DISPNEEA ACUTĂ

Șef Lucrări Dr. Mihaela Hostiuc

Definiție

Perceția incapacității de a respira confortabil

Lipsă de aer Sete de aer Sufocare Respirație grea

Dispneea este un simptom, nu o boală!

Dispneea – consecința unor afecțiuni
amenințătoare de viață

• Examen clinic rapid pt a identifica iminența de

stop respirator!

- stare de conștiență alterată

- incapacitatea de a menține efortul respirator
- cianoza
Dispneea – consecința unor
afecțiuni amenințătoare de viață

• Permeabilitatea căilor respiratorii

• FR, SpO2
• Tensiunea arterială, AV
• Evaluarea stării de conștiență
• Expunerea
Dispneea – consecința unor afecțiuni amenințătoare de viață

• Elemente care sugerează o situație critică:

- polipnee (> 30/min)
- bradipnee (< 8/min)
- tiraj, folosirea mușchilor respiratori accesori
- vorbirea scurtă, fragmentată
- imposibilitatea de a sta în decubit dorsal
- diaforeză profundă, cianoză
- hipotensiune arterială
- tahicardie inițial, ulterior bradicardie
- confuzie, agitație, somnolență, convulsii, coma
Elemente de severitate
• Tiraj
- la nivel suprasternal, intercostal, subcostal
- în obstrucția căilor aeriene (astm, BPOC, corpi străini)
- absent la pacienții cu boli neuromusculare chiar și în prezența unei insuficiențe respiratorii severe

• Folosirea musculaturii respiratorii accesorii

- sugerează epuizarea mușchilor respiratori
- sternocleidomastoidian, scaleni, pectorali, trapez, latissimus dorsi, abdominali, intercostali interni

• Diaforeza
- stimulare simpatică extremă (ex. IMA, criză severă de astm)
Elemente de severitate
• Cianoza
- hipoxemie severă

• Alterarea statusului mental (agitația sau somnolența)

- hipoxemie severă și/sau hipercapnie
- toxice (salicililați, substanțe psihoactive de abuz)
- hipoglicemie
- sepsis
 Non-critic (fără pericol vital iminent) – anamneză țintită

Contextul în care a apărut Efort, repaus, expunere la alergeni

Evoluția în timp debut acut, cronică, cronică agravată
permanentă, intermitentă, episodică (atacuri de
dispnee)
Simptome și semne asociate stridor, wheezing, tuse, durere toracică, palpitații,
ortopnee (insuficiența cardiacă acută, paralizie
diafragmatică, ascită, obezitate morbidă)
Modificări recente ale toleranței la efort distanța de mers, urcatul scărilor, abilitatea de a efectua
activitățile zilnice
Boală cardiorespiratorie cunoscută
Exacerbări ale BPOC/astm ce au necesitat internare/VM
Oxigenoterapie la domiciliu
Factori de risc pentru TEV
Alte comorbidități importante
Medicația curentă
Fumatul/expunerea profesională la noxe
Călătorii
Examen obiectiv – diagnostic diferențial
Semne și simptome asociate dispneei Diagnostic diferențial
Stridor Obstrucție de căi aeriene superioare (aspirare de corp
străin, laringită acută, tumori)
Wheezing Criză astmatică, exacerbare BPOC, ICC decompensată
acut, corp străin
MV diminuat / absent Revărsat pleural, pneumotorax, astm, BPOC
Raluri Pneumonie, bronhopneumonie, SDRA, fibroză
pulmonară, ICC decompensată, EPAC
Durere toracică – accentuată în inspir Pleurită, pleurezie, embolie pulmonară
- nemodificată în inspir Infarct miocardic, disecție aortă, ulcer gastric
Jugulare turgescente
+ raluri ICC decompensată acut, SDRA
- raluri Tamponadă cardiacă, embolie pulmonară
Sincopă SAo strânsă, CMHO, aritmie, anemie severă, tulburare
de anxietate
Examen obiectiv – diagnostic diferențial
Semne și simptome asociate dispneei Diagnostic diferențial
Salt hipertensiv EPAC, ICC decompensată, IMA, AVC, atac de panică
Hipotensiune Sepsis, acidoză metabolică, embolie pulmonară, ICC
avansată
Hemoptizii Embolie pulmonară, bronșiectazii, cancer
bronhopulmonar, tuberculoză pulmonară, stenoză
mitrală strânsă
Hiperventilație Acidoză, sepsis, intoxicație cu salicilați, anxietate
Ortopnee ICC acută, edem pulmonar acut toxic
Edeme periferice ICC
Puls paradoxal Astm sever, embolie pulmonară, tamponadă
Teste diagnostice cheie

ECG 12 EAB/
Rx pulmonară
derivații pulsoximetrie
Radiografia
pulmonară
• Revărsat pleural
• Pneumotorax
• Pneumonie
• Edem pulmonar acut
• Opacități interstițiale bilaterale
• Cord în carafă
ECG 12
derivații
• Ischemie miocardică acută /
infarct miocardic
• Bloc de ramură stângă nou
diagnosticat
• Hipertrofie ventriculară stângă
• Tahicardie sinusală, S1Q3T3,
strain de VD
• Aritmii (fibrilația atrială – cea
mai des întâlnită)
 EAB
Variabilă Interval de referință
pH 7.36 – 7.44
pCO2 40 mmHg
HCO3- 24 mEq/l
pO2 75 – 100 mmHg
Anion gap (Na+) – (HCO3- + Cl-) =12±3
Lactat < 1.3 mmol/l

Gazele arteriale
Statusul acido-bazic
Insuficiența respiratorie – definiție
Parametri de laborator Semne clinice

PaO2 < 60 mmHg Semne care reflectă

± PaCO2 > 45 mmHg alterările tisulare secundare
hipoxemiei și/sau
hipercapniei

PaO2 PaCO2
Valoare Valoare
normală 75- normală 40
100 mmHg ± 5 mmHg

Variază cu Nu variază
109 –(0.43 x vârsta)
vârsta cu vârsta
mmHg
Interpretarea EAB
pH

< 7.36 >7.44

pCO2 pCO2

> 40 < 40
< 40 > 40

Alcaloză Alcaloză
Acidoză Acidoză metabolică respiratorie
metabolică respiratorie

pCO2=0.9(HCO3)+16 ↓10 pCO2, pH ↑ 0.08 (acut), cu

↑10 pCO2, pH↓ cu 0.08 0.03 (cronic)
pCO2=1.5(HCO3)+8 (acut), cu 0.03 (cronic) ↓ HCO3 cu 2mEq/l (acut), cu 5
↑HCO3 cu 1mEq/l (ac.), cu
4mEq/l (cr.)
mEq/l (cronic)
Pulsoximetria

• Valori normale
95 – 100%
• Trebuie identificată cauza
91 – 95%
• Consult medical în urgență
≤ 91%
Pulsoximetria

Pulsoximetria nu măsoară exact în condiții de hipotermie, șoc,

intoxicație cu CO, methemoglobinemie!
Alte teste diagnostice

Ultrasonografia

Peptidele natriuretice
D-Dimerii Troponinele I sau T
atriale

CT pulmonar
Ecografia pulmonară

Linii A bilateral Linii B focal Linii B difuz

Edem pulmonar
Astm bronșic Pneumonie Pneumonie interstițială
BPOC Atelectazii Fibroză pulmonară
Infarct pulmonar Sd de detresă respiratorie acută
Contuzie pulmonară
Boală pleurală
Neoplasm
Dispnee non-cardiogenă

Ecocardiografie
Dispnee non-cardiogenă
1. Linii B
2. Revărsat pleural
3. Linii A
4. Examinarea toracelui anterolateral
5. Examinarea toracelui posterior
Ecocardiografia

VCI
Colaps < 50%
Valvulopatii
FEVS
Dispnee acută cardiogenă
Ecocardiografia
• Funcția globală a VS
• Valvulopatii severe (SAo strânsă, RM severă)
• Vegetații (valve, sonde intracardiace)
• Tamponadă cardiacă
• Disecție de aortă
• Hipertensiune pulmonară
• Diametrul VCI, colapsabilitate inspiratorie
Peptidele natriuretice (BNP, NT-proBNP)
• Secretate de miocitele ventriculare ca răspuns la întinderea
secundară volumului intraventricular crescut
• Biomarkeri importanți în diagnosticul și managementul
pacientului cu insuficiență cardiacă cronică
• Biomarkeri mai puțin utili în cazul pacientului cu dispnee
acută

• NT-proBNP < 125 pg/ml → ICC improbabilă

• BNP < 35 pg/ml → ICC improbabilă
• BNP > 500 pg/ml → sugestiv pt IC decompensată
Peptidele natriuretice (BNP, NT-proBNP) -
limite
• Un nivel crescut al BNP, NT-proBNP nu poate discrimina între:
- insuficiența cardiacă acută, cronică acutizată sau cronică
- disfuncția ventriculară stângă sau dreaptă

• Un nivel crescut al BNP, NT-proBNP este întâlnit în:

- cordul pulmonar cronic
- disfuncția ventriculară dreaptă din embolia pulmonară acută

• Un pacient cu IC cronică poate avea dispnee acută de cauză non-cardiacă!!!

D-Dimerii Item Puncte (versiunea
simplificată)
TEP sau TVP anterior 1
Frecvența cardiacă
• Produși de degradare a fibrinei 75 – 94 bpm 1
≥ 95 bpm 2
• Nivel normal (<500ng/ml)→ exclude TEP la Chirurgie sau fractură în ultima lună 1
pacienții cu probabilitate clinică scăzută sau
intermediară sau TEP improbabil!!! Hemoptizii 1
Cancer activ 1
• Nivel crescut poate fi întânit în:
Durere unilaterală mb pelvin 1
- infecții severe / sepsis
Durere la palpare și edem unilateral mb pelvin 1
- boli neoplazice
Vârsta ≥ 65 ani 1
- boli inflamatorii
- disecția de aortă Probabilitate clinică Scor
- sarcina normală Scăzută 0-1
- preeclamsie / eclampsie Intermediară 2-4
- AVC, ischemie acută cu diverse localizări Mare ≥5
- tromboză intracardiacă
TEP improbabil 0-2
TEP probabil ≥3
D-Dimerii

• Cut-off?
• Valoare ajustată în funcție de vârstă la pacienții peste 50 ani:
Vârsta x 10 μg/l

• În cazul pacienților cu probabilitate clinică mare de TEP nu se recomandă determinarea D-Dimerilor

pt că un rezultat normal nu exclude TEP, chiar dacă sunt determinați folosind un test cu sensibilitate
mare!
• Teste rapide vs teste de laborator (ELISA)
Troponina I și T

• Adesea măsurate pt a exclude SCA ca și cauză a dispneei acute

• Creșteri pot fi întâlnite în:
- embolia pulmonară
- miocardită
- cardiomiopatia de stress
Trebuie interpretate în context clinic, ECG și
- aritmii supraventriculare ecocardiografic!!!
- sepsis
- hipoxie
- hipoperfuzie
- AVC, hemoragie subarahnoidiană
- insuficiență renală
CT toracic
• Adesea relevă cauza dispneei acute
• Sensibilitate mai mare decât radiografia toracică
• Limitări: pacientul trebuie să fie capabil să stea în decubit dorsal!!!
 Dispneea
Sistem
acută
Structuri
- cauze
Afecțiuni
Respirator Căi aeriene sup., inf., Epiglotită acută
parenchim și pleură Angioedem
Anafilaxie
Astm
Pneumonita de aspirație
Exacerbare BPOC
Obstrucție laringiană: corp străin, tumoră, sânge
Pneumonia
SDRA (edem pulmonar non-cardiogen)
Revărsat pleural
Pneumotorax
Disfuncția de corzi vocale
Cardiac Cord și pericard Insuficiență cardiacă cronică decompensată
Insuficiență cardiacă acută:
• SCA
• RM sau RAo acută severă (ex. Endocardită infecțioasă)
• Miocardită acută
• Cardiomiopatie de stress
Tamponadă cardiacă
Dispneea acută - cauze
Sistem Structuri Afecțiuni
Circulația Artere și arteriole pulmonare Embolie pulmonară (tromb, grăsime, lichid amniotic)
pulmonară
Perete toracic și Boli structurale și Paralizie diafragmatică
diafragm neuromusculare AVC
Sd Guillain-Barre
Miasthenia gravis
Miopatii și distrofii musculare
Tetanus
Sânge Masa eritrocitară Hemoragie acută severă
Metabolic Sepsis
Toxice Cetoacidoză diabetică
Intoxicații: salicilați, etilen glicol, metanol
Insuficiență renală severă
Alte cauze Factori psihogeni
Dispneea acută – cele mai frecvente cauze la camera de
gardă

• BPOC
• Insuficiență cardiacă
• Pneumonia
• Infarctul miocardic acut
• Aritmii supraventriculare (fibrilația / flutterul atrial)
• Tumorile maligne
• Tromboembolismul pulmonar
Caz 1
Sex masculin, 68 ani, 50 PA, dispnee, SpO2 70% a.a.
pH 7.32 Na 134 mmol/l
pCO2 68 mmHg K 4.8 mmol/l
pO2 70 mmHg Lactat 1.1 mmol/l
HCO3 36.7 mmol/l. FiO2 33%

Pas 1: pH 7.32
Pas 2: pCO2 68 mmHg => acidoză respiratorie
Pas 3: pCO2 este crescut cu ∼ 30 mmHg => pH ar trebui să scadă cu 3x0.03,
adică 7.31
HCO3 ar trebui să crească cu 3x4mmol/l => 24+12=36 mmol/l
Obs: valorile HCO3 și pH sunt apropiate de cele așteptate
Concluzie: acidoză respiratorie compensată metabolic
BPOC
Hipertransparenta
campurilor
pulmonare

Hipertrans
parenta
retrosternal
Diafragm
aplatizat
Diametru
AP crescut Diafragm
aplatizat
Cord
verticalizat
BPOC exacerbare – principii de tratament
• Oxigenoterapie
- dacă SaO2 < 90% a.a.
- debit 2-4 l/min în insuficiența respiratorie tip 2
- ținta SaO2 este > 90-92%, respectiv pO2 > 60 mmHg
- nu se întrerupe administrarea O2 chiar dacă există riscul agravării hipercapniei!

• Ventilație noninvazivă (CPAP, BiPAP) – pe mască facială, nazală, mască full-face, cort
• Ventilație mecanică invazivă
BPOC exacerbare – principii de
tratament
• Avantaje NIV:
- nu necesită sedare
- pacientul poate vorbi, se poate alimenta
- sunt evitate trauma căilor respiratorii și pneumonia de ventilator (VAP)

• Indicații ventilație mecanică invazivă:

- scor GCS < 8 puncte
- agravarea acidozei
- hipoxie refractară
- incapacitatea de a elimina secrețiile
- incapacitatea de a menține efortul respirator
BPOC exacerbare – principii de
tratament
• Bronhodilatatoare
- 𝝱2 – agoniști cu durată scurtă de acțiune (salbutamol)
- antimuscarinici cu durată scurtă de acțiune (ipratropium)
- ambele
- administrate prin nebulizare / pe spacer
- bronhodilatatoare cu durată lungă de acțiune când pacientul devine stabil

• Corticosteroizi iv TEP este întâlnit în 25% din exacerbările de BPOC!!!

- 5-7 zile (HHC, solumedrol, dexametazonă)

• Antibiotice
- 5-7 zile (fluorochinolone, beta-lactamine, macrolide, ureidopeniciline, carbapenemi)

• Metilxantinele nu sunt recomandate din cauza efectelor secundare

• Profilaxia TEV
• Tratamentul comorbidităților (ICC, HTA, aritmii, TEP)
Insuficiența cardiacă acută / cronică decompensată
acut
Edemul pulmonar acut cardiogen
• Clinic:
- dispnee, ortopnee
- raluri subcrepitante, spută aerată,
rozată, uneori cu striuri sangvinolente
- insuficiență respiratorie (tip 1 / tip 2)
- polipnee (> 25/min)
- travaliu respirator crescut
Edemul pulmonar acut cardiogen

Mască
Oxigen Canulă nazală cu flux crescut
CPAP, BiPAP
IOT + VM

Dacă TAs ≥ 110 mmHg

Diuretice de Dacă TAs ≤ 110 mmHg, dar fără semne de hipoperfuzie tisulară
ansă iv Dacă TAs ≤ 110 mmHg, dar cu semne de hipoperfuzie tisulară → se asociază agenți
inotropi sau vasopresori

Vasodilatatoare
Valori TAs ≥ 110 mmHg
iv

! Morfina 2-4 mg iv până la max 20 mg

! Salbutamol 5mg/ml – nebulizări în prezența wheezing-ului (0.5ml + 2ml SF)
Caz 2
Sex masculin, 44 ani, BRC în program de hemodializă, febril, dispneic
pH 7.36 Na 121.2 mmol/l
pCO2 33.8 mmHg
pO2 68 mmHg K 4.56 mmol/l
HCO3 19 mmol/l Lactat 0.96 mmol/l

Pas 1: pH 7.36
Pas 2: pCO2 33.8 mmHg => acidoză metabolică
Pas 3: pCO2= 1.5x19+8=36.5 mmHg
Obs.: valoarea pCO2 este mai mică decât valoarea așteptată
Concluzii: acidoză metabolică și alcaloză respiratorie
 Caz 3
Sex feminin, 43 ani, HTA, retard psiho-motor sever, BRC în program de hemodializă, SCR resuscitat în urmă cu
o lună, hemopneumotorax secundar drenat
actual dispnee în repaus
SpO2 84% a.a, pulmonar fără raluri
jugulare turgide
TA 90/60 mmHg, AV 110/min
Tamponada cardiacă
Diagnostic
Clinic Jugulare turgescente, hipotensiune arterială, puls paradoxal, tahicardie, dispnee,
polipnee
Fără semne de afectare pulmonară!
ECG Normală sau cu modificări nespecifice ST-T
Alternanța electrică (complex QRS, rar a undei T)
Bradicardie, disociație electromecanică (faza finală)
Ecocardiografia Revărsat pericardic
Colaps AD, colaps diastolic al peretelui liber VD
Colaps AS, foarte rar colaps VS
Dilatarea VCI, fără colaps inspirator
Swinging heart (mișcarea amplă de tip balans a cordului)
Radiografia toracică Silueta cardiacă mărită
Plămâni oligohemici

PERICARDIOCENTEZA
 Exacerbare astm bronșic

ICS-formoterol (budesonid,
beclometazonă)
SABA
Pt pMDI - spacer

Menține ICS-formoterol și folosește ICS-

formoterol la nevoie
Menține ICS și SABA ca reliever
Menține ICS-formoterol și SABA ca reliever
Menține ICS + alte LABA + SABA ca reliever GINA Main report, 2022
Exacerbare
astm
bronșic în
UPU

GINA main report, 2022

Sindromul de detresă respiratorie acută
• Insuficiență respiratorie acută cu multiple cauze

• Mecanism: injuria acută a membranei alveolo-capilare → edem pulmonar acut

• Manifestarea pulmonară a unei injurii endoteliale acute

• Cea mai severă formă a unei pneumopatii acute

• Cauze: sepsis, infecții virale, bacteriene, fungice, politrauma, șoc, pancreatită, arsuri pe suprafață
mare, toxice (cocaina, heroină), transfuzii sangvine repetate, inhalare de toxice, aspirația
pulmonară
SDRA - diagnostic
CLINIC PARACLINIC

• Dispnee acută și hipoxemie care apar în ore sau zile de la evenimentul • Infiltrate pulmonare bilaterale vizibile pe radiografia pulmonară
declanșator.

• Presiune capilară pulmonară blocată ≤ 18 mmHg în absența

• Afecțiunea se dezvoltă în 12-48h de la evenimentul declanșator, deși în semnelor de presiune atrială stângă crescută
unele cazuri poate apărea în câteva zile.

• CT pulmonar – sensibilitate mai mare decât Rx pt a detecta

• polipnee, tahicardie, cianoză
afectarea pulmonară
• necesar de FiO2 mare pentru a menține SaO2
• febră sau hipotermie
• Bronhoscopia cu lavaj
• sepsis: hipotensiune și vasoconstricție periferică cu extremități reci
- poate fi folosită în eventualitatea unei infecții, hemoragii
• raluri bilaterale (în unele cazuri ralurile sunt absente în ciuda afectării alveolare, pneumonie eozinofilică acută
extinse)
- Neutrofile > 80% (SDRA)
• manifestări ale cauzei (ex. pancreatită, arsuri)
SDRA – rgf pulmonară
Contrast enhanced pulmonary CT
SDRA - tratament
• Nu există tratament specific pentru SDRA!
• Tratamentul cauzei
• Tratament suportiv
- HFONC
- CPAP / BiPAP
- VMI
- ECMO
- gestionarea fluidelor
- suport nutrițional
• Prevenția complicațiilor
Caz 3
Sex masculin, 62 ani, fumător (30PA), DZ tip 2 (ADO), HTA
Internat martie 2021 pt insuficiență respiratorie acută severă tip 1 în contextul unei pneumonii interstițiale
bilaterale secundară infecției cu SARS-CoV2

SpO2 92% cu O2 pe mască cu 12 l/min

În ziua a 4-a de internare → angină pectorală, ușoară agravare a dispneei cu creșterea necesarului de O2 (SpO2
90% cu O2 pe mască 15 l/min, TA 110/70 mmHg
Caz 4
Sex feminin, 60 ani, fără APP pulmonare / cardiace, proteză totală de genunchi în urmă cu 3 zile
Dispnee cu debut acut (de 1h), severă
Durere torace drept cu caracter pleuritic
Subfebrilitate
FR 24, T 37.6, AV 110/min, TA 110/70 mmHg
SaO2 93% in aa
Examen pulmonar normal
Rgf pulmonară – fără modificări
EAB – pH 7.5, pCO2 30 mmHg, pO2 62 mmHg, FiO2 21%
Severitate TEP Tratament în faza acută
Risc înalt Heparină nefracționată
Tromboliză
Embolectomie chirurgicală dacă există contraindicații pt
tromboliză sau în caz de eșec al trombolizei
Tratament direct per cateter percutan (IIa) dacă există
contraindicații pt tromboliză sau în caz de eșec al
trombolizei
Norepinefrina/dobutamina (IIa)
ECMO + embolectomie chirurgicala / tratament pe cateter în
caz de colaps refractar sau stop cardiac (IIb)
Risc intermediar și Tratament anticoagulant cât mai precoce
scăzut Parenteral: HGMM sau fondaparinux de preferat HNF
Oral: DOAC de preferat față de AVK
Reperfuzie Tromboliză de salvare dacă se deteriorează hemodinamic
sub tratament anticoagulant
Alternative: embolectomia chirurgicală, tratament pe
cateter
TEP - tratament
• DOAC – contraindicații
- insuficiența renală severă
- sarcină
- alăptare
- sindrom antifosfolipidic