Med.

Rezident: STOIAN ADELINA, an II

Modul efectuat: Alergologie si Imunologie clinica
Specialitatea: Pneumologie

Prezentare caz clinic

BPOC este o boala respiratorie care determina ingustarea progresiva si ireversibila

a bronhiilor cu aparitia scaderii capacitatii respiratorii pulmonare. Limitarea cronica a fluxului
respirator in evolutia BPOC ului se datoreaza bronsiolitei obstructive si distructiilor
parenchimatoase (emfizem) care determina pierderea alveolelor functionale si scaderea
elasticitatii pulmonare (fibroza pulmonara).
Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este în prezent o cauză principală de
deces la nivel mondial, iar povara acesteia este de așteptat să crească în următorii ani.
Simptomele comune ale BPOC includ dispneea, tusea și/sau producția de spută. Unii pacienți
pot prezenta o agravare acută a simptomelor (cunoscută sub numele de exacerbare) și, prin
urmare, necesită terapie suplimentară. (1)
Bronhodilatatoarele duble reduc frecvența exacerbărilor, dar la pacienții cu
exacerbări continue, trebuie luată în considerare terapia triplă, mai ales dacă eozinofilele din
sânge sunt crescute. Alte opțiuni includ inhibitori de fosfodiesteraza și antibiotice macrolide.
(2)

H.G., masculin, 79 ani, mediul urban.

Motivele internării: tuse cu expectoratie mucopurulenta, dispnee grad IV mMRC, durere

toracica anterioara cu iradiere posterioara
Antecedente personale patologice: Bronhopneumopatie obstructiva cronica stadiul III
GOLD, Insuficienta respiratorie cronica, Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu,
Hipertensiune arteriala esentiala, Tahicardie paroxistica supraventriculara
Condiții de viață și muncă: conditii socio-economice precare, pensionar, fost sofer
Istoricul bolii: Pacient in varsta de 79 ani, fost fumator (15 PA), cunoscut cu antecedente
personale patologice pulmonare (Bronhopneumopatie obstructiva cronica stadiul IV GOLD,
Insuficienta respiratorie cronica, Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu),
cardiovasculare (Hipertensiune arteriala esentiala, Tahicardie paroxistica supraventriculara)
fara expunere profesionala la noxe respiatorii, se prezinta pentru tuse cu expectoratie
mucopurulenta, dispnee grad IV mMRC, durere toracica anterioara cu iradiere posterioara, se
adreseaza pentru investigatii si conduita terapeutica de specialitate.

Examen obiectiv la internare:

- stare generală influențată
- normoponderală
- orientare: ușor dezorientat temporo-spațial
- facies: suferind
- tegumente: palide, uscate, elasticitate diminuata, lipom localizat la nivelul toracelui posterior
- mucoase: palide, deshidratate
- fanere: distrofice
1
- sistem muscular: hipotrof, hipoton, hipookinetic
- sistem osteo-articular aparent integru morfo-funcțional
- aparat respirator: torace cifotic, excursii costale simetrice bilateral, murmur vezicular
diminuat bilateral, raluri crepitante bazal bilateral, SpO2=84% a.a. ce corecteaza pana la 90%
cu 2L O2/min canula nazala.
- aparat cardio-vascular: arie precordială în limite fiziologice, șoc apexian în spațiul V
intercostal stâng, pe linia medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice (AV=85 bpm), bine
bătute, fără zgomote supraadăugate, TA=142/89 mmHg, puls periferic perceptibil
- aparat digestiv - abdomen suplu, mobil cu respirația, depresibil, nedureros spontan sau la
palpare, tranzit intestinal incetinit (constipatie habituala)
- ficat, splină: ficat la rebordul costal drept, splină nepalpabilă
- sistem reno-urinar: loje renale libere, manevra Giordano nedureroasă bilateral, micțiuni
spontane, nedureroase
- sistem nervos, organe de simt: fără semne de iritație meningeană, ROT prezente bilateral,
ușoară dezorientare temporo-spațială, tinitus bilateral.

Investigații paraclinice:

 Investigații de laborator:

Parametru Interval de referinta Valoare

WBC(/µL) 4.000-10.000 12.490
PMN (%) 34-69 73.6
RBC (/µL) 4.250.000-5.500.000 5.330.000
Hb (g/dL) 12-17 16
Ht (%) 36-47 51.9
Platelet (/µL) 150.000-400.000 225.000
VSH (mm/1h) 6-15 16
TGO (U/L) 5-38 15.2
TGP (U/L) 5-41 12
GGT (U/L) 10-66 17
Glucoza (mg/dl) 82-115 122
Uree (mg/dL) 10-71 43.4
Creatinina (mg/dL) 0.7-1.2 0.81
Proteine totale (g/L) 64-87 70.27
Magneziu (mg/L) 1.6-2.4 2.13

eGRF (>= 90 ml/min) 89.68

2
  Bacteriologie

Urocultură Sterilă
Examen bacteriologic al sputei pentru 2 probe negative
BAAR in M.O.
Examen bateriologic pentru floră Flora fara semnificație clinică
nespecifică

 Radiografie torace: Desen interstitial accentuat, fara condensari alveolare. SCD libere

 Spirometrie: FVC-46.7L (%PRED-2.91%), VEMS-0,77L (%PRED-35.5%), IT-77 =>

Disfunctie ventilatorie mixta severa (scaderea VEMS cu 64.5%) sub FOSTER 200
mcg/6 mcg.

Diagnostic pozitiv:
 Bronhopneumopatie obstructiva cronica std III- exacerbare infectioasa
 Insuficienta respiratorie cronica acutizata
 Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu
 Cardiopatie ishemica cronica
 Hipertensiune arterială gradul II cu risc cardio-vascular foarte înalt
 Tinitus bilateral vascular

Susțin diagnosticul pozitiv de BPOC std III, clasa E, pe baza următoarelor date:
- clinice - subiective - prezența de aproximativ 1 săptămâna a tuse cu expectoratie
mucopurulenta, dispnee grad IV mMRC.
- obiective – CAT= 29; o spitalizare pentru exacerbare in urma cu 30 zile; VEMS-
0,77L (%PRED-35.5%)
- biologice – HLG – leucocitoza cu neutrofilie
- VSH crescut

3
Diagnosticul diferențial al dispneei:

1. Astm: episoade de dispnee, însoțite adesea de sibilanțe și tuse paroxistică, care pot fi
declanșate de factori alergici sau iritanți.
2. Insuficiență cardiacă congestivă: dispneea în ICC poate fi mai pronunțată noaptea
sau la efort, asociată adesea cu edeme ale membrelor inferioare și oboseală.
3. Pneumonie: dispnee din cauza deteriorării țesutului pulmonar și scăderii capacității de
schimb de gaze.
4. Embolism pulmonar: dispnee bruscă și severă, adesea însoțită de durere toracică și
tuse.
5. Boala Pulmonară Interstițială: afectează țesutul pulmonar și pot duce la fibroză și
scăderea funcției pulmonare, provocând dispnee progresivă.
6. Anemie: dispnee din cauza insuficienței de oxigen.
7. Obstrucție acută a căilor respiratorii: reacția alergică (anafilaxie), corp străin sau
tumori pot obstrucționa brusc căile respiratorii, determinând dispnee imediată.
8. Traumatism toracic: leziunile pulmonare sau ale cutiei toracice pot cauza dispnee
prin afectarea funcției respiratorii.
9. Anomalii neurologice: afectează musculatura respiratorie si pot duce la dispnee, cum
ar fi miastenia gravis sau scleroza laterală amiotrofică.

Diagnosticul diferențial al tusei:

1. Infecții Respiratorii: gripa, răceala comună, bronșita acută sau pneumonia pot
provoca tuse. Caracteristicile tusei pot varia în funcție de infecția specifică.
2. Astm: tuse paroxistică, care poate fi mai accentuată noaptea sau în anumite medii
iritante.
3. Refluxul Gastroesofagian: poate provoca tuse, în special tuse seacă, care poate fi mai
evidentă noaptea sau după masă.
4. Alergii: rinitele alergice sau alte alergii pot declanșa tuse, în special tuse seacă,
asociată cu mâncărime sau iritație la nivelul gâtului.
5. Boala Pulmonară Interstițială: afectează țesutul pulmonar și poate determina tuse
persistentă.

4
 6. Cancerul Pulmonar: tusea persistentă sau care se agravează, uneori cu spută
sângeroasă, poate fi un semn al cancerului pulmonar.
7. Medicamente: în special inhibitorii de enzimă de conversie a angiotensinei (IECA),
pot provoca tuse cronică la anumiți pacienți.
8. Afecțiuni cardiace: insuficiența cardiacă congestivă poate provoca tuse, de obicei
nocturnă și asociată cu dificultatea respiratorie.

Diagnosticul diferențial al durerii toracice anterioare:

1. Boală cardiacă ischemică (infarct miocardic): durere toracică retrosternală, care

poate iradia în brațul stâng, mandibulă sau spate. Poate fi asociată cu transpirații reci,
greață și senzație de sufocare.
2. Pericardită: durere toracică acută, ascuțită ce poate fi agravată de mișcări respiratorii
profunde sau schimbări ale poziției corpului. Uneori, este însoțită de febră și senzație
de bătăi neregulate ale inimii.
3. Pneumonie: febră, tuse productivă, dispnee și dureri toracice localizate. Această
durere poate fi accentuată în timpul respirației profunde sau tusei.
4. Embolism pulmonar: durere bruscă în piept, dispnee severă și, uneori, tuse cu sânge.
5. Reflux gastroesofagian: poate provoca arsuri stomacale și disconfort în partea
superioară a abdomenului sau în piept. Durerea poate fi descrisă ca o senzație de
arsură sau strângere.
6. Ulcer gastric: duodenului poate provoca durere în partea superioară a abdomenului,
care se poate extinde în partea superioară a pieptului.
7. Costocondrită: durere toracică localizată.ce poate fi ascuțită și accentuată de presiune
sau mișcări ale pieptului.
8. Panică sau anxietate: provoca senzații de durere, constricție sau disconfort în piept,
care pot fi similare cu cele din alte afecțiuni cardiace.

Tratament:
a). intraspitalicesc:
 igieno-dietetic:
o evitarea păstrării aceleiași poziții (profilaxia escarelor)
o regim alimentar hiposodat
o tapotajul toracelui pentru eliminarea facila a secretiilor

 simptomatic: antialgice (Algocalmin fiole, 1 g/2ml, Paracetamol 10 mg/ml, fl 100 ml)

 etiologic: Cefort 3g/zi; BioSun Spor 1 cp/zi, aerosoli cu Ipratropium si Salbutamol x
2/zi, oxigenoterapie 2 LO2/min
 patogenic: soluții de reechilibrare hidroelectrolitică cu NaCl 0,9% 1 fl 500 ml/zi,
soluție Ringer fl 500 ml/zi, Foster 200 mcg/6 mcg, Eliquis 5mg x2/zi; Diurex 50/20
mg 1 cp/2 zile, Concor 2,5 mg 1cp/zi, Norvasc 5 mg 1 cp/zi

b). la domiciliu:
 igieno-dietetic:

5
 ̶ Aport echilibrat de nutrienți: O alimentație echilibrată, bogată în fructe, legume,
proteine slabe și grăsimi sănătoase, poate contribui la menținerea stării de sănătate.
̶ Controlul aportului de lichide: Pentru unii pacienți cu BPOC, limitarea cantității
de lichide înainte de culcare poate ajuta la reducerea dispneei nocturne.
̶ Evitarea poluanților: Evitarea expunerii la fumul de tutun și alte substanțe
iritante din mediu este esențială pentru menținerea sănătății plămânilor.
̶ Aer curat: O atmosferă curată, fără iritanți sau alergeni, poate fi benefică pentru
gestionarea simptomelor BPOC-ului.
̶ Activitate fizică regulată: Un program de exerciții fizice aprobate de medic poate
îmbunătăți funcția pulmonară și starea generală de sănătate.
̶ Gestionarea stresului: Tehnicile de relaxare, precum meditația, respirația
profundă și alte forme de reducere a stresului, pot fi benefice pentru ameliorarea
tensiunii arteriale și a simptomelor BPOC

 simptomatic: antipiretice și antalgice la nevoie

 patogenic: Trixeo 1puff x 2/zi, Eliquis 5mg x2/zi; Diurex 50/20 mg 1 cp/2 zile,
Concor 2,5 mg 1cp/zi, Norvasc 5 mg 1 cp/zi

Evoluția pacientului a fost favorabilă, atât din punct de vedere clinic (tusea s-a ameliorat,
cantitatea de sputa s-a diminuat, dispneea s-a remis), cât și paraclinic (neutrofilie și VSH în
scădere). Valorile tensionale, ale frecvenței cardiace s-au controlat optim pe perioada
spitalizării.

Complicații: exacerbări frecvente, insuficiență respiratorie, boli cardiovasculare (inclusiv

insuficiență cardiacă, cardiopatie ischemică și aritmii), hipertensiune pulmonară, edem
pulmonar, cancer pulmonar

Discuții:
 S-a decis instituirea triplei terapii prin asocierea de beta-agonist de lunga durata,
corticosteroid si anticolinergic deoarece pacientul intruneste criteriile de escaladare
terapeutica:

Particularitatea cazului: apariția suprainfecției ulcerului varicos de la nivelul gambei

drepte cu Corynebacterium, Stafiloccoc epidermidis la o pacientă cu multiplii factori de risc
(vârstă, mobilitate redusă, diabet zaharat, insuficiență venoasă cronică a membrelor
inferioare, igienă locală necorespunzătoare); asocierea de erizipel cu infecție nosocomială cu
Clostridium difficile.

Bibliografie:

1. Vogelmeier CF, Román-Rodríguez M, Singh D, Han MK, Rodríguez-Roisin R,

Ferguson GT. Goals of COPD treatment: Focus on symptoms and exacerbations.

6
 Respir Med. 2020 May;166:105938. doi: 10.1016/j.rmed.2020.105938. Epub 2020
Mar 21. PMID: 32250871.
2. MacLeod M, Papi A, Contoli M, Beghé B, Celli BR, Wedzicha JA, Fabbri LM.
Chronic obstructive pulmonary disease exacerbation fundamentals: Diagnosis,
treatment, prevention and disease impact. Respirology. 2021 Jun;26(6):532-551. doi:
10.1111/resp.14041. Epub 2021 Apr 24. PMID: 33893708.