Prezentare caz clinic

BPOC este o boala respiratorie care determina ingustarea progresiva si ireversibila

a bronhiilor cu aparitia scaderii capacitatii respiratorii pulmonare. Limitarea cronica a fluxului
respirator in evolutia BPOC ului se datoreaza bronsiolitei obstructive si distructiilor
parenchimatoase (emfizem) care determina pierderea alveolelor functionale si scaderea
elasticitatii pulmonare (fibroza pulmonara).

Boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC) este în

prezent o cauză principală de deces la nivel mondial,
iar povara acesteia este de așteptat să crească în
următorii ani. Simptomele comune ale BPOC includ
dispneea, tusea și/sau producția de spută. Unii
pacienți pot prezenta o agravare acută a simptomelor
(cunoscută sub numele de exacerbare) și, prin
urmare, necesită terapie suplimentară.
Bronhodilatatoarele duble reduc frecvența
exacerbărilor, dar la pacienții cu exacerbări continue,
trebuie luată în considerare terapia triplă, mai ales
dacă eozinofilele din sânge sunt crescute. Alte
opțiuni includ inhibitori de fosfodiesteraza și
antibiotice macrolide.
Vogelmeier CF, Román-Rodríguez M, Singh D, Han MK, Rodríguez-Roisin R, Ferguson GT.
Goals of COPD treatment: Focus on symptoms and exacerbations. Respir Med. 2020
May;166:105938. doi: 10.1016/j.rmed.2020.105938. Epub 2020 Mar 21. PMID: 32250871.
MacLeod M, Papi A, Contoli M, Beghé B, Celli BR, Wedzicha JA, Fabbri LM. Chronic
obstructive pulmonary disease exacerbation fundamentals: Diagnosis, treatment, prevention
and disease impact. Respirology. 2021 Jun;26(6):532-551. doi: 10.1111/resp.14041. Epub 2021
Apr 24. PMID: 33893708.

R.A., feminin, 86 ani, mediul urban, FO: 2363, perioada internării: 16.02-03.03.2016

Bacteriologie 17.02.2016
 Urocultură Sterilă

Investigații paraclinice:
Radiografie torace (17.02.2016): Cord, pulmon – normale.
Diagnostic pozitiv:
 Bronhopneumopatie obstructiva cronica std IV- exacerbare infectioasa
 Insuficienta respiratorie cronica acutizata
 Oxigenoterapie de lunga durata la domiciliu
 Cardiopatie ishemica cronica
 Hipertensiune arterială gradul II cu risc cardio-vascular foarte înalt
 Tinitus bilateral vascular
 Tumora mediastinala - obs timom in antecedente

Susțin diagnosticul pozitiv de erizipel al gambei drepte pe baza următoarelor date:

- epidemiologice (pacienta nu a mai prezentat infecții cutanate până în momentul internării în
Clinica de Boli infecțioase)
- clinice - subiective - prezența de aproximativ 2 săptămâni la nivel gambier drept o erupție
cutanată eritematoasă, tumefiată, caldă, dură, dureroasă însoțită de febră, frisoane, cefalee,
vertij
- obiective - erupție cutanată tumefiată, caldă, indurată, sub tensiune, dureroasă, cu
margini bine demarcate, ulcer varicos de aproximativ 3/2 cm gambă dreaptă, în 1/3 inferioară,
fața antero-medială
- biologice – HLG - leucocite normale însă cu predominența neutrofiliei
- VSH crescut
- cultura din secreție plagă – Corynebacterium spp, Stafilococcus epidermidis
- paraclinice – nu s-au efectuat alte investigații paraclinice

Susțin diagnosticul pozitiv de insuficiență venoasă cronică a membrelor inferioare pe baza

datelor anamnestice (pacienta se cunoștea cu această patologie de mai mulți ani), clinice
(prezența ulcerului varicos deschis gambier drept, ceea ce încadrează insuficiența venoasă în
clasa CEAP 6, prezența teleangiectaziilor la nivelul ambelor coapse, a lipodermatosclerozei la
nivelul gambei drepte, a traiectelor venoase varicoase la nivelul ambelor gambe).
Susțin diagnosticul pozitiv de fibrilație atrială permanentă pe datele anamnestice (pacienta se
cunoaște cu această boala de mai mulți ani, fiind sub tratament cu betablocant cardioselectiv
și Sintrom 4 mg, ½ cp/zi), aspectul EKG (eventual poză???).
Susțin diagnosticul pozitiv de hipertensiune arterială esențială gradul II cu risc cardio-
vascular foarte înalt pe date anamnestice (pacienta se cunoaște veche hipertensivă, fiind sub
tratament hipotensor cu blocant calcic, diuretic tiazidic-like).

Diagnosticul diferențial al durerii toracice anterioare:

1. Boală cardiacă ischemică (infarct miocardic): Este cauzată de lipsa de oxigen a
mușchiului inimii din cauza obstrucției arterelor coronariene. Se caracterizează prin
 durere toracică retrosternală, care poate iradia în brațul stâng, mandibulă sau spate.
Poate fi asociată cu transpirații reci, greață și senzație de sufocare.
2. Pericardită: Este inflamația pericardului, membrana care înconjoară inima. Provocă
durere toracică acută, ascuțită și poate fi agravată de mișcări respiratorii profunde sau
schimbări ale poziției corpului. Uneori, este însoțită de febră și senzație de bătăi
neregulate ale inimii.
3. Boală valvulară: Problemele cu valvele inimii pot determina scurgeri sau îngustare a
acestora, provocând durere toracică, bătăi neregulate ale inimii și, uneori, dificultăți de
respirație.
4. Pneumonie: Este o infecție a țesutului pulmonar care provoacă febră, tuse productivă,
dispnee și dureri toracice localizate. Această durere poate fi accentuată în timpul
respirației profunde sau tusei.
5. Embolism pulmonar: Este blocarea unei artere pulmonare de un cheag de sânge
provenit de obicei din altă parte a corpului, cum ar fi piciorul (tromb venos profund).
Acest lucru poate determina durere bruscă în piept, dispnee severă și, uneori, tuse cu
sânge.
6. Reflux gastroesofagian: Acidul gastric care refluxează în esofag poate provoca arsuri
stomacale și disconfort în partea superioară a abdomenului sau în piept. Durerea poate
fi descrisă ca o senzație de arsură sau strângere.
7. Ulcer gastric: Un ulcer pe mucoasa stomacului sau a duodenului poate provoca
durere în partea superioară a abdomenului, care se poate extinde în partea superioară a
pieptului.
8. Costocondrită: Este inflamația cartilajului care leagă coastele de stern, ceea ce poate
provoca durere toracică localizată. Durerea poate fi ascuțită și poate fi accentuată de
presiune sau mișcări ale pieptului.
9. Tensiune musculară: Tensiunea musculară în regiunea toracică poate provoca
disconfort sau durere, care poate fi accentuată de mișcare sau presiune.
10. Panică sau anxietate: Atacurile de panică sau anxietatea pot provoca senzații de
durere, constricție sau disconfort în piept, care pot fi similare cu cele din alte afecțiuni
cardiace.

Diagnosticul diferențial al dispneei:

1. Boala Pulmonară Obstructivă Cronică (BPOC): BPOC este o afecțiune respiratorie
cronică caracterizată prin obstrucție persistentă a căilor respiratorii. Dispneea este un
simptom comun în stadiile avansate ale BPOC.
2. Astm: Persoanele cu astm pot prezenta episoade de dispnee, însoțite adesea de
sibilanțe și tuse paroxistică, care pot fi declanșate de factori alergici sau iritanți.
3. Insuficiență cardiacă congestivă: Este o afecțiune în care inima nu pompează
suficient sânge pentru a satisface nevoile organismului. Dispneea în ICC poate fi mai
pronunțată noaptea sau la efort, asociată adesea cu edeme ale membrelor inferioare și
oboseală.
4. Pneumonie: Infecția pulmonară severă poate determina dispnee din cauza deteriorării
țesutului pulmonar și scăderii capacității de schimb de gaze.
5. Embolism pulmonar: Blocarea unei artere pulmonare de un cheag de sânge poate
duce la dispnee bruscă și severă, adesea însoțită de durere toracică și tuse.
6. Boala Pulmonară Interstițială: Aceste afecțiuni afectează țesutul pulmonar și pot
duce la fibroză și scăderea funcției pulmonare, provocând dispnee progresivă.
7. Anemie: Un nivel scăzut de hemoglobină în sânge poate duce la dispnee din cauza
insuficienței de oxigen.
 8. Obstrucție acută a căilor respiratorii: Reacția alergică (anafilaxie), corp străin sau
tumori pot obstrucționa brusc căile respiratorii, determinând dispnee imediată.
9. Traumatism toracic: Leziunile pulmonare sau ale cutiei toracice pot cauza dispnee
prin afectarea funcției respiratorii.
10. Anomalii neurologice: Afecțiuni neurologice care afectează musculatura respiratorie
pot duce la dispnee, cum ar fi miastenia gravis sau scleroza laterală amiotrofică.

Diagnosticul diferențial al tusei:

1. Infecții Respiratorii: Infecțiile precum gripa, răceala comună, bronșita acută sau
pneumonie pot provoca tuse. Caracteristicile tusei pot varia în funcție de infecția
specifică.
2. Bronhopneumopatie Cronică Obstructivă (BPOC): În BPOC, tusea este adesea
asociată cu producerea de spută. Este o afecțiune caracterizată prin obstrucție cronică a
căilor respiratorii.
3. Astm: Persoanele cu astm pot prezenta tuse paroxistică, care poate fi mai accentuată
noaptea sau în anumite medii iritante.
4. Refluxul Gastroesofagian: Refluxul de acid gastric în esofag poate provoca tuse, în
special tuse seacă, care poate fi mai evidentă noaptea sau după masă.
5. Alergii: Rinitele alergice sau alte alergii pot declanșa tuse, în special tuse seacă,
asociată cu mâncărime sau iritație la nivelul gâtului.
6. Boala Pulmonară Interstițială: Această categorie de afecțiuni afectează țesutul
pulmonar și poate determina tuse persistentă.
7. Cancerul Pulmonar: Tusea persistentă sau care se agravează, uneori cu spută
sângeroasă, poate fi un semn al cancerului pulmonar.
8. Medicamente: Unele medicamente, în special inhibitorii de enzimă de conversie a
angiotensinei (IECA), pot provoca tuse cronică la anumiți pacienți.
9. Afecțiuni cardiace: Insuficiența cardiacă congestivă poate provoca tuse, de obicei
nocturnă și asociată cu dificultatea respiratorie.

Tratament:
a). intraspitalicesc:
 igieno-dietetic: - repaus la pat, ridicarea membrului afectat, însă cu evitarea păstrării
aceleiași poziții (profilaxia escarelor)
- regim alimentar hiposodat, hipoglucidic, hipolipidic; consum de
branză de vaci, pâine prăjită, supă de pui, carne fiartă de pui, morcovi fierți, orez fiert
- îngrijirea leziunii tegumentare zilnice cu pansament steril și soluții
antiseptice până în momentul închiderii ulcerului gambei
 simptomatic: antipiretice și antialgice (Algocalmin fiole, 1 g/2ml, Paracetamol 10
mg/ml, fl 100 ml)
 etiologic: Penicilină G 1.000.000 UI, 2 fl/8h, Oxacilină 3x1 g/zi (timp de 15 zile)
Metronidazol cp 250 mg, 2x3 cp/zi (6 zile)
 patogenic: soluții de reechilibrare hidroelectrolitică cu NaCl 0,9% 1 fl 500 ml/zi,
soluție Ringer fl 500 ml/zi, Arnetin 1 f zi, Saprosan 100 mg, 3 cp/zi, Concor 5 mg (1-
0-0), Leridip 20 mg (1/2-0-1/2), Preductal MR 35 mg (1-0-1), Tertensif SR 1,5 mg (1-
 0-0), Sortis 20 mg (0-0-1), Sintrom 4 mg (0-0-1/2), Siofor 1000 mg (1-0-1), Omez 20
mg (1-0-0), Betaserc 240 mg (1-0-1)
b). la domiciliu:
 igieno-dietetic: - continuarea repausului la pat cu ridicarea membrului afectat până la
remisia totală a edemului, evitarea păstrării aceleiași poziții
- igienă personală corespunzătoare cu acordarea unei atenții deosebite
igienei unghiale, periunghiale (evitarea apariției unor posibile porți de intrare – ex.
Tinea pedis)
- regim hiposodat, hipolipidic, hipoglucidic; continuarea consumului
de pâine prăjită, brânză de vaci, supa de pui, carne fiartă de pui, morcovi fierți, orez
fiert cu reluarea treptată a alimentației inițiale
- continuarea pansării zilnice a ulcerului varicos cu pansament steril
și soluții antiseptice până în momentul epitelizării acestuia
 simptomatic: antipiretice și antalgice la nevoie
 etiologic: administrare benzatin benzilpenicilină (Moldamin) 1200000 UI timp de 3
săptămâni
continuare administrare Metronidazol cp 250 mg, 2x3 cp/zi pentru incă 8 zile
 patogenic: Saprosan 100 mg, 3 cp/zi, Zir-fos 1 plic/zi, la cel puțin 2 ore după
administrarea Metronidazolului; continuarea medicației cardiologice, diabetologice,
neurologice.

Evoluția pacientei a fost favorabilă, atât din punct de vedere clinic (edemul și durerea de la
nivelul gambei s-au remis, leziunea începând să se crustifice, pacienta nu a prezentat nici un
puseu febril pe parcursul internării, scaunele diareice s-au remis), cât și paraclinic
(neutrofilie și VSH în scădere). Valorile tensionale, ale frecvenței cardiace și cele glicemice
s-au controlat optim pe perioada spitalizării.

Bronhodilatatoare
 Beta-agoniști cu acțiune prelungită (LABA) și Anticolinergice cu acțiune
prelungită (LAMA): Aceste medicamente sunt adesea prescrise pentru a relaxa
mușchii din căile respiratorii și a îmbunătăți fluxul de aer în plămâni.

2. Corticosteroizi:
 Corticosteroizii inhalatori: Pot fi prescrisi în combinație cu bronhodilatatoarele
pentru a reduce inflamația și a controla simptomele. Atenție însă la posibilele efecte
secundare și riscurile asociate administrării pe termen lung.

3. Terapie non-farmacologică:
  Reabilitare pulmonară: Programul de reabilitare pulmonară este esențial, oferind
exerciții fizice structurate, educație despre boală și tehnicile de gestionare a
simptomelor pentru a îmbunătăți calitatea vieții.
 Suplimentare de oxigen: Dacă nivelul de oxigen în sânge este scăzut, terapia cu
oxigen suplimentar poate fi recomandată pentru a ameliora dispneea și a îmbunătăți
starea de sănătate generală.

4. Alte recomandări:
 Evitarea factorilor de risc: Încetarea fumatului este crucială. Reducerea expunerii la
poluanții din mediul înconjurător, precum și evitarea substanțelor iritante, pot ajuta la
menținerea sănătății plămânilor.
 Vaccinări: Vaccinările periodice împotriva gripei și a pneumoniei sunt esențiale
pentru a preveni complicațiile în cazul infecțiilor respiratorii.

5. Management personalizat:
 Plan de acțiune personalizat: Este important să fie dezvoltat și urmat un plan de
tratament individualizat, adaptat nevoilor și particularităților fiecărui pacient.

Fig. 1 Grafic evoluție erizipel sub tratament

1. Alimentație sănătoasă pentru hipertensiune arterială și BPOC:

 Controlul greutății: Menținerea unei greutăți sănătoase poate reduce sarcina asupra
plămânilor și inimii.
 Limitarea sodiului: Reducerea consumului de sodiu poate ajuta la scăderea tensiunii
arteriale. Se recomandă consumul mai redus de alimente sărate și procesate.
 Aport echilibrat de nutrienți: O alimentație echilibrată, bogată în fructe, legume,
proteine slabe și grăsimi sănătoase, poate contribui la menținerea stării de sănătate.
 Controlul aportului de lichide: Pentru unii pacienți cu BPOC, limitarea cantității de
lichide înainte de culcare poate ajuta la reducerea dispneei nocturne.

2. Hidratare și controlul mediului:

 Evitarea poluanților: Evitarea expunerii la fumul de tutun și alte substanțe iritante
din mediu este esențială pentru menținerea sănătății plămânilor.
 Aer curat: O atmosferă curată, fără iritanți sau alergeni, poate fi benefică pentru
gestionarea simptomelor BPOC-ului.

3. Exerciții fizice și gestionarea stresului:

 Activitate fizică regulată: Un program de exerciții fizice aprobate de medic poate
îmbunătăți funcția pulmonară și starea generală de sănătate.
 Gestionarea stresului: Tehnicile de relaxare, precum meditația, respirația profundă și
alte forme de reducere a stresului, pot fi benefice pentru ameliorarea tensiunii arteriale
și a simptomelor BPOC
 COMPLICATII

Exacerbări frecvente:

Exacerbările sunt episoade grave de acutizare a simptomelor BPOC-ului, cum ar fi creșterea

tusei, a expectorației și a dispneei. Aceste episoade pot necesita tratament intensiv și pot avea
un impact negativ asupra funcției pulmonare.

2. Insuficiență respiratorie:

BPOC-ul progresiv poate deteriora plămânii, reducând capacitatea acestora de a transfera

oxigenul în sânge și de a elimina dioxidul de carbon. Acest lucru poate duce la insuficiență
respiratorie cronică sau acută.

3. Boli cardiovasculare:

BPOC-ul este asociat cu un risc crescut de boli cardiovasculare, inclusiv insuficiență cardiacă,
cardiopatie ischemică și aritmii.

4. Hipertensiune pulmonară:

Presiunea crescută în arterele pulmonare poate duce la hipertensiune pulmonară, punând o

presiune suplimentară asupra inimii și a plămânilor.

5. Edem pulmonar:

Insuficiența cardiacă sau hipertensiunea pulmonară netratate pot duce la acumularea de lichid
în plămâni, determinând edem pulmonar și dificultăți severe de respirație.

6. Calitatea vieții redusă:

Simptomele persistente ale BPOC-ului, cum ar fi dispneea și oboseala, pot limita semnificativ
capacitatea de a efectua activități zilnice și pot avea un impact negativ asupra calității vieții.

7. Probleme de sănătate mintală:

Pacienții cu BPOC au un risc mai mare de a dezvolta anxietate și depresie din cauza stresului
asociat cu gestionarea unei afecțiuni cronice.

8. Cancer pulmonar:

Persoanele cu BPOC au un risc crescut de a dezvolta cancer pulmonar, în special dacă

continuă să fumeze.
Fig. 2 Grafic evoluție infecție nosocomială sub tratament
Complicații: suprainfecția ulcerului de gambă cu Corynebacterium, Stafiloccoc
epidermidis, infecție nosocomială cu Cl. difficile din cauza nerespectării suficiente a
regulilor de igienă, a lipsei izolării.
Complicații posibile: recidivă, abces, fasceita necrozantă, pneumonie, sepsis, artrită septică,
glomerulonefrită, embolie pulmonară, meningită, deces.
Discuții:
 În afară de erizipel, există o entitate numită eritemul erizipel-like din diabetul
zaharat (erysipelas-like erythema in diabetes mellitus – EEDM) care este una dintre
manifestările cutanate cauzate de microangiopatia diabetică. A fost descrisă pentru
prima oară de Lithner. Eritemul este bine demarcat, nedureros, de mărimea unei
palme de copil sau mai mare și este situat predominant pe membrele inferioare ale
diabeticului. În acest caz, diagnosticul diferențial principal care se impune este cel de
erizipel, însă absența manifestărilor sistemice precum febra, leucocitoza, creșterea
VSH-ului coroborată cu distribuția simetrică a eritemului difuz, fără durere sau
căldură locală, toate pledează pentru EEDM (2).
 Pacienții cu erizipel, în special la nivelul membrelor inferioare, ar trebui să fie
sfătuiți să slăbească, să-și trateze insuficiența venoasă și/sau limfedemul și să acorde
importanță profilaxiei și tratamentului Tinea pedis (3).
 Tratamentul profilactic al recidivei erizipelului:
- Benzilpenicilină sodică (Penicilină G) 2.400.000 UI la 3 săptămâni pentru 1-
2 ani
- Eritromicină 250-500 mg, 2x1 cp/zi
Părerile diferă în ceea ce privește durata profilaxiei cu antibiotic. A fost stabilit că
recurențele scad, însă efectul nu este spectaculos. Profilaxia continuă cu antibiotic este
indicată numai pacienților cu rată crescută de recurență. Profilaxia antibiotică pentru tot
restul vieții ar trebui luată în considerare în cazul unei predispoziții certe (de ex.: sindrom
postflebitic, limfedem, diabet zaharat, imunosupresie) (4).
 Un studiu clinic (SWITCH) efectuat în Australia, în 2014, demonstrează că
admnistrarea unei antibioterapii pe cale i.v. timp de 24 ore, apoi per os este la fel de
sigură și eficientă precum antibioterapia injectabilă ≥ 72 ore, urmată de 7 zile
antibioterapie per os (având ca efect și scăderea costurilor de spitalizare și reducerea
incidenței infecțiilor nosocomiale cu Clostridium difficile)
Pe o perioadă de 12 luni (noiembrie 2012-noiembrie 2013), 243 pacienți au fost
testați pentru includerea în studiul pilot SWITCH. În urma criteriilor de includere, au
rămas 40 pacienți eligibili. Acești lot de 40 pacienți s-a împărțit în două brațe: 20
pacienți cărora li s-a administrat antibioterapie i.v. timp de 24 ore vs. 20 pacienți cu
antibioterapie ≥ 72 ore (ambele urmate de antibioterapie orală cu o durată totală de
10 zile). Antibioticele folosite au fost peniciline antistafilococcice și generația I de
cefalosporine. Din primul braț, 19 au răspuns favorabil la terapie (1 caz de retragere
prematură) iar din al doilea braț, 17 au răspuns favorabil (3 cazuri de retragere
prematură). Acest studiu pilot randomizat cu antibioterapie de scurtă durată a
concluzionat că un astfel de studiu este sigur și fezabil (5).
Particularitatea cazului: apariția suprainfecției ulcerului varicos de la nivelul gambei
drepte cu Corynebacterium, Stafiloccoc epidermidis la o pacientă cu multiplii factori de risc
(vârstă, mobilitate redusă, diabet zaharat, insuficiență venoasă cronică a membrelor
inferioare, igienă locală necorespunzătoare); asocierea de erizipel cu infecție nosocomială cu
Clostridium difficile.

Bibliografie:

1. Tulika Rai. Pattern of dermatoses in diabetic patients: a cross-sectional study of 100

patients. Int J Community Med Public Health, 3(1): 133-135, 2016
2. Jung-Yi Chan, Chia-Yu Chu: Symmetric erythema in a diabetici patient. Dermatol
Sinica:300-301, 2003
3. Felix Pavlotsky, Shalom Amrani, Henry Tray: Recurrent erysipelas: Risikofaktoren
für Rezidiverysipele. Journal der Deutschen Dermatologischen Gesellschaft, Volume
2, Issue 2: 89-95, 2004
4. Maria Balabanova: Erysipelas. European Handbook of Dermatological Treatment:
263-266, 2015
5. Deborah FN, James P, Sarah H, Aaron LW, Daniel PO, et al.: Randomized
Controlled Trial of Short Course Intravenous Therapy for Cellulitis and Erysipelas of
the Lower Limb (Switch): Study Protocol and Pilot Trial Results. J Clin Trials, 2014