BOLILE APARATULUI RESPIRATOR

A. ELEMENTE GENERALE DE PATOLOGIE RESPIRATORIE

Principalele simptome i semne respiratorii
I.
DUREREA TORACIC
II.
TUSEA
III.
DISPNEEA
IV.
HEMOPTIZIA
V.
NODULUL PULMONAR SOLITAR
VI.
STRIDORUL
VII.
WHEEZINGUL

I. DUREREA TORACIC
Etiologie. Cauzele durerii toracice:
1. Pneumonia
2. Embolia pulmonar
3. Pleurita
4. Cancerul pulmonar
5. Fracturile costale
6. Embolismul pulmonar
7. Pneumotoraxul
8. Pericardita
9. Boala de reflux gastroesofagian
10. Ruptura esofagian
11. Cauzele cardiace (infarctul miocardic acut, angina instabil, disecia aortei toracice)
Investigaii. Evaluarea minim include:
Puls-oximetrie
ECG
Examinare radiologic a toracelui
Analize sanguine
Atenie: Un test terapeutic prin administrarea sublingual de nitroglicerin sau administrarea oral de antiacide nu
difereniaz n mod adecvat ischemia miocardic de gastrit, oricare dintre cele dou medicamente putnd ameliora
simptomele acestor afeciuni.
Tratament: Afeciunile specific diagnosticate trebuie tratate. Pn la stabilirea diagnosticului, simptomele se trateaz cu
acetaminofen (paracetamol) sau opioide, n funcie de necesiti.
II. TUSEA
Tusea este:
un rspuns normal la prezena de mucus sau de alt material strin n interiorul cilor respiratorii superioare sau
inferioare;
tusea persistent n general indic iritaia cilor aeriene intrapulmonare;
este al cincilea simptom ca frecven ce determin pacientul s fac o vizit medicului.
Etiologie. Etiologia probabil a tusei difer dup caracterul su:
acut (< 3 sptmni)
1

 cronic
Tusea acut este cauzat de:
infecii ale cilor respiratorii superioare
pneumonie
rinoreea posterioar de origine alergic, viral sau bacterian
exacerbrile BPOC
emboliile pulmonare insuficien cardiac.
Tusea cronic este cauzat de:
bronit cronic (definit de prezena tusei productive peste 3 luni/an pentru mai mult de 2 ani consecutiv);
compresiunea cilor aeriene superioare de ctre o tumor;
sindromul de rinoree posterioar;
boala de reflux gastroesofagian (BRGE);
astm
broniectazii;
traheobronita rezidual dup o IACRS este o cauz obinuit de tuse, dar care rareori persist mai mult de 3 luni;
rareori, un dop de cerumen sau un corp strin n canalul auricular extern declanaz tusea reflex prin stimularea
ramului auricular al nervului vag.
Investigaii: cei mai muli pacieni cu tuse acut sau cronic fr o etiologie clar dup efectuarea anamnezei i a
examenului clinic pot fi tratai empiric pentru sindrom de rinoree posterioar, BRGE sau astm; un rspuns adecvat
prentmpin nevoia de investigaii suplimentare:
radiografie toracic
explorri funcionale pulmonare: spirometrie, probe ventilatorii
tomografie computerizat
bronhoscopia trebuie efectuat la pacienii selecionai la care avem suspiciunea de cancer bronhopulmonar.
Tratament.
Tratamentul const n terapia cauzei.
Exist puine dovezi care susin folosirea antitusivelor sau a mucoliticelor pentru terapia tusei, dar pacienii deseori
ateapt sau chiar cer un asemenea tratament.
Tusea este un mecanism important de curare a secreiilor din cile aeriene i poate ajuta la rezolvarea infeciilor
respiratorii. Astfel, supresia tusei n infeciile respiratorii trebuie fcut cu grij.
Tratamentul nespecificat al tusei trebuie rezervat pe ct posibil doar pacienilor cu infecii de tract respirator superior
i celor care primesc tratament cauzal, dar la care tusea este nc suprtoare.
Antitusivele deprim central medular al tusei (dextrometorfan i codein). Codeina are efecte antitusive, analgezice
i sedative, dar poate crea probleme de dependen i are efecte adverse frecvente grea, vrsturi, constipaie.
Alte opioide (hidrocodona, hidromorfona, metadona, morfina) au proprieti antitusive dar sunt evitate datorit
potenialului crescut de dependen i abuz.
Expectorantele se presupune c scad vscozitatea sputei i faciliteaz expectoraia, dar au beneficii limitate.
Guaiafenezina este utilizat frecvent deoarece nu are efecte adverse importante
Bromhexina
Ipeca
Soluia saturat de iodat de potasiu
Domiodolul
Aerosolii expectorani care include isoproterenol, beclometazon, N-acetilcistein,
deoxiribonucleaz.
2

Tratamentele topice, cum ar fi lemnul dulce, acacia, glicerina, mierea i tabletele sau siropurile de tuse cu extract de
ciree slbatice au efect calmant local i probabil emoional, dau nu sunt susinute de dovezi tiiifice.
Protusivele, care stimuleaz tusea, sunt indicate n boli ca mucoviscidoza i broniectaziile, n care se crede c
tusea este important pentru crarea cilor aeriene i pstrarea funciei pulmonare.
Bronhodilatatoarele, cum sunt salbutamolul i ipratropiumul sau corticosteroizii inhalatori pot fi utili n tusea post
IACRS i n astmul tusigen.
III. DISPNEEA

Dispneea poate fi:

Pulmonar
Cardiac
Cauze de dispnee:
Instalare acut
(n interval de minute)
Pulmonar
Pneumotorax
Embolie pulmonar
Bronhospasm
Astm bronic
Corp strin
Inhalare de toxice
Cardiac
Ischemie miocardic acut sau
infarct
Insuficien ventricular
Edem pulmonar cardiogen
Altele
Paralizie diafragmatic

Instalare subacut
(n interval de ore sau zile)
Aceeai ca i pentru debutul acut,
n plus i:
Pneumonie
Bronit acut
Intoxicaie

Instalare non-acut
(ore-ani)
Pulmonar
Boli pulmonare obstructive,
restrictive, interstiiale
Revrsatele lichidiene
pleurale
Cardiac
Insuficien ventricular
Revrsatele lichidiene

Altele
Anemie

Investigaii: la majoritatea pacienilor trebuie efectuat o radiografie pulmonar.

Dispneea acut face necesar i:
Pulsoximetria, care reprezint o metod neinvaziv de msurare a saturaieiO 2
Electrocardiogram (ECG)
Analiza gazelor sanguine
Angiografia computerizat
Dispneea cronic:
Tomografia computerizat (CT)
Explorrile funcionale pulmonare.
Tratament: Tratamentul este cel al cauzei subiacente.
Hipoxemia: administrarea de O2.
Morfina administrat i.v. poate ajuta la reducerea anxietii i a disconfortului din infarctul miocardic, embolia
pulmonar i dispneea ce acompaniaz faza terminal a bolilor .
3

Totui, opioizii pot fi periculoi la pacienii cu limitarea acut a fluxului de aer (de ex. astm sau BPOC) deoarece ei deprim
central respirator i pot nruti acidoza respiratorie.
IV. HEMOPTIZIA
Hemoptizia reprezint eliminarea pe gur de snge rou, aerat, proaspt, din tractul respirator prin tuse.
Sputa striat cu snge poate aprea n multe afeciuni respiratorii minore, cum ar fi IACRS sau bronitele virale. Hemoptizia
masiv este eliminarea a 600 ml de snge (echivalentul unei tvie renale) n 24 ore.
Diagnostic diferenial
Hemoptizia trebuie difereniat de:
epistaxisul anterior sau posterior, urmat de scurgerea sngelui n orofaringe:
nu este eliminat prin tuse
snge cu cheaguri
stomatogingivoragia. n aceste situaii, sngele amestecat cu saliv, neaerat, fie este eliminat fr a fi precedat de
tuse.
Hematemeza n care eliminarea sngelui pe gur este precedat de dureri epigastrice, grea, vrsturi. Sngele
este nchis la culoare, maroniu, digerat, neaerat.
Cauzele hemoptiziei
Hemoptizia poate surveni n urmtoarele situaii:
Traumatismele toracice deschise sau nchise
Inhalarea unor corpi strini
Inhalarea de gaze toxice
Infeciile i inflamaiile aparatului respirator:
Tuberculoza pulmonar este considerat cea mai frecvent cauz a hemoptiziei;
Broniectaziile
Abcesul pulmonar
Chistul hidatic pulmonar
Cancerul pulmonar
Bolile cardiovasculare:
Stenoza mitral
Embolia pulmonar
Edemul pulmonar
Anevrismul aortic
Hipertensiunea pulmonar primitiv
Boli autoimune: periarterita nodoas
Boli hematologice
Iatrogen la bolnavii tratai cu anticoagulante, n special la cei cu insuficien cardiac congestiv.
Investigaii:
Radiografia toracic este obligatorie Pacienii cu radiografie normal, anamnez concludent i fr hemoptizie
masiv, pot urma un tratament empiric pentru bronit.
Tomografie computerizat (CT)
Bronhoscopie. Hemoptizia masiv este una dintre puinele indicaii ale bronhoscopiei rigide, care asigur controlul
cii aeriene, permite un camp mai larg de vizualizare dect fibrobronhoscopia, permite o aspirare mai bun .

Tratament: Cele dou obiective ale tratamentului sunt:

4

Prevenirea aspirrii sngelui n zonele pulmonare neafectate (care ar putea produce asfixie)
Prevenirea exsanguinrii prin continuarea sngerrii. Prevenirea exsanguinrii implic tratarea diatezei hemoragice
i eforturi directe de a opri sngerarea. Defectele de coagulare :
Administrarea de plasm proaspt/congelat i tranfuzii de plachete sau de factori specifici
Laserterapia, cauterizarea sau injectarea direct de vasopresin sau epinefrin pot fi efectuate
bronhoscopic.
Protecia plmnului:
Poziionarea pacientului (cu zona care sngereaz n poziie decliv)
Intubaia selectiv cu obstrucia broniei ce conduce spre zona care sngereaz.
Embolizarea unui segment pulmonar devine metoda de preferat pentru oprirea unei hemoptizii masive.
Chirurgia n urgen este indicat pentru hemoptizii masive care nu au fost rezolvate prin bronhoscopie rigid sau
embolizare i este considerat n general ca fiind ultima alternativ.
Sngerarea secundar insuficienei cardiace sau stenozei mitrale rspunde de obicei la tratamentul insuficienei
cardiace.
Sedativele i opioidele deprim central respiraiei i trebuie evitate.
V. STRIDORUL

Stridorul
reprezint un zgomot caracteristic, determinat de trecerea aerului att n inspir, ct i n expir, printr-o poriune
stenozat a cilor respiratorii superioare extratoracice.
Cornajul
rezult din trecerea curenilor de aer, n inspir, prin cile aeriene stenozate.
Cauze la copii:
epiglotita, crupul sau aspiraia de corp strin
Cauze la aduli:
disfuncia corzilor vocale, edemul sau paralizia corzilor vocale
tumori laringiene
reacii alergice
aspiraia de corp strin
abcesul retrofaringian
Investigaii:
Puloximetria
Radiografia toracelui i a gtului. Radiografia de profil a prilor moi ale gtului poate diagnostica epiglotita.
Radiografiile pot evidenia prezena coprilor strini.
Efectuarea laringoscopiei directe pentru detectarea anomaliilor i tumorilor de corzi vocale.
Tratament: tratamentul definitiv al stridorului este cel al cauzei subiacente:
Administrarea de heliu O2 n edemul laringian post-extubare i tumorile laringiene.
VI. WHEEZINGUL
Wheezingul este att un simptom ct i un element de examen fizic. Wheezingul apare ca rezultat al ngustrii cilor
aeriene (stenozei bronice). Este o respiraie uiertoare, asemntoare onomatopeei care imit zgomotul vntului care
sufl printre ramurile arborilor.
Cauze:
5

 Astmul bronic considerat cauza clasic de wheezing

BPOC
Broniolit la copii
Dup inhalarea de substane toxice
Aspiraia de corp strin
Investigaii:
Pulsoximetrie
Radiografie toracic
Spirometria poate confirma limitarea fluxului de aer
Tratament: Tratamentul definitiv al wheezingului este tratamentul cauzei subiacente. Wheezingul n sine poate fi ameliorat
prin inhalarea de bronhodilatatoare (de ex. Salbutamol), cu excepia wheezingului datorat corpilor strini sau a anomaliilor
de corzi vocale.

B. PRINCIPALELE AFECIUNI ALE APARATULUI RESPIRATOR

I. ASTMUL BRONIC
Astmul bronic este o afeciune inflamatorie difuz a cilor aeriene cauzat de o varietate de stimuli declanatori
ce au ca efect o bronhoconstricie parial sau total reversibil.
Etiologie.
Alergenii domiciliari (praf de cas, gndaci de buctrie, animale de companie) i cei de mediu (polenuri)
Infecii repetare la o vrst mic
Poluarea atmosferic poate provoca exacerbri ale bolii.
Simptome i semne:
Pacienii cu astm uor intermitent sau uor persistent sunt tipic asimptomatici ntre exacerbri.
Cei cu boal mai sever prezint:
Dispnee
Constricie toracic
Wheezing
Tuse
Semnele ntlnite n astm sunt:
Tahipneea
Tahicardia
Efortul respirator vizibil
Poziia ridicat
Imposibilitatea de a vorbi
Explorri funcionale pulmonare:
Spirometria: reducerea volumului expirator maxim pe secund (VEMS) i reducerea raportului dintre acesta i
capacitatea vital forat (VEMS/CVF) . CVF poate fi i ea sczut.
Cretere a volumului rezidual.
Radiografia toracic poate exclude alte cauze subiacente cum ar fi insuficiena cardiac sau pneumonia.
Testarea alergologic este indicat pentru toi copiii a cror anamnez sugereaz existena unor factori declanatori
de natur alergic.
6

Tratament: Tratamentul astmului const n:

Controlul factorilor declanatori
Tratamentul medicamentos
Monitorizarea rspunsului la tratament i a progresului bolii
Educarea pacientului pentru sporirea gradului de autocontrol asupra bolii.
Controlul factorilor declanatori: expunerea la factorii declanatori poate fi:
Controlat prin folosirea de perne din materiale sintetice, de nvelitori de saltea impermeabile i splarea frecvent
a lenjeriei de pat n ap fierbinte. Mobila tapiat, jucriile de plu, covoarele i animalele de cas trebuie
ndeprtate
Folosirea aburului n curenia casei reduce alergenii din praful de cas.
Eliminarea gndacilor de buctrie.
Utilizarea aspiratoarelor cu filtre HEPA.
Fumul de igar, mirosurile puternice, fumul iritant, temperaturile sczute, umiditatea ridicat i efortul fizic trebuie
evitate sau controlate .
Pacienii cu astm indus de aspirin pot utiliza paracetamol.
Astmul este o contraindicaie relativ pentru utilizarea -blocantelor neselective.
Terapia medicamentoas: clasele principale de medicamente folodite pentru tratamentul cronic al astmului i pentru
tratamentul exacerbrilor sunt:
Bronhodilatatoarele (-agoniti, anticolinergice)
Corticosteroizii
Stabilizatorii de membran mastocitar
Modificatorii de leucotriene i metilxantinele.
Medicamentele incluse n aceste clase se administreaz oral sau pe care inhalatorie; cele inhalatorii sunt sub form de
aerosoli sau pudr uscat.
-agonitii

relaxeaz musculatura neted bronic, reduc degranularea i eliberarea de histamin

Anticolinergicele

relaxeaz musculatura neted bronic

Corticosteroizii

inhib inflamaia cilor aeriene, blocheaz reacia tardiv la alergenii inhalai. Cile de
administrare sunt: oral, i.v. i inhalatorie

Stabilizatorii de
membran
mastocitar

inhib eliminarea de histamin din mastocite, blocheaz rspunsul imediat i ntrziat la

alergeni. Ei sunt administrai pe cale inhalatorie profilactic pacienilor cu astm indus de efort i
astm alergic; sunt ineficieni odat ce simptomele au aprut

Modificatorii de
leucotriene

se administreaz pe cale oral i pot fi folosite pentru controlul pe termen lung i pentru
prevenirea simptomelor la pacieni cu astm uor persistent

Metilxantinele

relaxeaz musculatura neted bronic

Alte medicamente

se folosesc mai rar: imunoterapia

Tratamentul exacerbrilor. Pacienii trebuie instrui s i administreze:

7

Salbutamol inhalator. Bronhodilatatoarele ingalatorii sunt cheia tratamentului astmului la departamentul de urgene.
Corticosteroizii sistemici (prednisone, prednisolon, metilprednisolon) trebuie administrai n toate exacerbrile, cu
excepia celor foarte uoare. Cile de administrare oral i i.v. au eficien egal.
Antibioticele sunt indicate doar dac anamneza, examenul fizic sau radiografia toracic semnaleaz prezena unei
infecii bacteriene subiacente.
Oxigenul este indicat la pacieni cu exacerbri ale astmului.

II. BRONHOPNEUMOPATIA OBSTRUCTIV CRONIC (BPOC)

Bronhopneumopatia obstructiv cronic este definit ca obstrucia parial reversibil a fluxului de aer cauzat de
un rspuns inflamator anormal la substane toxice, frecvent la fumul de igar.
Simptome i semne:
tusea productiv
dispneea dezvoltat de-a lungul mai multor ani
diminuarea murmurului vezicular
Wheezing
In cazurile mai severe apar complicaii ca:
scderea n greutate
pneumotoraxul
insuficiena cardiac dreapt
insuficiena respiratorie
Bronhopneumopatia obstructiv cronic (BPOC) cuprinde:
a. Bronita obstructiv cronic este o bronit cronic asociat cu obstrucia fluxului de aer. Bronita cronic este
definit ca tuse productiv prezent cel puin 3 luni n 2 ani succesiv. Bronita cronic devine bronit
obstructiv dac se suprapune obstrucia fluxului de aer demonstrabil spirometric.
b. Emfizemul reprezint distrucia parenchimului pulmonar ce duce la dispariia septurilor alveolare, ceea ce crete
tendina de colaps a cilor respiratorii. Spaiile aeriene se lrgesc i se pot forma n final bule de emfizem.
Etiologie
Fumatul este principalul factor de risc mare de a dezvolta BPOC.
Factori de risc:
antecedentele de boli respiratorii n copilrie
fumatul pasiv
poluarea i expunerile profesionale
factori genetici
Investigaii:
Explorri funcionale pulmonare: spirometria cuantific severitatea i reversibilitatea acesteia. Reducerea VEMS, a
CVF i a raportului VEMS/CVF sunt caracteristicile obstruciei cilor aeriene.
Investigaii de imagistic: radiografia toracic evideniaz modificri caracteristice dar nu diagnostic
Tomografia computerizat:
Nivelul 1 antitripsinei trebuie msurat la pacienii < 50 ani cu BPOC simptomatic i la nefumtorii de orice vrst
cu BPOC
Electrocardiograma (ECG) frecvent realizat pentru excluderea unei caze cardiace a dispneei.
Ecocardiografia este util ocazional pentru evaluarea funciei ventriculului drept.
Hemograma are un aport diagnostic sczut n BPOC.
Tratamentul BPOC stabil
8

Tratamentul BPOC-ului stabil este menit s previn exacerbrile, s asigure mbuntirea funciei pulmonare prin:
Tratament medicamentos
Oxigenoterapie
Renunarea la fumat
Exerciiu
Ameliorarea nutriiei
Reabilitare pulmonar
Tratamentul chirurgical al BPOC este indicat pacienilor selecionai.
Terapia medicamentoas:
Bronhodilatatoarele sunt cheia managementului BPOC: include -agonitii i anticolinergicele. n tratamentul fazei
stabile se prefer administrarea medicamentelor prin aerosoli sau prin inhalatori cu pudr uscat. -agonitii
relaxeaz musculature neted bronic. Medicamentul folosit cel mai des (datorit costului sczut) este
salbutamolul sau ventolin, administrat ca aerosol presurizat dozat. Anticolinergicele relaxeaz musculature neted
bronic.
Ipratropiumul (ipravent) este cel mai folosit deoarece este ieftin i uor de gsit.
Tiotropiumul (spiriva), un anticolinergic cu durat de aciune lung. Tiotropiumul nu este disponibil
n toate rile.
Corticosteroizii inhalatori (fluticazon-flixotide i beclometazon-ecobec). Nu au fost fcute comparaii oficiale ntre
corticosteroizii inhalatori i cei orali. Se administreaz oral prednisone. Teofilina poate fi folosit la pacienii care nu
au rspuns adecvat la terapia inhalatorie. Teofilina joac un rol redus n tratamentul fazelor stabile i al
exacerbrilor BPOC, acum cnd exist medicamente mai sigure i mai eficiente.
Oxigenoterapia: oxigenoterapia pe termen lung prelungete viaa pacienilor cu BPOC, crete de asemenea tolerana la
efort a multor pacieni.
Renunarea la fumat: renunarea la fumat este deopotriv extreme de dificil i extrem de important; ea ncetinete dar nu
oprete definitiv progresia inflamaiei cilor aeriene.
Vaccinarea: toi pacienii cu BPOC trebuie s fie vaccinai antigripal anual. Dac pacientul nu poate fi vaccinat se
recomand tratament profilactic (amantadin-viregyt, oseltamivir-tamiflu sau zanamivir-relemza) n timpul epidemiei de grip
n comunitate.
Activitatea fizic: program aerobic general.
III. BRONITA ACUT
Bronita acut reprezint inflamaia cilor aeriene, de obicei n continuarea unei infecii de tract respirator superior.
Frecvent cauza este o infecie viral, cu toate c uneori poate fi i o infecie bacterian.
Simptome i semne:
Simptomele sunt reprezentate de:
Tuse neproductiv sau cu expectoraie n cantitate minim, acompaniat sau precedat de semne de IACRS.
Dispneea este resimit ca urmare a durerii toracice la respiraie
Febr, nevralgii, astenie.
Sputa poate fi mucoas, purulent sau ocazional, hemoptoic.
Radiografia toracic este necesar doar dac febra, dispneea sau alte semne sugereaz pneumonia.
Tratament:
Bronita acut la subieci anterior sntoi este o cauz major de antibioticoterapie inutil.
Majoritatea pacienilor necesit doar tratament simptomatic (paracetamol, hidratare).
9

Antitusivele trebuie folosite doar pentru a facilita somnul.

Pacienii care prezint wheezing pot beneficia de administrarea unui -agonist inhalator (salbutamol) sau a unui
anticolinergic (de exemplu ipratropium).
Antibiolticele administrate oral (de exemplu 7 zile amoxicilin, doxiciclin 100 mg, sau trimetoprim-sulfametoxazolBiseptrim) se presupune c sunt utile pacienilor BPOC.
Tusea dispare n 2 sptmn la 75% din pacieni. Pacienii cu tuse persistent necesit radiografie toracic i evaluare
pentru pertussis (tuse convulsiv) i etiologii neinfecioase.
IV. PNEUMONIA
Pneumonia este definit ca inflamaia acut a plmnilor cauzat de o infecie.
Bacteriile reprezint cea mai frecvent cauz de pneumonie la adulii > 30 ani, streptococcus pneumoniae fiind agentul
patogen cel mai des ntlnit la orice vrst. Agentul patogen specific ce a cauzat pneumonia nu poate fi identificat la peste
din pacieni.
Termenul de pneumonie interstiial se refer la o varietate de afeciuni independente, de cauz necunoscut, caracterizate
prin inflamaia i fibroza interstiiului pulmonar.
Etiologie: bacterii, virusuri sau fungi.
S.pneumoniae, H.influenzae, C.pneumoniae i M.pneumoniae sunt agenii bacterieni cei mai frecveni. Agenii virali ntlnii
obinuit sunt virusul sinciial respirator, adenovirusul, virusul gripal.
Simptome i semne
Simptomele includ:
stare de ru
tuse
dispnee
durere toracic
Tusea este de obicei productiv la copiii mai mari i la aduli i seac la sugari, copiii mici i la persoane vrstnice.
Semnele includ:
febra
tahipneea
tahicardia
rarurile crepitante
suflul tubar
bronhofonia
matitatea la percuie
pot fi prezente i semne de revrsat pleural.
Diagnostic:
Diagnosticul este suspectat pe baza datelor clinice i este confirmat prin radiografia toracic.
Tratament:
Tratamentul potrivit const n nceperea antibioticului ct de curnd posibil. Deoarece germenii responsabili sunt
dificil de identificat, antibioticele sunt selectate pe baza patogenului probabil.
Tratamentul de susinere const n administrarea de:
lichide
antipiretice
analgezice
O2 pentru pacienii cu hipoxemie.
10

Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydia pneumoniae
Haemophilus influenzae
Virusuri
Fungi endemici

Macrolite
(azitromicin, claritromicin, doxiciclin)
-lactam
(cefuroxim, amoxicilin, clavulanat, ceftriaxon)
Fluoroquinolone antipneumococice

Foarte important, niciun ghid nu furnizeaz recomandri pentru tratamentul pneumoniei virale. Ribavirina - eficiena
este controversat i nu este recomandat n practica standard.
V. BOLILE MEDISTINULUI I PLEUREI

Bolile mediastinului i pleurei includ:

mase medistinale
mediastinita
revrsatul pleural
fibroza i calcificarea pleural
pneumomediastinul
pneumotoraxul
pleurita viral
Masele medistinale pot fi produse de o varietate larg de chisturi i tumori.
Cele mai frecvente mase mediastinale la copii sunt tumorile neurogene, chisturile i limfoamele (att Hodgkin ct i nonHodgkin). La aduli, tumorile neurogene i timoamele sunt cele mai frecvente leziuni din mediastinalul anterior.
Simptome i semne:
Simptomele i semnele maselor mediastinalelor depind de localizare. Numeroase mase mediastinale sunt asimptomatice. n
general, leziunile maligne produc mai frecvent simptome dect leziunile benigne. Simptomele cele mai ntlnite sunt:
durerea toracic i scderea ponderal
la copii: stridor i simptome de bronit recurent sau pneumonie
dispnee n decubit dorsal.
Investigaiile paraclinice includ examen CT cu prelevare de biopsie i examinri suplimentare la nevoie.
Tratament:
Tratamentul depinde de etiologie.
Unele leziuni benigne, cum sunt chisturile pericardice, pot fi inute sub observaie.
Majoritatea tumorilor maligne trebuie ndeprtate chirurgical.
Limfoamele se trateaz cel mai bine prin chimioterapie.
Bolile granulomatoase necesit tratament etiologic, cu medicaie antibiotic adecvat.
Mediastinita reprezint inflamaia acut a medistinului.
Cele mai frecvente dou cauze de mediastinit sunt:
perforaia esofagian
sternotomia median
Perforaia esofagului poate fi complicaie a esofagoscopiei sau inseriei sondei Sengstarken-Blakemore sau Minnesota
(pentru hemoragiile varicelor esofagiene). Poate aprea i n cursul efortului de vrstur. Pacienii cu perforaie esofagian
prezint durere toracic sever i dispnee. Diagnosticul este evident clinic, dar este confirmat prin radiografia toracic sau
examenul CT. Tratamentul const n antibioterapie parenteral selectat, ceftriaxon cel puin 2 sptmni.
11

Sternotomia median (secionarea chirurgical a sternului ca i cale de abord pentru intervenie pe cord sau plmn) se
complic cu mediastinit. Aceti pacieni se prezint cel mai adesea cu secreii la nivelul plgii sau tablou septic.
Tratamentul const n drenaj chirurgical de urgen, debridare i antibiotice cu spectru larg cu administrare parenteral.
Revrsatul pleural reprezint acumulri de lichid n spaiul pleural. Pot avea cauze multiple i de regul sunt difereniate
n transsudate i exsudate.
n mod normal, ntre pleura visceral i parietal este dispus un strat subire de lichid pleural de 10-20 ml, cu o compoziie
similar cu a plasmei, dar cu o concentraie mai sczut n proteine care faciliteaz mobilitatea plmnului fa de peretele
toracic. Lichidul intr n spaiul pleural prin capilarele sistemice n pleura pariental i este drenat de limfaticele i
anastomozele situate n pleura parietal. Lichidul pleural se acumuleaz cnd intr prea mult lichid n pleur sau este
drenat prea puin.
Deosebiri ntre transsudate i exsudate
PROTEIN
Proteine totale
Raportul proteine pleurale/proteine serice
Lactichidrogenaza
Raportul LDH pleural/LDH seric
Glucoza pleural
Leucocitele pleurale
Dansitatea lichidului

TRANSSUDAT
< 3g%
< 0.5
< 200 u.i./l
< 0.6
> 60 mg%
< 1000/mm3
< 1016

EXSUDAT
3 g%
0.5
200 u.i./l
0.6
< 60 mg%
> 1000/mm3
1016

Pleureziile transsudative sunt determinate de asocierea presiunii hidrostatice crescute cu presiunea oncotic sczut la
nivelul circulaiei pulmonare sau sistemice. Cea mai frecvent cauz este:
insuficiena cardiac
ciroza cu ascit
Pleureziile exsudative sunt urmarea unor procese locale care duc la creterea i exsudarea lichidului, proteinelor, celulelor
i altor constitueni serici. Cauzele: pneumonia, neoplaziile, embolismul pulmonar, infeciile virale i tuberculoza.
Pleureziile chiloase (chilotorax) sunt revrsate pleurale alb-lptoase bogate n trigliceride, produse prin leziuni traumatice
sau neoplazii ale ductului toracic.
Hemotoraxul reprezint prezena unui lichid sanguinolent n spaiul pleural, aprut dup un traumatism, sau rar, ca
urmare a unei coagulopatii ori dup ruptura unui vas sanguin important, cum ar fi aorta sau artera pulmonar.
Empiemul reprezint prezena puroiului n spaiul plural. Poate fi o complicaie a pneumoniei, toracotomiei, a unor abcese
(pulmonar, hepatic sau subdiafragmatic) sau a unui traumatism penetrant.
Fibrotoraxul este plmnul ncarcerat ntr-o structur fibroas produs ca urmare a unui empiem sau unei tumori. Din
cauza faptului c plmnul nu se poate expansiona, presiunea intrapleural devine mai negativ dect n mod normal,
crescnd transsudarea lichidului din capilarele pleurei parietale.

Simptome i semne:
Unele revrsate pleurale sunt asimptomatice i sunt descoperite accidental la examenul clinic i radiologic. Numeroase
revrsate produc dispnee, durere toracic sau ambele.
12

Pentru demonstrarea prezenei revrsatului pleural i pentru stabilizarea cauzei sale sunt indicate mai multe teste
diagnostice:
examen radiologic
examen CT toracic
toracocenteza reprezint puncionarea peretelui toracic pentru eliminarea lichidului pleural. Trebuie efectuat la
aproape toi pacienii care au un volum de lichid pleural 10 mm grosime.
untrasonografia este util pentru identificarea coleciei de lichid, cnd toracocenteza oarb nu a dat rezultate.
Analiza lichidului pleural se efectueaz pentru stabilirea cauzei pleureziei.
Puncia biopsie pleural se poate efectua cnd toracoscopia nu este disponibil. Uneori este necesar toracotomia
deschis, dac toracoscopia nu d nici o informaie relevant. La majoritatea pacienilor cu revrsate exsudative ar
trebui efectuat test la PPD la fiecare control, pentru eventual etiologie TBC.
Tratament:
Se va trata cauza pleureziei; n general colecia nu necesit tratament dac este simptomatic, deoarece multe se
resorb spontan. Durerea pleuritic se poate trata cu analgezice orale.
Toracocenteza este singurul tratament necesar pentru numeroase pleurezii simptomatice i se poate repeta pentru
cele care se refac.
Pneumomediastinalul reprezint prezena aerului n interstiiile mediastinalului.
Cele trei mari cauze de pneumomedistin sunt:
Ruptura alveolelor pulmonare cu infiltrarea aerului n mediastin
Perforaia esofagului
Ruptura esofagian sau intestinal cu ptrunderea aerului de la nivelul gtului respectiv al abdomenului, n
mediastin.
Simptomul principal este durerea toracic substernal.
Pneumotoraxul reprezint prezena aerului n spaiul pleural, determinnd colapsul parial sau complet al plmnului.
Poate aprea spontan sau pe fondul unei boli pulmonare preexistente, traume sau proceduri medicale. Diagnosticul se
bazeaz pe examenul fizic i radiografia toracic. Majoritatea cazurilor de pneumotorax necesit apiraie pe cateter sau
toracostomie cu tub de drenaj.
Pneumotoraxul spontan primar apare la pacienii fr o boal pulmonar cunoscut, n mod tipic la brbaii tineri,
nali i slabi, n adolescen i n jurul vrstei de 20-30 de ani.
Pneumotoraxul spontan secundar apare la indivizii cu o afeciune pulmonar subiacent. Cel mai frecvent este
urmarea unei rupturi a unei bule de emfizem la pacienii HIV pozitivi.
Pneumotoraxul traumatic este o complicaie frecvent a contuziilor i plgilor toracice penetrante.
Pneumotoraxul n tensiune apare cel mai adesea la pacienii care sunt ventilai mecanic cu presiuni pozitive.
Panumotoraxul iatrogen este datorat unor interveii medicale, incluznd aici aspiraia transtoracic cu ac fin,
toracocenteza, plasarea de cateter venos central.
Tratament:
Pn la obinerea filmului radiologic, pacienii vor primi oxigenoterapie.
Pneumotoraxul primar spontan < 20% care nu produce simptome respiratorii sau cardiace poate fi inut sub
observaie fr tratament.
Pneumotoraxurile spontane cu volum mare sau cele simptomatice trebuie evacuate prin drenaj pe cateter.
Pleurita viral este o infecie viral a pleurei. Pleurita viral este cel mai frecvent cauzat de infecia cu virus Coxsackie .
Diagnosticul se stabilete clinic, iar tratamentul este simptomatic, cu AINS orale sau o cur scurt de opioide orale dac
este necesar.
13

VI. TUMORILE PULMONARE

Tumorile pulmonare pot fi:
Benigne sau maligne
Primare sau metastatice
Carcinomul pulmonar, numit i carcinom bronic sau cancer pulmonar, este cel mai frecvent carcinom i cea mai frecvent
tumor a plmnului.
Carcinomul pulmonar este o tumor malign a plmnului, n mod uzual difereniat n carcinom cu celule mici, respectiv
carcinom fr celule mici. Fumatul de igarete este factorul major de risc pentru majoritatea tipurilor histopatologice.
Simptome i semne
Aproximativ 25% din carcinoamele pulmonare sunt asimptomatice i sunt depistate accidental la un examen radiologic
toracic. Simptomele i semnele apar datorit efectelor locale ale tumorii, extinderii regionale i metastazelor. Sindroamele
paraneoplazice i simptomele sistematice pot aprea n orice stadiu evolutiv.
Tumora local produce:
Mai rar dispnee
Atelectazie de compresiune
Limfangit carcinomatoas
Febra poate nsoi pneumonia postobstructiv
Durere toracic vag sau localizat
Hemoptizia nu este foarte frecvent i este n cantitate redus
Durere pleuritic sau dispnee datorat unei pleurezii neoplazice
Disfonie prin compresiunea nervului laringeu recurent
Metastazele determin pn la urm ntotdeauna simptome care variaz n funcie de localizare: hepatice, cerebrale,
osoase.
Carcinomul pulmonar metastazeaz n mod curent:
nivelul suprarenalei includ Sindroamele paraneoplazice
Hipercalcemia
Hipocratismul digital

Hipercoagulabilitate
Miastenie
Simptomele generale sunt cel mai adesea scderea ponderal i fatigabilitatea.
Diagnostic:
Radiografia toracic este examinarea iniial
Examinarea CT cu rezoluie nalt
Confirmarea histopatologic
a. Colectarea sputei sau examenul citologic al lichidului pleural este metoda cea mai puin invaziv.
14

b. Biopsia percutan este urmtoarea procedur minim invaziv.

c. Bronhoscopia este procedura cel mai frecvent folosit n diagnosticul cancerului pulmonar.
d. Biopsia de plmn deschis, efectuat prin toracotomie sau asisten video este indicat atunci cnd metodele mai
puin invazive nu pot stabili diagnosticul.
Tratament:
Tratamentul presupune n general o evaluare a calificrii pentru intervenia chirurgical, urmat de alegerea tratamentului
chirurgical, chimioterapic i/sau radioterapic, n funcie de tipul histologic al tumorii i de stadiu.
Tumorile cilor aeriene pot fi tumori traheobronice primare, tumori primare adiacente invadante sau metastaze ale altor
cancere la nivelul cilor respiratorii.
Carcinoamele bronice sunt tumori neuroendocrine rare, cu o rat lent de cretere, cu origine n mucoasa bronic,
afectnd indivizii n jurul vrstei de 40-60 de ani.
Tumorile peretelui toracic
Tumorile primare ale peretelui toracic nsumeaz 5% dintre toate tumorile toracice.
Aproape jumtate dintre ele sunt benigne, cele mai frecvente fiind osteocondromul, condromul i dislazia fibroas.
Mai mult de jumtate sunt metastaze la distan sau invazii directe ale structurilor adiacente (sn, plmn, pleur,
mediastin).
Cele mai frecvente tumori primare maligne ale peretelui toracic sunt sarcoamele.
VII. EMBOLIA PULMONAR
Embolia pulmonar reprezint ocluzia uneia sau a mai multor artere pulmonare prin trombi cu origine n alt parte, de obicei
n venele mari ale extremitilor inferioare sau ale pelvisului.
Factorii de risc cuprind condiiile care altereaz ntoarcerea venoas i care determin leziuni sau disfucii endoteliale, mai
ales la pacienii cu un status de hipercoagulabilitate preexistent.
Simptomele includ:
dispnee
durere toracic de tip plueritic
tuse
n cazuri severe, sincop sau stop cardiorespirator.
Semnele sunt nespecifice:
tahipnee
tahicardie
hipotensiune
accentuarea componentei pulmonare a zgomotului 2 cardiac.
Diagnosticul se bazeaz pe:
scintigrama de ventilaie/perfuzie
angiografia CT
arteriografia pulmonar
Tratamentul const n:
anticoagulante
trombolitice
n anumite ocazii, chirurgie pentru ndeprtarea trombului.
VIII. ABCESUL PULMONAR
15

Abcesul pulmonar este o infecie necrozat caraterizat prin prezena de puroi localizat. Este aproape ntotdeauna cauzat
de aspiraia secreiilor orale la pacienii cu contiena alterat.
Simptomele sunt:
tusea persistent
febra
transpiraiile
scderea ponderal.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez, examen fizic i radiografie toracic.
Tratamentul const de obicei n administrarea de clindamicin sau a unei combinaii de -lactam cu inhibitor de lactamaz.
IX. BRONSIECTAZIILE
Reprezint dilatarea i distrucia broniilor mai mari, cauzat de infecia i inflamaia cronic.
Cauzele frecvente sunt:
Mucoviscidoza i deficitele imune
Infeciile
Idiopatice
Simptomele sunt:
Tusea cronic
Expectorarea de sput purulent
Febr
Dispnee
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i imagistic de obicei CT cu rezoluie nalt, cu toate c radiografia toracic
standard poate fi suficient pentru diagnostic.
X. BOLILE PULMONARE DE MEDIU
Bolile pulmonare de mediu sunt produse prin inhalarea de prafuri, alergeni, chimicale, gaze i poluani de mediu.
Boli corelate cu poluarea mediului
Compuii majoritari ai poluanilor atmosferici sunt:
dioxidul de azot (rezultat prin arderea combustibililor fosili)
ozonul (componenta major a smogului) este un puternic iritant respirator i oxidant (aprut prin efectul razelor
solare asupra dioxidului de azot i a hidrocarburilor)
particulele solide sau lichide n suspensie
arderea gazelor naturale este de asemenea o alt surs important de particule nocive n interiorul locuinelor
fumatul pasiv poate fi considerat corelat
Efectul polurii aerului asupra bolilor respiratorii poate fi considerabil la niveluri nalte ale polurii, ceea ce poate declana
un astm sau o exacerbare a BPOC.
Azbestoza i afeciunile nrudite sunt produse prin inhalarea fibrelor de azbest. Azbestoza produce dispnee progresiv.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examen radiologic toracic sau CT, iar n cazul unei neoplazii, pe biopsie.
Tratamentul este de susinere cu excepia neoplasmelor, care pot necesita intervenie chirurgical i/sau chimioterapie.
Dintre categoriile largi de indivizi cu risc de boal (azbestoza) sunt constructorii de nave, muncitorii din construcii i
industria textil, restauratorii de locuine, cei care ndeprteaz azbestul, minerii expui fibrelor de azbest.
16

Bisinioza este o form de boal reactiv a cilor aeriene caracterizat prin bronhoconstricie, care apare la lucrrorii din
industria bumbacului, inului i cnepii. Agentul etiologic este necunoscut.
Simptomele sunt reprezentate de senzaia de opresiune toracic i dispnee, cu acutizare n prima zi de lucru i ameliorare
n cursul sptmnii.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i teste funcionale respiratorii.
Tratamentul presupune evitarea expunerii i utilizarea medicaiei antiasmatice.
Pneumoconioza minerilor din minele de crbune (Antracoza, Boala plmnului negru, Pneumoconioza minereului
n crbune) (PMC) este produs prin inhalarea pulberilor de crbune. Depunerea acestor pulberi duce la acumularea
macrofagelor ncrcate cu praf de crbune n jurul broniolelor, ocazional producnd emfizem broniolar focal.
PMC este de obicei asimptomatic, dar poate evolua spre fibroz masiv progresiv, cu alterarea funciei respiratorii.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examen radiologic.
Tratamentul este n general unul de susinere.
Astmul profesional reprezint obstrucia reversibil a cilor aeriene aprut n curs de luni sau ani de sensibilizare la un
alergen ntlnit la locul de munc.
Simptomele sunt:
dispneea
wheezingul
tusea
ocazional simptomele alergice ale tractului respirator superior.
Diagnosticul este susinut de instoricul ocupaional, inclusiv prin evaluarea activitilor efectuate la locul de munc,
depistarea eventualilor alergeni din mediul de lucru i asocierile temporale ntre activitate i simptomatologie. Testele
cutanate i testele de provocare prin inhalare pot fi utilizate n centrele specializate, ns nu sunt necesare n mod curent.
Tratamentul presupune ndeprtarea individului din mediu i utilizarea medicaiei antiasmatice.
Silicoza este produs prin inhalarea pulberilor de dioxid de siliciu liber cristalin i se caracterizeaz prin fibroz pulmonar
nodular.
Iniial, silicoza cronic nu produce simptome sau produce doar dispnee uoar, dar evolueaz n cursul anilor, implicnd
toate structurile pulmonare i determinnd dispnee, hipoxemie, hipertensiune pulmonar i alterarea funciei respiratorii.
Diagnosticul se bazeaz pe anamnez i examen radiologic toracic.
Nu exist tratament eficient, cu excepia tratamentului suportiv i transplantului pulmonar n cazurile severe.

XI. APNEEA N SOMN

Tulburrile respiratorii care apar n timpul somnului includ:
apneea n somn de tip obstructiv
apneea n somn de tip central
formele mai puin severe includ sforitul i sindromul de obstrucie a cilor respiratorii superioare.
Termenul de tulburri respiratorii n somn este utilizat pentru a cuprinde toate aspectele de mai sus.

17

Apneea n somn de tip obstructiv cuprinde episoade de obstrucie parial/complet a orofaringelui n timpul somnului,
determinnd apnee, definit ca oprire a respiraiei > 10 sec.
Simptomele includ:
Sforit
Trezire de mai multe ori pe noapte
Cefalee matinal
Somnolen diurn.
Diagnosticul se bazeaz pe istoricul somnului, examenul fizic i polisomnografie.
Tratamentul se face cu:
Introducerea de aer cu presiune pozitiv continu pe masca nazal
Proteze orale detaabile
Chirurgie n cazurile refractare.
Prognosticul este bun cu tratament, dar majoritatea cazurilor rmn nediagnosticate i netratate, ducnd la dezvoltarea
hipertensiunii, insuficienei cardiace i la producerea accidentelor rutiere i a altor tipuri de accidente, ca urmare
ahipersomnolenei.
Apneea n somn de tip central (ASC) este un grup heterogen de afeciuni caracterizate prin modificri ale controlului
nervos respirator sau abilitii sczute de a respira, fr obstrucia cilor aeriene; majoritatea acestor afeciuni produc
modificri asimptomatice ale modelului respiraiei n timpul somnului.
Tratamentul primar are n vedere corectarea afeciunii primare i evitarea medicaiei sedative.
Tratamentul secundar se face prin:
suplimentarea O2
la pacienii cu ASC hipercapnic, folosirea presiunii noninvazive continue sau variabile
acetazolamida.

18