CAZ CLINIC

1 Insuficienta respiratorie acuta (I.R.A.) - este o scadere busca si severa a functiei respiratorii, care
compromite schimburile gazoase intre aer si sange si care poate antrena moartea.

Cauze -O insuficienta respiratorie acuta poate surveni prin mecanisme diverse:

- insuficienta respiratorie acuta prin hipoventilatie poate fi provocata printr-o obstructie a cailor aeriene
(bronhopneumopatie cronica obstructiva severa, astm, tumora bronsica), printr-un traumatism toracic, prin
deformatii rahidiene importante (cifoscolioze) sau printr-o atingere neurologica centrala (coma) sau periferica
(poliomielita).
- insuficienta respiratorie acuta prin alterarea membranei alveolo-capilare (locul schimburilor gazoase aer-sange)
poate fi provocata de o inhalare de gaze sufocante, de o pneumopatie virala, de o insuficienta ventriculara
stanga.
Insuficienta respiratorie acuta prin decompensarea unei insuficiente respiratorii cronice este de cele mai multe
ori de origine infectioasa.

Semne si diagnostic -Semnele comune tuturor insuficientelor respiratorii acute sunt consecintele alterarii
schimburilor gazoase: tulburari de ritm respirator, cianoza, tahicardie
cu hipertensiune artificiala, tulburari neuropsihice variate putand merge la coma.

2 Bronhopneumopatia obstructiva cronica- aceasta boala consta intr-un grup de boli pulmonare cronice (care
au evolutie pe termen lung) care determina ingreunarea respiratiei. In BPOC, fluxul de aer spre plamani si din
plamani inafara este partial blocat, determinand dispnee. Cu cat boala se agraveaza, respiratia devine din ce in ce
mai dificila, si activitatile zilnice pot deveni foarte greu de indeplinit. Desi poate fi ameliorata, in momentul
actual nu exista tratament care sa vindece aceasta afectiune.
Bronhopneumopatia obstructiva cronica este adesea o combinatie intre doua afectiuni, si anume bronsita
cronica si emfizemul.
In bronsita cronica, sediul inflamatiei este la nivelul bronsiilor. Inflamatia ingusteaza bronsiile ceea ce determina
dificultatea respiratiei. In aceasta boala, tusea este cronica si productiva. In emfizem, sacii respiratorii si tesutul
pulmonar sunt deteriorati. Cand sacii respiratori (alveolele) sunt deteriorati, aerul este retinut in interiorul
plamanilor, ceea ce duce la scurtarea respiratiei.

Persoanele care sufera de BPOC de obicei au simptome atat de bronsita cronica cat si de emfizem. Simptomele
variaza in functie de severitatea bronhopneumopatiei obstructive cronice.
Simptomele caracteristice includ:
- tusea cronica
- productia cronica de sputa odata cu tusea
- episoade repetate de bronsita acuta
- respiratii scurte, simptom care este persistent si care se agraveaza, aparand in timpul efortului fizic si
agravandu-se in timpul infectiilor respiratorii, cum ar fi guturaiul.

3 Insuficienta renala cronica este o afectiune care exprima diminuarea progresiva si ireversibila a nefronilor
(celulele functionale ale rinichiului), consecinta finala a evolutiei tuturor bolilor cronice renale ce afecteaza
ambii rinichi sau survenite pe rinichi unic.

Principalele cauze care duc la insuficienta renala cronica sunt:

Diabet zaharat 39%

Hipertensiune arteriala 28%
Glomerulonefrite primare si secundare 13%
Nefropatii interstitiale si pielonefrite cronice 4%

Semne si simptome

manifestari generale: astenie, obosela, senzatie de frig

gastrointestinale: gust metalic, lipsa apetitului, greata, varsaturi, tulburari de transit intestinal, hemoragii
digestive
 cardiovasculare: dispnee, edeme, dureri precordiale, tulburari de ritm, hipertensiune arteriala, insuficienta
cardiaca, accidente coronariene
cutanate: paloare, echimoze, purpura, leziuni de scarpinare datorata mancarimii
neurologice: stupoare, convulsii, accidente cerebrale, coma uremica
pulmonare: dispnee, "plaman uremic"
genitourinare: nicturie, poliurie, scaderea libidoului, disfunctie erectila
osoase: osteodistrofie renala (osteomalacie, osteofibroza, osteoscleroza), fracturi spontane
hematologice: anemie, tulburari de coagulare - epistaxis, hemoragii gingivale
imunologice: scaderea apararii imunitare cu predispozitie la infectii

In stadiul initial al bolii majoritatea pacientilor acuza: astenie, adinamie, oboseala, lipsa poftei de mancare,
paloare tegumentara, poliurie, nicturie, polidipsie (senzatie crescuta de sete). Insuficienta renala cronica
evolueaza in 5 stadii. Primul stadiu de insuficienta renala cronica este asimptomatic

4 Tromboembolismul pulmonar reprezinta o patologie respiratorie grava, in care artere pulmonare sau ramuri
mai mic ale lor sunt obstruate de un embol (cheag de sange venit din circulatie). In embolia pulmonara se
sisteaza astfel aportul de sange al unui teritoriu pulmonar. In functie de intinderea teritoriului afectat si de
marimea embolului, gravitatea unui tromboembolism pulmonar variaza de la infarct pulmonar la insuficienta
respiratorie acuta, soc carrdiogen, infarct al inimii drepte sau deces. n cazurile de tromboembolism pulmonar,
factorii de risc se suprapun peste cei ai trombozei venoase profunde. Acestia sunt in mare parte, factori care
influenteaza formarea unui tromb in sistemul venos profund:

Interventie chirurgicala sau traumatism major

Insuficienta respiratorie sau cardiaca cronica
Trombofilie
Alte episoade de tromboembolism pulmonar (embolie pulmonara) in antecedente.
Repaus la pat mai mare de 3 zile
Calatorii prelungite cu masina sau avionul
Obezitatea
Varsta avansata
Varice

Cele mai frecvente simptome de tromboembolism pulmonar sunt: dispneea ( probleme cu respiratia), durere
toracic ( dureri in piept), durere toracic substern (in capul pieptului), tuse, sincopa (lesin), hemoptizie (tuse cu
sange expectorat).

5 Insuficienta cardiaca reprezinta un sindrom complex care rezulta din afectarea structurii si functiei inimii,
ducand la incapacitatea cordului de a pompa suficient sange pentru a acoperi necesitatile metabolice ale
organismului. Clasificare functionala (in functie de simptome) a insuficientei cardiace (NYHA New York
Heart Association):

Clasa I NYHA: activitate fizica nu este limitata; pacientul este asimptomatic la efort.

Clasa II NYHA: activitatea fizica este limitata usor; simptomele apar la activitate fizica mai mare ca cea uzuala
(zilnica); fara simptome in repaus.

Clasa III NYHA: activitate fizica uzuala (usoara) produce simptome; simptomele dispar in repaus.

Clasa IV NYHA: limitare severa a activitatii fizice, simptomele aparand chiar si in repaus.

Cea mai frecventa cauza de insuficienta cardiaca in tarile dezvoltate este boala cardiaca ischemica, manifestata
in principal prin infarctul miocardic (produce moartea unei parti a muschiului inimii ducand la scaderea functiei
de pompa). Hipertensiunea arteriala netratata duce in timp la ingrosarea muschiului cardiac si apoi la marirea
inimii si scaderea fractiei de ejectie. Afectiunile valvulare (stenoza sau insuficienta aortica, stenoza sau
insuficienta mitrala;) in formele lor severe si prelungite, duc la suprasolicitarea si marirea inimii.

Alte cauze de insuficienta cardiaca:

-Hipertensiunea arteriala: netratata duce la insuficienta cardiaca.

-Diabetul zaharat: prin faptul ca este un factor de risc pentru boala cardiaca ischemica.
-Ateromatoza coronariana (ingustarea arterelor coronare prin depuneri de colesterol): principala cauza de infarct
miocardic si inclusiv insuficienta cardiaca.
-Dislipidemia (colesterolul si trigliceridele mari in sange): in timp creste riscul de infarct miocardic.
-Obezitatea: creste activitatea neurovegetativa simpatica (creste productia de adrenalina) care la randul ei creste
tensiune arteriala, nivelul glicemiei si al colesterolului si trigliceridelor in sange.
-Inaintarea in varsta: apare mai frecvent hipertensiunea arteriala, cardiopatia ischemica si in plus apar modificari
structurale ale muschiului inimii care tin de imbatranire.

Cel mai frecvent, pacientii cu IC acuza dispnee (senzatia de respiratie grea) la efort sau in repaus cu sau
fara ortopnee (dispnee in pozitia culcat care se amelioreaza cand se ridica in picioare).

Alte simptome sunt: astenia fizica si oboseala, durerea toracica (mai ales la cei cu cardiopatie ischemica),
palpitatiile (perceperea batailor inimii), tusea (in special noaptea sau la efort) iar in formele grave si prelungite
de insuficienta cardiaca apar scaderea in greutate, lipsa poftei de mancare, senzatie de greata (sunt cauzate de
acumularea de lichide in intestine si ficat).

6 Diabetul zaharat de tip 2 (insulino-independent) este o boala endocrina caracterizata prin anomalii
metabolice, in special ale metabolismul glucidic. Diabetul apare cand pancreasul secreta cantitati insuficiente de
insulina sau modul in care organismul utilizeaza insulina este deficitar. Insulina este hormonul care asigura
necesarul energetic celular, prin utilizarea glucozei(zaharului) de catre celule. Un alt rol al acestui hormon este
de a stoca surplusul de zahar in depozite la nivelul muschilor, tesutului adipos si ficatului. iabetul zaharat de tip
2 apare:
- cand celulele organismului nu raspund la actiunea insulinei, situatie in care celulele nu mai utilizeaza glucoza
sanguina pentru producerea de energie, numita rezistenta periferica la actiunea insulinei;
- pancresul nu mai produce suficienta insulina.

Supraponderabilitatea, lipsa exercitiilor fizice, sedentarismul si istoricul familial de diabet insulino-

independent, cresc riscul de a dezvolta diabetul zaharat tip 2.

7 Varicele reprezinta dilatarea, elongarea si torsiunea patologica si permanenta a venelor. Principala cauza a
aparitiei varicelor o constituie functionarea deficienta a valvelor din interiorul venelor. Atunci cand valvele
venoase nu se mai inchid corespunzator, apare o curgere retrograda a sangelui. La individul sanatos, aceste valve
unidirectionale asigura intoarcerea sangelui catre inima. Musculatura membrelor inferioare contribuie la
pomparea sangelui catre inima, invingand efectele fortei gravitationale.

Cauzele care pot duce la aparitia varicelor sunt: factori ereditari, imbatranirea organismului, sarcina,
ortostatismul prelungit, traumatisme la nivelul picioarelor, menopauza, nivelul ridicat de homocisteina din
organism (homocisteina inhiba formarea colagenului, elastinei si proteoglicanilor in vene).

8 Obezitatea reprezinta o boala nutritionala caracterizata de acumularea de grasimi care determina o crestere a
greutatii mai mult de 20% fata de greutatea ideala.

Cele mai importante complicatii sunt:

-Complicatii cardiovasculare: hipertensiune arteriala,cardiopatie ischemica,varice ale membrelor
inferioare,tromboflebite.
-.Complicatii metabolice: diabet zaharat, cresterea grasimilor in sange (colesterol,trigliceide).
-Complicatii digestive: steatoza hepatica (ficat gras),reflux gastroesofagian.

Cele mai de temut sunt hipertensiunea arteriala, dislipidemia si diabetul zaharat, care vor face un cerc
vicios si vor da alte complicatii mai grave in special la nivelul inimii si a aparatului respirator.
Indicele de masa corporala (IMC) ajuta la stabilirea diagnostului de obezitate.
IMC=G(kg)/12(m).
Clasificare in functie de valoarea IMC:
-20-subponderali
-20-25-normoponderal
-25-30-supraponderal
-30-35-obezitate gradul 1
-35-40-obezitate gradul 2
-40-obezitate gradul 3

IMC>40-scaderea semnificativa,dar nu brusca in greutate,dieta hipocalorica severa,modificarea

comportamentului alimentar,activitate fizica regulata,tratament medicamentos si,la nevoie tratament
chirurgical.

9 Hipertensiunea arteriala se defineste ca o crestere persistenta a TA sistolice peste 140mmHg, respectiv a TA

diastolice peste 90 mmHg. Cu toate acestea, valorile optime ale TA sunt considerate a fi sub 120/80mmHg.
Trebuie mentionat faptul ca tensiunea arteriala variaza semnificativ pe parcursul zilei (se pot inregistra variatii
semnificative si in decursul a catorva minute), putand depasi in mod fiziologic valorile limita in caz de efort fizic
intens, emotii etc. insa cu revenirea la valorile normale dupa cateva minute de repaus. Vorbim de hipertensiune
arteriala in cazul in care valorile TA se mentin crescute si in afara unor astfel de evenimente, fara a reveni la
valorile normale.
Clasificarea hipertensiunii arteriale in functie de valori (mmHg)

Categorie Sistolica Diastolica

Optima <120 si <80

Normala
Normala inalta
Hipertensiune gradul I
Hipertensiune gradul II
Hipertensiune gradul III
Hipertensiune sistolica izolata
120 129 si/sau 80 84
130 139 si/sau 85 89
140 159 si/sau 90 99
160 179 si/sau 100 109
>180 si/sau >110
>140 si/sau >90

Hipertensiunea arteriala se reduce in primul rand prin dieta. Scaderea cantitatii de sare din alimentatie are ca
efect reducerea TA si o eficacitate superioara a medicatiei antihipertensive. Scaderea in greutate se coreleaza cu
reducerea TA. O greutate corporala crescuta se asociaza adesea cu hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat,
dislipidemii, toate aceste afectiuni ducand la cresterea riscului cardiovascular. Efortul fizic regulat are un rol
dovedit de protectie cardiovasculara. Efectuarea a cel putin 30 de minute de miscare pe zi duce la reducerea TA,
scaderea in greutate, reducerea grasimilor din sange, scaderea glicemiei etc. Tipul de efort fizic este
individualizat fiecarui pacient, dar in general se recomanda efortul fizic moderat (mersul pe jos in ritm mai alert,
alergari usoare, eventuat mersul pe bicicleta pe teren plat sau inotul, in functie de caz).

CERINTE:

1 Concordanta diagnostic- tratament.

Pentru tratamentul insuficientei respiratorii si BPOC,pacientei ii este prescris:

Ventolin , la nevoie maxim 4 puff/zi; contine salbutamol, simpatomimetic cu efect bronhodilatator.Este indicat
pentru a preveni rata simptomele astmului bronsic si ale altor boli bronhopulmonare obstructive,ajutand la
prevenirea senzatiei de constrictive toracica, respiratiei suieratoare si a tusei.

Seretide 50/250 1 puff de x2/zi ; Contine 2 medicamente: salmeterol si propionate de fluticazona.Salmeterol este
un simpatomimetic bronhodilatator cu durata lunga de actiune; Propionatul de fluticazona face parte din grupa
medicamentelor numite corticosteroizi care scad inflamatia si iritatia la nivel pulmonar. Este indicat in astm
bronsic, BPOC, ajutand in prevenirea aparitiei senzatiei de lipsa de aer sau in prevenirea wheezing-ului. Nu ajuta
in cazul lipsei de aer si wheezing-ului deja prezente, in acest caz, trebuie folosit un medicament cu actiune
rapida, cum ar fi salbutamolul. In cazul Seretide, trebuie avut grija in caz de HTA, diabet zaharat(poate creste
cantitatea de zahar din sange) si afectiuni cardiace, astfel acest medicament, desi ii este prescris pacientei, poate
fi usor inlocuit sau administrat cu atentie, o doza mai mica.

Teotard 350 mg/zi : Contine teofilina si este indicat in astm-ul bronic la copii i aduli, bronhopneumopatie
cronic obstructiv, emfizem pulmonar, hipertensiune pulmonar asociat cordului pulmonar cronic, tulburri
respiratorii n timpul somnului cu origine neurologic central. Teofilina poate potenta efectul diureticelor si -
agonitilor, iar efectul teofilinei poate fi potentate de administrarea concomitenta de furosemide, blocante ale
canalelor de calciu. De asemenea, se utilizeaza cu precautie la pacientii cu afectiuni cardiace,putand avea efecte
toxice cardio-vasculare (tahicardie). Astfel, trebuie avuta atentie la administrarea de Teotard in cazul pacientei,
datorita interactiunilor pe care le prezinta.Este de preferat, in cazul primei retete, scoaterea din schema a Teotard
si administrarea de Seretide, care desi poate da diabet zaharat, sepoate controla prin medicatie.

Pentru tratamentul diabetului zaharat :

Siofor : conine clorhidrat de metformin . Aparine unei grupe de medicamente destinate tratamentului
diabetului non- insulinodependent la aduli (tipul II de diabet zaharat). Este un medicament pentru reducerea
nivelului prea mare de glucoz din snge la pacienii aduli cu diabet zaharat de tip II adult; n special la pacienii
supraponderali la care nivelul glucozei din snge nu a putut fi reglat numai prindiet i exerciiu fizic. Posibile
interactiuni: corticosteroizi, anumite medicamente pentru tratamentul hipertensiunii (inhibitori ECA),
medicamente care mresc cantitatea de urin (diuretice), anumite medicamente pentru tratamentul astmului
bronic ( simpatomimetice). Pacienta sufera de insuficenta cardiaca cronica,insuficienta renala cronica,
ecografic prezinta steatoza hepatica,insuficenta respiratorie, boli contraindicate in caz de administrare a Siofor.

Diaprel 30 mg, 1 tableta/zi; Contine gliclazida, antidiabetic oral apartinand grupei sulfonilureelor, reducand
nivelul de glucoza din sange. Utilizat n anumite forme de diabet (diabetul zaharat de tip 2) la aduli, atunci cnd
dieta, efortul fizic i scderea n greutate nu au efectul dorit n meninerea nivelului de glucoz din snge n
limite normale. DIAPREL poate crete efectele medicamentelor utilizate pentru reducerea coagulrii sngelui
(de exemplu warfarina).
Tratamentul initiat este de Metformin 850 mg x3 ori pe zi, insa majoritatea ghidurilor recomanda initierea
tratamentului cu 500-100 mg x2ori pe zi cu o doza maxima de 850 mg x3 ori pe zi in monoterapie. In prima
reteta doza este prea mare, mai ales ca exista un al doilea antidiabetic oral Diaprel, existand un risc de
hipoglicemie.

Pentru tratamentul hipertensiunii arteriale :

Diltiazem 60 mg, 1 tableta x3/zi; contine ca substanta activa clorhidratul de diltiazem, apartinand grupului de
medicamente denumite blocante ale canalelor de calciu. Este folosit in : - tratamentul crizelor cardiace
dureroase : angina pectorala, tratamentul HTA, singur sau in asociere cu alte medicamente pt HTA;
Eventuale interactiuni : alte medicamente antihipertensive, teofilina.

Diurex 50 mg 1cp/zi : contine spironolactona 50 mg si furosemide 20 mg, apartinand grupei farmacoterapeutice

combinatii de diuretice de ansa si diuretice ce economisesc potasiul.Indicat in tratamentul edemelor rezistente
din cadrul insuficientei cardiace congestive cornice si cirozei hepatice.

Auronal 5mg x2/zi.Contine felodipina , face parte din grupa blocantelor de calciu cu efecte preponderant
vasculare si este folosit in tratamentul HTA usoare pana la moderata si pentru prevenirea crizelor de angina
pectorala.

Noliprel 2/0625 mg . Noliprel este o combinaie ntre dou substane active, perindopril i indapamid Este un
medicament antihipertensiv i se utilizeaz n tratamentul tensiunii arteriale mari (hipertensiune
arterial).Perindoprilul aparine unei clase de medicamente numite inhibitori ai ECA. Indapamida este un
diuretic.
Posibile interactiuni: alte medicamente pentru tratamentul hipertensiunii arteriale, metformin.
Preductal MR 1 cp x2/zi : contine Diclorhidrat de trimetazidin si este destinat utilizrii la aduli, n asociere
cu alte medicamente pentru tratamentul anginei pectorale (durere n piept cauzat de boala coronarian).
In prima schema terapeutica, se prescriu 2 medicamente ale aceleiasi clase terapeutice (blocante ale canalelor de
calciu), cu risc crescut de hipotensiune.

Tratamentul anticoagulant cuprinde:

Trombostop 2mg 1 cp x2/zi : contine acenocumarol, prezentand un efect anticoagulant promt,dar reversibil cu
actiune prelungita,ajutand astfel la prevenirea formarii cheagurilor de sange in vasele sanguine. Este indicat in:
Profilactic: prevenirea trombozelor postoperatorii; postpartum si la cardiaci cu infarct miocardic acut, fibrilatie
atriala.
Curativ: tromboflebite, flebotromboze, trombangeita obliteranta, arterioscleroza obliteranta, tromboza
coronariana, infarct miocardic, embolii pulmonare, retinopatii (vasculare).
Reactii adverse: : hemoragii diverse (epistaxis, hemoptizie, hematemeza, hemoragie gastrointestinala, cutanata,
hematurie), hipotensiune, tahicardie, varsaturi, greata, diaree, dureri abdominale. La varstnici exista
probabilitatea de a fi mai sensibil la efectele Trombostop, dozele trebuie sa fie mai mici, iar monitorizarea INR
trebuie efectuata mai frecvent.

Plavix Contine drept substanta activa clopidogrel, antiagregant plachetar. Este utilizat pentru a preveni
formarea cheagurilor de sange in vasele de sange rigidizate proces cunoscut ca aterotromboza, proces care poate
determina evenimentele aterotrombotice (cum sunt accidentul vascular cerebral, infarct miocardic).

Aspenter 75 mg/zi : Aspenter conine ca substan activ acidul acetilsalicilic (cunoscut i sub numele de
aspirin). Acidul acetilsalicilic (Aspenter) aparine unui grup de medicamente numit antitrombotice,
antiagregante plachetare.

Desi eficienta Trombostop este superioara fata de asocierea Clopidogrel si Acid acetil salicilic, pacienta
a prezentat usoare secretii nazale sanguinolente, edeme, eruptii de tip purpuric in urma administrarii de
Trombostop. Astfel este de preferat asocierea din a 2a reteta in cazul pacientei noastre, prevenind formarea
cheagurilorde sange in vasele sanguine.

2 Efectuati analiza stiintifica a prescriptiilor individual (initiala si finala). Comparati cele 2 scheme de
tratament

In prima schema de tratament exista interactiuni intre Diltiazem (face parte din grupa de medicamente
denumite blocante ale canalelor de calciu) si Teotard (contine ca substanta active teofilina. La pacienii care sunt
tratai cu teofilin, concomitent blocante ale canalelor de calciu, trebuie monitorizat concentraia plasmatic a
teofilinei i, dac este necesar, trebuie redus doza administrata. In cea de-a doua schema de tratament s-a
renuntat la administrarea unui diuretic, fapt ce a condus la aparitia edemelor. Administrarea concomitenta a doua
blocante de calciu (Auronal 5 mg si Diltiazem 60 mg) poate determina aparitia hipotensiunii arteriale. De
asemenea, administrarea concomitenta a doua antidiabetice orale(Diaprel 30 mg si Metformin 850 mg) poate
determina aparitia hipoglicemiei.
In a doua schema de tratament s-a renuntat la diuretic si la Trombostop (doza era prea mare si avea o
serie de reactii adverse). Teotard 350 mg a fost inlocuit cu Teotard 200 mg. In cadrul acestei scheme, s-a inlocuit
Trombostop-ul cu doua antiagregante plachetare (Plavix 75 mg si Aspenter 75 mg) si este necesara urmarirea
parametrilor coagularii. Cele doua antidiabetice orale au fost schimbate cu un singur antidiabetic, si anume
Siofor 850 mg(contine ca substanta activa clorhidrat de metformin). Acesta administrat singur, nu produce
hipoglicemie.
Analizand cele 2 scheme de tratament, putem spune ca cea de-a doua schema este mai eficienta, iar
pacienta nu prezinta un risc atat de mare la aparitia unor diverse reactii adverse.

3 Explorati balanta beneficiu-risc in conditiile asocierii a 2 blocante de canale de calciu

Pacientei ii sunt prescrise : Diltiazem 60 mg si Auronal 5 mg, medicamente ce contin drept substanta
activa 2 blocante ale canalelor de calciu: clorhidrat de diltiazem si felodipina. Blocantele canalelor de calciu
(BCCa) reprezint un grup heterogen de agenti farmacologici importanti n terapia afectiunilor cardiovasculare,
cum ar fi aritmiile, spasmele vasculare, hipertensiunea arterial si angina pectoral.
Asocierea celor 2 prezinta urmatoarele riscuri :
- Risct crescut de hipotensiune, bradicardie;
- Risc la pacientii cu insuficienta cardiaca (nu sunt recomandate pentru aceasta pacienta);
- Potentarea edemelor (pacienta prezinta tromboembolie pulmonara);
- Monitorizarea atenta a efectelor diltiazem, inhibitor enzimatic, cu cresterea efectelor felodipinei;
- Risc de bloc atrio-ventricular la acest pacient datorita insuficientei cardiace existente;
Nu exista beneficii in a asocia 2 medicamente ale aceleiasi clase terapeutice.

4 Comentati diferenta intre abordul anticoagularii folosind anticoagulante orale si asocierea Clopidogrel-
Aspenter; Detaliati balanta beneficiu-risc

Medicamentele anticoagulante reduc riscul de formare a cheagurilor de sange.

Desi sunt foarte folosite si eficiente, cumarinicele au 2 dezavantaje majore: sunt supuse interactiunilor alimentare
si medicamentoase ( necesitand evitarea alimentelor ce contin vitamina K, pentru a nu antagonize efectul
anticoagulant, si a medicamentelor cu efect inductor/inhibitor enzimatic al CYP450) si necesita o monitorizare
stricta a INR pentru ajustarea dozei.De asemenea, prezinta un risc crescut de hemoragie, lucru sesizat si la
pacienta noastra dupa administrarea de Trombostop( usoara secretie nazala sanguinolenta).
Anticoagulantele orale sunt mult mai eficace fa de acidul acetilsalicilic sau fa de utilizarea Clopidogrel n
asociere cu acid acetilsalicilic. Medicul prescrie Clopidogrel plus acid acetilsalicilic dac nu se pot lua
anticoagulante orale i nu exista un risc major de sngerare.
In caz de durere toracic sever (angin instabil sau criz de inim), se poate prescrie Clopidogrel n asociere cu
acid acetilsalicilic, o substan prezent n multe medicamente utilizate pentru a calma durerea i a reduce febra.
Utilizarea ocazional a acidului acetilsalicilic (nu mai mult de 1000 mg n 24 ore) nu ar trebui, general, s ridice
probleme, dar utilizarea n alte situaii, pe perioade prelungite trebuie discutat cu medicul .
Studii experimentale au aratat actiunea sinergica a clopidogrelului si aspirinei la nivelul agregarii plachetare
Riscul de sangerare este mai scazut la anticoagulante dupa atingerea INR-ului decat la aspirina-clopidogrel.
Tratamentul cu clopidogrel (n monoterapie sau n asociere cu AAS) poate s prelungeasc timpul de
sngerare,de aceea, orice sangerare trebuie adresata medicului.
Nu se recomand administrarea concomitent a clopidogrelului cu anticoagulante orale, deoarece poate crete
intensitatea sngerrilor.

5 Explicati aparitia edemelor si eruptia de tip purpuric

Edemul este umflarea vizibila a pielii ca urmare a retinerii apei in anumite tesuturi ale organismului.
Adesea, edemul este localizat la nivelul picioarelor, gleznelor, desi ar putea afecta si fata, mainile si alte organe
si parti ale corpului.
Posibile cauze de edem sunt:
- hipertensiunea arteriala, afectiuni hepatice, boli renale, afectiunile tiroidei;
- traumatisme;
- obezitatea - excesul de greutate cauzeaza o presiune suplimentara asupra articulatiilor genunchiului si
picioarelor;
- diabet zaharat;
- zborul cu avionul;
- menopauza;
- hipotensiunea arteriala;
- tulburari de circulatie sangvina;
- consum de alimente cu un continut ridicat de sare;
- insuficienta cardiaca congestiva - inima nu mai functioneaza corespunzator, motiv pentru care se acumuleaza
lichid in plamani si in alte parti ale corpului;
- boli severe, cronice de plamani, inclusiv emfizem pulmonar, bronsita cronica, cresterea tensiunii in vasele care
conduc sangele de la inima la plamani. Tensiunea arteriala ridicata a inimii provoaca umflarea picioarelor;
Pacienta noastra avea tratament medicamentos cu Diurex 50 mg/20 mg care conine 2 substane active:
spironolacton i furosemida. Acestea aparin grupului de medicamente numit diuretice. La incetarea
administrarii unui diuretic, pe parcursul celor 7 zile, au aparut edemele la nivelul membrelor inferioare.

Complicatii edeme: Slabirea valvelor de la nivelul venelor de la picioare cauzeaza insuficienta venoasa. Din
aceasta cauza, pomparea sangelui catre inima este mai dificil de realizat si are loc o stagnare si acumulare de
lichid, conducand chiar la formarea varicelor.

Purpura reprezint hemoragia (sngerarea) aprut la suprafaa pielii sau a mucoaselor, inclusiv la
nivelul mucoasei bucale. Trombocitele sunt implicate n procesul de coagulare a sngelui. O persoan care
prezint purpur poate avea trombocitele n valori normale (purpura nontrombocitopenic) sau sczute (purpura
trombocitopenic).
Simptomele care pot nsoi purpura:
Colecie de snge coagulat sub piele (hematom);
Sngerri excesive de la nivelul gingiilor;
Epistaxis (sngerare nazal) inexplicabil;

O cauza a aparitiei eruptiei de tip purpuric la nivelul membrelor inferioare este administrarea de anticoagulante.
Pacienta in urma administrarii de Trombostop (substana activ acenocumarol), pe parcursul celor 7 zile de
intrepure a tratamentului, a sesizat eruptia. Trombostopul are ca reactii adverse aparitia eruptiilor.

6 Enumerati parametrii clinici si paraclinici ce trebuie urmariti. Argumentati raspunsul.

Pacienta prezinta diabet zaharat. Din aceasta cauza, pacienta, periodic, trebuie sa isi faca o serie de
investigatii, atat pentru monitorizarea bolii, cat si pentru prevenirea complicatiilor diabetului:
a. Valoarea glicemiei pentru a vedea eficienta tratamentului antidiabetic si pentru a adapta doza.In cazul
unei persoane sanatoase, valorile glicemiei nu trebuie sa depaseasca 100 mg/dl.
b. Hemoglobina glicozurata - confirm dac valoarea glicemiei a fost normal n ultimele trei luni.Dac
valorile acesteia sunt 6 sau 7, este bine. Dac rezultatele sunt n jur de 8, glicemiile pacientului au fost
peste 200 n cele trei luni ct nu a venit la control. i atunci fie bolnavul nu a inut cont de regim, fie
tratamentul a fost ineficient i trebuie modificat.

Pacienta este supraponderala, dislipidemica si hipertensiva,pentru aceasta se recomanda:

a. Profilul lipidic colesterolul total, HDL-colesterolul , LDL-colesterolul , trigliceridele;
b. Monitorizarea tensiunii arteriale pentru a evidentia eficacitatea antihipertensivelor;
c. Electrocardiograma, ecocardiografia.
d. IMC indicele de masa corporala un IMC peste 30 kg/m2 indica obezitate. Este important modificarea
stilului de viata al pacientului ( dieta, activitate fizica, evitarea stresului, alcoolului,fumatului) pentru a
ajunge la un IMC normal, astfel se vor ameliora unele simptome: respiratorii, cardio-vasculare,
metabolice, articulare, pe care pacienta le prezinta.
e. Sodiu, Potasiu datorita risculuide hipokaliemie indus de diuretice (indapamid), in special la femeile
varstnice.

De asemenea, pacienta sufera de insuficienta renala si afectare hepatica. Trebuie urmarite functia renala si
hepatica,mai ales ca unele medicamente din schema terapeutica pot agrava aceste functii.
a. Ureea si creatinina : Valorile normale sunt de 20-40 mg/dl pentru urea serica si de 0.6-1.2 mg/dl pentru
creatinine.
b. Clearance-ul creatinei Volumul plasmatic din care creatinine a fost complet epurata in unitatea de timp.
c. Rata filtrarii glomerulare Volumul de plasma filtrate de rinichi intr-un interval de timp.
d. Transaminazele ( TGO/TGP) cresterea lor indica afectarea functiei hepatice.
e. GGT cresterea enzimei indica afectare hepatica.

Functia respiratorie trebuie urmarita pentru a preveni complicatiile unei eventuale emboli si complicatiile BPOC
si a insuficientei respiratorii:
 a. Radiografia toracica;
b. Spirometria;
c. Capacitatea pulmonara totala.

Pacientei i se recomanda verificarea INR la 2 saptamani, cu mentinerea valorii intre 2-3, lucru recomandat
persoanelor varstnice sub tratament cu Trombostop.
INR reprezinta o analiza care exploreaza capacitatea de coagulare a sangelui unui pacient. Reprezinta valoarea
indicelui de protrombina(raportul dintre timpul de protrombina al pacientului si timpul de protrombina
normal)ridicat la puterea ISI indice standardizat international care este atribuit tromboplastinei tisulare folosite
pentru determinarea timpului de protrombina.
In mod normal, valoare INR este de 1(0.8-1.2). Cu cat este mai mare valoare INR, coagularea sangelui se face
mai greu. Determinarea sa este folosita pentru monitorizarea tratamentului anticoagulant daca este administrat
in scop profilactic tinta este de 2-3, iar daca este administrat in scop terapeutic tinta este de 2.5-4 .