INSUFICIENTA CARDIACA

Insuficiena cardiac este o condiie patologic a inimii ce apare atunci cnd inima i
pierde capacitatea de a pompa o cantitate de snge adecvat nevoilor organismului.
Insuficiena cardiac se dezvolt progresiv, necesitnd uneori ani, timp n care inima i
micoreza treptat funcia de pomp, lucrnd astfel mai puin eficient. n aceste condiii,
pacientul poate s nu sesizeze vreo modificare clinic pna la apariia unor manifestri
accentuate. Aceste manifestri sunt proporionale cu gradul de pierdere a capacitii de
pomp.
Cu toate progresele nregistrate n cardiologie, epidemiologia insuficienei cardiace
este puin cunoscut i gravitatea bolii persist cu o prevalen i inciden care au tendina s
creasc tot mai mult. Prevalena (numarul total de bolnavi prezenti la o populatie considerata
la un moment dat) este estimata astazi in tarile Europei ca variind intre 0,4 si 2%. Prevalenta
insuficientei cardiace creste cu varsta, ajungand ca varsta medie a bolnavului cu insuficienta
cardiaca sa fie de 74 de ani. La pacienti cu varsta peste 65 de ani, prevalenta variaza intre 3 si
13%. Exista totusi pacienti cu disfunctie miocardica, care sunt asimptomatici, iar prevalenta
lor este aproape egala cu cea a bolnavilor cu insuficienta cardiaca simptomatica.
Diagnosticul de insuficienta cardiaca trebuie completat cu diagnosticul bolii
cardiace sau extracardiace care a produs insuficienta cordului, cu stabilirea eventualelor
cauze precipitante sau agravante ale starii de insuficienta cardiaca.
In ceea ce priveste diagnosticul bolii cardiace declansatoare a insuficientei cardiace:

Boala coronariana este cauza cea mai frecventa de insuficienta cardiaca.

Hipertensiunea arteriala.

Afectarea cronica severa pulmonara duce la instalarea insuficientei cardiace (cordul

pulmonar cronic). La unii bolnavi mai in varsta cordul pulmonar este insotit de
semnele cardiopatiei ischemice; in aceste cazuri cauza insuficientei cardiace este
mixta, predominand de obicei unul dintre aspecte.

Valvulopatiile cronice, cardita reumatismala, cardiopatiile congenitale.

Pericardita poate duce la insuficienta cardiaca hipodiastolica.

Bolile de miocard (cardiomiopatiile primitive si secundare)

1

Factorii precipitanti sau agravanti ai insuficientei cardiace:

-infectia acuta pulmonara sau embolia pulmonara
-infarctul de miocard asymptomatic
-diabetul zaharat
- aritmiile ectopice
-hipertensiunea arteriala severa
- puseu de cardita reumatismala, prezenta endocarditei bacteriene
- tireotoxicoza
-anemia severa
-adenomul de prostata cu retentie de urina
-sarcina
-fumatul, alcoolul
-administrarea excesiva de estrogeni sau de cortizon
-aportul exagerat de natriu
-eforturile fizice exagerate
-perfuziile intravenoase cu cantitati mari de lichide
In functie de localizare si evolutie clinica sunt descrise diferite forme:
1)Insuficienta cardiaca sistolica apare atunci cnd inima si scade
abilitatea de a se contracta, fiind incapabila sa pompeze cu destula forta ntreaga cantitate de
snge primita de la plamn. La nivelul plamnului se acumuleaza o cantitate crescuta de
snge, situatie desemnata cu termenul de congestie pulmonara. O alta proprietate a inimii
este functia de absorbtie activa a sngelui din periferie, proces ce are loc n diastola.
2)Insuficienta cardiaca diastolica apare atunci cnd inima are probleme
de relaxare, ea fiind incapabila sa primeasca ntreaga cantitate de snge de la tesuturi.
3)Insuficienta cardiaca stanga este declansata de hipertensiunea arteriala, boli
valvulare aortice (stenoza si insuficienta aortica), cardiopatii ischemice. Se manifesta clinic
prin dispnee paroxistica (edem pulmonar), astm cardica pentru a-si ameliora dispneea,
bolnavul ia o pozitie sezanda.
4)Insuficienta cardiaca dreapta este data de stenoza mitrala, cordul pulmonar acut
(tromboembolii) sau cronic (emfizem pulmonar), defectele valvulare congenitale (stenoza
pulmonara). Se manifesta clinic prin marirea ficatului (hepatomegalie), umflarea

(turgescenta) venelor gatului (jugulare) cianoza, edeme ale membrelor inferioare (picioare
umflate).
5)Insuficienta cardiaca globala cuprinde insuficienta ventriculului sting
cat si a ventriculului drept . Cel mai des insuficientele functionale ale ambilor ventriculi apar
n infarctul miocardic, alterarile metabolice ale fibrei miocardice ca in avitaminoza B (beriberi), hipertiroidismul sever.
6)Insuficienta cardiaca acuta este definita ca instalarea rapida a semnelor
si simptomelor (secundare unei functii cardiace alterate) ce rezulta din modificarile
patologice ale functiei cardiac. Ea poate sa apara in prezenta sau absenta unei boli cardiace
preexistente. Insuficienta cardiaca acuta reprezinta adesea un pericol vital si necesita
tratament de urgenta. Insuficiena cardiac acut se poate prezenta ca insuficien cardiac
acut de novo (la un pacient fr o boal cardiac preexistent) sau ca decompensare acuta a
unei insuficiene cardiace cronice.
7)Insuficienta cardiaca cronica se intalneste la pacientii cu cardiomiopatie
dilatativa sau cu valvulopatii multiple, la care boala apare si progreseaza lent. Cauze si factori
precipitanti:

decompensarea

insuficientei

cardiace

preexistente

(cardiomiopatiile),

sindroamele coronariene acute, criza hipertensiva, aritmii, agravarea valvulopatiilor

preexistente etc.
8)Insuficienta cardiaca refractara sau ireductibila se refera la
incapacitatea reducerii simptomatologiei prin mijloace terapeutice
9)Insuficienta cardiaca anterograda si retrograda se refera la
scaderea debitului (anterograd) sau cresterea presiunii venoase (retrograd).
Clasificarea functionala Nyha (New York Heart Association), care incadreaza pacientii in una
din cele patru categorii in functie de limitarea activitatilor fizice:
Clasa I: Pacientul nu prezinta simptome, iar activitatea fizica zilnica nu este limitata
Clasa II : Simptome usoare, activitatea fizica este limitata moderat, fara acuze in repaus.
Clasa III: Limitare accentuata datorita simptomelor, prezente si in timpul activitatilor uzuale;
discomfortul dispare doar in repaus.
Clasa IV: Limitare severa. Simptomele persista si in repaus.
Simptome:
-dispnee, dispnee paroxistica nocturna, ortopnee
-fatigabilitate
-edeme
-tuse seaca

Examene paraclinice

Radiologie prezena cardiomegaliei, staz pulmonar pn la plmnul de edem

ECG depinde de boala de baz i asocierile cu tulburrile de ritm i de conducere

Ecocardiografia apreciaz cavitile, pereii, aparatul valvular, funcia sistolic i diastolic

a ventriculilor i mai ales fracia de ejecie a VS element de urmrire a tratamentului.

Teste de laborator:hemoleucograma completa, electrolitii serici, creatinina serica, glicemia,

enzimele hepatice, examen de urina, BNP, NT-proBNP;

Tratament
Opiunile terapeutice:
a)Abordare nefarmacologic:
1 Sfaturi i msuri cu un caracter general
2 Antrenament pentru efortul fizic
Sfaturi cu un caracter general
Se explic pacientului ce este insuficiena cardiac i de ce apar simptomele acesteia
Cauzele insuficienei cardiace
Cum s recunoasc simptomele
Ce s fac dac apar simptomele
Auto-cntrirea
Motivaia tratamentelor
Importana de a adera la recomandrile farmacologice i non-farmacologice
ntreruperea fumatului
Prognosticul
Sfaturi legate de medicamente
Efectele medicamentelor
Doze i momentul administrrii
Efecte locale i efecte adverse
Semne de intoxicaie
Ce s fac dac omite s-i administreze unele doze
Auto-controlul
Repaus i activitate fizic
Repausul
Efort fizic i cele legate de activitatea productiv
Activitate fizic zilnic
Activitatea sexual
Recuperarea
Vaccinrile
Cltoriile
Dieta i obiceiurile alimentare
4

Controlul aportului de sodiu cnd aceasta este necesar, de exemplu la pacienii cu

insuficien cardiac sever
Evitarea aportului excesiv de fluide n insuficiena cardiac sever
Evitarea consumului excesiv de alcool

Terapie farmacologica:
1)Inhibtorii enzimei de conversie (IECA) sunt recomandati ca terapie de
prima intentie, la toti pacientii cu sau fara simptome care prezinta o fractie de ejectie scazuta,
pentru a ameliora supravietuirea, simptomatologia, capacitatea functionala si pentru reducerea
spitalizarilor;
2)diureticele -administrarea lor este esentiala in tratamentul simptomatic atunci cand
exista o supraincarcare de volum manifestata prin congestie pulmonara sau edem periferic
Utilizarea diureticelor determin ameliorarea rapid a dispneei i o cretere a toleranei la efort;
3)betablocantele - acestea trebuiesc administrate n cazul tuturor pacienilor (n
clasa NYHA II-IV) cu insuficien cardiac stabil, minim, moderat sau sever din
cardiomiopatiile ischemice sau non-ischemice, cu fracia de ejecie redus, aflai sub tratament
standard incluznd diureticele i IECA, dac nu exist contraindicaii n acest sens; terapia cu
betablocante reduce spitalizarea (global, de cauz cardiovascular, din cauza insuficienei
cardiace), amelioreaz clasa funcional i conduce la o reducere a progresiei insuficienei
cardiace;
4)antagonistii receptorilor de aldosteron - se recomand ca antagonitii
receptorilor de aldosteron s fie administrai mpreun cu IECA, betablocantele i diureticele n
tratamentul insuficienei cardiace severe (NYHA III-IV) cu disfuncie sistolic pentru a
mbuntii supravieuirea i morbiditatea acestor pacieni;
5)blocantele receptorilor de angiotensina II (BRA) - administrarea
BRA constituie o alternativ la IECA la pacienii simptomatici cu intoleran la IECA pentru
ameliorarea morbiditii i mortalitii acestora; BRA i IECA par a avea o eficien similar n
insuficiena cardiac cronic asupra mortalitii i morbiditii;
6)glicozidele cardiace acestea sunt indicate n cazul fibrilaiei atriale n
condiiileoricrui grad al insuficienei cardiace chiar dac disfuncia ventricular stng este sau
nu cauza acesteia. Glicozidele cardiace reduc rata ventricular ceea ce mbuntete funcia
ventricular i simptomatologia;
7)nitratii pot fi utilizati pentru tratamentul anginei prezente concomitent i
pentru ndeprtarea dispneei;
5

8)antiagregantele plachetare la pacienii cu insuficien

cardiac cronic de etiologie ischemic sunt recomandai pentru prevenia
infarctului miocardic i al decesului;
9)anticoagulantele - in insuficiena cardiac cronica cu fibrilaie
atrial, cu un eveniment tromboembolic n antecedente sau un tromb mobil
n ventriculul stng, tratamentul anticoagulant este absolut indicat.
Dispozitive i instrumente chirurgicale:
1 Revascularizare (intervenional/ chirurgical)
2 Alte intervenii chirurgicale (repararea valvei mitrale)
3 Cardiostimulare biventricular (multi-site)
4 Cardioverter-defibrilatoare implantabile (ICD)
5 Transplant cardiac, dispozitive de asistare ventricular, cord artificial
6 Ultrafiltrare, hemodializ
Nursing considerations
Monitarizarea greutatii:
- pacienii sunt sftuii s se cntreasc regulat pentru a-i monitoriza greutatea
Maurile dietetice:
- sarea - controlul aportului de sodiu din diet este o problem mult mai important n
cazul insuficienei cardiace severe dect n forma minim. Substitutele de sare trebuie s fie
utilizate cu atenie deoarece acestea pot conine potasiu. Acestea luate n doze mari i n
combinaie cu IECA pot genera hiperkaliemie;
- lichidele - instruciunile referitoare la controlul aportului de fluide trebuiesc amintite
pacienilor cu insuficien cardiac sever cu sau fr hiponatremie.
Obezitatea:
- Tratamentul insuficienei cardiace trebuie s includ reducerea n greutate n cazul
pacienilor obezi.
Fumatul:
-

fumatul va trebui s fie ntotdeauna descurajat. Utilizarea metodelor de susinere a

sevrajului tabagic, inclusiv a tratamentelor de nlocuire nicotinic vor fi activ ncurajate.

Cltoriile:
6

- Vor fi descurajate cltoriile n zone aflate la altitudini nalte sau n locuri cu umiditate
sau temperatur crescut. n general, zborurile de scurt durat sunt preferabile cltoriilor
lungi cu alte mijloace de transport. n cazul pacienilor cu insuficien cardiac sever, zborurile de lung durat pot produce o serie de inconveniente (de exemplu, deshidratare, edem
important al membrelor inferioare i tromboz venoas profund) despre care pacienii
trebuiesc prevenii. Este de asemenea util s se discute despre potenialele efecte determinate
de modificrile de diet din cursul deplasrilor i despre aciunile care trebuiesc ntreprinse n
cazul apariiei gastro-enteritelor acute.
Activitatea sexuala:
- Nu este posibil s fie stabilite indicaii ferme referitoare la activitatea sexual. Pot fi
oferite recomandri pacienilor fr o stare general sever dar ngrijorai n aceast privin
precum i partenerului acestuia, de obicei i mai ngrijorat, partenerii putnd fi adresai
specialistului pentru o terapie de cuplu.
Sfaturi referitoare la imunizari:
- Nu exist dovezi documentate ale efectelor imunizrii asupra pacienilor cu
insuficien cardiac. Imunizrile pentru infeciile pneumococice i a celor gripale poate
reduce incidena infeciilor respiratorii care pot agrava insuficiena cardiac.
Informatii referitoare la medicamente: - Trebuie ncurajat (cnd este
posibil) automedicaia referitoare la dozele de diuretic, bazat pe apariia simptomelor i a
reteniei de fluide (balana fluidelor). Efectele scontate i cele adverse ale tuturor medicamentelor trebuiesc explicate pacienilor. Creterea implicrii pacientului (concordana) n
tratamentul pentru insuficiena cardiac trebuie s constituie fundamentul recomandrilor
oferite. Avnd n minte aceste aspecte, trebuiesc oferite urmtoarele informaii referitoare la
medicaie: ameliorarea va surveni gradat i va fi complet doar dup cteva sptmni, pentru
unele medicamente chiar luni, de tratament; este necesar ca dozele de IECA, blocante ale
receptorilor de angiotensin i beta-blocante s fie titrate gradat pn la un nivel int ceea ce
nu va ameliora direct simptomatologia pacientului; n cazul n care survine deshidratarea
(diaree, transpiraii profuze n condiiile unor climate calde) se vor reduce dozele de diuretice;
modul n care va trebui s acioneze n condiiile apariiei hipotensiunii arteriale simptomatice
(reducerea dozei de diuretic i, dac aceasta este necesar, reducerea temporar a dozelor de
IECA, blocante a receptorilor de angiotensin i betablocant); apariia tusei ca i modificri
ale senzaiei gustative pot surveni n condiiile tratamentului cu IECA; evitarea agenilor
inflamatorii nesteroidieni; posibilitatea utilizrii de nitrai n form sublingual sau spray ca
7

un tratament simptomatic tranzitoriu la debutul unei dispnee acute sau n scop profilactic n
anumite situaii specifice.
Medicamente de evitat sau de administrat cu precauie
Urmtoarele medicamente sunt de evitat sau de administrat cu pruden (n orice form de
insuficien cardiac):
-Antiinflamatoarele nesteroidiene;
-Antiaritmicele de clasa I;
-Antagonitii de calciu (verapamil, diltiazem, derivai de dihidropiridine de prim
generaie);
-Antidepresivele triciclice;
-Corticosteroizii;
-Litiul.
Repausul
Repausul fizic sau repausul la pat sunt indicate n insuficiena cardiac acut sau n
destabilizarea unei insuficiene cardiace cronice. Exerciiile de mobilizare pasiv sunt
efectuate pentru a evita efectele rezultate din imobilizarea prelungit la pat i pentru a atenua
riscul de tromboz venoas. Odat ce starea clinic a pacientului se amelioreaz, pot fi
efectuate exerciiile respiratorii i mobilizarea activ.
Efortul fizic
Pentru a preveni decondiionarea muscular a pacientului, dac este stabil, acesta va fi
ncurajat i sftuit despre modul n care s-i desfoare activitatea fizic zilnic i cea din
timpul liber pentru a nu induce apariia de simptome. Vor trebui descurajate eforturile fizice
intense sau izometrice i activitile sportive competitive i obositoare.
Antrenamentul la efort
Programele de antrenament fizic la efort sunt ncurajate la pacienii stabili aflai n clasa
NYHA II-III.