PREZENTAREA BOLII

II.1 Definiţie

Arteriopatia diabetică (sau "arterita" cum e numită uneori impropriu) este o

boală arterială care determină reducerea progresivă a diametrului arterelor, cu
scăderea fluxului sanguin ce ajunge la ţesuturi.
Arteriopatia diabetică este mai frecventă la persoanele vârstnice (peste vârsta
de 70 de ani - 18,8%, faţă de persoanele sub 60 de ani - 2,5% fac arterită). De
asemenea este mai frecventă la bărbaţi, dar şi femeile cu factori de risc pot fi
afectate.
Boala afectează în primul rând arterele membrelor inferioare (picioare) şi mai
rar arterele membrelor superioare.
Arteriopatia diabeticaă este o boală cu evoluţie gravă, putându-se ajunge în
stadiile avansate la amputaţia membrului afectat şi chiar la deces.

II.2 Fiziopatologie

Scăderea fluxului arterial către ţesuturi produce tulburări care evoluează

gradual de la tulburări funcţionale pasagere pâna la cele organice grave ca necroza
de ţesuturi sau gangrenă. Aceste tulburări pot avea o evoluţie lentă, progresivă sau
acută, dramatică şi variază în funcţie de anumiţi factori:
• sediul obstacolului – localizarea obstacolului deasupra unor colaterale
importante produce tulburări grave, mergând până la instalarea rapidă a gangrenei
(aceste zone sunt a. femurală comună şi a. poplitee pentru membrul pelvin şi a.
axilară pentru membrul superior).

1
 • întinderea obstacolului – cu cât obstacolul este mai întins cu atât va prinde
un număr mai mare de colaterale, blocându-le.
• modul de instalare a obstacolului – instalarea acută a unui obstacol arterial
în cazul traumatismelor sau emboliilor determină ischemia acuta cu evoluţie
dramatică spre gangrenă, colateralele fiind insuficiente ca număr şi calibru. În
arteriopatiile cronice ischemia se instalează treptat, ceea ce permite dezvoltarea în
acest interval a mecanismelor compensatorii, care menţin viabilitatea membrului.
• starea colateralelor – colateralele pot asigura o circulaţie relativ
satisfacătoare sub obstacol, facând ischemia tolerabilă; distrugerea lor, aşa cum se
întâmplă în traumatisme cu dilacerări musculare importante, hematoame
voluminoase compresive, tromboze extensive, reduce posibilităţile de compensare
a ischemiei.
• gradul de umplere a sistemului arterial – restabilirea volemiei şi tensiunii
arteriale este o componentă esenţială a strategiei terapeutice.
• starea pereţilor arteriali – în cazul existenţei modificărilor ateromatoase,
obliterarea este mai frecventă şi cu grad mai mare.
• ischemia poate fi agravată de modificările vasomotorii supraadaugate pe
cale reflexă, mai ales vasocontricţia.

II.3 Etiologie

Afectiunile vasculare periferice sunt predominant de etiologie aterosclerotică

(fig.2) (aproximativ 90%), se întâlnesc cu precădere la bărbaţi (peste 85%), după
vârsta de 50 de ani, şi în marea majoritate a cazurilor localizarea preferenţială este
la nivelul membrelor pelvine.

2
 Arteriopatiile neaterosclerotice reprezintă circa 10% (dupa unii autori 7-15%),
iar etiologia este dominată de trombangeita obliterantă după care urmează
emboliile arteriale şi arteriopatiile vaso-spastice.

Fig.2

II.4 Clasificarea anatomo-clinică a ischemiilor periferice

Clasificarea clinică a ischemiei acute periferice

Nu ameninţă viabilitatea Ameninţă Ireversibilă

membrului viabilitatea
(Gr.I) membrului
(Gr.II) (Gr.III)
Descriere Nu ameninţă ţesutul pe Reversibilă în Pierdere
clinică termen scurt condiţiile unui tisulară

3
 tratament rapid importantă cu
necesitatea
amputaţiei
Fluxul normal încetinit absent
capilar
Paralizie absentă moderată totală
musculară
Pierderea absentă moderată profundă,cu
sensibilităţii incompletă anestezie
Semnalul
Doppler
Arterial Se Nu se aude Nu se aude
aude(pres.distală>30mmHg)
Venos Se aude Se aude Nu se aude
(tabelul 2) Clasificarea clinică a ischemiei acute periferice

Clasificarea ischemiilor cronice după Leriche-Fontaine:

• Stadiul I – simptomatologia clinică lipseşte sau este minimă, nespecifică şi

constă în răceala extremităţilor sau, dimpotrivă, senzaţia de căldură, parestezii
minore în membrul afectat; frecvent aceste acuze sunt bilaterale şi nu au legatură
cu efortul;nu există modificări decelabile arteriografic.
• Stadiul II – se caracterizează prin apariţia claudicaţiei intermitente,
simptomul cardinal în arteriopatiile periferice; are caracter de crampă, nu apare în
ortostatismul imobil sau la primii paşi, creşte progresiv în intensitate, odată cu
efortul, dispare în repaus; este foarte rar bilaterală şi în această situaţie este mai
intensă în una din extremităţi; în 80% din cazuri este localizată la molet, mai rar

4
este izolată în fesă, gleznă sau picior. După localizarea durerii se poate suspecta
sediul obstrucţiei: durerea în fesă sau în regiunea antero-superioară a coapsei
presupune o leziune în teritoriul aorto-iliac; durerea în regiunea posterioară a
coapsei şi în gambă presupune o leziune în arterele iliace sau femurale comune;
durerea la molet presupune stenoza axului femuro-popliteu. Stadiul II este
subîmpărţit în stadiul II cu claudicaţie intermitentă uşoară – durerea apare la
peste 300 m şi nu este invalidantă şi stadiul II cu claudicaţie intermitentă severă
– durerea apare la mai puţin de 75 m şi sugerează o evoluţie rapidă căre stadiul III
sau IV. Nu există o corelaţie strictă între severitatea simptomatologiei stadiului II
şi gravitatea ischemiei evaluată arteriografic.
• Stadiul III – apar durerile de repaus, care sunt prelungite (pentru a afirma
stadiul III durata trebuie să depăşească câteva săptămâni), invaliditate; pulsaţiile
distal sunt abolite. Unii autori propun o nuanţare a stadiului III: substadiul uşor,
când bolnavul are o jenă în somn, dar doarme cu membrele inferioare întinse în
pat; substadiul mediu, când bolnavul doarme cu piciorul atârnat la marginea
patului şi substadiul sever, când bolnavul doarme în fotoliu. La diabetici, durerile
de repaus sunt confundate cu durerile de origine neuropatică.
• Stadiul IV – apar tulburările trofice – ulcerul ischemic sau gangrena
(parcelară sau întinsa); pulsaţiile distale abolite. La diabetici, se instalează tabloul
complex al piciorului diabetic în care durerile se pot ameliora datorită neuropatiei
diabetice, care determină hipoestezia.

II.5 Forme clinice

Cel mai frecvent motiv pentru care bolnavul vascular se adresează la medic
este durerea, care poate fi intensă şi instalată brusc, în cazul ocluziilor arteriale

5
acute, sau sub forma claudicaţiei intermitente şi durerilor de repaus în ischemiile
cronice.
Durerea în ischemia acută – de obicei apare brusc, este intensă, este
localizată strict în teritoriu ischemic, nu se calmează sau se calmează foarte puţin
prin medicatie antialgică şi nu se poate găsi extremităţii afectate o poziţie care să
diminueze suferinţa.
Claudicaţia intermitentă – clasic apare la mers şi este localizată de obicei la
nivelul moletului (mai rar la nivelul coapsei, fesei, sau bolţii plantare) şi are
caracter de crampă musculară; de reţinut caracterul de efort al durerii, precum şi
reversibilitatea rapidă (1-2 min) la repaus.
Durerea ischemică de repaus – este de obicei o durere nocturnă sau continuă,
iar noaptea se amplifică; este legată de poziţia orizontală a membrului ischemic şi
se ameliorează prompt în poziţie declivă (atârnarea membrului la marginea patului,
ortostatism sau chiar mersul uşor); este sâcâitoare, uneori intensă, rezistena la
analgezice.
Examenul obiectiv (fig 3.) poate pune în evidenţă paloarea sau aspectul pătat,
marmorat al tegumentului; modificari trofice (rărirea sau dispariţia pilozităţii,
tegumente subţiri lucioase, eritroza declivă, distrofii unghiale, atrofia musculară şi
a ţesuturilor subcutanate); semnul lui Bürger (paloare marcată în poziţie ridicată şi
roşeaţă în poziţie declivă); ulcerul ischemic; lipsa pulsului (palparea pulsului
înainte şi după efort măreşte sensibilitatea ei diagnostică); depistarea unor sufluri la
auscultaţie care indică stenoze arteriale.

6
 Fig. 3 Examenul obiectiv

Examenul obiectiv cuprinde trei etape:

 Inspecţia;
 Palparea;
 Ascultaţia.
1.Inspecţia evidenţiază: atitudinea, modificările de culoare ale tegumentelor şi
tulburările trofice ischemice.
a) Atitudinea. În ischemiile severe, bolnavul îşi atârnă piciorul afectat pe
marginile patului; într-o etapă mai avansată îşi prinde extremitatea bolnavă cu
amândouă mâinile, ridicând-o spre piept (poziţie antalgică).
b) Modificările de culoare ale tegumentelor de natură ischemică sunt:
 Paloarea apărută spontan sau după expunere la frig sau la efort mai ales
prin ridicarea membrului respectiv spre poziţia verticală (test
depostură), însoţită de scăderea temperaturii tegumentelor; apare în
toate stadiile evolutive;
 Paloarea şi păstrarea sau creşterea temperaturii cutanate se întâlneşte la

7
 ateroscleroşi, descrisă de Tarschow ca „piciorul cald alvârstnicului”;
 Coloraţia roşie în arteriopatiile diabetice însoţite de fenomene
inflamatorii (limfangite, flebite);
 Zone mici,neregulate decoloraţie roşie-brună sunt datorate hemoragiilor
sau infarctelor în tegument sau sub tegument şi se întâlnesc în tulburări
grave decirculaţie asociate frecvent cu neuropatia ischemică.
Aceste modificări de culoare tegumentară pot rămâne constante,pot varia cu
poziţia sau pot suferi modificări ciclice în afecţiunile vasospastice.
Modificările de culoare şi întârzierea irigaţiei locale pot fi estimate prin
probele de postură. Testul Buerger urmăreşte răspunsul ţesuturilor ischemice la
ridicarea membrelor inferioare.
c) Tulburările trofice ale pielii şi ţesuturilor adiacente:
 Pielea membrului afectat devine lucioasă,uscată, pilozitatea se reduce
sau dispare,unghiile prezintă striaţii longitudinale sau trasversale, se
îngroaşă,devin mate,fragile,friabile;
 Musculatura gambei şi a coapsei se atrofiază;
 În stadii evolutive avansate apar ulceraţii la nivelul punctelor de
presiune şi între degete,precum şi crăpături deasupra călcâiului.
Ulceraţiile ischemice sunt palide, au muchii înclinate, suprafaţa
acoperită cu cruste şi ţesut de granulaţie sărac la bază. Spre deosebire
de acestea, ulcerul varicos este de culoare roz, prezintă ţesut de
granulaţie abundent şi este localizat deasupra maleolei mediale;
 Gangrena apare în stadiul final al arteriopatiilor cronice obstructive.
Modificările trofice pot varia de la gangrena uscată a pielii vârfurilor
degetelor la gangrena extinsă a membrului inferior respectiv.
2.Palparea oferă informaţii asupra temperaturii cutanate, calităţii pereţilor
vasculari şi pulsului arterial.

8
 a) Temperatura cutanată este scăzută în zona afectată; evaluarea
temperaturii se face prin comparaţie cu membrul inferior opus.
b) Palparea pulsului. Pulsaţiile arteriale sunt diminuate sau absente la
nivelul extremităţilor afectate. În obliterările înalte, prin reumplerea
vaselor de sub obstacol printr-o circulaţie colaterală efecientă, se pot
percepe pulsaţii ale arterei pedioase. Artera pediaosă poate pulsa chiar
şi în prezenţa gangrenei piciorului respectiv la bolnavii diabetici (la
care sunt afectate vasele mici).
3.Ascultaţia arterelor poate evidenţia un suflu sistolic la nivelul arterelor mai
interesate (aortă, arterele iliace, femurala comună şi superficială, artera poplitee).
Probele clinice pentru aprecierea orientativă a locului obstrucţiei au fost
imaginate de Cosăcescu („proba furculiţei”), Moskowicz (recolorarea membrului
după ridicarea laverticală), I.Jianu (testul cutanat cu iod) şi I.Pop D.Popa (testarea
sensibilităţii cutanate).
 Proba Cosăcescu. Se ridică membrul bolnav de sus şi până jos;în zona
irigată dermografismul este pozitiv, pe când în zona neirigată,pielea
luând o tentă palidă;
 Proba Moskowicz. Se ridică membrul bolnav la verticală şi se înfăşoară
5 minute cu o bandă elastică Esmarch; după 5 minute se pune piciorul
pe sol şi apoi se desface banda. Coloana de sânge va coborî până la
zona afectată, recolorând segmentul, mai puţin zona bolnavă;
 Proba Jianu. Se badijonează membrul afectat cu tinctură de iod. După
24 de ore, zona sănătoasă resoarbe tinctura de iod, pe când cea bolnavă
nu o resoarbe;
 Proba I.Pop D.Popa. Se testează alternativ sensibilitatea tegumentară a
tuturor zonelor, utilizând tamponul de vată şi acul de injecţii; se obţine
o bună delimitare a zonelor afectate de cele sănătoase.

9
 Fig.4 Testarea sensibilităţii prin înţepare

II.6 Simptomatologie

Cel mai adesea, pacienţii se plâng de apariţia unei dureri intense, lancinante
la nivelul pulpelor, coapselor sau feselor în timpul mersului, dureri care îi obligă
să se oprească (claudicaţe intermitentă). Sediul durerii este în directă relaţie cu
locul unde este blocată circulaţia.
La început, boala este asimptomatică, chiar dacă procesul obliterant a început
demult. Pe măsură ce boala evoluează, durerea apare la eforturi mari, apoi la
eforturi din ce în ce mai mici, până când ajunge să fie prezentă chiar şi în repaus.
Activităţile de zi cu zi şi calitatea vieţii sunt semnificativ afectate.
Datorită ischemiei nervii pot suferi şi ei, producându-se tulburări senzitive şi
motorii. Diminuarea sensibilitatii, corelată cu proasta irigare, contribuie la
creşterea riscului de rănire, cu infecţie şi sepsis, care sunt foarte greu de tratat şi
pot necesita amputaţii. Tulburările trofice şi miniulceraţiile sunt frecvente.

10
 În cazul unei ischemii acute, când circulaţia este complet şi brutal întreruptă,
durerea membrului este extremă şi este asociată cu amorţeala, păloare, răceala,
paralizie şi dispariţia pulsului. Această situaţie constituie o urgenţă şi se poate
solda cu amputarea membrului.

II.7 Diagnostic

II.7.1 Diagnostic clinic

Există două tipuri de explorări paraclinice folosite pentru diagnosticul

pacienților cu boală arterială periferică:
• Teste noninvasive vasculare
• Tehnici imagistice
Testele paraclinice în cazul pacienților cu boală arterială periferică vor stabili
exact diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomică a leziunilor,
progresia temporală a bolii şi răspunsul la tratament.
TESTELE NONINVASIVE VASCULARE
Testele noninvazive reprezintă un element important în stabilirea
diagnosticului precum şi în stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi
informații privind localizarea şi severitatea bolii arteriale. Pot fi uşor repetate în
timp pentru urmărirea progresiei bolii. Date vitale sunt obținute prin coroborarea
datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.
Principalele teste neinvazive sunt:
1. Indicele gleznă‐braț.
2. Presiunea segmentală sistolică la diferite nivele.
3. Pletismografia segmentală sau înregistrarea puls‐volum.

11
 4. Indexul deget‐braț.
5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.

Indicele gleznă‐ braţ

Diagnosticul de boală arterială periferică poate fi stabilit pe baza examenului
clinic şi a indicelui gleznă ‐braț.
Indicele gleznă - braţ se defineşte ca raportul dintre tensiunea arterială
sistolică la nivelul gleznei si cea la nivel brahial. Se poate realiza utilizând un
sfingomanometru şi un instrument Doppler. Se calculează împărțind presiunea de
la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolică de la nivel brahial (stângă sau
dreaptă).
O valoare mai mică de 0,9 este considerată anormală. Pacienții cu o valoare
mai mare de 1,4 pot avea artere calcificate şi necesită examinări suplimentare (de
exemplu indicele deget‐braț).
Dacă indicele gleznă‐braț este normal dar suspiciunea clinică e mare se va
realiza indicele gleznă‐braț după efort: inițial e măsurat în repaus după care
pacientul e pus să meargă pe covorul rulant până ce apare claudicația şi se repetă
măsurătoarea după efort. O scădere a indicelui de 15‐20% indică boala arterială
periferică.
Măsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele
Măsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este
utilizată pe scară largă pentru detectarea şi localizarea segmentală a leziunilor
semnificative hemodinamic la nivelul marelor vase. Spre deosebire de indicele
gleznă‐ braț, măsurarea presiunii segmentare poate deteremina localizarea leziunii.
Metoda se realizează astfel: manşeta unui sfingomanometru este plasată la
diverse nivele şi se utilizează un receptor Doppler distal, măsurându‐se astfel

12
presiunea sistolică la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinată în
funcție de apariția gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg
între două segmente adiacente indică o stenoză subiacentă. Gradientul între coapsă
inferior şi gambă superior indică leziune de arteră femurală superficială distal sau
arteră poplitee. Gradientul între gambă superior şi inferior indică leziune
infrapoplitee.
Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate‐
mai ales la nivel iliac care determină gradient de repaus redus sau chiar nul,
presiuni crescute fals la pacienții cu diabet şi artere calcificate, incompresibile,
imposibilitatea de a face diferența pe baza acestei metode între stenoză şi ocluzie.

Fig.5 Determinarea indicelui gleznă‐braţ

13
 Fig.6 Exemplu de măsurare a presiunii sistolice segmentare

Pletismografia segmentară sau determinarea puls‐volum:

Fig.7 Pletismografia segmentară

14
 În vederea efectuării acestui test manşeta este plasată la un anumit nivel al
membrului inferior şi se conectează la un pletismograf pentru a determina
modificările de volum. Manşeta se umflă până la 60‐65 mmHg , o presiune
suficientă pentru a detecta modificările de volum fără a determina ocluzie arterială
şi se măsoară curba presiune‐volum.
Pletismografia segmentară reprezintă o tehnică utilă atât in diagnosticul
pacientilor cu boala arterial periferica cat si in urmarirea dupa revascularizare a
pacientilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica si de amputare.
Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentală şi determinarea
presiunii sistolice la diferite nivele au o acuratețe de 85% în determinarea şi
localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate în combinaţie acuratețea lor atinge
95%.
Măsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braț‐deget
Pacienții cu diabet în evoluție îndelungată, insuficiență renală sau alte
afecțiuni ce determină calcificări vasculare pot avea artere tibiale incompresibile,
determinând presiuni sistolice fals crescute.
Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o presiune
la nivelul gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznă‐braț mai mare de
1.4. În aceste situații este recomandată măsurarea presiunii la nivelul degetului,
măsurătoare cu o acuratețe mai mare deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu
devin necompesibile.
Se utilizează o manşetă specială de dimensiuni mici care se montează la
nivelul primului sau celui de‐al doilea deget de la nivelul membrelor inferioare,
conectat cu un sensor de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa
30mmHg mai mică decât cea de la nivelul gleznei. Indicele deget‐ braț anormal e

15
definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals pozitive utilizând indicele deget‐
braţ sunt rare.
Principala limitare a metodei o reprezintă faptul că la pacienții cu diabet
manşeta nu poate fi uneori fixată la nivelul degetelor 1 si 2 datorită leziunilor
inflamatorii, ulcerațiilor sau leziunilor cutanate.

Fig.8 Analiza curbei de velocitate

Curba velocității arteriale poate fi obținută ultilizând ecografia Doppler

continuu la diferite nivele ale circulației periferice.
Unda normală a velocității Doppler este trifazică, corespunzând celor trei
component ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vârf in timpul
sistolei, fluxul retrograde în timpul diastolei şi fluxul anterograd slab în timpul
telediastolei. Componenta fluxului retrograd – expresie a rezistenței periferice
vasculare este absentă în prezența unei stenoze semnificative. Deci curba Doppler
se modifică de la curba normală trifazică la un aspent bifazic şi ulterior monofazic,
în cazul pacienților cu boală arterială semnfiicativă hemodinamic. Limitarea

16
metodei o reprezintă faptul că e dependent de operator. Această metodă poate fi
utilizată în cazul pacienților cu artere tibiale calcificate.

TEHNICILE IMAGISTICE
Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au
indicație de revascularizare endovasculară sau chirurgicală.
Testele imagistice folosite sunt:
1. Angiografia
2. Ecografie Doppler Color
3. Angiografia prin rezonanță magnetică nucleară
4. Angiografia prin computer tomograf

Angiografia
Angiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii
arteriale periferice, fiind cea mai accesibilă şi larg răspândită tehnică imagistică.
Totuşi această metodă prezintă o serie de dezavantaje:
• Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare
arterială‐ sângerare, infecție , leziuni la nivelul vasului de acces.
• Ateroembolism.
• Reacții alergice la substanța de contrast (0,1%).
• Nefrotoxicitatea substanței iodate de contrast.
• Mortalitate (0,16%).
• Complicații la locul de puncție arterială (pseudoanevrism, hematom, fistulă
arterio‐venoasă).
• Cost ridicat.

17
Ecografia Doppler color
Ecografia Doppler color a fost propusă ca un test imagistic alternativ
angiografiei. În comparație cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin şi poate
oferi majoritatea detaliilor anatomice esențiale precum şi informații funcționale
(gradienții de velocitate la nivelul stenozei).
Arborele arterial de la nivelul membrelor inferioare poate fi vizualizat cu
determinarea gradului şi localizarea stenozei precum şi măsurarea velocităților
arteriale. Dezavantajele metodei sunt în legătură cu timpul lung de examinare,
dependența de operator, difcultatea de vizualizare a arterele crurale în totalitate.
Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilă în determinarea
localizării leziunii şi în diferențierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.
Angiografia prin rezonanață magnetică nucleară
Rezonanța magnetică nuclear a devenit o metodă acceptată de diagnostic şi
stabilire a planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre.
Este utilă în stabilirea planului terapeutic preintervenție şi în decizia privin
modalitatea optimă de revascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de oferirea
imaginilor de înaltă rezoluţie 3D a întregului abdomen , pelvis şi membre
inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse unghiuri prin
rotaţie şi secționate la diverse nivele.
Rezonanța magnetică ce utilizează substanța de contrast gadolinium a
înlocuit în ultima perioada RMN‐ul fără substanță de contrast, oferind imagini
superioare calitativ, fără artefacte. (fig.9)
Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu permite
examinarea pacienților cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi cohleare sau
alte proteze metalice precum şi de examinarea dificilă a pacienților ce suferă de
claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedați. O altă limitare este reprezentată de

18
artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit,
unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte minime).
Îmbunătățirea rezoluției imaginii precum şi dezvoltarea multi‐slice detector a
permis utilizarea computerului tomograf în diagnosticul şi stabilirea schemei
terapeutice a bolii arteriale periferice. (fig.10)
Computerul tomograf multidetector oferă imagini rapide a membrelor
inferioare şi abdomenului la o rezoluție înaltă. Limitările metodei sunt reprezentate
de utilizarea substanței de contrast iodate, expunerea la radiații şi dificultățile de
interpretare datorită prezenței depunerilor de calciu. Prezenţa stenturilor reprezintă
de asemenea o sursă de artefacte.

19
 Fig.10 Angiografia prin computer
Fig.9 RMNangiografia CT
tomograf

Arteriografia este o procedură invazivă (se "înţeapă" vasul), nechirurgicală,

care se efectuează cu anestezie locală, cu injectare de substanţă de contrast iodată
pentru vizualizarea arterelor. Poate avea riscuri de complicaţii locale, la locul de
puncţie (hematom, mobilizare de material ateromatos), renale (insuficienţă renală
acută din cauza substanţei de contrast) sau reacţii alergice la substanţa de contrast,
complicaţii care apar la un număr mic de pacienţi. Din aceste cauze, pacientul
necesită urmărire atentă şi manevra se efectuează în condiţii de spitalizare.
Oscilometria dă relaţii orientative asupra permeabilităţii vaselor periferice
principale. Se determină clasic cu oscilometrul Pachon-Recklinghausen sau cu
aparate electronice care au capacitate de înregistrare. Oscilaţiile maxime,
înregistrate la nivelul presiunii arteriale medii, constituie indicele oscilometric.
Acest indice scade la arterele afectate, de la periferie spre proximal. Metoda nu
furnizează nici o relaţie în legătură cu întinderea leziunii, cu starea pulsului
vascular distal sau cu starea circulaţiei colaterale.

II.7.3 Diagnostic diferenţial

Etiologia obstrucţiilor vasculare ale membrelor inferioare este în cea mai

mare parte aterosclerotică,în special la adulţii peste 50 de ani. Pentru etiologia
aterosclerotică pledează, prezenţa cardiopatiei ischemice,alte localizări
ateroscleroase semnificative (carotidiene, accidente vasculare cerebrale etc).Alte
atiologii ale obstrucţiilor vasculare periferice includ: arterite inflamatorii,boli

20
congenitale şi metabolice, leziuni congenitale, arterita de iradiere. O parte din
aceste afeţiuni pot fi identificate la examenul general al bolnavului (tabelul 1)
Elemente de diagnostic diferenţial în principalele arteriopatii obstructive
(după E.Apetrei)
Elemente de diagnostic Trombangeita Arteriopatiile Tromboza
diferenţial obliterantă aterosclerotice arterială
simplă
Vârsta de debut a simptomelor De obicei sub De obicei peste De obicei
40 ani 40 ani sub 40 ani
Tromboflebite superficiale Prezente absente absente
nevaricoase
Calcificarea arterelor afectate Absentă Prezentă absentă
frecvent
Diabet zaharat De obicei Prezent (20% De obicei
absent din cazuri) absent
Hipercolesterolemie Rară Prez.la rară
aprox.40% din
bolnavii sub 60
ani
Sufluri pe artere şi aortă Absente Prez.la rară
aprox.25%din
bolnavi
Manifestări ischemice la Prezente absente rare
membrele superioare frecvent (45%)
Ocluzia acută a arterei femurale Rară; Prezent la rare
sau iliace aprox.20% din
bolnavi
Prezenţa semnelor clinice Rară Frecventă: Abesentă
(aprox.50% din (dar peste

21
 cazurile cu 70% au FA,
debut periferic dilataţie
al AS)
aterosclerozei)
Antecedente eredocolaterale de Rară Frecventă rară
HTA,DZ,ateroscleroză,obezitat (aprox.50%)
e
Tabelul 1

Diagnosticul diferenţial al claudicaţiei

Claudicaţia de origine arterială este de obicei destul de tipică pentru a putea
elimina alte cauze de durere.
Claudicaţia intermitentă trebuie diferenţiată de:
 Durerile din regiunea fesieră şi a coapsei produse de sciatică; acestea
sunt accentuate de manevrele de elongaţie, persistă în repaus sau
noaptea şi nu se însoţesc de modificări periferice de tip ischemic;
 Durerile produse de insuficienţa venoasă cronică a membrelor
inferioare (claudicaţie venoasă) apar la mers,dar nu se calmează la
întreruperea efortului,ci numai în decubit cu membrele inferioare
ridicate. Coexistă edeme periferice,cianoză şi vene superficiale în
tensiune datorită obstrucţiei axului venos profund;
 Durerile musculare din boli musculare se asociază de obicei cu deficit
muscular.
Durerea de repaus are numeroase alte cauze în afara ischemiei:
 Bolile articulare (artroză, artrite) pot fi uşor excluse la examenul
obiectiv;
 Bolile musculare se asociază deseori cu atrofii musculare, deficit

22
 motor;
 Boli neurologice (sciatică, etc).

23