Student: Falcaş Gabriela-Narcisa

AMG 4,SERIA C,GRUPA 17

Ischemia acută

Definiţie
Boala arterială periferică (BAP) este responsabilă pentru 12-15% din decesele din Europa și reprezintă o
povară majoră pentru sistemul de sănătate. Spectrul variază de la claudicație asimptomatică sau
intermitentă până la necroză și pierderea membrelor.
O scădere bruscă a perfuziei membrelor care amenință viabilitatea membrelor definește ischemia acută a
membrelor (ALI) și reprezintă o urgență vasculară majoră.
Incidența ALI este de aproximativ 1,5 cazuri din 10.000 de persoane pe an .Complicațiile în rândul
pacienților cu ALI sunt mari și, în ciuda revascularizării precoce, ratele de mortalitate și amputare la 30 de
zile sunt între 10 și 15% .De asemenea, pacienții cu ALI prezintă evenimente adverse majore crescute în
spital, inclusiv infarct miocardic, exacerbarea insuficienței cardiace congestive, deteriorarea funcției
renale și complicații respiratorii .

Etiologie

Există diferite cauze care pot duce la ALI, cum ar fi embolia arterială (30%), tromboza arterială datorată
progresiei plăcii și complicațiilor (40%), tromboza unui anevrism popliteu (5%), traumatismele (5%) sau
tromboza grefei (20%) .Într-un alt studiu ,incidența etiologiilor pentru ALI este de 46% pentru embolia
arterială, 24% pentru tromboza in situ, 20% pentru factorii complexi și 10% pentru tromboza legată de
stent sau grefă. Cauzele embolice potențiale legate de o scădere acută a perfuziei membrelor sunt
următoarele: embolizarea cardiacă, embolizarea aortică (eventual dintr-un anevrism trombozat), grefa
trombozată, ergotismul, stările hipercoagulabile, embolia veno-arterială paradoxală și complicațiile
iatrogene legate de procedurile endovasculare .Ocluziile arterelor native apar de obicei în setările plăcilor
aterosclerotice severe, complicate. La pacienții cu afecțiuni hipercoagulabile, tromboza in situ se poate
dezvolta într-o arteră normală anterior .Unele afecțiuni particulare sunt importante pentru a fi identificate
corect, deoarece nu urmează managementul obișnuit: embolie dintr-o masă intracardiacă (mixom,
vegetație), ateroembolism și resturi calcificate după implantarea transcateter a valvei aortice (TAVI),
disecții ale arterelor pelvine și inferioare.

Diagnostic. Simptome și semne

Simptomele se dezvoltă în câteva minute, până la ore sau zile și variază de la claudicație intermitentă
nouă sau agravată până la dureri severe de odihnă, parestezii, slăbiciune musculară, paralizie și chiar
gangrena.

Descrierea clasică a pacienților cu ALI este caracterizată de cei "6 P"(comform denumirilor în limba
engleză): durere, paloare, paralizie, deficit de puls, parestezii și poikilotermie .
Student: Falcaş Gabriela-Narcisa
AMG 4,SERIA C,GRUPA 17

Luarea istoricului și examinarea fizică sunt foarte importante în managementul ALI. Este adesea dificil să
se distingă o etiologie embolică de tromboza in situ, dar este importantă din cauza diferitelor opțiuni de
tratament în fază acută și pe termen lung.

În tromboza arterială nativă, pacienții pot avea claudicație intermitentă anterioară sau antecedente de
revascularizare a membrelor. De asemenea, au comorbidități semnificative, cum ar fi boala coronariană,
antecedente de accident vascular cerebral, diabet și insuficiență renală cronică. Acești pacienți sunt în
vârstă, fragili și vulnerabili la sângerare . Cu toate acestea, prezența factorilor de risc aterosclerotici
(fumat, diabet, hipertensiune arterială, colesterol ridicat, istoric familial) poate sugera tromboză in
situ.Complicația trombotică a unei plăci aterosclerotice va face debutul neclar și plângerile ambivalente.
Progresia treptată a aterosclerozei este frecvent însoțită de creșterea vaselor colaterale în regiunile distale.
Ocluzia acută într-un membru precondiționat nu poate produce ischemie evidentă. Cu toate acestea,
propagarea trombului poate induce ischemie extinsă.

Ocluziile embolice trebuie suspectate la pacienții cu următoarele caracteristici: debut brusc și sever
(datorită absenței vaselor colaterale, pacientul este adesea capabil să cronometreze cu exactitate
momentul evenimentului), antecedente de embolie, aritmie care sugerează fibrilație atrială, sursă
embolică cunoscută (cardiacă, anevrism) și fără antecedente de claudicație intermitentă .
Student: Falcaş Gabriela-Narcisa
AMG 4,SERIA C,GRUPA 17

Ocluzia arterială acută duce la spasm vascular intens, iar membrul va apărea "marmură" albă. În
următoarele ore, vasele se relaxează, iar pielea se umple cu sânge dezoxigenat, ducând la un aspect pestriț
care se albește la presiune .

Prin examinarea vasculară atentă și sistematică, multe cauze ale ALI pot fi descoperite în timp util.
Palparea bilaterală a pulsurilor inghinale, genunchi și gleznă poate dezvălui locul tulburărilor de ocluzie și
ritm, cum ar fi fibrilația atrială. Un deficit unilateral de puls cu examinarea normală a pulsului
contralateral sugerează embolie. Un deficit bilateral de puls sugerează complicații aterosclerotice.
Examenul vascular trebuie să includă palparea arterelor brahiale, radiale și ulnare în căutarea posibilelor
locuri de acces și a emboliei multi-site. Dacă există o stare îndoielnică a pulsului, sonda Doppler trebuie
utilizată pentru a căuta semnale arteriale. Capacitățile senzoriale și deficitul motor trebuie evaluate la
primul contact medical și reevaluate în mod regulat.

Severitatea ALI este clasificată în conformitate cu clasificarea Rutherford care joacă un rol major în
luarea deciziilor. Un membru viabil necesită imagistică urgentă, precum și evaluarea comorbidităților
semnificative.

Etapele ischemiei acute a membrelor (ALI) conform clasifică rii Rutherford .

Fază Prognosticul Constatările Semnal Doppler

Pierderea slăbiciune
Arterială Venoase
senzorială musculară
Membre viabile, nu sunt
Eu Niciunul Niciunul Sonoră Sonoră
amenințate imediat
Membru amenințat marginal, Minim (degetele de Adesea
Iia Niciunul Sonoră
salvabil dacă este tratat prompt la picioare) inaudibil
Mai mult decât
Membrul imediat amenințat,
degetele de la Ușoară sau
IIb salvabil cu revascularizare Neauzit Sonoră
picioare, durere în moderată
imediată
repaus
Membru deteriorat ireversibil,
pierdere majoră de țesut sau Paralizie
III Profund, anestezic Neauzit Neauzit
leziuni permanente ale nervilor (rigoare)
inevitabile

Clasificarea Rutherford evidențiază prognosticul membrului afectat, pe baza examinării fizice: culoarea
pielii, umplerea venoasă, funcția motorie și senzorială. De asemenea, include prezența semnalelor de flux
Doppler în arterele pedalei și venele poplitee.

Diagnostic diferențial

ALI trebuie distins de CLI, în care durata simptomelor depășește 2 săptămâni și este de obicei mult mai
lungă. Alte afecțiuni includ boli ale țesutului conjunctiv, tromboangeită obliterantă și vasculite. Bolile
Student: Falcaş Gabriela-Narcisa
AMG 4,SERIA C,GRUPA 17

care pot imita ALI sau pot provoca ischemie secundară sunt disecția aortică care implică vasele iliace,
flegmasia coerulea dolens (tromboză venoasă profundă cu umflarea severă a piciorului care compromite
fluxul arterial), sindromul compartimentului, traumatismele, șocul sistemic și utilizarea medicamentelor
vasopresoare. Cauzele non-ischemice ale durerii membrelor sunt guta acută, neuropatia, hemoragia
venoasă spontană și leziunile traumatice ale țesuturilor moi.

Managementul presupune:

Evaluarea viabilității membrelor

Pacienții cu suspiciune clinică de ALI trebuie să se adreseze centrelor de urgență care au o echipă
vasculară disponibilă 24 de ore / 365 de zile pentru diagnostic și management. Din cauza ratelor ridicate
de amputare și mortalitate în ALI, este nevoie de o disponibilitate de 24 de ore de chirurgie vasculară,
medicină vasculară și / sau terapie intervențională.

Anticoagularea urgentă cu heparină nefracționată (UFH) previne propagarea trombilor și păstrează

microcirculația . Tratamentul analgezic este adesea necesar. Trebuie efectuate teste de sânge și de
coagulare de rutină. La pacienții cu membre critic amenințate, acidoza venoasă locală trebuie evaluată
pentru a anticipa efectele adverse și leziunile prin reperfuzie. Dacă există, dezechilibrele acido-bazice și
electrolitice trebuie corectate cât mai curând posibil. Se recomandă observarea atentă a funcției renale
înainte și după revascularizare, în special la pacienții vârstnici sau la pacienții cu afecțiuni renale
anterioare.

Ascultarea inimii, radiografia toracică și electrocardiografia sunt obligatorii la fiecare pacient. Embolia
cardiacă este deosebit de îngrijorătoare la pacienții cu fibrilație atrială, infarct miocardic, afectarea
funcției ventriculului stâng sau valve cardiace mecanice. Ecocardiografia este utilă pentru evaluarea
funcției cardiace, precum și existența unei surse embolice (tromb, mixom, vegetație).

La pacienții cu membre viabile (stadiul I) sau ușor amenințate (stadiul IIa), este indicat să se efectueze
imagistică neinvazivă (DUS sau CTA) pentru a determina natura și amploarea obstrucției și pentru a
planifica intervenția, având în vedere riscul ușor până la moderat. În centrele în care DUS este disponibil
rapid, acesta trebuie efectuat la pacienții cu un membru imediat amenințat (stadiul IIb) pentru a ghida
managementul și a ajuta la revascularizarea promptă. Disponibilitatea și durata tehnicilor imagistice
trebuie puse în balanță cu urgența revascularizării.

Tratament

Strategia terapeutică va depinde de tipul de ocluzie (tromb sau embol), localizare, tip de conductă (artera
grefei), clasa Rutherford, durata ischemiei, comorbidități și riscurile și rezultatele legate de terapie.
Student: Falcaş Gabriela-Narcisa
AMG 4,SERIA C,GRUPA 17

Se pot aplica diferite strategii de revascularizare, fie endovasculare, fie chirurgicale (trombectomie,
bypass și reparare arterială). Este prezentată o prezentare generală a opțiunilor terapeutice existente și a
rezultatelor științifice ale acestora.

Tehnici endovasculare :

Scopul abordării bazate pe cateter este de a restabili sângele, cât mai repede posibil, la membrul
amenințat, cu ajutorul medicamentelor, dispozitivelor mecanice sau ambelor, folosind mai multe opțiuni
de reperfuzie: proceduri endovasculare, cum ar fi tromboliza percutanată direcționată prin cateter (CDT),
tromboaspirația percutanată (PAT), cu sau fără terapie trombolitică sau trombectomie mecanică
percutanată (PMT).

Tromboliza dirijată prin cateter

La mijlocul anilor 1990, trei studii majore (studiul Rochester , STILE , TOPAS ) au analizat peste 1000
de pacienți cu ALI, repartizați aleatoriu la CDT sau revascularizare chirurgicală. Rezultatele clinice au
fost similare în cele două grupuri, iar ratele de supraviețuire fără amputare la 6 luni și un an nu au fost
semnificativ diferite. Pacienții cu simptome de durată mai lungă (>14 zile) au avut rezultate mai bune
după intervenția chirurgicală. În grupul tratat trombolitic, pacienții cu tromboză de grefă au beneficiat mai
mult decât pacienții cu ocluzie arterială nativă. Pacienții repartizați la CDT au avut rate mai mici de
morbiditate și mortalitate legate de procedură comparativ cu grupul chirurgical, cu un cost al
complicațiilor hemoragice mai mari.

Folosind CDT, rezoluția completă sau parțială a trombilor, cu un rezultat clinic satisfăcător, apare la 75-
92% dintre pacienții cu ALI cu vas nativ ocluzat, stent sau grefă .

Din cauza timpului lung până la reperfuzie, CDT nu este, în general, indicat în stadiul Rutherford IIb.
Pacienții cu suspiciune de infecție cu grefă, durata simptomelor >14 zile, contraindicații la tromboliză și
eșecul de a poziționa cateterul peste tromb nu trebuie să fie supus CDT. Până la 20% dintre pacienți pot
avea o contraindicație la terapia trombolitică .

În ceea ce priveşte medicaţia, principalele medicamente trombolitice care sunt utilizate în prezent pentru
ALI sunt prezentate în tabelul de mai jos. Cu toate acestea, utilizarea poate fi limitată de disponibilitate.
Tromboliza sistemică nu are niciun rol în ALI.

Trombolitic Doze și regim Comentarii

Streptokinază 50.000–120.000 UI peste 4 ore, urmate de 1000–8000 UI/h UFH 600 UI/oră [27]
4000 UI/min sau 250.000 UI bolus, urmat de 4000 UI/oră timp de 4 ore, apoi 2000 UFH 600 UI/oră
Urokinază
UI/oră (max 36 ore) [25,26]
UFH 10.000 UI/24 ore
Alteplază 1–2 mg bolus, urmat de 0,05 mg/kg și oră
[25]
Terapia trombolitică intraarterială și regimurile aprobate în ALI.
Student: Falcaş Gabriela-Narcisa
AMG 4,SERIA C,GRUPA 17

În timpul perfuziei printr-un cateter cu mai multe găuri, pacienții trebuie admiși într-o unitate de terapie
intensivă, numărul de sânge și profilul coagulării sunt obligatorii pentru a fi măsurate periodic. Trebuie
efectuate examinări clinice și angiografice pentru a determina progresul. Este foarte important să se
conserve temperatura membrelor (de exemplu, cizma Rooke) pentru o acțiune trombolitică optimă .
Embolizarea trombului distal apare frecvent pe măsură ce trombul este lizat, dar trombul embolizat se
curăță de obicei în timpul perfuziei trombolitice .După restabilirea cu succes a fluxului sanguin, se
efectuează angiografie pentru a detecta leziunile arteriale preexistente, care pot fi gestionate prin tehnici
endovasculare (de exemplu, stenting) sau chirurgicale (de exemplu, bypass).

Chirurgie deschisă: Pacienții cu un membru imediat amenințat sau neviabil, grefă bypass cu infecție
suspectată sau contraindicație la tromboliză trebuie supuși revascularizării deschise. De asemenea,
abordarea chirurgicală este preferată la pacienții cu simptome ischemice de peste 2
săptămâni .Procedurile chirurgicale în ALI includ trombectomie cu cateter cu balon (Fogarty), chirurgie
by-pass și adjuvante cum ar fi endarterectomia, angioplastia plasturelui și tromboliza intraoperatorie.
Frecvent, este necesară o combinație a acestor tehnici.

Pacienții cu embolie suspectată și un puls femural absent ipsilateral la membrul ischemic sunt cel mai
bine tratați prin expunerea bifurcației arterei femurale comune și a trombectomiei cu cateter cu balon. O
îmbunătățire recentă a trombectomiei este utilizarea cateterelor peste fir, permițând ghidarea selectivă în
vasele distale.O meta-analiză a șase studii clinice (cinci prospective randomizate, una retrospectivă,
incluzând un total de 1773 de pacienți) a arătat că, la pacienții care prezintă ALI, abordările
endovasculare și chirurgicale au rate similare de mortalitate pe termen scurt și 12 luni, amputare a
membrelor și ischemie recurentă .Cu toate acestea, chirurgia deschisă este recomandată ca cea mai bună
opțiune pentru tromboembolism și pentru pacienții cu clasa Rutherford IIb. În schimb, tratamentul
endovascular ar trebui să fie alegerea preferată de tratament pentru pacienții care prezintă Rutherford
clasa I și IIa.

Îngrijirea postprocedurală și de monitorizare presupune:restaurarea unui puls palpabil, a semnalelor

Doppler arteriale audibile și îmbunătățirea vizibilă a perfuziei sugerează succesul tratamentului.
Dorsiflexia piciorului și funcția senzorială trebuie evaluate după procedura de revascularizare pentru a
examina sindromul de compartiment.În unele cazuri, perfuzia poate fi incompletă și este necesară o
observație postoperatorie apropiată pentru a monitoriza starea membrelor și pentru a se pregăti pentru
amputare. Vasodilatatoarele (de exemplu, nitroglicerina și papaverina) pot fi utile dacă există dovezi de
vasospasm. În cazul trombozei aterosclerotice in situ, după îndepărtarea cheagurilor, corectarea anomaliei
arteriale subiacente este esențială pentru permeabilitatea pe termen lung.Pacienții cu tromboembolism sau
trombofilie vor avea nevoie de anticoagulare pe termen lung cu antagoniști ai vitaminei K pentru a
preveni evenimentele viitoare. Anticoagulante orale noi (dabigatran, apixaban, rivaroxaban, edoxaban)
trebuie luate în considerare la pacienții cu fibrilație atrială non-valvulară și etiologie cardioembolică
pentru ALI.Pacienții cu tromboză care complică leziunile aterosclerotice vor beneficia de tratament pe
termen lung cu statine și terapie antiplachetară pentru a îmbunătăți permeabilitatea și supraviețuirea
vaselor pe termen lung . Terapia dublă antiplachetară cu aspirină și clopidogrel este indicată după
implantarea stentului, timp de cel puțin o lună .
Student: Falcaş Gabriela-Narcisa
AMG 4,SERIA C,GRUPA 17