LP 11.

SEMIOLOGIA ARTERELOR ŞI VENELOR PERIFERICE

In mod normal, după terminarea examinării cordului, urmează examenul arterelor şi venelor, toate fiind
în strânsă corelaţie.

A. SEMIOLOGIA ARTERELOR
Anamneza în afecţiunile arteriale
Vârsta – poate aduce date importante în anumite afecţiuni congenitale, cum ar fi stenoza de istm
aortic sau coarctaţia de aortă, care duce la o dezvoltare relativ normală a extremităţii superioare dar
cu hipotrofia celei inferioare; în acelaşi timp la aceşti copii se decelează dezvoltarea unei HTA la nivel
brahial şi cefalic cu hipotensiune la nivelul membrelor inferioare.
La adulţi, mai ales la marii fumători, se descrie frecvent trombangeita obliterantă sau boala
BŰRGER , hipertensiunea arterială, emboliile periferice la valvulari, etc.
După vârsta de 50 de ani se instalează ateroscleroza cu diferite manifestări, arterita temporală
HORTON, etc.
Sexul
La bărbaţi se descriu mai frecvent arteritele obliterante cu ischemii periferice iar la femei, apar
arteriopatii funcţionale cum ar fi sindromul RAYNAUD, acrocianoza, dar şi ischemii acute la valvulare,
mai ales SM, complicată cu FA şi cu emboli periferici.
Antecedentele heredo-colaterale şi personale
Se descriu boli cu incidenţă crescută familială: sindroamele dismetabolice cu ateroscleroză şi
arterite secundare; HTA; abuzul de sulfamide; expunerea la arsenic şi plumb; tifosul exantematic;
diabetul zaharat cu diferite arteriopatii secundare.
Diabetul, ca şi antecedent personal, are un rol important, ca şi cauză a arteriopatiilor, respectiv
micro şi macroangiopatia diabetică.
Prezenţa altor boli precum: colagenoze (PAN, SD), hiperlipoproteinemia pot predispune la boli
arteriale cronice sau acute.
Condiţii de viaţă şi muncă
Fumatul este unul din cei mai incriminaţi factori ai vasoconstricţiei arterial cu apariţia arteritei
obliterante şi a cardiopatiei ischemice.
Obezitatea, sedentarismul, munca în condiţii de frig şi umezeală, traumatizarea prelungită a
extremităţilor, pot afecta în final şi sistemul arterial.
Simptomatologia în afecţiunile arteriale
În cadrul afecţiunilor arteriale pot să apară următoarele simptome:
 Parestezii: sub formă de arsuri, furnicături, senzaţia de răceală, înţepături
 Scăderea forţei musculare: manifestată prin oboseală la mers datorită irigaţiei deficitare prin
afectarea de tip obstrucţie parţială a arterelor
 Durere la nivelul zonei afectate, cel mai frecvent la nivelul membrelor. Durerea poate fi acută
sa cronică.
Durerea acută apare prin obstrucţia acută de tip embolic sau trombotic a unei artere; ea este
intensă, violentă, putând fi asociată chiar cu stare de şoc; concomitent apar semnele locale,
secundare obstrucţiei acute arteriale şi anume, paloarea inţială cu răceala zonei neirigate, urmată de
cianozarea ulterioară şi necroză.
Exemple:
- embolie periferică secundară unei stenoze mitrale complicate cu fibrilaţie atrială (mai frecvent la
nivelul membrelor inferioare), manifestată prin durere atroce, răceala extremităţii cu paloare iniţială,
urmată de cianoză şi gangrenă, dacă nu se iau măsuri imediate;
- la un bolnav cu splenomegalie, pe un teren emboligen, poate apărea o durere intensă la nivelul
hipocondrului stâng prin infarct splenic, urmat de apariţia de frecături, decelate palpator sau
stetacustic; acestea sunt datorate perisplenitei suprajacente unui infarct splenic;
- dureri abdominale intense, urmate de ileus şi vărsături, posibil şi melenă, la un bolnav cu condiţie
emboligenă, pot să semnifice infarct sau tromboză mezenterică
Durerea cronică din bolile arteriale este datorată ischemiei periferice din diferite boli urmate
de reducerea irigaţiei zonei aferente musculare. Această durere apare iniţial la creşterea necesarului
de oxigen muscular prin efort fizic. Ea se manifestă prin durere în molet accentuată la efort din ce în
ce mai mic, mai precis la un număr tot mai mic de paşi, cedând chiar la oprirea mersului. Este
cunoscută sub denumirea de claudicaţie intermitentă şi este cu atât mai gravă cu cât numărul de paşi
la care apare este tot mai mic.
Cauze: arteriopatia diabetică (micro şi macroangiopatie), trombangeita obliterantă, arterita
aterosclerotică, arterite infecţioase, etc
Variante de arterite obliterante:
 arterita temporală HORTON, din insuficienţa circulatorie cerebrală;
 sindromul ORTNER din arteriopatiile mezenterice;
 sindromul RAYNAUD, apare la pacienţi sub forma durerilor prin spasmul arteriolelor digitale,
declanşat de expunerea la frig şi prin existenţa unor crioglobuline la rece care precipită,

1
 înglobând şi hematiile, producând microtrombi. Expunerea la frig a degetelor de la mâini (mai
ales) determină apariţia palorii, durere intensă, amorţeală şi ulterior cianoza lor. Expunerea
imediată la căldură determină apariţia unor dureri intense, furnicături, roşeaţa lor, care se
păstrează mai mult timp.
Examenul arterelor
Atitudine – nu există o atitudine specifică la bonavii cu arterită cronică. Putem menţiona doar
accentuarea durerilor la nivelul membrelor inferioare în clinostatism, multe din dureri fiind date şi de
neuropatia ischemică care se dezvoltă concomitent. Aceasta determină pacienţii să adopte poziţia cu
picioarele atârnate, reducerea necesarului de oxigen fiind dată de răcirea degetelor în această poziţie
şi ameliorarea tranzitorie a durerilor.
Inspecţia
Culoarea tegumentelor – se referă la nivelul extremităţii afectate, aceasta fiind examinată comparativ
cu cea normală. Culoarea depinde de tipul de obstrucţie arterială, cronică sau acută precum şi dacă
obstrucţia este parţială sau totală. Datorită acestei obstrucţii, culoarea tegumentelor în zona neirigată
va fi palidă. In cazul obstrucţiei complete prin embol la nivelul unei artere principale, va apare durerea
acută urmată de paloare intensă, cianoză şi gangrenă, dacă nu se iau măsuri imediate de
dezobstrucţie. In caz de obstrucţie lentă, progresivă, apar modificări locale, însoţite de durere dar în
timp se pot dezvolta colaterale suplimentare şi durerea se atenuează.
Examenul clinic care pune în evidenţă tulburările de circulaţie periferică şi localizarea
aproximativă constă în 2 teste de postură:
 testul de postură BURGER: constă în ridicarea membrului inferior în poziţie verticală timp de 3
minute. Tegumentele tălpii devin galben-gălbui pentru ca după readucerea la poziţia
orizontală, să devină marmorate.
 testul lui RATSCHOW: urmăreşte mai mult umplerea venoasă a membrului inferior.
Ridicat vertical membrul inferior, venele de pe faţa dorsală a piciorului se vor goli; dacă este
lăsat în poziţia orizontală, normal ele se vor umple după 15 secunde dar în caz de ischemie
periferică acest proces va fi mult întârziat.
Arteriografia este investigaţia de elecţie care ne poate ajuta să evidenţiem locul obstrucţiei mai ales
înaintea intervenţiei chirurgicale. Ea a demonstrat că sediul obstrucţiei arteriale este mai sus situat
decât indică paloarea tegumentelor din zona afectată.
Eritromelalgia – reprezintă o afecţiune vasculară prin care tegumentele sunt roşietice şi se
caracterizează prin crize paroxistice de vasodilataţie, urmată de creşterea căldurii local şi durere.
Boala poate fi idiopatică sau secundară (HTA, policitemia vera, tabes, intoxicaţii cu arsenic sau
mercur, nevrite). Crizele apar la ambele sexe, pot fi determinate de mers sau ortostatism prelungit, de
expunerea la căldură şi pot dispare la frig. Cauza ar fi o hipersensibilitate anormală, dureroasă la unii
pacienţi, cu vasodilataţie şi creşterea temperaturii locale.
Acrocianoza - reprezintă culoarea roşie-albăstruie a tegumentelor extremităţilor periferice(mâini,
urechi, nas) mai ales la expunerea la frig şi mai ales la femei şi nu este dureroasă. In timpul iernii
poate apărea edemaţirea acestor zone şi pot deveni dureroase. Pulsaţiile arteriale sunt normale,
cauza acestei boli fiind neuro-endocrină sau genetică.
Livedo reticularis – reprezintă coloraţia roşie-albăstruie, marmorată, persistentă însoţită de
amorţeală, răceală, parestezii, dureri surde. Cauza acestei boli se pare că este de tip tulburare
vasospastică a extremităţilor.
Inspecţia va continua prin examenul complet al tuturor zonelor corpului pentru evidenţierea
anumitor modificări:
 examenul capului – poate evidenţia expresia venelor temporale, sinuoase, dure în regiunea
temporală la pacienţii cu ateroscleroză, caracteristic pentru arterita HORTON; dansul arterial la
pacienţii cu insuficienţă aortică; prezenţa xantelasmelor la cei cu ateroscleroză precoce
 examenul toracelui şi abdomenului – artere pulsatile intercostale, uneori dureroase, în caz de
anevrisme aortice gigante toracice sau coarctaţia de aortă; pulsaţii în epigastru, semnul HARZER,
în caz de HVD; pulsaţii supraombilicale la persoane slabe cu anevrisme aortice gigante, etc.
Tulburările trofice – pot interesa tegumentele şi fanerele irigate normal de arterele acum afectate.
Aceste modificări constau în:
 piele uscată, subţiată, unghii friabile, deformate, îngroşate, uneori cu striaţii; căderea
părului pe zona respectivă;
 reducerea ţesutului celular subcutanat urmate de subţierea degetelor
 ulceraţii, necroze cicatrici ale degetelor; în angiopatia diabetică şi arterita aterosclerotică
apare mumificarea halucelui şi ulceraţia pe partea dorsală a piciorului, cunoscută sub
numele de" mal perforant plantar"
Palparea reprezintă o metodă importantă în examinarea arterelor, practic cea mai importantă clinic.
Se va începe cu palparea temperaturii cutanate la nivelul zonelor modificate la inspecţie. Ea se va
face cu dosul degetelor, comparativ cu zona opusă. Se va pune în evidenţă răceala tegumentelor în
zonele neirigate, uneori cu prezenţa unei hipersensibilităţi locale.

2
Palparea arterelor reprezintă metoda de investigare cea mai importantă. Examinarea se face cu două
sau trei degete palpând artera periferică prin comprimare uşoară pe planul osos subjacent. In acest
mod se simt pulsaţiile care sunt sincrone cu bătăile cordului.
Examinarea se începe de la extremitatea cefalică:
 palparea arterei temporale superficiale se face simetric dreapta stânga
modificări patologice:
 artere îngroşate în ateroscleroză
 artere îngroşate şi dureroase în arterita Horton ( aspect de "ţeavă de pipă" sau
"trahee de gâscă")
 palparea arterelor carotide se face pe rând comprimând artera carotidă înaintea muşchiului
sterno-cleido-mastoidian pe apofiza transversă a vertebrei cervicale
 palparea arterei axilare se face sprijinând braţul bolnavului cu o mână în timp ce cu cealaltă
se palpează artera axilară prin comprimarea ei pe cutia toracică în vârful piramidei axilare
 palparea arterei brahiale se face comprimând cu degetele artera pe osul humerus la nivelul
culisei bicipitale
 palparea arterei radiale se face prin palparea ei la nivelul şanţului radial şi este cea mai
frecvent efectuată
 palparea arterei cubitale se face prin comprimarea ei pe faţa internă cubitală (mai dificil de
efectuat)
 palparea aortei în furculiţa sternală se poate efectua doar în caz de anevrism de aortă
 palparea aortei abdominale se face doar la pacienţii mai slabi, în clinostatism palpând
paraombilical stânga
 palparea arterei femurale comune se face la nivelul arcadei crurale la nivelul triunghiului lui
Scarpa, artera fiind comprimată pe osul femural. Pentru a face mai accesibilă palparea arterei
femurale se poate aplica o pernă sub şoldul pacientului.
 Palparea arterei femurale interne se face la nivelul feţei interne a coapsei deasupra
genunchiului la ieşirea ei din canalul lui Hunter
 palparea arterei poplitee se face la nivelul spaţiului popliteu cu pacientul în clinostatism cu
genunchiul flectat, policele pe rotulă şi indexul şi mediusul pe arteră
 palparea arterei tibiale posterioare se face la nivelul porţiunii ei distale situate în şanţul
retromaleolar intern
 palparea arterei pedioase sau artera dorsală a piciorului se face prin depistarea ei la nivelul
primului spaţiu intermetatarsian, locul ei putând avea diferite variante anatomice pe faţa
dorsală a piciorului
Palparea ultimelor două artere este foarte importantă în sindromul de ischemie periferică
acută şi cronică, fiind obligatorie palparea consecutivă la ambele picioare.
Aspecte de semiologie a pulsului
In urma palpării pulsului se descriu:
 frecvenţa pulsului depinde de frecvenţa cardiacă, ea fiind normală între 70-80 bătăi/minut; sub
această frecvenţă se descrie bradicardia, iar peste tahicardia. Pulsul se poate lua numărând
batăile pe minut în cazul ritmului neregulat sau pe 15 secunde, înmulţind cu 4 în cazul pulsului
regulat. In caz de puls neregulat de recomandă luarea pulsului cu stetoscopul mezocardiac şi a
pulsului la radială, diferenţa între ele constituind deficitul de puls. Transmiterea concomitentă a
bătăilor cardiace cu pulsul chiar şi neregulată poate să semnifice prezenţa posibilă a
extrasistolelor, fiind obligatorie înregistrarea electocardiogramei
 ritmicitatea pulsului este în mod normal regulată, intervalele între pulsaţii fiind aproximativ egale.
Există posibilitatea fiziologică a diferenţei între bătăile cardiace din inspir (mai frecvente) şi expir
(mai rare), fiind cunoscută sub numele de aritmie respiratorie. Patologic pot apare modificări ale
ritmului în tulburările de ritm cardiac:
 în extrasistolie apare o bătaie prematură, uneori putând să apară o pauză compensatorie
postextrasistolică
 în tahicardii paroxistice, pulsul este foarte frecvent, ritmic; în cazul TP complicate cu şoc
pulsul este slab bătut, filiform
 în fibrilaţia atrială pulsul este total neregulat şi de cele mai multe ori la frecvenţe crescute
poate fi decelat deficitul de puls
 amplitudinea pulsului are o mare valoare semiologică în unele boli cardiace.Pentru depistarea
modificărilor de amplitudine este necesară o experienţă clinică a examinatorului. Modificări
patologice:
 amplitudine mare a pulsului apare în insuficienşa aortică ("pulsus magnus" sau "celer et
altus"), hipertensiunea arterială, sindroame hiperkinetice (boala basedow, anemii asociate
cu tahicardie)
 amplitudine mică, abia perceptibilă – "pulsus parvus"- apare în stenoza aortică, stenoza
mitrală strînsă, infarct miocardic, insuficienţa cardiacă, stări de şoc evoluate spre colaps

3
 celeritatea pulsului reprezintă rapiditatea cu care unda pulsatilă loveşte degetele examinatorului,
fiind direct proporţională cu diferenţa dintre presiunea arterială sistolică şi diastolică. Este cea mai
mare în insuficienţa aortică – "celer et altus" (pulsul lui Corrigan sau "săltăreţ şi depresibil") şi cea
mai mică în stenoza aortică, puls numit "parvus et tardus"
 presiunea pulsului reprezintă forţa cu care unda pulsatilă loveşte degetele examinatorului. Se
descriu : un puls dur în hipertensiunea arterială, ateroscleroză şi un puls moale în insuficienţă
cardiacă globală, şoc, colaps. Inregistrarea pulsului – sfigmograma – în mod normal prezintă o
pantă ascendentă, un vârf şi o pantă descendentă mai lentă, întreruptă de o buclă numită unda
dicrotă care este determinată de închiderea valvulelor sigmoide aortice şi lovirea coloanei de
sânge de acestea. Se descriu:
 pulsul alternant se caracterizează printr-o pulsaţie amplă, normală după care apare o
pulsaţie de amplitudine mai mică, cu pauze egale între ele.Cauza apariţiei acestui
puls este alterarea funcţiei contractile a miocardului, contracţiile ventriculare având loc
în mod diferit de la o bătaie la alta: pulsaţia amplă corespunzând contracţiei tuturor
miofibrilelor, pe când în cea de amploare mică se contractă doar o parte din ele.
Apare în cardiopatia ischemică, postinfarct miocardi, insuficienşa cardiacă globală
 pulsul bigeminat se caracterizează prin două pulsaţii, una amplă dată de revoluţia
cardiacă normală, urmată după o scurtă pauză, de o pulsaţie mai mică dată de
contracţia ventriculară efectuată pe ventriculi parţial umpluţi cu sânge, urmată de o
pauză mai lungă după care ciclul se reia. Apare în extrasistolele sistematizate,
bigeminate.
 pulsul paradoxal (Kussmaul) se caracterizează prin diminuarea până la dispariţia
amplitudinii în timpul inspirului, când se produce o scădere accentuată a presiunii
intratoracice cu o acumulare crescută sanguină în venele mari şi în atrii urmată de
scăderea debitului cardiac şi implicit a undelor de puls. Apare în tumori mediastinale,
pericardita exudativă şi constrictivă, simfize pleurale mari stângi.
 pulsul dicrot reprezintă o exagerare a undei dicrote fiziologice care în mod normal nu
se palpează (unda dicrotă ia naştere în urma izbirii coloanei de sânge de sigmoidele
aortice). In condiţii patologice grave: febra tifoidă, anemii severe, granulia TBC se
poate palpa o undă dicrotă pulsatilă
 pulsul anacrot apare destul de rar în semiologia cardiacă şi reprezintă o bombare pe
panta ascendentă a undei de puls de pe sfigmogramă care devine palpabilă. Apare în
stenoza aortică.
 pulsul bisferiens se caracterizează prin două unde sistolice palpabile şi trebuie
diferenţiat de pulsul bicrot. Apare în ateroscleroză, stenoza aortică subvalvulară.
 simetria pulsului reprezintă prezenţa similară a pulsului la membrele superioare, stâng şi drept,
precum şi la membrele inferioare stâng şi drept. Modificări patologice în sensul absenţei pulsului
în jumătatea superioară şi prezenţa lui în jumătatea inferioară semnifică un anevrism de crosă
aortică; in boala TAKAYASU, arterita arcului aortic numindu-se şi boala fără puls; lipsa bilaterală la
arterele femurale este semnificativă pentru tromboza bifurcaţiei aortei abdominale în sindromul
LERICHE; iar asimetria între partea stângă şi dreaptă poate apare în caz de arteriopatii
aterosclerotice sau obliterante, embolii arteriale
In cazul absenţei pulsului la palpare se pune în discuţie prezenţa unei obstrucţii acute sau cronice
la nivel arterial în: trombangeita obliterantă, obstrucţie prin aterom, tromb sau embol pe arterele
respective.
In urma palpării arterelor se poate obţine uneori o senzaţie particulară de tip senzaţie vibratorie
care poartă numele de "tril". Acesta este dat de anevrismele arteriale, fistulele arterio-venoase
frecvent posttraumatice.
Ascultaţia arterelor
Ascultaţia arterelor are semnificaţie minoră dar poate fi semnificativă în anumite boli:
 prezenţa unui suflu sistolic paraombilical drept sau stâng, sau în regiunea paravertebrală
lombară, poate semnifica stenoză de arteră renală
 prezenţa dublului ton, al lui TRAUBE sau a dublului suflu al lui DUROZIER la ascultaţia
arterei femurale la nivelul tringhiului lui SCARPA, semnifică o insuficienţă aortică
 suflu dulce aspirativ diastolic la carortidă semnifică o insuficienţă aortică
suflu aspru rugos, sistoloc la carotidă semnifică o stenoză aortică

SINDROAME VASCULARE ARTERIALE

In cadrul acestor sindroame arteriale se întâlnesc două categorii:
 arteriopatii funcţionale, reversibile: boala RAYNAUD, eritromelalgia
 arteriopatii organice: ischemia acută şi cronică periferică
a. Sindromul de ischemie arterială periferică acută
Definiţie: reprezintă întreruperea în mod brusc a circulaţiei sângelui din artere terminale sau principale
secundar unor tromboze sau embolii arteriale.
Cauze:
4
  stenoză mitrală complicată cu fibrilaţie atrială
 endocardite bacteriene acute şi subacute
 postinfarct miocardic cu tromb intracavitar mobilizabil
 insuficienţă cardiacă globală cu fibrilaţie
 tromboze intraarteriale pe aterom
 posttraumatic
In urma obstrucţiei arterei se produce o ischemie postobstructivă urmată de necroza aferentă arterei
respective (gangrenă). In cazul emboliilor se poate produce şi o trombozare în aval de obstrucţie şi
distal emboliei şi spasme arteriale reflexe care agravează ischemia din zona respectivă.
Simptomatologie:
 durere vie, atroce de-a lungul arterei obliterate
 parestezii, furnicături, amorţeli la nivelul extremităţii respective
 agitaţie psihomotorie
Examenul clinic obiectiv constată:
 paloarea pacientului
 paloarea şi răceala tegumentelor la nivelul membrului ischemiat urmate de cianozarea
ulterioară
 absenţa pulsului
 impotenţa funcţională a membrului respectiv
 tulburări de sensibilitate
Examene paraclinice:
 ultrasonografia Doppler
 arteriografia
Evoluţie
Ischemia acută periferică este o urgenţă medico-chirurgicală care poate răspunde rar la tratament
vasodilatator aplicat imediat după accident sau conduce la gangrena membrului respectiv, afiliat
arterei ischemiate care va fi urmată de amputaţia lui; în cazuri grave (gangrene depăşite) se produce
decesul bolnavului.
b. Sindromul de ischemie arterială periferică cronică
Definiţie: reprezintă un sindrom frecvent întâlnit în patologia vasculară datorită obstrucţiei treptate la
nivelul unor artere principale sau secundare permiţând dezvoltarea unei circulaţii colaterale
Cauze:
 arteriopatia aterosclerotică (la nivelul arterelor mari)
 macroangiopatia diabetică (la nivelul arterelor mari)
 trombangeita obliterantă la fumători (la nivelul arterelor mici şi mijlocii)
Simptomatologie:
 debut insidios
 oboseală
 durere la mers la distanţe din ce în ce mai mici, adică prezenţa claudicaţiei intermitente
 tulburări cutanate trofice
 tulburări de sensibilitate
Examenul clinic:
 depinde de momentul în care se prezintă pacientul, tegumentele membrului respectiv putând
fi palide, mai reci sau cianotice
 prezenţa de tulburări trofice, tegumente descuamate, suprainfecţii
 reducerea până la absenţa pulsului
Examene paraclinice:
 ultrasonografia Doppler
 arteriografia
Evoluţie:
Fără tratament evoluţia este spre gangrenă secundară obstrucţiei treptate la nivelul membrului
respectiv.

5
TROMBOZE VENOASE PROFUNDE

Triada Virchow (stază venoasă, injuria peretelui vascular, hipercoagulabilitatea sanguină) este
considerată încă mecanismul primar al dezvoltării trombozei venoase. Formarea, propagarea şi
disoluţia trombilor venoşi este rezultatul unei balanţe între trombogeneză şi mecanismele protectoare
ale organismului, reprezentate în principal de inhibitorii circulanţi ai coagulării şi sistemul fibrinolitic.

Semnele şi simptomele trombozei venoase profunde (TVP) depind de gradul obstrucţiei fluxului
venos şi inflamarea peretelui vascular. Mulţi trombi nu produc obstrucţie semnificativă a fluxului venos,
deoarece se dezvoltă rapid circulaţie colaterală, iar inflamarea peretelui venos este minimă. Mulţi
pacienţi sunt asimptomatici; totuşi, o anamneză atentă poate depista următoarele:

 Edem, în special unilateral. Edemul masiv cu cianoză şi ischemie (phlegmasia cerulea dolens)
este rar.
 Durerea la nivelul membrului inferior apare la aproximativ 50% din pacienţi, dar este
nespecifică. Durerea poate apare la flexia dorsală a piciorului (semn Homans).
 Îndurarea membrului inferior respectiv apare la 75% din bolnavi, dar este depistată de
asemenea la 50% din pacienţii fără TVP confirmată obiectiv.
 Semnele şi simptomele de embolism pulmonar ca manifestare primară apar la 10% din
pacienţii cu TVP confirmată.
 Durerea şi induraţia asociate cu TVP nu se corelează de obicei cu mărimea, localizarea şi
extensia trombului.
 Căldura locală şi eritemul tegumentar pot fi prezente în zona trombozei.

Nu există manifestări obiective suficient de specifice care să permită diagnosticul per primam al TVP.
Cele mai sensibile şi specifice semne obiective sunt:

 Edemul, în special unilateral.

 Semnul Homans: disconfort în molet sau de-a lungul traseului venos profund la flexia dorsală
a piciorului cu genunchiul menţinut în extensie. Acest semn a fost considerat mult timp ca
foarte specific de TVP. Totuşi, este prezent la mai puţin de o treime din pacienţii cu TVP
confirmată. De asemenea, este găsit la mai mult de 50% din bolnavii fără TVP şi, de aceea,
nu este specific.
 Distensia venoasă a venelor subcutanate: tromboflebita superficială se caracterizează
prin prezenţa unui segment venos palpabil, îndurat, dureros. Pacienţii cu tromboflebita
superficială extinsă la joncţiunea safenofemurală au risc mare de TVP asociată, de aceea
necesită investigare suplimentară diagnostică.
 Febra: este de obicei de grad mic. Febra mare indică un proces infecţios, cum ar fi celulita
sau limfangita.
 Phlegmasia cerulea dolens: modificarea culorii normale a tegumentului extremităţii distale a
membrului inferior, cel mai des purpura roşiatică, rareori piciorul fiind cianotic datorită
obstrucţiei venoase masive iliofemurale. Membrul inferior este intens edemaţiat, dureros,
cianotic, cu peteşii.
 Phlegmasia alba dolens: inflamaţia albă dureroasă a membrului inferior descrie tromboza
venoasă masivă iliofemurală cu spasm arterial asociat. Extremitatea afectată este adesea
palidă, fără puls distal. Poate conduce la confuzia cu ocluzie arterială acută, dar prezenţa
edemului, peteşiilor şi a venelor superficiale dilatate indică TVP.
 Manifestările clinice de embolism pulmonar apar ca manifestare primară la 10% din bolnavii
cu TVP

Boala varicoasă Prin varice înţelegem dilataţii saculare venoase permanente la nivelul venelor epifasciale
însoţite de alterări parietale şi de tulburări de hemodinamică venoasă. Boala este foarte frecventă, afectează
30-50% din adulţi şi chiar 60% la femei(16,4).Etiopatogenie.Varicele pot fi:congenitaleprimitive =
primare (cauză necunoscută dar cu prezenţa unor factori favorizanţi) secundare (de etiologie
cunoscută).Factori locali: gravitaţia, topografia venelor epifasciale (deasupra fasciei şi în ţesutul subcutanat
relativ lax) valvulate insuficient, fără sprijin muscular.Factori generali interni (ereditari) -obezitate, endocrini,
sarcinile la femei.externi (de mediu) -profesia, (ortostatismul prelungit,efortul mare), căldura, umiditatea,
avitaminoze, infecţii, alimentari.In condiţiile creşterii presiunii hidrostatice se ajunge la dilatarea şi alungirea
venelor, valvele devin atrofiate şi ineficiente, deşi există şi o afectare iniţială a valvelor cu alungirea şi
insuficienţa închiderii lor.

Tabloul clinic:

6
Etapele evoluţiei bolii varicoase
Perioada prevaricoasă-semne subiective: greutate, tensiune în gambe la mers sau ortostatism prelungit acuzînd
chiar parestezii şi jenă dureroasă, uneori edem juxtamaleolar sau gambier mai accentuat vesperal şi care
cedează la repaus, mai ales la ridicarea membrelor inferioare deasupra nivelului orizontal („pozi ţia american ă
de repaus”) .
Perioada varicelor constituite - subiectiv aceleaşi acuze ca şi anterior dar mai accentuate şi în plus semnele
clasice obiective.
Examenul clinic în ortostatism comparativ la ambele membre inferioare eviden ţiaz ă cordoane neregulate
dilatate ce proemină sub tegumente, uneori vene cudate dispuse în pachete.
Perioada complicaţiilor bolii.
Tipurile de varice şi examenul fizic
1. Telangiectaziile (venule intradermice dilatate cu diametrul pân ă la aproximativ 1 mm). Se pot observa adesea
ca venectazii „în coadă de mătură“ sau în “pânză de paianjen” apărând mai ales la femei pe coapse.
2. Vene reticulare: vene subdermice dilatate până la 4 mm şi care nu sunt palpabile.
3. Varice ale colateralelor venelor safene.
4. Varice tronculare adică ale celor 2 colectoare venoase principale: venele safene interne şi externe.
5.Varice în teritoriul unor vene perforante insuficiente sunt: Cockett, Dodd, Boyd, May.
La inspecţie se mai pot evidenţia:- modificări trofice cutanate (pigment ări brune-negre, zone de
dermoepidermită, zone de atrofie albe) ulcere de gambă, edeme.La palpare compresiunea eviden ţiaz ă golirea
venelor. Se percepe puls arterial pentru diagnosticul diferen ţial cu arteritele.Prin percu ţie se deceleaz ă traiectele
venoase ascunse în grăsime la obezi. Ascultaţia poate pune în eviden ţă un suflu la ridicarea în ortostatism la
bolnavul cu reflux.
Sistemul CEAP de clasificare a bolii varicoase a membrelor inferioare În 1994 la
Maui (Hawai) un grup internaţional de consens a elaborat o nouă clasificare şi gradare a bolii varicoase a
membrelor inferioare. Sistemul CEAP cuprinde 4 tipuri de criterii de clasificare, un scor al disfunc ţiei venoase
şi o metodologie de procedee
diagnostice. Criteriile de clasificare sunt:
C= clinica
E= etiologia
A= anatomia
P= disfuncţia fiziopatologică.
Clasificarea C linică:
 Clasa 0 – durere, senzaţie de tensiune şi greutate în picioare, prurit, crampe (fără semne vizibile sau palpabile
de boală venoasă)
 Clasa 1 – telangiectazii sau vene reticulare
 Clasa 2 – vene varicoase
 Clasa 3 – edem
 Clasa 4 – modificări cutanate datorate bolii venoase (pigmentare, eczeme venoase, lipodermoscleroză)
 Clasa 5 – modificări cutanate ca cele definite mai sus, cu ulceraţie vindecată
 Clasa 6 – modificări cutanate ca cele definite mai sus cu ulceraţie activă.
Clasificarea E tiologică:
 Congenital (EC)
 Primar (EP) – cu cauză nedeterminată
 Secundar (ES) – cu cauze cunoscute.
Clasificarea A natomică:
 Vene superficiale (AS)
 Vene profunde (AD)
 Vene perforante (AP).
Clasificarea F iziopatologică:
 Reflux (PR)
 Obstrucţie (PO)
 Obstrucţie şi reflux (PRO)

Teste venoase funcţionale şi explorări paraclinice

Testul Trendelenburg- Brodie: pacientul în decubit dorsal ridică membrul inferior examinat
aproximativ la verticală (azimut) şi se aşteaptă (eventual masînd uşor) golirea venelor. Apoi comprimând crosa
manual sau cu un garou la baza coapsei se ridică pacientul în ortostatism. Se apreciaz ă rapid umplerea venelor.
Normal această vizualizare a venelor membrului inferior se produce în ortostatism în peste 30 secunde prin
umplere cu sânge dinspre distal spre proximal. Umplerea rapid ă dinspre proximal la îndep ărtarea garoului
semnifică insuficienţa ostială (semnul Trendelenburg I).Vizualizarea rapidă a venelor gambei cu garoul pe loc
indică insuficienţa unor vene perforante (semnul Trendelenburg II)
Testul Mahorner - Ochsner („ 3 garouri “): se aseamănă cu T. Trendelenburg doar că se aplică
3 garouri: la baza coapsei,deasupra genunchiului şi sub genunchi. Permite o mai exactă reperare a refluxului şi

7
localizarea perforantelor. Se îndepărtează în ortostatism succesiv garourile şi astfel se eviden ţiaz ă venele
perforante insuficiente.
Testul Perthes: se aplică la pacientul în ortostatism un garou în treimea distal ă a coapsei. Pacientul este
pus să meargă; golirea varicelor gambei în timpul mersului indică permeabilitatea sistemului venos profund;
accentuarea turgescenţei venelor indică un sistem venos profund obstruat.
Testul Linton: se aplică garoul sub genunchi. Pacientul în decubit dorsal cu membrul inferior ridicat va
prezenta o golire rapidă a varicelor dacă sistemul venos profund este permeabil.
Testul Schwartz: la percuţia unei vene vizibile unda de percuţie se transmite proximal şi reper ăm prin
palpare traiectele venoase subcutanate invizibile la inspecţie. În insuficien ţa valvular ă a venelor superficiale
unda (valul) se transmite şi distal.
Testul tusei: la bolnavii cu insuficienţa ostială a safenei interne se palpeaz ă un reflux la tuse la nivelul
crosei.
Testul Marmasse: percuţia în regiunea poplitee la pacientul cu genunchiul uşor flectat (pozi ţia de repaus
a sportivului) permite reperarea prin percuţie a unei vene safene externe dilatate.
Testul pentru comunicante: pacientul în decubit dorsal şi membrul inferior elevat pentru golirea de
sânge; se înfăşoară membrul inferior cu o faşă după care se ridică bolnavul în ortostatism şi se desf ăsoar ă
progresiv faşa dinspre distal spre proximal, iar concomitent se înf ăşoar ă o a doua fa şă dinspre distal; se
urmăreşte reumplerea venoasă în spaţiul dintre cele două feşi şi astfel se depisteaz ă comunicantele
insuficiente.

Boala tromboembolică venoasă

Afecţiunea mai este numită tromboflebită, flebită, tromboză, dar denumirea de boală tromboembolică
venoasă corespunde mai precis
leziunilor anatomopatologice şi include complicaţia majoră care conferă gravitatea bolii.
Definiţie:Este un proces de coagulare a sîngelui în axul venos profund la care se adaugă o reacţie
inflamatorie flebitică.
Clinic
Semne generale: temperatura creşte treptat la 38oC (semn Michaelis) şi nu scade la antibiotice şi
apare fără o cauză evidentă în lipsa infecţiilor; pulsul „căţărător “ Mahler.
Semne funcţionale: nelinişte, agitaţie, dureri spontane sub formă de tensiune sau crampe la nivelul
gambelor.
Examen obiectiv: tegumentele sunt lucitoare, sub tensiune, discret cianotice, mai calde decît la
membrul contralateral; gamba este grea la balotaj.Dacă apare împăstarea profundă aceasta
reprezintă semnele de edem sub şi epifascial. Edemul este dur şi nu păstrează godeul fiind asociat cu
dureri şi impotenţă funcţională. Diametrul este crescut iniţial decelabil doar prin măsurători apoi devine
vizibil evident. Măsurarea se va face repetat exact la acelaşi nivel al membrului: o diferenţă de
diametru mai mare de 2cm este sugestivă pentru tromboflebită.
· venă pretibială dilatată - semn Pratt, numită şi “venă sentinelă”
· semnul Payr: durere la compresia musculaturii plantare mediale. Important pentru diagnosticul
diferenţial cu afecţiunile reumatismale articulare.
· semnul Bisgaard: durere la compresia culisei
· semnul Tschmarke: durere la compresia gambei
· semnul Ducuing: durere la scuturarea muşchilor gambei
· semnul Homans: durere apărută la nivelul gambei prin efectuarea pasivă a flexiei dorsale a piciorului
· semnul Lowenberg: durere în gambă la compresiune cu manşeta tensiometrului la presiuni mai mari
de 100mmHg.
· balotarea - gamba afectată cu edem şi tromboflebită este plină, grea şi cu diminuarea balotării:
pacient în decubit dorsal cu genunchii flectaţi la 90o şi examinăm comparativ ambele gambe
· semnul Rielander: durere în regiunea inghinală
· semnul Louvel: durere la tuse la nivelul membrului inferior· durere pe canalul muşchilor adductori
· semnul Meyer: durere medial de tibie la aproximativ o palmă distal de articulaţia genunchiului.