Universitatea de Medicină și Farmacie Gr. T.

Popa Iași
Postolache Diana Elena
Seria D, Grupa 39

Arteriopatiile periferice cronice

Arteriopatiile periferice sunt boli care afecteaza arterele membrelor inferioare sau superioare,
avand ca rezultat o scadere a circulatiei sangvine la acest nivel. Cele mai frecvent afectate sunt
arterele membrelor inferioare, in acest caz boala purtand denumirea de arteriopatie obliteranta a
membrelor inferioare.

Etiopatogenie
Cea mai frecventa cauza este formarea unei placi care este compusa din colesterol, in cea mai
mare parte in lumenul unei artere. Aceasta placa va obstrua progresiv artera, fapt care va duce la o
reducere a circulatiei sangelui la acest nivel si, implicit, la o scadere a oxigenarii tesuturilor aflate
dincolo de locul obstructiei. Trebuie stiut insa ca acest proces de ateroscleroza este cvasi-general,
regasindu-se la nivelul majoritatii arterelor (mai ales al celor de la inima si creier, nu doar la nivelul
membrelor inferioare), fapt care creste riscul de a avea un infarct miocardic sau un accident vascular
cerebral la bolnavii cu asemenea arteriopatii.
Desi dezvoltarea placilor ateromatoase este de lunga durata, un foarte mare interval de timp
nu exista simptome, intrucat organismul reuseste sa compenseze prin mecanismele proprii scaderea
debitului vascular. Exista o serie de factori care contribuie la progresul bolii:
● hipercolesterolemia
● hipertensiunea arteriala
● fumatul
La acesti factori se adauga factorii predispozanti, cum ar fi diabetul zaharat si prezenta in
familie a bolii aterosclerotice chiar si cu alta localizare (de exemplu boala coronariana). Mult mai rar,
boala apare independent de ateroscleroza, fiind determinata de inflamatia vaselor de sange (vasculita)
sau ulterioara unor leziuni directe ale acestora.

Semne clinice
Cel mai comun simptom al bolii este durerea aparuta la nivelul membrului inferior. Ea poarta
numele de claudicatie intermitenta, aparand la inceput in urma mersului pe jos sau a statului
prelungit in picioare. Durerea apare din cauza faptului ca, in circumstantele descrise, muschii nu au
suficient sange pentru a sustine efortul care li se cere si protesteaza prin aparitia crampelor musculare.
De pilda, durerea poate aparea dupa 200-300 m de mers pe jos si poate disparea in momentul
repausului. Cu cat durerea apare dupa o distanta mai redusa de mers, cu atat boala este mai avansata,
astfel incat, in fazele mai grave, durerea apare si la repaus. Exista insa persoane care nu acuza durere
la mers, dar acest lucru nu se datoreaza, de regula, absentei claudicatiei intermitente, ci faptului ca
acea persoana nu merge pe jos o distanta suficient de mare pentru ca durerea sa devina evidenta.

Alte simptome care apar in boala arteriala periferica a membrelor inferioare sunt:
 ● dificultati in mers si la statul in picioare
● aspectul initial palid al membrului respectiv, care devine totodata mai rece decat membrul
inferior sanatos
● diminuarea sau absenta pulsului dincolo de sediul obstructiei
● scaderea pilozitatii pe membrul inferior afectat
● vindecarea trenanta a oricarei leziuni care apare la acest nivel
● disfunctii sexuale la barbati

In formele foarte avansate, apare gangrena, care incepe la nivelul degetelor si apoi
progreseaza in sus, situatie in care pielea este de culoare negricioasa, cu multiple ulceratii si aspect de
infectie.
Desi semnele mentionate mai sus sunt extrem de sugestive pentru boala descrisa, pentru un
diagnostic de certitudine, care sa stabileasca daca exista sau nu indicatie chirurgicala, se mai
utilizeaza doua metode de diagnostic:
● examinarea Doppler cu ultrasunete a arterei incriminate, care va evalua fluxul sangvin in
artera respectiva;
● arteriografia membrului inferior, care consta in injectarea unei substante de contrast in
artera afectata si urmarirea radiologica a modului in care aceasta substanta se deplaseaza spre
periferie. La nivelul obstructiei, aceasta substanta de contrast isi va opri progresia,
identificandu-se astfel locul unde leziunea este cea mai evidenta

Stadializare
● Clasificarea Fontaine, cunoscută şi sub numele
Leriche-Fontaine reprezintă o stadializare clinică a
arteriopatiei cronice obliterante, în funcţie de
simptomatologie.
○ stadiul I = leziunea asimptomatică, definită
prin:
■ absenţa pulsurilor
■ indice Windsor < 0.9
■ leziune documentată prin arteriografie,
fără corespondent clinic
○ stadiul II este subdivizat în claudicaţie uşoară
sau moderată severă, în diferite versiuni pragul
fiind situat la 100, 150 sau 200 m (indice de
claudicaţie)
○ stadiul III se defineşte prin durerea prezentă în
clinostatism şi ameliorată de poziţia declivă a picioarelor; tulburările trofice cuprind
necroza uscată, ulceraţiile, “gangrena” şi alte leziuni cu localizare, extindere şi
prognostic diferit
○ stadiul IV => gangrena

● Clasificarea Rutherford:
 ○ 3 grade de claudicatie:
■ usoara
■ moderata
■ severa
○ 2 grade de tulburari trofice pt stadiul IV:
■ pierdere minora de tesut
■ pierdere majora de tesut

Tratament
Cel mai important lucru pe care trebuie sa il faca un asemenea bolnav este abandonarea
definitiva a fumatului. Fumatul este factorul de risc major al acestei boli, fumatorii avand o incidenta
a bolii de 15 ori mai mare decat nefumatorii.
La renuntarea la fumat trebuie adaugata modificarea unor obiceiuri alimentare, in vederea
scaderii nivelului de colesterol si efectuarea de exercitii fizice adecvate bolii.
Deseori se adauga anumite medicamente necesare scaderii coagulabilitatii sangelui pentru a-l
face mai fluid in arterele deja ingustate.
Daca in ciuda tratamentului simptomele persista, este necesara efectuarea unei proceduri mai
invazive, numita angioplastie, prin care se incearca dilatarea arterei la nivelul locului unde ea este
obstruata.
Daca nici aceasta metoda nu este eficienta, se recurge la interventia chirurgicala, care are ca
scop realizarea unei reconstructii vasculare menite sa ocoleasca obstructia (by-pass). In situatia in
care, in ciuda acestor interventii, vascularizatia nu se restabileste si apare gangrena, ultima optiune
terapeutica este amputatia membrului respectiv, facuta deasupra locului stenozei, intr-o zona cat mai
bine vascularizata.
Bolnavii diabetici trebuie sa fie mult mai atenti cu aceasta boala, intrucat au risc mai mare de
complicatii.
Cateva recomandari pentru pacientii care deja prezinta boala:
● sa trateze prompt si corect orice leziune, chiar si una care pare banala, care poate
aparea la nivelul pielii
● sa utilizeze incaltaminte potrivita, de dimensiune potrivita (evitati marimile mai mari
sau mai mici, care ar putea produce leziuni ale pielii prin utilizarea lor)
● sa nu foloseasca bandaje elastice care ar putea inrautati circulatia periferica
● sa pastreze o igiena cat mai buna a membrului inferior
Maladia ocluziva aorto-iliaca
Boala ocluzivă aorto-iliacă, cunoscută și ca sindromul Leriche, reprezintă afectarea
aterosclerotică a bifurcației aortei abdominale în arterele iliace comune. La acești pacienți, plăcile de
aterom ocluzive induc simptome prin restricționarea fluxului de sânge sau prin fragmentare și
formarea de emboli aterosclerotici sau trombotici în vasele distale. Există câțiva factori de risc pentru
dezvoltarea leziunilor arteriale, iar recunoașterea acestora permite medicilor să prescrie terapie
nonchirurgicala, ce poate ameliora simptomele cât și prelungi supraviețuirea.
Leziunile semnificative ale segmentului arterial aorto-iliac sunt expuse mai ușor prin palparea
pulsurilor femurale. Orice diminuare a pulsului femural palpabil indică o obstrucție mai proximală.
Leziunile obstructive pot fi prezente în aorta infrarenală, iliacă comună, iliacă internă (hipogastrică),
iliacă externă sau orice combinație a acestor artere. Ocazional, boala ateromatoasă nonstenozantă se
dezvoltă în aceste vase și poate fi manifestată prin ateroembolismul piciorului („degetul albastru”).
Tratamentul chirurgical al bolii aorto-iliace a fost standardizat de-a lungul anilor, iar
prognosticul pacienților operați este foarte bun. Totuși, tehnicile adiționale de angioplastie
transluminală percutană și stentare au oferit multe alternative la chirurgia deschisă și opțiuni
pacienților care au fost considerați inacceptabili că risc, pentru intervenția clasică.
● Mecanism fiziopatologic:
○ Ateroscleroza este un complex patologic degenerativ fără o cauză unică cunoscută.
Totuși, multe variabile contribuie la dezvoltarea leziunilor aterosclerotice.
○ O teorie populară susține că ateroscleroza apare ca răspuns la leziunile arteriale.
○ Factorii cunoscuți că traumatizanți pentru peretele arterial cuprind atât factori
mecanici precum hipertensiunea și forța de stres la nivel local, cât și factori chimici
cum este nicotina, hiperlipidemia, hiperglicemia și homocisteina.
○ Acumularea lipidelor începe în miocitele netede și macrofagele care apar că răspuns
inflamator la leziunile endoteliale, începând să se formeze striul grasos în peretele
arterial.
○ Ateromul este format din diferite concentrații de colesterol, esteri ai colesterolului și
trigliceride.
○ Unele plăci sunt instabile și se fisurează expunând plachetelor circulante elementele
interne ale ateromului.
○ Este stimulată apoi agregarea plachetara.
○ Plachetele se leagă de fibrină prin activarea receptorilor glicoproteici IIb/IIIa de pe
plachete, formând un cheag proaspăt în zona fisurii.
○ Aceste plăci instabile sunt predispuse la embolizare ateromatoasa și propagarea
cheagurilor care pot eventual bloca lumenul arterial.
○ Dacă ateromul crește în dimensiuni îndeajuns pentru a ocupa 50% din lumenul
arterial, velocitatea sângelui prin stenoza poate crește semnificativ.
○ Necesarul de oxigen a membrului inferior în repaus este îndeajuns de scăzut încât,
chiar și cu o stenoză proximala moderată, nu apare creșterea velocității sângelui. În
timpul efortului însă, cererea de oxigen din mușchiul ischemic nu poate fi îndeplinită
datorită obstrucției fluxului de sânge; rezultă simptomele claudicației.
○ În cazurile mai avansate, apare ischemia critică a membrului și durerea neuropatica
de repaus sau necrozele. Totuși, ischemia membrului nu este cauzată doar de boala
ocluzivă aorto-iliacă. Adesea, la acești pacienți sunt implicate multiple segmente
arteriale în procesul ocluziv aterosclerotic.
 ● Cauze & factori de risc:
Ateroscleroza este cea mai comună etiologie a plăcilor ocluzive formate în aorta și arterele
iliace. Există câțiva factori de risc în dezvoltarea plăcilor de aterom în segmentul aortoiliac. Fumatul
și hipercolesterolemia sunt observate mai ales la pacienții cu boală ocluzivă aorto-iliacă fată de boala
ocluzivă infrainghinală. Pacienții cu boală ocluzivă aorto-iliacă tind să fie mai tineri și mai puțin
probabil să fie diabetici.
O cauză neobișnuită de obstrucție aortică este boala Takayasu, o arterită nonspecifică ce poate
determina blocarea aortei abdominale și ramurile ei. Etiologia bolii Takayasu este necunoscută.
Cel puțin jumătate dintre pacienții cu boala arterială periferică nu au simptome, astfel
incidența exactă și prevalența condiției sunt necunoscute. Totuși, incidența bolii crește cu vârsta;
astfel, la 70 de ani, 25% din populație este afectată. Boala ocluzivă implicând segmentul arterial
aorto-iliac, se dezvoltă mai ales la pacienții cu boală arterială periferică.
● Semne & simptome:
Cel mai întâlnit simptom la pacienții cu boală aorto-iliacă hemodinamic semnificativă este
claudicația. Complexul simptom este definit drept crampe musculare în picioare apărute după efortul
fizic și ameliorate de repaus. La orice pacient individual, distanța de mers la care apare claudicația
este constantă. Claudicația apare mai ales în mușchii gambei, deși pot fi afectați și mușchii coapsei,
gleznei și fesei. Localizarea durerii musculare (gambă versus coapsă) nu se corelează neapărat cu
nivelul obstrucției arteriale. Totuși, simptomele mai proximale (claudicația feselor sau a coapsei) sunt
în general asociate cu boala aortoiliacă ocluzivă severă.
Simptomele de claudicație a feselor pot apare alături de disfuncția erectilă la pacienții cu puls
femural absent. Această constelație de simptome este denumită sindromul Leriche, după chirurgul
care a descris-o pentru prima dată în 1923. Sindromul Leriche apare când este prezentă stenoza
preocluzivă sau ocluzia completă a aortei infrarenale. Datorită naturii cronice a procesului ocluziv,
conducând la dezvoltarea vaselor colaterale care suplinesc membrului inferior, ischemia periculoasă
apare rar.
● Diagnostic:
○ Studii de laborator:
■ profilul lipidic seric include colesterolul total, LDL, HDL și trigliceridele
■ la pacienții tineri și cu rude cu ateroscleroză se vor determină lipoproteina (a)
și homocisteina
■ dacă există diabet se va determina hemoglobina glicozilată; controlul
excelent al diabetului reduce complicațiile de lungă durată
■ se recomandă ca hemoglobina glicozilata să fie sub 7%
■ dacă pacientul are antecedente de tromboză în segmentul arterial sau venos
sau rude cu tulburări de coagulare, se recomandă evaluarea
hipercoagulabilității
■ timpul protrombinei, timpul tromboplastinei parțial activate, numărul
trombocitelor, factorul V Leiden, protrombina, Ac anti-anticardiolipina,
proteina C, proteina S și antitrombina III.
○ Studii imagistice:
■ angiografia cu contrast
■ arteriografia CT
■ angiografia RMN
■ cartografierea arteriala duplex
 ● Tratament:
Tratamentul pacienților cu boală arterială periferică are două scopuri. Primul și cel
mai important este de a reduce riscul evenimentelor vasculare (infarct miocardic, atac
vascular ischemic cerebral, deces vascular) care apar într-o rată alarmantă la acești pacienți.
Aproape 30% dintre pacienții cu boală arterială periferică mor la 5 ani, iar decesul se
datorează unui eveniment ischemic coronarian.
Al doilea scop al tratamentului este ameliorarea simptomelor la pacienții cu
claudicație și prevenirea amputației la cei cu ischemie critică. Ischemia critică este prezentă
când pacienții au simptome ischemice în repaus, ulcere care nu se vindecă sau gangrenă, iar
prezența ei obligă evaluarea de urgență prin aortografie și revascularizare endovasculara
și/sau chirurgicală pentru a preveni pierderea membrului.
Cel puțin jumătate dintre pacienții cu boală arterială periferică sunt simptomatici și
diagnosticați doar prin examen fizic și măsurarea indexului gleznă/încheietura mâinii. Un
index sub 0,9 este anormal și confirmă diagnosticul de boală arterială periferică.
Doi agenți farmacologici aprobați pot ameliora simptomele claudicației. Pentoxifilina
este un metilxantin derivat care acționează că agent hemoreologic, scăzând vâscozitatea
sângelui. Aceasta este însă eficientă doar la 40% din pacienți și trebuie luată de 3 ori pe zi.
Cilostazolul pe de altă parte este un agent mai nou care aparține clasei inhibitorilor
fosfodiesterazei III, dovedindu-se mai eficient decât pentoxifilina.

Bibliografie
● https://www.romedic.ro/boala-ocluziva-aorto-iliaca
● http://www.vascularweb.org/vascularhealth/Pages/aortoiliac-occlusive-disease.aspx
● http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3036468/
● http://radiopaedia.org/articles/leriche-syndrome
● https://www.nutritionistcluj.ro/v-pagina-medicului/v-1-clasificari-medicale-scoruri-scale/
clasificarea-clinica-a-arteriopatiei-cronice-obliterante-leriche-fontaine/
● https://www.sfatulmedicului.ro/Bolile-aortei-si-ale-arterelor/arteriopatiile-periferice_946
● http://www.jvascsurg.org/article/S0741-5214%2808%2901139-7/abstract
● http://www.nature.com/srep/2013/131218/srep03528/full/srep03528.html