ACOMI

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare face parte dintr-un grup

heterogen de afecţiuni cronice ale arterelor.

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare este o boală ocluzivă ce

evoluează cu reducerea progresivă a lumenului arterial, urmată de reducerea
fluxului sanguin local.

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare se poate localiza atât la nivelul

membrelor inferioare, cât şi la nivelul celor superioare.

Epidemiologie şi factori de risc

Arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare se întâlneşte după vârsta de 50 de
ani, cu o frecvenţă de 1-1,5%, mai des întâlnită la bărbaţi.

Din punct de vedere morfopatologic, leziunea principală este reprezentată de

placa de aterom.
Foarte frecvent pacienţii cu arteriopatie obliterantă a membrelor inferioare
prezintă plăci de aterom şi în alte zone precum arterele coronare, carotide etc.

Factorul ce declanşează boala este lezarea endoteliului vascular.

În mod fiziologic, endoteliul vascular realizează hemostaza, menţine echilibrul
dintre vasoconstricţie şi vasodilataţie în favoarea vasodilataţiei şi prezintă roluri
antitrombotic, antiproliferativ şi antiaterogen.
În arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare, toate aceste funcţii sunt
afectate.

Aceasta disfuncţie endotelială poate fi determinată de:

 Fumat;
 Diabet zaharat;
 Hipercolesterolemie;
 Hipertensiune arterială;
 Anumite molecule ale inflamaţiei precum fibrinogenul, proteina C reactivă,
molecule de adeziune.
Odată cu apariţia disfuncţiei endoteliale, placa de aterom este promovată,
întreţinută şi agravată.

Evoluţia poate prezenta două aspecte:

 Evoluţie necomplicată: placa de aterom creşte în volum, se reduce progresiv

lumenul arterial, iar când placa obstruează mai mult de 50% din lumen, apare
stenoza critică.
 Evoluţie complicată: placa de aterom evoluează spre eroziune sau ruptură cu
formarea unui tromb plachetar ce devine ulterior fibrino-hematic.
Consecutiv apariţiei trombului, există două modalităţi de compensare: apare un
proces de remodelare vasculară sau se dezvoltă o circulaţie colaterală prin
angiogeneză.

Diagnostic
Clinic se remarcă:
 Durerea ce apare iniţial la efort şi poartă denumirea de claudicaţie intermitentă;
ulterior durerea apare în repaus.

Claudicaţia intermitentă se manifestă asemănător unei crampe musculare ce

apare consecutiv unui efort de intensitate variabilă, în funcţie de severitate şi a
cărei localizare este descrisă la nivelul moletului (la acest nivel musculatura
consumă cea mai mare cantitate de oxigen).
Nivelul claudicaţiei ne oferă de asemenea informaţii cu privire la localizarea
obstrucţiei:

 la nivelul moletului când obstrucţia e localizată la axul femuro-popliteu (80-90%

din cazuri);
 la nivelul coapsei când obstrucţia e localizată la axul ilio-femural;
 la nivelul fesei când e afectat axul aorto-iliac.

Pentru arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare localizată la nivelul

membrelor inferioare, cel mai frecvent sunt afectate vasele proximale, mai rar
cele distale.
Prezenţa durerii în repaus este un indicator al severităţii obstrucţiei.
De cele mai multe ori pacientul adoptă poziţia cu picioarele atârnând la marginea
patului.

La examenul fizic se pot identifica modificări locale şi generale.

La examenul general se indentifică prezenţa gerontoxonului, a xantoamelor

(tumori benigne, galbene a pielii, ce conţin colesterol), xantelasmei (pete galbene
ce apar frecvent pe pleoape la persoanele cu hipercolesterolemie), se măsoară
tensiunea arterială la ambele braţe, se palpează şi se ascultă arterele centrale şi
cele periferice, bilateral şi simetric.

La examenul local se palpează şi se ascultă femurala, iliaca, aorta. Se pot

identifica modificări trofice, tegumentele fiind palide, lucioase, uscate, lipsite de
pilozitate, cu temperatura cutanată scăzută. Atunci când obstrucţia este foarte
severă, pot apărea modificări trofice de genul necrozei, gangrenei, ulceraţiei
ischemice, edem de stază.

Clasificarea LaRiche Fontaine a arteriopatiei obliterante a membrelor inferioare

cuprinde patru stadii reprezentate de:

I. Pacient asimptomatic la care se pot identifica modificări ale pulsului arterelor

periferice
II. Claudicaţia intermitentă:

 Durerea apare la o distanţă de mers mai mare de 200 m;

 Durerea apare la o distanţă de mers mai mică de 200 m.
III. Durerea apare în repaus
IV. Durere prezentă în repaus la care se asociază tulburări trofice.

Clasificarea Rutherford
Gradul 0- asimptomatic, testul la efort normal;

Gradul I:
Categoria 1: claudicaţie intermitentă uşoară, test de efort limitat la 5 minute.
Tensiunea arterială la nivelul gleznei după efort > 50 mmHg, dar scădere cu
minim 20 mmHg faţă de repaus;
Categoria 2: claudicaţie intemitentă moderată;
Categoria 3: claudicaţie intemitentă severă, test de efort limitat la mai puţin de 5
minute. Tensiunea arterială la nivelu gleznei după efort< 50 mmHg.

Gradul II
Categoria 4: durere de repaus, tensiunea arterială la nivelul gleznei <40 mHg
şi/sau tensiunea arterială la nivelul halucelui<30mmHg.

Gradul III
Categoria 5: leziune ischemică limitată : ulcer, gangrenă focală. Tensiunea
arterială la nivelul gambei < 30 mmHg.
Categoria 6: leziune ischemică întinsă.

Aproximativ 50% din pacienţii cu AOMI sunt asimpomatici, iar 40% din ei prezintă
claudicaţie intermitentă.
În cazul asocierii intre arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare si diabetul
zaharat, durerea poate lipsi, senzaţia caracteristică fiind cea de picior greu,
răceală, parestezii.

Paraclinic se realizează urmăroarele investigaţii:

a. Oscilometria;
b. Indicele gleznă-braţ;
Indicele gleznă-braţ reprezintă raportul dintre tensiunea arterială la nivelul
membrului superior şi tensiunea arterială la nivelul membrului inferior (în 1/3
inferioară a gambei). Tensiunea arterială la nivelul membrului inferior se obţine
utilizând în locul stetoscopului o sondă Doppler. Este un test foarte frecvent
utilizat datorită faptului că este neinvaziv, reproductibil şi se corelează foarte bine
cu riscul cardiovascular.
În mod normal variază între 0,91-1,3.
Valorile sub 0,9 sunt anormale, la valori cuprinde între 0,5-0,8 apar şi simptomele,
iar sub 0,5 indică ischemie critică.
c. Testul de efort la covorul rulant;
d. Presiunea segmentară - se determină presiunea arterială la nivelul mai multor
segmente, putându-se astfel localiza cu exactitate locul obsrucţiei.
e. Determinarea pletismografică;
f. Ecografia vasculară este metoda de elecţie; se completează cu examen
Doppler color;
g. Arteriografia cu substanţă de contrast este golden standard-ul, prin intermediul
ei se obţin cele mai complete informaţii.
h. Angio RMN sau angio CT, în cazul în care există contraindicaţii pentru
utilizarea substanţei de contrast.

Diagnosticul diferenţial se face cu:

 Claudicaţia venoasă;
 Claudicaţia nervoasă;
 Trombangeita obliterantă;
 Displazia fibromusculară;
 Compresiunea extravasculară;
 Radiculopatie lombosacrată;
 Boală artrozică, artrite;
 Sindrom cronic de compartiment;
 Tromboză.

Evoluţie
Evoluţia este progresiv lentă la aproximativ 75% dintre pacienţi, deoarece
obstrucţia este compensată prin circulaţie colaterală. 25% însă evoluează spre
ischemie cronică, intervenţii de revascularizare şi amputaţii.
De cele mai multe ori pacientul cu arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare
asociază şi alte boli cardiovasculare precum boală coronariană, boală
cerebrovasculară.

Tratament
Tratamentul pentru arteriopatia obliterantă a membrelor inferioare se poate
împărţi în tratament medicamentos şi tratament de revascularizare.

Tratamentul medicamentos
Se recomandă pacienţilor aflaţi în stadiul I şi IIa.

Măsurile farmacologice utilizate presupun tratarea factorilor de risc:

 Tratament hipolipemiant cu statine pentru a obţine stabilizarea plăcii de

aterom.Scopul este un LDL sub 100 mg/dl, iar pentru pacienţii cu risc foarte
înalt valorile LDL-ului trebuie să fie situate sub valoarea de 70 mg/dl;
 Tratamentul hipertensiunii arteriale ce se realizează de elecţie cu inhibitori ai
enzimei de conversie deoarece stabilizează placa de aterom: Prestarium,
Ramipril;
 Tratamentul diabetului zaharat şi a complicaţiilor acestuia;
 Fumatul este interzis;
La tratamentul factorilor de risc se asociază:

 Tratamentul durerii se face cu antalgice obişnuite până la opiacee;

 Tratamentul patogenic se realizează prin administrarea de vasodilatatoare
precum Pentoxifilin retard şi Cilostazil (inhibitor de fosfodiesterază);
 Tratamentul antiagregant plachetar cu Aspirină 75-350 mg/zi; pentru pacienţii
ce prezintă contraindicaţii pentru aspirină se poate utiliza Clopidogrel (Plavix) 1
tb/zi;
 Administrare de prostaglandine vasodilatatoare intravenos şi de factori
angiogenetici.

Tratamentului farmacologic i se asociază şi un tratament non-farmacologic ce

presupune antrenament de mers câte 30 de minute de trei ori pe săptămână, cel
puţin 12 săptămâni.

Tratamentul de revascularizare
Poate fi intervenţional sau chirurgical.

Tratamentul intervenţional presupune realizarea de angioplastie percutanată cu

sondă cu balon, urmată sau nu de introducerea unui stent. Odată montat stentul,
pacienţii vor urma tratament antiagregant.

Tratamentul chirurgical se realizează prin by-pass arterial: scurtcircuitarea

arterelor afectate prin intermediul unor proteze vasculare artificiale din Dacron
sau autologe (vena safenă internă).

Indicaţiile tratamentului chirurgical:

 Pacienti în stadiul IIb, fără răspuns la tratamentul farmacologic maximal;

 Pacienţii la care nu s-a reuşit angioplastia percutanată;
 Ischemie critică.