Principalele tipuri de anestezie

 1. ANESTEZIA GENERALA

 2. ANESTEZIE LOCO-REGIONALA

- SUBARAHNOIDIANA (RAHIANESTEZIA)

- PERIDURALA

-LOCALA

Scopurile anesteziei:

1. Combaterea durerii

2. Hipnoza si amnezia

3. Relaxare musculara

4. Protectie antistress

ANESTEZIA GENERALA

Stare reversibila caracterizata prin: - narcoza (somn)

- analgezie (lipsa durerii)

- relaxare musculara

- areflexie ( lipsa reflexelor)

Fazele anesteziei generale:

1. inductia :- incepe in momentul administrarii drogul anestezic si continua pana la atingerea unui
nivel stabil de anestezie ( pierderea constientei).

- se administreaza O2 pe masca inainte de IOT, deoarece pacientul are o perioada de apnee.

- Se produce in momentul intubatiei stimularea SNV simpatic si parasimpatic

2. mentinerea :- necesita monitorizarea atenta ( clinica si paraclinica).

- se injecteaza substanta anestezica

3. trezirea : - este o perioada in care durerea, prezenta sondei, frisonul, vasoconstrictia indusa de
hipotermie, pot produce HTA si cresterea cererii de O2.

-Se executa detubarea inainte de aparitia reflexelor/ dupa completa trezire a pacientului. Daca
detubarea se face intre aceste doua perioade: risc laringospasm
Monitorizarea intraanestezica

A. Monitorizarea neinvaziva

- Temteratura

- Activitatea cardiaca

- TA
- EKG

- Capnografia (CO2 la sfarsitul expirului)

- Pulsoximetria (SaO2)

B. Monitorizarea invaziva

- PVC

- diureza

- cateterul in AP permite determinarea DC

Droguri care induc - hipnoza: midazolam, propofol

- fentanyl

- relaxante musculare: norcuron

ANESTEZIA LOCO-REGION

Anestegia regionala blocheaza perceptia dureroasa in zona supusa interventiei chirurgicale, pacientul
ramanand treaz.

RAHIANESTEZIA

DEF. – introducerea anestezicului in spatiul subarahnoidian in contact direct cu radacina nervilor

rahidieni produce anestezie spinala.

 Indicatii – chirurgie urologica

-chirurgie rectala

- chirurgia membrelor inferioare

- chirurgie obstetrico-ginecologica

- ghirurgie abdomen inferior.

 Contraindicatii - absolute : - refuzul pacientului

- infectii cutanate locale

- bacteriemie

-hipovolemie severa

- coaagulopatie

- PIC crescuta

- tratament cronic cu anticoagulante

- alergic la anestezie locala

Tehnica

- asigurarea conditiilor de asepsie

- pozitia pacientului: sezut- scoate cocoasa, barbia in piept/decubit lateral

- cai de abord: median si paramedian

- ac subtire cu bizou scurt cu mandren

- se repereaza spatiul intervertebral, se palpeaza apofiza spinoasa inferioara ,se

introduce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioara.

Punctia : se poate face in spatiile: L2-L3, L3-L4, L4-L5, L5-S1.

Durata : 1h-1.30 min.

Complicatii: -hipotensiune arteriala

- cefalee postrahianestezie

- greturi, varsaturi

- retentie de urina

- dorsalgii, lombalgii

- complicatii neurologice

ANESTEZIA PERIDURALA

DEF. – anestezie de conducere obtinuta prin injectarea unei solutii de anestezic in spatiul peridural
( contact cu trunchiurile nervilor spinali).

Indicatii : - chirurgie urologica

- ortopedie

- chirurgie digestiva submezocolica

- chirurgie vertebrala

- chirurgie obstetrico-ginecologica

- chirurgie vasculara

- analgezie postoperatorie/posttraumatica

Contraindicatii: - idem rahianestezie

Complicatii:

Generale: HTA, frison, toxicitate sistemica,injectare subarahnoidiana

accidentala= cea mai grava complicatie= rahianestezie totala, cefalee,dificultati de mictionare,

lombalgii

Locale : - analgezie in pete, analgezie unilaterala, complicatii neurologice

ANESTEZIA LOCALA (TOPICA)

Se anesteziaza topic suprafata dorita prin: injectare, folosire de spray-uri,

unguiente anestezice.

Anestezia mucoasei oro- faringiene, arborelui traheo-bronsic, tractului genito-urinar.

UTILE PENTRU : -laringosopie

- bronhoscopie

- cistoscopie.

Consultul preanestezic

1.Evalueaza problemele medicale si chirurgicale, stabilind daca pacientul poate

suporta interventia chirurgicala.

2.Stabilirea unui contact cu pacientul

3. Evalueaza necesitatile psihologice ale pacientului si furnizeaza un suport

farmacologic si moral adecvat.

4. Realizeaza informarea pacientului asupra tehnicii anesteziei (informatii minime,

clare).

Informatii necesare ce pot fi obtinute in cadrul consultului preanestezic

1. interventia chirurgicala propusa: ce si de ce?

2. anamneza chirurgicala si anestezica: antecedente anestezice si tipuri de anestezie, complicatii

chirurgicale.

3. anamneza medicale: A.B, BPOC, TBC, ICC, HTA, aritmii, valvulopatii, IRA, IRC,SN, HVC SAU HVB,
AVC, DZ, tumori cerebrale, convulsii, obezitate.

4. medicatie: ce ia?, cat?, de cand? : - unele medicamente se intrerup inaintea interventiei

chirurgicale.

5. data ultimei menstruatii

6. alergii: la ce?, cum se manifesta?

7. obiceiuri, stil de viata: fumat, alcool, droguri

8. Examen clinic pe aparate: talie, greutate, varsta

9. date de laborator si examen paraclinic: EKG, Rx torace, etc.

In urma obtinerii acestor informatii, pacientul se incadreaza in una din grupele:

- Pacient normal, sanatos

- Pacient cu boli sistemice usoare

- Pacient cu boli sistemice severe care limiteaza activitatea dar nu sunt invalidante

- Pacient cu boli sistemice severe invalidante

- Pacient muribund, la care nu se asteapta supravietuirea mai mult de 24 ore, cu sau fara interventie
chirurgicala.

In final se alege tehnica de anestezie: generala sau regionala.

Factori de care depinde alegerea medicamenului si a dozelor:

- varsta, greutate, starea clinica, gradul de anxietate, alergia sau toleranta la medicament,
experienta anterioare cu premedicatia, felul operatie :

urgenta/ambulator.

Clasificarea riscurilor conform ASA

ASA I Pacient în stare bună de sănătate

ASA II Afecțiune de intensitate scăzută, fără limitare funcțională (HTA echilibrată)

ASA III Afecțiune severă cu limitare funcțională (BPOC)

ASA IV Afecțiune cu amenințare vitală permanentă (instabilitate coronariană)

ASA V Pacient muribund cu speranță de viață < 24 ore

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE

incapacitatea sistemului toraco-pulmonar de a realiza un schimb gazos normal la nivel pulmonar

INSUFICIENȚA RESPIRATORIE PULMONARĂ

Definiție

incapacitatea plămânului de menține valorile normale ale oxigenului și a dioxidului de carbon în

sângele arterial.

Normal:

PaO2 ~ 100mmHg aer atmosferic

PaCO2=404mmHg

Presiunea parțială a oxigenului în sângele arterialPaO2< 60 mmHg

hipoxemia – întotdeauna prezentă în insuficiența respiratorie

Presiunea parțială a dioxidului de carbon PaCO2 =/ 40 mmHg

Insuficiența respiratorie determină întotdeauna scăderea PaO2 dar modificarea PaCO2 nu este o
regula

PaO2

valoarea de 60 mmHg ca prag al hipoxemiei este relativ

valoarea PaO2 care definește insuficiența respiratorie este specifică pentru fiecare pacient depinde
de:

Fracția inspiratorie de O2 (FiO2)

vârsta pacientului nivelul cronic al gazelor sanguine

Fractia inspiratorie de oxigen:

FiO2 = 0,21 - PaO2 = 100 mmHg

FiO2 = 0,40 - PaO2 = 200 mmHg

FiO2 = 0,60 - PaO2 = 300 mmHg

FiO2 = 1,00 - PaO2 = 500 mmHg

disfuncție respiratorie versus

Insuficiență respiratorie

CLASIFICAREA INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

IR hipoxemică

PaO2< 55-60 mmHg

PaCO2</=40 mmHg

Sinonime:

IR tip I IR parțială IR non-ventilatorie

IR hipoxemică -hipercapnică

PaO2<55-60 mmHg

PaCO2>45-50 mmHg

Sinonime:

IR tip II IR globală

Insuficiență ventilatorie

Clasificare în funcție de durata evoluției:

IR acută IR cronică

Caracteristicile IR acute:

IR apare în minute, ore sau zile;se asociază cu hipoxemia și dezechilibre acido-bazice (acidemie sau
alcalemie)este o patologie amenințătoare de viață

Caracteristicile IR cronice:

IR apare după luni/ani de evoluție se asociază cu hipoxemie și hipercapnie este o patologie potențial
amenințătoare de viață este rezultatul unei boli cronice sau a unei sechele a unui proces acut sau
cronic

Mecanisme fiziopatologice ale IR:

scăderea FiO2

hipoventilația alveolară

tulburări de ventilație-perfuzie alterarea difuziunii șunt intrapulmonar

În practica clinică IR apare cel mai frecvent prin asocierea mai multor mecanisme.

Scăderea concentrației inspiratorii de oxigen:

altitudine spații închise incendiu în spațiu închis, etc.

sistem pulmonar normal

IR este rezultatul unor factori externi tratament - înlăturarea factorilor de mediu/scoaterea din
mediu

Hipoventilația alveolară

FIZIOLOGIC:

Schimburile gazoase pulmonare necesită o compoziție constantă, normală a gazului alveolar. Scopul
ventilației externe este de a menține compoziția normală a gazului alveolar.

Hipoventilația alveolară (HA) este rezultatul alterării ventilației externe (compoziție anormală sau
volum anormal de aer la nivel alveolar)

HA apare la nivelul tuturor spațiilor alveolare

IR tip II (hipoxemică și hipercapnică)

Mecanismele HA:

Restricția mișcărilor sistemului toraco-pulmonar (amplitudine și/sau frecvență);

Obstrucția căilor aeriene;

Coexistența mecanismelor restrictive și obstructive

HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ RESTRICTIVĂ

Cauze:

1. Boli ce afectează centrul respirator

2. Boli ce afectează căile nervoase respiratorii

3. Boli musculare

4. Alterarea cutiei toracice

5. Alterarea conținutului cutiei toracice

Cauzele cele mai frecvente:

1. Boli ce afectează centrul respirator

2. Boli ce afectează căile nervoase respiratorii

3. Boli musculare

4. Alterarea cutiei toracice

5. Alterarea conținutului cutiei toracice

6. Alterarea importantă/extensivă a țesutului pulmonar cu afectarea schimburilor de gazerarea
importantă/extensivă a țesutului pulmonar cu afectarea schimburilor de gaze

1. Boli ce afecteaza centrul respirator COMELE!!!

supradozaj medicamentos (opioide, droguri anestezice, CO, barbiturice, benzodiazepine,

antidepresive triciclice, etc.)

come endogene sau exogene;

Infecții (meningite, encefalite)

tumori;

traumatisme craniene și hipertensiunea intracraniană accident vascular cerebral alterarea drive-ului

respirator inițiat de centrul respirator

3. Boli musculare

atrofia musculaturii respiratorii (reducerea masei musculare respiratorii)cașexie, inaniție

distrofii, miopatii congenitale sau dobânditeslăbiciunea musculaturii respiratorii (scăderea forței

musculare de contracție)

distrofii musculare congenitale sau dobandite

miopatii, hipoKemie, corticoterapie, insuficiență renală cronică

oboseala musculaturii respiratorii (scăderea forței de contracție datorată creșterii travaliului

respirator)forma finală a oricarui tip de IR

deces prin IR tip II indiferent de forma Inițială de IR (tip I sau II)

4.Alterarea cutiei toracice

traumatism toracic (fracturi costale, volet costal)deformarea cutiei toracice (scolioza, cifoza)

5. Alterarea conținutului cutiei toracice:

interpoziție pleurală (pneumotorax, pleurezie masivă, tumori)tumori intratoracice

ascensionarea diafragmului (ascita masivă, ocluzie intestinală, tumori abdominale voluminoase)

HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ OBSTRUCTIVĂ

Cauze:

Obstrucția căilor aeriene superioare (nazofaringe, laringe, trahee)căderea limbii (comă, anestezie,
traumatism cranio-cerebral)

corpi străini solizi sau lichide (sânge, aspirare suc gastric, înec)

traumatism față/ gât

tumori laringeale sau traheale

infecții (laringită, epiglotită)

Obstrucție bronsică aspirare suc gastric, înec

Obstrucția căilor aeriene distale nu produce hipoventilație alveolară, ci alterarea raportului
ventilație-perfuzie datorită obstrucției unui număr mare de căi aeriene de mici dimensiuni.

HIPOVENTILAȚIA ALVEOLARĂ

Principii de tratament a insuficienței ventilatorii (HA):

oxigenoterapia în lipsa eliberării căilor aeriene sau a suportului ventilator este cel mai des ineficientă
(O2 nu poate ajunge la nivel alveolar)

eliberarea căilor aeriene este obligatorie în insuficiența ventilatorie obstructivă

ventilația mecanică/ terapia de suport ventilator este utilă până la restabilirea ventilației alveolare
normale

ALTERAREA
RAPORTULUI VENTILAȚIE-PERFUZIE

distribuția inegală a aerului inspirat și/sau a circulației pulmonare zone de hipo/hiperventilație sunt
inegal asociate cu zone de hipo/hiperperfuzie consecința acestei imbalanțe este alterarea
schimburilor gazoase

Consecințe:

hipoxemie + normocapnie (CO2 are o difuzibilitate mai mare; ariile cu ventilație normală
compensează eliminarea CO2 din zonele hipoventilate)

hipoxemie + hipocapnie (hipoxemia determină hiperventilație cu creșterea eliminărilor de CO2)

hipoxemie + hipercapnie (alterarea severă a raportului ventilație-perfuzie; se poate însoți de

hipoventilație alveolară)

Cauze:

boli pulmonare ce afectează căile aeriene cu producerea unei distribuții inegale a aerului inspirator -
ex. bronșita acută/cronică boli pulmonare cu afectarea funcțională sau organică a vascularizației
pulmonare (vasospasm, tromboză vasculară, distrucția patului capilar pulmonar) - ex. embolie
pulmonară, emfizem

În BPOC coexistă afectarea bronșică și vascular

Principii de tratament:

oxigenoterapia este eficientă. Creșterea FiO2 duce la ameliorarea schimbului gazos în ariile
hipoventilate și corectarea parțială sau totală a hipoxemiei.

În IR cronică O2terapia poate anula stimulul hipoxic al ventilației și poate agrava hipoxemia și
hipercapnia.

eliberarea căilor aeriene poate ameliora distribuția fluxului inspirator (aerosoli, nebulizări,
bronhodilatatoare, etc)

ameliorarea distribuției fluxului sangvin este dificil de realizat; trat hipertensiunii pulmonare, embolie
pulmonară
suportul ventilator poate fi aplicat în IR tip II

ALTERAREA DIFUZIUNII

Mecanism:creșterea gradientului alveolo-arterial de O2

Cauze:

alterarea structurii/grosimii membranei alveolo-capilare (edem interstițial, edem pulmonar acut,

fibroză pulmonară)reducerea timpului de contact al sângelui arterial cu aerul alveolar
(pneumectomie)

Consecințe:

hipoxemie + hipo/normocapnie (CO2 are o difuzibilitate de 20 ori mai mare față de O2 și are o
eliminare normală chiar în condițiile unei alterări severe ale difuziunii O2)

Principii de tratament:

oxigenoterapia poate ameliora hipoxemia important - tratament cauzal (ex. trat edemului pulmonar
acut)

ŞUNT INTRAPULMONAR

FIZIOLOGIC:

În mod normal o cantitate mică de sânge venos contaminează sângele arterial pe căi extrapulmonare
(vene Thebesius) sau intrapulmonare (anastomoze între circulația bronsică și pulmonară) - 1% din DC
creșterea fracției de şunt se datorează ariilor alveolare nonventilate, dar perfuzate fracția de şunt se
măsoară ca procent din debitul cardiac șunt > 15% semnifică hipoxemie severă

SEMNE CLINICE
DE INSUFICIENȚĂ RESPIRATORIE

Modificarea mișcărilor respiratorii

Semne clinice de hipoxemie și hipoxie

Semne clinice de hipo/hipercapnie

Modificarea mișcărilor respiratorii

Frecvență (bradipnee, tahipnee)

Amplitudine (respirație superficială)

Patternul respirator

Tiraj/cornaj (obstrucție)

Respitație frecventă superficială (rapid shallow breathing)

Balans abdomino-toracic

Respitație agonică (neregulata)

SEMNE CLINICE
DE HIPOXEMIE ȘI HIPOXIE
Semne respiratorii:

Hiperventilație cu tahipnee (poate produce hipocapnie)

Semne cardio-circulatorii:

răspuns adrenergic: HTA, tahicardie, creșterea debitului cardiac, extremități reci, transpirații profuze

cianoză

depresie cardiocirculatorie: bradicardie, scăderea debitului cardiac, hTA, oprire cardiacă

Semne SNC:oboseală și alterarea capacității mentale inițial, agitatie; ulterior, stupoare și comă

Modificarea mișcărilor respiratorii

Semne clinice de hipoxemie și hipoxie

Semne clinice de hipo/hipercapnie

SEMNE CLINICE DE HIPERCAPNIE

Semne respiratorii:

Hipoventilație - volum/frecvență reduse

Semne cardio-circulatorii:

răspuns adrenergic: tahicardie, creșterea contractilității

vasodilatație periferică

vasoconstricție pulmonară

acidoza respiratorie determină scăderea contractilității miocardice

Semne SNC:

alterarea progresivă a stării de constiență (carbonarcoza)vasodilatație cerebrală

1. Examen clinic - anamneza și inspecția

dificil de efectuat la pacientul critic agitat, stupor, comă

istoric dificil în prezenta dispneei

examinare dificila datorita monitorizarii, etc

extrem de important !!! inspecția este diagnostică !!!

se poate realiza la primul contact cu pacientul poate stabili diagnosticul prezumptiv înaintea datelor
de laborator evaluează alte organe și sisteme permite instituirea tratamentului de urgență

2. Analiza gazelor sanguine

Permite măsurarea PaO2, PaCO2, pH și alți parametrii utili în interpretarea statusului acidobazic
dovedește existența hipoxemiei stabilește tipul de IR
evaluează gradul de severitate al hipoxemiei

stabilește prezența compensării metabolice – diferența IRA/IRC permite evaluarea evoluției IR înainte
ca semnele clinice să devină diagnostice

3. Examenul radiologic și de laborator

examenul radiologic oferă date de morfologice și nu funcționale; util în stabilirea diagnosticului

etiologic, dar irelevant în diagnosticul IR

datele de laborator sunt orientative pentru diagnosticul etiologic și pentru evaluarea interesării
organice sau funcționale a altor organe

TRATAMENTUL
INSUFICIENȚEI RESPIRATORII

OXIGENOTERAPIE

ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

SUPORT VENTILATOR

OXIGENOTERAPIA

mecanism: creșterea FiO2, PAO2, PaO2 se poate realiza în ventilație spontană sau artificială
dispozitive:flux mare flux mic

ELIBERAREA CĂILOR AERIENE

intubaţie oro-traheală aspiraţia secrețiilor traheo-bronșice bronho-fibroscopie

SUPORTUL VENTILATOR

Clasificare:

invaziv (ventilație pe sonda de intubație oro-traheală) non-invaziv (ventilație pe mască facială)

controlat asistat asistat – controlat

curs 4. Comele
Coma reprezinta o reducere a starii de constienta si a reactivitatii din care pacientul nu poate fi trezit.

Coma reprezinta o alterare de lunga durata a starii de constienta, insotita de tulburari de diferite
grade a functiilor vegetative.

Modul de instalare al comei are mare importanta diagnostica.

Coma instalata brusc sugereaza o insuficienta brusca a SNC cu posibile cauze cum ar fi AVC masiv sau
crizele convulsive. Un debut progresiv, lent al comei poate sugera o leziune progresiva a SNC, cum ar
fi o tumora sau un hematom subdural.

Coma de cauza metabolica cum ar fi hiperglicemia se poate instala de asemenea in cateva ore.

Un pacient in coma, cu hemoragie emisferica poate avea initial un grad de tonus muscular;
examinarea atenta va permite detectarea scaderii mai accentuate a tonusului muscular pe partea cu
hemipareza. Poate avea loc o deviere conjugata a privirii spre partea unde s-a produs hemoragia.

Scorul Glasgow
Se utilizeaza pentru a aprecia gradul starii de constienta.

1 RASPUNSUL MOTOR

6 puncte- activitate motorie normala (executarea comenzilor)

5puncte – localizarea durerii

4 puncte- retrage membrul la durere

3 puncte- flexie anormala

2 puncte-extensie

1 punct- nu reactioneaza

2 RASPUNS VERBAL

5 puncte- OTS (orientat temporo-spatial)

4 puncte- confuz

3 puncte- delir (cuvinte fara sens)

2 puncte- sunete nearticulate

1 punct- nu reactioneaza.

3. DESCHIDEREA OCHILOR

4 puncte- spontana

3 puncte- la cerere (la stimuli verbali)

2 puncte- la durere (la stimuli durerosi)

1 punct- nu raspunde.

In functie de reactiile pacientului se acorda un punctaj fiecarui

criteriu, punctajul maxim fiind 15. Profunzimea comei este invers

proportionala cu cifra obtinuta.

Glasgow sub 8 = coma.

Clasificare

grad I -ptoza palpebrala, letoarea reflexului fotomotor, miscare de flexie, polipnee, HTA

grad II – RFM abolit, miscare de extensie a membrelor superioare, scaderea frecventei cardiace.

grad III- HTA, respiratii neregulate, membrele superioare in extensie

grad IV- apnee, HIPOTENSIUNE.

Etiologie

-metabolice – diabetica, hepatica (encefalopatia hepatica), uremica (insuficienta renala acuta)

tulburari hidroelectrolitice (hipo/hiper natremia), in deshidratari.

- infectioase – meningite, encefalite, abces cerebral, sepsis

- endocrine – tireotoxicoza, mixedem, insuficienta cortico-suprarenaliana acuta

- neurovasculare – hemoragii cerebrale sau meningiene, ischemii cerebrale

- neurologice – tumori cerebrale, epilepsie

- toxice – intoxicatie cu alcool, cu substante toxice, gaze toxice, intoxicatii medicamentoase

- traumatice – comotii cerebrale, contuzii cerebrale, hemoragii posttraumatice

Infarct miocardic, encefalopatia hipertensiva, hipotermia, neoplasme.

Semne de recunoastere a comei

Examenul general (+/- A.B.C.-ul ) si evaluarea semnelor vitale (inclusiv

saturatia de oxigen si temperatura ) trebuie efectuate cu atentie, urmate

de stabilizare si resuscitare. Examenul general poate descoperi semne de

traumatisme, sau poate sugera alte posibilitati de diagnostic .

De exemplu: in caz de supradoza de opiacee intalnim pupile miotice si

hipoventilatie

Examinarea pupilei

La un pacient nonresponsiv:

O singura pupula fixa si dilatata= hematom intracranian ipsilateral, necesitand decompresie

chirurgicala rapida

Pupile fixe si dilatate = cresterea PIC, efect medicamentos, hipoxie.

Pupile punctiforme = consum de opiu, leziune pontina.