Perioada postoperatorie.

Elemente de nursing
Noţiuni generale: - Perioada postoperatorie durează din momentul în care pacientul a fost
preluat de către asistenta din camera de trezire sau din TI (terapie intensivă) şi până la
externarea pacientului.
Principalii timpi ai perioadei postoperatorii:
1. Preluarea pacientului adus de la SO (sala de operaţii) în camera de trezire sau în secţia de
îngrijiri postoperatorii. Dacă pacientul este trimis în TI, atunci preluarea se va face de către
medicul reanimator şi/sau asistenta responsabilă. La ieşirea din SO, pe toată durata
transportului către camera de trezire sau către TI, pacientul va fi însoţit de medicul anestezist
și de asistenta de anestezie.
2. Monitorizarea cu sistemele de monitorizare ale secţiei de: TA, puls, SpCo2, EKG (dacă
este cazul), diureză, temperatură, stare de conştientă, durere. Dacă pacientul se va transfera în
TI, se vor monitoriza toţi parametrii care au fost urmăriţi intraoperator: PVC, TA invazivă etc.
In mod normal, în majoritatea cazurilor, pacientul ajunge în camera de trezire somnolent sau
perfect conştient, respirator normal şi stabil hemodinamic. Pacientul nu trebuie să aibă dureri
(dacă intraoperator s-a administrat cantitatea adecvată de opioide) şi să nu prezinte greţuri sau
vărsături. În camera de trezire pacientul rămâne până la corectarea tuturor dezechilibrelor
postoperatorii, până când trezirea este completă, cu reluarea funcţiilor psihomotorii. De
asemenea, se va acorda atenţie durerii postoperatorii, care trebuie tratată eficient.
La predarea pacientului către secţii, se va informa asupra:
- diagnosticul chirurgical şi intervenţia practicată;
- prezenţa drenurilor şi a pierderilor de lichide pe acestea;
- tipul de anestezie, medicaţia administrată intraoperator, evoluţia intraanestezică;
- afecţiuni coexistente şi medicaţia curentă a pacientului;
- alergii;
- starea la terminarea intervenţiei şi evoluţia în cursul trezirii din anestezie: TA. ECG, Sp02,
stare de conştientă, durere, etc;
- temperatura:
- prezenţa cateterelor şi medicaţia administrată pe acestea, cum ar fi: dopamină, noradrenalină
pe cateterul venos central, anestezice locale pe cateterul peridural etc;
Principalele complicaţii posibile în camera de trezire
La sosirea în camera de trezire, pacientul va fi evaluat după protocolul de urgenţă, adică se
vor evalua în primul rând calea aeriană, respiraţia, aparatul circulator şi, ulterior, ceilalţi
parametri biologici şi se vor lua măsurile de urgenţă pentru corectarea dezechilibrelor.
Complicaţii care pot apărea în camera de trezire şi tratamentul acestora:

COMPLICAŢII RESPIRATORII
Obstrucţia căii aeriene
a. căderea bazei limbii pe peretele posterior al faringelui, ca urmare a administrării
intraoperatorii a relaxantelor musculare sau a opioidelor. Alte cauze pot fi reprezentate
de prezenţa secreţiilor sau aspirarea lichidelor de vărsătură (mai rar) produsă după
trezire.
Manifestările clinice: respiraţie zgomotoasă, scăderea Sp02, cianoză, transpiraţii, mişcări
respiratorii absente sau paradoxale ale toracelui, modificări cardiovasculare (HTA, aritmii,
hTA) care apar însă mai târziu.
Măsuri: administrarea de O2 (deşi este obligatoriu ca toţi pacienţii să primească oxigen în
camera de trezire) şi, mai ales manevre de dezobstrucţie a căii aeriene: hiperextensia capului,
manevra de ridicare a unghiului mandibulei (subluxaţia anterioară a mandibulei), care poate fi
completată cu introducerea pipei Guedel . Dacă sunt prezente secreţii, vor fi aspirate de
urgenţă, iar dacă pacientul a vomitat sau dă semne că o va face, i se va întoarce capul într-o
parte şi se vor aspira secreţiile, sau se va pune la îndemână o tăviţă în care pacientul să poată
vărsa.
b. laringospasm, care se produce atunci când există secreţii la nivelul hipofaringelui, în
vecinătatea corzilor vocale. Laringospasmul mai poate fi provocat şi de unele tipuri de
intervenţii chirurgicale, de folosirea anumitor substanţe. Intensitatea manifestării poate
varia de la uşoară la severă,
Măsuri: tratamentul constă în hiperextensia capului, ridicarea unghiului mandibulei şi
administrarea de 02; adesea ventilaţia spontană sau manuală pe mască facială poate fi
benefică.
Depresia respiratorie. Hipoxia
Cauzele apariţiei acestora sunt multiple, dar cele mai frecvente sunt reprezentate de
administrarea de opioide şi/sau curare, care determină pe de o parte depresia centrului
respirator. Depresia respiratorie poate apărea imediat postoperator, dar şi tardiv, dacă se
administrează repetat opioide.
Riscul producerii acestor complicaţii este unul dintre motivele pentru care pacienţii primesc
O2 în camera de trezire, pe masca facială, pentru durate variabile de timp.
Tratamentul: administrarea de O2, manevre de dezobstrucţie a căii aeriene, dacă este cazul,
ventilaţie pe mască sau mecanică prelungită .

COMPLICAŢIILE CARDIOVASCULARE

Hipotensiunea. Şocul
Cauze: pierderile de sânge, intra- şi imediat postoperator, efecte secundare ale substanţelor
anestezice (de exemplu, după rahianestezie), modificarea poziţiei pacientului (ridicarea
capului) şi, mai rar, complicaţii cardiovasculare majore survenite imediat postoperator, ca
angina pectorală sau infarctul miocardic.
Manifestările clinice includ: extremităţi reci, transpirate. însoţite de paloarea tegumentelor;
puls periferic slab perceptibil; tahicardie; agitaţie; scăderea TA; tahipnee, dispnee;
extravazarea de sânge pe tuburile de dren.
Tratamentul: administrarea de lichide (coloizi şi cristaloizi) şi substanţe vasoconstrictoare
( efedrina) şi 02 pe mască. Pacientul va fi culcat la orizontală, iar în cazul în care situaţia lui
se agravează rapid, va fi intubat şi ventilat.
Dacă hipotensiunea este determinată de o hemoragie, pacientul va fi transferat de urgenţă în
SO şi va fi solicitat în primul rând medicul chirurg curant pentru rezolvarea chirurgicală.
Rolul asistentei medicale din camera de trezire sau din secţie este acela de a monitoriza
pacientul şi de a detecta la timp aceste complicaţii. Tot ea va fi aceea care va lua primele
măsuri: abord venos suplimentar, administrarea de lichide, solicitarea de urgenţă a medicului.
Hipertensiunea
Cauze: durerea, hipoxia, prezenţa globului vezical sau hipertensiunea preexistentă şi prost
controlată medicamentos.
Tratament: tratarea cauzei subiacente (în primul rând administrarea unei analgezii de calitate)
şi administrarea de hipotensoare.
Aritmiile
Prezenţa aritmiilor este o complicaţie mai rară şi relativ benignă de cele mai multe ori. In
camera de trezire se pot întâlni: tahicardia, extrasistolele supra- sau ventriculare şi mai rar alte
tipuri de aritmii, ca bradicardia, fibrilaţie atrială etc. Tahicardia şi extrasistolele pot apărea
frecvent în contextul durerii netratate sau al hipoxiei şi încetează de obicei odată cu tratarea
cauzei care le-a declanşat.
 Durerea
De obicei, primele măsuri de analgezie postoperatorie se instituie intra-operator, prin
administrarea de opioide cu durată lungă de acţiune (morfină) sau antiinflamatoare
nesteriodiene sau prin instituirea analgeziei epidurale. In aceste situaţii, asistenta din camera
de trezire trebuie să administreze opioidul prescris de medicul anestezist (cel mai frecvent
morfina), în dozele indicate şi în condiţiile monitorizării atente a respiraţiei.

Greţurile şi vărsăturile postoperatorii (PONV)

Cauze: administrarea de opioide perianestezic, obezitatea, sexul feminin, tipul de intervenţie
chirurgicală: laparoscopică, decurarizarea la sfârşitul intervenţiei chirurgicale.
Tratamentul: se face atât profilactic, cât şi curativ. Profilaxia se face prin reducerea cantităţii
de opioide administrate, prin administrarea unui regim moderat de lichide perfuzabile în
cursul perioadei intraoperatorii şi a dexametazonei intraanestezic, în special la pacienţii cu
risc crescut de a dezvolta PONV . Tratamentul curativ se face prin administrarea a 1-2
antiemetice (de ex.ondansetron şi metoclopramid).

Agitaţia
De cele mai multe ori agitaţia poate avea o cauză subiacentă, de ex., hipoxia sau durerea.
Agitaţia apare în special la vârstnici, la pacienţii aterosclerotici sau la cei cu antecedente de
consum etanolic.
Tratamentul constă în înlăturarea cauzei care a produs fenomenul. Dacă agitaţia este
pronunţată şi nu cedează la manevrele terapeutice uzuale, pacientul va fi sedat cu doze mici
de anestezic intravenos până la remisia fenomenelor.

Criterii de transfer din camera de trezire

Transferul pacientului din camera de trezire către secţie se va face fie pe criterii clinice.
Criteriile clinice luate în considerare sunt următoarele: stabilitatea funcţiilor vitale: respiraţie,
circulaţie; menţinerea Sp02 - ca o consecinţă a unei funcţii respiratorii normale; orientare
temporo-spaţială adecvată: pacientul este capabil să-şi spună numele, ştie unde este, este
capabil să poarte o conversaţie; absenţa durerii sau un scor minim al acesteia; absenţa PONV.

Nursingul pacientului în secţia chirurgicală

Principalele obiective de management postoperator

Pacientul ajunge în secţia de chirurgie și urmează aproximativ aceleaşi etape de evaluare ca şi

în camera de trezire, la care se adaugă monitorizarea în timp a plăgii chirurgicale şi a apariţiei
posibilelor complicaţii chirurgicale şi/sau anestezice.

MONITORIZAREA IMEDIATĂ
Calea aeriană şi respiraţia
- permeabilitatea căii aeriene, frecvenţa și caracterul respirator, eventual monitorizare
Sp02 în secţie cu pulsoximetrul și 02 pe canulă nazală ( 2-4 1/min )
Circulaţia
- TA, pulsul şi, la nevoie, electrocardiograma
Starea de conştientă
- starea de conştientă, orientarea temporo-spațială
Durerea
- Administrarea de substanţe analgezice
Greţurile şi vărsăturile (PONV)
- asistenta medicală va trebui să ia toate măsurile pentru profilaxia şi/sau tratare,
 pacientul se va poziţiona în pat cu capul ridicat la 45°, atât pentru a preveni refluxul
gastric, cât şi pentru a ameliora funcţia respiratorie; în cazul în care pacientul relatează
greaţă, se vor administra antiemeticele prescrise, se vor calma pe cât posibil stresul şi
anxietatea pacientului, având în vedere că acestea cresc incidenţa PONV.
Pierderile lichidiene
- Asistentul medical are obligaţia de a verifica drenurile chirurgicale şi de a le conecta,
conform indicaţiilor, la sistemele de drenaj sau de aspiraţie. Prezenţa unor cantităţi
mari de sânge sau alte secreţii pe drenuri presupune anunţarea de urgenţă a medicului
chirurg şi/sau anestezist
Abordurile venoase
- verificarea funcţionalității abordurilor venoase, a cateterelor venoase centrale, locul de
inserţie a cateterului se va inspecta zilnic, functionarea injectomatelor, etc.

MONITORIZAREA TARDIVĂ
Acest tip de monitorizare se va face, de asemenea, după sosirea pacientului în secţia de
chirurgie, dar după ce s-au evaluat parametrii anterior descrişi.
Diureza
Sondarea vezicii urinare asigură o monitorizare mai facilă şi mai sigură. Dacă pacientul nu
este sondat, asistenta trebuie să se asigure că acesta a urinat în perioada imediat postoperatorie
şi să evalueze cantitativ diureza.
Temperatura
Apariţia febrei poate fi un indicator al complicaţiilor de tip septic, motiv pentru care
monitorizarea temperaturii se va face regulat, până la externarea pacientului.
Poziţia pacientului
Poziţia pacientului este importantă atât imediat postoperator, cât şi în zilele următoare.
Imediat postoperator, pacientul va fi aşezat cu capul ridicat la 45-50°. Această poziţie
ameliorează respiraţia, previne refluxul gastro-esofagian şi aspiraţia pulmonară silenţioasă,
mai ales atunci când s-au administrat opioide.
Mişcările pasive şi active vor începe imediat postoperator, iar mobilizarea în pat şi în afara
acestuia va fi încurajată a se începe cât mai devreme cu putinţă, dacă se poate chiar în ziua
operaţiei. Aceste manevre însă presupun un pacient fără dureri, fără greţuri şi vărsături şi
căruia i s-a explicat importanţa mobilizării precoce asupra respiraţiei, asupra profilaxiei
trombozelor şi a reluării tranzitului intestinal.
Aspectul plăgii chirurgicale
Plaga va fi inspectată, pentru a exclude sângerările sau exteriorizările de lichide anormale
(bilă, urină etc). Orice prezenţa de lichide/sânge la nivelul plăgii va fi raportată medicului
chirurg şi monitorizată. In zilele următoare plaga va fi inspectată pentru a-i urmări vindecarea,
dar şi pentru a monitoriza posibilele complicaţii chirurgicale: fistule, infecţii, celulita,
supuraţii etc. În principiu, plaga chirurgicală parcurge trei etape de vindecare:
- faza de inflamaţie (zilele 1-4), când se formează cheagurile de sânge şi plaga devine
edematoasă;
- faza proliferativă (zilele 5-20), când începe producerea de colagen şi se formează ţesutul de
granulaţie;
- faza de maturaţie (zilele 21, până la luni sau ani), când se reorganizează fibrele de colagen,
se reduc dimensiunile cicatricei postoperatorii.
Vindecarea adecvată a plăgii depinde de factori multipli, printre care se pot enumerăm: vârsta,
traumatismul tisular operator, hemoragia la nivelul plăgii, factori locali (edemul, tehnica
pansamentelor, corpii străini), deficitul nutriţional, hipoxia (administrarea de oxigen
postoperator accelerează vindecarea şi scade incidenţa infecţiilor), secreţiile patologice la
nivelul plăgii, administrarea de antibiotice (previne infecţia dacă acestea sunt administrate
anterior inciziei), afecţiunile coexistente (insuficienţa hepatică sau renală, starea septică)
interferează cu vindecarea normală a plăgii.

Obiectivele nursingului pacienţilor în toată perioada postoperatorie în

secţia de chirurgie
1. Stabilitatea funcţiilor vitale: cardiovasculară şi respiratorie
- se pot produce pneumonii sau bronhopneumonii la pacienţii care nu se mobilizează, la care
durerea nu este bine tratată şi determină o respiraţie amputată sau la pacienţii cu o vârstă
înaintată
2. Bilanţul lichidian şi administrarea de lichide
Cantitatea de lichide administrate = necesarul bazal ( 2000-2200 ml ) + pierderile lichidiene
(drenaje, plagă, vărsături, aspirate)
Lichidele administrate vor consta în soluţii glucozate şi cristaloizi (substanțe ce difuzează
liber prin membrana capilară - glucoză 5%, 10%, 20%, ser fiziologic, Ringer), iar la nevoie
(deshidratare, pierderi lichidiene mari) se vor administra şi soluţii coloidale ( substanțe ce nu
traversează membrana capilară - albumină, dextran, gelatină, etc).
Soluţiile glucozate se vor administra atâta vreme cât pacientul nu se alimentează per os. În
situaţiile în care această perioadă se prelungeşte, pacientul este hipoproteinemic, iar
intervenţia chirurgicală presupune anastomoze digestive, la soluţiile glucozate se vor adăuga
soluţiile de aminoacizi şi lipide, care se vor administra cu ajutorul unui cateter venos central,
în cadrul aşa-numitei nutriţii parenterale totale.
3. Analgezia postoperatorie
Principiile care guvernează analgezia postoperatorie sunt următoarele:
- abordarea analgeziei postoperatorii trebuie să fie multimodală: opioide/analgezie peridurală
+ antiinflamatoare nonsteroidiene (AINS) + paracetamol ± adjuvante de analgezie;
- potenţa opioidelor trebuie să fie crescută imediat postoperator (morfină) şi redusă în zilele
următoare (tramadol, codeină);
- analgezia se va adapta la fiecare pacient şi la necesarul analgetic al acestuia;
- apariţia unei dureri intense în perioada postoperatorie poate fi indiciul unei complicaţii
chirurgicale şi va trebui semnalată medicului.
4. Profilaxia şi tratamentul PONV
- Reapariţia PONV după o perioadă de acalmie poate indica o complicaţie chirurgicală
(ocluzie, peritonită) şi trebuie semnalată medicului.
5. Profilaxia trombozelor venoase profunde (TVP)
Orice pacient aflat în perioada postoperatorie este supus unui grad de risc de a dezvolta TVP.
Acest risc este determinat de: imobilizare, deshidratare, stările cu debit cardiac redus, boala de
fond sau afecţiuni coexistente.
Riscul de a dezvolta TVP creşte drastic în următoarele situaţii:
- chirurgie ortopedică, urologică, ginecologică sau generală, ultimele două cu precădere
pentru pacienţii peste 40 de ani,
- obezitate,
- pacienţi vârstnici,
- afecţiuni cardiace predispozante (de ex., cardiomiopatia dilatativă),
- pacienţi cu accidente vasculare cerebrale, imobilizaţi la pat.
- pacienţi cu antecedente de TVP sau embolie pulmonară.
Profilaxia TVP începe, de regulă, preoperator (atunci când nu sunt contraindicaţii), prin
administrarea profilactică a heparinelor cu greutate moleculară continuată și postoperator.
În perioada postoperatorie, profilaxia TVP include:
- mişcări active şi pasive încă din ziua operaţiei,
- mobilizarea cât mai precoce posibil.
Asistenta medicală trebuie să fie avizată că orice durere în gambă. însoţită sau nu de creşterea
diametrului acesteia, poate presupune TVP şi trebuie de urgenţă semnalată medicului. Tot
asistentei medicale îi revine sarcina expresă de a explica pacientului importanţa exerciţiilor şi
a mobilizării precoce şi de a se asigura că pacientul execută aceste mişcări. În paralel, vor
trebui evitate poziţiile în care se împiedică circulaţia sângelui la nivelul gambelor, cum ar fi
poziţia şezând prelungită sau pernele aşezate sub genunchi şi care împiedică circulaţia
sângelui la nivelul gambelor.
6. Profilaxia infecţiilor
Această măsură vizează profilaxia infecţiilor nosocomiale cu diverse localizări
Infecţiile respiratorii. Aceste infecţii se vor preveni prin stimularea pacientului să respire
adânc, să facă exerciţii de respiraţie şi exerciţii de tuse şi eliminare a secreţiilor. Analgezia
adecvată şi mobilizarea precoce vor contribui de asemenea la profilaxia infecţiilor respiratorii.
Pentru pacienţii imobilizaţi schimbarea frecventă a poziţiei în pat, tapotajul, drenajul postural
vor contribui la atingerea acestui obiectiv.
Infecţiile plăgii chirurgicale. Apar tardiv postoperator, adesea după externarea pacientului, şi
sunt cele mai frecvente infecţii nosocomiale.
Alte infecţii nosocomiale includ infecţiile de cateter sau pe cele urinare.
7. Alimentaţia precoce. Mobilizarea precoce.
Aceste două deziderate sunt extrem de importante în perioada postoperatorie. Este important
ca pacientul să bea şi să se alimenteze cât mai devreme după operaţie. Dacă tubul digestiv nu
a fost interceptat în cadrul intervenţiei chirurgicale, se pot administra lichide la 1-2 ore
postoperator, dacă pacientul nu prezintă PONV.
8. Monitorizarea apariţiei complicaţiilor chirurgicale
Pe toată durata perioadei postoperatorii, atât medicii cât asistenţii medicali vor trebui să
monitorizeze eventuala apariţie a complicaţiilor chirurgicale. Astfel, pentru apariţia unor
complicaţii chirurgicale sunt sugestive următoarele simptome: apariţia de secreţii anormale la
nivelul plăgii; apariţia semnelor inflamatorii la nivelul plăgii; apariţia secreţiilor anormale pe
tuburile de dren; febră, în special cea de tip „septic"; durerile abdominale sau în alte localizări
ale intervenţiei chirurgicale; oliguria după o perioadă anterioară de „normalitate" a evoluţiei;
alterarea stării de conştientă.
Concluzii
Perioada postanestezică/postoperatorie este o perioadă extrem de importantă pentru evoluţia
pacientului şi a cărei lungime de timp poate varia de la câteva ore, în cazul chirurgiei de o zi,
la câteva luni, în cazul pacientului cu afecţiuni complexe (de exemplu, arsuri extinse,
politraumatisme etc.).
In această perioadă pot apărea numeroase complicaţii, unele ameninţătoare de viaţă, a căror
apariţie trebuie diagnosticată precoce şi faţă de care trebuie intervenit foarte prompt.
Rolul asistentei medicale este extrem de important în această perioadă, atât în nursingul
pacienţilor, cât şi în monitorizarea evoluţiei şi apariţiei complicaţiilor. Tot asistenta medicală
este aceea care va trebui să explice pacientului în detaliu cum va decurge această etapă,
succesiunea timpilor de îngrijire şi să-1 antreneze în efectuarea mobilizării şi a tratamentului.