MANUALUL FORMATORULUI �N

�NGRIJIREA PALIATIV�

Pentru educația de bază a asistentului medical generalist.

Inclus CD cu prezentările sesiunilor

! ?

www.hospice.ro
MANUALUL FORMATORULUI
�N �NGRIJIREA PALIATIV�
Pentru educația de bază a asistentului medical generalist.

Autori Dr. Daniela Moşoiu

Dr. Jane Hinshaw
Prof. Dr. Daniel Hinshaw
As. Med. Gabriela Burlacu
As. Med. Roxana Horeică
As. Med. Camelia Ancuța
As. Med. Nicoleta Mitrea
1 2

CUPRINS manualul formatorului

Cuvânt înainte 3..

Manualul formatorului 4.. Definiție şi Filozofie

22.. Etica
28.. Abilități de comunicare
35.. Comunicarea veştilor proaste
40.. Doliul
45.. Asistența spirituală
51.. Sprijinul acordat familiei
59.. Durerea totală
65.. Managementul durerii
73.. Evaluarea simptomelor
78.. Starea terminală
82.. Tegumente şi mucoase
86.. Planul de Îngrijire

Formulare de evaluare a cursului 94..

Copyright © 2010 Fundația Sugestie de evaluare 95..

HOSPICE Casa Speranței

Toate drepturile rezervate Fundației HOSPICE Casa Speranței. Nici o parte a acestei
Sugestie de evaluare corectată 97..
publicații nu poate fi reprodusă, stocată în vreun sistem de reproducere sau transmisă
prin orice mijloc electronic, mecanic, prin fotocopiere, înregistrare sau prin alte mijloace Ghid pentru dezvoltarea 99..
fără acrodul prealabil al deținătorului de copyright educației în îngrijirea paliativă a
asistenților medicali în Europa
(fragment din raportul grupului de
Proiectul a fost realizat cu sprijinul lucru al EAPC)
Fundației Soros Româmina

Grafic� Răzvan Tăutu

3 4
CUV�NT �NAINTE
Conform definiţiei Organizaţiei Mondiale a
Sănătăţii, „Îngrijirea Paliativă este îngrijirea
activă şi totală a pacienţilor a căror boală nu mai
răspunde la tratament curativ. Controlul durerii
şi al altor simptome, asistenţa psihologică,
socială şi spirituală sunt esenţiale. Scopul îngrijirii
paliative este asigurarea calităţii vieţii pacientului
şi a familiei acestuia”. Familiarizarea asistenţilor
medicali, încă de la nivelul formării iniţiale, cu
diagnosticele, obiectivele şi intervenţiile specifice
nursingului în îngrijirile paliative reprezintă un
factor esenţial pentru asigurarea unei îngrijiri
holistice de calitate pentru pacienţii diagnosticaţi
cu boli cronice în stadiu avansat şi terminal (ex.
cancer, demenţă, ciroză hepatică, insuficienţă
cardiacă, etc.). Numeroase studii (Von Roenn
1993, Elliot 1991, Weissman 1996, Mortimer
and Barlett 1997) arată lacune severe atât în
pregătirea de bază, cât şi postbază în acest
domeniu. „Manualul formatorului în îngrijiri
paliative pentru educaţia de bază a asistentului
medical generalist” vine în sprijinul implementării
OMECT nr. 2713/29.11.2007 (Standard de
pregătire profesională. Calificarea: asistent
medical generalist) care prevede introducerea
modulului de îngrijiri paliative în şcolile postliceale
sanitare. În selectarea temelor care să fie incluse
în manual s-au luat în considerare recomandările
din „Ghidul pentru dezvoltarea educaţiei în îngrijiri
paliative a asistenţilor medicali în Europa” elaborat
de Asociaţia Europeană pentru Îngrijiri Paliative.
Ajutorul financiar necesar pentru punerea în
SESIUNEA 1 manualul formatorului
Îngrijirea Paliativ� în sistemul de
s�n�tate. Conceptul de
Îngrijire Paliativ�
practică a acestui proiect educaţional a venit din
partea Fundaţiei Soros România programul EST– Dr. Daniela Mo�oiu
EST printr-un grant obţinut de Hospice „Casa
Speranţei” – International Workshop for developing
an unitary curricula on Palliative Care in nursing
schools. Majoritatea şcolilor de nursing din Regiune SCOPUL SESIUNII
au inclusă în programa şcolară un număr variabil
de ore destinat paliaţiei. Proiectul a urmărit
elaborarea unui curriculum coerent bazat pe ghidul
Introducere în principiile îngrijirii paliative
european, în contextul în care serviciile de îngrijire
paliativă au început să se dezvolte în ţări precum
România, Republica Moldova şi Serbia. Fundaţia
Hospice „Casa Speranţei” şi-a asumat organizarea OBIECTIVE DE �NV��ARE
a două ateliere de lucru, la care au participat zeci
de formatori din România, Republica Moldova şi La sfârşitul sesiunii definească îngrijirea paliativă
Serbia, realizarea materialului teoretic de faţă (atât participanţii vor fi capabili să: descrie de ce este importantă îngrijirea paliativă şi cine are nevoie de ea
forma scrisă, cât şi cea electronică) şi publicarea descrie abordarea holistică
acestuia. Formatul manualului a fost inspirat de descrie modelele de îngrijire paliativă
c�tre manualul organizaţiei Help the Hospices,
prezinte membrii echipei de îngrijire
organizaţie care ne-a permis accesul gratuit la
materiale educaţionale şi căreia întreg colectivul de
autori dorim să le mulţumim pentru sprijinul oferit
în realizarea acestui proiect. Factorul uman care a
depus efortul intelectual pentru concretizarea ideii
iniţiale este reprezentat de colectivul inimos de
SUBIECT METOD� PREDARE TIMP
profesionişti medicali – medici şi asistenţi medicali
– care s-au implicat direct în acest proiect şi au Definţii ale îngrijirii paliative Grupuri mici, scris, explicaţii 15 min
acceptat provocările lansate de acesta. În numele
tuturor pacienţilor care vor beneficia de pe urma Nevoia de îngrijire paliativă Grupuri mici, prezentare, statistici 10 min
cunoştiinţelor în domeniul îngrijirii paliative, obţinute
Abordarea holistică Exerciţiu de imaginaţie, explicaţii 10 min
de asistenţii medicali generalişti la terminarea
formei de învăţământ de bază, le mulţumim. Calitatea vieţii Scurtă prezentare,reflecţii/discuţii ale participanţilor 10 min
Totdeauna se poate face ceva Brainstorming 10 min
Îngrijirea paliativă în diferite locaţii Scurtă prezentare 10 min
Autorii
Copacul îngrijirii paliative Explicare, brainstorming 10 min
Echipa de îngrijire paliativă Discuţie cu întreg grupul 10 min
Recapitulare Reflecţii 5 min
5 6

Dar pe măsură ce lucrăm în aceste servicii, ne dăm seama că este o mare nevoie care nu
DEFINI�II ALE �NGRIJIRII PALIATIVE este satisfăcută: continuitatea îngrijirii celor care nu se vor mai vindeca. Toate acestea sunt
adevărate, dar incomplete – îngrjirea paliativă este mai cuprinzătoare decât oricare din
serviciile menţionate anterior.
Aflaţi ce înţeleg participanţii prin “îngrijire paliativă”-
moduri posibile de a face acest lucru:
S-ar putea să spună îngrijire terminală, controlul durerii,
îngrijire la domiciliu - sau altceva.
!
O DEFINI�IE A �NGRIJIRII PALIATIVE ESTE
? Îngrijirea paliativ� reprezint� îngrijirea complet� a
Cere�i-le s� scrie defini�ia pe hârtie, trece�i un bol �n care
se strâng toate defini�iile �i apoi citi�i la �ntâmplare. persoanelor cu boal� incurabil�, u�urându-le suferin�a �i
oferindu-le sprijin în aceste momente dificile.
!
Îngrijirea paliativ� se refer� atât la a tr�i, cât �i la a muri Asiguraţi-vă că participanţii îşi notează: Scriind definiţia pe flipchart
“ad�uga�i via�� zilelor pacien�ilor, nu doar zile la via�a lor” Sau proiectând-o pe un ecran
Cerându-le tuturor să o citească
Îngrijirea paliativ� se face în paralel cu alte programe Nu este complicat – este vorba doar despre modul în care îi putem îngriji pe cei care nu se vor
mai face bine. Acum citiţi definiţia OMS – este folositor să le cereţi tuturor să o citească.
În îngrijirea paliativ� nu se spune niciodat�:
“nu mai este nimic de f�cut” !
DEFINI�IA ORGANIZA�IEI MONDIALE A S�N�T��II
PENTRU �NGRIJIREA PALIATIV�
CE ESTE �NGRIJIREA PALIATIV�?
Îngrijirea paliativ� este o abordare care îmbun�t��e�te
Ce facem când persoanele bolnave nu cu boli incurabile, uşurându-le suferinţa şi calitatea vie�ii pacien�ilor �i familiilor acestora care
se mai însănătoşesc? Peste tot în lume, oferindu-le suport în momente dificile. Ca şi
chiar şi în locaţii unde sunt multe cadre cadre medicale, majoritatea dintre noi am oferit
întâmpin� probleme asociate unei boli amenin��toare
medicale, medicamente şi cele mai moderne o îngrijire de acest fel la locul de muncă şi în de via��, prin preven�ia �i ameliorarea suferin�ei, prin
echipamente, sunt pacienţi care nu se viaţa curentă, dar s-ar putea să fi fost incapabili identificarea precoce �i printr-o evaluare �i tratament
mai pot vindeca. să facem faţă tuturor problemlor şi ne-am simţit
lipsiţi de putere şi descurajaţi.
impecabil al durerii �i al altor probleme, fizice,
Se poate face ceva pentru ei? îngrijirea psiho-sociale �i spirituale.
paliativă caută să acopere acest aspect. Acest manual a fost scris să ne ajute să oferim
Organizaţia Mondială a Sănătăţii a înaintat o îngrijire mai eficientă, prin învăţarea unor
o definiţie a îngrijirii paliative. Poate este un abilităţi simple şi adunând informaţia de bază
termen nou pentru mulţi dintre noi, dar pur atunci când îngrijim pacienţi cu o boală de care
şi simplu înseamnă a avea grijă de oamenii nu se vor mai vindeca.

DE CE E NEVOIE DE �NGRIJIREA PALIATIV�?

Medicina modernă vindecă bolile prin medicaţie, operaţii sau alte tratamente. Apoi s-a realizat
că prevenţia este mai bună decât vindecarea, şi astfel s-au luat măsuri de sănătate publică,
programe de vaccinare, educaţie sanitară. Cele mai multe servicii medicale sunt axate pe
tratamentul şi prevenţia bolii.
7 8

NEVOIA DE �NGRIJIRE PALIATIV�

?
�ntreba�i dac� cursan�ii au participat la �ngrijirea unui
pacient incurabil. Ce boli au avut pacien�ii ace�tia?

Cum ne sim�im când vin la noi astfel de pacien�i?

R�spunsuri de la tot grupul (ex. descurajat, trist, epuizat,
nu avem ce s�-i oferim etc.)

CE ESTE �NGRIJIREA PALIATIV�?

Îngrijirea paliativă se referă la a îngriji pacienţii care au o boală ce nu se poate vindeca,
Nevoia
uşurându-le suferinţa şi oferindu-le suport în momentele dificile.
pentru
DE CE AVEM NEVOIE DE �NGRIJIREA PALIATIV�? îngrijire
Pentru a ajuta persoanele Cancer
suferinde de: HIV paliativ�
Boală neurologică progresivă
Insuficienţă renală sau cardiacă
Bronşită progresivă obstructivă cronică în stadiul terminal (BPOC)
este
Alte boli care limitează viaţa
enorm�
CE ESTE DIFERIT LA �NGRIJIREA PALIATIV�?
Abordarea holistică a Fizic
problemelor Psihologic Peste 7 milioane de persoane au murit �n 2007 de cancer
Social
Spiritual
2 milioane de persoane au murit de SIDA �n 2007
Îngrijirea paliativă are să le ofere ceva acestor pacienţi chiar dacă nu se pot vindeca.
Peste 70% din persoanele care au cancer �n stadiu
avansat sau SIDA se confrunt� cu durere sever�
Statistici globale – puteţi să le puneţi într-un loc vizibil
sau să le cereţi participanţilor să le citească.
33 de milioane de persoane cu HIV
Dacă aveţi grafice pentru ţara dumneavoastră sau pentru
tr�iesc �n prezent �n lume
locaţia dumneavoastră, puteţi să le includeţi.
Se estimeaz� c� 100 de milioane de persoane �n lume ar
putea beneficia de �ngrijire paliativ� de baz�
9 10

NEVOIA ESTE FOARTE MARE

Cine are nevoie de îngrijire paliativă?
Folosiţi exemplele date de participanţi – din fericire
s-au identificat o mare varietate de afecțiuni
Explicaţi-le că îngrijirea paliativă nu este destinată
doar pacienţilor cu cancer şi HIV.
�NGRIJIREA PALIATIV�
! Imaginaţi-vă o femeie tânără cu trei copii…trăieşte într-un oraş sărac. Soţul ei
a murit acum 6 luni şi vecinii spun că ar fi avut HIV. Acum, ea s-a îmbolnăvit, a
*
pierdut din greutate şi îi e teamă că s-ar putea să moară.
AJUT� PERSOANE CU:
A descoperit de curând o ulceraţie care i se întinde pe picior şi care nu o lasă
HIV / SIDA să doarmă. În unele zile abia se poate da jos din pat ca să aibă grijă de copii, iar
Cancer părinţii ei sunt departe în oraş. Proprietarul îi cere chiria, dar ea nu are nici un
Boal� neurologic� progresiv� venit de când soţul ei a murit.
BPOC în stadiu terminal Vecinii vorbesc pe la colţuri, spunând că familia este blestemată, şi ea se întreabă
Insuficien�� renal� sau cardiac� dacă au dreptate, din moment ce s-a rugat pentru ajutor, dar n-a primit nici unul.
Alte boli incurabile progresive
Dacă ai fi fost acea femeie, ce ar fi în mintea ta?
Ne putem imagina că boala ei este doar una din probleme.

Cea mai mare grijă a ei poate fi acum legată de faptul că nu poate asigura hrana
CE ESTE DIFERIT LA �NGRIJIREA PALIATIV�? pentru familia ei sau ce se va întâmpla cu copiii ei dacă ea moare.
ABORDAREA HOLISTIC�
Nu are nici un suport financiar, e izolată şi se simte respinsă de Dumnezeu.
Adesea a lucra în domeniul sănătăţii presupune a vindeca o boală, folosind medicaţia şi
Îngrijirea paliativă se raportează la oameni mai degrabă decât la boală şi se
intervenţiile chirurgicale. De obicei, educaţia noastră este axată pe diagnostic, tratament
adresează problemelor care sunt cele mai importante pentru pacient.
şi îngrijire.
Vom vedea moduri de a ajuta în capitolele următoare.
Îngrijirea paliativă abordează pacientul holistic, neraportându-se numai la suferința fizică
ci şi la cea spirituală.

!
Aţi putea face o listă Grija faţă de copii ABORDAREA
EXERCI�IU DE IMAGINA�IE precum urmează: Jelire după soţul ei
Durere HOLISTIC�
Scop: să arate că o persoană bolnavă nu are doar probleme fizice. Nu poate să doarmă
FIZIC�
Teama de moarte
Folosi�i povestea de mai jos
o poveste. * sau inventa�i Lipsa banilor
Epuizare
simptome (“plângeri”)
ex. durere, tuse,
Izolare, familia e departe oboseal�, febr�
Stigmatizare
Cere�i participan�ilor s� î�i �nchid� ochii �i s�-�i Rugăciuni neîmplinite PSIHOLOGIC�
imagineze c� sunt femeia a c�rei poveste urmeaz� Se simte departe de Dumnezeu griji, temeri, triste�e, furie
s� o citi�i. SOCIAL�
Citi�i-o încet în a�a fel încât s� aib� timp s� se NOTĂ! Scopul nu este Din punct de vedere holistic, nevoia familiei, aspecte
neapărat realizarea problemele se împart in 4 grupe: legate de hran�, loc de
transpun� �n situa�ia femeii. unei liste exhaustive, ci munc�, gospod�rie
doar de a arăta că multe Explicaţi aceşti termeni şi:
La sfâr�it, întreba�i-i care le-ar fi temerile dac� ar fi probleme nu sunt de Scrieţi pe flipchart �i rela�ii
fost acea femeie. ordin fizic. Sau pe un slide ppt SPIRITUAL�
întreb�ri despre sensul
Alc�tui�i o list� cu probleme �i griji (participan�ii vie�ii �i al mor�ii, nevoia
spun, iar dumneavoastr� scrie�i pe flipchart). de a fi împ�cat.
11 12

CE ESTE DIFERIT LA �NGRIJIREA PALIATIV�? ?

Cadrele medicale au tendinţa de a se axa pe de ordin psihic, social şi spiritual, care sunt Cere�i-le participan�ilor s� reflecte asupra a ceea ce ar
problemele fizice – boli şi tratamente. la fel de importante ca şi boala în sine. De �nsemn� pentru ei calitatea vie�ii.
Dar îngrijirea paliativă recunoaşte că oamenii multe ori problemele de la un anumit nivel pot
sunt mai mult decât trupuri – mintea, spiritul să le înrăutăţească pe celelalte (ex. durerea este
şi emoţiile sunt parte din ceea ce suntem, adesea mai severă când persoana este anxioasă Cere�i fiec�ruia s� se gândeasc� la 2 lucruri care sunt
precum sunt familiile şi comunităţile din şi depresivă). Este o problemă legată de momentul importante pentru calitatea vie�ii lor, apoi:
care facem parte. Deci problemele cu care în care intervenim în aceste zone pentru a ajuta Scrie�i-le sau
se confruntă o persoană bolnavă şi familia persoana ca întreg.
acesteia nu sunt doar de ordin fizic; pot fi Aceasta se numeşte îngrijire holistică. S� le discute cu vecinul s�u
S� le �mp�rt��easc� �ntregului grup
Acum întoarceţi-vă vedeţi în ce grup se potriveşte fiecare. S-ar putea să fie nevoie să
la lista de probleme adăugaţi tipuri de probleme, dacă lista nu cuprinde suficiente aspecte
ale femeii de natură psihologică şi spirituală.
Tipul de îngrijire de care cineva are nevoie se va schimba în
funcţie de progresul bolii.

�NGRIJIREA PALIATIV� ESTE AT�T DESPRE A TR�I,

C�T �I DESPRE A MURI – CALITATEA VIE�II
Îngrijirea Paliativă se referă nu doar la îngrijirea la sfârşitul vieţii – poate
să înceapă din momentul diagnosticării cu o boală
incurabilă.
Scopul nu este prelungirea sau scurtarea vieţii, ci acela de a
îmbunătăţii calitatea vieţii pentru timpul care a rămas
de trăit
Ce este calitatea o stare de bine din punct de vedere fizic şi emoţional
vieții? – nu absenţa bolii ci confortul şi acceptarea acesteia
Calitatea vieții a fi capabil să scoţi la iveală acele lucruri care sunt
înseamnă importante pentru o anumită persoană.
aceasta va fi diferită pentru persoane diferite – s-ar
putea să se refere la a fi capabil să facă activităţi
zilnice curente, a fi capabil să vorbească cu prieteni
sau a fi capabil să deguste un fel de mâncare.
s-ar putea să nu fie posibil să atingă un anumit scop,
dar îmbunătăţirea calităţii vieţii se referă la a ajuta
oamenii să îşi stabilească scopuri realiste şi să se
apropie de el
Contezi pentru c� tu e�ti tu. Contezi pân� �n ultimul moment al vie�ii
tale �i vom face tot ce putem ca s� te ajut�m nu doar s� mori �mp�cat dar
�i s� tr�ie�ti pân� mori
Dame Cicely Saunders
�NGRIJIREA PALIATIV� FUNC�IONEAZ� CU ALTE PROGRAME
Îngrijirea paliativă nu înlocuieşte alte forme
de îngrijire. Poate fi integrată în programul
de îngrijire deja existent şi ar trebui să facă
parte din îngrijirea fiecărei persoane cu o
boală care limitează viaţa. Multe programe de
îngrijire la domiciliu sunt foarte bune în oferte
de îngrijire suportivă precum consiliere şi
ajutor practic, dar nu sunt la fel de bune în a-i
ajuta pe pacienţii cu probleme fizice precum
durere şi alte simptome. Uneori cei care
lucrează în programele de îngrijiri la domiciliu
nu sunt conştienţi de ceea ce ar putea face
ca să ajute. “Există o presupunere că, dacă
a fost o vreme tradiţia să se moară acasă,
există de asemenea o tradiţie în a şti cum să
îngrijeşti oamenii acasă şi, din nefericire, s-a
dovedit a fi o presupunere greşită. Oamenii
doreau să moară acasă, mulţi mergeau
acasă să moară, într-un loc unde nimeni nu
ştie cum să îi îngrijească, unde nu e nimeni
care să le amelioreze simptomele. Era dificil
pentru familii să fie în stare să vorbească cu
cineva care e pe moarte despre moartea lui/
ei – despre ceea ce reprezintă pentru familie.
Era foarte multă “secretomanie”despre asta
(Mark Jacobson, Tanzania). Multe programe
de spital, precum clinicile de tratament anti-
retroviral (ARV), serviciile de chimioterapie
şi radioterapie, sunt bune în furnizarea
tratamentului pentru boală, dar nu la fel de
bune în a-i ajuta pe pacienţii cu probleme
psiho-sociale precum anxietate, jelire, izolare
şi stigmatizare. Îngrijirea la domiciliu oferă
adesea un bun suport, dar un control mai
redus al simptomelor.
Îngrijirea paliativă poate fi integrată în aceste
programe ce pot oferi o îngrijire holistică.
Pacienţii au nevoie de îngrijire în mod diferit
în funcţie de situaţia fiecăruia şi de cât de
bolnavi sunt. Cineva află că boala pe care
o are nu se poate vindeca, dar s-ar putea
să fie o persoană activă, care încă lucrează
şi e ocupată acasă, şi poate fi pe tratament
precum ARV sau chimioterapie. Îngrijirea
paliativă ar trebui să se alăture acestor
tratamente, să ajute tratarea simptomele
dificile şi efectelor secundare, şi să ofere
suport emoţional şi spiritual pacientului şi
familiei acestuia. Pe măsură ce timpul trece,
nevoile lor se vor schimba şi s-ar putea să fie
nevoie de mai mult control al simptomelor.
Alte tratamente pot fi oprite dacă nu mai ajută
Chiar şi după moarte, îngrijirea paliativă poate
fi continuată oferind suport în perioada de
doliu familiei, prietenilor şi copiilor.
13 14

!
Controlul simptomelor �i al durerii EXERCI�IU BRAINSTORMING CU �NTREG GRUPUL
�NGRIJIRE PALIATIV�
Suport psihosocial Scop: a arăta că există multe feluri în care putem ajuta

Cere�i grupului s� se gândeasc� la diferite moduri

de ajutor pe care le scrie�i pe flipchart.
�NGRIJIREA PALIATIV� CONLUCREAZ�
CU ALTE PROGRAME Pute�i face referire la femeia din exerci�iul de
imagina�ie sau s� vorbi�i în termeni generali
Îngrijirea Paliativă poate fi oferită simultan cu alte sau ambele.
tratamente (ex. tratament pentru cancer �ntreaba�i-i pe
?
precum chimioterapie, radioterapie, S-ar putea s� dori�i s� lucra�i cu echipe pentru a-i
participan�ii care
intervenție chirurgicală, tratament
al infecţiilor, reabilitare precum
cunosc astfel de face pe participan�i s� vorbeasc�, iar apoi întregul
fizioterapie, nutriție şi altele) loca�ii ce fel de grup s� spun� cât de multe moduri de îngrijire
�ngrijire ofer� �i sunt posibile.
poate fi complementară cu ceea ce se dac� simt sau nu
face deja astfel încât îngrijirea devine c� este o �ngrijire
holistică. paliativ� holistic�. Posibilitățile sunt Tehnici de nursing
poziţionare, toaletă, bandajare, întoarcere, ajutor la alimentare
Controlul durerii fără un suport holistic NU este
îngrijire paliativă. Medicamente pentru durere sau alte simptome

Suportul fără durere şi control al simptomelor NU Supravegherea altor tratamente (ex. ARV, TB)
psiho-social este îngrijire paliativă.
Ascultare

! Explicare
Controlul simptomelor �i al durerii Însoţirea la clinică/spital
�NGRIJIRE PALIATIV�
Suport psihosocial Rugăciune, aranjarea unei întâlniri cu un lider spiritual

Voluntariat pentru a da ajutor practic – spălat, curăţenie, cumpărături,

îngrijirea copilului
�NTOTDEAUNA PUTEM S� FACEM CEVA
Ajutor la redactarea testamentului, realizarea de planuri pentru copii
după moarte
? Venituri – generare de activităţi/programe de împrumuturi mici
�ntreba�i-i pe participan�i – cine a auzit vreodat� c� unui pacient i s-a spus Mobilizarea familiei, a vecinilor, a grupurilor din comunitate
“nu se mai poate face nimic”. Ce efect ar putea avea acest� afirma�ie
asupra pacientului? A fi acolo

NOTĂ! scopul nu este Citiţi citatul din Dame Cicely Saunders

realizarea unei liste “Odată l-am întrebat pe un bărbat….”
Este adevărat întotdeauna putem face ceva. S-ar putea exhaustive, ci doar de
să ne simţim copleşiţi de problemele a arăta că există multe
pe care nu le putem rezolva – dar sunt feluri de a fi de ajutor şi
multe feluri în care putem ajuta chiar că oricând putem găsi
dacă nu putem vindeca boala. ceva ce putem face
 15 16

Oodat� l-am �ntrebat pe un om care �tia c� va muri de ce are nevoie cel mai �NGRIJIREA PALIATIV� �N DIFERITE LOCA�II
mult de la cei care �l �ngrijijeau. A spus: de cineva care s� par� c� m� �n�elege.
Îngrijirea Paliativă poate fi oferită în moduri diferite în funcţie de ceea ce este posibil
şi funcţionează cel mai bine în locaţii diferite. Ceea ce funcţionează
�ntr-adev�r, este imposibil s�-l �n�elegi total pe cel�lalt, dar nu voi uita niciodat� într-o ţară s-ar putea să nu funcţioneze în altă ţară şi invers.
c� el nu a cerut suces, ci doar pe cineva c�ruia s�-i pese suficient de mult �ncât s�
poate fi oferită la domiciliu, în spital, într-o clinică şi în alte moduri –
�ncerce s�-l �n�eleag� toate acestea sunt diferite “moduri de îngrijire”
Dame Cicely Saunders
Modelul de pe care îl folosim depinde de nevoile şi resursele locaţiei. Îngrijirea
PO�I FACE �NGRIJIRE PALIATIV� �N LOCA�IA TA Îngrijire paliativă se dezvoltă pe măsură ce adăugăm noi aspecte ale îngrijirii
la ceea ce se găseste deja în locaţia respectivă, pentru a realiza o
îngrijire holistică.
Modul în care Cine are nevoie de îngrijire paliativă unde lucrăm?
îngrijirea paliativă Dați câteva exemple Folosiţi exemple din locaţia dvs. Accentuaţi faptul că aceste proiecte
este oferită Care sunt principalele lor probleme? reale din proiecte au demarat în momentul în care cineva a văzut că este nevoie: au
variază în funcţie diferite sau servicii, început de la puţin, construind pe ceea ce exista deja acolo, ajutând
de circumstanţele Ce ajutor primesc în prezent? pentru a ilustra aceasta pentru a deveni o îngrijire holistică.
locale
Ce ar putea fi adăugat pentru a le îmbunătăţi îngrijirea şi pentru a o
face holistică?

Dacă le căutăm, Fizice

sunt multe Când vrei s� m�nânci un elefant trebuie s� te hot�r��ti de unde vei
resurse în Psihologice �ncepe �i apoi s� m�nânci câte pu�in �n timp.
comunităţile
noastre, pe care Sociale Proverb Indian
le putem folosi
pentru a acoperi Spirituale
diferite aspecte
ale îngrijirii
Unde lucrezi? când a început mişcarea îngrijirii paliative, se avea grijă de majoritatea
holistice
Eşti într-o pacienţilor în hospice-uri, unde stăteau internaţi până când mureau.
comunitate
centrală sau Acum îngrijirea paliativă se face în diferite locaţii; “hospice”nu
Oferta de servicii Îngrijire paliativă la domiciliu în curtea unui înseamnă doar o clădire, se referă la întreaga abordare a îngrijirii
de îngrijire paliativă holistice a pacientului.
spital? vezi
include Secţie de spital cu paturi destinate îngrijirii paliative pacienţi la Nu există o singură modalitate, cea mai bună, de a oferi îngrijire
domiciliu sau în paliativă, va fi diferită în situaţii diferite.
Suport / consiliere pentru îngrijirea zilnică clinică sau sub
copac?
Echipa de îngrijire paliativă de spital
Sunt 4 întrebări Cine are nevoie de îngrijire paliativă unde lucrăm?
Unitate cu paturi
pe care trebuie să
le punem Care sunt principalele lor probleme?
Nu putem face
totul, dar nu putem Ce ajutor primesc în prezent?
să nu facem nimic!
Ce ar putea fi adăugat pentru a le îmbunătăţi îngrijirea şi pentru a o
face holistică?
17 18

Primele 2 întrebări se referă la nevoi legate de locaţia noastră şi ultimele 2 se referă la
resursele deja existente şi ce am putea face pentru a le suplimenta
sau completa.
Cele mai multe proiecte de îngrijire paliativă de suces au început de la
foarte puţin, când cineva a remarcat o categorie de persoane care ar
avea nevoie de ajutor.
Cereţi tuturor să Explicaţi-le că, cele 4 rădăcini reprezintă cele 4 elemente ale
se uite la copacul îngrijirii holistice.
de pe slide.
Când aceste rădăcini se unesc, “copacul îngrijirii paliative”poate să
crească. Poţi desena copacul pe flipchart pe măsură ce vorbeşti
pentru a ajuta la explicaţie.

Au valorificat la maximum ceea ce aveau deja şi au adăugat elemente

de îngrijire care lipseau, folosind personalul existent. Acest lucru este Fizic Îngrijirea pacientului:
mai accesibil şi realizabil mai degrabă decât să începi un serviciu nou Centrul de îngrijire
şi permite parteneriate între diferite organizaţii, care dezvoltă Spitalul local
îngrijirea holistică. Clinica privată
Vindecători tradiţionali
Poate părea că sunt Totuşi, pentru că îngrijirea paliativă nu presupune doar tratamentul ONG care oferă îngrijire medicală
prea puţine resurse problemelor fizice, putem găsi ajutor în locuri diferite dacă le căutăm. Clinică de tratament anti-retroviral (ARV)
disponibile pe care Sunt o mulţime de oameni dornici să-i ajute pe alţii.
le-am putea folosi Aprovizionarea cu medicamente
pentru a îmbunătăţi S-ar putea să găsim persoane sau grupuri implicate în asistenţa Farmacia de spital
serviciul socială în sănătate, în eradicarea sărăciei, alfabetizare/educaţie şi alte Farmacii cu circuit deschis
programe. Mulţi dintre aceştia s-ar putea să fie dornici să colaboreze
şi să ofere ajutor. Consiliere/sfat şi suport
Doctor/asistentă/infirmieră
Poza de mai jos Rădăcinile lui reprezintă cele 4 elemente ale îngrijirii holistice: fizic, Fizioterapeut
ilustrează îngrijirea psihic, social şi spiritual. Fiecare din aceste rădăcini pot fi alcătuite din Asociaţia naţională de Îngrijiri Paliative
paliativă ca un diferite componente (ex. clinici existente, comunităţi religioase,
copac ONG-uri locale).

Acestea sunt doar exemple de posibile resurse – nu le vei găsi pe Psihologic Consiliere
toate în comunitatea ta şi s-ar putea să găseşti altele pe care nu Asistenţă socială
le-am menţionat. Ramurile şi frunzele care cresc din aceste rădăcini Voluntari pregătiţi
reprezintă îngrijirea paliativă holistică în formele ei diferite – diferite Consilier HIV
“modele de ingrijire”. Susţinerea pacienţilor – alţii cu aceeaşi boală

Grupuri de suport
Grup PLHIV
Grup de femei
Organizaţii de tineri

Suport la domiciliu
Voluntari HBC
Membrii familei

Spiritual Individual
Lideri religioşi locali
Voluntari din comunităţile religioase
Asistenţi sociali
Membrii familiei

Grupuri
Comunitatea religioasă (ex biserica, moscheea, templul, sinagoga)
Grupuri de femei
Echipa mobilă de spital
Grupuri de copii
19 20

Social ONG - uri

ECHIPA DE �NGRIJIRE PALIATIV�
Aprovizionare cu hrană
Cele mai multe resurse disponibile sunt cele umane (ex. diferite cadre medicale,
Grupuri OVC consilieri, voluntari).

Scheme generatoare de venituri Unii dintre aceştia vor alcătui o echipă de îngrijire paliativă. Nucleul echipei va lucra împreună
şi se vor întâlni regulat. Ceilalţi s-ar putea să lucreze doar prin colaborare;unii vor contribui
Scheme pentru împrumuturi mici
ocazional când e nevoie de abilităţile lor.
Profesionişti individuali
Asistenţă socială Cu întregul grup mai priviţi o dată feedback-ul din grupurile mici şi alegeţi resursele umane pe
Consilier legal pentru testamente care le-au identificat.

Implicarea celorlalţi
Lideri din comunitate DISCUTA�I
Şcoli şi colegii locale
Grupuri din comunitate Cine ar trebui s� fac� parte din echipa de �ngrijire paliativ�? (Fi�i realist
cu ceea ce ar fi posibil �i practic)
Resursele pentru a hrăni fiecare rădăcină pot fi găsite în comunităţi.
Care vor fi rolurile lor? (Ex. Unii membri pot prelua anumite func�ii �i
unele sarcini pot fi �mp�r�ite �ntre membrii echipei)
BRAINSTORMING PE RESURSE - CU �NTREG GRUPUL Cum vor acoperi toate aspectele legate de �ngrijirea pe care trebuie s� o
Scop: a arăta că există multe resurse care pot facilita îngrijirea holistică. ofere echipa?

Cere�i participan�ilor s� se gândeasc� la lucrurile Ce alte persoane vor contribui, chiar dac� nu fac parte din nucleul de
care ar putea crea r�d�cinile copacului – s-ar putea baz� al echipei? (Ex. Farmacist de spital, preot/pastor etc)
s� fie nevoie s� dai ni�te exemple pentru a-i ajuta s�
în�eleag� conceptul. Dacă vrei să călătoreşti repede, du-te singur. resurse şi oamenii care ar putea să ne ajute
Însă dacă vrei să ajungi departe, trebuie să să dezvoltăm o îngrijire paliativă holistică.
mergi împreună cu cineva. – proverb African Unii s-ar putea să ne ajute ocazional, precum
Referirea la pove�tile pe care le-ai spus s-ar putea În locaţii unde îngrijirea paliativă are un statut liderul spiritual pe care îl putem suna când
s� ajute. bine definit şi cu resurse clare, de obicei avem un pacient aparţinând acelei confesiuni,
este oferită de o echipă multidisciplinară, sau farmacistul care va comanda medicaţia
care poate fi alcătuită din asistente, medici, de care avem nevoie pentru pacient. Alţii
Explicați că fructul copacului este îngrijirea care creşte din resursele pe care le asistenţi sociali, consilieri, lideri spirituali ar putea să lucreze în parteneriat, precum
aveţi.Copacul poate avea fructe diferite – acestea sunt diferitele modele şi alţii. Totuşi, unde lucraţi s-ar putea să un spital clinic care trimite pacienţii către o
de îngrijire. fie doar o mână de oameni care să ajute echipă de îngrijire paliaitvă la domiciliu când
sau poate vei fi chiar singur. Avem nevoie au nevoie de îngrijire acasă şi aceeaşi echipă
Într-o locaţie s-ar putea să fie un singur fel de fructe (ex. program de să construim o echipă pentru că nu putem trimite pacienţii la clinică când au nevoie să
îngrijire la domiciliu). Sau pot fi mai mult de unul (ex. îngrijire la domiciliu oferi îngrijire paliativă de unul singur – s-ar fie evaluaţi de medic. Avem nevoie de oameni
şi policlinică). putea să facem faţă o perioadă, dar ne vom care să ni se alăture, să alcătuim o echipă
epuiza şi descuraja, şi atunci toată munca care se întâlneşte regulat şi coordonează
va fi în zadar. Pe copac am văzut unele activităţile pentru a oferi îngrijirea holistică.

Aceasta va Fizică – asistenţă, tratament, prescriere

implica îngrijire
care va fi Psihică – ascultare, consiliere, a fi prezent
Socială – ajutor financiar, curăţenie, suport familial
Spirituală – rugăciune, consiliere, servicii religioase
21
Avem nevoie de cineva în echipa noastră
care să ajute pe fiecare din aceste nivele ale
îngrijirii. Un asistent social e necesar, dar pot
învăţa pe alţii să presteze munca aceasta,
precum voluntarii care pot să înveţe să ofere
asistenţă medicală. O persoană poate lucra
în mai multe domenii, precum o asistentă
care oferă sfat spiritual sau un asistent social
care este bun şi în proiecte care generează
venituri. S-ar putea să fie nevoie să căutaţi pe
cineva care are abilităţi specifice (ex. într-o
22
zonă în care asistentelor nu li se permite să
prescrie, va fi nevoie de un doctor). De asemenea
putem trimite din membrii echipei la instruire, pe o
anumită temă, ca de exemplu a trimite un voluntar
SESIUNEA 2 manualul formatorului
care este bun ascultător la un curs de consiliere
astfel încât echipa să aibe un consilier format. Cu
cât mai mulţi oameni devin implicaţi, s-ar putea să
fie nevoie de echipe separate care să relaţioneze
între ele, precum echipe de voluntari care
Principii etice �n �ngrijirea Paliativ�
lucrează într-o anumită zonă al cărei coordonator As. Med. Carmen Vencz
participă la întâlnirile de departamente.

LUCRUL �N ECHIP� SCOPUL SESIUNII

O echipă nu este nevoie să fie mare – 2 persoane pot alcătui o echipă – dar modul în care Cunoaşterea şi respectarea principiilor etice din îngrijirea paliativă: autonomia, justiţia,
lucrează împreună este important. confidenţialitatea, egalitatea, eficienţa.

A construi o echipă presupune respect reciproc, suport şi o bună comunicare. Recunoaşterea

contribuţiilor diferite ale membrilor echipei şi verbalizarea ei este vitală (ex. evidenţierea OBIECTIVE DE �NV��ARE
cuiva când face ceva bine şi aprecierea muncii lui). Îngrijirea paliativă presupune încărcare
emoţională şi avem nevoie să ne susţinem unii pe alţii, ţinând cont când cineva este epuizat şi La sfârşitul sesiunii Descrie importanţa confidenţialităţii
să împărţim problemele. participanţii vor fi capabili să:
Reflecteze asupra beneficiului şi non-beneficiului unor tratamente
O bună comunicare este ceea ce ţine o echipă împreună. Trebuie să vă informaţi reciproc sau investigaţii
permanent despre ceea ce se întâmplă – nu doar despre pacienţi, ci şi despre cum vă simţiţi.
Jignirile/neplăcerile şi dezacordurile pot să apară într-o echipă şi de aceea trebuie să vorbim Discute probleme etice întâlnite în îngrijirea pacienţilor aflaţi în
despre ele şi să le rezolvăm, nu să le îngropăm. stare terminală

RECAPITULARE

Faceţi o scurtă trecere în revistă a punctelor cheie din sesiune.

?
Cere�i fiec�rui participant s� se gândeasc� la cel mai important lucru pe
care l-au �nv��at �i pe care ar dori s�-l fac� diferit ca �i rezultat. Ar trebui
s� scrie acest lucru pe o h�rtie/carnet �i s�-l p�streze pentru ei �n�i�i. Pot SUBIECT METOD� PREDARE TIMP
s� adauge pe m�sur� ce vor �nv��a mai mult �n sesiunile urm�toare.
Principiile etice medicale Grupuri mici, scris, explicaţii 5 min

Ce este confidenţialitatea Grupuri mici, prezentare, statistici 15 min

Beneficiul versus. non- beneficiul Discuţii grupuri mici/grup mare împărţit în două 15 min
tratamentului Feedback 10 min

Prezentare 10 min
Decizii dificile în îngrijirea terminală
Studii de caz 30 min

Recapitualre Reflecţii 5 min

23 24

CONFIDEN�IALITATE BALAN�A DINTRE BENEFICIUL �I

NON-BENEFICIUL UNUI TRATAMENT
?
�ntreba�i persoanele din grup ce �n�eleg prin confiden�ialitate. Ve�i primi Obiectiv să gândim asupra beneficiului / non- beneficiului diferitelor
mai multe r�spunsuri. tratamente sau investigaţii.

Folosiți Alegeţi-le pe cele care vi se par mai porivite. Asiguraţi-vă că

�n termeni simpli confiden�ialitatea este p�strarea secretelor. exemple dintre fiecare grup are exemple diferite.
Confiden�ialitatea presupune s� nu dezv�lui informa�ii despre pacient cele 7 scenarii
altor persoane, decât dac� ai permisiunea pacientului s� faci acest lucru. adăugate
la această
sesiune
Cadrele medicale au o mul�ime de informa�ii despre pacien�ii care �i au
�n �ngrijire. Trebuie s� fie aten�i când vorbesc cu alte persoane, deoarece
nu pot dezv�lui nimic din ceea ce ar trebui men�inut confiden�ial, chiar ?
dac� nu dezv�luie identitatea pacientului. Cere�i participan�ilor s� creeze o list� cu diferite beneficii �i non-beneficii
ale tratamentelor prescrise pentru fiecare situa�ie �i s� scrie lista de
motiva�ii pro �i contra pe flipchart.

Idea nu este s� vin� cu un r�spuns dac� este sau nu potrivit tratamentul,

BRAINSTORMING PE RESURSE - CU �NTREG GRUPUL
ci mai degrab� s� se gândeasc� asupra beneficiului sau
Scop: să se înţeleagă importanţa confidenţialităţii.
non-beneficiul tratamentului.
De ce este important� confiden�ialitatea? (ex. s�
men�in� încrederea, s� respecte persoana �i valorile Feedback Grupurile prezintă pe rând cazurile la care au lucrat şi
pacientului, s� nu determine pacientul s�-�i 10 min rezultatele de pe listele lor - membrii din celelalte grupuri pot
fac� r�u). adăuga alte idei sau comentarii.

Subliniaţi că nu există un răspuns absolut – balanţa dintre

Uneori poate dorim s� încuraj�m pacien�ii s� beneficiul / non-beneficiul tratamentului poate să depindă de
împ�rt��easc� informa�iile care le au despre boal� fiecare pacient în parte şi de circumstanţe.
cu familia lor, dar nu putem s�-i for��m s� fac� acest
Dar acestea sunt lucruri care ar trebui să le discutăm cu
lucru. Pute�i s� v� gândi�i la câteva exemple? (ex. pacienţii şi familiile lor când stabilim tratamentul.
spune so�ului/so�iei despre rezultatul HIV pozitiv,
spune familiei c� mai ai pu�in de tr�it).
DECIZII DIFICILE �N �NGRIJIREA
PACIEN�ILOR TERMINALI

Poate fi dificil Renunţării la anumite medicamente din schema de tratament

să decizi - dacă/când este momentul să oprim un tratament care nu mai
asupra: este de ajutor.

Menţinerea în tratament a unora dintre intervenţiile

medicamentoase – dacă este cazul şi în ce circumstanţe se
consideră ca este de folos.
25
Atât personalul medical cât şi îngrijitorii din familia pacientului pot fi în dificultate, în ceea
ce priveşte luarea unor decizii etice (corecte din punct de vedere moral). Aceştia pot simţi
că sunt responsabili pentru cauzarea morţii pacientului dacă sunt de acord cu oprirea sau
menţinerea tratamentului.
Principii Întotdeauna puneţi în balanţă beneficiul sau povara
importante unui tratament.
Obiectivul îngrijirii paliative nu este de a prelungii viaţa cu orice
preţ, ci de a da calitate vieţii.
Îngrijirea paliativă nu are scopul de a scurta viaţa în faţa
suferinţei, ci de a atenua suferinţa.
Noi trebuie să ascultăm dorinţele pacientului şi familiei, deşi
uneori acestea sunt în contradicţie, iar noi considerăm că nu
suntem neapărat obligați să-i ascultăm. Acest lucru este valabil
în cazul în care deciziile pot fi foarte greu de luat.
STUDII DE CAZ
Există 4 studii de caz folosite şi la secțiunea “Starea terminală”, care ilustrează câteva din
aceste puncte. Le puteţi utiliza în diverse moduri, în funcţie de cum interacţionează participanţii
şi de timpul pe care îl aveţi la dispoziţie.
Poate ar fi mai bine să parcurgeţi primul caz împreună, pentru a demonstra modalitatea
aplicării principiilor.
Metode posibile DISCUTAREA LA NIVELUL ÎNTREGULUI GRUP
de lucru Citiţi un caz şi discutaţi-l cu întregul grup, apoi treceţi la alt caz,
în limita timpului disponibil. Dacă grupul are o participare bună,
atunci timpul ajunge pentru parcurgerea mai multor cazuri.
GRUP MARE ÎMPĂRŢIT ÎN DOUĂ
Citiţi un caz şi toţi participanţii îl discută cu vecinul, înaintea
discutării cazului cu tot grupul. Apoi se trece la urmatorul caz,
în acelaşi fel.
GRUPURI MICI
Împărtiţi grupul mare în patru grupuri de lucru, după care
înmânaţi spre rezolvare câte un caz. Fiecare grup lucrează pe
un caz diferit şi apoi îl prezintă participanților.
Alocaţi cele 30 în funcţie de deschiderea participanţilor pentru una din
de minute metodele menţionate mai sus: discutarea cazurilor la nivelul
întregului grup, grupul mare împărţit în două grupuri mai mici
sau discutarea fiecărui caz în parte într-un grup de lucru.
26
Observațiile CAZUL 1
formatorului Femeia este muribundă
pentru cazuri Hrănirea şi hidratarea ar putea prelungi procesul de deces, fără a alina
suferinţa. Scopul este de a asigura confortul, nu de a prelungi viaţa. Prima
noastră îndatorire este faţă de pacient, nu faţă de fiu.
CAZUL 2
Bărbatul suferă de o boală incurabilă, progresivă. Poate să decedeze înainte
de a ajunge la spital. O transfuzie poate reprezenta un beneficiu temporar,
dacă există. Prima noastră îndatorire este faţă de pacient, nu faţă de frate.
CAZUL 3
Femeia ştie că boala ei este incurabilă. A hotărât că povara depăşeşte
beneficiul tratamentului.Dorinţele pacientului trebuiesc respectate.
CAZUL 4
Copilul va muri curând indiferent de ce se face
Morfina va alina suferinţele fizice. Dacă este agitat de la oxigen, acesta
trebuie oprit – scopul nostru este de a-i asigura confortul.
RECAPITULARE
?
Cere�i tuturor s� se gândeasc� la lucrul cel mai important pe care l-au
�nv��at �n aceast� sesiune �i ce ar vrea s� fac� diferit, ca rezultat. Acest
lucru trebuie ad�ugat la lista de puncte de instruire personal�.
SCENARII POSIBILE
BENEFICIU versus NON-BENEFICIU
M, femeie în vârstă de 58 de ani, cu HIV; nu a început tratamentul
antiretroviral pentru că starea ei generală este deteriorată şi nu a mers în
mod regulat la tratament. Are pneumonie şi prezintă vărsături. Care ar fi
beneficiul sau non-beneficiul unui tratament intravenos cu antibiotice
în spital?
J., 4 ani, are la nivelul obrazului stâng o tumoră uriaşă. El locuieşte într-
un sat. Diagnosticul lui este de Lymphoma Burkitt. Personalul medical îi
sfătuieşte familia să meargă cu pacientul la un spital de specialitate pentru
chimioterapie, dar care este la mare distanţă, iar mama lui mai are 5 copii şi
nu are soţ. Care este beneficiul sau non-beneficiul chimioterapiei?
27 28

H., 4 ani, are SIDA şi o formă de anemie severă. În zona respectivă nu există
tratament antiretroviral. Pacienta are trei fraţi şi slujba mamei este singura sursă
de venit a familiei. Care este beneficiul sau non-beneficiul unei admisii într-o
SESIUNEA 3 manualul formatorului
unitate specializată pentru reabilitarea nutriţională?

J., femeie de 75 de ani, locuieşte cu fiul, nora şi cei 4 nepoţi. Are neoplasm
mamar cu metastaze limfatice şi cu o tumoră exulcerată cu miros puternic.
Care ar fi beneficiul sau non-beneficiul unei mastectomii?
Abilit��i de comunicare
Dr. Daniela Mo�oiu
M. locuieşte într-un sat izolat şi costul transportului cu maşina până la spital şi
înapoi este echivalent cu salariul pe mai multe zile. El a fost internat într-o secţie
pentru mult timp având tratament pentruTBC. El este bine acum şi poate pleca
acasă. Care ar fi beneficiul sau non-beneficiul începerii tratamentului cu
antiretrovirale?
SCOPUL SESIUNII
Îmbunătăţirea abilităţilor de comunicare
C. are neoplasm de colon, este foarte slăbit şi obosit. Nu se mai alimentează
deloc.Care ar fi beneficiul sau non-beneficiul internării în spital în vederea
instalării unei sonde nazo-gastrice?

R. Are cancer la plămâni şi pleurezie. Respiraţia lui este mai bună pentru scurt OBIECTIVE DE �NV��ARE
timp după evacuarea lichidului pleural. El locuieşte la 30 kilometrii de spital.
Care ar fi beneficiul sau non-beneficiul continuării drenajului pleural? La sfârşitul sesiunii Explice ce este comunicarea şi de ce este importantă
participanţii vor fi capabili să:
Descrie abilităţile de comunicare non-verbală şi verbală

Demonstreze capacitatea de ascultare activă

SCENARII POSIBILE
DECIZII DIFICILE

Vaduvă 78 ani, are cancer de sân cu metastaze, nu mai poate fi aplicat nici un
tratament oncologic. Este tot mai confuză şi este imobilizată la pat. Este foarte
slabă şi se hidratează doar cu câteva înghiţituri de apă. Este în spital de o
săptămână şi este cu perfuzie, pentru că nu mai bea lichide. Fiica ei doreşte să
o ia acasă şi să o îngrijească acolo. Fiul ei este convins că trebuie să rămână în
spital şi să fie hrănită prin sondă naso-gastrică, pentru a „lupta cu cancerul”.
Ce decizii dificile impune acest caz? SUBIECT METOD� PREDARE TIMP
Care sunt aspectele etice ridicate de acest caz?
Cât de rău este percepută comunicarea
Exerciţiu de ascultare în perechi 15 min
Sorin este un bărbat de 45 ani, cu cancer gastric în stadiu avansat. A fost operat de o calitate proastă?
în urmă cu câteva luni, dar tumora a recidivat şi a prezentat câteva episoade de
Ce este comunicarea? Prezentare 15 min
hemoragie gastrică. S-au efectuat transfuzii repetate, care au implicat călătorii
lungi până la spital, dar anemia pronunţată se menţine şi starea generală este Abilităţi de ascultare Discuţie de grup 15 min
deteriorată. Sunteţi chemat să-l vizitaţi la domiciliu deoarece a vomitat sânge în
cantitate mare. Este semi-conştient. Fratele său este cu el şi speriat, doreşte să Demonstraţie, feedback flipchart 10 min
meargă la spital pentru o altă transfuzie şi zice „Nu puteţi să-l lăsaţi să moară.”
Abilităţi practice Joc de rol 25 min
Ce decizii dificile impune acest caz?
Care sunt aspectele etice ridicate de acest caz? Recapitulare Comentarii de grup, reflecţii 10 min
29 30

Se spune că vor face o serie de exerciţii care vor implica joc de rol. Nu li se spune care
participanţilor este scopul acestor exerciţii, lăsându-i să descopere cum este când DE CE ESTE IMPORTANT� COMUNICAREA
nu sunt ascultaţi.

LUCRU �N PERECHI - 5 min

EXERCI�IU DE ASCULTARE - 15 min
Participanţii sunt împărţiţi în perechi şi fiecare pereche în A si B.
Scop: să evidenţieze efectul neplăcut al unei comunicări defectuoase.
Grupul A merge afar� �i li se spune c� atunci când se
întorc vor spune prietenului din grupul B ceva foarte
important ce ar fi dorit s� le spun� de mult timp.
Discuţii: de ce o bună comunicare este importantă şi cum îi poate ajuta
pe pacienţi
Asculta�i feedback-ul de la grup; s-ar putea s� dori�i s�
scrie�i r�spunsurile lor pe flipchart. Exemple preg�tite
în prealabil.

Celor din grupul B li se spune c� vor ar�ta proaste

abilit��i de comunicare. Vor începe s� asculte ceea ce !
li se spune, dar apoi vor începe s� se plictiseasc� �i O BUN� ABILIT��I DE ASCULTARE
s� arate prin limbajul trupului c� nu sunt într-adev�r COMUNICARE Poţi vorbi despre aspecte dificile
interesa�i de ceea ce li se spune (5 minute).
Creeaz� rela�ii
Fii mereu dispus s� ascul�i �i
Se inverseaz� A cu B. Cei din grupul B merg afar� �i Acord� valoare eticent �n a vorbi
li se spune c� vor comunica ceva trist prietenului A. celeilalte persoane James Apostle
Celor din grupul A li se spune ca nu vor fi ascult�tori Comunicarea cu pacienţii şi familiile lor este o componentă
Reduce izolarea
prea pl�cu�i. Ar trebui s� tot întrerup� �i s� vorbeasc� foarte impoartantă în îngrijirea paliativă. Vestea bună este
despre ei în�i�i. (3 minute) că o putem face chiar dacă nu avem medicaţie, echipament
Adun� informa�a
sau facilităţi special destinate.
Acord� informa�ia
Totuşi, avem nevoie de câteva abilităţi de bază pe care cei
Feedback Cum s-a simţit persoana care a vorbit? care lucrează în domeniul sănătăţii nu le învaţă în timpul
Permite exprimarea
cu întreg studiilor. Pentru unele persoane comunicarea este mai
sentimentelor
grupul Cum s-au simţit atunci când nu erau ascultaţi? (Ex. Lipsa contactului vizual,
uşoara decât pentru altele, dar acestea sunt abilităţi pe care
7 min. atenţie scăzută)
Reduce le putem învăţa şi practica.
incertitudinea
CE ESTE COMUNICAREA
Ce înţelegem prin comunicare? Puteţi cere părerea grupului. Abilitati Explicaţi conceptul de comunicare non-verbală: “acţiunea/
non-verbale faptele vorbesc mai tare decât cuvintele”. Postura corpului
Explicație este un proces în două sensuri, a transmite şi a primi mesaje
(limbajul trupului) transmite multe mesaje.
scopul este de a ajunge la înţelegere – a transmite un mesaj care nu este
Exerciţiul de la început ar trebui să fi generat idei despre
primit nu înseamnă comunicare
importanţa limbajului trupului. Cereţi grupului să mai adauge
şi alte abiltităţi de ascultare.
comunicarea este foarte importantă în îngrijirea paliativă

vestea bună – oricine poate învăţa şi exersa abilităţile de comunicare

31
! Ascultarea nu poate sta aşezat, coboară-te la nivelul lui – s-ar putea să
COMUNICAREA NON - VERBAL�
P�stra�i contactul vizual, acorda�i aten�ie
A�eza�i-v� lâng� pacient, la nivelul lui
Postura relaxat�, sta�i u�or aplecat �n fa�� �i lini�tit
Permite�i t�cerea, nu �ntrerupe�i
�ncuraja�i r�spunsurile (ex. da�i aprobator din cap, mici zgomote/fraze)
Expresia facial�
Atingerea (discuta�i ce este potrivit sau nu �n cultura respectiv�)
Abilități verbale Clarificare – să fii sigur că ai înţeles pacientul, prin întrebări
se referă la: potrivite (ex. Aşi spus că aveţi febră frecvent. Se întâmplă o
dată pe zi sau mai des?”)
Rezumarea – evidenţierea celor mai importante aspecte din
povestea pacientului pentru a verifica dacă aţi înţeles.
Conversaţia Totdeauna fiţi respectuos şi politicos
Evitaţi folosirea de termeni medicali pe care pacientul s-ar
putea să nu-i înţeleagă
Daţi informaţie mai degrabă decât sfaturi – astfel vor putea
decide ei înşişi ce să facă
Daţi doar informaţie corectă. Nu e nici o problemă să
spuneţi că nu ştiţi.
E bine să verificaţi că pacientul v-a înţeles.
Dacă le-aţi dat instrucţiuni, rugaţi-i să vă explice ce au de
făcut sau cum vor explica acest lucru familiei. Verificaţi dacă
mai au alte întrebări.
Ascultarea A-i asculta pe pacienţi este la fel de important precum a
vorbi cu ei. Nu ne ajută doar la a obţine informaţia, ci îi face
pe oameni să se simtă respectaţi atunci când le ascultăm
poveştile. Verbalizarea întrebărilor şi a grijilor poate aduce
o uşurare şi totodata îndepărtează izolarea şi temerea pe
care le poate simţi o persoană.
Dacă e posibil, căutaţi un loc liniştit, unde să nu fiţi întrerupt.
Este mai bine să staţi pe scaun amândoi, mai degrabă
decât să staţi lângă un pacient care e în pat. Dacă pacientul
32
continuare fie nevoie să te apleci lângă pat. Trebuie să acorzi atenţie
şi să menţii contactul vizual. Poţi să aprobi din cap pentru
a arăta că înţelegi sau să faci mici comentarii precum
“înţeleg”, “da”, “trebuie să fie greu pentru dvs”. Acesta se
numeşte “ascultare activă”.
Câteodată se creează un disconfort când este tăcere în
timpul conversaţiei, dar poate fi de folos şi avem nevoie să
învăţăm să avem răbdare şi să nu întrerupem. De obicei
oamenii fac o pauză înainte de a spune ceva important sau
dureros. Dacă îi întrerupi, s-ar putea să nu auzi niciodată ce
e în inima lor.
Un studiu a arătat că doctorii îşi întrerup pacienţii după o
medie de 18 secunde!
Este bine să verificăm că am înţeles şi să rezumăm ceea ce
a spus pacientul. (ex. “Vreţi să spuneţi că…”, “Cred că ceea
ce doriţi să spuneţi este…”, “Deci principalele aspecte care
vă îngrijorează sunt…”)
Când vi se spune despre simptomele fizice, s-ar putea
să fie nevoie să puneţi mai multe întrebări pentru a avea
o imagine completă a problemelor. (ex. “de când aveţi
această tuse? este mai bine sau mai rău sau a rămas la
fel?”, de câte ori copilul dvs are un episod? În fiecare zi, o
dată pe săptămână sau o dată pe lună?”)
Abilități de Pe cât posibil căutaţi un loc liniştit
ascultare
Staţi aşezat la nivelul pacientului
Acordaţi atenţie, menţineţi contactul vizual
Ascultaţi activ
Permiteţi tăcerea, nu întrerupeţi
Clarificaţi şi rezumaţi
Câteodată considerăm că a comunica înseamnă doar
a transmite mesajul. A asculta e la fel de important cu a
vorbi şi în îngrijirea paliativă este adesea mult
mai important.
A asculta nu înseamnă doar simpla prezenţă în timp ce
cineva vorbeşte. Este o abilitate care poate fi învăţată şi
practicată – aceasta se numeşte “ascultare activă”
33 34

Aţi putea pune această listă cu abilităţile de ascultare într-un loc vizibil şi să exemplificaţi o
parte din ele (ex. Postura, aprobarea din cap, încurajarea răspunsurilor). SCENARII POSIBILE
ABILIT��I DE COMUNICARE

Un bărbat în vârstă şi-a pierdut soţia cu câteva luni în urmă. Locuieşte

RECAPITULARE într-un sat, dar copiii lui locuiesc în oraş cu familiile lor. Bărbatul doreşte
să locuiască în locurile familiare, dar se simte izolat fără nici un membru
al familiei în preajmă. Are dureri articulare şi dispnee. Durerile articulare
Treceţi prin principalele puncte ale sesiunii. nu-i permit să lucreze pământul şi îşi face griji în legătură cu cultivarea
pământului pentru recolta următoare.
?
Cere�i tuturor s� se gândeasc� la lucrul cel mai important pe care l-au O tânără femeie descoperă că suferă de ulcer în zona genitală. Sora ei i-a
�nv��at �n aceast� sesiune �i ce anume ar dori s� fac� altfel. Ar trebui s� spus că poate fi o boală cu transmitere sexuală şi atunci îşi face griji că soţul
adauge aceasta la lista personal� de lucruri �nv��ate . ei ar putea s-o înşele. Ea nu a fost cu altcineva, dar îi este teamă să-i spună
soţului despre ulcer în cazul în care el ar putea s-o acuze de infidelitate.
El este şofer de camion şi are un salariu foarte bun cu care plăteşte taxele
şcolare ale celor doi copii.

MATERIALE NECESARE Un bărbat tânăr, profesor, prezintă o eurpţie eritematoasă pruriginoasă pe

întreg corpul. Locuişte departe de casă şi are o prietenă. Plănuiesc să se
Flipchart, Markere , Videoproiector/ Retroproiector căsătorească de îndată ce îşi va permite. Este foarte îngrijorat în privinţa
erupţiei mai ales că are un prieten HIV pozitiv, care are o erupţie similară. El
nu şi-a făcut niciodată testul HIV şi nu doreşte să-şi facă unul.
Pentru Pregătiţi instrucţiuni clare scrise pe foi de hârtie : A1-B1,
exerciţiul în A2-B2
perechi
A1
Vorbiţi-i colegului dumneavoastră 5 minute despre o
pasiune pe care o aveţi ( cărţi, pescuit, muzică, fotbal..etc)

B1
chiar dacă vă interesează ceea ce spune colegul trebuie să
arătaţi proaste abilităţi de comunicare. Ascultaţi un pic ceea
ce spune la început, dar apoi daţi semne de plictiseală
şi arătaţi prin limbajul trupului că nu sunteți într-adevăr
interesaţi de ceea ce vi se spune (căscaţi, priviţi la ceas
sau pe geam sau la alt grup, încrucişaţi braţele, mişcaţi-
vă mâinile şi picioarele, bateţi cu pixul în masă, verificaţi
telefonul etc… NUMAI LIMBAJUL CORPULUI)

A2
Nu fiţi ascultători prea plăcuţi. Folosiţi orice prilej pentru a
întrerupe colegul dvs, opriţi-l în mijlocul frazei, şi vorbiţi-i
despre dumneavoastră

B2
Povestiţi în 3 minute ceva trist colegului dvs, de exemplu că
aţi avut un animal ( căţel, pisică) care a fost lovit de maşină
35
SESIUNEA 4 manualul formatorului
�mprt��irea ve�tilor proaste
As. Med. Gabriela Burlacu
SCOPUL SESIUNII
Instruirea participanţilor în vederea împărtăşirii veştilor proaste.
OBIECTIVE DE �NV��ARE
La sfârşitul sesiunii
participanţii vor fi capabili să:
SUBIECT
Importanţa comunicării adevărului
Împărtăşirea veştilor proaste
Joc de roluri (scenarii)
Recapitulare
36
EXPUNEREA ADEV�RULUI ATUNCI
C�ND VE�TILE SUNT PROASTE
Câte veşti proaste ar trebui să împărtăşim pacienţilor? Ar trebui să spunem întotdeauna doar
adevărul? De cele mai multe ori este foarte greu să împărtăşim veştile proaste.
?
Cere�i participan�ilor s� se �mpart� �n 2 grupuri �i s� discute pe scurt unul
din scenarii.
GRUP MARE �MP�R�IT �N DOU� - 3 min
Vizitaţi un bărbat de 54 ani care s-a externat din spital, unde i s-au efectuat
nişte investigaţii.
înţeleagă importanţa comunicării adevărului pacienţilor Ie�irea din spital atest� faptul c� b�rbatul sufer� de
cancer avansat al esofagului. Trebuie s�-i spune�i
demonstreze cunoaşterea paşilor protocolului de comunicare a adev�rul? De ce da, de ce nu?
veştilor proaste
Feedback pe flipchart – face�i o list� a avantajelor �i
dezavantajelor comunic�rii adev�rului. Sper�m s�
termina�i prin a g�si mai multe avantaje.
Acestea ar reducerea incertitudinii care ajută la găsirea adevărului
putea include pentru multe dintre întrebările pe care şi le pune pacientul şi
pe care îi este teamă să le exprime
reducerea speranţei nerealiste şi căutarea continuă a
METOD� PREDARE TIMP unui remediu
Grup împărţit în două
20 min
posibilitatea pacientului de a lua decizii informate şi să
Discuţi reducă cheltuielile pe tratamente inutile
Demonstraţie, feedback pe flipchart 10 min
posibilitatea pacientului de a-şi face planuri realiste
Prelegere 15 min (testament, etc) cu cei dragi şi să profite din plin de timpul
rămas.
Joc de rol în grupuri mici 25 min
posibilitatea comunicării cinstite cu familia şi
Feedback întregul grup 10 min
cadrele medicale
Reflecții 10 min
posibilitatea în situația în care totul decurge bine, de
îmbunătățire a relaţiei de încredere între pacient şi îngrijitor
37 38

Acum adăugaţi În timp ce vă gândiţi ce îi comunicaţi pacientului, fiica vă

la scenariu spune că ar vrea să vă spună ceva şi vă invită afară. Ea
?
spune: “Să nu spuneţi nimic care să-l supere. Nu va face
Cere�i participan�ilor s� comenteze ceea ce au v�zut.
faţă veştilor proaste şi situaţia se va înrăutăţi.”
A fost o consulta�ie reu�it�? De ce nu?
Sunteţi de acord cu cererea fiicei? De ce da, de ce nu?
Cere�i-le s� aleag� elementele care nu au fost utile.
Puteţi folosi din nou grupul împărţit în două, sau să discutaţi
la nivelul întregului grup. De ce cred participan�ii c� medicul nu a procedat bine (poate nu a fost
sigur cum s� procedeze, sau i-a fost fric� s� nu supere pacientul, sau i
Feedback Ascultaţi-i pe cei care au fost de acord cu părerea fiicei şi
s-a p�rut c� dureaz� prea mult).
pe cei care nu au fost de acord; faceţi o listă a argumentelor
pe ambele părţi ale flipchart-ului

Discuţia poate Este important să ascultaţi familia şi să le ascultaţi

deveni foarte necazurile.
�MP�RT��IREA VE�TILOR PROASTE
animată şi
oamenii pot Familiile doresc să-i protejeze pe cei dragi şi, în acelaşi Parcurgeţi slide-urile cu protocolul de împărtăşire a veştilor proaste -
să aibe opinii timp, şi pe ele, dar nu recunosc avantajele în a spune explicând fiecare punct şi dând exemple.
diferite
(Încercaţi
adevărul (vezi lista efectuată în ultimul exercițiu).
să includeţi
următoarele Putem consilia familia în ceea ce priveşte avantajele
puncte) împărtăşirii adevărului. EXERCI�IU - 25 min
Puteţi utiliza un scenariu, în grupuri mici, sau puteţi pune în aplicare un
Posibilitatea de a putea discuta cinstit în cadrul familiei şi în scenariu interactiv cu întregul grup.
unitatea sanitară este utilă pentru toată lumea.

Pacientul este ţinta îngrijirii noastre; trebuie să facem ce
este mai bine pentru el sau ea, chiar dacă este diferit de
ceea ce doreşte familia.
„Aşa se face la noi, în cultura noastră” nu este, întotdeaua,
cea mai bună cale de a rezolva lucrurile.
Trebuie să dăm pacientului posibilitatea de a cunoaşte mai
mult, dar nu trebuie să-i spunem dacă nu doreşte să ştie.
SCENARIU �N GRUPURI DE 4 PERSOANE
Scop: exersarea împărtăşirii veştilor proaste.
Utilizați exemplele din lista de scenarii pentru împărtăşirea veştilor proaste.
Începe�i prin utilizarea scenariului care a fost demonstrat, de data
aceasta aplicând metoda corect� �i încorporând pa�ii din Protocolul de
comuniare a ve�tilor proaste. Al�i membrii ai echipei se pot al�tura ca
fiind rude, sau pot s� asiste.

Lectorul „înghea��” ac�iunea din când în când, cerând participan�ilor s�

�MP�RT��IREA VE�TILOR PROASTE
DEMONSTRA�IE - 10 min
Scop: a ilustra metode necorespunzătoare de împărtăşire a veştilor proaste.
Doi lectori (sau profesorul �i unul din elevi care se ofer� voluntar)
fac joc de rol, �i anume o consulta�ie în care se comunic� în mod
necorespunz�tor ve�tile proaste. Pute�i include abilit��i de comunicare
necorespunz�toare, grab�, utilizarea limbajului medical, s� fi�i chiar
grosolani, etc. Va trebui s� v� gândi�i la acest rol înainte �i chiar s�
face�i repeti�ii.
comenteze, sau s� sugereze ce trebuie s� fac� personalul medical în
continuare. Participan�ii pot s� discute �i s� ia locul unul altuia în roluri.
Acestea ar ÎNTREBAŢI GRUPUL:
putea include cum s-a simţit fiecare, în funcţie de rolul pe care l-a jucat,
ce a mers bine
ce ar fi trebuit să meargă mai bine.
Discutați astfel încât toată lumea să aibe şansa de a fi
cadrul medical.
39 40

Treceți mai cu celelalte scenarii pentru împărtăşirea veştilor proaste.

departe

Scurt feedback Discutaţi principalele puncte de studiu din exerciţiu –

SESIUNEA 5 manualul formatorului
cu întregul cum a fost să prezinţi rolul cadrului medical/pacient,
grup dacă a fost greu, dacă a fost bine, dacă au existat
(5 minute) surprize.
Doliul
Cum cred cursanţii că vor pune în practică ceea ce Dr. Jane Hinshaw
au învăţat?

Au nevoie de mai mult exerciţiu?

SCOPUL SESIUNII
SCENARII POSIBILE
A aprofunda înţelegerea procesului emoţional specific în pierdere, jelire şi doliu.
�MP�RT��IREA VE�TILOR PROASTE
PACIENT
Sunteţi Mariana,o tânără în vârstă de 30 ani, căsătorită, fără copii. Aţi
prezentat dureri pelviene şi sângerări abundente. Aţi venit după rezultatul OBIECTIVE DE �NV��ARE
biopsiei uterine.
La sfârşitul sesiunii Definească doliul, suferinţa prin pierdere şi jelire
Sunteţi Petru şi aţi venit după rezultatul testului HIV. Vi s-a solicitat să participanţii vor fi capabili să:
efectuaţi testul deoarece aţi fost depistat cu TBC. Nu v-aţi înşelat soţia, cu Descrie reacţiile emoţionale la pierdere
care aveţi o căsnicie de 5 ani şi sunteţi sigur că rezultatul va fi negativ.

Aţi venit împreună cu copilul Dvs. Mihai în vârstă de 18 luni, pentru a ridica Descrie semnele de stres la cei care lucrează în îngrijirile paliative
rezultatul testului HIV. Nu v-aţi dorit acest test, dar s-a simţit foarte rău, a
prezentat tuse recidivantă şi dispnee. Astăzi copilul se simte bine în urma Explice căile de prevenire ale burn-out-ului
tratamentului administrat la spital.
Conştientizeze importaţa practicilor cultural-religioase legate de moarte
CADRUL MEDICAL (PROFESIONISTUL)
Sunteţi medicul care a văzut biopsia Marianei. Suferă de cancer invaziv Acorde îngrijiri familiilor îndoliate
uterin şi trebuie să-i recomandaţi histerectomie totală, care trebuie efectuata
cât mai urgent.

L-aţi văzut pe Peter la clinica TBC săptămâna trecută şi acum aveţi în fată
rezultatul pozitiv al testului HIV, pe care trebuie să i-l comunicaţi.

Sunteţi medicul de gardă, care l-a consultat pe Mihai. A fost internat de 4 ori
în cursul anului cu diagnosticul de pneumonie şi ultima dată i-aţi administrat SUBIECT METOD� PREDARE TIMP
doză mare de co-trimoxazol, la care a răspuns foarte bine. Aţi dus multă
muncă de lămurire cu mama ca să accepte să i se facă un test HIV. Acum Definiţii Prelegere 5 min
trebuie să comunicaţi că acest test este pozitiv.
Reacţii la pierdere Lucru in grup 20 min

Brainstorming 5 min
RECAPITULARE
Sprijinul personalului Discuţii cu întregul grup 20 min
Treceţi prin principalele puncte ale sesiunii.
Obiceiuri şi ritualuri legate de
Cere�i tuturor s� se gândeasc� la lucrul cel mai important pe care l-au ? doliu / jelire
Lucru în grup 35 min

�nv��at �n aceast� sesiune �i ce anume ar dori s� fac� altfel. Ar trebui s� Recapitulare Reflecții 5 min
adauge aceasta la lista personal� de lucruri �nv��ate .
41 42

Feedback Puneţi hârtiile una lângă alta şi vedeţi asemănările şi diferenţele.

DOLIUL (10 min)
Probabil vor exista multe asemănări între cele 3 grupuri, ex.:
Nevoile familiilor nu se termină odată cu decesul celui drag. Sprijinul în perioada de doliu este neajutorat, fără speranţă, “nu este drept”.
parte a îngrijirilor paliative.
Pacienţii, familiile şi cadrele medicale experimentează multe
sentimente asemănătoare atunci când sunt puşi în faţa
pacienţilor terminali sau expuşi pierderii.
Explicaţi Doliul înseamnă pierderea a ceva de valoare (nu numai a unei persoane, ci
următorii poate fi pierderea sănătăţii, locului de muncă, funcţiei, imaginii corporale, etc). Poate fi util pentru alţii să ştie că aveţi aceleaşi sentimente.
termeni
Suferinţa este reacţia unei persoane la pierdere şi include o gamă largă de
emoţii. Poate apărea înainte de pierderea efectivă, ex. când cineva află că REAC�II LA PIERDERE
suferă de o boala incurabilă (‘suferinţă anticipată’)

Jelirea se referă, de obicei, la comportamentul şi acţiunile persoanei îndoliate; Faceţi o listă cu diversele emoţii pe care le experimentează oamenii atunci când pierd pe
include tradiţii şi practici cultural-religioase cu privire la moarte. cineva. Folosiţi feedback-ul din exerciţiul de mai sus şi cereţi participanţilor să implice pe alţii.
Reacții la şoc sau neîncredere
pierdere
frică şi stres sever

LUCRU ÎN GRUP REFERITOR LA PIERDERE - 20 min supărare

Scop: explorarea reacţiilor emoţionale la pierdere ale pacienţilor, familiilor căutarea celui pierdut
şi personalului medical.
depresie,fatigabilitate, pierderea poftei de viaţă
Citi�i în fa�a grupului, urm�torul scenariu: acceptare şi planificarea viitorului
Ana în vârst� de 32 ani, are trei copii cu vârste cuprinse
între 5-15 ani. Este c�s�torit� �i are o sor� mai tân�r�,
nec�s�torit�, de care este foarte apropiat�. În urm�
cu câteva s�pt�mâni a fost diagnosticat� cu tumor� S� NE �NGRIJIM PE NOI �N�INE
cerebral�. Familia nu poate s�-�i permit� nici un fel de
tratament. A fost externat� din spital, pentru a muri acas�. Din exerciţiu am constatat că şi noi, cei care ajungem să lucrăm în îngrijiri paliative, suntem
afectaţi de nevoile de îngrijire a pacienţilor foarte bolnavi şi experimentăm pierderi repetate ale
Împ�r�i�i grupul mare în 3 grupuri mici (sau mai multe, în pacienţilor pe care i-am cunoscut.
func�ie de num�rul participan�ilor). Fiecare grup, trebuie Câteodată acest lucru ne copleşeşte şi nu ne mai putem desfăşura munca; acest lucru se
s� se gândeasc� la un personaj din scenariu, imaginând �i numeşte ‘burn-out’.
discutând sentimentele acestora.(10 minute)
?
Grup 1 este Ana Cere�i grupului s� se gândeasc� de câte ori, ei sau colegii lor
Grup 2 este sora acesteia S-au sim�it supra-solicita�i. Ce s-a intâmplat?
Grup 3 este asistenta de îngrijiri la domiciliu sau voluntar.
Care sunt câteva semne de stres?
Fiecare grup are un flipchart �i scrie gândurile �i
sentimentele personajului pe care îl reprezint�. Solicita�i r�spunsuri �i nota�i-le pe flipchart
43 44

Semne de stres Oboseală, capacitate slabă de concentrare Discuții Care sunt obiceiurile, credinţele şi practicile legate de moarte în
(20 min.) grupul dumneavoastră de credinţă/zonă/grup de cult?
Pierderea interesului pentru muncă, neglijarea îndatoririlor de
serviciu
Care sunt utile şi de ce?
Iritabilitate, furie
Care sunt inutile şi de ce?
Respingere – evitarea pacienţilor şi colegilor
Cum poate o echipă de îngrijire paliativă să acorde sprijin în
Neadaptare, sentimente de neajutorare şi vină
perioada de doliu?
Depresie – lipsă de plăcere, plâns uşor.
Feedback Fiecare grup prezintă obiceiuri utile/inutile, precum şi ideile lor
Trebuie să găsim căi de a preveni aceste manifestări. Nu trebuie să aşteptăm ca cineva să (15 min.) despre sprijinul acordat în perioada de doliu. Se comentează şi
ajungă în starea de burn-out. Prevenţia este mai bună decât tratarea.
se discută pe marginea ideilor prezentate.

Cere�i grupului s� enumere c�i de prevenire a burn-outului

?
RECAPITULARE
Îngrijirea Asiguraţi-vă că toţi au timp liber suficient Parcurgeţi punctele cheie ale sesiunii.
noastră şi a
echipei Acordaţi-vă timp pentru a discuta despre pacienţi şi problemele
cu care v-aţi încărcat de la aceştia
?
Cere�i participan�ilor s� se gândeasc� la cel mai important lucru pe
Asiguraţi-vă că fiecare ştie cum să primească ajutor (ex. pe cine care l-au �nv��at �i ce ar vrea s� fac� diferit ca rezultat. Acest lucru va fi
pot suna pentru un sfat legat de pacienţi) ad�ugat la lista de instruire personal�.

Instruirea continuă şi supervizarea întăresc încrederea în

propriile capacităţi, resurse şi competenţa profesională

Atunci când un pacient moare găsiţi timp de reflecţie,

recunoscând că pierderile multiple sunt inevitabil stresante

Găsiţi timp pentru a vă relaxa împreună cu echipa la un ceai, la o

masă comună, etc.

SPRIJINIREA FAMILIILOR ÎNDOLIATE

Sprijinul în perioada de doliu este parte a îngrijirilor paliative. Modul în care procedăm depinde
de credinţele şi practicile cultural-religioase cu privire la moarte şi muribund. Diferitele culturi şi
grupări religioase au diferite obiceiuri / ritualuri. Unele sunt utile, altele nu.

LUCRU ÎN GRUP PENTRU DOLIU - 20 min.

Scop: examinarea obiceiurilor / ritualurilor religioase / culturale cu privire la
moarte şi muribund şi discutarea valorii lor în procesul de refacere emoţională
a celor îndoliaţi.

Forma�i grupuri de 5-6 persoane. Dac� este posibil grupa�i participan�ii

cu tradi�ii religioase / culturale similare împreun� (ex. participan�ii de
aceea�i confesiune religioas� trebuie s� lucreze împreun�).
45
SESIUNEA 6 manualul formatorului
�ngrijirea spiritual�
Prof. Dr. Daniel Hinshaw
SCOPUL SESIUNII
Creşterea gradului de conştientizare a nevoilor spirituale ale pacientului şi familiei
acestuia şi a posibilităţilor de intervenţie.
OBIECTIVE DE �NV��ARE
La sfârşitul sesiunii
participanţii vor fi capabili să:
SUBIECT
Definirea spiritualităţii
Importanţa sprijinului spiritual
Conştientizarea propriei spriritualităţi
Abordarea unei istorii spirituale
Acordarea sprijinului spiritual
Recapitulare
46
DEFINIREA SPIRITUALIT��II
?
ARE TOAT� LUMEA O LATUR� SPIRITUAL�?
CE ESTE SPIRITUALITATEA?
Scop: a demonstra că spiritualitatea implică diverse aspecte ale persoanei.
Cere�i participan�ilor s� scrie r�spunsurile pe hârtie (3 minute).
Într-un bol aduna�i foile �i citi�i.
Nota�i diversele r�spunsuri pe flipchart. Dac� este posibil, gupa�i
r�spunsurile (vezi mai jos) (7 minute).
Oamenii din Este bine să-i ascultăm pe toţi. Lucrul important este să nu ajungem
diverse medii la un răspuns ‘corect’ sau definiţie, ci de a arăta că există multe
sociale şi aspecte ale spiritualităţii şi că aceasta este mai mult decât ‘religie’.
culturi pot avea
idei diferite Dacă grupurile abordează numai definiţiile ‘religioase’, este nevoie
să menţionaţi, Dumneavoastră ca profesor, şi alte aspecte.
Definească “spiritualitatea”
Explice importanţa sprijinului spiritual în îngrijirea paliativă Diferite Înţeles (Cine sunt? De ce mă aflu aici? Ce este viaţa?)
aspecte ale
spiritualităţii Transcendenţă (credinţă în D-zeu sau puteri spirituale/
Descrie cum să obţină istoricul spiritual
forţe,creaţie, viaţă după moarte)
Explice ce se înţelege prin “lista de speranţe”
Armonie (în armonie cu alţi oameni, nevoia de iertare/de a fi
Descrie diversele modalităţi de a oferi sprijin spiritual iertat, adaptare la cultura şi moştenirea culturală)
Discute propriile convingeri cu privire la spiritualitate Aceste aspecte trebuiesc prezentate pe o bază vizuală (flipchart).
Astfel demonstraţi că definițiile pe care le-au dat participanţii sunt
diferite şi este în regulă şi acceptat de toţi ceilalţi acest aspect al
diversităţii spirituale.
METOD� PREDARE TIMP
Răspunsuri într-un bol, flipchart 10 min
IMPORTAN�A ASISTEN�EI SPIRITUALE
Grupuri mari şi prezentare 15 min În timpuri de criză şi în faza terminală oamenii îşi pun întrebări despre spiritualitate, ex.: “De ce a
permis Dumnezeu să mi se întâmple aceasta?
Reflecţii 5 min
Lucru în grup şi feedback pe flipchart 30 min
GRUPURI DE LUCRU - 5 min.
Prezentare listă 5 min Ce întrebări pun pacienţii aflaţi în fază terminală?
Brainstorming cu întregul grup 10 min
A�i avut ocazia s� vede�i un pacient sau apar�in�tor tulburat de probleme
Exerciţiu acord-dezacord 10 min spirituale? Asculta�i feedback-ul participan�ilor – poate nota�i câteva
Revizie şi reflecţie 5 min
comentarii pe flipchart.
47 48

Probleme De ce mi se întâmplă mie? De ce acum ? Feedback Grupurile vin cu întrebări utile şi revin la diverse puncte din
spirituale cu care Există Dumnezeu şi dacă există, de ce a permis să se întâmple acest lucru? 15 min. discuţia lor. Faceţi o listă pe flipchart.
se confruntă Oare am fost pedepsit?
pacienţii Cine sau ce a provocat suferinţa mea? Ascultarea este unul din cele mai importante mijloace în
diagnosticaţi cu Ce semnificaţie are pentru viaţa mea? acordarea sprijinului spiritual.
boală cronică:
Care este scopul vieţii mele?
Ce se întâmplă când voi muri? Dar imediat după momentul morţii? Efectuarea unei anamneze a nevoilor spirituale nu reprezintă
doar acumulare de noi informaţii, ci este şi parte a îngrijirii
Nu trebuie să ştim răspunsurile la toate aceste întrebări, dar putem să medicale pe care o acordăm prin a încerca să înţelegem
sprijinim pacientul atunci când, pe diferite căi, îşi caută răspunsurile. pacientul şi să-l sprijinim pe parcursul vieţii şi al suferinţei prin
Dacă nu abordăm această latură a îngrijirii, putem trata durerea fizică a care trece.
pacientului, dar îl lăsăm cu ‘durerea spirituală’.
?
�ntreba�i dac� cineva poate povesti o conversa�ie despre
PROPRIA NOASTR� SPIRITUALITATE
probleme spirituale, care s-a desf��urat bine sau r�u – sau s�
povesti�i chiar dumneavoastr�. O astfel de experien��.
EXERCI�IU DE REFLEC�IE - 5 min.
Scop: conştientizarea propriei spiritualităţi.
Cere�i participan�ilor s� reflecteze câteva minute, în lini�te, despre propria INSTRUMENTE UTILE: SPERAN�A
spiritualitate. Poate doresc s� închid� ochii, sau s�-�i noteze gândurile
Prezentaţi lista şi explicaţi fiecare punct.
pe hârtie.
Diferitele Speranţa - sursele speranţei, înţelesul, pacea interioară pentru acea persoană.
aspecte ale Religie organizată - care este rolul ei, pentru acea persoană.

Ce cred despre propria spiritualitate?

? spiritualităţii
sunt
Probleme/întrebări cu care se confruntă pacientul la un moment dat.
Efect asupra îngrijirii - cum influenţează
Cum va afecta aceasta activitatea lor profesional�?
Exist� probleme pe care trebuie s� le exploreze pentru ei �n�i�i? Primele trei litere (în limba engleză) sunt despre abordarea unei experienţe
spirituale, aflarea problemelor care îl preocupă pe pacient, şi la sfârşit stabilirea
Cum vor proceda?
palnului de îngrijire şi intervenţiilor.

EFECTUAREA UNEI ANAMNEZE ACORDAREA ASISTEN�EI SPIRITUALE

A NEVOILOR SPIRITUALE BRAINSTORMING CU �NTREGUL GRUP - 10 min.
Scop: a demonstra că există mai multe căi de a ajuta.
Trebuie să explorăm experienţele spirituale ale unei persoane, pentru a înţelege nevoile şi a putea Enumera�i cât mai multe c�i posibile prin care putem oferi sprijin
evalua “durerea spirituală”.
spiritual. Scrie�i-le pe flipchart.

LUCRU �N ECHIPE MICI
DICUTAREA PROBLEMELOR SPIRITUALE -15 min
Scop: întocmirea unei liste de întrebări utile în abordarea problemelor spirituale.
Care sunt întreb�rile utile în evaluarea problemelor spirituale?
G�si�i c� abordarea problemelor spirituale, cu pacien�ii, este u�oar�?
De ce da �i de ce nu?
Lista poate Să rugăm un preot sau un consilier spiritual să viziteze pacientul şi/sau familia;
include Găsirea unui lider de aceeaşi credinţă cu pacientul, pentru vizită;
Facilitarea participării la slujba de la propria biserică;
Asigurarea unui loc unde pot să reflecteze/să se roage;
Să ne rugăm împreună cu ei;
Să le asiguăm obiecte precum Biblie, Coran, sau alte scripturi;
Să le citim din materiale cu conţinut spiritual/religios;
Să facem aranjamente pentru anumite ritualuri, ex.: împărtăşanie;
Să ascultăm muzica pe care o găsesc benefică.
49 50

Scopul nu este neapărat de a întocmi o listă exhaustivă, ci de a

demonstra că există diverse căi de a interveni pentru a ajuta şi că
RECAPITULARE
întotdeauna există ceva de făcut.
?
DE CE AU NEVOIE COPIII PENTRU A FI S�N�TO�I
DIFERITE PUNCTE DE VEDERE, DESPRE FIZIC �I EMO�IONAL? - 5 min.
�NGRIJIREA SPIRITUAL� - 10 min.
Scop: conştientizarea propriilor sentimente despre îngrijirea spirituală.
Cere�i clasei s� enumere cât mai multe nevoi fizice �i
emo�ionale ale copiilor �i scrie�i-le pe flipchart.
Fiecare participant prime�te o foaie cu un enun� scris cu majuscule.

Este bine ca mai mul�i s� aibe acela�i enun�. Ei trebuie s� decid�, dac� Lista poate NEVOI FIZICE
sunt de acord cu enun�ul sau nu. include locuinţă, hrană, îmbrăcăminte, siguranţă / securitate, activitate fizică.

Unii vor fi desemna�i ‘De acord’ iar ceilal�i ‘Dezacord’. NEVOI EMOŢIONALE
dragoste, afecţiune fizică, joacă, stimulare intelectuală prin învăţare, valorizare
şi atenţei din partea celorlalţi, încurajare, apartenenţa la o familie sau
Fiecare participant se ridic� �i cite�te enun�ul �i într-o propozi�ie exprim�
comunitate.
dac� sunt de acord sau nu �i explic� de ce. Apoi lipesc enun�ul pe
peretele corespunz�tor lui (de acord, dezacord), sau între cele 2 sec�iuni,
dac� sunt doar par�ial de acord. Prezentaţi lista şi explicaţi fiecare punct.
?
Explica�i c�, în aceast� faz�, ceilal�i nu au voie s� comenteze, a�a c� nu CARE SUNT NEVOILE COPIILOR ATUNCI CÂND
va exista o dezbatere cu întregul grup – încuraja�i oamenii s� discute
între ei în pauz�, dac� doresc. SUNT BOLNAVI? - 5 min
Cere�i clasei s� enumere cât mai multe nevoi fizice �i
Explica�i c� nu este un test, nu exist� r�spunsuri ‘corecte’ la numite
afirma�ii �i scopul este de a determina oamenii s� gândeasc� /
emo�ionale ale copiilor �i scrie�i-le pe flipchart.
s� reflecteze.
Lista poate tratament medical
include controlul simptomelor
Dacă credeţi că participanţii vor fi neliniştiţi sau nu doresc să-şi împărtăşească opiniile în faţa
prezenţa familiei
întregului grup, puteţi propune să pună foile scrise în cutii cu ‘De acord’ sau
dacă este posibil, să se afle într-un mediu familiar
‘Dezacord’ apoi le citiţi Dvs. şi le puneţi pe perete. Observaţi asemănările şi
să primească răspunsuri la întrebările lor
diferenţele în punctele de vedere.
să nu fie certaţi pentru reacţiile lor, ex. furie, închidere în sine (retragere)
Lista poate Sunt de acord să împărtăşesc propriile mele credinţe cu pacientul terminal. să fie asiguraţi că nu vor fi abandonaţi şi că vor fi bine îngrijiţi.
include Fiecare persoană este o fiinţă spirituală.
A stimula pe cineva la conversie religioasă este o greşeală. Subliniați că pe lângă tratamentul medical, atunci când sunt bolnavi, copiii au nevoie de
Spiritualitatea nu are de a face cu religia formală. toate lucrurile menţionate în prima listă.
M-aş simţi bine să mă rog cu un pacient.
Pot să acord sprijin spiritual oamenilor cu credinţe diferite. Încă mai au nevoie să se joace, să înveţe, să fie stimulaţi, etc. Aceste lucruri
Nu aş duce niciodată un pacient la biserică. sunt deseori neglijate dar fac parte din îngrijirea holistică oferită
Mi-e frică de moarte. copiilor bolnavi.
Există întotdeauna un motiv în spatele suferinţei.
Orice persoană trebuie să se împace cu D-zeu înainte de moarte.
Rugăciunile sunt întotdeauna ascultate şi întotdeauna primesc un răspuns.
Iertarea este foarte importantă înainte de moarte.
Învăţ despre spiritualitate de la pacienţii mei.
Este important să vă adresaţi unui consilier pentru sprijin spiritual.
Credinţa mă ajută să ofer îngrijiri paliative.
Numai credinţa dă sens morţii.
51
SESIUNEA 7 manualul formatorului
Sprijinul acordat familiei
Dr. Jane Hinshaw & Prof. Dr. Daniel Hinshaw
SCOPUL SESIUNII
Îmbunătăţirea înţelegerii nevoilor şi sprijinirea copiilor în instituţia de îngrijiri paliative.
OBIECTIVE DE �NV��ARE
La sfârşitul sesiunii
participanţii vor fi capabili să:
SUBIECT
Nevoile copiilor
Nevoile familiei: părinţi şi fraţi
Abilităţi de comunicare cu copiii
Cât trebuie să comunicăm?
Comunicarea veştilor proaste
Practicarea abilităţilor de
comunicare cu copiii
Recapitulare
52
NEVOILE COPIILOR
DE CE AU NEVOIE COPIII PENTRU A FI S�N�TO�I
?
FIZIC �I EMO�IONAL? - 5 min.
Cere�i participan�ilor s� enumere cât mai multe nevoi fizice �i
emo�ionale ale copiilor �i scrie�i-le pe flipchart.
Lista poate NEVOI FIZICE
49 include locuinţă, hrană,50îmbrăcăminte, siguranţă / securitate, activitate fizică.
NEVOI EMOŢIONALE
dragoste, afecţiune fizică, joacă, stimulare intelectuală prin învăţare, valorizare
şi atenţei din partea celorlalţi, încurajare, apartenenţa la o familie sau
comunitate.
Prezentaţi lista şi explicaţi fiecare punct.
Enumere nevoile copiilor atunci când sunt sănătoşi şi când sunt bolnavi ?
CARE SUNT NEVOILE COPIILOR ATUNCI CÂND
Descrie abilităţile de comunicare importante pentru comunicarea cu copii SUNT BOLNAVI? - 5 min.
Aprecieze valoarea comunicării adevărului la copii Cere�i participan�ilor s� enumere cât mai multe nevoi
Identifice căile de sprijin a familiilor fizice �i emo�ionale ale copiilor �i scrie�i-le pe flipchart.
Răspundă cu încredere la întrebări dificile
Lista poate tratament medical
include controlul simptomelor
prezenţa familiei
dacă este posibil, să se afle într-un mediu familiar
să primească răspunsuri la întrebările lor
să nu fie certaţi pentru reacţiile lor, ex. furie, închidere în sine (retragere)
să fie asiguraţi că nu vor fi abandonaţi şi că vor fi bine îngrijiţi.
METOD� PREDARE TIMP
Subliniați că pe lângă tratamentul medical, atunci când sunt bolnavi, copiii au nevoie de
Provocarea participanţilor 10 min toate lucrurile menţionate în prima listă.
Grup de lucru 20 min
Încă mai au nevoie să se joace, să înveţe, să fie stimulaţi, etc. Aceste lucruri
Recapitulare, prezentare 10 min sunt deseori neglijate dar fac parte din îngrijirea holistică oferită
copiilor bolnavi.
Grupuri mari, prezentare 10 min
Recapitulare, prezentare 10 min
Scenariu interactiv / întrebări dificile, în perechi 25 min
Reflecţie 5 min
53 54

NEVOILE FAMILIEI: P�RIN�II �I FRA�II COMUNICAREA CU COPIII

Îngrijirea unui copil bolnav este foarte solicitantă, în special atunci când ştim că starea de sănătate
a acelui copil nu se va ameliora.
LUCRU ÎN GRUPURI - 10 min
Scop: discutarea nevoilor familiei care îngrijeşte un copil bolnav.
Care sunt provoc�rile cu care se confrunt� familiile – p�rin�ii, fra�ii sau
Recapitularea abilităţilor de comunicare din modulul de introducere în comunicare – cereţi
participanţilor să-şi reamintească cât mai multe abilităţi de comunicare verbală şi non-verbală.
Toate aceste abilităţi sunt importante în comunicarea cu copiii.
Sprijinirea Discutaţi cu copiii, nu despre ei, împreună şi cu părinţii.
familiilor
Aplecaţi-vă la acelaşi nivel cu ei – nu staţi în picioare când vorbiţi cu un copil
care stă pe jos – ci aşezaţi-vă langă el, pe jos.

al�i membrii ai familiei l�rgite? Nu-i grăbiţi şi nu-i întrerupeţi.

Care sunt modalit��ile prin care îi putem sprijini?
Ascultaţi cu atenţie şi apreciaţi valoarea opiniei lor.

Feedback RĂSPUNSURILE LA PCT. 1) POT INCLUDE: Vorbiţi pe înţelesul copilului – în funcţie de vârsta acestuia.
10 min situaţia financiară – costul medicamentelor, scăderea veniturilor din cauza
îngrijirii Răspundeţi cinstit la întrebări.

fatigabilitate – efortul fizic depus pentru îngrijire, lipsa de timp pentru nevoi Nu minţiţi niciodată.
personale
Nu faceţi promisiuni pe care nu le puteţi îndeplini.
anxietate/durere sufletească/stres/furie/vină
La prima întâlnire, la care este prezent unul din părinţi/tutore, discutaţi cu ei
fraţii – lipsă de atenţie, absenţe de la şcoală pentru ca copilul sa se simtă în siguranţă. Mai târziu, copilul va fi
mai încrezător.
povară suplimentară pentru copiii orfani adăugate la responsabilităţile proprii
Respectaţi spaţiul personal. Aşteptaţi până vin ei către dvs., sau aşteptaţi
tensiune în relaţiile de familie. până vă invită ei să vă apropiaţi, să-i atingeţi.

RĂSPUNSURILE LA PCT. 2) POT INCLUDE: Încercaţi să creaţi un mediu prietenos pentru copil, cu jucării, desene
Să apreciem munca lor grea, să le spunem că o fac foarte bine. sau creioane.

Să evităm reproşurile şi blamarea în cazul în care îngrijirea nu a fost

corespunzătoare – să înţelegem dificultăţile lor şi să găsim modalitaţile de
îmbunătăţire a îngrijirii.
Să-i implicăm în decizii - sunt parteneri în îngrijire.
Să-i încurajăm să împartă activităţile de îngrijire din familie şi să se bazeze
unii pe alţii.
C�T DE MULTE INFORMA�II AR TREBUI
S� COMUNIC�M COPIILOR?
Recapitularea abilităţilor de comunicare din modulul de introducere în comunicare – cereţi
participanţilor să-şi reamintească cât mai multe abilităţi de comunicare verbală şi non-verbală.
Toate aceste abilităţi sunt importante în comunicarea cu copiii.

Sprijin din partea comunităţii din care fac parte – toată lumea are nevoie de
câte o pauză, din când în când. GRUPURI MARI
Formatorul citeşte scenariul de mai jos.
Nu uitaţi să acordaţi atenţie fraţilor.
Grupurile discut� despre r�spunsurile lor.
Sprijinirea Apreciere Încuraja�i-i s� spun� ce gândesc, nu s� spun� ceea ce cred c� v-ar
familiilor Evitarea auto-învinovăţirii pl�cea s� auzi�i.
Implicarea lor în luarea deciziilor
Împărţirea muncii
55 56

Îngriji�i un copil în vârst� de 12 ani cu tumor� osoas� la membrul inferior, �MP�RT��IREA VE�TILOR PROASTE COPIILOR
care s-a extins la pl�mâni. Nu exist� tratament curativ. El întreab�: “O s� Recapitularea împreună cu participanţii a paşilor de urmat din protocolul de comunicare a
m� fac bine?” veştilor proaste. Toţi paşii sunt importanţi pentru copii, deşi este mai plăcut să răspunzi la
întrebările copiilor decît să le împărtăşeşti veştile proaste.
Ar trebui s�-i spune�i adev�rul?
Întrebările Aceste conversaţii necesită timp. Dacă sunteţi grăbit, inspiraţi adânc
Face�i un sondaj în grupurile de lucru ca s� afla�i câ�i dintre membrii copiilor vin şi pregătiţi-vă.
fiec�rui grup au abordat diferitele puncte de vedere, s� auzi�i de obicei pe
nepregătite, Răspundeţi la întrebări cu întrebări până simţiţi că sunteţi pe aceeaşi
comentariile de la câteva grupuri. de aceea este lungime de undă.
bine să fim
Împărtăşirea sau a răspunde la întrebările dificile despre boală şi moarte ale acestora, nu pregătiţi cu Tineţi minte, copiii şi adulţii gândesc diferit şi văd lumea în mod diferit. La
veştilor proaste este uşoară. Unii sunt de părere că, copiii nu ar trebui să audă lucruri care răspunsurile întrebarea “Ce crezi că se va întâmpla?” poţi răspunde cu “Ce te-a făcut să
copiilor să-i deprime. te gândeşti la asta, acum?”

Unele cadre sanitare sunt speriate atunci când trebuie să vorbească despre
probleme dificile cu copiii, de aceea preferă să nu spună nimic. Alteori,
părinţii sunt cei care nu doresc ca ei să fie informaţi.
Cu toate Copiii ştiu de obicei mai mult decât ne aşteptăm noi.
acestea
Evidenţele arată că copiii şi familiile se acomodează mai bine cu boala
atunci cînd există comunicare deschisă.
Răspundeţi cinstit – copiii îşi vor pierde încrederea în cazul în care simt că
evitaţi problema sau dacă nu spuneţi adevărul. Mesajul pe care îl transmiteţi
este că răspunsul este prea greu de suportat şi nu-l respectaţi pe cel
care întreabă.
Fiţi pregătit să răspundeţi prin “nu ştiu”; ex.: “Ştiu că vrei să afli adevărul dar,
dacă l-aş fi ştiut, poţi fi sigur că ţi l-aş fi spus. Dar iţi spun cinstit că acum
nu ştiu.”

Copiii au dreptul să primească răspunsuri cinstite.

A discuta despre boală le permite copiilor să discute despre temerile şi PRACTICARE ABILIT��I DE COMUNICARE CU COPIII
sentimentele lor şi să le reducă sentimentul de izolare.

Din aceste atunci când părinţii nu doresc să le spună nimic copiilor, trebuie să aflăm
motive motivele şi să le explicăm punctele de mai sus. În ultimă instanţă trebuie să
respectăm dorinţele părinţilor, chiar dacă nu suntem de acord.
Cu toate acestea, trebuie să fim hotarâţi să nu minţim copilul, chiar dacă
părinţii ne cer acest lucru.
�NTREB�RI DIFICILE
Scop: exerciţii de comunicare cu copiii.
Participan�ii lucreaz� în perechi. Pentru fiecare întrebare discuta�i felul
în care a�i putea r�spunde tot cu o întrebare. Gândi�i-v� apoi ce r�spuns
ar putea da copilul �i unde v� duce conversa�ia. Executa�i scenariul în
joc de rol folosind întreb�rile.

JOC INTERACTIV DE ROLURI

Scop: exerciţii de comunicare cu copiii şi îngrijitorii.

Asigura�i participan�ii c� recunoa�te�i c� este o zon� provocatoare, a�a

c� vom înv��a împreun�. Explica�i metoda jocului interactiv, pe roluri.
Dac� este posibil începe�i cu un trainer într-unul sau în mai multe roluri
dup� care schimba�i rapid cu un participant.

Parcurge�i cât mai multe scenarii, în limita timpului disponibil.

57
RECAPITULARE
Parcurgeţi punctele cheie ale sesiunii.
? Pacienta este foarte speriată şi vă întreabă: „Ce se va întâmpla cu mine? Voi
Cere�i participan�ilor s� se gândeasc� la cel mai important
lucru pe care l-au �nv��at �i ce ar vrea s� fac� diferit, ca
rezultat. Acest lucru va fi ad�ugat la lista de
instruire personal�.
SCENARII POSIBILE: PRACTICARE
ABILIT��I DE COMUNICARE CU COPIII
Întrebări O fetiţă de 8 ani a cărei mamă se află pe patul de moarte datorită bolii de
dificile cancer şi care este acum semiconştientă vă întreabă: „Când va începe
mama mea să se simtă mai bine?”
Un băiat de 13 ani a început tratamentul cu antiretrovirale. Vă întreabă:
„Pentru ce sunt aceste medicamente? Mama nu vrea să îmi spună nimic
despre ele.”
Un băiat de 10 ani are cancer avansat pentru care nu există nici o formă de
tratament curativ. Vă întreabă: „Ce se va întâmpla acum cu mine?”
O fată de 14 ani este pe moarte din cauza leucemiei. Vă întreabă: „De ce mi
s-a întâmplat tocmai mie să fiu diagnosticată cu boala asta?”
Un băiat în vârstă de 9 ani şi-a pierdut ambii părinţi în ultimii doi ani. Acum el
însuşi suferă de infecţie cu HIV în stadiu avansat şi nu poate avea acces la
terapie antiretrovirală din cauză că nu are nici un fel de asigurare medicală.
Vă întreabă: „Acum urmează să mor?”
Un băieţel de 7 ani suferă de insuficienţă cardiacă în stadiu terminal. El se
deteriorează continuu în ciuda medicaţiei. Vă întreabă: „Poţi să-mi dai alte
medicamente? Acestea nu funcţionează.”
O fetiţă de 5 ani are două surori mai mari, ambele fiind foarte grav bolnave.
Ea vă întreabă:De ce copiii se îmbolnăvesc de îndată ce încep şcoala?”
Un copil de 11 ani, care are tatăl grav bolnav, întreabă: „De ce se opreşte
toată lumea din vorbit când intru eu în cameră?”
58
Joc interactiv Sunteţi asistentă medicală care vizitează la domiciliu o fată în vârstă de
de roluri 12 ani cu sarcom Kaposi, care este imobilizată la pat şi prezintă dispnee.
Are în tratament medicaţie TBC, care nu dă nici un rezultat şi suspectaţi că
prezintă deasemenea metastaze pulmonare. Mama ei a murit în urmă cu 6
luni din cauza TBC-ului şi bunica ei este persoana care o îngrijeşte şi pe ea.
muri şi eu ca şi mama mea?” Faceţi joc de rol distribuind rolurile pacientei,
bunicii şi profesionistului medical.
Mama unui băiat în vârsta de 10 ani vine să vorbească cu Dumneavoastră
Băiatul este seropozitiv dar lui nu i s-a comunicat acest lucru. Acesta a
început să piardă în greutate iar mama vă cere s-l evaluaţi medical pentru
a-i fi instituită terapia antiretrovirală, dar vă cere vehement să nu-i spuneţi
că este HIV pozitiv. Soţul d-nei, tatăl pacientului, a murit în urmă cu 3 luni iar
mama crede că băiatul va renunţa să lupte dacă i se va comunica adevărul.
Faceţi joc de rol cu mama despre cum poate fi comunicat adevărul copilului
– explorând în acest timp temerile ei, discutând diferitele avantaje ce decurg
din cunoaşterea de către copil a adevărului şi despre modul cum i se poate
comunica. Apoi aduceţi copilul în jocul de rol (el a aşteptat în tot acest timp
afară) şi continuaţi conversaţia.
Vizitaţi la domiciliu o pacientă în vârstă de 40 de ani cu neoplasm mamar şi
metastaze osoase. Este imobilizată la pat şi are în tratament Morfină pentru
controlul durerii. Este îngrijită de fiica ei în vârstă de 12 ani, care are grijă
deasemenea şi de cei 2 fraţi mai mici. Când plecaţi de la vizita de azi, fiica
vă urmează afară şi vă întreabă: „Ce se va întâmpla cu mama mea? Nu ştiu
cum am să mai pot continua să-i îngrijesc singură pe fraţii mei dacă mama
nu se însănătoşeşte curând.” Jucaţi rolurile fiicei şi a profesionistului medical.
Sunteţi rugată să vedeţi o pacientă în vârstă de 10 ani care trebuie să fie
dusă la spital pentru a urma tratamentul curativ specific diagnosticului de
leucemie dar ea refuză să i se mai administreze orice fel de medicamente
pentru că îi este frică de ace. Pe timpul internării anterioare în spital un copil,
coleg de salon, a murit. Ea începe să ţipe când părinţii vor să o ducă din
nou la spital. Jucaţi scena conversaţiei profesionistului medical cu copilul şi
părinţii acestuia.
59 60

SESIUNEA 8 manualul formatorului EVALUAREA DURERII

Punctele evaluarea durerii este foarte importantă şi deseori nu este abordată aşa cum
de acoperit trebuie. Durerea rămîne adeseori nediagnosticată şi tratată necorespunzător.
în timpul
Evaluarea durerii totale prezentării
sunt
durerea este cea ce pacientul zice CĂ DOARE, nu ceea ce crede cadrul medical
că ar trebui să fie. Credeţi întotdeauna ce spune pacientul.
As. Med. Roxana Horeic�
metode de evaluare a intensităţii durerii. Discutaţi cu participanţii metoda cea mai
potrivită de măsurare a intensității durerii. Pentru cei care îngrijesc copii, cea mai
indicată schemă este cea a feţelor cu expresie non-verbală de exprimare a durerii.
SCOPUL SESIUNII întrebări importante pe care trebuie să le puneţi pacientului.
Îmbunătăţirea evaluării durerii şi îmbunătăţirea abilităţiilor de preluare a istoricului bolii.
unii pacienţi nu pot să răspundă la întrebări, ex. copiii mici, pacienţii inconştienţi
sau confuzi. Trebuie să le acordăm atenţie deosebită, să ascultăm îngrijitorii şi să
observăm noi înşine semnele non-verbale ale durerii.

OBIECTIVE DE �NV��ARE
La sfârşitul sesiunii descrie modul corect în care se face evaluarea durerii pacieţilor, !
participanţii vor fi capabili să: DUREREA ESTE CEEA CE PACIENTUL SPUNE C� DOARE!
întocmească o evaluare holistică şi o listă de probleme,

explice modul cum se folosesc instrumentele de evaluare a durerii.

DISCU�IE CU �NTREGUL GRUP DESPRE DIFERITELE
TIPURI DE DURERE - 20 min.
Scop: Discutarea evaluării diferitelor tipuri de durere.

Cere�i fiec�rui participant s� se gândeasc� la un tip de durere pe care

au experimentat-o în trecut (ex. travaliu, fracturi osoase, cefalee, dureri
de din�i, etc.) �i s�-�i aminteasc� cum s-au sim�it. Nu trebuie s� spun�
aceste informa�ii întregului grup.

SUBIECT METOD� PREDARE TIMP Cere�i s� dea un scor durerii utilizând scala de la 1 la 5 (metoda
degetelor de la mân�) �i to�i s� ridice mâna simultan.
Evaluarea durerii Prezentarea instrumentelor de evaluare a durerii 20 min
Întreba�i ce fel de tipuri de durere prezint� pacien�ii lor. Pe m�sur�
Discuţie cu întregul grup pe perechi 20 min
ce aceste tipuri sunt expuse, profesorul poate discuta îmnpreun� cu
Anamneza: evaluare holistică Prezentare 20 min grupul, despre tipul de durere �i evaluarea acesteia (vezi exemplele de
Lucru în grup 10 min
mai jos). Participantul trebuie s� vin� �i s� completeze pozi�ia durerii pe
corpul uman desenat pe flipchart.
Feedback 10 min

Recapitulare Reflecție 10 min Dac� participan�ii nu dau multe exemple, da�i dumneavoastr� sau
folosi�i-le pe cele de mai jos.

Instructorul poate pretinde c� are condi�iile enumerate mai jos �i

participan�ii pot pune întreb�ri.
61
O rană Durerea este provocată de distrugerea ţesutului
dureroasă, ex.
o arsură Cum descriu de obicei pacienţii această senzaţie?
Istoricul trebuie să includă: cum s-a produs rana, dacă
durerea s-a intensificat, efectele la mişcare, poziţionare,
medicamente, etc.
Cât de severă este durerea? Acest lucru trebuie evaluat
folosind Scala Analog Vizuală.
Poziţia şi dimensiunea rănii pot fi marcate pe corpul uman
desenat pe flipchart.
Neuropatie Poate apărea în HIV, sau poate fi provocată de tratamentul
periferică cu antiretrovirale sau izoniazidă.
Durerea este provocată de nervii lezaţi care trimit semnale
anormale către creier.
Cum descriu pacienţii acest lucru?
Cum se poate evalua această durere folosind scorul de
durere şi corpul uman desenat pe flipchart?
O umflătură Durerea se datorează inflamării şi efectelor de presiune, cât
dureroasă, ex. şi lezării ţesutului.
o tumoră
Care este povestea obişnuită?
Cum aţi evalua durerea folosind corpul uman desenat pe
flipchart şi scorul de durere?
Spasme Poate apărea la un pacient imobilizat, cu encefalopatie sau AVC.
musculare
dureroase Cum evaluaţi, în special dacă pacientul nu poate vorbi?
Din nou, instructorul poate demonstra aceasta (ex.prin
observarea poziţiei şi ţinutei, prin palparea tonusului muscular şi
observând semnele de durere).
62
ANAMNEZA: EVALUARE HOLISTIC�,
CONCEPTUL DE DURERE TOTAL� - 5 min.
Prelegere Efectuarea unui istoric bun este foarte importantă pentru evaluarea oricărei
probleme. Implică ascultarea pacientului, a mebrilor familiei şi a îngrijitorilor.
Este un moment propice pentru o recapitulare scurtă a abilităţilor de
comunicare. Determinaţi participanţii să se implice.
Insistaţi că o problemă dintr-o zonă afectează alte zone, deci istoricul nu
este numai despre simptomul specific, despre care este vorba.
Un istoric holistic necesită includerea tuturor elementelor de îngrijire
paliativă, fizice, socială şi emoţională sau spirituală şi se va încheia cu lista
de probleme.
LUCRU ÎN GRUP - 25 min.
Scop: demonstrarea unei abordări holistice în evaluarea pacientului.
Lucra�i împreun� la primul caz, participan�ii s� vin� cu idei, instructorul
scrie ideile pe flipchart. Apoi împ�r�i�i grupul în trei grupuri mai mici
�i da�i fiec�ruia un alt caz de discutat. �i pot nota ideile pe o foaie de
flipchart pentru a fi prezentat participan�ilor, la încheierea sesiunii.
La fiecare caz, Cum evaluaţi acest pacient? Care ar putea fi cauza anumitor probleme? Ce
discutaţi întrebări aţi putea pune? Încercaţi să-i grupaţi în 4 zone de îngrijire holistică.
Scrieţi o listă scurtă cu problemele care credeţi că sunt cele mai importante,
pentru pacient. Tineţi minte că ele pot fi fizice, emoţionale, sociale sau
spirituale.
Feedback fiecare grup prezintă şi alţii comentează.
Răspunsurile sugerate la cazul 1 sunt enumerate mai jos. Parcurgeţi
celelalte cazuri înainte de sesiune, astfel încât să puteţi veni cu idei, în cazul
în care participanţii nu au prea multe.
Răspunsuri Vizitaţi o femeie tânără de 24 ani, cu cancer avansat al colului uterin. Pentru
sugerate durerea abdominală aţi administrat morfină. Acum stă liniştită în casă. În
pentru Cazul 1 cameră este un miros neplăcut, camera este murdară, pardoseala nu a fost
curată. Nepoata ei în vârstă de 12 ani este cu ea.
Ce întrebări îi puneţi?
63 64

Fizice Întrebări legate de durere. DUREREA TOTAL� - studii de caz

Ce cantitate de morfină i se administrează?
Este administrată corespunzător?
Are vreo scurgere? Cazul 1 Femeie în vârstă de 24 de ani cu diagnosticul de cancer de col uterin
Cum se prezintă funcţia urinară? în stadiu avansat. Pacienta are tratament cu morfină pentru dureri
Eliminările sunt corespunzătoare? abdominale.
Se poate alimenta corespunzător? La vizită pacienta stă întinsă pe pat.În cameră este un miros foarte urât,
camera este murdară, pardoseala este nespălată. Cu pacienta în casă este
şi nepoata acesteia de 12 ani.
Social Cum se simte?
Suferă de depresie?
Ce întrebări îi punem pacientei?
Ce întrebări îi punem nepoatei?
Emoțional Cine o îngrijeşte? Care credeţi că sunt problemele pacientei?
Este izolată din cauza mirosului? Alegeţi 3 dintre ele, cele mai importante.

Spiritual Este credincioasă şi este importantă credinţa pentru ea? Cazul 2 Eşti rugat să vezi o pacientă de 60 de ani în spital, care are cancer la sân.
Primeşte sprijin spiritual? Ea este foarte slăbită şi soţul ei vă spune că nu mănâncă mâncarea de
spital. Ea acuză durere la spate unde prezintă o rană mare la sacru, cu
secreţii abundente purulente.
Ce întrebări Te mai ajută cineva la îngrijirea mătuşii?
doriţi să puneţi Ai avea nevoie de mai mult ajutor? Ce întrebări îi punem pacientei?
nepoatei? Îţi lipseşte şcoala? .
Ce întrebări îi punem soţului ?
Ce credeţi că ar fi important să figureze pe lista de probleme? Care credeţi că sunt problemele pacientei?
Alegeţi 3 dintre ele, cele mai importante.
Determinaţi În exemplul de mai sus ar putea să aleagă:
grupul să se Cazul 3 Sunteţi rugat să vedeţi un bărbat în vârstă de 45 de ani cu o tumoră spinală
gândească durere care a devenit paralizat în urmă cu câteva săptămâni. El prezintă durere
la posibilele miros severă la spate şi la piciorul drept. A încercat tot felul de tratamente pentru
probleme şi izolare socială şi lipsă de îngrijire. asta. El deţine un mic magazin care în prezent este în grija soţiei sale. Ei
alegeţi 3 au 4 copii, 3 dintre ei sunt la gimnaziu. La vizită pacientul este cu soţia, care
dintre ele. pare foarte îndurerată şi plânge.

Ce întrebări îi punem pacientului?

Ce întrebări îi punem soţiei ?
Care credeţi că sunt problemele pacientei?
RECAPITULARE Alegeţi 3 dintre ele, cele mai importante.

Parcurgeţi punctele cheie ale sesiunii.

?
Cere�i participan�ilor s� se gândeasc� la cel mai
important lucru pe care l-au �nv��at �i ce ar vrea s�
fac� diferit ca rezultat. Acest lucru va fi ad�ugat la lista
de instruire personal�.
65
SESIUNEA 9 manualul formatorului
Managementul durerii
As. Med. Roxana Horeic�
SCOPUL SESIUNII
Predarea scării de analgezie a Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS)
OBIECTIVE DE �NV��ARE
La sfârşitul sesiunii
participanţii vor fi capabili să:
SUBIECT
Principii în controlul simptomelor
Scara de analgezie
Morfina fapte şi temeri
Medicamente co-analgezice
Scara de analgezie
Recapitulare
66
Începeţi cu despre evaluarea durerii, cu întregul grup, recapitulând întrebările, ce trebuie
o sesiune de să aflaţi şi cum se utilizează scalele de durere.
întrebări şi
răspunsuri
PRINCIPII �N CONTROLUL
DURERII �I AL ALTOR SIMPTOME
Controlul simptomelor este o parte vitală a îngrijirilor paliative.
!
Controlul simptomelor �i al durerii
�NGRIJIRE PALIATIV�
Suport psiho-socio-spiritual
Putem face chiar dacă nu putem face totul aşa cum ne-am dori, niciodată nu putem
multe cu puţine spune că nu putem face nimic.
resurse
Trebuie să ne folosim resursele din plin pentru a le maximiza potenţialul.
descrie cele trei trepte ale scării de analgezie
Controlul simptomelor nu ţine numai de medicaţie – multe pot fi făcute
dea exemple de medicamente de pe fiecare treaptă a scării printr-o bună îngrijire.
de analgezie
!
SCARA DE ANALGEZIE
explice folosirea medicamentelor co-analgezice. Trateaz�+
Parcurgeţi secţiunea „Tratează, Îngrijeşte”. �ngrije�te
Prescrie
Tratează Infecţiile dureroase: de la nivelul pielii, gurii,
plămânilor, tractului urinar, meningitele; PRINCIPIILE
CONTROLULUI
Plăgile;
SIMPTOMELOR
Constipaţia – dacă durerea este cauzată de
METOD� PREDARE TIMP constipaţie, administrarea de opioide poate agrava constipaţia;
Întrebări şi răspunsuri cu întregul grup 5 min Metastazele osoase cu radioterapie, dacă este la dispoziţie în locaţia Dumneavoastră;
Prezentare 20 min Îngrijeşte Găsiţi cea mai confortabilă poziţie pentru pacient;
Asiguraţi-vă că pacientul ia medicaţia antialgică regulat;
Discuţie cu întregul grup 10 min Ascultaţi grijile pacientului şi oferiţi explicaţiile de care acesta are nevoie;
Încercaţi tehnica masajului sau a legănatului uşor;
Prezentare 20 min
Încercaţi să folosiţi comprese calde sau reci, în funcţie de situaţie;
Test 20 min Încercaţi educarea pacientului în vederea efectuării de mişcări respiratorii rare şi
profunde în vederea relaxării;
Răspunsuri la test 10 min Folosiţi tehnica distragerii atenţiei prin terapie ocupaţională, muzică, radio/TV;
Includeţi rugăciunea şi alte practici cultural-religioase în îngrijirea pacientului (dacă se
Reflecții 5 min pretează situaţia la aceste lucruri).
Subliniaţi importanța măsurilor non-farmaceutice.
67 68

Prescrieţi Explicaţi principiile controlului durerii – per os,după ceas, şi conform scării OMS
de analgezie. MEDICAMENTE CO-ANALGEZICE
Subliniaţi că ‘după ceas’ poate fi un concept nou pentru multă lume şi va fi
Există 4 tipuri de durere care poate fi controlată cu medicaţie co-analgezică.
nevoie să daţi explicaţii pacienţilor şi îngrijitorilor.
Predaţi importanţa recunoaşterii acestor dureri pentru a administra medicamentul adecvat.
Este de asemenea important să explicaţi pacienţilor că durerea va reveni dacă
Aceasta este o oportunitate de a recapitula sesiunea de evaluare a durerii.
medicamentul este oprit – analgezia nu vindecă durerea, ci o controlează.
Ţineţi minte că co-analgezicele pot fi utilizate pe toate cele trei trepte ale scalei durerii.
Explicaţi conceptul abordării pas cu pas. Desenaţi scara de analgezie pe
flipchart şi rugaţi participanții să dea exemple de medicamente din diferitele Dureri Distensie severă sau inflamaţii = steroizi
trepte. controlate cu Durere neuropatică = antidepresive sau anticonvulsivante
medicamente Spasme musculare = Diazepam sau Baclofen
Nu uitaţi că medicamentele din treapta 1 pot continua în treptele 2 şi 3, co-analgezice Crampe abdominale = Hyoscine Butylbromide (‘buscopan’)
împreună cu opioidele. Cu toate acestea medicamentele din treapta 2 nu se
folosesc împreună cu medicamentele din treapta 3.

Când se începe morfina, opioidele slabe se opresc, deoarece nu vor adăuga un TEST PENTRU SCARA DE ANALGEZIE - 30 min.
plus de analgezie, dar se vor menţine medicamentele din treapta 1, în cazul în Scop:verificarea înţelegerii scării de analgezie.
care sunt utile. Încheiaţi prezentarea acordând şansa participanţilor de a pune Utilizaţi „Testul de evaluare a cunoştinţelor despre durere”.
întrebări.
Principiile Per os Permite�i participan�ilor s� lucreze singuri sau în perechi.
controlului După ceas
durerii Conform scalei
Da�i fiec�ruia o copie a „Testului de evaluare a cuno�tin�elor despre
durere”.
MORFINA FAPTE �I TEMERI
Au la dispozi�ie 10 minute pentru a r�spunde la întreb�ri .
NOTĂ! utilizarea Întrebaţi despre accesibilitatea morfinei în ţara Dumneavoastră şi la locul de
morfinei este predată muncă.
într-un modul separat Parcurge�i testul �i discuta�i toate r�spunsurile. Verifica�i împreun�
care trebuie inclus, Puneţi-vă la curent cu reglementările privind utilizarea morfinei (cine poate r�spunsurile gre�ite �i explica�i varianta corect�.
în cazul în care prescrie, cum se eliberează din farmacii, etc)
participanţii au sau Verifica�i dac� participan�ii mai au �i alte neîn�elegeri cu privire la
Aflaţi de la alţii despre experienţa în administrarea morfinei – dacă au văzut
urmează să aibă în cum se foloseşte? Morfin� sau alte medicamente opioide.
tratament pacienţi
cu morfină Întrebaţi despre temerile privind administrarea morfinei.
Temerile în legătură provoacă dependenţă. (Acest lucru nu se întâmplă când este administrată
cu administrarea pentru durere).
morfinei, includ
este un medicament letal, care produce insuficienţă respiratorie. (Va produce RECAPITULARE
insuficienţă respiratorie numai în cazul supradozei şi de fapt morfina este
utilizată cu succes pentru dispnee. Parcurgeţi punctele cheie ale sesiunii.
este un sedativ puternic şi în consecinţă pacienţii care o utilizează nu mai
duc o viaţă normală. (Efectul de sedare al morfinei dispare în câteva zile şi
?
pacientul este capabil să ducă o viaţă normală, chiar dacă foloseşte morfină
Cere�i participan�ilor s� se gândeasc� la cel mai
pentru controlul durerii). important lucru pe care l-au �nv��at �i ce ar vrea s�
fac� diferit ca rezultat. Acest lucru va fi ad�ugat la lista
începerea morfinei înseamnă că sfârşitul este aproape. (Nu este adevărat
deoarece, de mulţi ani, pacienţii utilizează morfina pentru durere şi o pot de instruire personal�.
întrerupe, în cazul în care durerea se amelioreză).
69 70

11. Carbamazepina este folosită în controlul convulsiilor dar poate fi folosită şi în:
TEST DE EVALUARE A CUNO�TIN�ELOR a) constipaţie
DESPRE DURERE b) confuzie
c) durere neuropatică
1. Câte trepte de analgezie există?
a) 2 trepte 12. Doza de carbamazepină ar trebui să înceapă cu :
b) 4 trepte a) 10 mg / zi
c) 3 trepte b) 400 mg x 3 / zi
c) 100 mg x 2 / zi
2. Pe ce treaptă puteţi folosi paracetamolul ?
a) doar pe treapta I 13. Durerea neuropatică este produsă de :
b) treapta I si II a) distrugere tisulară
c) pe toate treptele b) infecţii severe
c) distrugeri de nervi
3. Este posibil să folosiţi AINS ca ibuprofenul împreună cu morfina?
a) da 14. Durerea neuropată poate fi tratată cu :
b) nu a) aciclovir
b) valproat
4. Este posibil să folosim paracetamolul cu co-analgezicele ? c) antidepresive triciclice
a) da
b) nu 15. Treapa II de analgezie corespunde opioidelor uşoare.
Care dintre următoarele sunt opioide uşoare:
5. Un pacient cu HIV are dureri sub formă de arsură şi amorţeală la nivelul membrelor a) aspirină
inferioare. Aceasta se datorează: b) codeină
a) unei infecţii a pielii c) morfină
b) durerii neuropate
c) spasmelor musculare 16. Cele mai întâlnite efecte secundare ale tuturor opioidelor sunt:
a) confuzia
6. Pacientul de la întrebarea anterioară trebuie tratat cu : b) constipaţia
a) paracetamol c) diareea
b) amitriptilina
c) fluoxacin 17. Morfina nu ar trebui niciodata prescisă împreună cu :
a) ibuprofen
7. Hyoscine butylbromidul ( scobutilul) ar trebui folosit : b) codeină
a) doar pe treapta a treia c) amitriptilină
b) pentru colici abdominale
c) pentru durere neuropată 18. Durerea din herpesul Zoster poate fi ajutată de :
a) amoxicilină
8. Un pacient cu o tumoră cerebrală şi presiune crescută intracerebrală ar trebui : b) amitiptilină 25 mg/seara
a) să înceapă analgezie treapta III c) amitriptilină 150 mg x 3/zi
b) să primească analgezic injecabil
c) să înceapă tratamentul cu steroid

9. Ce doză de dexametazonă ar trebui folosită la pacientul de la întrebarea anterioară ?

a) 2 mg de 3x / zi
b) 16 mg / zi
c) o tabletă

10. Dacă pacientul de la întrebarea 8 ia dexametazonă de mult timp, el poate dezvolta:

a) agitaţie
b) constipaţie
c) scăderea glicemiei
71 72

11. Carbamazepina este folosită în controlul convulsiilor dar poate fi folosită şi în:
TEST DE EVALUARE A CUNO�TIN�ELOR a) constipaţie
DESPRE DURERE - CORECTAT b) confuzie
c) durere neuropatică
1. Câte trepte de analgezie există?
a) 2 trepte 12. Doza de carbamazepină ar trebui să înceapă cu :
b) 4 trepte a) 10 mg / zi
c) 3 trepte b) 400 mg x 3 / zi
c) 100 mg x 2 / zi
2. Pe ce treaptă puteţi folosi paracetamolul ?
a) doar pe treapta I 13. Durerea neuropatică este produsă de :
b) treapta I si II a) distrugere tisulară
c) pe toate treptele b) infecţii severe
c) distrugeri de nervi
3. Este posibil să folosiţi AINS ca ibuprofenul împreună cu morfina?
a) da 14. Durerea neuropată poate fi tratată cu :
b) nu a) aciclovir
b) valproat
4. Este posibil să folosim paracetamolul cu coanalgezicele ? c) antidepresive triciclice
a) da
b) nu 15. Treapa II de analgezie corespunde opioidelor uşoare.
Care dintre următoarele sunt opioide uşoare:
5. Un pacient cu HIV are dureri sub formă de arsură şi amorţeală la nivelul membrelor a) aspirină
inferioare. Aceasta se datorează: b) codeină
a) unei infecţii a pielii c) morfină
b) durerii neuropate
c) spasmelor musculare 16. Cele mai întâlnite efecte secundare ale tuturor opioidelor sunt:
a) confuzia
6. Pacientul de la întrebarea anterioară trebuie tratat cu : b) constipaţia
a) paracetamol c) diareea
b) amitriptilina
c) fluoxacin 17. Morfina nu ar trebui niciodata prescisă împreună cu :
a) ibuprofen
7. Hyoscine butylbromidul ( scobutilul) ar trebui folosit : b) codeină
a) doar pe treapta a treia c) amitriptilină
b) pentru colici abdominale
c) pentru durere neuropată 18. Durerea din herpesul Zoster poate fi ajutată de :
a) amoxicilină
8. Un pacient cu o tumoră cerebrală şi presiune crescută intracerebrală ar trebui : b) amitiptilină 25 mg/seara
a) să înceapă analgezie treapta III c) amitriptilină 150 mg x 3/zi
b) să primească analgezic injecabil
c) să înceapă tratamentul cu steroid

9. Ce doză de dexametazonă ar trebui folosită la pacientul de la întrebarea anterioară ?

a) 2 mg de 3x / zi
b) 16 mg / zi
c) o tabletă

10. Dacă pacientul de la întrebarea 8 ia dexametazonă de mult timp, el poate dezvolta:

a) agitaţie
b) constipaţie
c) scăderea glicemiei
73 74

SESIUNEA 10 manualul formatorului RECAPITULARE SCARA DE ANALGEZIE

Parcurgeţi pe scurt scara de analgezie – invitaţi unul dintre participanți să traseze scara pe
flipchart iar alţi participanți să numească medicamentele specifice fiecărei treapte în parte,

Evaluarea �i controlul inclusiv medicaţia adjuvantă / co-analgezică

simptomelor CONTROLUL TOTAL AL SIMPTOMELOR

Prof. Dr. Daniel Hinshaw
?
Spune�i grupului s� numeasc� diferite simptome pe care
le observ� la pacien�i.
SCOPUL SESIUNII
Pot fi răspunsuri ca tuse, dispnee, durere, vărsături etc.
Pentru a demonstra utilitatea folosirii ghidului de evaluare totală a simptomelor
pacientului şi modul terapeutic (farmacologic şi nefarmacologic) în care pot fi Intrebați care sunt uşor de remediat şi care sunt dificile
acestea controlate.
despre diferite simptome, vedeţi dacă sunt înţelese sau nu
cauzele (mecanismele de producere / apariţie) a simptomelor şi,
OBIECTIVE DE �NV��ARE dacă sunt nelămuriri, insistaţi, în funcţie de situaţie

La sfârşitul sesiunii Identifice şi să explice intervenţiile implementate pentru controlul Insistați pe Revedeţi tratamentul, îngrijirea, prescrieţi algoritmul de control
participanţii vor fi capabili să: simptomelor din ghidul complet de evaluare (Head-to-toe guide) şi intervenţie specific pentru fiecare simptom pe care îl luaţi în
calcul, împreună cu participanţii la curs.

Explicaţi abordarea totală.

Începeţi cu simptome generalizate cum ar fi durerea, confuzie,

anxietate şi insomnie, depresie, etc.

Se trece la control general „din cap până în picioare”, cu alte

simptome cum ar fi apetit scăzut şi pierderea în greutate, greaţă
şi vărsături, constipaţie şi diaree, etc.

SUBIECT METOD� PREDARE TIMP Pentru fiecare simptom sunt date mai multe opţiuni. Nu toate sunt
adecvate în orice situaţie.
Recapitulare scara de analgezie Întrebări şi răspunsuri cu întregul grup 5 min
Explicaţi de ce nu veţi parcuge toate simptomele, deoarece
Explicarea Ghidului de evaluare informaţia a mai fost studiată la alte capitole şi, în mare parte ar
Prezentare 10 min
completă
trebui să se cunoască deja.
Dispnee. Greaţă. Vărsături Studii de caz 15 min

Alte simptome Lucru în grup mic 30 min

DISPNEE. GREA��. V�RS�TURI
Feedback Fiecare grup prezintă pe flipchart 25 min

Recapitulare Reflecţii 5 min Utilizaţi unul sau două studii de caz din lista de la capitolul Evaluarea şi controlul simptomelor.
Parcurgeţi împreună două exemple.
75
Sunteţi asistentă medicală şi vizitaţi la domiciliu un bărbat cu blocaj renal.
Este foarte edemaţiat şi prezintă dispnee. Soţia sa a murit cu câţiva ani în
urmă şi fiica sa în vârstă de 18 ani, îl îngrijeşte.
Ce puteţi face pentru dispnee?
Sunteţi asistentă medicală care îngrijeşte o femeie cu cancer generalizat.
Prezintă greaţă şi vărsături intermitente.
Ce puteţi face pentru greaţă şi vărsături?
Scenariile pot fi regizate pentru a-l face mai atractiv, sub formă de joc de rol.
Alegeţi un voluntar care să fie pacientul.
Ca asistentă nu puteţi implementa un tratament medicamentos, dar este rolul
Dumneavoastră să implementaţi intervenţiile nefarmacologice şi să luaţi măsurile
specifice fiecărei situaţii în parte.
Demonstraţi poziţionarea corectă a pacientului, ventilarea aerului, instruirea lui în
vederea încetinirii respiraţiei pentru reglarea acesteia, etc.
Ce îi solicitaţi / sugeraţi medicului să administreze?
ALTE SIMPTOME – STUDII DE CAZ - 30 min.
Scop: îmbunătăţirea cunoştinţelor despre controlul simptomelor.
Utilizaţi alte exemple din lista cu studii de caz.
Împ�r�i�i participan�ii în grupe de 4-6 persoane.
Parcurge�i studiile de caz.
Descrie�i ce pute�i face pentru a ajuta pacientul. Aceasta depinde
de atribu�iile asistentului medical. Dac� se utilizeaz� medicamente
trebuiesc furnizate detalii specifice cum ar fi dozajul �i
frecven�a administr�rii.
Fiecare echip� trebuie s� înceap� cu un caz diferit.
Feedback Fiecare echipă prezintă câte un caz, pe rând.
25 min. Cazurile prezentate trebuie să acopere diferite simptome.
Apoi reluaţi prezentând cazuri în limita timpului alocat.
RECAPITULARE
Parcurgeţi punctele cheie ale sesiunii.
?
Cere�i participan�ilor s� se gândeasc� la cel mai important lucru pe
care l-au �nv��at �i ce ar vrea s� fac� diferit ca rezultat. Acest lucru
va fi ad�ugat la lista de instruire personal�.
76
DUREREA TOTAL� - studii de caz
1) Sunteţi asistentă medicală şi vizitaţi la domiciliu un bărbat cu blocaj renal. Este foarte edemaţiat şi
prezintă dispnee. Soţia sa a murit cu câţiva ani în urmă şi fiica sa, în vârstă de 18 ani, îl îngrijeşte. Ce
puteţi face pentru dispnee?
2) Sunteţi asistentă medicală care îngrijeşte o femeie cu cancer generalizat. Prezintă greaţă şi
vărsături intermitente. Ce puteţi face pentru greaţă şi vărsături?
3) Sunteţi asistentă medicală în policlinica de pediatrie şi este adus un copil foarte slab care prezintă o
tumoră mare la picior şi piciorul este foarte sensibil. A fost consultat în mai multe clinici private şi s-au
recomandat tratamente fără vreun rezultat. Plânge de durere şi este înfricoşat / speriat. Ce puteţi face
pentru durere?
4) Sunteţi asistentă medicală într-o secţie a unui spital judeţean. Vi se cere să vedeţi o femeie cu SIDA
care a fost adusă de mama ei mai vârstnică pentru că spunea lucruri ciudate, pleca din casă în timpul
nopţii şi ieri s-a ars când a răsturnat un vas în care era apă fierbinte. Acum este agitată şi ţipă. Ce
puteţi face pentru confuzie?
5) Sunteţi asistentă medicală care efectuează vizite regulate la domiciliu şi vă deplasaţi acasă la o
pacientă cu cancer mamar. Aveţi cu Dumneavoastră o trusă de îngrijiri la domiciliu. Femeia a prezentat
dureri de spate pentru care i s-a recomandat morfină. Durerea s-a ameliorat dar acum prezintă dureri
abdominale şi nu a avut scaun de 1 săptămână. Ce faceţi pentru constipaţie?
6) Sunteţi asistentă medicală care vede un pacient recent diagosticat cu HIV. Se plânge de iritaţii pe
întreg corpul şi pielea este zgâriată şi pe alocuri infectată. Ce puteţi face pentru mâncărime?
7) Sunteți asistentă de îngrijiri paliative care vizitează o vaduvă în vârstă de 65 ani, cu cancer de vulvă
gigant şi prezintă scurgeri purulente din plagă. Locuieşte împreună cu fiul ei, nora şi nepoţii şi este
necăjită de mirosul fetid din casă. Cum procedaţi în privinţa rănii cu miros fetid pentru a o ajuta pe
femeie?
8) Sunteţi ruda unei femei vârstnice care prezintă cancer uterin şi fistulă vezico-vaginală. Prezintă
scurgere vaginală cu miros fetid şi incontinenţa urinară. Ce faceţi pentru incontinenţa urinară şi
scurgerile cu miros fetid?
9) Sunteţi asistentă medicală de gardă pe o secţie de pediatrie. Un copil cu HIV şi convulsii este adus
de mama sa. Aceasta este isterică pentru că are impresia că copilul este pe moarte.
Ce faceţi pentru convulsii?
10) Sunteţi asistentă medicală la cabinetul unui medic de familie. Astăzi un pacient revine la consult
după ce înainte cu o lună i-aţi comunicat rezultatul HIV, care a fost pozitiv. A venit încet, pare nespălat
şi neîngrijit şi solicită o întrevedere urgentă. Ce faceţi pentru depresie?
11) Sunteţi asistentă medicală care îngrijeşte o pacientă cu cancer de sân, cu prognostic limitat
de viaţă. Sora ei vă vizitează şi vă spune că pacienta nu are poftă de mâncare, slăbeşte şi nu se
alimentează. Ce faceţi pentru pierderea în greutate şi stimularea apetitului?
77 78

SESIUNEA 11 manualul formatorului

12) Sunteţi asistentă medicală de îngrijiri la domiciliu. Vi se solicită să vizitaţi un pacient care se plânge
că nu poate înghiţi nici măcar apă deoarece prezintă dureri mari la nivelul cavităţii bucale şi faringelui.
Prezintă candidoză severă. Ce faci pentru dificultăţile de înghiţire?
Îngrijirea în faz� terminal�
13) Sunteţi asistentă pe secţie şi îngrijiţi un bolnav care prezintă cancer la ficat şi ascită. Prezintă
sughiţuri intermitente şi se plânge de arsuri în piept. Este foarte nerăbdător să ajungă acasă şi spune As. Med. Camelia Ancu�a
că spitalul nu face nimic pentru ca el să se simtă mai bine. Ce faceţi pentru sughiţ şi indigestie?

14) Sunteţi asistentă medicală care vizitează un bătrân cu cancer la plămâni. Nu poate dormi noaptea
din cauza tusei prelungite. Ce faceţi pentru tuse? SCOPUL SESIUNII
15) Sunteţi asistentă medicală pe secţie. Un pacient aflat în grija Dvs. prezintă diaree severă. De a îmbunătăţi cunoştinţele despre îngrijirea în faza terminală.
Ce faceţi pentru diaree?

16) Sunteţi asistentă medicală într-un centru de sănătate. Vedeţi un copil de 6 ani care cântăreşte
12 kg. Este seropozitiv dar nu există medicamente antiretrovirale (ARV) în zona Dvs.. În ultima
lună băiatul a prezentat scaune moi de şase ori pe zi. Nu este deshidratat şi se alimentează normal. OBIECTIVE DE �NV��ARE
Medicul l-a mai consultat de 2 ori şi i-a prescris Clotrimoxazol şi Metronidazol, dar nu se simte mai
bine. Ce puteţi face pentru a-i ameliora diareea cronică? La sfârşitul sesiunii Recunoască semnele fazei terminale
participanţii vor fi capabili să:
17) Sunteţi asistentă şi vizitaţi la domiciliu o bătrână care suferă de cancer în fază terminală. Spitalul Descrie îngrijirea în faza terminală
spune că nu se mai poate face nimic. Este semi-conştientă dar nu se mai alimentează şi hidratează.
Ce puteţi face pentru această femeie? Explice căile non-orale de administrare a medicamentelor

18) Sunteţi asistentă medicală şi îngrijiţi un bărbat care suferă de cancer la stomac care varsă
după fiecare masă, prezintă greaţă şi barborisme. Care este cauza cea mai probabilă a greţei şi a
vărsăturilor? Cum puteţi ajuta?

19) Sunteţi asistentă medicală de îngrijiri la domiciliu. Vizitaţi o femeie de 55 ani cu cancer uterin.
În ultimele săptămâni a prezentat vărsături în cantităţi mari, prezintă colici abdominale şi distensia
exagerată a abdomenului. Care este cauza probabilă a vărsăturilor? Cum puteţi ajuta?

SUBIECT METOD� PREDARE TIMP

Definiţie faza terminală Prezentare 10 min

Temeri ale pacientului şi familiei Grup mare împărţit în două şi feedback 15 min

Tratare, îngrijire, prescriere Prezentare 15 min

Căi non-orale de administrare

Prezentare 10 min
a medicaţiei

Studii de caz Discuţii / grupuri mici / grup mare împărţit în două 35 min

Recapitulare Reflecţii 5 min

79
CE �N�ELEGEM PRIN FAZA TERMINAL�
Insistați pe Este greu de prezis sau de definit „starea terminală”. De obicei când oamenii
discută despre îngrijirea în faza terminală, ei înţeleg prin aceasta, îngrijirea care se
acordă în ultimele câteva zile sau săptămâni de viaţă.
Câteodata oamenii cred că îngrijirea paliativă şi îngrijirea în faza terminală
înseamnă acelaşi lucru. Este greşit pentru că, aşa cum am constatat, îngrijirea
paliativă poate să ofere multe, chiar din primele stadii ale bolii incurabile şi pune
preţ pe calitatea vieţii, nu doar pe calitatea decesului.
Nu este întotdeauna uşor să îţi dai seama când un om se apropie de deces,
sau de „faza terminală”. Câteodată pacienţii par să fie muribunzi şi îşi revin, de
aceea este atât de important să fim maleabili şi să nu facem predicţii fixe. Este de
asemenea important ca pacientul să fie monitorizat atent şi să îi explicăm lui şi
familiei, ceea ce se întâmplă, pentru ca ei să se poată pregăti, în masura în care
se poate, pentru deces.
Intreba�i grupul ce observ� la pacien�ii muribunzi.
TEMERI ALE PACIENTULUI �I FAMILIEI
Temeri Pacienţii sunt îngrijoraţi atunci când află că se apropie sfârşitul, deşi nu
întotdeauna. Pentru unii înseamnă o uşurare, dar poate constitui temere , în
special pentru familie, mai ales atunci când nu au participat la îngrijirea pacientului.
Înţelegerea şi abordarea acestor temeri, este o parte majoră a îngrijirii în
faza terminală.
GRUP MARE �MP�R�IT �N DOU� - 5 min.
Împ�r�i�i grupul în dou�. Un grup discut� despre temerile pacientului iar
cel�lalt grup despre temerile familiei.
Feedback cu ajutorul flipchart-ului, faceţi liste pentru pacient şi familie.
Există multe posibilităţi – nu există răspunsuri „corecte”, scopul este ca participanții
să gândească.
Pacient Să decedeze în dureri
Pierderea demnităţii, ex. incontinenţă, confuzie
Să decedeze în singurătate
Să decedeze având multe presoane în prejmă
Ce se va întâmpla după deces?
80
Familia Să fie singură cu cel iubit în momentul decesului
Să nu ştie ce să facă atunci când pacientul are dureri
Să nu poată accepta conceptul de îngrijire în fază terminală
Reacţia de jelire
Trebuie să Durerea şi simptomele supărătoare pot fi controlate în majoritatea cazurilor
asiguram Că echipa de îngrijiri paliative va asigura sprijin pe întregul parcurs
pacientul şi
familia că Explicarea celor ce se întâmplă şi celor ce urmează a se întâmla vor reduce
temerile celor implicaţi (pacient şi membrii ai familiei).
TRATAMENT, �NGRIJIRE �I PRESCRIERE
�N FAZA TERMINAL�
Tratament Îndată ce pacientul a ajuns în faza terminală nu mai este recomandat şi nici posibil
să se trateze infecţiile sau alte condiţii specifice. Familiei îi este greu să accepte
acest lucru şi petrecem mult timp prin a-i consilia, explicându-le situaţia şi arătând
beneficiile şi greutăţile tratamentului.
Îngrijire Parcurgeţi punctele din planul de îngrijire în faza terminală.
?
Prescriere Parcurgeţi punctele despre prescriere – majoritatea medicaţiei poate fi oprită, dar
continuaţi administrarea medicamentelor pentru controlul durerii, atât cât este
nevoie.
Căi non - orale Ceea ce veţi preda aici depinde de disponibilitatea locală de medicamente şi
echipamente şi varietatea abilităţilor participanţilor. Căile subcutane şi naso-
gastrice pot fi utilizabile şi extrem de utile când este vorba de cancer al gurii.
Cu toate acestea administrarea rectală a medicamentelor simple, cum ar fi
paracetamolul, non-steroizii şi diazepamul este posibilă şi, dacă există, se poate
utiliza cu succes morfina, soluție pe cale orală.
STUDII DE CAZ
Le puteți utiliza în diverse moduri, în funcţie de cum interacţionează participanţii şi de timpul pe care
îl aveţi la dispoziţie. Poate ar fi bine să parcurgeti un caz împreună pentru a demonstra modalitatea
aplicării principiilor de tratament, îngrijire şi prescriere. Apoi se trece la următorul caz, în acelaşi fel.
GRUPURI MICI - 35 min.
Fiecare grup lucreaz� pe un caz diferit �i apoi îl prezint� tuturor
participan�ilor
Observaţiile CAZUL 1
formatorului Femeia este muribundă (în stare terminală);
pentru cazuri Hrănirea şi hidratarea pot prelungi procesul de deces fără a alina suferinţa;
Scopul este de a asigura confortul, nu de a prelungi viaţa;
Prima noastră îndatorire este faţă de pacient, nu față de fiu.
81 82

CAZUL 2
Bărbatul suferă de o boală incurabilă, progresivă;
SESIUNEA 12 manualul formatorului
Poate să decedeze înainte de a ajunge la spital;
O transfuzie poate reprezenta un beneficiu temporar, dacă există vreunul;
Prima noastră îndatorire este faţă de pacient, nu faţă de frate.

CAZUL 3
Probleme la nivelul
Femeia ştie că boala ei este incurabilă;
A hotărât că povara tratamentului depăşeşte beneficiul acestuia; tegumentelor �i mucoaselor
Dorinţele pacientului trebuiesc respectate.
As. Med. Nicoleta Mitrea
RECAPITULARE
Parcurgeţi punctele cheie ale sesiunii.
SCOPUL SESIUNII
? Pentru a demonstra utilitatea Evaluării Totale a pacientului în vederea managementului
Cere�i participan�ilor s� se gândeasc� la cel mai important lucru pe problemelor de la nivelul tegumentelor şi mucoaselor.
care l-au �nv��at �i ce ar vrea s� fac� diferit ca rezultat. Acest lucru
va fi ad�ugat la lista de instruire personal�. OBIECTIVE DE �NV��ARE
La sfârşitul sesiunii Identifice problemele ce pot apărea la nivelul tegumentelor şi
participanţii vor fi capabili să: mucoaselor la pacienţii aflaţi în îngrijire paliativă
SCENARII POSIBILE: �NGRIJIREA
TERMINAL� Cunoască cauzele apariţiei acestor probleme pentru a putea preveni,
reduce sau întârzia apariţia lor
1) Vaduvă 78 ani, are cancer de sân cu metastaze, nu mai poate fi aplicat nici un tratament oncologic.
Este tot mai confuză şi este imobilizată la pat. Este foarte slabă şi se hidratează doar cu câteva înghiţituri Demonstreze cunoaşterea metodelor nefarmacologice şi farmacologice
de apă. Este în spital de o săptămână şi este cu perfuzie, pentru că nu mai bea lichide. Fiica ei doreşte de intervenţie în cazul problemelor ce pot să apară la nivelul
să o ia acasă şi să o îngrijească acolo. Fiul ei este convins că trebuie să rămână în spital şi să fie hrănită tegumentelor şi mucoaselor
prin sondă naso-gastrică, pentru a „lupta cu cancerul”. Ce aţi face şi de ce? Cum aţi consilia familia?
Explice raţionamentul măsurilor luate pentru managementul problemelor
2) Sorin este un bărbat de 45 ani, cu cancer gastric în stadiu avansat. A fost operat în urmă cu câteva de la nivelul tegumentelor şi mucoaselor
luni, dar tumora a recidivat şi a prezentat câteva episoade de hemoragie gastrică. S-au efectuat transfuzii
repetate, care au implicat călătorii lungi până la spital, dar anemia pronunţată se menţine şi starea SUBIECT METOD� PREDARE TIMP
generala este deteriorată. Sunteţi chemat să-l vizitaţi la domiciliu deoarece a vomitat sânge în cantitate
mare. Este semi-conştient. Fratele său este cu el şi speriat, doreşte să meargă la spital pentru o altă Recapitulare probleme la nivelul
Brainstorming, participă întregul grup 10 min
transfuzie şi zice „Nu puteţi să-l lăsaţi să moară.” Ce poţi face şi de ce? Cum consiliezi fratele? tegumentelor şi mucoaselor

3) O femeie de 47 ani prezintă sarcom Kaposi. A urmat o cură de chimioterapie, care a ajutat-o o Ghid de evaluare totală a
Prezentare 20 min
tegumentelor şi mucoaselor
perioadă, dar tumora a evoluat şi starea ei s-a deteriorat. Nu doreşte să mai facă nici un tratament,
pentru că nu vrea să cheltuiască toţi banii economisiţi pentru taxele şcolare ale nepoţilor şi este Demonstraţie Lucrul prin 2 exemple 15 min
conştientă că efectul tratamentului este de scurtă durată. Familia susţine că este depresivă şi a renunţat
să mai lupte. Ce poţi face şi de ce? Cum consiliezi famlia? Abordarea problemelor de la
Discuţii de grup 20 min
nivelul tegumentelor
4)Un băiat în vârstă de 10 ani, cu insuficienţă renală, este muribund. Întregul lui corp este edemaţiat,
Fiecare grup prezintă pe flipchart feedback-ul grupului 20 min
prezintă dispnee şi este agitat. I se administrează oxigen, dar îşi scoate masca în permanenţă. I s-a
prescris morfină regulat pentru a uşura dispneea, şi chiar atenuează lipsa de aer, dar când urmează Recapitulare Reflecţii 5 min
să i se administreze o nouă doză, bunica se opune, spunând că morfina îl va ucide. Este o asistentă
medicală pensionară. Ce poţi face şi de ce? Cum consiliezi bunica?
83
RECAPITULARE PROBLEME LA NIVELUL
TEGUMENTELOR �I MUCOASELOR
Cere�i participan�ilor la curs s� numeasc� diferitele probleme
?
de la nivelul tegumentelor �i mucoaselor pe care le �ntâlnim
frecvent la pacien�ii afla�i �n �ngrijire paliativ�.
Notaţi pe problemele comunicate de participanţi şi încercaţi apoi împreună cu aceştia sa
flipchart le grupaţi pe sisteme: piele (prurit, febră, transpiraţie, escare, tumori exulcerate,
limfedem, stome, fistule), gastro-intestinal (halitoză, xerostomie, candidoză,
stomatită), urinar (spasm vezical, retenţie urinară, incontinenţă urinară), neuro-
muscular (oboseală, slăbiciune musculară, crampe, spasme, imobilizare la pat).
GHID DE EVALUARE TOTAL�
Intreabaţi care Prezentaţi pe rând problemele la nivelul tegumentelor şi mucoaselor, conform
probleme sistematizării de mai sus
din listele de
mai sus le Revedeţi tratamentul, îngrijirea, prescrieţi algoritmul din perspectiva asistentului
consideră uşor medical
de remediat
şi pe care le Explicaţi abordarea holistică a fiecărei probleme în parte
găsesc dificil
de rezolvat De câte ori este posibil, implicaţi cursanţii în prezentarea părţii teoretice a sesiunii
Pentru fiecare simptom sunt date mai multe opţiuni, nu toate sunt adecvate în
orice situaţie.
Explicaţi de ce nu veţi parcuge toate simptomele, deoarece informaţia se găseşte
în manual iar problemele rămase nedezbătute sunt rar întâlnite şi este de nivelul
asistenţilor medicali specializaţi în îngrijire paliativă să le cunoască.
DEMONSTRA�IA EVALU�RII TOTALE
Utilizaţi cele 2 studii de caz de mai jos. Parcurgeţi împreună cu participanţii la sesiune cele
două exemple.
Exemple 1) Sunteţi asistent medical şi vizitaţi un bătrân care suferă de cancer de prostată.
Astăzi nu mai poate merge. Îl găsiţi paralizat într-un pat ud. Care este cauza
probabilă a problemelor de mobilitate şi a incontinenţei? Cum puteţi ajuta?
2) Sunteţi asistentă şi vizitaţi o femeie care suferă de cancer mamar. Tumora
prezintă exudat abundent, care se scurge pe piele şi prezintă miros fetid. Cum
puteţi ajuta?
84
GRUP DE LUCRU – STUDII DE CAZ - 30 min.
Scop: îmbunătăţirea cunoştinţelor despre controlul problemelor la
nivelul tegumentelor şi mucoaselor.
Împ�r�i�i participan�ii la curs în grupe de 4 – 6 persoane �i înmâna�i 2 –
3 cazuri spre rezolvare fiec�rui grup în parte.
Folosind manualul, descrie�i ce pute�i face pentru a ajuta pacientul.
Dac� se utilizeaz� medicamente, trebuie furnizate detalii specifice cum
ar fi dozajul �i frecven�a administr�rii.
Fiecare echip� trebuie s� înceap� cu un caz diferit.
Feedback Fiecare echipă prezintă câte un caz, pe rând.
20 min. Cazurile prezentate trebuie să acopere diferite simptome.
Apoi reluaţi, prezentând cazuri în limita timpului alocat.
RECAPITULARE
Parcurgeţi punctele cheie ale sesiunii.
?
Cere�i participan�ilor s� se gândeasc� la cel mai important lucru pe
care l-au �nv��at �i ce ar vrea s� fac� diferit ca rezultat. Acest lucru
va fi ad�ugat la lista de instruire personal�.
SCENARII POSIBILE: TEGUMENTE �I MUCOASE
1) Sunteţi asistent medical de îngrijiri la domiciliu, care vizitează un copil de 8 ani cu
paralizie cerebrală. Zace pe o saltea cu spatele îndoit şi mâinile şi picioarele sunt înţepenite. Pielea
de pe unul din şolduri este roşie. Ce puteti face să îi uşuraţi spasticitatea? Cum puteţi să împiedicaţi
formarea escarelor?
2) Sunteţi asistentă şi vizitaţi la domiciliu, o bătrână care suferă de cancer în faza terminală. Spitalul
spune că nu se mai poate face nimic. Este semi-conştientă dar nu se mai alimentează şi hidratează.
Ce puteţi face pentru această femeie?
3) Sunteţi asistentă şi vizitaţi un băiat care suferă de limfom Burkitt. A urmat mai multe cure de
tratament în spital şi nu se poate face mai mult. Prezintă o tumoră gigant, cu miros fetid, în interiorul
gurii,şi care îi îngreunează şi înghiţirea hranei. Ce puteţi face în ceea ce priveşte tumora cu
miros fetid?
85 86

4) Sunteţi asistent medical care vizitează un bărbat care a urmat sesiuni de radioterapie pentru un
cancer de limbă. Este mistuit de dureri şi gură uscată. Cum puteţi ajuta?
SESIUNEA 13 manualul formatorului
5) Sunteţi asistentul medical care vizitează un pacient recent diagosticat cu HIV, în clinica
Dumneavoastră. Se plânge de iritaţii pe întreg corpul şi pielea este zgâriată şi pe alocuri infectată. Ce
puteţi face pentru controlul pruritului? Planul de îngrijire interdisciplinar
6) Sunteţi asistentă în îngrijiri paliative care vizitează o văduvă, în vârstă de 65 ani, cu cancer de vulvă, As. Med. Nicoleta Mitrea
gigant şi prezintă scurgeri purulente din plagă. Locuieşte împreună cu fiul, nora şi nepoţii şi este
necăjită de mirosul fetid din casă. Cum procedaţi în privinţa rănii cu miros fetid, pentru a o ajuta
pe femeie? SCOPUL SESIUNII
7) Sunteţi ruda unei femei vârstnice care prezintă cancer uterin şi fistulă vezico-vaginală. Prezintă Înţelegerea corelaţiei dintre planul de îngrijire şi eficienţa echipei interdisciplinare de
scurgere vaginală cu miros fetid şi incontinenţă urinară. Ce faceţi pentru incontinenţa urinară îngrijire paliativă
şi scurgeri?

8) Sunteţi asistent de îngrijiri paliative care îngrijeşte o pacienta cu cancer de sân, cu prognostic
OBIECTIVE DE �NV��ARE
limitat de viaţă. Sora ei vă vizitează şi spune că pacienta nu are poftă de mâncare, slăbeşte şi nu se
La sfârşitul sesiunii Înţeleagă importanţa planului de îngrijire
alimentează. Ce faceţi pentru pierderea în greutate şi stimularea apetitului?
participanţii vor fi capabili să:
Numească şi să definească componentele unui plan de îngrijire
9) Sunteţi asistent de îngrijiri paliative la domiciliu. Vi se solicită să vizitaţi un pacient care se plânge
că nu poate înghiţi nici măcar apă, deoarece prezintă dureri mari în gură şi gât. Prezintă candidoză Explice rolul şi locul asistentului medical în planificarea
severă. Ce faci pentru dificultăţile de înghiţire? îngrijirii pacientului

10) Sunteţi asistentă pe secţie şi îngrijiţi un bolnav care prezintă cancer la ficat şi ascită (lichid în Definească echipa
abdomen). Prezintă sughiţuri intermitente şi acuză arsuri în piept. Este foarte nerăbdător să ajungă
acasă şi spune că spitalul nu face nimic, pentru ca el să se simtă mai bine. Ce faceţi pentru sughiţ Descrie caracteristicile echipelor eficiente şi a celor ineficiente
şi indigestie?
Explice nevoia lucrului în echipă în îngrijirea paliativă
11) Sunteţi îngrijitorul tatălui dv. vârstnic diagnosticat cu adenocarcinom de prostată, locuieşte în zona Conştientizeze importanţa întocmirii şi implementării planului de
rurală. De curând, a prezentat dureri şi dificultăţi la urinare cu pierderi de sânge. Spune că nu vrea să îngrijire interdisciplinar
cheltuiască bani pentru a merge la spital. Este în agonie pentru că nu a mai urinat de mult timp.
Ce faceţi pentru retenţia urinară?
SUBIECT METOD� PREDARE TIMP
Importanţa planului de îngrijire Brainstorming 5 min

Recapitulare componente plan Lucru in grupuri 10 min

Rolul şi locul asistentului medical

Brainstorming 5 min
în planificarea îngrijirii

Exerciţiu în echipă Confectionarea unei girafe 15 min

Ce face ca echipa sa fie bună Lucru în grupuri şi feedback 15 min

Importanţa lucrului în echipe

Provocări, idei 10 min
interdisciplinare în Îngrijirea Paliativă

Exemplificare diagnostic de îngrijire,

Prelegere 5 min
obiective, intervenţii şi evaluare

Conceperea planului de îngrijire

specific pacienţilor din serviciile Lucru in grupuri pe studii de caz diferite 20 min
specializate de Îngrijire Paliativă

Recapitulare Reflecţii 5 min

87 88

Planificarea Intervenţia: determină modul de a acţiona pentru a corecta problemele de

DE CE PLAN DE �NGRIJIRE? intervenţiilor dependenţă ale pacientului/ familiei

Stabilire priorităţi (Alfaro, 1990)

P1 nevoi fiziologice
P2 nevoia de securitate
DE CE ESTE IMPORTANT? P3 nevoia de a simţi dragostea, de a nu fi izolat
P4 nevoi legate de stima de sine
Brainstorming în care sunt implica�i to�i cei prezen�i în sal�. Ideile
P5 nevoi legate de autorealizare
fiec�ruia sunt trecute pe flipchart. Se dezv�luie apoi r�spunsurile din
prezentare, reprezentând chintesen�a ideilor cursan�ilor. Re-evaluarea Evaluarea atingerii obiectivelor

Analiza variabilelor care au afectat atingerea obiectivelor

Obiectivele au fost realiste?
Intervenţiile au fost corect propuse, planificate, implementate?
Au apărut probleme noi care au dus la adaptarea planului?
COMPONENTELE PLANULUI DE �NGRIJIRE
Modificarea/ încheierea planului de îngrijire
Împărţiţi în 5 grupuri: 1. Evaluare; 2. Diagnostic de îngrijire; 3. Obiectiv; 4. Intervenţii; 5. Re-evaluare,
cursanţii vor recapitula detaliile teoretice specifice fiecărei subdiviziuni în parte a planului de îngrijire. ROLUL �I LOCUL ASISTENTULUI MEDICAL
�N PLANIFICAREA �NGRIJIRII PACIENTULUI
Evaluare Colectarea datelor: pacient, familie, documente anterioare (nursing, medicale)
Validarea acestora Avantaje planificării pentru asistent
Înregistrarea datelor semnificative Avantaje planificării pentru pacient
Probleme de semnalat pentru colaborare
Diagnostic de Forma simplă şi precisă care descrie răspunsul persoanei la problema de
îngrijire sănătate şi constituie o judecată practică bazată pe colectarea şi analiza datelor; Ce este o Un grup de persoane care lucrează la un scop comun
orientează planul de îngrijire echipă

DG ACTUAL
manifestări prezente, observabile EXERCI�IU �N ECHIP� - 15 min.
DG POTENŢIAL
Scop: a se bucura de lucrul în echipă.
există factori de risc (problema apare dacă nu e prevenită)
DG POSIBIL
problema a cărei prezenţă nu e sigură Se formeaz� echipe din 5 persoane.

P problema care exprimă o dificultate trăită de persoană Se d� fiecarei echipe un vraf de ziare �i o rol� transparent� de adeziv.

Cuvinte folosite: Sarcina lor este s� construiasc� o giraf�, din ziare, în decurs de 5 minute.
Alterarea, deteriorarea, deficit, incapacitate, diminuare, dificultate, perturbare

E etiologia, enunţul cauzei - “Din cauza”

Sper�m ca acest lucru s� stârneasc� hohote de râs.

S semne şi simptome (facultativ de enumerat, util de ştiut) - “Manifestată prin…” La sfâr�it pute�i acroda un premiu pentru cea mai reu�it� giraf�.

Obiectivul de Descrie rezultatul pe care dorim să-l obţinem

îngrijire
Interesează şi orientează întreaga echipă

Este corect formulat când se răspunde la întrebările: cine, ce, cum, când şi în ce
măsură face intervenţia
89 90

Echipa Neclarităţi în ceea ce priveşte scopul.

CE DETERMIN� CA O ECHIP� S� FIE EFICIENT�? ineficientă Membrilor nu le pasă de scop.
Atitudine critică unii faţă de ceilalţi (critici neconstructive).
Membrii sunt leneşi.
Dezacordurile şi jignirile sunt înmormântate şi niciodată discutate.
Nici o dezvoltare a abilităţilor personale sau instruire.
Membrii neîncrezători în sarcinile lor.
EXERCI�IU �N ECHIP� - 15 min. Competiţie în loc de completare reciprocă.
Scop: de a discuta despre funcţionarea unei echipe.
!
�ntoarce�i-v� la grupurile care au confec�ionat girafele �i cere�i-le s�: NU ESTE NECESAR S� LAMURI�I TOATE ACESTE
discute cum (sau dac�) au lucrat ca o echip� pentru a PUNCTE - VEDE�I CU CE SE PREZINT� PARTICIPAN�II,
confec�iona girafa
reflecteze asupra altor echipe prin care au trecut DAR PUNCTELE CHEIE TREBUIE S� INCLUD�:
enumere caracteristicile unor echipe bune sau rele. Lucrul eficient �n echip�
Când le da�i aceste �ntreb�ri, explica�i ce �n�elege�i prin ele, de ex.:
s� discute despre cum au lucrat împreun�.
Angajament fa�� de scop �i unul fa�� de celalalt
dac� cineva a devenit lider? Roluri precise
dac� au lucrat bine împreun�? Respect reciproc
dac� au existat dezacorduri în ceea ce prive�te modul de lucru? A împ�rt��i �i a sprijini
cum au decis ce au de f�cut?
Buna comunicare
a existat cineva care a stat deoparte? (dac� da, de ce?)
Reflecta�i asupra echipelor din care a�i f�cut parte (pot s� fie echipe Tratarea corespunz�toare a conflictelor
de la �coal� dar gândi�i-v� �i la altele, de exemplu comitete, echipe
sportive, cor, asocia�ii de tineret):
A fost o echip� bun�? IMPORTAN�A ECHIPELOR �N
V-a f�cut pl�cere s� face�i parte din ea?
�NGRIJIREA PALIATIV�
�i-a atins scopul?
Ce a f�cut ca echipa s� fie bun�/rea?
De ce o echipă Abordare holistică – diferitele aspecte ale îngrijirii cer un amalgam de cunoştinţe şi
este importantă o persoană nu le poate avea pe toate. O echipă multidisciplinară este ideală.
pentru îngrijirile
Feedback Grupurile fac o dare de seamă despre discuţii. paliative? Este o muncă grea – consumatoare din punct de vedere emoţional.
10 min Faceţi liste despre caracteristici ale echipei eficiente şi ineficiente.
Căteva posibilităţi sunt:
Cere�i grupului s� schi�eze unele provoc�ri �i ne�n�elegeri ce pot
?
Echipa Toată lumea înţelege şi este devotată scopului.
eficientă Membrii se respectă unul pe altul.
ap�rea �n timpul lucrului �n echip� �i s� le scrie pe flipchart
Oamenii îşi cunosc rolurile.
Înţeleg rolurile celorlalţi. Lista poate să fizic – oboseală, lipsa somnului, lipsa de timp pentru nevoile personale
Se simt preţuiţi şi apreciaţi. includă
Comunicare bună, toată lumea s-a încadrat. emoţional – tristeţe, frustrare, anxietate
Membrii se ajută unii pe alţii, când unul este în necaz.
Munca pentru un scop comun este mai eficientă decât zbaterea personală. social – suprasolicitarea poate duce rapid la timp mai puţin alocat altor activităţi
Lider abordabil. sau activităţilor familiale / sociale
Membrii sunt încurajaţi să îşi dezvolte abilităţile.
Echipa se simte bine împreună. spiritual – confruntarea cu întrebări legate de pierdere, lipsa de speranţă, îndoiala
Divergenţele sunt discutate şi rezolvate asupra propriei credinţe
91
EXEMPLU DIAGNOSTIC DE �NGRIJIRE, OBIECTIV,
INTERVEN�II, RE-EVALUARE
Prelegere slide-urile 13, 14, 15
ÎNTOCMIREA PLANULUI DE ÎNGRIJIRE
Împărţiţi în aceleaşi grupuri de câte 5 membrii de la exerciţiul pentru lucrul în echipă, cursanţii vor
completa planul de îngrijire holistică a pacienţilor din diferite studii de caz.
RECAPITULARE
Parcurgeţi punctele cheie ale sesiunii.
? cu paturi unde vă desfăşuraţi activitatea, iniţial a răspuns bine la tratamentul curativ dar, de un timp,
Cere�i participan�ilor s� se gândeasc� la cel mai important lucru pe
care l-au �nv��at �i ce ar vrea s� fac� diferit ca rezultat. Acest lucru
va fi ad�ugat la lista de instruire personal�.
SCENARII POSIBILE: PLANUL DE
ÎNGRIJIRE INTERDISCIPLINAR
1) Doamna S., 38 ani, divorţată, locuieşte împreună cu mama şi cei doi copii preşcolari, a fost
diagnosticată acum un an cu neoplasm ovarian, iar în urmă cu o lună, la un examen CT, s-au
descoperit metastaze osoase. A fost preluată de echipa de îngrijiri la domiciliu acum două săptămâni,
când i s-a stabilit tratament antialgic cu Tramadol 2x100mg. Azi este a treia vizită pe care i-o faceţi.
La întrebarea Dvs. : cum vă simţiţi ? pacienta vă răspunde : “Relativ bine, cel mai tare mă supără
slăbiciunea din picioare şi dificultatea de a mă deplasa.”
Pacienta prezintă semnele unei urgenţe? Dacă DA, care?
Pacienta prezintă semnele instalării unui tip de durere? Dacă DA, care?
Ce tip de medicaţie vă gândiţi că trebuie introdusă în tratament?
Ce alte simptome este absolut necesar să le evaluaţi ca urmare a administrării Tramadolului?
Întocmiţi planul de îngrijire, menţionând câte 2 posibile diagnostice de îngrijire pentru fiecare aspect al
persoanei totale (fizic, psiho-emoțional, social şi spiritual) în parte.
2) Doamna E., 82 ani, are cancer bronho-pulmonar, este văduvă, are un fiu care locuieşte în Statele
Unite, este pacienta Dvs. de mai bine de un an, aţi vizitat-o într-un ritm de o vizită la doua săptămâni,
aveţi o relaţie deosebită, d-na E. este deschisă şi comunicativă, vă aduce aminte de propria bunică.
La vizita la domiciliu de azi, o gasiţi schimbată, deteriorată, acuzând dispnee marcată şi durere
92
generalizată în zona toracelui anterior şi posterior. Vreţi să o ajutaţi, prezentaţi telefonic cazul
medicului, care este de acord cu Dvs. că introducerea Morfinei în doză mică ar ajuta-o în controlul
ambelor simptome: dispnee şi durere, dar vă comunică teama pe care o are vis-a-vis de prescrierea
acestui opioid la o persoana vârstnică şi fragilă.
Ce acţiuni întreprindeţi pentru a ajuta pacienta în situaţia în care se află şi a-i creşte calitatea vieţii
acesteia? Întocmiţi planul de îngrijire, menţionând câte 2 posibile diagnostice de îngrijire pentru fiecare
aspect al persoanei totale (fizic, psiho-emoțional, social şi spiritual) în parte.
3) D-na M., 65 de ani, neo mamar drept exulcerat, prezintă o tumoră masivă cu exudat abundent,
miros intens şi ocazional sângerare locală. Locuieşte împreună cu soţul, 69 de ani, care face
comentarii răutăcioase la adresa pacientei, a diagnosticului şi a mirosului din camera acesteia,
refuzând de ceva vreme să mai intre aici. Pacienta este extrem de tristă şi ruşinată de situaţia generală
în care o găsiți: “prizonieră în propria casă”.
Ce obiective şi intervenţii vă propuneţi să implementaţi în rezolvarea problemelor acestei paciente?
Întocmiţi planul de îngrijire, menţionând câte 2 posibile diagnostice de îngrijire pentru fiecare aspect al
persoanei totale (fizic, psiho-emoțional, social şi spiritual) în parte.
4) M., are 6 ani, este diagnosticat cu leucemie acută de 2 ani, periodic este admis la internare în secţia
trece printr-o perioadă mai dificilă cu stare generală alterată, greaţă permanentă şi ocazional vărsături,
anemie, inapetenţă, izolat, trist. Este de 5 zile în spital şi nici unul din părinţi sau fraţii mai mari nu l-au
vizitat.
Ce acţiuni vă propuneţi să întreprindeţi în vederea creşterii calităţii vieţii acestui copil?
Întocmiţi planul de îngrijire, menţionând câte 2 posibile diagnostice de îngrijire pentru fiecare aspect al
persoanei totale (fizic, psiho-emoțional, social şi spiritual) în parte.
5) D-na V. este mama pacientului E., 24 de ani, osteoclastom trohanter stâng tratat chirurgical,
actualmente în tratament curativ chimioterapic, internat pe secţia cu paturi în urmă cu 4 zile cu durere
intensă în zona abdomenului inferior stâng. Aceasta, în mod sistematic şi repetat, vă dă indicaţii cu
privire la ce trebuie să faceţi şi cum trebuie să procedaţi în îngrijirea fiului ei. Sunteţi însărcinată şi
tensiunea atinge apogeul în momentul în care d-na V. afirmă: “O să ai şi tu copii! Să dea Dumnezeu să
treci prin ce trec eu, ca să şti cum e...”. Ambii aparţin cultului religios Martorii lui Iehova.
Cum credeţi că trebuie rezolvat conflictul dintre Dvs. şi aparţinătoare? Ce alţi membrii ai echipei credeţi
că trebuiesc implicaţi? Întocmiţi planul de îngrijire al pacientului, menţionând câte 2 posibile diagnostice
de îngrijire pentru fiecare aspect al persoanei totale (fizic, psiho-emoțional, social şi spiritual) în parte.
6) D-na L este o pacientă în vârstă de 35 de ani, cu neoplasm colon operat, cu invazie locală şi
parietală, cu fistulă ileală, căsătorită de 12 ani, are o fiică de 10 ani, ea şi familia ei locuiesc în casa
părintească, împreună cu mama, într-o localitate rurală. Durerea este controlată, problema de îngrijire
este dată de invazia locală a masei tumorale la nivelul stomei şi a prezenţei fistulei ileale. Pacienta vă
comunică despre intenţia de a călători în Turcia pentru o intervenţie chirurgicală complicată care să-i
rezolve aceste probleme.
Ce tehnici medicale vă propuneţi să efectuaţi şi cum să le implementaţi la această pacientă? Care
93
sunt simptomele ce pot apărea odată cu evoluţia bolii? Sunteţi conştientă că aşteptările pacientei
sunt nerealiste cu privire la intervenţia chirurgicală – cum îi comunicaţi acest lucru? Intocmiti planul de
îngrijire, menționând câte 2 posibile diagnostice de îngrijire pentru fiecare aspect al persoanei totale
(fizic, psiho-emoțional, social şi spiritual) în parte.
7) D-na S. neo mamar drept operat, limfedem la nivelul braţului drept, 57 de ani, profesoară, anterior
diagnosticării cu o imagine corporală “de invidiat”, după propriile afirmaţii.
Ce recomandări îi faceţi pentru reducerea în volum a limfedemului? Cum vă propuneţi să abordaţi
cazul, având în vedere faptul că momentan nu suportă şi nu îndrăzneşte nici macar să-şi privească
sau să-şi atingă propriul braţ? Întocmiţi planul de îngrijire, menţionând câte 2 posibile diagnostice de
îngrijire pentru fiecare aspect al persoanei totale (fizic, psiho-emoțional, social şi spiritual) în parte.
94
EVALUAREA CURSULUI
Apreciați după cum este cazul:
Excelent - 5 | Foarte bine - 4 | Bine - 3 | Satisfăcător - 2 | Nesatisfăcător - 1
Care dintre sesiuni v-au plăcut cel mai mult şi în ce măsură (conform tabelului)?
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Care sesiuni vă sunt utile în activitatea profesională zilnică?
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Care sunt sesiunile care vi s-au părut inutile?
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
A existat vreun subiect despre care aţi fi vrut să ştiţi mai multe? Care este acesta?
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Care metodă de instuire vi s-a părut cea mai utilă?
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Alte comentarii:
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
Mulţumim!
95
EVALUAREA CUNO�TIN�ELOR �N �NGRIJIRI PALIATIVE
Fiecare întrebare conţine 5 răspunsuri despre un subiect. Pentru fiecare răspuns marcaţi cu
DA, dacă sunteţi de acord cu afirmaţia, şi cu NU, dacă nu sunteţi de acord.
Îngrijirea paliativă
a) Este vorba doar de durere şi control al simptomelor DA / NU
b) Se poate utiliza în timpul tratamentului cu retrovirale ARV DA / NU
c) Tebuie efectuată întotdeauna la domiciliu DA / NU
d) Trebuie să înceapă când pacientul este foarte bolnav DA / NU
e) Este necesară doar în cancer şi HIV DA / NU
Abordarea holistică
a) Implică doar boala pacientului DA / NU
b) Implică pacientul şi familia DA / NU
c) Utilizează întreaga echipă când este nevoie DA / NU
d) Poate fi folosită în ARV clinic DA / NU
e) Este utilizată doar în faza terminală a bolii DA / NU
Scala de analgezie
a) Are 4 trepte DA / NU
b) Medicamentele de treapta I se pot administra cu morfină DA / NU
c) Trebuie folosită numai la pacienții cu cancer DA / NU
d) Un copil de 3 ani trebuie să primească 400mg ibuprofen/zi DA / NU
e) Include utilizarea analgezicelor adjuvante DA / NU
Morfina pe cale orală
a) Odată începută trebuie luată permanent DA / NU
b) Trebuie administrată când pacientul mai are câteva zile de trăit DA / NU
c) Poate fi administrată când pacientul este la serviciu DA / NU
d) Poate provoca constipaţie severă DA / NU
e) Prezintă risc mare de dependenţă DA / NU
Durerea cronică
a) Trebuie re-evaluată la intervale regulate de timp DA / NU
b) Poate fi controlată doar cu paracetamol DA / NU
c) Cel mai bine controlată cu medicație la nevoie DA / NU
d) Poate fi accentuată de anxietate DA / NU
e) Tratată uzual cu injecţii DA / NU
Durerea neuropatică
a) Se poate prezenta ca durere sub formă de arsură DA / NU
b) Este des întâlnită în SIDA DA / NU
c) Poate fi tratată cu acyclovir DA / NU
d) Poate fi evaluată cu un scor de durere DA / NU
e) Este întotdeauna slabă ca intensitate DA / NU
Durerea emoţională
a) Afectează doar pacientul DA / NU
b) Poate fi tratată DA / NU
96
c) Trebuie tratată de psiholog sau consilier spiritual DA / NU
d) Se rezolvă prin a ajuta oamenii să vorbească despre problemele lor DA / NU
e) Poate creşte intensitatea durerii fizice DA / NU
Îngrijirea în faza terminală
a) Dorinţele pacientului trebuiesc respectate întodeauna DA / NU
b) Pacienţii trebuiesc alimentaţi întotdeaua cu tub NG,
atunci când nu mai pot înghiţi DA / NU
c) Este bine să spui pacientului că este pe moarte DA / NU
d) Trebuie să ţinem pacientul în viaţă cât mai mult posibil DA / NU
e) Medicaţia pacientului trebuie să continue până la sfârşit DA / NU
Confidenţialitate
a) Înseamnă respectul pentru intimitatea pacienţilor DA / NU
b) Este importantă doar la pacienţii seropozitivi DA / NU
c) Însemnă împărtăşirea informaţiilor şi cu alţii DA / NU
d) Informaţiile de la pacienţi se aduc la cunoştinţa angajatorului DA / NU
e) Este mai puţin importantă când cineva este muribund DA / NU
Controlul simptomelor
a) Cotrimoxazolul este util pt. înlăturarea mirosurilor fetide din răni DA / NU
b) Diareea la SIDA poate fi ameliorată cu morfină DA / NU
c) Presiunea intra-craniană se ameliorează cu steoizi DA / NU
d) Greţa se tratează cu haloperidol DA / NU
e) Morfina se administrează la 3 ore DA / NU
Controlul simptomelor
a) Dispneea poate răspunde la doză mică de morfină,oral DA / NU
b) Sughiţul se ameliorează cu metronidazol DA / NU
c) Unui pacient confuz i se administrează 150mg haloperidol DA / NU
d) La mâncărime se administrează clorfeniramină 4mg / zi DA / NU
e) Doza de început de morfină pt. un copil este 0.1mg/kg 4 ore DA / NU
Bune abilităţi de comunicare
a) Pot mări anxietatea pacientului DA / NU
b) Pot fi învăţate DA / NU
c) Inplică limbajul corpului şi abilităţi de ascultare DA / NU
d) Se folosesc doar la împărtăşirea veştilor proaste DA / NU
e) Ne ajută să facem o evaluare a stării pacientului DA / NU
Copii în faza terminală a bolii
a) Adesea mor înainte de a li se spune DA / NU
b) Pot fi ajutaţi prin joacă DA / NU
c) Ar trebui să mănânce sănătos de 3 ori pe zi DA / NU
d) Pot necesita administrare regulată de morfină DA / NU
e) Trebuie îngrijiţi întotdeauna în spital DA / NU
Spiritualitate şi doliu
a)Este necesară înţelegerea credinţei pacientului DA / NU
b) Problemele spirituale pot afecta durerea fizică DA / NU
c) Numai un consilier instruit poate acorda sprijin spiritual DA / NU
d) Furia poate fi parte a reacţiei de jelire DA / NU
e) Personalul din îngrijiri paliative poate fi afectat de doliu DA / NU
97
EVALUAREA CUNO�TIN�ELOR �N �NGRIJIRI PALIATIVE
- CORECTAT
Îngrijirea paliativă
a) Este vorba doar de durere şi control al simptomelor DA / NU
b) Se poate utiliza în timpul tratamentului cu retrovirale ARV DA / NU
c) Tebuie efectuată întotdeauna la domiciliu DA / NU
d) Trebuie să înceapă când pacientul este foarte bolnav DA / NU
e) Este necesară doar în cancer şi HIV DA / NU
Abordarea holistică
a) Implică doar boala pacientului DA / NU
b) Implică pacientul şi familia DA / NU
c) Utilizează întreaga echipă când este nevoie DA / NU
d) Poate fi folosită în ARV clinic DA / NU
e) Este utilizată doar în faza terminală a bolii DA / NU
Scala de analgezie
a) Are 4 trepte DA / NU
b) Medicamentele de treapta I se pot administra cu morfină DA / NU
c) Trebuie folosită numai la pacienții cu cancer DA / NU
d) Un copil de 3 ani trebuie să primească 400mg ibuprofen/zi DA / NU
e) Include utilizarea analgezicelor adjuvante DA / NU
Morfina pe cale orală
a) Odată începută trebuie luată permanent DA / NU
b) Trebuie administrată când pacientul mai are câteva zile de trăit DA / NU
c) Poate fi administrată când pacientul este la serviciu DA / NU
d) Poate provoca constipaţie severă DA / NU
e) Prezintă risc mare de dependenţă DA / NU
Durerea cronică
a) Trebuie re-evaluată la intervale regulate de timp DA / NU
b) Poate fi controlată doar cu paracetamol DA / NU
c) Cel mai bine controlată cu medicație la nevoie DA / NU
d) Poate fi accentuată de anxietate DA / NU
e) Tratată uzual cu injecţii DA / NU
Durerea neuropatică
a) Se poate prezenta ca durere sub formă de arsură DA / NU
b) Este des întâlnită în SIDA DA / NU
c) Poate fi tratată cu acyclovir DA / NU
d) Poate fi evaluată cu un scor de durere DA / NU
e) Este întotdeauna slabă ca intensitate DA / NU
Durerea emoţională
a) Afectează doar pacientul DA / NU
b) Poate fi tratată DA / NU
98
c) Trebuie tratată de psiholog sau consilier spiritual DA / NU
d) Se rezolvă prin a ajuta oamenii să vorbească despre problemele lor DA / NU
e) Poate creşte intensitatea durerii fizice DA / NU
Îngrijirea în faza terminală
a) Dorinţele pacientului trebuiesc respectate întodeauna DA / NU
b) Pacienţii trebuiesc alimentaţi întotdeaua cu tub NG,
atunci când nu mai pot înghiţi DA / NU
c) Este bine să spui pacientului că este pe moarte DA / NU
d) Trebuie să ţinem pacientul în viaţă cât mai mult posibil DA / NU
e) Medicaţia pacientului trebuie să continue până la sfârşit DA / NU
Confidenţialitate
a) Înseamnă respectul pentru intimitatea pacienţilor DA / NU
b) Este importantă doar la pacienţii seropozitivi DA / NU
c) Însemnă împărtăşirea informaţiilor şi cu alţii DA / NU
d) Informaţiile de la pacienţi se aduc la cunoştinţa angajatorului DA / NU
e) Este mai puţin importantă când cineva este muribund DA / NU
Controlul simptomelor
a) Cotrimoxazolul este util pt. înlăturarea mirosurilor fetide din răni DA / NU
b) Diareea la SIDA poate fi ameliorată cu morfină DA / NU
c) Presiunea intra-craniană se ameliorează cu steoizi DA / NU
d) Greţa se tratează cu haloperidol DA / NU
e) Morfina se administrează la 3 ore DA / NU
Controlul simptomelor
a) Dispneea poate răspunde la doză mică de morfină,oral DA / NU
b) Sughiţul se ameliorează cu metronidazol DA / NU
c) Unui pacient confuz i se administrează 150mg haloperidol DA / NU
d) La mâncărime se administrează clorfeniramină 4mg / zi DA / NU
e) Doza de început de morfină pt. un copil este 0.1mg/kg 4 ore DA / NU
Bune abilităţi de comunicare
a) Pot mări anxietatea pacientului DA / NU
b) Pot fi învăţate DA / NU
c) Inplică limbajul corpului şi abilităţi de ascultare DA / NU
d) Se folosesc doar la împărtăşirea veştilor proaste DA / NU
e) Ne ajută să facem o evaluare a stării pacientului DA / NU
Copii în faza terminală a bolii
a) Adesea mor înainte de a li se spune DA / NU
b) Pot fi ajutaţi prin joacă DA / NU
c) Ar trebui să mănânce sănătos de 3 ori pe zi DA / NU
d) Pot necesita administrare regulată de morfină DA / NU
e) Trebuie îngrijiţi întotdeauna în spital DA / NU
Spiritualitate şi doliu
a)Este necesară înţelegerea credinţei pacientului DA / NU
b) Problemele spirituale pot afecta durerea fizică DA / NU
c) Numai un consilier instruit poate acorda sprijin spiritual DA / NU
d) Furia poate fi parte a reacţiei de jelire DA / NU
e) Personalul din îngrijiri paliative poate fi afectat de doliu DA / NU
99
ASOCIA�IA EUROPEAN� DE �NGRIJIRE PALIATIV� - EAPC
Ghid pentru dezvoltarea
Educa�iei �n �ngrijirea Palitiv� a
Asisten�ilor Medicali �n Europa
EDUCAREA �N �NGRIJIRE PALIATIV� A
ASISTEN�ILOR MEDICALI
Fragment din Raportul Grupului de Lucru al EAPC
DE VLIEGER Martine (Belgia)
GORCHS Nuria (Spania)
LARKIN Philip J. (Irlanda)
PORCHET Françoise (Elveţia)
100
PUNCTE CHEIE PENTRU PLANIFICAREA PROGRAMULUI
Grupul de Lucru al EAPC pentru Educație recomandă luarea în considerare a
următoarelor puncte cheie ca inerente unui curs de planificare:
OBIECTIVE
Toate cursurile de îngrijire paliativă ar trebui să aibă obiective precise care pot fi
observabile şi măsurabile. Obiectivele trebuie să determine ce poate obţine studentul
până la încheierea cursului.
METODE DE PREDARE
Este foarte important ca metodele de predare să fie variate, în ceea ce priveşte conţinutul şi
adecvate grupului, pentru a asigura cele mai bune rezultate.
Este recomandat ca metodele să includă:
Cursuri: teorie şi practică
Muncă de grup, care poate fi uni- sau multidisciplinară: studii de
caz, analiză critică a incidentului, reflecţii, utilzând material scris şi
audiovizual, planificarea îngrijirii. Feedback potrivit unor obiective clar
definite
Joc pe roluri şi demonstraţii practice
Împărtăşirea unor experienţe de muncă reale
Învăţare direcţionată spre sine (citit, învăţarea asistată de calculator,
utilizarea internetului, învăţământul la distanţă, implicare activă la curs)
Vizite la domiciliu pentru observaţie. Plasarea spre mentorat clinic.
EVALUAREA EFICACIT��II EDUCA�IEI:
PROCES, CALITATE �I REZULTATE
Educaţia nu se bazează doar pe a oferi. Nevoia de evaluare este esenţială. Evaluarea ar trebui
să reflecte nivelul cunoştiinţelor, motivaţiile cursanţilor şi oportunităţile de învăţare care au
existat în perioada cursului.
După cum putem observa în fig. 2, există o inter-relaţie între cunoştinţe, motivaţie personală şi
oportunităţi de învăţare, care înglobează toate strategiile de educare. Eficienţa este judecată
Septembrie 2004 după calitatea procesului şi rezulatul său.
101 102

CALIFIC�RI PENTRU PREDAREA ÎNGRIJIRII PALIATIVE

Nivelul training-ului educaţional disponibil celor din profesie variază mult în Europa.
CUNO�TIN�E Este recunoscut însă că trainingul în îngrijire paliativă pentru profesori trebuie să:

includă formarea personală continuă în îngrijirea paliativă

susţină o abordare multidisciplinară atât pentru învăţare,

cât şi pentru predare

ia în considerare abilitatea în dinamica grupurilor, comunicarea,

negocierea şi rezolvarea conflictului

includă resurse precum abilităţi, deschidere, respect, empatie,

AC�IUNE adaptabilitate şi conştiinţă de sine.

Este recomandat de asemenea ca profesorii de îngrijire paliativă să fie conştienţi de

OPORTUNIT��I DE infrastructura politică ce influenţează dezvoltarea de programe paliative educaţionale
MOTIVA�IE
�NV��ARE în ţările lor.

DIMENSIUNI ALE PROCESULUI DE STUDIU

ÎN ÎNGRIJIRI PALIATIVE
Fig.2 Relaţia dintre cunoştiinţe, oportunităţile de învăţare, motivaţia şi contextul de a dezvolta iniţiative
de educare. Gorchs N, 2003. Grupul de lucru EAPC pentru Educație observă că există 5 aspecte ale interacţiunii în îngrijirea
pacientului care se petrec în fiecare zi în practica îngrijirii paliative:
cu pacientul

CALITATEA EDUCA�IEI cu familia/îngrijitorul

Importanţa de a dezvolta iniţiative de învăţare calitative nu poate fi subestimată. cu echipa

Schaerer defineşte şase arii ce trebuiesc luate în considerare, când se evaluează calitatea unui
program de educaţie. cu societatea

cu sistemele de sănătate
1 Literatură clară şi explicativă despre curs
Obiective Modalități de atingere a obiectivelor

2 Conţinutul Să fie bazat pe cele mai recente descoperiri din domeniu

Practicianul trebuie să dezvolte nivele din ce în ce mai înalte de cunoştiinţe şi abilităţi bazate
Focusate pe audienţă; balanţă între teorie şi practică; implicarea cursanţilor; pe expunerea la dimensiuni variate ale practicii. Nivelul A oferă o schiţă amplă pe care celelalte
3 Metode evaluare formativă pe parcursul cursului
nivele de interacţiune vor fi construite odată cu creşterea experienţei, astfel că un asistent
Evaluare regulată şi modificarea cursului la toţi participanţii; cursanţii, profesori,
4 Evaluare manageri şi instituţii de sănătate specialist (nivelul C) este capabilă să integreze îngrijirea paliativă la toate nivelele, precum
demonstrează şi modelul care urmează.
5 Rezultate Transferul cunoştiinţelor dobândite şi a abilităţilor în situaţii practice

6 Etică Respect şi atenţie cuvenite cursanţilor

103 104

Nivel C
Simptome dificile precum tuse, micoze, tumori maligne,
Sistemul de sănătate incontinenţă fecală, fistule, probleme ale pielii

Societatea Intervenţii psihologice/psihiatrice

Echipa Nivel B Rolul psihoterapeutului şi a terapeutului ocupaţional

Familia
Abordări spirituale ale îngrijirii

Pacientul Nivel A
OBSERVAŢII ÎN TIMPUL ÎNGRIJIRII

Fig.3 Dimensiuni ale procesului de învăţare Măsurarea confortului, îngrijirea gurii, escare de decubit,
a Îngrijirii Paliative DE VLIEGER Martine, poziţiile, terapii complementare, masaj, relaxare, îmbăiere etc.
GORCHS Nuria, LARKIN Philip,PORCHET
Françoise (2001)
DURERE

Aspecte multidimensionale ale durerii (durerea totală)

Conştiinţă de sine+comunicare+etică
Unelte pentru evaluarea durerii

Evaluarea durerii: prezentare şi etiologie

PACIENTUL
NIVEL A NIVEL B NIVEL C
Mangementul durerii: scara analgezică OMS, farmacologie, efecte
secundare, rolul analgezicelor adjuvante
bază avansat specialist

OBSERVAREA, EVALUAREA ŞI MANAGEMENTUL SIMPTOMELOR Opiacee: opţiuni-titrare-toxicitate

Evaluarea: unelte de evaluare / abordare multifaţetată / examinare Rotaţia opiaceelor

clinică / diagnostic diferenţiat: sistem fiziologic / o etiologie a
bolii / profilul clinic / documentaţie
Altele. Controlul durerii în situaţii paliative specifice:
la vârstnici şi la copii
Simptome comune: durere, tract G.I., dispnee, anorexie-caşexie,
slăbiciune, gură uscată şi dureroasă, confuzie, depresie etc.
FAZĂ TERMINALĂ ŞI MOARTEA

Farmacologie aplicată, tratare medicamentoasă a simptomelor

Anticiparea fazei terminale a vieţii
obişnuite. Efecte secundare, observare continuă şi evaluare

Managementul simptomelor de sfârşit de viaţă (respiraţie

Medicamentaţie farmacocinetică şi interacţiuni zgomotoasă), împlinirea nevoilor la sfârşitul vieţii
ale medicamentelor (fluide subcutanate)

Modalităţi de administrare (oral, subcutanat, intravenos, Probleme de sedare la sfârşitul vieţii

rectal,transdermal, enteral)

Urgenţe în îngrijirea paliativă: compresie medulară, hemoragie,

sindrom de venă cavă superioară, hipercalcemie
105 106

Îngrijirea suportivă a persoanei ce urmează să moară şi a familiei FAZA TERMINALĂ, MOARTEA ŞI PIERDEREA

Certificat de deces, îngrijirea trupului după moarte, durere şi Procesul de jelire şi pierdere
doliu imediat după moarte, formalităţi administrative
Grijă specifică faţă de copii îndoliaţi
Suport spiritual, ritualuri şi obiceiuri
Ritualuri şi obiceiuri religioase

Vă rugăm să luaţi aminte că lista de mai sus pentru fiecare domeniu nu este exhaustivă
Dezvoltarea de sisteme pentru suport individual sau de grup a
şi profesorii trebuie să îşi folosească propria judecată în legătură cu limita la care aceste
celor îndoliaţi
recomandări se potrivesc sferei de îngrijire paliativă practicată în ţara lor.

1, 2 NIVEL A NIVEL B NIVEL C NIVEL A NIVEL B NIVEL C

PACIENTUL �I FAMILIA ECHIPA INTERDISCIPLINAR�
bază avansat specialist bază avansat specialist

IMPACTUL UNEI BOLI SERIOASE ROLUL, RESPONSABILITĂȚILE, LEADERSHIP ŞI NETWORKING

Impactul unei boli serioase asupra pacientului (imaginea

corporală, sexualitate etc. ) şi asupra familiei (incluzând copii), Rolul şi responsabilitățile diferiților membri ai echipei, incluzând
durerea psihologică şi spirituală, modificări de rol în controlul voluntarii şi familia
crizei în familie, mecanisme de coping
Dinamica grupului şi leadership
Consecinţe sociale ale unei boli grave (muncă, financiar),
mecansime de suport Influența pacientului şi a familiei asupra dinamicii grupului

COMUNICAREA ŞI ABORDAREA SISTEMATICĂ Negociere şi suport în conflictele echipei

Comunicarea veştilor proaste: comunicarea verbală şi

Networking: metode de a lucra cu alți specialişti şi alte echipe
nonverbală, a face faţă la diferite reacţii emoţionale, adaptarea
informaţiilor la un nivel potrivit de înţelegere care să atingă
nivelul pacientului şi al familei, comunicarea schimbării de Sfaturi şi consultații date de membrii echipei.
tratament (stoparea tratamentului activ)

Metode de a introduce schimbarea într-o echiă

Cunoştiinţe despre abordarea sistemică

Termenul "interdisciplinar" înseamnă interacțiunea între reprezentanții din diferitele discipline

Educarea pacientului, familiei şi îngrijitorilor 3
profesionale.

Întâlniri familiale şi conferinţe pe caz

Suport în situaţii complexe printr-un proces de negociere,

prevenire a conflictului

1Termenul familie se referă la toţi oamenii consideraţi semnificativi pentru pacient

2În ţările sărace, implicarea comunităţilor poate fi vitală într-un sistem de parteneriat pentru a susţine familia şi pacientul şi poate garanta un
acces mai bun la îngrijirea paliativă holistică
3Expresia "Îngrijitor" se referă la persoanele care sunt chemate să participe activ în unele aspecte ale îngrijirii
107 108

NIVEL A NIVEL B NIVEL C ASPECTE ORGANIZAŢIONALE

CON�TIIN�� DE SINE -
PROBLEME ETICE bază avansat specialist
Evoluția instituției, structuri manageriale
MECANISME PERSONALE DE COPING ÎN FAŢA MORŢII, A PROCESULUI CE DUCE
SPRE MOARTE ŞI A DOLIULUI Factori ce influenţează rezistenţa la schimbare în cadrul
instituţiei
Reflecţii asupra călătoriei personale: valorile legate de viaţă,
moarte şi sfârşitul acesteia ORGANIZAŢII DE ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ LA NIVEL LOCAL, NAŢIONAL ŞI
INTERNAŢIONAL, NETWORK-URI ÎN PALIAŢIE
Mecanisme de coping (proiecție, transfer şi contratransfer), limite
personale, burn-out, suportul îngrijitorilor Structură şi modele de servicii paliative

Limitele medicinei şi a grijii: puterea şi lipsa puterii (confruntării cu Rolul organizaţiilor locale, naţionale şi internaţionale de îngrijire
situaţii ce nu au rezolvări), respectul de sine şi pentru alte specialităţi paliativă (EX- EAPC)

Etică: Respect, drepturile pacienţilor, demnitate, autonomie, Dezvoltarea îngrijirii paliative în sistemele de sănătate locale
bunătate şi lipsa răutăţii etc.

Comunicare publică şi cu media privind îngrijirea paliativă

Luare de decizii etice: consimţământ informat, judecată, dorinţele
pacientului şi directive avansate
ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ ŞI INIŢIATIVE CALITATIVE

Înţelegere globală a cererii de eutanasiere

Cercetări metodologice calitative şi cantitative

Cererea de eutanasiere şi posibile răspunsuri

Controlul calităţii în sisteme de sănătate

NIVEL A NIVEL B NIVEL C Evaluarea şi auditul serviciilor de îngrijire paliativă

MOARTEA �N SOCIETATE
�NGRIJIREA PALIATIV� �N SISTEMUL DE S�N�TATE bază avansat specialist
INSTRUIRE PENTRU LECTORII �N NIVEL A NIVEL B NIVEL C
VIZIUNE DE ANSAMBLU �NGRIJIRE PALIATIV� bază avansat specialist

Definirea medicinei şi a îngrijirii paliative şi implicaţiile sale PRINCIPII FUNDAMENTALE IN EDUCAȚIA ADULTULUI
asupra practicii clinice, valorile principale
Stilurile de învăţare ale adulţilor
Epidemiologia bolilor incurabile
Metode de predare
Calitatea vieţii; modelul bio-psiho-social al îngrijirii
EDUCAŢIA SPECIFICĂ APLICATĂ ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ
Moartea şi procesul de a muri, medicalizarea morţii, tabuuri
privind moartea Educaţie şi împuternicire

Consimţământul informat Educaţia uni- şi multiprofesională

Aspectele culturale şi spirituale ale bolii, morţii şi doliului Educaţie naţională şi internaţională în îngrijirea paliativă

Aspecte legale ce privesc îngrijirea înainte de moarte Cunoaşterea sistemului educaţional existent în ţară
109 110
NOTIȚE

EVALUAREA EDUCAŢIEI ŞI A INSTRUIRII ...................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................
Evaluarea ţintită către nevoile diferitelor grupuri ...................................................................................................................................................
4
...................................................................................................................................................
Evaluarea formativă şi sumativă a cursului şi a cunoştiinţelor
aplicate în practică ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Evaluarea programelor educaţionale ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Evaluarea practicii clinice
...................................................................................................................................................
Înţelegerea conceptului de ”practică bazată pe cercetare”
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
INSTRUIRE ÎN CERCETAREA ÎN ...................................................................................................................................................
ÎNGRIJIRI PALIATIVE ...................................................................................................................................................
PRINCIPII ETICE ŞI METODOLOGICE PENTRU CERCETARE ÎN ÎNGRIJIREA PALIATIVĂ ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Citirea critică şi aptitudini academice pentru scris ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Aplicaţii şi limite în cercetarea în îngrijiri paliative
...................................................................................................................................................
Înţelegerea cercetării în sistemul de sănătate, structurile de
...................................................................................................................................................
management, comitete de cercetare şi etică, etc. ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Dezvoltarea şi utilizarea mijloacelor de cercetare
...................................................................................................................................................
Metode de adunare a datelor şi analiza lor
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Cercetare multidisciplinară ...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
4
...................................................................................................................................................
Evaluarea formativă este realizată cu scopul de a observa îmbunătățirile în cunoştințele şi abilitățile
cursanților. Evaluarea sumativă este realizată pentru a evalua şi cuantifica cunoştințele şi aptitudinile ...................................................................................................................................................
cursanților pentru a acredita cursul.
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
Proiectul a fost realizat cu sprijinul Fundației Soros Romania