Noţiuni de etică pentru asistente î n anestezie şi terapie intensivă

Noţiuni generale de etică

Etica (= ethos) este ştiinţa comportamentului şi a moravurilor şi se ocupă cu studiul
problemelor de moralitate.
Autonomia - este un principiu prin care trebuie să se dea posibilitatea individului de
a hotărî singur asupra propriilor acţiuni.
Binefacerea - reprezintă obligaţia de a face bine şi de a evita producerea de
prejudicii altor persoane. A acţiona conform acestui principiu înseamnă a-i ajuta pe
pacienţi să obţină ceea ce le este benefic cu riscuri reduse.
Non-maleficenţa - prin acţiunile sale, asistentul nu trebuie să facă rău persoanei
îngrijite.
Imparţialitatea - asistentul medical trebuie să-i trateze cu aceeaşi responsabilitate şi
profesonalism pe toţi pacienţii, indiferent de vârstă, condiţie socială, economică, criterii
religioase, etnice etc.
Confidenţialitatea - asistentul medical este obligat să păstreze secretul profesional.
Nici o informaţie referitoare la starea pacientului, diagnostic, evoluţie, analize etc. nu va
fi împărtăşită altei persoane din afara echipei de îngrijire, decât cu consimţământul
pacientului.
Dublu efect — principiu care presupune o justificare morală pentru o acţiune care poate
avea atât efecte pozitive cât şi negative pentru pacient. Un exemplu ar fi administrarea
unui tratament antialgic cu opioide, prin care efectul imediat este analgezia, iar posibilul
efect negativ este depresia respiratorie pe care acesta ar putea-o produce.
Norme de asepsie şi antisepsie în blocul operator şi în secţia de terapie intensivă
Definirea termenilor: dezinfecţie, sterilizare, asepsie, antisepsie
Dezinfecţia constă în totalitatea mijloacelor fizice, chimice, biologice care
realizează îndepărtarea sau distrugerea majorităţii microorganismelor potenţial patogene
de pe obiecte, echipamente medicale, mobilier, suprafeţe contaminate (inclusiv
tegument), din mediu.
Se descriu următoarele niveluri de dezinfecţie:
■ dezinfecţie la nivel înalt: procedura de dezinfecţie prin care se distrug bacteriile,
fungii, virusurile şi un număr de spori bacterieni;
■ dezinfecţie la nivel mediu: procedura de dezinfecţie prin care se distrug bacterii în
formă vegetativă, fungi, virusuri, dar fără acţiune asupra sporilor bacterieni;
■ dezinfecţie la nivel scăzut: procedura de dezinfecţie prin care se distrug majoritatea
bacteriilor în formă vegetativă, unii fungi (mai puţin mucegaiuri), unele virusuri, şi
care nu are efect asupra sporilor bacterieni şi micobacteriilor.
Spre deosebire de dezinfecţie, sterilizarea reprezintă procesul de îndepărtare sau
distrugere a tuturor microorganismelor viabile (patogene sau nepatogene) de pe
obiectele inerte contaminate, cum sunt: instrumentar chirurgical, dispozitive medicale
reutilizabile destinate manoperelor invazive (echipamente de endoscopie, echipamente
reutilizabile din terapie intensivă), implanturi, proteze etc.
Sterilizarea se poate realiza prin metode fizice şi chimice. Sterilizarea dispozitivelor
medicale şi materialelor este precedată de curăţarea şi dezinfectarea acestora.
 Asepsia reprezintă totalitatea măsurilor care previn contaminarea cu germeni a unei
plăgi operatorii, a locului de inserţie a unor catetere, dispozitive intravasculare etc.
Asepsia este o metodă profilactică.
Antisepsia reprezintă totalitatea măsurilor prin care se realizează distrugerea
germenilor prezenţi la nivelul unei plăgi operatorii, pe tegumente sau mucoase, în mediu.
Astfel, antisepsia este o metodă curativă care implică folosirea substanţelor chimice
antiseptice (pentru tegument) şi dezinfectante (pentru suprafeţe, obiecte, produse septice,
mediu). Asepsia şi antisepsia sunt elemente esenţiale ale procesului de dezinfecţie.
Dezinfecţia - modalităţi de realizare
Procedura de dezinfecţie se aplică numai după curăţare. Excepţie de la această regulă se
face doar atunci când pe suportul respectiv (suprafeţe, mobilier, instrumentar, lenjerie,
îmbrăcăminte etc.) sunt prezente materii organice.
Curăţenia este metoda de decontaminare care asigură îndepărtarea microorganismelor de
pe suprafeţe, obiecte (inclusiv instrumentar), tegumente, odată cu îndepărtarea prafului şi
a substanţelor organice. Curăţenia se realizează în special prin spălare şi ştergere umedă
cu detergenţi, produse de întreţinere şi produse de curăţat.
Dezinfecţia se realizează prin metode fizice şi chimice .
Dezinfecţia prin metode fizice se referă la acea dezinfecţie care utilizează razele
ultraviolete şi căldura umedă (pentru instrumente, lenjerie, veselă).
Dezinfecţia chimică presupune utilizarea unor substanţe chimice antiseptice şi
dezinfectante care acţionează asupra bacteriilor (formă vegetativă/ sporulată), a
virusurilor şi fungilor.
Antisepticele se utilizează pentru dezinfecţia tegumentelor şi mucoaselor sănătoase
şi bolnave, precum şi pentru spălarea plăgilor infectate. Deşi antisepticele au acţiune
distructivă asupra microorganismelor prezente la acei nivel, acestea nu sunt toxice pentru
ţesuturile vii.
Substanţe antiseptice şi dezinfectante
Cele mai utilizate clase de substanţe antiseptice şi dezinfectante sunt: alcoolii,
aldehidele, biguanidele (clorhexidina), halogenii, derivaţii metalelor grele, peroxizii şi
detergenţii .
Alcoolii (alcool etilic, alcool izopropilic, propanol) - au acţiune bactericida
eficientă asupra germenilor Gram pozitivi şi negativi, chiar şi asupra celor multirezistenţi,
fungilor (unele specii de Candida) şi virusurilor (HIV, virus B şi C);
Aldehidele - sunt folosite atât ca antiseptice, dezinfectante (dezinfecţie la nivel înalt), cât
şi pentru sterilizarea chimică prin imersie sau sterilizarea la temperaturi scăzute. Cele mai
folosite sunt glutaraldehida şi formaldehida.
Clorhexidina - are acţiune bactericida mai intensă asupra germenilor Gram pozitivi
comparativ cu cei Gram negativi, are acţiune mai redusă asupra virusurilor şi fungilor şi
nu are eficienţă asupra micobacteriilor şi a sporilor;
Halogenii (substanţe pe bază de clor şi iod)
Substanţele pe bază de clor - Se caracterizează prin faptul că eliberează clor activ, cu
acţiune bactericida. Cele mai utilizate substanţe pe bază de clor sunt: dicloroizocianatul
de sodium, hipocloritul de sodium (soluţia Dakin), cloraminele (cloramina B) şi
clorhexidina.
Substanţele pe bază de iod - Iodul este bactericid (acţionând inclusiv pe formele
sporulate), fungicid, virulicid.
• tinctura de iod (soluţie alcoolică 2%) este utilizată astăzi atât pentru asepsia
tegumentelor, cât şi pentru dezinfecţia unor instrumente din sticlă;
 ■ benzina iodată (combinaţie a iodului cu benzina) este utilă ca degresant şi
dezinfectant al tegumentelor:
■ soluţia Lugol (iod 5% + iodură de potasiu 10% şi apă), cu slabă activitate
antiseptică.
■ Soluţia de betadina, preparat care conţine alcool şi 10% povidone-iodine (PVP-1)
(1% iod activ), se foloseşte pentru dezinfecţia preoperatorie a pielii şi mucoaselor,
dezinfecţia pielii înainte de injecţii, puncţii, biopsii, transfuzii, perfuzii; tratamentul
plăgilor aseptice; tratamentul infecţiilor cutanate bacteriene şi fungice; dezinfecţia
preoperatorie corporală totală sau parţială (băi dezinfectante în diluţie 1/100). Se
poate folosi în soluţii slabe (diluţie 1/10) pentru spălarea plăgilor şi a cavităţilor.
• Săpunul chirurgical de betadina, care conţine 7,5% PVP-1 (0,7% iod activ), este
recomandat atât în asepsia preoperatorie a mâinilor, cât şi pentru igiena curentă a
personalului medical.
Substanţe care degajă oxigen (peroxizii) - Acţionează prin intermediul oxigenului
degajat, care are acţiune bactericida, sporicidă, virucidă şi fungicidă. Cele mai
utilizate substanţe sunt: ozonul, peroxidul de hidrogen (apa oxigenată), acidul boric,
permanganatul de potasiu, acidul peracetic.
Apa oxigenată (soluţie 3% peroxid de hidrogen)- are acţiune bactericida prin
oxigenul degajat, dar şi acţiune de curăţare mecanică prin antrenarea resturilor de ţesuturi
şi corpi străini, are de asemenea acţiune uşor hemostatică; este instabilă, fiind
descompusă de lumină; de aceea trebuie păstrată în sticle maro.
Acidul boric - pulbere albă, utilă în tratamentul plăgilor ca aseptizant (acţiune
asupra bacilului piocianic) şi detersiv (dizolvă crustele şi resturile de ţesuturi necrozate,
pe care le elimină).
Permanganatul de potasiu are acţiune slabă şi este util pentru lavajul unor cavităţi
în soluţie de l%o.
Acidul peracetic este un bactericid mai puternic decât apa oxigenată.

Sterilizarea - modalităţi de realizare

Sterilizarea este o componentă esenţială în asigurarea asepsiei şi utilizează, aşa cum
am amintit, mijloace fizice (căldura uscată sau umedă, radiaţiile UV şi ionizante), dar şi
mijloace chimice.
Sterilizarea prin căldură
1. Sterilizarea prin căldură uscată: la pupinel, se pot steriliza instrumentarul chirurgical
metalic şi obiectele din sticlă utilizate în laborator.
2. Sterilizarea prin căldură umedă: se realizează în 2 forme: prin aburi sub presiune şi la
temperaturi joase, în combinaţie cu glutaraldehida, este utilizată pentru materiale sanitare
şi instrumentar chirurgical şi endoscop, după o prealabilă curăţire şi dezinfecţie
3. Sterilizarea cu vapori de apă sub presiune se realizeaza cu ajutorul autoclavei; prin
acest procedeu se pot steriliza: materialul moale textil, instrumentarul chirurgical
(inclusiv cel de chirurgie laparoscopică ce permite autoclavarea),
Sterilizarea „la rece" - Se realizează prin metode fizice (radiaţii UV, ionizante,
ultrasunete) şi cu ajutorul unor substanţe chimice.
a. Sterilizarea cu raze ultraviolete: este utilizată pentru sterilizarea aerului din sălile de
operaţii, săli de pansamente, alte spaţii închise (de ex., saloane de terapie intensivă), dar
şi a diferitelor suprafeţe netede, în completarea măsurilor de curăţare şi dezinfecţie
chimică;
 Sterilizarea cu radiaţii ionizante (radiaţii y) - este utilizată mai ales în industria
echipamentelor şi instrumentarului chirurgical (pentru instrumente şi materiale de unică
folosinţă).
Sterilizarea cu oxid de etilena. Oxidul de etilena este un gaz incolor, inflamabil în
amestec. Este utilă pentru echipamentele medicale şi obiectele care sunt termosensibile.
Se pot astfel steriliza: instrumentarul chirurgical metalic, instrumentarul pentru chirurgia
laparoscopică. endoscopie, protezele vasculare, ortopedice, acele speciale pentru puncţii,
materiale din plastic, cauciuc etc.;
Alegerea modalităţii de dezinfecţie şi/sau sterilizare pentru instrumentar,
echipamente şi suprafeţe
Pentru instrumentarul, echipamentele considerate critice (care vin în contact cu sau
penetrează ţesuturile corpului uman inclusiv sistemul vascular), sterilizarea este
obligatorie. Pentru instrumentarul şi echipamentele reutilizabile sunt necesare
decontaminarea, dezinfecţia de nivel înalt şi sterilizarea între utilizări. In această catego-
rie sunt incluse: instrumentarul chirurgical, inclusiv cel endoscopic, materialul pentru
suturi, echipamentul necesar intraoperator (câmpuri operatorii, halate etc.).
Pentru instrumentarul, echipamentele considerate semi-critice (care vin în contact
cu mucoasele intacte, excepţie făcând mucoasa periodontală, sau cu pielea având soluţii
de continuitate) este necesară sterilizarea sau cel puţin dezinfecţia de nivel înalt între
utilizări (de ex., endoscoape flexibile, bronhoscoape, laringoscoape, echipamente de
anestezie şi respiraţie asistată, termometre orale, rectale etc.). Suprafeţele inerte stropite
cu sânge, fecale sau alte secreţii/excreţii potenţial patogene sunt considerate semi-critice,
astfel că necesită dezinfecţie de nivel înalt.
Pentru instrumentarul şi echipamentele considerate non-critice (care nu vin frecvent
în contact cu pacientul sau vin în contact numai cu pielea intactă a acestuia) este necesară
dezinfecţie de nivel intermediar sau scăzut (alcooli, iodofori, compuşi pe bază de clor,
detergenţi cationici). în această categorie se pot include stetoscoapele, manşeta
tensiometrului, cât şi mobilierul, pavimentele etc.
Asepsia şi antisepsia în blocul operator
Sala de operaţie reprezintă un mediu conceput şi organizat astfel încât intervenţiile
chirurgicale să se desfăşoare în deplină siguranţă pentru pacient. De aceea trebuie să se
respecte anumite condiţii obligatorii pentru funcţionarea optimă, cum sunt:
- spaţiu suficient pentru pacient, echipa operatorie, echipamentele medicale
- să asigure confort, siguranţă pentru pacient şi să evite contaminarea acestuia;
- să aibă circuite şi bariere care să prevină transmiterea bolilor infecţioase
- podeaua să fie dintr-un material care să nu permită alunecarea, rezistent la spălare şi
frecare;
- tencuiala şi vopseaua de pe pereţi să fie impermeabile, rezistente la spălare şi frecare;
- la intrarea în sala de operaţie trebuie să fie plasat spălătorul pentru echipa operatorie;
- în blocul operator trebuie să existe sala de postanestezie cu instalaţii de monitorizare a
pacientului, chiuvete pentru spălarea mâinilor, personal adecvat.
Pentru că una dintre cele mai importante probleme legate de activitatea în blocul
operator este cea legată de asepsie şi controlul infecţiilor, măsurile specifice de asepsie în
blocul operator vizează în principal următoarele aspecte:
A. igiena mâinilor personalului medical;
B. igiena tegumentelor şi mucoaselor pacientului, respectiv dezinfecţia aces-
tora (câmpul operator, zona de inserţie tegumentară în cazul echipamen-
 telor invazive de tip cateter vascular, locurile de puncţie cutanată, de
inserţie catetere vezicale etc);
C. sterilitatea instrumentarului chirurgical şi a întregului echipament care
vine în contact cu pacientul.

A. Igiena mâinilor personalului medical

Igiena mâinilor este un termen general care se referă la:
- spălarea de rutină a mâinilor (spălare igienică cu apă şi săpun);
- spălarea cu soluţii antiseptice apoase;
- aseptizarea mâinilor prin frecare cu soluţii antiseptice fară apă de tip gel (cu alcool);
- dezinfecţia chirurgicală a mâinilor cu soluţii antiseptice prin spălare şi frecare.
Dezinfecţia cu scop chirurgical – Scopul este de a reduce flora rezidentă şi cea tranzitorie
contaminantă de la nivelul mâinilor, utilizând soluţii antiseptice cu spectru larg de
activitate, acţiune rapidă şi persistentă, şi care să nu fie iritante pentru tegumentul integru
(cel mai frecvent utilizate sunt soluţiile de clorhexidină, iodoforii, alcoolii).
Dacă pentru dezinfecţia chirurgicală se folosesc săpunuri antimicrobiene sau soluţii
antiseptice pe bază de alcool, durata spălării depinde de indicaţiile producătorului.
Dacă se folosesc soluţii alcoolice, atunci anterior aplicării acestora se spală mâinile
şi antebraţele cu apă şi săpun non antimicrobian, se usucă şi apoi se aplică soluţia
alcoolică. Aceasta trebuie mai întâi să se usuce, şi apoi se iau mănuşile sterile.
O atenţie deosebită trebuie acordată zonei unghiale şi periunghiale. pentru
îndepărtarea florei rezidente (spălare prin frecare) şi, de asemenea, trebuie scoase
bijuteriile.
Dezinfecţia chirurgicală se adresează nu doar echipei operatorii (medici chirurgi,
asistente instrumentare), ci şi echipei anestezice implicate în efectuarea manoperelor care
necesită asepsie de tip chirurgical (de ex., inserţie de cateter venos central, puncţii
spinale, peridurale etc).

B. Igiena tegumentelor şi mucoaselor pacientului, pregătirea câmpului operator

Principalul motiv pentru dezinfecţia preoperatorie a tegumentului pacientului este
prevenirea infecţiei postoperatorii la nivelul plăgii.
- La pacientul supus unei intervenţii chirurgicale de elecţie, pentru reducerea colonizării
bacteriene tegumentare se recomandă ca în perioada preoperatorie să facă 2 duşuri cu
soluţii antiseptice (cel mai adesea cu clorhexidină). Primul dintre acestea în seara
dinaintea intervenţiei chirurgicale, iar cel de-al doilea în dimineaţa operaţiei. Această
măsură ar fi indicată mai ales pacienţilor internaţi cu cel puţin 48-72 ore anterior
intervenţiei chirurgicale, deoarece tegumentele acestora sunt colonizate cu floră
nosocomială multirezistentă, dar şi celor cărora infecţia plăgii le poate creşte morbiditatea
(de ex., celor cu implanturi) sau care au leziuni infecţioase tegumentare.
- îndepărtarea pilozităţii cutanate în zona intervenţiei chirurgicale se va face imediat
înaintea intervenţiei
- Pregătirea tegumentului începe prin spălarea cu apă şi cu o soluţie tip săpun-detergent şi
un burete, pentru îndepărtarea germenilor şi degresarea tegumentului, apoi se aplică
soluţia antiseptică, în mod concentric, de la nivelul viitoarei incizii către periferie.
Suprafata trebuie să fie suficient de mare, astfel încât să includă incizia si montarea tubu-
rilor de dren
- Aplicarea soluţiilor antiseptice se face cu mănuşi, pansamente şi instrumente sterile.
- Substanţele antiseptice recomandate sunt: clorhexidina, tinctura de iod, dar mai ales
iodoforii de tipul betadinei. In cazul alergiei la substanţe pe bază de iod se folosesc
alcoolii.
- Se recomandă ca la sfârşitul intervenţiei chirurgicale să se îndepărteze iodul (tinctura de
iod) de pe tegumentul pacientului pentru a preveni reacţii de tip iritativ.
- Odată realizată dezinfecţia tegumentului, se aplică câmpurile sterile impermeabile şi de
unică folosinţă atât în jurul zonei aseptizate, cât şi deasupra pacientului.
C. Sterilitatea echipamentului şi instrumentarului care vine în contact cu pacientul
Este important ca tot ceea ce vine în contact cu câmpul operator să fie steril. Pachetele
sterile cu echipamente şi materiale trebuie deschise cât mai aproape de momentul
folosirii. În afara măsurilor specifice de asepsie descrise, o contribuţie importantă la
menţinerea unui mediu aseptic în blocul operator o au: calitatea aerului din sălile de
operaţie (care poate fi un vehicul pentru germeni bacterieni şi virali), temperatura,
umiditatea, curăţenia şi dezinfecţia blocului operator, precum şi limitarea traficului de
persoane în sălile de operaţii.
Sistemele de ventilaţie din sala de operaţie - Aerul care intră în sala de operaţie trebuie
să treacă printr-un sistem de filtre cu ajutorul cărora se face epurarea.
Temperatura şi umiditatea - Pentru un mediu aseptic este important să avem o
temperatură constantă (în medie 18-26° C) şi o umiditate relativă.
Curăţenia şi dezinfecţia blocului operator - înaintea primei intervenţii chirurgicale a
zilei trebuie curăţate cu soluţii antiseptice mobilierul, lămpile, echipamentele, precum şi
toate suprafeţele orizontale, inclusiv masa de operaţie şi cea destinată instrumentelor. La
fel se face şi în intervalul de timp dintre intervenţiile chirurgicale conform protocoalelor
interne.
Dezinfectia şi sterilizarea în TI
In ceea ce priveşte măsurile de dezinfecţie în TI, acestea se adresează cu precădere
materialelor şi dispozitivelor reutilizabile, cum ar fi cele destinate ventilaţiei pacientului
(aparatul de ventilaţie, tubulaturi, măşti de oxigen, fibroscop etc), monitorizării
hemodinamice de tip invaziv (de ex. TA invazivă) şi instrumentarului chirurgical. O
atenţie specială trebuie acordată curăţirii şi dezinfecţiei echipamentelor medicale,
suprafeţelor, obiectelor contaminate cu sânge, cu alte lichide biologice şi cu excreţii (mai
ales de la pacienţi infectaţi cu HIV, virus B, C şi germeni multirezistenţi ).