REFERAT

STUDIU DE CAZ ÎN URGENȚE

STRĂUNEANU Jenica - Steluța

 Insuficenţă renală acută - CAZUL I

1. Culegerea de date
Date fixe
NUME SI PRENUME : C.Z.
VARSTA: 19 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILA: necasatorita
OCUPATIA: studentă
NATIONALITATEA: romana

RELIGIA: ortodoxa
ANTECEDENTE lipsite de importanţă.
HEREDOCOLATERALE:
APP neagă
ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SANGE AII Rh
Date variabile orientată temporo-spaţial
ROT – prezente
RP – prezente
PULS 80b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ 120/70mm Hg
GREUTATE 59 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m
TEMPERATURĂ 37,8 0 C
SEMNE ŞI SIMPTOME - icter
- stare generlă relativ alterată
- dureri abdominale
- oligo-anurie
- febră
DATA INTERNĂRII 1.03.2020
DIAGNOSTIC Insuficenţă renală acută
MEDICAL LA
INTERNARE

2. Evaluarea cazului la internare

Pacienta în vârstă de 19 ani s-a prezentat de urgenţă la spitatlul de Boli Infecţioase în
data de 1.03.2020. Aici I se recoltează sânge pentru analize de laborator, rezultatul lor
prezentând un grad ridicat de anemie şi trombocitopenie şi vlori ridicate ale creatinei, ureei
şi acidului uric. Acestea asociate cu oligo-anurie demonstrează o afecţiune renală.
3. Analiza şi interpretarea datelor
Diagnostic de îngrijire
a. Nevoia de a elimina este alterată prin eliminarea inadecvată din cauza
afecţiunii renale manifestată prin oligo-anurie
b. Nevoia de a-şi menţine temperatura corpului în limite normale - alterată
prin hipertermie din cauza infecţiei manifestată prin febra moderată.

c. Nevoia de a dormi este alterată prin dureri lombare din cauza oboselii,
manifestată prin disconfort psihic şi fizic, apatie, indispozoţie, iritabilitate.
 3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:
Denumirea analizei
Valorile pacientei Valori normale
VSH
10-20 mm la 1 h 2-13 mm la 1 h
Hematocit
20 % 42%
Hemoglobina 6,6g% 13+2g%
Leucocite 11000/mm3 6-8000/mm3
Hemoleucograma
Cl 90mEq/l 94-111mEq/l
Acid uric 3mg% 2-6mg%
Uree 0,11gr/1000ml 0,20-
0,40gr/1000ml
Creatinina 2,01mg% 0,6-1,20mg%
K 5mEq/l 3,8-5,4mEq/l
Ca 3,4mEq/l 4,5-5,5 mEq/l

4. Evaluarea cazului
În urma acestor rezultate se transferă la secţia ATI a spitalului Municipal in data de
17.03.2020. Icterul se remite dar IRA se agravează ceea ce impune efectuarea a 9 şedinte
de hemodialză după care se reia diureza.
După iniţierea hemodializei (HD) starea pacientei se îmbunătăţeşte treptat, iar după a
şasea zi de dializă se reia diureza progresiv ajungând până la 1500 ml la a noua dializă,
moment în care se întrerupe HD.
Se instalează faza de poliurie şi este internată în serviciul nostru de dializă-nefrologie.
În urma obiectivelor pe care mi le-am propus reiese că pacienta a fost echilibrată
hidroelectrolitic şi acido-bazic, temperatura corpului se menţine în limite normale.
Starea psihică a pacientei este îmbunătăţită, pacienta este liniştită datorită medicaţiei
prescrisă de medic.
Investigaţiile de laborator au pus în evidenţă: valorile ionogramei sanguine şi acidul
uric în limite normale, dar fac excepţie VSH şi creatinina ridicată, HLG şi ureea scăzută.
La urina din 24 h se evidenţiază: scăderea ureii şi creşterea creatininei.
Se continuă tratamentul medicamentos şi igieno-dietetic, încă două zile. Din a cincea zi
de la internare starea pacientei începe să arate o uşoară îmbunătăţire, medicaţia şi îngrijirile
acordate dând rezultate.
Pacienta se externează după 7 zile de spitalizare, într-o stare ameliorată clinic cu
următoarele recomandări:
1) Regim alimentar hiposodat, 70g proteine/zi, va bea lichide în cantitate egală cu
diureza + 500 ml
2) Medicaţie în continuare cu Nolicin 400mg cps/12ore încă 5 zile
3) Control peste 5 zile, clinic şi biologic (HLG, VSH, examenul urinei, uree,
creatinină acid uric, TGO, TGP şi fosfază alcalină).
 CAZ 1 Stabilirea planului de îngrijire
DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ROLUL DELEGAT AL EVALUARE ROL
ÎNGRIJIRE ASISTENTEI MEDICALE ASISTENTEI MEDICALE PROPRIU
1.03.2009 pacienta să fie efectuez igiena personală a pacientei recoltez la indicaţia mediculului verific si evaluez la
echilibrată sânge şi urină pentru ionograma intrarea/iesirea din tura
1. Nevoia de a elimina hidro-elecrolitic asigur un micro-climat corespunzător serică şi urinară în vederea stabilirii
Eliminarea urinară şi acido-bazic (aerisire, camera încălzită la 20-22 C) bilanţului hidric
inadecvată (insuficentă
cântăresc pacientul zilnic pt. a stabilii efectuez hidratarea parenterală cu de 2 ori /zi
cantitativ şi calitativ)
bilanţul hidric ingesta-excerta soluţii izotonice (glucoza 10%
Afecţiune renală
asigur hidratarea orală a organismului 2000ml, ser fiziologic, soluţie
manifestată prin
molară KCl)
oligoanurie ( deficit de monitorizez funcţiile vitale şi vegetative administrez vitaminele B1, B6, B12, de cel putin 2 ori /zi sau la
producere a urinii) C500 la indicaţia medicului nevoie
notez în FO: diureza, TA, temperatura, recoltez urina pentru examene
pulsul, respiraţia chimice şi bacterilologice
Pacientul să nu servesc pacienta la pat (când este cazul) administrez antiseptice urinare, sul
verific si evaluez la
prezinte cu urinar şi bazinet intrarea/iesirea din tura
complicaţii schimb lenjeria de pat şi de corp ori de recoltez urina pentru examene verific si evaluez la
cutanate şi câte ori este nevoie chimice şi bacterilologice intrarea/iesirea din tura
respiratorii administrez antiseptice urinare,
sulfamide, antibiotice, conform
indicaţiei medicului
Pacientul să fie asigur o atmosferă caldă, răspund promt evaluez indeplinirea
echilibrat psihic şi plină de solicitudine la chemarea obiectivului la iesirea din
pacientului tura
încurajez pacientul să-şi exprime
gândurile şi sentimentele în legărură cu
problema de dependenţa
2.03.2020 Pacientul să-şi aerisesc încăperea administrez medicaţia recomandată de cel putin 2 ori /zi sau la
menţină de medic: nevoie
2. Nevoia de a-şi menţine temperatura asigur o îmbracăminte lejeră antitermice antibiotice
temperatura corpului în
limite normale, alterare
prin hipertermie, din
cauza infecţiei manifestată
prin febră moderată
5.03.2009
Nevoia de a dormi este
alterată prin dureri
lombare din cauza
oboselii manifestată prin
disconfort fizic şi psihic,
apatie, indispoziţie
6.03.2020
corpului în aplic comprese reci, împachetări reci,
limite normale comprese cu gheaţă, fricţiuni
încălzesc pacientul în caz de frisoane
Pacientul să fie calculez bilanţul ingesta-excreta de 24 h
echilibrat servesc pacientul cu cantităţi mari de
electrolitic lichide (2l/zi) pentru a prevenii
deshidratarea
Pacientul să aibă schimb de câte ori este nevoie lenjeria evaluez indeplinirea
o stare de bine de pat şi de corp obiectivului la iesirea din
fizic şi psihic pe tura
tot parcursul menţin igiena tegumentelor
pregătesc psihic pacientul, înaintea
spitalizării
tehnicilor de recoltare şi examinare
Pacientul să Aşez pacientul pe pat în decubit dorsal administrez antialgice la indicaţia
prezinte o stare pentru a-I ameliora durerile medicului:Algocal-min 1fiolă a
de bine fizic 2mli.m. şi antiseptice
Papaverină 1 fiolă a 0,24g i.v
Pacientul să fie liniştesc pacientul cu privire la starea sa, administrez medicaţia recomandată
echilibrat psihic explicându-I scopul şi natura de medic
intervenţiilor
familiarizez pacientul cu mediul său
ambiant
asigur un mediu de securitate, linişte evaluez indeplinirea
obiectivului la iesirea din
tura
Menţin
obiectivele care
mi le-am propus
 CAZUL II
1. Culegerea de date
Date fixe
NUME SI PRENUME : A.G.
VARSTA: 23 ani
SEX: feminin
STAREA CIVILA: necasatorită
OCUPATIA: studentă
NATIONALITATEA: romana

RELIGIA: ortodoxa
ANTECEDENTE lipsite de importanţă.
HEREDOCOLATERALE:
APP neagă
ALERGII neagă (nealergică)
GRUPA DE SANGE AII, Rh
OBICEIURI fumătoare (10-15 ţigări/zi)
Date variabile
PULS 85 b/min
TENSIUNE ARTERIALĂ 95/78mm Hg
TEMPERATURĂ 36,9 0 C
RESPIRAŢIE 8 respiraţii/minut
GREUTATE 57 kg
ÎNĂLŢIME 1,60 m
SEMNE ŞI SIMPTOME - amnenoree
- anurie
- dureri violente de cap (cefalee)
- stare generală alterată
-urticatie
- febră moderată
DATA INTERNĂRII 28.04.2020
DIAGNOSTIC MEDICAL Insuficenţa renală acută poat abortum
LA INTERNARE
2. Evaluarea cazului la internare Pacinenta internată de urgenţă în ziua 28.04.2020 la
maternitate prezintă amenoree şi anurie datând de 9 zile.
Din declaraţiile mamei reiese că pacienta prezintă amenoree de 9 zile. În 18.04.2007
pacienta a expulzat oul fetal, şi au debutat dureri vilolente de cap (cefalee ) şi stare generală
alterată. Urina scade cantitativ, iar din 24.05.2007 nu mai urinează de loc. Prin sondaj vezical
se recoltează numai 2 ml de urină tulbure, portocalie.

3. Analiza şi interpretarea datelor

Diagnostic de îngrijire
a. Nevoia de a elimina este alterată din cauza afecţiunii renale manifestată prin anurie
 b. Nevoia de a avea tegumentele curate şi integre este alterată din cauza imobilităţi
prelungite, manifestată prin uscare
c. Nevoia de a dormi este alterată din cauza IRA postabortum manifestatp prin
amenoree.
3.1. Analize de laborator - Examinari hematologice si biochimice:

Denumirea analizei Valorile Valori normale

pacientului
TGO 90 ui 2-20ui
TGP 78ui 2-16 ui
Hb 7% 14g/100ml
Ht 24g% 42g%
Leucocite (L) 11 000/mmc 6000-8000/mmc

Hematii 2 230 000/mmc 4 500 000/mmc

Proteine totale 326g% 7,9g%

Ca 2,5mEq/l 4,5-5,5 mEq/l
Cl 90 mEq/l 98-106 mEq/l (mmol/l)
(mmol/l)
Na 124 mEq/l 135-148 mEq/l
Uree 0,7gr/1000ml 0,10-0,50gr/1000ml
Creatinina 1,30mg% 0,60-1,20mg%
Glicemia 1,01g% 0,8-1,20g%
APPT 34,4
Antitalasemie 19u/l 8-32uW

4. Evaluarea pacientului
În urma intervenţiilor acordare starea pacientei este la fel de rea, alterându-se din ce în ce mai
grav, pacienta este precomatoasă, inertă, somnolentă, nu reactioneată la nimic.
Tranzitul intestinal este încetinit. La examenul citoscopic nu se găseşte urină în vezică.
Radiografia reno-vezicală directă nu arată calculi radio-opaci.
În urma investigaţiilor de laborator reiese că pacienta se găseşte într-in deficit de săruri şi că a
fost hidratată cu lichide hipotonice în exces şi că ea întruneşte toate condiţiile unei
hiperhidratări în exces. Acest lucru impune o urgenţă terapeutică şi anume sustragerea de
lichide pentru a prevenii edemul pulmonar acut şi insufivcenţa cardio-respiratorie.
În acest scop pregătesc pacienta pentru hemodializă. În cursul nopţii starea pacientei continuă
să se decline. Sondele uretrale nu drenează nimic.
In a patra zi a internării pacienta prezintă ta= 140-80 mmHg, puls =100 b/min, respiraţii =
12/min, greutate staţionară.
 Se pregăteşte intestinul pentru spălătura dializată printr-o clismă cu MgSO430g în 2l apă,
injectându-se concomitent o fiolă de prostignină, însă fătă rezultate, lichidul este reţinut în
totalitate, nu se elimină gaze.
Starea pacientei este alarmantă, inconştienţă, delirantă, nu mai răspunde la excitanţi externi.
Varsă de două ori lichid cu aspect bilos 300 ml. Pe sonda intestinală se aspiră 1500 mş lichid
verzui.
În a şasea zi :
– greutatea= 50kg
– uree = 2,30g%
– diureza = 200 ml, urină acidă
– densitate 1010, în sedimente numai sânge

Pacienta este comatoasă, din când în când dechide ochii, prezintă midriazp, TA 130/7 mmHg,
puls 106b/min, abdomen destins, durerus la palpare.
Se face de urgenţă flebostomie cu sânge, 300 ml strofantină iv, dar pulsul se pierde şi
pacienta decedează cu fenimene de insuficenă cardiaco-respiratorie. Diagnostic
anatomopatologic:
– edem pulmonar acut
– nefroză
– edeme renale
dilatare gastrointestinală.
CAZ 2 Stabilirea planului de îngrijire

DIAGNOSTIC DE OBIECTIVE ROLUL PROPRIU AL ROLUL DELEGAT AL EVALUARE ROL

ÎNGRIJIRE ASISTENTEI
MEDICALE
1.03.2020 pacienta să fie echilibrată conectez tuburile
hidro-elecrolitic electrolitice şi rezerva
alcalină în funcţie de
rezultatul antibiogramei
1. Nevoia de a elimina – cântăresc pacientul zilnic
este alterată din cauya pt. a stabilii bilanţul hidric
afecţiunii renale ingesta-excerta
manifestată prin anurie
cântăresc zilnic pacienta
corectez dezechilibrul
hidric , prin hidratarea sau
reducerea aportului de
lichide şi electroliţi, în
funcţie de ionograma
serică şi urinară
monitorizez funcţiile vitale
şi vegetative
notez în FO: diureza, TA,
temperatura, pulsul,
respiraţia
Pacienta să fie echilibrată asigur o atmosferă caldă,
psihic răspund promt şi plină de
29.04.2020 solicitudine la chemarea
pacientului
ASISTENTEI PROPRIU
MEDICALE
administrez antiseptice, verific si evaluez la
sulfamid, antibiotice intrarea/iesirea din tura
conform antibiogramei, la
indicaţia mrducului
administrez perfuzii cu
1500 ml ser gluconat 25%
pentru combaterea acidozei de 2 ori /zi
administrez Na2Ca3 14%0 -
200-300 ml/zi sub controlul
periodic al pH sanguin
de cel putin 2 ori /zi
sau la nevoie
verific si evaluez la
intrarea/iesirea din tura

încurajez pacientul să-şi

exprime gândurile şi

9
 sentimentele în legărură cu
problema de dependenţa
30.04.2020 pacienta să prezinte ajut pacienta în funcţie de administrez medicaţia evaluez indeplinirea
tegumentele şi mucoasele starea generală, să îşi faca recomandată de medic: obiectivului la iesirea
2. Nevoia de a tegumentele curate limite normale din tura
baie sau duş sau îi efectuez Algocalmin (2f la durere)
curate şi integre este
toaleta pe regiuni
alterată datorită
imobilizării prelungite şi asigur temperatura camerei
deshidratării 20-22C şi a apei 37-38C
ajut pacienta să se
îmbrace, să se pieptene, să-
şi facă toaleta cavităţii
bucale, să-şi taie unghiile
Pacienta să-şi identific, împreună cu
redobândeacă stima de pacienta cauzele şi
sine motivaţia preocupării
pentru aspectul fizic şi
îngrijirile igienice
31.04.2020 conştientizez pacienta în
legătură cu importanţa
menţinerii curate a
tegumentelor, pentru
prevenirea îmbolnăvirilor
Pacienta să nu devină iau măsuri de prevenire a
sursă de infecţii infecţiilor nosocomiale
nosocomiale leziunile care s-au
suprainfectat vor fi
protejate cu pansament
efectuat în condiţii de
perfectă asepsie, atât
tegumentelor, materialelor,
cât şi a mâinilor persoanei

10
 care îl execută.
pansamentul îl fac cu
blândeţe, să nu fie prea
strâns pentru a nu
împiedica circulaţia
sanguină
2.04.2020 Paciena să aibă o stare de asigur repus la pat calmez durerea
Nevoia de a elimina este bine, confort şi securitate antialgice la cu
alterată din cauza IRA pe tot parcursul spitalizării recomandarea
postavortum manifestată mediculuo
prin amenoree
efectuez spălături vaginale de cel putin 2 ori /zi
cu soluţii antiseptice, după sau la nevoie
ce am recoltat secreţie
vaginală pentru examen
bacteriologic şi citologic
Pacienta să aibă o stare de aplic pansament absorbant verific si evaluez la
bine fizic şi psihic pe tot intrarea/iesirea
parcursul spitalizării din tura
schimb de câte ori este
nevoie lenjeria
pansamenul
protejez patul cu muşama
şi aleză la nevoie
liniştesc pacienta în
legătură cu prolema sa
pregătesc psihic pacientul, îi administrez
înaintea tehnicilor de medicamentele sedative la
recoltare şi examinare, îi indicaţia mediculul
explic scopul intervenţiilor
(examen genital, examenul

11
escreţiilor vaginale,
examinări radiologice)

12
 CONCLUZII

Insuficienţa renală acută survine frecvent la pacienţii spitalizati şi în mod deosebit la cei
internaţi în unitatile de terapie intensivă. Afecţiunea survine consecutiv unei intervenţii
chirugicale complexe, administrării unor medicamente, unui traumatism, sau atunci cand
aportul de sânge la nivelul rinichilor este redus.
Insuficienţa renală acută este o afecţiune gravă, necesitând tratament medical intensiv. Spre
deosebire de forma cronică, insuficienţa renală acută este reversibilă. Dacă pacientul are o stare
buna de sanatate, funcţia renală poate fi recuperată în decurs de câteva săptamani. Dar dacă
insuficienţa renală acută survine în contextul unor afecţiuni cronice severe - infarct miocardic,
accident vascular cerebral, infecţie generalizată sau insuficienţa mai multor organe - prognosticul
este în general mai puţin favorabil după cum am arătat şi în cazurile clinice pretentate în capitolul
anterior.
Un numar de boli şi condiţii speciale pot face ca rinichii să înceteze să mai funcţioneze în
mod normal. Un pacient poate face insuficienţă renală acută dacă acesta:
- a pierdut o cantitate mare de sânge - această situaţie poate apărea din cauza
unei raniri grave sau unei intervenţii chirurgicale majore.
- s-a deshidratat din cauză că a vomitat sau din cauza excesului de diuretice
- are o afecţiune cardiacă serioasă, ca insuficienţa cardiaca, infarct miocardic,
aritmie (ritm cardiac anormal), valori tensionale mari, endocardită,
valvulopatie sau tamponadă cardiacă
- are o afecţiune care poate afecta rinichii sau ficatul, ca de exemplu sindrom
nefrotic, ciroză hepatică, lupus eritematos sistemic sau o altă boală care
cauzează inflamaţia vaselor sanguine (vasculită)
- are altă afecţiune serioasă, ca malnutriţie severă, arsuri, o vatămare gravă sau
sindrom de strivire sau o infecie grava (sepsis)
- a folosit medicamente care pot afecta rinichii, inclusiv antibiotice ca
gentamicina sau streptomicina, inhibitori de enzimă de conversie pentru
valorile tensionale mari, antiinflamatoare nesteroidiene ca aspirina sau
ibuprofenul sau substanţe de contrast folosite în unele investigaţii cu raze X
- are o obstrucţie bruscă la un anumit nivel pe traiectul urinar care blochează
eliminarea urinii din rinichi: litiază renală, tumorile, o injurie a tractului
urinar sau o prostată marită de volum pot cauza blocaje.