Cursul 5

• -Schizofrenie,
• -Tulburarile delirante
(tulburari incadrate in categoria psihozelor)
 Psihozele
= definite ca boli psihice severe caracterizate prin
1 - pierderea contactului cu realitatea
2 - absenta “constiintei bolii psihice”
-simptome psihotice tipice sunt
- halucinatiile,
- ideile delirante
- tulb. constiintei precum: deliriumul, derealizarea si depersonalizarea
• Def. termenului de psihotic conform :
-DSM IV cuprinde asa = simptome pozitive ale schizofreniei
- idei delirante
- halucinaţii proeminente,
survenind în absenţa conştientizării naturii lor patologice si
- dezorganizarea limbajului,
- comportamentul dezorganizat sau
- comportamentul catatonic
 Schizofrenia

Definitie: un grup de tulburari psihice cu urmatoarele caracteristici

-Pe plan clinic
- simptome pozitive (modificari “in plus” fata de normalitate):
- idei delirante,
- halucinatii,
- dezorganizarea limbajului,
- comportamentul dezorganizat sau
- comportamentul catatonic
- simptome negative (modificari “in minus” fata de normalitate):
- aplatizare afectiva,
- apato-abulie,
- retragere sociala,
- anhedonie
-Durata
- dupa DSM-IV – persistenta simptomelor cel putin 6 luni
- dupa ICD-10 – persistenta simptomelor cel putin o luna
-Etiologie – necunoscuta-multifactoriala
-Evolutie – cronica, fie “in pusee”, fie continua si progresiva
-Prognostic – variabil (mai mult sau mai putin nefavorabil)
 Simptomatologia schizofreniei
Simptomele (+) si( -) sunt prezente in faza activa a afectiunii
Simptomele similare celor (+) si ( - ) sunt prezente in faza prodromala si reziduala a afectiunii
• Simptome pozitive 1,2,3,4
- pot comporta două dimensiuni distincte
- „dimensiunea psihotică" include halucinaţiile, ideile delirante şi
- „dimensiunea dezorganizării" include dezorganizarea - limbajului
- includ si catatonia - comportamentului.
1-a - halucinatii auditive complexe:
- voci care comenteaza actiunile pacientului
(de cele mai multe ori se adreseaza la pacient folosind persoana a treia:
el face sau nu face …, “el” corespunzand pacientului, acesta simtindu- se vizat)
- voci care converseaza intre ele
- voci care ii comanda pacientului (halucinatii imperative);
frecvent aceste comenzi se refera la a comite acte de auto sau heteroagresiune
(de exemplu: o pacienta auzea o voce care ii ordona sa se arunce de pe balcon, motiv pentru
care familia a blocat usa spre balcon)
b - Halucinatii vizuale mai rare decat cele auditive, de cele mai multe ori complexe,
fiind in consens-congruente - cu tematica deliranta (de exemplu: viziuni cu personaje mistice )
c - halucinatii olfactive si gustative, deseori cu caracter neplacut,
frecvent corelate cu tematica deliranta (de ex: in delirul de otravire)
d -Halucinatii - tactile (in cazul ideilor delirante de tipul ca anumiti oameni vor sa-l contamineze)
- interoceptive (de ex in cazul delirului de posesie diabolica)
e -halucinatii din sfera genitala – caracteristice daca apar in concordanta cu tematica deliranta
2 -idei delirante – sunt in general nesistematizate sau slab sistematizate;
- sunt de obicei in consens cu halucinatiile.
- def= sunt convingeri eronate care implică o interpretare falsă a percepţiilor sau experienţelor. - def =
convingerea - susţinutinerea unei idei în dispreţul evidenţei de contrariu
- Conţinutul tematic
- Frecvent:de persecuţie, de referinţă, somatice, religioase sau de grandoare
- Macromanic: grandoare,inventive,reforma,filiatie,erotomanice.mistice
- micromanice: prejudiciu (persecutie,revendicari) gelozie,culpabilitate,
inadecvare, negatie, transa si posesiune, hipocondriace, relatie
influenta(care +psudohalucinatiile =sd.de automatism mental)
de control : furt,insertia G,emiterea,controlul G
Ideile delirante de persecuţie sunt cele mai frecvente;
Persoana respectivă crede că este vexată, urmărită, înşelată, spionată sau ridiculizată.
Ideile delirante de referinţă sunt, de asemenea, frecvente, persoana crede că
anumite gesturi, comentarii, pasaje din cărţi, ziare, cântece lirice ori alte semnale ambientale
îi sunt adresate în mod special.
idee delirantă bizare,
- sunt idei clar implauzibilei incomprehensibile şi
- nu derivă din experienţele de viaţă comune.,
ex; un străin i-a îndepărtat organele interne şi i le-a înlocuit cu organele altcuiva,
fără. să lase vreo plagă sau cicatrice.
≠ idee delirantă nonbizară
ex: convingerea falsă a unei persoane, cum că se află sub supravegherea poliţiei .
Ideile delirante care exprimă o pierdere a controlului asupra minţii sau corpului,
(adică, cele incluse printre „simptomele de rangul I" din lista lui Schneider)
sunt considerate în general a fi bizare; acestea includ - convingerea unei persoane
- că gândurile i-aufost sustrase de o forţă exterioară („sustragerea gândirii"),
- că gândurile unui străin au fost introduse în mintea sa („inserţia gândirii")
- că acţiunile sale sau corpul său sunt influenţate ori
manipulate de o forţă ext. („idei delirante de control").
Dacă ideile delirante sunt considerate a fi bizare, numai acest singur simptom este suficient pentru a
satisface criteriul A pentru schizofrenie.

3. dezorganizarea- limbajului = relaxarea asociaţiilor

- deraierea - forma superioara de relaxare a asociatiilor
= salatul de la un subiect la altul
- slabirea asociatiilor - o forma severa a deraierii discursului
= saltul de la un subiect la altul se face fara a pastra o conexuine logica

-incoorenta -o forma severa a slabirea asociatiilor

- frazele sunt incomprehensibile dpdv al continutului informational
- are 2 forme
- verbigeratia- repetarea stereotipa /anarhica a unuo cuvinte lipsite de continut
- salata de cuvinte amestec de cuvinte fara continut logic
4-comportament dezorganizat
- lipsa orientarii spre un scop, a comportamentului ce determina dificultatea / inabilitatea in
îndeplinirea activităţilor vieţii cotidiene,
ex prepararea mâncării sau menţinerea igienei.
- tinuta extrem de dezordonată, se poate
- îmbrăca de o manieră insolită
(de ex., îmbracă mai multe paltoane, poartă eşarfe şi mănuşi într-o zi călduroasă)

- un comportament sexual clar inadecvat (de ex., se masturbează în public)

- prostii , tonterii infantile pana la agitate imprevizibilă de ex., strigăte sau înjurături

5-comportament catatonic include

- reducere marcată a reactivităţii la ambianţă, uneori atingând gradul extrem de
stupor catatonic sau akinezie
- catalepsie-
- rigiditate catatonică- rezistenţă la eforturile de a fi mobilizat
- negativism catatonic - rezistenţa activă la instrucţiuni ori
la tentativele de a fi mobilizat
- postură catatonică - mentinerea voluntara a unei posturi
- excitaţie catatonică- activitate motorie excesivă, fără scop şi fără stimul declanşator
Simptome negative
- aplatizarea afectiva:
- expresie faciala imobila
-↓ miscarilor spontane
- ↓ expresivitatii gestice
- evitarea contactului vizual
- indiferenta afectiva
- reactii afective inadecvate
(de tipul paratimiilor)
- lipsa inflexiunilor vocale
- Avoliţia- incapacitatea
- de a iniţia
- persevera în activităţi orientate spre un scop.
Persoana poate –
- sta aşezată lungi perioade de timp şi
- manifesta puţin interes în a participa la
muncă sau la activităţi sociale.
-Alogia (sărăcirea limbajului)
-inabilitatea de a vorbi
-răspunsuri scurte, laconice, seci
- scăderea fluenţei şi productivităţii limbajului.
- Apato-abulia
- neglijarea igienei personale
- pierderea interesului pentru activitatea
profesionala
- pierderea energiei fizice-
-Anhedonia si asocializarea:
- ↓ interesului pentru activitati recreative
- ↓interesului pentru activitatea sexuala
- ↓comunicarii
- ↓ contactelor sociale
(cu prietenii sau rudele)
Criteriile DSM de diagnostic pentru Schizofrenie
A. Simptome caracteristice: ≥2 dintre următoarele simptome,
- fiecare prezent o porţiune semnificativă de timp
- în cursul unei perioade de o lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes):
(1) idei delirante;
(2) halucinaţii;
(3) limbaj dezorganizat (de ex., deraieri frecvente sau incoerenţă);
(4) comportament catatonic sau flagrant dezorganizat;
(5) simptome negative, adică aplatizare afectivă, alogie sau avoliţie.
Notă: Este necesar numai un singur simptom de la criteriul A, dacă
- ideile delirante sunt bizare ori
- halucinaţiile constau - dintr-o voce care comentează - gândurile persoanei,
ori - două sau mai multe voci care conversează între ele.
B. Disfuncţie socială/profesională
C. Durata: Semne continue ale perturbării persistând timp de cel puţin 6 luni
- trebuie să includă cel puţin o lună (sau mai puţin, dacă sunt tratate cu succes)
simptome care satisfac criteriul A (adică,simptome ale fazei active)
- şi poate include perioade de simptome prodromale sau reziduale.

.D.Excluderea tulburării schizo-afactive şi a tulburării afective

F. Relaţia cu o tulburare de dezvoltare pervasivă:

•Examenul psihic in schizofrenie
Nu exista simptome patognomonice
Importanta anamnezei, a duratei simptomatologiei,
a debutului deseori mult anterior spitalizarii

Atentie la provenienta socio-culturala - care poate nuanta tabloul clinic

Aspect: bizar, manierisme, neliniste,

ostilitate pana la atitudini catatonice
frecvent igiena deficitara

Contactul psihic : dificil, distant, impersonal

Perceptie: halucinatii, pseudohalucinatii, iluzii
Atentie si memorie: diminuate
(tulburari cognitive de intensitate variabila, markeri de trasatura)
Constiinta bolii: absenta sau relativa
Gandire: -tulburari formale (circumstantialitate, tangentialitate,
slabirea asociatiilor, incoerenta,
baraj, neologisme, )
- tulburari de continut (idei delirante);
- afectarea- logicii,
- capacitatii- de abstractizare,
- de sesizare a absurdului
Dispozitie : tocire, inadecvare, inversiune afectiva, ostilitate
Ritm nictemeral: insomnii
Activitate: apatie, avolitie:
dificultatea de a initia activitati si de a le duce la bun sfarsit,

neliniste, agitatie
Risc de violenta: idei delirante de persecutie etc
Risc de suicid: mare! 50% TS, 10-15% reusesc
 Forme
clinice
•ICD 10- clasifica schizofrenia in 9
subtipuri
•DSMIV –clasifica schizofrenia in 5
subtipuri 1-paranoida
1-paranoida 2-hebefrenica
2-dezorganizata(hebefrenica) 3-catatonica
3-catatonica 4-nediferentiata
4-nediferentiata 5-reziduala
5-reziduala 6-simpla
7-depresia postschizofrenie
8-alte tipuri de sk
-includ: -schizofrenia –cenestopata
-tulb.schizofreniforma NSA
-exclud-tulb schizofren-like
-schizofrenia ciclica
-schizofrenia
latenta
9-schizofrenia nespecificata
• Schizofrenia Paranoida -DSM-ICD
- este cea mai frecventa forma de sk. -afective
- cea mai tipica forma de sk.pt.ca fenom. paranoide se pot adauga la elementele -catat.
- debutul este mai tardiv comparativ cu sk.catatonica,hebefrenica -hebefren.
clinic: criterii DSM
Un tip de schizofrenie în care sunt satisfăcute următoarele criterii:
A. Preocupare pentru una sau mai multe idei delirante sau halucinaţii auditive frecvente.
B. Nici unul dintre următoarele simptome nu este proeminent:
- limbaj dezorganizat,
- comportament catatonic sau dezorganizat

,
• Schizofrenia Hebefrenica (denumita forma dezorganizata in DSM-IV)
debutul simptomelor este intre 15 – 25 ani

Criterii DSM- Un tip de schizofrenie în care sunt satisfăcute următoarele criterii:

A. Oricare dintre următoarele sunt proeminente:
(1) limbaj dezorganizat;
(2) comportament dezorganizat;
(3) afect plat sau inadecvat.
B. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru tipul catatonic.
 • Schizofrenia Catatonica DSM-ICD 10
- este mai rara decat celelalte forme clinice (in prezent)
- debut frecvent acut
- clinic –v.sd.catatonic
- Criterii DSM
Un tip de schizofrenie în care tabloul clinic este dominat ≥2 din dintre următoarele:
(1) imobilitate motorie completa + Htonie sau stupor;
evidenţiată prin : = imobilitate motorie cvasi completa
- catalepsie ↓- misc.spotane
= pacientul patreaza pozitia in care sa afla ↓ -reactiv.la solic.din ambient
- flexibilitatea ceroasă
= pacientul patreaza pozitia imprimata de examinator
(2) activitate motorie excesivă
(care este evident lipsită de sens şi nu este influenţată de stimuii externi);
(3) negativism extreme sau mutism;
= o rezistenţă evident nemotivată la toate instrucţiunile
= ori menţinerea unei posturi rigide la încercările de a fi mişcat
(4) - mişcări stereotipe -
- de repaus - de postura – mentinerea voluntara a unei pozitii = posturing
- de miscare – repetare identica a unor misc voluntare
- (5) ecolalie sau ecopraxie.
 Tulburarea schizoafectiva

debut –brusc – la varsta adulta tanara dar si in adolescenta

Definitie: afectiune
-evolutie episodica
-coexistenta pe plan clinic a simptomelor schizofreniei cu
simptome ale tulb.afective
-ponderea simptomelor sk si af. este aproximativ egala
fara a se putea stabili care dintre ele se afla pe primul plan
-in general nici simptomele schizofreniei nici ale tulburarii afective luate izolat
nu sunt suficiente
pentru formularea unuia dintre cele doua diagnostice
Particularitati evolutive:
•Faza activa:
- simptomele sunt predominant pozitive si constau in :- halucinatii, idei delirante,
-comportament catatonic sau
- afectivitate si comportamente - bizare,

-inadecvate
- este obligatorie pentru diagnosticul pozitiv al schizofreniei (exceptie forma simpla)
• Faza reziduala
- simptomele sunt predominant negative, la care se adauga
- dificultati de reluare a functionarii psihosociale la nivelul anterior instalarii fazei acute
- disparitia completa a simptomelor se intalneste mai rar
fata de restabilirea in/completa a functionarii sociale
• Deteriorarea nivelului de functionare psihosociala
-In prezent se considera ca deteriorarea progresiva pe perioada intregii vieti nu este obligatorie
(doar 25 % din cazuri prezinta o evolutie progresiva spre deteriorare asa cum a descris-o
Kraepelin)

-EVOLUTIA –Defectuala-ireversibil - sd.neurasteniform

-defecte postprocesual - sd.ob.fobic,sd.depresiv
- sd.psihopatoid
- Procesuala-pe toata viata
• Factorii de prognostic:
exista factori care au capacitate de predictie a evolutiei pe termen lung a schizofrenie

bun-favorabil Prognostic rau-nefavorabilb

-buna adaptare premorbida (soc,prof) - rea
- prez. fact.precipitanti - absenta
- brusc debut - insidios
-F sex - M
-casatorit statut marital
-necasatorit
- mai inaintata - varsta la debut - tanara
- scurta - durata fazei active - lunga

- pozitive -simptome dominante - negative

- minime - simptome reziduale -
abundente
- buna -complianta terapeutica - scazuta
- adecvat -existenta unui suport social -
inadecvat

FORMA CLINICA: catatonica, schizoafectivă

Terapia medicamentoasă.- are la baza principiul simptomului-ţintă, în doze moderate,
- va fi individualizat în funcţie de toleranţa la medicaţie
Tratamentul episodului acut se realizează cu ajutorul
- neuroleptice standard-clasice (tipice) şi atipice;
- neuroleptice cu acţiune prelungită;
- benzodiazepine;
- antiparkinsoniene.
Tratamentul de întreţinere al schizofreniei se realizează cu ajutorul NL depozit sau
cu doze mici de neuroleptice tipice, atipice.
Studiile recente arată că
- 25% -50% din pacienţii cu schizofrenie nu răspund la tratamentul cu neuroleptice clasice,
- 35% dintre aceştia prezintă recăderi severe în fiecare an
Rata mare de non-responsivitate terapeutică la neurolepticele clasice „tipice"
este accentuată de scăderea complianţei la tratament datorită efectelor secundare extrapiramidale.
Neurolepticele atipice sunt definite ca antipsihotice, cu- efecte extrapiramidale reduse şi
- eficienţa terapeutică în schizofreniile rezistente.
In concluzie, managementul schizofreniei include mai multe aspecte:
- tratamentul episodului acut, inclusiv al re-acutizărilor;
- reducerea rapidă a simptomatologiei pozitive;
- tratamentul specific şi limitarea simptomelor negative;
- profilaxia lezionalităţii, a modificărilor induse de terapia neuroleptică;
- prevenţia recăderilor, menţinerea terapiei neuroleptice

- combaterea stresului social şi familial;

- reabilitarea.
In comparaţie cu populaţia generală, speranţa de viaţă a pacientului cu schizofrenie este mai mică,
cauzele cele mai frecvente de deces fiind - sinuciderile, cu o rată de până la 10% din cazuri.
- bolile infecţioase, bolile căilor respiratorii, morţile subite.
Tratamente adiţionale.
-Nu este clar dacă lipsa sau precaritatea suportului social reprezintă
cauza a schizofreniei ori
consecinţă a bolii latente sau manifeste.
Pentru persoanele cu schizofrenie devine importantă lărgirea reţelei de suport social,
prin acţiuni medico-sociale, inclusiv prin
dezvoltarea mecanismelor de coping,
creşterea abilităţilor sociale sau de viaţă, pentru a face faţă cu succes
problemelor existenţial-sociale.
Suport social, poate diminua recăderile şi ameliora perspectiva evolutivă a bolii.
Rolul familiei. Trăirile interpersonale tensionate, conflictuale, ale grupului familial,
generate - de contactul nesatisfăcător cu pacientul şi
- de nerealizarea aşteptărilor familiei,
pot duce la o „expresie emoţională crescută" (E.E.), adică la
manifestări de ostilitate, nemulţumire, respingere faţă de familie
Ele vor creşte riscul de recădere în următoarele 9 luni, în cazul în care persoana cu
schizofrenie va petrece (imediat după remisie) săptămânal mai mult de 35 de ore de
contact direct cu o familie negativă.
Pentru a reduce acest risc, se impune informarea familiei cu privire la boala psihică şi la
stilul relaţional de adoptat, evitându-se atitudinile de tip critic, ostil, rejectiv familial. Se
poate crea o stabilitate şi securitate afectivă în familie cu evitarea expunerii pacientului
la emoţii puternice.
Factorii de risc ce pot anticipa o recădere sunt:
- discontinuitatea tratamentului de întreţinere,
- creşterea stresului,
- pierderea relaţiilor interpersonale şi/sau dis-funcţia socială.
Factorii predictivi ai recăderii pot fi grupaţi în următoarele categorii:
-simptomatici - accentuarea tensiunii intrapsihice,
- sentimentul de tristeţe, anhedonie, insomnie,
- instabilitate psihomotorie;
-de mediu: proastă adaptare socio-profesională pre-morbidă, stresul intra-familial;
- rezistenţa la tratament;
-biologici.

Recăderile se pot dezvolta rapid, în câteva zile, sau gradat, pe parcursul mai
multor luni.
 Tulburarea deliranta
Definitie - DSM-IV-TR,= tulburari sunt caracterizate de convingeri false, cu o
bază plauzibilă în realitate.
= anterior = tulburări paranoide
- implica teme erotomanic, grandioase, gelozia , sau somatice, idei delirante de persecuţie.
-Unii pacienti prezinta mai multe tipuri de idei delirante ;
-alţi pacienţi experienta idei delirante nespecificate, care nu au nici o temă dominantă.
-debutul-de obicei la varsta adulta mijlocie sau tarziei, de obicei între 40 şi 55 ani ,
- poate fi si la o varsta mai tanara.
-prevalenta- mai puţin de 1% din populaţie,
- incidenta este aproximativ egal la bărbaţi şi femei.
-evolutia - cronică,
- de multe ori interfera cu relatiile sociale si civila,
- rareori afecteaza funcţionarea intelectuale sau profesionale în mod semnificativ.
Cauze- T.d. aparute la varsta adulta tarziei sugerează o puternica predispoziţie ereditară.
Cel puţin un studiu a legat dezvoltarea de t.d de sentimente de inferioritate în familie.
Uneori tulburari delirante sunt produsul de experienţe specifice in copilăria timpurie,
intr-o familie autoritar.
Alţii susţin că oricine are o personalitate sensibila este deosebit de vulnerabil la a dezvolta o tulburare
deliranta.
Anumite condiţii medicale sunt cunoscute de a exagera riscurile de tulburări delirante:
traumatism cranian, alcoolismul cronic, surditate, si de imbatranire.
Factorii predispozanti legati de imbatranire includ izolarea, lipsa de stimulare a relaţiilor
Examinare psihiatrică confirmă prezenţa următoarelor criterii de diagnostic din DSM-IV-
TR:

- Idei delirante nonbizarre sunt prezente, de cel puţin 1 lună si

implică situaţii din viaţa reală, cum ar fi
urmarit, otrăvit, infectat, iubit de la distanţă, sau înşelaţi de către soţ sau iubit.
- Halucinaţii auditive sau vizuale, în cazul de faţă, nu sunt proeminente.
- În afară de delirul sau a ramificaţiilor sale,
comportamentul nu este în mod evident ciudat sau bizar,
nefiind semnificativ afectat funcţional.
- Dacă un sindromul depresiv majora sau maniacal
a fost prezent în timpul tulburări delirante,
durata totală a tuturor episoadelor dispozitionale a fost relativ scurtă
fata de durata totală a tulburarii delirante.
- Pacientul nu a îndeplinit niciodata criteriile de diagnostic pentru schizofrenie (prezenţa
simptomelor psihotice caracteristice în faza activă, pentru cel puţin 1 săptămână), şi
- nu poate fi stabilit că un factor organic a iniţiat şi menţinut perturbare.
- În plus testele , de sânge şi urină, teste psihologice, şi de evaluare neurologică exclud
cauze organice de idei delirante, cum ar fi
psihoze indusa de amfetamine- si bolii Alzheimer.
Teste ale funcţiei endocrine sunt efectuate pentru a exclude hyperadrenalism, anemia
pernicioasa, şi tulburări tiroidiene, cum ar fi â nebunia mixedematoasa
Tratament combinaţie de terapie medicamentoase şi de psihoterapie,
pentru a - corecta comportamentul şi
tulburări de dispoziţie, care rezultă din sistemul delirant al pacientului.
- mobiliza un sistem de sprijin pentru pacientul izolat, vârstănic.
Tratament cu antipsihotice este similar cu cel utilizat în tulburări schizofrenice.
Antipsihotice par să funcţioneze prin blocarea receptorilor postsynaptic dopaminergici.
- reduc incidenta simptomelor psihotice, cum ar fi halucinatii si idei delirante,
- reduc/elimina anxietatea şi agitaţia.
Alte medicamente psihiatrice, cum ar fi antidepresive şi anxiolitice, pot fi prescrise pentru a controla
simptomele asociate.
Antipsihotice cu potenţă crescuta includ fluphenazine, haloperidol, thiothixene, şi trifluoperazine.
Antipsihotice cu potenţă intermediar sunt Loxapine, molindone, şi perfenazina
Antipsihotice cu potenţă scazuta . sunt şi clorpromazină şi tioridazină
Haloperidol şi fluphenazine sunt Antipsihotice depo, care sunt injectate IM ( eliberarea
medicamentul are loc treptat, pe o perioadă de 30 de zile,) pentru a îmbunătăţirea complanta.
Clozapina, care diferă chimic de alte medicamente antipsihotice,
- poate fi prescris pentru pacienţii grav bolnavi, care nu răspund la tratament NL standard

- efecte adverse.
somnolenţă, sedare, salivatie excesiva, tahicardie, ameţeli, convulsii şi, precum si agranulocitoza,
(o tulburare snguina cu potenţial letal caracterizat de un număr mic de celule albe sanguine şi
neutropenie pronunţată). Monitorizare sanguina de rutina este esenţială pentru a detecta aproximati
1% la 2% din toţi pacienţii care iau clozapina care dezvolta agranulocitoză. Dacă tulburare sanguina
este sesizata în stadii incipiente, este reversibilă.