DISFUNCTIA VENTILATORIE

RESTRICTIVA (DVR)
 DISFUNCTIA VENTILATORIE RESTRICTIVA (DVR)
spre deosebire de DVO n care deficitul
respirator este determinat de un obstacol n
calea fluxului de aer n cile respiratorii i unde
sistemul toraco-pulmonar e normal, n DVR e
afectat sistemul toraco-pulmonar, cile aeriene
fiind libere.
in DVR este afectata capacitatea de ampliatie a
sistemului toracopulmonar, respectiv capacitatea
de a-si mari volumul (diametrele) pentru a primi
cantitatile adecvate de aer
(caracteriatica ventilatorie in DVR este
reducerea capacitatii vitale, a ventilatiei maxime
diminuarea capacitatii cinematice a sistemului
toracopulmonar)
 Clasificarea bolilor care dau DVR

Factorii care limiteaza expansiunea toracica:

Tulburari neuro-musculare din

traumatismele cranio-cerebrale, leziuni
vasculare cerebrale, nevralgii intercostale,
afectiuni musculare (neuroastenia)
Tulburari ale mecanicii toracelui:
cifoscolioza, fracturi, spondilita anchilozanta
Procese intraabdominale care limiteaza
miscarea difragmului: tumori abdominale,
ascita, operatii pe abdomen
 Clasificarea bolilor care dau DVR
Factorii care limiteaza expansiunea plamanilor:

Procese pleurale (pleurezii)

Procese cardio-pericardice (pericardite,
hipertrofii cardiace)
Afectarea tesutului elastic pulmonar
(pneumonii difuze)
Suprimarea de tesut pulmonar functional:
tuberculoza, tumori benigne sau maligne
pulmonare, rezectii pulmonare
 CLASIFICARE
Dupa etajul lantului cinematic afectat:
1. Afectarea centrilor nervosi de comanda respiratorie:
Intoxicatii cu barbiturice, morfina, etc
Traumatismul cranio-cerebral
Come diverse
Leziuni vasculare cerebrale
2. Afectarea cailor nervoase dintre centrii nervosi si
organul efector:
Poliomielita
Sindromul Guillain-Barre
Leziuni de maduva cervicala (tetraplegia)
Paralizia frenicului
Nevralgii ale intercostalilor
 CLASIFICARE
Dupa etajul lantului cinematic afectat:

3. Afectarea organului efector cinetic (muschi):

Miastenia gravis
Distrofia musculara progresiva
Miotonia
Miozite
Contracturi antalgice
4. Afectarea directa a capacitatii de mobilizare a sistemului:
Cifoscolioza
Spondilita ankilopoetica
Fracturi costale
Pahipleurita
Sechele postoperatorii toracoabdominale
Obezitate
Fibroza; tumori pulmonare
Ascita; sarcina; tumoare abdominala
Hernie diafragmatica
 CLASIFICARE
Dupa substratul mecanic pe care il determina:

1. Boli care supraincarca mecanic sistemul

(cifoscolioze, spondilita, obezitate, fibroze
pulmonare, tumori abdominale,etc afectiunile de
la punctul 4 din clasificarea de mai sus)
2. Boli care scad forta motorie a sistemului
(poliomielite, distrofia musculara, leziuni cerebrale
cronice, hemiplegie, etc afectiunile de la punctele
1, 2 si 3 din clasificarea anterioara)
3. Boli cu supraincarcare mecanica si pierdere
senzitivo-motorie (tetraplegia)
 FIZIOPATOLOGIA DVR
DVR este elementul fiziopatologic comun al tuturor acestor
boli
Agravarea acestei disfunctii se traduce prin instalarea
hipoventilatiei alveolare, a insuficientei pulmonare globale
Insuficienta pulmonara poate sa apara pe plaman normal
(poliomielita, spondilita, distrofie musculara,etc) sau pe
plaman patologic (pneumonii interstitiale, TBC, tumori)
Hipoventilatia=ventilatia alveolara inferioara cerintelor
metabolice; este determinata de un aport insuficient de aer
inspirator la nivelul membranei de schimb alveolo-capilare

Hipoventilatia alveolara este determinata de:

Scaderea stimulilor ventilatori (prin boli neurologice centrale
sau periferice)
Imposibilitatea mobilizarii sistemului de catre o musculatura
respiratorie deficienta (prin boli musculare)
Cresterea importanta a travaliului ventilator (prin boli ale
peretelui toracic sau ale plamanului)
 FIZIOPATOLOGIA DVR
Bolile care produc DVR, si prin aceasta
hipoventilatie globala, determina ca o
consecinta imediata modificari ale
presiunilor gazelor atat in alveola cat si in
sange: PAO2 si PaO2 scad; PACO2 si
PaCO2 cresc

Hipercapnia (cresterea concentratiei

dioxidului de crabon) este obligatorie si
caracteristica pentru insuficienta respiratorie
realizata prin hipoventilatie
 FIZIOPATOLOGIA DVR
Hipoxemia si hipercapnia instalate
declanseaza din partea organismului
mecanisme compensatorii
Scaderea oxigenului sanguin determina
cresterea frecventei cardiace ca si a
numarului de hematii, organismul incercand
in acest fel sa realizeze o aprovizionare cu
oxigen a celulelor corespunzatoare
cerintelor metabolice
Pe de alta parte, excitatia centrilor ventilatori
determina cresterea amplitudinii si frecventei
respiratorii care au ca rezultat cresterea
eliminarii dioxidului de carbon
 FIZIOPATOLOGIA DVR
Mecanismele compensatorii (cresterea
frecventei cardiace, cresterea amplitudinii si
frecventei respiratorii) reusesc (in fazele
incipiente) sa mentina un echilibru metabolic
destul de stabil care da pacientului iluzia unei
stari de perfecta sanatate
Decompensarea este determinata de
instalarea unei boli acute respiratorii sau de
agravarea bolii de baza
Valorile gazelor sanguine se altereaza
semnificativ si se instaleaza acidoza
respiratorie acuta sau cronica (ca urmare a
hipercapniei)
 CLINICA DVR
Semne de hipercapnie:

Fenomene neuropsihice encefalopatia

respiratorie (de obicei la PaCO2>60mm Hg)
Cefalee, mai ales matinala
Insomnia nocturna asociata uneori
somnolentei diurne
Scaderea memoriei uneori pana la obnubilare
Modificari de caracter, bolnavi irascibili, nervosi
( se face uneori greseala de a se administra
acestora tranchilizante care scad mai mult
excitabilitatea centrilor respiratori, putand
instala rapid coma hipercapnica)
 CLINICA DVR
Semne de hipercapnie:

La > 80 mmHg se instaleaza starea confuzionala cu

intrare treptata in coma hipercapnica (pacienti
obnubilati, somnolenti, cu pierdere de memorie, chiar
confuzi). Incercarea de oxigenare suspenda ultimul
stimul ventilator = hipoxemie, consecinta fiind
exsitusul - nu se oxigeneaza in absenta posibilitatilor
ventilatorii
Pot aparea si alte semne: tremuraturile usoare ale
mainilor (flapping tremor); sudoratii abundente;
hipersecretie gastrica cu hiperaciditate; hipersecretie
seroasa bronsica
 CLINICA DVR
Semne de hipoxemie:

Tahipnee cu aritmii respiratorii mai ales

nocturne (pana la respiratie Cheyne-Stokes;
PaO2<40 mmHg)
Tahicardie
Cresteri ale tensiunii arteriale
Tulburari de ritm cardiac
Extremitati cianotice
 BOLI CARE SUPRAINCARCA MECANIC
SISTEMUL TORACOPULMONAR
Sunt cele mai frecvente, dar nu si cele mai grave
determinand o hipercapnie cronica foarte rar acuta
Afectiunile din acest grup reprezinta o indicatie
absoluta pentru kinetoterapie
Aceste boli evolueaza multi ani pezentand doar
DVR, fara insuficienta respiratorie, deci fara
hipoventilatie alveolara
Decompensarea functionala se produce treptat prin
agravarea bolii respective sau brusc (in urma unor
infectii respiratorii intercurente , un efort intens, un
stress operator sau traumatic, agravarea sau
aparitia brusca a unei alte boli la un alt organ cu
rasunet important general, etc)
Decompensarea respiratorie cu aparitia insuficientei
respiratorii acute (IRA) prin hipoventilatie alveolara
inseamna hipoxemie, hipercapnie si acidoza
respiratorie (pH<7,3)
 BOLI CARE SUPRAINCARCA MECANIC
SISTEMUL TORACOPULMONAR
Mecanism fiziopatologic de declansare a insuficientei
pulmonare in aceste boli este reprezentat de cresterea
importanta a travaliului ventilator prin existenta unei
compliante scazute:
- fie pulmonara (fibroze pulmonare, pahipleurite)
- fie toracala (cifoscolioza, spondilita ankilozanta, obezitatea)
- fie ambele (pneumotoraxul, toracoplastiile)
Pentru a mobiliza sistemul toraco-pulmonar al acestor pacienti
musculatura inspiratorie este suprasolicitata; Pentru a obine
un acelai volum de aer este nevoie de o for de cteva ori
mai mare dect o necesit un sistem toraco-pulmonar cu
elasticitatea normal; o dublare a volumului curent duce la
cresterea de patru ori a travaliului ventilator, ajungandu-se la
oboseala musculara
La nceput, prin creterea forei de contracie a muchilor
inspiratori se poate menine o ventilaie normal ce asigur
valori obinuite ale volumului curent. n acest fel volumul
curent scade concomitent cu creterea frecvenei respiratorii
pentru a se putea menine o ventilaie corespunztoare.
 CIFOSCOLIOZA

Insuficienta respiratorie este conditionata de

gravitatea, sediul si vechimea deformarii si de
prezenta rigiditatii toracale sau a paraliziei
diafragmatice (cifoscolioza paralitica)

Scoliozele sub 60 au raportul ventilatie/perfuzie

normal (nu exista diferente intre zonele pulmonare
de o parte sau alta a curburii coloanei)

Scoliozele peste 65 - hipoventilatia plamanului de

pe convexitate (pentru reeducare va trebui sa
mobilizam hemitoracele de pe convexitate)
 CIFOSCOLIOZA

Efectuarea testelor funcionale respiratorii indic

prezena DVR prin urmatorii parametrii:

Scderea capacitii vitale element caracteristic

pentru DVR;
VEMS este normal;
Indicele Tiffeneau este normal;
Volumul rezidual este normal sau puin crescut;
Volumul curent este sczut la 2oo 3oo ml.;
Ventilaia pe minut crete prin creterea
frecvenei respiratorii
 SPONDILITA ANCHILOZANTA

SA n forma sa central determina o anchiloz a

coloanei vertebrale cu instalarea treptata a DVR cu
reducerea volumelor pulmonare
Se inregistreaza constant reducerea capacitatii
vitale cu 15-45%, a ventilatiei maxime, dar cu o
usoara crestere a volumului rezidual si CRF
Expansiunea redusa a toracelui este compensata
de mobilitatea crescuta a diafragmului (de la 3-4 cm
in respiratia linistita si 6-7 cm in cea fortata la
normali ajunge la 6, respectiv 11 cm in cazul
pacientilor cu spondilita)
DVR din spondilita determina foarte rar
hipoventilatie alveolara, insuficienta respiratorie si
CPC. Acest lucru se intampla doar cand se
instaleaza si DVO (chiar moderata)importanta
prevenirea BPOC, a virozelor respiratorii, a
pneumopatiilor acute
 OBEZITATEA

Efectele obezitatii asupra functiei pulmonare sunt

complexe. Obezitatea influenteaza controlul
respirator, mecanica respiratiei, schimbul gazos si
raspunsul cardio-respirator la efort

1. Efecte asupra controlului respirator:

Daca se da unui normoponderal sa respire aer
bogat in CO2, ventilatia creste cu 150-400% prin
excitarea centrului ventilator
Unii obezi nu raspund la aceasta proba (exista o
deficienta congenitala, o hipoexcitabilitate a
centrului respirator cu care s-ar naste unele
persoane daca devin hiperponderali vor instala
hipoventilatia alveolara)
O scadere in greutate relativ mica poate readuce
ventilatia alveolara la normal
 OBEZITATEA

Efectele obezitatii asupra functiei pulmonare sunt

complexe:
2. Efectele asupra mecanicii ventilatorii si volumelor
pulmonare:
Masa adipoasa depusa pe torace si abdomen
determina scaderea compliantei toracopulmonare
cu cresterea travaliului ventilator
Complianta scazuta va determina o serie de
modificari ale volumelor pulmonare (scaderi ale VC,
VER, CV, CRF, CPT; VR poate fi
normal/crescut/scazut)
Scaderea in greutate amelioreaza volumele
pulmonare
 OBEZITATEA

Efectele obezitatii asupra functiei pulmonare sunt

complexe:

3. Efecte asupra distributiei si schimbului gazos:

Pacientii supraponderali prezinta compartimente
normal ventilate, compartimente slab ventilate si
compartimente total neventilate
Exista o inchidere prematura a cailor aeriene mici in
timpul respiratiei de repaus
Tulburarile de distributie sunt mai accentuate in
clinostatism decat in sezand
Scaderea in greutate amelioreaza tulburarile
 OBEZITATEA

Efectele obezitatii asupra functiei pulmonare sunt

complexe:

4. Efecte asupra raspunsului cardiorespirator la efort:

Pentru un acelasi exercitiu obezii respira mai rapid
si mai superficial ceea ce determina o crestere a
travaliului ventilator
Ritmul cardiac creste mai mult la pacientul obez
decat la normoponderal se coreleaza cu gradul
obezitatii
O data cu instalarea hipoventilatiei alveolare,
evolutia este spre hipertensiune pulmonara si CPC
capacitatea de efort scade foarte mult
 FIBROZELE INTERSTITIALE DIFUZE

Reprezinta un stadiu anatomopatologic de evolutie a multor

boli pulmonare care nu au nimic in comun decat tendinta de
ingrosare prin fibroza a interstitiului pulmonar

Dup etiologia FID se clasific n dou categorii:

FID de cauz cunoscut: infecii produse de bacterii, virui,
parazii, aciunea substanelor toxice, consum de
medicamente, accidente;
FID de cauz necunoscut idiopatice

Unele din aceste boli sunt grave, cu sperante de supravietuire

mici, motiv pentru care recuperarea nu intra in discutie
(edemul pulmonar din stenoza mitrala, uremia,etc)
Disfunctia respiratorie din FID are la baza alterarea
morfologica a tesutului interstitial al plamanului (tesut cu
important rol mecanic). Interstiiul este esutul conjunctiv ce
umple spaiile din jurul vaselor i exist n peretele alveolar.
 FIBROZELE INTERSTITIALE DIFUZE

In evolutia procesului de fibroza tot tesutul interstitial devine mai

gros, se retracta, este dur, pierzandu-si elasticitatea.
Fibrozarea sclerozarea acestui esut reprezint creterea
numrului de fibre de colagen prin trei mecanisme:

creterea numrului de celule care formeaz colagen;

creterea sintezei colagenului de ctre aceste celule;
scderea degradrii colagenului format.
Evoluia procesului de fibroz afecteaz pereii alveolari
determinnd edem alveolar cu infiltraie celular i prinderea
n procesul sclerotic al cilor aeriene mici. Tot esutul
interstiial devine mai gros, mai dur, se retract i-i pierde
elasticitatea.
Elementul de baza este cresterea reculului elastic = scaderea
marcata a compliantei
Volumele pulmonare sunt reduse dar debitele ventilatorii nu se
modifica decat tarziu cand se instaleaza si DVO
 FIBROZELE INTERSTITIALE DIFUZE

Scderea difuziunii alveolo-capilare reprezint o caracteristic

FID cauzat prin ngroarea membranei alveolo-capilare i
prin reducerea suprafeei de schimb gazos. Alterarea gazelor
sanguine este precoce i se manifest prin scderea
oxigenului la efort i apoi n repaus.
Difuziunea alveolocapilara scade nu atat prin ingrosarea
membranei alveolocapilare cat mai ales prin reducerea
suprafetei de schimb gazos
Hipoxemia nu se insoteste de hipercapnie, deci n fibrozele
interstiiale dei exist o DVR, aceasta nu instaleaz
hipoventilaia global
Deficitul functional la acesti bolnavi este in cea mai mare parte
imposibil de corectat ceea ce limiteaza posibilitatile
recuperatorii
In stadiile tardive instaleaza si BPOC care agraveaza tabloul
clinic, intunecand prognosticul incercarea de a preveni
instalarea DVO este un obiectiv foarte important
 RECUPERAREA MEDICALA IN DVR PRIN
BOLI CARE SUPRAINCARCA MECANIC
SISTEMUL TORACOPULMONAR
Toate afeciunile prezentate, cu excepia fibrozelor interstiiale
difuze, produc hipoventilaie alveolar. Aceste afeciuni
evolueaz deseori muli ani, prezentnd doar DVR fr
insuficien respiratorie, deci fr hipoventilaie alveolar.

Decompensarea funcional se produce treptat prin agravarea bolii

respective, dar de multe ori decompensarea se instaleaz
brusc, n urma unor infecii respiratorii intermitente, unui efort
intens, unei intervenii chirurgicale, unui traumatism etc.

Decompensarea respiratorie cu apariia insuficienei respiratorii

acute nseamn scderea presiunii arteriale a oxigenului sub
5o mm Hg i creterea presiunii arteriale a dioxidului de
carbon peste 5o mm Hg
 RECUPERAREA MEDICALA IN DVR PRIN
BOLI CARE SUPRAINCARCA MECANIC
SISTEMUL TORACOPULMONAR

Obiective:

1. Tratarea cauzei supraincarcarii mecanice

2. Ameliorarea ventilatiei alveolare
3. Antrenamentul la efort
4. Corectarea gazelor sanguine si restabilirea sensibilitatii
centrului respirator
 TRATAREA CAUZEI SUPRAINCARCARII
MECANICE
Profilaxia instalarii DVR in bolile cu potential; daca pacientii au
instalat DVR se insista pe ameliorarea bolii de baza:

- Regim hipocaloric inca din fazele de inceput ale obezitatii

- Cifoscolioza: depistare precoce si blocarea evolutiei ei prin
corset si gimnastica specifica; dupa terminarea cresterii
program kineto pentru a mentine supletea toracica si a
coloanei; in cazurile severe interventia ortopedo-chirurgicala
- Spondilita exercitii de mentinere a mobilitatii coloanei si
obtinerea unei respiratii abdominale cat mai ample
- Pleurezia exercitii de expansiune a hemitoracelui respectiv
pentru a evita instalarea unei pahipleurite extinse
Aceste masuri reduc mult sau chiar pot evita restrictia ventilatorie
Metodologia recuperarii vizeaz kinetoterapia, masajul i
electroterapia. Scopul tuturor acestor mijloace de recuperare
este s amelioreze deficitul funcional mioartokinetic al
toracelui
 AMELIORAREA VENTILATIEI ALVEOLARE

Se poate ajunge la acest scop prin:

Tratarea cauzei supraincarcarii mecanice
Cresterea expansiunii localizate gimnastica de reeducare
rearmonizeaza rapoartele ventilatie/perfuzie
Se realizeaz micri de amplitudine crescut toracale sau toraco-
abdominale n acele regiuni, cu micri toracice limitate
datorit evoluiei afeciunii respiratorii. Astfel se pot antrena
regiunea toracal superioar, axilar, medie sau inferioar
sau un hemitorace ntreg
Se insist pe mrirea inspirului prin poziionri adecvate, prin
cuplarea micrilor membrelor superioare sau ale trunchiului
Se realizeaz astfel deschideri regionale toracale care faciliteaz
expansiunea inspiratorie
Uneori se completeaz deschiderile cu blocarea altor regiuni care
prin compensare se expansioneaz mai mult de ct normal.
Aceast blocare se realizeaz prin presiunea manual a
kinetoterapeutului, prin folosirea chingilor sau mai ales prin
posturri, decubit lateral pe partea care trebuie blocat
 AMELIORAREA VENTILATIEI ALVEOLARE

Zonele de compensare ventilatorie se depisteaz prin

observarea atent a micrilor respiratorii sau sub
examenul radioscopic
Exerciiile de expansiune localizat sunt indicate n
cifoscolioze, spondilite, pahipleurite
Obezitatea beneficiaz de exerciii de respiraie
abdominal
Valoarea recuperatorie a kinetoterapiei de expansiune
localizat se rsfrnge n special asupra zonelor
slab ventilate
Ameliorarea ventilaiilor acestor compartimente va
mbunti perfuzia la acest nivel i va ameliora
hipoxemia
 AMELIORAREA VENTILATIEI ALVEOLARE

Se poate ajunge la acest scop prin:

Scaderea travaliului ventilator
-pentru obezi reducerea greutatii rezolva acest obiectiv
si prin el hipoventilatia alveolara
-pentru cifoscolioze gimnastica corectoare
-pentru spondilitici asuplizare toracala
Spre deosebire de bolnavul obstructiv, cel restrictiv isi
adapteaza singur, spontan si corect, ritmul si
amplitudinea respiratiei
De aceea nu se intervine asupra parametrilor ventilatori
(desi respira la volume mici cu frecventa crescuta),
deoarece exista riscul agravarii dispneei
Cresterea randamentului pompei musculare
respiratorii
Se cunoate rolul oboselii n instalarea hipoventilaiei
 AMELIORAREA VENTILATIEI ALVEOLARE

Orice mijloc prin care reducem travaliul respirator

previne oboseala, permitand musculaturii sa
mentina o ventilatie adecvata:
a). Administrarea de oxigen cu corectarea hipoxemiei
are o valoare deosebit pentru creterea energiei
disponibil muchilor inspiratori
b). Ameliorarea raportului intre lungimea muschiului si
tensiunea lui se antreneaza realizarea unui expir
cat mai complet cu reducerea volumului abdomino-
toracic care va ascensiona diafragmul alungindu-I
fibra
c). Imbunatatirea capacitatii metabolice a muschiului
prin exercitiu fizic (tehnica de crestere a fortei
musculaturii respiratorii)
 ANTRENAMENTUL LA EFORT

O bun perioad de timp, majoritatea acestor

bolnavi cu DVR i menin o capacitate de efort
mulumitoare

Bolnavii cu DVR sunt mai puini dispneici,

comparativi cu cei obstructivi, chiar la efort. Totui
primul semn pe care-l sesizeaz aceti bolnavi este
dispneea la efort

Treptat, plmnul nu mai poate asigura schimbul

gazos n repaos, apare insuficiena respiratorie
manifest

Bolnavul suspend activitile profesionale i pe

cele uzuale efectuate la domiciliu
 ANTRENAMENTUL LA EFORT

Metodele de recuperare discutate au efect si asupra

tolerantei la efort

Particularitatile antrenamentului la efort la subiectul

cu DVR nu constau in metodele utilizate sunt
aceleasi ca pentru DVO (mers, bicicleta, covor) ci
se gsesc n metodologia antrenamentului
deoarece la o parte din aceti pacieni desaturarea
sngelui n efort are mecanisme diferite

Metodologia difera in functie de testul de efort

aplicat anterior obligatoriu oricarui pacient cu DVR
 ANTRENAMENTUL LA EFORT

In functie de rezulatatele obtinute dupa testare, pacientii se impart in trei

categorii:

1. pacienti care sub administrare de oxigen au toleran scazuta la efort.

La acetia orice efort e contraindicat pn diversele tratamente
aplicate amelioreaz starea Pacienti care suporta bine efortul sub
oxigen se aplica efort in trepte, incepand cu 30-40W, numai sub
oxigen

2. pacientii care suport bine efortul sub oxigen chiar la eforturi mai mari
de 6oWati. La acetia se aplic efort dozat, n trepte, ncepnd cu 3o-
4o Wai numai sub administrare de oxigen. Se prefer bicicleta
ergometric sau covorul rulant. n afar de acest antrenament
pacientul i se alctuiete un program de terapie ocupaional cu
intensiti crescnde, program ce se execut fr administrare de
oxigen

3. cnd bolnavul poate atinge cu uurin intensitatea de 6owai fr s

apar intoleran i fr administrare de oxigen. Pentru acetia
modalitile de efort sunt cele obinuite. Antrenamentul la efort este
important pentru mbuntirea performanei musculare periferice ca
i a musculaturii respiratorii printr-o mai bun perfuzie i o cretere a
 CRESTEREA GAZELOR SANGUINE SI
RESTABILIREA SENSIBILITATII CENTRULUI
RESPIRATOR
Bolnavii cu DVR prin suprancrcare mecanic rmn compensai
cardio-respirator o perioad lung de timp chiar dup ce s-a
instalat hipoventilaia alveolar cu afectarea moderat a
gazelor sanguine. Subiecii pot s-i menin un echilibru
funcional suficient pentru a le asigura o via relativ normal.
Aceti bolnavi prezint insuficien respiratorie cronic prin
hipoventilaie alveolar cronic. Echilibrul lor funcional este
ns destul de instabil putndu-se pierde ntr-un interval de
timp variabil. Agravarea lent a insuficienei, cronice cu
pierderea treptat a echilibrului funcional stabilit prin mijloace
compensatorii necesit recunoaterea precoce a acestui
dezechilibru i internarea subiectului n serviciul de recuperare
Internarea acestor bolnavi va urmri(obiective):
1. Corectarea gazelor sanguine
2. Corectarea acidozei si cresterea sensibilitatii centrului
respirator
 CRESTEREA GAZELOR SANGUINE SI
RESTABILIREA SENSIBILITATII CENTRULUI
RESPIRATOR

Aceste obiective se realizeaza prin:

Repaus la pat;
Regim alimentar hiposodat, bogat caloric si in vitamine (cu exceptia
obezilor);
Tratament medicamentos: diuretice si dupa caz medicamente care
cresc forta de contractie a inimii, antibiotice, bronhodilatatoare,
secretolitice. Se interzic barbiturice, neuroleptice, sedative
Oxigenoterapie fara a depasi SaO2 de 90% (caci rolul hipoxemiei ca
stimul respirator nu trebuie suspendat brusc pana nu asiguram
refacerea centrului respirator);
Cresterea ventilatiei prin gimnastica respiratorie se pune accent pe
cresterea amplitudinii cu scaderea ritmului, utilizand respiratia
abdominotoracica inferioara;
meninerea psihicului echilibrat prin psihoterapie, ncurajnd
subiectul, explicndu-i de ce s-a decompensat, care e rolul terapiei
care i se aplic, n ce mod terapia aduce ameliorarea.
 CRESTEREA GAZELOR SANGUINE SI
RESTABILIREA SENSIBILITATII CENTRULUI
RESPIRATOR

Odata corectata acidoza si intr-o oarecare masura si gazele

sanguine, centrii respiratori isi recapata sensibilitatea la
stimulii chimici, pacientul ajungand din nou la un echilibru
functional respirator intre cererea metabolica si oferta
pulmonara

Aceasta stare poate sa dureze perioade lungi de timp, pana

cand o boala intercurenta, o interventie operatorie, agravarea
brusca a bolii de baza, strica echilibrul necesitand o noua
internare

In general aceste internari nu necesita mai mult de 7-10 zile i

se recomand ca la sfritul acestei perioade pacientul s fie
introdus ntr-un program recuperator, fiind internat sau n
ambulator, pe care s-l urmeze apoi la domiciliu.
 BOLI CARE SCAD FORTA MOTORIE A
SISTEMULUI TORACOPULMONAR

Aceste boli sunt ncadrate n grupul bolilor

neuromusculare i cuprind afeciuni
generate de:

tulburri cerebrale (afectarea centrilor nervosi

de comanda respiratorie): intoxicaii, come,
hemoragii cerebrale;

tulburri n conducerea acestor comenzi:

poliomielita, paralizia nervului frenic, leziuni
medulare;

afeciuni musculare: miastenie, miotonie etc.

 BOLI CARE SCAD FORTA MOTORIE A
SISTEMULUI TORACOPULMONAR

Majoritatea acestor boli antreneaza o hipoventilatie severa, cu

insuficienta respiratorie acuta, in care viata bolnavului este in
pericol iminent necesita internare de urgenta intr-o sectie de
terapie intensiva pentru aplicarea ventilatiei controlate
Unii dintre ei vor ramane cu sindrom cronic de hipoventilatie si
vor fi preluati de serviciile de recuperare dupa trecerea
episodului acut
Slaba activitate muscular, iar n unele cazuri iar paralizia
unor grupe musculare respiratorii determin atrofii musculare
care vor permanentiza deficitul ventilator chiar i dup ce
boala de baz a fost eventual ameliorat
Problema evitrii acestor atrofii este o preocupare important
a kinetoterapeutului
Unii pacienti dezvolta forma cronica de insuficienta
respiratorie
Aceste boli determina DVR prin incapacitatea de a asigura
ampliatia sistemului toracopulmonar desi acesta isi pastreaza
normale atat rezistenta la flux cat si complianta. Scad atat CV
cat si VEMS
 PARALIZIILE CENTRALE

Paralizia musculaturii respiratorii poate aparea prin leziuni corticale,

de trunchi cerebral sau maduva.
Pacientul se poate gasi din punct de vedere al autonomiei
respiratorii in trei situatii:

1. Autonomie ventilatorie nula in leziunile medulare C3-C4

Activitatea diafragmului, a muschilor intercostali, a
abdominalilor este suprimata
Controlul sternocleidomastoidienilor, trapezului, romboizilor
poate fi prezent si permite unele miscari respiratorii
Tetraplegicii cu leziuni C3-C4 au capacitate vitala sub 20%,
ceea ce evident nu permite autonomie ventilatorie
 PARALIZIILE CENTRALE

1. Autonomie ventilatorie nula

Metodologia de recuperare se bazeaza pe trei principii:

Asistarea mecanica a ventilatiei pana cand pacientul va putea

fi educat la o ventilatie de substitutie, daca o reeducare
respiratorie nu mai este posibila functia respiratorie a
tetraplegicului se amelioreaza in timp prin retragerea edemului
perilezional si prin trecerea la faza spastica
Lupta contra stagnarii secretiilor bronsice si prevenirea
suprainfectiilor pulmonare
Prevenirea redorii toracale
 PARALIZIILE CENTRALE

1. Autonomie ventilatorie nula:

Drenarea secretiilor bronsice se face prin:
Posturare pentru drenaj
Tuse asistata
Respiratii rare si profunde; respiratii de tip oftat
Aplicarea periodica a RPPI cu aerosolizare concomitenta
Aspiratia bronsica atunci cand celelalte metode nu dau
rezultate
Prevenirea redorii toracelui:
Mobilizari pasive si pasivo-active ale capului si umerilor, ca si
ale bratelor de 2-3 ori pe zi
Posturarea bratelor in semiabductie
Masaj: ceafa, umei, torace, urmat de compresii si decompresii
ale toracelui
 PARALIZIILE CENTRALE

1. Autonomie ventilatorie nula:

Prevenirea redorii toracelui:

Instalarea spasticitatii muschilor care se insera pe torace
faciliteaza miscarea diafragmului. Spasticitatea scade insa
complianta toracala si odata cu ea si CV prin amputarea VER.
Poate fi tratata prin crioterapie: se aplica in jurul toracelui
pachete reci-cold-packs; crioterapia scazand hiperreactivitatea
fazica sau/si tonica a muschilor toracali, determina:
- Cresterea compliantei
- Cresterea CV
- Cresterea VER
- Cresterea ventilatiei
 PARALIZIILE CENTRALE

2. Autonomie ventilatorie partiala:

Reprezinta starea dupa intreruperea ventilatiei mecanice sau

o stare instalata dupa leziuni sub nivel C4
Capacitatea vitala valori pana la 40% din valoarea teoretica
Metodologia de recuperare cuprinde:
RPPI cu aerosolizare, repetat in cursul zilei
Asigurarea drenajului bronsic
Reeducare respiratorie
Reeducarea analitica a fiecarui muschi afectat
antrenamentul incepe imediat ce muschiul respectiv schiteaza
un raspuns
 PARALIZIILE CENTRALE

3. Autonomie ventilatorie totala:

Pacientul poate respira pe durata intregii zile fara proteza
respiratorie; poate face si unele mici eforturi
CV 40-60% din valoarea standard
Leziunea este sub nivel C4, este mai putin intinsa si mai putin
grava; SM; paraplegii;etc
Programul de recuperare este individualizat de la caz la caz
Se aplica:
- RPPI
- Reeducare respiratorie
- Tonifiere musculara
- Eliminarea secretiilor
- Educarea tusei
- Diminuarea rigiditatii cutiei toracice
 HEMIPLEGIA

Exista o alterare a volumelor pulmonare, a mecanicii

pulmonare, a distributiei, a saturatiei sanguine cu O2; nu
exista tulburari de difuziune
Insuficienta respiratorie a hemiplegicului este hipoxemica, nu
si hipercapnica, cu agravare rapida la efort
Hipoxemia are doua explicatii :
- Hipoventilatia plamanului homolateral in conditiile unei mai
mici scaderi a perfuziei
- Hiperperfuzia plamanului heterolateral ca proces compensator
Metodologia de recuperare are specific faptul ca se
concentreaza pe ventilatie, pe antrenarea musculaturii de
partea afectata;
Importanta este reconstientizarea miscarilor respiratorii abolite
de paralizie
Refacerea imaginii motorii a acestor miscari se face prin
urmarire in oglinda sau prin tehnica contrarezistentei
 BOLILE NEUROMUSCULARE

Ex: distrofia musculara progresiva

De obicei prind musculatura toracala respectand diafragmul
Orice incercare de a creste efortul muscular agraveaza brusc
starea musculara si desigur si respiratia
Gimnastica de antrenare a ventilatiei trebuie facuta cu foarte
multa prudenta
Se poate utiliza la nevoie RPPI
Rolul tratamentului de recuperare: incercarea de a evita
instalarea fenomenelor obstructive prin promovarea evacuarii
secretiilor si prin educarea unei respiratii cu un consum
energetic cat mai mic
Tratamentul bolii de baza este pe primul plan, acesta
determinand si ameliorari ventilatorii