REEDUCAREA RESPIRATORIE

REEDUCAREA RESPIRATORIE

Ansamblu de tehnici kinetice specifice si analitice,

care se adreseaza unor bolnavi cu afectare evidenta
clinic a functiei respiratorii

Urmareste sa creeze un nou model respirator, adaptat

nevoilor pacientului, cu un consum energetic cat mai
redus

Redresarea unuia sau altuia dintre mecanismele

fiziopatologice care stau la baza degradarii functiei
respiratorii de catre boala
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Obiective:

cresterea volumelor de aer mobilizabile, pentru intreg

plamanul sau numai in anumite regiuni pulmonare
Scaderea travaliului ventilator fie prin scaderea
rezistentelor dinamice la flux, fie prin cresterea
compliantei toracice, fie prin ambele
tonifierea musculaturii respiratorie
controlul si sa coordonarea ritmului respirator
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Gimnastica respiratorie propriu-zisa trebuie sa actioneze

dirijat si selectiv asupra fiecarei faze respiratorii, asupra
raportului dintre cele doua faze, ca si asupra raportului de
durata intre aceste faze si pauzele dintre ele

Toate acestea realizeaza variate modele sau forme

respiratorii prin care se poate realiza ventilatia

(In concret, aceasta inseamna: Modalitatea de realizare a

miscarii toracale si/sau diafragmatice, frecventa pe minut a
acestor miscari, lungimea fazelor respiratorii si a pauzelor,
dirijarea aerului (pe nas, pe gura), ca si potura in care se
executa toate acestea)

Reeducarea respiratorie nseamn deci abordarea unui

"model" respirator nou adaptat necesitilor unui anumit
bolnav cu deficite funcionale bine investigate i cunoscute.
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Componente:

Dirijarea aerului la nivelul cailor aeriene

superioare
Reeducarea respiratiei costale
Reeducarea respiratiei diafragmatice
Controlul si coordonarea respiratiei:
- Ritmul respirator
- Controlul volumului curent
- Raportul dintre timpii respiratori
- Contolul fluxului de aer
- Controlul respiratiei in miscare si efort
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Dirijarea aerului la nivelul CRS

Este un aspect deseori neglijat in reeducarea
respiratorie desi caile respiratorii sup au roluri
multiple in actul respirator
Caile superioare regleaza viteza de deplasare
si presiunea coloanei de aer, formand insasi
tipologia acestei coloane
Inspirul pe nas este forma cea mai fiziologica a
respiratiei, reprezentand o modalitate de
antrenare a acestei musculaturi
Nasul este ca o rezistenta reglabila in calea
coloanei de aer
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Dirijarea aerului la nivelul CRS

Printr-o serie de exercitii la nivelul nasului putem atinge
unele obiective ale reeducarii respiratorii
Tonifierea musculaturii inspiratorii:
Inspir pe o nara, cealalta fiind presata cu degetul
Inspir intrerupt (ca si cum am mirosi o floare)
Inspir cu presiuni intermitente, cu doua degete, pe
ambele nari (fara sa fie presate complet)
La pacientii dispneici, in criza, poate fi facilitata respiratia
executand tractiuni laterale usoare cu policele si indexul
in santul nazogenian
O serie de stari patologice (deviatia de sept, polipi) pot
determina rezistente mari la flux si pot modifica
curgerea fluxului de aer si pacientul abandoneaza
respiratia nazala, inspirand pe gura. De aici necesitatea
rezolvarii operatorii a acestor afectiuni
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Dirijarea aerului la nivelul CRS

Expirul se executa de obicei tot pe nas scade astfel

rezistenta la flux a coloanei de aer expirat
La pacientii cu obstructie bronsica se solicita expiratia
pe gura cu buzele stranse sau sa pronunte in expir
consoane (h, s, f, pf) se creeaza o presiune reglabila la
iesirea aerului in atmosfera impiedicand colapsul
bronsic expirator
O alta metoda de reeducare respiratorie este cantatul
trebuie inceput cat mai devreme dupa aparitia deficitului
functional respirator (reprezinta cel mai bun mijloc de
antrenament pentru refacerea musculaturii respiratorii
si pentru obtinerea unei capacitati maxime respiratorii
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Dirijarea aerului la nivelul CRS

(Cantatul cere un sumum de conditii de postura ale capului si
trunchiului, de forta musculara a musculaturii respiratorii, de
dirijare corecta a coloanei de aer in inspir si expir, de volume
pulmonare mobilizabile, de coordonare respiratorie)
Tehnica:
- Se va corecta initial postura: capul ridicat, coloana dreapta,
abdomenul in prelungirea toracelui, umerii relaxati
- Se antreneaza inspiruri profunde, urmate de scurte momente
de apnee
- Pronuntarea cantata in expir a unui sir de silabe
- Cantarea unor fraze muzicale cu vocalize sau a unor mici
cantece
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiratiei costale

Din cele trei diametre prin marirea carora sistemul

toraco-pulmonar isi asigura variatia de volum: sagital,
transversal si cranio-caudal, primele doua sunt
asigurate exclusiv de grilajul costal, ultimul fiind
rezultatul miscarilor diafragmului
Miscarea predominanta a coastelor inferioare asigura
deplasarea laterala a grilei, in timp ce jocul coastelor
superioare asigura mai ales deplasarea sagitala
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiratiei costale

Contribuie cu 35% din volumele pulmonare mobilizabile
Eficacitatea maxima a miscarilor costale apare cand jocul
costal pleaca de la o pozitie intermediara de relaxare = coasta
face un unghi de 45 cu articulatia costovertebrala
Pozitia si mobilitatea costala depind mult de pozitia si
mobilitatea coloanei vertebrale:
- Flexia coloanei = creste oblicitatea coastelor = faciliteaza
expiratia
- -Inclinarea laterala a coloanei = deschide hemitoracele
heterolateral (faciliteaza inspiratia) si inchide hemitoracele
homolateral (faciliteaza expiratia)
- Extensia coloanei = orizontalizeaza coastele = nu faciliteaza
inspiratia, ci din contra o reduce deoarece - tensioneaza
abdomenul, determina presiune crescuta pe viscere deci
presiune pe diafragm care-si limiteaza miscarile
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiratiei costala

Tehnica de lucru:
- Constientizarea miscarii analitice a zonelor principale toracale:
superioara, medie si inferioara
- Miscarile costale sunt contrate de mainile kinetoterapeutului:
- Mainile kinetoterapeutului se plaseaza pe zona dorita, cu
degetele de-a lungul coastelor
- Se solicita expirul complet, mainile kt exercita o presiune care
creste pe masura ce expiratia se apropie de final (punerea in
tensiune a musculaturii respective)
- Miscarea inspiratorie gaseste in zona o contrarezistenta
cresterea tensiunii musculaturii interesate
- Presiunea exercitata de kt slabeste pe masura ce inspirul se
apropie de final in asa fel incat in acest moment toracele sa fie
liber de orice presiune
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiratiei costala

Vechile indicatii pentru respiratia toracica, care asociau
miscarea membrelor superioare, sunt abandonate
deoarece s-a constatat ca aceste miscari mai mult
impiedica decat faciliteaza deschiderea peretelui
toracic. O scapula fixa permite un punct de sprijin mai
bun pentru musculatura mobilizatoare toracica (marele
dintat, micul pectoral, etc) decat in cazul miscarii
bratelor
Rezultate:
- Constientizarea miscarii costale respective
- Marirea ventilatiei in zonele pulmonare subiacente prin
marirea amplitudinii inspiratorii si facilitarea expirului
- Cresterea fortei musculaturii inspiratorii regionale
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Antrenarea fiecarei regiuni comporta cateva detalii de
tehnica:
a). Reeducarea varfurilor: pacientul in DD, gatul si capul in
rectitudine (pentru a pune in tensiune scalenii si
sternocleidomastoidienii). Kinetoterapeutul se aseaza la
capul pacientului, avand un abord mai usor al mainilor
pe zona superioara toracala (policele pe stern, degetele
spre axila)
Mai trziu, pacientul va lucra i din ezut.Exist situaii n
care trebuie antrenat un singur apex, cellalt fiind
menajat (de ex. leziuni evolutive bacilare). Poziia
decubit dorsal, capul flectat spre stnga pentru
antrenarea vrfului drept, mna dreapt sub ceaf
(pentru a favoriza deschiderea hemitoracelui drept),
braul stng de-a lungul corpului. Mna
kinetoterapeutului de pe vrful drept execut presiunile
dup tehnica obinuit n timp ce mna stng caut s
blocheze complet inspirul vrfului stng (cel cu leziunile
evolutive)
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiraiei costale superioare n inspir i expir cu presiune

 REEDUCAREA RESPIRATORIE

b). Reeducarea sectorului axilar

Poziia pacientului n DL. Braul de deasupra mult ridicat pentru
deschiderea hemitoracelui. Minile kinetoterapeutului se
plaseaz n axil i realizeaz presiune la expir, cu scderea
acesteia spre sfritul expirului
Se poate lucra si din sezand
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

c). Reeducarea costal inferioar i medie

- Pacientul n decubit dorsal, capul flectat

sprijinit de o pern, membrele superioare de-a
lungul corpului
- Minile kinetoterapeutului se plaseaz la baza
toracelui, cu policele pe linia median i
degetele rsfirate spre n afar
- Antrenarea costal inferioar este deosebit de
important si se asociaza cu respiratia
abdominala
- De altfel respiraia abdominotoracal inferioar
este cel mai eficace tip ventilator spre care se
tinde n reeducarea respiratorie
REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiraiei toracale mijlocii in inspir si expir

REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiraiei toracale inferioare in inspir si expir

 REEDUCAREA RESPIRATORIE

- Pentru reeducarea respiraiei costale inferioare, este

deosebit de indicat utilizarea unei chingi din pnz
groas, lat de 8 - 1o cm. i lung de 1,5o m, avnd la
capete 2 mnere
- Chinga este ncruciat la baza toracelui n aa fel nct
mna dreapt controleaz presiunea pe hemitoracele
stng i invers
- n expir, pacientul ndeprteaz minile, deci strnge n
ching baza toracelui
- n inspir, las treptat aceast traciune
- Prin ching se exercit o presiune circulat i nu doar
pe o suprafa limitat ca n cazul minilor
kinetoterapeutului
REEDUCAREA RESPIRATORIE

Antrenarea respiraiei
costale inferioare cu
ajutorul chingii in plan
frontal si in plan
sagital
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

d) Reeducarea costal posterioar:

- Zona toracal posterioar este foarte puin mobil n

poziiile de ortostatism sau eznd i cu att mai mult n
decubit dorsal
- n decubit ventral, prin blocarea expansiunii anterioare a
toracelui, se produce o mobilizare posterioar
- Aceast mobilizare poate fi ajutat de ctre
kinetoterapeut care-i plaseaz minile pe zonele
postero-inferioare, executnd asistarea respiratorie
dup tehnica cunoscut
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

e) Reeducarea unui hemitorace:

n general, reeducarea costal medie i inferioar, unilateral,
face ea nsi parte din reeducarea hemitoracal.
Aceasta se poate executa i de ctre bolnav, fr ajutor.
Exist 2 poziii de baz: decubit lateral si seza
Din decubit lateral:
Cu o pern sub lombe sau cu capul lsat mai jos pentru
a se "deschide" hemitoracele. Ali autori preconizeaz
decubitul lateral semiculcat pe perne suprapuse, n
trepte, poziie care ar bloca micarea coloanei,
urmrindu-se mai bine mobilizarea coastelor.
Exerciiile se execut n 2 timpi. n inspir, braul ntins se
roteaz odat cu trunchiul spre spate, privirea i capul
urmrind micarea minii. n expir, braul revine spre
trunchi, apoi i contiun cursa depind marginea
patului. n acest timp, trunchiul se rotete spre planul
patului.
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

e) Reeducarea unui hemitorace:

Din poziie eznd exist 2 exerciii principale:
- Poziia de baz: minile se sprijin pe
coapse. n inspir, braul se roteaz spre spate,
trunchiul se torsioneaz n acelai sens,
privirea i capul urmeaz mna. n expir,
micarea este invers.
- Poziia de baz: o mn pe cretetul capului,
cealalt se sprijin pe coaps. n inspir, se
roteaz trunchiul, braul i capul spre partea
hemitoracelui de antrenat. n expir, se revine i
se continu micarea ntr-o rotaie invers,
asociat cu aplecarea trunchiului.
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiratiei diafragmatice

Diafragmul reprezinta principalul element motor al ventilatiei;
datorita miscarii sale de 1-3 cm asigura 65% din ventilatia de
repaus, ca principal muschi respirator
Valoarea respiratiei diafragmatice este atribuita mai multor cauze:
Activitatea diafragmului se desfasoara in regim de economie
energetica are cel mai mic cost pe unitatea de volum de
aer ventilat. Aceasta deoarece rezistena abdominal care
trebuie nvins de diafragm este mult mai mic dect
rezistena peretelui toracic contra creia lupt musculatura
intercostalilor.
Respiratia diafragmatica creste ventilatia bazelor pulmonare,
creste capacitatea respiratorie maxima si capacitatea vitala,
mareste schimbul gazos asigura cea mai buna distributie
intrapulmonara a aerului ventilat
Influenteaza circulatia de intoarcere venoasa prin modificarea
presiunii intratoracice si intraabdominale in timpul activitatii
de ridicare si coborare a cupolelor diafragmatice
Are un rol psihoterapic asupra bolnavului respirator
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiratiei diafragmatice

Tehnica de lucru: antrenarea respiratiei abdominale (care prin jocul
presiunii intraabdominale faciliteaza mobilizarea ampla a
cupolelor diafragmului)
Pozitia de baza: DD, capul sprijinit pe o perna (flexia capului
scoate din actiune muschii accesori inspiratori evitand
participarea costala superioara) si genunchii flectati pentru
relaxarea musculaturii abdominale
n timpul inspirului, pacientul va fi nvat s-i bombeze
abdomenul ca i cum aerul ar ptrunde n abdomen. Expirul
se execut concomitent cu "scobirea" abdomenului,
tracionarea peretelui abdominal spre coloan
Jocul presiunilor abdominale contractarea-relaxarea
peretelui abdominal:
- Relaxare = scade presiunea intraabdominala = coboara
diafragmul = faciliteaza inspiratia
- Contractare = creste presiunea intraabdominala = impinge
diafragmul in sus = faciliteaza expiratia
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Reeducarea respiratiei diafragmatice
Se utilizeaza metoda contrapresiunilor sac de nisip, mainile
kinetoterapeutului sau mainile proprii
Pacientul va plasa o mana in epigastru si cealalta pe stern va
urmari ca mana de pe torace sa ramana imobila in timp ce
mana de pe abdomen se va misca ritmic odata cu peretele
abdominal in inspir si expir
Dupa ce s-a incheiat tehnica de mobilizare a peretelui
abdominal se cupleaza cu inspiratia si expiratia iar ulterior se
cupleaza respiratia abdominala cu cea toracica inferioara =
respiratia abdomino-toracica inferioara = cea mai eficienta
 REEDUCAREA RESPIRATORIE

Reeducarea respiratiei diafragmatice

Reeducarea se realizeaza din DD, sezand, ortostatism, mers,

urcat-coborat scari
Respiratia diafragmatica mai poate fi accentuata si prin
presiunea exercitata direct de viscere asupra diafragmului prin
oscilatii posturale:
- In trendelenburg viscerele preseaza pe diafragm faciliteaza
expirul
- In postura inversa viscerele coboara spre abdomenul inferior
faciliteaza inspirul
Uneori, mai ales la pacientii cu DVO la care urmarim o crestere a
expirului, facilitam aceasta faza prin flectarea coapsei si
ridicarea trunchiului
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Reeducarea respiratiei diafragmatice

Miscarea peretelui abdominal este determinata in primul rand de

muschiul transvers abdominal:
- patrupedie se tractioneaza puternic peretele abdominal (3-4
secunde)
- Ortostatism retropulsia puternica a peretelui abdominal
- Antrenarea acestui muschi contra unei rezistente (saculeti de nisip)
cresterea fortei musculare diafragmatice determina cresterea
amplitudinii miscarilor diafragmatice, un mai bun control
neuromuscular diafragmatic, disparitia oboselii la respiratia
abdominala, fixarea mai rapida a stereotipului dinamic respirator
abdominal
- O buna metoda de antrenare a diafragmului este si inspirul pe nas,
sacadat; inspirul numai pe o nara sau pe gura printr-un tub de calibru
si lungime variabila
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Reeducarea hemidiafragmului:

Deseori avem de antrenat doar un hemidiafragm, care dintr-o cauz

pleuropulmonar, visceroabdominal sau frenic, i reduce mult
ampliaiile respiratorii
Postura de exerciiu este decubitul homolateral
Pentru a bloca expansiunea toracal heterolateral, "nchidem"
toracele prin ridicarea capului pe o pern i braul aezat pe torace.
Antrenamentul asistat se execut prin plasarea minii
kinetoterapeutului n spaiul costoiliac homolateral
n expir, mna preseaz nuntru i n sus mpingnd astfel viscerele
spre hemidiafragm, care la rndul lui va fi ridicat de presiunea
abdominal
n inspir, mna las liber de orice presiune abdomenul.
Micarea respiratorie abdominal este cea cunoscut: antepulsia
peretului n inspir i suciunea lui n expir.
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Controlul si coordonarea respiratiei

Ceea ce impresioneaz la un bolnav respirator, dispneic, este modul

anarhic, necoordonat n care acesta respir. Inspirul apare
nainte de a se fi terminat expirul, ca i cum pacientului i este
"sete de aer". Respiraia este accelerat, pacientul pare
speriat, panicat. O astfel de respiraie trebuie s reprezinte un
obiectiv central al reeducrii respiratorii.
n literatura de specialitate, acest aspect este exprimat prin
termenul de respiratie sau ventilatie dirijata sau controlata
Are la baza constientizarea unei scheme ventilatorii adecvate
deficitului functional respirator
Pricipalele componente se refera la:
- Ritmul si amplitudinea ventilatiei
- Valoarea fluxului de aer inspirat si expirat
- Ritmarea timpilor respiratori in raport cu efortul
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Ritmul respirator (frecventa ventilatiei pe minut)

Frecventele mari respiratorii scad eficienta ventilatiei

deoarece creste neuniformitatea distributiei
intrapulmonare a aerului (peste o anumita limita atrage
dupa sine perturbarea schimbului gazos)

Cresterea frecventei scaderea compliantei dinamice

pulmonare

De obicei bolnavii cu disfunctie ventilatorie obstructiva

sunt tahipneici (30-36 respiratii/minut) hiperventilatia
generata induce hipocapnie care sta la baza cresterii
rezistentei la flux deci a travaliului respirator
Se va urmari deci rarirea ritmului respirator
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Ritmul respirator

Frecventa respiratorie se scade in trepte (cu 4-5

respiratii pentru fiecare treapta
Dupa ce pacientul s-a adaptat unui nou ritm se trece la o
frecventa respiratorie mai joasa
Sub 18 respiratii/minut scaderile se vor face in trepte
mai mici
Tinta este 12-14 respiratii/minut (sub aceasta valoare nu
mai scadem frecventa deoarece majoritatea bolnavilor
executa greu o respiratie la un ritm prea jos, putand
aparea si o scadere a ventilatiei alveolare)
Pentru pacientii restrictivi nu se poate ajunge la acest
nivel (tahipneea este pentru ei un mod de compensare)
totusi aceasta nu trebuie lasata sa creasca prea mult
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Ritmul respirator

Se utilizeaza simulatoarele de respiratie care produc un

zgomot asemanator suieratului respirator; ritmul acestui
zgomot este reglabil
Ritmarea respiratiei se poate face si pe bataile pulsului
Pacientul este invatat sa inspire pe durata a 3-4 batai si
sa expire pe alte 3-4 batai
Treptat, pacientul va utiliza eventual 5-6 batai cardiace
pentru o faza respiratorie
Avantajul acestei coordonari respiratorii scade
tahipneea efecte generale asupra reglarii functiilor de
baza ale organismului
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Controlul volumului curent

Este necesar ca odata cu scaderea frecventei

respiratorii sa creasca volumul curent
Uneori se ajunge la valori de 70-80% din CV
Un astfel de volum curent este favorabil bolnavilor
obstructivi, volumele pulmonare mai mari determinand
bronhodilatatie; faciliteaza actiunea cililor (ajutand
mobilizarea secretiilor)
La pacientii cu disfunctie ventilatorie restrictiva,
respiratia la volume de aer mari este total neadecvata
deoarece complianta scade mult odata cu cresterea
volumului intrapulmonar
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Raportul intre timpii respiratori
Ciclu respirator este considerat ca succesiunea: inspir
pauza postinspiratorie expir pauza postexpiratorie
Raportul dintre cei doi timpi principali respiratori ca si
durata pauzelor dintre ei sunt importante in reeducarea
respiratorie
In mod normal, raportul inspiratie/expiratie = 1/1,2
La pacientii cu disfunctie ventilatorie obstructiva se
urmareste obtinerea unui raport de 1/2-1/2,5 (expir dublu
ca durata fata de inspir)
Se da o atentie deosebita apneei postinspiratorii de
ce?
- Optimizeaza distributia intrapulmonara a aerului
- Scade excitabilitatea receptorilor tusigeni
- Combate aderentele pleurale
Se urmareste ajungerea la o apnee postinspiratorie de
doua ori mai lunga decat cea a expiratiei (se rareste
astfel si ritmul)
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Controlul fluxului de aer

Controlul ritmului respirator, a volumelor de aer mobilizate, a

raportului dintre timpii respiratori, nu este suficient. Viteza
imprimat fluxului de aer inspirat i expirat are de asemenea o
mare importan. Se tie din mecanica ventilaiei c fluxurile
mari mresc rezistenele dinamice n conductele respiratorii,
schimb regimul de curgere al aerului din laminar n turbulent.
Se urmareste reeducarea inspiratiei si expiratiei in fluxuri lente
si egale
Metoda suflarii lumanarii din sezand sau ortostatism se
sufla intr-o lumanare asezata la o anumita distanta de gura
astfel incat flacara sa se aplece dar sa nu se stinga. Progresia
antrenamentului este determinata de marirea distantei dintre
lumanare si gura
Se sufla printr-o teava intr-o sticla cu apa astfel incat sa se
formeze un sir neantrerupt si egal de bule de aer. Progresia
antrenamentului este determinata de cresterea nivelului apei
in sticla
Controlul fluxului aerian respirator poate fi executat de catre
bolnav si fara vreo instalatie speciala
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Controlul respiratiei in miscare si efort

Orice miscare care mobilizeaza toracele intereseaza si

musculatura respiratorie
Exercitiile usoare de gimnastica generala incep prin
miscari executate pe un singur ciclu respirator se
inspira inainte, se expira prelung in timpul executarii
exercitiului
Controlul respiratiei in mers se inspira pe un pas, se
expira pe doi, apoi se creste numarul pasilor pe fiecare
faza respiratorie = trecere la mers din ce in ce mai alert
Pentru urcatul scarilor se inspira inainte, se expira
urcand cu un picior prima treapta inspir pe o treapta
urcata si expir pe doua trepte urcate
In general deficientii respiratori trebuie sa evite
eforturile sustinute, care maresc ventilatia pe minut la
valori pe care pacientul nu le poate mentine
 REEDUCAREA RESPIRATORIE
Durata unei sedinte de gimnastica respiratorie propriu-
zisa este foarte variata (2 min-20-30 min); se repeta de
cateva ori pe zi

Durata programului toata viata se adapteaza la

starea functionala din acel moment

Reeducarea respiratorie trebuie sa inceapa cat mai

precoce, cand bolnavul poate sa mai suporte sichimbari
de stereotip ventilator

Daca bolnavul invata sa respire lent si sa-si coordoneze

respiratia cu miscarile, el va putea executa un anumit
grad de efort chiar mai prelungit
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
Simptomul cel mai suparator pentru un bolnav
respirator este incapacitatea lui de a performa un efort,
exprimata prin dispneea de grade diferite

Aceasta nu apare ca urmare a modificarii gazelor

sanghine ci ca urmare a perturbarilor factorilor mecanici
ai ventilatiei

Lipsa activitatii fizice antreneaza ea insasi perturbari

functionale in special cardiocirculatorii, musculare si
metabolice, care se vor rasfrange asupra respiratiei

Exercitiul fizic determina, conform tuturor studiilor, o

crestere treptata a capacitatii de efort
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
Evaluarea gradului de dispnee la efort (prin anamneza):

Gradul I: dispneea apare la urcatul pantelor si scarilor,

la peste 15-20 trepte
Gradul II: dispneea apare si la mersul pe teren plat in
ritmul impus de o persoana sanatoasa
Gradul III: dispneea apare si la mersul pe teren plat in
ritmul propriu
Gradul IV: dispneea apare si la activitatile uzuale
Gradul V: dispneea este prezenta si in repaus
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT

Deoarece modificarea presiunii partiale a oxigenului in

sange in cursul efortului este imprevizibila la pacientul
bronhopulmonar, este necesar sa se testeze gazele
sanghine la efort inaintea inceperii unui antrenament la
efort (pentru a aprecia necesitatea administrarii de
oxigen la efort)

Totusi, este de preferat ca indiferent de rezultatele

obtinute, in cazul pacientilor cu dispnee de grad 4 sau 5
sa se administreze oxigen in timpul primelor sedinte de
antrenament (max 10)
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
Toleranta la efort creste la pacientul bronhopulmonar dupa
antrenament fizic datorita:

Ameliorarii ventilatiei printr-o mai buna coordonare a

pompei ventilatorii toracoabdominale, printr-un bun
antrenament al musculaturii respiratorii, ceea ce duce la
o cheltuiala energetica mai mica
Cresterii suprafetei de schimb alveolocapilare
pulmonare, cu ameliorarea raportului ventilatie/perfuzie
si ameliorarea difuziunii oxigenului
Cresterii extractiei periferice a oxigenului, a
imbunatatirii utilizarii lui in respiratia tisulara
Cresterii presiunii partiale a oxigenului
Ameliorarii performantei cardiace
Ameliorarii conditiei psihice prin scaderea senzatiei de
dependenta si a senzatiei de teama in fata efortului
 TESTAREA LA EFORT

O corect prescriere a unui antrenament la efort trebuie s se

bazeze pe rezultatele testrii capacitii de efort a
pacientului, inclusiv a gazelor sanguine, din momentul
respectiv. Testrile secveniale ulterioare vor hotr
ritmul i valorile de cretere a intensitii efortului n
funcie de mbuntirea acestei capaciti de efort
Testarea complet a capacitii de efort a deficienilor
respiratori este o chestiune dificil, care cere o
aparatur adecvat i un personal specializat
Instrumente necesare:

Ergometre: biciclete, covor rulant, ergometru de brat

Pungi de colectare pentru gazele respiratorii
Spirometre pentru masurarea gazelor sanguine
Analizoare de O2, CO2 pentru masurarea VO2 si VCO2
in aerul expirat prin metode chimice, electronice
 TESTAREA LA EFORT

Pregatirea pacientului:

Anamneza completa
Ecg si TA in repaus
Determinarea capacitatii ventilatorii
Explicarea testului de efort instruirea pacientului
Selectarea protocolului optim siguranta pacientului si
obtinerea unor date cat mai concludente
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
In mod practic majoritatea deficienilor respiratori nu au
nevoie de o astfel de testare complex pentru a li se
putea prescrie un program dozat de efort, de
antrenament fizic

Testarea la efort este obligatorie:

Insuficienta respiratorie la care se doreste initierea
antrenamentului
Cordul pulmonar cronic decompensat
Coexistenta unei afectiuni cardio-vasculare
(coronaropatii, tulburari de ritm, valvulopatii, HTA)

Pentru deficitul respirator cronic, lipsa unei aparaturi

adecvate de testare nu trebuie s reprezinte un
argument n a renuna la exerciiile progresive de efort.
Vom suplini aceast lips printr-o supraveghere mai
strict a bolnavului n timpul antrenamentului, printr-o
atent i mai lent progresie n creterea intensitii de
efort
 TESTAREA LA EFORT

Exista formule de calcul pentru determinarea gradului de

crestere a efortului fizic/minut
Bicicleta ergometrica:
Se determina VO2 max in ml/min (din tabele cu valori
standard pentru varsta, sex si nivel de activitate). Se
masoara VO2 fara incarcare (VO2 unload)
VO2 unload=(5,8G)+151
- Gradul de crestere a efortului fizic/min:
W=(VO2max-VO2unload)/103
Exemplu: femeie, 55 ani, 65 kg, sedentara,
VO2max=1450ml/min
VO2 unload=(5,865)+151 528ml/min
W=(1450-528)/103=9,2W/min~10W/min
- Valoarea estimata de 10W/min poate fi scazuta sau crescuta
in functie de starea de sanatate
 TESTAREA LA EFORT

Cresterea efortului fizic va fi de:

5W/min pentru pacienti cu afectare severa a functiei

cardiorespiratorii, care nu pot parcurge decat distante
scurte fara aparitia simptomelor
10W/min pentru pacienti cu afectare moderata, care pot
parcurge 2-3 strazi fara aparitia simptomelor
15W/min pentru persoane varstnice sedentare
20W/min pentru persoane tinere sedentare
30W/min pentru persoane active fizic
40W/min pentru persoane cu activitate fizica intensa
 TESTAREA LA EFORT

1. Faza de incalzire 3 minute cu incarcare de efort

minima (sub 10W/min; VO2unload=500ml/min) pe
bicicleta ergometrica; sa nu oboseasca pacientul, sa nu
interfere cu testul propriu-zis; la sfarsitul celor 3 min
Ecg si masurare TA

2. Faza de efort propriu-zis se vor urma protocoalele de

crestere a efortului fizic; se urmaresc semnele de
intoleranta: modificari Ecg, TA, sau al frecventei
cardiace

1. Faza de relaxare monitorizare Ecg, TA, frecventa

cardiaca timp de 10 minute dupa incetarea efortului
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT

In cazul pacientului cronic este suficienta progresia lenta a

intensitatii de efort si supravegherea stricta in timpul
antrenamentului. Parametrii clinici urmariti:
Aparitia sau accentuarea dispneei sau a unei stari de
disconfort
Aparitia sau cresterea respiratiei zgomotoase, a
wheezingului
Instalarea tahipneei (peste 30 respiratii/minut)
Aparitia tahicardiei (peste 110-120 batai/minut) sau
aparitia unei aritmii cardiace
Aparitia durerilor precordiale
Anamneza atent asupra diverselor tipuri (respectiv grade)
de efort pe care le realizeaz zilnic n cadrul activitii lui
obinuite, precum i aspectele legate de modul n care
pacientul suport acest efort, ne vor furniza suficiente
date de orientare pentru a recomanda primele exerciii
de antrenament dozat
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT

Ca mijloace de antrenament se pot utiliza:

Bicicleta ergometrica
Covorul rulant
Scarita
Mersul
Antrenamentul in piscina
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
Antrenamentul la bicicleta ergometrica:

Avantaje: permite un foarte bun dozaj al efortului

(intensitate, durata); Dozarea efortului la biciclet se va
putea deci realiza prin creterea intensitii lui ca i a
duratei n timp
Dezavantaje: cere indemanare, antreneaza grupe
musculare limitate, nu reprezinta o modalitate uzuala de
antrenament la domiciliu
Metodologie: se incepe cu o putere standard de 40W, se
adapteaza durata pedalajului la capacitatea de efort a
pacientului; sedintele au la inceput 2 reprize de 3-10
minute, cu pauza intre ele de aceeasi durata. Cand se
ajunge la 10 min de pedalare se creste treptat watajul
pana la dublarea acestuia, dupa care se ramane la
aceasta putere si se creste durata reprizei pana la 20-30
minute (fara a se mai mari si pauza)
Efortul la bicicleta ergometrica se executa in paralel si
cu alte modalitati de efort, in special cu mersul si
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
Antrenamentul la covorul rulant:

Avantaje: utilizarea unui mijloc de antrenament

fiziologic (mersul); permite dozarea perfecta a efortului;
datorita automatismului necesita un consum mai mic de
oxigen pentru aceeasi intensitate de efort comparativ cu
bicicleta ergometrica
Dezavantaje: instalatie costisitoare, care ocupa mult
spatiu
Parametrii variabili: viteza de derulare si inclinarea
pantei
Metodologie: mers pe plat 10 minute, pauza, apoi mers
in panta (10) pentru alte 10 minute; sedinta se repeta in
timpul zilei
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
Antrenamentul la scarita:
Instalatie simpla: scarita cu trei trepte de 23 cm fiecare
treapta
Aprecierea efortului se face in Wati:
W = 4/3(Gr9,81If)/60
- Gr=greutatea in kg a pacientului
- I=inaltimea treptelor
- f=numarul de urcari pe minut
- 9,81=cifra de transformare in W a kgm (1 kgm=9,81W)
Se creste treptat timpul de executie (1 min 10 min)

Mai simplu se calculeaza travaliul in kg metri prin formula:

Kgm/min=Gr(kg)I(cm)nr trepte pe minut/100
Gr=greutatea pacientului
I=inaltimea treptei
In general bolnavii cu BPOC cu disfunctie medie pot
performa cel putin 100 kgm/min Se crete treptat timpul de
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
Antrenamentul prin mers:

Avantaje: fiziologic, se desfasoara pe baza unor

automatisme castigate, nu cere vreo instalatie, pune in
actiune mai multe grupe musculare, usor de dozat (nr
pasi, distanta, durata)
Metodologie: mersul se executa pe teren plat; cand
pacientul a ajuns la o durata de ~15 minute mers
continuu, introducem pe durate scurte, 20-30 m, ritmuri
de mers mai alerte, dubland sau tripland ritmul obisnuit;
treptat aceste perioade de ritmuri alerte vor fi inmultite,
concomitent cu cresterea intregii durate de mers; durata
totala a unei sedinte de mers=30-60 min ; sedinta se
repeta de 2-3 ori pe zi
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
Antrenamentul la piscina:

Avantaje:

- Pozitia orizontala in apa omogenizeaza distributia

circulatiei pulmonare, marind suprafata de schimb
- Aerul cald si umed de la nivelul apei opreste pierderea
de caldura a mucoasei tractului respirator opreste
aparitia bronhospasmului; imbunatateste evacuarea
secretiilor bronsice
- Stimuleaza circulatia periferica, are rol sedativ (apa
calda)
- Presiunea hidrostatica faciliteaza expirul prin presiunea
externa pe abdomen
ANTRENAMENTUL LA EFORT DOZAT
Antrenamentul la piscina:

Tehnica de lucru:

- Introducerea pentru cateva minute a pacientului in apa

pentru a se obisnui cu apa
- Este ajutat de plutitoare sa se mentina orizontal pe apa
- In zilele urmatoare se incep miscarile de inot, timpul
sedintei crescand de la 10 min la 60 min (dupa 5-6
saptamani de antrenament); pauze de 2-3 minute
- Pacientul, plutind in piscina, este sustinut de o centura
cu coarda trecuta peste scripeti, avand o contragreutate
ce trage inapoi bolnavul care prin miscari de inot cauta
sa se mentina pe loc
- Dozarea efortului se face prin durata si prin adaptarea
marimii contragreutatii
 Educarea tusei
Tehnica nvrii tusei se refera la:

1. Poziionarea corpului n timpul tusei

2. Modalitatea de control a respiraiei

3. Tonifierea musculaturii expiratorii

 Educarea tusei
Poziiile pentru tuse:
n general, sunt poziii care faciliteaz expirul prin uurarea
contraciei musculaturii peretelui abdominal cu
creterea presiunii intraabdominale, ca i prin
contracia musculaturii toracale care crete presiunea
intratoracic.
a) Poziie eznd, umerii relaxai i rotai n fa, capul i
spatele uor flectate, antebraele sprijinite, genunchii
flectai, picioarele se sprijin pe sol. O pern n zona
abdominal inut cu braele ajut la ridicarea
diafragmului prin presarea peretelui abdominal. n
timpul expulsiei aerului n tuse, trunchiul se apleac
nainte
b) Dac bolnavul nu poate prsi patul, el va lua poziie
semieznd sau n decubit lateral, cu trunchiul ridicat i
aplecat n fa, cu genunchii flectai. Tebuie reinut c o
poziie de decubit dorsal sau lateral obinuit nu
favorizeaz expectoraia prin tuse
 Educarea tusei

Poziii pentru antrenarea unei tuse eficiente

 Educarea tusei
Controlul respiratiei in accesul de tuse:

- Pacientul va inspira pe nas, lent i profund

- n inspir, trunchiul va fi meninut drept, capul ridicat
- inspirul pe nas ajut utilizarea diafragmului i
musculatura toracal inferioar, n timp ce inspirul pe
gur promoveaz musculatura toracal superioar i
muchii accesori inspirator
- Aerul, odat inspirat, este pstrat cteva secunde n
plmn, gura nchis, patul ridicat
- Expulsia aerului se va afce n 2-3 reprize (fracionat), n
timp ce trunchiul se apleac nainte iar abdomenul se
trage napoi
 Educarea tusei
Controlul respiratiei in accesul de tuse:

- Daca observm c pacientul n timpul tusei executate ca

mai sus se congestioneaz la fa i gt, dovad a unei
presiuni mari intratoracice, vom cere ca nainte de a
executa expulsia de tuse propriu-zis el s arunce afar
din plmn o mic cantitate de aer
- n acest fel, expulsia se va face de la un nivel puin mai
jos dect acela al capacitii vitale i va fi mai lent, mai
puin violent
- Dac pacientul este slbit sau tusea i provoac ameeli
ori senzaie lipotimic, va fi sftuit s tueasc cu gura
i glota deschis. Respectiv, dup inspir va rmne cu
gura deschis, fr perioada de apnee i fr cretere
de presiune intratoracic
 Educarea tusei
Tonifierea musculaturii expiratorii:

- Acest obiectiv este absolut necesar pentru a

obine o tuse eficient, dar nu are nimic
particular ca tehnica fa de ceea ce a fost
discutat la gimnastica respiratorie propriu-zis

- Problemele cele mai dificile le ridic bolnavii

cu dureri mari toracice, la care efortul de tuse
este chinuitor, ca i pentru bolnavii comatoi;
va fi necesar aspiraia bronic pn cnd
treptat, cu precauiuni, se ncepe educarea
tusei