UNIVERSITATEA DE MEDICIN I FARMACIE VICTOR BABE TIMIOARA

FACULATATEA DE MEDICIN
SPECIALIZAREA BALNEOFIZIOKINETOTERAPIE SI RECUPERARE
FIZIOTERAPIA N AFECIUNILE
RESPIRATORII
Curs- Format electronic
Sef lucrar dr. Alina Totorean, Prof. Dr.Med. Dan Nemey, Asist. Univ. Dr. Daniel
Popa, Prep. Univ. Dr. Elena Amaricai, Prep. Univ. Dr. Cristina Cristea, Prep. Univ.
Dr. Suciu Oana, Prep. Univ. Dr. Catan Liliana, Prep. Univ. Dr. Dragoi Razvan,
Prep. Univ. Dr. Puenea Geroge, Prep. Univ. Dr. Petroman Radu
Capitolul I
Istoricul fizioterapiei yi recuperrii medicale n afec(iunile
respiratorii
1901- Williams Ewart a descris beneficiul posturrii de drenaj n tratamentul
broniectaziilor
1908-Pasteur descrie colapsul acut lobar ca o complicaie a c!irur"iei abdominale
191#-$ac$a!on descrie folosirea e%erciiilor fizice i de respiraie la pacienii rnii n
primul rzboi mondial cu leziuni ale plm&nului' diafra"mului i pleurei
1918-(us!nell descrie posturile de drenaj folosite la pacienii cu tuberculoz
19)*- +eat!erstone descrie' n urma unui studiu pe 1000 de cada,re' prezena
pneumoniei postoperatorii dup inter,eniile c!irur"icale abdominale i cauzalitatea
le"at de anestezic-
19..-/ac0son prezint beneficiile drenajului postural i-------
19.*-Winifred 1inton' fizioterapist ' n colaborare cu (rompton 2ospital 31ondra'
introduc 4e%erciiile de respiraie localizat5 pentru pacienii cu inter,enii c!irur"icale
toracice
19.*-6elson recomand drenajul bronic n mana"ementul broniectaziilor la copii
19.8- 7neis recomand drenajul broic dup c!irur"ia toracic-
8up 19*#' numeroase raportri subliniaz ameliorrile simptomatice i
fiziolo"ice aduse de e%erciiile de "imnastic respiratorie- 9u toate acestea' p&n n 19#0'
nu au fost remarcate modificri semnificati,e n incidena atelectaziei :Pasteur;' mai
mult' cu pri,ire la incidena pneumoniei nu s-a remarcat nici un fel de modificri' cu
toate pro"resele nre"istrate n c!irur"ie' anestezie i antibioterapie--
<bia n 19#.' Palmer i =ellic0 public lucrri de referin pri,ind efectele
fizioterapiei toracopulmonare- <utorii descriu efectele asociate e%erciiilor respiratorii'
drenajului postural asociat cu ,ibraia i>sau tapotajul i in!alaiilor de isoprenalin
aplicate pre i postoperator- ?ezultatele cercetrilor subliniaz eficiena sporit a acestor
metode' atunci c&nd sunt aplicate mpreun' n cazul a 180 de pacieni supui inter,eniei
c!irur"icale pentru !ernie sau "astrectomie parial- <plicate mpreun' in!alaiile de
isoprenalin i drenajul postural asociat cu ,ibraia i tapotajul au ca rezultat pre,enirea
atelectaziei' efect ce nu se nre"istreaz atunci c&nd aceste metode sunt aplicate separat-
8ei controlate' de-a-lun"ul timpului aceste studii au lsat loc unor interpretri subiecti,e
datorit dia"nosticrii atelectaziei doar prin e%amen clinic i radiolo"ic-
<plic&nd respiraia diafra"matic' respiraia profund din decubit lateral
alternati,' drenajul postural i tusea' @!oren' n 19#* demonstreaz scderea
semnificati, a complicaiilor pulmonare postcolecistectomie' n absena utilizrii
in!aloterapiei- ?ezultatele semnaleaz apariia atelectaziei la doar 11 din 101 pacieni n
cazul crora metodele sus menionare au fost aplicate pre i postoperator' la 18 din A0 de
pacieni :)#'AB; la care fizioterapia toracopulmonar a fost aplicat doar postoperator i
la C8 din 1A) de pacieni :.#'9B; la care re"imul de fizioterapie toracopulmonar a fost
urmat doar preoperator-
Dn concluzie' ncep&nd nc de la acea dat :apro%- 19#.;' fizioterapia
toracopulmonar a constituit o indicaie specific pentru pre,enia complicaiilor
pulmonare postoperatorii-
?sp&ndirea i popularitatea fizioterapiei toracopulmonare s-a datorat la nceput
beneficiilor certe aduse de aceasta n recuperarea pacienilor cu retenie de secreii
pulmonare- Dn cazul pacienilor cu pneumopatii cronice ns' obser,aiile au subliniat
faptul c fizioterapia toracopulmonar nu influeneaz rata morbiditii i mortalitii' cu
meniunea c n cazul pneumopatiilor acute "refate pe un plm&n anterior indemn'
fizioterapia toracopulmonar a indus efecte mai bune-
<pariia totodat n 19#. a ,entilaiei asistate' ca modalitate de tratament a
insuficienei respiratorii acute' a condus la noi obser,aii precum identificarea unei
predispoziii pentru dez,oltarea de complicaii pulmonare la pacienii ,entilai artificial-
9inci ani mai t&rziu' Epie i =paldin" descriu o serie de fenomene fiziolo"ice care
apar pe parcursul aplicrii fizioterapiei toracice i a ,entilaiei artificiale asociat cu
presiunea poziti, intermitent i presiunea e%piratorie ne"ati,- +aza e%piratorie
ne"ati, asociat fazei de presiune poziti, intermitent' de pe parcursul ,entilaiei
artificiale' fa,orizeaz ntoarcerea ,enoas cre&nd un climat pulmonar similar respiraiei
spontane- <utorii remarc totodat faptul c ,olumul de aer inspirat i e%pirat depinde de
"radientul presional esofa"otra!eal' orice cretere a presiunii din esofa"' ca urmare a
compresiunii toracelui' acceler&nd e%pirul- <plicarea unei compresiuni asupra toracelui
doar la sf&ritul e%pirului modific ns nesemnificati, ,olumul de aer e%pirat- 9a urmare
a acestor cercetri au fost formulate dou postulateF 1- creterea presiunii intratoracice
asupra ntre"ului plm&n determin e,acuarea rapid a aerului din plm&n odat cu
secreiile pulmonare' printr-un mecanism similar tuseiG )- creterea presiunii intratoracice
locale' prin comprimarea unei anumite re"iuni a toracelui' sub m&inile
fizio0inetoterapeutului' determin antrenarea secreiilor pulmonare din cile respiratorii
periferice spre broniile principale-
Hn alt studiu reprezentati, este cel a lui Wi0lander i 6orlin :19#A; n cadrul
cruia autorii compar rezultatele obinute pe dou loturi de 100 de pacieni fiecare'
supui laparotomiei- Primul lot a urmat fizioterapie toracopulmonar pre i postoperator
n medie timp de trei zile sau at&ta timp c&t a persistat e,acuarea secreiilor bronice-
Pacienii celui de-al )-lea lot au beneficiat postoperator doar de ntoarceri alternati,e n
pat de pe o parte pe alta i asisten n timpul tusei- ?ezultatele au semnalat incidena
atelectaziei la 1.B dintre pacienii primului lot i la )*B dintre pacienii celui de-al )-lea
lot-
Dntr-un alt studiu referitor la importana fizioterapiei toracopulmonare n cadrul
tratamentului perioadelor de acutizare a bronitelor cronice' <nt!onisen i colaboratorii
:19C*; analizeaz eficiena tratamentului con,enional asociat cu fizioterapia comparati,
cu tratamentul con,enional aplicat sin"ular- ?ezultatele obinute indic absena
diferenelor ntre loturile randomizate- Dn concluzie' fizioterapia toracopulmonar nu
aduce beneficii suplimentare tratamentului con,enional n acutizrile bronitelor cronice'
obser,aie care nu e%clude ns posibilitatea beneficiilor aduse n pre,enirea apariiei
atelectaziei lobare-
1orin i 8ennin"' n 19A1' rele, printr-un studiu eficiena drenajului bronic
postural prin intermediul cruia ,olumul de sput eliminat este de dou ori mai mare
comparati, cu ,olumul de sput eliminat prin tuse n aceeai unitate de timp' n cazul a
1A pacieni cu fibroz c!istic- 8renajul bronic postural a durat )0 de minute cuprinz&nd
posturi de drenare a lobului mijlociu drept' lin"ulei i se"mentelor lobilor inferiori urmate
la final de ,ibrri i tapotri a se"mentelor drenate- Iolumul de sput eliminat astfel a
fost comparat cu ,olumul de sput eliminat de acelai pacient' prin tuse la fiecare #
minute timp de )0 de minute' n poziia aezat- Iolumul de sput eliminat prin drenaj
bronic postural a fost de .'* ml comparati, cu ,olumul de sput eliminat prin tuse care a
fost de 1'C ml :pJ0'0001;-
+ibroza c!istic reprezint una dintre pneumopatiile cronice n care beneficiul
fizioterapiei toracopulmonare este do,edit- Dn sprijinul acestei obser,aii ,in rezultatele a
numeroase studii printre care i acela a lui @ec0lin i 2olsclaw ntocmit n 19A#- <utorii
studiului remarc modificarea parametrilor ,entilatori' n sensul creterii ,olumului
e%pirator ma%im pe secund :IE$=;' capacitii ,itale :9I;' ,olumului e%pirator de
rezer, :IE?; i a ,olumului inspirator de rezer, :IK?;' consecuti, aplicrii drenajului
bronic postural asociat cu ,ibraie i tapotaj i a tusei la )C de pacieni cu fibroz
c!istic- <meliorarea acestor parametrii ,entilatorii' datorat creterii diametrului cilor
respiratorii' nu persist ns mai mult de cinci minute dup oprirea tratamentului-
=tudiile lui 2ammond i $artin au confirmat' prin e,idene radiolo"ice'
a,antajele fizioterapiei respiratorii asupra bron!oscopiei n cazul tratamentului
atelectaziei acute-
8up 1980 a crescut semnificati, numrul studiilor clinice n care este e,aluat
at&t re"resia complicaiilor pulmonare c&t i pro"nosticul i reducerea spitalizrii n cazul
pacienilor cu acest tip de complicaii- =unt in,esti"ate' n acest sens' n special
implicaiile e%erciiilor de respiraie' a tusei ca mijloc de eliminare a secreiilor bronice'
a te!nicilor de modificare a presiunii intrapulmonare i a bron!oscopiei-
6estandardizarea i sumara descriere a te!nicilor fizioterapice aplicate' precum i selecia
,ariabil a pacienilor inclui n studiu' n sensul admisiei unora neadresai acestei forme
de recuperare i e%cluderea altora cu indicaie clar pentru acest tip de tratament' las loc
multor interpretri subiecti,e ale rezultatelor acestor studii-
Dn prezent fizioterapia respiratorie este aplicat cu succes n unitile de terapie
intensi,' n e"al msur la aduli i copii' at&t n scop pre,enti, c&t i curati, al
complicaiilor pulmonare postoperatorii sau din cadrul bron!opneumopatiilor cronice- Dn
bron!opneumopatiile acute' fizioterapia respiratorie pare a fi la fel de eficient ca
bron!oscopia' n pre,enirea sau re"resia zonelor atelectatice- Dn cadrul
bron!opneumopatiilor cronice' cele mai bune rezultate ale fizioterapiei respiratorii se
obin la pacienii cu secreie mare de sput- Ientilaia asistat este considerat
tratamentul de prim ale"ere n cazul pneumopatiilor se,ere cu meniunea c trecerea de
la ,entilaia asistat la respiraia normal' nu este necesar a se realiza "radat' n cazul
pneumopatiilor acute-
Dn urma aplicrii fizioterapiei respiratorii' n numeroase studii s-a obser,at
creterea complianei toracopulmonare- 9reterea acestui parametru reprezint un efect
poziti, i totodat unul dintre cele mai importante obiecti,e ale fizioterapiei respiratorii-
Htilizarea n paralel a ,entilaiei asistate' a in!aloterapiei cu substane
bron!odilatatoare sau mucolitice' a dispoziti,elor de suflat i spirometrelor a sczut
posibilitatea de interpretare obiecti, a rezultatelor fizioterapiei respiratorii-
Dn ceea ce pri,ete utilizarea bron!oscopiei de aspiraie' aceasta este cu
certitudine contraindicat pacienilor la care aplicarea fizioterapiei respiratorii este
posibil' rezultatele asociate acesteia din urm fiind net superioare-
1iteratura medical de specialitate precizeaz' ncep&nd nc din 1980' faptul c
durerea postoperatorie nu reprezint factorul etiolo"ic major al complicaiilor pulmonare-
8isfuncia diafra"matic' ns' rezultat n urma inter,eniilor c!irur"icale pe abdomen'
constituie unul dintre cei mai importani factori etiolo"ici ai complicaiilor pulmonare
postoperatorii- Prin administrarea epidural de bupi,acain' disfuncia diafra"matic
postoperatorie dispare' fapt neasociat cu introducerea epidural de opiacee-
9u toat multitudinea de te!nici i metode de meninere sau redob&ndire a
e%pansiunii pulmonare precumF presiunea poziti, la finalul e%pirului' presiunea poziti,
continu' presiunea e%piratorie poziti,' suportul de presiune i in,ersarea raportului de
,entilaie niciuna dintre acestea nu a do,edit efecte superioare fizioterapiei
toracopulmonare' respiraiei profunde i sc!imbrilor intermitente ale poziiei pacientului
n pat n ceea ce pri,ete pre,enirea sau re"resia complicaiilor pulmonare n unitatea de
terapie intensi,-
$ajoritatea opiniilor contradictorii pri,ind efectele fizioterapiei respiratorii sunt
determinate de aplicarea te!nicilor i>sau metodelor de fizioterapie respiratorie ,ariate' n
di,erse combinaii' de ctre cercettori-
(iblio"rafie
1- 9olin +-$ac0enzie' P-9ristina Kmle' 6ancL 9iesla- 9!est P!Lsiot!erapie in t!e
intensi,e care unit-second editione' editura WilliamsMWil0ins' 1989
1orin $K' 8ennin" 9?F e,aluation of postural draina"e bL measurment of sputum
,olume and consistencL- <m / P!Ls $ed #0F)1#-)19'19A1
1- @ec0lin /=' 2olsclaw 8=F E,aluation of bronc!ial draina"e in patients wit! cLstic
fibrosis- P!Ls @!er ##F1081-108*'19A#
)- @ec0lin /=' 2olsclaw 8=F (ronc!ial draina"e wit! aerosol medication in cLstic
fibrosis-
P!Ls @!er #CF999-100.'19AC
.- 2ammond WE' $artin ?/F 9!est p!Lsical t!erapL for acute atelectasis- P!Ls @!er
C1F)1A-))0'1981
#-2arada 7' $utsuda @' =aoLama 6' @ain0i @' 7imura 2F ?ee%pansion of refractorL
atelectasis usin" o bronc!ofiberscope wit! a ballon cuff- 9!est 8*FA)#-A)8'198.
Capitolul II
ANATOMIA SISTEMULUI TORACO-PULMONAR I
FIZIOLOGIA RESPIRAIEI
?espiraia pulmonar este funcia prin care se realizeaz mobilizarea aerului din
atmosfer n plm&ni i din plm&ni n atmosfer' precum i sc!imburile "azoase dintre
aerul al,eolar i s&n"ele din capilarele pulmonare-
Din puct de vedere structural, aparatul respirator este constituit din:
1. cile aeriene
2. plmnii
3. pleurele
4. cutia toracic
5. structurile cinetice
1. Cile aeriene
1.1. Cile aeriene superioare
+osele nazale sunt ntr-un etaj respirator ce corespunde cornetului inferior
i mijlociu i un etaj olfacti, reprezentat de cornetul superior i partea
superioar a septului nazal- 9ontribuie la curirea aerului' precum i la
procesul de nclzire i umectare' realizat pe seama mucoasei nazale bine
,ascularizate i a "landelor acinoase cu celule mucoase i seroase-
+arin"ele este un duct musculo-membranos- 1a acest ni,el se intersecteaz
calea respiratorie cu cea alimentar- <erul inspirat ptrunde prin fosele
nazale' trece prin farin"e n larin"e' tra!ee' bron!ii' spre plm&niG are rol
in aprarea antibacterian-
1.2 .Cile aeriene inferioare centrale
1arin"ele este ductul prin care aerul trece din farin"e n tra!ee' fiind n
acelai timp i or"anul principal al fonaiei-
@ra!eea este un or"an tubular' cu diametrul de apro%imati, )0 mm i se
continu cu ramificaiile de tip di!otomic ale arborelui bronic-
(ron!iile principale dreapt i st&n"' rezult prin bifurcarea tra!eei la
ni,elul celei de-a patra ,ertebre toracice- 8up ce ajun" la ni,elul !ilului
pulmonar' bron!iile se ramific intrapulmonar' form&nd o arborizaie bo"at-
(ron!iile principale asi"ur ,entilaia pulmonar-
1.3.Cile respiratorii inferioare periferice
(ron!iile mici au diametrul sub ) mm si sunt lipsite de cartilaj-
(ron!iolele reprezinta ramificaii ale bron!iilor cu diametrul sub 1 mm
i sunt incluse or"anic n esutul pulmonar cu care se continu-
(ron!iola terminal reprezint "eneraia a treia de bron!iole' fiind
ultima cale aerian care conine al,eole-
2. Plmnii
3. Pleurele' n numr de dou-parietal i ,isceral-' creaz un spaiu ,irtual ntre ele' cu
o presiune ne"ati, intrapleural' cu rol n micrile respiratorii
4. Cutia toracic
9utia toracic prezint o oarecare ri"iditate dat de coloana ,ertebral' coaste i stern-
+uncional' pereii cutiei toracice prezint dou zoneF una superioar' mai ri"id
:particip mai puin la respiraie; i una inferioar' de la costa a #-a p&n la coasta a1)-a'
mpreun cu coloana ,ertebral corespunztoare i zona sternocondral' mai mobil' cu
e%cursii mai ample' datorit cartila"iilor costale' ce-i confer elasticitate- 9a,itatea
toracic este delimitat de cea abdominal de ctre diafra"m' care reprezint de altfel cel
mai important muc!i respirator-
#- Structurile cinetice ale sistemului toraco-pulmonar sunt responsabile de mecanica
respiraiei
5.1.Musculatura inspirului linitit
Dn inspirul n repaus' difra"mul contract&ndu-se crete diametrul ,ertical al toracelui-
Kntercostalii e%terni mobilizeaz coastele pentru mrirea diametrelor sa"ital si trans,ersal-
8iafra"mul' prin contracia sa determin cobor&rea tendonului central' cu
aplatizarea cupolei' a,&nd ca efect creterea ,olumului i scderea presiunii toracice'
respecti, scderea ,olumului i creterea presiunii abdominale-
$uc!ii intercostali realizeaz o 4reea contractil omo"en5 toracic' n strans
le"atur cu manonul contractil al muc!ilor abdominali' de,enind un releu cu aciune
respiratorie difereniat n funcie de locul unde i iau punct fi%F
a; punct fi% superiorF contracia scalenilor tracion&nd i fi%&nd primele coaste' iar o
contracie a tuturor intercostalilor s ridice i s lr"easc toracele' deci s acioneze
inspiratorG
b; punct fi% inferiorF contracia abdominalilor tracioneaz n jos ultimele coaste'
reeaua intercostalilor apropie coastele ntre ele' le coboar' acion&nd astfel e%pirator-
=calenii :anterior' median' posterior; prin contracia lor izometric 4postureaz5
toracele' permi&nd micarea liber a diafra"mului-
5.2.Musculatura inspirului profund
Dn inspirul profund' scalenii tracioneaz primele dou coaste' intercostalii ridic
mai mult coastele i lr"esc diametrul trans,ersal' presiunea abdominal crete fc&nd
sprijin ferm pentru diafra"m' care ,a contribui la ridicarea coastelor-
9a i muc!i accesoriF sternocleidomastoidianul' ridictorii coastelor sau muc!ii
supracostali :fasciculele lun" i scurt;' micul dinat posterosuperior sacrospinalii-
5.3. Musculatura inspirului forat
Knspirul profund este un inspir al indi,idului relati, sntos supus unui efort
moderat- Dn efortul intens sau n respiraia dificil a unui bron!opulmonar' sunt implicai
o serie de ali muc!i cu aciune mai mult sau mai puin real in respiraie' dar care
mresc enorm prin acti,itatea lor' costul ,entilator- E mare parte dintre ei nici nu
acioneaza direct pentru mrirea ca,itatii toracice' ei creeaz puncte fi%e pentru ali
muc!i care au o astfel de aciune-
Principalii muc!i ai inspirului forat sunt cosideraiF ridictorul capului' trapezul'
romboidul' pectoralul mic' pectoralul mare' marele dinat- 8esi"ur c n inspirul forat
particip n primul r&nd musculatura inspirului linitit i a inspirului profund-
5.4.Musculatura expirului forat
Kn cadrul respiraie linitite' e%pirul se face fr inter,enie muscular' sistemul
toracopulmonar re,enind la poziia de repaus prin restituirea ener"iei elastice acumulate
de structurile sistemului n timpul inspirului-
E%pirul de,ine acti, la subiecii normali n efort i la pacienii bron!opulmonari
n repaus- $usculatura abdominal este principala musculatur a e%pirului forat-
@rans,ersul abdominal reprezint pentru e%pir ceea ce pentru inspir este
diafra"mul- 9ei doi muc!i trans,eri' care formeaz o sin"ur c!in"
contractil musculo-apone,rotic' lucreaz de fapt prin intermediul ,iscerelor
interpuse pe care le comprim antero-posterior i din lateral' mpin"&nd n sus
diafra"mul-
Eblicii abdominali 3 oblicul mare determin o traciune n jos a coastelor
ajut&nd e%pirulG micul oblic coboar coastele' particip&nd la e%pir-
8repii abdominali creeaz punct fi% altor muc!i e%piratori n poziia de
rectitudine a trunc!iului-
Ptratul lombar - contracia lui tra"e spre pel,is' toracele flect&nd coloana
lombar i ajut&nd e%pirul foratG
dinatul postero-inferior tracioneaz coastele n sus i nauntru-
REGLAREA RESPIRAIEI
9entrul respirator este situat la ni,el bulbar' cu proprietatea de automatism i de a
rspunde la stimulii umorali i refleci-
?e"larea respiraiei se realizeaz printr-un mecanism comple% neuro-umoral ce
asi"ur adaptarea ,entilaiei la necesitile metabolice ale or"anismului' meninerea
constant a "azelor n aerului al,eolar i n s&n"e-
Reglarea nervoas asi"ur acti,itatea ,entilatorie ritmic' automatic' ajustarea ei
pe cale refle%' prin multiple circuite de retroaciune cu puncte de plecare
receptorii periferici- =tructurile subcorticale particip la adaptarea respiraiei n
di,erse situaii' iar scoara cerebral asi"ur controlul ,oluntar al acesteia-
Reglarea umoral adapteaz respiraia la compoziia c!imic a s&n"elui'
modific&nd e%citabilitatea centrilor ner,oi i a altor structuri ner,oase implicate
n controlul respiraiei-
Capitolul III
EVALUAREA FUNCIEI RESPIRATORII
E,aluarea funciei respiratorii' din punct de ,edere al recuperrii medicale' are
drept scop determinarea pro"nosticului funcional' permi&nd astfel stabilirea unui
pro"ram de tratament n funcie de modificrile constatate i analiza deficienelor'
incapacitilor i !andicapurilor-
Dn e,aluarea funciei respiratorii trebuie parcurse mai multe etapeF
O examenul anamnestic ,izeaz ansamblul tuturor simptomelor percepute de
pacient' care impacteaz calitatea ,ieii' antecedentele medico-c!irur"icale'
condiiile de mediu !abitual i profesionale' consumul de substane noci,e :e%
tutun; sau de de medicamente-
O examinarea clinic ce ,a cuprindeF
1- ?espiraia
-tipul de respiraie- abdomino diafra"matic' costal superioar>inferioar' nazal
sau bucal' ,entilaie spontan' respiraie parado%al
-frec,ena respiratorie monitorizat cu ajutorul unui cronometru' timp de .0 de
secunde :n mod normal 1C respiraii>minut;-
)- E%pectoraia analizat macroscopic
.- (ilanul morfolo"ic al coloanei ,ertebrale i toracelui :cifoza' scolioza' toracele
n caren etc;
*- <scultaia plm&nului-
#- <lte semne cliniceF aspectul te"umentelor' mucoaselor i sclerelor' starea de
nutriie
O teste clinice
1.Testul conversaiei i al cititului
@estul ,orbitului sau con,ersaiei este o metod simpl pentru msurarea intensitii
unei acti,iti fizice- Dn timpul discuiei cu bolna,ul obser,m atent modul n care acesta
respir' apariia dispneei sau c!iar a cianozei- E persoan sntoas care efectueaz o
acti,itate de ni,el mediu poate s realizeze uor o con,ersaie' c!iar dac este an"ajat n
acea acti,itate- 8ac persoana respecti, prezint o obstrucie' aceasta poate continua
con,ersaia' ns consider acti,itatea fizic ca intens-
2. Testul televiorului
Dn timp ce bolna,ul urmrete atent un pro"ram la tele,izor' fr a fi contient c
este pri,it' atenia lui fiind complet de,iat de la propria respiraie' se obser, o ,eritabil
respiraie de repaus' influenat numai de condiiile patolo"ice ale bolna,ului nu i de
factorii psi!ici-
3. Testul clinic de deo!strucie
=e ascult cu atenie plm&nul pacientului nre"istr&nd n special respirul
z"omotos sibilant i prelun"it i ralurile inspiratorii- =e solicit pacientului s tueasc de
c&te,a ori pentru a mobiliza secreiile' apoi se ascult din nou plm&nul' obser,&ndu-se
modificrile nre"istrate-
4..Testul apneei
=e cere bolna,ului ca dup un inspir ma%im s e%ecute o apnee c&t mai lun" posibil-
Dn "eneral' cu c&t disfuncia respiratorie este mai se,er cu at&t apneea este mai scurt' iar
apneea dup sf&ritul inspirului ,a fi aproape imposibil-
5..Testul lum"nrii
1a o distan oarecare de "ur' bolna,ul ine o lum&nare aprins n care sufl
incerc&nd s in aplecat flacra fr ca aceasta s se stin"-
#. .Testul formrii !ulelor in ap
Pacientul sufl printr-un tub introdus ntr-o sticl cu ap- =e sufl lent i continuu'
astfel nc&t s se formeze n mod constant bule-
$. .%erimetria toracelui
=e masoar circumferina toracelui n e%pir i n inspir ma%im la baza toracelui' la
mijloc i pe linia suba%ilar-
&. 'precierea gradului de dispnee
8ispneea poate fi e,aluat at&t de ctre pacient :autoe,aluare; ' c&t i de terapeut-
8ispneea poate fi e,aluat de terapeut i ncadrat fie n scala =adoul' fie n scala
$?9 : (ritis! $edical ?esearc! 9ouncil;' aceasta din urm fiind cea mai folositF
"radul 1F dispneea apare la urcatul pantelor i scrilor :dupa 1#-)0 trepte;G
"radul )F dispneea apare i la mersul pe teren plat n ritmul impus de o persoan
sntoasG
"radul .F dispneea apare i la mersul pe teren plat n ritm propriuG
"radul *F dispneea apare i la acti,iti uzualeF mbrcat' splat' ,orbit' etcG
"radul #F dispneea este prezent i n repaus-
9lasificarea $$?9 :$?9 modificat;
Knde%ul (E8E :BodL-mass inde%' <irflow Obstruction' DLspnea and E%ercise
capacitL inde%; este un inde% pro"nostic' ce se calculeaz pe baza K$9 :indicelui de
mas corporal;' efectuarea testului de C minute de mers' efectuarea unei spirometrii
pentru aflarea IE$=-ului i "radarea dispneei dup scala $$?9-
Puncte 0 1 2 3
VEMS () NC# #0-C* .C-*9 O.#
Distan(a parcurs n metri
(testul de 6 minute)
N.#0 )#0-.*9 1#0-)*9 O1*9
Dispneea (MMRC) 0-1 ) . *
IMC (kg/m
2
) >)1 O)1
8eterminarea se,eritiiF
-cuartila 1F scor 0-)
-cuartila )F scor .-*
-cuartila .F scor #-C
-cuartila *F scor A-10
<utoe,alurea dispneei de ctre pacient se poate realiza prin folosirea scalei (or"-
<ceasta este o scal de percepie le"at de efortul resimit de ctre pacient i presupune
aprecierea senzaiei fizice a unei persoane n timpul efortului fizic' pe creterea
frec,enei cardiace' ritmului respirator' prezena transpiraiei i oboseala muscular-
O Explorarea radiologic
1.Radioscopia
9u ajutorul radioscopiei putem aprecia modificrile de transparen' micrile i
poziia diafra"mului' micrile toracelui :apreciate pe baza miscarii costale de inspir;-
2.Radiografia
8up metoda Puillermand i (outeiller se poate determina ,olumul radiolo"ic
toracic :I?@; pe dou radio"rafii' una n inspir forat' alta n e%pir forat prin formulaF
I?@Q 0'C.) % K % 1 % P
K Q nlimea toracelui
1 Q limea toracelui
P Q profunzimea toracelui
O Evaluarea spirografic
a; capacitatea vital ()*+ 3 reprezint ,olumul de aer mobilizat n cursul unei
respiraii ma%ime :,olumul de aer eliminat de plm&ni n cursul unui e%pir ma%im care
urmeaz unui inspir ma%im;-
9I nseamn ,olumul curent :I@;' ,olumul inspirator de rezer, :IK?; i
,olumul e%pirator de rezer, :IE?;-
9IQ I@ R IK? R IE?
9I ,ariaz ca ,aloare n funcie de ,&rst' se%' "abaritul indi,idului :nlime'
suprafa corporal' "reutate;--
!+ volumul expirator maxim pe secund (*,M-+
IE$= reprezint ,olumul de aer e%pulzat din plm&ni n prima secund a
e%pirului ma%im forat' care urmeaz unui inspr ma%im :fi"- 1;-
IE$= se e%prim n litri i mrimea lui este n funcie de fora de contracie a muc!ilor
,entilatori' reculul elastic al plm&nilor i rezistena la flu% opus de se"mentul periferic
al cilor aeriene-
c+ volumul inspirator maxim pe secund (*.M-+
IK$= se e%ecut printr-o inspiraie ma%im i rapid pornit dup inspir ma%im-
IK$= este un test spiro"rafic mai puin utilizat-
d+ *entilaia de repaus pe minut (*,+
IE reprezint cantitatea total de aer care ptrunde n plm&n sau ,olumul total
de aer care este e%pirat n decurs de 1 minut n repaus-
Pentru 1 ml de E) preluat de s&n"e se ,entileaz )8 ml aer-
Ialoarea medie a ,entilaiei de repaus este de #C l>minut i este dependent de
se%ul persoanei i de suprafaa corporal :"reutate i nlime;-
e+ *entilaia maxim (*
max
+
I
ma%
reprezint ,aloarea limit p&n la care poate crete ,entilaia pe minut' dar
aceast ,aloare nu poate fi atins dec&t ,oluntar' pe o perioad foarte scurt-
O Teste de efort
<precierea rspunsului cardiorespirator la un efort dat este absolut obli"atorie
pentru e,aluarea funcional a bolna,ului respirator' pentru ncadrarea n tipul de
insuficien respiratorie :manifest sau latent;' pentru alctuirea pro"ramului de
recuperare i a metodolo"iei concrete de lucru pentru aprecierea n timp a efectelor
acestui pro"ram-
?spunsul or"anismului la efort ,ariaz n funcie deF ,&rst' se%' starea de
nutriie' temperatura ambiant' poziia corpului' abilitatea e%ecutrii tipului de efort'
starea cordului' starea plm&nului-
@estele de efort au doua aspecteF
a; tipul efortului i msurarea lui e%act
@ipul efortuluiF
1 mersul n ritm impus dup metronom
1 urcatul i cobor&tul scrieiF testul $aster' testul /ames (o%' testul 2u"! 3 /ones
1 cicloer"ometrul
1 co,orul rulant : cu pant i>sau ,itez ,ariabil;
$surarea efortuluiF
1 pentru tra,aliu Q forta % deplasarea :joules;
1 pentru putere Q tra,aliu % timp :0"m>secundG joule>secund Q watts;
1 pentru randament sau eficien nu e%ist unitai de msur
1 l E) corespunde la *'8A cal
1 0"m>sec Q 9'81 W
1 W Q 1 joule>sec Q 0'10) 0"m Q 0')* cal-
b; msurarea efectelor efortului asupra or"anismului
1 rspunsuri respiratoriiF frec,ena respiraiei' ,entilaia pe minut' IE)' I9E)'
coeficientul respiratorG
1 rspunsuri circulatoriiF frec,ena cardiac' presiunea arterial' debit cardiacG
1 rspunsuri san",ineF PaE)' =aE)' Pa9E)' p2' acid lactic-
1. Probe de efort de scurt durat
Kn probele de durat scurt :sub 10 minute;' se e,alueaz doar 4reaciile
or"anismului5 la efort i nu adaptarea lui la efort-
a; datoria de E)
$odul de producere' ca i cel de 4plat5 a datoriei de E) ,ariaz dup tipul
efortului- 9u c&t datoria de E) este mai mare cu at&t puterea efortului a fost mai mare-
8atoria de E) se coreleaz bine cu debitul cardiac de efort-
b; consumul ma%im de E)
Este cantitatea de E) cea mai mare pe care un indi,id o poate consuma pe
unitatea de timp' mai este denumit 4capacitate aerobiotic5-
2. Probe de efort de lung durat
Pentru studiul adaptrii or"anismului la efort' deci a intrrii sale ntr-o stare
stabil 4steadL-state5- Pot fi analizate doar probele peste 10 minute deoarece' n "eneral'
,entilaia se stabilizeaz "reu :n A-8 minute;-
I i IE) parcur" n timpul efortului de durat mai lun"' trei etapeF
Perioada de adaptare 3 o cretere continu a I sau IE)
Perioada de ec!ilibru :4steadL-state5;' n care ,alorile s-au stabilizat ntr-un
platou
Perioada de recuperare :re,enire;' care ncepe odat cu terminarea efortului n
care se pltesc datoriile de ,entilaie i IE)-
9u c&t efortul este mai intens' cu at&t platoul este mai ridicat' iar perioadele de
adaptare i recuperare sunt mai lun"i-
9resc&nd intensitatea efortului se ajun"e la o limit peste care nu mai este posibil
meninerea unui 4steadL-state5 pe o durat de )0 minute- <ceast limit mai poate fi
meninut pe o perioad de )0 minute' aceast perioad de ec!ilibru fiind denumit de
Scoala din 6ancL 4puterea ma%im suportat5 :P$=;' se testeaz n zile succesi,e
cresc&ndu-se puterea efortului cu c&te )0 W-
(iblio"rafie
1-Postiau% P' 1ens E' 6apoleone P et al- Ebjecti,ation stet!acoustiTue de la toilette
bronc!iTue distale par detection et analLse des craTuements pulmonaire-<nnalles du
7inesit!erapie 1989G1C:9;F .AA-8#

Capitolul IV
SINDROAMELE RESPIRATORII
I. Sindromul ventilator restrictiv
II. Sindromul ventilator obstructiv
III. Sindromul ventilator mixt
I. SINDROMUL VENTILATOR RESTRICTIV se caracterizeaz prin limitarea
e%pansiunilor toracice de orice cauz' pulmonar sau e%trapulmonar' debitele
respiratorii fiind conser,ate pentru c lumenul bronic rm&ne liber' a,&nd drept
consecineF scderea 9P@ i a 9I'respecti, IE$= i IE$=>9I normal-
9onsecinele funcional-respiratorii ale =I? :tabel 1;
Mecanice Ventilatorii Gaze sangvine
reducerea elasticitii
plm&nilor i>sau toracelui
scderea 9P@ i 9I scderea PaE)
scderea complianei pulmonare !ipo,entilaie al,eolar creterea PaE)
creterea tra,aliului pulmonar respiraie tip superficial
i rapid
A. @abel 1
Fiziopatologia SVR
<"ra,area disfunciei ,entilatorii restricti,e se traduce prin instalarea
!ipo,entilaiei al,eolare' a insuficienei pulmonare "lobale care la nceput apare doar n
efort' apoi i n repaus :insuficiena respiratorie manifest;- <ceast insuficien
pulmonar poate s apar pe plm&n normal :poliomielita' spondilita' distrofie musculara'
cifoscolioza' etc-; sau pe plm&nul patolo"ic :pneumonii interstiiale' pneumocitoza'
etc-;-
8eci' !ipo,entilaia pulmonar este determinat deF
1 scderea stimulilor ,entilatori :prin boli neurolo"ice centrale sau periferice;G
1 imposibilitatea mobilizrii sistemului de ctre o musculatur respiratorie deficitar
:prin boli musculare;G
1 creterea important a tra,aliului ,entilator :prin boli ale peretelui toracic sau ale
plm&nului;-
2ipo,entilaia al,eolar modifc presiunile "azelor at&t n al,eol' c&t i n s&n"e'
P<E) i PaE)' scad n timp ce P<9E) i Pa9E) cresc- 2ipo,entilaia este definit ca
4,entilaie al,eolar inferioar cerinelor metabolice5' fiind determinat de un aport
insuficient de aer inspirator la spaiile al,eolare-
=cderea E) san",in determin creterea frec,enei cardiace' ca i a numrului de
"lobule roii' or"anismul ncerc&nd n acest fel s realizeze o apro,izionare cu E) a
celulelor corespunztoare cerinelor metabolice- E%citaia centrilor ,entilatori determin
o cretere a amplitudinii i frec,enei respiratorii' care' n "eneral' are ca rezultat o mrire
a eliminarii 9E)-
<ceast cretere a ,entilaiei se nsoete de o mrire a suprafeei de !ematoz
pulmonar menit s creasc saturaia cu E) a s&n"elui-
Dn fazele incipiente ale insuficienei pulmonare' ,alorile san",ine ale "azelor sunt
meninute la ni,ele acceptabile' dar n cazul a"ra,rii bolii de baza sau apariiei unei
decompensri' ,alorile "azelor se altereaz alarmant' !ipo,entilaia poate s modifice
"radienii presionali al,eolo-san",ini' ceea ce nseamn suprimarea oricrui sc!imb
"azosG ns or"anismul se apr de aceast problem' ce ar determina anore%ie celular i
moarte prin restabilirea unor noi "radiente al,eolo-capilare la ni,el patolo"ic' joase'
modific&nd ,alorile presionale ale s&n"elui ,enos pe care le scade- Este ceea ce ?ossier a
numit 4cel de-al *-lea mecanism de re"lare a respiraiei5-
2ipo,entilaia nu anuleaz "radienii presionali' sc!imburile "azoase continu&nd
s se efectueze la plm&n' dar la alte ni,ele san",ine care definesc !ipo%emia i
!ipercapnia-
@oate mecanismele compensatorii reuesc s determine un ec!ilibru metabolic
deosebit de stabil' care d pacientului iluzia unei stri de perfect sntate- 9!iar la un
anumit "rad de efort se poate asi"ura esuturilor un sc!imb "azos metabolic adec,at-
Dn !ipercapniile cronice' situaia este diferit deoarece creterea 9E) treptat i n
timp relati, lun"' permite or"anismului at&t celulare' c&t i renale' suficiente pentru a se
putea stabili o noua stare de ec!ilibru acido-bazic' c!iar dac aceasta este la un alt ni,el
dec&t cel fiziolo"ic-
Dn insuficiena pulmanar prin !ipo,entilaie' alturi de semnele !ipo%emiei' apar
semnele !ipercapniei care sunt predominante-
+enomenele neuropsi!ice :encefalopatia respiratorie; sunt determinate mai ales de
,alorile ridicate ale Pa 9E) :peste C0 mm2"; care duce la !ipertensiune intracranian cu
edem papilar i !ipertensiunea lic!idului cefalora!idian- 9efaleea' mai ales matinal'
strile de a"itaie' insomnia nocturn asociat somnolenei diurne' scderea memoriei
p&n la obnubilare' iar la ,alori ale Pa9E) peste 80 mm2" poate aprea starea
confuzional cu intrare treptat spre coma !ipercapnic sau narcoza de 9E)' ce pot fi
tratate "reit cu o%i"enoterapie' ceea ce suspend ultimul stimul ,entilator al
c!emoreceptorilor periferici' consecina fiind e%itusul' deoarece encefalopatia respiratorie
este datorat 9E) acumulat i nu !ipo%emiei-
@ot !ipercapnia st la baza tremurturilor uoare ale m&inilor :4flappin" tremor5;'
a sudoraiei abundente' !ipersecreiei "astrice cu !iperaciditate' a !ipersecreiei bron!ice-
2ipo%emia determin cianoz :=a E) sub A#B;' ta!ipneea i aritmia respiratorie
p&n la ritm 9!aLenne-=to0es :Pa E) sub *0 mm2"; prin stimularea c!emorecepiei
periferice i ano%ie cerebral' ta!icardie' creterea presiunii arteriale' policitemie' apariia
tulburrilor de ritm cardiac-
Clasificarea bolilor ce conduc la SVR
1.Dup etajul lan(ului cinematic afectat
1-1- 'fectarea centrilor nervoi de comand respiratorie/into%icatii cu
barbiturice' morfin0 T))0 leziuni ,asculare cerebrale
1-)- 'fectarea cilor nervoase dintre centri nervoi i organul
efector/poliomielita' sindromul Puillan-(arrU' leziuni de madulare cer,icale'
paralizia ner,ului frenic
1-.- 'fectarea organului efector cinetic (muc1iul+/miastenia "ra,is'distrofia
muscular pro"resi,' miotonia' miozita
1-*- 'fectarea direct a capacitii de mo!iliare a sistemului/cifoscolioza' spondilita
anc!ilozant' b- =c!eurmann' pa!ipleurita' sec!ele postoperatorii toraco-
abdominale' obezitatea' tumori abdominale sau pulmonare' fibroza pulmonar'
ascita' sarcina
2.Dup sediul limitarii expansiunii toracice sau pulmonare
2.1.2actori care limitea expansiunea toracic/ tulburri neuro-musculare 0tulburri ale
mecanicii toracice (deformri osoase sau creterea rezistenei elastice;0procese
intraabdominale care limiteaz e%cursiile diafra"muluiF ascita
2.2.2actori care limitea expansiunea plm"nilor/procese pleurale'cardiopericardiceF
pericardite' !ernia diafra"matic'procese e%sudati,e sau distructi,e pulmonare-
3.Dup substratul mecanic pe care il determin
1.1. 3oli care supra4ncarc mecanic sistemul (5mec1anical overload6+Fcifoscolioze'
piept esca,at' spondilita' obezitatea' toracoplastii' pa!ipleurite' fibroze pulmonaretumori
abdominale
3.2.3oli care scad fora motorie a sistemului (5lost of motor
po7er6+Fpoliomielita'distrofia muscular'poliradiculone,rita'leziuni cerebrale cronice
3.33oli cu supra4ncarcare mecanic i pierdere senitivomotorie (5mec1anical overload
and motor 8 sensor9 loss6+Ftetrapla"ia
Cele mai frecvente entit(i nosologice ce conduc la =I?
Obezitatea
Ebezitatea este considerat o 4boala5 a lumii moderne' ns infirmitatea respiratorie
nu este o prioritate pentru pacientul obez' iar pentru medicina de recuperare nc un
aspect destul de ne"lijat-
1a baza =I? n cazul pacienilor obezi st scderea distensibilitii toracice
-<nomalia cea mai frec,ent nt&lnit la e%plorarea funcional pulmonar n obezitate
este scderea IE?' ca urmare a diminuarii 9?+' I? rm&n&nd normal- Dn cazuri
e%cepionale' obezitatea se asociaz cu !ipersomnie i respiraie de tip 9!eLenne
=to0es' iar n s&n"ele arterial !ipercapnie manifest' mai accentuat n timpul
somnului i !ipo%emie care induce policitemie i !ipertensiune n artera
pulmonar--=indromul PK97 WK97 mai este cunoscut i sub numele de ''sindrom de
!ipo,entilaie al obezitii5' persoanele afectate prezint somnolen' cianoz'
insuficien pulmonar de !ipo,entilaie' policitemie' insuficien de cord drept-
Toracele in caren yi toracele excavat' tot mai rar nt&lnite n ultimii ani datorit
profila%iei ra!itismului' afecteaz mai rar funcia respirratorie' recuperarea lor
inseamn de fapt corectare c!irur"ical-
Fibrotoracele reprezint dez,oltarea unei coalescene e%tinse a pleurei parietale cu
cea ,isceral' cu ri"idizarea peretelui toracic' n"ustarea spaiilor intercostale'
reducerea ,olumului unui !emitorace i deplasarea mediastinului de partea
afectat-Procesul fibros pleural i subpleural duce la modificri ,entilatorii restricti,e'
cu scderea ,olumului pulmonar i a capacitii ,itale- 8e obicei' perfuzia este
sczut mai mult dec&t ,entilaia- Pazele san",ine arteriale sunt fie normale' fie
e%ist !ipo%emie moderat-
Cifoscolioza poate duce la insuficiena respiratorie care este conditionat de
"ra,itatea' sediul i ,ec!imea deformrii' ca i de prezena ri"iditii toracale sau a
paresteziei diafra"matice' pro,oac&nd scderea ,olumelor pulmonare staticeF 9I' I?
i 9P@-
?spunsul ,entilator este diminuat i ,entilaia este rapid i superficial'
determin&nd scderea tra,aliului ,entilator i costul ,entilaiei' dar induce o
!iper,entilaie de spaiu mort i diminuarea ,entilaiei tuturor spaiilor al,eolare' cu
instalarea !ipo,entilaiei al,eolare "lobale :!ipo%emie nsoit de !ipercapnie;-
2ipo,entilaia "lobal se soldeaz cu scderea PaE) i creterea Pa 9E)' duc&nd la
insuficien pulmonar "lobal manifest-
Spondilita anchilozant
=pondilita anc!ilozant' boal inflamatorie cronic care afecteaz predominant
coloana ,ertebral' determin treptat disfuncie ,entilatorie restricti, cu reducerea
,olumelor pulmonare-
Pe msur ce procesul inflamator cuprinde articulaiile costo,ertebrale i
sternocostale se trece de la respiraia toracic fiziolo"ic la cea abdominal-
1a bolna,ul spondilitic' nre"istrm constant reducerea capacitii ,itale :cu 1#B -
*#B;' a capacitii inspiratorii' a ,entilaiei ma%ime :cu )#B - C0B;' dar cu o uoar
cretere a ,olumului rezidual i 9?+- 9ompliana toracopulmonar este sczut-
@endina la ta!ipnee cu reducerea de ,olum curent' face ca spondiliticul s fie mereu
la un pas de !ipo,entilatie :!;-
Boala Scheuermann
<feciune ,ertebral a adolescentului' al crui substrat anatomic este o leziune
de"enerati, a zonei de cretere osteocartila"inoas a platourilor corpurilor
,ertebrale' cu o dubl consecinF deformarea corpurilor ,ertebrale i constituirea de
!ernii discale intraspon"ioase n corpul ,ertebrelor adiacente cu apariia pro"resi, a
unei cifoze- 1ocalizarea cu predilecie a bolii este la ni,elul coloanei toracale
superioar i medie' cu instalarea pro"resi, a unei cifoze' constituind ''spatele
rotund5- 8ac este n stadiu a,ansat' poate asocia =I? i afectarea inutei-
Paraliziile centrale
1eziunile corticale' de trunc!i cerebral sau mdu, pot determina paralizia
musculaturii respiratorii-
E%ist trei situaii n care poate s se "seasc pacientul din punct de ,edere al
autonomiei respiratorii :ne referim la faza cronic a bolii c&nd pacientul ,ine n
centrul de recuperare;F
'utonomia ventilatorie nul
=e nt&lnete n leziunile medulare ntre 9. 3 9* care suspend acti,itatea
diafra"mului' muc!ilor intercostali' muc!ilor abdominali- 9ontrolul
sternocleidomastoidienilor' trapezului' romboizilor poate fi prezent i permite unele
micri respiratorii' e%ist&nd uneori c!iar impulsuri spre diafra"m din celulele
coarnelor anterioare 9* 3 9# incomplet distruse-
'utonomia ventilatorie parial
'utonomia ventilatorie total
(olna,ul poate respira pe durata ntre"ii zile fr proteza respiratorie' poate face i
unele mici eforturi' dar rm&ne cu un deficit ,entilator restricti, cu o 9I intre *0B 3
C0B-Ientilaia este deficitarF ta!ipnee' deritmri cu perioade de apnee inspiratorii
sau e%piratorii prin 4blocarea5 mobilizarii toraco-diafra"matice-
Pacientul tetraplegic
Dn primele . luni ce urmeaz instalrii tetraple"iei acute' decesul sur,ine cel mai
frec,ent ca urmare a complicaiilor pulmonare :9!esire' 19C*G (ellamL et al-' 19A.;-
Pareza sau paralizia musculaturii abdominale afecteaz semnificati, mecanismul
tusei-
Pierderea iner,aiei musculaturii respiratorii intercostale i scderea amplitudinii
micrilor diafra"matice duce la scderea ,olumului pulmonar- Paralizia musculaturii
trunc!iului i e%tremitilor anuleaz micrile acti,e iar mobilizarea periodic a
pacientului presupune prezena a dou sau trei persoane- <cestor modificri se adau"
pierderea iner,aiei simpatice cardiace- ?educerea ,olumului pulmonar'
diminuarea>anularea tusei' imposibilitatea efecturii acti,itilor ,ieii zilnice
predispun semnificati, la dez,oltarea complicaiilor pulmonare-8e aceea' n cazul
pacientului cu tetraple"ie acut' msurile de fizioterapie respiratorie sunt puternic
indicate-
?educerea capacitii ,itale' restricionarea tusei i a respiraiei profunde precum
i imposibilitatea sc!imbrii poziiei corpului' caracteristice pacientului tetraple"ic'
conduc la retenia de secreii bronice-
+izioterapia respiratorie este asociat cu reducerea semnificati, a complicaiilor
pulmonare la aceast cate"orie de pacieni :$c$ic!an i colab-;- <ceasta este
indicat n scop profilactic i continuu pentru fiecare sector pumnonar care
e,ideniaz modificri lezionale- 6u au fost semnalate beneficii asociate administrrii
de bron!odilatatoare n cazul acestor pacieni :+u"l-$eLer' 19AC; iar z"omotelor
ad,enticiale i w!eezin"-ul' care dispar n urma fizioterapiei respiratorii' sunt cauzate
de e%istena secreiilor la ni,elul arborelui bronic :9olin +- $ac0enzie' $-(-' 9!-(-'
1989;-
Pacientul tetraple"ic ,entilat artificial sau cu respiraie spontan necesit atenie
mrit i imediat' concretizat prin aplicarea msurilor de fizioterapie
toracopulmonar' n scopul pre,enirii atelectaziei i pneumoniei-
Dnainte de ntreruperea ,entilaiei asistate se recomand aspirarea secreiilor bronice
pentru scderea efortului respiraiei spontane i ameliorarea sc!imburilor "azoase la
ni,elul membranei al,eolocapilare- <ceast msur este deosebit de important n
cazul pacientului tetraple"ic care prezint o diminuare a forei musculaturii
intercostale accesorii cu creterea efortului musculaturii diafra"matice :1erman i
Weiss' 198A;-
9&nd pacientul ncepe s respire spontan' e%erciiile de respiraie sunt continuate
n scopul ndeprtrii secreiilor bronice' tonifieri musculaturii respiratori i rela%rii-
Copilul cu deficit neurologic
9opilul cu deficit neurolo"ic este predispus la dez,oltarea de complicaii
pulmonare ce necesit tratament n cadrul unitii de terapie intensi,-
8istrofia muscular' mielomenin"ocelul cu paraple"ie i paralizia cerebral
reprezint doar c&te,a dintre afeciunile care interfereaz cu musculatura respiratorie-
9a urmare mecanismul tusei i acti,itatea neuromuscular respiratorie sunt deficitare
ceea ce conduce la retenia de secreii bronice i infecii bron!opulmonare repetate-
Pro"ramul de fizioterapie toracopulmonar la domiciliu este asociat' n cazul
acestor pacieni' cu facilitarea unei dez,oltri motorii normale' implicarea prinilor
n supra,e"!erea acestui pro"ram fiind ncurajat-
Dn cazul copiilor cu paralizie cerebral asociat cu spasticitate suficient de
marcat nc&t s interfereze cu acti,itatea normal intercostal i diafra"matic' sunt
necesare posturri n poziii in!ibitorii ale spasticitii i facilitatorii ale rela%rii
:+innie' 19A1;- <ceste posturri permit drenajul bronic i faciliteaz e%cursiile
costale din cadrul respiraiei- Iibraia sau orice alt stimul se poate asocia cu creterea
spasticitii n musculatura e%tensoare-
9a urmare' tratamentul poate fi limitat la drenajul postural nsoit de atin"eri
uoare :tapotaj uor;- $icrile normal acti,e sau spontane ale copilului sunt
ncurajate pe parcursul staionrii lui n unitatea de terapie intensi,-
<ceste obser,aii nu e%clud necesitatea absolut a e,alurii indi,idualizate a
fiecrui pacient' at&t din punct de ,edere al stadiului afeciunii c&t i al rezultatelor
tratamentului aplicat-
Pacientul cu hipertensiune intracranian
Dn mod normal' presiunea intracranian crete n timpul tusei' strnutului'
ncordrii sau poziionrii e%tremitii cefalice sub ni,elul trunc!iului- +le%ia' rotaia
sau e%tensia capului modific semnificati, presiunea intracranian mai ales n situaia
n care lic!idul cefalora!idian este mpins din spaiul subara!noidian n ca,itatea
cerebral-
1a copii' micrile spontane sunt asociate cu cea mai mare cretere a presiunii
intracraniene :@omneL and +iner' 1980;- Dn condiii normale' presiunea intracranian
poate ajun"e rapid la ,aloarea de *0-#0mm2"' n timpul unor mane,re precum
tuitul' dar re,ine rapid la ,alorile normale datorit complianei cerebrale crescute
:=c!ultz and @aLlor' 19AA;-
Dn cazul pacientului cu complian cerebral sczut' presiunea intracranian
rm&ne crescut timp ndelun"at' asociindu-se cu scderea presiunii de perfuzie
cerebral p&n la risc ,ital- Presiunea de perfuzie cerebral este e%primat ca
diferena ntre presiunea arterial medie i presiunea intracranian-
Dn cazul pacientului cu presiune intracranian crescut se recomand urmtorul
protocol de fizioterapie toracopulmonarFse calculeaz presiunea de perfuzie
cerebral :,ezi mai sus; la pacientul n decubit dorsal cu e%tremitatea cefalic ridicat
la .0-*#VGdac presiunea intracranian este sub 1#mm2" iar presiunea de perfuzie
cerebral mai mare de #0mm2"' patul este re"lat astfel nc&t e%tremitatea cefalic a
pacientului s fie la acelai ni,el cu trunc!iul i se plaseaz pacientul n poziie de
drenaj bronicG n cazul n care e%ist un cateter plasat intra,entricular' se recomand
ndeprtarea unei cantiti de lic!id cefalora!idian' naintea nceperii fizioterapiei
toracopulmonare' n scopul scderii presiunii intracranieneGatunci c&nd este indicat
poziia @rendelenbur" iar presiunea intracranian este crescut se recur"e la
msurarea presiunii intracraniene i a presiunii de perfuzie cerebral la pacientul
poziionat orizontal n patG dac presiunea intracranian depete )0mm2" iar
presiunea de perfuzie cerebral este mai mic de #0mm2"' patul ,a fi poziionat
astfel nc&t e%tremitatea cefalic a pacientului s fie deasupra trunc!iuluiG dac
presiunea intracranian re,ine n scurt timp la ,aloarea iniial' pacientul are o
complian cerebral bun ceea ce l recomand pentru nceperea posturrii n poziie
@rendelenbur" pentru drenajul bronicG dac presiunea intracranian nu re,ine la
,aloarea iniial' msurile de fizioterapie respiratorie sunt sistate' pacientul fiind
adresat ser,iciului neuroc!irur"icalGn cazul n care presiunea intracranian nu re,ine
la ,aloarea iniial' dup practicarea aspiraiei bronice' se recur"e la ,entilaia
asistatGcreterea peste )#mm2" a presiunii intracraniene sau scderea sub #0mm2"
a presiunii de perfuzie cerebral obli" anunarea ser,iciului de neuroc!irur"ieG n
cazul pacienilor cu monitorizare continu a presiunii intracraniene' edina de
fizioterapie toracopulmonar dureaz n medie 1# minuteG acest timp poate fi
prelun"it n cazul pacienilor la care drenajul bronic postural nu necesit poziionare
n @rendelenbur" :este situaia drenrii se"mentelor lobilor superiori i>sau a
se"mentelor superioare ale lobilor inferiori;G n situaiile n care sunt mobilizate
,olume mari de sput sau colapsul lobar nu este ameliorat n urma a 1# minute de
fizioterapie toracopulmonar' edina de fizioterapie poate fi prelun"it doar cu
permisiunea neuroc!irur"ului-
Pacientul comatos
Dn cazul pacienilor cu traumatism craniocerebral' radio"rafie toracic su"esti,
pentru cantiti mici de secreii i e%istena unui sunt intrapulmonar discret' msuri
precum ntoarcerea intermitent n pat i aspiraia secreiilor bronice sunt indicate de
rutin-
Pacienilor fr !ipertensiune intracranian' protocolul de drenaj bronic postural
le este aplicat complet' fr e%cluderea sau limitarea poziiilor @rendelenbur"- 8e
asemenea' n cazul acestei cate"orii de pacieni' nu e%ist o limitare a duratei edinei
de fizioterapie respiratorie- 8e fapt poziionrile @rendelenbur"' n conte%tul
drenajului bronic' sunt indicate pacienilor comatoi sau semicomatoi cu secreie
abundent de sput sau la care tusea spontan este absent-
8up drenajul bronic' secreiile sunt aspirate din orofarin"e- <tunci c&nd
aspirarea secreiilor din orofarin"e sau mecanismele de stimulare a tusei rm&n
ineficiente se poate recur"e la intubarea tra!eal- <spiraia nasotra!eal este pro!ibit
pacienilor cu fracturi faciale nsoite de rinoree cu lic!id cefalora!idian-
Hemiplegia determin !ipo%emie' nu i !ipercapnie' a"ra,eaz&ndu-se la efort-
2ipo%emia are la baz !ipo,entilaia plm&nului !omolateral n condiiile unei perfuzii
insuficiente i !iperperfuzia n plm&nul !eterolateral ca proces compensator al
insuficienei perfuziei n plm&nul afectat-
Bolile musculare determin !ipo,entilaia al,eolar datorit scderii capacitii de
mobilizare a 4pompei respiratorii5- 9ele mai importante afeciuni sunt distrofiile
musculare pro"resi,e' miastenia' miotonia' care afecteaz funcia respiratorie prin
afectarea musculaturii ca,itii toracice- =e spune c aceti bolna,i 4triesc ca miopatici
i mor ca pulmonari5-
Poliomielita determin o lar" ,arietate simptomatolo"ic n funcie de teritoriul medular
afectat i de musculatura rmas fr control ner,os' ns n ultimii ani aceasta nu mai
este o problem' datorit ,accinrii obli"atorii antipoliomielitice-
Fibroza chistic infantil
Ebiecti,ul principal al fizioterapiei toracopulmonare la copilul cu fibroz c!istic
este reprezentat de pre,enirea sau nt&rzierea modificrilor fibrotice pulmonare
ire,ersibile asociate infeciilor respiratorii repetate-
Este "eneral acceptat faptul c fizioterapia respiratorie este indicat nc de la
stabilirea dia"nosticului de fibroz c!istic- Knter,enia fizio0inetoterapeutului are loc de
obicei n spital' pe parcursul fazelor de acutizare a bolii- Dnafara perioadelor de
spitalizare' prinii sunt de obicei aceia care i asum responsabilitatea efecturii
pro"ramului de recuperare respiratorie' p&n c&nd copilul este capabil s efectueze sin"ur
pro"ramul de fizioterapie toracopulmonar recomandat-
9ompliana sczut la tratament este menionat frec,ent' mai ales n cadrul familiilor
cu stres psi!olo"ic ridicat sau n cazul adolescenilor- 9urrie i colaboratorii :198C;'
raporteaz o complian de *CB pentru drenajul postural la domiciliu' la #0 de pacieni
cu bron!opneumopati cronice printre care i fibroza c!istic-
+rec,ena i durata edinelor de fizioterapie' n funcie de se,eritatea afeciuni' nu
este stabilit cu precizie- @usea precum i condiia fizic "eneral influeneaz' ns'
necesitatea i frec,ena fizioterapiei respiratorii-
Efectele fizioterapiei toracopulmonare sunt e,aluate prin intermediul testelor
funcionale respiratorii' ,olumului de sput e%pectorat i in!alaiei de radionucleide-
+izioterapia toracopulmonar crete ,olumul de sput e%pectorat :8enton' 19C)G
1orin and 8ennin"' 19A1G =utton et al-' 198#;- @impul de aplicare a drenajului bronic
postural cu ,ibraie i percuie ,ariaz ntre 1) i .0 de minute- 8enton recomand
percuia mecanic i ,ibraia iar =utton i colaboratorii adau" te!nicile de e%pir forat-
Poziia @rendelenbur" )#V crete rata eliminrii de mucus la pacienii cu fibroz c!istic
:Won" i colab- 19AA;- 6u se poate preciza ns' dac mucusul primar mobilizat este din
cile respiratorii centrale sau periferice-
+izioterapia toracopulmonar este indicat i aplicat frec,ent pacienilor cu fibroz
c!istic indiferent de se,eritatea bolii- <ceasta poate fi o cauz a diferitelor rezultate
obinute' pri,ind eficiena acestui tratament- @ratamentul este direcionat pe *-11
se"mente pulmonare i dureaz ntre ) i .0 de minute-
Hnii autori :PrLor i Webber' 19A9; menioneaz te!nicile de e%pir forat ca fiind
asociate cu creterea ,olumului de sput e%pectorat i micorarea colapsului cilor
respiratorii asociat cu tusea-
9urrie i colaboratorii :198C; apreciaz tapotajul i 4scuturatul5 ca nefiind
recomandate subiectului cu fibroz c!istic i indic a fi nlocuite cu te!nicile de e%pir
forat i tusea-
Dn concluzie' perioada de acutizare a fibrozei c!istice necesit abordare prin
fizioterapie toracopulmonar' tratamentul fiind direcionat spre acele ari pulmonare la
ni,elul crora e%ist do,ada clinic sau radiolo"ic a prezenei leziunii-
+rec,ena tratamentului este dictat de ni,elul de acti,itate al pacientului i producia
de sput iar durata tratamentului este stabilit n funcie de rspunsul clinic la tratament-
II. SINDROMUL VENTILATOR OBSTRUCTIV
=indromul respirator obstructi, este definit prin creterea rezistenei din cile
aeriene la trecerea coloanei de aer-
9lasificarea cauzelorF
1- factori parietali
-n"roarea peretelui prin !iperplazie celular i "landular
-atrofia pereilor bron!ici
-spasmul musculaturii bron!ice
)- factori intraluminali
- tulburri de secreie i structur a mucusului
- edemul mucoasei
.- factori parenc!imatoi
-alterarea parenc!imului pulmonar' cu diminuarea retraciei elastice
Hnele dintre aceste cauze pot fi re,ersibile spontan sau sub tratament' altele nu'
fiind inutil tratamentul de recuperare-
Entit(i nosologice ale sindromului obstructiv
1. Boala obstructiv a cilor mici
?eprezint afectarea bron!iolelor mici cu diametrul sub ) mm' const&nd n diminuarea
lumenului' mucus intraluminal i metaplazia celulelor calciforme- <stfel se creaz o
rezisten la flu% n cile mici' fr ns a influena ,aloarea rezistenei totale care este
dat n special de rezistena n cile aeriene mari-
<fectarea cilor aeriene mici este nt&lnit n bronita cronic i n emfizemul pulmonar-
6u e%ist nicio metodolo"ie de recuperare n aceast afeciune' ci doar o atitudine
profilactico-terapeuticF suprimarea factorilor a"resionali' aerosoloterapie i
climatoterapie-
2.Bronyita cronic' afeciune a bron!iilor mari i mici' se caracterizeaz clinic prin
prezena prezena sindromului bronitic cronic :tuse cu e%pectoraie mucoas; cel puin .
luni pe ani i o ,ec!ime minim de ) ani-
E%plorri funcionaleF 9I normal sau sczut' 9P@ normal' IE$= sczut' indicele
@iffneau sczut sub A#B-
3.Emfizemul pulmonar se caracterizeaz prin dilatarea permanent a cilor aeriene
situate distal de bron!iola terminal' cu distru"erea pereilor al,eolari' scderea suprafeei
totale al,eolare i pierderea de capilare pulmonare- Poate fi' n funcie de localizareF
emfizem centrolobular-lobii superiori sau panlobular-lobii inferiori-
E%plorri funcionaleF9P@ normal sau crescut' 9I sczut' 9?+ crescut' I? crescut'
IE$= i indicile @iffneau sczute-
4. Astmul bronyic
5. BPCO asociaz bronita cronic cu emfizemul pulmonar' fiind definit ca o entitate
caracterizat clinic prin sindrom bronitic cronic i dispnee pro"resi,-
Principii ale tratamentului de recuperare n sindromul ventilator obstructiv
1- Knformarea pacienilor pri,ind conceptul de recuperare medicalF antrenamentul fizic
re"ulat' ameliorarea performanelor' dispneei i a calitii ,ieii-
)- =uprimarea tuturor factorilor fa,orizani de mediu ce pot influena e,oluia sau
e%acerbarea bolii :fumatul' factori de poluare atmosferic n meddiul !abitual sau de
munc' re"imul de ,ia' alimentaia' infecii intercurente sau asocieri de
comorbiditi;-
.- Dndeprtarea factorilor or"anici' funcionali i psi!olo"ici de ntreinere sau a"ra,are a
deficitului funcional respirator :tratarea infeciilor respiratorii' de,iaiei de sept'
cifoscoliozelor' anemiei' obezitii' afeciunilor cardio,asculare primare sau
secundare bolii respiratorii;- 9reterea capacitii de aprare a or"anismului'
reec!ilibrarea condiiei psi!ice i a atitudinii fa de boal-
*- 8ezobstrucia bronic prin msuriF farmacolo"ice :bron!odilatatoare' mucolitice'
corticoizi;' fizicale :aerosoloterapie' drenaj de postur' "imnastic respiratorie' tuse
controlat' ,entilaie asistat;' c!irur"icale :aspiraie bronic;-
#- =cderea costului ,entilaiei i tonifierea musculaturii respiratorii prinF 0inetoterapie'
,entilaie asistat' respiraie de amestecuri "azoase cu densitii sczute-
C- <meliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului' e"alizarea rapoartelor I>W'
corectarea sc!imbului "azos i a "azelor din s&n"e prin toate cele de mai sus plusF
o%i"enoterapie i msuri farmacodinamice de corectare a dezec!ilibrelor acido-
bazice-
A- ?eadaptarea la efort prin antrenament pro"resi, i terapie ocupaional-
8- ?einseria socio-profesional' obiecti, al recuperrii socio-profesionale' prin toate
celelalte obiecti,e precum i prin mijloace speciale de reprofesionalizare-
Metodologia de recuperare fizical kinetic a BPOC:
1. Pentru formele uyoare yi medii, n faz cronic, nespitalizate
1.1.prevenirea yi combaterea suprancrcrii yi obstruc(iei bronyice
-dezobstrucia bronic ,izeaz reducerea rezistenei dat de secreiile bronice la ni,elul
cilor aeriene
-mobilizarea secreiilor :,ibraii manuale sau instrumentale;' e,entual dup fluidificarea
prin aerosoloterapie sau administrare de medicamente mucolitice-
-e,acuarea prin tuse i e%piraie asistatF punerea n poziii facilitatorii' n,area
e%piraiei lente i profunde' accelerarea flu%ului- 8renajul poate fi practicat ori de c&te ori
este necesar' recomand&ndu-se i la domiciliu
1.2.Restaurarea mecanicii ventilatorii
=e realizaz prin te!nici de ,entilaie dirijat' bazate peF
-n,area unei bune siner"ii abdomino-diafra"matice' insist&nd pe e%piraia profund i
lent' cu 4buzele pensate5
-ncercarea de ncetinire a frec,enei ,entilatorii- <stfel se ncearc diminuarea
baleiajului spaiului mort' bron!ospasmul' oboseala muc!ilor respiratori' permi&nd
astfel o ,entilaie mai omo"en- =e urmrete restabilirea raportului inspir>e%pir-
1.3. Evitarea decondi(ionrii la efort
7inetoterapia respiratorie se bazeaz pe ,entilaia dirijat cu n,area coordonrii
abdomino-diafra"matice i tonifierea muc!ilor respiratori- Pacientul ,a fi instruit pri,ind
obiecti,ele' modul de aciune i principiile reeducrii respiratorii- =e recomand 10-1#
edine' de )-. ori pe sptm&n-
1.4.Reantrenamentul la efort const nF
un antrenament "lobal ,iz&nd andurana fizic' prin efectuarea de e%erciii la
bicicleta er"ometric' co,orul rulant' cicloer"ometru pentru membrele superioare'
barc de ,&slit- @impul recomandat de antrenament este de 1# minute pe zi' cu
testarea ni,elului de efort i monitorizarea frec,enei cardiace-
antrenamentul muscular analitic' care ,izeaz anumite "rupe musculare' a,&nd ca
obiecti, performarea acti,itilor zilnice- =unt ,izai ridictorii umrului' fle%orii
i e%tensorii cotului' fle%orii i e%tensorii "enunc!iului etc- =e recomand e%erciii
dinamice cu rezisten' ncepute cu #0B din fora ma%imal a "rupelor musculare
respecti,e e,aluat n prealabil- 9ontraciile sunt practicate n serii de 10-)0 n
funcie de tolerana pacientului
0inetoterapie pentru ameliorarea tonusului postural' ec!ilibrului i cooordonrii
)- Pentru formele severe, spitalizate :bolna,i cu insuficien respiratorie' cu sau
fr !ipercapnie' bolna,i cu dispnee accentuat de "radele KI sau I' majoritatea cu cord
pulmonar;F
2.1.Repausul yi pozi(ionarea corect a bolna,ului n pat' pentru scderea comsumului de
E
)-
Posturi de rela%are a musculaturii abdominotoracice' facilitarea respiraiei
abdominale' a tusei i e,entual a unui drenaj bronic- =e are n ,edere faptul c repausul
prelun"it fa,orizeazF !ipo,entilaia' sta"narea secreiilor' scderea forei musculaturii
respiratorii' scderea refle%ului de tuse' pierderea capacitii adaptati,e' tendina de
inacti,itate a bolna,ului' crete pericolul trombozelor- se recomand micri simple din
artic- "leznelor' "enunc!i' olduri' sc!imbarea repetat a poziiei corpului' respiraii
profunde' ridicri de brae-
2.2. Drenajul postural: asociat cu ,ibraia toracelui' de )-*%>zi' poziionarea
@rendelenbur" sau decubitul lateral pentru cei "ra,i-
2.3. Tusea controlat: tuse cu "lota i "ura desc!is' ned&nd atenie inspirului-
2.4. Respira(ia n presiune pozitiv: aplicat la pat la inter,al de .-* ore' asociat cu
aerosoloterapia :pentru umidificare' bron!odilatatoare' corticoizi' secretolitice'
antibiotice; i cu o%i"enoterapia :.0-*0B;- <re ca rezultat creterea ,entilaiei
Pacientul astmatic
+izioterapia adresat pacientului astmatic cuprindeF e%erciiile de antrenare a
respiraiei' e%erciiile posturale i msurile de cretere a condiiei fizice "enerale
:1i,in"stone' 19#)G Wood i colab-' 19A0G $ascia' 19ACG 1andau' 19AA;- E%erciiile de
respiraie sunt recomandate frec,ent n scopul reducerii an%ietii i ameliorrii dispneei
:+reedber" i colab-' 198A;-
8renajul bronic postural cu ,ibraie i tapotaj este indicat doar n cazul
pacienilor cu producie e%cesi, de mucus sau retenie de secreie bronic dup
efectuarea e%erciiilor de antrenament "eneral' e%erciiilor posturale sau respiratorii-
Pacientul astmatic cu retenie de secreii bronice necesit uneori e%erciii de
respiraie sau aplicarea unor te!nici de rela%are naintea efecturii drenajului bronic
postural deoarece frec,ent pacientul astmatic nu tolereaz drenajul bronic dac nu este
rela%at-
+izioterapia toracopulmonar este dirijat spre ariile de atelectazie pulmonar
se"mentar :Wood i colab-G $c7aba' 19AC;- 2uber i colab- :19A*; au demonstrat
creterea cu *0B a ,olumului e%pirator pe secund :IE$=;' timp de .0 de minute dup
aplicarea tapotajului i ,ibraiei la 11 copii cu astm bronic i obstrucie medie de cilor
respiratorii- <ceast obser,aie su"ereaz faptul c fizioterapia respiratorie i
ndeprtarea secreiilor bronice scad bron!ospasmul-
Pacientul astmatic' internat pentru alte afeciuni dec&t boala de fond' tolereaz n
"eneral bine fizioterapia respiratorie- Dn cazul pacientului cu 4status astmaticus5 ns'
fizioterapia respiratorie nu reprezint msura de prim intenie :(ritis! $edical /ournal
editorial' 19A);- <ceasta este indicat pentru ndeprtarea secreiilor bronice' dup
tratamentul medicamentos i controlul respiraiei-
Pacientul astmatic intubat este predispus n mod special la retenia secreiilor
bronice datorit bron!ospasmului' imobilizrii' acti,itii ciliare sczute i interferrii
mecanismului normal al tusei- 8e aceea' n aceast situaie' aspiraia bronic i
sc!imbarea intermitent a poziiei n pat este recomandat- Dn plus drenajul bronic'
direcionat la ni,elul ariilor pulmonare cu e,idene clinice sau radiolo"ice de retenie a
secreiilor' este asociat cu scderea bron!ospasmului' ameliorarea obstruciei bronice i
a w!eezin"-ului-
%au7els R'0 3uist '-0 )alverle9 %M0 :en;ins )R0 <urd --. =lo!al strateg9 for t1e
diagnosis0 management0 and prevention of c1ronic o!structive pulmonar9 disease.
><?3.@A<B =lo!al .nitiative for )1ronic B!structive ?ung Cisease (=B?C+ Aor;s1op
summar9. 'm : Respir )rit )are Med 2DD1E1#3/125#8$#.
III. SINDROMUL VENTILATOR MIXT
8isfuncia ,entilatorie mi%t const n asocierea n diferite "rade a disfunciei
obstructi,e i restrictice' cu predominana uneia dintre ele- =e caracterizeaz prin
scderea 9I i a 9P@' la care se adau" scderea IE$=-ului i a raportului
IE$=%100>9I-
8I$ poate apare prin coe%istena a dou boli complet diferite sau n cadrul
aceleiai boli' care se complic n e,oluia sa-
9ele mai reprezentati,e boli care conduc la =I$ sunt pneumoconiozele i
tuberculoza pulmonar-
Pneumoconiozele
Sindromul posttuberculos
CAPITOLUL IV
METODE I MI1LOACE FIZICAL-KINETICE
UTILIZATE N TRATAMENTUL DE RECUPERARE AL
SINDROAMELOR RESPIRATORII
A. Mijloacele de recuperare a sindromului respirator restrictiv
I. AEROSOLOTERAPIA I INHALOTERAPIA
Kn!aloterapia Q introducerea pe cale respiratorie a unui a"ent terapeutic-
<erosolul Q forma sub care un a"ent terapeutic poate fi introdus pe cale
in!alatorie-
$odaliti de producere a areosolilor terapeuticiF
,olatilizri :substane balsamice' rinoase' uleiuri eterice' ,olatilizate la
temperatura camerei i in!alate;G
fumi"anii :in!alarea fumului rezultat din arderea unor substante medicamentoase
pulbere foi de betadona' dantura stramiomum' cele mai utilizate fiind ti"arile
antiasmatice;G
abureli :in!alarea cetei umede rezultata din fierberea unor substane
medicamentoase sau mai ales plantelor medicinaleF tei' pin' mueel' eucalipt;-
E%ist * sisteme de producere a aerosolilorF
1; <parate cu duze' care realizeaz pul,erizarea pneumatic
); Pul,erizarea cu ajutorul ulrasunetelor
.; Pul,erizarea prin centrifu"are
*; 8ozele de pul,erizare sau 4spraL5-urile
Aerosolul terapeutic
8efiniieF metod de administrare pe cale in!alatorie a unor substane acti,e
farmacolo"ice sau de,enite acti,e prin dispersie' care se adreseaz unor stri patolo"ice
ale cilor aeriene superioare i inferioare-
=ubstanele acti,e utilizate n terapia prin in!alaii trebuie s ndeplineasc
urmatoarele condiiiF
s aib un efect tropic i farmacolo"ic bine definitG
s fie ato%ice i neiritante pentru a nu influena ne"ati, motricitatea cililorG
s fie solubile n apG
s aib un p! neutruG
s poat fi pul,erizateG
s fie stabile' s nu de"radeze repede n contact cu aerulG
s nu intre n reacie c!imic cu materialele obinuite din care sunt confecionate
aparatele de aerosoliG
s aib o resorbie c&t mai slabG
s aib efecte secundare c&t mai reduse asupra altor aparate i sisteme-
RESPIRAIA N PRESIUNE POZITIV INTERMITENT (RPPI)
=pre deosebire de respiraia spontan- care prezint o presiune ne"ati,
intrapulmonar inspiratorie- ?PPK creeaz o cretere presional inspiratorie' care
teoretic ar putea asi"ura ,entilaia compartimentelor !ipo,entilate-
Ientilaia deficitar a acestor compartimente se datorete lipsei sau scderii
"radientului presional bron!ie-al,eol' determinat fie de o complian sczut'
fie de o obstrucie bron!ic :rezisten la flu%; crescut' respecti, de o constant
de timp alterat-
<ceste compartimente slab ,entilate stau la baza insuficienei respiratorii pariale
:de distribuie;' nt&lnit frec,ent n practica pneumolo"ic-
RPPI ar putea ndeplini urmtoarele funciiF
s pre,in sau s corecteze !ipo,entilaia compartimentelor slab ,entilate sau a
zonelor atelectaticeG
s determine bron!odilataieG
s scad tra,aliul respiratorG
s ajute e,acuarea secreiilor bron!ice sta"nante n compartimentele
!ipo,entilateG
s pre,in sau s scad edemul pulmonarG
s permit o distribuire a aerosolilor terapeutici n zonele bron!ice afectate-
RPPI prin creterea presiunii intratoracice din inspir :moment c&nd se produce n mod
normal aspiraia toracic ,enoas;' mpiedic ntoarcerea ,enoas i ar trebui s asistm
la scderi de debit cardiac- +enomenul este real dar scderile debitului cardiac nu sunt
mari deoareceF
presiunea transdiafra"matic nu este suspendat n timpul ?PPKG
meninerea unei uoare acti,iti a musculaturii inspiratoriiG
n e%pir se produce compensareaG
n ?PPK se produce o !iper,entilaie care amelioreaz tendina la scderea
debituluiG
duratele tratamentului cu ?PPK nu depesc circa )0 min-' perioad mult prea
mic ca s se instaleze scderi periculoase de debit cardiac-
Efectele RPPI:
crete ,entilaia pe minut prin creterea ,olumului curentG
amelioreaz neuniformitatea distribuiei intrapulmonare a aeruluiG
amelioreaz ,entilaia al,eolar i rap I>WG
fa,orizeaz e,acuarea secreiilor broniceG
scade rezistena la flu% n cile respiratoriiG
scade tra,aliul respiratorG
amelioreaz "azele san",ine :crete PaE) i scade Pa9E);G
permite o mai bun penetrare i retenie a aerosolilor medicamentoiG
permite o mai eficient administrare de E)-
Indica(iile RPPI:
1- (PE9
)- astmul bronic
.- fibroza c!istic
*- atelectazii
#- cifoscolioze
C- sec!ele post @(9
A- sdr- Pic0wic0 al obezilor
8- poliomielita
9- pneumonia
10- insuficiena cardiac st&n" acut
11- iminena de edem pulmonar-
Contraindica(iile RPPI:
!emoptizia puternic
pneumotora%ul spontan sau posttraumatic
emfizemul subcutanat
insuf- cardiac !ipodiastolic
pacienii n narcoz cu 9E)
bolile acute pulmonare
pleureziile-
II.
III. VENTILAIA MECANIC
8efiniieF utilizarea unor aparate' sisteme sau instalaii mecanice' electrice' sau
electronice cu scopul ajutorrii respiraiei sau c!iar nlocuirea ei-
@ipuri de ,entilaie mecanicF
a; Ientilaia asistat' pacientul i stabilete propriul ritm ,entilator' musculatura lui
respiratorie e%ercit un anumit tra,aliu' iar dup suspendarea ,entilaiei asistate
nu apare decondiionarea muscular-
b; Ientilaia controlat' aparatul imprim pacientului o respiraie la care acesta nu
particip-
IV. OXIGENOTERAPIA
E%i"enoterapia este indicat n insuficiena respiratorie cu normocapnie sau
!ipercapnie' n insuficiena respiratorie manifest decompensat sau compensat' n
!ipo%emia acut sau cronic-
=e consider c o%i"enoterapia de,ine strict necesar c&nd PaE)J C#mm 2"'
Pa9E) N *#mm 2"-
<dministrarea o%i"enului :o%i"enoterapia; n unele condiii de !ipo%ie este de mare
,aloare' c!iar ,ital iar n altele total ineficient-
2ipo%ia definit ca scderea pE) n s&n"ele arterial poate aprea n urmtoarele condiiiF
1- 9auze e%trinseci de !ipoo%i"enare a plm&nilor :cantiti mici de E) n
atmosfer;-
)- 9auze intrinseci le"ate de !ipo,entilaia din bolile neuro-musculare:afectarea
centrului respirator sau afectarea de cauz central a efectorului;-
.- 9auze intrinseci le"ate de plam&n :creterea rezistenei cilor aeriene la flu%'
scderea complianei pulmonare' ,entilaie al,eolar neuniform' scderea
difuziunii prin membrana respiratorie;
*- 9auze intrinseci le"ate de transportul i eliberarea E) la esuturi :anemii'
!emo"lobine anormale' insuficien circulatorie "lobal' insuficien circulatorie
localizat periferic' coronarian sau cerebral' edem tisular;-
#- 9auze intrinseci le"ate de capacitatea tisular de utilizare a E) :blocajul to%ic al
enzimelor celulare' scderea capacitii metabolice tisulare prin to%icitate'
deficiene ,itaminice sau ali factori;
Modalit(i de oxigenoterapieF
1- 9ortul de E)
)- $asca de o%i"enoterapie
.- @ubul nazotra!eal
*- @ubul orotra!eal
#- @ra!eostoma
Indica(iile oxigenoterapieiF
1- 2ipo%ia atmosferic :eficien terapeutic 100B;-
)- 2ipo%ia prin !ipo,entilaie :eficien terapeutic 100B asupra !ipo%iei i nici un
beneficiu asupra !ipercapniei indus de !ipo,entilaie;-
.- 2ipo%ia indus de scderea difuziunii E) prin membrana al,eolocapilar
:eficien terapeutic 100B;-
*- 2ipo%ia indus prin anemii' !emo"lobinopatii' insuficien circulatorie :eficien
terapeutic mic' le"at strict de creterea cantitii de E) dizol,at n s&n"e cu A-
.0B' ns aceast suplimentare cu E) poate fi diferena ntre ,ia i moarte;-
Contraindica(iile sau ineficien(a total a oxigenoterapieiF
1- 2ipo%ia determinat de utilizarea metabolic inadec,at a E)-
Terapia cu nalt frecven( - undele scurte
Prin efectele !iperemizant' anal"etic' miorela%ant-antispastic i de acti,are a
metabolismului undele scurte sunt indicate nF
bronitele cronice
sec!elele pleureziilor netuberculoase
pleurite
unele forme de astm bronic n perioada cronic' inacti,
9ontraindicaiile terapiei cu unde scurte n afeciunile respiratoriiF
procese inflamatorii acute' cu sau fr supuraii'
procese neoplazice'
!emoptizii-
Terapia cu nalt frecven( pulsat - Diapulse
Prin efectul antal"ic' antiinflamator spectacular :infecios sau neinfecios;' de
resorbie a !ematoamelor i edemului tisular' de scurtare a timpului de ,indecare i de
accelerare a cicatrizrii 3 are indicaii certe nF bronite' farin"ite' pneumonii mai ales n
faza acut-
9ontraindicaiiFpace-ma0erul cardiac
Actinoterapia (terapia cu raze ultraviolete)
Dn prezent utilizat mai puin' este totui aplicat' n unele clinici' n toate formele de
tuberculoz nee,oluti, :cronic; a,&nd urmtoarele efecteF
ameliorarea apetitului i a curbei ponderale'
ameliorarea strii "enerale' a tonusului psi!ic'
efect antiemetizant i de diminuare a "reurilor n @(9 intestinal-
Dnafara @(9' actinoterapia este indicat i n unele crize de astm bronic a,&nd efect de
diminuare a fenomenelor aler"ice- =e aplic pe torace anterior i posterior n e%puneri
ncruciate :e%- anterior-st&n"a superior i posterior dreapta-superior;o edin la ) zile cu
C-8 c&mpuri de doz-eritem-
9ontraindicaiile actinoterapiei le"ate de aparatul respiratorF
@(9 acti,'
neoplaziile'
cae%iile de orice cauz i inaniia'
2emoptizia-
Radia(iile infraroyii
KndicaiiF afeciunile cronice ale aparatului respirator :astm bronic' bronite cronice'
scleroemfizem pulmonar;-
9ontraindicaiiF !emora"ii' inflamaii acute' stri febrile' neoplazii-
Terapia prin cnpuri magnetice de joas frecven( - magnetodiafluxul
KndicaiiF
<stmul bronic 3 se aplic forma ntrerupt pacienilor cu predominan
parasimpatic i forma continu pacienilor cu predominan simpatic- =e pot
aplica ambele bobine sau doar bobina cer,ical timp de 1# min-' n re"imuri de
frec,en combinate:#02zG 1002z;-=unt indicate 1# edine zilnic cu repetarea
seriei la 1-) luni-
(ronita cronic astmatiform 3 se aplic forma ntrerupt ritmic' n serii de )0 de
edine zilnice-
@ra!eobronita spastic 3 se aplic forma continu' n serii de 1# edine zilnic'
utiliz&ndu-se o bobin cer,ical i una localizatoare presternal-
Pseudoastmul ne,rotic 3 se aplic cu rezultate e%celente forma continu' 1#
edine zilnic cu repetarea seriei la ) sptm&ni apoi la ) luni-
9ontraindicaiile aplicaiilor de ma"netodiaflu% le"ate de aparatul respiratorF
!emoptizia'
strile febrile'
bolile infecioase'
neoplasmele'
@(9 pulmonar i e%trapulmonar acti,-
Termoterapia
<plicaiile de cldur uscat sau umed i "sesc justificarea n acele afeciuni
respiratorii n care cldura faciliteaz procesele resorbti,e sau e%ercit un efect
antispastic-
V. PSIHOTERAPIA
Este bine cunoscut faptul c psi!icul joac un rol important n cauzalitatea'
e,oluia i pro"nosticul bolilor or"aniceG astfel' unii indi,izi rspund la orice tip de
deficien fizic prin an%ietate' team' suprare' depresie-
Pentru bolna,ii respiratori' !andicapul respirator prezint dificulti mai mari sau
mai mici de a-i ndeplini acti,itile zilnice sociale' familiale' de munc sau cele
recreaionale' de aceea frec,ent' la disfuncia respiratorie se asociaz tulburri psi!iceF
an%ietate' depresie' senzaia de dependen' pierderea ncrederii i ima"inii despre propria
persoana-
1a o parte din aceti pacieni' dupa cum afirma 1usti"' apar frec,ent stri
an%ioase' tendina la izolare de societate' teama de acti,itate social' stri emoionale
puternice' stri de suprare c!iar furie' tendine acuzatoare pentru cei din jur-
1. Fn ca de anxietateF
a; 9ontrolul respiraiei
9onst in urmrirea atent a timpilor respiratori' numr&nd durata inspirului i cea
a e%pirului' astfel nc&t s se ajun" treptat la un ritm rar de respiraie- ?e"larea
respiraiei induce ec!ilibru psi!ic i do,edete le"tura ntre acti,itatea ner,oas i
funciile fiziolo"ice-
@e!nicaF poziia corpului ez&nd pe duumea' picioarele ncruciate' capul' "&tul
i trunc!iul drepte' m&inile pe "enunc!ii n pronaie- ?espiraia este de tip abdominal'
iniial se urmrete e"alizarea inspirului cu e%pirul' treptat acesta din urm este prelun"it-
@ot treptat prin prelun"irea celor dou faze respiratorii i a pauzelor dintre ele' se reduce
tot mai mult numrul de respiraii' dar nu se ,a scdea sub 8-10 respiraii pe minut-
b; ?ela%area muscular pro"resi, /acobson
<re la baz principiul de identificare anestezic a strii de tensiune :contracie;
muscular' n antitez cu cea a lipsei de contracie :rela%are;' deci se ,or e%ecuta dup o
anumit te!nic contracii 3 decontracii la ni,elul di,erselor "rupe musculare- 9ontracia
trebuie s aib fora . din 4testin"-ul5 muscular' adic doar at&t c&t se"mentul respecti,
este ridicat anti"ra,itaional- <ceast ridicare trebuie fcut de pacient sub ima"inea 4c
de-abia o parte e%ecut5- Pro"resiunea const n realizarea mental a efortului de ridicare'
desprinz&nd tot mai puin se"mentul de planul patului' p&n c&nd practic nu-l mai
desprinde deloc dec&t mental :contracie "&ndit;-
8econtractarea se face printr-o concentrare ma%im de rela%are' care determin
cderea libera a se"mentului sub ima"inea 4de eliberare' de cdere5- =incronizarea
respiratorie cu aceste ) faze :contracie 3 rela%are; este foarte important- =e inspir pe
contracie' se e%pir pe rela%are-
c; (io 3 4feed-bac05-ul
(io 3 4feed-bac05-ul este o metod de rela%are' n care pacientul trebuie s-i
obser,e i s-i ,erifice autocontrolul prin nre"istrri biofizice obiecti,e' care la r&ndul
lor s induc psi!ic o mbuntire a acestui autocontrol-
=pre e%emplu' un pacient nelinitit' cu dificulti n concentrare i urmrete
nre"istrarea proprilor unde X de pe EEP' incerc&nd ameliorarea traseului prin
autocontrol de rela%are modificarea nre"istrarii EEP fiind ea nsi semnal pentru
autocontrol-
E%ist i posibilitatea utilizrii de bio 3 4feed-bac05-uri pe control direct
respirator' nre"istrarea auditi, a propriilor sunete respiratorii poate reprezenta un bun
control al ,entilaiei' ca i urmrirea pneumo"ramei sau a spiro"ramei-
d; <utotranin"ul =c!ultz
Este cea mai raspandit metod de psi!oterapie' fiind indicat n toate formele de
dere"lare a sistemului ner,os ,e"etati,' at&t n ne,rozele an%ioase' c&t i n cele
depresi,e- <ntrenamentul auto"en calificat ca 4autorela%are concentrati,5 se bazeaz pe
mecanismul de autosu"estie prin care pacientul ,a c&ti"a treptat un perfect autocontrol
asupra unor funcii accesibile ,oinei la nceput' apoi c!iar asupra unor structuri or"anice
considerate n "eneral autonome n raport cu controlul ,oliti,-
Principiul acestei metode pleac de la ideea ca un strict control al sistemului
ner,os al ,ieii de relaie poate duce la dirijarea sistemului ner,os autonom- <stfel' o
anumit funcie a or"anismului poate fi influenat prin reprezentri ima"inati,e corelate
cu acea funcie-
<ntrenamentul auto"en =c!ultz se poate aplica at&t indi,idual' c&t i ca
psi!oterapie de "rup- Prezena terapeutului este obli"atorie la n,area autotrainin"ului'
dar apoi pacientul l ,a e%ecuta sin"ur acas-
E%erciiul se practic ntr-o camer linitit cu luminozitate medie' pacientul
mbrcat lejer- <ntrenamentul urmrete obinerea pe cale concentrati, a unor senzaii
anumite caF inducerea calmului' e%periena "reutii' e%periena cldurii' rcoarea frunii-
+iecare dintre acestea reprezint etape pe care pacientul le parcur"e pro"resi,-
8up n,area lor se trece la o serie de e%erciii-
2. Fn ca de depresie
8epresia este mai "reu de recunoscut dec&t starea de an%ietate' e%ist&nd aa 3
numita stare de depresie mascat' care nu prezint clinic sindromul psi!ic depresi,' ci
doar pe cel fizic- @ratarea doar a an%ietii determin creterea depresiei-
1a bolna,ii depresi,i' in cadrul unei anamneze foarte atente' putem descoperi
semne re,elatoare caF insomnie' apetit scazut' stari de tristete' crize de plans' tendinta de
izolare sociala' ne!otarare in actiuni' stari de apatie' pierderea sperantei' a increderii in
propria persoana' idei de suicid' etc-
$etode de psi!oterapieF
a; @erapia comportamentala :4be!a,ior t!erapL5;
9onceptual' la baza acestui tratament sta ideea 4bolii ca un mod de ,iata5-
@erapia comportamentala se aplica atat in ne,rozele cu componenta depresi,a' cat
si la cele an%ioase- =tarea de ne,roza' pri,ita ca un comportament neadapti,' a fost
determinata de conditionari si sa le recon,erteasca in comportamente mai adec,ate prin
alte conditionari- @oate acestea se realizeaza prin te!nici specifice cunoscute in
psi!oterapie sub diferite denumiriF in!ibitie reciproca' desensibilizare conditionata'
e,itare conditionata' intarire poziti,a' intarire ne"ati,a' modelare' etc-
b; =tabilirea unor obiecti,e 4"oal settin"5-
Hrmareste sa recasti"e increderea si speranta pacientului dupa o perioada de
e%acerbare a fenomenelor disfunctionale respiratorii- =e stabilesc o serie de elemente
drept scopuri de urmarit ale tratamentului' cum ar fiF capacitatea de mers' capacitatea de a
lucraG in tot acest timp pacientul este incurajat sa-si respecte strict pro"ramul recuperator'
in care propria participare are un rol important-
c; inre"istrarea 4stres5-urilor
Este cunoscut faptul ca o serie de intamplari din ,iata bolna,ului pot determina o
serie de sc!imbari psi!olo"ice cu repercusiuni asupra simptomatolo"iei deficitului
respirator- bolna,ului trebuie sa i se rolul jucat de e,enimentele din ,iata lui asupra starii
clinice pe care o prezintaG el trebuie pre"atit pentru e,enimentele ce se contureaza a se
produce in ,iitorul apropiat-
d; <utotrainin"ul =c!ultz
V. TERAPIA OCUPATIONALA
4Er"oterapia :scoala franceza; Q folosirea acti,itatii practice :lucrati,e; adoptate
specificului acti,itatii anterioare a bolna,ului si a starii sale psi!ice actuale' ca mijloc
terapeutic in ,ederea mentinerii sau refacerii deprinderilor si abilitatiilor sale' readaptarii
functionale' si reor"anizarii cat mai complete si armonioase a ,ietii psi!ice-5
4@erapia ocupationala :scoala americana; Q utilizarea unor acti,itati adec,ate
:profesiei bolna,ului si stadiului bolii;' cu caracter recreati,' in afara perioadelor de
pro"ram terapeutic intensi, :timp liber; cu scopul reeducarii functionale a bolna,ului-
8aca initial ideea terapiei ocupationale se conturase ca o metoda complementara
0inetoterapiei' astazi ea a de,enit compartimentul principal al centrelor de recuperare
functionala-
Pentru bolna,ii respiratori' ale"erea procedeelor de terapie ocupationala are la
baza doua criteriiF
cunoasterea "radului de efort solicitat de respecti,ul procedeuG
1 utilizarea acelor procedee care nu polueaza in nici un fel aerul respirat de pacient-
Pentru a putea adapta efortul la capacitatea pacientului :testata periodic; de a se
adapta efortului se alcatuiesc pro"rame zilnice de terapie ocupationala in conte%tul "lobal
al pro"ramului comple% de recuperare medicala-
VI. CURA BALNEOCLIMATERICA
9limatoterapia creste capacitatea !omeostatica a or"anismului prin adaptarea
proceselor de difuziune' prin membrana al,eolara' a "azelor din atmosfera :importanta
deosebita prezentand presiunea atmosferica si presiunea partiala a o%i"enului'
temperatura' umiditatea aerului' curentii de aer;
<eroionizarea este rezultatul actiunii factorilor ionizati "enerali' cu cat aerul este
mai pur' predomina sarcina ne"ati,a-
8upa in!alarea aeroionilor ne"ati,i s-a remarcatF
cresterea in san"e si scaderea in urina a E)G
cresterea procentului de saturatie cu E) in san"eG
cresterea rezer,ei alcaline cu tendinta spre alcalozaG
modificari ale raportului "lobuline>albumineG
stimularea functiei imunolo"iceG
efecte de sedare a sistemului ner,osG
cresterea proceselor o%idati,e' prin modificari bioc!imice "enerale in or"anismG
modificarea biopotentialului mucoaselor aparatului respirator' care influenteaza
starea sistemului ner,os prin intermediul tri"emenului-
cura balneoclimaterica' a,and in ,edere urmatoarele obiecti,eF
+ conser,area mobilitatii articulare si a fortei musculareG
+ cu cat mai bun control al fenomenelor al"ice si reducerea fenomenelor inflamatorii
de la ni,elul tesuturilor articulare si periarticulareG
+ modificarea corectarilor fiziopatolo"ice musculareG
+ pre,enirea deformarilor si anc!ilozelorG
+ inlaturarea modificarilor fiziopatolo"ice de la ni,elul tesuturilor periarticulareG
+ ameliorarea mobilitatii articulareG
+ refacerea sau imbunatatirea unor stereotipuri motorii afectateG
+ ameliorarea functiei respiratoriiG
+ desensibilizarea or"anismului' inlaturarea tulburarilor circulatorii periferice' a
tulburarilor de termore"lare' a tulburarilor neuro -,e"etati,e-
$etode terapeutice disponibile F
1 cura !eliomarina sau climaterica de crutare
1 balneatie e%terna cu ape minerale termaleF
sarateF Eforie 6' @ec!ir"!iol
sulfuroaseF 9alimanesti- 9aciulata
radioacti,eF (aile 2erculane
oli"omineraleF (aile +eli%
1 peloidoterapia cu namolF
1 de turbaF +eli%' Iatra 8ornei' (orsec' =omeseni
1 sapropelicF - de limanF Eforie 6' @ec!er"!iol
- de lac sarat continentalF <mara' =o,ata' (azna' 1acul
=arat
1 mineralF - silicios iodatF Po,ora
- feru"inosF Peoa"iu
1 !idro0inetoterapia specifica si nespecifica
1 inot terapeutic in lacurile naturale cu apa termominerala sau in bazine special
amenajate
1 terapia 7nipp
1 dietoterapia asociata curei de teren
1 microclimatul de salina-
VII. KINETOTERAPIA
Kn cadrul metodolo"iei de recuperare functionala a deficientelor respiratorii
0inetoterapia reprezinta metoda de baza' indiferent de boala' de stadiul sau tipul
disfunctional-
Pentru 8udleL' profesor de medicina comportamentala :=H<; si E- Plasser'
presedintele Knstitutului de cercetari asupra interactiunii umane :=H<; alaturi de
preocuparea medicului de a ameliora deficitul fizic al bolna,ului respirator trebuie sa
e%iste in obiecti,ul terapeutic urmatoarele linii directoareF
sa se educe pacientul si familia asupra bolii in sineG
sa fie diminuata starea psi!oemotionala a pacientului fata de propria boalaG
sa fie incurajat pacientul sa-si accepte incapacitatea fara auto-a"resi,itate sau
resemnare' ci cu dorinta de a pastra si dez,olta restantul functionalG
sa fie an"renata acti, familia in tratamentul si recuperarea pacientuluiG
sa se mentina o stransa le"atura intre medic si pacient-
6oiunea de Y;inetoterapie respiratorie5 are o sfer lar" de obiecti,e' metode i
metodolo"ii' adaptate n ,ederea corectrii di,erselor mecanisme perturbate ale funciei
respiratorii- 8in aceast noiune "eneral fac parteF
1- "imnastica corectoare
)- reeducarea respiratorie
.- rela%area
*- posturarea
#- antrenamentul la efort dozat
C- educarea tusei
A- educare ,orbitului
8- terapia ocupaional
Posturarea n kinetologia respiratorie
E%ist dou mari cate"orii de posturiF
a;posturi rela%ante i facilitatorii ale respiraiei
b;posturi de drenaj bronic
o %osturi relaxante i facilitatorii ale respiraiei. <a cum a demonstrat 2- 2ec0sc!er'
o respiraie corect nu se poate concepe dec&t dintr-o poziie rela%ant' care nu pro,oac
dissiner"ii musculare-
Postura corect pentru o respiraie fiziolo"ic cuprinde de fapt ntre" corpul' deci i
capul' bazinul i membrele inferioare- Poziia acestora influeneaz coloana' musculatura
interse"mentar' alinierea i ec!ilibrul toracelui- 6u trebuie uitat c muli muc!i
accesori ai respiraiei sunt n acelai timp muc!ii posturii' alterarea posturii trunc!iului
put&nd duce la tulburarea ,entilaiei' dup cum o ,entilaie deficitar se ,a rsfr&n"e
asupra posturii-
E%ist nc o deosebire ntre postur corect pentru o respiraie normal a unui subiect
sntos i postura facilitatorie a unui bolna, dispneic- =pre exemplu postura corect n
ortostatism a unei persoane sntoase F capul drept :pri,irea orizontal; G braele at&rn
simetric pe l&n" corp G trunc!iul i coloana drepte :n a%;' ct mai ntinse G abdomenul
retras la planul trunc!iului i bazinului G membrele inferioare ntinse totul c&t mai
decontractat-
Pentru bolna,ul dispneic cardiopulmonar' mai ales n criz' posturile facilitatorii ale
respiraiei sunt cu totul altele- Dn ortostatism' bolna,ul dispneic adopt urmtoarea poziie
F spatele rezemat de perete' coloana uor cifozat' trunc!iul uor aplecat n faa' umerii
Ycazui5' cu membrele superioare at&rn&nd naintea corpului' membrele inferioare uor
flectate din "enunc!i-
Dn decubit dorsal F parte rabatabil de la capul patului ridicat la *#G capul pe o pern
mic :umerii nu sunt pe pern; G braele n abducie de .0 - *0 G antebraele stau n sprijin
pe dou perne G sub coapse i "enunc!i' o pern care flecteaz uor oldurile i "enunc!ii
este postura cea mai fa,orabil respiraiei' utilizat la cei "ra, bolna,i- 8ac nu se
poate rabata capul patului' se utilizeaz sistemul celor Y # perne n scar 5 aezate una
peste alta' ca treptele unei scri-
8in poziia sez&nd pe scaun' e de remarcat c trunc!iul nu se reazem de sptarul
scaunului' fiind uor aplecat nainte cu coatele pe coapse sau pe o mas- 8e astfel' acest
amnunt a fost prezentat i la posturile ortostatice' reprezent&nd 4postura5 aplecat nainte'
prin care se scade tensiunea n muc!ii abdominali' presiunea ,iscerelor pe diafra"m
diminu' mobilitatea diafra"mului crete mrind ,entilaia bazelor plm&nilor
costul ,entilator ' spaiul mort ' ,entilaia se mut spre zona ,olumului e%pirator de
rezer, :IE?;- 9oncomitent' senzaia de dispnee diminu prin dispariia !ipertoniei
musculaturii inspiratorii din zona "&tului' umerilor' toracelui superiorG de la aceti muc!i
nemaitransmi&ndu-se impulsuri de Ytensiune inadec,at5-
o %osturi de drenaG !ronic- 8renajul de postur al secreilor bronice reprezint cea
mai eficace i n acelai timp cea mai simpl metod de facilitare a e,acurii secretilor
bronice-
Principiul este poziionarea toracelui cu decli,itate spre tra!ee n aa fel' nc&t
"ra,itaia s ajute pro"resia secreiilor din zonele distale spre cele pro%imale ale arborelui
bronic- <ceast poziionare este n funcie de se"mentul care trebuie drenat-
E%ist poziii de drenaj al ntre"ului plam&n' cum este poziia @rendelenbur" la un
un"!i de nclinare de C0 A0 :corpul este fi%at cu o c!in"; sau aplecarea nainte a
trunc!iului' abdomenul fiind sprijinit de un fel de Ycapr5 ' ca o balustrad- Pentru cei
"ra, bolna,i aceste poziii sunt "reu de suportat-
8renajul bronic se poate face i sub forma unui pro"ram de e%erciii' pro"ram
recomandat de <- 2aas pentru a fi fcut la domiciliu-
,xerciiul 1 8in ez&nd' se adopt # poziii' fiecare menin&ndu-se timp de 10 1#
sec-F
1-=e st drept
)-=e apleac trunc!iul lateral st"- la *#
.-=e apleac trunc!iul lateral dr- la *#
*-=e apleac trunc!iul pe spate la .0
#-=e apleac trunc!iul nainte la *#
,xerciiul 2 Dn decubit' se adopt dou poziii' care se menin fiecare c&te 10 1# sec-F
1- 8ecubit dorsal:fr pern;
)- 8ecubit ,entral
,xerciiul 3 Dn decubit lateral' se adopt * poziii' menin&ndu-se c&te 10 1# sec-F
1-8ecubit lateral st"-' cu pern mic sub cap
)-=e pi,oteaz pe umrul st"-' rotindu-se c&t mai mult posibil n fa umrul dr- i
trunc!iul
.- =e repet din decubit lateral dr-
,xerciiul 4 Dn decubit ,entral' cu o pern sub abdomenul inferior' capul sprijinindu-
se pe antebraele ncruciate nainte poziie ce se menine 10 1# sec-
,xerciiul 5 Dn decubit dorsal' cu o pern mic sub fese i "enunc!ii flectai la 90 G
patul nclinat la un un"!i de 1# n poziie @rendelenbur" poziia se menine )0 de sec-
,xerciiul # Dn decubit' se adopt dou poziii' meninute c&te 10 1# sec- fiecare
:patul nclinat la 1# n poziie @rendelenbur";F
1-8ecubit lateral st"-' cu o pern sub old i baza toracelui
)-8ecubit lateral dr-
,xerciiul $ Patru poziii' fiecare menin&ndu-se c&te 10 1# sec- :patul nclinat n
@rendelenbur" cu )0;F
1-8ecubit dorsal
)-=e roteaz trunc!iul spre st"-' pi,ot&nd pe umrul st"-G umrul dr- ajun"e la *#G
membrele inferioare ntinse' cu de"etele n sus
.-8in nou poziia 1
4.9a la poziia )' dar de pe dreapta
,xerciiul & Dn decubit ,entral n latul patului' astfel nc&t trunc!iul s fie aplecat
spre podea' cu bazinul i membrele inferioare pe pat G fruntea se sprijin pe m&ini' care
sunt puse pe podea trunc!iul face un un"!i de apro%- *# G un pa!ar pentru recoltarea
secreiilor ,a fi pus la ndem&n durata de la . p&n la )0 de minute' n funcie de
suportabilitate(exerciiul este recomandat pentru drenarea !ron1iilor mari+-
Posturile de drenaj se e%ecut nainte de mas' de obicei dimineaa i seara- 8renajul
dureaz .0 *0 de minute pentru ntre" plm&nul- =e"mentele cele mai ncarcate se
dreneaz primele- 1a sf&ritul fiecrei poziionri' 0inetoterapeutul ,a percuta :tapota;
sau ,ibra toracele de deasupra' ajunt&nd astfel desprinderea secreiilor- =e pot utiliza i
aparate de ,ibromasaj-
E dat senzaia de tus aprut' pacientul ,a adopta poziiile care fa,orizeaz o tus
eficient-
Reeducarea respira(iei
?eeducarea respiratorie se face printr-un ansamblu de te!nici 0inetice 4specifice5 i
4analitice5' care se adreseaz unor bolna,i cu afectare clinic e,ident a funciei
respiratorii' aceste te!nici urmrind' specific' redresarea unuia sau altuia dintre
mecanismele fiziolo"ice care stau la baza de"radrii funciei respiratorii datorit bolii-
8eci' reeducarea respiratorie urmrete s realizeze la un bolna, dat un nou 4model5
respirator' adaptat ne,oilor acestuia i capabil s asi"ure ,olume de aer mobilizabile
suficiente' cu un tra,aliu ,entilator c&t mai redus' n cadrul unei respiraii bine controlate
i coordonate-
?eeducarea respiratorie are c&te,a componente' fiecare cu justificarea sa
fiziopatolo"ic F
1-Dirijarea aerului la nivelul cilor respiratorii superioare:9?=; este o problem de
obicei ne"lijat' dei n fond aici ncepe i se sf&rete coloana de aer care ,entileaz
plm&nii- 6u ,om ,orbi aici de rolul 9?= :al nasului n special; n pre"tirea calitati, a
aerului inspirat :ncalzire' umiditate' purificare; rol de altfel e%trem de important-
Iom discuta doar despre rolul 9?= n mecanica ,entilaiei' cci acestea re"leaz ,iteza
de deplasare i presiunea coloanei de aer' form&nd de fapt nsi "eometria acestei
coloane-
Knspiraia pe nas este forma cea mai fiziolo"ic a respiraiei- 6asul poate fi considerat
ca o rezisten re"labil n calea coloanei de aer' rezisten care ,a influena fora
musculaturii inspiratorii' iar la copil' c!iar forma toracelui- =unt binecunoscute sec!elele
toracale ale copilului adenoidian care a inspirat n perioada de cretere numai pe "ur-
=e nele"e de ce trebuie s se acioneze n sensul fortificrii musculaturii inspiratorii'
prin unele e%erciii la ni,elul narinelor F
o Knspiraia pe o nar' cealalt fiind presat cu de"etul se alterneaz
o Knspiraii ntrerupte' ca atunci c&nd se miroase o floare sau ntocmai cum face c&inele
c&nd adulmec
o Knspiratii cu presiuni intermitente' cu dou de"ete' pe ambele nri :fr s fie presate
complet;-
8in contr' facilitm inspiraia la bolna,ii n criz dispneic' n,&ndu-i s e%ecute
traciuni laterale uoare cu policele i inde%ul n anul nazo"enian' mpiedic&nd
astfel aspiraia foselor nazale n inspiraie' cu creterea consecuti, a rezistenei-
E%piraia ,a fi e%ecutat de bolna,i pe "ur' scz&nd astfel rezistena la flu% a
coloanei de aer e%pirat-
Pacienii cu obstrucie bronic ,or fi n,ai s e%pire cu buzele str&nse sau
pronun&nd una din consoanele F h - y - f - s - pf- <cest 4respiraie cu buzele str&nse5
determin o presiune re"labil la ieirea coloanei de aer pe "ur' mpiedic&nd colapsul
bronic e%pirator' aa-zisa obstrucie bronic dinamic ce apare numai la e%piraie
componenta cea mai reductabil din cadrul sindromului obstructi, bronic- 1a baza
acestei obstrucii st conceptul 4punctului de e"alizare presional5' despre care nu este
cazul s ,orbim mai mult aici-
E alt metod de reeducare respiratorie prin dirijarea aerului la ni,elul 9?= este
c"ntatul' care necesit un sumum de condiii optime pentru a asi"ura o respiraie c&t mai
bun F o anumit postur a capului' trunc!iului i ntre"ului corp' for bun a
musculaturii respiratorii' dirijarea corect a coloanei de aer' ,olume mari de aer
mobilizabile' coordonare perfect respiratorie-
Dn timpul c&ntatului larin"ele reprezint o duz :rezisten; ,ariabil' care nu numai
c antreneaz musculatura respiratorie' dar ani!ileaz instalarea obtruciei bronice
dinamice e%piratorii-
E%ist ri n care c&ntatul este folosit ca o metod independent de reeducare
respiratorie- Kat cum se procedeaz F
- Kniial se corectez postura :n canto se d o mare importan posturii n timpul
c&ntatului; F capul ridicat' coloana dreapt' abdomenul retras n prelun"irea toracelui'
umerii rela%ai' poli"onul de susinere uor mrit-
o =e antreneaz inspiraii mai profunde' urmate apoi de scurte apnei
i apoi e%piraii c&t mai lun"i
o =e ncepe apoi pronunarea c&ntat n e%piraie a unui ir de silabe de tipul F hom,
hom, hom... sau ~mom, mom, mom. etc- 8e asemenea se e%ecut dirijarea aerului
n e%piraie spre farin"ele posterior' printr-o c&ntare ca un zumzet' pronun&nd nazonat
~no, no, no.- <ceste e%erciii e%piratorii cu silabe c&ntate au rolul de a tonifia
musculatura e%piratorie' care se mentine contractat n timpul emiterii sunetelor este o
form de contracie izometric
=e trece apoi la c&ntarea c&tor,a fraze muzicale cu ,ocalize' iar apoi a unor mici
c&ntece cu cu,inte-
?ezultatele reeducrii respiratorii prin c&ntat sunt e%traordinar de fa,orabile' metoda
trebuind nceput c&t mai precoce dup apariia deficitului funcional respirator-
)- Reeducarea respiraiei costale. Eficacitatea optim a micrilor costale este obinut
doar c&nd jocul costal pleac de la o poziie intermediar de rela%are' respecti, c&nd
coasta face un un"!i de *# cu ,erticala care trece prin articulaia costo,ertebral-
/ocul costal inferior mrete diametrul trans,ersal toracic' n timp ce jocul costal
superior asi"ur creterea diametrului sa"ital-
<t&t poziia' c&t i micarea coastelor depind de poziia i mobilitatea coloanei
,ertebrale- =e spune F ~cum este rahisul este yi toracele. <tfel' fle%ia ra!isului crete
oblicitatea coastelor' facilit&nd e%piraia- E%tensia ra!isului orinzontalizeaz coastele'
d&nd doar impresia c mrete inspiraia- 8e fapt aceast poziie scade inspiraia' cci
bloc!eaz micarea diafra"mului- Dnclinarea lateral a coloanei nc!ide !emitoracele
!omolateral' facilit&nd e%piraia pe aceast parte' dar desc!ide !emitoracele !eterolateral'
unde se faciliteaz inspiraia-
E statornic eroare se face prin asocierea micrilor de brae pentru creterea
respiraiei toracice- $icarea scapulei n timpul acestor e%erciii face dificil aciunea
musculaturii mobilizatoare toracice cu punct de fi%are pe scapul :marele dinat' micul
pectoral etc-;-
9ontribuia respiraiei toracice este de apro%- .#B din ,olumele pulmonare
mobilizabile- (oli pulmonare' pleurale sau toracice pot determina limitarea' p&n la
dispariie' a micrilor toracelui- 9!iar i persoane sntoase nu tiu s-i mobilizeze
corect toracele' i mai ales s-l mobilizeze difereniat pe cele trei mari re"iuni topo"rafice
:superior' medie' inferioar;- ?eeducarea micrilor toracice are la baz principiul
contientizrii comenzii i e%ecuiei mobilizrii difereniate a acestor re"iuni toracice-
@e!nica de lucru const n contrarea' de ctre m&inile 0inetoterapeutului' a micrii
inspiratorii F se solicit e%piraia' 0inetoterapeutul pres&nd puternic pe msur ce e%piraia
se apropie de final G nceperea inspiraiei ,a "si n zon o contrarezisten care ,a crete
tensiunea n musculatura inspiratorie a re"iunii- Pe masur ce inspiraia pro"resez'
presiunea m&inilor asistentului scade' pentru ca la sf&ritul ei s nu mai e%iste-
<cest te!nic are drept rezultate F
o contientizarea micrii costale respecti,e G
o mrirea ,entilaiei zonei pulmonare subiacente G
o creterea forei musculaturii inspiratorii re"ionale-
Poziia pacientului este n decubit dorsal' m&inile 0inetoterapeutului sunt orientate cu
de"etele rsfirate spre lateral- ?e"iunea inferioar sau medio-bazal este cel mai
important de reeducat- Pentru aceast zon poate fi utilizat i o c!in"' pe care i-o
manipuleaz nsui pacientul-
Pentru re"iunea bazal posterioar pacientul ,a fi poziionat n decubit ,entral G
m&inile asistentului preseaz bazele posterioare toracice-
?eeducarea unui !emitorace se realizeaz din dou posturi de baz F
8in decubit lateral F !emitoracele de antrenat este deasupra G sub lombe se aeaz o
pern' capul se las mai jos poziie ce ar Hdesc1ide6 !emitoracele G alii' din contr'
prefer decubitul lateral pe perne suprapuse H 4n trepte6 poziie ce ar bloca micarea
coloanei' permi&nd o mai bun mobilizare costal-
E%erciiile se e%ecut n doi timpi F n inspiraie' braul ntins se roteaz odat cu
trunc!iul spre spate' pri,irea urmrind m&na G n e%piraie' braul re,ine' depind n jos
mar"inea patului' iar trunc!iul se rotete nspre pat-
<cest tip de e%erciiu se poate e%ecuta si din poziia ez&nd-
.- Reeducarea respiraiei diafragmatice. 8iafra"mul reprezint principalul element
motor al ,entilaiei' care printr-o deplasre de cca . cm determin C#B din aceast
,entilaie- Ialoarea respiraiei diafra"matice nu const doar n acest procent crescut de
participare la ,entilaie- 8iafra"mul lucreaz n re"im de economie ener"etic' a,&nd cel
mai mic cost pentru o unitate de aer ,entilat' ceea ce pentru un insuficient respirator este
deosebit de important- ?espiraia diafra"matic asi"ur ,entilaia bazelor plm&nului i
cea mai bun distribuie intrapulmonar a aerului- 8iafra"mul asi"ur' prin amplitudinea
de micare a sa' capacitatea respiratorie ma%im cu o e%piraie complet- <supra
circulaiei de ntoarcere ,enoas are o influen direct' datorit modificrilor presionale
toraco-abdominale pe care le determin-
@e!nica reeducarii respiraiei diafra"matice se reduce la antrenarea aa-zisei respiraii
abdominale- 8eoarece diafra"mul nu poate fi controlat ,oluntar' micrile lui ,or fi
ajutate prin jocul presiunii intraabdominale' care poate fi ,oluntar dirijat prin
contractarea i rela%area peretelui abdominal- ?ela%area cu bombare a peretelui
abdominal ,a determina o scdere a presiunii intraabdominale' care ,a facilita cobor&rea
diafra"mului' dec&t inspiraia- Kn,ers' contractarea cu suciunea peretelui ,a crete
presiunea' astfel nc&t diafra"mul ,a fi mpins n sus' facilit&nd e%piraia- <ceste micri
ale peretelui abdominal se n,a utiliz&nd metoda contrapresiunilor :sac de nisip' m&inile
pacientului sau ale 0inetoterapeutului;-
8up nsuirea te!nicii de mobilizare a peretelui abdominal' se cupleaz aceast
micare cu inspiraia respecti,' n e%piraie urmrindu-se ca toracele s rm&n imobil-
=e plaseaz o m&n pe torace i cealat pe abdomen' se e%ecut respiraii ample' fr ca
m&na de pe torace s se ridice' n timp ce m&na de pe abdomen se ridic i se coboar n
ritmul inspiraie-e%piraie-
Dn al treilea timp pacientul ,a n,a respiraia abdomino-toracic inferioar' adic ,a
cupla respiraia abominal cu cea toracic inferioar- ?espiraia abdomino-toracic
inferioar este cea mai eficient' asi"ur&nd cea mai bun ,entilaie pulmonar-
?eeducarea respiraiei abdominale se face din decubit dorsal' apoi din ez&nd' din
ortostatism' n mers' n efort de urcat i cobor&t o scar' cre&ndu-se treptat un nou
stereotip dinamic respirator-
$icrile diafra"mului pot fi influenate direct prin presiunea e%ercitat de ,iscere-
<stfel' poziia @rendelenbur" ,a facilita e%piraia' cci ,iscerele ,or presa pe diafra"m' n
timp ce poziia in,ers fa,orizeaz inspiraia prin cobor&rea ,iscerelor spre abdomenul
inferior-
Dn micrile de ante- i retropulsie ale peretelui abdominal' un rol de baz l joac
muc!iul trans,ersal abdominal' de obicei cu tonus sczut la persoanele neantrenate-
@onifierea lui este necesar i se realizez prin tracionarea puternic a peretelui
abdominal n poziia 4patruped5' cu meninerea timp de . - * sec- a trans,ersului n stare
contractat-
<u e%istat o serie de preri asupra posibilitilor i necesitii tonifierii diafra"mului
nsui- =e pare c antrenarea diafra"mului contra unei rezistene este posibil i d
rezultate foarte bune' materializate prin creterea amplitudini micrilor diafra"matice'
printr-un mai bun control neuromuscular diafra"matic' prin dispariia oboselii la
respiraia abdominal' ca i prin fi%area mai rapid a stereotipului dinamic respirator
abdominal- 8espre tonifierea diafra"mului i a musculaturii proprii respiratorii se ,a
discuta n subcapitolul 4Pimnastica de corectare5-
*- Controlul i coordonarea respiraiei. Dn cadrul reeducrii respiratorii' refacerea
coordonrii este un obiecti, deosebit de important- =e tie c&t de anar!ic este respiraia
unui bolna, dispneic- Dn literatura de specialitate acest obiecti, este cunoscut sub
denumirea de 4respiraie sau ,entilaie dirijat sau controlat5-
E%erciiile ,or urmri contientizarea unei sc!eme ,entilatorii adec,ate deficitului
funcional respirator' ca i necesitilor acti,itii zilnice-
E ,entilaie dirijat are mai multe componente F
a+ Ritmul respirator respecti, frec,ena ,entilaiei pe minut are un rol
important determinarea unor mecanisme fiziopatolo"ice respiratorii : neuniformitatea
distribuiei intrapulmonare a aerului' compliana dinamic' rezistena la flu%'
tra,aliul ,entilator etc-;- 8e obicei bolna,ii sunt ta!ipneici- =e ,a urmri scderea treptat
a frec,enei cu * - # respiraii pentru fiecare treapt' trec&ndu-se la urmtoarea numai
dup ce pacientul s-a adaptat la noul ritm- Dn cazul bron!opulmonarilor obstructi,i se
ajun"e la 1) - 1* repetaii>min G n cazul celor restricti,i problema este mai dificil de
apreciat' deoarece ta!ipneea pentru ei este un mod de adaptare totui ea nu trebuie
lsat s creasc prea mult-
Pentru modificarea ritmului respirator s-au creat 4simulatoare de respiraie5 care
produc nite sunete caracteristice' asemntoare unei respiraii z"omotoase- =e re"leaz
acest z"omot la ritmul dorit' iar pacientul' incontient' intr treptat cu propria respiraie n
acest ritm-
=e recomand de asemenea ca reeducarea ritmului respirator s se clac!eze pe ritmul
cardiac F se inspir pe . - * bti cardiace' se e%pir pe alte . - * bti :pacientul cu m&na
pe puls; G treptat se trece la inspiraia i e%piraia pe c&te # - C bti cardiace- 8esi"ur c
totul ine de frec,ena cardiac' care n "eneral este crescut la aceti bolna,i- 8e fapt'
acest "en de coordonare respiratorie are efecte benefice mai "enerale asupra
or"anismului-
!+ )ontrolul volumului curent este de fapt n str&ns corelaie cu frec,ena' cci n
cadrul reeducrii respiratorii nu trebuie modificat ,entilaia pacientuluiG scz&nd
frec,ena' ,a creste ,olumul curent' uneori ajun"&ndu-se la A0 - 80B din ,aloarea
capacitii ,itale bineineles' la bron!opulmonarii obstructi,i' pentru c la cei
restricti,i' din contr' ,om menine un ,olum curent mic' dar nu e%a"erat-
c+ Raportul 4ntre timpii respiratori' ca i durata pauzelor ntre aceti timpi sunt
importante- Hn ciclu respirator implic urmtoarea succesiune F inpiraie pauz
postinspiratorie e%piraie pauz poste%piratorie-
Dn "eneral raportul inspiraie>e%piraie este de 1>1')- 1a bron!opulmonarii obstructi,i
se urmrete obinerea unui raport de 1>) - 1>)'# ceea ce nseamn o e%piraie dubl ca
durat fa de inspirie- @ot la aceti boln,i se ,a ncerca realizarea unei apnei
postinspiratorii' necesar unei mai bune distribuii intrapulmonare a aerului' ca i scderii
e%citabilitii receptorilor tusi"eni la tuitori cronici- Dn acelai timp' pauza
postinspiratorie joac rolul unei Yposturi5 pneumatice pentru combaterea aderenelor
pleurale- @reptat' se ,a ajun"e la o durat a apneii postinspiratorii de dou ori mai lun"
dec&t aceea a e%piraiei de fapt' este i un mijloc de rrire a ritmului respirator-
d+ )ontrolul fluxului de aer. Iiteza imprimat flu%ului de aer are influen direct
asupra mecanicii ,entilatorii' mrind rezistena dinamic' i sc!imb re"imul de cule"ere
a "azului prin bron!ii :din laminar n turbulent;- Prin acest control se urmrete
reeducarea at&t a inspiraiei' c&t i a e%piraiei la flu%uri lente i e"ale- <ntrenarea se face
sufl&nd printr-o ea, ntr-o sticl umplut pe jumtate cu ap trebuie s se realizeze
un ir neintrerupt i e"al de bule de aer' care se spar" la suprafaa lic!idului G se mai poate
face sufl&nd ntr-o lum&nare aezat la o anumit distan de "ur' dar n aa fel' nc&t
aceasta sa nu se stin"' cut&nd doar ca suflul s menin continuu flacra aplecat-
@reptat se ,a mri distana dintre "ur i lum&nare-
e+ )ontrolul respiraiei 4n micare i efort este ultima etap a realizrii controlului
i coordonrii respiraiei F n micarea n care toracele este interesat' musculatura
respiratorie este solicitat' ceea ce poate determina disarmonizri ,entilatorii G pe de alt
parte' efortul c!iar scurt' dar de oarecare intensitate declaneaz respiraii
necoordonate dispnei-
E%erciiile ncep prin micri e%ecutate pe un sin"ur ciclu respirator G se inspir nainte
aciunii :ntoarcerea n pat' ridicarea din pat' de pe scaun' ridicarea unui obiect etc-; i se
e%pir prelun" n timpul e%ecutrii acesteia la fel pentru e%erciiile "enerale de
"imnastic :ridicri de brae' fle%ii de trunc!i' "enufle%iuni etc-;- =e trece apoi la
controlul respiraiei n mers F un pas pe inspiraie doi pai pe e%piraie n mers' apoi se
crete nr- pailor pe fiecare faz respiratorie' ceea ce nseamn trecerea la un mers din ce
n ce mai alert- Hrcatul scrilor se e%erseaz dup acelai principiu-
?eeducarea respiratorie trebuie nceput c&t mai precoce c&nd pacientul poate suporta
sc!imbri ale stereotipului respirator- 6u se poate ,orbi de o anumit durat a e%ecutrii
e%erciiilor de reeducare- Practic' acestea se ,or face toat ,iaa' adapt&ndu-se mereu la
starea funcional respiratorie dintr-un moment dat' deoarece nu se pune problema ca
boala s se ,indece de fapt' n acest fel se realizeaz o 0inetoprofila%ie secundar
repiratorie-
Gimnastica de corectare
Kndependent de orice afectare respiratorie propriu-zis' este surprinztor c&t de
frec,ent este o 0inetic respiratorie anormal la subieci considerai sntoi- 8up
2eLbroc0-=eiff' aproape A0B dintre acetia au o respiraie ,icioas' disarmonic' ceea ce
se soldeaz cu un cost ,entilator mai mare dec&t cel normal-
E respiraie normal este dependent' printre altele' de forma stucturii mobilizate
:trunc!i-abdomen;' ca i de forele mobilizate :musculatur;- <t&t aceast structur
mobilizat' c&t i forele mobilizante pot prezenta o mare ,arietate de perturbri prin
deficite proprii sau induse de deficite de la distan- 9auzele care pot determina
disarmonii respiratorii sunt e%trem de numeroase' ele dator&ndu-se alterrilor de static'
dezalinierii corpului' afectrii comple%ului mio-artro-sc!eletal toracic i al centurilor'
tulburrilor de troficitate a tesuturilor moi toraco-abdominale-
E respiraie normal de repaus' n situaia unui torace perfect ec!ilibrat' trebuie s se
e%ecute cu musculatura proprie respiratorie toraco-diafra"matic' n cadrul unor anumite
limite- $icri mai ample nu sunt posibile dec&t prin inter,enia unei musculaturi care
acioneaz 4din afara5 toracelui asupra acestuia :musc- dorsal' scapulo!umeral'
abdominopel,in;- $icrile toracelui determinate de aceast musculatur :numite de
Parow 4micri pasi,e5; sunt mai ample' disarmonizeaz actul respirator' necesit&nd un
cost respirator crescut- 8ac se permanetizez :prin permanetizarea tulburrilor de
structur toraco-,ertebrale e%istente;' se instaleaz treptat !ipofuncia i' n final'
!ipotrofia musculaturii proprii respiratorii toracice i c!iar a diafra"mului-
6u numai perturbrile morfolo"ice ale structurii mobilizabile sau cele ale forelor
mobilizatoare pot determina respiraii ,icioase' ci i unele boli psi!ice :ne,roze de e%-
care afecteaz coordonarea respiratorie; G de asemenea' este cunoscut instalarea unor
stereotipii disfuncionale respiratorii ca 4sec!el5 a unui proces patolo"ic care a trecut-
=pre e%emplu pacieni operai pe abdomen i modific tipul respirator' accentu&nd
respiraia toracic G acest tip respirator rm&ne uneori i dup ,indecarea a suferinei
abdominale-
1a bron!opulmonari se constat e%trem de frec,ent disarmonii ale structurilor
mobilizabile i mobilizatoare :de,ieri ale coloanei' orizontalizri costale' contracturi
musculare' redori articulare toracice' !ipotonii musculare etc-;' care ,or a"ra,a deficitul
funcional respirator determinat de boala n sine- 8esi"ur c e%emplele cele mai
demonstrati,e de ce pot nsemna disarmoniile acestor structuri sunt cunoscute afeciunii
e%trapulmonare "eneratoare de disfuncii ,entilatorii restricti,e i care' n final' se
soldeaz c!iar cu se,ere insuficiene respiratorii :de e%- cifozele' spondilita
anc!ilopoietic' pipetul esca,at' toracoplastiile' distrofiile musculare' miotonia'
miozitele' !ernia diafra"matic' ascita etc-;-
Printre obiecti,ele 0inetolo"iei respiratorii trebuie inclus' obli"atoriu' corectarea la
ma%imum posibil a tuturor disarmoniilor structurii mobilizate i a forelor mobilizatoare'
indiferent de celelalte obiecti,e care au n ,edere corectarea tulburrilor fiziopatolo"ice
respiratorii-
Dn trecut se punea accent e%clusi, pe e%erciiile de "imnastic corectoare' care erau
considerate ca 4"imnastic respiratorie5- <stzi' e,ident' 0inetolo"ia respiratorie este
abordat complet' prin obiecti,e difereniate' prin care "imnastica de corectare i are un
loc bine determinat-
9ea mai cunoscut este 4metoda danez 2ec0sc!er5' alctuit dintr-o suit de e%erciii
corectoare pentru toate se"mentele posibil a fi implicate n actul respirator-
Dn continuare ,om descrie aceast metod' cu unele modificri n funcie de
principalele obiecti,e urmrite F
<- Corijarea curburilor patologice ale gtului yi pozi(iei capului:
,xerciiul 1 I $icri de e%tensie - fle%ie' lateralitate dr- - st"-' rotaie' circumducii ale
capului G micri de fle%ie - e%tensie pe dia"onala de *# aceste micri se e%ecut din
ez&nd' put&nd produce ,ertije la subiecii mai ,&rstnici-
'ciune / asuplizare' decontracturare-
,xerciiul 2 I Kzometrie pentru tonifierea musculaturii "&tului n special a e%tensorilor-
,xerciiul 3 I Dn decubit dorsal' cu "enunc!ii flectai i sprijin pe occiput F se ncearc
desprinderea spatelui de sol :lomba este lipit de sol;-
'ciune / corecteaz lordoza cer,ical' tonific musculatura cefei-
,xerciiul 4 I Dn decubit dorsal :sub ceaf se pune un sul care o e%tinde mult; F se
ncearc fle%ia capului' micarea fiind controlat cu m&na # sec-' apoi brusc se rela%eaz-
'ciune / ntinderea cu decontracturare a musculaturii fle%oare-
(- Corijarea pozi(iei umerilor yi scapulei :
,xerciiul 1 I Dn picioare sau ez&nd' cu braele at&rn&nd pe l&n" corp sau coatele
flectate' m&inile la umeri F se roteaz umerii dinainte - napoi i in,ers-
'ciune / mobilizarea centurii scapulare-
,xerciiul 2 I Dn picioare sau ez&nd pe scaun' cu braele at&rn&nd pe l&n" corp F se tra"e
de brae n jos' se ndreapt coloana' capul se ridic n sus :ca i cum 4ne lun"im "&tul5; G
brbia rm&ne orizontal-
'ciune / corectarea de,iaiilor coloanei cer,ico - dorsale' cobor&rea umerilor
ascensionai-
,xerciiul 3 I Dn picioare sau ez&nd F ridicarea c&te unui bra la zenit' cu arcuirea lui spre
spate ridicarea aceasta se e%ecut ca i cum braul este 4aruncat5 n sus :se e%ecut i
concomitent' cu ambele brae;-
'ciune / mobilizeaz puternic umrul-
,xerciiul 4 I Dn picioare sau ez&nd' cu coatele flectate' braele n abducie de 90 F se
fac e%tensii i anteducii G idem' cu e%tinderea coatelor-
'ciune / corijarea cifozei' tracionarea pectoralilor' tonifierea musculaturii
interscapulare-
,xerciiul 5 I Dn picioare' cu trunc!iul aplecat la *# i o m&n n sprijin pe o mas F
cellalt bra e%ecut liber circumducii' basculri etc- G se sc!imb apoi braul-
'ciune / mobilizarea umrului' fa,orizarea respiraiei abdominale prin poziie-
,xerciiul # I Dn picioare sau ez&nd' cu braele orizontal n fa F se ncearc abducia
lor' dar fizio0inetoterapeutul se opune-
'ciune / tonifierea musculaturii interscapulare i a supraspinosului i subspinosului-
,xerciiul $ I Dn picioare' cu un baston n m&ini F se e%ecut micri de ridicare cu
e%tensie deasupra capului' micri de lateralitate' de rotaie etc- :ca la e%erciiile indicate
n P=2;-
'ciune / mobilizri articulare-
,xerciiul & I Dn decubit dorsal' cu "enunc!ii flectai F braele se ridic deasupra capului'
cu palmele rotate n afar G se atin"e solul cu mar"inea cubital' alternati, st"- - dr-' apoi
cu ambele m&ini se e%ecut n timpul e%piraiei-
'ciune / redresarea cifozei' contracia pectoralilor' mobilizarea umrului-
9- Corijarea curburilor patologice ale coloanei dorsale :
a+%entru spate contracturat0 cu redoare0 cu tergerea cifoei dorsale/
,xerciiul 1 I Dn decubit dorsal F se e%ecut micri de pedalaj cu membrele inferioare
ridicate c&t mai la ,ertical G sprijinul s rm&n doar de la coloana dorsal n sus-
'ciune / decontracturarea musculaturii spinale i tonifierea musculaturii abdominale-
,xerciiul 2 I 8in poziia de la e%erciiul 1 se ncearc trecerea membrelor inferioare' cu
"enunc!ii c&t mai ntini' peste cap se e%ecut n timpul e%piraiei-
'ciune / ntinderea i decontracturarea musculaturii spatelui-
,xerciiul 3 I 8in ortostatism' cu picioarele ndeprtate .0 - *0 cm F se e%ecut rotaii de
trunc!i ntr-o parte i alta' braele at&rn&nd liber i e%ecut&nd un balans ajuttor al
rotaiilor-
'ciune / decontracurarea musculaturii spatelui-
!+%entru spate cu cifo dorsal /
,xerciiul 4 I Dn poziie 4patruped5 F o m&n se duce spre clc&i' trunc!iul nclin&ndu-se
de aceeai parte se e%ecut alternati,' pe fiecare parte-
'ciune / mobilizarea coloanei dorsale' cu decifozare-
,xerciiul 5 I $ers 4n patru labe5' cu m&na i piciorul opus' apoi cu m&na i piciorul
omolo" :4mersul cmilei5;-
'ciune / asuplizarea coloanei dorso - lombare-
,xerciiul # I Dn poziie 4patruped5 F se duce nainte c&te un bra' alternati, se
e%ecut n timpul e%piraiei-
'ciune / diminuarea cifozei' mobilizarea i tonifierea centurii scapulare-
,xerciiul $ I <ceeai poziie F se flecteaz braele c&t mai mult posibil' cu pri,irea
nainte se e%ecut n timpul inspiraiei-
'ciune / redresarea intens a cifozei' tonifierea musculaturii centurii i braului-
,xerciiul & I Dn poziie ez&nd pe taloane' cu m&inile n sprijin pe sol i trunc!iul aplecat
n fa F se ridic n sus un bra' fr s se modifice poziia trunc!iului se e%ecut n
e%piraie-
'ciune / redresarea intens a cifozei' tonifierea musculaturii centurii i braului-
,xerciiul J I Dn poziie ez&nd pe taloane F se redreseaz spatele G "reutatea corpului
trebuie s fie deplasat c&t mai posterior' pentru a stabiliza coloana lombar' care de,ine
punct fi% pentru redresarea coloanei dorsale G aceeai redresare a spatelui' tot din poziia
ez&nd' dar cu coapsele n abducie i picioarele apropiate-
<ceste poziii sunt foarte bune pentru respiraia abdominal concomitent-
,xerciiul 1D I Poziia clare pe o banc!et' sau pe un scaun' n m&ini cu un baston inut
la ni,elul umerilor' cu coatele flectate' spatele drept' trunc!iul uor aplecat F se e%ecut
rotaii de trunc!i ntr-o parte i ntr-alta-
'ciune / scade cifoza' tonific muc!ii intercostali' ptratul lombar' musculatura
abdominal-
,xerciiul 11 I Dn picioare' cu trunc!iul aplecat n fa i m&inile n sprijin pe o mas F se
e%ecut o rotaie rapid a trunc!iului' concomitent cu braul omolo" i rotaia capului-
'ciune / ter"erea cifozei dorsale' acti,area musculaturii trunc!iului-
,xerciiul 12 I Dn poziie ortostatic' cu picioarele ndeprtate' trunc!iul flectat la *#'
"enunc!ii flectai' m&inile pe "enunc!i F se e%tind "enunc!ii i se redreseaz curbura
spatelui prin tracionarea napoi a umerilor i ridicarea capului G m&inile at&rn n fa G
din aceast poziie' se poate continua cu ncruciarea membrelor superioare sau cu
anteducie alternati, a c&te unui membru superior-
'ciune / redresarea cifozei' tonifierea musculaturii spatelui' interscapulare i a
romboizilor' mobilizarea centurii scapulare-
8- Corectarea curburilor patologice ale coloanei lombare :
a+ %entru spate plat0 cu tergerea lordoei /
,xerciiul 1 I Dn poziie 4patruped5 F se basculeaz bazinul ca s se creeze o lordoz
accentuat musculatura abdominal rela%at-
Poziia este fa,orabil e%erciiilor de respiraie abdominal-
,xerciiul 2 I Dn decubit dorsal' cu o mic pern sub lombe' "enunc!ii fletai' picioarele
de pe sol F n . timpi se e%ecut flectarea coapselor' e%tensia "enunc!ilor' cu re,enire la
poziia iniial se e%ecut n timpul e%piraiei-
'ciune / creterea lordozei' detenta muc!ilor abdominali' apoi tonifierea ei-
,xerciiul 3 I Dn poziie ez&nd pe taloane F se ridic braele n sus' cu e%tinderea lor
puternic-
'ciune / !iperlordozarea i mobilizarea centurii scapulare-
!+ %entru stri de 1iperlordo /
,xerciiul 4 I Dn poziie 4patruped5 F se e%ecut o 4rotunjire5 a coloanei pentru a
corecta lordoza se e%ecut n timpul e%piraiei-
,xerciiul 5 I Dn decubit dorsal F "enunc!ii' flectai' se duc la piept se e%ecut n
e%piraiei- E%erciiul se poate 4accentua5 prin prinderea cu m&inile a spaiilor poplitee'
flectarea capului i rularea corpului pe coloan-
'ciune/delordozare' decontracturarea musculaturii abdominale' ntinderea musculaturii
spatelui-
,xerciiul # I 8in ortostatism' se e%ecut aa - zisul 4mers al elefantului5 F trunc!iul
aplecat' pasul st"- este nsoit de rotaia i aplecarea trunc!iului pe aceeai parte' ca i de
balansul membrelor superioare spre st"- G in,ers' la pasul dr-
'ciune/ mobilizarea puternic a coloanei' cu delordozare' mobilizarea centurii
scapulare-
,xerciiul $I 8in ortostatism' se ridic un "enunc!i la piept G m&inile menin membrul
inferior respecti, se e%ecut n timpul e%piraiei :se poate ridica "enunc!iul c&t mai
sus;-
'ciune / delordozare' cu tonifierea musculaturii abdominale-
,xerciiul & I 8in ortostatism' cu picioarele uor ndeprtate' se e%ecut uoare
"enufle%iuni' cu balansarea braelor nainte i napoi :palmele semi&nc!ise 4pri,esc5
nainte; G plantele nu se ridic de pe sol-
'ciune / corijarea lordozei i rela%area musculaturii centurii scapulare-
E- Corectarea pozi(iei yi mobilit(ii bazinului :
,xerciiul 1 I Dn poziie 4patruped5 F se a,anseaz un "enunc!i ctre m&na opus' care
rm&ne n sprijin pe sol' apoi cellalt se e%ecut n timpul inspiraiei-
'ciune / mobilizeaz bazinul i rela%eaz musculatura abdominal :marele i micul
oblic;-
,xerciiul 2 I Dn poziie 4patruped5 F inspiraie profund' cu deplasarea napoi a corpului'
p&n la atin"erea taloanelor cu ezutul G coloana se cifozeaz re,enirea se face pe
timpul e%pirator-
'ciune / mobilizeaz bazinul i rela%eaz musculatura abdominal :marele i micul
oblic;-
,xerciiul 3 I Dn picioare' cu m&inile sprijinite pe un scaun sau pe o banc!et' "reutatea
corpului fiind repartizat n special pe m&ini F se flecteaz uor "enunc!ii' transfer&nd
"reutatea corpului pe membrele inferioare i cifoz&ndu-se coloana G se trece apoi repede
n poziia iniial se e%ecut n timpul e%piraiei-
,xerciiul 4 I Dn ortostatism' cu un picior aezat pe un scunel de nlimea "ambei F se
e%ecut o uoar fle%ie pe "enunc!iul membrului inferior de pe sol-
'ciune / reducerea lordozei lombare i rela%area musculaturii lombare-
,xerciiul 5 I Dn ortostatism' cu spatele la cca .0 cm de un perete F se cifozez coloana
lombar p&n c&nd aceasta ia contact cu peretele :corpul se sprijin astfel pe perete; G se
flectez "enunc!ii se caut s se treac centrul de "reutate al corpului pe membrele
inferioare' e,entual cu ajutorul braelor care se sprijin pe acel zid -
'ciune / decontracturarea musculaturii zonei lombare' cu sc!imbarea poziiei
bazinului-
,xerciiul # I Dn ortostatism F subiectul i pri,ete "leznele : faa anterioar a articulaiei
tibiotarsiene;' aceasta fiind posibil numai cu tracionarea spre posterior a bazinului G se
plaseaz apoi m&inile n lojile renale' deasupra crestelor iliace' urmrind ca bazinul s nu
se mai mite G apoi' capul i spatele se redreseaz' cut&ndu-se meninerea poziiei
bazinului c&ti"at n prima faz a acestui e%erciiu-
'ciune / n,area inutei corecte ortostatice a corpului' corectarea contracturilor n
fle%ie ale oldurilor i corectarea lordozei-
,xerciiul $ I Dn ortostatism' cu ,&rfurile picioarelor ndeprtate )0 - .0 cm' lu&ndu-se
punct fi% solid pe picioare F se ncearc e%ecutarea unei rotaii e%terne a membrelor
inferioare' contract&nd fesierii G n acest fel se ter"e relieful acestora' reduc&ndu-se
nclinarea bazinului este aa - numita 4basculare a bazinului5 descris de
$ensendiec0-
Atenie : poziia trunc!iului trebuie s rm&n nemodificat' iar musculatura
abdominal' rela%at Z
@oate aceste e%erciii corectoare sunt complementare posturilor corectoare de rela%are'
facilitatorii ale respiraiei' care au fost descrise mai nainte- 8intre aceste e%erciii ,or fi
desi"ur selecionate acelea care corespund ne,oilor unui anumit pacient- Pro"ramul de
e%erciii ,a fi pro"resi, ca intensitate nu trebuie s oboseasc bolna,ul- E mare parte
din e%erciii nu este necesar s fie ritmate de respiraie- E%ist c&te,a e%cepii' care au
fost indicate la e%erciiul respecti,- Dn afar de o serie de aciuni specifice locale'
majoritatea e%erciiilor corectoare au ca scop facilitarea destinderii peretelui abdominal'
pentru a permite e%ecutarea unei corecte respiraii abdominale-
E%erciiile corectoare au urmrit' dup cum s-a putut constata' refacerea posturii
fiziolo"ice de respiraie prin rec&ti"area unui bun aliniament' asuplizarea articulaiilor
centurilor i trunc!iului' obinerea destinderii peretelui abdominal' pentru a permite
e%ecutarea unei libere i eficiente respiraii abdominale-
8estul de mult timp a fost ne"lijat sau dificil neleas 4pompa muscular
respiratorie5' respecti, 4forele mobilizatoare ale structurii respiratorii5- Dn fond'
respiraia este asi"urat de aceast pomp muscular care' ca i restul musculaturii
corpului' poate 4obosi5' dar care poate fi tonifiat i ea prin e%erciii specifice- 6u
insistm aici asupra cauzelor care conduc la 4oboseala5 pompei musculare respiratorii'
ele fiind comple%e i in&nd de F tra,aliul ,entilator' fora muscular disponibil' eficiena
muc!ilor respiratori- Dn continuare ,or fi abordate doar aspectele corecte de antrenament
muscular respirator-
+- Exerci(ii pentru tonifierea diafragmului yi a musculaturii respiratorii propriu-
zis toracice :
,xerciiul 1 I Dn decubit dorsal' cu "enunc!ii flectai pe abdomen se aeaz o "reutate cu
,alori cresc&nde :se ajun"e la 8 - 10 0"; inspiraie cu ridicarea abdomenuluiG e%piraie
cu retra"erea lui :este antrenat n special diafra"mul posterior;-
E%erciiul poate fi cuplat cu poziia @rendelenbur" :picioarele caudale ale patului ridicate
cu #0 cm;-
,xerciiul 2 I Dn decubit ,entral' cu abdomenul pe o pern mic i mai dur pe baza
toracelui posterior se aeaz o "reutate :* - 10 0"; se respir 4tip abdominal5 :este
antrenat n special diafra"mul anterior;-
,xerciiul 3 I Dn poziie ez&nd pe un scaun' cu trunc!iul flectat i "enunc!ii ndeprtai
se respir 4tip abdominal5-
,xerciiul 4 I Dn decubit lateral' cu o pern sub spaiul iliocostal' capul ridicat pe o pern'
braul !eterolateral se sprijin pe !emitoracele de deasupra pentru a-l 4nc!ide5 i a se
dirija ,entilaia spre !emidiafra"mul !omolateral se respir 4tip abdominal5-
,xerciiul 5 I @ot n decubit lateral' cu membrele inferioare uor flectate F
a; se e%ecut o e%piraie foarte rapid pronun&nd litera f se repet de c&te,a
ori G n acest e%erciiu diafra"mul :n special cel !omolateral; se ridic rapid' n timp ce
toracele se 4nc!ide5 concentric prin contractarea oblicilor-
b; se e%ecut o inspiraie profund' urmat de dou e%piraii rapide :prima scurt' a
doua mai prelun"it;' cu pronunarea literei o se repetG abdomenul trebuie s se
retracte la fiecare e%piraie G
c; se e%ecut o inspiraie profund' urmat de . - * e%piraii rapide se repet de
c&te,a ori-
,xerciiul # I ?ealizarea unor rezistene re"labile n calea coloanei de aer modalitatea
de cretere intens a tonusului de contracie a diafra"mului F
a; inspiraii pe nas' pe o nar' cealalt presat cu de"etul :continuu sau cu
intermiten; G
b; inspiraii pe nas' repetate' scurte' succesi,e' ca atunci c&nd este mirosit o floare
sau c&nd se adulmec G
c; inspiraii pe "ur' pronun&nd un f aspirat' sau un s cu limba ntre dini' sau
plas&nd un de"et ntre buze inspiraiile se succed fr pauz-
@rebuie meninut c diafra"mul prezint o particularitate unic este sin"urul muc!i
din or"anism n care circulaia nu numai c se suspend n timpul contraciei izometrice'
ci crete proporional cu creterea intensitii acesteia :8ono,an i 9olab;-
Erice e%erciiu care urmrete tonifierea diafra"mului sau creterea amplitudini sale de
micare trebuie realizat cu o c&t mai bun rela%are concomitent a peretelui abdominal-
Antrnamentul la efort
9ele mai comune metode de antrenament la efort suntF
1- Mersul este cel mai recomandat pentru inceperea antrenamentului la efort- Hneori' la
pulmonari este necesar adminstrarea concomitenta de E)' care ,a fi suspendat pe
msura adaptrii treptate la efort- $ersul are unele a,antaje ca procedeu de antrenareF
este un e%erciiu fiziolo"ic cu automatisme ,ec!i i stabile' este simplu' nu cere e%plicaii
deosebite i nici ,reo instalaie special' pune n aciune mari "rupe musculare- 8ozajul
lui este ns mai relati,- =e dozeaz n "eneral ritmul pailor' distana parcurs' durata de
mers' panta- E ,ariant a antrenamentului la mers' codificat' este 4cura de teren5
utilizat in staiunile balneare-
)- 'ctivitile de auto4ngriGire i casnice- Pentru cei cu deficiene funcionale
cardiopulmonare i locomotorii se,ere' aceste acti,iti pot reprezenta un efort fizic
deosebit' la care este obli"atoriu s-i reantrenam- 6u poate fi ,orba s se treac la eforturi
mai mari' p&n c&nd nu s-a obinut o capacitate de efort suficient cerinelor acti,itilor
casnice i proprii- Pentru o perioad de timp' deci' aceste acti,iti ,or reprezenta i
scopul i metoda reeducrii la efort-
.- Krcatul scrilor i pantelor - efort simplu' put&nd fi obinut prin testarea la scri sau
prin suirea obinuit a treptelor unei scri- Pro"resia se face n numr de trepte' ca i n
durata urcrii- <celai lucru la mersul in pantF nclinarea acesteia' distana i ritmul de
mers sunt parametrii de ncrcare a efortului-
*- 3icicleta ergometric i covorul rulant necesit e%istena instalaiilor respecti,e' dar
au a,antajul posibilitii de dozare cu mult precizie i' n plus' c!iar de urmrire a
modului de comportare a parametrilor cardiorespiratori n timpul efortului- Pro"resia
efortului se face prin durata' prin ncrcarea rezistenei la pedalaj sau prin ,iteza de
derulare a co,orului i prin panta acestui co,or-
#- 'lergarea este probabil metoda cea mai utilizat- mai ales n profila%ie- pentru
sedentari' dar i pentru pacieni cardiopulmonari ajuni deja prin antrenament la o
anumit capacitate de efort- ?itmul de aler"are' ni,elul de ridicare a "enunc!iului'
distana sau durata aler"rii sunt parametri de pro"resie a reantrenrii la efort prin aceast
metod- <ler"area pe loc :care se poate e%ecuta c!iar in cas; are un efect la fel de bun ca
i ,ariantele aler"riiF sritura cu coarda i sritura cu min"ea-
C- Fnotul 4n piscin este mult practicat in ultima ,reme' datorit mbuntirii "radului de
confort al acestor locuri anume amenajate' plcerii simite la contactul cu apa' efectelor
benefice ale apei calde si presiunii !idrostatice asupra musculaturii' articulaiilor'
circulaiei periferice etc- ?idic unele probleme n ceea ce pri,ete dozajul' fiind "reu de
apreciat "radul imersiei' mrimea efortului fizic la not' cunotiinele n te!nica notului
etc-
A- Terapia ocupaional' printre multiplele indicaii pe care le are' poate fi i o metod de
antrenare la efort' dac sunt bine alese formele respecti,e- Dn acest scop este utilizat la
pacienii cardiorespiratori i locomotori-
8- -portul terapeutic' lar" folosit n 0inetoprofila%ia capacitii de efort' este i metod
de elecie pentru sedentari' dar reprezint i obiecti,ul final n reantrenarea la efort a
bolna,ilor cardiorespiratori i locomotori- <le"erea celui mai adec,at sport' a intensitii
de practicare' a duratei i stabilirea numrului de repetri ale sedinelor sporti,e n cursul
sptm&nii reprezint insui dozajul la efort- 9unotiinele te!nice asupra sportului
respecti, au mare importan n aprecierea intensitii efortului-
9. Munca. 8up ce un pacient este adus la capacitatea de efort cerut de munca sa fizic'
se consider c acel efort de munc ,a reprezenta' n continuare' cel mai bun e%erciiu de
meninere i c!iar de cretere treptat a capacitii lui de efort-
9aracteristicile de care depinde eficiena efortului fizic de antrenament sunt intensitatea0
durata si frecvena- 9u c&t aceti parametri sunt mai redui' cu at&t eficiena
antrenamentului este mai mic' i cu c&t sunt mai ridicai' cu at&t antrenamentul fizic este
mai eficient-
.ntensitatea efortului la cardiaci i pulmonari se recomand s fie de C0-80B din
capacitatea funcional testat a pacientului' dar ca s se nre"istreze un efect fa,orabil'
se ,a ncepe cu )#-#0B din acesta- @reptat se ,a ajun"e la C0-80B din consumul ma%im
de E)G un efort mai mare este periculos i' n plus' nici nu mai aduce nici o mbuntire a
performanei cardiace- Knstalarea steadL-state-ului pulsului are n "eneral loc la aceste
,alori ale efortului-
Curata efortului la intensitatea artat ,a fi de 10-)0 minute' dar la nceputul
antrenamentelor' pacientul obosete nainte de a atin"e aceast durat' datorit
decondiionrii fizice la efort- Dn aceast situaie se ,or aplica eforturi de scurt durat'
intermitente i repetate :de e%- . minute de efort' urmate de pauz de .0-180 de secunde'
ciclu care se repet .0-C0 minute;-
2recveta edintelor de efort este considerat ca fiind optim atunci c&nd acestea
sunt n numr de )')-.>sptm&n' dac este ,orba de pacieni cardiopulmonari care
performeaz eforturi de intensitate i de durate mai mari- Pentru pacienii care nu pot
e%ecuta dec&t eforturi de intensitate mai mici si pe durate mai scurte se recomand
edinte zilnice' uneori repetate c!iar n cursul aceleiai zile:c&nd efortul este la ni,el de
mobilizri din pat' mers prin camer;-
$etodica unei edinte de antrenament la efort' c&nd s-a ajuns s se lucreze la
intensiti i durate eficiente' mparte aceast edint n . pri :W- 2as0ell;F
- Prima parte :C-1# minute;' este perioada de nclzire sau adaptare' cu e%erciii de
"imnastic "enerale lente' fr un efort deosebit' din decubit sau ez&nd' urmate de mers
prin sal ntr-un ritm n crestere continu - de asemenea se pune accentul pe e%erciiile de
respiraie ample-
- Partea a doua a pro"ramului este alcatuit din e%erciii propriu-zise de effort :la
bicicleta' aler"are' co,or rulant' scri;' care se desfoar conform celor discutate mai
sus' control&nd reacia pacientului la efort-
- Partea a treia marc!eaz trecerea la starea de repaus' dureaz #-10 minute i are
rolul de a permite or"anismului o re,enire lent- =e e%ecut micri uoare de membre'
mersul rela%at' micri respiratorii- <ceast parte a pro"ramului este necesar pentru a
e,ita instalarea !ipotensiunii brutale post-efort- Iasodilataia mare produs de efort nu
dispare brusc dup ncetarea acestuia' iar prin oprirea contraciei musculare din timpul
e%erciiilor - care p&n n acel moment a jucat rolul unei pompe periferice a s&n"elui - se
,a instala !ipotensiunea' uneori lipotimia i c!iar tulburrile de ritm- 9ele #-10 minute
ale perioadei de re,enire sunt n "eneral suficiente ca acceleraia pulsului s scad'
presiunea arterial s se stabilizeze' cldura acumulat n efort s se disipeze' metaboliii
acizi din muc!i s fie splai-
E%ist n prezent aproape o unanimitate de preri n pri,ina efectelor antrenamentului la
efort' pe care le sintetizm n cele ce urmeazF
[ ameliorarea condiiei psi!ice prin scderea senzaiei de dependen' prin creterea
ncrederii n sine' prin dispariia senzaiei de team in faa efortului-
[ scderea indicelui tensiune 3 timp a produsului dintre frec,ena cardiac i presiunea
sistolic' ameliorarea contractilitii ,entriculului' creterea fraciunii de ejecie-
[ creterea suprafeei al,eolo-capilare de sc!imb' cu amelioararea raportului I>W
- ameliorarea difuziunii E)-
[ scderea rezistenei ,asculare periferice
[ creterea e%traciei de E) la ni,elul esuturilor' cu mbuntirea utilizrii lui n
respiraia tisular
[ scderea amplitudinii deni,elrii se"mentului =@ n efort
[ scderea ni,elului catecolaminelor serice i lipidelor serice :mai ales n
!iperlipoproteinemia KI;' cu creterea raportului dintre colesterolul inclus n
lipoproteinele cu densitate mare i colesterolul total-
[ reducerea esutului adipos i sporirea masei musculare
[ creterea capacitii se%uale
[ apariia unor modificri fa,orabile n coa"ulare i fibrinoliz