DISPNEEA ACUTA SI CRONICA

Dispneea reprezinta orice modificare subiectiva sau obiectiva a respiratiei care intereseaza ritmul, frecventa, intensitatea si regularitatea.
Frecventa respiratorie normala la o persoana in repaus este de 16 respiratii pe minut (14-15 M si 16-17 F)

Volumul de aer vehiculat in timpul unei respiratii obisnuite de regula in repaus se numeste volum curent si este de aproximativ 500-600 ml.

 Dispneea este un simptom destul de frecvent in practica medicala si poate fi determinat de diverse cauze: pulmonare, cardiace, hematologice, metabolice, neurologice, psihiatrice, endocrine, renale, hepatice, afectiuni inflamatorii, neoplazii cerebrale, stari emotionale, effort fizic. Dispneea se poate manifesta clinic prin: - polipnee - bradipnee (inspiratorie, expiratorie) - neregularitatea miscarilor respiratorii (dispneea de tip CHEYNE-STOKES, tip KUSSMAL, si de tip BIOT)

 Polipneea este forma cea mai frecventa. Nu are valoare semiologica evidenta. Poate fi determinata de: - stari febrile - hipertiroidie - anxietate - pneumonie, bronchopneumonie, pleurezie - pneumotorax spontan - embolie pulmonara - afectiuni musculare sau osoase insotite de dureri la nivelul toracelui. - boli cardiovasculare - anemii

Bradipneea inspiratorie este rara, este determinata de obstructia incompleta a cailor respiratorii si se poate insoti de zgomote supraadaugate ( tiraj, cornaj); Bradipneea inspiratorie poate fi determinata de: - corpi straini, - tumori laringiene, - tumori endotraheale, - tumori mediastinale, - gusa, - edem glotic, - paralizii laringiene.

 Bradipneea expiratorie, poate fi determinata de:

- astm bronsic, - bronsita cronica, - emfizem pulmonar

Bradipneea expiratorie din astmul bronsic consta intr-o respiratie activa, zgomotoasa, siuieratoare. Bradipneea expiratorie din bronsita cronica si emfizemul pulmonar este mai putin pronuntata.

 Dispneea Chenyne- Stokes, consta in cicluri respiratorii in care respiratia se accentueaza, atinge un maxim, se intrerupe scurt, apoi descreste total pana la apnee, care dureaza 10-15 secunde, dupa care ciclul reincepe Dispneea periodica Chenyne- Stokes, poate sa apara in: - encefalite, - come vasculare, - come metabolice, - tumori cerebrale, - stari toxice, - ateroscleroza cu insuficienta circulatorie crebrala, - la persoanele foarte obosite, in timpul somnului profund.

 Dispneea Kussmal, reprezinta o respiratie in patru timpi ( inspir- pauza- expiri-pauza)

Dispneea de tip Kussmal poate sa apara in: -acidoza metabolica in cazul diabetului zaharat dezechilibrat, - insuficienta renala cu uremie, - intoxicatie cu acidifiante, - insuficienta hepatica.

 Dispneea de tip Biot, consta in inspiratii ample, zgomotoase, simple sau grupate, dar neregulate, despartite de pauze mari si inegale.
Dispneea de tip Biot poate fi determinata de: - meningite, - procese tumorale intracraniene, - stari terminale.

 Edemul pulmonar acut, evolueaza cu:

- polipneea cu respiratii superficiale si expectoratie seroasa,accentuata de efort si decubit. - substrat fiziopatologic, determinat de staza circulatorie pulmonara cu extravazare masiva in alveole pulmonare a unui transudat seros din capilare pulmonare, care poate determina asfixie. - este determinat de insuficienta ventriculara stanga prin:HTA, stenoza mitrala, cardiopatie cronica ischemica, stenoza si/sau insuficienta aortica, aritmii paroxistice.

 HTA sistemica in caz de: criza hipetrtensiva, determinata de intreruperea brusca a tratamentului cu betablocante sau clonidina si in caz de supraincarcare ( sare sau lichide), - hipertensiunea maligna care poate debuta cu EPA, - eclampsie.

 Stenoza mitrala in caz de: - efort fizic, - sarcina in evolutie, - infectii intercurente, - precipitarea unei aritmii. Steoza aortica si/sau insuficienta aortica prin supraincarcare volumica a ventricolului stang. Aritmii paroxistice din cadrul: - fibrilatie atriala, - flutter, - tahicardie ventriculara

 Miocardita acuta. Cardiopatii congenitale. Imfarct miocardic la un coronarian.

Diagnosticul se stabileste pe baza examenului clinic, rg toracica, EKG. Ecocardiografie.

Examenul clinic evidentiaza raluri subcrepitante la baza, tahipnee, suflu sistolic, tulburari de ritm, valori TA crescute, expectoratie hemoptoica.

 Conduita terapeutica in ambulatoriu: - oxigenoterapie, - daca TA normala sau usor crescuta se administreaza nitrati sublingual sau in perfuzie, - administrare de furosemid, - daca TA crescuta: nifedipin sublingual, furosemid intravenos, oxigenoterapie. In ambele cazuri, bolnavul se trimite insotit la spital.

 Explicatia dispneei de decubit.

Ventilatia pulmonara si circulatia pulmonara se fac mai greu in decubit dorsal deoarece: - diafragmul este ridicat si imobilizat de organele abdominale, - o parte a peretelui toracic este imobilizat ( in contact cu patul), - gravitatea este anulata si plamanul este incarcat cu sange. La persoanele sanatoase, cordul si plamanul pot compensa acest inconvenient. In caz de IVS, apare dispneea care obliga la ortopnee.

 Embolia pulmonara apare la persoane cu antecedente de tromboflebita, interventii chirurgicale recente, sau imobilizari in aparat gipsat.
Polipnee cu respiratie superficiala, precedata de durere toracica si urmata de sputa hemoptoica.

Mecanism fiziopatoligic complex: hiperventilatie compensatorie, reflex antalgic, insuficenta de cord drept.

 Clinic, embolia pulmonara poate fi suspectata: - durere toracica brutala, influentata de miscarile respiratorii, - tahicardie disociata de curba febriala, - decompensare cardiaca rapida, - sputa hemoptoica.
Diagnostic: examen clinic, rg pulmonar si EKG. Tratament: heparina i.v. si internare obligatorie.

 Astmul bronsic, evolueaza cu bradipnee predominant expiratorie, suieratoare, in accese mai frecvent nocturne, declansate de alergeni, infectii acute la nivelul cailor respiratorii superioare, efort fizic, stari conflictuale. Substratul fiziopatologic il reprezinta spasmul bronsiolar. Recunoasterea sindromului se bazeaza si pe prezenta semnelor premonitorii, lacrimale, stranut, coriza, bronsiolita spasmotica, sindrom urticarian

 Tabloul clinic in astmul bronsic: - dispnee expiratorie paroxistica cu respiratie suieratoare, - tuse uscata sau umeda cu sputa mucoasa, lipicioasa, - raluri sibilante si romflante, - expir prelungit, - in accese de dispnee severe si prelungite, care dureaza cel putin 24 de ore, apare tahicarida, cianoza periferica si anxietate ( stare de rau asmatic).

 Examenul paraclinic in astmul bronsic:

- rx pulmonar, hipertransparenta pulmonara - examne sputa, eozinofilie, cristale Charcot Leyden, spirale Curschmann si uneori corpi Creola,

- spirograma, scadere VEMS si CV.

 Tratamentul astmului bronsic in ambulatoriu: - salbutamol ( ventolin, salamol, asthalin), aerosol suspensie inhalatorie 1-2 inhalatii de 3-4/zi,

- salmeterol ( serevent), aerosoli, 2 inhalatii de 24/zi,

- salmeterol+ fluticasonum ( seretide 25/50, 25/125, 25/250, aerosoli de 2/zi; seretide diskus 50/100, 50/250, 50/500 de2/zi), - aminophyllinum ( miofilin, fiole 2-10 ml/24 mg/ml-iv 10 ml sau perfuzie pana la doza de 4-6 mg/kg corp; miofilin cpr 100 mg, miozom tb 100 mg, aminofilina cpr 100 mg), 100-200 mg de 3-4/zi.

 Corticoterapie: - hidrocortizon hemisuccnat 25 mg/5 ml, iv 50-100mg repetat la 12 ore; - prednisololum ( prednison tb 5 mg, 50-60 mg/zi in primele 4-7 zile si reducerea dozei cu 5 mg pana la ziua a 15-a, apoi se reduce cu 2,5 in interval de 10 zile, pana la 5 mg/zi); doza se poate lua la ora 6-8 dimineata, sau in doua prine seara si dimineata; - diprophos

 Fluidificane ale secretiei bronsice: - bromhexin ( bisolvon cpr 8 mg, bromhexin cpr 8 mg, 12 mg, bisolvom sirop 8 mg/5 ml, bisolvom solutie uz intern 0,2%, bromhexin solutie uz intern); Tratamentul infectiei bronsice: antibiotice, eventual dupa antibiograma; Profilaxia in afara crizelor: - ketotifenum ( ketotifen cpr 1 mg, zaditen cpr 1 mg, frenasma sirop 1 mg/5 ml, ketof solutie orala 1 mg/5 ml), - cura balneara ( Govora, Slanic); - climato terapi la munte sau mare.

 Astmul cardiac: - polipnee cu respiratie superficiala cu acces nocturn, - substratul fiziopatologic, cresterea stazei pulmonare la pozitie orizontala, - astmul cardiac, este o forma de dispnee paroxistica, insotita de bronhospasm, motiv pentru care diferentierea de astmul bronsic este greu de realizat; - astmul cardiac, apare in caz de insuficienta cardiaca stanga, determinata de ( HTA, stenoza mitrala valvulopatie aortica); - este declansat de effort fizic.

 Dispneea paroxistica nocturna: - este de intensitate mai mare decat ortopneea, - bolnavul se trezeste brusc din somn cu senzatie de sufocare, - este anxios si tahicardic, - uneori accesul de dispnee paroxisitica poate sa apara si in timpul zilei dupa effort fizic sau stare emotionala puternica, - dispneea paroxisitica este primul semn de insuficienta ventriculara stanga, - la coronarieni, dispneea paroxisitica se insoteste de dureri precordiale.

 Pneumotoraxul spontan: - polipnee dureroasa si superficiala, precedata de junghi toracic violent; - substratul fiziopatologic, reducerea suprafetei respiratorii printr-o colectie de aer in caitatea pleurala; - diagnosticul se stabileste prin examen radiologic;

 Orientare diagnostic: 1. dispnee predominant inspiratorie, cu zgomote supraadaugate la nivelul cailor respiratorii, - indica patologie traheobronsica, - necesita examen ORL, fibroscopie, rx toracic, - posibil: edem glotic, laringita acuta, neoplasm laringian sau traheal, corp straini, stenoza traheala, epiglotita, paralizie corzi vocale;

2. dispnee predominant expiratorie: - raluri sibilante, wheczing, - patologie bronsica, - necesita rx toracic, EKG, - posibil: astm bronsic, amfizem pulmonar, bronsita cronica

3. dispnee: - raluri crepitante, subcrepitante, semne IVS, IVD, hipoventilatie, - patologie: alveolara ventricol stang, - necesita: rx toracic, EKG, ecocardiografie, angiocoronarografie, - posibil: EPA, embolie pulmonara, pneumonie, atelectazie.

4. dispnee fara zgomote patologice supraadaugate: - posibil afectare inima dreapta, - necesita rx toracic, EKG, ecocardiografie, - posibil: embolie pulmonara, taponada, shunt drept-stang.

5. dispnee fara zgomote supraadaugate: - patologie metabolica, - necesita: ionograma, rezerva alcalina, HLG, VSH; - posibil: anemie, acidoza, soc, deshidratare.

 Elemente clinice conexe dispneei: Cianoza, insuficienta respiratorie ( afectiuni aparat respirator, sau afectiuni aparat circulator). - pentru afectare aparat respirator, pledeaza concomitenta tusei, expectoratie mucoasa mucopurulenta, stetacustic raluri bronsice, pulmonare sau suflu tubar; - pentru afectare cardiaca, pledeaza ameliorarea dispneei in pozitia ridicata a trunchiului, cu memebrele inferioare atarnand, raluri subcrepitante, sau crepitante bazale, tahicardie, suflu sistolic.

 Elemente clinice conexe- continuare. - suierat suprapus pe dispnee expiratorie, pledeaza pentru astm bronsic; - dispnee inspiratorie cu tiraj, cornaj, pledeaza pentru obstructie incompleta traheobronsica; - raluri traheale, traheobronsita; - miscarea aripioarelor nazale, asociate sau nu cu cianoza, pledeaza pentru ronhopneumonie ( la copii).

 Cauze de dispnee acuta: - corp strain, - laringita, - edem laringian, - astm bronsic, - astm cardiac, - edem pulmonar acut, - embolie pulmonara, - imfarct pulmona, - pneumotorax spontan, - pneumonie acuta grava, - stare toxica, - afectiuni infectioase, - afectiuni nervoase.

 Cauze dispnee cronica: - gusa, - tumori tiroidiene, - adenopatii cerviale, - laringite cronice, - cancer laringo-traheal, - corpi straini ignorati, - pleurozii cu revarsat masiv, - hipertensiune arteriala decompensta, - boala mitrala sau aortica decompensata, - pericardita cronica, - shunturi si vase pulmonare anormale, - anemii pronuntate, - uremii, - insuficienta hepatica, - mialgii, nevralgii toracice.