HEMORAGIA DIGESTIVA

Hemoragia digestiva superioara (HDS) reprezinta

pierdera de sange produsa de leziuni, localizate la nivelul tubului digestiv superior (pana la nivelul jonctiunii duodeno-jejunala-unghiul Treitz)
Hemoragia digestiva inferioara (HDI) se produce prin leziuni la nivelul tubului digestiv inferior, localizate sub jonctiunea duodeno-jejunala HDS se exteriorizeaza prin hematemeza si/sau melena HDI se exteriorizeaza prin melena

 Hematemeza se traduce prin eliminarea de sange, prin eforturi evidente de voma. Voma poate fi insotita de greturi, dureri epigastrice, balonari.
Pentru a declansa reflexul de voma, cantitatea de sange provenita din hemoragie trebuie sa fie mai mare de 200 ml. Daca sangerarea este lenta, sangele eliminat poate fi partial digerat si atunci varsatura are aspect de zat de cafea

 Melena reprezinta scaune negre, moi, lipicioase. Pentru a produce scaun melenic este necesar minim 60-80 ml de sange, iar sangerarea sa se produca cu cel putin 8h in urma. Eliminarea de scaune melenice poate continua 3-4 zile dupa oprirea hemoragiei. In cazul in care sangerarea este masiva, exteriorizarea se realizeaza prin hematochezie (eliminarea de sange partial digerat datorita unui tranzit intestinal accelerat, sub 8h).

 Clinic HD se manifesta diferit in functie de:

- cantitatea de sange pierduta - perioada de timp in care se realizeaza hemoragia - cantitatea de Hb existenta inaintea instalarii hemoragiei - repetarea hemoragiei - patologie asociata

 Simptomele care pot atrage atentia supra HD: - ameteli - astenie fizica rapid instalata - senzatii de frig - transpiratii reci - palpitatii - senzatii de voma - acufene - tulburari de vedere - lipotimie

 Examinarea pacientului cu HD consta in: - Anamneza: antecedente personale de UD si/ UG, afectiuni hepatice, eventuale hemoragii digestive; tratamente cu antinflamatorii, corticosteroide sau nonsteroide si/ anticoagulante; alte manifestari hemoragice.
- Examen obiectiv: inspectia tegumentelor in vederea evidentierii circulatiei colaterale, stelute vasculare, echimoze, purpura, etc; palparea in vederea evidentierii zonelor dureroase, hepatosplenomegalie, formatiuni tumorale, etc.

 Examinari paraclinice: - endoscopie digestiva superioara (se recomanda dupa 24h de la inceputul hemoragiei si la 2h dupa ce pacientul a fost echilibrat hemodinamic); la pacientii cu sangerari repetate cu hemoragii de cauze neprecizate si pacienti cu varste peste 60 de ani, endoscopia se poate efectua in primele 12h; este cea mai sigura metoda de precizare a diagnosticului si are avantajul ca poate preciza daca sangerarea s-a oprit sau nu. - ecografie - tranzit baritat - HLG, TC, medulograma - arteriografia selectiva

 Aprecierea gravitatii HD: - hemoragii usoare sub 1250ml: tahicardie (AV pana la 100/min) TAS sub 90mm/hg indice de soc (raport puls/TA sub 1) - hemoragie medie sub 1750ml: AV pana la 120/min TAS sub 70mm/Hg indice de soc 1-1,5 tegumente reci palide umede diureza scazuta

- hemoragie severa pana la 2500ml: AV peste 120/min TAS sub 60mm/HG IS peste 1,5 oligurie tegumente reci umede palide
- dozarea Hb, Ht, L poate oferi relatii indiferent de gradul de severitate al hemoragiei

 Evolutia HDS: - netratata evolueaza spre exitus - 70-80% au tendinta de vindecare spontana
- HDS din cauza varicelor esofagiene are tendinta de repetare in 70% din cazuri - HDS din ulcere hemoragice au tendita de repetare 50-60%

 Complicatile HDS: - anemie posthemoragica - imfarct miocardic (prin hipoperfuzie)

- ischemiecerebrala - insuficienta renala acuta - coma hepatica in ciroza hepatica cu HDS

 Tratamentul HDS: - internare obligatorie intr-un serviciu cu posibilitati de reanimare (gastroenterologie sau chirurgie generala) - imobilizare la pat in decubit lateral - abord venos - aspiratie gastrica - repauz digestiv obligatoriu - clisma obligatorie in cazul HDS din ciroza hepatica

 Tratament medicamentos HDS

- i.v.: 500ml in primele 15 min si apoi 4000-6000 ml in 4-6 h cu: ser fiziologic 9% (cu restrictie la cardiaci si renali) sau glucoza 5sau10% (la persoane cu DZ solutia glucozata va fi tamponata cu 1U.I./5g glucoza) - vitamina K fi 1ml, 1-3 fi / zi (in ciroza hepatica) - adrenostazin fi 5ml cu efect hemostatic capilar - venostatin fi 1ml, 1-2 fi/zi, s.c. sau i.m. (enzima care transforma fibrinogenul in fibrina) - dicynone fi 2ml i.m. sau i.v. 2-4 fi/zi (hemostatic capilar, nu are contrindicatii)

 Tratament etiologic:
- in HDS din ciroza: scleroterapie endoscopica, ligatura endoscopica - HDS nonvarice: electrocauterizare, laserocoagulare, injectare solutii hemostatice

Tratamentul bolii de baza:

- ulcerul gastric: tratament medical in cazul certitudinii de afectiune benigna; tratament chirurgical daca sangerarea continua - ulcer duodenal: la pacientii sub 45 ani tratament medical; daca sangerarea persista peste 24h se intervine chirurgical; pacienti peste 45 de ani interventie chirurgicala dupa echilibrare volemica - ciroza hepatica: prevenirea instalarii encefalopatiei portale (clisma+neomicina) si tratamentul bolii de baza

 Diagnosticul pozitiv al HD:

- clinic se stabileste prin exteriorizarea hemoragie (hematemeza si/ melena) - evidentierea semnelor de anemie in contextul bolii de baza cu potemtial hemoragic - confirmarea obligatorie a HD prin aspiratie nazogastrica sau endoscopie digestiva superioara

 Diagnostic diferential
- epistaxis masiv - sangerare esofagiana - modificari de culoare ale scaunului dupa: sfecla rosie, sangerete sau medicamente cu continut de fier sau bismut - diverticuloza: hemoragie sange rosu + chiaguri (culoarea vinului rosu) - cancerul colorectal: rectoragii (sange+materii fecale sau hematochezie cu sange partial digerat si aspect rosu caramiziu sau melena) - polipoza intestinala: rectoragie cu sange curat - rectocolita ulcerohemoragica: sange rosu, proaspat separat de materii fecale sau in formele extinse sange partial digerat amestecat cu puroi