Hemoragia. Hemostaza.

Punctiile

Hemoragia Definitie. Iesirea sangelui din sistemul vascular ca urmare a lezarii acestuia. Clasificarea hemoragiilor : criterii

Dupa tipul vasului lezat :

Dupa locul unde se dezvolta si evidentiaza hemoragia :

Arteriale sange rosu aprins, oxigenat ritmic si sincron cu sistola cordului, nu se opresc spontan Venoase sange rosu inchis, neoxigenat,scurgere aritmica, Capilare- sange cu aspect venos, ce se scurge in masa din leziune Mixte cu lezare de artere si vene de diverse calibre Externa sangele se scurge in afara organismului, la nivelul plagii unde s-a produs efractia vasculara Interna sangele se scurge intr-o cavitate ce nu comunica cu exteriorul hemo-peritoneu, torax, pericard, hemartroza Interna exteriorizata sangele se scurge intr-o cavitate ce comunica cu exteriorul tub digestiv, aparat respirator, urinar, genital hematemeza, melena, hemoptizie, hematurie, metroragie Interstitiala sangele se aduna in tesuturi si organe parenchimatoase si formeaza hematoame

Hemoragia

Dupa cantitatea de sange (1/13 sau 7,7% din greutatea corpului) care se pierde :
Mica se pierde pana la 10% din masa sange total, 300-500ml Mijlocie se pierde pana la 20%, 800-1000ml Mare se pierde pana la 30%, 1200-1500ml Mortala pierdere de 50% si peste, 2000-2500ml

Dupa momentul in care apare sangerarea, raportat la momentul producerii leziunii vasculare :
Primitiva apare imediat dupa traumatism, odata cu lezarea vasului Secundara apare la un interval mai lung de la traumatism, intre 690 zile, printr-o lezare incompleta a vasului sau in evolutia unui proces supurativ cu erodarea vasului sau eliminarii unui sfacel

Hemoragia in 2 timpi traumatisme organe parenchimatoase splina, ficat, rinichi sangerare intraparenchimatoasa urmata de efractie capsulara

Hemoragia

Etiologia hemoragiilor cauze :

Traumatisme produc plagi sau contuzii cu leziuni vasculare cu gravitate variabila in functie de agentul vulnerant si intensitate leziuni directe si indirecte Afectiuni inflamator-ulcerative determina inflamatia si ulceratia mucoaselor si a vaselor sangvine esofagite, ulcer, gasto-dd, colita ulcerohemoragica, cistita, tuberculoza pulmonara, urinara Afectiuni vasculare rupturi de anevrisme arteriale, de varice, hemoroizi Tumori produc erodari de vase sau ulcerari ale mucoaselor si tegumentelor Boli medicale afectiuni ale organelor hematopoietice- ficat, splina, maduva osoasa ce evolueaza cu coagulopatii, trombocitopatii, angiopatii ciroza hepatica, hemofilie, purpura trombocitara, limfoame, etc Agenti farmacologici substante anticoagulante(heparina, trombostop), antiinflamatorii ce produc eroziuni mucoase

Hemoragia Fiziopatologia hemoragiilor mecanisme declansatoare si

de raspuns ale organismului Consecinte : - scaderea numarului de hematii circulante cu afectarea oxigenarii tesuturilor si organelor - scaderea cantitatii de sange circulant Gravitatea : - cantitatea de sange pierdut - timpul in care s-a produs hemoragia - viteza - varsta subiectului si patologia preexistenta Reactie cardio-vasculara : - vasoconstrictie periferica si splahnica cu conservarea circulatiei cerebrale si coronare - tahicardia - cu mentinerea debitului cardiac Reactie respiratorie : polipnee compensarea deficitului de oxigenare Soc hemoragic consecinta pierderilor importante de sange si a reactiilor organismului la aceasta

Hemoragia

Simptomatologia hemoragiilor locale, generale si

obiective Tipuri de hemoragie si semne locale

Nazala epistaxis Gingie gingivoragie Cavitatea pleurala hemotorax durere la baza hemotorace, dispnee, matitate la percutie, disparitia murmurului vezicular Cavitatea pericardica- hemopericard semne de insuficienta cardiaca, largirea matitatii cardiace, asurzirea zgomotelor cardiace Cavitate peritoneala hemoperitoneu distensie abdominala cu balonare, incetinirea sau oprirea tranzitului, echimoze ale peretelui abdominal Cavitate articulara hemartroza tumefierea articulatiei, stergerea reliefurilor osoase, durere la mobilizare, impotenta functionala, echimoze periarticulare Caile urinare hematurie hemoragie deasupra uretrei exteriorizata prin mictiune, sange amestecat cu urina si cheaguri Uretra uretroragie sangerare spontana din uretra, intermictional

Hemoragia

Simptomatologia hemoragiilor

Tipuri de hemoragie si semne locale

Uterina menoragie, metroragie apare in uter si se exteriorizeaza prin vagin, cu dureri pelviabdominale, greturi,lipotimie Plamani hemoptizie exteriorizarea prin varsatura a unei sangerari produsa la nivelul plamanilor si cailor respiratorii insotita de tuse, dispnee, senzatie de sufocare sange cu aspect aerat, rosu deschis si bule de aer Stomac hematemeza sangerare digestiva abundenta de la nivel gastro-duodenal, exteriorizata prin varsatura, cu cheaguri, cu aspect de sange proaspat, sau de zat de cafea atunci cand stagneaza mai mult in stomac - melena sangerare digestiva exteriorizata prin defecatie - sangerari oculte Rectala rectoragie sangerare colo-rectala joasa intre defecatii Hemoragia externa venoasa sau arteriala in functie de aspect Hemoragia interstitiala aparitia de echimoze in zona traumatizata, cu tumefactie dureroasa, pastoasa, cu limite relativ nete, cu posibile compresiuni pe organe vecine artere, nervi

Hemoragia Simptomatologia hemoragiilor

Semne generale : apar in cazul hemoragiilor interne si externe inainte de semnele locale, in timp ce in celelalte forme survin dupa instalarea semnelor locale
Semne subiective : stare de slabiciune, ameteli, acufene, lipotimii, senzatie de sete marcata, transpiratii reci, , stare de anxietate generate de hipoxia cerebrala, vasoconstrictiei periferice Semne obiective : Tahicardie puls pana la 100-150/min, in functie de cantitatea de sange pierduta, cu compensarea debitului circulator, cu scaderea amplitudinei pulsului, filiform in forme grave Hipotensiunea arteriala initial TA normala, ulterior scade pana la prabusire datorita scaderii volumului circulant Paloarea tegumente si mucoase generata de vasoconstrictie periferica si a cantitatii de sange ce ajunge la tesuturi Scaderea temperaturii periferice Tahipneea compenseaza lipsa transportatorului, realizand o mai buna oxigenare a sangelui Socul hemoragic Asociat semne de abdomen acut, contractura si aparare, matitate deplasabila

Hemoragia Examene paraclinice si de laborator in evaluarea hemoragiilor :

Determinarea hemogramei complete : hemoglobina (14-18 --5-10g%), hematocritul (raport hematii plasma 40-45%-- 1214%) , numarul de hematii (4-5milioane--1-2milioane) si trombocite, leucocite cu formula Determinarea fibrinogenul,coagulograma Punctie abdominala sau toracica hemoragii intraperitoneale sau intratoracice Examene radiologice pulmonare si abdominale Examene endoscopice eso- gastroscopii, recto-colonoscopii, bronhoscopii, histeroscopii Arteriografia Computer tomografia

Tratamentul unei hemoragii presupune 2 etape : Hemostaza oprirea hemoragiei spontana, provocata Refacerea homeostaziei refacerea masei sangvine
Hemostaza spontana reactie locala a organismului prin interventia unor factori sangvini cu rol de coagulare, prin realizarea unui cheag posibila pentru hemoragii capilare, lezari de arteriole sau venule - evolueaza in 4 etape : Vasoconstrictia vasului Formarea cheagului alb trombocitar Formarea cheagului fibrinoleucocitar Retractia cheagului - intervin in diverse etape : Ca, vitamina K, vitamina C, protrombina, fibrinogenul, factorii V si VII ai coagularii majoritatea sintetizati de ficat si in consecinta afectarile hepatice evolueaza cu tulburari de hemostaza - Hemostaza spontana ajutata de produse ce activeaza coagularea : Trombina pulbere Pulbere de fibrina - arista Pelicula de fibrina - gelaspon

Hemostaza tratamentul hemoragiilor

Hemostaza provocata : provizorie sau definitiva Hemostaza provizorie totalitatea masurilor luate, pentru un timp limitat, in scopul opririi sangerarii, pana la hemostaza definitiva

Hemostaza tratamentul hemoragiilor

Compresiune locala aplicata pentru plagile capului, gatului, trunchiului, radacinii membrelor si cavitatilor Compresiune directa unul sau mai multe degete direct pe plaga cu obturarea vasului ce sangereaza, pana la hemostaza definitiva Tamponamentul plagilor sangerande in masa, cu ajutorul meselor Compresiunea la distanta digitala sau prin aplicarea garoului Digitala pe traiectul trunchiului principal al arterei superficiale,in amonte si la distanta de plaga, pe planul osos al regiunii

Carotida primitiva marginea anterioara a sternocleidomastoidianului pentru plagi faciale sau ale calotei craniene Subclavia fosa supraclaviculara, apasand pe prima coasta, pentru hemoragii la nivelul axilei sau bratului Axilara la nivelul axilei apasand pe capul humerusului; brahiala pe fata interna a bratului, pe diafiza humerala Femurala in trigonul Scarpa pentru hemoragii ale coapsei Artera poplitee in fosa poplitee, in plagi de la nivelul gambei sau piciorului Compresia aortei abdominale in cazuri extreme prin apasarea cu pumnul, paraombilical stang, spre planul osos al colonei lombare in caz de leziuni la nivelul radacinei coapsei

Hemostaza tratamentul hemoragiilor

Compresiunea prin garou circulara, cu material elastic, pe o suprafata larga care sa nu zdrobeasca tesuturile, ce suprima circulatia arteriala si venoasa in trunchiul principal si colaterale Garou, tuburi de cauciuc Esmarch, manseta pneumatica, improvizari de cauciuc, bucati de panza, cordoane, curea sub care se pune un sul de tifon, pentru compresia selectiva vas Compresia mentinuta maxim 2 ore, cu intervale de decompresie de 1-2min, la 20 min, pentru evitarea ischemiei, cu bilet care sa consemneze ora de compresie Complicatii : afectare nervi cu dureri-paralizie, gangrena membrului afectat, stare de soc de decompresie

Hemostaza definitiva obliterarea permanenta si definitiva a vasului ce sangereaza si se poate realiza prin :

Forcipresura si ligatura vasului Pansament compresiv si tamponament Cauterizare termica sau chimica Capitonaj Obliterarea vasului prin corpi straini

Hemostaza tratamentul hemoragiilor

Forcipresura hemostaza cu pensa, cand nu poate fi efectuata ligatura vasului ce sangereaza, si e prins cu pensa ce e mentinuta 2-4 zile, cu slabirea treptata din ziua a 2 de exceptie Ligatura vasului cea mai utilizata, dupa prinderea cu o pensa, urmata de o ligatura cu fir resorbabil sau neresorbabil Tamponament- pansament compresiv utilizata in cazul sangerarilor din cavitati naturale (nazala, uterina), operatorii(plaga hepatica, loja prostatica, chirurgie pelvina) sau hemoragie in masa, cand vasele nu pot fi ligaturate comprese mari, mese, sacul Mickulicz, imbibate cu substante hemostatice, apa oxigenata, solutie de trombina formarea de trombi de catre organisme atentie la mobilizare Capitonaj apropierea peretilor unei zone sangerande cu fire resorbabile Cauterizarea electrocoagularea si cauterizarea chimica cu nitrat de argint, acid cromic precipitarea proteinelor ce coaguleaza vasul Obliterarea vasului prin corpi straini cu ceara speciala, burete resorbabil, perle cu trombina chirurgia craniana, ortopedie

Hemostaza tratamentul hemoragiilor

Refacerea homeostaziei refacerea masei sangvine :

Transfuzii de sange integral, in raport cu cantitatea de sange pierduta Transfuzii de derivate de sange masa eritrocitara, plasma Redresare volemica cu administrare de plasmexpanderi dextran, albumina sau solutii cristaloide ser fiziologic, glucoza, ser Ringer Asezarea pacientului in pozitie Trendelemburg si asigurarea unei bune irigatii cerebrale Administrare de hemostatice fitomenadion, adrenostazin, etamsilat sau ergomet pentru sangerarile uterine Administrare de dopamina, dobutamina pentru mentinerea activitatii cardiace si vasomotricitatii La distanta administrare de preparate de fier, vitamine pentru compensarea anemiei cronice

Punctiile

Punctiile
Punctia simpla exploratoare 2. Punctia pleurala 3. Punctia cavitatii peritoneale 4. Punctia vezicii urinare
1.

Punctiile

1. Punctia simpla exploratoare

Materiale necesare punctiei ace groase; trocare canula, mandren seringi Roluri : diagnostic -confirmare
-examen bacterio/cito-logic
terapeutic -evacuare

-injectare

Incidente :
punctia alba; punctionarea unui vas; (supra)infectarea cavitatii

Punctiile

2. Punctia pleurala (toracenteza)

Indicatii -pleurezii serofibrinoase;

-revarsat pleural din insuficienta cardiaca; -revarsat pleural posttraumatic; -pleurezii purulente.

Tehnica -sezand, spatele incovoiat, mana pe cap;

-(sau culcat pe partea sanatoasa!); -razant cu marginea superioara costala; -anestezie locala buna; -decliv: sp. VII i.c., linia axilara posterioara.

Punctiile

Incidente / accidente la punctia pleurala Incidente:

Punctia alba; 2. Acul loveste coasta; 3. Inteparea pachetului vasculonervos subcostal; 4. Punctie fals negativa (aderente pleurale).
1.

Accidente:
Tuse intensa; 2. Edem pulmonar acut; 3. Sincopa pleurala (vegetativa); 4. (Supra)infectarea pleurei. 5. Pneumotorax
1.

Punctiile

3.Punctia cavitatii peritoneale (paracenteza)

Punctia exploratoare: -rol diagnostic, in special in-(poli)traumatisme,situatii incerte. -se examineaza lichidul extras (sange, bila, puroi etc.). -poate stabili indicatia operatorie. Paracenteza: -se face pentru golirea ascitei (nu completa!); -de electie in fosele iliace (preferabil stanga!); -incidente: sincopa, hemoragie, leziuni viscerale, punctia alba, infectarea peretelui sau a cavitatii peritoneale.

Punctiile

4. Punctia vezicii urinare

Se face -in retentii acute de urina, numai in urgenta!

-cand nu se poate cateteriza uretra.

Tehnica -decubit dorsal, dezinfectia zonei;

-anestezie locala; -strict deasupra simfizei pubiene; -fara aspirare! (hemoragie ex vacuo).

Incidente -punctia alba;

-hemoragia ex vacuo; -infiltratia cu urina a spatiului Retzius; -abces parietal (asepsia = ?).