Hemoragia

Definitie: extravazarea sangelui

din sistemul vascular in urma
lezarii acestuia.

Clasificarea hemoragiei
1. Dupa natura vasului lezat
Arteriala: sange rosu aprins, pulsatii ritmice si sincrone

cu miscarile cordului, sangerare in jet ( exceptie artera

pulmonara)
Venoasa: sange inchis la culoare, ce se prelinge, la
venele mari, sangerarea poate fi in jet.
Capilara: difuza, in suprafata, sange de aspect venos, ce
se scurge pe suprafata lezata. Se opreste spontan sau la
compresie ( exc. tulburarile de coagulare)
Mixta

Clasificarea hemoragiei
2. Dupa locul sangerarii

Hemoragie externa: exteriorizare de sange la nivelul

plagilor, scurgerea facandu-se inafara organismului

Hemoragie interna: sangerare intr-o cavitate interna ( nu
exista comunicare directa intre vas si exterior). Se impart la
randul lor in:
Exteriorizabile: - HDS, hematemeza, melena
- hematurie
- hemoptizie
- metroragie
- otoragie
Neexteriorizabile: acumulare de sange intr-o cavitate
interna ce nu comunica cu exteriorul ( hemotorace,
hemopericard, hemomediastin, hemoperitoneu)
Hemoragia interstitiala: acumulare intratisulara (
organe parenchematoase), hematoame, sufuziuni

Clasificarea hemoragiei
3. Dupa cantitatea de sange
ml. sange

Volemie (%)

mica

300-500

10

medie

500-1000

10-20

mare

1000-2000

20-30

cataclismica

> 2000

30-50

Clasificarea hemoragiei
4. Dupa relatia leziune- hemoragie
Primitiva: se produce in acelasi timp cu leziunea
Cu intarziere: interval de cateva ore, intarzierea

hemoragiei fiind cauzata de vasoconstrictie si

hipotensiune arteriala
Secundara ( tardiva): interval de cateva zile (6-90 zile).
Se produce prin erodarea peretelui vascular( supuratie,
eliminare de sfacel, leziune de decubit, derapare de
ligatura)

Clasificarea hemoragiei
5. Dupa debitul de sangerare
Usoara: debit redus, se opresc spontan, bine tolerate si

compensate. Poate capata caracter de gravitate daca

este continua sau se repeta la intervale scurte.
Grava: cantitatea de sange pierdut trebuie inlocuita
prin transfuzie si sursa hemoragiei cupata. Risc de
deces prin soc hemoragic.
Cataclismica: deces prin hipotensiune si hipovolemie
supraacuta, cu SCCR. (ex. Rupturi de aorta, plagi cord,
etc)

Clasificarea hemoragiei
5. Dupa durata
Acuta: pierdere de sange intensa in timp scurt
Cronica: hemoragii mici dar repetate, anemie cronica,

hemodilutie, hipoproteinemie. Pacientul poate pierde

in saptamani de zile, aproximativ 60% din volemie. (
ex. Cancere digestive, ulcer gastroduodenal, afectiuni
ginecologice)

Clasificarea hemoragiei
medicale : cauzate de obicei de o patologie sistemica

cu tulburari de coagulare. (hemofilia,

trombocitopenie)
Chirurgicale: cauza e reprezentata de efractia
vasculara, necesitand hemostaza.
mixte

Cauzele hemoragiilor
Traumatisme cu afectare vaculara
Afectiuni iflamatorii ulcere( UGD, cistita)
Afectiuni vasculare ( anevrisme, varice, hemoroizi)

Tumori ( sangerare cronica din tesutul de neoformatie

sau erodarea unui vas important)

Tulburari de coagulare (hemofilia, trombocitopenie,
ciroza hepatica)
Postmedicamentoasa: anticoagulante, AINS

Fiziopatologie
Orice hemoragie implica o serie de mecanisme compensatorii, capabile sa
asigure mentinerea functiilor vitale numai pe o perioada de timp si numai pana
la o anumita limita de pierdere( hematologic, cardiovascular, renal si
neuroendocrin).
Mecanismul hematologic activarea cascadei coagularii si vasoconstrictie(

prin eliberarea locala de tromboxan A2), activarea plachetelor sanguine si

formarea unui cheag imatur in zona lezata. Ulterior are loc depunerea de
fibrina si formarea cheagului matur. Aproximativ 24 de ore sunt necesare
pentru formarea si maturizarea cheagului.
Mecanismul cardiovascularscaderea volumului circulant, duce la scaderea
intoarcerii venoase si scaderea debitului sistolic si debitul cardiac cu
accentuarea hipotensiunii arteriale. Scaderea tensiunii arteriale, a rezistentei
periferice, activeaza baroreceptorii sinusului carotidian determinand o secretie
crescuta de catecolamine cu vasoconstrictie periferica si spalnhnica si
redistribuirea circulatiei in teritoriile vitale(creier, miocard), fenomenul de
centralizare a circulatiei. Centralizarea circulatiei compenseaza imediat cca
20% din volumul circulant( 1000-1500ml). Vasoconstrictia periferica are o dubla
consecinta: reducerea capacitatii patului vascular ( asigurarea unui volum
circulant eficace) si cresaterea rezistentei periferice. Cresterea frecventei
cardiace si mentinerea unei forte de contractie eficiente, face ca debitul cardiac
sa compenseze reducerea debitului sistolic.

Fiziopatologie
Mecanismul renal intervine prin cresterea secretiei de

renina. Renina converteste angiotensinogenul in angiotensina I,

care in prezenta unei enzime de conversie (secretata in ficat si
plamani) formeaza angiotensina II. Angiotensina II are 2 efecte
importante: vasoconstrictrictie si stimularea secretiei de
aldosteron, responsabil de reabsorbtiade sodium si scaderea
eliminarii de apa.
Mecanismul neuro-endocrin intervine prin cresterea
secretiei de hormon antidiuretic (ADH). ADH determina
indirect o crestere a reabsorbtiei de apa si sodiu, la nivelul
glomerulului distal si ansa Henle.
Gravitatea unei hemoragii depinde de volumul sanguine
pierdut, de debitul ei( factorul timp), repetarea ei si starea
biologica a organismului( mai grave la un pacient varstnic sau
tarat).

SIMPTOMATOLOGIE
In fata unei hemoragii grave se impun trei probleme:

1.Stabilirea diagnosticului de hemoragie, nivelul la care

se produce si cauza determinanta.
2. Aproximarea cantitatii de sange pierdut.
3. Instituirea imediata a tratamentului.

SIMPTOMATOLOGIE
Semne
generale
Subiectiv: slabiciune, ameteli, senzatie de sete.
Obiectiv:

- tahicardie (100-150batai/min)
- hipotensiune arteriala
- tahipnee, ca raspuns la hipoxia celulara
- paloare tegumentara
- scaderea temperaturii extremitatilor
In hemoragiile grave apare
1. sincopa ( pierdere brusca de scurta durata a constientei,
cu stop cardiac si repirator,spontan reversibila).Poate fi
cauzata de hemoragia mare sau prin reflex vagal
2. colapsul- sindrom caracterizat prin prabusirea
circulatiei( hipotensiune, puls slab sau imperceptibil,
transpiratii reci profuze

SIMPTOMATOLOGIE
Semne locale
1. In hemoragiile externe:
- net evidente
- permite stabilirea naturii ei: arteriala, venoasa, mixta
2. In hemoragiile interne:
- sunt indirecte
- apar la un interval variabil de la declansarea
hemoragiei
.
Hemartroza- tumefiere articulara cu deformarea
reliefurilor osoase, durere la mobilizare, impotenta
functionala, echimoza

Tipuri de hemoragii interne

1.hemopericardul
acumularea sangelui in cavitatea pericardica
produs prin leziuni ale cordului, rar infarctul

miocardic acut sau leziuni corornariene.

Periacrdul- sac inextensibil, la o cantitate de sange de
200-300ml, presiunea crescuta impiedica atat
intoarcerea venoasa cat si umplerea atriala,
determinand tamponada cardiaca si oprirea cordului.

Tipuri de hemoragii interne

2.hemotoracele
acumularea de sange in cavitatea pleurala

produs de leziuni ale cordului, ale vaselor mari, leziuni ale arterei

mamare interne, ale vaselor intercostale, sau leziuni ale

parenchimului pulmonar
Acumularea sangelui in cavitatea pleurala este favorizata de
presiunea redusa de la acest nivel. (se constitue rapid, putand
cuprinde pana la 40% din volumul circulant)
asocierea cu acumularea de aer constitue hemopneumotoracele.
Clinic : insuficienta circulatorie, insuficienta respiratorie,
examenul obiectiv evidentiaza matitate la percutie, asociata sau
nu cu zona de hipertimpanism in cazul asocierii cu
pneumotoracele, bombarea hemitoracelui in cazul
hemotoracelui masiv.
Punctia pleurala si radiografia toracica confirma diagnosticul.

Tipuri de hemoragii interne

3.hemotoperitoneul
Hemoperitoneul- acumularea sangelui in cavitatea

abdominala
determinat de leziuni ale organelor parenchimatoase (
splina, ficat), leziuni vasculare de regula traumatice,
dar si de cause netraumatice ( anevrism rupt, sarcina
extrauterina rupta, hematom parietal sau
retroperitoneal)
Confiramarea diagnosticului se face prin punctiespalare

Tipuri de hemoragii interne

4.hemartroza
Hemartroza- acumulare de sange intraarticular

tumefiere articulara
cu deformarea reliefurilor osoase
durere la mobilizare
impotenta functionala
echimoza
Poate duce prin organizarea trombului

Hemoragiile interne exteriorizte

3. Hemoragiile interne exteriorizate: evidentierea lor se face la distanta de focar si
dupa un interval de timp de la producerea hemoragiei( ingreunarea localizarii
sursei).
A.Hemoragiile digestive:
Hematemeza- hemoragie exteriorizata prin varsatura a unei sangerari digestive
abundente localizata in stomac si duodenului.
- sangele poate fi partial digerat-zat de cafea sau proaspat,
amestecat cu cheaguri si alimente
Melena- rezultatul unei hemoragii produse la nivelul tubului digestive sau
exteriorizata in tubul digestive exteriorizata prin defecatie(scaun negru ca
pacura)
hematochezia exteriorizarea prin anus a unei HD mari( sange coagulat partial
transformat
Rectoragia sangerare proaspata din ultima portiune a colonului
HD oculte- nu poate fi evidentiata cu ochiul liber, diagnosticul este pus pe baza
unor teste de laborator( testul Adler, testul Gregerson, testul Hemocult)
B.Hemoptizia: exteriorizarea prin tuse a unei sangerari ce se produce la nivelul
cailor respiratorii sau in plamani, sangerare rosie aerate( sputa rozata)
C.Hematuria: hemoragie produsa la nivelul aparatului urinar deasupra uretrei,
exteriorizata prin urina(poate fi micro sau macroscopica).

Tratament
Urgenta majora
2 obiective:

1. oprirea sangerarii
2. inlocuirea sangelui pierdut
Hemostaza reprezinta mecanismele de oprire a
extravazarii sangelui . Este de 2 tipuri:
- spontana (fiziologica)
- provocata: preventiva (provizorie)
curativa (definitiva)

Hemostaza spontana
reprezinta ansamblul fenomenelor fiziologice care duc la oprirea

unei hemoragii( vasoconstrictie si aderarea trombocitelor la

nivelul endoteliului lezat sub actiunea TXA2 si PGI2, urmata de
formarea cheagului de fibrina)
Poate fi ajutata prin aplicarea locala de produse care accelereaza
procesul coagularii:
pulbere uscata de trombina
pulbere de fibrina (se aplica pe suprafata plagilor)
pelicula de fibrina (pelicula elastica cu effect hemostatic si
cicatrizant)
bureti de fibrina (TACHO-COMB)
antipirina ( pudra sau in solutie 17% sau 20% in apa oxigenata, in
epistaxis)
in hemoragiile interne exteriorizabile sau nu:
-agenti fizici: refrigeratie, cauterizare
-agenti farmacologici: vitamina K, adrenostazin, venostat

Atitudinea prespital
Pacientul este asezat in decubit dorsal sau in pozitie

decliva (contraindicate in prezenta unui traumatism

cerebral)
montarea a cel putin doua linii venoase periferice si
administrarea de solutii perfuzabile( Dextran, Glucoza
5% sau 10%, Ser fiziologic)
anuntarea statiei de salvare, cu consemnarea,
diagnosticului prezumptiv, cauza hemoragiei si ora
In cazul unei hemoragii grave, dar nu mortale, prin
ridicarea membrelor superioare la verticala si
mentinerea lor in aceasta pozitie se obtine un aport de
cca 1000ml sange
monitorizarea pulsului si a tensiunii arteriale.

Hemostaza provocata
o hemoragie nu poate fi controlata decat printr-un act

chirurgical executat asupra vasului care sangereaza

(exc. sindroamele hemoragipare).
Hemostaza preventiva
masurile care urmaresc evitarea producerii unei
hemoragii in cursul unor operatii cu risc crescut de
sangerare( tumori osoase, hemangioame, anevrisme
arteriale).
Se aplica si in cazul asigurarii unui camp operator
uscat, in scopul recunoasterii unor elemente
anatomice( operatii la nivelul mainii, degetelor)

Hemostaza provocata
Hemostaza curativa provizorie
oprirea unei sangerari prin mijloace ce nu pot fi lasate
sa actioneze decat un timp limitat.
Uneori este usor de executat(leziuni vasculare ale
membrelor), dificila in cazul vaselor de la radacina
membrelor sau regiunea cervicala si imposibila in
leziunile vaselor intratoracice sau intraabdominale fara
un act chirurgical.

provizorie
1. Compresiunea digitala in plaga
aplicarea imediata a mainii sau degetelor la locul sangerarii, riscul de infectie
ramanand pe loc secund.
2. Compresiunea digitala in puncte de electie
pe traiectul trunchiului arterial principal(suprimarea aportului de sange in acel
teritoriu).
Se executa in amonte de leziunea vasculara si la distanta de plaga.
poate fi aplicata doar temporar
nu poate fi folosita in timpul transportului persoanei ranite.
artera carotida: compresiune in dreptul tuberculului Chassegniac(C7), la
nivelul marginii anterioare a muschiului sternocleidomastoidian ( in plagile
faciale sau ale calotei)
artera faciala: compresie la nivelul jumatatii ramului orizontal al mandibulei
artera subclavie: compresie pe prima coasta in fosa supraclaviculara
artera humerala: compresie in santul bicipital intern, pe humerus in plagile
antebratului
artera axilara: compresie pe capul humerusului la nivel axilar
artera femurala: compresie in triunghiul Scarpa pentru hemoragiile la nivelul
coapsei sau in 1/3 medie a coapsei pentru hemoragiile poplitee
artera poplitee: compresie in regiunea poplitee, in cazul hemoragiilor gambiere
aorta abdominala si vase iliace: compresie cu pumnul pana la coloana cu toata
greutatea corpului

provizorie
3. Hemostaza provizorie prin compresie circulara
Apasarea concentrica, circulara a partilor moi va
determina compresia vaselor.
durata cat mai scurta, deoarece poate produce leziuni ale
extremitatilor si poate pune in pericol viata pacientului
dupa suprimarea ei.
Se aplica:
- deasupra locului de sangerare a unei artere,
- dedesubtul plagii daca sangerarea este de cauza venoasa.

 tubul Esmarch-tub de cauciuc, cu o lungime de 65cm, se

fixeaza bine intins, inconjurand segmentele respective de

cel putin doua ori
garoul- tub de cauciuc
manseta pneumatica ( asemanatoare cu manseta
tensiometrului), este utila si in cursul unor interventii
chirurgicale asupra membrului ( hemostaza preventiva)
bandajul compresiv cu fasa elastica Esmarch:bandaj elastic
al unui membru dinspre extremitate spre radacina, asociat
cu plasarea unui garou la radacina membrului.
compresia circulara nu poate fi aplicata in plagile care
lezeaza vasele de la radacina membrelor decat prin
ancorare cu o contrapriza sau cu o tija metalica sterile care
trece prin partile moi ale umarului

Reguli
mentinerea garoului se va face maxim 2 ore
acesta va fi slabit la fiecare 20 minute timp de 1-2

minute
langa garou va fi aplicat un bilet cu ora la care acesta a
fost aplicat
pacientul la care a fost aplicat garoul va fi insotit pe
perioada transportului

 Tulburarile functionale si leziunile sunt in raport cu

toleranta specifica la anoxie a structurilor ischemiate si cu

durata anoxiei.
1. Tesutul nervos (60-120 minute).
2. Tesutul muscular (4-6 ore)
In teritoriul exclus vascular prin aplicarea garoului,
datorita anoxiei se acumuleaza metaboliti toxici,
mioglobina, acid lactic, acid piruvic, enzime lizozomale.
Consecintele sistemice apar in momentul ridicarii
garoului-soc de garou caracterizat prin hipotensiune,
disparitia pulsului periferic, colaps vascular periferic sau
chiar deces.
Primul act terapeutic inainte de indepartarea garoului va
fi spalarea patului vascular, descoperirea si incanularea
arterei si venei respective si spalarea acestora cu solutie
NaCl sau solutie glucozata timp de 20-30 minute, lichidul
introdus fiind evacuat prin cateterul introdus in vena.

provizorie
4. Hemostaza provizorie prin forcipresura
Se practica in cazuri deosebite prin aplicarea la
vedere a unei pense hemostatice pe un vas.
Pensa va fi mentinuta pe loc 2-4 zile, iar din ziua a
doua pensa incepe sa fie slabita.
Are ca avantaje evitarea socului de garou.
Actual aceasta tehnica este utilizata doar in cazul
hemoragiilor din vase de calibru mic.

Hemostaza curativa definitiva

Ligatura vasului
implica pensarea vasului cu o pensa hemostatica aplicata
perpendicular pe acesta si ligatura lui cu fir neresorbabil sau
resorbabil cu trei noduri.
2.
Tamponarea- se aplica in sangerarile din cavitatile naturale( uter,
cavitate nazala) sau din plagile operatorii( plagi perineale, hepatice,
loja prostatei), realizand o compresie in suprafata in zone in care vasele
nu pot fi ligaturate.
Materiale:- comprese mari
-mese
-sacul Miculicz
umectate in substante hemostatice( apa oxigenata, solutie de
trombina)
se lasa pe loc 2-3 zile
extragerea acestora se va face dupa umectare prelabila cu solutie de ser
fiziologic, extragandu-se treptat pentru a evita mobilizarea cheagului
format.
compresele vor fi astfel introduse incat un capat al acestora sa fie
exteriorizat la nivelul plagii.
1.

Hemostaza curativa definitiva

Capitonajul-apropierea peretilor unei zone sangerande prin
sutura sau fire (resorbabile sau neresorbabile)
4. Obliterarea vaselor cu corpi straini:
- introducere de ceara ( chirurgia osoasa)
- embolizari arteriale
5.
Cauterizarea- implica folosirea de agenti fizici ( electric sau
cu ultrasunete) sau chimici( nitrat de argint), avand ca principiu
precipitarea proteinelor( albumina) in vasul care sangereaza.
- Este folosita in cazul vaselor mici.
6.
Sutura vasculara- cu fire neresorbabile, cap la cap sau prin
interpunerea unui patch sau grefon. Se efectueaza atunci cand
vasul respectiv nu poate fi ligaturat, datorita compromiterii
circulatiei din teritoriul deservit de acesta. Sutura se va efectua
cu fire atraumatice, 5.0 sau 6.0, surjet sau fire separate, urmata
de tratament anticoagulant
(heparinoterapie),
antiagregant plachetar.
3.