Profilaxia infectiilor chirurgicale

Infeciile chirurgicale reprezint reaciile organismului fa de ptrunderea de germeni i multiplicarea lor.

Ele se datoresc contaminrii cu germeni provenii din mediul extern sau cu germeni saprofii aflai pe tegumente,
mucoase, ci respiratorii, ci urinare, i caviti naturale (nas, gt, urechi, gura). Termenul de infecie provine din
cuvntul latin inficere, care nseamn a murdri.
Ptrunderea germenilor n organism poarta numele de inoculare.
Porile de intrare cele mai frecvente pentru microbi sunt: tegumentele, cile respiratorii i aparatul digestiv.
Contaminarea reprezint prezena germenilor vii n organism i precede apariia semnelor (manifestrilor) de
infecie.
Incubaia reprezint timpul scurs de la momentul inoculrii i pn la apariia primelor semene de boala.
Microbii au caractere variate de virulen, de toxicitate i condiii de viaa aeroba sau anaeroba.
Infeciile chirurgicale se deosebesc de infeciile din bolile interne i din bolile contagioase prin faptul ca ele impun
un tratament chirurgical.
Manifestrile locale, la locul de ptrundere a microbilor poart numele de inflamaie.
Cauzele acestora au fost confuze, pn n anul 1878, cnd Louis Pasteur prezint n fata Academiei de Chirurgie din
Paris, microbii.
Este de remarcat faptul ca Pasteur nu a fost chirurg, nici medic ci a fost chimist i biolog.
Descoperire microbilor reprezint un moment epocal ca i prepararea primului vaccin antirabic. Pentru aceasta
descoperire socotim pe Pasteur drept printele asepsiei.
Pn atunci, dei infeciile existau, ele erau atribuite altor cauze.
Microb, n limba greaca, se numete sepsis. De la acest cuvnt deriva Asepsie care nsemn fara microb i
Antisepsie care reprezint metodele de indepartare a microbiilor ptruni n plgi sau pe obiecte.
Dac asepsia este o metoda de profolaxie (prevenire), antisepsia este metoda curativa. Printele antisepsiei este
Lister (1827-1912).
Contaminarea chirurgicala poate fi:
-directa, prin tegumente, mini murdare, puroi, urina, fecale, etc.
-indirecta (mediate), din aer (aeroflora), haine, instumente i obiecte diverse.
ASEPSIA
Asepsia cuprinde metodele utilizate pentru evitarea apariiei microbilor n plgi. Este o metoda de
prevenire a infeciillor.
Metoda principala de asepsie i cea mai perfect care realizeaz distrugerea microbilor, a formelor
sporuale microbiene, a ciupercilor i virusurilor, poarta numele de sterilizare.
Metodele de sterilizare sunt de trei feluri, dup sursa folosit:
A. Metode fizice:
-prin caldura
-prin iradiere
B. Metode chimice:
-formolizarea
-sterilizarea
C. Metode biologice:
-sulfamide
-antibiotice
Spalare pe mini de ctre chirurgi reprezint o metoda de asepsie obligatoriu. De asemenea echipamentul
de protecie chirugical i al personalului din blocul operator, compus din bonete, mti, halate i manui sterle, a crei
mbrcare necesit reguli stricte ce se vor nva n stagile practice.
Asepsia campului operator prin badijonarea tegumentelor din zona care va fi supus operaiei, cu tincture
de iod sau substane antiseptice, reprezint o important masur de asepsie, ndepartand microbii saprofiti existenti pe
tegumentul bolnavului i care ar putea fi introdusi n plaga operatorie.
Filtrul sau sala de pregatire preoperatorie are de asemenea un rol deosebit de important n prevenirea
patrunderii de germeni n blocul operator. Germenii pot patrunde n blocul operator prin intermediul ncl mintei.
Aceasta impune purtarea unor papuci sau botine de pnz sterle pentru cei care patrund n blocul operator.

ANTISEPSIA- este o metod curativ

Pentru realizarea asepsiei i antiasepsiei se folosesc substanele numite antiseptice. Aceste substane
trebuie sa indeplineasaca urmatoarele condiii:
sa distruga germenii i porii lor;
sa impiedice multiplicarea lor;sa menajeze esuturile bolnavului.
 Substanele antiseptice se inpart n dou categorii:
-substane antiseptice ciofilactice, care menajeaza esuturile
-substane antiseptice citocaustice, care o dat cu microbii distrug i esuturile pe care au fost aplicate.
Marile dezavantaje ale multor antiseptice este ca ele nu distrug numai germenii patogeni, ci duneaz i
esuturile, prin absorbia lor la nivelul plgii pot s dea intoxicaii grave.

INSTRUMENTE CHIRURGICALE UZUALE

I. Instrumente pentru tiat esuturi:

1. Bisturie:
-sunt utilizate pentru incizia sau secionarea esuturilor
-se sterilizeaz i se pstreaz cu lama protejat n tifon sau vat

mner de bisturiu

lame de bisturiu de unic folosin

bisturiu cu lam fix (Pan)

2. Cuite de amputaie:

cuit Liston

3. Fierstraie:

fierstru Charrire
fierstru Gigli (mner i srm)

4. Foarfeci: (curbe, drepte, cu vrfuri ascuite sau boante, diferite lungimi, etc.):

-se folosesc pt.tierea esuturilor sau a materialelor de sutur chirurgical

foarfec Metzenbaum

foarfeci chirurgicale
II. Instrumente pentru hemostaz:

1. Pense cu dini (gheare):

pens Kocher dreapt, curb pens Mickulicz (de histerectomie)

2. Pense fr dini:

pens Mosquito
pens Pan adevrat
pens Pan (n cioc de ra)
(pt pensarea vaselor fine)

pens buldog (Dieffenbach)

pens Overholt-Barraya

Altele: pens Halsted (ntre pensa Pan i pensa Mosquito), pens port tampo
III. Pense pentru apucat i prezentat esuturi:

1. Pense autostatice: pens de pedicul renal (Guyon)

pens Satinski
(clamp vascular)

pens Lovelace
pens Forester (en coeur) pens n T
 pens Allis pens Chaput-Poirier pens Babcock
(n dini de oarece)

2. Alte pense autostatice (de apucat colul uterin, de coprostaz, port-tampon):

pens Museux (de col)

pensa de coprostaz Peyer
(clampa intestinal)

pensa porttampon (de servit)

Altele: pens Tierba.

3. Pense anatomice

pens anatomic fr dini

(chirurgical)

pens anatomic cu dini

(anatomic)
4. Pense de fixat cmpuri sterile (racisau crbu)

rac Doyen
rac Backhaus-Roeder

rac Jones rac Backhaus

Se folosesc pt. fixarea la piele a cmpurilor de operaie sterile, cu scopul de a delimita cmpul operator.

IV. Instrumente de deprtat esuturi (retractoare):

1. Instrumente manevrate de chirurg:

Se folosesc pt. ndeprtarea esuturilor, organelor i a creea un cmp operator suficient de larg i pt. a proteja
unele esuturi n timpul interveniei chirurgicale.

valv abdominal Kelly

deprttoare Farabeuf

specul vaginal
valve vaginale

specul anal Trlat

valv abdominal Doyen

deprttor Langenbeck deprttor Kocher

deprttor Volkmann

valv supravezical

2. Deprttoare autostatice:

deprttor Gosset
deprttor Balfour
deprttor Finochietto deprttor Percy
 deprttor Weitlaner
deprttor Collin
deprttor Kirschner

Altele: deprttor Dartigues, deprttor Hrynkschak (n chirurgia urologic), etc..

V. Instrumente de sutur:
1. Portace:

2. Ace chirurgicale:

portac Mathieu ac atraumatic

portac pens Mayo-Hgar
(cu fir insertizat)

ac rotund (intestinal)
ac triunghiular (Hagedorn)

3. Agrafe i aplicator de agrafe: ac Reverdin

ac Deschamps

agrafe Michel (copci)

aplicator de agrafe Michel

Agrafele se utilizeaz pentru apropierea marginilor plgii.

VI. Varia:

stilet butonat
benique

sond canelat sond metalic uretral feminin

dilatator de col Hgar

pens de os (Liston)

periostotom
(rzu) costal
Doyen chiuret Bruns

rzu Farabeuf
curet Volkmann

apstor de limb
( baise langue) pens de calculi Desjardins

VII. SONDE CHIRURGICALE

Sunt sonde pentru aspiraie nazo-gastric (Faucher), uretro-vezicale (Folley, Tiemann, Nelaton, etc.), pentru
hemostaz variceal (Sengstaken-Blakemore), pentru tubaj duode-nal (Einhorn), pentru aducerea diferitelor
stome (digestive, urinare) la piele (Pezzer, Malecot), pentru drenaj biliar extern (Kehr), pentru ajutarea
evacurii gazelor colo-rectale (tub de gaze = o sond Nelaton mai groas), etc..

sond Pezzer

sond Malecot

PREGTIREA PREOPERATORIE
 Pregtirea fizic i psihic a pacientului:
~ Asistenta medical are obligaia s-l ajute pe bolnav s-i exprime gndurile, grijile, teama.
~ l ajut s-i insufle ncredere n echipa operatorie.
~ Asistenta i explic ce se va ntmpla cu el n timpul transportului i n sala de preanestezie, cum va fi aezat pe masa de
operaie, cnd va prsi patul, cnd va primi vizite.
~ l asigur ca va fi nsoit.
~ Va rspunde cu amabilitate, profesionalism, siguran i promptitudine pacientului
Pregtirea general:
~ Se observ i se consemneaz aspectul general al pacientului: nlime, greutate, vrsta aparent i real, aspectul pielii,
faciesul, starea psihic;
~ Toate datele privind starea general a pacientului i evoluia bolii se noteaz permanent n foaia de observaie i n planul
de ngrijire pentru a obine un tablou clinic exact.
~ Culegerea de date privind antecedentele pacientului:
~ Familiale: dac n familie au fost bolnavi cu neoplasme, diabet, HTA, cardiopatii, tuberculoz.
~ Chirurgicale: dac a mai suferit intervenii, dac a avut evoluia bun, dac au fost complicaii.
~ Patologice:
Se vor nota bolile care au influen asupra anesteziei i interveniei;
Dac a avut afeciuni pulmonare,
Dac este fumtor,
Dac a avut afeciuni cardiace,
Dac sufer de epilepsie.
~ Urmrirea i msurarea funciilor vitale i vegetative,
~ Examenul clinic pe aparate,
~ Bilan paraclinic,
~ Examene de laborator de rutin i examene complete: coagulograma complet hemoleucogram complet, VSH,
ionogram, , probe de disproteinemie, proteinemie, transaminaze, examen de urin, electrocardiograma, radiografie sau
radioscopie pulmonar.
n ziua precedent:
~ Repaus, regim alimentar uor digerabil, consum de lichide pentru: meninerea TA, dezintoxicarea i mrirea diurezei,
diminuarea setei postoperatorii i diminuarea acidozei postoperatorii.
n seara zilei precedente:
~ Pregtirea pielii se face prin baie general
~ Pregtirea tubului digestiv prin clism evacuatoare i alimentaie lejer: supe de legume, buturi dulci sau alcaline.
n ziua interveniei:
~ Se face clism cu 4 ore naintea interveniei,
~ Se ndeprteaz bijuteriile,
~ Se ndeprteaz proteza dentar,
~ Se badijoneaz cu un antiseptic regiunea ras.
~ Se mbrac pacientul cu lenjerie curat,
~ Se pregtesc documentele medicale: foaia de observaie, rezultatele analizelor, radiografiile, care vor nsoi pacientul.
Transportul:
~ Pacientului n sala de operaie se face nsoit de asistenta medical care are obligaia s predea pacientul anestezistului,
mpreun cu toat documentaia;
ngrijiri n sala de operaie:
~ Se instaleaz i se fixeaz pacientul pe masa de operaie,
~ Monitorizarea funciilor vitale,
~ Obinerea unui abord venos,
~ Pregtirea cmpului operator,
~ Badijonarea cu alcool pentru degresarea i curirea pielii,
~ Badijonarea cu tinctur de iod se face ncepnd cu linia de incizie, de la centru ctre periferie i se termin cu zonele
periferice.
~ Se ajut la instalarea cmpului steril protector.

NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijiri imediate:
 ngrijirile postoperatorii ncep imediat dup terminarea interveniei chirurgicale i dureaz pn la vindecarea complet.
Scopul ngrijirilor pentru restabilirea funciilor organismului este asigurarea cicatrizrii normale a plgii i prevenirea
complicaiilor.
~ Se aeaz pacientul n decubit dorsal cu capul ntr-o parte.
~ La supravegherea faciesului, apariia palorii nsoit de transpiraii reci i rcirea extremitilor indic stare de oc: apariia
cianozei, chiar reduse, indic insuficien respiratorie sau circulatorie se administreaz oxigen.
~ Supravegherea comportamentului deoarece poate s prezinte la trezire o stare de agitaie, atenie ca pacienta s nu-i scoat
perfuzia.
~ S nu-i ndeprteze pansamentul, iar dac va fi nevoie va fi imobilizat.
~ Supravegherea funciilor vitale puls, tensiune arterial, respiraie.
~ Supravegherea perfuziei, schimbarea poziiei.
~ ngrijirea mucoasei bucale se terge mucoasa bucal cu tampoane umezite n soluii diluate de bicarbonat de sodiu, acid
boric, glicerin (1 linguri la un pahar de ap); se ung buzele cu vaselin, iar dac starea pacientei o permite i va face
toaleta cavitii bucale singur.
~ Evacuarea vezicii urinare dac evacuarea nu se produce se va stimula miciunea spontan prin aplicarea n regiunea
pubian a unei buiote, se va introduce un bazinet cald sub pacient, se va lsa apa de la robinet s curg sau se va efectua
sondaj vezical.
~ Asigurarea somnului prin administrarea unui hipnotic slab, seara la culcare.
ngrijiri acordate pn la instalarea pacientei n pat:
Pregtirea patului i a camerei.
Pregtirea materialului n vederea reanimrii postoperatorii.
Pregtirea materialului pentru perfuzie: Ace sterile. Seringi sterile. Garou. Perfuzoare. Soluii perfuzabile.
Se verific sursa de oxigen, aspiratorul, sondele, tensiometrul.
Transportul pacientului operat:
~ Transportul pacientului operat se face cu patul rulant, cu capul ntr-o parte, se efectueaz silenios, cu blndee, fr
zdruncinturi.
~ Pacientul va fi acoperit, ferit de cureni de aer sau schimbri de temperatur,
~ n timpul transportului asistenta medical va urmrii aspectul feei, respiraia, pulsul, perfuzia.
Instalarea operatului se va face ntr-o camer cu mobilier redus, care s fie curat, bine aerisit, linitit, cu temperatura
ambiant de 18-200C, prevzut cu instalaii de oxigen montate la perete, cu prize n stare de funcionare i cu aparatur pentru
aspiraia secreiilor.
Patul va fi accesibil din toate prile i va fi prevzut cu muama i alez bine ntins, fr pern i dac este cazul, salteaua va
fi antidecubit.
Poziia pacientului n pat este variabil.
Supravegherea pacientului se bazeaz pe date clinice i pe rezultatele examenelor complementare.
~ Se supravegheaz aspectul general al operatului.
~ Se urmresc parametrii fiziologici.
~ Se urmresc pierderile de lichide sau snge.
~ Se fac examene complementare:
~ Teste de coagulare, timp de protrombin, teste de toleran la heparin, hemogram, hematocrit.
~ Examen sumar de urin etc.
~ Se completeaz foaia de temperatur i foaie de terapie intensiv foi speciale de reanimare i supraveghere.
Dup trezire i se va asigura pacientului tot confortul, toaleta zilnic, schimbarea lenjeriei de corp.
Se va lupta mpotriva:
~ Durerii, insomniei, anxietii.
~ Distensiei abdominale, ridicarea din pat se va face treptat, complicaiilor de decubit.
Alimentaia:
~ Pn la reluarea alimentaiei este necesar s se administreze o raie hidric, electrolitic i caloric suficient acoperirii
necesitilor cotidiene.
~ Buturi ct mai rapid posibil, n cantitate moderat la nceput:
300 ml ceai sau ap, n prima zi administrat cu linguria,
500 ml n a doua zi,
1000 ml n a treia zi;
~ Perfuzii, rehidratarea venoas completnd necesarul zilnic de lichide.
~ Bolnavul va bea atunci cnd nu vomit, va mnca dup ce a avut scaun precoce sau dup emisia de gaze.
~ Nu va consuma fructe crude sau glucide n exces.
 ~ n ziua operaiei pacientul va bea ap cu linguria, rehidratarea fiind completat cu perfuzii.
~ Dup 24 de ore ceai, citronad, supe de zarzavat strecurate,
~ A doua zi ceai, citronad ndulcit, supe de zarzavat strecurate, lapte cu ceai,
~ A treia zi iaurt, fidea, tiei cu lapte, piure de cartofi, biscuii,
~ Dup reluarea tranzitului: carne de pui, pete alb i se revine treptat la alimentaia obinuit,
~ Alimentele trebuie s fie calde, bine preparate, prezentate estetic.
~ Mesele vor fi servite n cantiti mici, repartizate n 6-7 reprize i se vor alege alimente cu valoare caloric mare.
Supravegherea funciilor vitale i vegetative:
~ Temperatura se msoar dimineaa i seara n prima zi se poate produce o uoar hipertermie (febr de resorbie).
~ Pulsul i tensiunea arterial,Diureza, Se va stabili bilanul hidric.
ngrijiri igienice:
~ Toaleta pacientului, Schimbarea lenjeriei de cte ori este nevoie.
~ Asigurarea urinarelor i bazinetelor la ndemna pacientului.
~ Mobilizarea ct mai precoce pasiv, apoi activ.
Schimbarea pansamentului.
~ Pansamentul este actul chirurgical prin care plaga operatorie se aseptizeaz, se trateaz i se protejeaz pentru a-i uura
cicatrizarea. Efectuarea corect a unui pansament va respecta urmtoarele principii fundamentale:
~ Se va lucra ntr-o asepsie perfect instrumentarul i materialele folosite s fie sterile, iar minile celui care execut i
tegumentele din jurul plgii s fie dezinfectate.
~ S se asigure absorbia secreiilor.
~ S se aseptizeze plaga cu antiseptice corespunztoare stadiului de evoluie.
~ S se protejeze plaga fa de agenii termici, mecanici, dinamici ai mediului nconjurtor.
~ Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grbi cicatrizarea.
~ Pansarea zonei operate se va face cu mult blndee i atenie.
~ Peste un strat de comprese i vat steril se va face un bandaj compresiv, folosind o fa i leucoplast (se va conduce faa
circular n jurul abdomenului).
~ Pansamentul se va face o dat pe zi sau de cte ori este nevoie.
~ Plaga operatorie va fi vzut de medic n fiecare zi, iar orice complicaie aparent va fi anunat medicului.
~ Firele se scot dup circa 7 zile de la operaie i se va face n condiii de asepsie perfect.
Prevenirea escarelor de decubit.
~ Exerciii respiratorii.
~ Alimentaia:
~ n prima zi ceai nendulcit.
~ Dup reluarea tranzitului se pot da ceaiuri ndulcite, supe de legume.
Prevenirea i combaterea complicaiilor inflamatorii:
~ Complicaii pulmonare ce se previn prin aspirarea secreiilor mucolitice, gimnastic, tuse asistat, antibiotice.
~ Complicaii tromboembolice ce se previn prin mobilizare precoce supravegheat, anticoagulante.
~ Complicaii urinare ce se previn prin evitarea sondajului vezical, medicaie de stimulare a miciunii.
~ Complicatii tardive- aderente, eventratii, escare,

Plagii, pansament, bandajarii- ortopedie

SUTURA CHIRURGICAL

1. Definiie - Sutura chirurgical reprezint totalitatea manevrelor de refacere anatomic a continuitii planurilor unei
plgi i de meninerea a lor n contact, n scopul unei cicatrizri rapide i ct mai funcionale a esuturilor. Formaiunile
sau straturile anatomice respective au fost secionate anterior de ctre un agent, fie accidental, fie in cursul unui act
operator.
2. Clasificarea suturilor
Suturile chirurgicale se clasific dup mai muli parametri:
A. Dup momentul efecturii ei - n funcie de timpul scurs de la producerea plgii vom avea:
- Sutura primar - se efectueaz imediat sau la scurt timp dup traumatism sau seciunea operatorie, fr a depi
cele 6 ore de aur ale lui Friedrich. Este de dorit ca sutura primar s fie executat ct mai frecvent, cu condiia
siguranei unei asepsii perfecte, ceea ce asigur vindecarea per primam intentionem. n cazul unor plgi cu marginile
zdrenuite, neregulate, cu poriuni a cror vitalitate este dubioas, se practic mai nti excizia teritoriilor compromise,
pn nesut sntos. Vom cuta s obinem prin aceasta i o regularizare a marginilor plgii. Dup aceea se execut
sutura primar.
- Sutura primar ntrziat - se utilizeaz la plgile cu potenial supurativ. Plaga se las deschis i se supravegheaz
cteva zile (de obicei 5-7 zile). Firele de sutur nu vor fi strnse dect dup trecerea perioadei de ateptare, interval n
care plaga va fi pansat zilnic ca o plag supurat. Dac supuraia nu a aprut se pot strnge firele, eventual sub
protecia unui drenaj cu tub subire.
- Sutura secundar - este indicat plgilor crora li s-a efectuat n primul timp o sutur primar, care au supurat, ceea
ce a impus scoaterea firelor. Acestea se trateaz prin pansamente zilnice, pn cnd dispariia infeciei este confirmat
bacteriologic, iar n plag se formeaz esut de granulaie. Primul timp al suturii secundare presupune avivarea
esuturilor de la nivelul tuturor straturilor anatomice.

B. Dup lungimea firului utilizat pentru executarea suturii se deosebesc:

- Suturi discontinue, fcute cu puncte separate; firul de custur se nnoad i se secioneaz dup fiecare trecere prin
esuturi; se poate face i cu ajutorul agrafelor.
- Suturi continue, fcute pe toat lungimea plgii, cu un singur fir lung, fr a fi secionat dect la terminarea suturii;
poar numele de surjet i se utilizeaz de obicei la esuturile profunde sau in suturile intradermice C. Dup numrul
straturilor pe care le sutureaz la acelai esut, suturile se mpart n: - suturi ntr-un singur plan (monoplan), la care
marginile esutului se unesc printr-un singur strat de fire;
- Suturi n mai multe planuri (de obicei duble), la care esuturile se refac prin dou sau mai multe straturi de fire
suprapuse.

D. Dup natura materialului folosit suturile pot fi:

- Resorbabile, cu materiale ce sunt resorbite de esuturi in cteva sptmni sau luni
- Neresorbabile, cu materiale care rmn ca atare i care produc o uoar reacie din partea organismului

3. Principiile de efectuare a unei suturi:

Pentru ca esuturile secionate s formeze o cicatrice solid i funcional, la suturarea lor se impune respectarea
urmtoarelor principii:
- asepsie i antisepsie perfect, att a pielii, ct i a instrumentelor i a materialelor de sutur;
- hemostaz riguroas, prin ligatura fiecrui vas n parte, care s nu permit formarea de colecii sanguine sau seroase;
- marginile plgii s fie regulate i bine vascularizate; n cazul plgilor contuze se va realiza mai nti regularizarea
marginilor acestora, cu eliminarea zonelor sfacelate, insuficient irigate i anfractuoase; - respectarea vascularizaiei
zonei sau segmentului pe care se face sutura; acest deziderat este cu att mai important cu ct sutura se face pe viscere
cavitare, la care devascularizarea marginilor duce la apariia de necroze i dezuniri;
- reconstituirea planurilor se face din profunzime spre suprafa, suturnd mpreun esuturi cu structur identica;
numai astfel se poate obine o cicatrice supl i de calitate;
- n situaii n care rezistena esuturilor este diminuat sau sutura este supus unor traciuni sau tensiuni, se recomand
ca ea s fie realizat n dou planuri;
- sutura trebuie s asigure o etaneitate perfect printr-o afrontare corespunztoare;
- n cazul suturrii unor organe cavitare, custura trebuie sa asigure pstrarea unui lumen nemodificat sau cu
diminuri minime de calibru, fie prin folosirea unor fire izolate, fie prin anumite artificii de tehnic specifice fiecrui
organ;
- strngerea firelor trebuie fcut progresiv, pentru a nu se rupe i pentru a nu strange prea tare, pentru a menine
vascularizaia esuturilor prin care trece i a nu le tia;
- ntre micrile operatoruluii ale ajutorului trebuie s fie o coordonare desvrit pentru a realiza o sutura elegant
i solid.
4. Instrumentar i materiale de sutur
A. Instrumentarul este format din ace, portace i pense.
5. Tehnica executrii unei suturi
Sutura cu portacul i acul cuprinde civa timpi obligatorii:
- Apropierea marginilor tisulare pentru ca sutura s fie corect i cicatrizarea bun este obligatoriu ca esuturile
suturate s fie puse n contact riguros prin marginile lor, fr a fi eversate, inversate sau sub tensiune. Afrontarea se face
cu ajutorul penselor chirurgicale. Pentru a uura sutura, cele dou margini sunt prinse cu o pens i apropiate. Pentru a
obine afrontarea dorit, portacul trebuie s ncarce ceva mai mult din grsimea subcutanat. O priz prea mic poate
duce la invaginarea marginilor plgii. Afrontarea corect necesit uneori decolarea suplimentar a uneia sau ambelor
margini ale plgii.
- Trecerea firului Acul cu firul prins n portac se nfige n marginea opus a plgii pn ce vrful ptrunde i apare de
partea cealalt a plgii. Ptrunderea cu acul se face la distane egale de marginile plgii i se prinde suficient esut
pentru a nu lsa spaii moarte. Aceast egalitate a prizelor confer suturii un aspect estetic bun. Acul este scos cu
ajutorul portacului n sensul curburii lui, trgnd de acesta pn firul inut de ajutor va prsi singur urechile acului.
- nnodarea firului O sutura estetic se execut cu coaptarea marginilor plgii pe ac, adic n momentul n care acul a
trecut prin ambele margini ale plgii i le are ncrcate pe el. Dac aceast manevr nu s-a efectuat i acul a fost scos
din esuturi, marginile plgii trebuie potrivite i coaptate nainte de a nnoda firul. De obicei, nodul se execut de ctre
ajutorul aflat n faa operatorului. Nodul se plaseaz lateral, la nivelul orificiilor de ptrundere a acului. Toate nodurile
vor fi de aceeai parte a plgii. Se execut ntotdeauna trei noduri: primul de strngere, al doilea de sprijin, al treilea de
siguran. Este admisibil ruperea firului la primul nod, dar nu este permis la urmtoarele dou.
- Scoaterea firelor de sutur se face n funcie de factorii locali i generali ce favorizeaz sau ntrzie cicatrizarea.
Vascularizaia bogat a regiunii (de exemplu la gt), favorizeaz cicatrizareai permite scoaterea firelor dup 2-4 zile.
Diabetul zaharat, hipoproteinemia, neoplaziile, infecia local, imunodepresia, ntrzie procesul de cicatrizare, deci i
scoaterea firelor. De obicei, firele se scot la 7 zile, iar n zonele supuse tensiunii (cot, genunchi) se vor scoate dup 10-
12 zile. Se dezinfecteaz plaga, dup care se prinde firul cu o pens de unul din capete, se tracioneaz uor si se taie
unul din braele firului sub nod, la nivelul prii curate a aei din derm, pentru a nu infecta plaga prin trecerea poriunii
de fir ce a fost n exteriorul plgii. Seciunea se face cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului. Se trage de fir pn acesta
este scos, dup care plaga se panseaz.
DRENAJUL

Definiie Drenajul este o metod chirurgical prin care se asigur evacuarea la exterior a unor lichide, patogice sau
nu, din anumite caviti naturale sau create postoperator, cu ajutorul unor mijloace sau metode speciale.
 Obiective - Drenajul chirurgical urmrete evacuarea lichidelor patogice sau prevenirea acumulrii acestora n
anumite caviti sau interstiii. Coninutul patologic se poate evacua la exterior: - direct punnd n contact cavitatea cu
exteriorul prin intermediul unui tub de dren - indirect folosind metode chirurgicale de evacuare a cavitii patologice
n alt cavitate care comunic cu exteriorul (derivaie)

Clasificare - drenajele se pot clasifica :

a) n raport cu scopul urmrit:
profilactic - se instituie cnd condiiile operatorii ne fac s bnuim posibilitatea acumulrii unei
secreii sau apariia unei infecii (hemostaz imperfect, debridri, decolri de esuturi, pericol de
dehiscene anastomotice)
curativ - se instituie cnd este vorba de evacuarea unor colectii purulente sau de alt natur (chist
hidatic, fistule digestive)

b) n funcie de modul de aplicare a drenajului:

simplu lsnd lichidele sa curg funcie de legile fizice ale capilaritatii, ale gravitaiei i ale
mecanicii funcionale a esutului sau cavitii respective
aspirativ - acionnd prin intermediul unor aparate care produc o absorbie activa a lichidelor i
secreiilor din cavitate prin intermediul tuburilor de dren.

Indicaiile drenajului

a) Indicaii profilactice constau n prevenirea formrii sau infectrii coleciilor n diverse plgi sau caviti
plgi contuze, delabrante, contaminate. Aceste plgi trebuie considerate de la nceput ca fiind infectate;
zone care au necesitat decolri intinse unde se produc scurgeri seroase abundente (loj renal, zonele
retroperitoneale, pelvis);
suturi sau anastomoze intraperitoneale;
favorizarea obliterrii unor caviti cu perei supli care se alipesc mai repede.

b) Indicaii terapeutice urmareste evacuarea unor colectii patologice din tesuturi si organe
infectii sau colectii a partilor moi (abcese, flegmoane)
colectii supurate in diverse cavitati seroase (pleura, pericard, peritoneu)
abcese dezvoltate in organe parenhimatoase (ficat, pancreas, plaman)
perforarea unor organe cavitare cu revarsate (bila, suc gastric, continut intestinal)
interventii pe organe cu procese inflamatorii, purulente (apendicite acute, colecistite acute, piosalpinx)
revarsate pleurale, pneumotorax, interventii pe organe intratoracice

Materiale necesare:
1. Tuburi din cauciuc sau material plastic cele mai utilizate. Diametrul tuburilor variaza intre 4 si 20 mm.
Grosimea peretilor tubului este variabila. Cele subtiri se pot colaba usor si astfel nu mai dreneaza.
2. Lamele din cauciuc sau material plastic - pot fi netede sau ondulate cu diverse lungimi i limi. Se folosesc n
drenajele superficiale
3. Tifonul.- se folosete sub form de mee. Are dezavantajul c se mbib repede cu fibrin care astup orificiile
reelei i anihileaz functia capilar a meei.
4. Fire de setolin sau nylon. Se folosesc n mnunchiuri mici, formnd o serie de spaii capilare.
5. Pungi i borcane colectoare.
6. Se pot folosi pungi sau borcane colectoare simple sau prevzute cu sistem aspirativ (tip Redon).
7. n drenajul pleural se folosesc borcane speciale n sistem nchis tip Beclere.
8. Sistem de aspiraie (surs de vid) poate fi central, conectat la patul bolnavului sau aspiratoare portabile.

Tehnici de drenaj :
a) Drenajul cavitilor superficiale
Se pot folosi: - tuburi - mee de tifon - lamele din cauciuc - fire de setolin sau nylon
n cazul zonelor cu decolri ntinse se poate folosi drenajul aspirativ

Tehnica:
- Se aeaz n profunzimea cavitii n aa fel nct tubul s ajung n partea cea mai decliv a ei.
- Scoaterea tuburilor de dren se face prin contraincizie la civa centimetri de marginea plgii. Se face o mic
incizie cu bisturiul i cu o pens Kocher curb se ptrunde n cavitate, scondu-se tuburile care se taie oblic.
 - Se poziioneaz decliv tubul de dren i se fixeaz cu fir de nylon la tegument. Tuburile tip Redon sunt
prevzute cu ac n grosimea tubului, care se scoate prin inteparea tegumentului i se fixeaz la aspiraie. Meele
se aeaz n cavitate (au i rol hemostatic) cu o pens i se exteriorizeaz prin plag sau contraincizie.

b) Drenajul cavitii toracice

Se folosesc - tuburi de dren cu diametrul ntr 0,61 cm din material plastic - sonda Petzer - tuburi siliconate - borcane
colectoare unice sau multiple n sistem nchis - sistem aspirator
Obiective :
- evacuarea coleciilor lichidiene (seroase, sanguinolente, purulente) din pleur
- eliminarea aerului din pleur i desfiinarea spaiului aerian dintre pleur i plmn, care s permit reexpansionarea
acestuia i meninerea reexpansionrii
- realizarea unui echilibru mediastinal normal (dup rezecii pulmonare)
- aprecierea cantitii i controlul pierderilor sanguinolente postoperatorii

Indicaii :
- revrsate pleurale: aeriene, hemoragice, chiloase sau purulente
- dup orice traumatism toracic care are drept rezultat pneumotoraxul
- colecii pulmonare (abcese, chisturi hidatice) care se evacueaz operator
- segmentectomii, lobectomii, pneumonectomii
- decorticri pleuropulmonare
Contraindicaii :
- pleurezia cu exsudat steril poate beneficia i de alte posibiliti terapeutice (puncie evacuatorie)
Borcanul tip Beclere se folosete pentru drenajul simplu, pasiv. Unul din tuburile care strbat dopul este scurt i
comunic cu aerul atmosferic, cellalt este lung pn la fundul borcanului, pus n legtur cu drenul toracic.
Sistemul cu 2 borcane permite un drenaj pasiv
Sistemul cu 3 borcane preconizat de Sweet i modificat de Mathey i Galey folosete aspiraia activ.

Tehnic se face obligatoriu radiografie toracic pentru diagnosticul de colecie lichidian pleural (sau aeric) i
aprecierea cantitii
locul de elecie este n spaiul III IV intercostal pe linia axilar posterioar.
anestezia local cu xilin 1%
incizie cu bisturiul cca 1 cm
cu o pens se decoleaz muchii intercostali razant cu marginea superioar a coastei
se introduce cu pensa tubul de dren, pensat n prealabil
se racordeaza tubul de dren la sistemul de drenaj inchis (baterie, borcan tip Beclere) i se trece un fir de
ateptare (va nchide brea tegumentar la scoaterea tubului)

c) Drenajul cavitii abdominale

Se face dup unele intervenii chirurgicale n scop profilactic sau terapeutic.

Tehnic: Plasarea drenului se face n funcie de natura interveniei i topografia organului operat.
Astfel, drenul se plaseaz:
subhepatic n intervenii pe stomac, duoden,vezicula biliar, ci biliare, ficat
n loja splenic dup splenectomie
n fundul de sac Douglas n intervenii n etajul abdominal submezocolic, pelvis
parietocolic n afeciuni i intervenii pe colon

Traiectul tubului - trebuie s fie ct mai scurt, s nu treac prin zone ce pot fi contaminate.
Deosebim:
drenajul simplu se dreneaz cavitatea respectiv
drenajul spltur folosit n special n peritonitele difuze. Pe un tub se introduc substane antiseptice care
spal cavitatea peritoneal i pe alte tuburi se dreneaz cavitatea.

Incidente, accidente :

instalarea defectuoas a tubului de dren sau cudarea tubului

colmatarea tubului cu secreii vscoase
 ieirea accidental a drenului din cavitate
infectarea traiectului tubului de dren
infectarea secundar, exogen a cavitii prin lipsa de protecie a captului in exterior a tubului
hernierea de anse intestinale n lungul traiectului tubului sau volvularea lor n jurul tubului cu apariia semnelor
de ocluzie intestinal
ulceraii ale organelor cavitare produse prin decubit de ctre tuburile rigide
ulceraii ale unor vase mari din vecintatea tuburilor cu necroze i hemoragii
fistulizarea consecina unui drenaj ineficient al cavitii
abcese reziduale n caviti ca urmare a drenajului ineficient

NGRIJIREA STOMELOR

Stoma = grecete; gura, gaura

STOMIE = crearea pe cale chirurgicala a unei deschideri artificiale, temporare sau permanente, ce realizeaz o comunicare
intre un organ cavitar si tegument.

TIPURI DE STOME
TRAHEOSTOMA = deschiderea traheei la tegument (la exterior)
Traheostomia = deschiderea chirurgicala a traheei, urmata de introducerea unei canule in scopul asigurrii respiraiei
pe aceasta cale .
Indicaii: insuficienta respiratorie de tip obstructiv ( neoplasm laringian, edem glotic, corpi strini)
Intervenii:
- asist face toaleta cavitii bucale si a foselor nazale
- asist aspira secreiile pe canula si spal mandrenul
- supravegheaz permeabilitatea canulei
- educa bolnavul sa respire pe canula
- educa bolnavul ca se poate exprima nonverbal, si ofer mijloace de avertizare sonora(clopotel
- supravegheaz funciile vitale( R, P, temp, TA)
- schimba pansamentul la traheostoma, dezinfecteaz plaga si tegumentele din jur, aplica
pansament steril, fixeaz cu romplast, pe zonele de piele iritate aplica unguent cicatrizant si
antiinfl amator
GASTROSTOMA = deschiderea stomacului la exteriorul abdomenului
Gastrostomia = introducerea pe cale chirurgicala a unei sonde (Petzer) in stomac , care va face legtura intre stomac si
peretele abdominal in scop alimentar, sonda este fixata la piele cu ata chirurgicala , este meninut astupata si se fixeaz
pe torace Indicaii: cnd calea esofagiana nu poate fi folosita datorita unei stenoze esofagiene ( arsuri, tumori, intoxicaii
cu subst caustice) sau a unei fistule traheale (alimentele ptrund in trahee).
Intervenii:
- asist alimenteaz bolnavul cu alim lichide, semilichide la temperatura camerei, cu seringa de 200ml
- asist face toaleta marginilor gastrostomei cu subst dezinfectante , unguente antibiotice sau antiinflamatoare si
se aplica pansament steril. Daca pe langa gastrostoma se scurg alimente sau suc gastric, toaleta se va face de
mai multe ori pe zi, de cate ori se umezete pansamentul
. - asist va ngriji tegumentele din jur prin protecie cu unguente cicatrizante si antiinflamatoare
- va supraveghea funciile vitale si starea generala a bolnavului
- va urmri permeabilitatea sondei
ILEOSTOMA = deschiderea intestinului subire la peretele abdominal
Ileostomia = deschiderea si fixarea chirurgicala a intest subire la nivelul pielii peretelui abdominal cu scopul
eliminrii coninutului intestinal. De obicei pe flancul dreapt.
 COLOSTOMA = deschiderea intestinului gros la peretele abdominal.
Colostomia = deschiderea si fixarea colonului printr-o intervenie chirurgicala la suprafaa peretelui abdominal, in scopul
eliminrii scaunului .Orificiul realizat se numete anus artificial ( anus contra naturi i=ACN). In funcie
de sediul procesului tumoral colostoma se poate face pe colonul ascendent, transvers sau descendent.
UROSTOMII
Nefrostomie = crearea operatorie a unei comunicri intre rinichi si piele printr-o sonda pt derivarea urinii
spre exterior .
Ureterostomie = aducerea ureterului la piele ( direct) printr-o stoma.
Cistostomie = aducerea vezicii urinare la piele printr-o stoma.
Uretrostomie = aducerea uretrei la pielea perineului printr-o stoma.
Pregtirea materialelor:
De protecie: manusi, (masca), aleza , muama , paravan
Sterile: manusi, canula traheala, banda pt canula, comprese, pungi adezive speciale pt colostoma sau
pt urostoma , foarfece si pense, ser fiziologic, sonde de aspiraie Nesterile: masa sau tava pt materiale, aparat cu centura
(pt fixarea pungii), lighean cu apa calda s i spun neutru pt toaleta (colostoma , ileostoma), recipient pt produse
patologice, sol dezinfectante ( sol betadina diluata, apa oxigenata), unguente cu cortizon, cicatrizante, crema pt ndeprtare;
resturilor de adeziv ( punga colectoare are un disc de adeziv care se prinde de tegumentul din jurul stomei)
Pregtirea bolnavului:
Psihica: informare , explicare , consimmnt
Fizica: - poziie sezand pt schimbarea pansamentului la traheostoma si la gastrostoma - poziie
decubit dorsal pt colostoma si urostoma
Interventii pt traheostoma:
-asist se spal pe mini, verifica aspiraia la pat , isi pune masca , mnuile de unica folosina
- aseaza bolnavul in poz sezand , langa aspiraia de la perete si masa de materiale
- ndeprteaz vechiul pansament si ii arunca in recipientul de prod patologice se schimba mnuile cu cele sterile
- dezinfecteaz marginile stomei si apoi tegumentele din jur (apa oxigenata, sol betadina)
- la indicaie poate schimba canula sau numai banda din jurul gatului, in acest caz se extrage canula , se dezinfecteaz in
jurul stomei, se introduce o canula sterila cu o banda steri la,se aspira pe canula
- se aplica unguent antiinflamator si cicatrizant
- aplica comprese sterile, fixeaz cu romplast - in primele zile asist aspira secreiile de pe canula la 1 - 2 ore , sau de
cate ori este nevoie, scoate mandrenul si ii curata de 3 - 4 ori pe zi, instileaza pe canula Xilina si Vit A la 2 ore
pt gastrostoma:
-asist se spal pe mini, protejeaz patul cu aleza si muama, aduce masa de materiale la pat
- aseaza bolnavul in poz sezand in pat
- imbraca mnuile de protecie si desface vechiul pansament, ii arunca in recipientul colector
- se schimba cu manusi sterile, dezinfecteaz in jurul gastrostomei ( sol betadina, apa oxigenata
si sonda in apropierea tegumentului
-dezinfecteaz tegumentele din jur si aplica unguente anti inflamatoare si cicatrizante
- aplica pansament steril, fixeaz cu romplast
- in prima zi cantitatea de alimente introduse pe sonda este de ~ 500ml, apoi creste progresiv
- se ncepe cu ceai si supa strecurata in prima zi, apoi se introduc alim mai consistente
- dup fiecare masa se introduc ~ 1 OOml ceai ( pt curarea sondei)
- asist va face toaleta cavitii bucale , invata bolnavul sa fac gargara cu sol dezinfectante
- asist urmrete scaunul bolnavului, in caz de diaree anuna medicul, adm Furazolidon si lichid

Pt urostoma:
- asist se spal pe mini, pune aleza si muamaua, aduce masa de materiale in dreapta patului la urostomii pot fi
adaptate sonde sterile care sunt racordate la pungi
-punga de urostomie se golete la 2 ore
- bolnavul este educat sa consume fructe si sucuri de fructe bogate in vit C pt determinarea unu Ph acid al urinii pt
scderea frecventei infeciilor urinare si diminuarea mirosului
 - normal culoarea stomei este roz-rosie
- tegumentele din jurul stomei pot fi iritate; se spal cu apa cldua si spun neutru, se usuc cu compresa sterila, se
aplica unguent antiinflamator si cicatrizant
- se aplica punga colectoare
- bolnavul poate duce o viata normala : face sport, cltorete
- toaleta se face prin dus , se usuc cu compresa sterila stoma si teg din jur , se adapteaz punga

Pt colostoma si ileostoma:
- in primele 2 zile asist panseaz stoma ca pe orice plaga operatorie aseptica, in plus se aplica topic ulei de
parafina steril pe stoma
- asist face psihoterapie pacientului stomizat din primele ore, ii educa privind ngrijirea stomei
- in ziua a 3-a sau a 4-a medicul va deschide stoma, lasand sa se elimine primul scaun

- se protejeaz patul cu aleza si muama, paravan

- se pun manusi de unica folosina
- se face toaleta tegumentelor din jurul stomei cu apa cldua si spun neutru
- se face toaleta stomei cu comprese sterile, se dezinfecteaz cu betadina, se aplica ulei de parafina steril,
- se pune punga colectoare (culoarea stomei trebuie sa fie roz-rosie)
- in perioada postoperatorie imediata pacientul nu are controlul eliminrilor, in timp se poateajunge la controlul lor
- pacientul va fi educat sa aib un regim alimentar bogat in proteine si hidrati de carbon ,legum fructe, iaurt, brnza
proaspta, carne slaba si sa aib orar fix pt mese
- regimul va fi srac in grsimi si in celuloza, se vor evita alimente ca:oua, ciocolata, nuci,
ciuperci,spanac, fasole, varza care pot da miros neplcut sau produc flatulenta; pt a evita
aceasta se folosesc filtre si absorbante de miros
- pacientul cu colostoma poate duce o viata normala , folosete o imbracaminte puin mai lejera pt a permite purtarea
pungii, poate calatorii, poate munci, se poate spal ( cu sau fara punga),se poate distra si face sporturi
- important este suportul psihic pe care trebuie sa-1 aib din partea familiei si a personalului de
ngrijire, sa stie sa se ngrijeasc singur, sa neleag ca exista muli oameni purttori de stoma si care duc o viata
normala
 Ocluzii

Definiie: reprezint oprirea complet i persistent a tranzitului intestinal i n consecin imposibilitatea evacurii de
materii fecale i gaze.
Clasificare:
1. Ocluzii mecanic determinat de un obstacol intrisec:TU, corp strin, proces tuberculos, invaginarea unei anse
intestinale, fecaloame; extrinsec:brid ce apare n urma unui proces inflamator, inel de eventraie, hernie, rsucirea
anselor,etc)
2. Ocluzii funcionale au ca substrat stimuli nervoi determinai de cauze variate:
- excitaii care pornesc de la intestin (spasme ale musculaturii declanate de inflamaii ale mucoasei, diverse
revrsate n cavitatea peritoneal)
- excitaii care pornesc de la nivelul vaselor mezenterice (embolia, infarctul mezenteric)
- excitaii care se transmit de la distan pe cale nervoas ca urmare a unor colici renale, biliare, apendiculare,
ovariene
- excitaii determinate determinate de intoxicaii
- excitaii provenite de la S.N. determinate de leziuni neurologice, tulburri psihice.
Tablou clinic:
a) Durere:
- se instaleaz brusc n caz de volvus (rasucirea unei anse intestinale in jurul ei) , trangulare prin brid
- se instaleaz lent n caz de neoplasm, n acest caz vorbim de sindrom subocluziv
- n toate tipurile de ocluzii mecanice, durerea are caracter colicativ, spasmidic, intermitent.
b) Oprirea de materii fecale i gaze
c) Meteorism abdominal,
d) Clapotaj intestinal
e) Vrsturi
f) Alte semne: scaune sanghinolente, constipaie alternat cu diaree, ondulaii peristaltice aleperetelui abdominal,
prezena unei formaiuni tumorale
g) Semne generale: la nceput starea general nu este modificat, apoi dup 2-5 zile apar modificri accentuate ,
ntr-un stadiu avansat pacientul este dispneic, oliguric, puls slab sau rapid, tensiunea scade.
Examinri paraclinice:
1. Hemograma modificat: Hct, Hgb crescute datorit hemoconcentraiei; leucocitoz, crete potasiul i azotul.
2. Radiografii abdominale efectuate n clinostatism i ortostatism
 Tratament:
1. Tratament conservator: dac ocluzia s-a instalat de foarte scurt timpse efectueaz aspiraie
gastric i clism ptr.segmentul de sub ocluzie a intestinului. Dac ocluzia s-a instalat de mult
vreme, stomacul i ansele de deasupra obstacolului sunt pline de lichid care vafi evacuat cu
ajutorul unei sonde de aspiraie naso-gastric.
n funcie de cantitatea aspirat , de pierderile de electrolii, proteine, lichide se face reechilibrare
pacintului cu lichide i elemente de substituie pn la mbuntirea parial a strii generale i
normalizarea aproape de normal a constantelor umorale.
2. Tratment chirurgical:
- ocluzii mecanice: nlturare obstacolului se face n funcie de natura lui.
- ocluzii funcionale: cunoscut cauza declanatoare, se aplic tratamentul medical adecvat.

Hernii
Definiie:Herniile abdominale reprezint exteriorizarea parial sau total a unuia sau mai
multor viscere, din cavitatea peritoneal, la nivelul unor zone slabe ale peretelui abdominal,
preexistente anatomic.
Etiopatogenie:
Herniile abdominale pot fi congenitale sau dobndite.
Herniile congenitale sunt aparente nc de la natere sau pot fi observate ulterior
Hernii dobndite sunt determinate de:
- rezistena sczut a peretelui abdominal
- presiunea exercitat dinspre interior asupra acestuia
- ali factori:
a) obezitatea, hipotiroidia;
b) decompensri ascitice, de origine cardiac sau hepatic;
c) sexul, care prin particulariti anatomice specifice la femei (bazin cu diametrul transversal
mai mare) explic frecvena herniilor femurale la acestea
d) afeciuni care afecteaz troficitatea peretelui abdominal: neoplazii, afeciuni inflamatorii acute i
conice
Simptomatologie:
Semnele clinice subiective sunt slab reprezentate: durerea, resimit variabil de bolnav, de la o
senzaie de greutate, traciune (hernii vechi voluminoase), la o durere vie accentuat de eforturi
sau ortostatism prelungit (hernii mici, herniiombilicale, hernii epigastrice).
Obiectiv, elementul dominant este prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone
herniare a peretelui abdominal. Pentru a eticheta aceast formaiune drept hernie este necesar
evidenierea a dou caracteristici patognomonice a acesteia: reductibilitatea i tendina de
expansiune la efort. De aceea examenul clinic al bolnavilor cu hernie se va face obligatoriu
att n ortostatism ct i n clinostatism. n ortostatism, la inspecie se poate remarca
prezena unei formaiuni tumorale la nivelul unei zone recunoscut ca zon slab a peretelui
abdominal. Prin palpare blnd se poate aprecia reductibilitatea herniei. n clinostatism se
poate constata reducerea spontan, parial sau total a formaiunii tumorale.
Prin palpare se completeaz reducerea sacului i se pot aprecia mai corect dimensiunile
defectului parietal.
Evoluie - complicaii
Evolutiv herniile sporesc progresiv n dimensiuni, fiind irevefsibile spontan. Uneori, pot
atinge dimensiuni gigante, astfel nct nu mai pot fi reduse dect parial i pentru scurt vreme,
reprezentnd herniile cu pierderea dreptului de domiciliu".
Complicaia cea mai frecvent, se refer la ireductibilitatea herniei,
1. ncarcerarea herniar cnd elementele din sac nu mai pot fi reduse, dar a cror integritate
se pstreaz nc nefiindu-le afectat vascularizaia.
2. Strangularea herniar.
3. Peritonita herniar,
4. Tuberculoza herniar, apare la pacienii cu antecedente de tbc
Tratamentul chirurgical are drept obiective: izolarea sacului herniar, tratarea coninutului
acestuia i mai ales refacerea peretelui abdominal la nivelul regiunii herniare ct mai anatomic
cu putin, respectnd traiectele liniilor de for ce guverneaz biomecanica musculaturii
abdominale.
Forme anatomoclinice ale herniilor
A. Herniile inghinale
Reprezint de departe procentul cel mai mare dintre tipurile de hernie (80-90%), substratul
existenei lor constituindu-l zona cea mai slab din structura peretelui abdominal - regiunea
inghinal.
Variante ale herniilor inghinale
Dup traiectul intraparietal ele se mpart n hernii inghinale oblice externe, hernii inghinale
directe i hernii inghinale oblice interne.
I. Herniile inghinale oblice externe, sunt congenitale i dobndite.
a) Herniile inghinale congenitale se produc prin canalul peritoneo-vaginal persistent,
neobliterat.
Herniile congenitale se asociaz i cu anomalii de migrare a testiculului, n aceast situaie,
testiculul oprit n migrare la un nivel al canalului inghinal, reprezint un adevrat obstacol
n calea sacului herniar
b) Herniile inghinale ctigate se produc prin orificul inghinal profund, deci la nivelul fosei
inghinale laterale, prin mecanismele i n condiiile favorizante generale de producere a
herniilor
II. Herniile directe. Se produc la nivelul fosetelor inghinale mediale, i sunt supranumite de
slbiciune", graie rezistenei sczute pe care o prezint peretele la acest nivel format doar din
fascia transversalis.
III. Herniile inghinale oblice interne, se produc lanivelul fosetelor inghinale mediane, dar sunt
excepional de rare deoarece acest segment parietal este puternic ntrit de ligamentul Collesi
(stlpul posterior al orificiului inghinal superficial), tendonul conjunct i ligamentul Henle.
Herniile femurale
Ocup locul doi ca frecven i sunt de asemenea de trei ori mai des ntlnite la femei dect
la brbai, datorit diametrului transversal al pelvisului i deci i al inelului femural mai mare.
Sunt recunoscute ca hernii de slbiciune, apariia lor fiind precedat de obezitate, sarcini
repetate, denutriie marcat, vrst. Exteriorizarea herniilor se petrece la nivelul regiunii
femurale, clasic prin inelul femural, dar nu de puine ori i prin alte puncte slabe ale acesteia.
Hernia ombilical
Se produce printr-un orificiu preformat , existent la nivelul cicatricei ombilicale, care se mre te ca
urmare a slbirii pereilor musculoaponevrotici. Coninutul sacului este cel mai adesea epiploon sau
intestin subire, mai rar colonul transvers sau stomacul.
Herniile liniei albe
Reprezint aproximativ 2% din tabloul herniilor,fiind mai frecvente la brbai.
Linia alb abdominal este un rafeu conjunctiv rezultat din intersecia pe linia median a
aponevrozelor muchilor lai, ntinzndu-se de la apendicele xifoid la simfiza pubian; ea este
o adevrat linie" doar subombilical, n rest fiind o veritabil band sau zon alb.
De-a lungul liniei albe se afl o serie de orificii mici prin care trec ramuri vasculare i filete
nervoase care, n condiii patologice se dilat constituind ochiuri" prin care se insinueaz
grsime peritoneal sau un diverticul peritoneal (gol sau locuit de un viscer).
Eventraii
Definiie: Reprezint ieirea unui viscer abdominal acoperit de peritoneu parietal, sub tegumente,
printr-o bre a stratului musculo-aponevrotic, aprut posttraumatic (rar) sau postoperator (cel mai
frecvent).
Etiopatogenie. Sunt dou categorii de factori care influeneaz negativ procesul de cicatrizare al plgii
operatorii:
a) Factori care in de actul chirurgical:
- supuraia plgii este factorul cel mai frecvent incriminat, apare prin nerespectarea regulilor de
asepsie, hemostaza deficitar cu formarea unui hematom subcutanat care se infecteaz secundar sau
datorit naturii septice a afeciunii chirurgicale (peritonita, chirurgie recto-colic);
- tipul de laparotomie - cele oblice i verticale paramediane dau cel mai ridicat procent de eventraii
prin interesarea inervaiei, seciunii planurilor anatomice i dezorganizarea liniilor de for. n
laparotomiile subombilicale apariia eventraiilor este favorizat de absena foiei posterioare a tecii
drepilor i de presiunea intraabdominal crescut la
acest nivel;
- complicaii postoperatorii imediate, zise minore", ca retenia acut de urin, ileusul paralitic,
vrsturile, tuea etc, care cresc presiunea intraabdominal, punnd sutura planului aponevrotic n
tensiune.
b) Factorii care in de fondul biologic al bolnavului: vrsta naintat, bolile consumptive (cu
hipoproteinemie, anemie), eforturile fizice mari, sau mici i repetate (tuse sau defecaie), obezitatea
sunt factori de risc n apariia eventraiei postoperatorii.
Semne clinice: Posibil supuraie parietal postoperatorie, momentul apariiei eventraiei n raport cu
operaia primar etc.
Tratamentul eventraiilor.
n eventraiile strangulate intervenia chirurgical are caracter de urgen.
Intervenia chirurgical electiv este indicat dup minim ase luni de la operaia primar sau de
stingerea oricrui focar supurativ parietal.
Obiectivele tratamentului chirurgical sunt comune oricrei afeciuni protruzive: disecia sacului,
tratarea coninutului i reintegrarea viscerelor n abdomen i refacerea peretelui abdominal.
S-au imaginat numeroase procedee care pot fi rezumate astfel:
- sutura direct a marginilor orificiului, practicabil n ventraiile mici; sau suprapuse n redingot",
procedeul Judd
- autoplastii folosind ca grefe elementele aponevrotice de vecintate (teaca drepilor);
- aloplastiile s-au impus pe o scar tot mai larg odat cu obinerea unor materiale sintetice noi i
foarte performante ca biocompatibilitate i fiabilitate.
EVISCERAIILE
Definiie: reprezint ieirea viscerelor abdominale la exterior printr-o soluie de continuitate a
peretelui abdominal (inclusiv tegumentul) n circumstane posttraumatice sau postoperatorii.
Evisceraiile posttraumatice sunt consecina plgilor abdominale penetrante, nsoindu-se deseori de
leziuni viscerale, care genereaz o stare de oc, ct i infecia peritoneului.
O evisceraie posttraumatic se opereaz cu maximum de urgen sub anestezie general, concomitent
cu o terapie intensiv.
Primele ngrijiri n afara mediului spitalicesc constau n pansament steril, contenie cu o aleza,
administrarea de antialgice, antibiotice, profilaxia antitetanic.
Intraoperator se va explora minuios ntreaga cavitate abdominal pentru a descoperi i trata leziunile
viscerale apoi lavajul abundent, drenajul peritoneal multiplu i parietorafie.
Evisceraiile postoperatorii. Au factori favorizani asemntori celor amintii la eventraiile
postoperatorii.
Profilul biologic al candidatului la evisceraia postoperatorie a fost definit de Maillet astfel: un bolnav
n vrst, adesea infectat, denutrit, deficient pe plan cardiac i hepatic, cu dificulti n reluarea
tranzitului intestinal i totodat cu insuficien respiratorie, hipoxic i tuitor".
Elementele anatomice care alctuiesc o evisceraie sunt:
- dehiscena care poate fi parial sau total;
- viscerele exteriorizate sunt reprezentate de obicei de epiploon i ansele subiri.
Clasificare anatomo-clinic.
a) evisceraii libere, precoce de tip mecanic, survin n primele 3-5 zile postoperatorii n mod brusc,
dup efort (tuse, vrstur), dup intervenii aseptice, cauza fiind o deficien a suturii parietale;
viscerele exteriorizate sunt libere, cu coloraie normal i pot fi integrate cu uurin n cavitatea
abdominal;
b) evisceraii fixate, tardive, infectate, survin ntre a 8-a i a 10-a zi postoperator, n mod progresiv,
precedate de o supuraie profund a plgii, dup intervenii septice, cauza lor fiind infecia profund;
viscerele exteriorizate sunt aglutinate, acoperite cu puroi i false membrane, aderente la marginile
breei parietale.
Tabloul clinic, n afara exteriorizrii viscerelor mai cuprinde:
- tulburri respiratorii i cardio-vasculare;
- stafe de oc (prin durere, pierdere de lichide la suprafaa anselor, traciunea pe mezouri).
Tratamentul profilactic presupune combaterea preoperator a tuturor factorilor favorizani.
Tratamentul curativ cuprinde:
- n evisceraiile libere, neinfectate, reintervenia de urgen cu reintegrarea viscerelor i refacerea
peretelui ntr-un strat de regul cu fire metalice trecute la distan de marginile plgii;
- n evisceraiile fixate i infectate se recomand abinerea chirurgical n absena unei supuraii
profunde, sau instalarea unui dispozitiv tubular de lavaj continuu i drenaj aspirativ dac exist un
focar supurativ profund.
Apendicita acuta

Definitie: este o afectiune chirurgicala caracterizata prin inflamatia apendicelui

ilio-cecal. Ea reprezinta una din cele mai frecvente cauze de suferinta
abdominala, poate avea o evoltie acuta sau cronica.
Etiopatologie
Apendicita acut poate surveni la oeice vrst, ns fresvena cea mai mare este ntre 10-30 ani, motiv
pentru care a fost denumi i boala tinereii. n apariia apendicitei acute elementul patogenic
determinat este cel infecios care gsete condiii favorizante prin:
- situaia anatomic a apendicelui care constituie un fund de sac cu coninut bacterain,
ce se poate exacurba prin transformarea ntr-o cavitate nchis prin obstrucie ( copolii, corpuri strine
n special, smburi mici de fructe );
- constipaie cronic;
 - parazitare ( oxiuri, ascarizi, tenie );
- infecii generale ( gripa, angine pneumococice);
Simptomatologia
Semne subiective
Durerea ncepe insidios, surd, n fosa iliac dreapt i s intensific din ce n ce mai mult. n
stadiu avansat al apendicitei acute, durerea poate fi foarte puternc i permanent. De obicei durerea n
apendicita acut este semnalizat de bolnav ca venind din partea medie a fosei iliace drepte, dar atunci
cnd apendiceleeste situat retroceal, durerea poate veni din profunzimea fosei, simindu-se mai
violent n spate dect n fa.n acest din urm caz, ea se accentueaz cnd bolnavul mic membrul
inferior drept i contract muchiul proas-iliac.Dac apendicele are o alt poziie intrabdominal ( nu
este situat n fosa iliac-deapt ), fr ndoial c duerea este semnalizat de bolnav ea venind din acea
zon, dar acestea sunt cazuri excepionale. De foarte multe ori, durerea iradiaz din fosa iliac dreapt
n epigastru, deoarece exist o conexiune nervoas ntre aceste zone ( aceast conexiune se evideniaz
adeseori i n timpul apendicectomiei, mai ales n cea fcut cu anestezie local ).
Apendicita acut poate fi confundat adeseori, datorit localizrii n vecintate, cu o sarcin
extrauterin rupt, cu o salpingit acut sau cu un chistovarian drept torsionat.
Greurile i vrsturile apar frecvent, mai ales la tineri i la copii.
Constipaia nsoete de multe ori apendicita acut dar sunt i cazuri de apendicit acut n
care ntlnim scaune diareice multiple, ca n enterocolit, determinate de un proces inflamator
concomitent i a altor segmente intestinale.
Febra ,frisonul nu este ntotdeauna prezent, dar dac bolnavul l semnaleaz, este un semn de
evoluie grav, spre gangrenare sau abcedare, fapt care trebuie s grbeasc intervenia operatorie.
c)Examen de laborator- ex de sange,
d) Ecografie
Forme clinice
A: Forme clinice dup evoluie
a)Plastromul i abcesul apendicular
Apendicita acut cu peritonita plastic localizat ( plastromul apendicular) este o eventualitate
bun. De multe ori ns, chiar dac se aplc un tratament conservator coret, peritonita plastic
localizat evolueaz spre abcedere.
Se formeaz n abdomen un abces voluminos care se poate deschide:
n marea cavitate peritonal, declansnd o peritonit acut generaliz;
ntr-o ans intestinal, evacundu-se apoi la exterior pe cale natural uneori fr nici un simptom; la
peretele abdominal;
n apendicita acut cu peritonita plastic localizat ( plastrom apendicular) n afara semnelor locale i
generale descrise anterior la apendicita acut n fosa iliac dreapt se poate palma o formaiune
tumoral.Aceast formaiune se resoarbe dup tratament sau, din contr, se extinde, devine fluctuent,
evolund spre abcedare. n caz de evoluie spre abcedare, a plastromului, starea general a bolnavului
se nrutete, febra i leucocitoza cresc. Anamneza arat c debutul apendicitei acute a fost n urm
cu cel puin 5-6 zile de a aprea plastromul i c atunci bolnavul a prezentat semne subiective
menionate mai sus: durere, frison, vrsturi.
Un plastrom apendicular poate fi confundat i cu un abces rece. Radiografia coloanei vertrebrale arat
leziuni distructive tuberculoase i ntreaga evoluie este brut, cronic. n abcesul rece nu se face
intervenie operatorie ci numai puncie evacuatoare i tratament local i general.
b)Peritonita acut generalizat poate aprea n trei eventualiti:
1.Peritonita care survine n primele 24-48 de ore de la debutul crizei apendiculare, cnd
leziunea este de tip perforator; clinic se manifest printr-o durere violent n fosa iliac dreapt,
urmat de instalarea semnelor caracteristice peritonitei.
2. Peritonita generalizat n doi timpi: dup o criz apendicular, cu sau far tratament,
semnele clinice se amelioreaz; urmeaz reapariia fenomenelor datorit unei perforaii a unui
apendice aparent vindecat, precipitat de un efort sau administrare de purgativ.
3. Peritonita generalizat n trei timpi avnd urmtoarea succesiune:
- apendicit acut cu plastrom; formarea abcesului; deschiderea acestuia n cavitatea peritonal.
Fiecare din aceste secvene sunt separate una de cealalt prin intervale variabile de timp i cu
simptomatologie caracteristic.
B: Forme clinice dup sediu:
a)Apendicita acut retrocecal. Durerea are sediu lombar sau lomboabdominal, iar n fosa
iliaca dreapt este de cele mai multe ori nedureroas, la aceasta adugndu-se semne urinare sau
genitale: disurie, hematurie, tensiune, de multe ori greu de difereniat de o colic renal.
b)Apendicita scurt pelvian. Durerile sunt cu iradiere spre organele genitale i coaps, se
ntlnesc n special la femei tinere, pot fi confundate cu afectiuni genitale i urinare.
c) Apendicita acut subhepatic imit tabloul unei colecistite acute. Est mai frecvent la
copii din cauza poziiei mai nalte a cecului i a apendicelui.
d) Apendicita acut n sacul herniar mai frevent n cazul herniilor inghinale n care
coninutul sacului e format din cec i apendice. Se poate confunda cu trangularea hernian.
e) Apendicita acut n stnga ntlnit n cazuri de situs inversus.
C: Forme clinice dup vrst
a) Apendicita acut la copii. Este grav prin tebdina la forme distructive. Apendicita acut la
copii apare concomitent sau consecutiv altor afeciuni: gripa, angina, interocolite.
b) Apendicita acut la btrni . Datorit reacrivitii tabloului clinic e mai estompat, fapt ce
ne poate face s scpm din vedere punerea diagnosticului de apendicit acut, iar cnd se pune s fie
nsoit de complicaii, n special peritonite.
Diagnostic diferenial: Aa cum am spus n diferite ocazii n acest capitol, diagnosticul diferenial
trebuie fcut cu colica hepatic, colica nefritic, infecii urinare, ulcer n criza dureroas, iar n cazul
plastromului cu tumori ale fosei iliace drepte.
Tratamentul
Apendicita acut are un singur tratament: apendicectomie de urgen. Dac se gsete i puroi
n cavitatea peritoneal se va absorbi ct se poate mai mult i se va lsa un tub de dren n fundul de sac
Douglas, tub care va fi scos prin contraincizie. Se completeaz prin intervenia chirurgical cu
antibioterapiedac a existat un proces inflamator de vecintate sau generalizat.
Dac din diferite motive ( transport, imposibilitatea executrii de urgen a operaiei ) nu se poate
interveni imediat, pentru o scurt perioad pn la operaie se aplic pungi de ghea pe regiunea iliac
dreapt i se administreaz calmante.
Bolnavul nu va fi alimentat; nu i se va da purgativ; nu i se va face clism. Dac intervenia chirurgical
se amn din lipsa unui diagnostic cert, nu se vor administra calmante, deoarece acestea mascheaz
evoluia bolii. Se poate administra perfuzie litic: Xilin, Papavelin, Scobutil, Atropin. Bolnavul va
ingera numai lichide.
Dac apendicita acut s-a complicat de la nceput cu peritonit generalizat, fr a mai trece prin
stadiul de plastrom apendicular, se intervine cu maxim urgen, se absoarbe lichidul peritomial, se
face apendicectomie, se spal cavitatea perioneal, se dreneaz cu 2-3 tuburi de dren. Pentru astfel de
bolnavi, ce se afl deseori ntr-o stare grav de oc toxico-septic la care se mai adaug i ocul
operator, se vor administra perfuzii cu siluii electrolitice, oxigenoterapie, antibioterapie,
vitaminoterapie, aspiraie gastric.
n caz de plastron apendicular, avnd n vedere riscul lezrii anselor intestinale se impune
tratament medical, care va consta din repaus la pat, pungi cu ghea, antibiotice, vaccinare nespecific.
Se va urmri evoluia plastromului prinprin modificarea countumului acestuia desenat pe peretele
abdominal, temperatura, pulsul, leucocitoza n dinamic. n cazul remisiunii, operaia se va face la
rece dup 6 sptmni la 3 luni. n cazul abcedrii, se impune intervenia de urgen, care const n
incizia i drenajul abcesului. Apendicectomia nu se face dect dac este posibil tehnic.

Chirurgia laparoscopic
Noiuni generale
Chirurgia laparoscopic s-a dezvoltat foarte mult n ultimul timp ca ramur a chirurgiei
generale.
Principiile pe care se bazeaz tehnica de operaie laparoscopic sunt:
1. Realizarea pneumoperitoneului (aer n peritoneu) prin insuflare de CO2, 3 - 6 litri, pentru a se
crea un spaiu necesar manevrrii instrumentelor n timpul operaiei.
2. Incizia de 10 mm se practic la nivelul ombilicului prin care se introduce un trocar de 10 mm
diametru, iar prin acesta laparoscopul cuplat la o camer video miniaturizat, ce proiecteaz
imaginea organelor interne pe un monitor TV.
3. Prin alte 3 trocare mai mici plasate n puncte diferite pe abdomen se pot introduce instrumente
speciale necesare la efectuarea interveniei.
 Echipamentul i instrumentele necesare interveniei laparoscopice necesit circuite complexe
cum ar fi:
- circuitul de insuflare a CO2
- circuitul luminii
- circuitul de imagine
- circuitul de electrochirurgie
- sistemul de splare - aspirare a secreiilor i sngelui din cavitatea abdominal.
Acestea sunt urmtoarele, n ordinea folosirii lor:
1. Acul Veres este un ac special folosit la inducerea pneumoperitoneului; are bizoul oblic, prevzut
cu mandren cu vrf bont i cu un mecanism de autoprotecie a vrfului care se declaneaz
automat dup ce se ptrunde n cavitatea abdominal pentru a nu leza viscerele; captul proximal
este prevzut cu un dispozitiv la care se poate ataa insuflatorul de CO2.
2. Laparoscopul are diametrul de 10mm i are ca pri componente circuitul imaginii cu sistemul
lentil - obiectiv i circuitul luminii alctuit dintr-un cablu optic racordat la o surs de lumin rece
(bec de xenon).
3. Videocamera are scopul de a urmri cmpul operator, dnd imaginea structurilor anatomice pe
care o mrete de 10 - 15 ori fa de normal i o proiecteaz pe un monitor TV, dar n acelai timp
imaginile pot fi stocate pe benzi sau fotografiate dac chirurgul operator dorete. Videocamerele
pot fi incluse n corpul laparoscopului sau pot fi detaabile. Videocamerele nu se sterilizeaz
deoarece se reduce vizibilitatea. Dup utilizare ele se nvelesc ntr-un manon de polietilen sau
de pnz cu oxid de etilen; manevrarea videocamerei o efectueaz o persoan specializat
(asistent medical) numit cameraman.
4. Cablul optic are scopul de a transmite lumina, este format din fibre optice de sticl, de aceea
necesit o manevrare atent deoarece se pot rupe fibrele de sticl dac se cudeaz mai mult, iar
vizibilitatea se reduce.
5. Monitorul trebuie aezat la nivelul ochilor chirurgului pentru a-i putea coordona aciunile sau
manevrele chirurgicale n timpul operaiei, urmrind imaginile pe ecran.
6. Circuitul de electrochirurgie este asigurat de un generator prevzut cu un sistem de reglare a
intensitii luminii. Circuitul poate fi mono sau bipolar i este folosit n timpul interveniei la
electrocoagulare - secionare, tehnici folosite prin alternan pentru a se evita complicaiile
hemoragice. Laparoscoapele performante au n locul electrocircuitului, circuit cu ultrasunete care
nltur efectul nedorit al curentului de propagare a cldurii n structurile anatomice nvecinate.
7. Circuitul de splare - aspirare este asigurat de o pomp motor care se racordeaz prin
intermediul unor tuburi de plastic la 2 borcane, unul gol care asigur vidul la aspiraie i cellalt
cu ser fiziologic steril pentru splare. Serul fiziologic trebuie nclzit nainte la temperatura
corpului. Medicii chirurgi mai pot aduga n ser antibiotice n caz de infecie sau heparin care
previne formarea cheagurilor de snge (1 fiol de heparin la un l de ser ).
Instrumente anexe:
trocare i canule de diferite diametre, sterile, pot fi i de unic folosin din material plastic
sau metalice;
pense speciale, complexe i de mai multe feluri, corespunztoare tipului de manevr folosit:
pense de poziionare a organelor n vederea secionrii; se mai numesc de prehensiune, pot fi
atraumatice, fr dini i traumatice cu dini; de exemplu pensa Babcock folosit n
colecistectomii;
pense de disecie drepte sau curbe, n unghi drept, folosite n sistemul de electrochirurgie;
pense de extracie folosite la extracia esuturilor secionate sau a organelor, de exemplu
colecistul ( pensa crocodil sau aligator).
 Foarfecele pot fi curbe, drepte, n cioc de papagal; sunt folosite la secionarea
aderenelor, la disecarea colecistului din patul su;
Instrumente de electrocoagulare, de secionare;
Portace i ace chirurgicale simple, drepte sau curbe,folosite la sutura esuturilor;
Instrumente de ligatur cum ar fi: agrafe, cleme speciale, clipuri speciale pentru diferite
esuturi; aplicator special de clipuri.
Alte instrumente:
- deprttoare n evantai
- disectorul Kittner
- coule de extragere a colecistului
- dispozitive pentru ecografie
- colecistoscop i litotriptor pentru litiaza ciilor biliare
- pense port-cateter
atribuii ale asistentei :
- pstrarea aparaturii n stare de funcionare;
- aezarea n suport;
- pregtirea slii de operaie;asigurarea,circuitelor;asigurarea materialelor sterile necesare,
casolete cu material moale;
- aprovizionare cu medicamente, soluii recomandate;
- pregtirea pacientului, fizic i psihic;
- nsoirea pacientului i ducerea foii de obesrvaie la sal;
- transportul bolnavului dup intervenie la terapie intensiv sau salon dup indicaie;
- ngrijirea postoperatorie;
prevenirea,complicaiilor

Operaii prin metoda laparoscopic:

- colecistectomia;
- hernia hiatal; refluxul gastroesofagian;
- diverticul Meckel ( mic sac localizat la nivelul ileonului ca anomalie congenitala) ;
- Gastrectomia pentru ulcer perforat, ulcer peptic cronic, ulcer prepiloric;
- Hemicolectomia dreapt sau stng n tratamentul afeciunilor colonice;
- Amputaia de rect; Hernia inghinal; Apendicectomia.

Infectii chirurgicale acute si cornice

Infectia chirurgicala

Infecia = ansamblul modificrilor patologice locale i generale produse de ptrunderea n organism i

multiplicarea a germenilor patogeni
- contaminarea = simpla prezen a germenilor patogeni la nivelul unui esut sau organ, fr a fi
prezente multiplicarea acestora i rspunsul morfo-funcional al gazdei
- colonizarea = germenii sunt prezeni i se multiplic la nivelul porii de intrare, ca o etap ce
precede rspunsul gazdei
Germenii
- patogeni: germeni cu virulen crescuta a cror prezen la nivelul esuturilor gazdei determin un
rspuns din partea acesteia
- saprofii: germeni care se gsesc pe tegumente i mucoase, stabilind un echilibru cu germenii
patogeni, crora le blocheaz multiplicarea i producerea infeciei;
- stabilesc o simbioz cu organismul gazd
 - comensali: germeni fr patogenitate , care nu sunt eseniali n meninerea echilibrului biologic
la nivelul porilor de intrare
Sindromul de rspuns inflamator sistemic (SIRS)
- reacia de rspuns al gazdei declanat de un factor de agresiune infecia
- sunt prezente cel puin dou elemente din: - temperatur > 38C sau < 36C
- frecvena btilor cardiace > 90/min
- frecvena respiratorie > 20/min
- leucocitoz > 12.000/mm3
Infecia chirurgical -
= infecia a crei vindecare este condiionata de efectuarea unui tratament chirurgical sau este
consecina unui act chirurgical
- clasificare - infecii localizate abcesul,foliculita, furunculul, hidrosadenita,limfangita, adenita
- infecii difuze flegmonul, fasceita necrozant, gangrena gazoas, tetanosul
- infecii ale cavitilor organismului peritonita, pericardita supurativ, empiemul pleural
- infecii asociate dispozitivelor protetice plase parietale, valve cardiace, proteze
articulare
Manifestri clinice
- semne locale: - celsiene: rubor, calor, dolor, tumor + functio laesa - Hunter
- semne generale: frison, febr, tahicardie, tahipnee, inapeten, cefalee, grea
Diagnosticul paraclinic
- examene de laborator: - HLG - leucocitoz >12.000/mm3, formula leucocitar arat predominana
granulocitelor (85-90%) deviere la stnga a formulei Arneth
- VSH, fibrinogen, proteina C reactiv
- hemocultura: - pune n eviden prezena n torentul sanguin a agentului patogen
- recoltarea probelor se face n plin frison
- examenul macroscopic al puroiului: - pneumococ - puroi de culoare verde
- stafilococ puroi galben, cremos, inodor
- streptococ puroi fluid
- anaerobi puroi fetid, cenuiu-murdar
- bacterioscopia direct: se examineaz la microscop un frotiu colorat simplu Gram, albastru de
metilen
- insmnarea pe medii de cultur a probelor recoltate din puroi
- identificarea germenului prin coloraii specifice
- antibiograma - cercetarea sensibilitii germenului identificat la diverse antibiotice

Infecii chirurgicale localizate

Abcesul cald
- def: colecie purulent localizat bine delimitat de esuturile din jur
- puroiul este constituit din distrugeri tisulare, germeni i leucocite aflate n diferite stadii de
degradare
- etiopatogenie:
- germeni piogeni (stafilococ 80%, streptococ, colibacil, anaerobi) singuri sau n
asociaie;
- substane chimice iritante (iod, nitrat de argint, terebentin, substane hipertone) injectate
profund intramuscular, mucturi veninoase (arahnide, etc.) abces aseptic
- pentru ca abcesul s apar este necesar existena unei pori de intrare
- local (soluie de continuitate plag, escoriaie, neptur, manevr instrumentar n
condiii de insuficient aseptizate la nivelul tegumentului)
- la distan (cu inoculare pe cale vascular sau limfatic).
- clinic: - semne locale de inflamaie acut; se adaug fluctuena = semn patognomonic de colecie
lichidian (atenie la confuzia cu falsa fluctuen a maselor musculare mari [fes] sau a
pulpei degetelor);
- semne generale = sindromul infecios (febr mare, frison, curbatur, anorexie, vrsturi,
insomnie, cefalee).
 - diagnostic pozitiv: semne locale i generale + puncia cavitii n locul de maxim fluctuen (rol
diagnostic principal);
- evoluie
1. faz presupurativ (inflamatorie, de debut): dureaz 1-2 zile; durere intens semne de
inflamaie acut + fen generale
* tratamentul corect local i general poate determina remiterea procesului fr consecine
morfo-funcionale;
2. faz supurativ (abcedare): dureaz 2-3 zile; se produce ramolire central cu constituirea
coleciei purulente
- apare fluctuent la palpare; durerea scade n intensitate (caracter de tensiune) i devine
pulsatil, fiind maxim n zona de maxim fluctuen; tegumentele supraiacente se
subiaz i devin livide;
- se accentueaz fenomenele septice generale, febra devine oscilant;
3. faz de fistulizare:
- se produce la 6-8 zile de la apariie, prin erodarea tegumentelor;
- apare prbuirea fenomenelor dureroase locale i septice generale;
- nu echivaleaz cu vindecarea, deoarece traiectul fistulei (anfractuos, de mici dimensiuni,
fr localizare decliv) nu permite evacuarea complet a puroiului transformare n
supuraie cronic, cu fistule trenante i recidive;
- tratament - general: - antibioticoterapie iniial empiric, ulterior intit- analgetice, sedative,
reechilibrare hidro-electrolitic i volemic (perfuzii, transfuzii);
- local: - in faza inflamatorie: ghea, antiseptice, fizioterapie (ultrasunete,
rntgenterapie antiinflamatorie);
- in faza de abcedare: tratament chirurgical (incizii, contraincizii, debridare,
lavaj antiseptic, drenaj, pansament steril) sub anestezie local , regional sau
general.
Foliculita
- definiie = infecie a foliculului pilos produs de stafilococul auriu (aflat de obicei pe tegumente,
mai ales la nivelul ostiilor canalelor glandelor sebacee)
- factori favorizani: microtraumatisme ce formeaz mici soluii de continuitate.
- localizare predilect la nivelul zonelor cu pilozitate bogat (fa, scalp, regiune pubian,
membre, fa dorsal a degetelor), caracter recidivant, cu extindere regional
- morfopatologie: microabces dermic centrat de foliculul pilos, cu bombare la exterior sub forma
unei flictene
- tratament conservator: igien local, epilare (cu penseta), badijonare cu antiseptice, procedee
fizioterapice (ultraviolete);
* in cazurile recidivante se impune administrare de vaccin antistafilococic sau autovaccin
Furunculul
- def: infecie stafilococic necrozant a complexului pilo-sebaceu
- etiopatogenie - cauza determinant - stafilococ auriu cu virulen crescut i adesea
penicilinazo-secretor; aciunile sale se datoresc secreiei de exotoxin necrozant,
coagulaz i enzime fibrinolitice;
- cauze favorizante: igien precar tegumentar, iritaii mecanice ale pielii (guler
tare, grataj, etc.), ten seboreic, teren slab (diabet, avitaminoze, alcoolism )
- morfopatologie
- necroz tisular extensiv pornit de la nivelul firului de pr i al glandei sebacee; cuprinde apoi
dermul i epidermul adiacent
- edem inflamator dur perilezional (aspect de pustul subepidermic);
- leziune: d = 1-2 cm, conglomerat necroticopurulent n centrul cruia se gsete un sfacel
necrotic alb numit burbion, iniial aderent de patul bazal al leziunii de care ulterior se detaeaz
- clinic: - evoluie n etape ntinse pe 10-12 zile:
- semne locale: - iniial (primele 2-3 zile): zon pruriginoas centrat de un fir de pr, care
se asociaz rapid cu edem important i hiperemie (apare senzaie de arsur);
- zile 4-6: tumefacie conic dur, roie-violacee, dureroas, prezentnd n vrf
o flicten glbuie;
 - zile 6-9: pe fondul intensificrii durerii i tumefaciei se produce fistulizarea
pustulei subepidermice, cu eliminare de serozitate i puroi; craterul rmas
conine n centru burbionul, care poate fi extras chirurgical sau se poate detaa
spontan dup nc 2 zile;
- vindecarea - prin constituirea unei cicatrici scleroase inestetice.
- semne regionale (inconstante): limfangit reticular, limfadenit;
- semne generale - cele ntlnite n cazul infeciilor mai severe.
- forme anatomoclinice
furunculul feei (obraz, buz superioar, arip nazal, pleoape)
- simptomatologie sever, dominat de rsunetul gneral toxico-septic i edemul difuz
important;
- se contraindic manevrele intempestive (stoarcere, etc.) care pot produce extensie
limfatic i vascular a infeciei cu complicaii foarte severe (vena facial dreneaz prin
vena angular a nasului n vena oftalmic i de aici n sinusul cavernos risc de
tromboflebit i chiar encefalit, cu potenial letal).
furunculoza
= apariie concomitent (sincron) sau succesiv (metacron) a mai multor furuncule, n
aceeai zon sau cu localizri diferite;
- se ntlnete la bolnavi imunocompromii (diabetici, caectici, neoplazici, etc.), prin
aciunea unui germen cu virulen crescut n condiiile unei igiene precare i ale unui
tratament insuficient;
- tendin mare la recidiv i cronicizare
furunculul antracoid (carbuncul, antrax)
- aglomerare de furuncule aflate n diferite stadii evolutive ntr-o zon delimitat cu mare
densitate de foliculi pilo-sebacei (ceaf, spate, regiune pubian, fa dorsal a degetelor,
etc.)
- leziunea = zon de necroz dermo-hipodermic masiv cu constituirea unei caviti
purulente ce conine mai multe burbioane confluente
- la suprafa pielea se prezinta ca un placard rou-violaceu ( = 5-6 cm) ciuruit de
numeroase orificii fistuloase, foarte dureros, nconjurat de esuturi inflamate, indurate
- apare de obicei la vrstnici cu tare organice, imunocompromii
- se nsoete de stare toxico-septic pronunat.
- vindecare cu defect (cicatrici cheloide voluminoase, deformante, mutilante
Tratament
a) Profilactic: igiena regiunilor piloase, evitarea traumatismelor;
b) Curativ:
General: antibioticoterapie antistafilococic, imunostimulare nespecific (vaccin
polimicrobian) sau specific ( vaccin antistafilococic, autovaccin), corectarea tarelor
asociatice (diabet, anemie, etc.), analgezice, antipiretice;

Local: antiseptice, revulsive, pung cu ghea;

n faza de abcedare se face incizie (preferabil cu bisturiul electric pentru hemostaz) n cruce sau
radiar, cu evacuarea burbionului i debridare atent, decolarea lambourilor tegumentare pn n zon
sntoas, pansamente antiseptice; n cazuri severe se prefer anestezia general.

Hidrosadenita
- sinonime: boala verneuil; abcesul tuberos (hidros = ap, sudoare, aden = gland)
- def = infecie stafilococic a glandelor sudoripare apocrine glande sudoripare de 10-20 de ori
mai mari, ramificate i mai profunde dect cele obinuite, produc secreie vscoas cu miros
caracteristic
- localizare: reg axilar, mamar, anal i genital
- sunt afectate obinuit mai multe glande aflate n stadii diferite de evoluie (asemnare cu
furunculul antracoid).
- etiopatogenie: stafilococ auriu + condiii favorizante locale i generale.
 - morfopatologie
- leziune localizat n derm i hipoderm ce intereseaz de la nceput glomerulul glandei
sudoripare, mbrcnd mai mult aspectul unui abces (lipsesc firul de pr i zona de necroz
ntlnite n cazul furunculului);
- tumorete inflamatorii ce pot conflua i fistuliza succesiv prin mai multe orificii, separate
de septuri, prin care se scurge puroi alb, cremos, inodor
- clinic: - local: - iniial: tumefacie nodular profund pruriginoas dur dureroas aderent la
piele;
- ulterior: colecie fluctuent ce fistulizeaz; asociere frecvent cu alte formaiuni
aflate n stadii evolutive diferite
- tendin la recidiv i cronicizare, vindecare spontan foarte rar
- regional: limfangit, edem (al braului, etc.), impoten funcional a membrului (fixare n
semiabducie);
- general: semne de intensitate mai mic dect n cazul furunculului
- tratament - general: antibioticoterapie antistafilococic (se prefer oxacilina);
- local: - conservator (epilare, antiseptice)
- chirurgical (n fazele abcedate) incizii paralele cu pliurile de flexie,
evacuare, debridare, lavaj, drenaj; repetare a toaletei locale timp de cteva zile;
excizia tegumentelor axilare ce conin glande sudoripare n cazul celor predispui
la recidive
Limfangita acut
- def: inflamaie septic a vaselor i trunchiurilor limfatice produs prin afectarea peretelui acestora
de ctre germeni provenii de la o infecie situat n teritoriul drenat de ele sau inoculai printr-o
soluie de continuitate (plag, escoriaie, neptur, etc.)
- etiopatogenie: - poate fi produs de orice germene patogen (mai ales streptococul are tropism
limfatic) i reprezint un mod de reacie a organismului la transportul limfatic al germenilor
- morfopatologie se descriu mai multe forme anatomo-clinice (evolutive):
- limfangit reticular: localizat n reeaua limfatic tegumentar superficial din
vecintatea infeciei sau a porii de intrare; clinic se constat prezena de trave
serpiginoase, roii-violacee, pe fond de hiperemie cutanat i edem, cu durere accentuat de
palpare i dispariia roeii la digitopresiune; semne generale (febr, curbatur);
- limfangit troncular: este stadiu evolutiv ulterior, n care n axul membrului afectat sunt
vizibile unul sau mai multe trunchiuri limfatice ce apar ca lovituri de bici; sunt cordoane
roii indurate i dureroase, cu aspect rectiliniu, paralele sau anastomozate; adenit regional
satelit; semne generale (febr, frisoane, cefalee);
- limfangit supurat: n caz de virulen crescut a germenilor se produce tromboza
septic a vasului limfatic cu perilimfangit i constituire de microabcese ce pot conflua
(evolueaz ca un flegmon nsoit de fenomene generale accentuate);
- limfangit gangrenoas (pare a fi la originea fasceitei necrozante): n caz de infecii cu
germeni anaerobi sau asociaii anaerobe, la bolnavi cu reactivitate sczut, pe fondul unui
placard de limfangit reticular apar flictene sero-sanghinolente care se sparg lsnd n urm
false membrane cenuii-murdare (instalare a supuraiei cu aspect gangrenos
- tratament: - profilactic: atitudine corect fa de plgi i infecii;
- curativ: - medical: antibioticoterapie, analgetice, antipiretice, antiinflamatoare;
antiseptice i revulsive local
- chirurgical - n limfangitele supurate i gangrenoase incizii, lavaj, drenaj
+ trat infeciei cauzale
Limfadenita acut
- def: inflamaie acut de natur septic a limfonodulului secundar unei limfangite acute evidente
clinic sau cu evoluie tears
- inflamaia limfonodular poate s apar i:
- tardiv (la distan de vindecarea procesului limfangitic, ca urmare a nsmnrii microbiene a
sistemului limfatic)
- la distan de focarul primar (nsmnare n salturi a limfonodulilor, un exemplu fiind
adenita axilar fr adenit epitrohlean n cazul unui panariiu).
 - forme anatomo-clinice
- adenita congestiv: afecteaz unul sau mai muli ganglioni limfatici (limfonoduli) care
histopatologic prezint hiperemie i edem iar la palpare apar mrii de volum, cu consisten
crescut, dureroi la presiune, cu mobilitate pstrat sau uor diminuat (periadenit minim),
acoperii de tegumente de aspect normal; rsunet general minim;
- adenita supurat (abcesul limfonodular): apare n cazul infeciei cu germeni viruleni pe un
teren deficitar; n interiorul ganglionului apar microabcese separate de septuri pe care le
distrug formnd un abces delimitat de un perete format din structurile limfonodulare
modificate inflamator; clinic se constat cretere de volum, durere, fluctuen, fixare la piele
(periadenit intens), tegumente modificate inflamator (hiperemie, edem);
- adenoflegmonul (periadenit supurat): extindere a supuraiei la mai muli limfono-duli i la
esuturile din jur; se prezint ca un bloc inflamator pseudotumoral de dimensiuni mari,
indurat, dureros, policiclic, cu zone fluctuente cu tendin la fistu-lizare; se asociaz impotena
funcional a segmentului respectiv, pe fondul unui rsunet septic general sever; localizare
preferenial n regiunea inghinal;
- adenita fistulizat: apare tardiv n evoluie, printr-unul sau mai multe orificii, eva-cuarea
puroiului fiind nsoit de cedarea simptomatologiei locale i generale;
- adenita scleroas: se constituie n timp, prin invazia conjunctiv cicatrizant n
limfonodulul ce devine dur, scleros, cu structur limfatic distrus (determin staz limfatic
n amonte).
- tratament:
- medical: - general antibioticoterapie, vaccinoterapie, analgetice, antipiretice i
- local pung cu ghea, revulsive, antiseptice, imobilizarea segmentului
- chirurgical n caz de abces sau flegmon (incizii largi, multiple, evacuare, debridare, lavaj,
drenaj, pansamente umede); trebuie asigurat tratamentul corect al porii de intrare.