Instrumentarul Chirurgical

i
Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Staia 4.1
Organizarea mesei operatorii
225
Staia 4.2.
Incizia tegumentar
229
Staia 4.3
Mnuirea esuturilor
235
Staia 4.4
Excizia cutanat
241
Staia 4.5
Excizia suprafascial
.245
Staia 4.6
Principii de securitate
.251
Fie de evaluare a performanelor studenilor
269
4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

4.1 Organizarea mesei operatorii
Mihaela Perea
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas special, numit mas
de instrumente.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s ndeplinesc
nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori alctuit dintr-un
picior i o suprafaa orizontal. Dispozitivul este prevzut cu un sistem care face posibil
modificarea nlimii acestuia.
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de aceea este prevzut cu
roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de necesitile chirurgului. Aceasta masa va fi
acoperit cu un cmp steril astfel ca, ulterior, vor fi asezate pe ea instrumentele necesare interveniei
chirurgicale care va avea loc.
Pe mas se vor aeza, n ordine, diferitele tipuri de instrumente, aa fel nct n timpul operaiei
acestea s fie gsite cu uurin pentru a putea fi oferite rapid operatorului. Pe mas vor fi
instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i prezentarea esuturilor, pentru hemostaz,
instrumente pentru sutur, deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie renale, pensa bipolar,
tuburi de dren, material moale (comprese), etc. Masa de instrumente va fi pregtit nainte de
pregtirea cmpului operator. Se vor aeza pe ea (uneori) cmpurile necesare pentru izolarea
pacientului.
n funcie de intervenia chirurgical, pe masa de instrumente se vor mai putea gsi instrumentele
necesare interveniilor laparoscopice, truse de microchirurgie, etc.
Cmpul pe masa pentru instrumentar va fi instalat n condiii de sterilitate maxim, dup ce chirurgul
asistent s-a mbrcat cu masc i bonet i i-a splat minile dup normele explicate la capitolul
destinat acestei manevre.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul care va acoperi att
masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se sterilitatea.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru instrumentar pn cnd
sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
Pe mas vor fi aezate n ordine instrumentele necesare tipului de intervenie chirurgical care
urmeaz a avea loc. Instrumentele vor fi ordonate, respectndu-se grupa din care fac parte. De cele
mai multe ori sunt necesare numeroase instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au dimensiuni,
forme diferite.
Ediia I
225
Varianta 1
ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Universitatea de Medicin i Farmacie Grigore T. Popa Iai
De exemplu putem avea mnere pentru bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme
i dimensiuni diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau doar la tierea materilelor de
sutur, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale, asistenta de sal va
aeza instrumente i materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutur, drenuri, etc).
Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist, va terge i va aeza
la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit pentru o nou utilizare fiind gsit cu
uurin n acelai loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai steril, nu va fi atins de
nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind meninut steril pe tot parcursul interveniei
chirurgicale.
1.
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas

special, numit mas de instrumente
2.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s ndeplinesc nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori alctuit dintr-un picior i o suprafaa orizontal.
Dispozitivul este prevzut cu un sistem care face posibil modificarea nlimii
acestuia
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de
aceea este prevzut cu roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de
necesitile chirurgului.
Pe mas vor fi aezate instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i
prezentarea esuturilor, pentru hemostaz, instrumente pentru sutur,
deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie renale, pensa bipolar, tuburi de
dren, material moale (comprsese), etc.
3.
4.
Varianta 1
226
Ediia I
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul
care va acoperi att masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se
sterilitatea.
0
1
5
6.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru
instrumentar pn cnd sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
0
1
5
7.
De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi
utilitate, dar care au dimensiuni, forme diferite. De exemplu mnere pentru
bisturiu care corespund unor lame diferite, foarfeci de forme i dimensiuni
diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau doar la tierea materilelor
de sutur, etc.
0
1
5
8.
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale,

asistenta de sal va aeza instrumente i materiale necesare la un anumit
moment operator (fire de sutur, drenuri, etc).
0
1
5
9.
Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist,

va terge i va aeza la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit
pentru o nou utilizare fiind gsit cu uurin n acelai loc.
0
1
5
10. Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai

steril, nu va fi atins de nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind
meninut steril pe tot parcursul interveniei chirurgicale.
0
1
5
Ediia I
227
Varianta 1

Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit (conform
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa,
UMF Iasi, 2013.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011,
pg. 308-319.
Varianta 1
228
Ediia I

4.2 Incizia tegumentar

Mihaela Perea
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie. Cuvntul provine din limba
greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care este realizat cu mna.
Instrumentul a fost descris initial de ctre Hipocrate, avnd forma unei mici sbii cu vrf foarte
ascuit, numindu-l macairion. n secolul al II-lea d.H. Galen menioneaz termenul de scalpelus,
acest instrument nefiind n totalitate similar unui bisturiu. Cel care a introdus noiunea de bisturiu, n
sens chirurgical, a fost Ambroise Pare n 1564.
Bisturiul este cel mai atraumatic instrument chirurgical, acesta trasnd incizii cu margini nete,
neproducnd nici o contuzie, strivire, etc.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama.
- Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala alunecare din mna chirurgului,
crend o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un marcaj, asemntor unei rigle,
putnd fi folosit intraoperator n acest sens.
- Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte, late, nguste,
convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. n
funcie de carecteristicele menionate.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam metalic) sau cu mner
sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice). Lama ntotdeauna este de unic utilizare .
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se folosete o pens Pean i nu
se manipuleaz cu mna pentru a se evita accidentarea chirurgului. Se prinde partea lat a lamei cu
pensa i se alunec pe lcaul de la captul mnerului. Pentru a scoate lama se procedeaz
asemntor, dar n sens invers .
Acest instrument, ca i celelalte utilizate n chirurgie, sunt fabricate din oel clit, oel inoxidabil, oel
carbon, etc.
Manipularea bisturiului se face prin prinderea sa ntre primele trei degete, asemntor unui
instrument de scris.
Bisturiul poate fi inut n trei moduri:
1. Precum un creion
2. Cu priz pe vrful degetelor
3. Cu priz palmar
Ediia I
229
Varianta 1

Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des utilizat,
avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai puin cei ai antebraului. Toate acestea fac s
poat fi executate incizii mici i foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu indexul pe marginea
lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos atunci cnd trebuie fcute incizii a cror
lungime este mare. Nu poate fi utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic, plastic... .
Cel mai rar utilizat este priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este utilizat atunci cnd
este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca urmare a densitii crescute de la nivelul
acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului este ntlnit numai la efectuarea necropsiilor i uneori n
chirurgia veterinar.
Exist i bisturie acionate electric, numindu-se bisturie electrice. Este folosit i la disecia
esuturilor, producnd concomitent cu tierea i o arsur, coagulnd astfel vasele de snge (fcnd
hemostaz).
Bisturiul este utilizat pentru realizarea unei incizii. Conform dicionarului medical incizia este
definit ca fiind secionarea chirurgical a esuturilor, cu ajutorul bisturiului sau a altui instrument
tietor, cu scopul de a crea o cale de acces ctre o colecie patologic, organ afectat sau alte leziuni.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie respectate normele de
asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator conform regulilor menionate la capitolul care
abordeaz acest subiect. Chirurgul va purta masc i bonet i va fi mbrcat steril. Se va desena (cu
un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasat astfel nct abordul regiunii
anatomice avute n vedere s fie ct mai facil. Incizia va fi plasat paralel cu liniile fiziologice ale
pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului. Respectnd aceste linii, viitoarea
cicatrice va fi de o bun calitate i nu va determina influene negative n funcionalitatea segmentului
anatomic respectiv. Fiecrea regiuni anatomice i fiecrei tehnici chirurgicale i corespund incizii
specifice. Va fi aleas lama de bisturiu dup regiunea anatomic, mrimea inciziei, etc.
Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit accesul facil la structurile dorite
- s poat fi prelungit att ntr-un capt ct i n cellalt dac este nevoie
- s se vindece rapid i cu cicatrici minime
- cicatricea restant s fie estetic
Locul, forma, dimensiunile unei incizii vor fi stabilite de ctre chirurg la nceputul interveniei
chirurgicale.
Incizia se ncepe innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 450 cu planul orizontal. Mna
operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmeaz a fi incizat este meninut
stabil cu policele i indexul minii nondominante sau de ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s nceap
s taie trebuie exercitat o oarecare presiune asupra lui. Acesta nu trebuie s fie prea mare pentru a
evita incizii profunde i implicit leziuni ale structurilor subiacente. Dup ce ncepe s taie bisturiul
trebuie poziionat la 900 cu orizontala. Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea
bisturiului pe tegument.
Dup ce incizia a fost fcut bisturiul i va recpta locul su pe masa de operaie, fiind n prealabil
ters i curat de ctre ajutor sau asistenta instrumentist.
Varianta 1
230
Ediia I

1.
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie.

Cuvntul provine din limba greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care
este realizat cu mna.
2.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama
3.
Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de
cele mai multe ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala alunecare
din mna chirurgului, crend o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un
marcaj, asemntor unei rigle, putnd fi folosit intraoperator n acest sens
0
1
5
4.
Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte,
late, nguste, convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat,
scopul pentru care se face incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin
numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc., n funcie de carecteristicele menionate
0
1
5
Ediia I
231
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5

5.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam
metalic) sau cu mner sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice).
Lama ntotdeauna este de unic utilizare
0
1
5
6.
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se

folosete o pens Pean i nu se manipuleaz cu mna pentru a se evita
accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lat a lamei cu pensa i se alunec
pe lcaul de la captul mnerului. Pentru a scoate lama se procedeaz
asemntor dar n sens invers
0
1
5
7.

1. Precum un creion
3. Cu priz palmar
0
1
5
Varianta 1
232
Ediia I

8.
9.
10.
Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta

cel mai des utilizat, avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai
puin cei ai antebraului. Toate acestea fac s poat fi executate incizii mici i
foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu
indexul pe marginea lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos
atunci cnd trebuie fcute incizii a cror lungime este mare. Nu poate fi
utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic, plastic... .
Cel mai rar se utilizeaz priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este
utilizat atunci cnd este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca
urmare a densitii crescute de la nivelul acestora. Acest mod de utilizare a
bisturiului nu este ntlnit n chirurgie ci numai la efectuarea necropsiilor i
uneori n chirurgia veterinar.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
1. G. Dimofte, S. Lunca. Surgical instruments and basic skills for students. Ed. Gr. T. Popa, UMF
Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. I. Costea. Elemente de semiologie chirurgicala si mica chirurgie. Ed. Gr.T. Popa Iasi, 2011, pg.
308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441443
Ediia I
233
Varianta 1

Varianta 1
234
Ediia I

4.3 Mnuirea esuturilor

Mihaela Perea
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesai de aceasta au
trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal de tipul deprttoarelor provenind din Roma
antic. n descrierea tonsilectomiei, Paul din Aegina, sec. 7 e.n. descrie spatula pentru limb. Cu
acest instrument, chirurgul imobiliza sau mai corect ndeprta limba pentru a avea cale de acces ctre
amigdale. n anul 1000 e.n. Abu-al-Qasim-al Zahrawi, cunoscut sub numele de Albucasis sau
Abucasis, descrie o multitudine de instrumente, inclusiv deprttoare. Vesalius descrie, la rndul su,
instrumente de tipul crligelor i deprttoarelor (sec. 16-lea). Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca
modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, n anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul
actualului deprttor.
Pensele hemostatice, aa cum le spune i numele sunt utilizate cu scopul opririi sngerrii prin
priderea vasului i pregtirea acestuia pentru ligaturare. Pot fi drepte sau curbe, lungi sau scurte. Au
denumiri diferite, dup numele celui care le-a conceput sau dup utilizarea pe care o au. Sunt
Mosquito, Kelly, Crile, etc.... .
Pensele hemostatice au mai multe segmente:
- braele,
- zona de mbinare,
- mnere prevzute cu cremalier cu trei nivele de prindere.
Aceste instrumente sunt denumite autostatice deoarece nu este nevoie a aplica o presiune extern
pentru a le menine nchise. Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele
fiind dat de dinii prezeni la vrful braelor n cazul penselor Kocher. Unele dintre aceste pense
hemostatice sunt destinate i diseciei. Un exemplu cunoscut este pensa Overholt. Aceasta are bratele
fine i mnere lungi.
Ediia I
235
Varianta 1

n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i cele chirurgicale. Acestea sunt
prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Ele nu pot fi meninute nchise dect
aplicnd o presiune pe braele lor.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute cu dini (chirurgicale)
sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate pentru susinerea i manipularea esuturilor n timpul
diseciei, la apropierea marginilor i susinerea acestora n timpul suturii.
Deprttoarele sunt instrumente chirurgicale utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se obine o
mai bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i non-autostatice, acestea fiind
susinute de ctre chirurgul asistent. Cele mai cunoscute sunt cele de tip Farabeuf, Langenbeck,
Volkmann (Fig. 1, 2).
Dimensiunile deprttoarelor variaz n funcie de destinaie. Exist deprttoare fine, de dimensiuni
mici, cu mner lung i subire pentru chirurgia oftalmologic, sau plastic. Exist deprttoare mari,
cu mnere puternice cu lam lat i lung pentru chirurgia abdominal, toracic.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic deprteaz, esutul fie sub
forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea un dinte
(croet), ascuit sau bont.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri care nu necesit
protecie special (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci cnd se are n vedere
ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi, a cror traumatizare conduce la leziuni importante.
Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve, deprttoare autostatice,
deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
Fig. 1
Fig. 2
Lamele deprttoarelor pot fi rigide sau flexibile.

Aceste instrumente sunt indispensabile n orice ramur chirurgical, alturi de bisturiu, pense,
foarfeci, fiind de un real folos n buna desfuare a unei intervenii chirurgicale.
Varianta 1
236
Ediia I

1.
2.
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei
interesai de aceasta au trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s
realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia
deprttoarelor provenind din Roma antic.
Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi,
n anul 1936, Enrique Finochietto descrie modelul actualului deprttor.
3.

- braele,
- zona de mbinare,
4.
Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele fiind dat
de dinii prezeni la vrful braelor n cazul penselor Kocher.
Ediia I
237
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5.
n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i chirurgicale.

Acestea sunt prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Braele
nu pot fi meninute nchise dect aplicnd o presiune asupra lor.
0
1
5
6.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute

cu dini (chirurgicale) sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate la
susinere i manipularea esuturilor n timpul diseciei, la apropierea marginilor,
plgii i susinerea acestora n timpul suturii.
0
1
5
7.
Deprttoarele sunt instrumente utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se

obine o mai bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i nonautostatice, acestea fiind susinute de ctre chirurgul asistent.
0
1
5
Varianta 1
238
Ediia I

8.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic
deprteaz, i poate fi sub forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu
dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea un dinte (croet), ascuit sau bont.
0
1
5
9.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri
ce nu necesit protecie (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate
azunci cnd se are n vedere ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi,... .
0
1
5
10. Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve,

deprttoare autostatice, deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
0
1
5
Ediia I
239
Varianta 1

Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
2. www.justmed.eu/files/semio/instrumentarul%20chirurgical.doc
3. http://en.wikipedia.org/wiki/History_of_surgery
Varianta 1
240
Ediia I

4.4 Excizia cutanat
4.4 Excizia cutanat

Mihaela Perea
Orice tip de excizie ncepe prin dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele capete i
circumscriu zona de excizat. Acestea se realizez dup un desen iniial. Distana la care aceste incizii
sunt amplasate fa de leziunea de excizat va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se cont de mai
multe aspecte: natura, caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice ale regiunii, etc.
Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii. Ordinea n
care vor fi relizate va fi stabilit de ctre chirurg. Profuzimea inciziei va fi stabilit n funcie de
patologia pentru care este indicat.
Incizia tegumentar fiind prima etap n orice interveie chirurgical are o deosebit importan,
deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunztoare, vor facilita
corecta execuie a urmtorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
1. Exist bisturie acionate elecric, numindu-se bisturie electrice. Acestea sunt
utilizate i la disecia esuturilor, producnd concomitent cu tierea o arsur,
coagulnd astfel vasele de snge (realiznd hemostaz).
2. Bisturiul este utilizat pentru execuia unei incizii sau excizii tegumentare.
3. Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie
respectate normele de asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator
conform regulilor menionate la capitolul care abordeaz acest subiect.
Chirurgul va purta masc bonet i va fi mbrcat steril.
4. Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi
amplasat astfel nct abordul regiunii anatomice avute n vedere s fie ct mai
facil. Incizia va fi plasat paralel cu liniile fiziologice ale pielii, linii ce
corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului
Ediia I
241
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

5. Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit vindecarea rapid i cu cicatrici minime
0
1
5
6. Incizia se iniiaz innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 450 cu

planul orizontal. Mna operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia.
Pielea care urmeaz a fi incizat este meninut stabil cu policele i indexul
minii nondominante a operatorului sau de ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s
nceap incizia trebuie exercitat o oarecare presiune asupra lui. Aceasta nu
trebuie s fie prea mare pentru a evita incizii profunde i implicit leziuni ale
structurilor subiacente. Dup ce ncepe s taie bisturiul trebuie poziionat la 900
cu orizontala.
0
1
5
7. Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea bisturiului pe

tegument.
0
1
5
0
1
5
8. Orice excizie presupune dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele

capete i circumscriu zona de excizat. Acestea vor fi realizate dup un desen
inial. Distana la care aceste incizii sunt amplasate fa de leziunea de excizat
va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se cont de mai multe aspecte: natura,
caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice ale regiunii, etc.
9. Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice
ale pielii. Ordinea n care vor fi executate este stabilit de ctre chirurg.
Profuzimea inciziei va fi decis n funcie de patologia pentru care acesta se
realizeaz.
Varianta 1
242
Ediia I
0
1
5

4.4 Excizia cutanat
10. Incizia tegumentar ca prim etap n orice interveie chirurgical are o
deosebit importan, deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate,
profunzimea corespunztoare, vor facilita corecta execuie a urmtorelor etape
ale tehnicii chirurgicale alese.
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
coloanei P).
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.
3. John Ochsner, MD.Surgical Knife Tex Heart Inst J. 2009; 36(5): 441443
Ediia I
243
Varianta 1

Varianta 1
244
Ediia I

4.5 Excizia suprafascial

Mihaela Perea
Forfecele este un instrument util n toate specialitile medicinei. Ele pot fi medicale i chirurgicale,
fiind instrumente indispensabile.
Primele descrieri ale acestui instrument de tiat aparin lui Arhimede i dateaz din anul 260 .Hr.
Arheologii au demonstrat prezena foarfecelui nc din Egiptul antic, la 1500 .Hr. La nceput,
foarfecele era un instrument alctuit din dou lame, mai nti din bronz, legate la capete (formnd
mnerele) prin diferite materiale subiri i flexibile. Apoi, cele dou lame din bronz (ulterior din fier),
au fost concepute pentru a pivota ntr-un punct fix situat ntre lame i mnere.
Foarfecele a fost utilizat nc de la nceput pentru diferite intervenii chirurgicale, pentru extracia
corpilor strini, care la acel moment erau reprezentai de sgei, vrfuri de lance, etc. Deasemenea,
foarfecele erau folosite la amputaiile membrelor. n timp, forma acestor instrumente s-a modificat n
funcie de destinaia lor.
n chirurgie, foarfece este utilizat la:
- disecia esuturilor
- excizia diferitelor formaiuni
- sutura tegumentelor (poate coexista pe aceleai brae cu portacul)
- tierea materialelor de sutur, etc.
Foarfecele este alctuit din dou pri:
- braele
- mnerele (terminate cu dou inele de susinere) (Fig. 1, 2)
Fig. 1
Ediia I
Fig. 2
245
Varianta 1

De cele mai multe ori mnerele, au aceeai form. n ceea ce privete braele, acestea au forme
diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei acestuia. n funcie de forma braelor,
foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
Fiecare dintre acestea, n funcie de forma vrfurilor pot fi:
- ascuite
- boante
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea i inerea corect a feoarfecelui se face cu policele i degetul IV trecute prin inelele
braelor, iar degetele II i III (indexul i mediusul) se spijin pe unghiul format de inel i bra,
asigurnd astfel un bun control al acestuia n timpul manipulrii. Actualmente sunt descrise o
multitudine de foarfeci, cu forma i dimensiuni diferite, cu nume proprii. Dintre cele mai cunoscute
amintim cteva:
- foarfecele Iris pot fi drepte, curbe sau angulate utilizate la interveniile oftalmologice
- foarfecele Stevens (utilizate n chirurgia minii, oftalmologice, etc.) sunt de dimensiuni
relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea asigura o manipulare precis.
- foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari, utilizare n marea chirurgie abdominal
- foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo
sunt mai uoare, cu mnere mai lungi, utile n manevre i intervenii de finee
Excizia suprafascial dup incizia eliptic
Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o leziune cutanat, n
form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va ncepe excizia.
Aceasta debuteaz la unul din unghiurile (capetele) elipsei susinnd i ridicnd tegumentul cu
ajutorul unei pense chirurgicale (de care ne vom ajuta pe tot parcursul interveniei). Cu ajutorul
foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost excizate de bisturiu. Se va
completa incizia tegumentului, apoi a esutului celular subcutanat pn se ajunge la nivelul fasciei.
Excizia fiind suprafascial, aceasta din urm va rmne intact. Odat creat planul de disecie, se va
continua cu ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneo-grsoas
Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul controlateral celui de nceput,
astfel nct ntrega nsul cutanat care circumscrie formaiunea de excizat, mpreun cu esutul
celular subcutanat va rmne n pensa chirurgical, susinut cu mna nondominant i de care neam ajutat pe tot parcursul interveniei.
Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Aceasta va fi realizat cu ajutorul pensei
bipolare sau, n cazul unei sngerarri importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.
Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un singur plan, dup caz.
Varianta 1
246
Ediia I

1.
2.
3.
4.
5.
n chirurgie, foarfecele este utilizat la:

- braele
- mnerele (terminare cu dou inele de susinere)
P
0
1
5
Mnere, de cele mai multe ori, au aceeai form. n ceea ce privete braele,
acestea au forme diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei
instrumentului.
n funcie de forma braelor, foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
0
1
5
0
1
5

- ascuite
- boante
0
1
5
Ediia I
247
Varianta 1
0
1
5

6.
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din

materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
0
1
5
7.
Mod de utilizare:
Prinderea i men inerea corect a foarfecelui se realizeaz cu policele i
degetul IV trecute prin inelele braelor, iar degetele II i III (indexul i
mediusul) se spijin pe unghiul format de inel i bra, asigurnd astfel un bun
control al instrumentului n timpul manipulrii acestuia.
0
1
5
8.
- foarfecele Stevens utilizat n chirurgia minii, oftalmologie, etc.

sunt de dimensiuni relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea
asigura o manipulare precis.
0
1
5
9.
10.
foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe

sunt de dimensiuni relativ mari
utilizare n marea chirurgie abdominal
foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo
sunt mai uoare
cu mnere mai lungi
utile n manevre i intervenii de finee
Varianta 1
248
0
1
5
0
1
5
Ediia I

11. Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o
leziune cutanat, n form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va
ncepe excizia.
0
1
5
12. Cu ajutorul foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost

excizate de bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a esutul celular
subcutanat pn se ajunge la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascial, aceasta
din urm va rmne intact. Odat creat planul de disecie, se va continua cu
ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneo-grsoas.
0
1
5
13. Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul

controlateral celui de nceput, astfel nct ntrega insul cutanat care
circumscrie formaiunea de excizat, mpreun cu esutul celular subcutanat va
rmne n pensa chirurgical, inut n mn nondominant de care ne-am
ajutat pe tot parcursul interveniei.
0
1
5
Ediia I
249
Varianta 1

14. Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Acesta va fi realizat
cu ajutorul pensei bipolare sau n cazul unei sngerarri importante de la
nivelul unui vas, prin ligaturarea acestuia.
0
1
5
15. Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
0
1
5
0
1
5
16. Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un
singur plan, dup caz.
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit
Bibliografie
UMF Iasi, 2013, pg. 9-37.
pg. 308-319.
Varianta 1
250
Ediia I

4.6 Principii de securitate

Corneliu-George Coman, Nicolae Gheu
Obiective
n urma studierii acestui capitol, studenii vor cunoate:
- Noiuni de baz de securitate chirurgical a personalului medical i a pacientului;
- Sursele de erori din cadrul actului chirurgical;
- Care sunt cele mai frecvente incidente chirurgicale i cum pot fi prevenite i soluionate;
- Personalul implicat n realizarea i n prevenirea erorilor;
- Ce este un protocol de securitate;
- Principii pe care le pot aplica n grzi, stagii, practica de var.
n cadrul stagiului practic, studenii efectueaz simulri n care aplic un protocol de securitate
pentru cazul unei operaii. Fiecare student parcurge, pe rnd, cte unul din cele trei roluri (operator OPE, anestezist - ANE, asistent - ASI) i completeaz formularul de raportare a unui incident
chirurgical. Pentru c... Errare humanum est!
Generaliti
Consecinele nedorite ale actului chirurgical sunt legate de evoluia medicinei i sunt documentate
din antichitate. Primul document care atest eecuri chirurgicale este codul lui Hammurabii
(Mesopotamia, cca. 1795-1750 .e.n). Timp de secole, erorile au devenit o parte integrat i general
acceptat a actului medico-chirurgical. ncepnd cu secolul al XX-lea, ngrijirea pacienilor a devenit
complex i astfel mai predispus la erori. Datorit evoluiei cunotinelor medicale i progresului
tehnologic pn n prezent, societatea pretinde perfeciunea actului medical. Cu toate acestea, n
sistemul actual exist numeroase oportuniti de mbuntire a rezultatelor n ceea ce privete
sigurana pacientului i a personalului medical.1
De ce este important introducerea unor protocoale de securitate n chirurgie?
Dac faci o greeal i nu o corectezi, rmne o greeal Confucius
ntre 8 i 12 % dintre pacienii internai n spitalele din teritoriul UE sunt afectai n mod negativ n
urma actului medical. Cele mai frecvente cauze sunt:
- infecii asociate mediului sanitar (cca. 25 % din situaii);
- cauze legate de tratamentul medicamentos;
- cauze chirurgicale;
- funcionarea aparaturii medicale;
- cauze de diagnostic;
- interpretarea incorect a unor analize pentru formularea unui tratament corespunztor.
Ediia I
251
Varianta 1

Cele mai multe dintre aceste situaii sunt potenial evitabile.2-4 Departamentul Sntii din Marea
Britanie a raportat aproximativ 850.000 de cazuri de eec al tratamentului, ce reprezint procentual
cca. 10% din internri, n An organisation with a memory din anul 2000. Rezultate similare au fost
nregistrate n Spania n 2005, Frana i Danemarca. Acelai raport arat c 50-70 % din aceste
situaii pot fi prevenite printr-o abordare sistematic unificat, ceea ce s-ar concretiza prin:
- reducerea a 750.000 erori medicale/an;
- 3,2 milioane mai puine zile de spitalizare;
- eliminarea a 260.000 de incidente ce provoac handicap permanent;
- prevenirea a 95.000 de decese.5
ntr-un studiu retrospectiv, 38 chirurgi intervievai au raportat 146 incidente:
- 33 % din acestea au avut ca i consecin handicap permanent;
- 13 % au provocat moartea pacienilor;
- 77 % au reprezentat leziuni intraoperatorii (perforaii ale viscerelor, hemoragii, contaminri);
- 13 % au constat n proceduri inutile sau inadecvate;
- 10 % agravare a bolii ce putea fi prevenit;
- 66 % din incidente au avut loc n faza intraoperatorie a tratamentului chirurgical;
- 2 sau mai muli clinicieni au fost implicai n peste 70 % din erori;
- 53 % din complicaii s-au datorat incompetenei / lipsei de experien; 43 % au fost datorate
erorilor de comunicare;
- 33 % s-au ntmplat din cauza strilor de oboseal i epuizare;
- au fost nregistrate semnificativ mai multe erori n operaiile realizate n urgen dect n cele
programate. 6
Implicaii medico-legale
Legea 95/2006 actualizat privind reforma n domeniul sntii, publicat n Monitorul Oficial nr.
372 din 28 aprilie 2006, art. 642-643), n vigoare n momentul scrierii acestui capitol, stipuleaz:
- Malpraxisul este eroarea profesional svrit n exercitarea actului medical sau medicofarmaceutic, generatoare de prejudicii asupra pacientului, implicnd rspunderea civil a
personalului medical i a furnizorului de produse i servicii medicale, sanitare i farmaceutice.
- Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse din eroare, care includ i
neglijena, imprudena sau cunotine medicale insuficiente n exercitarea profesiunii, prin acte
individuale n cadrul procedurilor de prevenie, diagnostic sau tratament. Personalul medical
rspunde civil i pentru prejudiciile ce decurg din nerespectarea reglementrilor prezentului titlu
privind confidenialitatea, consimmntul informat i obligativitatea acordrii asistenei
medicale. Personalul medical rspunde civil pentru prejudiciile produse n exercitarea profesiei i
atunci cnd i depete limitele competenei, cu excepia cazurilor de urgen n care nu este
disponibil personal medical ce are competena necesar.
-
Personalul medical nu este rspunztor pentru daunele i prejudiciile produse n exercitarea

profesiunii:
a) cnd acestea se datoreaz condiiilor de lucru, dotrii insuficiente cu echipament de
diagnostic i tratament, infeciilor nosocomiale, efectelor adverse, complicaiilor i riscurilor
n general acceptate ale metodelor de investigaie i tratament, viciilor ascunse ale
materialelor sanitare, echipamentelor i dispozitivelor medicale, substanelor medicale i
sanitare folosite;
Varianta 1
252
Ediia I

b) cnd acioneaz cu bun-credin n situaii de urgen, cu respectarea competenei
acordate.7
Definiii
Securitatea chirurgical este ansamblul de msuri luate pre-, intra- i post-operator care asigur
reducerea riscurilor i erorilor, precum i crearea unei conduite preventive n comportamentul
personalului medical.
Protocolul medical reprezint un plan pentru un tratament medical, alctuit dintr-un set standardizat
de proceduri, ce are ca scop ghidarea deciziilor de diagnostic i de tratament. 9
Abrevieri: OPE (operator), ANE (anestezist), ASI (asistent), PAC (pacient), OMS (Organizaia
Mondial a Snatii).
Scop
Pregtirea conduitei corecte n sala de operaie prin instruirea unor reguli simple i uor de aplicat,
care previn greelile n gesturile operatorii, conform studiilor realizate de OMS.2
Principii
Tipurile de erori ce intervin n actul medical sunt:
1. Erori de diagnostic
a. eroare sau ntrziere n diagnosticare;
b. utilizarea investigaiilor neadecvate;
c. utilizarea unor investigaii i tratamente ieite din vigoare;
d. lipsa adaptrii tratamentului conform evoluiei strii pacientului;
2. Erori de tratament
a. erori n realizarea unui gest terapeutic;
b. erori n administrarea tratamentului;
c. erori de dozaj, moment de administrare, ritm, durat;
d. ntarzierea tratamentului n urma primirii rezultatelor investigaiilor;
e. ngrijire necorespunzatoare sau nenecesar a pacientului;
3. Erori de prevenie i monitorizare
a. neacordarea tratamentului profilactic;
b. monitorizare neadecvat a evoluiei pacientului;
4. Alte tipuri de erori
a. erori de comunicare;
b. erori ale echipamentului medical;
c. alte erori ale sistemului.8
S-a demonstrat c cele mai multe dintre aceste erori pot fi prevenite prin introducerea unui protocol
care verific paii eseniali n cele mai frecvente etape terapeutice. n 2009, OMS a publicat un
protocol standardizat pentru interveniile chirurgicale (Fig. 4.6.1):
Ediia I
253
Varianta 1

Fig. 4.6.1. Protocolul standard de securitate propus de OMS n 2009 (orientativ i adaptabil
pentru situaii i proceduri concrete).9
Costul implementrii acestor protocoale reprezint investirea a mai puin de 1 minut pentru
verificarea etapelor cheie n 3 momente ale actului chirurgical. Progresul rezultat n urma
implementrii protocolului propus de OMS este tangibil, fiind nregistrat n numeroase studii.
Haynes et al. au analizat 3955 de operaii realizate cu implementarea protocolului comparativ cu
3733 operaii realizate fr implementare i a demonstrat reducerea complicaiilor post-operatorii de
la 11% la 7% i a mortalitii intra-spitaliceti de la 1.5% la 0.8%.10
Materiale necesare
Protocoalele 1.1-1.3, Anexa 1, Protocoalele 3.1-3.3.
Tehnica de completare a protocoalelor de securitate chirurgical i anestezic i de raportare a
incidentelor intraoperatorii
n cadrul staiei 4.6, studenii vor efectua simulri ale protocoalelor de securitate folosite att n
blocul operator, ct i n etapele pre- i post-operatorii.
Simularea 1: Protocolul standard OMS de securitate chirurgical.
Studenii au rolurile: OPE, ASI, ANE. OPE l va interpreta i pe PAC (pe durata pailor 1-5).
Protocolul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel nct fiecare student va parcurge succesiv toate
cele 3 roluri. ASI citete ntrebrile, OPE, PAC i ANE rspund conform protocolului. Rolurile
studenilor sunt stabilite n urmtorul tabel:
Varianta 1
254
Ediia I

Student 1
Student 2
Student 3
Protocolul 1.1 (3 min)

OPE (PAC)
ASI
ANE

ANE
OPE (PAC)
ASI

ASI
ANE
OPE (PAC)
Protocolul 4.6.1.1
Nr.
Protocolul standard OMS de securitate chirurgical
I.
Protocol de securitate de anestezie. ANE verific detaliile preoperatorii printr-un dialog cu

PAC, nainte de a realiza inducia anesteziei.
ANE ntreab, PAC rspunde PAC este interpretat de studentul OPE.
1.
ANE: Cum v numii? Data naterii, v rog!

PAC: (Numele studentului 1, Data naterii studentului 1).
2.
ANE: Ce operaie se va efectua?

PAC: (Apendicectomie laparoscopic)
3.
ANE: Care este locul precis al operaiei?

PAC: Apendice localizat n fosa iliac dreapt
4.
ANE: Ai semnat formularul de consimmnt?

PAC: Da
5.
ANE: Avei alergii cunoscute?

PAC: Sunt alergic la penicilin
ANE realizeaz anestezierea pacientului.
ASI ntreab i bifeaz dup ce OPE i ANE confirm.
OPE i reia rolul, pn la sfritul acestei simulri.
6.
ASI: Pacientul este anesteziat?

ANE i OPE: Da
7.
ASI: Este pregtit i marcat zona?

OPE: Nu este cazul
8.
ASI: Pulsoximetrul montat i funcional?

ANE i OPE: Da
9.
ASI: Pacientul are complicaii respiratorii?

ANE i OPE: Nu
10.
ASI: Exist risc de hemoragie peste 500mL?

ANE i OPE: Nu
II.
Protocol de securitate intraoperator (naintea inciziei cutanate)

Ediia I
255
Varianta 1

11.
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i voi verifica protocolul de securitate
chirurgical.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt chirurg.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt anestezist.
12.
ASI: Care este numele pacientului?

OPE: ( Numele studentului 1 )
ASI: Ce intervenie vei realiza?
OPE: Apendicectomie laparoscopic
13.
ASI: Ce riscuri anticipai n timpul operaiei?

OPE: Perforaie intestinal la instalarea pneumoperitoneu
14.
ASI: S-a realizat profilaxia antibiotic n ultimele 60 de minute?

ANE: Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.
15.
ASI: Sunt afiate explorrile imagistice necesare?

OPE: Nu este cazul
III.
Protocol de securitate postoperator (naintea transportului pacientului)

ASI ntreab, OPE i ANE confirm dup ce au ndeplinit.
16.
ASI: Ce operaie s-a realizat?

ANE: Apendicectomie laparoscopic
17.
ASI: Ce complicaii pot aprea postoperator?

OPE: Infecia plgii, formare bride
18.
ASI: Tot instrumentarul a fost verificat.
19.
ASI: Ce probe au fost recoltate pentru laborator?

OPE: Apendice excizat
20.
ASI: Au intervenit probleme la folosirea aparaturii?

OPE: O pens laparoscopic nefuncional
ANE: Nimic altceva
Protocolul 4.6.1.2
Nr.
I.

1.

2.

PAC: Amigdalectomie faringian
Varianta 1
256
Ediia I

3.

PAC: Nu este cazul
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
6.

ANE i OPE: Da
7.
ASI: Este pregatit i marcat zona?

OPE: Nu este cazul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: Amigdalectomie faringian
13.

OPE: Hemoragie n loja retrostilian
14.

ANE: Da, Augmentin
15.

OPE: Nu este cazul
III.

Ediia I
257
Varianta 1

16.

ANE i OPE: Amigdalectomie faringian
17.

OPE: Sngerri postoperatorii (7-14 zile), asfixiere
18.
19.

OPE: Amigdala faringian
20.

OPE: Nu
ANE: Nu
Protocolul 4.6.1.3
Nr.
I.

1.

2.

PAC: Puncie nodul mamar
3.

PAC: Snul stng
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
6.

ANE i OPE: Da
7.

OPE: Da, zona din snul stng n care s-a palpat nodulul
8.

ANE i OPE: Da
Varianta 1
258
Ediia I

9.

ANE i OPE: Nu
10.

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 3).
OPE: Puncie nodul mamar, la nivelul glandei mamare stngi
13.

OPE: Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului
14.

ANE: Da
15.

OPE: Este pregtit ecograful pentru ghidarea punciei
III.

16.

17.

OPE: Nicio complicaie specific
18.
19.

OPE: Puncie-biopsie din nodul gland mamar stng
20.

OPE i ANE: Nu
Simularea 2: Raportarea unui incident intraoperator.

Pentru simularea acestui protocol, studenii nu trebuie s i aleag sau s i schimbe rolurile.
Fiecare dintre studeni este OPE i a realizat una din erorile chirurgicale de mai jos ntr-o operaie
fictiv realizat mpreun cu ceilali 2 colegi. Fiecare student completeaz, individual, formularul de
raportare din Anexa 1. Nu se schimb scenariile.
Ediia I
259
Varianta 1

Student 1
Student 2
Student 3
Incident
M-am nepat n timpul unei operaii la un pacient cu serologie necunoscut
M-am contaminat cu sngele pacientului, am picaturi de sange in sacul conjunctival
Am efectuat intervenia pe un alt pacient.
Protocol 4.6.2
Nr. Raportarea unui incident intraoperator.
1.
Datele persoanei care raporteaz incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completeaz)
Specialitate: Chirurgie
2.
Informaii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului operat la simularea protocolului 1, cnd studentul a fost
OPE)
Operaie: (se scrie operaia realizat pacientului de la simularea protocolului 1, cnd
studentul a fost OPE)
3.
Incidentul produs: (fiecare dintre studeni noteaz incidentul, conform tabelului)
4.
Locul producerii incidentului: Sala de operaie nr.1
5.
Ali martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echip)
6.
Data i semntura
Anexa 1
FORMULAR DE RAPORTARE A UNUI INCIDENT INTRAOPERATOR
1. Datele persoanei care raporteaz incidentul
a. Nume: _________________________________________________________
b.Specialitate: _____________________________________________________
2. Informaii pacient
a. Nume: _________________________________________________________
b.Operaie: _______________________________________________________
3. Incidentul produs: ____________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
4. Locul producerii incidentului: __________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Ali martori la incident: ________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Nume i semntura OPE

_____________________________________
Varianta 1
Data
___________
260
Ediia I

Simularea 3: Protocolul propriu de securitate chirurgical
Propunem pentru studeni un protocol de securitate universal, ce poate fi amintit i aplicat n
situaiile n care un alt protocol nu este disponibil. Acesta condenseaz etapele principale, ordonate
logic, ntr-o formul mnemotehnic. Este recomandat existena unui protocol standard scris, iar
verificarea lui s se fac prin bifarea fiecrei msuri de securitate, pentru ca echipa s fie sigur c
toi paii au fost parcuri. Totui, n lipsa disponibilitii unui protocol scris, studenii pot folosi
formula urmtoare pentru a-i aminti etapele cele mai predispuse la erori dintr-o intervenie
chirurgical:
Pacientul ne ndeamn s ne amintim: Domnule (Doamna) Doctor, cnd intrai n sala de operaie,
amintii-v c suntei responsabil() de SECURITATEA MEA.
Studenii i aleg aleg rolurile: OPE, ANE, ASI. Scenariul va fi simulat de 3 ori consecutiv, astfel
nct fiecare student s interpreteze fiecare rol. ASI va realiza protocolul de securitate ntrebnd
conform protocolului 3. Pentru fiecare repetiie a protocolului, OPE i ANE vor folosi, consecutiv,
protocoalele 3.1, 3.2, 3.3 pentru a rspunde, aa cum este indicat n urmtorul tabel:
Student 1
Student 2
Student 3

OPE (PAC)
ASI
ANE

ANE
OPE (PAC)
ASI

ASI
ANE
OPE (PAC)
Numele pacientului va fi considerat numele studentului OPE, ca n protocoalele 1.1-1.3.

Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
ASI ntreab fiecare termen ce constituie acronimul SECURITATEA MEA, iar OPE i ANE
confirm fiecare msur de securitate dup ce este rezolvat.
S
Sterilitate
ASI: Personalul medical s-a echipat n condiii de sterilitate?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul este pregtit (radere pilozitate, antiseptizare tegument)?
OPE i ANE: Da
OPE: S-a verificat sterilitatea instrumentarului?
ASI: Da
Echipa
ASI: Bun ziua, m numesc (numele studentului 2) i sunt ASI.
OPE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 1) i sunt OPE.
ANE: Bun ziua, m numesc (numele studentului 3) i sunt ANE
Consimmnt
ASI: Care este numele pacientului? Data naterii?
ANE: (numele studentului 1, data naterii studentului 1)
ASI: A semnat consimmntul informat?
ANE: Da
Ediia I
261
Varianta 1

U
Unde?
ASI: Ce intervenie chirurgical va fi efectuat?
OPE: Vom efectua o colecistectomie laparoscopic. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
ASI: Este marcat zona n care va avea loc intervenia?
OPE: Nu este cazul
Risc
ASI: Care sunt etapele operatorii cu risc crescut?
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secionarea ductului cistic.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500mL?
OPE: Este posibil
ASI: "Ce complicaii pot aprea?
OPE: Infecia plgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilical)
Imagistic
ASI: Ce investigaii trebuie s afim?
OPE: Nicio investigaie
Timp
ASI: Ct estimai c va dura operaia?
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 120 de minute, dac exist
complicaii.
Alergii
ASI: Pacientul are alergii cunoscute sau reacii adverse la substanele ce urmeaz a fi
administrate?
OPE: Da, pacientul este alergic la penicilin
ANE: Da, pacientul este alergic la penicilin
Tratament
ASI: Ce tratament trebuie administrat post-operator pacientului?
OPE: Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili
gram-negativi.
Etichetare
ASI: Ce probe biologice se vor recolta?
OPE: n aceasta operaie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetat corespunztor?
ASI: Da
Anestezie
ASI: Pacientul este stabil respirator i hemodinamic?
OPE i ANE: Da
ASI: Pacientul are tulburri de coagulare i/sau de hemostaz?
OPE i ANE: Nu
Varianta 1
262
Ediia I

M
Monitorizare
ASI: Sunt monitorizai toi parametrii vitali ai pacientului?
ANE: Monitorizez toi parametrii vitali ai pacientului
Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatur?
OPE i ANE: n timpul operaiei, nu am observat probleme la aparatur.
Antibiotice
ASI: S-au administrat antibioticele necesare?
ANE: Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi..
Protocolul 4.6.3.2
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimmnt
ANE i OPE: (numele studentului 2, data naterii studentului 2)
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua cura chirurgical a herniei inghinale stngi. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Da
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,
Ediia I
263
Varianta 1

posibil sutura intestinal.
OPE: Nu
OPE: Recidiv, eventraie, peritonit
I
Imagistic
ASI: Ce investigaii sunt necesare?
OPE: Niciuna
Timp
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 90 de minute dac exist
complicaii.
Alergii
administrate?
OPE: Nu
ANE: Nu
Tratament
OPE: Postoperator, i se va administra Augmentin.
Etichetare
OPE: n aceasta operaie nu se vor recolta probe biologice
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite?
OPE: Da
OPE i ANE: n timpul operaiei nu am observat probleme la aparatur.
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin.
Varianta 1
264
Ediia I

Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimtamant
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua o natere prin cezarian. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Nu este cazul
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secionare cordon ombilical.
ASI: Prevedei hemoragie peste 500 ml?
OPE: Da
OPE: Infecii, hemoragie, tromboz, lezare vezic urinar
Imagistic
OPE: Ecografie pelvin
Timp
complicaii.
Ediia I
265
Varianta 1

A
Alergii
administrate?
OPE: Nu
Tratament
Etichetare
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
OPE: Da
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin
Accidente i incidente
Cauze generale sunt cele psihologice. Un numr crescut de greeli se produc datorit unui
dezechilibru emoional: oboseal, neatenie, exces sau lips de siguran pe sine, evenimente din
viaa personal. Este prioritar ca atenia personalului medical s fie concentrat asupra gesturilor
chirurgicale i nu asupra emoiilor, dialogului interior, problemelor din afara slii de operaie.
Complicaii i soluionarea lor
Scopul protocolului de securitate este de a limita erorile de natur uman. Este recomandabil s fie
evitate urmtoarele greeli frecvente:
- Nu presupune! Protocolul se realizeaz prin confirmare.
- Nu bifa nainte s obii confirmarea!
- Nu confirma nainte s rezolvi problema!
- Nu l realiza n tcere. Atrage atenia tuturor celor implicai n actul operator asupra pailor!
- Nu verifica retrospectiv protocolul (dup terminarea interveniei chirurgicale)! Poate fi prea
trziu!
Varianta 1
266
Ediia I

Concluzii
Interveniile chirurgicale sunt gesturi terapeutice cu grad crescut de risc pentru pacient i implic
responsabilitate din partea personalului medical implicat. Peste 10% din operaii se soldeaz cu erori
ce ar putea fi prevenite. Studii la nivel mondial au demonstrat eficiena introducerii protocoalelor de
securitate, iar urmtorul pas este un demers general de implementare a acestora n practica medical
zilnic. Pentru a obine acest rezultat, este necesar predarea principiilor de prevenie studenilor,
rezidenilor i tinerilor doctori i antrenarea acestora n aplicarea constant a protocoalelor de
securitate.
Lectur recomandat
Atul Gawande Pe muchie de cuit (titlu original: Complications: A Surgeon's Notes on an
Imperfect Science, 2002)
Bibliografie
1. Townsend CM et al, Sabiston Textbook of Surgery, 18th ed.
2. http://www.euro.who.int/en/health-topics/Health-systems/patient-safety/data-and-statistics
3. http://www.who.int/patientsafety/research/methods_measures/human_factors/human_factors
_review.pdf
4. http://ec.europa.eu/health/patient_safety/policy/index_en.htm
5. http://www.aagbi.org/sites/default/files/An%20organisation%20with%20a%20memory.pdf
6. http://www.atulgawande.com/documents/Analysisoferrorsreportedbysurgeonsatthreeteaching
hospitals.pdf
7. http://legeaz.net/legea-95-2006/
8. Leape L, Lawthers AG, Brennan TA, et al: Preventing medical injury. Qual Rev Bull
19(5):144-149, 1993.
9. http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en/
10. Haynes et al, N Engl J Med 2009; 360:491-499 January 29, 2009 DOI: 10.1056/NEJM
sa0810119
Ediia I
267
Varianta 1

Varianta 1
268
Ediia I


Protocolul 4.1 Organizarea mesei operatorii
1.
Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas special, numit

mas de instrumente
2.
Acest dispozitiv, la fel ca i celelalte care se gsesc ntr-o sal de operaie trebuie s
ndeplinesc nite norme. Aceast mas trebuie s fie din oel inoxidabil, de cele mai multe ori
alctuit dintr-un picior i o suprafaa orizontal. Dispozitivul este prevzut cu un sistem care
face posibil modificarea nlimii acestuia
Deasemenea masa trebuie sa poat fi uor deplasabil n sala de operaie, de aceea este
prevzut cu roi, care fac posibil mobilizarea ei n funcie de necesitile chirurgului.
3.
4.
5.
Pe mas vor fi aezate instrumente de tiat (bisturie), pentru prinderea i prezentarea esuturilor,
pentru hemostaz, instrumente pentru sutur, deprttoare. Pe lng acestea se vor gsi tvie
renale, pensa bipolar, tuburi de dren, material moale (comprsese), etc.
Se desfac cmpurile, se mbrac masa utiliznd din setul de unic utilizare sacul care va acoperi
att masa, dar va mbrca i piciorul acesteia, asigurndu-se sterilitatea.
6.
Restul cmpurilor care sunt incluse n setul respectiv rmn pe masa pentru instrumentar pn
cnd sunt utilizate pentru izolarea cmpului operator.
7.
De cele mai multe ori sunt necesare mai multe instrumente care au aceeasi utilitate, dar care au
dimensiuni, forme diferite. De exemplu mnere pentru bisturiu care corespund unor lame
diferite, foarfeci de forme i dimensiuni diferite utilizai pentru disecia diferitelor esuturi sau
doar la tierea materilelor de sutur, etc.
Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale, asistenta de
sal va aeza instrumente i materiale necesare la un anumit moment operator (fire de sutur,
drenuri, etc).
Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist, va terge i va
aeza la locul iniial instrumentul, astfel nct acesta va fi pregtit pentru o nou utilizare fiind
gsit cu uurin n acelai loc.
Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai steril, nu va fi atins
de nici una dintre persoanele prezente n sal, fiind meninut steril pe tot parcursul interveniei
chirurgicale.
8.
9.
10.
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Ediia I
269
Varianta 1
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

Protocolul 4.2 Incizia tegumentar
1.
Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie. Cuvntul provine din
limba greac kheirourgia ceea ce nseamn lucrul care este realizat cu mna.
2.
Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama
3.
Mnerul bisturiului poate avea form plat sau rotunjit. n ambele cazuri, de cele mai multe
ori, prezint pe suprafaa sa striuri care evit eventuala aluneca-re din mna chirurgului, crend
o bun aderen. Uneori pe mner poate exista un marcaj, asemntor unei rigle, putnd fi
folosit intraoperator n acest sens.
Lama bisturiului poate fi fix sau detaabil. Pot avea diferite forme (drepte, la-te, nguste,
convexe, concave, etc.) n funcie de regiunea anatomic abordat, scopul pentru care se face
incizia, etc. Lamele de bisturiu sunt difereniate prin numere: de ex. 10, 11, 15, 23, 24, etc. n
funcie de carecteristicele menionate.
Bisturiul poate fi de unic utilizare (de cele mai multe ori din plastic cu lam metalic) sau cu
mner sterilizabil (att lama ct i mnerul fiind metalice). Lama ntotdeauna este de unic
utilizare
Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se folosete o pens Pean
i nu se manipuleaz cu mna pentru a se evita accidentarea chi-rurgului. Se prinde partea lat a
lamei cu pensa i se alunec pe lcaul de la ca-ptul mnerului. Pentru a scoate lama se
procedeaz asemntor dar n sens invers
1. Precum un creion
3. Cu priz palmar
Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta cel mai des
utilizat, avnd avantajul c sunt folosii muchii minii i mai puin cei ai antebraului. Toate
acestea fac s poat fi executate incizii mici i foarte precise.
Priza pe vrful degetelor se realizeaz nnd bisturiul ntre police i medius cu indexul pe
marginea lamei. Acest mod se susinere a bisturiului este avantajos atunci cnd trebuie fcute
incizii a cror lungime este mare. Nu poate fi utilizat n chirurgia vascular, oftalmologic,
plastic... .
Cel mai rar se utilizeaz priza palmar. Bisturiul este susinut n palm. Este utilizat atunci
cnd este nevoie de a aplica o presiune mare pe esuturi ca urmare a densitii crescute de la
nivelul acestora. Acest mod de utilizare a bisturiului nu este ntlnit n chirurgie ci numai la
efectuarea necropsiilor i uneori n chirurgia veterinar.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.3 Mnuirea esuturilor

1.
Chirurgia a fost cunoscut din cele mai vechi timpuri. Pentru a o practica cei interesai de
aceasta au trebuit s-i construiasc i instrumente cu care s realizeze diferite intervenii.
Studiile arheologice au descoperit instrumente din metal din familia deprttoarelor provenind
din Roma antic.
P
0
1
5
2.
Ian Mikulicz-Radecki deschide epoca modern a ecartorului (1904), ca mai apoi, n anul 1936,
Enrique Finochietto descrie modelul actualului deprttor.
0
1
5
Varianta 1
270
Ediia I

3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

- braele,
- zona de mbinare,
Cele mai cunoscute sunt pensele Pean i Kocher, diferena dintre ele fiind dat de dinii prezeni
la vrful braelor n cazul penselor Kocher.
0
1
5
n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i chirurgicale. Acestea sunt

prevzute cu dou brae unite printr-o articulaie flexibil. Braele nu pot fi meninute nchise
dect aplicnd o presiune asupra lor.
Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute cu dini
(chirurgicale) sau pot fi fr dini (anatomice). Sunt utilizate la susinere i manipularea
esuturilor n timpul diseciei, la apropierea marginilor plgii i la susinerea acestora n timpul
suturii.
Deprttoarele sunt instrumente utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se obine o mai
bun expunere a structurilor profunde. Pot fi autostatice i non-autostatice, acestea fiind
susinute de ctre chirurgul asistent.
Orice deprttor este alctuit din mner i poriunea final, care practic deprteaz, i poate fi
sub forma unei lame, sau a unor dini. Ecartoarele cu dini pot fi ascuite sau boante. Pot avea
un dinte (croet), ascuit sau bont.
Ecartoarele cu dini ascuii sunt utilizate atunci cnd trebuie deprtate structuri ce nu necesit
protecie (piele, grsime). Toate ecatoarele boante sunt utilizate atunci cnd se are n vedere
ndeprtarea unor elemente precum vase, nervi.
Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve, deprttoare autostatice,
deprttoare de tip Gosset, Thomson, valve cu lanuri.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.4 Excizia cutanat

1.
2.
3.
4.
5.
6.
Exist bisturie acionate elecric, numindu-se bisturie elecrice. Acestea sunt utilizate i la
disecia esuturilor, producnd concomitent cu tierea o arsur, coagulnd astfel vasele de snge
(realiznd hemostaz).
Bisturiul este utilizat pentru execuia unei incizii sau excizii tegumentare.
Pentru a practica o incizie la nivelul tegumentului, n orice situaie, trebuie respectate normele
de asepsie i antisepsie, montndu-se un cmp operator conform regulilor menionate la
capitolul care abordeaz acest subiect. Chirurgul va purta masc, bonet i va fi mbrcat steril.
Se va desena (cu un marker steril) viitoarea linie de incizie. Aceasta va fi amplasat astfel nct
abordul regiunii anatomice avute n vedere s fie ct mai facil. Incizia va fi plasat paralel cu
liniile fiziologice ale pielii, linii ce corespund fibrelor de colagen de la nivelul dermului
Incizia ideal trebuie s respecte mai multe condiii:
- s permit vindecarea rapid i cu cicatrici minime
Incizia se iniiaz innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 45 grade cu planul
orizontal. Mna operatorului tine mnerul la 3-4 cm de lama acestuia. Pielea care urmeaz a fi
incizat este meninut stabil cu policele i indexul minii nondominante a operatorului sau de
ctre ajutor. Pentru ca bisturiul s nceap incizia trebuie exercitat o oarecare presiune asupra
lui. Aceasta nu trebuie s fie prea mare pentru a evita incizii profunde i implicit leziuni ale
Ediia I
271
Varianta 1
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

7.
structurilor subiacente. dup ce ncepe s taie bisturiul trebuie poziionat la 90 de grade cu

orizontala.
Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea bisturiului pe tegument.
Orice excizie presupune dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele capete i
circumscriu zona de excizat. Acestea vor realizate dup un desen inial. Distana la care aceste
incizii sunt amplasate fa de leziunea de excizat va fi stabilit de ctre operator, tinndu-se
cont de mai multe aspecte: natura, caracterul i dimensiunile leziunii, patricularitile anatomice
ale regiunii, etc.
9. Cele dou incizii vor fi plasate pe direcia i cu respectarea pliurilor fiziologice ale pielii.
Ordinea n care vor fi executate este stabilit de ctre chirurg. Profuzimea inciziei va fi decis
n funcie de patologia pentru care acesta se realizeaz.
10. Incizia tegumentar ca prim etap n orice interveie chirurgical are o deosebit importan,
deaoarece amplasarea sa corect, dimensiunile adecvate, profunzimea corespunztoare, vor
facilita corecta execuie a urmtorelor etape ale tehnicii chirurgicale alese.
8.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 50
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.5 Excizia suprafascial

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
n chirurgie, foarfecele este utilizat la:

- braele
- mnerele (terminare cu dou inele de susinere)
Mnere, de cele mai multe ori, au aceeai form. n ceea ce privete braele, acestea au forme
diferite, fiind parte util a instrumentului, adaptate destinaiei instrumentului.
n funcie de forma braelor, foarfecele pot fi:
- drepte
- curbe
- cudate
- ascuite
- boante
Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din materiale precum:
- inox
- titan
- oel inoxidabil
Mod de utilizare:
Prinderea i meninerea corect a foarfecelui se realizeaz cu policele i degetul IV trecute prin
inelele braelor, iar degetele II i III (indexul i mediusul) se spijin pe unghiul format de inel
i bra, asigurnd astfel un bun control al instrumentului n timpul manipulrii acestuia.
- foarfecele Stevens utilizat n chirurgia minii, oftalmologie, etc.
sunt de dimensiuni relativ mici, lame nguste i mnere mari pentru a putea asigura o
manipulare precis.
- foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe
sunt de dimensiuni relativ mari
utilizare n marea chirurgie abdominal
Varianta 1
272
Ediia I
P
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5

10.
11.
12.
13.
14.
foarfecele Metzenbaum asemntoare cu cel Mayo

sunt mai uoare
cu mnere mai lungi
utile n manevre i intervenii de finee
Dup incizia tegumentului sub forma a dou arce de cerc care circumscriu o leziune cutanat,
n form eliptic (descris la capitolul destinat acesteia), se va ncepe excizia.
-
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Cu ajutorul foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost excizate de

bisturiu. Se va completa incizia tegumentului, apoi a esutul celular subcutanat pn se ajunge
la nivelul fasciei. Excizia fiind suprafascial, aceasta din urm va rmne intact. Odat creat
planul de disecie, se va continua cu ajutorul foarfecelui, ridicnd intreaga insul cutaneogrsoas.
Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul controlateral celui de
nceput, astfel nct ntrega nsul cutanat care circumscrie formaiunea de excizat, mpreun
cu esutul celular subcutanat va rmne n pensa chirurgical, inut n mn nondominant de
care ne-am ajutat pe tot parcursul interveniei.
Excizia va fi urmat de o hemostaz atent i complet. Acesta va fi realizat cu ajutorul
pensei bipolare sau n cazul unei sngerarri importante de la nivelul unui vas, prin ligaturarea
acestuia.
15.
Se va lava plaga chirurgical nou creat, dup care se va reverifica hemostaza.
16.
Toate acestea fiind finalizate se va ncepe sutura plgii plan cu plan sau ntr-un singur plan,
dup caz.
0
1
5
0
1
5
0
1
5
0
1
5
Punctaj total: 80
1
2
3
%
%
%
Protocolul 4.6 Principii de securitate

Protocolul 4.6.1.1
Nr.
Punctaj
S1
I.

1.

2.

PAC: (Apendicectomie laparoscopic)
3.

PAC: Apendice localizat n fosa iliac dreapt
4.

PAC: Da
Ediia I
273
Varianta 1
S2
S3

5.

PAC: Sunt alergic la penicilin
6.

ANE i OPE: Da
7.
ASI: Este pregtit i marcat zona?

OPE: Nu este cazul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.
ASI: Exist risc de hemoragie peste 500 ml?

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: Numele studentului 1
13.

OPE: Perforaie intestinal la instalarea pneumoperitoneu
14.

ANE: Da, antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi.
15.

OPE: Nu este cazul
III.

16.

ANE: Apendicectomie laparoscopic
17.

OPE: Infecia plgii, formare bride
18.
19.

OPE: Apendice excizat
20.

OPE: O pens laparoscopic nefuncional
ANE: Nimic altceva
Varianta 1
274
Ediia I

TOTAL
Punctaj total = 20
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.1.2
Nr.
Punctaj
S1
I.

1.

2.

PAC: Amigdalectomie faringian
3.

PAC: Nu este cazul
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
6.

ANE i OPE: Da
7.

OPE: Nu este cazul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 2)
OPE: Amigdalectomie faringian
Ediia I
275
Varianta 1
S2
S3

13.

OPE: Hemoragie n loja retrostilian
14.

ANE: Da, Augmentin
15.

OPE: Nu este cazul
III.

16.

ANE i OPE: Amigdalectomie faringian
17.

OPE: Sngerri postoperatorii (7-14 zile), asfixiere
18.
19.

OPE: Amigdala faringian
20.

OPE: Nu
ANE: Nu
TOTAL
Punctaj total = 20
S1
S2
S3
Punctaj student
Protocolul 4.6.1.3
Nr.
Punctaj
S1
I.

1.

2.

PAC: Puncie nodul mamar
3.

PAC: Snul stng
4.

PAC: Da
5.

PAC: Nu
Varianta 1
276
Ediia I
S2
S3

6.

ANE i OPE: Da
7.

OPE: Da, zona din snul stng n care s-a palpat nodulul
8.

ANE i OPE: Da
9.

ANE i OPE: Nu
10.
ASI: Exist risc de hemoragie peste 500 ml?

ANE i OPE: Nu
II.

11.
chirurgical.
12.

OPE: (Numele studentului 3).
13.

OPE: Pneumotorax cauzat de introducerea trocarului
14.

ANE: Da
15.

OPE: Este pregtit ecograful pentru ghidarea punciei
III.

16.

17.

OPE: Nicio complicaie specific
18.
19.

OPE: Puncie-biopsie din nodul gland mamar stng
20.

OPE i ANE: Nu
TOTAL
Punctaj maxim = 20
S1
Punctaj studeni
Ediia I
277
Varianta 1
S2
S3

Protocolul 4.6.2
Nr.
Punctaj
Raportarea unui incident intraoperator.
1.
Datele persoanei care raporteaz incidentul (OPE):

Nume: (numele studentului care completeaz)
Specialitate: Chirurgie
2.
Informaii pacient:
Nume: (se scrie numele pacientului operat la simularea protocolului 1, cnd studentul a fost
OPE)
Operaie: (se scrie operaia realizat pacientului de la simularea protocolului 1, cnd
studentul a fost OPE)
3.
Incidentul produs: (fiecare dintre studeni noteaz incidentul, conform tabelului)
4.
Locul producerii incidentului: Sala de operaie nr.1
5.
Ali martori la incident: (studentul scrie numele colegilor de echip)
6.
Data i semntura
TOTAL
Punctaj maxim = 6
S1
S2
S3
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.3.1
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimmnt
ANE: (numele studentului 1, data naterii studentului 1)
ANE: Da
Varianta 1
278
Ediia I
Punctaj
S1
S2
S3

U
Unde?
OPE: Vom efectua o colecistectomie laparoscopic. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Nu este cazul
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt izolarea colecistului, secionarea ductului cistic.
OPE: Este posibil
OPE: Infecia plgii operatorii, lezarea arterei cistice, desfacerea ligaturilor ductului cistic,
conversie (incizie xifo-ombilical)
Imagistic
ASI: Ce investigaii trebuie s afim?
OPE: Nicio investigaie
Timp
OPE: Operaia va dura 60 de minute, dar se poate prelungi pn la 120 de minute, dac exist
complicaii.
Alergii
administrate?
OPE: Da, pacientul este alergic la penicilin
ANE: Da, pacientul este alergic la penicilin
Tratament
OPE: Postoperator, i se vor administra antibiotice cu spectru larg pentru bacili gramnegativi.
Etichetare
OPE: n aceasta operaie se va recolta colecistul. Proba a fost etichetat corespunztor?
ASI: Da
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
ASI: Au fost numrate toate instrumentele folosite. Au fost probleme la aparatur?
OPE i ANE: n timpul operaiei, nu am observat probleme la aparatur.
Antibiotice
ANE: Da, am administrat antibiotice cu spectru larg pentru bacili gram-negativi..
Ediia I
279
Varianta 1

TOTAL
Punctaj maxim = 14
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.3.2
.
SECURITATEA MEA
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Consimmnt
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua cura chirurgical a herniei inghinale stngi. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Da
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt reducerea sacului herniar, refacere canal inghinal,
posibil sutura intestinal.
OPE: Nu
OPE: Recidiv, eventraie, peritonit
Imagistic
OPE: Niciuna
Timp
complicaii.
Varianta 1
280
Ediia I
Notare
S1
S2
S3

A
Alergii
administrate?
OPE: Nu
ANE: Nu
Tratament
Etichetare
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
OPE: Da
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin.
TOTAL
Punctaj maxim = 14
S1
S2
S3
Punctaj studeni
Protocolul 4.6.3.3
SECURITATEA MEA
S
Sterilitate
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Da
ASI: Da
Echipa
Ediia I
281
Varianta 1
Notare
S1
S2
S3

C
Consimtamant
ANE: Da
Unde?
OPE: Vom efectua o natere prin cezarian. Este toat lumea de acord?
ANE: Da
ASI: Da
OPE: Nu este cazul
Risc
OPE: Timpii operatori cu risc crescut sunt incizie uter, secionare cordon ombilical.
OPE: Da
OPE: Infecii, hemoragie, tromboz, lezare vezic urinar
Imagistic
OPE: Ecografie pelvin
Timp
complicaii.
Alergii
administrate? OPE: Nu
Tratament
Etichetare
Anestezie
OPE i ANE: Da
OPE i ANE: Nu
Monitorizare
Echipament
OPE: Da
Varianta 1
282
Ediia I

A
Antibiotice
ANE: Da, am administrat Augmentin
TOTAL
Punctaj maxim = 14
S1
Punctaj studeni
Punctaj total: 108
1
2
3
%
%
%
Ediia I
283
Varianta 1
S2
S3

Varianta 1
284
Ediia I

Instrumentarul Chirurgical

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Instrumentarul Chirurgical

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

i

Stagiul 4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Fie de evaluare a performanelor studenilor

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

4.1 Organizarea mesei operatorii

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Instrumentarul necesar unei intervenii chirurgicale va fi amplasat pe o mas

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Tot pe masa pentru instrumente, n timpul desfurrii interveniei chirurgicale,

Dup utilizarea unui instrument, chirurgul asistent sau asistenta instrumentist,

10. Masa pentru instrumente, la fel ca i cmpul operator i chirurgii mbrcai

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

4.2 Incizia tegumentar

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Bisturiul simbolizeaz o anumit ramur a medicinii numit chirurgie.

Bisturiul este alctuit din dou pri: mnerul i lama

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Pentru schimbarea lamei, la cele la care mnerul poate fi resterilizat, se

Bisturiul poate fi inut n trei moduri:

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Utilizarea i prinderea bisturiului precum un instrument de scris este varianta

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

4.3 Mnuirea esuturilor

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Lamele deprttoarelor pot fi rigide sau flexibile.

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

Pensele hemostatice au mai multe segmente:

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

n manipularea esuturilor sunt utilizate i pensele anatomice i chirurgicale.

Dimensiunile lor variaz n funcie de destinaia pe care o au. Pot fi prevzute

Deprttoarele sunt instrumente utilizate n interveniile chirurgicale pentru a se

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

10. Pentru chirurgia abdominal sunt utilizate deprttoare de tip valve,

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

4.4 Excizia cutanat

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

6. Incizia se iniiaz innd bisturiul cu mna dominant la o nclinare de 450 cu

7. Incizia se face dintr-o singur micare continu prin apsarea bisturiului pe

8. Orice excizie presupune dou incizii arciforme care se intersecteaz n ambele

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

4.5 Excizia suprafascial

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

n chirurgie, foarfecele este utilizat la:

Fiecare dintre acestea, n funcie de forma vrfurilor pot fi:

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Foarfecele, la fel ca i celelalte instrumente chirurgicale, pot fi fabricate din

- foarfecele Stevens utilizat n chirurgia minii, oftalmologie, etc.

foarfecele Mayo pot fi drepte sau curbe

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

12. Cu ajutorul foarfecelui de disecie se ncepe tierea esuturilor care nu au fost

13. Excizia se va finaliza cu secionarea ultimului ataament din captul

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE

Legend: 0 criteriu nendeplinit; 1 criteriu parial ndeplinit; 5 criteriu total ndeplinit

4. Instrumentarul chirurgical. Incizia, excizia, disecia

4.6 Principii de securitate

ABILITI CHIRURGICALE FUNDAMENTALE