TRAUMATISMUL ABDOMINAL

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
OBIECTIVE
Recunoaterea semnelor de traumatism intraabdominal
Tratamentul prioritar al traumei abdominale la un pacient politraumatizat
Familiarizarea cu procedeele de diagnostic n traumatismele abdominale
- laborator
- radiografii simple
- lavaj peritoneal
- CT
- radiografii cu contrast

INCIDEN I MORTALITATE
Incidena:
- accidente de motociclet 7-20%
- cdere de la nlime 5-15%
- rzboiul din Vietnam 7-14%
Mortalitatea:
- traumatisme abdominale nchise 4-30%
- plgi mpucate 5-15 %
- plgi nepate 1-2%
EFECTELEINTERVALULUI NECESAR INSTITUIRII TRATAMENTULUI ASUPRA
MORTALITII
DIAGNOSTICI TRATAMENT
PRIORITI
n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale
n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie
n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu
abdominal
n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen
n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de
laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominale
oculte
n al aselea rnd: reevaluare frecvent
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN
Laparotomia de urgen este indicat n:
- Hipotensiune/oc cu:
- leziune penetrant i hemoragie exteriorizat
- lavaj peritoneal pozitiv
- deteriorarea progresiv a strii pacientului
- distensie abdominal rapid
Trus de lavaj peritoneal
Traumatism abdominal nchis
Ruptur de splin
Traumatism abdominal nchis
Hematom subcapsular splenic rupt
Traumatism abdominal nchis
Aspect postsplenectomie
Traumatism abdominal nchis
Leziune de pancreas
Traumatism abdominal nchis
Aspect dup pancreatectomie distal
Traumatism abdominal nchis
Leziune de intestin subire
TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN
Laparotomia de urgen este indicat pentru:
- Plgi mpucate
- Corp strin implantat profund
- Evisceraii
- Semne de iritaie peritoneal
- Snge n rect
- Snge n stomac (tub ng)
Plag mpucatabdominal
Orificiu de intrare
Leziune de lob drept hepatic prin mpucare
Leziune hepatic prin mpucare
Orificiu de ieire
Leziune de cap de pancreas
prin mpucare
Leziune de intestin subire
prin mpucare
Plag abdominal cu evisceraie
INDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN BAZAT PE DATELE EXAMINRII
SECUNDARE
Radiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal:
- nivele aericeintra- sau retroperitoneal
- semne de ocluzie intestinal
- semne de rupturde diafragm
Amilazele serice ridicate
CT evideniaz o leziune operabil
Extravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito-urinar
Angiografia arat o leziune arterial
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL I CIRCUMSTANELE APARIIEI
Mecanismul leziunii
Ora la care s-a produs
Leziuni asociate
Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente
Consum de droguri sau alcool
Medicaia curent/alergii
EXAMINAREA CLINIC
De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare
- inspecia
- auscultaia
- percuia
- palparea
EXAMINAREA CLINIC
Inspecia evideniaz:
- Abraziuni/dilacerri
- pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente
- Distensie
- poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern abdominal
- Cicatrici provenite de laintervenii chirurgicale anterioare
- Mase abdominale palpabile
Este importantntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui
Auscultaia:
- se examineaz cele 4 cadrane
- absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau hemoragie
- zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal
- anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric
- murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm
Percuia:
- de verificat cele patru cadrane
- timpanismul semnificileus sau ocluzieintestinal
- matitatea semnificprezena de snge sau lichid intraabdominal
- sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea aceleiai zone
la palpare
Bazin AP
- se efectueaz de rutin la toate traumatismele nchise ale trunchiului
Abdomen pe gol n ortostatism sau decubit lateral
- dac se suspecteaz pneumoperitoneu sau ocluzie intestinal
- uneori necesar pentru verificarea poziiei sondei nasogastrice
Coloana vertebral lombar AP i lateral
ANALIZE DE LABORATOR
Grup sangvin
- trebuie solicitat imediat
- se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu prezint pierderi evidente
de snge
Hemoleucograma
Test de sarcin din urin sau ser
Amilazele serice
Sumar de urin
Alcoolemia
Teste toxicologice
Teste funcionale hepatice
Electrolii, uree, creatinin, glicemie
Nivele serice ael unor medicamente (ex. Digoxin)
Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin


NECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR DE LABORATOR
Hemoleucograma se solicit la toate cazurile grave
- leucocitoza apare datorit:
- stressului
- fracturilor
- leziunilor de ficat sau splin
- infeciilor concomitente
- btrnii sau pacienii imunodeprimai pot s nu prezinte leucocitoz
- hematocritul poate fi normal iniial, chiar n prezena unei hemoragiiacute
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV
20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot s nu prezinte, iniial, nici
un semn clinic
- examenul fiziceste insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscular pot fi
absente, reduse sau mascate):
- traumatisme craniene / alterarea strii de contien
- intoxicaie etanolic
- intoxicaii medicamentoase
- retardare mintal
- pacient necooperant
- leziuni de maduva spinrii
INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Poate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastric i
sonda vezical introduse n prealabil)
Traumatism nchis
- Pacient instabil - posibil hemoragie intern
- Suspiciune deruptur de diafragm
- Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
Traumatism penetrant
- Pacient stabil
- plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale
-plag njunghiat sau mpucat toracic submamelonar
- plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor

CONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Laparotomia este obligatorie la:
- Plgile mpucate
- Evisceraii
- Semne peritoneale prezente
- Pneumoperitoneu
Cicatrici rezultate n urma unor laparotomii anterioare
- Tehnica lavajului peritoneal deschis este totui posibil
Sarcina avansat
- Accesul supraombilicaleste totui posibil


CONDIII ESENIALE PENTRU REUITA LAVAJULUI PERITONEAL
Sonda nasogastric sub aspiraie
Sonda vezical
Examinare abdominal complet
Radiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la
pacienii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer n cavitatea
peritoneal)
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL PERCUTANAT NCHIS
Dezinfecie cu iod
Anestezie local (linia median, 1-4 cm, subombilical)
Incizie
Introducei cateterul cu trocar orientat spre pelvis
Se avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i de peritoneu
Se introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe loc
Se retrage trocarul
Se aspir cu o sering pe cateter
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS
Dezinfecie cu iod i anestezie local
Incizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cm
Se penseaz i se ndeprteaz marginile plgii
Se identific, se ridic i se incizeaz peritoneul
Se ridic peritoneul i se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvis
Se aspir cu o sering
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid
CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI PERITONEAL
Dac sngele reflueaz puternic n sering oprii manevra, retragei cateterul i
trimitei imediat pacientul n sala de operaii pentru laparotomie
Dac aspiraia este negativ:
- Introducei un litru de ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)
- Dup ce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub nivelul pacientului pentru
recuperarea lichidului
- Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)
- Retragei cateterul i suturai pielea

CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV
Laparotomia se indicdac:
- Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm
3
(traumatism abdominal
nchis)
- Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm
3
(traumatism toracic
penetrant)
- Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm
3

- Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil
- Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastric sau sonda
vezical
- Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilaze
Incapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj pozitiv
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?
Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redus pentru
identificarea surselor de hemoragie intern
LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinri
CT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de organe parenchimatoase
(splin,ficat)
CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP
n cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastric sau IV) CT-ul
poate detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-
genitale
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
CT SAU LP ?
Traumatism abdominal nchis
Leziune hepatic intraparenchimatoas
Traumatism abdominal nchis
Leziune de lob drept hepatic
Traumatism abdominal nchis
Leziune de splin
Traumatism abdominal nchis
Leziune de pancreas
Traumatism abdominal nchis
Leziune pancreatic
TRAUMATISMUL ABDOMINAL
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE PARENCHIMATOASE
Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate
conservativ dac:
pacientul este stabil hemodinamic
vrsta < 50 ani
este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv
exist snge i sal de operaie disponibile n orice moment
se efectueaz reevaluri i determinri repetate de hematocrit
ALTE METODE DIAGNOSTICE
Dac CT cu substan de contrast nu poate fi efectuat se va trece la:
- Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior
- suspiciune de perforaie intestinal
- suspiciune de ruptur de diafragm
- posibil hematom duodenal
- Pielografie IV
- suspiciune de leziune de tract uro-genital
- nu are acuratee la fel de mare ca examinarea CT pentru
traumatismele renale
- Angiografia
- posibil leziune arterial sau sngerare continu n fracturile de bazin
Rinichiul drept
Extravazarea substanei de contrast
Rinichiul drept
Defect de umplere pol superior
Rinichiul stng
Sistem caliceal, ureter, vezic urinar ocupate de un cheag de snge
Lipsa vascularizaiei rinichiului stng
Angiogram
Lipsa vascularizaiei rinichiului stng
Leziune renal
Leziune renal prin mpucare
Orificiu de intrare
Leziune renal prin mpucare
Orificiu de ieire
Explozie de rinichi
Angiogram
Explozie de rinichi
Pies pentru examen morfopatologic

NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE
Permite decompresia stomacului
Reduce riscul de aspiraie
Indeprteaz toxinele din stomac
Poate evidenia o hemoragie digestiv superioar
Necesar introducerea naintea unui lavaj peritoneal
Contraindicat n fracturile nazale sau mediofaciale i la pacienii cu coagulopatii
(poate fi introdus pe cale oral)
FRACTURILE DE COLOANVERTEBRAL TORACIC SAU LOMBAR
Pot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileus
Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale
centurii pelviene
Prezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unuiconsult
neurochirurgical de urgen
Pstrai coloana vertebral imobilizat
Fractur de coloan vertebral T7-T8
cu compresie medular
Fractur luxaie T12
Fractur complex de coloan vertebrallombar
CONSIDERAII FINALE
Antibiotice - n orice traumatism penetrant
- Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau
cefalosporine de generaia a III-a (Cefoxitin, etc.)
- Indicate n orice posibil leziune intestinal
- A se administra ct mai precoce posibil
ATPA (+/-imunoglobuline anti-tetanice) dac au trecut mai mult de 5 ani de la
ultima imunizare
Tratamentul durerii, dac hemodinamic pacientul este stabil i diagnosticul este
complet
Se va aduce la cunotina pacientului i a aparintorilor acestuia necesitatea
interveniei chirurgicale

SUMAR
Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau hemoragie
Incepei reanimarea
Completai examenul abdominal cu evaluarea secundar
Decidei dac se va impune o laparotomie sau este necesarefectuarea uneia n
urgen
Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice
Reevaluai frecvent pacientul
Decidei dac este necesar transferul pacientului la un centru de trauma

TRAUMATISMUL ABDOMINAL
NCHIS/DESCHIS

Definitie:
Toate leziunile anatomoclinice - functionale, locale sau sistemice produse de
actiunea unui agent traumatic asupra structurilor abdominale sau structurilor de
vecinatate, cu rasunet abdominal.

Clasificarea traumatismelor abdominale
1. Traumatisme inchise, sau contuzii abdominale si
2. Traumatisme deschise sau plagi abdominale, in functie de integritatea
tegumentului, adica tegumentul este intact sau prezinta o solutie de continuitate.
Contuziile abdominale pot interesa:
- numai peretele abdominal
- peretele si viscerele abdominale (contuzii parieto-viscerale)
- numai viscerele abdominale; in acest caz, peretele prezinta leziuni minime

Plagile abdominale pot fi :
- penetrante - cu sau fara leziuni viscerale
- nepenetrante, dupa cum intereseaza peritoneul.
Evaluarea pacientului traumatizat in urgenta:
^ Evaluarea functiilor vitale:
respiratiepuls, tensiune arterial
^ Evaluarea nivelului constientei Scorul GLASGOW
^ Anamneza, in cazul pacientilor constienti, ne poate conferi date despre
accident si mecanismul traumatismului, poate fi utila in presupunerea unor
leziuni, si coroborata cu examenul clinic, poate sa conduca chiar la diagnosticul
leziunii.Astfel, se va intreba: timpul scurs de la accident natura si particularitatile
fizice ale agentului traumatic si conditiile in care a actionat daca traumatizatul a
prezentat hematemeza si/sau melena semn de leziune sigura a tubului digestiv
daca a prezentat rectoragie, semn de leziune colorectala, daca pacientul a mancat
de curand,daca isi aminteste cum a fost surprins peretele abdominal in momentul
impactului, contractat sau relaxat, pozitia corpului in momentul impactului, daca
exista afectiuni abdominale preexistente impactului, daca pacientul se afla intr-o
stare fiziologica particulara- sarcina.
Evaluarea tuturor segmentelor corpului, pentru un prim bilant al
leziunilor
Examinarea clinica a pacientului. Trebuie sa fie completa, rapida, si sa releve:
1. Prezenta / absenta socului
2. Caracterul leziunilor (parietale, viscerale, daca e posibil si tipul viscerelor,
parenchimatoase sau cavitare)
3. Existenta leziunilor asociate.
Elemente de prim ajutor:
1. Linie venoasa pentru 1 -2 vene.
2. Oxigenoterapie.
3. Hemostaza si compensarea socului hemodinamic si tulburarilor
hidroelectrolitice.
4. Cateter urinar.
Evaluarea la spital a pacientului
> Anamneza
Circumstantele accidentului si modul de actiune a agentului traumatic.
Nivelul starii de constienta - daca au existat pierderi de cunostinta.
Daca pacientul a vomitat.
Daca pacientul a urinat sau nu.
Timpul scurs de la momentul accidentului pana cand a fost acordat primul
ajutor.
Daca exista durere sau nu, si in caz afirmativ caracterele acesteia: localizare -
intensitate - caracter (acuta, difuza) - iradiere - durata - continua sau
intermitenta. Stari patologice preexistente traumei, cu semnificatie inacest caz.
> Examenul clinic general
Se face cu pacientul dezbracat complect, in pozitie decubit dorsal.
Se observa daca exista pozitie antalgica.
Se observa daca exista deformari asociate ale membrelor, coloanei vertebrale,
toracelui, pelvisului.
Se cauta prezenta durerii la nivelul crestelor iliace.
Se cauta prezenta crepitatiilor osoase sau a miscariloranormale la nivelul
oaselor.
> Examenul local
I nspectia
Prezenta plagilor penetrante sau nepenetrante
Localizarea plagilor, in concordanta cu cele 9 regiuni ale abdomenului
Existenta orificiilor de intrare si iesire pentru plagile transfixiante
Se noteaza ce se exteriorizeaza prin orificiul plagii: epiploon, sange, anse
intestinale, bila, urina.
Prezenta leziunilor peretelui abdominal: escoriatii, echimoze, hematoame, plagi
taiate sau anfractuoase si se stabilesc si dimensiunile acestora.
Miscarile abdomenului cu respiratia:prezenta si amplitudinea acestora.
Palparea
Se controleaza existenta colectiei Morrel - Lavalee.
Se controleaza existenta unui glob vezical.
Se controleaza prezenta unei hernii sau eventratii posttraumatice.
Se controleaza prezenta apararii musculare la palpare saua contractorii
musculare preexistente la palpare.
Se controleaza existenta distensiei abdominale.
Se verifica cresterea durerii la percutie repetata - semnul Mendel -
semn de iritatie peritoneala. Se verifica existenta clapotajului la
percutia repetata a abdomenului cu urechea langa peretele abdominal.

Sindromul de hemoragie interna
Debutul
1. rapid, brusc - ruptura:
splinei
ficatului
Percutia
rinichiului
vaselor mezenterice mari,
2. progresiv:
contuzia splinei - smulgerea unor vase mezenterice mai mici fractura de pelvis.
Semne generale caracteristice: cresterea pulsului, intr-o prima etapa, apoi
scaderea lui,dupa un interval de timp, cand acest mecanism decompensare este
depasit
scaderea tensiunii arteriale
polipnee
paloarea tegumentelor si mucoaselor
transpiratii reci
sincopa ortostatica
senzatie de sete

Semnele locale, abdominale, au valoare adjuvanta:
meteorism abdominal
sensibilitate locala a abdomenului
matitate locala

Sindromul de iritatie peritoneala
Debutul
1. brusc:
Perforatie de organ cavitar (stomac, intestine) sau parenchimatos (pancreas,
rinichi) Hemoragie retroperitoneala Plagi penetrante
2. progresiv:
Contuzii duodenale, pancreatice
Contuzie + hematom al intestinului subtire
Smulgeri de mezenter, urmate de necroza si perforarea
unor anse intestinale
Diagnosticul se bazeaza pe:
Durere abdominala
Aparare sau contractura musculara abdominala
Anamneza
Plagi abdominale
Polipnee
Examenul clinic:
1. Inspectie:
Semne traumatice abdominale sau toraco-abdominale Diminuarea sau abolirea
miscarilor abdominale cu respiratia
2. Palpare:
Aparare sau contractura musculara abdominala Abolirea reflexelor cutanate
3. Percutie:
PneumoperitoneuExacerbarea durerii la percutie
4. Auscultatie:
"Silentio abdominal'- abolire a zgomotelor intestinale, semn de ocluzie
paralitica asociata.
I mportant!in patologia traumatica abdominala, nu toti pacientii la care exista
rupturi traumatice de viscere cavitare pot dezvolta un sindrom clasic de iritatie
peritoneala, din primele ore de la actiunea traumei. Exista stiuatii in care
epiplonul poate "acoperi' perforatia viscerului, si in consecinta, fenomenele de
iritatie peritoneala apar tardiv, urmate de o deteriorare rapida a starii generale,
cu fenomene de soc septic si exitus. Toti pacientii cu trauma abdominala trebuie
considerati posibili cu complicatii hemoragice si/sau rupturi viscerale, pana la
infirmarea categorica a acestora.

Pacientii cu politrauma severa
1. Compensarea stopului cardio-respirator:
Curatirea cailor respiratorii
Ventilatie pe masca sau intubatie
Drenaj toracic al oricarei colectii lichidiene pleurale
Masaj cardiac extern daca e necesar
Abord venos pentru 1 -2 vene
Perfuzarea cu solutii macromoleculare, plasma, ionice
2. Cateterizarea vezicii urinare
monitorizarea diurezei in scopul stabilirii echilibrului lichidian al pacientului
3. Montarea unei sonde nazo-gastrice
pentru golirea stomacului
pentru evitarea aspiratiei in caile respiratorii a
continutului gastric
in caz de ocluzie paralitica intestinala, pentru a
decomprima stomacul
4. Calmarea durerii
se administreaza produse nonopiacee, administrarea opiaceelor va modifica sau
masca tabloul clinic