PATOLOGIA CHIRURGICALA

A STOMACULUI SI
DUODENULUI
 Date succinte de istoric al chirurgiei UG-D
tratamentul chirurgical s-a dezvoltat in concordanta cu teoria
patogenetica si fiziopatologica a bolii ulceroase admisa intr-o
anumita etapa.
Teoria rolului infectie de focar
Amigdaliana- dentara ( Rosenow ) amigdalectomie/
tratamentul cariilor dentare
Apendiculara ( Grekov ) apendicectomie ( U+ Ap. Cr. )
Rossle U a 2- a boala apendicetomii abusive
Teoria mecano- functionala ( Aschoff ) rolul deosebit al caii
gastrice (Maggenstrasse)
Op Eiselsberg rezectii de mica curbura
Teoria peptica operatii derivative ( staza gastrica si actiunea
hiperacida )
Teoria gastrinica ( eliberarea gastrinei la nivelul antrului )
Edkins antrectomie
Teoria vagala ( indepartarea factorului peptic ) vagotomia
bitronculara Dragstedt
 Rezectia gastrica ( chirurgia de exereza )
Experimental ( 3 caini Merrem, 2+, 1 furat la 27 zile )
9 aprilie 1879 PEAN prima rezectie gastrica pt. un
neoplasm pyloric- deces dezunirea anastomozei

24 noiembrie 1880 Rydigier similar dar cu anastomoza

G-D spre mica curbura si nu invers ( Pean )

Februarie 1881 Th. Billroth ( fire neresorbabile) - 3 RG

1869 Kussmaul stenoza pilorica va fi rezolvata pe calea

bisturiului de generatia viitoare

Congresul X al chirurgilor germani ( 1880 )- aspru criticata

operatia lui Rydigier si la propunerea de a fi extinsa la
stenoza cicatriceala duodenala de cauza ulceroasa va
speram ca aceasta prima gastrectomie pt. ulcer va fi si
ultima .
SEC. XIX XX
AUSTRIA elevii lui Th. Billroth Mikulicz
- Hacker
- Eiselsberg
AMERICA 1893 Winslow prima gastrectomie
- mortalitate 41 %
- 1905 fratii Mayo din Rockester 500 operatii pe stomac
ANGLIA- R. MOYNIHAM prima lucrare despre chirurgia ulcerului
FRANTA DOYEN
- TUFFSER
- ED. QUENU
- PAUCHET
RUSIA IUDIN
- GREKOV
- FEDEROV
- V. A. OPEL
- 1888- prima rezectie ( Bogaevski )
- Spasokukotki 270 operatii pe stomac ( 34 RG )
ROMANIA TOMA IONESCU 1905- Sustinerea gastropilorectomiei
A. JIANU
Y. IACOBOVICI ( 1936- 1000 RG )
T. NASTA
N. HORTOLOMEI
I. TURAI
E. PAPANAGI
 Etiologie
FACTORUL EREDITAR (genetic)ulcer familial
explicat prin masa a celulelor parietale (oxintice) si
fragilitatea mucoasei G-D (factor de aparare)
FACTORI FAVORIZANTI
igiena defectuoasa a alimentatiei (mese neregulate si
masticatia incomplete)
alimente iritante , picante, excitatante ale secretiei
gastrice (faza gastrica) prea reci sau prea fierbinti ,
alcool, tutun
dantura deficitara, pioree alveolara, infectii cornice
naso-faringiene si amigdalite ac. Repetate
teren neuroendocrin dezechilibrat (astenici, distonici,
neurovegetativi)
stressul (agenti agresivi nespecifici, de nature diferite)
Helicobacter pylori De-Nol
 Patogenie generala
3 factori sunt primordiali :

HIPERACIDITATEA ( F. AGRESIV )
HCl + pepsina ulcer

DIMINUAREA REZISTENTEI MUCOASEI (F.

APARARE)
mucus

F. PSIHIC ( STRESSUL )
 Histologic clasificarea JOHNSON
TIPUL I
localizare inalta, fundica
jonctiunea mucoasei
antrale cu aria oxintica
deplasata mult proximal
m. cel. Parietale
secretia gastrica
asociat frecvent cu
gastrita si RD-G
tulburari de motilitate si
vascularizatie
D normal
TIPUL II
Corp gastric (variabil in
portiunea verticala) +
UD/UP (stenoza pilorica
bulbara)
Rolul in aparitia
staza antrala Deplasarea distala a
hipersecretia gastrica
acida
UG J II este secundar si
determinat pathogenic de
UD stenozant
TIPUL III
Antral (prepiloric)
m cel. Parietale
Hipersecretia gastrica
acida (uneori
normosecretie)
jonctiunii muc. Antrale cu
cea oxintica
gastritei infl.
Prezenta inflamatiei in
regiunea piloro-duodenale
 PRINCIPALELE TEORII IN ULCEROGENEZA GASTRICA

1. TEORIA HIPERACIDITATII (CRUVEIHNER) 1840

2. TEORIA STAZEI ANTRALE (DRAGSTEDT) 1956

3. TEORIA REFLUXULUI BILIAR (DU PLESSIS) 1965

4. TEORIA UNIFICATOARE (DEMLING) 1970

 Forme anatomoclinice
EROZIUNEA - acute
( eventual si ulceratia acuta superficiala descrisa de
Dieulafoy sub denumirea de Exulceratio simplex
doar mucoasa ( pana la musculara mucoasei )
vindecare- restitution ad integrum fara cicatrice
rar unice, izolate frecvent difuz, multiple,gastrita
hemoragica ( pe toata suprafata mucoasei gastrice )
ULCERUL ACUT PROFUND:
intereseaza progresiv toate straturile peretelui gastric/ duodenal
inconjurat de o zona de edem DAR fara prezenta infiltratului
cellular de tip inflamator cronic
se poate vindeca cicatrice ( vizibila pe seroasa)
se poate complica cu :
-perforatie
- hemoragie ( erodarea unui vas parietal )
Forme anatomoclinice
- cronice
U.G. cronice, caloase, penetrante
U.D.
UDPB boala duodeno-bilio-pancreatica
Ulcerele multiple
Leziuni duodenale succesive
Asociate cu ulcer gastric
Kissing ulcer
Evolutie grava, complicatii
Posibilitatea de S.Z.E.
Ulcerul la copil si adolescent
Nou-nascut
Peste 2 ani
2-9 ani
Dupa 9 ani
Ulcerul duodenal la varstnici
Asociat cu boli : BPCO; ciroza, HTA
Ulcerele gigante
 UG Cronic

frecvent pe mica curbura

rar dublu/ multiplu
> cele duodenale ( in general )
proces mai intens de scleroza
penetreaza frecvent in lobul stang hepatic/
pancreas
se complica frecvent cu hemoragie
cratere gigante aspect
 UD Cronic:
Cel mai frecvent bulbar
Cele postbulbare (frecventa scazuta) si la dreapta a.
Gastroduodenale raporturi cu coledocul si ampula
vater
Scleroza cicatriciala deformeaza duodenul
Fata anterioara perforatii
Fata posterioara caloase/ stenozanta/ penetrante in
pancreas (hemoragie/ pancreatita cronica/acuta
cefalice)
Unice/ multiple
Coexistenta :
U B ant/post KISSING ULCERS (in oglinda)
U B / postB atentie la explorarea intraoperatorie
UD/UG ulcere functionale JOHNSON tip II
Perigastrita; periduodenita tulburari organo-
functionale (CB externe/ pancreas)
 Clasificarea anatomo-topografica descriptiva a UG
I. U jonctiunii cardio-esofagiene:
1. U.E. proximal (pe insule ectopice de mucoasa gastrica)
2. U.E. distal (al jonc E-G) BARRETT
3. U.E. prin esofagita de reflux WINKELSTEIN
4. U. Lineare ale j. E-G MALLORY-WEISS
II. U.G.
1. U.G. inalt juxta-cardial
2. U.G. versantului vertical al m curburi
3. U.G. versantului orinzontal al m curburi
4. U.G. prepiloric
5. U.G. fornixului
6. U.G. fetelor
7. U.G. M curburi
8. U.G. m curburi secundar si asociat UD
Clasificarea anatomo-topografica
descriptiva a UD

1. U. bulbar (ant/post)
2. U. m curburi duodenale
3. U. duble
4. U. duble B+PB
5. U. pilorice
6. U. juxtapilorice
7. U P-B unic/multiplu
 Forme anatomo-clinice particulare

1. U.G. juxtapiloric (prepiloric pe versantul

antral)
2. UPB duodenal:
Pe segmentul fix al D I
Pe genunchiul superior D
In portiunea supravateriana a D II
 Varietati anatomo-clinice in functie de
varietatea UPB si lez anatomopatologice

a) Forma pancreatica

b) Forma hepato-biliara

c) Forma mixta
 Examenul radiologic
Semne directe:
Nisa (diag +) - HAUDEK

Semne indirecte:
Hipermotilitate cu evacuare rapida

Convergenta pliurilor mucoasei

Deformarea si rigiditatea segmentara

Deformarea in trefla a bulbului duodenal

Pneumobilia

Refluxul baritat duodeno-biliar

Endoscopia localizarea leziunii

 DIAGNOSTIC SI EVOLUTIE:

triada simptomatica EWALD

Durere cu caracteristicile leziunilor ulceroase

Hiperaciditate clinica ( si mai ales testate )

Hemoragie microscopica ( oculta ) sau

macroscopica
 Tratamentul U.G. si U.D. necomplicat
Tratament medical
Obiectiv terapeutic principal TRATAREA CAUZEI

Tratament etiologic : eradicarea HP efect

patogenic
Asociat cu o componenta

Reducerea secretiei clorhidropeptice

Indepartarea AINS asociata cu tratament

patogenic si simptomatic
Ulcerele endocrine rezectia tumori secretante

(S.Z.E., hiperparatiroidia, etc.)

Ulcerele hipersecretorii

Fara agent decelabil masuri patogenice

 TRATAMENT MEDICAL MIJLOACE
Regimul de viata
Alimentar
Interzicerea fumatului
Renuntarea la alcool
Interzicerea AINS
Tratamentul medicamentos
Eradicarea HP cu antibiotice
Tetraciclina, Amoxicilina, Claritromicina, Metronidazol, Bismut coloidal (DE-NOL) scheme terapeutice
Alcalinizare
Antisecretorii
Anticolinergice
Antagonistii receptorilor histaminergici H2
Cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatina
Inhibitorii pompei de protoni
Omeprazolul, lansoprazolul, pantoprazolul, esomeprazolul

Protectoare ale mucoasei gastrice

Prostaglandinele (Enprostil R)
Sucralfatul ( sare de Al cu sucroza)
Bismut coloidal (De-nol)
 Tratamentul chirurgical
ULCERUL GASTRIC
CONDUITA
VERIFICARE ENDOSCOPICA BIOPSIE
SPITALIZARE
MONITORIZARE (CLINIC + ENDOSCOPIC)
VINDECARE

RECIDIVA CHIRURGIE

PERSISTENTA - CHIRURGIE
 Tratamentul chirurgical
ULCERUL GASTRIC
INDICATII
NU SE EXCLUDE MALIGNITATEA
NU SE VINDECA DUPA 15 SAPTAMANI

RECIDIVA DUPA TRATAMENT MEDICAL

COMPLICATII ACUTE

COMPLICATII CRONICE
 INDICATII OPERATORII

ABSOLUTE

U. perforat in cavitatea peritoneala

U. stenoza stransa

U. hemoragie mare, continua, necompensata

U.G. : suspect de malignizare

 MAJORE
Ulcerul tratat medical corect (prin spitalizare) , a carui
perioada active nu cedeaza clinic, radiologic si
endoscopic, dupa 3-6 saptamani pt. UG necomplicat (tip I
Johnson), sau dupa 6-8 saptamani pt. UDB necomplicat.
Hemoragia ulceroasa mica sau moderata, continua sau
discontinua, care determina anemie medie sau grava.
U. perforat acoperit
U. penetrant (perforatie oarba)
U. stenozant incipient dar evolutiv
U. forma dureroasa, cu intens process de periduodenita
sau perigastrita.
U. la HTA sau HTP
 U.G. tip Johnson II sau tip III Johnson
UG la varstnici sau la orice varsta cand se testeaza hipo
sau anaciditatea (mai ales cu rezistenta la histamine)
U.G. calos
UDPB (de regula complicat, cu implicatii biliopancreatice)
UD al carui bulb este deformat constant la explorari
radiologice repetate (bulb deformat ireversibil)
Ulcerele multiple si combinate, gastrice si duodenale
(potential evolutiv mare)
U. cronice care, prin pusee ciclice, duc la scaderea
continua a capacitatii de munca.
U. cronice la care natura profesiei impune izolarea de
posibilitatile rapide ale asistentei medicale (navigatorii,
exploratorii, marinari, taietori de lemne, pastori,
astronauti).
 Tratamentul chirurgical
ULCERUL GASTRIC

OBIECTIVE

INDEPARTAREA LEZIUNII DIAGNOSTIC

STOMAC HIPOACID (REZECTIE, VAGOTOMIE)
RESTABILIREA CONTINUITATII DIGESTIVE
 Tratamentul chirurgical
ULCERUL GASTRIC
PROCEDEE OPERATORII
REZECTIA GASTRICA (2/3 80%)
BILROTH I PEAN
BILROTH II (REICHEL-POLYA, H.F., etc.)
Alegerea: topografia leziunii, duoden, patogenie,
leziuni vecine)
VAGOTOMIA TRONCULARA + REZECTIE
GASTRICA LIMITATA (ANTRECTOMIE,
HEMIGASTRECTOMIE)
U.G. tip II, III
REZECTII GASTRICE ATIPICE
Schoemaker (in jgheab)
Pauchet (in scara)
Cuneiforma, mediogastrica - MAKI
 Tratamentul U.D.
Medical - acelasi
chirugical - indicatii
tratamentul complicatiilor - absolut (hemoragia-nuantat)
U.D. persistent la tt medical
imposibilitatea costurilor
indicatii socio-profesionale
obiective
reducerea secretiei clorhidropeptice (esential - patogenic)
ridicarea leziunii ulceroase cand este posibil
 Procedee operatorii
Rezectie gastrica clasica
ulcere vechi caloase
varsta peste 50-60 ani
stenoze pilorice decompensate
Vagotomia tronculara + procedeu de drenaj gastric
gastrectomie limitata
ulcerele tanarului si adultului
contraindicatii
stenoza decompensata, dischinezii, megadolicocolon
obezitate
S HTP, reinterventii
selectiva (N. Latarjet) seromiotomia anterioara TAYLOR
supraselectiva (ramuri ale n.Latarjet)
rezectia gastrica de excludere a ulcerului (Bilroth II)
ulcere postbulbare (risc bilio-duodeno-pancreatic)
Complicatiile ulcerului gastric si duodenal

Hemoragia cea mai frecventa

15-20% cel putin un episod
50-60% din toate HDS
Mortalitate 6-7%
Boli asociate, varsta medie avansata)
Sursa arteriole, fistula vasculara, inflamatie perilezionala)
Factori favorizanti variati
Consumul de AINS dovedit, S.A.
Hormonii steroidieni doze mari adesea asociati cu AINS
Tratamente anticoagulante ???
HEMORAGIA

Clinic
Hematemeza
Melena
Hematochezie masiva, peste 1000 ml pierderi
accelereaza tranzitul
Semne de anemie acuta
Instabilitate hemodinamica
Hematocrit scazut
Azotul sanguin (ureea) creste moderat
 Diagnostic
Clinic : anamneza, ex. obiectiv, TR
Aspiratia nazo-gastrica
Endoscopia
Depisteaza leziunea
Hemoragia activa
Stigmate de sangerare recenta (cheag, vas vizibil,
membrane hematice)
Amploarea hemoragiei
Cantitatea de sange din stomac
Craterul ulceros
Fistula vasculara risc crescut de resangerare
 Evolutia
Nefavorabila
Hematemeza, hematochezie

Hemoragie persistenta, recidiva

Varsta < 65 ani

Instabilitate hemodinamica

Boli asociate
Tratament internare
Obiective
Refacerea volemica
(H.E., sanguina, solutii volemice)
Oprirea hemoragiei mijloace
Repaus
Medicamentos (antisecretorii I.V.)
Endoscopie (alcool, adrenalina, clip, coagulare,
etc.)
Chirurgical
TT chirurgical indicatii
Hemoragii grave persistente fara raspuns la tt
medical (test transfuzional)
Recidiva hemoragiei
Stigmate de hemoragie
Factori de risc local, general
 Perforatia - penetratia
ulcere G-D agresive
sindrom ulceros dureros mai lung, rezistent la tratament
medical
recidiva dupa tratamente paleative chirurgicale
nepatogenice (sutura)
localizarea anterioara favorizeaza perforatia
UG mica curbura 60% perforatie
UGD posterioare - penetratia
PERFORATIA

Ulcerul perforat in evolutie depaseste in profunzime

peretele gastric duodenal
65% DIN DECESELE PRIN ULCER
In functie de localizarea ulcerului si tipul de evolutie
perforatia poate avea loc:
in peritoneul liber - PG

intr-o punga peritoneala izolata de organe si de

restul cavitatii- PL
intr-un organ vecin P inchisa (oarba)
SIMPTOMATOLOGIE
1. DUREREA
- primul si cel mai important semn ( constanta )
- intense, brusca, brutala ( lovitura de pumnal )
- imobilizeaza bolnavul, frecarea,miscarea sau respiratia
profunda o exacerbeaza
- mai mare in UG ( acid , cantitate )
- initial in epigastru- apoi flanc drept- FID- Douglas (
paraombilical drept)
- in final generalizata iradiere spre omoplat (
interesarea n. frenici)
2. VOMISMENTE
- inconstante
- apetit absent
3. HEMORAGIA cand insoteste perforatia, survine dupa
episodul acut peritoneal si este mica
PENETRATIA (perforatie acoperita de organe vecine)
Pancreas

Cai biliare

Colon

Ficat

Organ cavitar fistule interne

Factori favorizanti
Consum AINS

Fumatul mai riscant

Alcoolul

Corticoizi (puls terapia, dose de atac) 15%

Tablou clinic
forma tipica - diagnostic usor
simptome
durerea caracteristica
varsaturile
varstnici denutriti (dg. tardiv)
dupa cortizonice
perforatia interativa - sutura, GEA
perforatie + hemoragie - semne asociate
semne
inspectie : facies, pozitie abdomen
palpare: contractura
percutie: pneumoperitoneu, dureri
auscultatie : liniste
TR - Douglas dureros
 semne generale
dupa vechimea peritonitei

cardio-vasculare

respiratorii

hepatice

Urinare

ex. paraclinice
leucocitoza, hematocrit, bilirubina, transaminaze,

amilaze
rx. abdominala simpla

ecografia abdominala

substanta de contrast, insuflare de aer - CI

Diagnostic
pozitiv - clinic + paraclinic
diferential
abdomen acut medical

abdomen acut chirurgical

forme anatomo-clinice
perforatie

in peritoneul liber

in peritoneul cloazonat

acoperita

bursa omentala

sub tratament cu cortizonice

perforat postoperator (iterativ)

penetratia
Tratamentul - mare urgenta
indicatie chirurgicala absoluta - exceptii
obiective - salvarea vietii, rezolvarea bolii

conservator - Taylor-Wangensteen
chirurgical
paleative (complicatia)

sutura

excizie-piloroplastie

sutura + GEA

radical (complicatia + boala)

Rezectie gastrica

vagotomia + procedeu de drenaj gastric

 Stenozele piloro-duodenale si medio-gastrice
Termeni
stenoza pilorica ulceroasa : piloro-duodenala, antrala, mediogastrica
obstructie (anglo-saxon, fara precizare de sediu)
complicatie obisnuita a UD, UG
alte cauze
Cancer gastric, duodenal, polipi, limfoame
pancreatite cronice
pancreas inelar
hipertrofia de pilor
stenoze antrale postcausatice
postchirurgicale
boala Crohn duodenala
anomalii congenitale
S.ulceroase - 90% ( 2-4% dintre ulcere, a 3-a ca frecventa dupa H/P)
 Etapele evolutive in stenoze

I. Faza organo-functionala de lupta

II. Faza de asistolie gastrica de cedare

 Pacient cu trecut ulceros de peste 10 ani
altii si alte complicatii : perforatii 18%, hemoragii 20%

mecanism
ingustarea cicatriciala a lumenului

edem periulceros

spasm piloric

tulburari de motilitate antrala

sumarea factorilor
 clinic
sindromul induficientei evacuatorii a stomacului: varsaturile asociate sau nu cu balonare, greata, dureri
varsaturile:
zilnice, de mai multe ori
la vateva zile
explozive, in jet (f. severe)
continut, lichid acid, resturi alimentare, alimente vechi nedigerate
dureri de tip ulceros
lipsesc cand etiologia nu este ulceroasa
dureri atipice, continua, surda, postprandiala (in cancer)
simptome de insuficienta evacuatorie
pierdere ponderala
satietate precoce
diaree sau constipatie
obiectiv
emaciere
deshidratare
sensibilitate epigastrica
clapotaj a jeune, Kusmaul

Stomac stenic
Stomac
astenic
Sindromul DARROW:
Alcaloza hipocloremica
hipoK
hipoCa (tetanie)
Examene paraclinice
biologic
endoscopia
ex de electie

stenoza

etiologia

ex radiologic
simplu - hidro-aeric

contrast - dificultati

sabot, chiuveta, S UD, UG

tubajul gastric
Diagnosticul - pozitiv
clinic
paraclinic

Diagnosticul diferential
etiologia
prolaps mucos antro-duodenal
compresiuni extrinseci
Tratamentul medical - pregatire preoperatorie
stenoza compensata

stenoza decompensata

locala

generala

biologica

monitorizare 10-14 zile

Tratamentul chirurgical

stenozele compensate

procedee pt UD cronice sau UG

stenozele decompensate

raspuns pozitiv la reechilibrare - rezectie gastrica

varstnici, tarati - GEA

vagotomia - C.I. la varstnici, stenoze decompensate

 Complicatiile
chirurgiei gastrice
 MULTIPLE
imediate - intra si postoperator evitabile
tardive
in continuitatea actului operator
tulburari fiziopatologice dupa TT chirurgical al UG si UD
consecinta mutilarii morfologice G.
modificarii unor functii gastrice
tehnici operatorii imperfecte
Rezultatele chirurgiei UD
90% dispare simptomatologia dupa procedeele patogenice: RG, VGT
10% recidiva, sindrom postgastrectomie
chirurgii exigenti - 75-85% excelente, 15-25% bune, slabe (sechele)
B. Complicatii legate de gastrectomie
Hemoragiile postoperatorii
in sala de operatie
dupa trezire (24-72 ore postop)
aspiratie de sange proaspat
sangerare pe tubul de dren
hipovolemie (reechilibrare)
sangerare din transa anastomotica, hemoperitoneru
REINTERVENTIE
Dehiscente si fistule anastomotice
dehiscenta transei anastomotice G-D, G-J
dehiscenta bontului duodenal, fistula
Necroza bontului gastric
B. Complicatii legate de gastrectomie
Obstructia acuta a ansei aferente
dupa R.G. Bilroth II
tablou clinic de abdomen acut
stare de soc - hipertermie
rezectie recenta
Traumatismele
canalelor pancreatice
pancreas
fistule pancreatice
pancreatita acuta
 A. Complicatiile VGT
Vagotomia incompleta - 30% (vagul posterior)
vagotomia laparoscopica + vag posterior
+vagotomie selectiva anterioara
+ seromiotomie longitudinala
- alternativa viitoare pentru reducerea omisiunilor recidivei ulcerului
traumatismele organelor vecine - 5%
hernia hiatala

litiaza veziculara postvagotomie

diareea postvagotomie
B. Complicatii legate de gastrectomie

Traumatismele cailor biliare extrahepatice

peritonita biliara
fistule pancreatice
icterul mecanic
Disfunctii si obstructii anastomotice
Atonie postvagotomie, GEA - MEDICAL
Defecte de tehnica - stenoza anastomotica (reinterventie-
corectare)
Sindromul de obstructie a ansei eferente
dupa Bilroth II
intermitenta (Peterssen)
 B. Complicatii legate de gastrectomie

Gastrita biliara - 5-10% (Bilroth II)

tratament medical
chirurgical - montaj Roux in Y

Sindromul de stomac mic dupa rezectie 2/3 sau 3/4

plenitudine epigastrica postprandiala
satietate imediata postprandiala
senzatie de foame permanenta
consecinta - tulburari nutritionale
tratament medical
chirurgical exceptional - rezervor
 B. Complicatii legate de gastrectomie

Sindromul de dumping
functia - controlul evacuarii gastrice

alterarea chirurgicala sau scurtcircuitarea

pilorului - grup de manifestari
vasomotorii

gastro-intestinale

10-20% operati

variabil - Biilroth II, vagotomie + piloroplastie

 Sindromul de dumping
FAZA PRECOCE (S.P.O.P., S.P.P.P.)
patogenie precoce substante hiperosmolare in jejun- stimulare directa a C. argentafine - serotonina,
bradikinina - tulburari gastrointestinale si vasomotorii
manifestari vasomotorii: slabiciune, sudoratie, paloare, ameteli, palpitatii
manifestari gastrointestinale : borborisme, diaree exploziva
postprandiale precoce ( sfarsitul mesei) dupa substantele dulci hiperosmolare
tratament medical
evitarea lichidelor la masa, dieta uscata, repaus, sedare
antagonisti de serotonina: methisergid, periaclin
chirurgical
lipsa raspunsului la TT medical
transformarea Bilroth II in Biroth I
montaj a la Roux
interpozitie de ansa antiperistaltica
 Sindromul de dumping
FAZA TARDIVA (S.P.P.T.)
10-20% din bolnavii cu dumping si a caror simptome dupa 90 min - 3ore dupa mese
manifestari hipoglicemice care dispar rapid dupa ingestia de glucide
rar in stare e denutritie (contrar dumping)
patogenia
scurtcircuitarea pilorului
trecere rapida a glucidelor in jejunulproximal
absorbtia rapida aglucosei - producerea de enteroglucagon cu hiperglicemie postprandiala
rapida, eliberare de insulina - hipoglicemie tardiva
tratament
medical mai eficace decat al fazei precoce, dieta foarte importanta - pana la 50 gr glucoza pe zi
chirurgical - exceptional, aceleasi procedee ca si in tratamentul fazei precoce
B. Complicatii legate de gastrectomie
Malabsorbtia, maldigestia
dupa chirurgia stomacului si duodenului
femei, barbati slabi
rezectia gastrica Bilroth II
derivatii duodenale - deficit de lactaza
staza - S. ansa oarba si atrofia mucoasei intestinale
tratament medical - vitamine B12, antibiotice,
hiperalimentatie
tratament chirurgical- transformarea Bilrothh II in
Bilroth I
B. Complicatii legate de gastrectomie

Osteomalacia
la 7-10 ani dupa rezectiile gastrice
tulburari in absorbtia Ca
administrare de Ca, vit. D2

Anemia
Fierul, Vit B12, acidul folic
B. Complicatii legate de gastrectomie

Ulcerul peptic postoperator (recidivat) - ulcerele

anastomotice
complicatie redutabila dupa procedee chirurgicale
primare pentru UGD
incidenta variabila dupa procedeul cu viza patogenice
mai frecvent dupa procedee nepatogenice (sutura,
GEA, excizie de ulcer)
ulcere recidivate , anastomotice
mucoasa duodenala, jejunala, sutura
dupa tratament radical, frecvent UF
 Ulcerul peptic postoperator (recidivat) - ulcerele anastomotice
Factori etiopatogenici
excluderea antrului - 8%

GEA 30-50%

vagotomie tronculara

GEA 5-10%
piloroplastia 5-15%
antrectomia 0,5-1,5%
rezectia gatrica

Bilroth I 1,6-4%

Bilroth II 2,5%
vagotomia selectiva 7%
 Ulcerul peptic postoperator (recidivat) - ulcerele anastomotice
Cauzele recidivei
vagotomie incompleta

rezectie gastrica insuficienta dr, stg

ansa eferenta prea lunga

rau drenaj al stomacului

GEA fara vagotomie

producerea excesiva de HCl

antru, bulb restant exces si exclus

sindrom Zollinger-Ellison

hiperparatiroidie

hiperplazie celule G si antru

 Ulcerul peptic postoperator (recidivat) - ulcerele anastomotice
Clinic
dureri epigastrice -hipocondru stg
pierdere ponderala
1/3 hemoragii oculte, anemie
perforatie, stenoza, penetratie
fistula gastro-jejuno-colica
pirozis, varsaturi fecaloide, diaree cu alimente recent ingerate, nedigerate
alterarea starii generale
casexie, moarte - daca nu se intervine chirurgical (operatie complexa)
ex paraclinice
endoscopie, radiologic,
dozare HCl, pepsina, insulina, gastrina serica, bilant fosfo-calcic pentru dg. etiologic
 Ulcerul peptic postoperator (recidivat) - ulcerele
anastomotice
tratament
medical - antiulceros

chirurgical - dupa etiologie

vagotomie

rezectie

re-rezectie

B II in B I
Alte forme etiologice de ulcer

ulcerulacut de stress
ulcerele endocrine
sindromul Zollinger Ellison
hiperparatiroidia si UD

hiperplazia celulelor G
CANCERUL GASTRIC
 a II-a cauz de mortalitate la brbai, dup
cancerul bronho pulmonar

a IV-a cauz de mortalitate la femei

n ultimele decenii reducerea semnificativ

a incidenei i mortalitii a CG

Totui cauz major de morbiditate i

mortalitate
 Epidemiologie:
- Variaii geografice

- Inciden ntre - 7,5 o/oooo locuitori SUA albi

- 95,5 o/oooo locuitori n unele regiuni din Japonia

- Zone cu nalt risc China, America de Sud i Central, Japonia

- Emigraii de aici menin incidena crescut

- Incidene, sex n SUA 10,4 / 4,4 B/F

- n Europa mari variaii: Portugalia 31,9/14,6 , Austria 21,6/11,3 ,

Italia 20,7/9,4

- n UE mortalitatea prin CG - locul IV (Europa de Nord 19,9/10,4 )

- n Romnia 28 brbai cea mai ridicat valuare din Europa

Centreal i de Est
 Etiopatogenez:
Singurii factori de mediu cu rol patogenetic confirmat
epidemiologic sunt reprezentai de:
- aciunea nitrozaminelor alimentare la pacienii cu gastrit
atrofic
- infecia cu Helicobacter pylori
Afeciuni dovedite a fi stri precanceroase:
- anemia pernicioas
- polipii gastrici
- bontul gastric
- ulcerul gastric
- gastrita cronic atrofic + metaplazie intestinal
- boala Menetrier
Modificri genetice - cele mai frecvente sunt la nivelul genei p
53 (oncogen supresoare) - mutaie n 66%-50% i deleie n
76%-60% n formele nedifereniate respectiv bine difereniate ale
cancerului gastric
 Clasificarea morfo-clinic a
cancerului gastric
Cancerul gastric IN SITU - leziunea este limitat
la epiteliu, fr a depi
membrana bazal

Cancerul gastric PRECOCE (early gastric

carcinoma) - leziunea este limitat la mucoas i
submucoas, indiferent de dimensiuni i prezena
sau absena metastazelor

Cancerul gastric INVAZIV - leziunea depete

submucoasa
 Clasificarea morfopatologic LAUREN - este
utilizat n majoritatea rilor occidentale i are
semnificaie prognostic important:

1. Tipul intestinal:
are structur glandular asemntoare cancerului de
colon,
prezint un infiltrat inflamator difuz i metaplazia
intestinal a mucoasei gastrice.

2. Tipul difuz:
Format din celule mici, uniforme, nedifereniate, care
infiltreaz extensiv mucoasa gastric.
Infiltratul inflamator este redus sau absent.
Este ntlnit mai frecvent la femei, i la tineri.
Diseminarea limfatic i metastazele peritoneale sunt
mai frecvente dect la forma precedent.
 Clasificarea morfopatologic
BORMAN
- mbin descrierea macroscopic cu gradingul
histologic care crete de la 1 la 4:

Tipul I - tumor polipoid, solitar, bine circumscris, fr

ulceraii
Tipul II - tumor ulceriform cu margini elevate, net
delimitate
Tipul III - tumor parial exulcerat, parial infiltrativ
Tipul IV - tumor infiltrativ, difuz
 Cancerul gastric precoce
(early gastric cancer)
Clasificarea cancerului gastric precoce
(Societatea Japonez de Endoscopie)
Tipul I - PROTRUZIV (forme vegetante, polipoide,
papilomatoase, nodulare)
Tipul II - SUPERFICIAL , cu subtipurile - elevat
- plat
- deprimat
Tipul III - EXCAVAT
Fiecare din aceste tipuri poate fi, microscopic:
- nalt difereniate
- mediu sau puin difereniate
- nedifereniate (muco-secretante)
 Caracteristici generale
- este mai frecvent ntre 50-60 de ani
- localizarea mai frecvent este pe mica curbur, antro-
piloric sau corporeal
- unele pot fi voluminoase
- leziunile multicentrice se ntlnesc n 10% din cazuri
- diagnostic clinic - este o problem dificil
- este adesea asimptomatic
- simptomatologia clinic este nespecific, de abdomen
superior, fiind etichetat ca pseudo-ulceroas, pseudo-
gastritic
- starea general rmne nemodificat pn n stadii
avansate ale bolii
 Explorri paraclinice:

examenul radiologic baritat cu dublu contrast

endosonografia gastric

endoscopia cu biopsie

citologia sucului gastric

 Tratament

este exclusiv chirurgical

intervenia chirurgical va respecta

principiile radicalitii oncologice

Supravieuirea la 5 ani
cu N 0 = 94%
cu N 1 = 74%
 Carcinomul gastric invaziv
Morfopatologie
Localizare (Borman - statistic pe 5000 de
cazuri)
50% n regiunea antro-piloric
13% pe mica curbur gastric
10% n zona cardial
6% infiltrativ, difuz (linit plastic, schirus gastric)
21% pe marea curbur, zona fundic, perete
anterior i posterior
 Modaliti de diseminare:

infiltraia esofagului sau duodenului

metastaze n ganglionii regionali
invazia vascular (intraparietal sau extraparietal)
invazia perineural
- diseminarea peritoneal
- metastazele hepatice i pulmonare
- metastaze n alte organe
 Tablou clinic
evoluia pn la diagnostic este n medie de 7 luni
2/3 din cazuri prezint un sindrom dispeptic dureros
nesistematizat epigastric
simptomatologia clinic cedeaz la eructaii, la antiacide, la
restricia alimentar
10-20% din pacieni au simptomatologie ulceroas
20% din pacieni prezint hemoragie digestiv superioar
(simptom)
10% din pacieni prezint numai sindromul de impregnaie
malign (inapeten,
paloare, astenie, adinamie, scdere ponderal, scderea
capacitii de munc)
< 10% din pacieni prezint o complicaie acut - disfagie,
stenoz piloric cu in-suficien evacuatorie gastric,
hemoragie digestiv superioar grav, perforaie tumoral cu
peritonit
Modificri obiective - examenul obiectiv este srac n
elemente diagnostice pn n stadiile avansate ale bolii:
paloare
emaciere
uoar mpstare epigastric profund, imprecis
delimitat, puin sau moderat
dureroas la palpare
n stadiul metastatic se pot gsi n plus:
tumor palpabil n epigastru
adenopatie supraclavicular stng (Virchow)
adenopatie periombilical
tumori ovariene (Krukenberg)
tumor n fundul de sac Douglas la tueul rectal
(Bloomer)
 Explorri de laborator:
60% prezint creterea VSH
60% prezint reacia pentru snge pozitiv n scaun
sau sucul gastric
40% prezint anemie microcitar, hipocrom sau chiar
pernicioas
25% prezint hipoproteinemie i alterarea testelor
hepatice
45% din pacieni au grupul sanghin A (II)
65% au hipo sau aclorhidrie la stimularea cu histamin
Markeri tumorali: Sulfo-glicoproteina fetal (FSA)
- pozitiv la 95% din cei cu carcinom gastric
- i la 15% din pacienii cu afeciuni benigne
 Explorri paraclinice
1. Examenul radiologic - examenul baritat cu
dublu contrast i intensificator de
imagine
- performan diagnostic = 90%

2. Examenul endoscopic
- performan diagnostic = 96%

3. Endo-biopsia + citologia exfoliativ

- performan diagnostic = 98%
 LIMFOMUL GASTRIC
Caracteristici generale
- repezint 5% din toate cancerele gastrice
- 50% din pacienii cu limfoame sistemice prezint i o
afectare gastric
- 50% din limfoamele digestive primare sunt localizate gastric
- peste 80% sunt limfoame non-Hodgkiniene, B-celulare
aparinnd MALT
- se localizeaz pe stomac indiferent de regiune
- este multicentric n 25% din cazuri
- are de-obicei aspect vegetant, endo sau exofitic, cu
ulceraii superficiale
- diseminarea se face n ganglionii loco-regionali
- invazia organelor vecine este rar i tardiv
 Tablou clinic
- evoluia pn la stabilirea diagnosticului este n medie 30 de
luni

- 80% din pacieni prezint durere epigastric, uneori de tip

ulceros

- sindromul de impregnaie malign este constant, dar nu duce

la caexie

- 30-50% din pacieni prezint tumor epigastric palpabil

- 30% din pacieni prezint hemoragie digestiv superioar,

uneori sever (hematemez i melen). n jumtate din aceste
cazuri debutul clinic se poate face prin HDS
 Investigaii paraclinice:

1. Examenul radiologic -
aspectele nu sunt totdeauna caracteristice, tumorile au
aspect vegetant, sau hipertrofia marcat a pliurilor
mucoasei gastrice, dar fr rigiditatea peretelui
gastric
2. Examenul endoscopic -
aspectele nu sunt caracteristice, leziunile apar sub
forma unor ulceraii multiple sau cu aspectul unui
carcinom ulceriform
3. Examenul ecografic i CT:
sunt eseniale pentru evidenierea adenopatiilor i
stadializarea afeciunii
Stadializare (Ann Arbor)

std.I - localizat exclusiv gastric

std.II - cu adenopatie metastatic de
aceeai parte a diafragmului
std.III - cu adenopatie metastatic de
ambele pri ale diafragmului
std.IV - limfomatoz sistemic
 Tratament
Depinde de corectitudinea diagnosticului preoperator
pentru stadiul I :

- tratamentul va fi chirurgical - gastrectomia total - care

poate avea caracter curativ
pentru celelalte stadii:

- dac diagnosticul este stabilit preoperator chimio i

radioterapie
- dac diagnosticul este stabilit intraoperator
chirurgie citoreductiv + chimioterapie

Protocoalele de chimioterapie includ:

ciclofosfamida, doxorubicina, vincristina, prednisonul
Protocoalele de radioterapie:
ca metod unic, rareori, n formele local-avansate
ca metod adjuvant, uneori intra sau / i postoperator
 SARCOMUL GASTRIC
Caracteristici generale

- reprezint 1-3% din cancerele gastrice

- ating dimensiuni impresionante, > 25 cm diametru
- se pot dezvolta exo sau endofitic, pot avea o
capsul aparent
- mucoasa este moale, ulcerat sau necrozat
- diseminarea este aproape exclusiv hematogen
ducnd la metastaze n plmni, oase, ficat
 Tablou clinic
- HDS (hematemez, melen) reprezint
modul de debut clinic
- sindrom dispeptic pseudo-ulceros
- sindrom de impregnaie malign
- tumor abdominal palpabil n 40%
- febra i anemia
EXPLORRI PARACLINICE
Examenul radiologic
> tumor voluminoas, vegetant, ulcerat
Examenul endoscopic

Examenul ecografic,CT, scintigrafia osoas -

eseniale pentru depistarea metastazelor

TRATAMENTUL - este exclusiv chirurgical.

Uneori i rezecia non-curativ a tumorii
prelungete semnificativ supravieuirea
 STRATEGII N FUNCIE DE STADIU
- stadiul Ia (T1, N0, M0)
- rezecie mucozal endoscopic
- rezecie tumoral n bloc
- gastrectomie dup localizare
- stadiul Ib (T2, N0,M0 T1, N1, M0)
- gastrectomie standard + limfadenectomie
- stadiul II (T3, N0, M0 T2, N1, M0 T1, N2, M0)
- gastrectomie total/paial
- stadiul III
- gastrectomie standard sau extins
- tratament adjuvant (R1 R2)
- limfadenectomie discuii
- stadiul IV
- radio chimioterapie paliativ

TRATAMENTUL COMPLICAIILOR dup natura lor

TERAPIA COMBINAT A CANCERULUI
GASTRIC

I. Rezecia gastric subtotal sau total

II. Chimioterapia pre i postoperatorie

III. Radioterapia intra i postoperatorie