INCIZIA.

SUTURA

INCIZIA
Incizia reprezint actul chirurgical care permite accesul la structura tisular sau
organul afectat n scopul tratamentului operator; cu ajutorul inciziei se realizeaz
calea de abord care este specific fiecrei structuri sau organ.
O incizie se execut conform urmtoarele principii:
respectarea cu strictee a regulilor de asepsie i antisepsie;
trebuie precedat de efectuarea anesteziei (loco-regional sau generale, n
funcie de amploarea interveniei chirurgicale care urmeaz);
incizia are un traiect anatomic precis (multe incizii purtnd numele celui care
le-a descris i efectuat prima dat), avnd o lungime adaptat att profunzimii
organului int ct i amploarei interveniei chirurgicale (trebuie s fie ct
se poate de scurt i ct este necesar de lung);
incizia se execut plan cu plan, avnd cel mult aceeai lungime la nivelul
fiecrui plan cu incizia planului precedent i aceeai adncime pe toat
lungimea planului;
incizia va respecta la piele pliurile naturale determinate de liniile de for
(funcionalitatea regiunii fiind astfel minim afectat ) iar n profunzime va
respecta elementele anatomice importante (vase importante, nervi, tendoane)
pentru a nu fi lezate sau nglobate n cicatrici.
Materiale necesare
substane antiseptice necesare aseptizrii tegumentelor unde va fi practicat
incizia;
material moale steril: cmpuri sterile pentru prepararea cmpului operator;
echipament steril pentru chirurg i ajutoare precum i materiale sterile pentru
hemostaz (catgut, etc.), sutur ((fire nerezorbabile i rezorbabile) i
pansament (comprese sterile, etc.)
instrumentar steril pentru efectuarea inciziei (1-2 bisturie, un bisturiu electric,
foarfece drepte i curbe, pense anatomice i chirurgicale, pense hemostatice,
sond canelat, dou deprttoare Farabeuf) precum i instrumentarul specific
interveniei chirurgicale care urmeaz;
materiale pentru asigurarea drenajului (tuburi de dren etc.);
incizia se execut ntotdeauna n sala de operaie dotat corespunztor, ca
pentru orice intervenie chirurgical.

Tehnica inciziei
1. Pacientul se aeaz pe masa de operaie n decubitus dorsal sau ntr-o poziie
particular care permite accesul uor la regiunea care va fi incizat (dup
obinerea acordului scris al acestuia).
2. Prepararea cmpului operator care precede o anestezie loco-regional sau
succede unei anestezii generale (badijonaj repetat - de 3 ori - cu tinctur de
iod, precedat de degresarea regiunii cu benzin iodat) urmat de aezarea
 cmpurilor; chirurgul se afl situat de partea regiunii unde va avea loc
incizia, iar pentru incizia median chirurgul ocup locul opus organului de
operat sau locul din dreapta bolnavului; ajutoarele ocup locul controlateral
aflndu-se n faa chirurgului.
3. Incizia tegumentelor se execut cu bisturiul care se ine cu mna dreapt
(pentru dreptaci) ca un creion sau cu mnerul n podul palmei, indexul
executnd o presiune controlat asupra lamei bisturiului (pe marginea boant
a acesteia); cu vrful bisturiului se neap tegumentele (bisturiul se afl
perpendicular pe planul tegumentelor n acest moment), apoi cu o micare
ferm i precis se traseaz cu siguran linia de incizie.
4. Incizia esutului celular subcutanat poate fi efectuat cu bisturiul clasic sau
electric (realiznd n acelai timp i hemostaza).
5. Incizia aponevrozei se realizeaz cu bisturiul clasic sau cu foarfecele, dup
reperarea marginilor unei bree efectuat cu bisturiul pentru a ridica spre
zenit aponevroza n scopul efecturii unui culoar subaponevrotic pe direcia
inciziei (cu sonda canelat sau cu foarfecele nchis), pentru a nu seciona
accidental elemente anatomice subaponevrotice (vase, peritoneul aderent
etc.).
6. Planurile subaponevrotice se trateaz difereniat, funcie de scopul operaiei
i de regiunea pe care se opereaz. Dac operaia va avea loc n cavitatea
abdominal, se repereaz peritoneul cu dou pense Pan, care realizeaz un
pliu n scopul ndeprtrii elementelor viscerale subjacente (dac transpare
epiploon sau un viscer, acestea se ndeprteaz cu ajutorul mnerului
bisturiului, prin intermediul peritoneului parietal de lng repliul format
astfel nct incizia scurt a acestuia s nu le lezeze). Se repereaz marginile
breei cu pense Kocher ridicate la zenit pentru a crea un culoar (digital sau
instrumentar) care s permit incizia peritoneului pe toat lungimea inciziei
parietale avnd grij s nu lezm elemente viscerale abdominale, eventual
aderente la faa profund a peritoneului parietal. Se izoleaz marginile plgii
cu izolatoare de plag adecvate i se aplic deprttorul autostatic.
7. Dup izolarea marginilor plgii i aplicarea deprttorului autostatic, accesul
la organul care face obiectul operaiei se realizeaz prin manevre blnde,
ajutai de valve (meninute de ajutoare) i de izolatoare care permit
ndeprtarea eficient i netraumatizant a organelor vecine (anse
intestinale, etc.). Dac operaia se desfoar la nivelul unui membru, n scop
reconstructiv (tenoplastii, suturi vasculare, neurorafii, osteosinteze etc.), dup
incizia aponevrotic i izolarea marginilor plgii i a elementelor anatomice
vecine cu izolatoarele de plag (confecionate din ase straturi de tifon, avnd
o form dreptunghiular sau ptrat, de dimensiuni diferite, adaptate
dimensiunilor plgii) se disec elementul anatomic care face obiectul
operaiei i se aplic deprttoarele autostatice sau meninute de ajutoare;
este astfel expus elementul anatomic vizat.
8. Incizia unui organ cavitar se efectueaz dup fixarea unor puncte de reper i
aplicarea de pense - clamp de coprostaz (care mpiedic revrsarea
coninutului n cavitatea peritoneal); incizia se efectueaz strat cu strat,
 concomitent cu efectuarea hemostazei (folosind pense de hemostaz
adecvate). Se poate folosi (dac exist n dotare) instrumentar special care
realizeaz concomitent att secionarea ct i hemostaza (folosind agrafe
metalice din titan).
9. Organele parenchimatoase se incizeaz folosind principiul hemostazei
preventive sau dup clamparea pediculilor vasculari. Dac exist n dotare se
poate folosi bisturiul cu ultrasunete care incizeaz doar parenchimul (ex.:
parenchimul hepatic) lsnd intacte vasele i canaliculele (biliare) care vor fi
secionate ntre ligaturi.
Observaie - coleciile purulente vor fi incizate n zona de maxim fluctuen n
scopul evacurii coninutului purulent pe drumul cel mai scurt, iar apoi drenajul
cavitii restante se va putea realiza decliv, folosind contraincizii. Vindecarea
acestor leziuni se va face prin cicatrizarea per secundam sau per teriam,
excluznd practicarea suturii.

SUTURA

Sutura reprezint un act chirurgical care realizeaz refacerea continuitii

structurilor anatomice care prezint plgi operatorii sau accidentale, avnd ca
scop vindecarea (rapid i funcional).
Sutura poate fi clasificat dup mai multe criterii:
1. dup timpul scurs din momentul producerii plgii i pn n momentul
efecturii suturii precum i dup mecanismul de producere al plgii
(operator sau accidental) sau gradul de contaminare al acesteia:
a. Sutura primar: executat n toate plgile operatorii cu esut
necontaminat sau n plgi accidentale cu o vechime de sub 6 ore.
Observaie - dac n timpul unei operaii cu timpi septici (peritonit purulent
apendicular, etc.) nu a fost posibil protecia planurilor supraaponevrotice
(esutul celular subcutanat fiind atins de puroi sau lumen septic), dup sutura
primar a aponevrozei i planurilor subaponevrotice se prefer sutura primar
ntrziat cu 2-3 zile (timp n care se efectueaz antisepsia folosind
pansamente umede, mbibate cu o soluie antiseptic - Cloramina B, rivanol,
etc.)
b. Sutura secundar: este utilizat n cazul plgilor accidentale mai vechi
de 6 ore sau n cazul plgilor operatorii contaminate de coninut septic (al
unui abecs, etc.) care necesit un tratament antiseptic de cel puin 7 zile n
scopul sterilizrii esutelor care vor fi suturate; n acest scop se recolteaz
periodic secreii din plag pentru a efectua examenul microbiologic
(cultur i antibiogram) care ne permit tratamentul adecvat al germenilor
(conform antibiogramei) i n acelai timp s aflm cnd s-a produs
sterilizarea plgii (cel puin dou culturi efectuate din secreiile plgii
trebuie s fie negative - sterile). Acesta reprezint momentul suturii
secundare a plgii care se va face dup degranularea acesteia i va fi
 totdeauna protejat de aplicarea unui drenaj care s asigure evacuarea
secreiilor ulterioare suturii.
2. din punct de vedere anatomic, sutura poate fi:
a.plan cu plan, realizeaz o cicatrice funcional (cu minimum de lezare a
principiului: restutio ad integrum);
b. n plan total: atunci cnd, datorit rezistenei sczute (din diferite
cauze), structura fiecrui plan nu permite sutura izolat, se sutureaz ntr-
un singur plan care poate sau nu s includ i pielea; se poate realiza un
singur plan subcutanat (de exemplu, suturnd mpreun peritoneul parietal
i aponevroza ntr-un plan) urmat de sutura separat a tegumentelor, sau
se include i tegumentul alturi de peritoneul parietal i aponevroz ntr-
un singur plan, folosind fire rezistente nerezorbabile sprijinite pe tuburi de
cauciuc sau rulouri de tifon pentru a nu leza tegumentele (Bourdonnet)
atunci cnd i rezistena planului aponevrotic este nesigur.
3. din punct de vedere al modului de sutur, acesta poate fi:
a. cu fire separate (secionnd firul dup fiecare punct de sutur);
b. cu fir continuu (surget) - folosind un singur fir lung trecut dup
tehnica surget-ului simplu sau ntrerupt; aceast metod de sutur este
folosit cnd se dorete etaneitate maxim i realizarea concomitent a
hemostazei (anastomoze digestive, etc.).
4. dup natura materialului folosit n realizarea suturii:
a. cu fir rezorbabil (cu o rezisten limitat n timp): catgut, etc.;
b. cu fir nerezorbabil (aa de bumbac, nylon, etc.).
5. dup tehnica aplicat, sutura poate fi:
a. manual - executat clasic, cu ajutorul acului meninut de portac;
b. mecanic - cu ajutorul unor dispozitive de sutur mecanic, utilizate n
special n chirurgia de viscerosintez.
Sutura se execut dup urmtoarele principii:
1. respectarea riguroas a regulilor de asepsie i antisepsie;
2. sutura se efectueaz n condiiile unei hemostaze riguroase;
3. sutura presupune o vascularizaie normal a esutelor, care asigur
cicatrizarea (vindecarea);
4. sutura necesit o afrontare corect a marginilor plgii, excluznd interpoziii
tisulare vecine sau avivate;
5. cunoaterea anatomiei regiunii n detaliu pentru a evita sutura unor structuri
histologic diferite care se vor cicatriza vicios sau vor compromite rezistena
plgii;
6. evitarea crerii de spaii mari, nedrenate ntre planuri care, prin acumularea
de revrsate tisulare (ce se pot infecta), pot compromite sutura;
7. se va evita sutura n tensiune a planurilor care prin ischemia esutelor conduc
la dezunire i compromiterea acesteia;
8. sutura practicat la nivelul tubului digestiv trebuie s foloseasc material de
sutur adecvat, s respecte cu strictee afrontarea straturilor cu aceeai
structur histologic, s nu compromit vascularizaia segmentului digestiv
 suturat i s nu diminueze lumenul organului cavitar, alternd pasajul
coninutului;
9. toate gesturile folosite n realizarea suturii s fie blnde, pentru a proteja la
maximum un esut oricum traumatizat operator, n vederea asigurrii
condiiilor optime de vindecare;
10.vor beneficia de sutur esutele i organele cu plgi operatorii (exceptnd
inciziile efectuate pentru evacuarea coleciilor purulente) sau accidentale,
exceptnd plgile infectate sau mai vechi de 6 ore (cu potenial infecios)
care necesit mai nti sterilizarea lor, condiie esenial a cicatrizrii
(vindecrii) suturii.
Materiale necesare
ace curbe sau drepte, pe seciune triunghiulare sau rotunde (atraumatice),
simple sau cu fir montat, prezentnd curburi i mrimi variabile;
ace mecanice tip Reverdin, etc.;
portace: Mathieu, Hegar, etc.;
pense anatomice, chirurgicale i hemostatice;
aparate de sutur mecanic;
soluii antiseptice pentru antiseptizarea tegumentelor (tinctura de iod) i
pentru efectuarea toaletei chimice a esutelor lezate (cloramina B, rivanol,
betadin 10%, etc.);
echipament steril pentru chirurg i ajutoare, material moale (cmpuri,
comprese, izolatoare, mee) steril;
fire pentru sutur: exist o gam bogat de fire, confecionate din
materiale absorbabile sau neabsorbabile, adaptate fiecrui tip de esut i
fiecrei tehnici de sutur; cunoaterea lor permite chirurgului s aleag
firul potrivit la locul potrivit.
n acest scop redm n continuare clasificarea materialelor de sutur (Davis i
Geck):
A. Absorbabile -acid poliglicolic (Dexon)
multifilament -poliglactin (Vicryl)
-carbon (Plastafil)
a. sintetice
-polidioxanon PDS (Ethicon)
monofilament
-poligliconat (Maxon)

-catgut (Softgut)
b. naturale multifilament
-colagen = Chromic Collagen
(Ethicon)
B. Neabsorbabile -Nylon (Poliamid)
Mers ylene, Dacron
multifilament -Poliester Sutulene, Polydek,
Ticron, Ethibond
Terdek II

firul din bronz

a. sintetice -oel inox (netoxic)
firul din argint

Ethilon
-Nylon (Poliamid) Surgidek
Dermalon
monofilament -Polietilen
-Polibutester = Novofil
Prolen
-Polipropylene Prodek
Surgilene
-oel inox (netoxic)
(firul de oel cablat)

-mtase
b. naturale multifilament -in
-bumbac
Alturi de acestea putem aduga:
agrafele Michel utilizate nc pentru sutura cutanat;
clipurile metalice (din argint sau tantal) utilizate n special n chirurgia
laporoscopic i n suturile mecanice;
benzi microporoase sterile pentru sutura cutanat (de fapt menin marginile
plgii n contact favoriznd cicatrizarea sub control vizual); sunt foarte bine
tolerate ( Steristrip, Suture Strip Plus, etc.).
Fiecare din aceste fire sunt confecionate ntr-o gam larg privind diametrul pe
seciune (grosimea) numerotat adecvat, cu sau fr ac (atraumatic, montat la
unul sau ambele capete) pentru a oferi chirurgului materialul de sutur adecvat
cu dimensiunile (grosimea) corespunztoare.
Recent a fost pus la punct numerotarea decimal a firelor de sutur, sistem unic
ce nltur multitudinea de scale a dimensiunilor existente; dup acest sistem de
numerotare cel mai subire fir (indiferent de materialul din care este
confecionat) are numrul 0,8 iar cel mai gros are numrul 8, fiind ealonate
astfel: 0,8 - 1 - 1,5 - 2 - 2,5 - 3 - 3,5 - 4 - 4,5 - 5 - 6 - 7 - 8.
Tehnica suturii
Indiferent de tipul de sutur, trebuiesc parcuri urmtorii trei timpi principali:
1. Afrontarea marginilor plgii pentru a permite fiecrui plan al unei
margini s corespund (s vin n contact) cu planul corespunztor (cu
aceeai structur histologic) al marginei contro-laterale.
2. Firele sunt trecute prin esuturi cu ajutorul acelor manevrate de portac;
distana fa de marginea plgii trebuie judicios apreciat (pentru piele i
aponevroz = 10-15 mm, iar pentru peretele intestinal = 3-5 mm), pentru a
oferi rezisten suturii dar, n acelai timp, gradul de ischemiere al
esuturilor suturate trebuie s fie minim ( pentru a nu compromite sutura).
Distana dintre fire este apreciat n funcie de esutul suturat - sutura peretelui
intestinal se efectueaz cu fire trecute la o distan de 3 - 4 mm unul de altul;
sutura tegumentelor trebuie plasat astfel nct s asigure o afrontare perfect a
marginilor plgii pe ntreaga distan dintre firele de sutur).
Firele pot traversa ntreaga grosime a plgii ncrcnd toate planurile
constituente i realizeaz sutura n plan total (de exemplu, sutura peretelui
abdominal n plan total), pot traversa o parte din planurile plgii (de exemplu,
sutura peretelui digestiv ntr-un plan extramucos, firul traversnd seroasa, planul
muscular dublu i submucoasa, lsnd mucoasa liber s se afronteze spontan
prin fixarea n sutur a planurilor suprajacente - dac ar fi prins n sutur, n
scopul realizrii unei suturi n plan total, firul prin strngere ar tia mucoasa,
realiznd plgi tiate perpendiculare pe direcia plgii de suturat); aceste leziuni
secundare, induse de o sutur neadecvat pot evolua complicnd sau chiar
compromind sutura.
Firele pot realiza o sutur plan cu plan, traversnd doar un plan histologic,
suturnd astfel separat plan cu plan din profunzime n suprafa, de exemplu,
sutura peretelui abdominal n planuri anatomice se realizeaz suturnd nti
peritoneul parietal, apoi planul (planurile) musculare, apoi planul aponevrotic,
aleator planul esutului celulo-grsos subcutanat (dac este bine reprezentat) i
finalizeaz prin a sutura planul tegumentelor; fiecare plan va fi suturat cu fire de
dimensiuni i material adecvate - planul peritoneului parietal ca i planul
muscular i cel celulo-grsos pot fi suturate cu fire rezorbabile n timp ce planul
aponevrotic (de rezisten) ca i planul tegumentar trebuiesc suturate cu fire
nerezorbabile.
Dac peretele digestiv este suturat ntr-un plan extramucos se vor folosi fire
nerezorbabile (montate pe ace atraumatice).
Sutura peretelui vascular se va realiza tot cu fire atraumatice nerezorbabile; de
asemenea sutura tendoanelor (ca i a tuturor elementelor anatomice de
rezisten) se va realiza cu fire neresorbabile cu dimensiuni (grosime) adecvat.
3. Capetele firelor de sutur se vor nnoda respectnd regula celor trei S
(strngere, sprijin, siguran); nodul chirurgical se efectueaz dup
principiul unul pe fa unul pe dos pentru a se strnge unul pe cellalt
(fig. 1, 2, 3); sunt necesare cel puin trei bucle (a treia de siguran) iar
pentru firele monofilament 5-6 bucle, n funcie de grosimea acestuia (cu
 ct un fir este mai subire - monofilament sau multifilament - cu att
numrul buclelor crete realiznd astfel ntre 3 i 6 bucle) (fig. 4).
Totdeauna dac prima bucl a fost efectuat pe fa, urmtoarea bucl va fi
efectuat invers, pe dos, meninnd tot timpul firele n tensiune pentru a nu
slbi (laxa) primul nod. Nodurile pot fi realizate cu bucle simple sau duble (fig.
5), cu ajutorul policelui i indexului dup metoda clasic (recomandat de noi,
mai ales pentru efectuarea nodurilor profunde, etc.) sau dup metoda Pauchet,
Tanagra sau Toupet; de asemenea nodurile pot fi realizate cu ajutorul penselor
hemostatice sau portacului (fig. 6).
Tehnic, sutura poate fi realizat cu puncte separate (discontinu) sau cu fir
continuu (surjet).
a. sutura discontinu utilizat pentru sutura tegumentelor, aponevrozei,
suturi vasculare, nervoase , tendoane, suturi de organe cavitare etc.), poate fi
realizat cu:
puncte de sutur elementare (fig. 7);
puncte de sutur n X (fig. 8);
puncte de sutur n U (fig. 9);
puncte de sutur tip Blair - Donati (fig. 10);
puncte de sutur tip Gillies.
b. sutura cu fir continuu - realizeaz un surjet care poate fi:
surjet simplu;
surjet mpiedicat (ntrerupt) (fig. 11).
Surjetul realizeaz concomitent o sutur etan i hemostaza marginilor plgii.
Captul proximal al firului va fi nnodat clasic, dup fiecare bucl trecut
ajutorul va menine firul continuu n tensiune pentru a nu slbi (laxa) buclele,
respectndu-se n acelai timp distana dintre ele.
In sutura tip surjet trebuiesc riguros respectate att distana dintre bucle ct i
gradul de strngere a buclelor, meninnd permanent firul n tensiune ntruct,
un defect tehnic la nivelul unei singure bucle se repercuteaz asupra ntregii
suturi putnd-o compromite.
Surjetul se termin nnodnd captul distal cu ultima bucl meninut n tensiune
dar nestrns: firul dublu al ultimei bucle nestrnse se va nnoda cu segmentul
distal al firului de surjet, avnd grij ca nodul s fie corect executat (s nu fie lax
i s nu permit nici laxarea ulterioar).
Sutura cu fir continuu poate fi ntrit cu fire separate simple, trecute
acolo unde exist cea mai mic suspiciune. Acest tip de sutur se poate folosi la
refacerea planului peritoneului parietal (realiznd o nchidere etan i
hemostatic) sau a continuitii peretelui digestiv n dou planuri (sau n planuri
anatomice); primul plan de sutur va fi total, firul (de obicei absorbabil)
traversnd toate planurile peretelui digestiv, urmat de al doilea plan sero-
musculo-seros (firul traverseaz doar primele dou planuri - seroasa i
musculara - de fiecare parte), utiliznd obligatoriu un fir nerezorbabil; sutura tip
surjet nu se recomand atunci cnd esist riscul stenozrii lumenului organului
suturat (vase, ureter, etc.). O varietate a suturii n surjet este sutura n burs,
realizat cu un fir continuu pentru nfundarea unui bont; de exemplu, bontul
apendicular este nfundat cu ajutorul unei burse efectuate n jurul lui cu un fir
atraumatic, nerezorbabil, care trece sero-musculo-seros intermitent i care prin
strngere nvelete - ascunde - bontul septic.