Sunteți pe pagina 1din 49

Capitolul

17
PATOLOGIA GLANDEI MAMARE
LEzilJNl lNFLAtttATORll AtE GLANDEI MAMARE
Msstitele ocute
M:rstitelc arcute sint procese inflamatorii acute ale glandei mamare
pl'opriu-zisrr. Pularrnastitele reprezintl localizarea inflama{iei la
lesutul
conjurrctivo-ndipos i:llconjurdtor
qi de suslinere al
glandei
Ei,
dupd secliu,
pot I i premamitre, superficiale
(supramastite) qi retromamare,
profunde
(irrfrarnastite). Parrama.stitele pot
-fi
independente_ sau complicd o mastitd,
cuz in carc vorbim de o
panmastitS, termen ce defineEte flegrnonul difuz
irl sinului cu evolulie rnai sever5.
In rirport ctr lltiptarea s-au definit din acest
punct de vedere formele:
-
mastita acutir de al5ptare;
-
mastitri acuti i,n afara alSptdrii
I
Etiologie
l\{;rstita acu,td dc al5ptahe este favorizatd de traumatismele repetate
produse de suptul nou<n5s.cutului qi
uneori'de eroziurnile
qi fisurile ma-
melonului, frecvente mai ales la primiparele cu
pielea find sau mame-
lontrl scurt. Intreruperea aldptdrii duee la stazd care favorizeazd infec-
tia.
Curacterul loberr al mastitei acute demonstreazd cd microbii au ca
poartir cle intrarc in gland5
calea canalare
(canalele galactofore). Germe-
nii mai frc'cvent intilni{i slnt stafilococul
qi streptococttl. Gonococttl, co-
Iibr.rciluI
fi
a;naeiobii se inti],nesc cu totul excepfional.
IVlastitir acutei in afara aldptdrii este mai frecventA in
prim'clle zile
ale vietli
(nrastita no,u-ndscutr"r'1ui), in a doua copil6rie
(mastita pubertl-
tii)
qi
la menopauzfi, momente de evolutivitate ale
glandei. Mastita poate
fi
.si
urnrilreil unui hematom traumatic i,ntragla,ndular tnfectat sau poate
rc1:rezenta un abces metastatic in cursul unei septicemii, septicopiocmii,
febre tifoicle etc. cind irrfec{ia se
proclucg pe cale sangvinS.
Anatomie
patologic5
h{astitar actrtei din cursut alSptdrii este adesea unilaterald; in 26o,zn din
clztrri afec{iunea este bilateralS. Infec{ia intereseazi in stadiul irritial
rrrrrrl sau nrai multe canale
galactofore (galactoforita acutd) dupir cArc,
irr rrl doilca stacliu, care nu este obligatoniu; cuprinde lobul sau lobii
glan-
dulari tributari canalelor
galactofore infectate (abcesul mamar). Coledia,
irri{ial linrikrtir lobular, se exti'nde prin perforarea septurilor conjunctive
inte'rlobtrlare la lobii vecin'i, explicind aspectul
pe
secfiune, al cavitit{ii
abc'estrltri care est.e neregulat, cloazonat de bride, septuri, resturi de
{e-
sut
glandular.
Cavitatea co,n,{ine
puroi
amestecat cu lapte.
.
Microscopic se constatS: re[ea de cazeini ce tr,mple fu.ndurile
'de'sac
Qlandulare,
celule epiteliale descuamate,
{esut
conjunctiv cu infiltra{ii
lcucocitare. In. cele din urmd lobul devine o cavitate
purulenti.
479
Simptomatologie
Mastita acuti cle lactafie apare cu predileclie
in sdptirnina a 2-a- a
4-a dupd naqt'ere, cu
'un
debut
in
general
lgnt.
Aldptar,ea devine dureroa-
sd,
glanda se tumefiazd., devine grea qi
dureroasd. Atingerea sinului qi
migcdrile brafultti exagereazi, durerea. Comprimarea sinului in aceastd
perioadd
de inceput (oorespunzdtoare galaetoforitei)
face sd
precipite
din
eanalele
galactofore
o secretie gllbuie (amestec'de puroi qi lapte). DacA
aceastd secrefie se imbib.i pe un tiforn alb, ea lasd o
pati gilbuie (sem-
nul Iui Budiu).
Semnele
generale
sint febra, frisoanele, alterarea stdrii generale, hi-
perleucocitoza.
Diagnostic
La inspecfie sinul apare inilial marit de volum,
globulos,
c,Ll tegumen-
te de culoare roEu aprins, cu circula{ie colaterali bogatA. In cazurile hi-
perseptice se
pot
constata placarde de limfa,ngitS, roqii, calde, dureroase
de la care,pornesc trenee de limfangitd trorrculari spre axild. To6 la in-
specfie se poate
decela u'lterior o tumefacfie cu localizare mai ales
para-
areolard
La
palpare
sinul este d,ureros, cu temperaturl local5 crescuti. Mo-
dificdrile locdle
,constau
in infiltr4ie
Ei
edem al tegumentelor ce se on-
duieazi pe zona de mastitd. Durerea vie intr-un pr-rnct qi apari$ia fluq-
tuenlei decoperiti prin cqmpresiune bimanualS marcheaz5, rarnolirea
focarului infiltrativ. Dacd pentru abce.sele superficiale
(subcutanate qi
glandulare superficiale) fluctuenfa este u$or de evid'errfi_grt,
pentrti abce-
sele
profuntd.e glandulane
$i
retromamare fluctuen{a este un semn tardiv,
inoperant, dar delimitarea
,unui
bloc inflamator dur, persisten{a qi in-
tensificarea durerilor gi
tumefac{iei, rhobilizarea,sinului pe planurile pro-
funde tra,nqeaz5 diagnosticul (fig. 17.1).
In cazurile insoflte de limfangitS, in axila corespunzdtoare
percepem o
adenopatie d,ureroasd, uneori voluminoas5.
Diagnosticul pozitiv
se stabileEte deci pe anamnezl (intervalul de tirnp
de la nastere, alSptarea) qi pe examenul clinic (semrae generale qi
locale).
Diagnosticul diferengial se va face cu:
-
simpla stazd de lapte (angorjarea si,nulgi) care reprezintd o
lstare
fiziolcgied a glandei insuficiernt golitS;
se manifesti
prin
tumefactie/ uni-
formd a sinului cu lipsa fenomenelor generale
Ei
loeale inflamatorii. Simn-
l'ig. t7.1. tlastllfr aeutd.
tomele dispar dupd evacuarea
laptelui; acesta nu are aspect
purulent
Ei
nu confine
germeni
.in
culturi;
--: erizipelul pielii regiunii
rnamare, in care
placa erizipela-
toasd elevatd, cu bureletul spc-
cific fafa de pielea din
jur,
ugu-
reazl diagnosticul;
-
mastita acuti carcinoma-
toasi
(cancerul acut al sinului)
intilniti la ferneile tinere in
timpul sarcinii sau al5ptdrii. Se
insofegte de febr5, dureri, ro-
Seate,
edemul difuz al tegumen-
480
telor, semnul cojii de
portocalS. Adenopatia a:rilard, mult mai freeventd
in cancerul acut-mamar, se manifestd
prin mase
gang'lionare dense, con-
fluente, fixate;
-
puseul evolutiv subaeut aI unui careinom cu dezvoltare rapidi
care irnbraci adesea forme
pseudoinflamatorii limitate doar la urr cadran
al sinului.
Pentru elucidarea diagnrosticrrl,ui sint utile mamografia, termografia
Ei
teletermografia dinamieS
Prognostic
Prognosticul funelional este rezervat deoarebe alSPtarea in continuare
este Olicita sau imposibili.. Neintremperea aldptdrii
poate produce su-
garuhii infeclii enterice
qi pulmonare de mbre
gravitate.
in absenla tratamentuiui chirurgical focarul supurativ fistulizeazd
spontan cu drenaj trenant qi
i'nsuficient, fapt care
pqate
fuce
la extinde-
rla in
profunzime a
frocesului;
in condifiile unei evolutii nefaste, zuPu-
*a{ia se extinde retromamar
gi premamar determinind o
panmastiti ce
Jgate
distrtrge
glanda. Dinr regiunea retrornamard supuratia se
poate
ex-
tinde irn axild, regituiea
gitului sau cavitatea toracic5.
'
Forrrru clinice
,.-
Mastitele acute se pct prezenta sub forme clinice variate in raport cu
/
laca:lizatea
procesului inftamator
qi
cu caraeteml rnorfologic al acestuia.
Abeesal premamar (wpramastita). Procesul inflamator acut
i$i
are
sediuf la
nivelul
{esutului
adipos
premamar dispus sub formd de
lgji
adipoase subcutanate delimitate de crestele Duret. De
'la
focaml infla-
.maior
pornesc trenee de limfangitd superficiali
vizibile
pe tegument
-
citre
ga,nglionii axilri de aceeaqi
parte, adenopatia satelitd cu carrcter
inflamator fifund intotdeauna
prezenti
Abcesiil r&romamnr
(intramastitol afecteazi bursa
grdsoasd retrg-
marnari fiind in general
pnopagat de la un abces
glandular prof,und. Se
prezintd ce- un abbes in
,,buton
de cmagEs cu o
pung6 purulente inlrq
gian Outara
qi alta situati retromamar eare cornnuricd
printr-un orificiu
ielativ strimt. Simptomatologia imbraci aspectul ttnei infec$ii severe' cu
stare
generalS alterati, febri ridicatd, iar e_xamenl.ll local arati sinul
tumefiat
qi
impins inainte, foarte durenos. In
qanful sttbmamar
poate
apirea
un
,,bufelets
de edem
gi se'poate constata fluctuen{a.
Abeesul tuberos
al.sinului.
Inflama{ia are ca punct de
plecare glande-
le
sudoripare qi sebacee ale aneolei mamare. Se caracterizeazil,
printr-o
tumori, mici, relativ bine individualizatd, roEie-albistruie, dureroasi,
moale. Colee{ia se deschde spurtan la
piele.
Flegmonut dituz al
;sinului
apare obignuit la fqmeile debilitate qi su-
prainfectate; este caradefi.zat de tendinfa sa difuzant5 qi necrozanti cu
semne de i,nfecfie severi.
Mastita
nou-triscutului: sinii sint mirifi de volum ca niEte
,,sticle
de
ceasomics; se vindei spontan sau apare supurafia.
Mastita pubertdlii,
rnai frecrrent5 la biie$i, se caractefizeazf
prin
tu-
mefaefia dureroasi a sinului
$i
se vindeci de obicei spontan
Mastita
& menopnnd" are evolu{ie subacuti sau cronici. Se
,
manifesa
ti prfurtr-o tumefl4ie duri, adesea aderentii la
piele
Si
cu adenopatie sa-
teliti. Se impun sectorectomia qi
biopsia extemporanee pentru trangarea
diagnosticului.
3l
-
Chirurgie
18r
Tratarnent
Iratamentut
mhstitelor acute trebuie diferenfiat in funcfie de forma
clinici
qi
stadiul evolutiv al procesului
inflamator.
Trotomcntul
profilactic
constd in igiena rigproasd a mamelonului
qi
cavititii bucale a notxrdscutului.
Tratarnentul consercator
-
fur perioada
de
lac'tatie
-
const5 in:
-
intreruperea alSptirii
la sinul respectiv
prin
exprimare, pentru
a evita staza;
-
tratament antiinflamator local: pr4nit
debut a mastitei aoute de
gi golirea
lui sistematic5,
umede, pungd
cu
ghea[5,
radioterapie antiinf lamatqrie
;
-
trata'rnent antiinflamator qi
antiirrfee$os gemeral;
-
scdderea secrefiei lactate prin administrare de Antipirinii (29/zil
sarr Testosteron (10 mglzi-i. m.), Sintofoltn (l-2
mglzi
-
i.-.):
-1 suspndarea compresivi
a sinului.
Trotamentul
in
perioado
dc abces constitult va',urmiri evacuarea
pu-
roiului prin incizia, debridarea gi
drenajul,multiplu al colectiilor
gdsite.
Tipul qi plasarea
inciziei sint adaptate formei matomclini'c ,r abcsu-
lui. (fig. 17.21.
Pentru abcgsele superificiale (subcrrtanate qi glmdularc
ruperficiale),
prezenfa
flucttrenfei face indieatd incizia. Incizia este radlaril sau circum-
ferenfiali.
Ette
o incizie direet5 pentru ei deschide abcesul
-pe
cel mai
scurt drum,
Ei
radiari pentru
a evita cahalele
galactofore
care au un tra-
ieet aproximativ radiar:
Drenajul se face ou o lami de cauciuc sau cu o megd de tifon. Se poate
drena. prin contraincizie in plica mamard, cu inehiderea primitivd a
in-
ciziei
radiare,
urmdrind prin
reasta o eventualir vindecane mai esteticd.
Pentru loealizririle profunde
la care fluetuenfa lpare tirziu, este foarte
gt'eu a s afirma existenfa abcesului. ln aceste cazuri intllcatia operatorie
se sprijina pe persistcn{.a qi
intenrificarea dun'rilor .:i ttrmefacfiei. In
supura[iile profunde
unicr. sau multiple ineizia strbmamerrii sau lateral.S
)
17.!. llpudh ar Inalzll
-
eircurirferentialii
;
J
irr rlccr.rrlc Inlmllr 3
lrriareolarl:
1
-
subnrarnaril.
tt
;
-
O
t
182
;-,;';,r:;
externe
qi dectlarea glandei
sint
pryeferabile pentru ea
idlgurl
un dre-
""j
#h3# interventiei depinde nu numai de calea de abord
;i
eficicnfa
drenaiului ei gi de exacta evaluare a foearelor supurative
Ei
drenajul
lor,
daci sint rirultiple. Depistarea focarelor
.supurative
multiple se face
prin,
incizii largi
gi
explorare digitald.
A-bcesele
premamare sau retronulmane, foarte ror; se dreineazd
prin
aceleaqi cii de acces.
Postoperator se vfl urmdri
abce.s,
pentru a in[erveni in
curba termici
timp util. Se
qi palpator
va qqm+...ri
aparifia unui nou
inhibarea cit mai
rapida a secre{iei'lactate.
_
Abcesul
subareclar- (tu6eim)
-
supura{ie a
glanclci sudoripare'areo-
lare
,-
s-e dreneazd
prin
incizie
periar,eolarl: dacd este recidiva'nt, se re-
curge la rezpcfia glandei supurate
prin
incizie similarir.
Flegmonut dif.uz impune un,eori
probleme dificile de diagnostic cu
mastita carcihomatoasi acutd. Numai dac6: diagnosticul de flegmon este
eonfirmit se recurge la interven{ii.qi in:cizii largi, eventual multiplel cu
explorare pentru depistArea
Si
evacuarea
colec{iilor qi sfaoelurilor.
-
Ane.stezia
generald,
,irnciziile
largi
:$i
drenajul
'larg,
cu tuburi bine
plasate, eventual'tu aspirafie ccntintd in abcesele mari, contribuie la
vindecarea bolnavei fird supurafii trenante, fistule, cicatrice deformante
Ei
intervenfli repetate.
'
Antibio'terapia
este indicat6,'dar ng suplineste o interven{ie insufi-
cientd.
Mostitele cronice
Din
prulcf de vedere etiologic se impart in 5 categorii:
mastite cronice
nespecific cu agenfi
patogeni obiqnui$i;
mastite cronice specifice
(T. B. C., lues)l
-
micoZe mamare;
-
parazitoze mamare;
-
rnastit6 cu celule
gigante.
Mastitele eronice
nesPecifice
Se intilnesc in
practica mediealS ourent6 sub urmitoarele.
forme.
Abcesul cronic nespecific apare
,in
doui circumstante:
consecutiv
mastitei
acute i,nsuficient sau incomplet
tiabte, sau i'n urma unei infee-
[ii
geieerale sau
traumatism local. De multe ori focarul cronic se
giseg-
ie'
Jub cicatrioea vinrdecatA a
;rmei
incizii de
:rbceS'
nramar aout, favori-
"it
aereori de terenul diabetic. Clinic se
prez-intii'ca un nodul fibfos de
dimemsiuni
variabile,
prost delimitat de
{esutul
din
iur.
Pe secfiu,ne
oehtrut
excavat confine o. micd cantitate de
p-uroi, ..serozitate tulbure,
verzuie sau sangVilrolenti. Peretele abcesUlui
gste. gt'5,
'uneori
dur
Ei
cind focarul evolueazi de mai multi ani
poate chiar calcificqt.
Detnrtul este insidios,
'durerea
fiind de inlensitate variabili.
'De nure,
valoare
este
durerea
provoc4td prin palpare. Tumora este mobili
pe
ptranurile..srrperficiale qi profunde, dr irn cazr:rile mai vechi
pielea poate
fi prinsi, rnamelonul pnate fi retractat iar cind
cavitatea nodulului co-.
munici cu canalele
galaetqfore,
cvmpresiunea
provoacl. o
scurgene
se-
roase
sau sroptrrulenti
prim mamelon. La palparea. axilei'prezenfa bde-
183
nopatiei
.este frecvent eonstatat5. Cu toat
earacterele clinice inflama-
torii, singura metodd coreste de diagnostic qi
tratament in acelaqi timp
este extirparea chinrrgicali cu biopsie extemporanee.
Galactocelul este un abces crofuc, o colectie inflamatorie cronici care
confine_ lapte alterat qi
apare tardiv dupi intreruperea lactafiei. Anato-
mopatologic se constatd
o cavitate cu peretele
format
din
fesut
fibros
ce cwrfiine leucoeite,
in care se desehid mai
.rrrulte
canale galactofore.
Peretele eavit5.fiii nu este acoperit de epiteliu (pseudochist),
iar confinu-
tul este cremos!
cazeos sau lichidian lactoscent.-In fundurile de sae
jtan-
dular se glsesc
adesea
colonii
stafilocociee.
_D_-
punct
de vedere clinic se prezintE
ca o tumori bine circumscrisi,
mobild.
pe toat_e planurile,
ou suprafatE netedE, de eonsistent5 fluctuea-
ti, renitenti,
duri sau moale dupd conlinut. Scurgenea de lbpte alterat
prin
_mamelon
qi
uneori sernnul-godeului (amprenta
lSsati G apisare)
completeazd
tabtoul clinic. ln evolu{ie iqi mire$te progresiv
dimensiu-
nile, foarte lent, pind
la aparifia supurafiei.
Tlahmentul constii in ertirparea chirurgical5 a
psegdochistului.
Flegmonul cronic
lignos al sinului Sinul apare mirit de- volum, cu
caraeter de formafiune tumoralE mare sau conglomerat de nodiun duri,
riu delimitat!. Pielea este de crrloare noz
qi
cu ispect de-coaji de porto-
cald iar mameloorul retractat gi
aderrerrt l,a straturile profu'nde.
Adenopa-
tia a:rilard apare crr ganglionii
mobili, in pachete qi
eu caracter inflama-
tor. Dvolufia este fie sprre regresi,une spontane, fie fur
puseuri
repetate.
Diagnosticul diferenfial se face in primul
rind cu cancerul mamar
;i,
tubereuloza.
llodiiele cronice specifice
Tubereuloza, sinului se intilne$te la femei in
perioada de aetivitate
gemital5.
I-ocalizarea tubrcrrlozei mamare este unilaterali; in tubereulo-
za
primitivl
a sinului baeilul Koch pitnrnde
in glandd pe cale sangvini
sau limfatici; ln tuberculoza, secundari mannela este ouprinsd din apma-
pe
in aproape datoritil unei leziuni tuberculoase invecina-te.
Atwtomoptologin
se disting :
-
forna diseminatA cu multipli noduli mici cazeoqi, izolafii u.nii de
altu;
-
forma loealizatd, eonfluentS, veritabil abees rece intraglanflular,
cu eontinut cazeos sau
purulent;
\
-
forma
pseudoneoplazicd, de schir tubereulos;
\
-
forrha de galactoforitA
fuberculoas5, inchistati sau vegetant5.
Ifistologic, follculul hrrberculos su celule
grgante este caracteristie.
trerifodal, reacfia conjunetivo-sderoasi este erridenti
Ainie:
-
forma diseminat5 se intilneqte la femeile care au
qi
alte localizaii
ttrberculgase viscerale avansate. Sinul se mireqte de volum, tegurnentele
nu se modifictr; la palpare se
percp noduli multipli izolati
qi adenopa-
tie axilar6.
-
forma localizatii evolueazi in doud faze: faza de cruditate c,u tu-
mori lline cireumscris6, cu marginile neregulate qi
adenopatie axilari;
taza.de ramolisment Xra cue hfitora devine fluctuentd,
pielea
se inro-
$egte,
hrmora tinde si fistuleze eu evasuare de puroi grunjos, cazeos,
caracteristic. Fishrlcte sint multiple .,si intrefin supura{ia cronici care
81
duce la prlnderea succesivd a intrqului
tesut
lnarnar. Ganglionii axilari
supureazi concomitnt, dupi qi,
mai rar, inaintea focanrl'ui mamar.
-
Semnele
generale sint aeelea ale impregnafiei bacilare. lntregul ta-
blou cllnic este agravat qi precipitat
de sarcind. Pentru tub6rculozE
ple-
deazi multiplicitatea focareloq pnecueitatea adenitei axilare
qi
lipsa d,u-
rerii.
Augnosticul diterenginl se face cu:
-
in stadiul de eruditate:
-
adenomml: nedureros, incapsrdat, lipsa adenopatiei;
-
goma
sifilitici : reacti,e serologici pozitivi;
-
mastita cronicd;
-
gancelul
siinului: examenul histoLoglic extemporaneu stabileqte
diagnosticrri.
-
irr stadiul de ramolisrnent:
-
abcesul
cronic;
-
galac,tocelul;
-
goma luetici;
-
chistul hidatic al sinului.
'
ratannent. In formele seoundare se lirnite az\ la
punctii
evacuatdare.
ln contextul terapiei speqifie antihrberculoase: in formele
primitive
se re.comandd amputa[ia sf,nului
qi cmsenrarea mugchilor
pectorali.
.
Sitilisul sinului poate fi lntillnit lar diferitele perioade evolutive ale
bolii:
-
$ancnrl
sifilitie apare sub forma
.ulcerafiei
uniee sau. multiple loca-
lizate la baza mamelonului. Eroziunea este rotundd sau ovalard eu fundul
neted sau roSu, nefiind dureros. Ea este duri
qi insofiti de adenopatie
axilard;
-
sifilisul secundar se cararterizeazi, prin prezen{a sifilidelm secun-
dare (rozeolelor) pe pielea sinului. Submamar
pot
evolua sifilide
papuiloa-
se (forme
tumorale);
goma
sifiliticd carocteristicd
perioadei ter{iare evolueazl in cele 3 sta-
dii obisnuite: cruditate, ramolisment, ulcerafie,
La inceput se deseoperi la
sinul bolnav irnul sau mai mulfi noduli izola[i unul de altul, duri, nedure-
rosi, neadere'n{i la
piele qi
la
planurile prof,unde, fird adenopatie axilard.
Dupri citeva luni nodulii se rsunesc, devin fluctuen{i,
pielea iqi
pierde
rr:obilitatea iar prin deschiderea in afari apare ulcerafia caracteristicir,
gomoasi, rotundd,
eu margini asc.u{ite
+i
fund cu sfaceluri.
Forma sclero-gomoasd este mai difuzi qi se caraetet'rzeazd prin infil-
trafia masivd a
glandei qi
ci$iva noduli diseminafi.
P-entru diag,nctioul formelor secundare qi
terfiare
probele
serologice
'tt"t;S;to"tti**tamentur
de fofd este cel antil,uetic sub care leziunile
retrocedeazd
rapid, mai pufin
cele scleroase care se vindecd incomplet,
fiind necesarE uneoni
extirparea chinrrgicali.
,UlicozeJe mrrmore
Actinom ieoza mainari.
Exceplionali in
practici, poate
fi primitivi
sau mai frecrrent secundari unei invaddri din aproape in aproape, ple-
eind tle la un foebr pleuropulmonar satr un focar la distan!5.
La nivelul sinutrui apar focare multiple care fishrlizeazl rapid trans-
formind mamela intr-o masi dr:rq lemnoasi, nedureroasd, mobil5 pe
planurile profunde
dar aderentE la
piele.
Exarnenul bacteriologic ptrire
185
in ctviclcntir grarrula{iiie earlctcristir'c. Trutat'trt'nt gt nc"rlrl t'u i.rntibiotiee.
tratiuncnt iodurat si, in funr:{ie dc grlduI dt' distrtrt.'fie al sintrltri,.rczt'cfie
parfiald pinri la amputalie.
Sporotrico'La marnar5, maladic excc;rf ional
'dc
lar6; se
1:r'czintii
oa
un
proccs turnoral care irr evolufiar ulterioarir se poatc
ramoli
;i
cxliic(.rit.
$i
in acest tip cle micozi'.evolutia este severi:r. Diagnosticul st' stal:ileste
prin punc{ie sau prelevare directai
(forma
ulccratti), culturile identifieind
;rgcntul putogcn (Sporotrichum betrmanni).
Porozitozele momore
Chistu! hiciatie al sinului'rcprr:'zintir o Ioci.,lizarc larir a trflc{iuni!. In-
vacl:trea glandei
se
produce probabil prirr
ernastotqozt,le vcnclor liganrcrrtrr-
Itri suspcnsor'al ficntului cu vcnele mamelre. Diagnosticul
prcol:t.i'rlor
froate
fi brinuit doarr in prrzenfar
antecedentelor eclr!nococozc'i.Traturrrr.'ntul
corrstii clintr-o rezecfie .cunciformi a nramelci cu extirparca c'lristr"rltri
qi il tpstrtului glandularr
inconjuriitor
;i,
bineinlciesr
'asanarea
foclrl:liri
primitiv
Xlostilo granulomoloosi cv celule gigante
Ma.:tita granulomatousd cu ceiule gig:rnte tonstituie o entitate recc'rrt
studiatii, pu{in cunoscutd, ce pune problclr're umori clclicate
,Je diagn<lstir
qi
atit,udine terapeutici.
De.scris'ri de Kessler qi Wolloch in 1!172, cstc caracterizatir printr-un
procs tuntoral mamar c"u manifestirri inflamat<irii
;rcute
sau cronice, crr
evolu{ie trenanti, recidivantai.
Etiolttclin
Si
pstogenio
sint practic ,ru",-,nor.lute. Uni, bin ipotezc orie.n-
teazai spre un
pro('es
imunoputokrgic uscmiinai[oi' celtri din tiroiclitc]c
cronice' sau orhitii granuklrnatoasai.
Se cii:;cutir o-ct"iologie infecfioasi. Se parc
cri boala nll constituie o
rciiciie la corpi strlini.
Examenul capital pentru
di.agnostic este cel histolqgic.
C'aracterul ltistologic, bi,rre difcr.tnfiirt, estc reprczentat de microgrilnu-
loame formatc clin celtrle epiteloide dispuse in coroand delimitincl mir:i
sptiiii cu !cuclor:!1e alterate (microabcese).
La
periferic
se remarci alt
strat cclular, Iormat din celule
gigante multinucleate de tip Larrghans
$i
dir elemente inflamatorii de tip limfoid.
Mastita granulomatoesd
cu celulc'
gigantc,
in forma ei
purir, sc in-
tilneqte la femei tinere, zub 45 ani.
.
Examenul glandei
.rnamare
evideinfiazl un
proce.s
tumoral cu carilcte\
'i'nflam:rtor
acut sau mai curind cronic, fistuliz,at
Adenopatia este de reguld prezent5. Fie spontan, prin fistulizarc,
fie in urma inciziilor, uneori repetate, inilamatia devine cronic5, trcnarnt,ii.
recidivanti, impurnind u,neori
-frecventc
irncizii clc derani, dar fiirir .r
duce la vindecare. in accastri perioadi ,Ce
evolu{ie cronici, dtrr;ra un
debut ercut, diagnosticul clinic preopera,tor cxle incert, fiind posibilir
confuzia cu tuberculoza mamard sau neoplasmul supurat.
Dar, este necesar a se
avea'in veclere
si
asocierea leziunilor rk' llils-
titl
grahulomatoasd
cu alte leziuni alb glandei
mamare.
Distingem astfel, in f'u,ncfie dc criteriite
clinice
;i
de examt.nrrl une-
tornoptolo,gie
;
doud eategorii :
4&
l) nrastita grunulomatoasir
('u
u:lrrle
gigarntc c'l . ttnic
pr()c('s
l)illo:
logic.
2) coexistenp mastitei granulomatoase cu celule
gigante t'u lcziuni clc
limtogranulomatozi, mastitir cu plasnrocite, mastozd chisticri. pepilerm in-
traductal, adenocarcinom trabecular r.tt'.
Mtrstita cu
plasmocite rcprezintir o a,fcgtiune a mamelei ca.ri.rcterizittii
pr.ur cctazia segmente-lor s.ubaneolare ale canalelor
galactoforc., retenfia
prodrrHrlui
de secrefie
qi galactoforitii cronicd sclerbzantir ducind la
obliterarea canalelor galactofore.
ilfiqoscopic se observf,'eanalele galactofclre dilatate,
pline cu un
pto-
dus de
.secrefie omogen sau nc.omogen. In
ju.ru!
canaleloi
galaetoforc
ap'rr
-fibrc
colagerne qi elastiec clispuse liriear, precum
Ei
un
pnrcc'tr
influm:rtor cronic. re'prezentat de linrfocite, plasmocite, hi.stiocitc
qi celulc
gigante.
Se eonsideri in euolufia acestei afectid,ni 3 faie:
1) faza I cu for.marea prodtrsului clc secrefie in canalele
galirctofore
qi
ectazie ductali;
2l faza 1I, urmarea rupturii canalclor
galactofore
cu
galactoforitir
;i
mastitd circumductali cr<lnicd,
progresivti;
3) faza III, dominatd de aspectul mastitei granulomatoase cu prezen{a
de celule gigante. Dlrr, in mastita crr
plasmocite
Ei
si.nrdrom dc retentie,
aspectele descrise sint localizate predbmi'na,nt subareolar. Afec{iu,nea apa-
re in special la femdi'mai'in virstir
ivlastita granulomatoasir cu celule gigante nO arc
'semne
de retenfie
in cln:rlele galactofore qi se intilrleqte de regulS ld femei tinere.
Atitudinea terapeuticd
cea mai corectS, ilsupra mastitei
gr&iirriom{l-
toase cu'celule giganfc, este sectorcct<rrnia largi' a
{esutr.rlui
patologic
cu
biol:sie extemporani'e, urrnatri
'de
exerme,nut histologic la
parafi.ni-r, sin-
gurt:l capabil si starbileascir diagnostictri.
,
Astfel,
'finalitatcir
iteiultti
terapeuticibatefi;iintcrven{iitcucaracterradical.
'NASTOPATIA
FIBROCHTSTICA
Mastopatia fibro:',hi.sticii
:este ,o
irfdefirrne, mamard frecvont intil:ritir,
apirrind la ferneier adultir, Rl:ri alt's.in ii.4-;r dceadir
a
vicl.i!, dar si' la
pubertater mt.'nopitu::ii
Si,
exccp{ional, kr hdrbat. Caractertrl .r.nmplex
;l
jn
gr:nerarl
asrrc'ilrt'al lr:rir-rni[or' rnicroseopiei' a firc'.tt..ca.acca:;h-t entitate
anatoi'r.o-clinieir sir sc intilne:rs(::i sub divcrse denumiri, do altfel sinonime:
boala ltrN:lus-1880; bl:rla
.Schinrmelbus'r-:i:; mustit;l eronici chisticir etc.
Etiopatogenie
Majoritatea autorlkir c'dnsiclbrii c':i c.ste vorba de o 'lczinrne clistroficir
glairdularii
'favorizatir'rie
f:iq"to:i horhroirali. in prezent; Se cttnoaste eit
ryipg+glie-ubnemla
produce ulterhrile glandei mamarc intilnite i,rr rrraito-
patia
fibrochistici.
-
IVlastopatia fibrochisticii
poatc
coexista cu fibroadenoamcle nllmilre,
sub influenfe hormonale sinrilartt.
Acceptind teoria endocrinl, sc pot explica
Ei
diferitele forme
.ale
bolii
in raport cu virsta.,Astfel,, Iar
itrupul
bolnaveloi mai tinere, dirr decada
3-4 de via{ir, domini forma hiperplazicd a, bslii chistiee, manifestatri
printr-o'
hiper,plazie.simplS sau papilomatoa:id.,a:epiteliuiui ductal .5i a
fesutului
ctm
juctiv
incon
j,trrllor;
.a
197
La lotul bolnavelor virstnice, din &cada a 6-a de viaf5, dominantii
este forma atrof,icd a bolii dristice, caraeberizati printr-o predominan{5
a tesui"r.rlui conjunetiv periductat cu o atrofie a epiteli,utui canalieular:
elenrcntele mioepiteliale pot suferi .5i ele o invoula{ie fibroid5. La decada'
mijlocie cele dou6 forme'se asooiaz-d. Procesele fiziologice de irnvolufie
pot trece in mod curent in domerriul patologic,
delimitarea fii,nd dificili
dar posibild
cind se recllrge la examenul histologic.
Anatomie patologicE
Sinul poate fi interesat numai intr-o zdnA,leziunile fiind aparent circum-
scrise, dar microscopic sc confirm[ cI nu sint niciodati nct delimitate.
Uneori sinul este afectat in totalitate, iar alttxrri leziunile sint bilaterale.
Macroscopic, pe
seef,trnre se
pot
c*tstata trei elemente predominante:
*
ehisturi de talie inegald, solitare, multiple sau cu caracter con-
flrrent.
-
con{inutul chisturilor, ce poate,fi un lichid gdlbui, brun, albistrui
u'neori viscos, sub tensiune;
'
scleroz5 difuzi care separd chisturilc intre ele.
llficroscopic
se pot asocia: chisfirri, .sc'lerozl qi
atrofie, fenomene de
hiperplazie
Ei
metaplazie.
Chistdrile se formeazd prin proliferarea epitelial6 a acinilon, canale-
lor intralobulare sau canalelor
galactofore.
Cwr$nuhrl variazi de la un
lnaterial proteic amorf sau lipide amorfe, tablete de colesterol
prove-
nite din ilutoliza crelularS, pind
la celu:le descuamate cu" citoplasma de
aspect xantornatos.
Selefoza duce la substituirea sau reducerea
fesutultri
adipos de la ni-
velul aeiniloi
Ei
spafiului interaeinos printr-un
tesut
conjunctiv dens,
uneori aproape acelular qi
cu caracter lobular.
Hiperplaziile epiteliale determinS, atit mul'tiplicarca acfurilor
qi
tubi-
lor, dar
,si
proliferiri endoehistice papilifere
cu ax conjuctivo-vresular
ramifieat, acoperit de epiteliu bistratificat cane conti,nul inveliqul ctristic.
lliuerplrrziile epiteliale, mioepiteliale
gi
eventual stromale pot determina
apari{ia nodulilor de adenozi diseminati in zonele fibroddstice. trn ace-
ste cazntri difieul'td{ile rie diagnostic diferengial cu prcliferirile neopla-
ziee sint mari datoritA delimtirii slabe
a
elementelor rnioepiteliale de
stroma imccrniuritoae. Caractgnrl
activ al celulelor epiteliale reiese din
analiza ultrastructurii lor: bognfia de
glicogen
in citoplasmi
poate
fi
pusd in legiturd cu influenfe estrogcriee
asupra metabolismului
gtucidic
(Murad
$i
Haam).
Metaplaziile epiteliale
de la nivelut chisturilor
pot
imbrdca aspeetutr
galactofor,
eel
.rnai
fiecvent, aspechrl hidrosadenoid (cu elemente vo-
ltrminoase, de tlRul'rnorfologic
al celulelor s.udoripare apocrine) qi
foarte
rar aspcrtul epidermoid
cu formare de ctristuri epidermoide.
Sintetizind aspectele micrmcopice, mastopatia fibrochistied se
poate
prezenta
sub trei forme:
-
preponderent
ehisticS:
-
prepondersrt
fibroasi:
-
cu proliferare epiteliaia
deosebit de
pronuntat5 (proliferdri papili-
fere endochistice, noduli de adenozd).
Datoriti faptului cd studiile efectuate pe loturi mari de bolnave arati
o freevenfl de 3-4 ori mai mare a carcinomului la sinii cu leziunii de
488
nrastoze
fibrochisticd, se dissuta rnuilt relatia bolii Reelus
cu canoerul
*"*"r.
Transformaria ca,nceroasd
se traduce
prin nrperea bazalei de
c6tre
proliferdrite epiteliale endochistiee
papilifere qi compacte,"qr
-apa-
ri{ia
lsziunilor de carcinom, deseori cu'aspect
multicentric
plurifocal.
Studiu clinic
Simptomatologia este in
general siraci, bolnava
descoperind
prin
lutoeximi,nare
piezenla unor lorma[iuni ttrmorale la nivelul. sinilor sau
schimbarea
perrnanentd a eonsistentei acestora.
Mastodinia apare ca un sindrom dureros de sin, cu exacerbare
pre-
menstruali, sinui
putlnd fi moderat tumefiat,
ehiar cu u;oarl circulafie
colateralS.
Seurgerea mamelonard seroasl sau sero-labtescentd,
prezen{a ndu-
hrlui unic, cu fluctuafii in funcfie de cielu, pot fi semnalate de cltre
bol,navI.
La
inspecfie, nu se evidenfiazi'modificdri aparente ale
glandei decit
in ca:rurri cu evolulie indelungat5. La palparea sistematicii a sinului,
intre.mind
;i
peretele toracic se
percp o serie de noduli disemirna{i,
de
mirimi variabile, ce
pot
da impresia urnui ciorchine de strugqre sau
a unui
conglomerat de bile sau alice. Consisten{a acestora este fermi,
sint net delimitafi, izolafi unu,l de celilalt, mobili sub tegumente, carac-
tere
foarte importante
pentru diagnosticul
pozitiv. Aderen{a La
pla,nu-
rile
superificiale qi/sau profunde, diminurea delimitirii nete sau a
mobilitdtii s{nt semnc care pledeazi in favoarea unei cventuale asocia-
fii
maligne.
Este obligatorie cir.ltarea atent5 a adenopatiei axilare
Ei
supraclavi-
culare, in general nu se intilne.sc ganglioni prezenfi, dar dacl se percp
sint elastici, ugor dureroqi, avind caractere de benignitate. Boala fiind
deseori bilateral6
este obligatoriu examenul atent al sinului opus.
Chishll
solitar reprezinti o formd localizatd a mastozei flbro'chistice.
Acesta apar mai frecrreurt la femeile ln
preclimax, fiind rotund, bine
delimitat, neaderent la tegumente sau Ia straturile
profunde, fiind ab-
sentd adenopatia axilard. Aumoru
poate cneqte. in timp relativ scurt
$i
devemi dur5.
Punc{ia exploratorie
gi,
in eazul cind
permite, aspirarea
.unei
rniei
cantitS{i de lichid, nu aduce elemente, de diagnostic. Mamografia
poate
da imagini opace rottmde sau ovalare, su contururi nete in c&rishrl soli-
tar sau multiple opacitlfi relativ rohrnde, care
pot avea
pere{ii calcifi-
cati in chisturile multiple. Chisturile mici sau alte aspecte ale bolii sint
dificil de depistat. Elementul de bazi fur.stabilirea diagnosticului rdmine
examenul hiitopatologic
pin biopsia
sau
extirparea forma{iunii turnorale.
Diagnosticttl diferen{inl se fac',e cu rnare parte'din afecfiunile sinu.
lui. In formele localizate se face nr r'ibroadenomul mamar,
galactctcelul,
rnastita cronicS,' hemapgiotnul, epiteliomul intracanalicular
{in
care scur-'
gerea sangvi,nolenti esG frecventil.
jd. Dintre elernentele de diferen{iere arnintim doar; aderen{a
Ja
piele
iau la
planurile profundg. exislenfa
prel.ungirilor ramiflcate
.qi
adenopa-
tia exilirrii earacteristici
48?
fluaLulia bolii este in'geirerul l'enti-r. pc parrcrirsui
a ci{ivar ani. Pusee-
le evolutive 1n
evoltr{ia cronici a alectiunii sint leqate cle i'enonrene in-
ir'r('ut'('n 1{'
(';t
I
.. l)usr}e
htlt't'itottaile, lllr(rpietea mcnopuuzei, heliotel'apie.
I'roala
lruate
li flinatti de menopauza naturalA sau ovariectomia bilatcrali.
Irlogrin.slfcul cste benign, atita timp cit nu apar sem;ne de maligiritate.
M{.rre;r tnu.joritate a autorilor consid.erf, afec{iunen ca o stare
"preeanceroa-
s;i
;i
estt. bine cunoscuti qi posibilitatea
asoci.erii cu un cancer de sin.
Cori<'irrzi;l pructlca este deci ed trebuie atent sLlpravegheati bolnava, nrai
lles cinl:ii 40
de ani, prin control sistematic, repetat iunar gi
dupa extir-
pilrca
lczirrnilor sau biopsia zonelor suspecte
Tratament
I'rulQtnentu! medical hormonol cu estrqgeni qi
androgeni se foloseq-
te <'u prudcn{d, putind determi,na atit tu'lburdri secundare endocrine cit
:ii bir:iuiri:a cvolu[iei unui cancer mascat de maladia sclerochi.sticS. Ra-
clioterapiir cste total i,neficientd.
'frctumenttil
corect este cel chirurgical qi
consti in seetorectomie in
raport dc intinderea procesului lezional, cu examen histopatofogic. Orice
nrasii tttrnorall existenti la sin trebuie sd fie
privitd
cu un
potenlial
cancerig('n atita timp cit examenul h'istologic
,nu
vine sd
precizeze
na-
tur;r lelziutrii, cil singur criteriu ce.rt de diferenfiere a neoplaziei maligne
dc celelalter leziuni tumorale.
Rareori, in formele diseminate ale masto-
putiei fibroehistice se indicA mameetomia. (mai
ales cind existd chisturi
cu diirmcirtr mai mare de 2 cm) obiqnuiti sau subcutanati, urmatd de
cxaminare
lristologicA extemporanee.
t
TUi,IORIIE
'UIA'UTARE
In acest capitol de patologie mamard trebuie incluse toate formafiu-
nile tumorale dezvoltate pe regiunea mamar6,
.
infelegind atit tumorile
gllndei propriu-zise,
cit
qi
cele ale
{esuturilor
care o acoperi:
'fit,nt61'if1,
?nilmtre
reprezint5 aspecte variate de patologie
in care dia-
g'irostie'ql
Si
tttitttdinea
terapeuticd implicd intr-un'gracl
'inalt
rsport'lstl-
bilitittelr rnerlicitlir. ln esen{ii, prima problenrl
care se pune
estc aceea
l cliirgtto.stictrlui
de tumorir mamarS; in aI doilea rind, dai tot aqa de im-
F';t'tantir;
estc stabiiirea (prezumtiva), pe date cliniee qi paraclinice,
a
n;rtttrii
accstci tumori, Indiferent de diagnosticul clinc, deeizu terapeu-
tit'li trt.btrie sir fic promptA
;i
mai ales corcetai.
:
Nu este inutil sA ream,intim cti dcx;eori sc trecc
('u
prea
mullir u$urintfi
pt'ste o tumorti mamard care este considerata borrignri, firrii il se indir:er un
ti'ltumt'nt corert, astfel ineit frecvent evoiueazri
--
fie flrir niri un trar-
tlrnenl. l'ic cu un tratament hormonal
-
un'cancer milmilr
'
Print'ipiul
('are
trebuie sA ne conducti in fafa unei tumori mamarc sail
ir
rcgiunii
malnture este cI tumora poate
fi u'n neoplarsm
;i
ca atare elr
trcbuie corect diagnostieatA
$i
mai ales solu[ionati.
'|
Ncrilortntatiunile pietii
;i
ate tesutuhti grdsos. Pielei regiunii nlamau.L,
;toatei
l': st'dlul oriedror
forma{iuni tumorale benigne sau maligne. ca
$i
in restul organismulni,
,si
anume: angioame, papiloame,
chisturi sebac,
[iptrolxc,cpitelioamecutanate'cucaracterelelorspecifice
490
Tumorile benigne
qle
glondei momore
\
Aeestea se clasificd dupd natura
fesutului
de provenienfd in urmei-
toarele
forme:
-
tumori conjr.tnctive
-
lipoarne, fibroame
;
-
tumori epitelio-conjunctive
-
adenofibroame;
tumori eliteliale qi tumori vegetante intracanaliculare
papi-
lom intraductal;
-
tumori cu
{esuturi
mixte cere normal nu se gisesc in
gland5
-
eartilaginoase,
osoase, condroame, osteoame
.sau
tumori epiteliaie mal-
pighiene etc.;
-
tumori vasculare
-
arrgioame, endotelioame.
Nu toate Varietdfile au aceeagi importanfri
practic[ deoarcce trne]e
sint foarte rare.
Lipoqmele
Lipoame.Ie se diagnosticheazd ciliriic dupd caracterele cte benignitate
gi
histologic dupd
{esutul
grAsos incapsulat din care sint fornrate.
Fibroomele
Fibroamele sint bine incapsulate, bine delimitate, iar histologie
sint
formate din
lesut
conjuctiv tindr, flrd nici un element
glandular". ElEr
pot suferi necrobioza
qi degenerescen{5 rnalignS, de aceea trebuic
opcretlc.
Adenofibromul
Adenofiltomul mf,Lnwr este forma cea mai frecventd
qi
cc;t mai
(
Ll-
noscutl de tumord mamard benigne. Strgctura sa histologicii este m!xki:'
epiteliald (adenom) qi
conjunctivi
(fibrom).
*?ortopatologie. Macroscopic tumora este de volum variabil, rrrai rar
mare, de formd rotundE, r-meori lobatE. Unele adenofibroame
sint
poli-
lobate (adenofibrom
arboresent). Tumora este bine incapsulatS, clurn ..si
pg secfiu,ne a'pare alb-roqiaticS,
uneori cu
.
cavitS.fi chistice
-
multiple
mici sau unfce
(adenomul
chistic).
Aldturi
"de
iorma unicd,
'bine
ineapsulatd qi u$or enucleabild, existir'
fortne l,n care o parte
a tumorii se contirnud cu
glanda
sau are
prelungiri
care formeazl nodulii.
Alteori, se glsesc
adenoame multiple
Caraeteristica histopatologici
a adenofibromuiui o constituie
proli-
ferarea co4junctivd qi epitelial5, de obicei cu
predominan{a
celei con-
junctive.
Elementele celulare sint absolut tipice, nu se constatl ruptura
bazalei sau infiltrafii epiteliale in
{esutul
conjunctiv i,nconjuritor
In
adertofibromul pericanalicular, fibhele conj'unctive sint dispuse
inelar, in.
jurul
acinilpr
pe
care ii comprim5.
trn' aaenotiUrornul intracanalicular
(tumorile phyllocles) proliferureJ,,
se face in lumenul canalului. Acesta este foarte
'destins
gi 'plin
cu for-
mafiuni vegetante epitelio-conjunctive.
Senn" ?ti"ieu. Iioala *par6 la femei intre 20
,$i
30 de-, ani
qi
mult mai
'
rar la bdru-afi. Adenofibrom,rlt reprezintd cam l}-ZEio din tumorile, r?ra-
mare. Tumora, obignuit loealizatd
la
periferia glandei,
este neteclS; bine
'
delirni{et4,
m*iH fatd de piele, de glaldi gi de; plangrite din
jur,
nc-
dureroasd; se descoperi incidental. Evolueazd
lent dar poate
fi
modifica-
ti de ciclul menstrual, sarcinS, menopauzd.
Adenofibrbmul po3te
dege-
nera malign, de aceea trebuie extirpat de indatd ce se diagnosticheazdi
Tumorile phyllodes
Tumora phytlo{es
este o fumord mamarl benign6, bitisulard (epite-
IialS qi conj'urnctivi
-
fibroadenom)
cu aspecte clinice
qi histologice de
o bogatd diversitate,
cu potenfial
redus de malignitate
(10-200/0
din ca-
zuri) dar cu recidive frecvente. Sint tumori rar intilnite reprezentind,.
dupd Sicard, 3o/o din totalul tumorilor sinului
$i
dupi Friihling
Ei
Le
Gall 100/n din tumorile benigne ale sinului. Recunosc in ultimii ani o
frecven(5 in creqtere.
Tumorile
phyltodes
se dezvolti cu precidere
la sexul feminin, doar
2-30/o din cazuri fii'nd intilnite intre 18
$i
25 de ani deci la o vtrsti
mai mare decit cea la cane se intilneqte mai frecvent fibroadenomul. In
majoritatea cazurilor localizarea este unilatera,l6, formele bilaterale fiind
foarte rar.
Influen{ele hormonale asupra evolufiei turnorilor phyllodes sint in
unele cazuri certe: regresiune in perioada menstruafiei, creqterea acce-
leratd in timpul sarcinii. pusee evolutive
qi
transformdri sarcomatoase
la
menopattz5. Tumora phyllo.des poate apdrea pe
un sin anterior nor-
mal, sau pe un si,n cu o tumori preexistent5,
eare cel mai frecvent este
un
adenofibrom. Suecesiunea adenofibrorn-tumori phyllodes este
pre-
zentd in aproximativ 500/o din cazuri. Aspectul clinic clasic este acela
de tumori voluminoasd care la
prima
vedere sugereazi sarcomul. ln Ii-
teraturd
sint eitate cazuri de tumord phyllodes de 7 kg.
Tumora phyllodes se
-prezint6
clinie ca o formatiu'ne bine delimitatS,
neregulatd, boselatd, neadenent6 la
planurile
vecirne, cu consistentd une-,
ori inegal6, putind
oferi simultan cele trei aspecte: duritate, fluetuen{d,
elasticitate. Nu rnodificd mamelonul qi respect5 multd vreme tegumentul.
ln cazul tumorilor voluminoase, pielea poat-e
fi modifieatd prin coirpresiune
pind
la ulcera{ie. Gangliomii axilari nu sint nieiodatd afeetati. Deseori,
aproape in 5004 din cazuri, evolufia este seriatd in doud etape, realizind
tabloul clinic al unei tumori tdcute, mici, indolore. timp mai mult sau
mai
pu{in
indelungat, care apoi suferS o creqtere rapidd in citeva s5p-
tiimini, perioadd
in care apar dureri locale, atribuite dilacerdrii brutale
a
glandei,
compresiunii filetelor nervoase sau
punerii
tegumentului in.
tensi,une.
Puseul evolutiv brutal care, dupd Sicard, domind semiologia tumorii,
corespunde in
general
unor modificdri de profil endocrin genital,
cum
ar fi instalarea menopeuze,i, aliptarea etc.
F-\amenul
clinic nu ipoate
preeiza
'dacd o tumord mannard, eu carac-
terele amintite, este tumorE phyllodes
sau adenofibrom, aturnci eind este
de talie micd, sall sartom in cazul tumorilor voluminoase.
Dintre examenele paraclinice, mamografia nu poate face distine[ie
netd intre tumora phyllodes gi aden:ofibrom, imaginea caracteristici fiind
oea
policielicS,
eu lizereu de securitate mai mult sau mai
putin
net.
Citodiagnosticutr prin puncfie poate fi revelator, dacd evldentia zE
pro-
liferarea benigr6 a celor doud tipuri de elemonte celulare, de tip epite-
lial
glandular
Ei
de tip crnjunctiv.
1.912
Aspectgl
macroscopic i,ntraoperator
este de tumord boselatd, de cor-
sistenf6
nerqgu,latd, cu fante olrislicg
pe secfiune,-evocind un aspect
!o.
liat, d"
und6
Ei
n,umele de
phyllodes. Tu9ola impinge reshrl
gllndei
i-a"d
"
o invada
gi mu
prezintd o capsu,l5 adevdratd, ci o zoni'perifenicd
de
{esut
glandulan comprimat.
Trei caractere morfologice
partieulare
permit ori6ntarea diagnosticului: lobulafia destu'l de netd a tumorii, as-
b.*t,rt
foliat
pe
tranja
de sec{iune, tendinfa de enucleare
prin
simpla
presiune
a lobilor
'
Examenul
-histologic
extemporEunu este indispensabil, sandfi,unea
terapeutiei fii'nd i,n fi:nctie de rezultatul lui. Uneori insi, nici examenul
extemporaneu nu poate
.preciza-diagnostieul
de tumord
phyllodes,
-l9c:
tiunite
examinate avind aspeet adenofibromatos sau sarcomatos si fiind
interpretate ea atare.
-
In aceste situafii, arumai examenqd histologic al pieselor'la
parafind
preeizeazi diagnosticul corect.
Microscopii tumora phyllodes este bitisulari, formatd dintr-o com-
pongnt5 epitelial5 cu punct
de
plecare in. tubii
galactofori, pe
care ii
bbstrueazi,
qi dintr-o componnti crnlr:nctivi formati din fibre cola-
gene qi
celule fibroblastice.
Aspectul epitelial este uneori foarte apropiat de cel de adenofibrom
intracanalicular, unitdfile structurale fiind insd mult mai mari, motiv
pentm
eare tomora este denumiti adenofibrom
gigant intracanalicular.
Elementele
epiteliale
sint intotdeauna f6rd anomalii care si puni in
dubiu natura constant benignd a
proliferirii epiteliale. In cadrul com-
ponentei
conjunctive care domini ln
general, dispozi{ia belulard poate
fi
regulatd, fasciculat5 sau turbionard, sau anarhici. Capst'la tumorali
este constituitb dfut parerrchim mamar eoniprimat, fiind deci o
pseudo-
eapsuld. Piesele de exerezi au demonstrat
prezenfa,
atit la nivelul cap-
sulei cit qi
in afara ei, a mici noduli fibroadenomatoqi
phyllodes, aceas-
te constatare avind implicafii terapeutice deosebite, impunind exereza
la ilistah!5 de tumori in
{esut
sinitos.
In funefic de densitatea
gi
reparti{ia celulard, de ahomaliile citqnu-
elcare gi modificdrile substan[ei fundamentale, Contessa
qi Lasser de-
scriu in 1978 patru
tipuri
histologice de tumori
phyllodes:
--: Tipttl- I, sau adenofibrom
phyllodes, este un fibroadenom vegetant
intracanalicular, foarte bogat in celule
(fafi de un fibroade:
nom banal) gi care prezinti remanieri edematoase.
-
Tiqtut II cu componentd conjunctivi importantd, cu dispozi{ie regu-
latd a elementelor, frecvent fasciculati, abscn{a anomaliilor ce-
lulare
qi posibile remanieri necrotice sau mixoide.
-
Tipul Iil care diferl de tipul II prim dispozifia neregulati, anmhici
a elementelor conjuctive
qi prezen{a
de atipii nuclearer uog-
ori importante, dar f5rd mitoze anormale.
-
Tipul IV sarcomatos, in eare tumora
phyllodes este franc malignd,
de tip
fibroblastic sau mai rar hipoblastic. De remarcat faptttl
cd plajele maligne pot interesa doar sectoare mici, adesea
peri-
ferice ale tumorii.
Cele 4 tipuri histologice
pot evolua succesiv, cu ocazia recidivelor'
eonstatindu-se mdificarea tipuhri initiat intilnit.
ln
privinfa evoluliei acestor tumori se evi{enliazd caraeterul lor re-
'
eidivant,
reeidiva survenind la interval variabil de'. timp, de la
_glteva
luni la eitiva ani. Sint descrise
qi
evolu{ii spontane'legate de modificiri
493
endocri'ne
(dispari{ia.
,ur-^rorii
l* sfirgihrl perioadei de aldptare, tumora
- ap6rind
duo;i
l,,ai m'ji''.Ti,
cu rcazia unei alte
perioade
de atdptare
Ei
tr-ot't^
.-
! "
"'
--..rrolSporl'ncl
Ot
aceastd datj, impunind extirparea chirurgieald).
Aspectul
trirric erl recidivei este in
general identic cu cel al tumorii
primare.
Situati adesea la nivelul cicatricei sau in vecinltatea ei, recidi-
va pistreazii
acelaqi aspet de benignitate ca
$i
tumora
ini{ialI. Di,ntre
:recidive,'o
parte
sint rebidive adevArate, iar o
parte
sint de fapt pseu-
dorecidivate, fiind rezultate prin
evoh$ia unor micronoduli
phylloizi
capsulari sau
pericapsulari
restan{i dupd o primd
intervenfie i'nsuficient
de largii
Formele de tip I dau foartb rar recidive, chiar dupir exerezd limita-
tI, formele de tip II qi'III sint frecvent recidivante dr-r,pA exerezi limi-
tatd, impuri,nd extirparea la distanfd a tumorii
prirn sectorestomie sau
rnamectomie in funcfie de volumul tumorii, iar formele de tip IV reci-
diveazi de reg.ula dupd intervenfii limitate, impunind rezecfii largi
(ma-
'
mectomie).
Alt aspect al evolu{iei tumori'lor phyllodes este cel al transformdrii,
maligne,
i,ndicele de malignizare fiind dupd unii autori de l59,to. In ca-
drul transforrnirrilor maligne circa 50o/o prezi'ntd metastaze cilre,
'fiind
de tip sarcomatos, eviti in general ganglionii,
interesind in special sche-
letut qi pl5minii.
finind
seama de datele cli:nice acumulate, de
posibilit6tile
evoluttive
qi
de diferitele aspecte histopatologice, tratamentul chirurgical al hlmo-.
rilor phyllodes este diferenfiat din punct de vedere al intinderii exere-:
zei. Intenrenfiile limitS, enuclearea
Si
rnamectomia radicali Halsted nu.
mai sint ast5zi'acceptate, prima
fiind insuficient5, a doua excesivi
DouE tipuri de i,ntervenfii sint astdzi
practicate: seciorectomia
qi
ma'
mec'tomia, opfiunea intre cele doud tipuri de operafii ficindu-se prin
coroborarca
aspeetului
clinic
(volum,
recidivd) cu examenLll histopato-
logic extemforalleu, care este obligatoriu qi
tinind
seama de virst5,
Astfel, cind tumora este mic5, nerecidivatd, se necomandi sectorec,
tomia, in tinnp ce ,pentru tumori voluminodse, de
peste 7_-10 em, care
de fspt cuprind 2-3 sctoare, se va practica mamectomid simplf,, care
evitl recidiva. In cazul tumorilor mari, la femei tinere ce mu acceptir
deficitul estetic, se vor practica rezecfii parfiale
mai largi, deplqincl li-
mitele unui.sector.
In tumorile phyl'lodes
recidivate se recomandi mamectomiu simplir,
aceasta suprimind posibilitatea
unei noi recidive sau o evolu{ie sarco-
matoasd.
Daci diagnosticul i'ntraoperator nu concordi cu cel postogrerator (la
parafin5).
cind s-a practicat
o simpl5 ehucleare
pentru
un
,,fibroadenom{(
care s-a dovedit a fi o tumord
phyllodes, nu este necbsard reintervenfia,
impnnindu-re dispensarizate qi
urmirirea atenti
pentru sesizarea preco-
c a recidivelor, iar cind s-a
practicat
o interven{ie limitati
pentru o
tumor5 phyllodes
care 'la examqr,ul de
parafind s-a dovedit de tip sarco-
matoasi, se va reinterveni pentru a realiza mamectomia, aceasta fiind
oblig4torie
perntru toate tumorfle ce se incadreazi in tipul IV sarcoma-
bos.
finind
seama de posibilitatea
unor evolu{ii maligne cu interesarea
ganglionilor
axilari, siurt autori care in eazul tipului srcomatos recoman-
di
,inter.ven{ii
radicale l&rgite (cu
evidare
ganglionar5 axilar[)
qi radio-
terapie postoperatorie.
191
."
Adenomul momor
pur
Tgm-orile
v,gggtonte inlrqcsngliclrlsre
-:'":-
..i "'n
; '
l '
Se cnracterizeazl
prin'prolifenarea epiteliului intracanalicular. Slnt
cunoscute in literafuri sub mai multe denumiri sinonime: epiteliom
den-
dritic, epiteliom papilar
-
papiloame intracanalare, carcinom vilos intra-
canalioular.
Se aseamdnd cu tumorile
phyllodes,
dar aici proJiferarea este epi-
teliali purir. Boala apare la 30-50 de 'ani
prfur doud semned-sg'U-r,ger.ea
{e
si.nge
-p1ln
'lnamelon,
primul
semn, apoi dupn l-2 ani aparq.
tqmgfq.
Tumora este micd, sifuatd sub marnelon, DU aderi la
piele,
estb mtrur-
dd, mamelonul nu este retractaf
.dar
tracfiunea exercitat6
pe
el se trans-
mite formafiunilor tumorale, ceeh ce indicd dependenfa sa de
,un
eanal
galactofor. Canalele galactofore se pot dilata chistic. Presi.unea exerci-
tatd
pe tumorl determind aparifia de secrefie sangvinolenti
prin
ma-
melon. Ganglionii axilari sint indemni. Evolufia este inceat5, 10-15 ani.
Degenerescenfa
maligni este posibild. Unii autori le incadreazi de la
lneeput in cancerele mamare
Morfopatologie. Leziunea se caracterizeazA
prin prezenfa unor ve-
geralii intracanaliculare dezvoltate din epiteliul cana'lelor
ga.lactofore.
Vegetafiile mult ramificate, cu car:rctep dmrdgitic, au un ax conjunctiv
vascular. Uneori vasele iau caraeter angiomatos
Si
explicd singerarea.
Canalele sint profund moclificate, lirgitb, iau ctractere chistice
$i
eontin
o secrefie rgginie, care se elimind- pnln
mamelon.
Peretele canalului
esre totdeauna respectat, neinfiltrat. In cai de degenerare malignS, pere-
tele canalului'este invadat de celule epiteliale.
Diagnosticul sc stabilegte clinic pe cele doui semne amintite: scur-
gerea de singe (prin mamelon)
pi prezenla
unei tumori cu caracter''e be-
nigne. Galactografia poate
fi, spgestivd, aritind
prezen{a tumorii in ca-
nslul
galactofor.
Aceste tumori trebuie totdeatrna. solu{ionate chi'rurgical.
:Determina-
nea xact5 a
sediu,lui tumorii este
absolut
necesard, dupd care se executi
rnameciornia sectorial5 urmati de biopsie extemporanee. La femei in
vrrsti se
practicd mamectomie de la inceput. Este forma de o tumorS
.,benignir(
care dI deseori su.rprize biopsice
Ei
gregeli de atitudine-
Tumorile cu
lesuturi
hehrotiPice
Sint tumori rare, se dezvoltA din
{esuturi
care nu .sc gisesc nornral
rn gtanda mamar6, si anume:
gesutul
eonjunctiv sau derivatele acestuia, c4rtilaje,
fesut
osos
ete.;
--
[esutul
epitelial: este vorba de metaplazii malpighiene, sub formd
de globi perlali sau cornogi, fie chishrri
-
chisturi *bacee. Alteori ce"
lulele
tumorale si.nt impregnate cu colesterini. Rareori pot
fi
qi
teratoa-
nre.
195
-
Dou.
tt'orii
patogenice incearcl sI explice provenien{a acestora,
fic
rnetaplazia {esuturilor
proprii ale regiunii, fie incluziunile embrionare.
Aceste
tumori
benigne
prin structura lor
pot qi
ele degenera malign
-deci
este nccesard
extirparea chirurgicald eu examen anatomopatolo-
gic.
'
Tumorile vosculnre
Angioamele
se dezvoltl din stroma conjunctiv-vascularir a glandei.
'Glanda
se atrofiazd
gi
este inlocuitd de tumora vascular5.
Endotelioamele
derivd din pcretele vascular.
Tumorile moligne ole glondei momore
Generolitili
Neoplastnele glandei mamare pot
fi impdrfite in doud categorii dup6
$esutul
din care derivl forma{iunea tumoral5:
-
epitelioamele maligne sau ca'ncerul si,nului;
-
sarcoamele.
Epiteliolmele maligne constituie forma eea mai frecvent intitrn:itE,
apar obi;nuit la femei intrc 40
.si
tiO de ani, dar se intilnesc de asemenea
la tinere, la biitrine ca
;i
la bdrba{i.
,Este greu
sd discutim de factorii
etiologici .,si
pertogenici
totuqi trebuie s5 refinem uinele date, qi a'n,ume:
-
preexistenfa turnorilor benigne
qi
a leziunilor distrofice, irn ante*
cedentele unor bolnave cu cancer mamzlr, este relativ frecvent5. Aceasta
ridicd
problema-degeneririi
maligne a unor tumori benigne mamare sau
poate
eoncomitenta lor;
--
hormonodependenla cancerelor m.rmare, deqi insuficicnt l5muritd,
.se bazeazi pe unele fapte de observafie ca
qi pe cele experimemtale;
-
administrarea ind'elungatd
de estrogeni la
qoriciroaieele castrate
produce cancer;
Ia femeile castrate cancer,ul marnar este foarte rar;
--
administrarea anarhicd gi
masivd de estrogeni la femei favorizea-
zd apari{ia ca'ncerului;
-
in antececlentele femeilor cu cancr mamar exist'd tulburdri atre
ciclului menstr,ual (hipomenotree,
dismenoree) sau tu,lbur5ri ale eiclului
ovarian (avorturi repetate, lipsa sareinilor etc.);
-
influenta favorabilE a cdstririi asupra metastazelor osoase
qi
a
unor f<yrnre avansate de neoplasm mamar.
Dote,generole de etiopotogenie
Horcnonodep enderrf o ccncerelor msmqra
Progresele
endocrinologiei moderrre eviderrtiazd
sensibilitatea
par-
ticulard a epiteliurlui marnar la excitafiile endncrine,
gi in special capa-
c.itatea
hormqnilor estrogeni de a hfluen$a dezvoltarea
qi rnatttrarea
desuturilclr
ce alc5hriesc sinul.
,
'
Cercet5rile experimerrtale a,u ardtat ,Ei
,ele
rolul d?feriteior sisteme
endoerine in
proliferarea carcinoatnelrlr tnatriare, induse la ;u'rimalul de
laborator. Aceste abservatii au deterrninat introduccrea
termeriul.ui de
potcnfial hortnono-responsiv ai tesutului mamar
(Huggins, LS45).
196
Jenrsen
qi
De Sombre (1972, atrag atentia asupra afinitefii stereospe-
ofice
pentru estrogeni a
lesutnlui
trnamar gi
dovedesc existenfa unor
reoeptori specifici de' naturi pnoteice
in
lesuturile
estrogeno-reponsive.
Introd'r.rcerea acestor nqtiuni in sttrdiul biologi,ei neoplasmul.ui
,mamar
a
permis afirmafia cd 30400/a din tumorile maligne ale sfurului sint
horrnqpdependente
qi astfel a ap6nrt
justificarea
fiziop3rtologice a rulor
interventii ehimrgicale endocrino-ablative (ovariectomia, corticosupra-
renalectomia, hipofizectomia), cane urmiresc in fond sciderea irnpareg-
nafiei estrogenice a brganismutui. In @z de neoplasm ilramar hormo-
no-dependent, modificarea mediului hormonal, de la unul favorabil pro-
liferirii maligne, la unul nefuvorabil, inhibd denroltarea neoplaziei iar
[esutul
tumoral
poate
fi in mare parte distrus. Cercetdrile recente au
mdtat existenfa
unui con{inut scizut de estrogeni-receptori (ER)
la bol-
navele cu neoplasm de sin aflate fur
premenopauz5,
spre deosebire de
pacientele
ire postmenopauzd.
Fishman qi colahoratorii demonstreazE ca tumorile ER-pozitive con-
tin
o concentrafie crescutd de estrogeni in eitosol faft de tumorile ER-
negative. sugerind cd nu si'nt
posibile
dozdri fals-nqative de receptori
datoriti preze,nfei
unui exces endqgen de estrogeni.
La noi in
{ar5,
cereetEri in acest domeniu au fost fEcute de cdtre
prof.
dr. I. Ohiriou[5
-
Institutul Oncologic Cluj-Napoea,
prof.
dr. Tres-
{ioreanu
-
Institutul Oncologic BucureEti, prof.. dr. Al. Prigcu
-
S.C.
-M.
B. in colaborare
cu doctor Denise Drafta de la Instituhrl de EnHocri-
nologie Bucureqti.
Toate aceste elemente
sint fapte de obser.vafie legate de etiologie, dar
patogenia
rdmine practic
necunosctrt6.
Dote de biologie gi evolulie
Astdzi se considerd ci neoplaziile epiteliale se dezvolti in
glanda
mamar5,
{esut ,,{intds
pentru
hormonii sexuali pe searna
,,e-Ionulgi: !"1a-
lign care se transformi i'n mierocan@r
(stadiul
de tumord). Clonul ma-
fng, preslrpus
cd existi ntimai-
ln
freoplaziile
epiteliale,
este de fapt o
aglomerare de celule de acelaqi fel, are dimensiuni microscopicn, pu arp
legdturi vasculare cu glanda,
se*bri$egtg
Bug i_mbib_iEe.
Ctonu!. malign
poate Ti unic sau rnultiplu..Evolufia lui nu este obligatorie spre hrmor,
el
poate
fi distfus atunei
cii'nd
puterea
de rlecunoaqtere qi
de apirare
imunitari a organismului este viguroasi
Tumora propriu-zisE
este constituitd din dstrd elemente
-
el,Ule-lp
rp-allgne
-g
str-o4g conjunctivo-vg$e!1et5, astfel incit ea are teidtuii
certe e,r.r
gazda pe
searna cireia se dezrreltii.
Dobindirea vascularizaliei propr,iu-zise
est,e l:n fenome Stlmulat de
inse$i elementele selulare maligne gi reprezinti
'$n
moment cfieie, in
evolufia ulterioard a eancenilui.
-
-
Atit clonul malign cit qi tumora propriu-zisd
emit celule maligne li-
bere
(1n*onerocitomul
malign) cane eireul6
pe cale
fmfaiiea Si
yg$gular5
in
qrganism.
Acesie celulJ libere se pot fixb in
gfiElionf
timTEffifrie:
qionaii
axilari unde formeazS turnorile sectrndare
{rnetastazele}.
trste po..
sihil ca grupuri de eelule libere sE depigeasci timpuriu regiunee'r
r-ln'
giinnar5
irxilarE
ri
extraregionai
qi
deterrnine metastaze ta distanta.
i,i.:':Lii',inliiriie extrlr.,,Sionale se pol pro{.ucc' e}tiar tn f.wz,de'.clon'
:r:aligr: rau de microcanc'jr nediegnosticat ci:nic.: Ele
pat
rAmin
-
iaten-ten
32
-
Cbirurgrc 497
neevolutive o
perioadi
imprevizibiE de timp
pentru ca apoi, din motive
greu
de explieat. s:i dcvin;i eetive
li
si se dezvc,ltr,..
A.5a su' e>:plici de cc uneic canccre llllrnlare riiaqrrostic;:'tr: ;r: itri;i utila
;i
tratate foarte corect au o evolu{ie foarte buni un Durndr iliri:o::tant de
ani, nu fac nici o recidivd local5, pentru ca ulterior, din ::rt!'.'g
greu
de precizgt. si prezinte metastaze evolutive, vi.scerale sau osoase.
Aplicind aceste no{iuni generale privind neoplaziile maligne ale
cancerului mamar, rezultd cd diagnosticul de tumord este
'r.ur
diagnostic
tardiv, clar singurul posibil clinic. Al doilea element de nefinut este cd
ntonerocitomul malign poate explica aparifia
precoce a metastazelor
gan-
glionare regionale sau a metastazelor extraregionale, metastazele fiind de
fapt tumori secundare.
\
-_
\-ii
\l
r.\
,r.\
\
,\
Flg. t7.:1. A. Sehcma spaflaltr a axllcl ru marcanro llmfogougllonllor dupd
motoda I. Chlrle.uttr:
,-
retele
venei
peretele :rnterior; 2
-
ile*etete
posterior;
3
-
peretele iatern
;
4 --
F
extern; 5
-
gtupul ganglionilot virfului axilei
i 6
-
grupul ganglioailor
nxilart i 7
-
gruprrl gangli6nilor ccntrali; 8
-
grupul ganglionilor
subscnpulari; 9
-
grupul ganglionilor
mamari externi.
I
o
o
JJ. Dlagrama rczulfnluluf Dlslopcfobglc:
-
rnarcorea virfului axilei; II, III
-
marcarea bazei axilei.
.= gatr!{lioni invadafi neoplazic
;
: ganglioni indenrni.
.,
jrl
498
Primul semn de mallg4itatd histologici, deci de constituire a micro-
cancerului
(sau rhaeno-), este ruptura membranei bazale
prin
care
pro-
liferarea epiteliald igvadeazd
fesutul'
conjunctiv.. Din acelagi clon malign,
sau
poate din mai rnul[i,. se nssc focare multiple de tumori matigne
(nucleii canceroSi).
Tumora odati apdruti invadeaz6
glanda
in doui sensuri:
1: Spre suprafa{d: plogles,iutLe-?-
W
-t-r-aveele."*coniunctive--detefmini
staza
limfati-$i,
ellJgl
jngit*4g$gUUe
asregtr$
_-c.-elegle.ristis -de
-*cp-aj5-
dS
fiitocdffi3;
iiivazia
fesuturilor
din
jurul
canalelor galactofore
,.retracti
tqlamelon-ul(;
progresiunea
spre suprafa{5 intereseazd in final qi pielea
qale
se poate ulcera.
2. Invazia in profirnzime este al doilea sens de progregiune
al neg-
plaziei. Din aproape in aproape sint invada$i muqchii
''pectorali,
ganglionii
interpectorali, peretele toracic, coastele (,,mameld ziditd(), pleura (pleu-
rezia neoplazicd),
pldminul.
Monerocitomul malign,
generat
de tumora
primitivd, iar uneori de
elonul malign care nu este seslzat, determini aparitia regionald pe cale
limfatici a invaziei
ganglionare
in special axilare
(fig. 17.3). Sint in-
teresafi astfel intii
ganglionii centrali, apoi toracali laterali gi
subscapulari-
Invazia
ganglionilor
mamari
internl este rard
qi numai in localiz5rile
supero-interne
Ei
infero-interne ale tumorilor mamare. Celulele neoplazi'ce
libere
pot invada. Iimfatic,
pe cale subcutanatd de la inceput, ganglionii
supracfavrculari
(fig. 17 .4).
lineori, metastazele
ganglionare axilare apar inainte ca tumora pri-
mitivd si fie decelat5 clinic
(prognostic sever).
gdngl
ionut rnterpectorr-J
(R
otter I
onii venei
oxr lore
Iion i
n'
ioni
subcbvicu
inter
rlioni
roli cen
msmori
e
8tg. l?.d q4lh
lc
dranrt,tlm6g6
499
Este de refinut cii irrvazia primitivn ganglionari prin
cel,ule libere
emise de tumori
produee
de fapt tuinorile seeundane (metastazele) regio-
nale. Metastazele ganglionare,
la rindul lor, emit alt
grup'de eelule libeqe
care determinE progresiunea mai departe a neoplaziei.
In afara evolu{ibi regionale gi periregionale
a monerocitomului, este
cuntrscutd evolu{ia extrarqgionald care poate fi timpurie qi reprezinti
generalizatea
neoplaziei. Se admite ci invazia locali
qi ganglionari
axilard se realizeazd prin doud mecanisme: progresiunea
din apnoape.in
aproape
Ei
pe cale limfatic5. Evolufia extraregionalE
se face pe
cale
sangVinA.
Metastazele pot fi: viscerale
-
ln
plimini,
ficat, ovar, sau osoase
-
in eoaste, sterrl, coloana vertEbrali, cramiu, femur, hurnerus etc. Foearul
,metastatic
osos aparc radiolrylc ca un
prognes
d" ogsg!!E1! nu cunderr-
sare
Diognostic
Diagnostie clinic
^A=
Datele statistice arat5
c5:
in
pste (it6}
din eazuri hrmora este de-
pistatd perrtru pr,ima datd acidental,W femeia, cu oeazia toeletei
corporale,
sesizeazd
prezen1a unei tumori de sin.
{ceasta
preflrpune insi
existenfa
gnei
tumori sufieient de
,rnari
in. sin care nu mai coresprrnde
notiunii de tumori clinic ineipientii. Totodati se constat6
qa
ttnpul
scurs de la depistarea accidentali a fumorii,
phe
h
prerentarea la
medic, este destul de mar, fapt oare cpnbibuie la intirzierea
'diag4os-
tictrlui qi
a tratamentului adeevat. Aceasta s-ar datgna, fie educafiei sa-
nitarg deficitare, absenfei ornoqtin{elor elementare legate de fiziologia
qi patologia glandei
mamane, prcum qi
lipsei de curaj in fata unor
probleme vitale (friea de eancer, de intenrenfia ehintrgicald etc.).
Semnele de alarmd sint prezenfa
unei mlci tumori in s!n, aparifia
retiei
pri,n
mamelon, pierderea
conturuluiffi siu qe-
crperi numeroase tumori mamare care sd beneficieze de tratament
pr-
coce
'eoresprmzdtor.
Autoexaminarrea trebuie sE fie
practicati imediat du-
pd menstruafie, lunar (fig. 17.5). La simpla ie$pgg$e a regiunii mamare
s'e
pot constata urmdtoarele semne revelatoare
-
*AFJIUg-tda
s-futilor.
(fig.
17.6) dati de prezenfa tumorii voluminoase, existenfa unui desen vascu-
4namelonard.
or!-s piClli* prezenfa ,unui
nqdul axilar.
acest sems, fiinil instruit5, femeia,
prh
autopalpare se
pot
des-
ffi
Fl1, 17.6. Aulocramlnarca.
trlt. 17.6. Aslmctrla slnllor ln eaneoml mamar. Flg. 17.7. Aspcct de eaneer manar ulocrrt.
Iar
accentuat, prezenta capitonajului tegumentar rvelator in za^:ra i,n
care este plasatd tumora atunci cind bolnava ridice brafele, pierdereq
paralelismului
plicilor cutanante, retrac_tia mamelgnard, eczematizarea ma-
.melonului, pnezerrfa scurgerilor'.mamelonare (simpla pitaie
a lenjeriei),
prezenfa nodulilor
de
permeafie
teg,umerrtari, existemta hrmorilor ulcerate
(fig. 1,7.7). La
palpare trebuie ca examinarea sd fie cit mai complet5,
cdutind
posibilitatea
existenfei de tumori mamare atit in
glandi
cit
qi
in ganful submarrlar, prelungirea axilari
a
glandei
sau
periferia glandei
sau subcla?icular. Dacd examinatonil constatd
prezenfa
unei tumori
clinic malig,rre intr-un sin, nu trebuie si uite ed boala neoplazicd
poate
fi plurifocald (atenfie la sinul contrralateral). De asemenea, trebuie explo-
ratd atent
Ei
regiunea retromamelonari
pentru
depistarea evenhralului
cancer retromamelonar.
Semnele clasice de malignitate sint: duritatea fumorli, contuml ne-
regulat
pi
difuz, fixarea tumorii i'n pareurdrimul glandular, aderen{a la
teglmente, retrac{ia mamelonard
Ei
prezenfa adenopatiei
palpabile; sint
semnepebilidiagnosticu1decancermainarin60_
S50io din cazuri. Pentru un diagnostic clinic complet este obligatorie exa-
minarea minulioasd a regiunilor axilare
(decelarea clinicd a adenopafiilor ce
pot insoli procesul patologic marnar). Nu trebuie uitat faptul cd e:ristd
grup ganglionare axilare ce pot fi invadate timpuri,u, cum ar fi: gan-
elionii
virfului axilei, ganglionii
vaselor scapulare inferioare. Ganglio-
nii supraclaviculari trebuie corect explorali, deoarece de multe ori ei
par
indemni dar, palpind cu atenlie unghiul format de mugchiul sterno-
cleidomastoidian
qi claviculd, descoperim ganglionul canceros ascuns.
Existi situalii cind cancerul de sin debuteazd prin
adenopatie axilard
adenopatie revelatorie 0,507r'1 fapt ce obligd cdutarea atentd a
tumorii in
sin fie clinic, fie
paraclinic (neoplasmul pitic de sin). Obligatoriu trebuie
examinafi ganglionii controlaterali axilari, cunoscind prinderea acestora
'prin
cii limfatice incrucigate vicariante (D. Gerota). Trebuie cunoscut
cd aceste semne clinice ale neoplasmului de sin lipsesc in formele inci-
piente
sau in tumorile maligne de volum redus'. De obicei, cancerele in-
cipiente sint mobile, pct fi bine conturate, nu infiltreazd tegumentele, nu
dau retraclie mamelonard
qi
nu se inso{esc de adenopatie satelit5. In
aceast6. fazd de debut in eare caneerul mamar imbraci masca clinicd a
tumorilor beriigne, numai examenele
paraelinice ne pot preciza
diagnos-
ticul.
50t
Simplul examen clinic nu poate fixa diagnosticul cert de malignitate
a unei tumori rRanulre palpabile,
mai ale.s de mici dimensiuni. Acestc
limite
.ale
metodelor ctinice de diagnostic au determinat elaborarea
fi
perfecfionarea unor metode paraclinice de investigatie eare astizi ocupd
un. loc importarnt ln stabilirea diagnosticului
preoperator de neoplasrn
mamar.
Diagnostic
paraclinic
Exp.lorafirle paraclinice actuale s-au inmul{it, clar valoarea lor este
inegali, de aceea ne vom' limita la cele care au o importanfd
practicd-
Termografia. Lawson este
primul autor care in 1956 a demonstrat
cd un cancer de sin constituie un factor de termogenezd care poate fi
inregistrat la nivelul pielii care acoperd tumora. Se bazeazd, pe mdsura-
rea temperaturii tqgumentelor din
'vecirndtatea
tumorii
gi estc rrtilizati
atit pentnr diagnosticul precoce cit qi pentru stabilirea unor criterii
pro
gnostice. Se utilizeazA termocuplul, termografia cu infararoqii, termovizi-
unea sau termografia dinamicd
Unii folosesc angiotermografia cu plSci impregnate cu colesterol
care dau un aspect caracteristic pentru afecfiiunile benig'ne
Ei
rnaligner
Se gtie
,insd
cE nu toate cancerele sint calorigene. Rdspunsul termie aI'
unei turnori poate
fi
'modificat
de o serie de factori individuaii: virst5,r
dimensiunea tumorii, profunzimea ttrmorii, natura
fesuturilor
traveisate.
Teletermografia dinamicd are
.la
bazd, transformarea cdldurii em,ise'
cdtfe suprafafa pietii
in curent electric, apoi in semoral lumino.s cu aju-
torul
,uno[
sisteme optice mecanice
Si
electrice de inalti teh'nicitate.'
Astfel, apare pe
ecranul de televiziune
(osciloscop) imAginea termografic6
a sinului eare
poate fi fotografiati in alb-negru sau eolor. Metoda
permite
irqegistrarea diferenfelor de temperaturd de 0,2'C la distanta de 1 metru
qi mai mult, furnizdazd, o acurate{e de diagnostic intre B0 qi 900/a.Acest
procent
a fost ameliorat
prin testul hipertermiei
provocate (imaginat de
I. Chiricufd) care, prin aport crescut de
glucozd Ia nivelul tumorii
(admi-
nistrarea timp de 30 de minute
'a
500 ml $olu{ie de gluoozd L0n/o qi
urmdrind variafia termicd tirirp de 180 minute), induce exacerbarea
metabotsinului tumoral cu creqterea termogenezei
qi
implicit o diferen-
fiere
mai selectivd a cancerelor situate proftrnd,
dotate cu un metabolism
mat redus sau, dmpotrtvi, diferenfierea formelor inalt'evolutive de cele
cu malignitate obirynuitd. Administrarea de
glucozA in cazurile cu afecfi-
uni mamare benigne, permite diferenfierea lor fafd de cancer, in ;propor[ie
de tW/o din eazuri, in comparafiie eu 80s/o in
procedeele terrnornetrice
uzuale. Tumorile bbnigne nu reacfionreazd
prin modificdri hipertenrice
dupd administrarea de glucozd, pe
cind la tumorile malig,ne testul
.
de
glticozi
amelioreazi indicele de.diagnostic de La B2,2o1o La 93,607u (ar[tind
cregteri ale valorilor termice cu
peste 4oC).
M"-ogratia p;hil;;-r" pr'""i zeze localizarea, dimensiuniie si struc-
turd formafiunilor tumorale mamare. DupS unii autori, mamografia
lui.
'\.
oe
imaginea radiologici se prezinti ca un ansambltt,
ierl{e rezultate din surnarea divenselor densitdti rna-
Inare. Frin acst;examen,
P
,baza
experiemtei acum,ulate
pind in
preznt,
s-au cristallzat critefiile
,radiologice
de benignitate
Ei
de malignitate.
Sindromul , radioloeic benign
'
se ear,acterizeazd,
prin
opaqitati nodulare
gelutate,,ovd'le$oliEictiiq
6bgp.Irg, @
j4tep5ilate
-
veriaffi-,'
*'4n"
a"iiltti:
'
tate-uribori
:netgi';liniar
cnnturate. Volumul,,radiologic al opacitti$ii este
.'",".'i
w2;
,es
egal sdu
usor superior volumului tactil. Uneori, pot
fi observate
citeva calcifieri dense, bine vizibile, mieroealeifieri
in centrul s?u l,a
periferia
lezlrrnii. Siridrom.ul radioiqgie
naliEn ;:re caractere directe, pa-
lognonrcnicc
.de
malignitate qi
semne irndirecte.
i)intrc
-scmnele
directe amintim:
--
opttcitalea tumorald are intbtdeau.na o densitate crescutd, eonturare
in-srtl'icientit, formi neregulatd, variind de la aspectul ffu\ neregulat, vi-
zibil
'rrrrirrai
cu lupa, prnq
la_aspectul dintat, danleht, sJglat cu prelungiri
spiculiforme,
orientate- piefeienlial
in direcfia-GnEieloi galactofore.
lim-
faticekrr tegumentelor sau mamelonului. Imaginea stelatd reprezintl ca-
raeterisllciL rq4lq!-ogicd a malignilelii. De
e,
te
particular
in
,,praf
de sarei,
,rfire
dt nisi1t6, au valoarr diagnostici mare, iar
prin
orientarea lor in di-
recfia vaselor limfatice auxiliare, ou o valoare prognostied.
Dintre semnele indirecte arnintim :
-
pfdzenfia
unui halou transpbrent peritumoral, ,neregulat,
care este
expresia afeetdrii qi
infiltrdrii
lesutului
adipos;
-
1etracfia
cgtan*atd, ingloqa,rea tegumentelor.prin infiltrare sau edem,
Itpe."ffigroga
iiicarile stromei, invazia
sint earactere se-
Degi aceste semne sint eodificate, diagnosticul precoce prin
mamogra-
fie este grevat
de numeroase rezultate fals-cozitive sau fals-negative
datorate, pe de o
parte, lipsei evidente a semnelor patognomonice in can-
cerul de .sin
ia debut
$i,
pe de alti parte,
imposibilitefii tehnice determi-
nate de localizarea periferiei a tumorii (axil5, grilaj
eostal.
santul
srrb-
mamar), regiuni greu accesibile examenului radiologic, de sinii mari adi-
po.Ei qi de prezenfa imagi,r,ilor pseirNiobenigne,
freevent intilnite la fe-
meia tinlrd. In acest ultim caz, prezen{a
unei circula{ii eolaterale tre.-
buie sd ne facir aten{i asupra posibilitdfii malienitdtii.
i
Mamogy:tfia computerizatd,
foloseEte computerul in sinteza clatelor
obli,nute nrlnrografic. Aeeastd metodd ar avea avantaje fati de mamogra-
fiir. simnl;i eare are limite prin faptrrl cd:
nricrocancerele, exislente
p-e cliqeu, cu dimensiuni situate sub limita
vizibilitillii ocularc, n,u se evidenfiazd;
-
eonrplexitatea morfologiei mamare (sini gland'ulari,
distrofiei etc.)
care nu permitc disocierea eorectd a leziunii;
,
-
pot exista imagini mamografice ambigue in prezenfa
cdrora niei
er:l m:ri experimentat radiolo.q nu se
poate prbnun{a. Aceste limite
e.rrt:ntate
!:ot
fi corectate prin mamografia computerizatd.
;ISadiotosfoEautaiCEJsc
bazeazi pe capacitatea fosfomlui radioactiv de
il sic fixa rapid
;i
in eoncentrafie mai mare pe
fesuturile
cu multiplicare
intensir. f)upir administrarea radioizotopilor, cu contorul Geiger-Miiller
se depisteazii zonele suspecte din sin. Ar,e dSggg4iut ci ni.r descoperd
der-'ir irrnrorile strperfieiale. Rezultatele diagdosticuluf pozitiv prin
aceas-
hi nrctirrlii, dupi unii autori, ar fi de pina
la 900/0. Cercetdrile Institutului
Oncrrlogic din Clui-Napoca dau rezultate pozitive
intre 4A-90a/0.
Reznnanta magnetici nuelearl
Este o metoda prin care se pot pune
in eviden{d stdri fizice diferite
in cart: se
giseqte
moleeula de apa din
lesdturile
studiate. Se iau in con-
.siderarc timpii de rqlaxare T1
::
Tz care
dau infor{natii asupra protonu-
Iui clin api. Astfel, in tumorile eancroase, T1 are Valori mai mari Cecit
in tunrorile beniglre. Rezultatele acestei metode,
.in
studiu inc5, sint in-
.'l
5(B
curajatoare, dar ele nu oferi o certitudine maximi a diagnosticului eari-
cemlui de sin.
Hementete dinic
$i
paraclinice
ale diggnosticului de ca,ncer de sin
enumerate mai sus cttl oonfer6 o certitudiiG absolut5 asupra diagnosti-
oului. Pentru stabilinea cqrduitei terapeutice este. absolut necsar a
qti
eu certihrdine nafira afecflunii. Dovada histologici a naturii afec{iunii
sb impune in mod catqoric avind ln vedere atitudinea terapeutic5 dife-
renliat5 in fata tgmorilor benigne sau maligne. Astfel,
tdiagnosticul
Siopsic devine absolut necesar.
iq'it"-proUl
paracUniG
cu* ar fi
gaiactografia,
limfografia, fleboeri-
fia sint de importanla
limitatd
in an'u(nite situatii particulare.
Diagnostieul anatomo-patologic. Gradul de malignitate.
Ast5zi se utilizeazd in mod curent
pun4ia
biopsic5, biopsia prin
foraj gi biopsia crhinrrgicali pri,rr
sectorectomie, Primele doud rnetode
practicate
foarte eorect qi
interpretate competent pot da rezultate exacte
in 90-95a/o din caztrri, dar exisd qi
situafii cu rezultate fals-negative;
un rezultat biopsic negativ {nu exclude, canceruli
'rtr
exlmen
pozitiv
impune intervenfia chiiurgicald cu verificare biopsicd extemporanee.
Biopsia cttirurgicat5 exterilporuree este cea mai buni metodi de
diagnostie. Eh trebuie executatd prin
's4toregtomie
urmati de examen
la gheafa. Numai in cazurile cer.t pozitive se va trece ln crontinuaqe lg
opera{ia radicald. In cazurile d,ubioase chirurgul se limiteazd in
qedinta
operatorie respectivi
la sectorectomie, executindu-se examenul histo-
patologic la
parafin5.
In funcfie
-de
rnezultatul aceshria se va decide
in continuare.
.Nu
este permis
si se exeerrte o operafie radicald mutilanti
dacd nu sintem siguri de diagnostic. Examenul citologic al frotiului
din secrefia mamelonarE (vezi
mamela secretanti) nru. are valoar
prac-
kamenul minu{ios anatomo-patologic al
piesei extirpate trebuie si
preeizeze cit
'mai
nulte detalii referitor la
gqadul
de malignitate al hr-
morii, la
extensia tumorii in glanda mamar6, la rnuqdrii
qi
fasciile
pec.torale gi mai
,ales
la invazja
ganglionilor axilati. To'rie aceste date
sint neoesare in vederea stabilirii indica$iei terapeutice corecte
qi
a
prognosticului.
Ctiteriile de clasificare'anatomo-patologici a neoplaziilor Inamane
maligne sint mul.tiple, dar majoritatea autorilor refin c.lasificarea Centnr-
lui lllternalional O. il{. S. pe
care o redira in continuare
ft)Cortinarnut
intradietal se intilneqte in 46/0 drr- eancerele mamare,
are-{neori dlmensir.rni. apreciabile dar intereseazi fqarte rar
pie}ea. Micros-
,
copic, se caracterizeazl prin aspectul canalelor
galactofore care sint des-
tinse de celulele tumorale, deliryiti'nd lumene
glandulare
sau
psrti,uni
cornpqlent canalare
gu
atipii celulare evilente. Frecrpnt, se intilnesc
focaie de necrozi
gi
calcificih. Pe sec{iu4e se constatd ei structura mem-
branei bazale este
de
multe ori ingroqata printr-o
hiperplazie de fibre
colagene
Si
elastice dar intact6.'In acest stadirr melstazele stnt exeluse
gi prognoetie,ul
,f-avorao"il.
Ruperea membranei basale,ccnferE acestui tip
mat_ignitatea forrneior obi$nuite de carcer mamar.'
6
Carcinom.ul lobutar' apare rar la
persoane
mai tinere
gi
interrisea=
zIE{iva lobuli din apr'opierea'areolei. Aceqtia sint mdrifi
de
voiirnr
prin
hiperp'lazii.celiilare care urnplu lumenul;'r:ritozele sint rnai numeroase
,cra-r-
alipiile
,
seid,rl,.ti.i.r pu!,in'evidenie. :Lceast6 fcr:ni reprezintii proi-xlbil
c.rncrul rnqmaf,,sgrprins intr-un stadltr
tr)recoce,
a-re rrn
prognastic rnai
5A4
favorabil
(decit
al formelo obignuite de
.cancer),
dar necesitS nrastecto-
mie radicalii.
f@)
Ccreinomul ppilar
este o fqrmi rari care apare la fen'rei intre
40Y 60 de ani; r localiz.eazd de obicei cel[Eal, are &mensiuni de multe
ori apreciabile,'dar metastazele axilare ffiiFiie. Microscopic apare sub
form6 de
papile intracanalicuiare tipice cu zoire de invazie. Aceastd struc-
tur{sugereazd o malignizare a papilomul'ui intraductal.
@
Carcinamul no(Iular se intilneqte la femei sub 50 de ani; simuleazS.
priil' dimensiuni mari
Si
delimitare neti, aparent incapsulatl, aspectul
unui
adenofibrom. Microscopic este format din
placarde mari de celule
cu
dimensiuni destul de uniforme, dar cu
{numeroase
mitoze
qi
zone de
necrozd. In
jur,ul
acestor plrcarde se ccrstatE abundente infiltrate limfo-
ide, precum
Ei
delimitarea tumorii
printr-o
zoni de
tesut
conjunctiv, am-
bele aspecte fii'nd considerate o expresie a rezistenfei aetive a organismu-
lui. Are o evolufie relativ benrignd, tumorile sub 5 cm metastazind rar.
(tlCareinomnt| mucipar intilnit la femei in virstd (in general peste
60 E ani) sub forma unei tumori de consistemta moate, aparent elasticb.
prezinti pe secfiune
,un
aspect
gelati,nos. Microscopic este format din
mici
placar,de
sau lumene de celule tuniorale fere atipii exprimate,
plu-
tind irntr-o masi abundent5 de mucus. Are un
prognostic favorabll, me-
*Wfl;::;omut
ribrifonn sau adenoiir ehistia, formd foarte
rarE
de
tufford malignd mamari,
cu localizare predilectd rBtromamelonarE. Mi-
eroscopic s constati lumene
glandulare
ehi.stice ce amintesc carcinoamele
adenoide chistice ale glandelor
salivare. Metastazele sint inexi.stente
sau exceDtionale.
gf)
Cii"inomul paoim,entgs este' de rrsernnB o raritilte,
prez.entind
zoF de metaplazie pavirnenta,re. Tumora pleacd din cpiteliul canalelor
galactofore
SuB
formd de
placarde de celule pavirnerrtoase
c formeaTX
perllepiteliale.
(g)
Carcirtdrwt inflomator sau mastita carcinomatoasl, cea mai gravE
toi6a
de cincer, se inttlneqte destul de rar in forma sa caracteristicd
asoeiat cu fenomene furflamatorii
(edem,
roqeald). Microscopic apa're ca
o formi nedifere'n{iatd'de curcer mamar, cu aspecte constante de invazie
limfaticl qi vascular5. Interesarea va3elor subcutanate qi hiperemia pleyu-
lui subpapilar sint responsabile in primul rind de fenomenele inflanra-
torii cutanate. M.etastazele axilare, ca
qi
in alte grupe garrgliona're sau
in'alte
organe, repnezfurti o regul6, fird si se cunoasci explicafla exactE
,a acestei evolutii.
qp
Aoob Paget reprezint6 o formA rari
qi particularir de ctncer ma-
Df, ce se manifesti printr-o leziune descuamativd ulcerativir a
lrlaryelo-
Lt4r4.
Microscopic se cunstati prezenfa
la nivelul epiteliului nranrclonrr
S-Treolar
a unor grimezi
dL celule mari cu citoplasma vacuolar5 qi
nuclei atipici, celulele Paget, care reprezinti i,nvazia ntamelonului de
c5tre u,n careinom subiacent,
plecat de obicei din canalele
galac-tofore
principale.
ln ce privegte aprecierea histologici a malignitelii cancerelor marrtarre,
foarte
practicat5
apare schema lui Ackerman (1914) care integreazi qi
forrnele speciale de cancer rnamar intr-o scar.i bazat5
pe
stadializarea lui
Hultboin gi Tomber (1960):
505
-
Tipul I, nemetastazant,
,nei.nvaziv,
incl,ude carcinomul intracana-
licular,
papilar gi lobular, in care invazia stromei este exelusir de un
examen histologic am5nuntit.
-
Tipul II, rar metastazant, todeauna invaziv, cuprinde carcinomul
mucipar extracelular, oarcinomul medular cu infiltrafie limfoidl
qi
for-
mele bine diferentiate de adenocarcinom.
Tipul III, moderat metastazant, totdeama invaziv este reprdzentat de
adenocarcinom,ul cu diferenfiere moderati, de formele i'nvazive intra-
ductale qi
tumorile oare nu fac parte
din ttpurile I, II.
'tipul
IV, foarte
'metastazant,
totdeauna invaziv, este constituit de
formele nediferenfiate,
.lilxite
de aranjament glandular
sau tulrular
ri
de reacfie irnterstitiaH inflamatorie, ca qi
de
.toate
tipurile in care existd
fenombne certe de invazie vasculard.
Cu toate acestea, cel mai important criteriu prognostic
in canceml
mamar
rAmine prezerrfa
sau lipsa metastazelor ganglionare.
Prezen{a
metastazelor ganglionare in ganglionii
din virful axilei arat5 un prognos-
tic grar'. Asocierea adenopatiei metastatice ctr tipul histologic de eancr
nediferenfiat are aceeaqi semnificafie. prognostici
severi.
, Diagnosticul stadial
Examenul clinic, fur afara semnelor menfionate, trebuie .sd .stabileascd
cu exactitate, pe baza, unor criterii, caracterele tumorii primitive (T),
ale
ganglionilor
limfatici
(N), qi
ale metastazelor
(M).
Tumora primitivi este apreciati dupd dimensiunile sale; tot
prin. exa;
men clinic
Ei
mamografic putem aprecia interesareb tegumentelor sa,u a
structurilor subiacente. Dimensiunea tumorii (talia) care se vd raporta
in centimctri, poate
fi- misuratii clinie, cu compasul sau pe cligeul de ma-
mogiafie (situafie preferati). Localizarea tumorii in sin trebuie raportati
dai nu se va
fine
seama in clasificare.
Adenopafia regionali cuprinde ganglionii axilari, supraclaviculari' .5i
retroclaviculari. Biopsia gangl.ionilor marnari interni nu trebuie si in-
fluen{eze'irtscrierea tumorii in categoria eliinicri fixatd
prin
examenul
clinic.
Gradul histologic de maiignitate al tumorii'va trebui si fie notart
(atunci' cirrd erte cunoscut), dar nu va modifica tlasificarea clinici odati
fixatd.
Claslfiearea clinici nu
poate
fi mcrlificatd, ulterior fixirii ei pe
baza
examc:-lelor clini.ce qi_mamografiee. Dacd averh postooeratori clate hisfo-
logir:e despre starea ganglionilor limfatici regionali, se vo-r adduga datile
Ie c'etegoria de N fixate dupir cum urmeaz5: N-
pentru ganglionii geisiii
mi:roscopic neinvadati, sau. N-i- pentru ganglionii
mieroseopic inverdnfi,'
dar in nici u'n caz nu se va modifi.ca siadializarea fixati clinic
prcopera-
I
tor.
Clasiiicare T. N, IlI. a cancerelor sinului (dupi I. Chiricufi)
T
:
tumcra primitivi
T.IS
=
epiteliom preinvaziv (epiteliom
licularE, sau malad.ia Paget a
labil6.
in situ) f[r6 infiltrafia intracana-
nrarncicrruiui fdtd tumori decc-
NOTA'1. Un caz di malirdie Paget nsceiat'cr o htrnolit dccelabilfi vn fi tl:sl-
ficat dupl dirnensiullsa tumorii.
506
T
o -:
nu sc deceieazl nici o turuorl
in sinul respectiv.
Tt
:
turyori cu dimelsiuni sub
2 crn in cel mai mare
diametru
aI
siu (vezi nota l).
Tta
:
firi fixare la fascia
pectoral[ subiacenti saq la mugchi.
Trb
=
Ctl fixare la fascia pectorali subiacenti
sau la mutchi.
Tz
-
tuinorl intre 2-S cm in cel mai mare diametru al s6u (vezinota l),
Tza
-
liri fixare la fascia
liectorall
subiacenti sau la mugchiui
pectoral.
T"b
:
cri fixare- la fascia
pecterali siiiriacenti sau la mugc1iul pectoral.
Tr
:
tumorS, mai mare de 5 cm in diarnetrul s6u cel rnai mare (vezi
nota l).
Tra'
-
firi fixare la fascia pector4ll subiacenti sau la mugchi.
Trb
:=
ctl fixare la fascia pectorali subiacenti sau la muqchi.
N
()'l'
-.L
2. Atragerea pietii spre tunror:-r
(nn insii infiltrarea neoplaz-iei certi a
piclii), ea qi retractia mamelonulni, ca s;i alte rnodificiri cutanate, exeeptate tle cele
notate ta eategnrit Tnh, pot fi intilnite ia I.,
'/,
sau Tx, fir[ ca prin existenta lor sd
afcctezr: clasificarea
T4
-
tr:rnorl, indiferent de talia sa, cu extindere d.irectl la peretele tora-
citi sau cu infiltrarea neoplazice a pielii.
N O't' A l|. Peretele toracic cuprinde eoa;tele, mugchii intercostali gi mugchiul'mare
rlinllrt <leci
lrcretele
toracic nu cuprinde nruqchiul mare pectoral.
Tna
-
7'o cu fixaie la peretele toracic.
Tnlt
:
7o crr semnc certe de infiltrare canieroasi a tegumentelor: edem,
irrfiltrarea sau ulcerarea
pielii
la nivelul sinului
(inclusiv
,,coaja
dc portocal6")
sau nodulii cutanali satelili, limitali la acelagi sin
T;,
:
cxisfenfa unei tumori ctl toatc caracterele, atit ale tumorii Tqa
cit
,si
alc tumorii Tnb.
N
:
adenopatiile rcgionale
N,,
-==
lltl s:r
palpeaz[
adenopatii axilare. hornolaterale.
Nr
.
:
adenollatii axilare homolatcrale rnobile.
tr'r{
-
garrglioni considerafrila cxanlenul clirric ca rreliincl invaCa}i can-
Nrh
/Vt
N,
ccros.
==
sanqlioui considerafi la examenul clinic ca fiind invadafi.
-- adenopatii axilarc honrolarerale fixate in bloc sau fixate in alte
orgalre (piele, peretc toracic, pachet neurovascular'al axilei).
:
adenopatii supraclavicular.e sau retroclaviculare homolaterale satt
cdern al brafului.
I{()TA {. INrlemul trrafului
eaz. ganglionii pot s[ nu fie
M
:
mc'tast aze la distanli.
M
r,
:
firi semne clinice de
X4,
:
metastaze la distanli
rcgiunea sinului.
poal-c fi cauzat.de o obstrtrefie lirnfaticri; in acest
palpatrili.
metastaze la distanfl.
sau invad,area piclii in zo:ne ce depl;esc
507.
Gruplrl
pc rtndll' ellnlec
Stailiul, I
Stadiul II
To
Trn
'7.
rtb.
'T'
r2.
Ta
Tu
Tt,
Nro
Nra
Nrr
No sau N1. SoU Nrr
No sau Nrr S&u Np
Mo
Stadisl III
Oricare T, sau T2
Oricare T, sau Tl
cu N2 sau N!
cu oricare N
StcCiuI IV
Oricare T, cu oricare N gi cu Mr
Dupd cum rezultd, sistem.ul T.N.M., adevdrati
,,stenogrami
pentru
inrqgistrarea extensiei elinice a tumorilors (P. Denoix), permite
affit
conselnnarea statusului clinic at bolii cit
qi
incadrarea bolnavilor in ea-
tegorii similare tn ce
privegte extinderea bolii
(stadializarea).
S-a obiectat elasificafiei T.N.M. (ca
de altfel oricirei elasificafii) cE sint
prea putine
cele 4 stadii pentru
a
putea
cuprinde eomplexitatea clinicE
atit de variatil, cum sint leziunile cancer.rrlui de sin.
r
Frof.
"
P. Denoix aduce in apdrare contraargumentul, in cazul canc-
rului de sin
prevdzut
crr 4 categorii de ?, 3 categorii de N qi 2 catqorii
de M, ci se ,pot face 32 de combinafii
posibile (fer5
si mai adiugim no-
t'afiite in minus
qi' plus),
fapt ce
poate
inelude de fapt intreaga
gami
'*&r:"tffii?t:i;.ii:1t:
t"
prezent
admis in toare statere membre are
O. M. S.; el devine obligatmiu pentru medicii acestor state, urmind ca
periodie
si se ia in eonsiderare observafiile aduse gi si se perfeefioneze
clasifieare (fig. 17.8).
'
,
Forme clinice
Criteriile de apreciere ale diagnostictrlui stadial, ca
qi
ineadrarea sta-
dial5 expusi neprezfurti un ghid necsar portnr
stabilirea indicafiilor
terapeutice
$r
urmirirea rezultatelor. I,n
practicE
trebuie sd
finem
seama
de unele partirularitiifi
biologice ale bolnavelor ca
qi
de caracterul evo-
lutiv
al unor cancere, acestea conducindu-ne la individualizarea unor
forme clinie, a ciror valoare practici
este de necontegtat.
Boala Paget a sinului
Boala Paget a slnului este o formi
particularE
a neoplasmului epite-
lial mamar; afecfiunea se intilneqte destul de rar, frecventa ei fiind in
diferite statistici de l-40/o din totalul carcinoamelor mamare.
Incidenta maxin6 a bolii se afle intre 40
qi 60 de ani. Exepfional de
rar s-au citat eaanri de boali Paget a sinului la sexul masculirt, la eare
evolufia afectiunii este extrem de malign6
Si
rapid5.
5$
CATEGORIII-E
T
ris
}[
Tis
Epiteliomo,,in
situ"
[preinvoz
iv
)
t
MALADIA PA6ET ASOCI.qTA
cu o ruu onA oecELRe{-A
Jt
ESTE C LASIFICATA DTJPE
oinaemeue
ruuonii
Tis
Bmlo Frqet fori
tumor6
-decelobild
lt
To
Nu se deeeteozo
nici o iumord ?n s?n.
'rttdT,o
'
T cu
ft2Lm.
fdrd
fixore"lo foscio
sou muqchiul
pectorot'
\\rtr
|\frr\
r2v5rjdlll2
rp
Tcu
pl-cmfdrd
f ixore b foscio
sou muschiul
pectorol
Trb
t ci lT-scm cu
f ixore h f.pect.
sou lc ffi.poct.
Tb
z
Tcu
/2-5cm
cy
.gJrgglrg
-
ptel|| loro
inf iltroreo ei
T^b
rci lzac,n.
cu retroclict
momelonflui
))\})
,}]}
1}\
y41.
l1.t Clrslltrorca TlYf, a ncoplasnclor
d0 rlgr
pro;usl
do U.I.C.G h tt7t (e,,b,
9,
d, cl
BS.m
)il
) M
1\)
H\ !
lto
T cu d>Scm fifi
tixoie is fosi io
su rn.pectorol
Tr,
U\
Tumord de orice E{!- t
,-3;i;; ;;;;t*HV ,/
sio directd o -r
^
Procesului
con-
liu
cerOs lo pefefe=
Ar,cc
?
cU tixare
le toracic sou
ic peretcle
lorccic
p iele
),
}t)
Tgb T;ib
lrrr-r:r
Cilj';:r,i-O
r!g/.d|Qr;
'z',
m'-lr'i!:
l:tl
gt
C'ei rcC
lil'#ilffimorne';
Tcb
Orrce Tcu
urcerot io
.
^..-l
pter rl
Lb
T cu
{t5crn
s'r
f r xore lo fa:c:c
sou mopecfc.:c'
NCTA:
Peretole iorocit:
LUprinde cooste
ie,muschii inter-
costol i si mus -
chiut dintqtul'
more.El hu cu-
prinde
si mus -
chiul m'orclc'
pectorol
Tqb
0rice T cu
edem ol te-
qumenieior
!i.n uluiinc, d.
srv
preleo cu
53'F8'tsfrllir
H
$L\
nv-v
Trb
Orice T cu
rnf rlt rot'o
neoplo2ic6
o iegumen-
telor
rd$
,T
T4
Orice
noduli
perme
limitol
zona
'
{ui re:
tiv
)l
1
Orice
nodu
perm
limitc
zona
{ui rr
tiv
)il
-qb
rT
tid
eotl
'llilIil,;o
ec-
fcu
de
rtie
'^lo
ilnu.
pec'
mec
itoti
to'r
res
TrS= coiespunde lo
[o+Tab
5.to
NLt
se
potpo26.
NO odenopotie
.
homoloteisr6
Ade nopqtie ox iloro
Nz
homolotercrtd
fixotd
-
in bloc scu
to
olte orEone
q
\)
v
Adenopotie
suprs.r.iuLulord
x\
. sou retrcclcvicu-/'
v
\
'
N3
H'iJf i!L*"H;,!(v
u/
brotului
//
'|
/
lli)T,li: Edemirl hrsir-rlur
poote
fi couzot de o obstruct ie o
irrnioticelor. ln ccest coz
gonglionii nu
pot f i polpd!i
\\
\-//,
bl
K"ol
doti
) /
.4" va
\'/
Krol
!,\
(
Gonglionii
-
consrderot r
-/
clinic ne'iruo
\_
Nrb
Gonglionii
ceosiderot i
clinic int'odo
5il
To
Ns
146
To NpMo
{o
Ne
Mo
Ib
No Mo
Tlb No
Mo
!b \o
Ms
Mo
\"ff
No
*\v
Yq
Mo
$)
.[t)
Ts
Tra
rD$)
Trb
Tt b
:l
=l
rO
i<
t t--
lm
h
l.hbMo
rp
\b
Ms
T1b
\bMo
---e-
'Eo
No Mo
fig
l{pMo
F
trhbMo
!b
Ns M6
!b
\oMs
!b
NlbMs
Mo
g
e./
.v
t/
v{ v{
No
sou
Nro
r)$ilba
Ted Tzb
lib
Tz
J
=
,o
i<
512
:
J
:)
c)
<l
a
l$
))$)}t)}u)
H)
firw,a
\,, t. v
\-.
\'./
\"
"tl
\l V
'\J
\./
\Jr t""/
Pq'\r-rlpg
T{o
rou b} erl-
or ic.ore din
colegcriileNlt
i,-
!4hb
sau clcu
orlcsre din
coiegorriieNMn
or icore T
cu Nal'1o
oricore T
a'-l N3Mo
NOTA:
Mo= f drir
sernne c'li
-
nice cle me-
tcstazare
lo disicntd
_f
=
6
i-*'
U}
ORICARE
gi ORICARE
Nt
il
!i
I
I
I
I
I
I
NorR:
ly.=metusicze
ln'oistonto
I
sou invodsret
I
petii 'irr
zcr+
Mr
l?E#;fiff-"
I
slnT"rlui
I
I
I
,i
33
-
Chirurqie
5r3
Procesul proliferatrv primar
se pare cI are
punctul
de
plecare
la ni*
'velul
epiteliului canalelor galaciofore .subi.acente mamelonului.
Din pungt
de vedere arwtom.o-elinic afeefi,unea se caraeterizeazd,
prin
CouE tipuri clistincte de leziuni:
a) Mamelonare
-
in straturile epidermului se afld izolate sau
gru*
pate celule Paget, celule neoplazice caractcristice. Acestea sint ins'otite
le
un iniiltrai limfopiasmocitar .,si edenr Lccalizat in rierrnui subiacent.
Clinic, acest tablou histopatologie, de cele mai multe ori corespunde
rrnoi eroziuni eczernstiforme, care evolueazd lent. centrifug, firi tendinta
la cicatrlzare, spre ulcerare gi retraclia mameLonultri.
b) Un epiteliom de tip ga.laetoforic,
dezvoltat in lungul canalelor
ga-
lactofcre, atit in spatele mamelo'nului cit qi
i.n
profuinzimea'glandei.
Anatomapatologic boala Paget se"poate rnanifest" .sub trei aspecte:
1). boala Paget cu lbealizarea proeesului proliferativ
in zona exter.nd
a canalelor galactofore, asociati cu un carcino:n intraductal, intra-
sau su6rnarnelonar;
2) boala Paget ea
parts
a unui carcinom intraducial, de reguli come-
doearciinorn, f6ri formarea unei tumori decelabile cli'nic;
3) boala Paget ea
parte
a unui carcinorn drretal invnziv, crl tumori
clinic evidentf;.
Pe linga acesfe forme tipice, se pot gdsi nneori rpodificiri carac'leris-
llgg_"fectiulir
numai Ia examenul hiitorritclogic.
-T
*ffifiEaestecaracterizat5microscopiccieprezen{a,.1anivelulepi.
teliului cutanat' al rnamelonului,
a celulelor Paget. Aeestea sint celule
de talie nlare, de formd rotund-ovalari, cu citopiasmi clarI, vacuolard
gi nuclei mari tarhicromatiei; celulele Paget apar izolate sau
grupate in
epiteli.ul rnamelonar.. In staCiul inifia.l de infiltralie dermici, aeeste ce-
luie se sdsese de obicei izolate in pcrfiunea bazalS d epiderrnului, dar
pe
mdsur6 c'e invazia epidermicd se intensifie5, ele forrneazl, grupuri ceiu-
lare unenri chiar sub formi de acini. ln faza de eroziune mamelonarS,
epidermul este intens invadat de celulele Paget qi este acoperit cu un
strat de fibrin5.
Subiaeent'rnemelonului procesul proliferativ prezintai
earacieristicile
nrorfologice
ale
ci:reinomului intraduetll s:1r-1 ;ny;12!y.
Histageneza acestei boli a suseitat multe cerntror.erse. La inceput boa-
l"l a fost eonsiderati diskeratozi epidcrmicd eu
poten{ial de nraliqnizare.
Aceasti teorie este astdzi practic abanconatS. Ce-rceti"rrile recente au
arf,tat c:i originea
Jlrocesului
proliferativ rnalign este sitrratfr irr epiteliul
eanalelnr galactofore,
de unde se extinde invadind r.'pidermul.
Tinin,d .setira
de ai:e.rte considerente, O. I{. .S. a
'precizat
in anul 1981
cii boal;i Paget trebuie eia.ratti irtit. ca boc,lir PaXet, cit
5i
ciulri"-,r tipul ci)r"-
efuromului subiacent.
Fiirnptometologie.
Sen':nelt: cliniee dt: debut alc lrolii Pagct sint db
obieei subieetive. Elolnav:r r=enrarcri aparifia unui prurit diseret, a unei
senza{ii de arsurd, sar,r in{epit';ra la nivelul ;ni:rnekrnul'.ri.
$ai
rar, apare
e scurgere patolaglc.{
seroasi sau sangvinolentd
prin marfrelon. Unecri
des:eoprerirea
ttnei formatiuni trrrnorale la niveiul sinului. reprezinti
priryul sem{} al bolii. Frecvent,
r.lacionteie
observri o
picdturE bmn5
pe
tc'njerie sau apa.ritia unei cruste h nivelul mari'relonrilui sau a unui
pla-
eard
eczernatoid roqu-lncios (vezi plan5a IV. fiq. 2).
Et'osi,unea deseori se acoperi
de o cru-qtd. mai ales dupi ce a fost
tl'atati ctr unguente. Dup*5 citeva zile sau sdpt5mini crrista este maceratA
i
5+4
gi leziunea secreki din nou. lntinderea leziunii este foarte lent5, cuprin-
zind
treptat mamelonul, in lu,ni de zile. Eroziunea nu este in toate ca-
zurile circulard, puti'nd ava qi
forma unei fisuri, ale cdrei margini, cfurd
sint depirtate, evidenfiazd
.un
aspect granulomatos, roqu-aprins, carac-
teristie.
In penioada
de stare a bolii, la simpla inspecfie a sinului leziunea
prezinti
citeva aspecte caracteristice:
--
dupd ce a fost infiltrat mamelqnul in intregime, sint invadate
epidermul areolar qi, in sfirqit, pielea di'n
jur,
clinic remmcindu-'se un
plaeard eritematos, crustos gi scuamos. Limitele lui sirnt nete,
.rotunjite
qi des mdrginite de
'r:n
burelet ridicat din vecindtate, inionjurat de un
rind de scuame. Placardul s acoperd de cruste sau/gi exulcerafii. Dupi
decapare suprafafa este roqie, strilucitoare, cu un aspect liniar,
pigmen-
tat sau eieatriceal;
-
palparea deeeleazd o infiltrare discret5, papiracee,
,,1rr
carte de
vizitds, cind leziunile evolueazd de rnult timp. Uneori, datoritd leziunilor
de
grataj,
securndare unui prurit
intens,'se accentueazd aspectul eczema-
toid al
placardului;
-
lbzinnea poite evolua keratozic sau cu aparilia de veritabile ul-
eeratii
q
marg,rni neregulate. Bureleful
periferic poate prezenta
nere-
gularitdfi, uneorl singerind
.u.sor
sau dezvoltind telangiectazii, dar in
tbtal,itdite rdmi.nind bine delimitat.
Esenfial5
penrtnu
clinicie,rn sste sesizarea citorva caractere semiotice:
-
{e
lq d'ebut afecfiunea intereseazi mamelonul;
*
fefiunea este unilaterald;
Fpala
are o evolu{ie cronic5^,
pnegresiv5, qebel5 li ,
tratamentele
obignuite aplieate.
Exa.menut
glandei
mamare trebuie fdcut sistematic, cr,l multi minu:
fiozitarc.
Cdutarea unei tumori profr:nrde
la nivelul simului este obliga-
torie. Se cereeteazd cu atntie prezen{a
adenopatiei axilare
Ei/sau
su-
ilraclavrculare.
Haagensen
a
gdsit,
la 58,8076 dintre bolnavele cu boald Paget, o ttrmorl
palpabi'ld
la nivelul sinului.
Existd un alt grup
de bolnave la eare boala se mamifesti
printr-o
tu-
mord mamard, fdrd a
prezenta
clinic leziunile caracteristice localizate
ta nivelul rnamelonului. Diagnosti;cul de boald Paget este
precizat'
i'n
urma
examEnului- histopatologic, la care se remarcd invazia epidermului
mamlonar de cdtre celulele Paget qi
sediul canalar,
juxtamamelonar
'al
negplaziei. Dakerty
si
Harring-ton nu,mesc aceastd formd boala Paget
.,preclinic5s
Forme cliniee. Se descriu trei forme clinice de boal6 Paget a sinului:
l. b'orma loealizatd
clinic la
niuelul
mamelonului gi
areolei, dar la
care
gtramdnul
histopatologic evidenfiazA o
proliferare
neoplaacd la ni-
velu'l canalelor galaclofore
-jurtamamelonare.
2. Forma clinicd, in cffie, alituri de leziunile marnelonane
qi
areolare,
examenul clinic deceleazd, o
formafiune
tumorald. in
profuizirnea
sinului.
3. Forma elinic5 tumorald, la care examenul clinic nu reuEegte si
stabileasci o cointeresare patologici
a regiunii niamelonare, dar la care
examenul anatomo-patologic pune
in evidenfd intsazia epidermului mn-
melonar.de
cdtre ceiulele Faget.
Exflorare raflioLoSiei..
Sint considerate
Paget microcalcifiqryUe
mamelonare gi mai
caraoteristice
pentru
boala
ales areolare. Pe cliqeul ra-
.-.-.-
515
diologie de ansamblu, aceste ealcificdri apar
pe
film net localizate la
mamelon. Ele sint mai mult linearre decit punctiforme.
Daci bdnuim
prin
palpare o farma{iune tumorald, loealizatd, de obicei in spatele mamelonului,
mamografia poate confirma existenfa procesului proliferativ
Si-i
poate
preciza
caracterele. De obicei este vorba de o opacitate de dimensiuni
reduse, de ciliva milimetri, care apane fin neregulati in contururile sal.
Sediul de
predilecfie este la
'1-2
cm in spatele mamelonului. Ea este
legatd adesea de tnamelon
printr-un
traiect opac,
Ei
poate con{ine
unele microcalcificdri. Negativitatea examenului radiologic nu reprezintd
un argument impotriva naturii maligne a afec{iunii.
Diagnostic.
Diagnosticul pozitiu
este evocat clinic de prezen{a
unui
placard- eczematoid aI mamelonului, unilateral, bine delimitat
qi
ades;ea
inconrjurat de un burelet, cu o evolufie lent5 qi progresivd.
'
Diagnosticul clirric de boal5 Paget a sinului trebuie confirmat
printr-o
biopsie a mamelonului. Daci este palpabild
conaomitent o tumor6 Ia
nivelul. sinului, conduita va fi aceeaEi ca in orice neoplasm mamar.
Boala Paget este forma de neoplasm mamar cea mai uqor de diagnosti-
cat
pentru
ci" spre d'eosebire de celelalte can:cere de si'n, boala Paget nu
este nici
,,tdcutds'
qi
nici
,,ix1vizibili6.
Totuqi diagnosticul este de multe
ori "erqndf
Si
tratamentul adecvat mult timp ami'nat. Motivul principal
al
acestei intirzieri in stabilirea diagnosticului s-ar dAtora faptului cd
probabil
este dificil, atit
penhu pacient
cit
qi pentru medic, si realizeze
cd o leziune atlt de
,gieinsemnati*
aparent poate
fi manifestarea unei
boli atit de
grave. Dace
acet fapt este tntr-un fel sc'uzabil
pentr.u pacient,
nu este permis
medicului qi
denotd o educafie medicali incompletd. Ca
reguli generali
s-a impus ideea c5 orice erupfie eczematiformd a ma-
melonului
si
areolei. limitati qi
unilaterali, trebuie eonsiderati o boaldr
Paget; pinE la p-roba
eontrarie, b5nuiala, clinied irebuie sd fie confiimatl
sbu infirmati prin
biopsia mamelonului.
Tfingnostic difeqen[ial. Boala Paget a sinului este confundat6 de multe
ori cu numeroase boli cutanate ale tegumentelor areolGmamelonare ca:
-
Eczema mame-lo,nului. care apare mai ales la femeia insdrcinati
sau in perioada de aldptare, este bilaterald, pruriginoasS, cu contururi
neregtrlate.
-
Fisurile mamelonare de al5ptare.
-
Psoriazisul areolei.
.
-
Dermatita seboreici.
-
EBiteliomul bazooelular pagetoid, care nu este centrat
pe mame-
lon, ci este
paramamelonar gi este sediul
perlelor epiteliomatoase
peri-
fsice craracteristice.
Papilomatoza benignfr a mamelonului.
-
Syringocystadenomul
papilifer ce se dezvoltd din glandele apocrine
ale areolei mamare
Ca indicatie
generalS, s admite cE lezitrnea, care afecteaz6 areola
gi/sau pielea adiacentd, ldsind mamelonul intact, nu este boald Paget.
Afe{iunile inflamatorii au evolufie"rapidi, centrifugd, ln timp ce boala
Paget evolueazd lent, in luni de zile. Diagnosticul de certitudine este sta-
bifit ile biopsia mamelonari. Bippsia
prin punc{ie
,nu
este irn
general re-
oom.anda,t5. Se va ree. ,
ge la biopsia chirurgicrald sub anestezie' adecvatd.
Citodiagnosticul,
pnin prelevare pe lami a serozitd{ii
qi/sau
a scurgerilor
patologice de la nivelul mamelonului, a fost
propus. Dupd recoltarea ,prin
apozi{ie sau prin grataj
a materialului
patolo$ic, frotiurile, in numdr
516
de cinci-qase se vor colora cu metoda May-Griiurwald-Giemsa, iar iiltele
dupi metoda Papanicolau.
,
Citodiagnosticul
poate pune in' eyidenfi celule
qare prezintA
,semne
de malignitate. ftrterpretarea este insi adesea dtfidH, celulele Paget
fiind rareori identificate- Citodiagnosticul nu inlocuieqte examenul hi.sto-
Jogic al, leziunil, biopsia fiind obligatorie pentru diagnostic.
'
lrvolufie
*
"r.rpgnostic.
Evolu:gia spontani a bolii Paget nu diferi de
.cea
a ,neopl.asmelor ile sin
'tn gemeral.
Neglijatd,
'leziunea
cutanat5 se
intinde lent in
,,pati
de ulei", apar metastaze
ganglionare
Ei
viscerale
'
(plArrdn, fifat, oase, eneefal etc.)
qi in ci{iva ani pacienta decedeazd.
' :
Pentru
prognosticul
bolii
.Paget
trat4te, se
pare
c5. forma climici a
afeetiu'nii
joaed
un
,rol
esenfial. In eazurile la cane clinic este
prezenti
doar Ieziunea mamelonarS,
-indi'cele
de supravietuire e mult mai bun.
Cind. aldturi de leziunea cutanat5, clinic se de,qeleazd
qi
o tumori
pal-
Babiid,
indicele de supravie$uire este aseminitor celorlalte neoplasme
de sin.
In concluzie, se
pare ci elementele es'en{iale in aprecierea
prognostt-
cului bolii Paget ar fi
prezenfa
sau absqnta turnorii
palpabile la'nivelul
sintilui qi prezenta metastazelor
ganglionare.
Tratament, Daci fiziopatologig se admite ci boala Paget est uD Deo- ;
ptasin partiorlar
epitelial mamah al cdrui
punct
de
irlecare
est'e
polul
extern al cdnalelor
galactofore qi ci evolueazd atit spre epidermul ma-
rnelgnar,cit.9iinprofunzimeaglandei,de-alungulsistemuluicanalicu-
'lat, tratamentul tnebuie sd fie aceleagi ca qi pentru celelalte neoplasme
,
de sini Nu
existi nici un argument logic in fayoafea exciziei locale sau,
ifadierii leziunii mamelonare. ehiar mamectomia simpld este iniuficientd
.
pentru b,las-i
pe loc posibilele metastaze axilare,' cb apar frecvent in
evolugia bolii
(3707,
dupi Haagensen). Singura intervenfie logic6, eu in-
tenfie. de radlealitate oncologici, este operatia Halsted. Ca
qi
in celelal-
te
greopldsme
de sin,
qi
in boala Paget tratamenhrl este_ complex
qi
se
'
qce dupe aceleaqi.- criterii oncologice
rMastitele
aeutd careinomatoase=
'
Sirit formele bele
,mai
grave
de cancr mamar; deoareee evolueazi
,
sub'Inas.a unui pnof,Cs inflartrator scqt, eregterea lor este rapidi, cu-
prinzind
tdati
glanda
Ei
generalizarea
lor este timptrrie in ciuda trata-
,i
mentelor cornplexe aplicate. Se intilnesc in cireumstanfe variat'e,
gi
anu-
tf,i
r'
Mostita acu{d
carcinomatoasd, clp
lag.tatje
apare in eursul alflpHrii,
prin senule locale ?e inflamafie aeutE card intireseazii
glanda
lir intre-.
grme. Tume{4cfia local5, roEeafa " tegumentelor, ereqterea temperaturii
.locale,
durefea
favorizeazd
bortfirzia cu rnastita acuti de laetA{ie
Si
ir4-
'pilng
pe
.cei
neavjzati la erori grave
de terapeutici .- incizii multiple,
drenaj. /
-
mi*iQ *u|d
sau w.bacutd. in afara laetnliei se intilneqie la
'femel
tinere, evbl,reazd relativ repede, uneori ln
pr,rsee,
cregterea tumorii este
yldg{-e
-lq
,
timrp scu.l"t, invazia ganglionari este
prec@,
generalizha
npplaziei de asemenea.
Canqerul acut in timpul sarcinii.
Este o formi foarte. severl, dat fiind
.contxful
errdoerin
in care sur-
'vine,
mai: ales irn prirnele
lurri. Decizia terapeutiei trebuie
cintdrlti ln
asmenea situafii,
finind
seama de faptul ci evoluha sareinii
'este
un
factor cert'de agravare qi mai ales de evoluFe
rapidii'a.
eantqului.
5t7
In toate aceste caarri cu evolufie aoutE, trebute si ne striduim
prin
aplicarea unor mijloacr terapeutice adecvate
.sd
schimbdm caractruI
evolutiv din acut in cronic
qi
sd irnpedicd?n generalizarea.
Planul tera-
peutic
trebuie s{ prevade
ln
primul
rfurd poliotrimioterapia qi
ovariector
mia sau suprimarea sarcinii cu ovariectomie. Remisiunea caracter'ului
acut' mamar
'poate
'fi
ajutati prin
iradierea blindd antiinflamatorie a
glandei mamare. In.tervenfia chiru'rgicald iqi
giseqte
locul in momentul
in care leziunea mamard
a dobindit un earacter cronic, dispdri.nd semnele
de inflama{ie.
Schirul atrofic
Se intilneqte la femei virstnice, retrdct6 qi
deformeazi mamela, in-
vadeazd tirziu ganglibnii
axilari, evolufia este lent5., uneori 10 ani. Din
aceste'motive esle soootitn o formi blinde.
Sehirul in cuiras6
Se caractefizeazd, prilr fetracfia qi fixarea rapidd a mamlei la
pere-
'
tele'
toracic. Peretele toracie este fulvadat
preeocei pielea
este fixatd' la'
tumord
qi'prezintd placarcle brune sa,u ros.ulintens care imbracd regiunea
cu o vet'itabilS
,,cuirasis.
Evolutia este rapid5 gi gravd.
Schirul cu
pustule
Este ileterminat de invazfa
preeece
a limfaticelor subcutanate, deter;
minind apari{ia unor noduli cutanafi peritumorali (noduli de
permeatie)
Este consideratd o formd
gravd
de cancer
Cancerul mamar bllateral
Poate sqrveni concomitent sau suceesiv. In cazurile de cancer.mamar
bilateral concomitent, trebuie luatd in considerare
gravitatea, deoarece
survin pe u,n teren biologic imunitar deficitar
qi probabil
sint dependente
hormonal: In observatii. de aaest fel; dupd ce se face incadrarea
.coreste
stadiald a fieeirei tumori marnane,'se trece la veri.ficare4 biopsicd a diag-
nosticului, preferabit.pnn
sectoreetomie in
tesutul
sdndtos. Terapeutica
trebuie inceputi cu ovariectomib. ultelior iradiere ma-
mard bilateralS. a unel intelenfii mamafe bilaterale se vb I'ua
in diseutie'ulterior.
Aparitiile de caneer mamar. sucresiv vor fi tratate in raport cu stadiali-
zarea fieclrei neoplazii, mat'ales cd intervalul scurs de'la-aparitia
primrr-
l.ui
cancer pind
la al doilea este
uneori
foarte'mar
-
de ordinul anilor.
Uancerul mamar la bErbat
Este o formi rard dar deosebit de
grav5,
deoareoe invazia
pgretelui to-
racicqi cea ganglignard
se ftrce. repede, neoplazia ulcereazi ugor.: In ciuda
tenapeuticii complexe aplicate,
.
supravieluirite pest
cinci- ani sint o
raritate.
treilomenr
Tratamentul cancgruftd matrlar este un tratament complex cane tre-
buie
'individualizat
in furrtie de lncndr,prea stadiald a
neoplaziei,
de
forma cli,rnicd evolutivl, tb
gi
de
terenul biologic al bolnavului; AstCzi
se cuaosc urrnitoarele rnij'loace d+ tratamenti
.
518
-
tratamentul cu citostatice;
-
hormonoterapia.
Aceste
mijtoace se
.utilizeazd
obignuit asociate dupd un
plan terapeu-
tic c.or:rplex bine stabilit
gi bine nuantat.
Tratamentul bhirurgical
Intervenfia ctrinrrrgicali cea mai
,cu,noscut5:gi
cea mai eficrq4lA este
operalia
4e
tip Halsted;' aceasta este'o operafiie cu intenfie de radicalitate
oncologic5.
ln care se extirpi in bl,oc
glanda mamar5, muqchii marele
Ei
:micul
pectoral,
fasciile
qi
tot
fesutul
limfatic
Ei
grdsos al axilei, deci
cele cinci
grupe gapgliorpre (ganglionii
Wfului
axilei, centrali, brahiali,
subscapular qi toracal lateral). Limfadenectomia se va executa, de'regu-
ld, de la nivelul virfului axilei la bazi,'marcind
pe piesi. fiecare.grup
ganglionar pentru a
putea
fi identificat
qi
studiat de anatomopatolog.
Se acordii o importan{d rnai mrre pentru prognostic grupului ga'ng-lionar
subclavibular
(virful axilgi), a cdrui lipsn de metaslaze ne face sA sperdm
intr-un rrezultat mai bun.'
OpFragia este indicatd in stadiile'I
qi II ale bolii, i,n stadiut III recon-
vertit
brin
iradierg
Ei
citostatice.'
In ultima
vreme a ciEtigat rnulfi adepfi, tot cq radicali, opefafia de
tip Patey, in care se'conservd narele
pectoral,
sechelele
postonerqtorii
fiind mai nnici decit dupd operafia de tip Halsted.
'
Mamectornia simpld'este o opera{ie insuficientd ca radiealitate onco-
Iogic5. Ea se
practicd la bolnavele virStnice, la cele la care datoritA stir:
rii
.generale precare nul este posibil
alt .tip
de
inte{ven{ie. Mamectomia
se rnai executd ca operatie paliativi, de curitire, in cancerele mamare
ulcerate sau in imiylenla de ulcera{ie. Mamectomia trebuie completatd
cu iradiere
qi polichlmioterapie
Ovariectomia sau castrarea chirurlieali estb indicatd. in caneerele cu
evolu{ie ac31t6.
(ca prim timp), in cele hormonodependente ca si in cVzut
metastazeldr osoase.
Badioterapia
!
Constituie a doua metodd de tratament eu eficaeitate bine dovediti
in cancerul mamar. Ea poate
fi utilizati ca singuri rnetodi de tratament
,
ln stadiile III qi IV ale bolii ca
gi
in recidivele
postoperatrorii. Se mai
'utilizeazi
in stadiile I qi II in eare existl contraindicafie operatorie sau
la
bolnavele care refuzi opera{ia.
,Este
bine totuqi ca i'n
prealabil
sd se
execute sectorectomie cu ridicarea tumorii.
Astdzi se
preferd iradierea tangenfiali a ;inul.ui
prin doui cimpuri
laterale care evith
jradierea
toraeelui. Se, vor iradia de asernenea sta{iiie
limfatice;
axilari, supraelaviculari, subclaVicular5,
. parasternali (gan-
glionii marnari interni). Doza utilizatd
--
p tumori
5-+6
000 qr iar
pen-
tru fiecare sta{ie limfaticd 3 000 rj
Asocierea radiochirurgicald este cga. mai valoroasd mgtodi de trata-
ment cunoscuti astdzi. Aeeasti metodd complexd consth ih irpdierea
preoperatorie cu 3-4 000 r, urmatd de intervenfie ehirurgicald radicali.
Dupd 2-3 siptEmini de la vindecareA
pldgii
opbriitoiii s6
,va'face
ira-
dierea
postoperatorie
de bonsolidare.'Asocierea radio-chirurgical5 seade
serrmifieitiv
proce.ntul
recidivelor;' im. funcfie' de stadiul evolutiv al
bolii.
'$19
Ast5zi iradierea clasicd cu raze roentqen tinde sd fie inloeuitd prin
iraclieren cu cobalt, care are o
penetra{ie mult mai mare qi permite
scdderea dozelor utilizate.
Hormonoterafia
Ca metodi adjuvanti de tratament, s va utiliza numai in tumorils
mamare 'dovedite a fi cert dependente hormonal. Inhibilia ovariani se
poate ob{ine astdzi, pe tingd castrare, qi prin tratament cu Tamoxifen.
Chimioterapia (antibtastial*
Chimioterapia singurd nu poate duce la vindecarea bolii. In anumite
condi{ii ea
poate
mdri insd procentul rrindbcdrilor, qi anume, atunci cind
urmeazei aetulul ehirurgieal radieal. in general ins5, chirnioterapia nu are
decit efecte
paliative
in formele avansbte sau urmiregte aducerea bol-
navului intr-o sitiralie in eare si se
poatd aplica, cu efieacitate mai mare,
un
alt
procedeu terapeutic.
, Din cele de mai sus se desprind iqdicafiile chimioterapiei,i.n cancerul
mamar:
Tratcrrnentul preuentiu urmdrea, pind nu demult, numai evitarea
disemindrilsr ce se produc cu ocazia interven{iei chirurgicale, citosta-
ticele administrate pre-, intra-, qi postoperator imediat. urrndrind
distrugerea celulelor eliberate cu ocazia opera{iei qi astfel incercind sd
'prevind recidivele
Si
metastazele
,ulterioare.
In prezent
sfera acestui
tratament s-a ldrgit, el urmdr.eqte
gi
distrugerea micrometastazelor deia
existente in timpul operaliei, prevenirea metastazelor clinice
qi
deci
'
vindecarea bolii. Acest tratament adjuvant.pentru a fi eficace t'rebuie
sI fie precoc, agresiv, intens, intermitent
qi
indelungat.
'
Tratamentul de
reeonuertire pentru o opera{ie radicald, aplicat in
cazurile extinse local qi
in. eancerele aflate in puseu evolutiv.
loratamentul patiatio
al cazurilor exti,nse local
qi
metastazate, care
nu mai pot
beneficia de chirurgie sau radioterapie si la care tratamentul
cu cito;statice se poate asoeia hormono-terapiei, eventual irnuno-terapiei.
In tratamentul cancerului mamar s-au utilizat in mod
practic
to.ate
cistostaticele cunoscute cu rezultate variabile. Dintre alehilante
par
a
fi rnai efieace: CiclofosfamirCa, Tio-TEPA (Girostan), Hexametil-N-melami-
oB, Melphalanul, (Levofalan), IOB-82, tsCNU; dintre antimetabolifi:
5-fluorouracilul
gi
Metahotrexatul (Antifolan);
dintre antibiotigre: Adrya-
micina, Rubidomicina, Bleomicina qi dintre antimitotice: Vincristina. De
obicei monoc'himioterapia dd rezultate
,mai
pufin
favorablle decit asoci-
erea'
,mai
multor cito.statice sub forma
'unei
polichimioterapii.
Rdspunsu-
rile obiective sint cu t0-300/o mai frecvente dUpA .polichimioterapie
in
raport cu administrarea unui singur citostatic.
In cancerul mamar eitostaticele .se administreazd pe urmdtoarele cdi:
-
calea generalS, orali sau parenterali;
-
loco-regionald,
intraarteriald;
-..
loeal6, in colecfiite
pleurale
;i
peritoneale.
t
Dupi Gherman Gr. Mirza V. qi
3/,197& Cluj-Napoea.
520
Lazarov P. Chimioterapio cancetru,lui. nr.
Strategia tratamentului complex al caneerului mamar
Aceste mijloace terapeut{ce se utilizeazd dupd un plan terapeutic
complex,
bine stabilit qi bine nuanfat. Astf'el, ca'ncerele
glandei mEunare
pot
-fi
impdr{ite in patru categorii terapeutice, in functie de seorenla
terapeuticd inifiald dictatb de stadiul clinic evolutiv
Categoria A: cancere care initial au indicatie chirurgicald,
cu patrr
protocoale terapeutice desemnate cu simbolurile As, Ar, A2
$i
Ag.
Protocolul terapeutic' ,4o constd in mamectomie .simpld. Aceasta se
adreseazi carcinomului preinvaziv (in situ), carcinomului intradr:ctal sau
lobular
rteinfiltrant, dupa rezec{ia sectorial5 cu examen histopatologic,
intraoperator, care
precizeazd diagnosticul.
Protocolul terapeutic At consti in mamectomia radicald modificatd,
cu conservarea marelui pectoral dar cu exereza cornpleti a. glandei
1*-
preuni cu fascia de inveli; a mugchiului, extirparea micului pqtgral
9i
ii*frd"trectomia
axilarl p6 ,
stafii- ganglionare (Patey). Protocolul tera-
peutic ,4, se adreseazi tipului Tr" g{_Tl,_ (tumori mobill fa]i de mu;chi)
iu ganglionil axilari incadrali cei No .Ay'ra s?tl Nra.
Protocolul terapeutic A2 consti in mamectomie in bloc cu ambii
mu;chi
pectorali, iir cad.rul
-operafiei
l{alsted.
Acesta se adr;se.1z[ tip-ului
Tro'gi fzo
(tumorb aderenti la mugchiul pectoral) cu ganglionii incadrati
ca Nn, N1a Sa,tl N16.
Atitudinea
indicati in continuare este aceeagi pentru protocoalele
AL gi A2
;i
depinde de trei factori:
-
starea ganglionilor
extirpafi;
-
dirnensiunea tumorii;
-
rnarkerii histopatologici
Ei
de
prognostic.
In cazurile fard metastaze
ganglionarp, cu tumori
pind la 2 cm
Ei
fdra elemente histopatologice de
-agravare
a
prognosticului, bolnave
vqr fi.supuse
postoperator
doar la controale
'periodice
sisternatice
obli-
gatorii timp d9 nlin'imum 10 ani.
Dacd tumora a avut dimensiuni intre 2 gi 5 cm satl daed
pe piesa
operatorie s-au
gdsit elemente histopotologice agravante
(markeri po-
zitivi;,
chiar in absenfa metastazelor
ganglionare plebuie sd se recurgd
la radioterapie postoperatorie in doze adecvate
fn cazurile la care s-au
gdsit
metastaze
ganglionare in maxjmum trei
ganglioni indiferent de mer"imea tumorii,
'iutTara
markeri histopatolo-
gici
agravantt, se recurge numai la iradiere postoperatorie.
Dac5, insd urumdrul
ganglionilor invadali este mai mare de trei sau
daea existd semne histopatologice de gravitate (indiferent de numdrul ql
intensitatea invaziei
ganglionare),
.indicafia
de tratament
postoperator
va cuprinde: radivrerapie qi manipulare hormonald concomitent cu in-
stituir-ea
polichimioterapiei sesvenfiale
(intie 10-12 cure! cu
pauzd de
S-4
saptami'ni
/ntre
e1e). La femeile menstruate sau
pind la 2
ani
de
la instaiarea rn-6nopauzei se va proceda la castrare chirurgicali sau ra-
diologicl, iar la femeile in menopauzd de
peste 2 ani s_au castrate anteri-
or
an-tiestrogeni nesteroidici de tip Tamoxifen timp de eel
P!ti1
1
an.
Protocoli| terapeutie A3 are irn caracter de excepfie adresindu;se
unor turnori de miri dimenliuni
(peste 5 cm) Iss sau Tro
pare ar trebui
in
prealabil
iradiate d.ar la care diafnosticul este negativ sau neconcludent
la
^puncfia
aspirativl in tumor6, sau ad.enopatie. La
acesta se'irnpune
prelivar6a de
:$esut
pe cale operatorie qi
se va recurge la rezecfie sec-
521
toriali cll c\arnnr histopatologic tntraoperator, pentru confirmarea diagnos-
ri,.r:lui. rrrrrratir rle
mamectomia radicali Halsted. Toatecazurile vor fi
irarli:itt'
lx)st()I)crzrtor,',
indiferent de starea ganglionilor axilari sau mar-
kerilor lristologici.
La
bolnavele care au gi metastaze garrglionarc sau
markeri tisulari pozitivi se va adiuga tratament hormorral
;i
polichirnio-
terapie timp de 1 an postoperator (10-12 curc).
Categoria B: cancere care au inifial indicalie de radioterapie, cu
trei protocoale terapeutice.
Plotocolul, terapeutic B, consti in radioterapie cu caracter preopera-
tor aJociati cu supresia funcgiei ovariene la bolnavele cu aceastb inhica-
lie
sau cu administrarea de Tamoxifen in cazurile cu lncnopauzd d,e peste
2 ani. Dup6 4-6 slptimini de la terminarea iradierii se practici, intervenlia
chirurgicall de tip Halsted, cu exceplia cazurilor dc reluarg a evoluliei
tumorii Ia care se va proceda ca in protocolul Br. Protocolul terapeutic
BL se adreseazl categoriilor Tt"
Ei
Tso satl cazurilor- ctr adenopatii nfr.
-
Postoperator, cazurile firi metastaze ganglionarc gi f5r[ markeri tisulari
de gravitate vor {i supuse doar controalelor periodice
;
in.toate cele-
lalte cazari se va aplica chimioterapia adjuvarrti in 12-11 cure
;i
hor-
',
monoterapia aditir-6.
Protocolul, terapeuti'c 82 consti in iradiere inifial5, urmat5, de poli-
chimioterapie citostatici in 2
-4
cure gi nranipulare horrnonal5.. Acest
protocol
se adreseazi cazurilor din categoria ?a" indiferent de starea
ganglionilor axilari pinS la grupa N., inclusiv. Daci rEspunsul este favorabil
gi leziunile se stabilizeazi se practici intervenlia chirurgicall de tip Hals-
ted., urmati de polichimioterapie 12-18 cure gi de hormonoterapie.
.Cazu-
rile nereconvertitei care nu au rispuns protocolului vor fi supuse iq coii-
tinuare la chimio-hormoterapie t2-18 luni, eventtal
schimbind sehema
gi medicafia folositi.
Protocolul terapeutic Bs cuprinde iradierea urmatl de 2-1 cure
de chimioterapie gi hormonoterapie supresivl sau aditivi dupi caz. Acest
protocol se adreseazl, adenopatiei de tip Nr, indiferent daci tumora pri-
mari este de tip T1,.T2, T, sau Tu. Daci s-a reutit o retrocedare a
It'iunilor se poate practica o intervenlie paliativi de tipul mameetorniei
'
de cur6tire, continuati de chimio- gi hormonoterapie limp de 12- l8
luni. fn absenla unui rispuns favorabil la tratameritul inifial al protocolu-
lui Br se continui cu inc6 12-18 cure de chimioterapie asqciatb eu hor:
monoterapie.
Categoria terapeuticn C: cancere care initial trebuie chimio- gi hor-
monoterapic ttatate cuprinzind tumorile foarte evoluate T* $d! Tu sau
cu d.iseminlri la distanli (Mr).Tratamentul nu are decit un caracter
paliativ.
Protocol,ul, teraPeutic CL. consti in chimioter apie 2-4 cure asociate
cu hormonoterapie supresiv[ sau aditivS, dupl caz pi iradierea loco-re;
giond6. Acest protocol se adreseazl, categoriilbr T$;i T*. Dacl se ob-
line
o reconvertire la operabilitate tehnici, se recurge la mamectomie,
de curltire, continutnd tratamentul inilial. Daci nu se ob$ine rlspunsul
favorabil scontat, se continui chimioterapia timp de
12-
18 luni.
Fratocoltr,t, terapewtic C2 se adreseazl. cazurilor cu. metastaze la .dis-
'
tanf6'to, uar. atitudinea terapeutici paliativ[ este d,ictat5 de,sedird.gi
exterrsia disemin[1ilor, de starea biologici a
,tblnavelsr
9i
intensitatEa
maeifb$Hrilor subiective.
5?2
Momda secretqnii
Frecvenf5. Generalitifi
Mamela secretantd reunegte mai multe afecfiuni benilne sau maugn,
care au ca manifestare cornuni scurgerea
,mamelonar6.
Scurgerea
prin rgamelon este un simptom relativ rar 5oh din
pacientele examinate pentru
afecfiuni mamare. Termenul de scurgere
prin mamelon trebuie rezervat aparifiei spontane sau provocate
a unui
lichid anormal
prin
natura sa qi indiferent de momentul apari{iei.
Semmificafia
patologicd
este mult mai mare cind secrefiile apar
spcintan; secrelia care trebuie stoarsd nu are semnificafie
patologici
major6. Dupi aspectul seOrefiei, scurgerile pot
fi: seroase, apoase, ldp-
toase, purulente qi grdsoase. Cantitatea secretiei este variabil5, d la
citeva
picdturi, la ciliva centimetri cubi
Ei,
i,n cazuri exceplionale, 4-5
litri pe
zi (tumori hipofizare).
Etiopatogenie
&)
$sgqgtra
seroas6, subfire, translucidd, u$or
g6lbq!e,
care coloreazd in
galumienffiTn
@
este manifestarea
)
mele intracanalare sint foarte miciE u, la compresi-
pnea areolei prin mamelon se exterioriieaia aceaste secrefie
-seroas5..
dato-
'
$".o[ia
sangvinolentd bpare in condi{ii diverse, uneori este expresia
rem
am""" sau consecinla secreqiilor exagerate prin
i
in fine, se rnai pot intilni asemenea sifua{ii
c_t@mam+re. RS.reori iAg{Uqgle luni de sarcinS.
@
scurgerea orscref, sangvrno rcffi
j
ritl
c)
E,
apaie in comedo-
:
t in reglunea suba-
Dupd mecan ei exteriorizate se pot regunoaqte
doud feluri de scurgeri: scurgerea-excrefie
;i
scurgerea-secrefie.
Scurgeret:excrotie.
,fn
aceasti formi
produsul
este o veritabili ex-
crelie,
'm1i
mult sau mai
pufin alteratd de puroi sau singe; canalul
gahe-
tofor
joacd
doar un rol de vector. ln aceastd categode se ineadreazd scltrl
gerea purulenti din mastita
puerperalF sau, ln afara puerperalite,tii,
mastita acutd, sau cronic5. Ectaziile simple canalare cu stagnarea secre-
{iilor
favorizeazl, suprainfectarea pi
apari{ia scurgerilor
purulente.. Tot
in categoria scurgerilor-excre{ii incadrdm
gi secrefia sangvinolentd
(fig.
17. 9). Frecven{a scurgerilor hematice in .cancerele evidente este'mici.
Mamela singerindd fdri tumord relevi rar un cancer oc,ult. Hemoragia
vicariantd s6mnalatd
de unii.autori se intilmegte foarte rar. Mo'iificarile
glandei mamare, ln timpul rnenstrua{iei, dupd intreruperea lacter{iei,
}a
menopauzA, provoacd
rupturi de canale galactofore care dau hemoragii
pasagere. Scurgerea sangvi'nolent6 pr<idusd, de vegetafiile intracanalare
este in general persistentd qi printr-irnr singur orificiu.
Scurgeriea-secre{ie.
Spre :degsebire de scurgerea-excrefie, aceastaeste
de o'rigine functionald. Condifia unei scurgeri+ecre$ie spontane sau
pro-
vocate este deci ca
fesutul
mErrn:F s&gecrete Lapte degradat
qi sd'nu,fie
qarcilgelqgteasoTidFeuneoriTnis-TflZ
-=
rilolar5, ETcu ectazia canaielor c .
n3
Fig. 17.9. ilIanacla scerstsntd.,
resorbit sau se se'acumuleze intr-o dilatafie ohisticS, fdrd legdturd eu
c.analul
galactofor.
fesut'ul.
rnamar canceros; Doate secreta
un lichid ase-
mindtor-
laptelui, dar cu o compozi{ie In(r,
'eatd,
anormald, antrqrind
celule neoplazice
qi uneori hematii.
fesutul
nt . rnal vecin tumorii,neopla-
zice
ploate participa
de
asemenea la procesul'secretor prin
,,inducfiel'.
fesutut
glanduldr urortnal sau distrofic
produce
secrefii anaLoage co-
lostrului, eu elemente figurate, celule descuamate, tip corpuscull Donn6,
celule epiteliale, celule acinoasil, polinucleare
Ei
plasmoci'te,
detritus
celular,' citeodatd
globule roqii puth
numeroase. Analiza prin electno-
forezd, a diferitelor scurgeri secrefii a ardtat o compozilie asemdndtoare
singelui, laptelui sau coloptrului.
Galr6ctoreea reprezintd o emisie spontand bilaterald
.prin
numeroqi
pori galactofori,
a unui lichid l6ptos. Spre deosebire de scurgerile'sero-
hematice, care sint frecvent lega.te de o cauzl, mai ales mamard,
galac-
toreele sint in
general
de origine extramamard, prin perturbEri profun-
de neuroendocrine; galaetoreea
este lnso$ita
qi
de alte simptorne ca: orl-
ooree,
perturbqii
endocrine, pbrturbiri psihice etc.
Sintetizlnd'prineipatrele boli ale glandei mamare, care sd
prezintii
cu
rna4qeld secretantE, sirtt de refinut:
ffi nezfunile
rerafiv-1ffi:
omul intracanalar
mai rarE
.leziuni sin uqor con
t ditedt. S-a scris foarte putin
flespre-ear- ta-=ffiar au
un
prognostic complBt diferit. S-a scris foarte putin
despre ear-
einomul
papilar
intracanalar, fgpt
pentm
care nu este bine cunoscut.
Drplicatia qlnsj5 in raritatea lui qi
"
in difieultatea de
'a-l
deosebi anal
toriropaiologic ile
papilom,ul
benign." Este
,
cel mai rar tip de iareinot'n
bafgn,
manar, l;fi/o din diversele forme. In lui
papilar
in
nalar rnamelonari este
primul
sim 5@/s
cazuri.
."-.E
tomte
greu
de rEspr:nns la intrebarea daei acest cancr papilar
se denroltd din
papilomul
benign
preexislent. Unii autori
'eonstati
doar
asocierea lor fdri sd poatE afirma transformarea malignd a'papilomr.llui
Wr
rimlne o-eauzl rari a secre{iei mamelonare; dih
cele-1pesF20 de d-mptom trtll,nite in eanc.erul de sin, secrefia
i/namelo-
rrard
ocnpi
locul
6, dupi tumor5, durerg, sensibilitate la
preiune,
.capi-
tonaj, uleera$i. Secrefia este seroasi sau sangvinolent5
qi 'apue
ln
ti{h din bolnavele lnternate pntru nmplasm de sfn.
,Secre}ia
ntatnelor
w
nari
apdnrti la o bo}navfi cu cancr mamar nu este neapirat expresia
leziunii neopla2ice, ed se
poate. datora unei alte'leziuni |gligne
-asgci;
ate
cum ar-fi:
pafitomul intraductal
benign, maladia ctristicd a sinului,
qte.LUlflafIf;lJcflJuL'rul.ll.lrrllq\'rrl'uqlvvuro'rtrrrstEsrehv----i--t
ecta-la canalelor mamare,
galactocelul etc.
--"@**lit-o-ifu--,'tlig"ir;tig
a
sinul,ui r_ar este insofitd de o. secre[ic
mamelonara. @
de chisturl variazd
9e
la roz=bri
qiu
pind
la
letor
Si
aparifia
,unol
formafiuni chistice.
EF o culoare
'
gros,
visccls.
Maladia chisticd a si-
ffirlf
"#""fiai
frecvent in decadele a treia
qi a.
patra de via{a.
S-a'reuEit si ie'Froducd experimental
-maladia
chi$ticd
prin
lnjeeta-
rea de estrogeni la
qoricioaicele castrate.
S-a'co,nstatat din aceste
observd-
tii
ci
estrofenii produe
proliferarea epiteliuluj
mamar, dilatarea cana-
canalelpr moryar1. Deqi in r4gp{tatea cazurilor
avea ca
semn scurgera
pq!4 marnelon a uner. sre:
e. uneori
sangvinolentE.
Scurgerea este spontan -
a,canale
mamare se ln
--ia:.-:'5l|-
colectoare can
acumu
resturi ce
te
n aCeast5. fazd m
tarea canalelor se
feria
qs^lrrP
Yva
roma mamarh'rdmhe-insd ine-insE
nemodifiCatd. Perefii canalelor
tratie lirnfocitari
inflamatorie. Ca ur-
asi
pnn
mare i acliirnii ifitan6 g materialului care trmple canalele,
1e
-R1od9e
rmdificdriinflamatorji}d.nive|u)Ueretiloracestora.@
amorf si contine cristalini care du
eorrti-
iEli atunei
materialul lipidic iritant
p6rliunea
densi colagend a canalului. Cirnd ma-
teriafiril confinut trece in
granula{ie. Centrul
in strorna mamar5"FiB
Frial'r.rl lipidic este fureonjurat de celule
fagocitare
tele, limfocitele qi leucocitele formeazi um
tesut
de
se poate transforma necrotic
Si
se' constituie astfel
minicavititi cu o substan
te
qi vom amjnti:
'seurgerile
lacto-
ide de@
pufiir abr:rndente sau adev{4aG
galaetoree, eare
interfereaid toate etapele fiziologiei lactafiei., La aparifia seere[iei qa-
ide de
melorlare participi eomponente n.ervoase, endocrine,
.psih_glolqq
etc. La
newopqte
pot apdrea Jcrrgeri prin ilitarea
mamelonului., I"eziunile
ffiffii piitr.tabes saq_$ri[@dle duc la aparifia seercfiet mamelonar.e,
ientlui. Cauzele
: Dnolactina
Gare
ioiepicfle
psihogene sint d asem-eiffib'squt.
Diagnostie clhie
freevgnte,''de exem-
rezerplha,@
Diagnostieul de mamel.6 secretantii
esfe pus
de cel
'rnaf
multe on
prin afrtoe:afrninAl. M"to"tt"ia UolnavAor q *"qr"U secre$$',ag-
li.
irr@ tuiu,rrlrl erdocrine,
qi
afec[iuni
ptologle ta dcrr
genitafi In-clsut elamenului obieetiv
prin palpare, or
pr@',ho&rrilnt
SE
vom identifica locul trnde'prin compresi-
une producem
aparifia secrefiei.
'Vom
cduta de asemenea prezenfa
eventuale-
lor fopma{iuni tumorale precum.qi
capac-
terele acestora. In cadrul examcnblor
paraclinice
Un
rol- important pentru
diagnosticarea mamelei secretante.il au:
mamografia,. galactografia
(fig. 17.10)
Ei
mai ales biopsia prin
excizie cu
examen cxtemporaneu.
Examenul se-
cre{iei mamelonare,
dupd majoritatea
autorilor, a inqelat agteptlrile,
fiind
lipsit de importan{d in stabilirea diag-
nosticului.
Conduita terapeuticd in rnamela
.secretantd
trebuie sd fie orientat5 in
fqncfie de etiologia scurgerii mame-
lonare, Dar cum investigatiile clinice
Ei
paraclinice
nu pot preciza
natura
afec{iunii, in unele cazuri intei:ven{ia
chirurgieald
are atit scop diagnostic eit
si terapeutic. Flg. 17.10. Galaetogralle.
Forme
clinice. Principii teraPsgfigs
Aspeetele
elinice ale mamelei secretante, in ceea
ee
privegte diag-
nosticul gi.tratamentul, pot fi sistematlzate astfel:
,
Ittar.nela secretanti
cu tumori mare, care eventual sugereazi cancerul-
Diagnosticul se poate stabili prin punc{ie biopsicd, exam_en citologic, s?u
prin extirpare sectorectomie, urmatd de examen extemporaneu. ln
eazul cancerului se.va adopta tetapia adecva6, h caz de tumori benigni
se va limita la o interrtenfie crnservatoare.
Mastopatia fibrochisticd purire probleme
deosebite prin faptu,l ca
trebuie rezolvatd relafia acesteia
cu neoplasmul. Dacd.rezecfia sectorial6'
evidenfiazl numai microchist-uri gi
dilatafie moderati a canalelo. r,i he U-
mitim la aceastE interven{ie, postoperator.urmabina
bohavele prin
ct,n-
troale'
pepiodice.
In cazul rnastozei chlstice cu'macnochisturi difrrze, cu
dilatafii
canalare multiple be intereseazd
lntreaga
glqndi,
se poate recurge
la mameetornie, mai ales in caz de recidivl
Ei
la
bolnavele in virstd dupi
menopauzS.
Eetazia canalelormamare,diagnosticatdp{in
examen hiitopato}ogic,
necesitd o intervenfie chirurgicalb, limitatd la sectonectomie.
Abcesul
glandei
aioeiat cu o sflrrgene mamelonard purulentd eslle
expresia deschiderii acestqia io rnmile.carrale galactofore- q.i
deci existi
pericolut metastazdrii
septice. Tratamentul consti in incizie
qi
drena1 col
rect al cavitdfii, la care se adaugi antibioterapia.
Mamela secretantE cu trmord foarte mic6 (sub
0,5, crn).
.ln
aseruenea
situafii clarificarea preqperator'ie
a, diagnosticului
prin,
e1arnen clinig
radiologic sau punctie
biopsied nu esto
popibiiE (dfmensiunile tirniorii.ou
permit
etitudinea
pundiei)
5%
Se va
practica rezeefia sectorialS dirijatd prin inlectarea cu albastru
de
,metilen
pi:in porul canalului galactofor secretartt, urmati de examen
anatomopatologic
extemporaneu.
In func[ie
.de
rezultatu.l acestuia se va
limita i,rilervenfia la sectorectomie
(proces benign) sau se va ldrgi
(proces
malign).
Mamela seeretanti firl tumorl
prezenti,
reprezinti una din situafiile
cele mai frecvente
$i
in care atitudinea terapeuticd optimd este foarte
greu
de ales.
In aceste cazuri se vor epuiza toate mijloacele clinipe
qi paracliniee
de iliagnostic cunoscute
$i
se va cduta m"i ales identiiicarea canalului
sau canalelor galactofore prin care se exteriorizeazd secre{ia. Pornind de
la
,aceasta
se va tez,r-,ca sectorul sau sectoarele mamare deservite'de aceste
'canale.
Deeizia terapeuticd va fi dictatd de rezultatul examenuh-ri ana-
t
tornopatologic.
52+