Sunteți pe pagina 1din 68

CAPITOLUL IX

STOMAC-DUODEN

29. REZECŢIILE GASTRICE


CU ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ
30. REZECŢIILE GASTRICE
CU ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ
31. REZECŢIILE GASTRICE PENTRU CANCER
32. GASTRECTOMIA TOTALĂ

287
Ulcerul
Ulcerulgastro-duodenal,
gastro-duodenal,patologia
patologiadominantă
dominantăaadeceniilor
deceniilorII-IX
II-IXale
ale
secolului trecut, a ocupat topul preocupărilor tuturor serviciilor
secolului trecut, a ocupat topul preocupărilor tuturor serviciilor
chirurgicale,
chirurgicale,alalliteraturii
literaturiişişimanifestărilor
manifestărilorştiinţifice
ştiinţificede
deorice
oricenivel,
nivel,datorită
datorită
incidenţei
incidenţei şi caracterului său de boală socială. În cadrul terapeuticiisale,
şi caracterului său de boală socială. În cadrul terapeuticii sale,
chirurgia
chirurgia aa cunoscut
cunoscut oo implicare
implicare majoră,
majoră, metodele
metodele chirurgicale,
chirurgicale, de de
principiu sau de necesitate, ocupând o pondere importantă în vindecarea
principiu sau de necesitate, ocupând o pondere importantă în vindecarea
sau
sauameliorarea
ameliorareabolnavilor,
bolnavilor,atât
atâtindicaţiile
indicaţiileşişitehnicile,
tehnicile,cât
câtşişirezultatele
rezultateleşişi
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
Odată
Odatăcu cuapariţia
apariţiaşişidiversificarea
diversificareamodalităţilor
modalităţilorterapeutice
terapeuticemoderne,
moderne,
ulcerul
ulcerul gastro-duodenal
gastro-duodenal aa cunoscut cunoscut remanieri
remanieri esenţiale
esenţiale ale ale întregii
întregii
problematici şi a alunecat, din ce în ce mai pregnant, în aria medicinii
problematici şi a alunecat, din ce în ce mai pregnant, în aria medicinii
interne
interne şişi aa gastro-enterologiei,
gastro-enterologiei, chirurgia
chirurgia restrângându-şi
restrângându-şi foartefoarte mult
mult
indicaţiile. Astfel că un capitol chirurgical, strălucitor altădată, a intrat într-
indicaţiile. Astfel că un capitol chirurgical, strălucitor altădată, a intrat într-
un
uncon
conde deumbră
umbrăşişiînînsipetele
sipetelede deaur
aurale
aleistoriei.
istoriei.
ÎnÎn schimb,
schimb, cancerul gastric, cu incidenţă mereu
cancerul gastric, cu incidenţă mereu maimai crescută,
crescută, aa
preluat
preluatproblematica
problematicaactuală
actualăaapatologiei
patologieigastrice,
gastrice,chirurgia
chirurgiareprezentând
reprezentând
oosecvenţă
secvenţă majoră a unui plan terapeutic complex, aflat înpermanentă
majoră a unui plan terapeutic complex, aflat în permanentă
remaniere
remaniereşişiînîncontinuu
continuuprogres.
progres.

288
29
REZECŢIILE GASTRICE CU
ANASTOMOZĂ GASTRO-DUODENALĂ

I. CADRU TEMATIC
Intervenţiile practicate pe stomac sunt denumite, generic, GASTRECTOMII, şi
pot interesa organul parţial sau în totalitate. În limbaj curent, gastrectomiile limitate
sunt cunoscute şi ca REZECŢII GASTRICE.
Dacă prima rezecţie gastrică îi este atribuită lui PÉAN (1879), pentru un cancer
antral, prima rezecţie reuşită pentru ulcer îi aparţine lui BILLROTH (1881), după care,
numeroşi chirurgi şi-au înscris numele în istoria foarte îndelungată a acestui capitol,
alcătuind un dosar deosebit de voluminos, legat mai ales, de patologia ulceroasă, care a
deţinut, multă vreme topul activităţii chirurgicale din întreaga lume.
Şcoala românească de chirurgie a fost reprezentată de iluştri practicieni care şi-au
adus contribuţia la fundamentarea principiilor şi la perfecţionarea tehnică : JIANU,
HORTOLOMEI, FĂGĂRĂŞANU, ŢURAI, BUŢUREANU, CHIPAIL, ANDREOIU,
GEORGESCU, JUVARA, BURLUI, STOICA şi mulţi alţii, care au onorat chirurgia
românească.
Rezecţiile gastrice pot fi :
 „tipice” atunci când interesează axul organului şi
 „atipice” când se realizează în afara acestuia.
De asemenea, rezecţiile gastrice se deosebesc prin întindere şi precizarea acesteia
evită confuziile posibile .
În practică, vorbind despre ”rezecţia gastrică”, fără alte specificări, înţelegem
rezecţia tipică pentru ulcerul gastric sau duodenal, care este o rezecţie largă, în piesa de
rezecţie incluzându-se 2/3 din stomacul nedilatat (aproximativ 3/5 din cel dilatat),
precum şi jumătatea proximală a primei porţiuni a duodenului, în realitate fiind vorba
de o rezecţie gastro-duodenală.
În context, antrectomiile sau hemigastrectomiile, rezecţii gastrice mai limitate,
sunt rezecţii insuficiente spre stânga şi, în consecinţă, incorecte pentru terapia ulceroasă
dar licite dacă sunt acoperite de vagotomie.
De asemenea, extinderea rezecţiei către una subtotală sau totală, nu mai aparţine
etiologiei ulceroase ci cancerului gastric.
Rezecţiile atipice, care nu interesează axul stomacului, rămân în arsenalul
terapeutic ca intervenţii de necesitate sau de completare a altor modalităţi terapeutice.
În ultima perioadă de timp, chirurgia ulcerului gastric şi duodenal a cunoscut, şi
la noi în ţară, modificări de esenţă, datorită tratamentului medical, mereu mai eficace.
Scăderea drastică a numărului de bolnavi operaţi pentru ulcer este însoţită de modificări
de ordin calitativ, indicaţiile chirurgicale vizând mai ales ulcerele complicate

289
(perforaţiile şi hemoragiile, mult mai rar stenozele), indicaţiile relative fiind aproape
inexistente.
Chirurgia ulceroasă a deţinut, decenii de-a rândul, topul activităţii curente, cu o
pondere inegalabilă. După ce gastrectomia de tip REICHEL-POLYA a dominat, aproape
în exclusivitate, chirurgia ulceroasă, cu rezultate bune şi foarte bune, apariţia
vagotomiei, cu variantele sale cunoscute (tronculară, selectivă şi înalt selectivă), a
diversificat paleta modalităţilor operatorii şi a permis o chirurgie mai puţin mutilantă
pentru stomac, principalul organ al digestiei. În realitate, preferinţele pentru vagotomie
sau pentru gastrectomie, pentru anastomozele gastro-duodenale sau gastro-jejunale,
deveneau, la un moment dat, nejustificate, întrucât studiile pe serii mari de bolnavi, au
demonstrat rezultate la distanţă, sensibil superpozabile, existând bolnavi fără suferinţe
postoperatorii, alături de bolnavi care continuau să sufere, într-o măsură mai mică sau
mai mare, indiferent de intervenţia chirurgicală practicată. În cele din urmă, terapia
chirurgicală ulceroasă a pierdut din strălucirea de altă dată, boala alunecând, din ce în ce
mai mult, în aria medicinii interne sau a gastroenterologiei, într-un context
epidemiologic mult modificat.
REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-DUODENALE,
cunoscute şi ca anastomoze de tip PEAN-BILLROTH I, sunt intervenţiile chirurgicale cu
caracter de radicalitate pentru ulcerul gastric şi duodenal, la care continuitatea digestivă
se realizează prin anastomoză gastro-duodenală.
În ţara noastră promotorii acestui tip de intervenţie au fost ANDREOIU de la
Ploieşti, STOICA de la Brăila, GEORGESCU de la Târgovişte, ANDRIU de la Suceava
ş.a.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ


A. STOMACUL, porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, se află situat în
etajul supramezocolic al marii cavităţii peritoneale, ocupând :
1. LOJA GASTRICĂ delimitată de :
a. ficat şi diafragm (cranial),
b. colonul transvers şi mezoul său (caudal),
c. ficat (la dreapta) şi
d. splină (la stânga),
e. peretele toraco-abdominal (ventral) şi
f. pancreas (dorsal).
2. În această lojă, STOMACUL ocupă numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat
de cavitatea retrogastrică, zonă anatomică bine individualizată.
3. Stomacul este ancorat între două puncte fixe :
a. cardia, care corespunde vertebrei D10-11 şi
b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1.
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaţii individuale, stomacul poate căpăta
dimensiuni considerabile, mult mai rar citându-se atrofii gastrice (eventual în
patologia corosivă).
5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :
a. ficat (faţa inferioară), diafragmul costal şi direct peretele anterior al abdomenului
(ventral) ;
b. cavitatea retrogastrică şi, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile

290
trunchiului celiac şi marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon şi faţa inferioară a ficatului (cranial) şi
d. mezocolonul transvers, colonul transvers şi unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul şi cu duodenul, respectiv cardia şi pilorul care -
indiferent de poziţia şi dimensiunile stomacului - rămân structuri anatomice fixe
;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizează polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele două zone ale sale, pars flaccida şi pars condensa, care
leagă stomacul de ficat,
d. epiploonul gastro-colic şi
e. epiploonul gastro-splenic, epiplooanele respective solidarizând curburile
gastrice la organele vecine.
7. Din punct de vedere anatomo-funcţional, stomacului i se pot descrie două zone,
delimitate de verticala care coboară de-a lungul micii curburi gastrice :
a. o porţiune verticală, cuprinzând fornixul şi corpul gastric şi
b. o porţiune orizontală reprezentată de regiunea antro-pilorică.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de către trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizează :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care participă coronara stomahică şi artera pilorică
(din hepatică), anastomozate în plin canal ;
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreaptă (din hepatică) şi
stângă (din splenică),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenică) şi
4. Vasele scurte, provenite tot din artera splenică.
V E N E L E se adună în doi colectori :
1. Vena pilorică şi
2. Vena coronară, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E îşi trag originea din mai multe reţele : submucoasă,
musculară şi subseroasă, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispuşi în 3 staţii :
Staţia I (N1), a ganglionilor perigastrici,
Staţia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac,
Staţia a III-a, a ganglionilor terţiari, împărţită în două subgrupe :
= subgrupa (N3), a feţei posterioare a pediculului hepatic :
= subgrupa (N4), a ganglionilor de la rădăcina mezenterului şi paraaorticocavi :
Trebuie ramarcat faptul că stomacul este un organ limfofil prin excelenţă şi
drenajul limfatic nu respectă cu stricteţe localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
= vagi şi
= plexul celiac (simpatic).
B. DUODENUL intră în planul rezecţiei gastrice cu :
= prima porţiune, care are o direcţie oblică în sus şi la dreapta, pe flancul drept al
primei vertebre lombare, având o lungime de cca 5 cm ; această primă porţiune a
duodenului are două segmente, delimitate de artera gastro-duodenală :
 un segment liber, înconjurat pe toate feţele de seroasa peritoneală, mobil, întins între

291
pilor şi artera gastro-duodenală şi
 un segment fix, retroperitoneal, între gastro-duodenală şi genunchiul superior al
dodenului ;
= rapoartele delicate ale duodenului sunt reprezentate de :
 pancreas, cu care realizează un complex visceral,
 calea biliară principală care încrucişează prima porţiune a duodenului şi poate fi
afectată de procesele patologice sau de disecţiile dificile ;
 zona papilo-oddiană, un raport ceva mai îndepărtat, de luat în consideraţie în
cazurile de ulcere jos situate sau de implantări înalte ale papilei.

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII


OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de :
 Obţinerea unui stomac hiposecretor şi hipo- sau anacid.
 Micşorarea rezervorului gastric, cu suprimarea stazei.
 Îndepărtarea leziunii ulceroase, cauză a unor reflexe nociceptive sau a unor
complicaţii.
 Prevenirea posibilităţilor de recidivă.
 Restabilirea continuităţii digestive într-o manieră directă, între bontul gastric şi
duoden.
PRINCIPII :
 Rezecţia gastrică este creditată ca intervenţie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul
gastric şi duodenal, fiind bine fundamentată din punct de vedere fiziopatologic şi
verificată de practică drept valoroasă.
 Gastrectomia pentru ulcer este o rezecţie largă şi pentru a fi corectă ea trebuie să fie
suficientă :
= către stânga, până la nivelul unei linii care uneşte :
 mica curbură, în locul unde coronara abordează peretele gastric, cu

 marea curbură, în zona unde încep arcadele vasculare ;

= către dreapta, unde trebuie să intereseze prima jumătate a duodenului I,


respectiv bulbul duodenal.
Ridicarea acestor segmente înseamnă 2/3 din stomacul nedilatat sau aproximativ
3/5 din stomacul foarte dilatat şi jumătatea proximală a duodenului I.
 Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoză gastro-duodenală, care
pare cea mai firească, întrucât respectă circuitul normal al alimentelor, fără excluderea
duodenului din circuit ; din păcate, acest tip de anastomoză nu este realizabil
întotdeauna.
 Anastomoza gastro-duodenală reclamă un duoden de bună calitate, ceea ce nu se
petrece în ulcerele care remaniază profund duodenul.
 Rezecţia gastrică largă, aşa cum a fost enunţată, include - de cele mai multe ori - şi
leziunea ulceroasă ; există însă, anumite situaţii în care leziunea ulceroasă nu poate fi
ridicată şi ea este abandonată, realizându-se aşa numitele ”rezecţii de excludere”, fără
ca atributul de rezecţie largă să fie alterat ; este adevărat că în rezecţiile de excludere,
restabilirea continuităţii este mai rar realizată prin anastomoză gastro-duodenală,
anastomozele cu jejunul fiind mai logice.
 Rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-duodenală se deosebesc de cele cu

292
restabilire gastro-jejunală din multe puncte de vedere. Astfel :
= anastomozele gastro-duodenale sunt, cel puţin teoretic, mai fiziologice, întrucât
actul digestiv se desfăşoară firesc, fără excluderea unor etape, duodenul fiind
păstrat în circuitul digestiv ; diversele reflexe şi dependenţe fiziologice secretorii
sunt mai puţin afectate de anastomozele gastro-duodenale ;
= în schimb, anastomozele gastro-duodenale sunt mai dificile ca realizare tehnică,
duodenul fiind o structură mai delicată decât jejunul ; anastomozele gastro-
jejunale sunt mai fezabile şi se pretează la rezecţii gastrice mult mai ample ;
= dezunirile anastomotice gastro-duodenale sunt mai frecvente decât ale
anastomozelor gastro-jejunale, unde plasticitatea jejunală permite realizarea
unor anastomoze mai sigure ;
= în acelaşi timp, dehiscenţele gastro-duodenale, în continuitate, sunt de
prognostic mai sever, întrucât nu permit o alimentare corectă şi dacă dehiscenţa
de anastomoză depăşeşte cca o treime din circumferinţă, şansele de închidere
spontană, fără reintervenţie, sunt mult mai mici, faţă de fistulele de bont
duodenal care au şanse mai mari de a se închide fără reintervenţie, întrucât se
află în afara circuitului digestiv realizat.
În realitate, atât anastomozele gastro-duodenale cât şi cele gastro-jejunale după
rezecţia gastrică sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate şi îndepărtate, bune ;
fiecare modalitate are avantajele şi dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
că practicianul dispune de o paletă cu mult mai largă de modalităţi de rezolvare, pe care
le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinţele sale dar, pentru anumite
situaţii, el este obligat să apeleze la variantele din afara preferinţelor sale. În cele din
urmă, discuţiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens ; mai mult decât atât,
ambele procedee sunt susceptibile de a determina refluxul esofagian, la fel de supărător
pentru anumiţi bolnavi, ceea ce face ca în ambele procedee să se caute modalităţi de
evitare a acestuia.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII


INDICAŢIILE sunt reprezentate de :
a. indicaţii absolute, care aparţin ulcerelor complicate :
= perforaţie,
= hemoragie,
= stenoze,
= penetraţii.
= ulcerele de tip ZOLLINGER ELLISSON.
b. indicaţiile relative : ulceroşii fără posibilitatea unui tratament medical adecvat
sau ulcerele fără răspuns la tratamentul medical corect.
c. indicaţiile speciale :
= ulcerele duble, gastric şi duodenal,
= ulcerele „în oglindă”,
= ulcerele restante,
= ulcerele recidivate sau postoperatorii,
= fistula gastro-jejuno-colică după GEA,
= diverse alte intervenţii anterioare pentru ulcer.

293
De remarcat că, pentru ulcer, indicaţiile absolute sunt cele care au mai rămas în
actualitate şi, dintre acestea, ulcerul perforat şi cel hemoragic. Mult mai rare sunt
indicaţiile speciale, pentru ca indicaţiile relative să fie excepţii.
Indicaţiile gastrectomiei pentru ulcerul gastric pot fi sugerate de clasificarea
JOHNSON, completată de KAUFFMAN şi CONTER :
Tipul I : ulcerele micii curburi înalte.
Tipul II : ulcerele corpului gastric, mai ales la nivelul micii curburi, frecvent
asociate cu ulcerul duodenal.
Tipul III : ulcerele antrale şi prepilorice.
Tipul IV: ulcerele foarte înalte, aproape de joncţiunea gastro-esofagiană şi
Tipul V : ulcerele dezvoltate oriunde pe stomac, de tip medicamentos.
Dintre aceste ulcere, Tipul I se pretează cel mai mult la gastrectomia largă,
celelalte putând beneficia atât de gastrectomia largă cât şi de diversele tipuri de
vagotomie.
2. Unele leziuni traumatice sau posttraumatice :
a. rupturile gastrice ample,
b. stenozele postcaustice,
c. gastritele erozive, corpii străini cu leziuni severe de decubit şi altele, care nu pot
beneficia de alte tipuri de intervenţii.
3. Gastritele hemoragice fără răspuns la tratamentul medical.
4. Unele ulcere de stress, cu hemoragii severe şi nejugulate de tratamentul medical.
5. Gastritele flegmonoase distale etc.
CONTRAINDICAŢII
1. Biologice :
a. bolnavi aflaţi în stare de deficit biologic avansat, incapabili să facă faţă unei
intervenţii de amploare ;
b. adolescenţii şi tinerii, pentru care o rezecţie gastrică poate reprezenta o adevărată
mutilare ;
c. copiii pot fi afectaţi sever de o rezecţie gastrică, din cauza tulburărilor de creştere
pe care le poate antrena ;
d. vârstnicii avansaţi etc.
2. Anatomice :
a. ulcerele jos situate, sub nivelul genunchiului superior,
b. ulcerele juxtapapilare,
c. ulcerele foarte înalte ş.a.m.d., situaţii în care suntem nevoiţi să recurgem la
intervenţii de alt tip.
 De remarcat că rezecţia gastrică îşi împarte indicaţiile cu vagotomia, fără a
se exclude una pe alta din arsenalul terapeutic al ulcerului gastric şi duodenal ;
dimpotrivă, ele se pot completa, ambele modalităţi terapeutice chirurgicale având
indicaţii bine precizate şi suficientă probă a timpului.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE are o mare importanţă pentru viitorul rezecat
gastric şi, de multe ori, de calitatea acesteia depinde evoluţia postoperatorie a
bolnavului.
Pregătirea generală :

294
 Pentru bolnavii aflaţi în indicaţii absolute, pregătirea trebuie să fie scurtă şi
energică :
 pentru ulcerul perforat, analgeticul major se confundă cu preanestezia, sonda
de aspiraţie devine un gest de rutină iar reechilibrarea diverselor
compartimente afectate se confundă cu măsurile de reanimare ;
 pentru ulcerul hemoragic, cu excepţia unor situaţii dramatice, unde nu mai

avem posibilitatea unui pregătiri preoperatorii şi unde doar efectuarea unui


grup sanguin şi a unui test de compatibilitate mai pot fi realizate, pregătirea
preoperatorie va urmări reechilibrarea volemică, refacerea masei sanguine şi
asigurarea unei oxigenări corecte, în paralel cu tratamentul hemostatic şi
antiulceros parenteral (Zantac, Omeran etc.) ;
 bolnavii aflaţi în stare de stenoză reclamă o pregătire complexă, fără a uita că
există şi situaţii în care, cu toate eforturile noastre, aceasta nu poate fi ope-
rantă, singură intervenţia cu caracter de urgenţă amânată putând rezolva sta-
rea de ocluzie înaltă, cu grave repercusiuni asupra întregii economii a orga-
nismului ; în aceste situaţii, reechilibrarea biologică este de mare importanţă şi
are în vedere restabilirea sau ameliorarea, până la limitele compatibile, a
echilibrului volemic, hidro-electrolitic, acido-bazic, proteic, vitaminic etc.
Există şi bolnavi la care tratamentul preoperator corect poate ameliora
condiţiile de evacuare gastrică, ceea ce ne va da posibilitatea să putem folosi, în
reechilibrarea complexă, şi calea orală, de cea mai mare valoare ; nu rareori, un
bolnav decis pentru intervenţia chirurgicală la internare, după restabilirea
alimentaţiei orale şi ameliorarea generală, amână o intervenţie necesară. De
multe ori, pregătirea preoperatorie nu trebuie să sconteze în rezultate
spectaculare, atât timp cât obstacolul generator se menţine, şi indicaţia
operatorie, chiar amânată, nu trebuie să întârzie prea mult.
 Pentru celelalte indicaţii, pregătirea generală şi locală va urmări restabilirea

dezechilibrelor perturbate şi tratamentul dezordinilor organice constatate,


utilizând elementele deja enumerate.
Pregătirea locală :
 se rezumă la aplicarea sondei de aspiraţie, la evacuarea resturilor ali-mentare şi

a secreţiilor gastrice stagnante ; operaţiunea este destul de dificilă pentru


stenoze, unde depozitul gastric este greu de evacuat ;
 nu vom renunţa la spălăturile cu glucoză şi la administrarea alcalinelor, alături

de tratamentul antiulceros injectabil, care ameliorează condiţiile secretorii ale


stomacului.

VI. ANESTEZIE
 În chirurgia modernă nu se mai poate vorbi despre alt tip de anestezie în afara
ANESTEZIEI GENERALE, cea care conferă operatorului condiţii de confort
chirurgical şi bolnavului siguranţa meritată ; celelalte modalităţi anestezice,
LOCALĂ sau DE CONDUCERE, trebuie trebuie privite ca excepţii.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominală
SPECIAL :

295
 pense fine de disecţie, pense clampe moi, aspirator, bisturiu electric etc.
 echipamentul pentru suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR


BOLNAV - în decubit dorsal comun, cu membrele superioare în abducţie pentru
perfuzie şi tensiometru.
 Menţiunea membrelor superioare în abducţie apare ca un leit-motiv al multor
capitole. Dorim să remarcăm faptul, nu lipsit de importanţă, că această poziţie este
extrem de incomodă şi obositoare pentru bolnav. Sigur că de cele mai multe ori nu
o putem evita. Dar ceea ce putem face este să nu recurgem la aceasta de
principiu, când nu este absolut necesară, să nu lăsăm bolnavul în această poziţie
într-o aşteptare prelungită, a unei echipe chirurgicale care încă mai are de lucru pe
sector sau a inducţiei care întârzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARUL I - la stânga bolnavului.
3. AJUTORUL II - la dreapta operatorului.

IX. TEHNICĂ
Duodeno-gastrectomie largă de tip PÉAN-BILLROTH I,
pentru ulcer duodenal necomplicat
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilicală.
B. EXPLORAREA LEZIUNII şi reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca şi
explorarea celorlalte viscere din abdomen, evoluează conform principiilor cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se începe cu marea curbură, prin punerea în tensiune a ligamentului gastro-colic,
ajutorul exercitând o tracţiune delicată asupra colonului transvers ; se pătrunde în
ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, într-o zonă avasculară ; din
aproape în aproape, cu ajutorul penselor şi ligaturilor sau cu bisturiul electric, se
secţionează epiploonul gastro-colic, cât mai aproape de stomac, pe toată zona care va
fi interesată de rezecţie, proximal până la locul unde încep arcadele vasculare ale
marii curburi iar distal până la nivelul pilorului şi duodenului I ; se apreciază
libertatea feţei posterioare a stomacului şi, la nevoie, aceasta va fi realizată fără
dificultate.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape în
aproape, în pediculi mici, eliberare desăvârşită prin ligatura şi secţiunea pediculului
coronarian (la nivelul unde acesta abordează mica curbură) şi a pediculului piloric ;
în acest moment stomacul este eliberat circumferenţial şi se poate trece la
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se eliberează prima jumătate a duodenului I,
ligaturând, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, la nivelul marginilor şi peretelui
posterior, pe o distanţă convenabilă care să ne asigure o bună tranşă de anastomoză ;
eliberarea poate fi dificilă dacă ne aflăm în faţa unui ulcer posterior şi penetrant în
pancreas, dar aceasta poate fi realizată în cunoştinţă de cauză.
2. Se aplică o pensă dură pe stomac, pentru a împiedica revărsarea conţinutului gastric,
după care duodenul se secţionează net, perpendicular pe axul organului, fie la

296
nivelul viitoarei tranşe de anastomoză fie ceva mai proximal, urmând ca înainte de
efectuarea anastomozei să facem retuşul definitiv. Nu obişnuim să pensăm duodenul
dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea câmpului operator cu conţinut
duodenal.
3. Hemostaza pe tranşa duodenală este rar necesară ; după ce se controlează,
endoluminal, vizual sau palpator, poziţia papilei oddiene şi se apreciază distanţa
acesteia faţă de linia de secţiune, duodenul se acoperă cu o compresă moale umedă.
E. REZECŢIA GASTRICĂ
1. Se desăvârşeşte eliberarea curburilor gastrice :
 pe mica curbură până la nivelul unde artera coronară abordează stomacul, cu ligatura
şi secţionarea acesteia ;
 pe marea curbură până la nivelul unde încep arcadele vasculare.
2. După aplicarea unei pense clampe elastice deasupra locului de secţiune gastrică,
oblic sau perpendicular pe axul organului, secţiunea gastrică se va realiza pe toată
lăţimea, de la mica spre marea curbură, ceea ce ne permite îndepărtarea piesei de
rezecţie şi încredinţarea acesteia unui ajutor pentru examenul macroscopic şi
trimiterea la laboratorul de histopatologie.
3.Se începe sutura tranşei gastrice dinspre mica curbură, cu fire separate ”în 8”,
nerezorbabile, de nylon 9 sau 10 ; firele se trec în aşa fel încât mucoasa gastrică să se
ascundă între marginile sero-musculoasei ; aceasta se poate realiza străbătând
peretele gastric oblic, din afară înăuntru (pentru peretele anterior) şi dinăuntru în
afară (pentru peretele posterior) ; firele se înnoadă imediat, se păstrează în pense, şi
se înaintează până la punctul care limitează o tranşă corespunzătoare cu calibrul
duodenului ; sutura tranşei de pe stomac se perfectează prin realizarea buclei
superioare a firului „în 8”.
F. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENALĂ este o anastomoză termino-
terminală, în plan total unic, cu fire separate, în două tranşe, posterioară şi anterioară,
evoluând după principiile cunoscute ale anastomozelor ; şi aici firele pot fi trecute oblic,
ca la tranşa gastrică ; firele posterioare se înnoadă în lumen, în timp ce firele anterioare,
în afară ; pentru tranşa anterioară se poate folosi acelaşi fir ”în 8” ; acordăm o atenţie
specială aşa numitului ”fir de colţ”, care face trecerea între anastomoza propriu-zisă şi
zona suturată a stomacului.
G. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, DRENAJUL SUBHEPATIC şi
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al intervenţiei
dispunând de foarte multe modalităţi de realizare, cu atât mai mult cu cât aproape
fiecare chirurg şi-a adus propria contribuţie la perfecţionarea tehnică. Astfel :
A. SENSUL REZECŢIEI :
1. În intervenţia descrisă operaţia a progresat de la dreapta spre stânga ; există variante
în care evoluăm de la stânga către dreapta, cu avantajul că se foloseşte stomacul
drept tractor pentru uşurarea disecţiei duodenale.
 În practică, mai utilă este modalitatea de ”cupă-recupă”, în care secţiunea nu
se face direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile secţiunii se
ancorează cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget în lumenul digestiv,

297
disecţia şi eliberarea duodenului fiind mult uşurată ; tranşa anastomotică propriu-
zisă va fi realizată prin secţiunea duodenală ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu ulcere penetrante în pancreas sau pediculul portal, cu
duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERŢIA COLO-EPIPLOICĂ poate înlocui secţiunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificată în gastrectomia pentru
cancer.
C. ANASTOMOZELE GASTRO-DUODENALE pot fi realizate în mai multe
maniere (cca 40 de variante) :
1. Anastomoze termino-laterale : după sutura completă a bontului duodenal foarte
îngust (în cazurile de stenoză), tranşa gastrică va fi anastomozată pe faţa anterioară a
duodenului II (JABOULAY).
2. Anastomozele ”în rachetă” : se suturează numai parţial bontul duodenal, în zona în
care peretele nu se pretează la o anastomoză de calitate, tranşa duodenală lărgindu-
se pe seama duodenului II, în limitele cerute de o anastomoză suficientă.
3. Mai rar, bontul duodenal poate fi anastomozat la stomac spre mica curbură
(HORSLEY) sau chiar la mijlocul tranşei gastrice.
4. KOCHER suturează complet tranşa gastrică, duodenul fiind anastomozat pe faţa pos-
terioară a bontului gastric.
5. Secţiunea stomacului poate fi făcută oblic (SCHOEMACKER - BILLROTH), în aşa
fel încât aceasta să urce mai mult pe mica curbură ; convine mai ales pentru rezecţiile
limitate de tip antrectomie sau hemigastrectomie asociate vagotomiei.
D. GASTRECTOMIILE LIMITATE (antrectomie sau hemigastrectomie) păstrează
un rezervor gastric mai confortabil şi sunt indicate în asociere cu vagotomia ; realizarea
tehnică nu se deosebeşte de a rezecţiei descrise, decât prin întinderea acesteia.
 Ca o nuanţă tehnică pentru gastrectomia limitată, amintim secţiunea oblică a
stomacului, urcând mai sus pe mica curbură, cu şanse mai mari de a realiza o
antrectomie corectă.
E. REZECŢIILE DE EXCLUDERE sunt indicate în cazurile în care leziunea
ulceroasă nu poate fi îndepărtată fără risc major. Astfel :
= în ulcerele foarte sus situate, în apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în
scară” PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul se abandonează
(eventual după sutura lui dacă este vorba de un ulcer hemoragic), realizându-se
rezecţia de excludere înaltă, de tip KELLING - MADLENER ;
= la fel, ulcerele jos situate, postbulbare sau penetrante în pediculul portal, pot fi
excluse, dar de cele mai multe ori vom apela la o anastomoză gastro-jejunală.
 Sigur că lăsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta să evolueze pe cont propriu (perforaţie, hemoragie
sau malignizare) ; în marea majoritate a cazurilor, radicalitatea şi patogenitatea
rezecţiei creează premisele pentru vindecarea acestor ulcere, încât rezecţiile de
excludere au justificarea menţinerii lor în arsenalul terapeutic al ulcerului gastro-
duodenal.
F. Există multiple variante legate de SUTURILE în sine, mai ales în ultima vreme
când firele de sutură au cunoscut perfecţionări extrem de variate :
= suturile într-un plan sau două, cu fire separate sau cu surjet, cu material
rezorbabil sau nu, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor la marginea

298
craterului ulceros, cu ligatura subseroasă a vaselor ş.a.m.d., sunt folosite în mod
diferit de fiecare chirurg, în raport cu materialele de care dispune şi de
obişnuinţele proprii ; toate aceste modalităţi nu reprezintă altceva decât eforturi
pentru realizarea unor suturi şi, respectiv, a unor anastomoze cât mai sigure şi
suple, care să minimalizeze tulburările postoperatorii imediate şi îndepărtate ;
= suturile mecanice au intrat definitiv în arsenalul tehnic al anastomozelor.
 Pentru majoritatea suturilor digestive, preferinţele noastre au în vedere
FIRUL ÎN 8 DE CIFRĂ, care ne-a dat satisfacţie deplină, pe care îl descriem în
amănunt şi pe care îl recomandăm :
 Bucla inferioară a cifrei 8, rezultă din firul trecut în plan total, comun, fără nici o
precauţie particulară ; acesta se înnoadă în mod obişnuit, fie pas cu pas, fie după
trecerea tuturor firelor de sutură ; firele nu se secţionează ci se plasează într-o
pensă unică ;
 După ce planul total a fost realizat pe toată întinderea anastomozei sau su-turii,
capetele corespunzătoare ale fiecărui fir (deja înnodat), detaşate din pensa
comună, sunt trecute pe versantele corespunzătoare ale organelor care par-ticipă
la realizarea anastomozei, încărcând peretele după necesităţile locale şi la dorinţa
chirurgului : mai superficial (seros) sau mai profund (sero-musculos), în nici un caz
penetrant (!), după care firul se înnoadă, realizând bucla superioară a cifrei 8.
Este, de fapt, o sutură în dublu plan dar cu unele avantaje :
 între cele două planuri nu se menajează nici un spaţiu sau acesta este minim,
 sutura este mai sigură,
 materialul de sutură se reduce faţă de sutura în dublu plan.
Ceea ce este mai important este că
 trecerea firului pentru cel de al doilea plan, planul superficial, poate fi făcută în
raport cu situaţia locală : fie perpendicular sau paralel cu linia de sutură, fie mai
decalat sau nu, sau chiar în L, în aşa fel încât ced de al doilea plan de sutură să-l
acopere pe primul, în raport cu tranşa profundă.
 Este adevărat că sutura cu fir „în 8” pare ceva mai laborioasă decât o sutură în
două planuri separate, dar după câteva exerciţii, ea devine deosebit de facilă şi ne
dă satisfacţie deplină.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII


Fiind vorba de o intervenţie amplă, delicată şi laborioasă, care evoluează într-o
zonă anatomică complexă, cu raporturi importante şi, mai ales, remaniată profund de
procesele patologice, incidentele şi accidentele intraoperatorii posibile sunt numeroase.
Astfel :
A. HEMORAGIILE pot surveni în cursul manevrelor de eliberare a stomacului şi
duodenului :
 lezarea coronarei sau, mai frecvent, deraparea pensei sau a ligaturii de pe pediculul
coronarian, realizează un hematom supărător, cu caracter extensiv, care cere
intervenţie rapidă şi soluţionare în consecinţă ; pensările oarbe şi la întâmplare, în
absenţa reperajului exact, nu rezolvă accidentul şi sunt deosebit de riscante ;
 lezarea arterei hepatice, în cursul disecţiei duodenale, chiar dacă poate fi considerată
o greşeală de începător, nu este exclusă şi poate induce complicaţii severe, ligatura
vasului fiind singura soluţie ; urmărirea bolnavului, tratamentul intensiv,

299
antibioticele, drenajul corespunzător etc., pot acoperi necroza hepatică limitată şi mai
puţin una extinsă ;
 lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi poate rămâne fără urmări
sau, dimpotrivă, să oblige la colectomie, recunoaşterea accidentului obligându-ne la o
atenţie deosebită asupra viabilităţii colice ;
 lezarea arterei splenice sau a splinei, aceasta din urmă deloc foarte rară, prin
tracţiunile necontrolate sau prin valva mânuită inabil de către ajutor, obligă la
splenectomie, care va fi trecută în protocolul operator, bine înţeles, ca o splenectomie
”tactică” ! Atenţie la rupturile nesesizate intraoperator !
B. LEZIUNILE BILIARE pot surveni în ulcerele penetrante în pediculul hepatic
sau în cele jos situate, când chirurgul se încăpăţânează să ridice, cu orice preţ, leziunea
ulceroasă ;
 calea biliară poate fi interceptată în timpul disecţiei sau a suturii bontului duodenal,
unul dintre fire sau mai multe, interesând calea biliară principală, parţial sau total ; în
prima situaţie intervine o peritonită biliară severă, în cea de a doua un icter precoce şi
progresiv ;
 papila oddiană poate fi şi ea lezată, fie că se inseră înalt, fie că tranşa de secţiune a
duodenului este prea apropiată de aceasta ; mai mult,
 în ulcerele joase sau juxta-papilare, se poate produce o dezinserţie a papilei, accident
deosebit de sever, care cere un timp reparator bine realizat (vezi mai departe).
C. LEZIUNILE PANCREATICE pot surveni în aceleaşi circumstanţe, ale unor
ulcere dificile :
 uneori este vorba de leziuni ale unor acini glandulari, (mai ales în condiţiile unui
pancreas inelar existent), accident neplăcut dar cu vindecare spontană, fără tratamente
speciale, ci doar cu urmărirea bolnavului, în condiţiile unor canale excretorii
pancreatice libere ;
 în alte situaţii, chirurgul angajat în ridicarea ulcerului nu mai poate da înapoi şi, din
aproape în aproape, ”mai cu foarfecele, mai cu bisturiul - SANTORINI e de mult legat”
(PATEL), operatorul se trezeşte cu papila dezinserată, în câmpul operator, fără a-şi fi
dat seama că o realizează (de cele mai multe ori, accidentul este relevat de pierderile
biliare din planul profund) ; soluţionarea accidentului cere o experienţă şi o
tehnicitate particulară, implantarea papilei într-o ansă jejunală exclusă fiind soluţia
cea mai bună. Adeseori, pentru a nu mai prelungi actul operator, şi aşa destul de lung
în condiţiile unui ulcer dificil, este mai bine ca operatorul să adopte soluţii de
moment : cateterizări canalare eficiente, care să evacueze secreţiile la exterior (uneori
gesturi salvatoare pentru bolnav), urmând ca într-un timp ulterior să fie rezolvat acest
accident, pregătiţi şi documentaţi asupra modalităţilor de soluţionare sau dând
cuvântul unei alte echipe mai calificate sau mai antrenate ; soluţiile fanteziste şi
nefundamentate, adoptate sub imperiul şi presiunea accidentului intraoperator şi al
complicaţiilor posibile, pot duce la pierderea bolnavului.
D. Alte accidente posibile ţin de leziunea ficatului, a colonului, a venei porte sau
cave etc.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII


ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă particulară pentru evoluţia
rezecatului gastric şi continuă tratamentul preoperator :

300
 sonda de descărcare gastrică trebuie menţinută timpul strict necesar ;
 analgeticele şi reechilibrarea hidrică, electrolitică, proteică şi sanguină etc., se vor
desfăşura conform datelor oferite de bolnav şi de laborator ;
 antibioticele sunt rareori recomandate, pentru situaţii speciale ;
 mobilizarea precoce şi gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaţiilor
bronho-pulmonare şi circulatorii şi, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea
heparinelor GMM este bine venită ;
 reluarea unei alimentaţii naturale cât mai precoce şi cât mai complexă, repartizate în
prânzuri mici şi dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv şi la un mers
postoperator favorabil.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII


1. Imediate :
a. Hemoragia poate fi :
= intraperitoneală, prin deraparea unei ligaturi sau dintr-o leziune ignorată de
splină ; în raport cu intensitatea hemoragiei, în cadrul unei urmăriri corecte a
bolnavului, reintervenţia de hemostază se impune sau nu ; nu trebuie să ne
lăsăm amăgiţi de aspectele înşelătoare care ne pot costa mai mult ;
= hemoragia în lumenul digestiv poate avea sursa în sutura gastrică sau în tranşa
anastomotică ; sângele se exteriorizează prin sonda de aspiraţie (n-o uităm
niciodată !) sau prin vărsătură şi este în măsură să ne îngrijoreze ; urmărirea
foarte atentă şi activă a pacientului, ca şi un tratament medical trebuie încercat :
hemostaticele (mai mult cu valoare de ”acoperire” sau de autoliniştire), golirea
bontului gastric de cheaguri, introducerea unor soluţii de ser fiziologic călduţ,
soluţiile de EAC sau, mai bine, de noradrenalină, pot fi operante pentru anumite
situaţii ; tratamentul general va continua corect şi susţinut în raport cu datele
clinice şi de laborator ; în cazurile de eşec, reintervenţia de hemostază se impune,
în timp oportun, înainte de exanguinarea bolnavului ; reintervenţia are loc, de
cele mai multe ori, în primele 24 - 48 de ore şi vom avea destule motive să ne
felicităm pentru că n-am aşteptat mai mult ; cel mai frecvent, colegul anestezist-
reanimator este cel care insistă pentru reintervenţie (are el semnele lui !) şi nu
trebuie să-l desconsiderăm ;
 Opiniem nu pentru desfacerea suturilor sau a anastomozei (mai laborioase
şi mai riscante, în timp ce o nouă sutură poate fi la fel de sângerândă ca şi prima !),
ci pentru o incizie bine plasată pe peretele anterior al bontului gastric care ne
permite evacuarea stomacului, evidenţierea sursei de hemoragie şi aplicarea ţintită
a unui fir de hemostază care rezolvă situaţia şi ne readuce liniştea ; este adevărat
că vom avea o linie de secţiune şi de sutură în plus, dar ... stomacul este un organ
răbdător !
2. Precoce :
a. Edemul de gură anastomotică poate surveni şi poate fi pasager sau, dimpotrivă,
persistent şi îngrijorător ; se pot administra pe sonda din bontul gastric, soluţii
hipertonice de glucoză 20 sau 33 % împreună cu xilină 1 % (40 ml) şi cu 200 mg
de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaţii repetate la 3 - 6 ore ; aceste instilaţii
au efect favorabil dar nu trebuie să neglijăm administrarea soluţiilor necesare de
electroliţi şi combaterea stărilor de anemie şi hipoproteinemie ;

301
b. Dezunirile de anastomoză, de diferite calibre, sunt mai frecvente decât în
anastomozele gastro-jejunale, lucru explicabil, mai ales, prin calitatea ţesuturilor
care intră în componenţa anastomozelor cu duodenul ;
= când aceste dezuniri au un debit mic şi permit - condiţie esenţială - o alimentaţie
eficientă, drenajul corect, tratamentul general susţinut şi supravegherea
bolnavului, pot duce la vindecare ;
= în cazurile de dehiscenţe care depăşesc o treime din circumferinţa anastomozei,
şansele vindecării sunt mici, pericolul peritonitelor generalizate este real şi
reintervenţia se impune ; în aceste situaţii,
 sutura soluţiei de continuitate este, de principiu, sortită eşecului : ţesuturile

infiltrate, devascularizate (poate că un grad de ischemie a dus la dehiscenţa


însăşi !) nu ne permit o etanşare în cele mai bune condiţii, şi în acelaşi timp, să
avem garantată şi libertatea de lumen digestiv ;
 credem că, mai cel bine este să recurgem la o sutură (chiar grosolană dar

sigură !) a zonei de dehiscenţă sau la plombarea ei cu epiploon, fără a ne


preocupa de libertatea de lumen, aceasta fiind realizată printr-o gastro-entero-
anastomoză, cu valoare de protecţie şi de alimentare ;
 uneori, desfacerea completă a anastomozei gastro-duodenale, sutura duodenală

şi realizarea unui montaj gastrojejunal, poate reprezenta soluţia cea mai bună ;
 dacă condiţiile locale ne permit, putem recurge şi la soluţii de moment : o

etanşare a dehiscenţei în jurul unui PEZZER gros, pentru a asigura reducerea


presiunii bolului alimentar, cu dirijarea unei părţi a conţinutului digestiv la
exterior şi cu plasarea corectă a unei sonde de alimentaţie cât mai departe în
jejun ; urmează ca, după ieşirea din starea critică a bolnavului, să reintervenim
pentru o soluţie definitivă, în care reconversiunea montajului gastro-duodenal
într-unul gastro-jejunal are prioritate faţă de oricare alte soluţii ;
c. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneală intraoperatorie, în
cazul unor mici dehiscenţe de sutură care trec neobservate sau la bolnavii cu
rezistenţă precară ;
d. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot
apare mai ales după ulcerele perforate ori au aceeaşi etiologie ca şi peritonitele
generalizate ; evoluţia nesatisfăcătoare a bolnavului ne poate trimite cu gândul la
această eventualitate, ceea ce impune - după caz - atitudine corespunzătoare ;
e. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare
ignorate.
3. Complicaţiile tardive sunt relativ rare :
= Stenoza gurii de anastomoză este cea mai frecventă complicaţie tardivă, care
poate reclama reintervenţia.
= Ocluzia postoperatorie este mai rară dar posibilă.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII


Rezecţia gastrică nu este lipsită de unele neajunsuri, fiind o intervenţie mutilantă
pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experienţa acumulată de-a lungul
timpului a arătat că aproximativ 20% din bolnavii rezecaţi manifestă o suferinţă de
diferite grade şi divers manifestată, care a şi conturat capitolul de patologie denumit
”stomacul operat”, cu entităţi bine individualizate ; se pare că, în ultimul timp, graţie

302
îmbunătăţirii tehnicilor chirurgicale, practicării mai frecvente a anastomozelor gastro-
duodenale şi, mai ales, datorită diversificării soluţiilor chirurgicale şi unor medicamente
eficiente, procentul de suferinţă postoperatorie este din ce în ce mai redus, fără a lipsi
din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale.
Aceste sechele pot fi reprezentate de :
1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante :
a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ;
b. ulcerul de fir, o realitate care poate fi pusă în evidenţă sau chiar rezolvată (!) pe
cale endoscopică ;
c. ulcerul restant, în situaţiile în care leziunea ulceroasă nu a fost ridicată ;
d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci când leziunea ulceroasă a fost îndepărtată
dar reapare.
2. Gastrita bontului,
3. Sindromul stomacului mic,
4. Sindroamele carenţiale, de diverse tipuri.
5. Refluxul gastro-esofagian este o realitate din ce în ce mai frecvent menţionată în
patologia postoperatorie, graţie posibilităţilor de explorare modernă ; tratamentele
medicale pot fi eficiente, dar pentru cazurile severe, reintervenţiile cu realizarea unui
montaj gastro-jejunal cu ansă „în Y”, à la ROUX, pot fi necesare.
6. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie că este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer şi care devine manifest după un număr de ani, de un cancer care poate
apărea pe un stomac operat aşa cum poate surveni pe unul indemn de operaţie fie,
lucrul cel mai important, că acest cancer survine pe bontul gastric, datorită
condiţiilor create de rezecţia gastrică, respectiv de sărăcia secreţiilor gastrice şi de
anaciditatea indusă de actul operator.
 Cancerul de bont survine după un interval mare, de cca 15 - 20 de ani de la
rezecţie ; ne întâlnim acum cu proprii noştri rezecaţi, de unde convingerea că
rezecţia gastrică trebuie rezervată bolnavilor mai vârstnici, care nu mai au timp să
facă un cancer de bont, şi în nici un caz unui subiect tânăr pentru care această
posibilitate există. De aici şi credinţa noastră nestrămutată în vagotomie, care
induce un stomac hipoacid şi lasă o plajă cu mult mai mare de modalităţi
corectoare (inclusiv pentru rezecţia gastrică), ca şi riscul mai redus al unui cancer
postoperator.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC


 Mortalitatea globală pentru rezecţia gastrică menţionează valori de 1 - 2%.
 V.Em. BANCU : ”nu poate fi justificată pierderea unui bolnav operat pentru ulcer
gastric sau duodenal, afecţiune benignă şi cu multiple posibilităţi terapeutice medicale
şi chirurgicale”.
 Este tot atât de adevărat că încă mai întâlnim destui bolnavi în stare gravă, uneori
depăşiţi, cu ulcere perforate care datează de un timp incredibil de lung, cu hemoragii
persistente şi anemii severe, de 3 - 4 gr Hgb, cu stenoze vechi şi cu stagii de
tratamente în serviciile medicale sau chiar psihiatrice, pentru care intervenţia
chirurgicală necesară reprezintă şi primul apel la tratament.
 Mai mult, parte din bolnavii cu ulcer chirurgical din ultima vreme, sunt purtători ai
unor leziuni grosolane care obligă, de multe ori, la soluţii paleative.

303
 Modificările de esenţă în epidemiologia ulcerului gastric şi duodenal şi în
indicaţiile chirurgiei acestuia au făcut ca acest capitol de patologie, altădată
prioritar, să intre într-un con de umbră, în favoarea tratamentului medical. Deşi
această tendinţă nu este la fel de categorică, precum în alte ţări, şi în zona şi ţara
noastră, aceste remanieri există, din ce în ce mai pregnante. Dacă altădată se
putea vorbi de un oarecare abuz de indicaţie chirurgicală, în prezent, indicaţiile
chirurgicale privesc, evident, numai ulcerele complicate, care pot beneficia de
soluţii cu mult mai simple.
 Rezultatele şi prognosticul postoperator sunt foarte bune şi bune, în proporţie de
80%, cu excepţia bolnavilor care continuă să sufere (20%) şi din care, o parte va ajunge
din nou pe masa de operaţie, într-o indicaţie chirurgicală de urgenţă sau programată
iar o altă parte va continua să apeleze la tratamentul medicamentos.
 Suferinţa postoperatorie apare destul de precoce, aproximativ în primul an şi, prin
persistenţă, obligă la multiple internări în serviciile de medicală sau de chirurgie, unde
suferinţa poate fi obiectivată : hipersecreţie, hiperaciditate, imagini radiologice sau
endoscopice sugestive.
 Prognosticul este favorabil pentru o bună majoritate a bolnavilor, care pot fi
reintegraţi în activitatea profesională şi socială, ceea ce subliniază valoarea terapeutică a
rezecţiei gastrice.

304
30
REZECŢIILE GASTRICE CU
ANASTOMOZĂ GASTRO-JEJUNALĂ

I. CADRU TEMATIC
REZECŢIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-JEJUNALE, cele mai
vechi în practica chirurgicală, cunoscute şi ca anastomoze de tip BILLROTH II, sunt
intervenţiile radicale pentru ulcerul gastric şi duodenal, la care continuitatea digestivă
se restabileşte prin anastomoză între bontul gastric şi prima ansă jejunală.
(Vezi şi IX.29 – I)

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ


A. STOMACUL
(Vezi – Cap. IX. 29. II. A)
B. DUODENUL
(Vezi . Cap. IX. 29. II. B)
C. PRIMA ANSA JEJUNALĂ
(Vezi – Cap. XII. 42. II)
D. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi- Cap. XII. 43. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII


OBIECTIVELE intervenţiei sunt reprezentate de :
1. Obţinerea unui stomac hiposecretor şi hipo- sau anacid.
2. Reducerea rezervorului gastric.
3. Îndepărtarea leziunii ulceroase, cauză a unor reflexe nociceptive sau a unor
complicaţii.
4. Prevenirea posibilităţilor de recidivă.
5. Asigurarea unei anastomoze confortabile între bontul gastric şi prima ansă jejunală.
PRINCIPII :
 Rezecţia gastrică este creditată ca intervenţie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul
gastric şi duodenal, fiind fundamentată din punct de vedere fiziopatologic şi
verificată de practică drept valoroasă.
 Gastrectomia pentru ulcer este o rezecţie largă şi pentru a fi corectă ea trebuie să fie
suficientă :
= către stânga, până la nivelul unei linii care uneşte :
= mica curbură, în locul unde coronara abordează peretele gastric, cu
= marea curbură, în zona unde încep arcadele vasculare ;

305
= către dreapta, rezecţia trebuie să intereseze prima jumătate a duodenului I,
respectiv bulbul duodenal.
Ridicarea acestor segmente înseamnă 2/3 din stomacul nedilatat sau 3/5 din
stomacul foarte dilatat.
 Restabilirea continuităţii digestive se face prin anastomoze gastro-jejunale, cele mai
vechi folosite şi cu valoare integral confirmată de practică.
 Rezecţia gastrică largă, aşa cum a fost enunţată, include - de cele mai multe ori - şi
leziunea ulceroasă ; există însă, anumite situaţii în care leziunea ulceroasă nu poate fi
ridicată şi ea este abandonată, realizându-se aşa numitele ”rezecţii de excludere”, fără
ca atributul de rezecţie largă să fie alterat ; intervenţiile sunt bine fundamentate
fiziopatologic şi pot aduce vindecarea bolnavului. Astfel :
= în ulcerele penetrante în pancreas, în pediculul portal şi în ulcerele postbulbare
sau foarte joase, disecţia şi separarea ulcerului de structurile vecine devine
periculoasă, încât excluderea ulcerului sau a duodenului devine licită ; pe cât
posibil, se rezecă cât mai mult din mucoasa duodenală, iar sutura şi înfundarea
bontului duodenal sunt urmate de realizarea unei anastomoze gastro-jejunale, în
cele mai bune condiţii ; în raport cu poziţia ulcerului, se poate realiza o
excludere a ulcerului sau chiar a pilorului ;
= în ulcerele foarte sus situate, în apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în
scară” PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul poate fi abandonat
(eventual după sutura lui dacă este vorba de un ulcer perforat sau hemoragic),
realizându-se astfel rezecţia de excludere tip KELLING - MADLENER ;
 Sigur că lăsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta să evolueze pe cont propriu (perforaţie, hemoragie
sau malignizare) ; în marea majoritate a cazurilor radicalitatea şi patogenitatea
rezecţiei, creează premisele pentru vindecarea acestor ulcere, încât rezecţiile de
excludere au justificarea menţinerii lor în arsenalul terapeutic al ulcerului gastric şi
duodenal.
 ♦Rezecţiile gastrice cu anastomoză gastro-jejunală se deosebesc de cele cu
restabilire gastro-duodenală din multe puncte de vedere. Astfel :
= anastomozele gastro-jejunale sunt mai fezabile, se pretează la rezecţii gastrice
mai întinse ;
= plasticitatea jejunală face ca dehiscenţele sau fistulele anastomotice să fie cu mult
mai rare decât în anastomozele gastro-duodenale ;
= în schimb, montajele gastro-jejunale deschid posibilitatea apariţiei fistulelor de
bont duodenal ; în marea lor majoritate, acestea au şanse mai mari de a se
închide fără reintervenţie, întrucât se află în afara circuitului digestiv, permiţând
alimentarea bolnavului ;
= anastomozele gastro-jejunale sunt, cel puţin teoretic, mai puţin fiziologice decât
cele gastro-duodenale, întrucât duodenul este exclus din circuitul digestiv,
diversele reflexe şi dependenţe fiziologice secretorii fiind afectate într-o măsură
oarecare.
În realitate, atât anastomozele gastro-jejunale cât şi cele gastro-duodenale după
rezecţia gastrică sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate şi îndepărtate, bune ;
fiecare modalitate are avantajele şi dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
că practicianul dispune de o paletă cu mult mai largă de modalităţi de rezolvare, pe care

306
le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinţele sale dar, pentru anumite
situaţii, ele este obligat să apeleze la variantele din afara acestora. În cele din urmă, dis -
cuţiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens, cu atât mai mult cu cât, ambele
procedee sunt susceptibile de a determina reflux esofagian, la fel de supărător pentru
anumiţi bolnavi, ceea ce face ca în ambele procedee să se caute modalităţi de evitare a
acestuia.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII


(Vezi – Cap. IX. 29. IV)

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. IX. 29. V)

VI ANESTEZIE
(Vezi – Cap. IX. 29. VI)

VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. IX. 29. VII)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR


(Vezi – Cap. IX. 29. VIII)

IX. TEHNICĂ
Duodeno-gastrectomie largă de tip REICHEL-POLYA pentru ulcer bulbar
Este un montaj gastro-jejunal termino-lateral, pe toată lungimea tranşei gastrice,
în anizoperistaltism, cu ansă scurtă, transmezocolic, cu fixarea breşei mezocolice la
stomac, în dublu plan (total şi sero-musculo-seros).
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilicală.
B. EXPLORAREA LEZIUNII şi reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca şi
EXPLORAREA CELORLALTE VISCERE din abdomen, evoluează conform principiilor
cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se începe cu eliberarea marii curburi gastrice, prin punerea în tensiune a
ligamentului gastro-colic, ajutorul exercitând o tracţiune delicată asupra colonului
transvers ; se pătrunde în ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic,
într-o zonă avasculară ; din aproape în aproape, cu ajutorul penselor şi ligaturilor
sau cu bisturiul electric, se secţionează epiploonul gastro-colic, cât mai aproape de
stomac, pe toată zona care va fi interesată de rezecţie : până la nivelul duodenului şi,
respectiv, până la locul unde încep arcadele vasculare ale marii curburi ; locul se
marchează cu un fir de reper.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape în
aproape, în pediculi mici, eliberare desăvârşită prin ligatura şi secţiunea pediculului
piloric şi a celui coronarian (la nivelul unde acesta abordează mica curbură) ; şi acest
punct se marchează cu un fir de reper.

307
3. În acest moment stomacul este eliberat circumferenţial, ceea ce ne permite aprecierea
libertăţii feţei posterioare a stomacului.
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se eliberează faţa posterioară şi marginile
duodenului I, în jumătatea sa proximală, ligaturând, pas cu pas, toate conexiunile
acestuia, pe o distanţă convenabilă care să ne asigure o sutură duodenală sigură ;
eliberarea poate fi dificilă dacă ne aflăm în faţa unui ulcer posterior şi penetrant în
pancreas, dar aceasta poate fi realizată în cunoştinţă de cauză.
2. Câte un fir de reper plasat la nivelul marginilor duodenale, marchează linia de
secţiune duodenală.
3. Se aplică o pensă dură pe stomac, pentru a împiedica revărsarea conţinutului gastric,
după care duodenul se secţionează net, perpendicular pe axul organului, la
jumătatea primei porţiuni ; nu obişnuim să pensăm duodenul dar folosim
aspiratorul pentru a limita inundarea câmpului operator cu conţinut duodenal ;
hemostaza pe tranşa duodenală este rareori necesară.
3.Tranşa de secţiune dinspre stomac se acoperă cu un câmp mic, bine fixat şi stomacul
se integrează în abdomenul superior, eliberând câmpul operator.
4. După ce se controlează, endoluminal, vizual sau palpator, poziţia papilei oddiene şi
se apreciază distanţa acesteia faţă de linia de secţiune duodenală, se trece la sutura
bontului duodenal, care se realizează cu fire separate, nerezorbabile, „în 8” (Vezi –
Cap. IX. 29. VIII. F) ; firele de tracţiune se scot, se apreciază etanşeitatea suturii
duodenale, bontul se acoperă cu o compresă umedă şi se abandonează.
E. REZECŢIA GASTRICĂ PROPRIU-ZISĂ şi ANASTOMOZA GASTRO-JEJU-
NALĂ evoluează concomitent :
1. Se desăvârşeşte eliberarea micii şi marii curburi gastrice, apreciind mai corect
întinderea rezecţiei :
 pe mica curbură până la nivelul unde artera coronară abordează stomacul ;
 pe marea curbură până la nivelul unde încep arcadele vasculare.
2.Realizarea breşei mezocolice :
 se pune în evidenţă mezocolonul transvers, prin tracţiune moderată asupra colonului
; prin transiluminare se apreciază dispoziţia vasculară şi caracterele acestuia :
mezocolon complezent sau scurt, foarte vascularizat sau cu vascularizaţie normală,
infiltrat grăsos ;
 se practică secţiunea verticală a mezocolonului, pe toată înălţimea acestuia, de la
rădăcină până la inserţia colică, în zonă avasculară, în dreptul unghiului duodeno-
jejunal ; acolo unde vascularizaţia este foarte dezvoltată, vasele mici pot fi sacrificate
prin ligatură ;
 marginea stângă a breşei mezocolice se aduce la peretele posterior al stomacului,
ceva mai sus de viitoarea anastomoză şi se fixează cu mai multe fire separate pe toată
lăţimea stomacului.
3. Montajul gastro-jejunal :
 se reperează prima ansă jejunală, uşor de recunoscut după fixitatea dinspre unghiul
duodeno-jejunal, se apreciază mobilitatea, vascularizaţia acesteia şi, prin breşa
mezocolică, se ascensionează, în spaţiul supramezocolic ;
 fixarea ansei jejunale la bontul gastric implică :

308
= poziţionarea în anizoperistaltism a ansei : partea dinspre unghiul duodenal-
jejunal la mica curbură se fixează cu un punct de sutură ;
= se are în vedere ca ansa aferentă să fie cât mai scurtă, astfel încât lungimea
acesteia între unghiul duodeno-jejunal şi anastomoză să nu fie mai mare de 3 -5
cm ;
= ansa jejunală care va participa la anastomoză, se poziţionează pe întreaga lăţime
a stomacului şi se fixează cu un punct de sutură la nivelul marii curburi ;
 Planul sero-musculo-seros posterior se realizează cu ajutorul unui surjet continuu,
neîntrerupt, cu fir subţire nerezorbabil, între firele de colţ, dinspre marea spre mica
curbură a stomacului.
 După aplicarea unor pense de coprostază elastice, moi, pe stomac şi pe jejun, se
secţionează peretele gastric posterior între cele două curburi şi jejunul, pe distanţă
corespunzătoare secţiunii gastrice, la cca 0,7 – 1,0 cm de planul seromusculoseros
posterior ;
 Se începe şi se realizează planul total posterior, respectiv sutura peretelui gastric
posterior la marginea stângă a secţiunii jejunale, dinspre marea spre mica curbură, cu
surjet întrerupt de catgut subţire, suficient de strâns pentru a realiza hemostaza ; la
nevoie se aplică câteva fire de hemostază suplimentară ; avem grijă ca afrontarea
mucoasă să fie bine realizată pe toată lungimea tranşei ;
 Secţiunea completă a peretelui gastric (anterior) permite ridicarea piesei de rezecţie,
care se încredinţează unui ajutor pentru examen macroscopic şi trimitere la serviciul
de anatomo-patologie.
 Se reia firul de catgut al planului total posterior şi, de data aceasta dinspre mica spre
marea curbură, se realizează planul total anterior al anastomozei gastrojejunale, care
aduce peretele gastric anterior la latura dreaptă a secţiuni jejunale, sutură cu caracter
inversant, capătul firului legându-se de firul iniţial al planului total.
 Se relaxează pensele de coprostază de pe stomac şi jejun ; se verifică hemostaza şi
corectitudinea anastomozei ; se realizează planul sero-musculo-seros anterior, cu
surjet continuu, neîntrerupt, continuând firul planului posterior.
 Anastomoza odată terminată, se mai pot aplica fire suplimentare şi, mai ales, un fir
de colţ, spre mica curbură, pentru a întări acest punct delicat al montajului.
4. Se verifică lărgimea gurii de anastomoză la polul dinspre marea curbură.
5. Se reduce întregul montaj anastomotic sub colon şi
6. Se suturează marginea dreaptă a breşei mezocolice pe bontul gastric, astfel încât
întreaga anastomoză să rămână în spaţiul submezocolic.
F. CONTROLUL CAVITĂŢII PERITONEALE, TOALETA PERITONEALĂ, DRE-
NAJUL şi REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al intervenţiei
dispunând de foarte multe modalităţi de realizare. Astfel :
A. SENSUL REZECŢIEI :
1. În intervenţia descrisă operaţia a progresat de la dreapta spre stânga ; există variante
în care evoluăm de la stânga către dreapta, cu avantajul că se foloseşte stomacul
drept tractor pentru uşurarea disecţiei duodenale.
 Mai utilă este modalitatea de ”cupă-recupă”, în care secţiunea nu se face

309
direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile secţiunii se
ancorează cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget în lumen, disecţia
duodenului fiind mult uşurată ; după eliberarea circumferenţială a duodenului,
acesta se secţionează pe linia de sutură ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERŢIA COLO-EPIPLOICĂ poate înlocui secţiunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificată în gastrectomia pentru
cancer.
C. SUTURA BONTULUI DUODENAL :
= sutura într-un plan, cu fire separate, inversante ”în 8” întruneşte preferinţele
noastre ;
= simpla înfundare a duodenului, în bursă seroasă, fără ligatură, se pretează în
cazurile cu duoden îngust şi suplu ;
= ligatura cu fir transfixiant de catgut şi înfundarea în bursă seroasă, ca pentru
apendice, convine duodenului foarte îngust ;
= sutura şi înfundarea într-un surjet de catgut şi un al doilea plan sero-musculo-
seros cu fire separate de nylon ;
= sutura înfundarea cu ajutorul unui surjet pe pensă (MAYO) ;
= HASTINGS secţionează peretele duodenal până la mucoasă, suturează mucoasa,
pe care o acoperă cu restul peretelui duodenal ;
= sutura mecanică este expeditivă şi favorabilă pentru duoden.
= Alte variante se referă la modalităţile de sutură pentru duodenul precar sau cu
remanieri patologice importante :
= sutura incompletă a duodenului cu realizarea unei fistule dirijate ne poate scoate
din impas, şi pe noi şi pe bolnav, pentru cazurile deosebit de dificile ;
= tehnicile de rezecţie a mucoasei duodenale şi sutura de bont rămân în actualitate
pentru rezecţia de excludere.
D. MONTAJUL GASTRO-JEJUNAL poate fi realizat în numeroase maniere :
a. HOFFMEISTER-FINSTERER implică anastomoza termino-laterală dar numai pe o
parte a tranşei gastrice, dinspre marea curbură, restul tranşei gastrice fiind suturată
şi acoperită, parţial, de ansa aferentă ;
b. KRÖNLEIN, presupune anastomoza gastro-jejunală pe toată tranşa gastrică dar
plasată precolic ;
c. MOYNIHAN realizează anastomoza ca la REICHEL-POLYA dar în izoperistaltism ;
d. BALFOUR presupune un montaj precolic anizoperistaltic dar cu BRAUN la piciorul
ansei ;
e. după ROUX, se poate realiza un montaj în ”Y”, modalitate mult agreată în ultima
vreme întrucât este creditată ca evitând, în cel mai înalt grad, refluxul gastro-
esofagian, element de critică la adresa anastomozelor gastro-jejunale sau chiar
gastro-duodenale ;
f. în tehnica BILLROTH II sutura tranşei gastrice se face în totalitate, ansa jejunală
fiind anastomozată pe peretele anterior al bontului gastric ;
g. ansa jejunală poate fi secţionată transversal, nu longitudinal ;
h. stomacul se anastomozează chiar la unghiul duodeno-jejunal ;
i. secţiunea bontului gastric poate fi transversală, oblică sau în unghi deschis.

310
REZECŢIA DE EXCLUDERE este indicată în cazurile în care leziunea ulceroasă
nu poate fi îndepărtată fără risc major. Astfel :
a. excluderea ulcerului sau chiar a pilorului, presupune excizia mucoasei duodenale,
cât mai jos posibil, pentru a diminua rolul stimulator al bulbului duodenal asupra
secreţiei gastrice, sutura bontului duodenal într-una din modalităţile cunoscute,
rezecţia largă terminându-se cu un montaj gastro-jejunal ;
b. în ulcerele înalte, din apropierea cardiei, se poate încerca rezecţia ”în scară”
PAUCHET sau, dacă aceasta nu este posibilă, ulcerul se abandonează, anatomoza
gastro-jejunală terminând intervenţia.
E. Există multiple variante legate de SUTURILE în sine, mai ales în ultima vreme
când firele de sutură au cunoscut perfecţionări extrem de variate :
= suturile într-un singur plan se aplică mai rar la anastomozele gastro-jejunale ;
= în schimb, sutura subseroasă a vaselor bontului gastric poate fi folosită ;
= suturile mecanice au intrat definitiv în arsenalul tehnic al suturilor şi
anastomozelor.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII


(Vezi – Cap. IX. 29. XI)
= lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi sau al preparării breşei
mezocolice poate rămâne fără urmări sau, dimpotrivă, să oblige la colectomie,
recunoaşterea accidentului obligându-ne la o atenţie desosebită asupra
viabilităţii colonului.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII


(Vezi – Cap. IX. 29. XII)

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII


1. Imediate :
2. Precoce :
a. Edemul de gură este mai frecvent în montajul gastro-jejunal şi poate fi pasager
sau, dimpotrivă, persistent şi îngrijorător ; se pot administra pe sonda gastrică,
soluţii hipertonice de glucoză 20 sau 33 %, împreună cu xilină 1 % (40 ml) şi cu
200 mgr de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaţii repetate la 3 - 6 ore ; aceste
instilaţii au efect favorabil dar nu trebuie să neglijăm administrarea soluţiilor
necesare de electroliţi şi combaterea stărilor de anemie şi hipoproteinemie ;
b. Dezunirile de anastomoză survin mult mai rar în anastomozele gastro-jejunale,
jejunul oferind un mai bun material de anastomoză decât duodenul, cu atât mai
mult cu cât jejunul nu intră în planul leziunii ulceroase ; în schimb,
c. Fistula de bont duodenal este relativ frecventă şi devine manifestă prin pierderi
biliare sau bilio-pancreatice, la 4 - 7 zile postoperator, de cele mai multe ori pe
traiectului tubului de dren, încă pe loc sau suprimat ; dehiscenţa de bont
duodenal are un prognostic cu mult mai benign decât dezunirea de anastomoză
gastro-duodenală, tocmai pentru faptul că fistula se află în afara circuitului
digestiv principal, ceea ce permite o alimentaţie naturală, factor de mare
importanţă pentru bolnav ; spontan sau sub influenţa tratamentului activ, prin
instilarea sau chiar perfuzarea lentă a unor soluţii de acid lactic 4,7 % (metoda

311
TREMOLLIÈRE), fistula de bont are o netă tendinţă la închidere ; în acelaşi sens,
produsul SANDOSTATIN este creditat cu rezultate încurajatoare.
d. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneală intraoperatorie, în
cazul unor mici dehiscenţe de sutură care trec neobservate sau la bolnavii cu
rezistenţă precară ;
e. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot
apare mai ales după ulcerele perforate ori au aceeaşi etiologie ca şi peritonitele
generalizate ; evoluţia nesatisfăcătoare a bolnavului ne poate trimite cu gândul
la această posibilitate, ceea ce impune - după caz - atitudine corespunzătoare ;
f. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare
ignorate.
3. Tardive :
a. Ocluziile postoperatorii pot fi mai frecvente, prin :
= sindrom aderenţial,
= realizări incorecte a breşei mezocolice sau
= prin angajarea unei anse în fanta retro-anastomotică ;
= se citează, de asemenea, invaginarea ansei eferente în bontul gastric, când aceasta
este mai lungă ; de cele mai multe ori reintervenţia este necesară.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII


Rezecţia gastrică nu este lipsită de unele neajunsuri, fiind o intervenţie mutilantă
pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experienţa acumulată de-a lungul
timpului a arătat că aproximativ 20% din bolnavii rezecaţi manifestă o suferinţă de
diferite grade şi divers manifestată, care a şi conturat capitolul de patologie denumit
”suferinţa stomacului operat”, cu individualităţi bine precizate ; se pare că, în ultimul
timp, graţie îmbunătăţirii tehnicii chirurgicale, practicării mai frecvente a anastomozelor
gastro-duodenale şi, mai ales, datorită diversificării soluţiilor chirurgicale şi unor
medicamente eficiente, procentul de suferinţă postoperatorie este din ce în ce mai redus,
fără a lipsi din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale.
Aceste sechele pot fi reprezentate de :
1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante :
a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ;
b. ulcerul de fir, o realitate care poate fi pusă în evidenţă sau chiar rezolvată (!) pe
cale endoscopică ;
c. ulcerul restant, în situaţiile în care leziunea ulceroasă nu a fost ridicată ;
d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci când leziunea ulceroasă a fost îndepărtată
dar reapare ;
e. fistula gastro-jejuno-colică.
2. Gastrita bontului,
3. Sindromul stomacului mic,
4. Dumping-sindromul,
5. Sindroamele de ansă aferentă şi eferentă şi
6. Sindroamele carenţiale, de diverse tipuri, alimentează capitolul, destul de amplu, al
„sindromului stomacului operat”.
7. Refluxul gastro-esofagian este o realitate din ce în ce mai frecvent menţionată în
patologia postoperatorie, graţie unor modalităţi de explorare eficiente, este mereu

312
mai bine studiat şi a conturat unele soluţii tehnice, dominate mai ales de montajele
gastro-jejunale „în Y”, à la ROUX.
8. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie că este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer şi care devine manifest după un număr de ani, de un cancer care poate
apare pe un stomac operat aşa cum poate apare pe unul indemn de operaţie fie,
lucrul cel mai important, că acest cancer survine pe bontul gastric, datorită
condiţiilor create de rezecţia gastrică, respectiv de sărăcia secreţiilor gastrice şi de
anaciditatea indusă de actul operator.
 Cancerul de bont survine după un interval destul de mare, de cca 15 - 20 de
ani de la rezecţie ; ne întâlnim acum cu proprii noştri rezecaţi, de unde convingerea
că rezecţia gastrică trebuie rezervată bolnavilor mai vârstnici care nu mai au timp
să facă un cancer de bont, şi în nici un caz unui subiect tânăr pentru care această
posibilitate există. De aici şi credinţa noastră nestrămutată în vagotomie, care
induce un stomac hipoacid şi lasă o plajă cu mult mai mare de modalităţi
corectoare (inclusiv rezecţia gastrică), ca şi riscul mai redus al unui cancer
postoperator.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC


(Vezi – Cap. IX. 29. XV)
.
**

313
31

REZECŢIILE GASTRICE PENTRU CANCER

I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIILE sau REZECŢIILE GASTRICE pentru cancer
realizează exereza parţială a stomacului afectat de un proces neoplazic, dezvoltat la nivel
central sau polar (proximal sau distal).
În general, cancerul gastric prilejuieşte două tipuri modalităţi de abordare
chirurgicală :
 o primă atitudine adaptează intervenţia chirurgicală la extensia tumorală şi impune
fie gastrectomia parţială (pentru formele mai limitate) fie gastrectomia totală pentru
cancerele extinse ;
 o a doua atitudine, mai agresivă, pledează pentru gastrectomia totală în toate formele
de cancer gastric.
În fapt, ne putem declara, fără a greşi, partizanii uneia sau alteia dintre atitudini,
cu atât mai mult cu cât unele realităţi nu pot fi contestate. Astfel :
 este bine cunoscut că stomacul are o vascularizaţie foarte bogată şi unitară şi că în
orice segment sau zonă am injecta o soluţie, aceasta se va răspândi la nivelul
întregului organ ;
 circulaţia limfatică nu respectă în totalitate localizarea tumorală ;
 un principiu de bază în oncologie obligă la sacrificiul întregului organ afectat (bine
înţeles când aşa ceva este posibil !), ceea ce ar justifica gastrectomia totală în toate
formele de cancer gastric ;
 cum gastrectomia totală este creditată cu o mortalitate importantă, fără ca rezultatele
îndepărtate să corespundă aşteptărilor, iar
 tratamentul oncologic complex nu a devenit o realitate, socotim ca mai corectă,
adoptarea unei atitudini cât mai nuanţate, în raport cu cazul dat.
Această atitudine acceptă diversele tipuri de gastrectomie : radicale sau cu viză de
radicalitate, paleative, de necesitate, de organ sau de sistem, de curăţire sau reducţionale,
limitate sau totale etc., fiecare susţinut de argumente indubitabile.
În cele din urmă, ceea ce contează este durata supravieţuirii dar, în egală măsură,
şi calitatea vieţii. Şi din acest punct de vedere, realitatea nu se suprapune dorinţelor
noastre : există cazuri în care ne declarăm foarte satisfăcuţi de intervenţia realizată,
pentru ca supravieţuirea să fie dezolant de scurtă, în timp ce simple derivaţii pot fi
urmate de perioade de supravieţuire neaşteptat de lungi ; după cum există bolnavi care
nu se vor adapta niciodată agastriei şi pentru care supravieţuirea este dificilă şi penibilă.
Credem că specialistul trebuie să adopte atitudinea pe care o consideră cea mai adecvată
cazului dat şi să dea curs achiziţiilor de terapie oncologică complimentară.

314
II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ
A. STOMACUL, porţiunea cea mai dilatată a tubului digestiv, se află situat în
etajul supramezocolic al marii cavităţii peritoneale, ocupând :
1. LOJA GASTRICĂ delimitată de :
a. ficat şi diafragm (cranial),
b. colonul transvers şi mezoul său (caudal),
c. ficat (la dreapta) şi
d. splină (la stânga),
e. de peretele toraco-abdominal (ventral) şi
f. pancreas (dorsal).
2. În această lojă, STOMACUL ocupă numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat
de cavitatea retrogastrică, zonă anatomică bine individualizată.
3. Stomacul este ancorat între două puncte fixe :
a. cardia, care corespunde vertebrelor D10 - D11 şi
b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1.
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaţii individuale, stomacul poate căpăta
dimensiuni considerabile, mult mai rar citându-se atrofii gastrice (eventual în
patologia corozivă).
5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :
a. ficat (faţa inferioară), diafragmul costal şi direct peretele anterior al abdomenului
(ventral) ;
b. cavitatea retrogastrică şi, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile
trunchiului celiac şi marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon şi faţa inferioară a ficatului (cranial) şi
d. mezocolonul transvers, colonul transvers şi unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul şi cu duodenul, respectiv cardia şi pilorul care – indi-
ferent de poziţia şi dimensiunile stomacului - rămân structuri anatomice fixe ;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizează polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele două zone ale sale, pars flaccida şi pars condensa, care
leagă stomacul de ficat,
d. epiploonul gastro-colic şi
e. epiploonul gastro-splenic, care solidarizează curburile gastrice de organele
respectivr.
7. Dacă din punct de vedere anatomo-funcţional, stomacului se descriu cele două zone,
verticală şi orizontală, chirurgia oncologică a adoptat împărţirea stomacului în 3
zone, împărţire cu proiecţie în atitudinea chirurgicală :
Zona C, zona cardială,
Zona M, mediogastrică şi
Zona A, antrală.
VASCULARIZAŢIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de către trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizează :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care participă coronara stomahică şi artera pilorică
(din hepatică), anastomozate în plin canal ;

315
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreaptă (din hepatică) şi
stângă (din splenică),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenică) şi
4. Vasele scurte, provenite din artera splenică.
V E N E L E se adună în doi colectori :
1. Vena pilorică şi
2. Vena coronară, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E îşi trag originea din mai multe reţele : submucoasă,
musculară şi subseroasă, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispuşi în 3 staţii :
= Staţia I (N1), a ganglionilor perigastrici, cu 6 grupe ganglionare :
 Grupul 1 şi 2 : ganglionii paracardiali (paraesofagieni) drepţi şi stângi,

 Grupul 3 şi 4 : ganglionii micii şi marii curburi,

 Grupul 5 şi 6 : ganglionii supra- şi sub-pilorici.

= Staţia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac, cuprinde 5


grupe ganglionare :
 Grupul 7 : ganglionii arterei coronare stomahice,

 Grupul 8 : ganglionii arterei hepatice comune,

 Grupul 9 : ganglionii trunchiului celiac,

 Grupul 10 : ganglionii hilului splenic şi

 Grupul 11 : ganglionii arterei splenice.

= Staţia a III-a, a ganglionilor terţiari, înglobează tot 5 grupe, cu două subgrupe :


 Subgrupa (N3), a feţei posterioare a pediculului hepatic :
 Grupul 12 : ganglionii din ligamentul hepato-duodenal şi

 Grupul 13 : ganglionii retropancreatici.

 Subgrupa (N4), a ganglionilor de la rădăcina mezenterului şi paraaorticocavi :


 Grupul 14 : ganglionii de la originea vaselor mezenterice superioare,

 Grupul 15 : ganglionii de la originea arterei colice medii şi

 Grupul 16 : ganglionii aflaţi de-a lungul aortei şi cavei.

Trebuie remarcat faptul că stomacul este un organ limfofil prin excelenţă şi


drenajul limfatic nu respectă cu stricteţe localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
 vagi şi
 plexul celiac (simpatic).
B. DUODENUL
(Vezi – Cap. XVI. 63. II. C)
C. ESOFAGUL ABDOMINAL
(Vezi – Cap. IX. 26. II)
D. PRIMA ANSA JEJUNALĂ
(Vezi - XII.41 - II)
E. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi – XII.43 - II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII


OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este :

316
= îndepărtarea zonei gastrice afectate de procesul neoplazic, în aşa-zisele limite
oncologice şi
= suprimarea teritoriului limfatic aferent.
Din acest punct de vedere, chirurgul trebuie să ia în consideraţie :
= stomacul ca organ tumoral, cu localizările tumorale în zonele C, M şi A ; de sub-
liniat că cele mai multe cancere ale zonei C, ale polului superior, se întind şi
asupra esofagului iar distal invadează mica curbură gastrică, încât chirurgia
cancerului gastric al polului superior trebuie să fie, de principiu, o chirurgie
gastro-esofagiană şi cu o grijă particulară pentru mica curbură ;
= teritoriul limfatic aferent, care prilejuieşte unele consideraţii :
 neoplasmul gastric este puternic limfofil şi poate invada diversele grupele
ganglionare tributare, chiar în stadiile incipiente ; mai mult, drenajul limfatic al
stomacului no respectă teritorializarea strictă în raport cu localizarea tumorală ; există
diverse şunturi anterograde sau retrograde între staţiile ganglionare, ceea ce face ca
metastazele ganglionare să intereseze şi alte teritorii decât cele corespunzătoare
localizării tumorale ; în acest sens, se poate afirma că o evidare limfatică completă nici
nu este posibilă, indiferent de meticulozitatea chirurgului şi de examenele
histologice extemporanee pe care le-ar realiza ; faptul explică de ce intervenţii
considerate radicale sunt – în realitate – intervenţii de curăţire sau reducţionale, iar
rezultatele nu sunt cele scontate de chirurg ;
 peritoneo-celulo-limfadenectomia supramezocolică este unul din timpii esenţiali ai
intervenţiei ; neglijarea acestui timp va duce la apariţia „recidivelor” pe gura de
anastomoză sau pe bontul duodenal, în realitate continuarea procesului neoplazic
incomplet tratat ; acest timp operator se poate realiza distinct faţă de ceilalţi timpi ai
exerezei, uneori în echipă diferită, ridicarea “în bloc” a piesei operatorii fiind mai
dificilă.
În ceea ce priveşte PRINCIPIILE :
 dacă luăm în considerare, pe de o parte, structura şi mai ales vascularizaţia gastrică,
în care, circulaţia arterială, venoasă şi limfatică realizează o reţea continuă la nivelul
întregului organ iar, pe de altă parte, principiile oncologice general admise, rezecţiile
gastrice pentru cancer, intervenţii limitate, pot părea un nonsens, mai corectă apărând
gastrectomia totală care, alături de suprimarea ariei limfatice eferente, în limitele
posibile, ar satisface, mai mult, cerinţele oncologice ;
 în realitate, având în vedere că stomacul este un organ de mare importanţă în
economia organismului şi că gastrectomia totală reprezintă o mutilare majoră, la care
nu toţi bolnavii se adaptează, creditată cu mortalitate şi morbiditate postoperatorie
importante şi că supravieţuirile după gastrectomia totală nu sunt sensibil diferite de
ale gastrectomiilor limitate, acestea din urmă au căpătat dreptul de existenţă în
practica oncologică.
= Intervenţia trebuie să asigure un rezervor gastric oarecare şi, în consecinţă, o
alimentaţie cât de cât apropiată de normal, altfel intervenţia nu se justifică.
= În raport cu localizarea şi extensia tumorală la momentul intervenţiei,
gastrectomiile pentru cancer pot fi :
 intervenţii radicale sau cu viză de radicalitate, în care, alături de îndepărtarea totală
sau parţială a stomacului, se suprimă şi cea mai mare parte a teritoriului susceptibil
de oncogeneză, respectiv peritoneul, ţesutul celular şi ganglionii limfatici aferenţi şi,

317
la nevoie, organele conexe (esofag, splină, pancreas, colon, metastaze hepatice etc.) ;
 intervenţii paliative :
= unele în care invazia oncologică depăşeşte aria limfatică accesibilă chirurgical,
gastrectomia având un caracter reducţional sau de curăţire,
= altele care nu interesează stomacul în axul său, având în vedere numai
asigurarea unui tranzit digestiv (derivaţii sau stomii) ;
 intervenţii de necesitate, în care suntem obligaţi la exereza zonei gastrice tumorale,
sursă a unor complicaţii cu caracter acut : perforaţie sau hemoragie.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII


PRINCIPALA INDICAŢIE a rezecţiei gastrice pentru cancer este reprezentată
tocmai de această localizare, admiţând că :
= în cancerele zonei C :
 gastrectomia polară superioară sau esogastrectomia polară superioară se impun,
după caz ;
= în cancerele zonei M :
 gastrectomia subtotală, cu păstrarea unei zone limitate din stomac spre esofag, cu
asocierea peritoneo-celulo-limfadenectomiei supra mezocolice ;
= pentru cancerele zonei A, gastrectomia subtotală lărgită este indicată, alături de
curajul ganglionar ; în ambele situaţii, anastomozele gastro-jejunale au prioritate
faţă de cele gastro-duodenale.
Se admite că diagnosticul cancerului gastric este încă tardiv, ceea ce face ca
operabilitatea acestuia să fie nesatisfăcătoare, de numai 55 - 65%. Din totalitatea
cancerelor operate, un procent foarte mic aparţine cancerelor incipiente, marea lor
majoritate fiind cancere care au depăşit seroasa gastrică şi în care grupele ganglionare
perigastrice sunt invadate, ceea ce pune în discuţie radicalitatea adevărată.
Indicaţiile rezecţiilor gastrice sunt sugerate de clasificarea stadială a cancerelor
gastrice, conform sistemului TNM. :
Stadiul I : T1, No, Mo ;
Stadiul II : T2-3, No, Mo;
Stadiul III : T2-3, N1-2, Mo,
T1-3, N3, Mo,
T4, N orice formă, Mo;
Stadiul IV : T1-4, N orice formă, M1.
 Cu excepţia Stadiului IV, în care orice gest cu caracter curativ este imposibil, în
celelalte stadii, intervenţiile chirurgicale vor fi definite în raport cu situaţia locală.
În afara sistemului TNM, mai pot fi avute în vedere şi alte sisteme, care iau în
considerare :
= extensia macroscopică a tumorii gastrice (BORMANN, DUKES, UICC etc.) ; din
acest punct de vedere se poate vorbi de intervenţii cu caracter de radicalitate
pentru cazurile care îndeplinesc următoarele condiţii :
 lipsa metastazelor,
 marginile ţesutului restant sunt indemne de celule tumorale,
 seroasa gastrică nu este depăşită şi
 când nu există invazie ganglionară certă.

318
= extensia microscopică în care gradul de diferenţiere şi natura reacţiei stromale
capătă valoare prognostică.
În fapt aceste sisteme de stadializare au mai mult un interes teoretic, nu se aplică
tuturor formelor de cancer şi reclamă un rezultat histologic cert ; specialistul este nevoit
să se conducă, mai ales, după caracterele macroscopice ale tumorii gastrice, atributele
microscopice intrând în discuţie pentru aplicarea altor elemente terapeutice.
În ceea ce priveşte limfadenectomia, aceasta trebuie să fie cât mai completă,
numărul ganglionilor extirpaţi ajungând la 25 sau chiar mai mulţi.
CONTRAINDICAŢII
1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare.
2. Cancerele gastrice cu extensie în organele vecine (contraindicaţie relativă).
3. Cancerele fixate la planurile posterioare
Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate.
De remarcat că din contraindicaţiile rezecţiei gastrice îşi trag indicaţiile
intervenţiile cu caracter limitat, paleativ.
De subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului gastric se află într-o
permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE se face în raport cu gradul de afectare a
bolnavului..
Pregătirea generală vizează :
 Pregătirea biologică : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic,
tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor etc. O bună parte
din bolnavii cu neoplasme gastrice prezintă un grad de stenoză, cu imposibilitatea
unei alimentaţii corecte şi, ca urmare, sunt marcaţi de deficite biologice importante.
 Echilibrarea corectă a bolnavilor cu diabet şi instituirea tratamentului cu insulină se
impune la bolnavii cu glicozurie mai mare de 10 g.
 Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc., va avea în vedere
deficitele organice prezente. De cele mai multe ori, complicaţiile pulmonare,
frecvente, sunt legate de consemnarea unor suferinţe pulmonare recente şi incomplet
tratate. Fragilitatea cardio-vasculară a neoplazicilor gastrici este de asemenea de luat
în seamă.
Pregătirea locală implică evacuarea gastrică repetată, uneori greu de realizat, şi
golirea tubului digestiv.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ cu IOT este singura anestezie care intră în discuţie, fiind
vorba de o intervenţie de amploare. Ea conferă posibilitatea unei explorări corecte şi a
evaluării situaţiei locale, a extinderii toracice a intervenţiei, în caz de nevoie,
asigurând confortul chirurgical necesar.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii abdominale mari.
SPECIAL - pense clampe moi, aspirator ; echipamentul pentru suturi mecanice.

319
VIII DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Gastrectomie polară superioară extinsă (VOELKER), pe cale abdominală,
cu spleno-pancreatectomie caudală, cu peritoneo-celulo-limfadenectomie şi
anastomoză eso-gastrică termino-laterală parţială, pentru cancer al zonei C
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilicală, eventual
prelungită subombilical sau cu secţiunea ori extirparea apendicelui xifoid.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importanţă :
 explorarea locală are în vedere, în principal, leziunea gastrică : topografie, mărime,
extensie, penetraţia parietală, mobilitatea faţă de planurile profunde etc. ; o atenţie
particulară trebuie acordată zonei cardiale şi, mai ales, esofagului abdominal :
rapoartele cu limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera şi folosi pentru anastomoza
cu stomacul ; vom aprecia stomacul în totalitatea sa şi vom trece în revistă posibi-
lităţile de folosire a acestuia pentru restabilirea continuităţii digestive ;
 explorarea regională are în vedere splina, coada şi corpul pancreatic ca şi lamele
celulo-limfoganglionare aferente, starea de mobilitate a stomacului faţă de organele
vecine, penetraţia în ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic,
adenopatia satelită etc.
 explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la
distanţă.
C. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR şi DISECŢIA/ELIBERAREA
ESO-CARDIALĂ începe prin
 secţiunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsală a
splinei, pe toată înălţimea acesteia şi a ligamentului freno-splenic, ceea ce permite
dislocarea spinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ;
 în timp ce splina se află în mâna stângă a operatorului, cu ajutorul foarfecelor şi a
tamponului montat, din afară înăuntru, se eliberează pediculul splenopancreatic
împreună cu coada pancreasului şi cu lamele celulo-limfoganglionare care includ
ganglionii pancreatico-splenici ;
 ligatura vaselor splenice şi secţiunea cozii pancreasului, cu sutura tranşei
pancreatice, lărgesc calea de acces asupra marii tuberozităţi şi eliberează spaţiul de
disecţie către zona esofagiană şi hiatală ;
 secţiunea membranei BERTELLI, a răsfrângerilor gastroparietale ale peritoneului şi a
ligamentului gastro-frenic permite accesul pe planul posterior esofagian ;
 secţiunea porţiunii superioare a micului epiploon şi a ligamentului triunghiular
stâng al ficatului, facilitează eliberarea circumferenţială a esofagului, cu desprin-
derea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce înseamnă coborâ-
rea/alungirea relativă a acestuia ; în plus, secţiunea nervilor vagi va mai adăuga un

320
plus de stofă esofagului abdominal ;
 secţiunea esofagului, la 6 - 8 cm deasupra limitei tumorii gastrice, permite ancorarea
acestuia, în cele 4 puncte cardinale, cu fire de tracţiune, care fixează, în acelaşi timp,
mucoasa la musculatura esofagiană.
E. DISECŢIA şi SECŢIUNEA PEDICULULUI CORONARIAN presupune :
 secţionarea micului epiploon, la limita ficatului, până la coarda coronarei stomahice,
care se secţionează chiar la origine, deschizând accesul asupra bursei omentale ;
 detaşarea micului epiploon de ficat, cu menajarea pediculului piloric, ne dă
posibilitatea extirpării ganglionilor coronarieni şi coeliaci, cât mai spre dreapta, şi a
realizării peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, cât mai mult caudal ;
F. ELIBERAREA MARII CURBURI şi PERITONEO-CELULO-LIMFADEN-
ECTOMIA :
 prin decolare coloepiploică, dinspre vasele scurte (deja secţionate), către dreapta, pe
distanţa necesară rezecţiei gastrice, menajând artera gastro-epiploică dreaptă ;
 detaşarea foiţei superioare a mezocolonului transvers şi, mai departe,
 ridicarea foiţei peritoneale şi celulo-limfoganglionare prepancreatice, avansează
cranial, până la joncţiunea decolării din partea superioară, a timpului precedent ;
 deplasarea spre dreapta a bontului gastric eliberează câmplu operator şi permite
perfectarea timpului de peritoneo-celulo-limfadenectomie..
G. SECŢIUNEA şi SUTURA STOMACULUI. Secţiunea stomacului se face în
limite oncologice, sub tumora gastrică, între pense coprostatice ; de notat că este bine ca
secţiunea gastrică să se facă mai mult în detrimentul micii curburi, având în vedere că
invazia ganglionară a cancerului cardial se face pe calea acesteia ; piesa operatorie
ridicată, va fi încredinţată unui ajutor pentru examen macro- şi microscopic ; profităm de
secţiunea gastrică pentru a efectua o piloroplastie extramucoasă pentru a anula spasmul
piloric datorat vagotomiei ; sutura stomacului se va face pe toată tranşa, în plan total, cu
fire separate „în 8”.
H. ANASTOMOZA ESOFAGO-GASTRICĂ se va face între esofag şi faţa
anterioară a bontului gastric, evoluând după principiile cunoscute, într-un plan total, cu
fire separate nerezorbabile, în două tranşe, posterioară şi anterioară ; asigurarea unei
sonde de alimentaţie este binevenită iar ancorarea montajului anastomotic la diafragm
este un gest de asigurare suplimentară împotriva tracţiunilor posibile pe anastomoză.
I. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL PERITONEAL (sub hepatic şi în loja
splinei) şi
J. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, plan cu plan, încheie intervenţia
chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE .
A. CALEA DE ABORD
1. În intervenţia tip, am folosit calea exclusiv abdominală.
2. Gastrectomia polară superioară poate fi realizată numai pe cale toracică (ADAMS-
/PFEMISTER).
3. Calea abdomino-toracică (GARLOCK/SWEET) este cel mai frecvent utilizată şi se
impune în localizările cardiale mai înalte sau eso-cardiale, când respectarea limitelor
oncologice ne obligă să includem în planul rezecţiei şi un segment al esofagului

321
toracic, intervenţia devenind o eso-gastrectomie polară superioară sau chiar o eso-
gastrectomie subtotală proximală.
 Poziţia bolnavului pe masă va fi cea de decubit lateral drept. Toracotomia largă va
interesa spaţiul VII sau VIII stâng, până aproape de şanţurile musculaturii
prevertebrale. Secţiunea diafragmului, în arc de cerc, de la rebordul costal până la
hiatusul esofagian (care se deschide larg), ocolind centrul tendinos, secţiunea
ligamentului tringhiular al plămânului, a ligamentului coronar al stomacului şi
extensia inciziei pe abdomen, oblic spre ombilic, ne creează un larg acces asupra
esofagului şi a stomacului.
C. SENSUL REZECŢIEI.
În intervenţia descrisă, operaţia a decurs de la stânga spre dreapta. Sensul
rezecţiei poate fi inversat, dinspre partea distală a stomacului către esofag. Dezavantajul
acestei abordări este că disecţia şi izolarea esofagului, în timpii ulteriori, ne pot oferi
surpriza să nu putem folosi numai esofagul abdominal şi să fim nevoiţi a urca mai sus,
ceea ce ne va obliga la un abord abdomino-toracic.
ALTE VARIANTE :
1. Gastrectomia subtotală este rezervată cancerelor Zonei A, este asemănătoare
rezecţiei gastrice pentru ulcer dar păstrând o porţiune mai mică din bontul gastric ;
acurateţa peritoneo-celulo-limfadenectomiei este posibilă, satisfăcând criteriul de
radicalitate.
2. Gastrectomia subtotală lărgită poate interesa organele vecine invadate : colecist,
colon, segment hepatic etc.
3. Restabilirea continuităţii digestive se poate realiza :
 prin anastomoză eso-gastrică termino-terminală ;
 prin anastomoze gastro-duodenale, mai puţin indicate în cancere ;
 prin anastomoze gastro-jejunale în modalităţile cunoscute, inclusiv cu ansă în „Y” à
la ROUX.
4. Suturile mecanice au intrat definitiv în practica chirurgicală, cu avantaje
incontestabile, atât pentru segmentele gastrice cât, mai ales, pentru anastomozele cu
esofagul.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII


Fiind vorba de o intervenţie complexă, delicată şi laborioasă, care evoluează într-
o zonă anatomică complexă, cu raporturi importante şi, mai ales, remaniată profund de
procesele patologice, incidentele şi accidentele intraoperatorii sunt posibile. Astfel :
1. Unul din incidentele cele mai frecvente şi mai delicate este reprezentat de
inadvertenţa dintre intervenţia propusă şi posibilităţile de realizare ; o explorare
insuficientă sau o incorectă apreciere a extensiei tumorale, mai ales spre esofag şi
polul gastric superior dar şi în celelalte arii ale intervenţiei, ne obligă fie la lărgirea
căii de abord pentru extensia actului chirurgical, fie la renunţarea la intenţia de
radicalitate, în favoarea paleativităţii.
2. Hemoragiile pot surveni în cursul manevrelor de disecţie-eliberare a esofagului şi a
stomacului sau din aria largă de limfadenectomie :
 efracţia necontrolată a vaselor cardiale din diafragmatica dreaptă sau a vaselor scurte
obligă la hemostază ţintită ;
 lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, în cursul eliberării zonei cardiale

322
şi a micii curburi obligă la hemostază corectă ;
 lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi şi a decolării foiţei
mezocolice superioare trebuie să ne polarizeze atenţia asupra viabilităţiii colice ;
 hemoragia difuză din suprafaţa prepancreatică descoperită poate obliga la hemostază
ţintită sau la aplicarea unor comprese îmbibate cu ser fiziologic sau cu pelicule
hemostatice.
3. Alte leziuni : biliare sau pancreatice sunt mai rare în gastrectomiile polare ; în gas-
trectomiile subtotale sunt asemănătoare cu ale intervenţiilor pentru ulcer.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII


ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII au importanţă particulară pentru evoluţia
bolna-vului şi continuă tratamentul preoperator :
 sonda de descărcare gastrică trebuie menţinută pentru timpul strict necesar sau, după
caz, 4 - 6 zile ;
 analgeticele şi reechilibrarea hidrică, electrolitică, proteică şi sanguină etc., se vor
desfăşura conform datelor oferite de bolnav şi de laborator ;
 antibioticele sunt recomandate în mod special, având în vedere terenul neoplazic ;
 mobilizarea precoce şi gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaţiilor
bronho-pulmonare şi circulatorii şi, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea
heparinelor GMM este bine venită ;
 reluarea unei alimentaţii naturale cât mai precoce şi cât mai complexe, repartizate în
prânzuri mici şi dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv şi la un mers
postoperator favorabil.
 Local, tuburile de dren vor fi urmărite îndeaproape şi se vor suprima când au devenit
inutile.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII


COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII se datorează mai ales terenului pe care se
intervine :
 Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai redutabilă, evident mai frecventă
pentru gastrectomia polară superioară :
 ea survine între a 4-a şi a 7-a zi postoperator : pe tuburile de dren se elimină o

secreţie alb opalescentă, mai mult sau mai puţin abundentă ; certitudinea ne-o
oferă albastrul de metilen care, înghiţit, se elimină imediat prin tubul de dren ;
simptomatologia locală este dublată de apariţia febrei, a stării generale
alterate ;
 dehiscenţa ţine de esofag, care are o vascularizaţie precară în zona terminală şi

este lipsit de seroasă, nepermiţând anastomoze de calitate ;


 în plus intervenţia celorlalţi factori care ţin de bolnav (hipoproteinemie,

anemie, vârstă etc.) trebuie luată în consideraţie ;


 dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice propagarea peritonitei,

sub rezerva unui post absolut şi chiar a unei aspiraţii active peritoneale, se
poate sconta într-o vindecare a fistulei, uneori sub protecţia unei jejunostomii
care să asigure alimentaţia bolnavului ; situaţia este mai dramatică atunci când
dehiscenţa de sutură interesează cea mai mare parte a circumferinţei, în care

323
reintervenţia nu mai poate fi ocolită : refacerea anastomozei la un nivel mai
înalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare.
 Suturile mecanice au redus incidenţa dezunirilor anastomotice, ceea ce

reprezintă un factor de progres incontestabil.


 Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau
cu reactivitate scăzută, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect.
 Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardio-
vasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context.
 Ocluzia postoperatorie este mai rară dar posibilă.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII


 În general, intervenţia poate avea un efect benefic şi prompt, chiar dacă acesta va fi de
durată relativ scurtă, cancerul gastric fiind creditat cu o rată mult redusă de
supravieţuire postoperatorie.
 Tulburările carenţiale pot surveni în timp, prin perturbarea mecanismelor secretorii
gastrice.
 Boala de reflux esofagian trebuie avută în vedere şi poate reclama tratament adecvat
ca şi o atenţie particulară în modul de alimentare.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC


 Mortalitatea este de 2 - 3 ori mai mare (13 – 32%) în rezecţiile polare superioare decât
în cele distale.
 Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de
realizare a intervenţiei, de contextul în care s-a intervenit şi de tipul de intervenţie pe
care am reuşit s-o realizăm : radicală, paliativă sau de necesitate.
 Supravieţuirea peste 5 ani este foarte mică pentru gastrectomiile polare (0 – 2 %) şi
ceva mai ridicată în gastrectomia distală. Ea depinde foarte mult de extensia tumorală
în momentul intervenţiei. Metastazele depozit pot deveni manifeste şi pot aduce
sfârşitul bolnavului în scurtă vreme, chiar dacă intervenţia noastră a avut un caracter
de radicalitate.

**

324
32
GASTRECTOMIA TOTALĂ

I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIA TOTALĂ este intervenţia care realizează exereza stomacului
în totalitate, ceea ce presupune cardia şi pilorul vizibile pe piesa operatorie ; pentru
indicaţiile oncologice, intervenţia presupune şi suprimarea ariei limfatice aferente.
(Vezi şi IX. 31 - I)

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ


A. STOMAC
(Vezi - Cap. IX. 29. II)
B. DUODEN
(Vezi – XVI. 63. II)
C. ESOFAGUL ABDOMINAL
(Vezi - IX. 25. II)
D. PRIMA ANSĂ JEJUNALĂ
(Vezi - XII. 41. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII


OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este suprimarea completă a stomacului
(pilor şi cardia vizibile pe piesa operatorie), sediul neoplaziei, împreună cu teritoriul
limfatic aferent. Gastrectomia totală face parte din intervenţiile cu viză de radicalitate
pentru cancer şi respectă în cel mai înalt grad principiile oncologice, având în vedere
circulaţia arterială, venoasă şi limfatică a stomacului, care realizează o reţea continuă la
nivelul întregului organ.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia sunt :
 suprimarea completă a rezervorului gastric va modifica, în mod esenţial, regimul
digestiv al bolnavului ;
 esofagul abdominal trebuie foarte bine eliberat de conexiunile sale hiatale, ceea ce
permite o alungire importantă a sa, la care contribuie şi vagotomia ;
 restabilirea continuităţii digestive se va realiza între esofag, organ delicat, fragil şi
lipsit de seroasă şi, cel mai frecvent, ansa jejunală ascensionată până sub diafragm ;
 gastrectomia totală suprimă principalul organ al digestiei, rezervorul iniţial al
alimentelor, fapt nu lipsit de importanţă, unii bolnavi neputându-se adapta lipsei
complete a stomacului, „agastriei”;
 anastomoza eso-jejunală este destul de delicată : dacă jejunul se bucură de o
plasticitate apreciabilă, esofagul rămâne un organ mai degrabă fragil şi susceptibil de
a induce dezuniri ; suturile mecanice au ameliorat foarte mult anastomozele şi au

325
redus esenţial dehiscenţele anastomotice, complicaţii redutabile ;
 splenectomia şi pancreatectomia caudală (sau corporeală) intră în discuţie, pentru că
ele facilitează, în mod evident, limfadenectomia în teritoriul pancreatico-splenic ;
 intervenţia este deosebit de şocantă şi în evaluarea generală a bolnavului trebuie
avută în vedere starea lui generală şi capacitatea sa de adaptare la agresiunea
operatorie ;
 intervenţia este cu atât mai justificată când putem realiza şi peritoneo-celulo-limf-
adenectomia acestui larg teritoriu eliberat de îndepărtarea stomacului ;
 în unele servicii (Institutul Oncologic „ION CHIRICUŢĂ” Cluj-Napoca), timpii de
exereză şi de limfadenectomie sunt încredinţaţi unor echipe independente, care intră
succesiv în obiectiv, tocmai pentru acurateţa realizării.
 Nu putem vorbi despre principiile gastrectomiei totale, fără a afirma că, totuşi,
rezultatele cele mai bune aparţin chirurgilor oncologi şi serviciilor de profil.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII


În general, INDICAŢIILE gastrectomiei totale se referă la :
1. Carcinomul dezvoltat la orice nivel gastric, şi
2. Limfoamele gastrice primitive.
3. Cancerul de bont gastric reprezintă o formă particulară de totalizare a unei
gastrectomii efectuate anterior pentru ulcer gastric sau duodenal.
INDICAŢIILE pot fi nuanţate. Astfel :
1. Cancerul gastric. Se admite că gastrectomia totală poate avea :
= o indicaţie de principiu : în toate formele de cancer gastric, având în vedere
multicentricitatea neoplazică şi vascularizaţia organului, care formează un tot
unitar ;
= o indicaţie de necesitate, în raport cu topografia, mărimea şi extensia la organele
din jur şi care poate fi :
 cu intenţie de radicalitate :
 cancerele aflate sub 8 - 10 cm de regiunea cardială,

 cancerul tuberozitar,

 linita plastică cuprinzând jumătate sau mai mult din corpul gastric,

 cancerele micii curburi,

 polipoza adenomatoasă difuză, simplă sau degenerată,

 carcinoamele gastrice multiple, sarcomul şi limforeticulosarcomul gastric.

 gastrectomie totală paliativă :


 cancere dezvoltate la întregul organ,

 cancere invadante în organele vecine, care nu se pretează la intervenţii limitate,

 cancere cu hemoragii repetate.

Gastrectomia totală pentru aceste categorii poate fi efectuată numai pe cale


abdominală şi reclamă un esofag indemn de neoplazie.
2. Formele particulare de cancere :
= sarcomul gastric,
= cancerul de bont gastric,
= limfoamele maligne.
3. Tumorile secretante : gastrinomul, carcinoidul, glucagonomul etc.

326
4. Ulcerul malign, de tip ZOLLINGER-ELLISSON. În fapt, rareori este vorba de o gas-
rectomie totală de la început, totalizarea fiind termenul final al unor rezecţii repetate,
fără rezultat favorabil. În aceste cazuri este vorba de o chirurgie de organ şi nu de
sistem şi se conduce după alte principii. Este şi situaţia întâlnită în
5. Gastrita flegmonoasă, care poate impune gastrectomia totală de necesitate.
INDICAŢIILE cunosc şi o nuanţare legată de calea de abord. Astfel :
= calea abdominală are în vedere cancerele care nu ating cardia, exereza esofagului
distal fiind suficientă din punct de vedere oncologic ;
= calea abdomino-toracică se impune în cancerele mai înalte, cu prinderea
joncţiunii esofago-gastrice şi care ridică tot esofagul inferior.
CONTRAINDICAŢII
1. Contraindicaţiile generale ale oricărei intervenţii de amploare şi, mai ales, vârsta
înaintată.
2. Cancerele gastrice cu extensie esofagiană importantă.
3. Cancerele cu invazie în organele vecine (contraindicaţie relativă).
4. Cancerele fixate la planurile posterioare
5. Stadiile III şi IV, cu metastaze decelate.
De remarcat că din contraindicaţiile gastrectomiei totale îşi trag indicaţiile
intervenţiile cu caracter limitat sau paleativ.
De subliniat că indicaţiile chirurgicale ale cancerului gastric se află într-o
permanentă reconsiderare, în raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
(Vezi – Cap. IX. 31. V)

VI. ANESTEZIE
(Vezi – Cap. IX. 31. VI)

VII. INSTRUMENTAR
(Vezi – Cap. IX. 31. VII)

VIII. DISPOZITIV OPERATOR


(Vezi – Cap. IX. 31. VIII)

IX. TEHNICĂ
Eso-gastrectomie totală lărgită, cu peritoneo-celulolimfadenectomie şi
splenopancreatectomie caudală, cu anastomoză eso-jejunală
termino-laterală precolică, pe ansă în omega (ROSCOE-GRAHAM),
cu BRAUN la piciorul ansei, pentru carcinom gastric
A. CALEA DE ABORD – marea coeliotomie xifo-subombilicală, eventual cu
secţionarea/extirparea apendicelui xifoid.
B.EXPLORAREA completă evaluează posibilităţile de realizare a intervenţiei. Ea
are în vedere :
 explorarea locală, care vizează leziunea gastrică : topografie, mărime, extensie,

327
penetraţia parietală, mobilitate faţă de planurile profunde etc. ; o atenţie particulară
trebuie acordată zonei cardiale şi, mai ales, esofagului abdominal : rapoartele cu
limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera şi folosi pentru anastomoza cu jejunul ;
 explorarea regională are în vedere splina, coada şi corpul pancreatic ca şi lamele
celulo-limfoganglionare aferente ; starea de mobilitate a stomacului faţă de organele
vecine, penetraţia în ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic,
adenopatia satelită etc.
 explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la
distanţă.
O bună explorare poate necesita o secţiune limitată a epiplooanelor gastrice,
pentru a avea acces asupra feţei posterioare a stomacului, asupra micii curburi şi a
pancreasului, a zonei arterei gastro-duodenale şi asupra ganglionilor.
C. TIMPUL DE EXEREZĂ :
1. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR presupune :
= secţiunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsală a
splinei, pe toată înălţimea acesteia şi a ligamentului freno-splenic ; manevra
permite dislocarea splinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ;
= în timp ce splina se află în mâna stângă a operatorului, cu ajutorul foarfecelor şi a
tamponului montat, din afară înăuntru, se eliberează pediculul splenopancreatic
împreună cu coada pancreasului şi cu lamele celulo-limfoganglionare care includ
ganglionii pancreatico-splenici ;
= ligatura vaselor splenice şi secţiunea cozii pancreasului, cu sutura tranşei
pancreatice lărgesc calea de acces asupra marii tuberozităţi şi eliberează spaţiul
de disecţie către zona esofagiană şi hiatală ;
= secţiunea membranei LEIMER-BERTELLI, a răsfrângerilor gastroparietale ale
peritoneului şi a ligamentului gastro-frenic, ca şi
= secţiunea şi ligatura vaselor cardio-esofagiene şi a ramurilor cardiale din artera
diafragmatică dreaptă, permite accesul pe planul posterior esofagian ;
= secţiunea porţiunii superioare a micului epiploon şi a ligamentului triunghiular
stâng al ficatului, facilitează eliberarea circumferenţială a esofagului, cu
desprinderea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce înseamnă
coborârea/alungirea relativă a acestuia ; în plus, secţiunea nervilor vagi va mai
adăuga un plus de stofă esofagului abdominal.
2. SECŢIUNEA ESOFAGULUI ABDOMINAL la 8 - 10 cm deasupra limitei tumorii
gastrice, permite ancorarea acestuia, în cele 4 puncte cardinale, cu fire de tracţiune,
care fixează, în acelaşi timp, mucoasa la musculatura esofagiană.
3. DISECŢIA şi ELIBERAREA MICII CURBURI implică :
= secţionarea şi ligatura micului epiploon, la limita ficatului, până la nivelul
pediculului hepatic,
= a coronarei stomahice chiar la origine, şi
= a pediculului piloric, ceea ce amorsează
= extirparea ganglionilor coronarieni şi coeliaci, cât mai spre dreapta, şi
= amorsarea peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, cât mai mult
caudal. ;
4. DISECŢIA-EIBERAREA MARII CURBURI GASTRICE presupune :

328
= decolarea coloepiploică pe toată întinderea stomacului, eliberarea colonului
transvers, ceea ce permite
= disecţia şi ridicarea foiţei superioare a mezocolonului transvers ; aceasta
deschide, dinspre partea inferioară, bursa omentală şi facilitează accesul asupra
peritoneului prepancreatic şi a ţesutului celulo-limfo-ganglionar prepancreatic,
duodenal şi splenopancreatic ; disecţia respectivă se va întâlni cu planul de
disecţie dinspre mica curbură, completând timpul de peritoneo-celulo-
limfadenectomie.
5. SECŢIUNEA şi SUTURA DUODENALĂ :
= secţiunea duodenului, la 2 cm sub pilor, permite ridicarea, piesei operatorii, care
este încredinţată unui ajutor pentru examenul macroscopic şi trimiterea la
laboratorul de anatomie patologică ;
= sutura duodenală se face simplu, cu fire separate, nerezorbabile, „în 8”, după care
bontul duodenal se acoperă cu o compresă umedă şi se abandonează sub ficat. ;
= finalul acestui timp, după îndepărtarea piesei operatorii, lasă câmpul operator
lag expus, ceea ce permite continuarea şi perfectarea peritoneo-celulo-
limfadenectomiei în cele mai bune condiţi ; aceasta poate fi realizată de aceeaşi
echipă chirurgicală sau chiar de către o altă echipă.
D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITĂŢII DIGESTIVE :
1. IDENTIFICAREA ANSEI JEJUNALE şi ASCENSIONAREA acesteia în spaţiul
supramezocolic se face prin manevrele cunoscute :
= după ce a fost studiată dispoziţia vasculară, ansa jejunală se ascensionează
pentru realizarea montajului „în omega”, ceea ce presupune ca aceasta să aibă o
lungime de cel puţin 30 - 60 cm de la unghiul duodeno-jejunal şi să ajungă
îndărătul esofagului fără tracţiune sau tensiune ;
= în acelaşi timp, ansa ascensionată trebuie să permită realizarea facilă a unei
anastomoze BRAUN, la piciorul său, sub unghiul duodeno-jejunal propriu-zis.
2. ANASTOMOZA ESO-JEJUNALĂ se realizează :
= între esofagul abdominal şi partea cea mai înaltă a ansei, termino-lateral ;
= de remarcat că secţiunea jejunului nu trebuie făcută chiar pe marginea
antimezostenică ci ceva mai posterior şi trebuie foarte bine calibrată în raport cu
esofagul ;
= sutura anastomotică se realizează într-un plan unic, total, cu fire separate, nere-
zorbabile, subţiri, trecute într-o tranşă posterioară şi o alta anterioară ;
= firele de sutură trebuie să se sprijine, la nivelul esofagului, mai mult pe
musculară şi submucoasă şi mai puţin pe mucoasă ;
= şi la nivel jejunal, acul va încărca mai puţin din mucoasă şi mai generos din sero-
musculo-subseroasă, cu specificarea că ambele mucoase trebuie să fie bine
acoperite de sutură ;
= este bine ca firele de sutură să se ligatureze după ce au fost trecute pe toată tranşa
posterioară şi, respectiv, pe cea anterioară ;
= dacă este posibil, anterior se vor folosi firele „în 8” sau un al doilea strat, cu fire
mai rare ;
= fixarea ansei jejunale, cu câteva fire de sutură la pilierii diafragmatici sau chiar la
diafragm este o măsură binevenită, care evită tracţiunile posibile la nivelul
anastomozei ;

329
= montarea unei sonde de alimentaţie, împinsă cât mai distal posibil în jejun, este
binevenită.
3. ANASTOMOZA BRAUN la piciorul ansei, latero-laterală, nu comportă dificultăţi
deosebite, are o lungime de 5 - 8 cm, în plan total, cu fire separate „în 8”.
E. CONTROLUL HEMOSTAZEI, TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL (în
apropierea anastomozei, în loja splenică şi subhepatic) şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE sunt destul de numeroase şi pot menţiona :
A. CALEA DE ABORD
= Abordul prin toraco-freno-laparotomie trebuie avut în vedere de la începutul
intervenţiei, pentru cazurile în care ridicarea esofagului inferior este necesară şi
anastomoza esofago-jejunală va fi mai înaltă.
= Lucrul în două echipe se practică în unele servicii de oncologie.
B. EXPLORAREA regională poate impune ridicarea unor ganglioni pentru
examen histologic extemporaneu, în vederea unei aprecieri mai corecte a invaziei
limfatice.
C. TIMPUL DE EXEREZĂ :
= Sensul gastrectomiei : în intervenţia descrisă, operaţia a decurs de la stânga spre
dreapta. Sensul rezecţiei poate fi inversat, dinspre duoden către esofag.
Dezavantajul acestei abordări este că disecţia şi izolarea esofagului, în timpii
ulteriori ai intervenţiei, ne pot oferi surpriza să nu putem folosi numai esofagul
abdominal şi să fim nevoiţi a urca mai sus, ceea ce ne va obliga la un abord
abdomino-toracic.
= Gastrectomia totală fără peritoneo-celulo-limfadenectomie, în cadrul chirurgiei
de organ nu de sistem, aparţine indicaţiilor neoncologice sau celor cu caracter
paliativ ;
= Splina şi coada pancreasului pot rămâne în afara planului de exereză sau,
dimpotrivă, exereza poate interesa şi corpul pancreatic ;
= Metastazele hepatice unice pot intra în planul intervenţiei chirurgicale şi pot fi
extirpate ;
= Gastrectomiile lărgite : retroduodeno-pancreatice, hepatice, colice, suprarenale,
perete abdominal etc.
D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITĂŢII DIGESTIVE :
= suturile mecanice intră din ce în ce mai mult în actualitate, uşurând
anastomozele şi reducând numărul dehiscenţelor posibile ;
= anastomozele propriu-zise se bucură de cca 300 variante şi pot fi :
 anastomoze simple :
 eso-duodenale, mai puţin fezabile ; presupun o decolare duodeno-pancreatică

amplă ;
 eso-jejunale cu ansă în „Y” ; par cele mai indicate întrucât sunt creditate cu inci -

denţă redusă a refluxului esofagian : ROUX, HUNT-LIND, RODINO etc. ;


 eso-jejunale cu ansă în „omega” : MOYNIHAN, LAHEY, HOFFMANN.

 anastomoze gastroplastice :

330
 procedeul ENGEL presupune o anastomoză largă între cele două anse ale
montajului în „omega” ;
 procedeul BARRAYA realizează un rezervor pe o ansă montată în „Y”, cu
capătul ansei recurbat ;
 gastroplastiile adevărate, cu restabilire eso-duodenală cu ajutorul unor interpoziţii,
nu sunt lipsite de interes :
 MORONEY interpune între esofag şi duoden, un segment colic ;

 HENLEY foloseşte un segment jejunal ;

 ROZANOV realizează un montaj cu ansă în „Y”, dar anastomozează ansa

ascensionată şi cu duodenul, defuncţionalizând ansa sub această comunicare,


prin sutură stenozantă ;
 NAKAYAMA presupune o interpoziţie a unei anse jejunale între esofag şi duo-

den, în timp ce capătul ansei ascensionate este reanastomozat la aceasta, mai


jos ;
 TOMODA : ansa în omega, cu anastomoză eso-jejunală (cu defuncţionalizarea
ansei aferente) şi duodeno-jejunală, cu defuncţionalizare sub aceasta şi cu
BRAUN la piciorul ansei.
= se poate păstra din joncţiunea esogastrică un guleraş care poate facilita
anastomoza esojejunală ; acesta se poate intuba în jejun, sutura anastomotică
reducându-se la una de ancorare.
ALTE VARIANTE au în vedere iradierea per operatorie, după realizarea timpilor
de exereză, ceea ce pare să întrunească preferinţele oncologice, ca una din puţinele
modalităţi eficiente de tratament complex.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII


Fiind vorba de o intervenţie delicată şi laborioasă, care evoluează într-o zonă
anatomică complexă, cu raporturi importante şi, mai ales, remaniată profund de
procesele patologice, incidentele şi accidentele intraoperatorii posibile sunt numeroase.
Astfel :
1. Unul din incidentele cele mai frecvente şi mai delicate este reprezentat de
inadvertenţa dintre intervenţia propusă şi posibilităţile de realizare ; o explorare
insuficientă sau o incorectă apreciere a extensiei tumorale, mai ales spre esofag şi
polul gastric superior dar şi în celelalte arii ale intervenţiei, ne obligă fie la lărgirea
căii de abord pentru extensia actului chirurgical, fie la renunţarea la intenţia de
radicalitate, în favoarea paleativităţii.
2. Hemoragiile pot surveni în cursul manevrelor de disecţie-eliberare a esofagului şi a
stomacului sau din aria largă de limfadenectomie :
 efracţia necontrolată a vaselor cardiale din diafragmatica dreaptă sau a vaselor

scurte ;
 lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, în cursul eliberării zonei

cardiale şi a micii curburi obligă la hemostază corectă ;


 lezarea vaselor colice, în timpul eliberării marii curburi şi a decolării foiţei

mezocolice superioare trebuie să ne polarizeze atenţia asupra viabilităţii


colice ;
 hemoragia difuză din suprafaţa prepancreatică descoperită poate obliga la

331
hemostază ţintită sau la aplicarea unor comprese îmbibate cu ser fiziologic sau
cu pelicule hemostatice.
3. Alte leziuni biliare, pancreatice sunt asemănătoare cu ale intervenţiilor de tip
ulceros (Vezi - Cap. IX. 29. XI)).

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII


ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale tuturor operaţilor de mare
anvergură pe abdomen :
 Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începută încă înainte de operaţie
va continua, conform datelor de laborator.
 Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor trebuie să asigure
vindecarea în bune condiţii.
 Sonda de alimentaţie se va păstra un timp variabil, până la 6 - 8 zile, sau chiar mai
mult, după care, reluarea unei alimentaţii naturale, de mare importanţă pentru
bolnav, se va face cu prudenţă, treptat.
 Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de
prevenire a complicaţiilor trombo-embolice sunt de mare importanţă ; folosirea
heparinelor GMM este binevenită.
 Local, tuburile de dren vor fi urmărite îndeaproape şi se vor suprima când devin
inutile.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII


COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII se datorează, mai ales, terenului fragil pe
care se intervine :
 Dehiscenţa de anastomoză este complicaţia cea mai redutabilă, mult ameliorată în
frecvenţă de suturile mecanice ;
 ea survine între a 4-a şi a 7-a zi postoperator : pe tuburile de dren se elimină o

secreţie alb opalescentă, mai mult sau mai puţin abundentă ; certitudinea ne-o
oferă albastrul de metilen care, înghiţit, se elimină prin tubul de dren ; simpto-
matologia locală este dublată de apariţia febrei, a stării generale alterate ;
 dehiscenţa ţine de esofag, care are o vascularizaţie precară în zona terminală şi
este lipsit de seroasă, nepermiţând anastomoze de calitate ;
 în plus intervenţia celorlalţi factori care ţin de bolnav (hipoproteinemie,

anemie, vârstă etc.) trebuie luată în consideraţie ;


 dacă avem asigurat un drenaj corect, care să împiedice propagarea peritonitei,

sub rezerva unui post absolut şi chiar a unei aspiraţii active peritoneale, se
poate sconta într-o vindecare a fistulei, uneori sub protecţia unei jejunostomii
care să asigure alimentaţia bolnavului ; situaţia este mai dramatică atunci când
dehiscenţa de sutură interesează cea mai mare parte a circumferinţei, în care
reintervenţia nu mai poate fi ocolită : refacerea anastomozei la un nivel mai
înalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare.
 Suturile mecanice au redus incidenţa dezunirilor anastomotice, ceea ce
reprezintă un factor de progres incontestabil.
 Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau
cu reactivitate scăzută, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect.

332
 În acelaşi context, mediastinitele sunt posibile şi au un prognostic sever.
 Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardio-
vasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
În general, intervenţia poate avea un efect benefic şi prompt, cu redresarea rapidă
pentru anumite categorii de bolnavi, obosiţi, nealimentaţi, cu suferinţă îndelungată.
 Tulburările carenţiale pot surveni în timp, prin lipsa rezervorului gastric şi al
secreţiilor gastrice, prin dereglarea metabolismului fierului şi al vitaminei B 12, ;
anemia consecutivă a gastrectomizaţilor poate avea originea şi în hemoragiile
esofagiene şi jejunale, datorate trecerii rapide a bolului alimentar ; când aceste
tulburări sunt de mică intensitate, tratamentele substitutive pot aduce, în timp,
ameliorări notabile ; există însă şi bolnavi marcaţi pentru totdeauna de sindromul
„agastriei” şi care ajung inexorabil la deces.
 Unii bolnavi se pot adapta destul de bine la lipsa stomacului şi, prin alimentaţie şi
regim de viaţă potrivite, se pot bucura de evoluţii favorabile.
 Boala de reflux esofagian poate surveni dar este relativ rară şi episodică.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC


 Mortalitatea postoperatorie este destul de mare (10 – 22%), mai redusă după
introducerea suturilor mecanice în practicarea anastomozelor.
 Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de
realizare a intervenţiei şi de contextul în care s-a intervenit.
 Pentru indicaţiile oncologice, supravieţuirea peste 5 ani este aproape nulă ; ea
depinde foarte mult de extensia tumorală la momentul intervenţiei. Metastazele
depozit pot deveni manifeste şi pot aduce sfârşitul bolnavului în scurtă vreme, chiar
dacă intervenţia noastră a avut un caracter de radicalitate.
 Din păcate, diagnosticul cancerului gastric rămâne tardiv, procentul de rezecabilitate
cu viză radicală este destul de redus şi supravieţuirea este modestă.

**

333
334
CAPITOLUL X
DERIVAŢIILE INTERNE ALE
TUBULUI DIGESTIV
33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
34. DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE
35. DERIVAŢIILE COLO-COLICE

335
Derivaţiile
Derivaţiileinterne
interneale aletubului
tubuluidigestiv
digestivsuntsuntintervenţii
intervenţiichirurgicale
chirurgicale
care
care realizează
realizează oo comunicare
comunicare directă
directă între
între diversele
diversele segmente
segmente ale ale
acestuia, cu scopul asigurării unui tranzit corect.
acestuia, cu scopul asigurării unui tranzit corect.
Acest
Acest gen gen de de derivaţii
derivaţii au au menirea
menirea să să scurtcircuiteze
scurtcircuiteze uneleunele
segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depăşi un obstacol anatomic
segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depăşi un obstacol anatomic
sau,
sau,mai mairar,
rar,funcţional,
funcţional,definitiv
definitivsau
saunumai
numaitemporar,
temporar,fie fiepentru
pentruaalele
pune în repaus funcţional.
pune în repaus funcţional.
Derivaţiile
Derivaţiileinterne
internepot potfifirealizate
realizatecacaintervenţii
intervenţiidedesine
sinestătătoare
stătătoare
sau constituie timpi ai unei intervenţii mai complexe.
sau constituie timpi ai unei intervenţii mai complexe.
NuNu trebuie
trebuie să să uităm
uităm că, că, de
de cele
cele mai
mai multe
multe ori,
ori, decizia
decizia pentru
pentru
realizarea
realizareaunei uneiderivaţii
derivaţiiinterne
interneeste
esteluată
luatăintraoperator,
intraoperator,mult multmai
mairar
rar
fiind vorba de indicaţii de principiu.
fiind vorba de indicaţii de principiu.
Începând
Începândde delalanivelul
nivelulstomacului
stomaculuişişipânăpânălalacanalul
canalulanal,
anal,derivaţiile
derivaţiile
pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând denumirea
pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând denumirea
segmentelor
segmentelorcare careintră
intrăînînmontaj.
montaj.De Deasemenea,
asemenea,trebuie
trebuieremarcat
remarcatcă,că,
pentru situaţii bine determinate, se pot realiza derivaţii interne multiple,
pentru situaţii bine determinate, se pot realiza derivaţii interne multiple,
înînscară
scarăsau sauetajate,
etajate,tocmai
tocmaipentru
pentruaadefuncţionaliza
defuncţionalizateritorii
teritoriicât
câtmai
mai
limitate de tub digestiv.
limitate de tub digestiv.

336
33
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA

I. CADRU TEMATIC
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA (GEA) este intervenţia prin care se
realizează o comunicare directă între stomac şi prima ansă jejunală. Este una dintre cele
mai vechi intervenţii practicate la nivelul stomacului (imaginată de NICOLADONI, un
internist şi realizată de WÖLFLER în 1881) şi ocupă un loc aparte între derivaţiile
interne ale tubului digestiv, cu indicaţii destul de numeroase, dată fiind multitudinea de
organe de importanţă capitală care se află în această regiune.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ


A. STOMAC
(Vezi – Cap. IX.29. II)
B. JEJUN
(Vezi – Căp. XII.42. II)
C. MEZOCOLON TRANSVERS
(Vezi - Cap. XII.44. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII


GEA poate fi realizată ca intervenţie de sine stătătoare (obiectul descrierii
prezente) sau să constituie timpul unei intervenţii mai complexe.
OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este realizarea unei comunicări directe
între punctul cel mai decliv al stomacului şi prima ansă jejunală, în aşa fel încât
evacuarea stomacului să se facă în cele mai bune condiţii.
PRINCIPIILE care guvernează intervenţia sunt :
= utilizarea căii celei mai scurte şi directe ;
= gura de anastomoză trebuie să fie :
 pe stomac :
 cât mai aproape de pilor sau în amonte de zona de blocaj,

 cât mai aproape de marea curbură şi

 pe cât posibil, pe faţa posterioară a stomacului ;

 pe jejun :
 cât mai aproape de unghiul duodeno-jejunal,

 cu ansă aferentă cât mai scurtă ;

= direcţia gurii de anastomoza poate fi :


 orizontală,
 oblică sau
 verticală ;

337
= montajul anastomotic poate fi realizat în :
 izoperistaltism sau
 anizoperistaltic, iar
= comunicarea dintre segmentele puse în derivaţie trebuie să fie de dimensiuni
corespunzătoare (6 – 8 cm), în nici un caz exagerat de largă.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII


INDICAŢIILE rezultă din însăşi configuraţia operaţiei şi derivă din contra-
indicaţiile altor intervenţii.
Ea urmăreşte :
= fie scurtcircuitarea segmentului distal al stomacului sau a duodenului, blocate de
leziuni inextirpabile definitiv sau pentru un timp oarecare, fie
= punerea în repaos a zonelor respective, pentru asigurarea unui circuit digestiv
eficient. În consecinţă :
1. Cancerul jumătăţii distale a stomacului, fie cu leziune inextirpabilă, intervenţie cu
caracter paliativ, fie pentru scoaterea bolnavului din starea de stenoză înaltă indusă
de blocajul antral, urmând ca ulterior (!?), dacă bolnavul poate suporta, să realizăm o
operaţie cu caracter de radicalitate.
2. Stenozele duodenale :
= primitive sau
= secundare :
 prin extensia unor cancere de vecinătate,
 prin pancreas inelar,
 postoperatorii,
 posttraumatice sau,
 postcaustice (mai rar).
3. Ulcerul gastro-duodenal :
a. ca timp complimentar al unei vagotomii tronculare ;
b. în unele stenoze pilorice foarte strânse, la vârstnici sau taraţi, la care o
intervenţie de amploare poate reprezenta un factor de risc major ;
c. în completarea unei suturi de ulcer perforat care implică un grad de stenoză ;
d. pentru tratamentul ulcerelor la unii bolnavi foarte graşi sau cu ulcere dificile.
De remarcat că GEA este o intervenţie perimată sau incompletă pentru ulcer dar,
în anumite situaţii ea poate reprezenta o soluţie de moment sau chiar definitivă sub
protecţia vagotomiei ; nu sunt rare nici cazurile în care unii bolnavi purtători ai unei
GEA pentru ulcer nu mai revin niciodată pentru operaţie.
4. În stenozele antrale sau pilorice postcaustice fără alte soluţii posibile.
5. În unele traumatisme duodeno-pancreatice, cu sau fără soluţie de continuitate, fie
pentru a preîntâmpina neajunsurile unor fistule care pot surveni ulterior, fie pentru
a pune la adăpost suturile realizate.
6. În patologia unghiului duodeno-jejunal (tumori, stenoze, pense vasculare etc.)
nerezolvabile prin alte procedee.
CONTRAINDICAŢIILE sunt destul de rare, reprezentate de situaţiile în care, cu
efort dar fără riscuri pentru bolnav, putem realiza alte intervenţii mai convenabile.

338
V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE se face în raport cu afecţiunea şi cu stadiul
bolii care o reclamă ; în unele situaţii GEA este o intervenţie de ultimă resursă, chiar cu
titlul de intervenţie paliativă.
Pregătirea generală vizează :
 O pregătire biologică : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic,
tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei, hipovitaminozelor etc.
 Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere deficitele
organice prezente.
Pregătirea locală poate fi sumară sau să însemne evacuarea gastrică repetată,
uneori greu de realizat : stomacul aton nu mai poate produce vărsătura iar golirea
cavităţii gastrice devine dificilă prin conţinutul abundent şi păstos, acumulat şi
sedimentat de multă vreme.

VI. ANESTEZIE
 ANESTEZIA GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă
posibilitatea unei explorări corecte şi a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune
condiţii.
 Este tot atât de adevărat că o GEA, ca gest minim dar cu valoare mare pentru anumiţi
bolnavi, se poate realiza în condiţiile unei ANESTEZII PERIDURALE sau chiar a
unei ANESTEZII LOCALE de foarte bună calitate.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenţii abominale mari.
SPECIAL :
 Pense clampe, aspirator.
 Echipamentul de coeliochirurgie.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR


BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Gastro-enteroanastomoza transmezocolică posterioară izoperistaltică,
procedeul STILES
A. INCIZIA - coeliotomia xifo-ombilicală, mai scurtă sau mai lungă, în raport cu
subiectul.
B. EXPLORAREA corectă, pentru evaluarea posibilităţilor operatorii priveşte :
stomacul, duodenul, colonul şi mezocolonul transvers, jejunul şi unghiul duodeno-
jejunal, celelalte organe din cavitatea peritoneală.
C. ELIBERAREA MARII CURBURI a stomacului se face prin secţiunea
ligamentului gastro-colic sau prin decolare colo-epipolică comună, pe distanţă

339
convenabilă, de cca 10 - 12 cm, în zona viitoarei anastomoze ; eliberarea feţei posterioare
a stomacului de aderenţele posibile poate fi necesară.
D. SECŢIUNEA MEZOCOLONULUI TRANSVERS se face într-o arie avasculară,
vertical, pe toată înălţimea acestuia.
E. IDENTIFICAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE nu prezintă dificultăţi dacă ne
conducem după principiile deja cunoscute.
F. TRANSPUNEREA PRIMEI ANSE JEJUNALE ÎN SPAŢIUL
SUPRAMEZOCOLIC se face cu uşurinţă, prin breşa mezocolică.
G. PLASAREA ANSEI ÎN IZOPERISTALTISM se realizează cu mare atenţie, prin
manevra LUCKE - ROCKWITZ : capătul fix al ansei spre splină.
H. REALIZAREA ANASTOMOZEI GASTRO-JEJUNALE :
= un prim plan posterior, seromusculo-seros, cu un surjet de nylon subţire,
conform tehnicilor bine cunoscute, aduce în contact segmentele de anastomozat ;
= aplicarea penselor de coprostază atât pe stomac cât şi pe jejun, permite secţiunea
peretelui gastric şi a celui jejunal şi realizarea planului total posterior şi apoi
anterior, cu surjet de catgut subţire, întrerupt şi hemostatic ;
= suprimarea penselor de coprostază şi realizarea planului sero-musculo-seros
anterior încheie derivaţia.
I. FIXAREA CONULUI GASTRIC la breşa mezocolică, după ce anastomoza a fost
plasată în spaţiul submezocolic, cu fire separate nerezorbabile, încheie timpul visceral.
J. CONTROLUL CAVITĂŢII, DRENAJUL PERITONEAL şi REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală.

X. VARIANTE TEHNICE
1. Variante după plasarea gurii de anastomoză :
= precolică ventrală WÖLFLER, cu BRAUN la piciorul ansei ;
= precolică marginală, chiar pe marea curbură ;
= precolică dorsală BRENNER ;
= transmezocolică posterioară Von HACKER.
2. Variante cu ansă anizoperistaltică.
3. GEA cu ansă jejunală în „Y„.
4. Variante executate în spaţiul submezocolic.
5. GEA à minima pe cale endoscopică etc.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII


 Lezarea vaselor marii curburi gastrice sau
 Leziuni ale vaselor din mezocolon sunt posibile şi reclamă soluţii după caz.
 Dificultăţi în reperarea primei anse jejunale ; s-au citat anastomoze inadvertente, cu
ileonul sau sigmoidul.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII


ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt, în general, comune cu ale tuturor
operaţilor pe abdomen :
 Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începută încă înainte de operaţie
va continua, conform datelor de laborator.

340
 Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor.
 Reluarea alimentaţiei naturale, cât mai precoce, este de cea mai mare importanţă,
fiind singura posibilitate de a asigura un mers postoperator favorabil.
 Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de
prevenire a complicaţiilor trombo-embolice sunt de mare importanţă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII


COMPLICAŢIILE POSTOPERATORII se pot datora, mai ales, terenului pe care
se intervine :
 Hemoragiile din tranşa de anastomoză sunt destul de rar citate ; să nu uităm nici
faptul că sângerările pot proveni şi din masa tumorală gastrică pentru care s-a realizat
derivaţia ; măsurile noastre se vor adapta caracterului acestora.
 Dehiscenţa de sutură are o frecvenţă limitată şi se datorează deficitelor biologice dar
şi eventualelor erori tehnice sau tactice.
 Peritonitele localizate sau generalizate survin în contextul unor bolnavi obosiţi sau
cu reactivitate scăzută.
 Există unele complicaţii specifice gastro-enteroanastomozei :
 dilataţia acută de stomac ;

 „circulus viciosus” survine în anumite situaţii, în care un pilor devenit

complezent, face ca fluxul digestiv să se repete la infinit : stomac-aferentă-


duoden-pilor-stomac ş.a.m.d. sau în sens invers, fără ca circuitul digestiv să
continue în mod firesc ;
 invaginarea ansei eferente în stomac se produce printr-o tulburare de
peristaltică-antiperistaltică sau în cazurile cu ansă aferentă lungă.
 Complicaţiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardio-
vasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate în context.
 Complicaţiile locale : supuraţii, dehiscenţe parietale etc., survin în acelaşi context de
inferioritate biologică.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII


 În general, intervenţia este destul de bine suportată şi poate avea un efect benefic şi
prompt pentru anumite categorii de bolnavi.
 Când este vorba de intervenţii cu caracter paliativ, pentru cancer spre exemplu,
evoluţia postoperatorie inexorabilă va fi determinată de afecţiunea de fond dar, cel
puţin pentru o anumită perioadă de timp, bolnavii, putându-se alimenta mai bine,
vor realiza redresări importante pentru biologia şi, mai ales, pentru psihicul lor.
 Pentru indicaţiile cu caracter de intervenţie minoră dar cu efecte importante asupra
bolnavilor (stenoze ulceroase vechi, decompensate spre exemplu) rezultatele sunt
chiar spectaculare şi mulţi dintre bolnavi vor refuza multă vreme o intervenţie
radicală.
 De principiu, pentru ulcerul gastro-duodenal, cum s-a mai arătat, GEA reprezintă o
intervenţie nejustificată patogenetic şi într-un procent important, bolnavii pot realiza
un ulcer anastomotic sau o fistulă gastro-jejuno-colică ; dublată de o vagotomie însă,
GEA poate deveni o intervenţie justificată şi chiar urmată de bune rezultate.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

341
 Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt dominate, în mod absolut, de indicaţia de
realizare a intervenţiei şi de evoluţia afecţiunii de fond.

**

342
34
DERIVAŢIILE ENTERO-COLICE

I. CADRU TEMATIC
În afara gastro-enteroanastomozei, care ocupă un loc aparte în cadrul derivaţiilor
interne, la nivelul tractusului digestiv, caracterizat prin structura tubulară şi lungimea
particulară, derivaţiile interne devin intervenţii logice şi eficiente pentru situaţiile în
care diverse cauze şi mecanisme afectează libertatea de lumen ; variantele posibile sunt
aproape nelimitate, alegerea modalităţii efective ţinând de bolnav, de elementele
lezionale dar şi de cultura, experienţa şi inventivitatea chirurgului.
Derivaţiile dintre diversele segmente ale intestinului subţire sau ale acestuia cu
colonul sunt perfect justificate şi relativ uşor realizabile, datorită mezenterului
complezent, care conferă intestinului subţire o mobilitate particulară, el putând fi
transpus în orice zonă a abdomenului. În acelaşi context trebuie privită şi mobilitatea
colică, ceva mai limitată decât a intestinului subţire.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ


A. INTESTINUL SUBŢIRE
(Vezi – Cap. XII. 41. II)
B. COLON
(Vezi – Cap. XII. 43. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII


OBIECTIVUL PRINCIPAL al intervenţiei este asigurarea unui tranzit digestiv
eficient, în situaţiile în care acesta este blocat de obstacole anatomice sau funcţionale,
temporare sau definitive, prin scurtcircuitarea segmentelor aflate în cauză.
PRINCIPIILE care domină derivaţiile interne :
= derivaţia internă trebuie să pună în comunicare segmente de tub digestiv cât mai
apropiate între ele ;
= segmentele digestive excluse din circuit trebuie să fie cât mai limitate ; în situ-a-ţii
deosebite este preferabilă realizarea mai multor derivaţii, „în scară” sau „eta-jate”,
în locul uneia singure, care exclude o mare parte de intestin sau colon ;
= în unele cazuri, segmentele digestive excluse din circuit pot fi defuncţionalizate
proximal, pentru a împiedica conţinutul digestiv să „alimenteze” zona exclusă ;
În situaţiile în care chirurgul este chemat să opteze între o derivaţie internă şi
una externă, acesta trebuie să ţină cont de unele date, nu lipsite de semnificaţie :
= derivaţiile interne presupun o intervenţie chirurgicală mai laborioasă şi mai
susceptibilă de riscuri (dehiscenţe, ocluzii etc.), pe când derivaţiile externe sunt
mai expeditive şi mai uşor de realizat ;

343
= în schimb, derivaţiile interne sunt mai benefice pentru bolnav, întrucât ele nu
incumbă pierderile la exterior ale conţinutului digestiv ; tulburările metabolice pe
care le antrenează sunt mai puţin importante şi mai bine suportate de către
bolnavi decât în derivaţiile externe ;
= derivaţiile interne defuncţionalizează numai teritoriul exclus din circuitul
digestiv, în timp ce derivaţiile externe defuncţionalizează întreg teritoriul distal
de acestea ;
= derivaţiile interne reclamă un timp oarecare pentru a deveni funcţionale, în timp
ce derivaţiile externe devin mai rapid active ;
= derivaţiile interne pot rămâne funcţionale în mod definitiv, pe când derivaţiile
externe obligă la o reintervenţie pentru restabilirea continuităţii şi fluxului
digestiv.
Nu trebuie să uităm că, de cele mai multe ori, decizia pentru realizarea unei
derivaţii interne este luată intraoperator, mult mai rar fiind vorba de indicaţii de
principiu, prestabilite.
Derivaţiile interne pot interesa orice segmente digestive, montajul purtând
denumirea segmentelor care intră în montaj.

IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII


INDICAŢIILE rezultă din însăşi configuraţia operaţiei şi îşi trag justificarea din
contraindicaţiile chirurgiei de exereză a anumitor segmente digestive.
În general se poate vorbi de derivaţii interne :
= pentru leziuni inextirpabile (definitiv sau pentru moment) : cancere extinse,
stenoze, blocuri aderenţiale inaccesibile etc. ;
= pentru protecţia unor suturi, anastomoze delicate, fistule digestive interne sau
externe, alte procese patologice ;
= pentru punerea în repaus a unor segmente digestive cu anatomie afectată : boală
CROHN, diverticuloze sau diverticulite, polipoză difuză, rectocolită ulcero-
hemoragică etc.
Din acest punct de vedere, în raport cu derivaţiile externe, care pot păstra
caracterul de intervenţii temporare, derivaţiile interne pierd acest caracter dar se pot
bucura de o altă particularitate : în momentul în care leziunile pentru derivaţia care a
fost indicată, devin extirpabile, derivaţia internă poate rămâne ca atare în montajul
pentru asigurarea tranzitului digestiv.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine, în fapt, afecţiunii care impune
realizarea derivaţiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv,
ocluziv.
Pregătirea generală vizează :
 Pregătirea biologică : rehidratare şi restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-
bazic, principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei,
hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic, ca şi aspiraţia pentru degajarea
tubului digestiv fac parte din ansamblul măsurilor de pregătire preoperatorie.
 Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere

344
deficitele organice prezente.
Pregătirea locală poate însemna :
 sonda de descărcare ;
 clismele pentru asigurarea vacuităţii tubului digestiv de sub obstacol ;
 pentru cazurile care ne oferă timp, pregătirea intestinală pentru atenuarea
septicităţii intestinale şi asigurarea vacuităţii, este binevenită.

VI. ANESTEZIE
Tipul de anestezie corespunde afecţiunii pentru care se intervine.
 ANESTEZIA GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă
posibilitatea unei explorări corecte şi a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune
condiţii.
 Sunt şi situaţii în care ANESTEZIILE DE CONDUCERE pot intra în discuţie, mai
ales pentru derivaţiile joase.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN- trusa de intervenţii mijlocii.
SPECIAL :
 Pense coprostatice.
 Depărtătoare, valve, foarfeci mici, aspirator, bisturiu electric etc.
 Echipamentul de suturi mecanice.
 Echipamentul de chirurgie laparoscopică.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR


BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Ileo-transversoanastomoză pentru cancer
extins, inoperabil, al unghiului hepatic al colonului
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilicală sau xifo-
subombilicală.
B. EXPLORAREA completă, sistematică şi corectă trebuie să conducă la evaluarea
posibilităţilor şi condiţiilor pentru realizarea intervenţiei. Ea are în vedere :
= explorarea locală, care implică, în principal, leziunea colică : topografie, mărime,
extensie, penetraţia parietală, mobilitatea faţă de planurile profunde etc.
= explorarea regională are în vedere : ficatul şi pediculul hepatic, duodenul,
rinichiul drept etc.
= explorarea generală se referă la grupurile ganglionare centrale şi la metastazele la
distanţă, la libertatea şi mobilitatea colonului transvers şi a ileonului terminal, ca
şi lipsa unor alte localizări neoplazice.

345
O bună explorare poate necesita o mobilizare mai mult sau mai puţin limitată a
flexurii colice ; uneori, avem surpriza ca, după această mobilizare, ceea ce părea o leziune
inextirpabilă să se dovedească aptă pentru o exereză radicală sau chiar paliativă, în bune
condiţii.
C. PREPARAREA COLONULUI TRANSVERS implică eliberarea marelui
epiploon, la limita dintre treimea dreaptă cu treimea medie, pe distanţă de 10 - 15 cm ;
această eliberarea se poate realiza fie prin simpla detaşare şi extirpare a marelui
epiploon, fie prin decolare colo-epiploică, ceea ce asigură o mai mare mobilitate
colonului, întrucât interesează şi epiploonul gastro-colic.
D. PREGĂTIREA ILEONULUI TERMINAL nu reclamă măsuri particulare, el
trebuie ascensionat simplu, în anizoperistaltism, fără tensiune, până la asigurarea
contactului cu segmentul colic cu care se va anastomoza.
E. ANASTOMOZA PROPRIU-ZISĂ implică :
= realizarea planului posterior, sero-musculo-seros, aduce în contact versantul
posterior al ileonului şi tenia anterioară a colonului, cu ajutorul unui surjet
neîntrerupt, cu fir subţire, nerezorbabil, pe distanţă de 8 - 10 cm ;
= se aplică pensele de coprostază pe ambele segmente digestive, se secţionează
peretele ileal şi colic, la 0,8 - 1 cm de planul precedent, după care se realizează
planul total posterior, cu surjet întrerupt de catgut subţire, în aşa fel încât să se
realizeze o bună afrontare mucoasă ;
= urmează planul total anterior, cu acelaşi surjet întrerupt cu fir de catgut al
planului precedent ;
= relaxarea penselor de coprostază şi realizarea planului anterior sero-musculo-
seros, în sens invers primului plan, încheie anastomoza propriu-zisă ; la nevoie se
mai pot aplica fire suplimentare sau fire de colţ.
F. DEFUNCŢIONALIZAREA ANSEI EFERENTE devine un timp suplimentar,
logic pentru un montaj anizoperistaltic : cât mai aproape de anastomoză, se realizează o
bursă circumferenţială pe ileonul aferent, care se strânge limitat, doar pentru a reduce
lumenul intestinal, fără a determina tulburări ischemice ; peste bursa respectivă se poate
realiza un strat sero-seros ; la fel de binevenită poate fi realizarea unei plicaturi a
peretelui ileal, pe distanţă de câţiva centimetri sau stricţiunea ROSANOV.
G. SUTURA BREŞEI RETRO-ANASTOMOTICE. Ca în orice montaj latero-
lateral, rezultă o fantă retroanastomotică, posibilă sursă de accidente ocluzive
postoperatorii ; în mod logic, se face obstruarea acesteia, suturând, cu ajutorul câtorva
fire separate, subţiri, mezocolonul transvers la mezenterul corespunzător, pe toată
înălţimea fantei respective.
H. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia care a decurs fără incidente.

X.VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE sunt numeroase, elementele anatomice care pot intra
într-o derivaţie internă putând determina numeroase modalităţi. Astfel :
 Derivaţiile între diversele segmente ale jejunului şi ale ileonului pot reprezenta
soluţii pentru situaţiile în care leziunile obstructive nu pot fi îndepărtate ;
asemenea derivaţii pot fi unice dar uneori, pentru a nu exclude din circuitul
digestiv zone întinse de intestin, se pot realiza derivaţii multiple, „etajate”, aşa

346
cum este situaţia cazurilor de tuberculoză peritoneală sau intestinală neglijată, în
care ansele intestinale suferă nu numai un proces de atrofie ci şi „aglomerarea”
lor în ghemuri de anse care nu permit divulsia lor.
 Derivaţiile dintre ileonul terminal şi colonul sigmoidian pot fi realizate în
localizările multiple ale cancerului colic, în diverticulitele colonului sau în
polipozele difuze, pentru defuncţionalizarea colonului şi evitarea unor
complicaţii.
 Derivaţia ileo-anală este mai rar realizată ca intervenţie derivativă şi mai ales
după recto-colectomia totală.
 Ileotransversoanastomoza poate fi realizată în izoperistaltism sau termino-lateral,
după secţiunea ileonului terminal şi sutura-înfundarea sau invaginarea capătului
distal ileal în ascendent.
 În astfel de situaţii, preferăm anastomoza prin intubaţie pe segment
devascularizat care minimalizează posibilitatea dehiscenţelor de sutură ; ileonul
devascularizat se intubează lateral în colon, pe o tenie, sutura ileo-transversă fiind
o simplă ancorare a ansei în peretele colic.
 Suturile mecanice au un larg câmp de aplicare în chirurgia derivaţiilor interne.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII


Acestea sunt destul de rare, nefiind vorba de disecţii întinse, de secţiuni de
mezouri sau decolări de ţesuturi.
 Incidentul cel mai neplăcut este legat de poluarea câmpului operator, prin
deraparea penselor de coprostază, ceea ce impune măsuri complimentare de
toaletă peritoneală şi drenaj.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII


ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt, în general, comune cu ale tuturor
operaţilor pe abdomen :
 Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începute încă înainte de
operaţie va continua, conform datelor de laborator.
 Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor se va face în
raport cu datele oferite de bolnav.
 Reluarea unei alimentaţii pe cale naturală, cât mai precoce, este de cea mai mare
importanţă, fiind singura posibilitate de a contribui la asigurarea unui mers
postoperator favorabil.
 Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile
de prevenire a complicaţiilor supurative şi trombo-embolice sunt de mare
importanţă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII


 Complicaţia cea mai severă rămâne dehiscenţa anastomotică, cu atât mai gravă cu
cât este mai joasă şi mai importantă ; drenajul peritoneal nu este suficient şi cea
mai bună soluţie este aducerea întregului montaj entero-colic sau cel puţin a
capătului proximal al derivaţiei la perete, într-o stomie capabilă să derive la
exterior, tot conţinutul intestinal ; nu trebuie să fim ezitanţi şi să pierdem un

347
moment favorabil, riscul letal fiind foarte mare.
 Parezele intestinale, tranzitul reluat cu dificultate impun măsuri corespunzătoare,
nu prin forţarea peristaltică ci prin asigurarea hidro-electrolitică corectă.
 Complicaţiile supurative, sub forma peritonitelor generalizate sau localizate, ţin
de continuarea unui proces peritonitic deja existent, fie de terenul pe care
intervenţia a evoluat sau de poluarea intraoperatorie posibilă.
 Evisceraţiile pot surveni în situaţii bine determinate, care ţin de biologia
bolnavului sau de nerealizarea unor suturi parietale corecte.

XIV. SECHELE POSTOPERATORII


Acestea ţin mai mult de factorii etiologici care au impus derivaţia.
 Se citează, uneori, defuncţionalizări ale derivaţiilor, prin colmatarea conţinutului
intestinal în ansa exclusă, dar acestea sunt rare.
 De subliniat că derivaţiile interne pot rămâne definitive, ca atare, scurtcircuitând
leziuni care vor cunoaşte o evoluţie proprie.
 In situaţii favorabile, odată cu restabilirea stării generale a bolnavului, leziunile
de deasupra derivaţiei pot fi extirpate sau atacate, derivaţia rămânând
funcţională.
 În alte situaţii pot fi adoptate soluţii diverse, în raport cu etiologia sau caracterul
leziunilor.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC


 Atât rezultatele cât şi prognosticul sunt mai mult sau mai puţin favorabile în
raport cu leziunile care au impus derivaţia ; derivaţiile interne îşi au locul bine
determinat în patologia abdominală, reuşind să rezolve, în bune condiţii,
anumite situaţii delicate.

**

348
35
DERIVAŢIILE COLO-COLICE

I. CADRU TEMATIC
Derivaţiile colo-colice sunt mai rar practicate decât cele entero-colice, deşi co-
lonul este un segment destul de întins al tubului digestiv ; raritatea acestora ţine de :
 poziţia sa periferică în cavitatea peritoneală,
 lipsa de mobilitate a unor segmente importante (ascendent şi descendent) dar şi
 lungimea, mobilitatea particulară şi plasticitatea ileonului, mult mai avantajos
pentru realizarea unei derivaţii cu colonul.
În cele din urmă, derivaţiile interne între diversele segmente colice sunt limitate
la câteva posibilităţi :
 derivaţia transverso-descendentă,
 transverso-sigmoidiană,
 ceco-sigmoidiană.
Un loc aparte în deţine derivaţia sigmoido-sigmoidiană, în fapt, excluderea
sigmoidului din circuitul digestiv pentru plastia vezicală sau pentru implantarea
ureterelor, în indicaţiile urologice sau pentru plastiile vaginale.

II. ANATOMIE CHIRURGICALĂ


A. COLONUL TRANSVERS
(Vezi – Cap. XII. 43. II)
B. COLONUL DESCENDENT
(Vezi – Cap. XII.44. II)
C. COLONUL SIGMOIDIAN
(Vezi – Cap. XII.45. II)

III. OBIECTIVE şi PRINCIPII


OBIECTIVUL PRINCIPAL al operaţiei este comun cu al tuturor derivaţiilor
interne, respectiv asigurarea unui tranzit digestiv eficient, în situaţiile în care un
segment este sediul unei leziuni inextirpabile sau trebuie exclus din circuitul digestiv.
PRINCIPIILE care trebuie respectate :
 derivaţia trebuie să scurtcircuiteze un segment cât mai scurt al colonului ;
 derivaţia trebuie plasată la distanţă convenabilă faţă de procesul patologic, pentru a
evita defuncţionalizarea derivaţiei, prin evoluţia tumorală ;
 derivaţia pune în comunicare, fie porţiuni mobile ale colonului şi fie fixe dar
mobilizate ; mobilizarea segmentelor fixe trebuie făcută în suficientă măsură, pentru
asigurarea unei derivaţii funcţionale şi eficiente.

349
IV. INDICAŢII şi CONTRAINDICAŢII
INDICAŢIILE sunt diferite :
a. pentru derivaţia transverso-descendentă :
 cancerele inextirpabile ale unghiului splenic al colonului, penetrante în splină,
pancreas, rinichi, perete abdominal etc. ;
 procese neoplazice ale organelor conexe (stomac, pancreas, rinichi, splină etc.) care
invadează unghiul splenic al colonului ;
 blocuri inflamatorii sau aderenţiale, postoperatorii sau post supurative, inaccesibile
disecţiei sau extirpării ;
b. pentru derivaţia transverso-sigmoidiană :
 cancerele extinse ale unghiului splenic sau ale descendentului ;
 blocurile tumorale sau de altă natură ale colonului descendent, pentru care nu există
alte soluţii.
c. pentru derivaţia ceco-sigmoidiană :
 cancere sincrone ale colonului situate între aceste zone, ca soluţii de excepţie.
CONTRAINDICAŢIILE sunt reprezentate de cazurile în care leziunile respective
pot beneficia de alte soluţii.

V. PREGĂTIRE PREOPERATORIE
PREGĂTIREA PREOPERATORIE aparţine, în fapt, afecţiunii care impune
realizarea derivaţiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv,
ocluziv.
Pregătirea generală vizează :
 Pregătirea biologică : rehidratare şi restabilirea echilibrului electrolitic şi acido-bazic,
principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor şi al hipoproteinemiei,
hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic pentru degajarea tubului digestiv face
parte din ansamblul măsurilor de pregătire preoperatorie.
 Pregătirea viscerală : cardio-pulmonară, hepato-renală etc. va avea în vedere deficitele
organice prezente.
 Pregătirea locală poate însemna :
 sonda de descărcare digestivă ;
 clismele pentru asigurarea vacuităţii tubului digestiv distal ;
 pentru cazurile care ne oferă timp, pregătirea colică cunoscută, pentru atenuarea
septicităţii colice şi asigurarea vacuităţii, este necesară şi binevenită (Vezi – XII.44 –
V)

VI. ANESTEZIE.
 Tipul de anestezie corespunde afecţiunii care reclamă derivaţia. ANESTEZIA
GENERALĂ convine marii majorităţi a bolnavilor, întrucât ne dă posibilitatea unei
explorări corecte, a evaluării situaţiei locale, în cele mai bune condiţii, ca şi ducerea la
bun sfârşit a unei intervenţii laborioase.
 Cu toate acestea, nici ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridurală sau rahidiană, nu
poate fi ocolită, pentru cazuri bine selectate, uneori adevărate „surprize”
intraoperatorii..

VII. INSTRUMENTAR

350
COMUN- trusa de intervenţii mari,
SPECIAL :
 Depărtătoare, valve, aspirator, bisturiu electric, pense de coprostază etc.
 Echipamentul pentru suturi mecanice.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR


BOLNAVUL - în decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare în abducţie pentru perfuzii şi aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - la stânga bolnavului.

IX. TEHNICĂ
Derivaţie transverso-descendentă pentru
cancer inoperabil al unghiului splenic al colonului
A. CALEA DE ABORD – marea coeliotomie xifo-subombilicală.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importanţă :
 explorarea locală şi regională are în vedere localizarea tumorii, mărimea, rapoartele
cu organele conexe, fixitatea tumorii etc. elemente care semnează contraindicaţia
pentru chirurgia de exereză.
C. MOBILIZAREA COLONUL DESCENDENT începe la distanţă de tumoră, prin
decolare coloparietală stângă, care evoluează de sus în jos (de sub sustentaculul lienal
până la nivelul colonului ilio-pelvin) şi din afară înăuntru (până aproape de pediculul
mezenteric inferior şi al sigmoidienelor), decolarea asigurând mobilitatea necesară ; de
remarcat că decolarea decurge aproape exang, având o grijă deosebită pentru menajarea
vascularizaţiei.
D. ELIBERAREA COLONULUI TRANSVERS de marele epiploon se face prin
decolare coloepiploică, cu excizia ligamentului gastro-colic şi a marelui epiploon, pe
distanţă convenabilă, care să asigure realizarea anastomozei colo-colice fără tracţiune.
E. ANASTOMOZA COLOCOLICĂ, latero-laterală, se face la nivelul teniilor
celor mai accesibile, care asigură soliditatea necesară suturilor :
 planul sero-musculo-seros posterior, aduce în contact segmentele de anastomozat, pe
distanţă de 8 – 10 cm, cu ajutorul unor fire separate, nerezorbabile, subţiri ;
 după ce au fost aplicate corect pensele de coprostază, pe ambele segmente
participante la anastomoză, se practică secţiunea longitudinală a pereţilor colici ;
rareori este necesară hemostaza pe tranşe ;
 planul total posterior se realizează cu fire separate de catgut sau nailon ;
 urmează planul total anterior, cu fire care se înnoadă şi se păstrează, realizând bucla
inferioară a firului „în 8” ;
 se relaxează pensele de coprostază, firele de nylon se trec pe versantele
corespunzătoare ale anastomozei, închizând bucla superioară a firului „în 8” ;
F. SUTURA BREŞEI RETROANASTOMOTICE poate fi necesară şi se face în mod
logic, cu ajutorul câtorva fire de nylon subţire care suturează mezocolonul transvers la
mezoul colonului descendent mobilizat.
G. TOALETA PERITONEALĂ, DRENAJUL şi REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL încheie intervenţia chirurgicală care a decurs fără incidente.

351
XI. VARIANTE TEHNICE
 Anastomoza transverso-descendentă se poate realiza şi termino-lateral, după
secţiunea transversală a colonului transvers şi sutura-înfundarea capătului colic
distal ; anastomoza se plasează la distanţă suficientă sub obstacol ;
 În asemenea situaţii, folosirea anastomozei prin intubatie pe segment
devascularizat, de data aceasta pe colonul secţionat lateral, este foarte binevenită.
 Excluderea relativă din circuitul digestiv a buclei colice, cu anastomoză sigmoido-
sigmoidiană la baza acestuia, poate fi indicată implantărlei ureterale.
 În aceeaşi ordine de idei, folosirea sigmoidului pentru plastia vaginală impune o a-
nastomoză sigmoidiană termino-terminală, după separarea segmentului de plastie ;
în această situaţia, o atenţie deosebită trebuie acordată elementului vascular, atât
pentru segmentul de plastie cât şi pentru cele rămase.
 Suturile anastomotice pot fi efectuate cu surjet continuu.
 Suturile mecanice sunt, de asemenea, posibile şi avantajoase.

XI. INCIDENTE şi ACCIDENTE INTRAOPERATORII


 Cel mai sever incident este legat de poluarea câmpului operator, prin deraparea
penselor coprostatice şi revărsarea conţinutului colic în peritoneu ; reclamă toaletă
peritoneală corectă şi drenaj.
 Hemoragiile pot surveni în timpul de decolare parietocolică.
 De asemenea pot fi consemnate dificultăţi în apropierea segmentelor de anastomozat,
prin incorecta apreciere a extensiei proceselor patologice ale segmentelor ; în
asemenea situaţii, sunt necesare decolări extinse şi mobilizarea suplimentară a
segmentelor de pus în contact.

XII. ÎNGRIJIRI POSTOPERATORII


ÎNGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune operaţilor pe abdomen :
 Reechilibrarea hidrică, electrolitică şi acido-bazică începute încă înainte de operaţie
va continua, conform datelor de laborator.
 Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei şi hipovitaminozelor.
 Reluarea unei alimentaţii pe cale naturală, cât mai precoce, este de cea mai mare
importanţă, ceea ce poate asigura un mers postoperator favorabil.
 Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea şi măsurile de
prevenire a complicaţiilor supurative şi trombo-embolice sunt de mare importanţă.

XIII. COMPLICAŢII POSTOPERATORII


 Complicaţia cea mai severă rămâne dehiscenţa anastomotică, cu atât mai gravă cu cât
este mai importantă. Drenajul peritoneal nu este suficient, încât cea mai bună soluţie
este aducerea montajului ca atare sau a capătului proximal al colonului la perete, într-
un anus artificial, capabil să derive efectiv conţinutul colic la exterior. Nu trebuie să
fim ezitanţi şi să pierdem un moment favorabil, riscul letal fiind extrem de mare.
 Parezele intestinale, tranzitul reluat cu dificultate impun măsuri corespunzătoare.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII
Acestea ţin mai mult de factorii etiologici care au impus derivaţia.

352
 Se citează, uneori, defuncţionalizări ale derivaţiilor, prin colmatarea conţinutului
intestinal în ansa exclusă, dar acestea sunt rare.
 De subliniat că derivaţiile interne pot rămâne definitive, ca atare, scurtcircuitând
anumite leziuni care pot regresa sau evoluează în continuare. In situaţii favorabile,
odată cu restabilirea stării generale a bolnavului, leziunile de deasupra derivaţiei pot
fi extirpate, derivaţia rămânând funcţională. În alte situaţii pot fi adoptate soluţii
diverse, în raport cu etiologia sau caracterul leziunilor.

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC


 Atât rezultatele cât şi prognosticul depind de leziunile care au impus derivaţia.
Pentru anumite situaţii, ocluzive în special, derivaţiile interne îşi au locul bine
determinat, reuşind să rezolve, în bune condiţii, unele cazuri.

353
354