Principiile ngrijirii de HospicePrincipiile ngrijirii de Hospice

Promoveaz viaa i se concentreaz pe ameliorarea calitatii vietiiPromoveaz

viaa i se concentreaz pe ameliorarea calitatii vietii

N u i p r o p u n e s gr b e a s c , d ar n i c i s a m n e m o a r t e a , c e e s t e
pr i v i t c a u n N u i p r o p u n e s gr b e a s c , d ar n i c i s a m n e
m o a r t e a , c e e s t e pr i v i t c a u n proces normal mai curnd dect un fenomen
biomedical. proces normal mai curnd dect un fenomen biomedical.

Trateaz durerea i alte simptome.Trateaz durerea i alte simptome.

Ofer asisten i susinere pacientului, n manier constructiv

i n t e gr e n d O f e r a s i s t e n i s u s i n e r e p a c i e n t u l u i , n m a n i e r
c o n s t r u c t i v i n t e g r e n d aspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea
pacientuluiaspectele psiho-sociale si spirituale in ingrijirea pacientului

Ofer un sistem de susinere pentru a ajuta oamenii n suferin s rmn ct

maiOfer un sistem de susinere pentru a ajuta oamenii n suferin s rmn ct
mai activi i creativi posibil, pn n momentul morii.activi i creativi posibil,
pn n momentul morii.

O f e r u n s i s t e m d e s u s i n e r e a f a mi l i i l or i pr i e t e n i l o r n c u r s u l
suferinei, iOfer un sistem de susinere a familiilor i
pr i e t e n i l o r n c u r s u l s u f e r i n e i , i ulterior ulterior ,,al doliului.al doliului.

U t i l i z e a z a o e c h i p a i n t er d i s c i p l i n a r a p e n t r u a s a t i s f a c e n e v o i l e
c o mp l e x e a l e U t i l i z e a z a o e c h i p a i n t e r d i s c i p l i n a r a p e n t r u a
s a t i s f a c e n e v o i l e c o m p l e x e a l e pacientului si familiei pacientului si
familiei

Se aplic precoce n evoluia bolii, n conjuncie cu alte tratamente care

privescSe aplic precoce n evoluia bolii, n conjuncie cu alte
tratamente care privesc prelungirea vieii, ca de ex. chimioterapia sau
radioterapia, incluznd explorrile necesare prelungirea vieii, ca de ex.
chimioterapia sau radioterapia, incluznd explorrile necesare pentru a nelege
mai bine i pentru a aborda mai adaptat complicaiile pentru a nelege mai bine i
pentru a aborda mai adaptat complicaiile
Obiectivele ngrijirii de HospiceObiectivele ngrijirii de Hospice

Principalul obiectiv este tratamentul simptomatic,

combaterea suferinei,Principalul obiectiv este tratamentul
s i m p t o m a t i c , c o m b a t e r e a s u f e r i n e i , ameliorarea calitii vieii,

att a pacientului ct i a familiei sale, aceasta presupunndameliorarea

calitii vieii, att a pacientului ct i a familiei sale, aceasta
presupunnd aciuni n 4 direcii: fizic, emoional, spiritual i social.aciuni n 4
direcii: fizic, emoional, spiritual i social.

Starea terminal Starea terminal

poate fi definit dup urmtoarele criterii: poate fi definit dup urmtoarele
criterii: pierdere ponderal > 8 kg n ultimele 3 luni pierdere ponderal > 8 kg
n ultimele 3 luni valorile proteinelor totale < 35 g/l valorile proteinelor totale <
35 g/l nivelul LDH > 700 UI/l nivelul LDH > 700 UI/l

Simptomele frecvente n ultimele 48 de ore de via:Simptomele frecvente n

ultimele 48 de ore de via:
Durere 51%
Dispnee 22%
Respiraie zgomotoas 56%
Grea i vrsturi 14%
Confuzie 9%
Agitaie 42%
Micri 12%
Incontinen 32%
Retenie urinar 21%
Transpiraie 14%
Anorexie 80%
ngrijirile strii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaz pe
controlulngrijirile strii terminale sunt multilaterale, dar se concentreaz
pe controlul medical al simptomelor i semnelor fizice, elementele principale
fiind:medical al simptomelor i semnelor fizice, elementele principale fiind:
necesitatea combaterii optime a durerii necesitatea combaterii optime a durerii
combaterea altor simptome cauzatoare de disconfort i suferin combaterea altor
simptome cauzatoare de disconfort i suferin aplicarea ngrijirilor de ctre
medici i personal sanitar antrenat care manifest o aplicarea ngrijirilor de ctre
medici i personal sanitar antrenat care manifest o atitudine pozitiv pentru
ngrijirea paliativatitudine pozitiv pentru ngrijirea paliativ respectul pentru
dorinele pacientului respectul pentru dorinele pacientului relaia de
ncredere i comunicare deschis ntre medicpacientfamilie, ce
relaia de ncredere i comunicare deschis ntre medicpacientfamilie,
ce permite depirea anxietii i pregtete familia i pacientul pentru
deces permite depirea anxietii i pregtete familia i pacientul pentru deces
Caracteristicile serviciilor de ngrijire paliativ domiciliarCaracteristicile
serviciilor de ngrijire paliativ domiciliar

Ofer cunotine i expertiz n controlul simptomelor asociate stadiilor

avansateOfer cunotine i expertiz n controlul simptomelor asociate stadiilor
avansate d e c a n c e r i r e c u n o a t e r e a f a p t u l u i c a c e s t e a ( e x . :
durerea) prezint, pe lngde cancer i recunoaterea
faptului c acestea (ex.: durerea) prezint, pe
l n g componenta fizic, i una social, psihologic i spiritual.componenta
fizic, i una social, psihologic i spiritual.

Recunoaterea unui rol educaional i de cercetare.Recunoaterea unui rol

educaional i de cercetare.

ngrijirea este centrat pe asistena pacientului la domiciliu, dar include i

serviciingrijirea este centrat pe asistena pacientului la domiciliu, dar include i
servicii de ngrijire de zi sau ambulatorii sau servicii de asisten n caz de doliu/de
ngrijire de zi sau ambulatorii sau servicii de asisten n caz de
doliu/suferinsuferin..

Asistena este administrat n sistem multidisciplinar,

incluznd mediciAsistena este administrat n sistem
m u l t i d i s c i p l i n a r , i n c l u z n d m e d i c i specializai n ngrijiri paliative,
asistente (specializai n ngrijiri paliative, asistente (
nursenurse
), asisteni sociali, terapeui ocupaionali,), asisteni sociali, terapeui
ocupaionali, asisteni spirituali i psihoterapeui.asisteni spirituali i
psihoterapeui.
Probleme frecvente n cancerul avansat Probleme frecvente n cancerul avansat
Durerea (75% dintre pacieni) Durerea (75% dintre pacieni) Greurile i
vrsturile Greurile i vrsturile Constipaia Constipaia Astenia fizic
Astenia fizic Dispneea Dispneea Ascita / pleurezia malign Ascita /
pleurezia malign ngrijirea plgilor ngrijirea plgilor Limfedemul
Limfedemul Inhibiia mduvei osoase (anemie, limfopenie) Inhibiia mduvei
osoase (anemie, limfopenie) Tulburrile de nutriie (sindromul de anorexiecaexie) Tulburrile de nutriie (sindromul de anorexie-caexie) Anxietatea i
depresia Anxietatea i depresia Confuzia Confuzia Reabilitarea i efectele
secundare pe termen lung ale tratamentelor Reabilitarea i efectele secundare pe
termen lung ale tratamentelor
Rolul Asistentei Medicale La DomiciliuRolul Asistentei Medicale La Domiciliu

Cunoaterea sechelelor i deficitelor datorate diagnosticului i

tratamentuluiCunoaterea sechelelor i deficitelor datorate diagnosticului i
tratamentului

Potenialul de leziuni tisulare asociate evoluiei tumorii i tratamentuluiPotenialul

de leziuni tisulare asociate evoluiei tumorii i tratamentului

limitarea riscului de infeciilimitarea riscului de infecii

: e v i t ar e a t r a u m a t i s m e l o r, a p r o c e d ur i l o r i n v a z i v e i a : e v i t ar e a
t r a u m a t i s m e l o r, a p r o c e d ur i l o r i n v a z i v e i a presiunii excesive /
constriciei la braul homolateral presiunii excesive / constriciei la braul
homolateral facilitarea circulatiei venoase facilitarea circulatiei venoase
: exerciii fizice moderate, ridicarea braului cnd este: exerciii fizice
moderate, ridicarea braului cnd este posibil, utilizarea masajelor terapeutice
sau compresiuni pneumatice conform indicaiilor posibil, utilizarea masajelor
terapeutice sau compresiuni pneumatice conform indicaiilor medicalemedicale
anunarea medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul anunarea
medicului terapeut imediat ce este diagnosticat edemul asigurarea c pacienta
i-a nsuit asigurarea c pacienta i-a nsuit
msurile de precauie, regulile de monitorizaremsurile de precauie, regulile de
monitorizare
ii faptul c trebuie s se prezinte imediat la medic cnd survin simptomele
(eritem cutanat,faptul c trebuie s se prezinte imediat la medic cnd survin
simptomele (eritem cutanat, tumefacie, durere la nivelul braului).tumefacie,
durere la nivelul braului).

Durerea datorat evoluiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT)Durerea datorat

evoluiei bolii sau tratamentului (chirurgie, RT)

eliminarea sau controlul dureriieliminarea sau controlul durerii

Perturbri importante ale imaginii corporale

datorate bolii sauPerturbri importante ale
imaginii corporale datorate bolii
s a u tratamentuluitratamentului

S t r e s u l p s i h o l o g i c d a t o r a t d i a g n o s t i c u l u i , t r a t a me n t u l u i ,
posibilitii deStresul psihologic datorat diagnosticului,
t r a t a m e n t u l u i , p o s i b i l i t i i d e recidivrecidiv

ncurajarea pacienteincurajarea pacientei
cu privire la rezultatele tratamentuluicu privire la rezultatele tratamentului se vor
iniia se vor iniia
testri psihologicetestri psihologice
ii
msuri educativemsuri educative
se va proceda la se va proceda la
reinseria profesional i familial reinseria profesional i familial
a pacienteia pacientei

P o s i b i l i t a t e a a p a r i i e i u n or p e r t u r b r i a l e c o mp o r t a m e n t u l u i
s e x u a l s a u P o s i b i l i t a t e a a p ar i i e i u n o r p e r t ur b r i a l e

c o mp o r t a m e n t u l u i s e x u a l s a u intimitii, prin modificrile psihologice

determinate de boal sau de tratamentintimitii, prin modificrile psihologice
determinate de boal sau de tratament

evaluarea funciei sexualeevaluarea funciei sexuale
prin anamnez i identificarea obstacolelor n cale intimitii prin anamnez i
identificarea obstacolelor n cale intimitii i funciei sexualei funciei
sexuale
educarea pacienteieducarea pacientei
despre posibilitile de tratament a perturbrilor sexuale existentedespre
posibilitile de tratament a perturbrilor sexuale existente
Asistena strii terminaleAsistena strii terminale

Chiar i la nceputul secolului XXI, circa 1/2 din pacienii diagnosticai cu

cancer Chiar i la nceputul secolului XXI, circa 1/2 din pacienii diagnosticai cu
cancer vor deceda datorit bolii n decurs de civa ani.vor deceda datorit bolii n
decurs de civa ani.

Datele statistice nu explic n totalitate aspectele reale ale bolii i

consecineleDatele statistice nu explic n totalitate aspectele reale ale
bolii i consecinele pentru individul care triete cu cancer, familia i prietenii
si. pentru individul care triete cu cancer, familia i prietenii si.

Cnd boala malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz s

maiCnd boala malign atinge stadiul terminal, scopul tratamentului nceteaz s
mai fie vindecarea sau prelungirea supravieuirii.fie vindecarea sau prelungirea
supravieuirii.

n aceast perioad stresant i dificil, terapeuii trebuie s-i continue eforturilen

aceast perioad stresant i dificil, terapeuii trebuie s-i continue
eforturile pentru a trata suferina pacientului i a combate simptomele
principale. pentru a trata suferina pacientului i a combate simptomele principale.
Msuri Paliative n starea terminalMsuri Paliative n starea terminal

Tratarea simptomelor trebuie s rmn o prioritate n evoluia final a

cancerelor.Tratarea simptomelor trebuie s rmn o prioritate n evoluia final a
cancerelor.

Pe msur ce starea general a pacientului devine mai grav, cauzele

simptomelor Pe msur ce starea general a pacientului devine mai grav, cauzele
simptomelor finale devin tot mai complexe i limiteaz capacitatea
clinicianului de a trata factoriifinale devin tot mai complexe i limiteaz
capacitatea clinicianului de a trata factorii etiologici primari.etiologici
primari.

F r e c v e n t , e t i o p a t o g e n i a s i mp t o me l o r e s t e mu l t i f a c t o r i a l s a u
n e c l a r i / s a u F r e c v e n t , e t i o p a t o g e n i a s i m p t o me l o r e s t e
m u l t i f a c t o r i a l s a u n e c l a r i / s a u cauzele nu pot fi corectate prin
tratament.cauzele nu pot fi corectate prin tratament
Durerea

Durerea continu s rmn simptomul dominant, cauzator de team i de

multeDurerea continu s rmn simptomul dominant, cauzator de team
i de multe or i s u b t r a t a t l a p a c i e n i i c u c a n c e r n s t a d i i f i n a l e , l a
c a r e pr e z i n t n u me r o a s e o r i s u b t r a t a t l a p a c i e n i i c u c a n c e r n
s t a d i i f i n a l e , l a c a r e p r e z i n t n u m e r o a s e dimensiuni i este adesea
descris ca durere total.dimensiuni i este adesea descris ca durere total.

Tratarea durerii n stadiile terminale presupune:Tratarea durerii n stadiile

terminale presupune: Evaluarea permanent a medicaiei i modificarea
acesteia indiferent de doze, pn la Evaluarea permanent a medicaiei
i modificarea acesteia indiferent de doze, pn la obinerea dispariiei ei
necondiionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament antalgic.obinerea
dispariiei ei necondiionate, prin utilizarea scalei OMS de tratament antalgic.
Morfina este cel mai puternic opioid de elecie, i trebuie administrat pn la
calmarea Morfina este cel mai puternic opioid de elecie, i trebuie administrat
pn la calmarea total a durerii.total a durerii. Doza optim este
considerat aceea care contribuie la calmarea complet a durerii, cu
Doza optim este considerat aceea care contribuie la calmarea complet
a durerii, cu cele mai reduse efecte secundare.cele mai reduse efecte secundare.
Urmrirea Altor SimptomeUrmrirea Altor Simptome

Alte simptome din strile terminale vor fi tratate pe msur ce survin, innd
contAlte simptome din strile terminale vor fi tratate pe msur ce survin, innd
cont n p e r m a n e n c p r i n c i p a l u l s c o p e s t e p r o m o v a r e a
confortului pacientului i nun permanen c principalul
s c o p e s t e p r o m o v a r e a c o n f o r t u l u i p a c i e n t u l u i i n u ameliorarea
supravieuirii / vindecarea.ameliorarea supravieuirii / vindecarea.

Simptomele trebuie evaluate i tratate rapid, interveniile optime fiind

cele careSimptomele trebuie evaluate i tratate rapid, interveniile optime
fiind cele care prezint un impact minim asupra calitii vieii. prezint un
impact minim asupra calitii vieii.

Se vor evita acele msuri care nu sunt neaprat necesare,

scad confortulSe vor evita acele msuri care nu sunt
n e a p r a t n e c e s a r e , s c a d c o n f o r t u l pacientului i pot contribui fie
la creterea suferinei acestuia, fie la grbirea evoluiei pacientului i pot
contribui fie la creterea suferinei acestuia, fie la grbirea
evoluiei nefavorabile.nefavorabile.


Se contraindic unele msuri ale medicinei tradiionale, analizele de
laborator iSe contraindic unele msuri ale medicinei tradiionale,
analizele de laborator i explorrile inutile, ca i monitorizarea permanent a
semnelor vitale.explorrile inutile, ca i monitorizarea permanent a semnelor
vitale.
Hidratarea i NutriiaHidratarea i Nutriia

Refuzul total al pacientului de a mnca i a bea este un stadiu

firesc al striiRefuzul total al pacientului de a mnca i a bea este
u n s t a d i u f i r e s c a l s t r i i terminale.terminale.

Foamea rareori este o surs de disconfort!Foamea rareori este o surs de

disconfort!

La cererea familiei, terapeutul tinde s instituie msuri de hidratare I.V.

sau sLa cererea familiei, terapeutul tinde s instituie msuri de hidratare
I.V. sau s i n s t a l e z e o s o n d d e n u t r i i e e n t e r a l n u e s t e
necesar (nu prelungeteinstaleze o sond de nutriie
e n t e r a l n u e s t e n e c e s a r ( n u p r e l u n g e t e supravieuirea, nu
amelioreaz starea de nutriie i pierderea ponderal i nu facesupravieuirea, nu
amelioreaz starea de nutriie i pierderea ponderal i nu face pacientul s se
simt mai puternic; de asemenea, au ca efect creterea distanei pacientul
s se simt mai puternic; de asemenea, au ca efect creterea
distanei emoionale fa de familie)emoionale fa de familie)

Deshidratarea n starea terminal scade secreiile pulmonare i crete

dispneea,Deshidratarea n starea terminal scade secreiile pulmonare i
crete dispneea, scade debitului urinar cu diminuarea incontinenei, i
minimalizeaz posibilitateascade debitului urinar cu diminuarea incontinenei, i
minimalizeaz posibilitatea apariiei vomismentelor.apariiei vomismentelor.

Hidratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza numai

cndHidratarea prin metode artificiale determin disconfort i se va utiliza numai
cnd pacientul se plnge de sete i nu este capabil s bea. pacientul se plnge de
sete i nu este capabil s bea.
PrincipiiPrincipiiDe Suport Nutritiv La Pacientul TerminalDe Suport Nutritiv La
Pacientul Termina

Se evit tehnicile invazive, cum ar fi nutriia parenteral

t o t a l ( N P T ) , i administrarea parenteral a medicaiei; se va prefera o
perfuzie S.C. lent de suplimentareadministrarea parenteral a medicaiei; se va
prefera o perfuzie S.C. lent de suplimentare nutriional (hipodermocliza), care
combate deshidratarea.nutriional (hipodermocliza), care combate deshidratarea.

S e v a p r o m o v a p e c t p o s i b i l n u t r i i a or a l , n s p a c i e n t u l n u v a
f i f o r a t s S e v a p r o mo v a p e c t p o s i b i l n u t r i i a o r a l , n s
pacientul nu va fi forat s mnnce; alimentarea forat poate
a c c e n t u a s e n z a i a d e gr e a s a u c r e t e r i s c u l d e m n n c e ;
a l i me n t a r e a f o r a t p o a t e a c c e n t u a s e n z a i a d e g r e a s a u c r e t e
r i s c u l d e aspiraie.aspiraie.

Se indic controlul secreiei salivare etc. scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.),

sauSe indic controlul secreiei salivare etc. scopolamina (30-60 mg I.V./S.C.),
sau hioscina hidrobromid (400-800 mg).hioscina hidrobromid (400-800 mg).

Igiena cavitii bucale i umectarea periodic a mucoasei, cu seringa,

diminuIgiena cavitii bucale i umectarea periodic a mucoasei, cu
seringa, diminu senzaia de sete i senzaiile neplcute locale.senzaia de sete i
senzaiile neplcute locale.

Anorexia final nu va fi combtut prin tentative de alimentaie forat;

nici oAnorexia final nu va fi combtut prin tentative de alimentaie
forat; nici o medicaie disponibil actual nu este eficace n combaterea
acesteia.medicaie disponibil actual nu este eficace n combaterea
acesteia.Pacientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c
moarePacientul nu moare pentru c nu mnnc, ci nu mnnc pentru c
moare
Modificarea Statusului MintalModificarea Statusului Mintal

n preajma morii pacientul pare c intr ntr-o alt dimensiune,

manifestat prinn preajma morii pacientul pare c intr ntr-o alt
dimensiune, manifestat prin modificarea de scurt durat i tranzitorie a strii
de contien, ce precede coma final.modificarea de scurt durat i tranzitorie a
strii de contien, ce precede coma final. A c e a s t s t a r e s e p o a t e
manifesta prin mhnire, suferin profund,Aceast stare se poate
m a n i f e s t a p r i n m h n i r e , s u f e r i n p r o f u n d , agitaie fizic (pn la
punctul n care pacientul dorete s coboare dinagitaie fizic (pn la
punctul n care pacientul dorete s coboare din pat); pat); dac agitaia
se prelungete, pacientul manifest dispnee i trebuie sedatdac agitaia se
prelungete, pacientul manifest dispnee i trebuie sedat n mod adecvat.n mod
adecvat.

n acest moment, familia trebuie avertizat c aceast stare este un

evenimentn acest moment, familia trebuie avertizat c aceast stare este
un eveniment final, component a boliifinal, component a bolii probabil
datorat hipoxiei profunde probabil datorat hipoxiei profunde ce necesit
sedare, i nu un semn de suferin fizic sau emoional, sauce necesit sedare, i
nu un semn de suferin fizic sau emoional, sau de refuz a moriide refuz a
morii

Importana ComunicriiImportana Comunicrii

U n s u b i e c t i m p o r t a n t n n gr i j i r e a t e r mi n a l e s t e r e a l i z a r e a u n e i
c o mu n i c r i U n s u b i e c t i m p o r t a n t n n gr i j i r e a t e r m i n a l e s t e
r e a l i z ar e a u n e i c o mu n i c r i consistente ntre membrii echipei de ngrijire,
pacieni i familia acestora.consistente ntre membrii echipei de ngrijire, pacieni
i familia acestora.

CeleCele
6 subiecte6 subiecte
d e i mp o r t a n n c o m u n i c a r e a c u p a c i e n t u l c u c a n c e r n s t a r e d e
i mp o r t a n n c o m u n i c a r e a c u p a c i e n t u l c u c a n c e r n s t a r e terminal
sunt urmtoarele:terminal sunt urmtoarele: a vorbi cu sinceritate i onestitate
a vorbi cu sinceritate i onestitate a fi capabil s vorbeti despre moarte a fi
capabil s vorbeti despre moarte a da vetile proaste ntr-o manier sensibil a
da vetile proaste ntr-o manier sensibil a asculta pacienii a asculta
pacienii a ncuraja ntrebrile pacienilor a ncuraja ntrebrile pacienilor a
fi sensibil la momentul cnd pacientul este pregtit s vorbeasc despre moarte a
fi sensibil la momentul cnd pacientul este pregtit s vorbeasc despre moarte
Asistena Psihologic Familial naintea MoriiAsistena Psihologic Familial
naintea Morii

F a mi l i a n e c e s i t u n c o n t a c t s t r n s i c o m u n i c a r e c u m e d i c u l i
personalul deFamilia necesit un contact strns i comunicare cu
m e d i c u l i p e r s o n a l u l d e ngrijire atunci cnd sfritul pacientului este
aproape.ngrijire atunci cnd sfritul pacientului este aproap

Ter a p e u i i t r e b u i e s n dr u m e f a mi l i a p r i n mo m e n t u l d i f i c i l p e
c a r e m e m b r i i Ter a p e u i i t r e b u i e s n d r u me f a m i l i a pr i n m o m e n t u l
d i f i c i l p e c a r e m e m b r i i familiei l parcurg, cu empatie i nelepciunea
experienei.familiei l parcurg, cu empatie i nelepciunea experienei.

Fiecare experien de moarte este unic, individualizat, i

poate afectaFiecare experien de moarte este unic,
i n d i v i d u a l i z a t , i p o a t e a f e c t a comportamentul personalului medical
de ngrijire.comportamentul personalului medical de ngrijire.

Cea mai frecvent ntrebare care i se pune oncologului naintea morii

este: CtCea mai frecvent ntrebare care i se pune oncologului naintea
morii este: Ct timp mai are de trit pacientul?timp mai are de trit
pacientul?

Cel mai bun rspuns este explicarea n termeni simpli a semnificaiei

fiecruiCel mai bun rspuns este explicarea n termeni simpli a
semnificaiei fiecrui semn care apare (modificrile respiratorii,
modificarea culorii pielii, slbirea pulsului,semn care apare (modificrile
respiratorii, modificarea culorii pielii, slbirea pulsului, starea de
somnolen etc.), care poate ajuta i ghida familia n decizia asupra timpului
destarea de somnolen etc.), care poate ajuta i ghida familia n decizia asupra
timpului de petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmasbun. petrecut mpreun cu pacientul i a dorinei de a-i lua rmas-bun.

Cel mai important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinic.Cel mai
important indice al fazei terminale este rata de deteriorare clinic.
ConcluziiConcluzii

Pacientul terminal trebuie asistat cu dragoste i devotament.Pacientul terminal

trebuie asistat cu dragoste i devotament.

Nu va fi forat s mnnce i nu se vor indica manevre agresive de

restabilire a Nu va fi forat s mnnce i nu se vor indica manevre
agresive de restabilire a aportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutriie parenteral pe
vene centrale); se poate recurge la oaportului nutritiv (gavaj, tubaj, nutriie
parenteral pe vene centrale); se poate recurge la o perfuzie de soluii izotone pe
ven periferic sau hipodermocliz. perfuzie de soluii izotone pe ven periferic
sau hipodermocliz.

D e c i z i a t e r a p e u t i c v a i n e c o n t n pr i m u l r n d d e c o n f o r t u l
p a c i e n t u l u i , n D e c i z i a t e r a p e u t i c v a i n e c o n t n pr i m u l r n d d e
confortul pacientului, n condiiile n care ncercrile de
s u p l i me n t a r e c a l o r i c a p a c i e n i l o r c u c a n c e r n f a z c o n d i i i l e n
c a r e n c e r c r i l e d e s u p l i me n t a r e c a l o r i c a p a c i e n i l o r c u c a n c e r
n f a z terminal nu au demonstrat un impact semnificativ asupra
supravieuirii i a calitiiterminal nu au demonstrat un impact
semnificativ asupra supravieuirii i a calitii vieii.vieii.

S e v a i n s i s t a pr e d o m i n a n t a s u p r a a me l i o r r i i s i m p t o m e l o r
d o mi n a n t e ( d u r e r i , Se va insista predominant asupra ameliorrii
simptomelor dominante (dureri, d i s p n e e , s o mn o l e n , v r s t u r i ,
h i p er s e c r e i i , r e s p i r a i e z g o mo t o a s , i n s u f i c i e n d i s p n e e ,
s o mn o l e n , v r s t u r i , h i p e r s e c r e i i , r e s p i r a i e z g o m o t o a s ,
i n s u f i c i e n sfincterian), lsnd aportul alimentar n plan
secundar.sfincterian), lsnd aportul alimentar n plan secundar.

Explicarea situaiei i implicarea, pe ct posibil, a pacientului i

f a m i l i e i n E x p l i c a r e a s i t u a i e i i i mp l i c a r e a , p e c t p o s i b i l , a

p a c i e n t u l u i i f a mi l i e i n deciziile terapeutice amelioreaz stresul

psihologic.deciziile terapeutice amelioreaz stresul psihologic
Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile care se acorda bolnavilor in fazele
de sfarsit ale bolilor, dinaintea mortii.
Ingrijirile paliative si terminale sunt importante pentru mf, deoarece
majoritatea bolnavilor vor sa moara acasa. De aceea majoritatea bolnavilor ajunsi
in acest stadiu refuza internarea sau daca sunt internati in spital solicita externarea.
Cele mai frecvente boli care ajung in faza ireversibila sunt:
a. Fibrozele pulmonare, insuficienta pulmonara
b. Insuficienta cardiaca, miocardopatiile
c. Cirozele hepatice
d. Glonerulonefritele cronice, sindromul nefrotic, insuficienta renala
cronica
e. Boala Parkinson, scleroza in placi, dementele
f. Cancerul pulmonar, cancerul gastric, cancerul hepatic, limfoamele,
etc.
1. Ingrijirile paliative. Ingrijirile paliative pun urmatoarele problema:
A. Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila
B. Comunicarea acestui lucru bolnavului si familiei
C. Asigurarea unui sfarsit demn
D. Combaterea simptomelor care afecteaza calitatea vietii
E. Ingrijirea si alimentatia bolnavului
F. Sustinerea psihica a bolnavului si a familiei
G. Respectarea autonomiei bolnavului
H. Respectarea bolilor in vigoare
I. Colaborarea cu familia

J. Colaborarea cu ceilalti factori interesati

A. Stabilirea diagnosticului de faza ireversibila, sau de faza incurabila, reprezinta
o etapa foarte importanta in evolutia unei boli cronice, deoarece ea anunta
moartea bolnavului. De aceea diagnosticul de faza incurabila trebuie stabilit cu
mare atentie, daca se poate de mai multi medici. De multe ori acest diagnostic
se stabileste de specialistii care au ingrijit bolnavul respectiv. Uneori
diagnosticul trebuie stabilit de mf care este bine sa solicite ajutorul
specialistului respectiv. De multe ori diagnosticul de faza ireversibila este
sugerat chiar de bolnav, sau de apartinatori.
Diagnosticul de faza ireversibila este un diagnostic evolutiv care se stabileste
treptat, si se bazeaza pe lipsa de raspuns a bolnavului si chiar pe agravarea bolii
in pofida tratamentului administrat. Daca la acesta se mai adauga si varsta
foarte inaintata a bolnavului, diagnosticul de faza ireversibila devine si mai
plauzibil.
Dupa unii autori, in aparitia metastazelor cerebrale, a ascitei maligne, a
pleureziei maligne, sau a dispneei de repaus care nu cedeaza la tratament,
speranta de supravietuire a bolnavului nu depaseste 6 luni. Iar in cazul
meningitei canceroase, a pericarditei maligne sau a metastazelor hepatice cu
icter, speranta de supravietuire a bolnavului nu depaseste 3 luni de zile.
B. Comunicarea diagnosticului de faza incurabila. Desi si diagnosticul de cancer,
sau de ciroza, au fost niste vesti rele, diagnosticul de faza incurabila este o
veste mult mai rea, deoarece ea presupune decesul intr-o perioada relativ scurta
a bolnavului. Cu toate acestea mf trebuie sa comunice acest lucru bolnavului si
familiei. Pentru a comunica diagnosticul de faza incurabila, mf trebuie sa
stabileasca mai intai daca bolnavul ar dori sa stie acest lucru si daca este
pregatit sa il afle, iar in cazul in care bolnavul ar dori sa stie adevarul despre
boala sa, mf trebuie sa-i comunice bolnavului acest lucru cu mult tact:
a. Sa caute timpul si locul potrivit
b. Sa respecte sensibilitatea bolnavului
c. Sa foloseasca expresii potrivite nevelului de intelegere a bolnavului
d. Sa dea dovada de atasament si de compasiune
e. Sa raspunda la intrebarile bolnavului
f. Sa nu excluda orice speranta a bolnavului
g. Sa stabileasca obiective realiste

h. Sa-l asigure pe bolnav ca va face tot ce este posibil

i.

Si ca va tine seama de parerile bolnavului.

C. Asigurarea unui sfarsit demn. Desi boala este incurabila si nu se mai poate face
nimic pentru a opri evolutia bolii, bolnavul are dreptul la un sfarsit demn. Dupa
cum se arata in Codul de deontologie medicala, bolnavul incurabil trebuie tratat
cu aceeasi grije si atentie ca si ceilalti bolnavi. Iar dupa cum se arata in
Declaratia privind drepturile pacientului, orice persoana are dreptul la o
ingrijire umana si de a muri in demnitate.
D. Combaterea simptomelor care afecteaza calitatea vietii bolnavului. Deoarece
faza incurabila este de obicei intovarasita de niste simptome care afecteaza
grav calitatea vietii bolnavului, chiar daca evolutia bolii de fond nu mai poate fi
influentata, mf trebuie sa faca tot ce este posibil pentru a combate aceste
simptome si a face viata bolnavului cat mai suportabila.
a.

Combaterea durerii. Durerea este prezenta in foarte multe boli

ireversibile si aproape la toti bolnavii cancerosi.
Durerea poate fi de tip visceral sau de tip somatic.

Durerea poate avea intensitati diferite. Intensitatea durerii a fost impartita

in 10 grade, de la lipsa durerii si pana la durerea chinuitoare, insuportabila:
0 - Fara durere, relaxare, expresie calma
1-2 - Durere minima, usor stresat, expresie tensionata
3-4 - Durere usoara, miscari retinute, grimaze
5-6 - Durere moderata, gemete, agitatie
7-8 - Durere severa, tipete
9-10 - Durere chinuitoare, tipete, agitatie
Tratamentul durerii se face in trepte in functie de intensitatea durerii si de
raspunsul ei la tratament:
-

Treapta intaia: Durerea usoara sau moderata care nu a mai fost

tratata anterior, se va face cu paracetamol, cu aspirina, brufen,
diclofenac, piraxicam, vioox, etc.

Treapta a doua: Durerea usoara sau moderata, care nu cedeaza la

medicamentele anterioare, va putea fi tratata cu opioide usoare, asa
cum ar fi tramadolul sau codeina, sau si ami bine in asociere cu
analgezicele

Treapta a treia:
Durerea moderata care nu a cedat la
medicamentele anterioara, precum si durerea severa sau
chinuitoare, se poate trata cu opioide puternice, asa cum ar fi
neafina, hidromafenul si pentazocinul.

Pe langa medicamente, in tratamentul durerii se mai poate apela la

fizioterapie.
b. Tratamentul dispneei. Dispneea poate fi intalnita la foarte multi bolnavi
in faza incurabila. Dupa cum arata unii autori, in 52% din cazuri,
dispneea este produsa de un bronhospasm, in 40% din cazuri de o
hipoxie, iar in 20% din cazuri de o anemie. In tratamentul dispneei se pot
folosi bronhodilatatoare, asa cum ar fi salbutanolul, fenoterolul si
miofilinul si corticoizi, asa cum ar fi beclametazonul si triamcinololul.
In cazul in care dispneea nu cedeaza cu bronhodilatatoare si cu corticoizi,
se poate apela la opioide, in doze mici, asa cum ar fi morfina si
hidromafenul.
c. Tratamentul greturilor si varsaturilor, intalnite in 42% din bolnavii cu
cancer, se pot administra antidopaminergice, asa cum ar fi haloperidolul
si droperidolul, antihistaminice, asa cum ar fi promethazina,
antiserotoninice, asa cum ar fi dolasterenul, prokinetice, asa cum ar fi
metoclopramidul, sau anticolinergice asa cum ar fi scopolamina.
d. Tratamentul constipatiei, care poate fi accentuata de imobilizarea la pat si
de tratamentul cu opioide, se poate face cu lactuloza, cu laxativ, serina,
psylla, galcorin si triticum, care contin fibre din tarata de grau.
e. Tratamentul insomniei se poate face cu
2. Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile din ultima parte a fazei ireversibile, dinaintea
decesului.
Intrarea in faza terminala poate fi sugerata de faptul ca bolnavul nu se mai poate alimenta
oral, de tulburarile de respiratie, cu horcaituri, de aparitia unor secretii orofaringiene abundente,
de extremitatile reci, de marmorarea pielii, de oligurie si de starea de confuzie si delir, care
anunta faza agonica a bolii, care poate dura 3-5 zile.

In aceasta faza trebuie asigurata alimentatia si hidratarea bolnavului, pe sonda

nazogastrica, sau prin perfuzii. De asemenea trebuie asigurata respecarea
conditiilor de igiena personala a bolnavului.

2. Sustinerea psihologica a bolnavului si a familiei.

a.

Sustinerea psihologica a bolnavului. Majoritatea bolnavilor din faza

ireversibila prezinta o stare de anxietate si de depresie psihica. De aceea
bolnavul aflat in faza ireversibila trebuie sustinut psihologic de mf. Desi nu
ne putem astepta la o imbunatatire a starii de sanatate a bolnavului, este
necesara o psihoterapie de sustinere, pentru combaterea anxietatii si a
depresiei, care agraveaza starea bolnavului.

b. Sustinerea psihologica a familiei. Deoarece imbolnavirea unui membru al

familiei reprezinta un stres foarte important, iar decesul unui membru al
familiei reprezinta un stres si mai mare, mf trebuie sa acorde importanta
cuvenita si sustinerii psihologice a familiei. In acest sens, mf trebuie sa
informeze corect familia si sa o pregateasca, sa o invete ce are de facut.
3. Sustinerea spirituala a bolnavului. Desi sustinerea spirituala a bolnavului este
necesara in toate cazurile, dar probabil ca in nici o alta situatie, sustinerea spirituala
a bolnavului nu este mai necesara ca in fazele terminale ale vietii. Pentru ca in nici
o alta situatie a vietii bolnavul nu este mai tentat sa se intrebe asupra semnificatiei
vietii si a mortii.
De aceea mf trebuie sa il asculte pe bolnavul care abordeaza aceste
probleme. Sa il ajute sa inteleaga sensurile profunde ale vietii si ale mortii. In acest
sens, ar fi bine ca mf sa colaboreze cu preotul, cu psihiatrul si cu psihologul.

Calitatea serviciilor depinde de:

- plan de ngrijire centrat pe problema somatic
- pregtirea personalului: tehnici de ngrijire i manopere nursing
- calitatea materialelor de ingrijire
INGRIJIRE MEDICALA LA DOMICILIU
- masurarea functiilor vitale si vegetative, notarea in foaia de
monitorizare;
- recoltarea de produse biologice: sange, materii fecale, urina, exudat
faringian si nazal;
- cunoasterea pregatirii pacientului si a materialelor necesare pentru
recoltarea de produse biologice,

explorari functionale, examene radiologice etc.

- efctuarea de frotiuri;
- administrarea tratamentelor prescrise de medic;
- alimentatia pacientului;
- igiena pacientului;
- clisma evacuatoare;
- acordarea de ingrijiri pentru prevenirea complicatiilor complicatiilor in
diferite afectiuni;
- realizarea educatiei sanitare pentru mentinerea starii de sanatate;
- programarea consultatiilor la domiciliul pacientului sau la sediul
firmei;
- electrocardiograme;
- vaccinare: antigripal, Hepatita, Rujeola etc;
Ce este ngrijirea paliativ?
ngrijirea paliativ reprezinta ngrijirea activ i total a pacienilor a
cror boal nu mai rspunde la tratament curativ. Controlul durerii i al
altor simptome, problemele psihologice, sociale i spirituale au
importan major. Scopul ngrijirii paliative este asigurarea unei ct mai
bune caliti a vieii pentru bolnavi i pentru familiiile acestora.
Ce este medicina paliativ?
Conform Oxford Textbook of Palliative Medicine, medicina paliativa
este: Asistena medical a pacienilor cu boli active, progresive i
avansate, pentru care prognosticul este limitat iar ngrijirea trebuie s se
concentrze asupra asigurrii calitii vieii.
Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit medicina paliativa astfel:
ngrijirea paliativ este o abordare care imbuntete calitatea vieii
bolnavului i familiile acestora, care se confrunt cu problemele asociate
cu boala amenintoare de via, prin prevenirea i nlaturarea suferinei,
prin identificarea precoce, evaluare corecta i tratamentul impecabil al
durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i spirituale.
ngrijirea paliativ:
este o ngrijire total, activ a pacienilor i familiilor lor, de obicei
atunci cnd boala nu mai rspunde la tratament potenial curativ, dei
poate fi aplicat timpuriu n timpul bolii;
asigur ameliorarea durerii i a altor simptome;

 intete s ating cea mai nalt calitate a vieii posibil pentru pacieni
i familiile lor;
rspunde de nevoile fizice, psihosociale i spirituale;
se extinde cnd e necesar pentru a asigura suportul n perioada de
doliu.
Calitatea vieii este satisfacia subiectiv resimit sau exprimat de un
individ (Robert Twycross).
Principii generale de management al simptomelor:
evaluarea complet i corect este esenial att pentru diagnostic ct
i pentru tratament;
atenie la importana factorilor non-fizici n simptomatologie
problemele emoionale, psihosociale, sociale i spirituale sunt adesea
amestecate cu simptomele fizice;
cnd simptomele sunt dificil de controlat pot exista mai multe cauze
sau pot ascunde factori emoionali, psihici, sociali i spirituali;
se utilizeaz terapii potrivite fiecrui caz n parte pentru a menine
independena pacientului i cea mai bun calitate a vieii posibil pentru
a permite pacentului i ngrijitorilor si s se concentreze asupra altor
teme importante;
atenie ca reaciile adverse ale medicamentelor s nu devin o
problem mai mare dect cea iniial;
explicarea cu tact i includerea pacientului i ngrijitorilor si n luarea
deciziilor sunt pri eseniale ale managementului simptomelor;
uneori este necesar o abordare multidisciplinar care poate fi
facilitat prin comunicarea ntre persoane prin scrisori medicale sau prin
intermediul medicului curant;
se poate aborda un specialist in ingrijiri paliative atunci cnd exist o
problem care nu rspude aa cum ne-am fi ateptat sau n situaii
complexe care pot beneficia de expertiza mai multor specialiti pentru
ngrijiri la domiciliu sau internare n spital.
n ngrijirea unui pacient este nevoie de echip interdisciplinar (pentru
a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei), n centrul
acesteia este pacientul cu familia, iar ceilali interacioneaz cu acetia
dar i ntre ei n funcie de complexitatea cazului sau evoluia bolii:
medicul, asistentul medical, asistentul social, infirmiera/ngrijitorul la
domiciliu, psihologul, preotul/pastorul, fizioterapeutul, terapistul
ocupaional, terapistul prin joc, dieteticianul, farmacistul i, nu n
ultimul rnd, voluntarul.
Principiile ngrijirii paliative:

 asigur controlul durerii i al altor simptome;

integreaz aspectele psihosociale i spirituale n ngrijirea pacientului;
amelioreaz calitatea vieii i poate influena pozitiv evoluia bolii;
utilizeaz o echip interdisciplinar pentru a satisface nevoile
complexe ale pacientului i familiei;
afirm valoarea vieii i consider moartea ca un proces natural;
nu intenioneaz nici s grbeasc nici s amne moartea;
pacientul i familia= unitatea de ngrijire;
ofer un sistem de sprijin, dnd pacientului posibilitatea s triasc pe
ct posibil activ, pn la sfritul vieii;
ofer sprijin familiei n timpul bolii pacientului i n perioada de doliu;
se aplic oricnd n cursul evoluiei bolii, concomitent cu alte
modaliti de tratament specifice bolii respective care au ca scop
eventual prelungirea supravieuirii;
include acele investigaii care sunt necesare unei mai bune nelegeri i
unui tratament adecvat pentru complicaiile clinic manifeste ale bolii.
(din Recomandarea Rec(2003) 24 a Comitetului de Minitri ai statelor
membre privind ngrijirea paliativ)
Beneficiarii ngrijirii paliative nu sunt doar bolnavii de cancer ci i
pacienii geriatrici, cei cu boli neurologice, insuficiene de organ, SIDA,
malformaii congenitale precum i alte boli cronice care necesit o
ngrijire continu sau la care simptomatologia are o evoluie
imprevizibil.
ngrijirea pacienilor pe moarte se extinde dincolo de controlul durerii i
al simptomelor. Ea include sprijinul:
pacientului pe msur ce el se adapteaz la scderea abilitilor fizice
i jelete anticipat pierderea familiei, prietenilor i a tot ce i este
familiar;
familiei care se adapteaz la faptul c cineva apropiat va muri.
(Twycross, 2003)
ngrijirea acestor pacieni devine o form de parteneriat cu pacientul dar
i cu familia acestuia. n ngrijirea paliativ nu ne intereseaz doar
aspectele fizice ale pacientului, ci, mai ales, pacientul ca persoan, cu
toate conflictele interioare legate de boala sa (psihice, sociale i
spirituale, mai ales). ntrebri despre problema religioas care n alte
specialiti sunt considerate prea intime pentru a fi adresate pacientului,
n paliaie ele sunt doar de ordin general, la debutul unei conversaii, de
nclzire: cum faci fa bolii?, ce speri de la noi?, ce semnificaie au
toate acestea?, de unde gaseti resurse (materiale dar i spirituale)?, care

e cel mai important lucru acum pentru dumneavoastr?, etc.

Comunicarea ndeplinete un rol deosebit de important n asistena
complex acordat pacientului terminal. Vestea nrutirii bolii i a
imposibilitii de a opri degradarea strii generale, produce o mpovrare
emoional puternic att asupra pacientului ct i asupra aparintorilor
acestuia. Dar, adevrul mprtit poate contribui la contientizarea
timpului rmas, care devine din ce n ce mai limitat, pentru a-l folosi ct
mai eficient.
Comunicarea vetilor rele este un proces care seamn mai mult cu o
negociere. Pacientul are dreptul, dar nu i obigaia de a afla o veste rea.
Principiile cardinale care stau la baza practicii medicale n general, deci
i n ngrijirea paliativ sunt:
respectul autonomiei pacientului (alegerea pacientului)
beneficiena (a face bine)
non-maleficien (minimalizarea efectelor secundare)
justiia (utilizarea just a resurselor disponibile).
Din ce n ce mai mult n ultimul timp constatm c i alte institiii
medicale (specialiti) sunt nevoite s-l accepte pe pacient ca pe un
partener, parte integrant a deciziilor medicale, excepie fcnd situaiile
de urgen. Apariia consimmntului informat dar i al absolvenilor
care au cunotine de etic a nceput s diminue atitudinea paternalist a
medicului tradiionalist, care, prin atitudinea binevoitoare, lua soarta
pacientului n minile sale, considerndu-se un tutore al acestuia.
Medicul are tendina de a vedea doar interesul fizic al pacientului
(binele medical). Binele total cuprinde nu doar aceast latur fizic
care este cunoscut mai bine de ctre medic, dar i credinele, valorile
pacientului, care sunt cunoscute doar de pacient, uneori nici chiar
familia nu tie ct de profunde sunt tririle celui care este pe patul de
suferin.
Abordarea pacientului care se adreseaz ngrijirilor paliative pornete de
la tratamentul simptomelor, care pot fi multiple, dar care, avnd la
ndemn numeroase mijloace terapeutice, se evit polipragmazia
deoarece un medicament poate viza acoperirea a 2 sau mai multe
simptome.
n cancerul avansat cel mai frecvent simptom este astenia, acuzat de
95% dintre pacieni, urmeaz apoi durerea (80%), inapetena/anorexie
(80%), constipaia (65%) care poate fi habitual sau agravat de
tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia (60%),
grea/vrsturi (50%), depresie (50%), confuzie (45%).

Durerea reprezint o constelaie a unei experiene neplcute, perceptual

i emoional, asociat cu un rspuns autonom, psihic i manifestri
provocate de lezarea esuturilor de ctre factori agresivi sau boli (John
Bonica 1980).
Durerea este un simptom, o experien subiectiv. Fiecare individ nva
sensul cuvntului din experiena proprie, dobndit din prima copilrie,
ca urmare a traumatismelor accidentale. Deoarece este o senzaie
neplcut este ntotdeauna asociat cu o reacie emoional. Cu ct aura
emoional este mai important (care depinde de personalitatea fiecrui
individ dar i de cultura din care provine) cu att durerea real (fizic
sau psihic) este mai mare.
Durerea cronic este comun pentru pacienii cu cancer. Aproximativ o
treime prezint durere datorat tratamentului specific i mai mult de trei
ptrimi au durere n timpul ultimelor stadii ale bolii.
Nu te obinuieti cu durerea. Cu ct este de mai lung durat cu att este
mai puternic, mai traumatizant, ducnd inevitabil la modificarea
caracterului persoanei.
Conceptul de durere total cuprinde totalitatea factorilor care produc
durere: biologic (fizic), psihologic (emoional, mental, comportamental),
social (relaia u cei din jur) i spiritual.
n tratamentul simptomelor se utilizeaz evaluarea (diagnosticarea
fiecrui simptom nainte de tratament), explicarea (nainte de tratament
se ofer explicaii pacientului), tratamentul este individualizat i este
nevoie de o monitorizare a tratamentului continu, cu atenie la efectele
adverse.
Definiia ngrijirii Paliative:
Ingrijirea paliativ este ngrijirea menit s amelioreze calitatea vieii
pacienilor i familiilor acestora, atunci cnd se confrunt cu o boal
amenintoare de via; ngrijirea se concentreaz pe prevenirea i
nlturarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluarea i tratamentul
impecabil al durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i
spirituale. (OMS, 2002)
De reinut:

Accent pe calitatea vieii

Centrat pe pacient, nu pe boal

Nu se concentreaz pe prelungirea vieii (dei poate avea acest

rezultat)

Nu vizeaz vindecarea

Este o abordare holistic (probleme fizice, sociale, psiho-emoionale,

spirituale)

Necesit o abordare interdisciplinar

E adecvat nu doar pacienilor cu cancer

E adecvat n paralel cu tratamentele active pentru boala de baz

Nu trebuie introdus doar dup epuizarea tuturor alternativelor

terapeutice care vizeaza vindecarea bolii de baz

Completari (OMS, 2014):

1. ngrijirea Paliativ este necesar n bolile cronice i cele cu
speran de via limitat;
2. Nu exist limit de timp sau prognostic pentru iniierea ngrijirii
Paliative;
3. ngrijirea Paliativ intervine la toate nivelurile asistenei medicale;
4. ngrijirea Paliativ se acord n orice mediu, acolo unde pacientul
are nevoie.
Ce e diferit n ngrijirea Paliativ?
Abordarea holistic = vizeaz 4 grupe de probleme:

FIZICE simptome: durere, dispnee, grea, oboseal etc.

PSIHO-EMOIONALE team, tristee, griji, furie etc.

SOCIALE probleme ale pacientului i familiei, hrana,

locuina, integrare etc.

SPIRITUALE ntrebri despre sensul vieii, al suferintei,

mpcarea etc.

Ce e diferit n ngrijirea paliativ?

Nevoi complexe, n ansamblu;

Vizeaz pacientul, NU boala.

Rezultat umanizarea actului medical

Beneficiarii: Cine are nevoie de ngrijiri Paliative?
Beneficiari:
Orice pacient cu o boal cronic progresiv, incurabil sau
amenintoare de via.
Patologii:

Cancer,

HIV/SIDA,

boli neurologice degenerative,

insuficien cardiac progresiv i cronic n stadii avansate,

insuficien renal avansat,

boli pulmonare n stadii avansate,

alte boli incurabile progresive,

malformaii congenitale grave,

distrofii neuro-muscculare.

Principiile ngrijirii Paliative:

Trateaz pacientul nu boala
Imbuntete calitatea vieii
Susine viaa i consider moartea ca pe un proces normal
Nu grbete i nici nu amn moartea
Consider pacientul i familia ca pe o unitate de ngrijire
Ingrijire holistic n echip interdisciplinar
Sprijin familia n timpul bolii pacientului i dup decesul acestuia
Prinicipii = Principiile bunei practici clinice (indiferent de boal,
stadiu, vrst, sex, apartenen social etc.)
Nu se rezum a o anumit patologie
Nu se limiteaz ca timp
Se concentreaz pe CALITATEA, nu pe CANTITATEA vieii
Include familia n ngrijire
Momentul oportun pentru ngrijirea paliativ:
1. Aduli cu boli oncologice:
Boala progresiv cu agravarea simptomelor fizice i emoionale
ce devin tot mai covritoare pentru pacient;

 Internri repetate n spital n ultimul an pentru episoade de criz,

pe fondul deteriorrii progresive ireversibile;
Dependena progresiv tot mai accentuat, care afecteaz
pacientul i aparintorii;
Scderea tonusului funcional i/sau evidena bolii metastatice;
Stadiile III sau IV la bolnavi oncologici, St. II cu declin continuu;
Prezena comorbiditilor severe pe fondul afeciunilor oncologice
sau non-oncologice).
2. Aduli cu boli neurologice:
Boala de Neuron Motor de la nceput (prognosticul este mai
limitat dect n cancer)
Demena, Scleroza multipl stadii avansate
3. HIV/SIDA
Stadiul SIDA
4. Insuficiene cronice de organ
n momentele de declin i n stadiul avansat:
o Stadiile NYHA III i IV la pacieni cu ICC, spitalizri
repetate n ultimul an, n ciuda terapiei optime;
o Pacieni cu insuficien renal cronic fr indicaii de
dializ, asociere cu alte comorbiditi;
o Scdere ponderal peste 5% n ultimele 3 luni n boala
cronic.
ntotdeauna se mai poate face ceva

o NU PUTEM vindeca boala incurabil - PUTEM ine sub

control simptomele;
o NU PUTEM inltura durerea pierderii - PUTEM sprijini pe
cel ndurerat de pierdere;
o NU PUTEM da toate rspunsurile - PUTEM asculta toate
ntrebarile.

INGRIJIREA PACIENTILOR IN FAZA TERMINALA LA

DOMICILIU INGRIJIRI MEDICALE LA DOMICILIU
Serviciile de ingrijire medicala la domiciliu sunt servicii
oferite, la recomandarea medicului, de echipe multidisciplinare
alcatuite din asistente medicale, kinetoterapeuti, logopezi,
infirmiere si asistenti sociali, persoanelor dependente de
domiciliu, temporar sau permanent.
Serviciile de ingrijire medicala la domiciliu sunt destinate
in mod special pacientilor care, la recomandarea medicului
specialist, dupa externarea din spital au nevoie de continuarea
ingrijirii medicale.
Prin serviciile de ingrijire la domiciliu pacientii primesc
ingrijiri medicale de calitate, obtinand recuperearea starii de
sanatate acasa, intr-un mediu familiar si confortabil.
Pacientii pot fi indrumati spre serviciile de ingrijire la
domiciliu si de catre medicul de familie sau de medicul de
specialitate din policlinica.
Familia pacientului beneficiaza de asemenea de aceste
servicii, prin limitarea problemelor aparute in viata de familie
atunci cand un membru al familiei este bolnav sau nu se poate
auto-ingriji. In plus, personalul medical invata membrii familiei
sa efectueze ei insisi anumite tipuri de ingrijire, permitandu-le sa
aiba un rol activ in ingrijirea celor dragi.
OBIECTIVELE INGRIJILOR MEDICALE LA
DOMICILIU:

 Sa creasca gradul de independenta al pacientului in

mediul familial prin furnizarea de servicii calificate de
ingrijire medicala si prin educatia pacientului si a
apartinatorilor.
Sa asigure legatura dintre pacient si medic pe perioada
tranzitiei pacientului din spital in mediul familial.
Sa reduca anxietatea si frustrarile pacientului si
familiei generate de boala.
TIPUL SREVICIILOR DE INGRIJIRE MEDICALA
LA DOMICILIU SERVICII MEDICALE:
evaluarea starii de sanatate a pacientului.
monitorizarea parametrilor fiziologici temperatura,
tensiune arteriala, puls, respiratie, diureza , scaun. -toaleta
pacientului cu probleme medicale.
administrarea medicametelor pe cale orala, injectii
intramusculare si intravenoase, perfuzii.
masurarea glicemiei cu glucometrul.
recoltarea probelor pentru laborator.
alimentatia artificiala.
ingrijirea plagilor, escarelor, stomelor, fistulelor, drenajelor.
sondaj vezical cu sonda permanenta sau cu scop evacuator.
terapia durerii.
educatia pacientilor si a familiei.
MASURI DE CONTROL AL INFECTIEI LA
DOMICILIU
In cursul ingrijirilor la domiciliu, atat pacientii cat si
apartinatorii trebuie sa se apere de infectii. Pasii de mai jos ajuta
pacientii sa evita complicatiile:
1. Apartinatorii implicati in ingrijirea unui pacient trebuie sa
se spele pe maini cu apa calda si sapun inainte si dupa
acordarea ingrijirilor.
2. Persoana care, in timpul ingrijirii, intra in contact cu
fluidele eliminate de pacient (de exemplu in cursul golirii

unei pungi colectoare de urina, schimbarii lenjeriei

murdare) trebuie sa poarte manusi, eventual imbracaminte
de protectie, pentru a preveni contaminarea.
3. Rufele murdarite cu secretii, urina, fecale, trebuie
schimbate cat mai repede posibil. Rufele murdarite se
colecteaza in saci de plastic si se spala separat de alte
haine. Apa de spalat trebuie sa aiba o temperatura de cel
putin 50-60 grade C si in ea trebuie adaugat un pahar de
inalbitor. Dupa folosire, punga de plastic in care s-au
colectat rufele trebuie stropita cu solutie de cloramina 35% si aruncata in vasul de gunoi sau, daca este posibil,
trebuie arsa. Oala de pat si plosca pentru urina trebuie
golite imediat dupa utilizare, spalate si pastrate curate.
4. Ingrijitorul care are o raceala nu ar trebui sa ingrijeasca
pacientul. Daca acest lucru nu este posibil, ingrijitorul va
purta o masca de protectie.
5. Pansamentele folosite in ingrijire se colecteaza intr-o
punga de plastic si se stropesc cu solutie de cloramina 35%. Punga se leaga, se pune intr-o a doua punga de plastic
si se arunca in vasul de gunoi.
Echipamentele minime necesare pentru ingrijiri sunt:
Seringa automat
Aspirator secreii
Glucometru
Trus de mic chirurgie de unic folosin
Trusa medical a personalului, care trebuie s conin:
- stetoscop,
- tensiometru,
- seringi de unic folosin,
- perfuzoare, materiale pentru recoltare,
- pansamente pentru escare,
- medicamente: Naloxon, Metoclopramid, Tramadol,
Algocalmin,
Scobutil,
Dexametazon,
HHC,

Haloperidol, Lorazepam, Midazolam, Adrenalin,

Diazepam ir.
Materialelor sanitare necesare pentru ingijire sunt:
Materiale pentru pansamente, prevenirea i ngrijirea
escarelor;
Materiale pentru efectuarea injeciilor i punciilor;
Canule traheale pentru traheostome;
Catetere urinare;
Materiale pentru proceduri de mic chirurgie;
Materiale pentru recoltarea produselor biologice;
Pungi de colostomie, colectoare urinare, pungi
colectoare;
Dispozitive automate/mecanice i consumabile
necesare pentru administrarea continu subcutanat a
medicaiei antalgice sau antiemetice.
INGRIJIREA PACIENTILOR IN FAZA TERMINALA
LA DOMICILIU
Ingrijirile terminale reprezinta ingrijirile care se acorda
bolnavilor in fazele de sfarsit ale bolilor, dinaintea mortii.
Ingrijirile terminale sunt importante pentru mf, deoarece
majoritatea bolnavilor vor sa moara acasa. De aceea majoritatea
bolnavilor ajunsi in acest stadiu refuza internarea sau daca sunt
internati in spital solicita externarea. Asigurarea unui sfarsit
demn. Desi boala este incurabila si nu se mai poate face nimic
pentru a opri evolutia bolii, bolnavul are dreptul la un sfarsit
demn Dupa cum se arata in Codul de deontologie medicala,
bolnavul incurabil trebuie tratat cu aceeasi grije si atentie ca si
ceilalti bolnavi. Iar dupa cum se arata in Declaratia privind
drepturile pacientului, orice persoana are dreptul la o ingrijire
umana si de a muri in demnitate.
Echipamentele minime necesare pentru ingrijire sunt:
Seringa automat

Aspirator secreii
Glucometru
Trus de mic chirurgie de unic folosin
Trusa medical a personalului, care trebuie s conin:
stetoscop,
tensiometru,
seringi de unic folosin,
perfuzoare, materiale pentru recoltare,
pansamente pentru escare,
medicamente: Naloxon, Metoclopramid, Tramadol,
Algocalmin,
Scobutil,
Dexametazon,
HHC,
Haloperidol, Lorazepam, Midazolam, Adrenalin,
Diazepam ir.
Materialele sanitare necesare sunt:
Materiale pentru pansamente, prevenirea i ngrijirea
escarelor;
Materiale pentru efectuarea injeciilor i punciilor;
Canule traheale pentru traheostome;
Catetere urinare;
Materiale pentru proceduri de mic chirurgie;
Materiale pentru recoltarea produselor biologice;
Pungi de colostomie, colectoare urinare, pungi
colectoare;
Dispozitive automate/mecanice i consumabile
necesare pentru administrarea continu subcutanat a
medicaiei antalgice sau antiemetice
SERVICII MEDICALE DE INGRIJIRE LA
DOMICILIU
evaluarea starii de sanatate a pacientului.
monitorizarea parametrilor fiziologici temperatura,
tensiune arteriala, puls, respiratie, diureza , scaun.
toaleta pacientului cu probleme medicale.

 administrarea medicametelor pe cale orala, injectii

intramusculare si intravenoase, perfuzii.
masurarea glicemiei cu glucometrul.
recoltarea probelor pentru laborator.
alimentatia artificiala.
ingrijirea plagilor, escarelor, stomelor, fistulelor,
drenajelor.
sondaj vezical cu sonda permanenta sau cu scop
evacuator.
terapia durerii.
educatia pacientilor si a familiei.
Combaterea simptomelor care afecteaza calitatea vietii
bolnavului. Deoarece faza incurabila este de obicei intovarasita
de niste simptome care afecteaza grav calitatea vietii bolnavului,
chiar daca evolutia bolii de fond nu mai poate fi influentata, mf
trebuie sa faca tot ce este posibil pentru a combate aceste
simptome si a face viata bolnavului cat mai suportabila.
Combaterea durerii.
Durerea este prezenta in foarte multe boli ireversibile si
aproape la toti bolnavii cancerosi:
-Durerea poate fi de tip visceral sau de tip somatic.
-Durerea poate avea intensitati diferite.
Tratamentul durerii se face in trepte in functie de
intensitatea durerii si de raspunsul ei la tratament:

Treapta intaia: Durerea usoara sau moderata care nu a

mai fost tratata anterior, se va face cu paracetamol, cu
aspirina, brufen, diclofenac, piraxicam, vioox, etc.

Treapta a doua: Durerea usoara sau moderata, care nu

cedeaza la medicamentele anterioare, va putea fi tratata
cu opioide usoare, asa cum ar fi tramadolul sau
codeina, sau si ami bine in asociere cu analgezicele

Treapta a treia: Durerea moderata care nu a cedat la

medicamentele anterioara, precum si durerea severa sau

chinuitoare, se poate trata cu opioide puternice, asa cum

ar fi neafina, hidromafenul si pentazocinul.
Pe langa medicamente, in tratamentul durerii se mai poate
apela la fizioterapie.
Tratamentul dispneei.
Dispneea poate fi intalnita la foarte multi bolnavi in faza
incurabila. In tratamentul dispneei se pot folosi
bronhodilatatoare, asa cum ar fi salbutanolul, fenoterolul si
miofilinul si corticoizi, asa cum ar fi beclametazonul si
triamcinololul. In cazul in care dispneea nu cedeaza cu
bronhodilatatoare si cu corticoizi, se poate apela la opioide, in
doze mici, asa cum ar fi morfina si hidromafenul.
Tratamentul greturilor si varsaturilor, intalnite in 42%
din bolnavii cu cancer, se pot administra antidopaminergice, asa
cum ar fi haloperidolul si droperidolul, antihistaminice, asa cum
ar fi promethazina, antiserotoninice, asa cum ar fi dolasterenul,
prokinetice, asa cum ar fi metoclopramidul, sau anticolinergice
asa cum ar fi scopolamina.
Tratamentul constipatiei, care poate fi accentuata de
imobilizarea la pat si de tratamentul cu opioide, se poate face cu
lactuloza, cu laxativ, serina, psylla, galcorin si triticum, care
contin fibre din tarata de grau.
Intrarea in faza terminala poate fi sugerata de faptul ca
bolnavul nu se mai poate alimenta oral, de tulburarile de
respiratie, cu horcaituri, de aparitia unor secretii orofaringiene
abundente, de extremitatile reci, de marmorarea pielii, de
oligurie si de starea de confuzie si delir, care anunta faza
agonica a bolii, care poate dura 3-5 zile.
In aceasta faza trebuie asigurata:
alimentatia si hidratarea bolnavului, pe sonda
nazogastrica, sau prin perfuzii.
respecarea conditiilor de igiena personala a
bolnavului.
sustinerea psihologica a bolnavului si a familiei.

Sustinerea psihologica a bolnavului.

Majoritatea bolnavilor din faza ireversibila prezinta o stare
de anxietate si de depresie psihica. De aceea bolnavul aflat in
faza ireversibila trebuie sustinut psihologic de medical de
familie. Desi nu ne putem astepta la o imbunatatire a starii de
sanatate a bolnavului, este necesara o psihoterapie de sustinere,
pentru combaterea anxietatii si a depresiei, care agraveaza starea
bolnavului.
Sustinerea psihologica a familiei.
Deoarece imbolnavirea unui membru al familiei reprezinta
un stres foarte important, iar decesul unui membru al familiei
reprezinta un stres si mai mare, mf trebuie sa acorde importanta
cuvenita si sustinerii psihologice a familiei. In acest sens, mf
trebuie sa informeze corect familia si sa o pregateasca, sa o
invete ce are de facut.
Sustinerea spirituala a bolnavului.
Desi sustinerea spirituala a bolnavului este necesara in toate
cazurile, dar probabil ca in nici o alta situatie, sustinerea
spirituala a bolnavului nu este mai necesara ca in fazele
terminale ale vietii. Pentru ca in nici o alta situatie a vietii
bolnavul nu este mai tentat sa se intrebe asupra semnificatiei
vietii si a mortii. De aceea mf trebuie sa il asculte pe bolnavul
care abordeaza aceste probleme. Sa il ajute sa inteleaga sensurile
profunde ale vietii si ale mortii. In acest sens, ar fi bine ca mf sa
colaboreze cu preotul, cu psihiatrul si cu psihologul.