DOSAR DE INGRIJIRE

1)Culegerea datelor

Nume/Prenume :M.A.

Nationalitate :romana

Varsta :58 ani

Sex :masculin

Stare civila :casatorit

Ritm de viata :normal

Grup sangvin :0I ,Rh+

Motivele internarii :psoriazis vulgar

Data internarii : 10-02-2021

Data externarii : 22-02-2021

Spitalul : Spitalul Clinic Judetean de Urgenta Constanta

Sectia : Sectia Dermato-Venerologie

• Greutate corporala :84kg

• Inaltimea :1.75cm

• Temperatura :37.4°C

• Comunicare verbala :comunica cu personalul medical ,scrisul este descifrabil .

• Comunicare nonverbala :facies suferid ,pacientul e orientat temporo-spatial

• Atitudinea familiei fata de pacient : buna

2) Informatii medicale :

• Antecedente heredocolaterale : cu antecedente de psoriazis pe linie materna

• Antecedente personale :psoriazis vulgar

• Alergii :fara alergii

3) Diagnosticul medical :
• Diagnostic de trimitere :psoriazis vulgar al scalpului

• Diagnostic de internare : psoriazis vulgar sporadic, cu leziuni în plãci, afectând scalpul.

Cunoasterea pe nevoi

1)Nevoia de a fi curat ,ingrijit de a proteja tegumentele si mucoasele :   

 •Manifestari de dependenta :

-senzatii de neliniste

 -anxietate

-plãci eritematoscuamoase, bine delimitate, cu contur policiclic, acoperite de scuame alb-

argintii, pruriginoase, ocupând aproximativ 70% din suprafata scalpului

-limitarea miscarilor

Sursa de dificultate:

Prurit

alterarea tegumentelor

durere

2)Nevoia de  a evita pericolele             

  • Manifestari de dependenta :

   -frica de complicatii

   -deshidratare

   -inflamatie

   -incapacitatea sa urmeze prescriptiile  de igiena ,sa se spele

   • Sursa de dificultate :

-stare depresiva 
   -slabiciune

   -durere

3)Nevoia de a se misca si a avea o buna postura:                                       

 •Manifestari de dependenta :

   -senzatii de neliniste

   -anxietate

   -limitarea miscarilor

  • Sursa de dificultate :

   -oboseala ,slabiciune

   -alterarea tegumentelor

   -durere

4) Nevoia de a se imbraca si dezbraca                            

 •Manifestari de dependenta :

-dificultate de a se imbraca si dezbraca

 • Sursa de dificultate : 

   - anxietate (frica ,transpiratii ,neliniste)

   -durere (transpiratii abundente ,iritabilitate ,facies crispat )

  -risc de complicatii                                                 

5) Nevoia de a comunica                       

   •Manifestari de dependenta :

    -anxietate (frica ,transpiratii ,neliniste)

-durere (transpiratii abundente ,iritabilitate ,facies crispat )

   -risc de complicatii

   • Sursa de dificultate : 

    -amenintarea integritatii fizice

    -lipsa de cunoastere a obiceiurilor  sanatoase de viata

Planul de ingrijiri

ZIUA I-II

Identificarea problemelor/

Diagnostic de nursing

Obiective Interventii Evaluare

Incapacitatea de a se pastra curat din cauza anxietatii , slabiciunii,durerii .

Pacientul sa prezinte tegumente curate

Interventii autonome

Asistenta medicala

-pregateste materialele necesare pentru toaleta generala a pacientului

-pregateste materialele necesare pentru schimbarea lenjeriei de pat a pacientului

-pregateste salonul, sa fie bine aerisit, curat si sa asigure confortul pacientului

Dupa efectuarea baii generale pacientul are o stare de confort

Alterarea imaginii de sine datorita anxietatii si depresiei

Pacientul sa-si cunoasca boala si efectele acesteia

Pacientul sa nu prezinte anxietate si depresie

Interventii autonome

Asistenta medicala:

-poarta discutii deschise cu bolnavul

-ofera informatii despre boala

-explica necesitatea tratamentului si posibilitatea

aparitiei complicatiilor prin nerespectarea acestuia

Interventii delegate

-aplica tratamentul local si systemic dipropionat de betametazonã si calcipotriol sub

formã de gel (topic combinat special conceput

Dupa discutia purtata si dupa aplicarea tratamentului starea generala a pacientului este

mult imbunatatita.

-medicatie anxiolitica Prazolex, la indicatia medicului

Prurit Pacientul sa aiba o stare de bine, sa nu prezinte prurit

Pacientul sa se poata odihni

Interventii autonome

Asistenta medicala:

-exploreaza obiceiurile de viata si somn ale pacientului

-afla in ce conditii se amelioreaza si cand se exacerbeaza pruritul

-transmite medicului curant informatiile

Interventii delegate

-aplica tratamentul prescris

-urmareste reactia pacientului la tratament

In urma tratamentului,pruritul cedeaza in intensitate

ZIUA III

Durere

Pacientul sa nu prezinte durere, sa aiba o stare de confort fizic si psihic

Interventii autonome

-discutii cu pacientul

-explorarea unor obiceiuri de viata care relaxeaza pacientul

-invatarea unor tehnici de relaxare

Pacientul aplica tehnicile de relaxare invatate In urma administrarii tratamentului pacientului i

se amelioreaza durerea

Interventii delegate

-administrarea tratamentului prescris, local si sistemic

-administrare de antialgice

Limitarea miscarilor secundar durerii

Pacientul sa se poata mobiliza

Interventii autonome

-discutii cu pacientul

-explicarea implicatiilor bolii asupra calitatii vietii

-pacientul este invatat sa execute miscari fine de mobilizare la inceput

Interventii delegate

-administrarea tratamentului local prescris dipropionat de betametazonã si calcipotriol sub

formã de gel

Pacientul mobilizeaza usor zona capului

Dificultate in a se imbraca si dezbraca

Pacientul sa prezinte independenta in satisfacerea acestei nevoi

Interventii autonome

-se discuta cu pacientul pentru a afla de ce nu se poate imbraca/dezbraca singur

-se stabilesc impreuna cu pacientul pasii pe care ii va urma in satisfacerea acestei nevoi

-se ajuta pacientul intai sa se dezbrace, avand grija sa evitam zona afectata de la nivelul scalpului
-se ajuta pacientul sa se imbrace

-se explica pacientului necesitatea imbracarii in

Pacientul este cooperant,invata cum isi poate satisface singur aceasta nevoie perioada tratamentului si a
spitalizarii a unor haine cu nasturi pe care sa nu fie nevoit sa le imbrace peste cap

ZIUA IV-V

Riscul aparitiei complicatiilor Pacientul sa fie bine ingrijit, sa se evite aparitia complicatiilor

Interventii autonome

-asistenta medicala discuta cu pacientul despre necesitatea respectarii stricte a tratamentului

medicamentos si igieno-dietetic prescris de catre medic

-se explica pacientului eventualele complicatii ce pot surveni

Interventii delegate

-se efectueaza toaleta pacientului si apoi se aplica tratamentul local indicat de catre medic

-se evalueaza stadiul de vindecare a leziunilor si se aduce la cunostinta medicului

Pacientul este cooperant,ajuta la efectuarea tuturor manevrelor

Anxietatea data de posibilitatea de a nu putea urma la domiciliu tratamentul prescris

Teama de recidiva bolii

Pacientul sa fie echilibrat fizic si psihic

Interventii autonome

-asistenta medicala discuta cu pacientul despre boala sa, despre respectarea tratamentului

-se explica pacientului posibilitatea aparitiei recidivelor imediate sau tardive

Pacientul intelege ce i se explica despre boala sa, este capabil sa reproduca ce a invatat.
Interventii delegate

-se aplica tratamentul indicat

-medicul impreuna cu asistenta medicala iau legatura cu apartinatorii de sprijin pentru pacient

-se constientizeaza pacientul despre faptul ca trebuie sa se adreseze imediat medicului in cazul aparitiei

unor noi leziuni dupa externare

-se ofera pliante, documentatie despre boala

-se recomanda pacientului vizita la un psiholog specializat si, eventual, inscrierea sa intr-un grup de

suport

necesitatea unor controale periodice si efectuarea unor analize la indicatia medicului curant.