SINDROMUL DE INTESTIN SCURT

Definitia SIS

Sindrom de malabsorbtie datorat reducerii suprafetei de absorbtie enterala prin rezectii intinse sau bypass

Etiologia SIS
Cauze vasculare
Embolie de artera mezenterica superioara, Tromboza de artera mezenterica superioara Tromboza de vena mezenterica superioara

Cauze inflamatorii
Boala Crohn extensiva Tuberculoza intestinala Enterita radica

Tumori intestinale primitive/secundare Cauze chirurgicale

Traumatisme abdominale Chirurgia obezitatii (bypass jejunoileal) Rezectii intestinale pentru: bolala Crohn, tumori, hernie strangulata cu necroza enterala, volvulus al intestinului subtire, etc

Tipuri de rezectii intestinale si anastomoze observate la pacientii cu SIS

Alan L. Buchman, Short Bowel Syndrome, Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed., 2010

Factori fiziopatologici ai sindromului de malabsorbtie in SIS

Lungimea segmentului rezecat Topografia segmentului rezecat Rezectia valvei ileo-cecale Rezectia colonica Starea anatomica a intestinului restant Gradul de adaptare a intestinului rezidual Popularea bacteriana a intestinului restant Starea celorlalte organe digestive (ficat, pancreas)

Lungimea segmentului rezecat

<30%:

bine tolerata

40-60%: malabsorbtie clinic manifesta >70%: malabsorbtie invalidanta

Topografia segmentului rezecat (1)

Duoden: malabsorbtia fierului, folatilor, Ca, vit D Jejun: bine tolerata (rezectii <5060%); apare o adaptare Ileon terminal: (sd de disfunctie ileala) rezectii >60 cm - malabsorbtia vit B12 rezectii <100 cm - malabsorbtia acizilor biliari: diaree secretorie, colereica, apoasa, fara steatoree. rezectii > 100 cm apare suplimentar si malabsorbtia lipidelor: diaree steatoreica

Topografia segmentului rezecat (2)

Valva ileo-cecala: proliferare bacteriana la nivelul intestinului subtire (deconjugarea sarurilor biliare) Colon: malabsorbtia AG cu lant scurt proveniti din fermentarea HC, a sodiului si apei (MCT=Medium-chain
triglycerides)

Mecanisme adaptative ale intestinului restant

Morfologice: calibrului, lungimii intestinului, si a vilozitatilor intestinale Functionale: nr si capacitatii absorbtive a enterocitelor

Factori implicati mecanismele adaptative

Hormonali: GH, IGF1, EGF, GLP-2 (hormon intestinal intestinotrofic) Nutritia enterala (glutamina, ornitina) Secretiile bilio-pancreatice

Tablou clinic al SIS

Faza precoce postrezectie: diaree masiva, deshidratare, hipovolemie, diselectrolitemie ( Na, K, Ca, Mg) Faza intermediara: sd malabsorbtiv cu pierdere ponderala si deficite nutritionale Faza tardiva: echilibru metabolic relativ

Complicatii specifice SIS

Litiaza biliara datorita intreruperii circuitului enterohepatic al acizilor biliari, etc. Hiperoxaluria si litiaza renala oxalica prin cresterea absorbtiei oxalatilor Acidoza lactica la pacientii cu bypass jejuno-ileal cu pastrarea colonului; este precipitata de ingestia de carbohidrati rafinati in cantitate mare Steatoza si ciroza hepatica apar la pacientii care necesita nutritie parenterala totala timp indelungat

Afectiuni induse prin complexe imune

Mecanismul hiperabsorbtiei de oxalati la pacientii cu steatoree

LCFA : acizii grasi cu lant lung

Alan L. Buchman, CHAPTER 103 Short Bowel Syndrome, Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010

Tratament (1)

Faza I. Nutritie parenterala totala (NPT) Faza II. Nutritie orala cu formule enterale Faza III. Nutritie orala +/- suplimente nutritive (MCT, AG esentiali, vitamine liposolubile, hidrosolubile, minerale, oligoelemente, B12, etc)

Sunt incurajati sa manance diete bogate in calorii (de 2-3 ori mai bogate ca inainte de episodul ce a det SIS) Recomnadam mese mici si repetate Rezectii intinse implica: dieta elementala/ formule polimerice, NPT temporara/ permanenta

Tratament (2)

Sd diareic: loperamid (16-24 mg/zi), dyphenoxilat (10-20 mg/zi), codeina, colestiramina (2-4 g la mese), colestipol (1-2 g la mese), octreotid Antidiareicele se dau cu o ora inainte de mese Reducerea grasimilor in dieta in caz de steatoree (40 g) cu cresterea carbohidratilor; se pot adauga trigliceride cu lant mediu care nu necesita micelizare pentru absorbtie Deficitul de vit B12 documentat se adm 1 mg inj im lunar, toata viata Inlocuirea def de Calciu, magneziu si vitamine liposolubile

Tratament (3)

Disbioza: antibioterapie Insuf pancreatica functionala: enzime pancreatice Hipersecretie acida gastrica: IPP, antiH2 Analogi sintetici de hormoni de crestere intestinala, de GLP-2 (teduglutide), etc Tratamentul chirurgical

Interpunere de segmente intestinale anizoperistaltic Reconstructia de valva ileo-cecala Transplantul de intestin subtire

Proceduri chirurgicale de alungire a IS in SIS

Alan L. Buchman, CHAPTER 103 Short Bowel Syndrome, Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010

Algorithm de management al pacientilor cu SIS.

ESLD=end-stage liver disease; MCT=medium-chain triglycerides; PPI=proton pump inhibitor; tPA=tissue plasminogen activator; TPN=total parenteral nutrition.

Alan L. Buchman, CHAPTER 103 Short Bowel Syndrome, Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed, 2010