3/29/2022

Boala stomacului operat – definiţie

• Totalitatea consecinţelor digestive şi generale secundare

intervenţiilor chirurgicale care se practică pentru ulcerul
gastric şi duodenal, pentru cancerul gastric, pentru cancerul
de cap de pancreas invadant în duoden şi pentru tumorile
benigne gastrice
• Sunt excluse complicaţiile postoperatorii obişnuite ale
actului chirurgical (pneumonii, tromboflebite, dehiscenţa
suturilor, infecţiile plăgii etc.) şi greşelile de tehnică
chirurgicală (anse lungi, răsucite, montajul greşit al gurii de
anastomoză)

Boala stomacului operat – date generale

• Aproximativ 25% dintre pacienţii operaţi pentru ulcer

prezintă una sau mai multe suferinţe postoperatorii
• După gastrectomie, un bolnav din doi semnalează
simptome postoperatorii şi un bolnav din zece necesită
îngrijiri medicale
• Simptome:
– De obicei legate de mese, fiind determinate de trecerea
accelerată a alimentelor în intestin
– Dureri sau disconfort gastric, diaree, manifestări
vasomotorii
– În cazuri grave se adaugă inapetenţă, saţietate precoce,
scădere în greutate
 3/29/2022

Fiziopatologia stomacului operat

• Funcţiile stomacului
– secretorie – secreţie clorhidropeptică
– mecanică – rezervor
– evacuare progresivă a conţinutului gastric,
facilitând digestia şi absorbţia intraluminală

• Chirurgia gastrică determină

– reducerea secreţiei gastrice
– tulburări de motilitate gastrică

Reducerea secreţiei gastrice

• Scăderea cantitativă a acidului clorhidric, a pepsinei, a

factorului intrinsec şi a lipazei gastrice
• Carenţa pepsinei şi a lipazei este compensată în
segmentele subdiacente prin secreţiile pancreatice şi
intestinale şi nu afectează digestia
• Aclorhidria favorizează colonizarea stomacului cu bacterii
(→ malabsorbţie), Helicobacter pylori (→ gastrită de bont,
cancer de bont) şi creşte susceptibilitatea la infecţiile cu
poartă de intrare digestivă (holeră, salmoneloze etc.); pe
termen lung produce malabsorbţia fierului şi a calciului
• Carenţa factorului intrinsec survine numai în gastrectomiile
totale sau în rezecţiile parţiale însoţite de gastrita bontului
 3/29/2022

Tulburările de motilitate gastrică

• Pierderea funcţiei de rezervor → pasajul rapid al alimentelor

lichide

• Pierderea funcţiei de măcinare, de mărunţire şi de evacuare

progresivă a alimentelor în boluri mici → pasajul alimentelor
solide în fragmente mari, hiperosmolare, dificil de atacat de
enzimele intestinale

Tipuri de tulburări motorii ale stomacului operat

• Accelerarea pasajului conţinutului gastric în intestin →

dureri (prin distensie brutală) şi sindrom Dumping (prin
gradient osmotic şi hiperinsulinism)

• Stază → distensie, dureri, vărsături, reflux duodeno-gastro-

esofagian

• Reflux duodenogastric → gastrită chimică alcalină

• Reflux duodenogastroesofagian → esofagită de reflux

 3/29/2022

Tipuri de intervenţii chirurgicale

• Gastrectomie totală – rezecţia completă a stomacului cu

anastomoza esofagului cu jejunul şi cu reconectarea
duodenului la jejun (reconstrucţie în Y de tip Roux); sunt
îndepărtate cardia şi pilorul

Tipuri de intervenţii chirurgicale

• Gastrectomie parţială – rezecţia porţiunii distale a

stomacului cu anastomoza părţii restante a stomacului cu
duodenul (anastomoză tip Pèan sau Billroth I) sau cu
jejunul (anastomoză tip Reichel-Polya sau Billroth II);
sfincterul piloric este îndepărtat
 3/29/2022

Tipuri de intervenţii chirurgicale

• Esofagogastrectomie – rezecţia porţiunii proximale a

stomacului şi a esofagului inferior şi anastomoza porţiunii
distale a stomacului cu esofagul superior

Tipuri de intervenţii chirurgicale

• Vagotomiile (selective sau supraselective)

– secţionarea nervului vag pentru a reduce secreţia
gastrică acidă
– determină tulburări ale evacuării gastrice
– în cazul vagotomiei selective se practică şi piloroplastie,
pentru a lărgi gura de evacuare a stomacului în intestinul
subţire
– vagotomiile supraselective au consecinţe reduse asupra
motilităţii gastrice, deoarece conservă integritatea pompei
antropilorice
 3/29/2022

Sindromul Dumping precoce

• Complex de simptome de tip digestiv şi extradigestiv ce apar

postprandial, ca rezultat al golirii rapide a stomacului şi al
unui tranzit intestinal accelerat
• Se întâlneşte după rezecţii largi cu anastomoză tip Billroth II
(62%), Billroth I (34%) sau după vagotomii selective cu
piloroplastie (30%)
• Lipsa pilorului (prin rezecţie sau prin piloroplastie) →
trecerea rapidă în jejun a unei cantităţi mari de alimente
insuficient mărunţite → distensie jejunală şi hiper-
osmolaritate intrajejunală → apa şi electroliţii trec din
sectorul vascular în lumenul digestiv → hipovolemie şi
hemoconcentraţie sistemică

Sindromul Dumping precoce – simptomatologie

• Apare în primele luni după operaţie şi se manifestă cu
simptome digestive şi generale ce debutează postprandial
precoce (~ 30 minute); simptomele sunt agravate de
ingestia de lichide hipertone sau în cantitate mare
• Simptome generale – astenie marcată, fatigabilitate
crescută ce obligă pacientul la clinostatism, tahicardie,
palpitaţii, transpiraţii profuze, valuri congestive ale feţei
(prin secreţia de serotonină, bradikinină), vertij,
somnolenţă, uneori lipotimii; criza apare rapid după masă,
uneori în timpul mesei, durează 20-60 de minute şi se
ameliorează în decubit
• Simptomele digestive urmează celor sistemice şi constau
în: disconfort abdominal, senzaţie de plenitudine post-
prandială precoce, greţuri, vărsături, diaree
 3/29/2022

Sindromul Dumping tardiv sau

sindromul postprandial tardiv

• Apariţia postprandială tardivă a unei hipoglicemii

• Apare după gastrectomii parţiale cu anastomoză tip Billroth II
sau după vagotomii cu piloroplastie
• Prânz bogat în glucide → pătrunderea rapidă a glucidelor în
jejun şi absorbţia lor rapidă → hiperglicemie precoce →
secreţie reacţională excesivă de insulină → hipoglicemie care
survine tardiv, la 2-3 ore postprandial → în timp, epuizarea
funcţională a pancreasului → diabet zaharat

Sindromul Dumping tardiv – simptomatologie

• Manifestările clinice apar la 2-3 ore după o alimentaţie

bogată în glucide: astenie, ameţeli, tremurături,
transpiraţie, fatigabilitate, palpitaţii, vertij

• Simptomele sunt agravate în ortostatism şi sunt ameliorate

după ingestia de glucoză

• În timpul crizei apare poliuria, ca expresie a glicozuriei

iniţiale
 3/29/2022

Sindromul de ansă aferentă

• Distensia anormală a ansei aferente la pacienţi cu rezecţie
gastrică şi anastomoză gastrojejunală
• Defecte de tehnică chirurgicală
(orizontalizarea gurii de anastomoză,
ansă aferentă prea lungă, volvu-
labilă) → pătrunderea conţinutului
gastric în ambele anse şi dificultăţi
de evacuare a ansei aferente →
stimularea secreţiei de colecistokinină → stimularea secreţiei
biliopancreatice → dilatarea ansei aferente → creşterea
presiunii endocavitare → ansa aferentă îşi goleşte brutal
conţinutul în bontul gastric → vărsături abundente,
explozive, bilioase

Sindromul de ansă aferentă

• Debutul simptomelor poate fi precoce postoperator sau tardiv
• Simptomele sunt favorizate de prânzuri bogate în lipide şi
proteine ce stimulează în exces secreţia bilio-pancreatică
• Postprandial precoce (20-60 de minute) – senzaţie de
plenitudine şi dureri epigastrice şi în hipocondrul drept a
căror intensitate creşte treptat → după 1-2 ore apar vărsături
explozive, abundente, cu conţinut bilios ± diaree
• Durerile se ameliorează brusc după vărsătură
• În timp, dilataţie prin atonia ansei → proliferare bacteriană →
tulburări în absorbţia proteinelor, lipidelor şi a vit. B12 →
denutriţie, anemie
 3/29/2022

Nutriţia în boala stomacului operat – preoperator

• Evacuarea stomacului şi a intestinului

• Aport caloric crescut pentru asigurarea rezervelor de

glicogen şi de nutrienţi necesari vindecării postoperatorii
(proteine, vitamine C şi K)

• Stoparea aportului alimentar 8 ore înainte de intervenţia

chirurgicală

Nutriţia în boala stomacului operat – postoperator

• Mese mici şi repetate, pentru a preveni distensia şi apariţia
durerii (în funcţie şi de mărimea stomacului restant)
• Pacientul va fi educat să se alimenteze lent, în poziţie cu
trunchiul ridicat şi să mestece bine fiecare bol alimentar;
evitarea clinostatismului imediat după mese
• Evitarea alimentelor prea fierbinţi sau prea reci
• Procentul de glucide din dietă trebuie lăsat liber (50-60%),
dar se vor reduce glucidele simple (sucroza, fructoza,
glucoza) la maximum 15%, pentru a diminua încărcarea
hiperosmolară; eventual acestea se vor înlocui cu
edulcorante artificiale
• Soia şi fibrele alimentare solubile (pectina) prelungesc timpul
de evacuare gastrică şi pot preveni sindromul Dumping
 3/29/2022

Nutriţia în boala stomacului operat – postoperator

• Aportul lichidian – iniţial 20 ml la câteva ore, va fi crescut
treptat, în funcţie de toleranţă
• Alimente cu conţinut proteic crescut – ouă, brânză, tofu,
mazăre sau fasole uscată, carne, peşte, iaurt, arahide şi unt
de arahide
• Frecvent apare intoleranţa la lactoză → produsele lactate
se vor consuma în cantitate mică sau vor fi evitate
• Monitorizarea atentă a aportului de calciu, pentru a preveni
osteoporoza
• Consum moderat de grăsimi (nu mai mult de o treime din
aportul caloric); în caz de maldigestie a grăsimilor pot fi
benefice trigliceridele cu lanţ mediu şi enzimele pancreatice

Trigliceridele cu lanţ mediu

• Conţin AG cu 6-12 atomi de carbon (trigliceridele cu lanţ

lung conţin AG cu peste 12 atomi de carbon)
• Sunt parţial solubile în apă, astfel încât sunt mai uşor
emulsificate decât trigliceridele cu lanţ lung  utile în caz de
secreţie biliară inadecvată
• Sunt mai uşor hidrolizate decât trigliceridele cu lanţ lung 
utile în caz de insuficienţă a lipazei
• Sunt absorbite direct în circulaţia portală, nemaifiind
necesar transportul prin limfă sub formă de chilomicroni
• Aduc 8,4 kcal/g (comparativ cu trigliceridele cu lanţ lung
care aduc 9 kcal/g), deci reprezintă o sursă importantă de
energie atunci când nu pot fi administrate lipide obişnuite
 3/29/2022

Trigliceridele cu lanţ mediu

• Disponibile sub formă de: ulei (Alembicol D, MCT Oil),
emulsii (Liquigen), pulbere cu glucide (Duocal MCT Powder),
alimente complete sau parţial complete (MCT Pepdite,
Monogen, Nutrison MCT, Peptisorb)
• Indicaţii – steatoree, limfangiectazie, diete cetogene pentru
epilepsie
• Trebuie introduse treptat în dietă, pentru a evita diareea
• Uleiul cu trigliceride cu lanţ mediu are o temperatură de
aprindere scăzută, astfel încât, dacă se foloseşte la gătit,
temperaturile crescute pot da alimentelor un gust de ars
• Emulsiile pot fi adăugate băuturilor cu lapte degresat pentru a
le creşte valoarea energetică

Nutriţia în boala stomacului operat – postoperator

• Aport adecvat de oligoelemente – crom, fier, folaţi, calciu,
vitamine B2, B12 şi D; uneori sunt necesare suplimente de
minerale şi de vitamine sub formă lichidă
• Consum moderat de sodiu; o dietă hipersodată poate, prin
mecanism osmotic, să atragă apa în duoden şi să agraveze
simptomele; în caz de diaree se pot pierde cantităţi mari de
sare prin scaun
• Evitarea consumului de lichide la mese; acestea vor fi
consumate cu o oră înainte sau o oră după mese
• Scăderea în greutate indică fie un aport caloric inadecvat fie o
recurenţă a neoplaziei; impune o evaluare atentă a
pacientului; sunt indicate suplimente calorice sub formă lichidă
care vor fi consumate între mese, de-a lungul zilei
 3/29/2022

Boala stomacului operat – tratament medicamentos

• Antibiotice – în caz de proliferare microbiană
• Antidiareice (Codeină fosforică, Loperamid) – pot determina
greţuri, vărsături, uscăciunea cavităţii bucale, balonări
• Inhibitori de alfa-glucozidază (acarboza) – diminuă
hipoglicemiile reactive; pot determina efecte adverse
gastrointestinale
• Enzime pancreatice – 2-3 capsule la mese
• Vitamina B12 – va fi administrată profilactic la toţi pacienţii cu
gastrectomie totală; cei cu gastrectomie parţială vor fi
monitorizaţi şi, la nevoie, se va corecta deficienţa
• Calciu, vitamina D şi bifosfonaţi – pentru prevenirea
osteoporozei