4/11/2021

Terapia medicală nutrițională a

pacientului cu arsuri severe

Pacientul cu arsuri severe

• Majoritatea arsurilor sunt ușoare și pot fi tratate în ambulator

• <10% dintre pacienții cu arsuri necesită spitalizare și doar la o mică parte
dintre aceștia se impune internare în serviciile de terapie intensivă
• În ultimii 30 de ani s-au făcut progrese considerabile în tratamentul
pacienților cu arsuri și, în consecință, au scăzut semnificativ atât
mortalitatea cât și sechelele

1
 4/11/2021

Fiziopatologia arsurilor severe

• În cazul arsurilor severe, necesarul energetic poate crește cu până la 100%
față de rata metabolismului bazal, depinzând de extinderea și profunzimea
leziunilor → cresc catabolismul proteic și eliminările de azot urinar
• Se pierd proteine prin exsudatele de la nivelul leziunilor de arsură
• Pacienții cu arsuri sunt susceptibili la infecții; acestea cresc necesarul
energetic și proteic
• Arsurile severe pot determina ileus și anorexie → probleme importante de
alimentație a acestor pacienți
• Fumul din incendii poate duce la compromiterea căilor aeriene →
necesară intubare și ventilație mecanică
• Inhalarea fumului și intubarea prelungită → risc crescut de disfagie →
necesară nutriție enterală

mm

0,25

Clasificarea arsurilor
în funcție de afectarea
tegumentului 0,5

0,875

2
 4/11/2021

Managementul medical al pacienților cu arsuri severe

Reechilibrarea hidroelectrolitică
• Este esențială în primele 24-48 de ore pentru menținerea volumului sanguin
circulant și pentru prevenirea ischemiei
• Volumul de lichid necesar pentru resuscitare:
2-4 ml/kg/procent de suprafață corporală arsă
• ≈ jumătate din cantitatea de lichid calculată pentru primele 24 de ore trebuie
administrată în primele 8 ore după arsură, cealaltă jumătate în următoarele
16 ore

Managementul medical al pacienților cu arsuri severe

Reechilibrarea hidroelectrolitică
• Rata de administrare se va stabili în funcție de debitul urinar
• Ulterior, lichidele administrate vor trebui să acopere necesarul bazal +
pierderile lichidiene prin evaporare la nivelul rănilor (2-3 ml/Kg/24
ore/procent de suprafață corporală arsă)
• Statusul lichidian al organismului trebuie monitorizat în funcție de:
− sodiul seric
− osmolaritate
− greutatea corporală

3
 4/11/2021

Managementul arsurilor
• Managementul arsurilor depinde de extensia și profunzimea leziunilor
• Managementul chirurgical:
− Agenți antimicrobieni topici
− Pansamente biologice sau sintetice
− Debridări
− Excizii
− Grefe de piele
• Pierderile energetice ar putea fi reduse prin acoperirea cât mai precoce a
leziunilor pentru a evita pierderile de căldură prin evaporare și pentru a
preveni infecțiile

Măsuri suplimentare
• Mișcări pasive și active pentru a preveni apariția contracturilor
• Tratament fizical și ocupațional pentru a menține funcția musculară și
pentru a preveni atrofia musculară
• Asigurarea unei temperaturi adecvate a mediului ambiant (≈30°C) pentru a
preveni pierderile de căldură și cheltuielile energetice necesare menținerii
normotermiei (pături, lămpi încălzitoare, scuturi termice individuale)
• Utilizarea de antalgice și anxiolitice pentru a scădea descărcările de
catecolamine și pentru a preveni astfel creșterile cheltuielilor energetice
• Antacide pentru a preveni ulcerele de stres care pot apărea ca urmare a
ischemiei mucoasei gastrice sau duodenale secundare reducerii volumului
plasmatic

4
 4/11/2021

Măsuri suplimentare
• Agenți anabolici care să atenueze statusul hipermetabolic și pierderile
proteice:
− insulină
− oxandrolone
− propranolol
• Aceste medicamente cresc masa slabă a organismului prin efecte
metabolice asupra musculaturii scheletice și a țesutului adipos:
− scad catabolismul proteic
− scad oxidarea lipidelor

Tratamentul medical nutrițional al pacienților cu arsuri severe

• Pacientul cu arsuri severe are un metabolism accelerat și, pentru vindecare și

prevenirea apariției sechelelor, este necesar un aport crescut energetic și de
glucide, lipide, proteine, vitamine, minerale și antioxidanți
• Este necesară o funcție hepatică normală; proteinele hepatice de fază acută
sunt predictori importanți de supraviețuire după arsuri severe, prin rolul lor
în gluconeogeneză, glicogenoliză, lipoliză și proteoliză
• Evaluarea pacientului cu arsuri severe trebuie să includă și starea
preexistentă a acestuia (boli cronice, boli psihiatrice, abuzul de droguri) care
ar fi putut duce la malnutriție și ar putea modifica necesarul energetic și de
nutrienți

5
 4/11/2021

Tratamentul medical nutrițional al pacienților cu arsuri severe

Țintele tratamentului nutrițional la pacienții cu arsuri severe

• Asigurarea unui aport caloric adecvat și minimizarea complicațiilor

metabolice asociate

• Prevenirea și tratarea deficiențelor nutriționale specifice

• Echilibrarea hidroelectrolitică pentru menținerea unui debit urinar adecvat

și a homeostaziei

Tratamentul medical nutrițional al pacienților cu arsuri severe

• La pacienții care se pot alimenta oral se recomandă alimente și lichide cu
densitate calorică mare și bogate în proteine
• Pacienții care nu se pot alimenta oral sau la care nu se poate realiza aportul
energetic adecvat doar prin alimentație orală vor primi alimentație enterală;
alimentația enterală asigură un aport de stimulanți imuni și realizează profilaxia
gastropatiei de stres și a hemoragiilor gastrointestinale
• La pacienții cu ileus sau cu tulburări de motilitate gastrointestinală sau la cei cu
risc crescut de aspirație, tubul de nutriție enterală va fi plasat la nivel intestinal
• La pacienții cu arsuri severe aflați în stare gravă, tubul de nutriție enterală poate
fi plasat la nivelul intestinului pe cale chirurgicală, în acest fel minimizându-se
intervalul de timp până când pacientul va putea să primească o nutriție
adecvată

6
 4/11/2021

Aportul energetic la pacienții cu arsuri severe

• Necesarul energetic al pacienților cu arsuri severe depinde de aria suprafeței
arse, putând ajunge, uneori, la aproape dublul celui uzual
• Majoritatea ecuațiilor predictive de calcul a cheltuielilor energetice la
pacienții cu arsuri severe nu se corelează cu cheltuielile energetice măsurate
• Cea mai bună metodă de evaluare a cheltuielilor energetice la pacienții cu
arsuri severe este calorimetria indirectă
• În general, este nevoie de un aport energetic cu 20-30% mai mare: febră,
sepsis, vindecarea leziunilor, stresul chirurgical
• Atenție la aportul energetic realizat de perfuziile cu cantități mari de glucoză
sau cu propofol (un anestezic liposolubil administrat în emulsii lipidice)

Aportul energetic la pacienții cu arsuri severe

• Pacienți subponderali
− Deși ar fi de dorit creșterea ponderală, acest deziderat nu este fezabil până
când nu se rezolvă afecțiunea acută
• Pacienți supraponderali
− Greutatea corporală trebuie menținută până la vindecarea completă a
arsurilor
• Pacienți obezi
− Riscul de infecție a leziunilor și de rejet a grefelor de piele este mare
− Cea mai bună metodă de calcul a necesarului energetic este calorimetria
indirectă; în lipsa acesteia, se va lua o valoare situată între necesarul
calculat pe greutatea ideală și cel calculat pe greutatea actuală

7
 4/11/2021

Aportul proteic la pacienții cu arsuri severe

• Necesarul proteic la pacienții cu arsuri severe este crescut deoarece:
− cresc pierderile prin urină și la nivelul leziunilor de arsură
− crește utilizarea proteinelor în cursul gluconeogenezei și în procesul de
vindecare a rănilor
• Se recomandă un aport alimentar crescut de proteine (1,5-2 g/Kgc/zi sau 20-
25% din aportul caloric), în special din cele cu valoare biologică crescută
• Un aport proteic de peste 2,2 g/Kgc/zi nu aduce beneficii suplimentare în ce
privește sinteza de proteine
• Glutamina este un aminoacid care devine esențial la pacienții cu arsuri; este
un substrat favorit pentru sinteza de limfocite și eritrocite; se recomandă
doze de 0,3 g/Kgc/zi timp de 5-10 zile
• Ornitin alfa-ketoglutaratul este un precursor al glutaminei; se administrează
enteral 30 g divizat în 2-3 bolusuri/zi

Aportul proteic la pacienții cu arsuri severe

• Evaluarea aportului adecvat de energie și de proteine se face prin:
− monitorizarea procesului de vindecare a leziunilor
− urmărirea evoluției grefei tegumentare
− parametrii uzuali de evaluare a stării de nutriție
• Vindecarea rănilor și acceptarea grefei sunt întârziate dacă pacientul a pierdut
peste 10% din greutatea uzuală
• Evaluarea exactă a scăderii ponderale este dificilă din cauza schimburilor
lichidiene între diferitele compartimente ale organismului, a edemelor și din
cauza prezenței pansamentelor și a atelelor
• Lichidele acumulate în cursul perioadei de resuscitare se pierd în aproximativ
două săptămâni; de-abia după această perioadă se pot identifica modificările
ponderale

8
 4/11/2021

Aportul proteic la pacienții cu arsuri severe

• Bilanțul azotat poate evalua eficacitatea dietei, dar trebuie să se țină

seama și de pierderile proteice de la nivelul leziunilor de arsură
• Excreția azotată începe să scadă pe măsură ce rănile se vindecă, sunt
grefate sau sunt acoperite
• Nivelul albuminei serice rămâne scăzut până la vindecarea leziunilor
severe
• Măsurarea proteinei C reactive, a prealbuminei și a proteinei de legare a
retinolului ajută la evaluarea rezoluției procesului inflamator și astfel se
poate aprecia dacă suportul nutrițional a fost adecvat

Aportul de micronutrienți și de antioxidanți

la pacienții cu arsuri severe
• Necesarul de vitamine este crescut la pacienții cu arsuri severe; cei care sunt
alimentați enteral sau parenteral primesc, în general, cantități mai mari de
vitamine și de minerale decât cele uzuale, datorită aportului caloric crescut
• Vitamina C are rol în sinteza colagenului, în formarea fibroblastelor și a
capilarelor, în buna funcționare a sistemului imun și are efecte antioxidante; la
pacienții cu arsuri severe nivelurile de vitamină C sunt scăzute din cauza
pierderilor cutanate → necesară suplimentare
• Vitamina A are rol în epitelizare și în apărarea imună a organismului; deficitul
de vitamină A afectează sinteza colagenului și întârzie vindecarea leziunilor;
multe dintre preparatele de nutriție enterală conțin beta-caroten
• Pacienții cu arsuri severe au risc crescut de deficit de vitamină D, deoarece
tegumentul este sursa majoră de sinteză a acestei vitamine

9
 4/11/2021

Aportul de micronutrienți și de antioxidanți

la pacienții cu arsuri severe
• Hiponatremia poate apare la pacienții la care pierderile lichidiene prin
evaporare au fost mult reduse prin aplicarea de pansamente sau de grefe
sau la cei tratați cu absorbante pe bază de nitrat de argint, care tind să
absoarbă sodiul din plagă; se poate corecta prin restricționarea consumului
de apă sau de lichide care nu conțin sodiu

• Hipopotasemia apare frecvent după resuscitarea lichidiană inițială și în

decursul sintezei proteice

• Hiperpotasemia ușoară ar putea indica o hidratare inadecvată

Aportul de micronutrienți și de antioxidanți

la pacienții cu arsuri severe
• Hipocalcemia poate apare la pacienții cu arsuri ce cuprind peste 30% din
suprafața corporală și se asociază, de obicei, cu hipoalbuminemia; pierderile
de calciu pot fi crescute în cazul în care pacientul nu se mobilizează sau când
este tratat cu absorbante pe bază de nitrat de argint; se recomandă
mobilizare precoce pentru a preveni aceste pierderi de calciu; hipocalcemia
simptomatică se tratează prin administrarea de suplimente de calciu
• Hipofosfatemia poate apare la pacienți care sunt resuscitați cu volume
lichidiene crescute, care primesc parenteral soluții glucozate și cantități mari
de antacide pentru profilaxia ulcerelor de stres; trebuie monitorizat nivelul
seric și, la nevoie, se vor administra suplimente de fosfați

10
 4/11/2021

Aportul de micronutrienți și de antioxidanți

la pacienții cu arsuri severe
• Hipomagnezemia poate apare prin pierderi la nivelul plăgilor; suplimente
de fosfor și de magneziu se administrează de obicei parenteral pentru a
preveni iritația gastrointestinală

• La pacienții cu arsuri severe se constată niveluri reduse ale zincului seric,

dar nu se știe dacă este vorba de un deficit real sau se datorează
hipoalbuminemiei (zincul circulă în sânge legat de albumină); zincul este un
cofactor în metabolismul energetic și în sinteza de proteine; se recomandă
suplimentare cu 220 mg de sulfat de zinc/zi (50 mg zinc elemental)

Metode de tratament nutrițional

• Majoritatea pacienților cu arsuri sub 20% din suprafața corporală sunt

alimentați oral cu o dietă hipercalorică și hiperproteică
• Pentru a se evita consumul unor volume mari de alimente, se recomandă
adăugarea de proteine în budinci, lapte sau gelatine
• Alimentele și băuturile trebuie așezate la îndemâna pacientului, aproape de
patul acestuia
• Se recomandă alimente dense caloric și cu un conținut crescut de proteine
• Pentru asigurarea unui aport alimentar adecvat este important să se implice
și familia pacientului în timpul meselor

11
 4/11/2021

Metode de tratament nutrițional

• La pacienții cu arsuri severe sau cu apetit scăzut este uneori necesară

alimentația enterală sau parenterală
• Alimentația enterală este de preferat, dar uneori este necesară cea
parenterală, dacă se impun excizii și grefe tegumentare care ar necesita
întreruperi frecvente ale alimentației enterale pentru anestezie
• De multe ori, tulburările motorii (ileusul) sunt localizate doar la nivelul
stomacului; în acest caz, pacienții cu arsuri severe se pot alimenta enteral
printr-un tub introdus direct în intestinul subțire
• La pacienții cu ileus persistent care nu tolerează alimentația enterală sau
care au un risc crescut de aspirație, se va folosi alimentația parenterală

Terapia medicală nutrițională a

pacientului pre- și postoperator

12
 4/11/2021

Terapia medicală nutrițională a pacientului chirurgical

• La pacientul chirurgical, o nutriție adecvată cantitativ și calitativ și corect
administrată este de multe ori o problemă de viață și de moarte
• Riscul chirurgical depinde în primul rând de afecțiunea de bază și de tipul de
intervenție chirurgicală practicată, dar un rol important îl joacă și starea de
nutriție a pacientului
− Obezitatea conferă un risc chirurgical crescut
− Malnutriția se asociază frevent cu complicații intra- și postoperatorii și cu o
mortalitate crescută
• Dacă la un pacient cu malnutriție trebuie să se efectueze o intervenție
chirurgicală majoră la nivelul tractului gastrointestinal și dacă nutriția
enterală nu este posibilă, se recomandă inițierea nutriției parenterale 5-7 zile
preoperator și aceasta trebuie să continue și în perioada postoperatorie

Nutriția preoperatorie
• Clasic, se recomanda ca pacientul să nu consume nimic per os (NPO = nil per
os) din seara de dinainte de intervenția chirurgicală → depleție de glicogen
hepatic, creșterea gluconeogenezei și a rezistenței la insulină (care era
oricum crescută din cauza stresului chirurgical)
• Setea preoperatorie este principala cauză de disconfort la pacientul la care
se practică o intervenție chirurgicală și este urmată de foame și de anxietate
• Băuturile clare pot ameliora setea, dar nu și foamea preoperatorie
• Băuturile care conțin glucide (mai ales sub formă de polimeri, pentru a
reduce efectul osmotic asupra evacuării gastrice) se elimină din stomac în
90 de minute

13
 4/11/2021

Nutriția preoperatorie
• Societatea Americană de Anesteziologie și ESPEN recomandă să se întrerupă
administrarea de alimente solide cu 6 ore și lichidele cu 2 ore înainte de
intervenția chirurgicală, pentru reducerea riscului de aspirație
• S-a demonstrat că băuturile ce conțin glucide administrate preoperator:
− ameliorează controlul glicemic
− scad eliminările de azot
− ameliorează setea, foamea, anxietatea și conferă o stare de bine pacientului
− nu cresc riscul de aspirație
− nu cresc aciditatea gastrică
− trebuie evitate la pacienții cu diabet zaharat (risc de dezechilibru glicemic și
mulți pacienți cu diabet au întârzieri ale evacuării gastrice → risc de aspirație)

Nutriția postoperatorie
• Dacă nu există vreo contraindicație, în perioada postoperatorie, pacienții în
stare gravă trebuie să primească nutriție enterală cât mai precoce → scade
riscul de infecții și se reduce durata spitalizării
• Dacă pacientul este malnutrit, se recomandă nutriție parenterală
perioperator, până când pacientul va putea tolera nutriția enterală
• Preparatele de nutriție enterală care conțin arginină scad riscul de complicații
și scad durata spitalizării
• Dacă alimentația orală nu este posibilă sau dacă se anticipează o perioadă
îndelungată de nil per os, în timpul intervenției chirurgicale se va insera un tub
de alimentație
• Tuburile combinate gastrostomi-jejunostomie au avantaj față de gastrostomia
standard deoarece permit simultan atât drenajul lichidului gastric prin
gastrostomă cât și nutriția enterală prin tubul jejunal

14
 4/11/2021

Nutriția postoperatorie

• Momentul reintroducerii alimentelor solide după intervenția chirurgicală

depinde de starea pacientului și de condiția tractului gastrointestinal
• În general, se începe cu câteva prânzuri de alimente lichide, după care se
trece la alimente solide
• Cu toate acestea, nu există nici o rațiune fiziologică de a nu administra
alimente solide cât mai precoce atât timp cât tractul gastrointestinal și-a
reluat funcția

15