Principii de baza in nutritia

clinica

Ioana Grintescu, Irina Grecu,

Liliana Mirea, Raluca
Ungureanu, Daniela Ologoiu
Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti
Sectia de Anestezie si Terapie Intensiva
 Cuprins

• Definitia nutritiei clinice (artificiale)

• Recunoasterea patologiei asociate subnutritiei si
consecintele acesteia
• Importanta suportului nutritional (SN) in prevenirea si
tratamentul patologiei asociate subnutritiei
• Indicatiile nutritiei clinice (identificarea pacientilor care
beneficiaza de nutritie clinica)
• Clasificarea si compararea diferitelor cai de
administrare a SN
• Importanta monitorizarii stricte a aportului si a
utilizarii substratelor, pentru a preveni aparitia
complicatiilor legate de SN
 Istoria

Animalul bolnav se ascunde, zace si nu mananca.

Insa animalele slabe mor, doar cele puternice

supravietuiesc

…deoarece au rezerve mai bune,dar dupa recuperare

sunt mult mai slabe
Depozite de energie la un pacient
sanatos de 70 kg
kg kcal

Lipide 15 141,000

Proteine 6 24,000

Glicogen hepatic 0.07 280

Glicogen 0.12 480

muscular
Glucoza 0.02 80
 Malnutritia la pacientii spitalizati
Prevalenta

Studiu n Tara Pacienti %

Coats (1993) 228 USA medicina gen. 38

McWhirter (1994) 500 Anglia diverse 40
Cederholm (1995) 205 Suedia geriatrie 20
Bruun (1999) 244 USA chirurgie 39
Durrant (2000) 850 Anglia diverse 20

Waitzberg (2001) 4000 Brazilia diverse 47

H. Lochs, 2003
 Cand deficitul devine relevant?

Antioxidanti

Vit B1, C Proteine

Glutamina
Apa Acizi
Electroliti grasi
Glucoza Vit A, D

Ziua 1 5 7 15 20
H. Lochs, 2003
Disfunctia de organ

Relevanta insuficientei secundare de

organ

Intestin Plaman Ficat Rinichi Muschi

3 5 8 12 20 zi

H. Lochs, 2003
Permeabilitatea intestinala

Welsh et. al. Gut 1998

Malnutritia in spital - Consecinte

Malnutritia este un factor de risc independent pt. 

– ratei complicatiilor
– duratei spitalizarii
– costurilor
– mortalitatii

Consecintele malnutritiei devin evidente doar in

stadiile avansate ale bolii
 Riscul de malnutritie

40

30 bine nutriti=1218
malnutriti n=305
TPN n=459
20

10

0
Mortalitate (% ) Complicatii ( % )

VA Group NEJM 1991

Malnutritia si durata spitalizarii

zile
20 p<0.0001

15

10

5
n=380 n=121
0
normal malnutriti
Normal Malnourished

Pirlich, Dig. Dis. 2003

 Malnutritia si costurile

• 404 pacienti spitalizati > 7 zile

$ 28,631
Costuri totale:

• Pacienti cu deteriorarea statusului nutritional,

$ 45,762
independent de statusul nutritional initial

Braunschweig, J Am Diet Assoc 2000

 Suportul nutritional- elemente de baza
Cum este statusul nutritional?
Exista deficite specifice? Exista nevoi crescute?

Ce substrat este necesar imediat? Ce organ este „la risc“?

Cat de mult poate manca

pacientul? Situatia metabolica?
Utilizarea substratelor?
Functia intestinala?

Substrate Doze Ruta

Modificat dupa H. Lochs, 2003
 Algoritm de aplicare a SN

Identificarea pacientilor la risc :

malnutritie, afectiuni acute/cronice

calcularea/estimarea necesarului energetic

Stabilirea momentului de initiere a SN

Alegerea rutei de administrare :

enteral, parenteral, mixt

Alegerea unei formule: standard/ adaptata

stabilirea ratei de administrare

monitorizare si reevaluare
Ghidurile ESPEN pentru
screening nutritional (2002)
J. Kondrup, S. Allison, M. Elia, B. Vellas,
M. Plauth
Clinical Nutrition 2003; 22: 415-421.
MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) –
pentru populatia generala, din afara spitalui
NRS (Nutritional Risk Screening) 2002 - pentru
pacientii spitalizati
MNA ( Minimal Nutritional Assessment)- pentru
pacienti> 65 ani
 Evaluarea riscului nutritional-
NRS (2002)

Evaluare initiala

• Este Indicele de Masa Corporala (IMC) < 20.5 ?

• A pierdut pacientul in greutate in ultimele 3 luni?
• S- a redus aportul de alimente in ultima saptamana?
• Este vorba de un pacient critic?
Evaluarea riscului nutritional- NRS (2002)
A. Alterarea status- ului nutritional
Absenta status nutritional normal
0 puncte
Usoara pierdere in greutate > 5% in ultimele 3 luni
1punct sau
aport de alimente de 50-75% din necesar in ultima saptamana

Moderata pierdere in greutate > 5% in ultimele 2 luni

2 puncte sau
IMC intre 18.5 - 20.5 + alterarea starii generale
sau
aport de alimente de 25- 50% din necesar in ultima saptamana

Severa pierdere in greutate > 5% in ultima luna ( >15% in ultimele 3 luni)

3 puncte sau
IMC < 18.5 + alterarea starii generale
sau
aport de alimente de 0- 25% din necesar in ultima saptamana
 Evaluarea riscului nutritional- NRS (2002)
B. Severitatea bolii (  factorul de stress)

absenta Necesar nutritional normal

0 puncte
usoara Fractura de sold
1 punct Pacient cu boli cronice, cu complicatii acute: ciroza, BPOC, hemodializa,
diabet zaharat, neoplazii

moderata Chirurgia abdominala majora, AVC

2 puncte Pneumonie severa, leucemii, limfoama
severa TCC
3 puncte Transplant de maduva
Pacient critic

Calcularea scorului total:

1. Se apreciaza numarul de puncte obtinut pentru fiecare sectiune
2. Se aduna cele doua scoruri scorul total
3. Daca varsta  70 ani: se mai adauga inca un punct la scorul de mai sus
4. Daca scorul total ,corectat cu varsta este mai mare sau egal cu 3- se impune suport
nutritional
 Cate calorii?
Pacient stabil, non-acut:

Estimativ, folosind formula Harris-Benedict

multiplicat cu factorul de “stress” (1.1 – 1.3)

 pacient “ la pat” : 20 – 25 kcal/kgc/zi

pacient mobil: 25 – 35 kg/kgc/zi

-BMI normal: greutatea actuala

- malnutrit: greutatea actuala, apoi se creste progresiv
- obez: greutatea ideala
 Substrate nutritionale

proteine

Macronutrienti: carbohidrati
lipide
apa si electroliti

vitamine
Micronutrienti:
oligoelemente
  C
% din Continut
ener- ul de Calea de administrare R
gia energie * Cantitate
totala /g
Parenteral Enteral

proteine,
Amino- polipeptide, 1–1.5
15-20 4 kcal acizi, oligo-
Proteine 0.8 g/kgc/zi,
= 16.7 kJ dipeptide peptide, rar
aminoacizi (max 2
g/kg/zi)

poli-
zaharide 2 – 4 g/kgc/zi
Carbohi- 40-60 4 kcal glucoza dizaharide 1 (max. 5
= 16.7 kJ rar
drati g/kg/zi)
mono-
zaharide
trigliceride trigliceride 0.7
Lipide 30-50 9.1 kcal LCT,MCT LCT, MCT, 0.8–1.2 g/kg/zi
= 38 kJ ulei max 1.5
de peste g/kg/zi
 Apa si electrolitii

Fluide 20 – 40 ml/kgc/zi

Natriu 0.5 – 1.5 mmol/kgc/zi

Potasiu 0.3 – 1.0 mmol/kgc/zi

Fosfat 0.7 – 1.0 mmol/kgc/ zi

Magneziu 0.1 – 0.3 mmol/kgc/ zi

Calciu 0.3 – 0.5 mmol/kgc/ zi

 Pacientul acut (critic)

Energie 20 – 25 kcal/kgc/ zi

Proteine 1 – 1.5 g/kgc/ zi

Glucoza 2 – 4 g/kgc/ zi

Lipide 1.0 – 1.5 g/kgc/ zi

(30-50% din totalul
caloriilor)
Vitamine, Necesitati crescute !!
oligoelemente
Fluide, electroliti nonstandardizat !!
 Atentie

Formule standard de EN / solutii de PN

De obicei se impune suplimentarea de fluide !

Trebuie luat in calcul si aportul de electroliti

din solutiile cristaloide/ coloide !!

In caz de PN trebuiesc suplimentate vitaminele si

oligoelementele !!!
 Cand trebuie inceput?

Pacienti critici
Malnutritie severa
Chirurgie electiva

Cat de devreme se poate!!!

(oral,enteral)
Cum se administreaza SN?

Nutritie orala
Nutritie intragastrica

Sonda nazo-jejunala/ jejunostomie

EN minima+ PN

TPN
Nutritie Enterala vs. Parenterala

EN TPN
= prima alegere = = ultima alegere =
 fiziologica  invaziva
  risc de complicatii legate
mentine integritatea
de cateter
tractului intestinal
 dezechilibre
 bine tolerata metabolice(hiperalimenta
 usor de administrat rea)
 complicatii mai reduse   riscului de complicatii
 infectioase (disfunctie
raport cost- eficienta
intestinala)
mai bun
 pret ridicat
 Ce tip formula?
Standard
• indicata in majoritatea
situatiilor
• contine un raport normal de
protein / glucide / lipide
• enteral: contine necesarul
zilnic recomandat de
micronutrienti, fibre (±)
• parenteral: de regula este
necesara suplimentarea de
micronutrienti
Speciala (Adaptata)
• Specifice pt. anumite boli:
diabet, insuficienta hepatica,
insuficienta renala,
hipercatabolism, disfunctie
intestinala
• adaos de imunonutrienti
(glutamine, arginine, ARN,
PUFA ω- 3) sau antioxidanti
• farmaconutrienti: pre-,
probiotice
• scumpa
Initirea si Rata de Administrare

uzual: in prima zi – ½ din necesarul energetic

estimat
Cresterea progresiva in urmatoarele zile
 parenteral 2-3 zile
 enteral 3-5 zile

- malnutritie severa
- post prelungit
- hipercatabolism
Monitorizarea utilizarii substratelor
Glicemia 80 - 110 mg/ dl (4.4 - 6 mmoli/l)
 daca este mai mare:
•  infusiei de carbohidrati (rata/ cantitate
totala)
• administrarea de insulina (4 UI/h in faza
acuta, max 10- 20 UI/ h)
Trigliceride  350 mg/dl (4 mmoli/l)
 daca trigliceridemia creste-  infuzia de lipide
(rata / cantitate totala)
BUN cresterea zilnica < 30 mg/ dl (10 mmoli/l)
 daca se depaseste aceasta valoare:
• se exclude o boala renala apoi
 aportul de proteine
 Faza acuta:

Test > 2 / zi 1/zi 2 / sapt 1 / sapt

Glicemia +
K, fosfati +
Gaze arteriale, lactat +
Na, Cl, Ca, Mg +
Trigliceride +
BUN, creatinina +
Urina +
Hemograma, coagulare +
AST, ALT, GGT, LDH, Bil, +
NH3, lipaza, amilaza
Albumine, proteine totale, +
prealbumina, transferina
 Faza postacuta(stabila) :

Test 1 / zi 2 / sapt 1 / sapt 1 / luna

Glicemia +
K, fosfati +
Gaze arteriale, lactat +
Na, Cl, Ca, Mg +
Trigliceride +
BUN, creatinina +
Urina +
Hemograma, coagulare +
AST, ALT, GGT, LDH, Bil, +
NH3, lipaza, amilaza
Albumina, proteine totale, +
prealbumina, transferina
 Complicatiile TPN

Mecanice emulsii lipidice + calciu + heparina

 precipitate !!!

Infectioase

Metabolice  hiperglicemia
 colestaza
 sindrom de realimentare
„refeeding syndrome“
Metabolismul glucidic
la pacientul critic

Diabetul de stres
• hiperglicemia
• glicozuria
• alterarea tolerantei la glucoza
• capacitatea maxima de oxidare a glucozei = 350 g/zi
• rata maxima de oxidare a glucozei  la 2-2.5 mg/kgc/min
 “Nivelul optim al glicemiei”
glicemia < 180 mg/dl la pacientul critic amelioreaza
evolutia si scade mortalitatea.
(G. V.d.B.,2010)

Aportul zilnic de glucoza: 2-4 g/kg

Rata de infuzie :  5 mg/kg/min

Administrarea excesiva de glucoza la pacientul critic

 Steatoza hepatica, colestaza acuta, simptome de
hepatita acuta
 Productie excesiva de CO2
 Colestaza asociata
TPN
 Frecventa pana la 20 % in TPN pe termen lung

 cu aparitie precoce: reversibila, steatoza

 cu aparitie tardiva: ireversibila, fibroza, ciroza

 Preventie: trecerea la nutritie enterala, evitarea

depasirii dozelor maxim admise de carbohidrati si
lipide, scaderea ratei de infuzie, glutamina(?),
pre/probiotice

H. Lochs, 2003
Colestaza asociata TPN

 crestere excesiva bacteriana

Pierdere de acizi biliari (circuitul entero-hepatic)

 supradozarea:
Glucoza fitosteroli?
lipide? Mangan

 Deficiente:
Acizi grasi esentiali Vitamine (antioxidanti)
Carnitina Seleniu
Colina Taurina
Glutamina

H. Lochs, 2003
 Sd. de realimentare

 malnutritia severa
• anorexia nervosa
• neoplazii

Factori de  Post prelungit

risc: • greva foamei
• perioada perioperatorie

 alcoolism acut/ cronic

 Sd. de realimentare
Tulburari metabolice– semne clinice

 hipofosfatemia– insuficienta respiratorie

acuta, letargie

 hipokalemia– aritmii cardiace, stop cardiac

 hipomagnezemia– aritmii, stop cardiac
 depletie acuta de vitamina B1– acidoza
lactica
 Prevenirea sd. de realimentare

 identificarea pacientilor la risc

 prudenta la initierea SN (parenteral)
 cresterea lent progresiva a aportului
 monitorizare stricta a parametrilor de laborator
(cateva ori/zi)
 urmarirea semnelor clinice
 !!! suplimentare agresiva concomitenta a K, Mg,
fosfat si tiamina
 Concluzii
 Suportul nutritional (SN) este o parte esentiala a
tratamentului, un drept de baza al pacientului
 SN deficitar duce la aparitia sau agravarea subnutritiei
 Subnutritia agraveaza prognosticul, prelungeste
spitalizarea, creste mortalitatea si costurile
 Un plan adecvat de aplicare a SN trebuie sa inceapa
cu identificarea pacientilor la risc, stabilirea
necesarului caloric, a compozitiei, rutei si ratei de
administrare
 Monitorizarea atenta a utilizarii de substrate previne
dezvoltarea complicatiilor specifice si permite
tratamentul precoce al acestora