Cașexia neoplazică

Sarcopenia și cașexia neoplazică

Sarcopenia și cașexia neoplazică
Sarcopenia

• Sarcopenia – este un sindrom caracterizat prin scăderea progresivă și generalizată

de masă musculară, asociată cu afectare funcțională, scăderea calității vieții și
deces. 
•   Obezitate sarcopenică – greutate cu un IMC corespunzător obezității, dar masa
musculară scăzută 
•   Pierderea de masă musculară poate să nu fie evidentă – mascată de acumulare
de grăsime, retenție de apă  
Ceea ce ne dorim să evaluam este FFM (fat free mass)
•  este țesutul metabolic activ, cu implicare în funcționalitate
•  compartiment cheie în statusul nutrițional 
•  important pentru detectarea precoce a malnutriției 
Metode de evaluare 
•  măsurători antropometrice 
•  bioimpedanță 
•  Bod Pod 
•  DEXA 
•  CT – single slice L3  
Abordări terapeutice – Sindromul de realimentare
(refeeding)
 Abordări terapeutice – Sindromul de realimentare (refeeding)
Criteriile NICE pentru diagnosticare

> 1 simptom din cele de mai jos >2 simptome din cele de mai jos 
IMC < 16 IMC < 18,5
Scădere involuntară kg > 15% în ultimele 3 – Scadere involuntară kg >10% în ultimele 3 –
6  luni 6 luni 

Aport alimentar minim sau de loc > 10 zile Aport alimentar minim sau de loc > 5 zile

Valori scăzute de K, PO4, Mg Istoric de abuz de alcool, droguri,

medicamente (insulină, chimioterapie,
antiacide, diuretice)
Abordări terapeutice – Sindromul de realimentare (refeeding)

•  identificarea pacienților la risc

•  corectarea deficiențelor
•  monitorizarea analizelor în zile post realimentare 
•  alegerea corectă a modului de realimentare
 
•după reechilibrare se începe cu mai puțin din 50% din
necesarul normal și se crește în următoarele 4-7 zile
• dacă risc sever – nu mai mult de 10kcal/kgc/zi și se
crește în urmatoarele 10 zile 
Metode de evaluare 

DEXA  și CT  
•  evaluează persoana considerând-o un model cu 3
compartimete (os, masă grasă, masă slabă – adică tot ce nu e
grăsime sau os) 
•  celelalte opțiuni de măsurare fac o evaluare considerând
persoana un model cu 2 compartimente ( masă grasă și masă
slabă)
Cașexia
• Caşexia (“kakos” = rău şi “ hexis” = condiţie) este definită ca: “un
sindrom multifuncţional caracterizat de o pierdere continuă de masă
musculară (cu sau fără pierdere de ţesut adipos) care nu poate fi în
întregime oprită de terapia nutritivă convenţională şi care conduce la o
alterare progresivă funcţională” .
• Caşexia reprezintă o deteriorare fizică progresivă, ce urmează o spirală
descendentă, cu efecte negative substanţiale în plan fizic şi psihologic.
• Deteriorarea fizică poate, de asemenea, avea un impact semnificativ
asupra evoluţei bolii, fiind responsabilă de decesul pacienţilor cu cancer.
• Diagnosticul de caşexie poate fi suspectat la un pacient cu
- pierdere ponderală de cel puţin 5% în ultimile 6 luni (în absenţa unui
regim voluntar de înfometare) sau
- o pierdere ponderală de >2% la un pacient cu un indice de masă
corporală (IMC) de < 20 kg/m2.
- Sarcopenie + piedere ponderală de >2%
Prof K. Fearon MD, Prof. F. Strasser MD, Prod S.D. Anker et all. Definition and
classification of cancer cachexia: an international consensus. The Lancet Oncology
2011; 12 (5); 489:495.
SIMPTOMELE ȘI SEMNELE CLINICE ȘI PARACLINICEASOCIATE
CAȘEXIEI
• Caşexia manifestă este definită ca scăderea involuntară cu 5% din greutatea
corporală iniţială într-un interval de 12 luni sau cel puţin trei din următoarele
simptome:
(1) scăderea forţei musculare
(2) oboseală
(3) anorexie
(4) scăderea masei corporale non adipoasă (low fat-free mass mass index)
(5) biochimie anormală
- creşterea markerilor inflamatori: proteina C reactivă, IL-6, tumor necrosis
factor alfa (TNF α), anemie (Hb <12g/dL)
- valori serice de albumină scăzute (<3,5gL)
Sindrom SAC (Anorexie + cașexie) (SAC)
• Asocierea dintre anorexie şi caşexie a condus la termenul de sindrom
anorexie-caşexie (SAC).
• SAC este un proces profund distructiv caracterizat prin pierderea masei
musculare scheletice şi deteriorarea metabolismului glucidic, lipidic şi
protidic în ciuda unui aport energetic şi nutriţional adecvat

• Efectele SAC sunt:

• creşterea riscului de morbiditate/mortalitate
• scăderea toleranţei şi răspuns nesatisfăcător la tratament, faţă de
pacienţii nutriţi normal
• alterarea status-ului imun
• creşterea costurilor tratamentului
• 20% din pacienţii oncologici decedează prin complicaţii asociate
malnutriţiei.
• Caşexia neoplazică este o entitate clinică distinctă faţă de
alte tipuri de caşexie deoarece restaurarea aportului nutritiv
nu determină corectarea deficitului nutritiv.
• modificări la nivelul metabolismului proteic:
• o depleţia masei proteice (tumora acţionează ca o „capcană
de nitrogen ")
• o creşterea turnover-ului proteic general
• o scăderea ratei de sinteză a proteinelor scheletale
• o creşterea ratei de catabolizare a proteinelor scheletice
• o creşterea ratei de sinteză proteică hepatică.
• modificări la nivelul metabolismului glucidic:
• o creşterea producţiei hepatice de glucoză
• o scăderea utilizării musculare a glucozei
• o creşterea utilizării tumorale a glucozei cu creşterea producţiei de lactat
• o creşterea recirculării glucozei (ciclul Cori).
• o intoleranţa la glucoză
• o rezistenţa periferică la insulină
• o producţia endogenă de glucoză prin neoglucogeneză hepatică
• o rata crescută a circuitului Cori
• modificări la nivelul metabolismului lipidic
• o creşterea mobilizării lipidelor
• o scăderea activităţii lipoprotein-lipazei
• o creşterea oxidării grăsimilor
• o creşterea lipolizei la nivelul întregului organism
• Din punct de vedere fiziopatologic cașexia se împarte în 2:
A. anorexia-caşexia primară
 un sindrom metabolic determinat direct de cancer în care modifcări complexe
metabolice şi modificările neuroendocrine survin în contextul unui status
inflamator alterat.
 ȋn general subponderali, deşi alimentaţia poate fi corespunzătoare; acest
sindrom nu răspunde la o supraalimentaţie pe termen scurt.
 diagnosticul depinde de un istoric de pierdere ponderală substanţială asociată cu
semnele clinice obective de scădere a masei musculare şi punerea în evidenţă a
unui nivel crescut de proteine de fază acută precum o creştere a nivelului
proteinei C reactive.
 pacienții cu acest sindrom prezintă un metablism bazal crescut și scăderea masei
proteice (lean body mass)
 ficatul sintetizează proteine de fază acută ȋn exces care utilizează energia şi
determină astfel scădea producţiei de proteine scheletice, ceea ce duce la
scăderea masei musculare
 la aceşti pacienţi se diagnostichează hipertrigliceridemie prin inhibiţia
lipogenezei de novo şi activarea periferică a lipolizei, în timp ce lipoliza
centrală (hepatică) este crescută.
B. anorexia-caşexia secundară
 un sindrom metabolic ȋntȃlnit la pacienţii cu cancer, dar care nu este
determinat direct de modificările metabolice şi neuroendocrine neoplazice,
ci de efectele secundare ale terapiei cancerului.
 atȃt chirurgia, cȃt şi radioterapia sau medicaţia citostatică pot interfera cu
capacitaea de alimentare a pacientului şi cu posibilitatea sa de a simţi
gustul.
 efectele secundare ale radioterapiei cu impact asupra stării de nutriţie
includ: odinofagia, disfagia, disgeusia, scăderea secreţiei salivare,
xerostomia, greţuri, vărsături şi mucozită (radioterapia cancerelor ORL),
disfagie, vărsături, esofagită, fibroză, stenoză esofagiană (iradierea
toracică), vărsături, dureri abdominale, anorexie (iradierea abdomenului
superior), enterită tardivă, diaree acută şi cronică, fibroză intestinală
(iradierea pelvină).
 Efectele secundare ale chimioterapiei cu impact asupra stării de nutriţie
includ: enterita acută (malabsorţie, diaree), mucozită şi esofagită
(chimioradioterapia cancerelor esofagiene), perturbarea gustului şi
mirosului (disgeusie, anosmie), creştera percepţiei pentru dulciuri, greţuri,
ărsături acute, tardive, anticipatorii (scăderea ingestiei), constipaţie
(medicaţia antalgică opioidă, citostaice alcaloizii de Vinca)
Evaluarea stării de nutriţie
SIMPTOME SI SEMNE OBIECTIVE DE INTERES PARTICULAR

- apetit (chestionar sau scală analog vizuală/ numerică 0-10)

- mâncăruri preferate,
- modificări de gust
- scădere ponderală în ultimele 2 luni
- aportul caloric zilnic calculat retrospectiv în ultima săptămână, pe bază de tabele
- istoricul bolii
- tulburări de deglutiţie sau digestie
2. Examen clinic:
- pierdere musculară (fose temporale scobite, omoplaţi proeminenţi, membre subţiri)
- deficite nutriţionale (coilonikia în anemia feriprivă, cheiloza în deficitul de
acid folic, etc)
3. Masurători antropometrice
- inălţime
- greutate
- grosimea pliului cutanat (măsurat de regulă la triceps, la jumatatea distanţei umăr-cot,
la braţul nedominant)
4. Teste de imunocompetenţă
INVESTIGAȚII DE LABORATOR DE INTERES PARTICULAR
Evaluarea stării de nutriţie
- numărul de limfocite din sângele periferic
- testare cutanată la antigene comune
Perturbarea reacţiilor imune nu este specifică deficitelor nutriţionale şi este frecvent observată şi
la pacienţii cu cancer avansat, dar cu o stare de nutriţie bună.
5. Biochimie
- albumina serică (marker al stării de nutriţie în absenţa inflamaţiei)
- proteina C reactivă (PCR): proteină de fază acută şi marker al inflamaţiei
- transferina serică
- prealbumina
- indicele de creatinină (raportul dintre cantitatea de creatinină eliminată în urina din 24 de ore de
către pacient şi cantitatea de creatinină eliminată de un adult normal de aceeaşi vârstă, înălţime şi
sex)
6. Alte analize:
- indici eritrocitari (pentru deficitul de fier)
- glicemie (rezistenţa la insulina)
- uree, creatinină (status renal)
- teste hepatice (funcţie hepatica)
 FACTORUL F
Determinarea necesarului zilnic
• Necesarul zilnic de calorii (NZC) se poate calcula cu ajutorul formulelor Harris- Benedict.
• Pentru bărbaţi:
• NZC = 656 + [13.7 x G(kg)] + [5 x T(cm)] – [6.8 x vârsta (ani)]
• Pentru femei:
• NZC = 655 + [9.6 x G(kg)] + [ 1.7 x T(cm)] – [4.7 x vârsta (ani)]
• Necesarul caloric este ulterior ajustat în funcţie de starea clinică a pacientului

• Necesarul caloric = NZC x F, unde factorul F poate lua diverse valori:

Factorul F ȋn funcţie de starea clinică a pacientului

Stare clinica pacient Factor F

Pacient ambulator 1,3
Activitate fizică redusă/postoperator 1,2
Pacient cu febră 1 + 0,13 /grad Celsius
Pacient cu infecţii majore 1,4 – 1,8
Deprivare alimentară 0,7
Mulțumesc pentru atenție!