UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ŞI FARMACIE “IULIU HAŢIEGANU”

CLUJ-NAPOCA

FACULTATEA DE FARMACIE

Sprecializarea

Nutriţie şi Dietetică

DISCIPLINA DE CHIMIA ŞI IGIENA MEDIULUI

 Nutriţie

Prof. dr. Doina Miere

 Disciplina: CHIMIA ŞI IGIENA MEDIULUI

 Farmacie – 2 materii

 ND – mai multe materii:

 An I:
 Nutriţie – semestrul I (Elemente de nutriţie)
 Chimia alimentelor – semestrele I şi II
 Tehnologie alimentară – sem. I şi II
 Istoria şi cultura alimentaţiei – opţional, sem. II
 CHIMIA ŞI IGIENA MEDIULUI

Colectivul disciplnei:

 1. Prof. Dr. Doina Miere – şef disciplină – curs

 2. Conf. dr. Lorena Filip – lucrări practice CA

 3. Asistent univ. Dr. Lucia Lotrean – activitate practică Nutriţie

 4. Asistent Drd. Banc Roxana – lucrări practice

 5. Colaborator (Asistent) – Drd. Cozma Anamaria – lucrări practice

 6. Laborant Felicia Rădulescu - lucrări practice

 Specializarea Nutriţie şi Dietetică

 iniţiază şcoala superioare de dietetică în România  absolvenţi pt.

profesia/ocupaţia – dietetician / nutriţionist

 Dietetician – expert în alimentaţie şi nutriţie

 Definiţia dată de Federaţia Europeană a Asociaţiilor de Dieteticieni

(European Federation of the Associations of Dietitians) - acceptată ţările
europene membre

 Dieteticianul = specialistul cu calificare în „Nutriţie şi Dietetică”

recunoscută de autorităţile naţionale, care aplică ştiinţele de nutriţie în
alimentaţia şi educarea grupurilor de persoane şi a indivizilor în stare de
sănătate sau boală
 Planul de învăţământ
An I. An II.
 Anatomie Dietetică şi produse dietetice
 Biochimie şi laborator clinic Fiziologie şi fiziopatologie
 Chimie anorganică Semiologie şi medicină internă
 Chimie organică Nutriţia mamei şi copilului
 Chimia alimentelor Nutriţia vârstnicului
 Nutriţie ... Imunologie şi Alergologie
 Nutrigenetică şi nutrigenomică Microbiologie şi parazitologie
 Ştiinţa comportamentului şi Toxicologie alimentară
psihologie medicală Tehnologie şi chimie culinară
 Tehnologie alimentară Igienă
 Informatică medicală şi biostatistică Farmacologie
 Limba engleză / franceză Stagiu practic
 Educaţie fizică şi sport Alimente noi – opţional
 Metode de control analitic – opţional Economie şi gestiune alimentară - o
 Istoria şi cultura alimentaţiei – opţional Legislaţie – facultativ
 Planul de învăţământ

An III.

 Dietoterapie
 Patologie nutriţională
 Endocrinologie
 Sănătate publică
 Aditivi alimentari
 Metodologia cercetării
 Fitoterapie
 Stagiu practic
 Stagiu pentru elaborarea lucrării de licenţă
 Practica în clinică
 Hidrologie – opţional
 Inginerie chimică – aspecte fundamentale – opţional
 Organizarea profesională

1. Prof. Dr. Doina Miere – responsabil specializare ND din partea

consiliului Facultăţii de Farmacie
 Lucia Lotrean - cadru didactic îndrumător an I ND

2. Organizarea studenţilor N&D

 Şef de an – sedinţa cu OSF

3. Activităţi profesionale: cercuri ştiinţifice, burse, concursuri, workshop-

uri
 Nutriţia – Aspecte generale

 Nutriţia umană
 poate fi considerată ca ştiinţa interrelaţiilor om – aliment

 S-a conturat ca domeniu distinct al ştiinţelor odată cu acumularea de

informaţii privind:
 bazele anatomo-fiziologice ale digestiei
 bazele biochimiei statice (bioconstituenţi) şi dinamice (metabolisme)
 chimia alimentelor

 Noţiunea de nutrient
 Nutrimentum (latină) = hrană
 Pentru substanţele prezente în alimente:
 Principii nutritive = Principii alimentare - termeni generici
 Nutrient = Trofine – termeni uzuali
 Conceptul de “nevoi nutriţionale”

 Descris în raportul FAO/OMS/ONU

 FAO - Food and Agriculture Organization
 = Organizaţia pentru Alimentatie si Agricultura - înfiinţată în 1945
 OMS – Organizaţia Mondială a Sănătăţii

 Nevoile (optime) nutriţionale ale individului

= cele care asigură dezvoltarea fizică şi psihică a organismului pentru a
menţine o stare bună de sănătate
 Necesităţi nutriţionale = cerinţe... = trebuinţe...

 Aporturile recomandate
 sunt stabilite şi publicate în fiecare ţară – funcţie de specificul acesteia
(climă etc)
 Alimentele şi organismul uman: aceiaşi constituenţi
fundamentali - nutrienţii

Organism:
 Componentul majoritar: apa (> 55-60% din greutate)
 următorul component în ordinea proporţiei: lipidele (18-20% sau  la obezi)
 restul: muşchi, organe, schelet - reprezintă aşa-numita fracţiune musculară şi
osoasă, a cărei constituenţi preponderenţi sunt:
 proteinele (cca. 15%)
 fosforul şi calciul

 glucidele (Hidraţii de carbon ) < 1%

 cantităţi mici de: K, Na, Mg, Cl şi S,
 foarte mici de Fe, Zn şi alte oligo- şi ultraoligoelemente
 alte elemente - care nu se consideră esenţiale, pot proveni prin absorbţie şi
depozitare din surse externe (Al, Ba, Br, Cd, Hg, Sb, Sr etc)
 Alimentele şi organismul uman: aceiaşi constituenţi
fundamentali - nutrienţii

 Alimente: componenţi în % asemănătoare - apa component majoritar, urmat

de HC, proteine, lipide, elemente minerale, vitamine....

 Cunoaşterea:
 compoziţiei organismului uman
 necesităţilor sale energetice şi nutritive
 cunoaşterea compoziţiei alimentelor

constituie premize ale

 menţinerii stării de sănătate,
 ale asigurării optime a :
 necesarului energetic,
 necesarului de substanţe nutritive pentru repararea uzurii şi
dezvoltarea ţesuturilor
prin calitatea nutritivă a alimentelor
 NECESARUL
ENERGETIC AL
ORGANISMULUI
UMAN
 Aspecte generale

 Viaţa - consum permanent de energie

 Organismele vii:

 autotrofe – substanţe anorganice + energia radiantă (solară) sau care

provine din procese de oxidare  substanţe organice
 Ex.: fotosinteza plantelor verzi

 heterotrofe - nu au posibilitatea de a încorpora direct energia

radiantă
 Aspecte generale

 Omul - fiinţa vie cea mai evoluată

 Heterotrof
 îşi asigură aportul de energie prin ingestia principiilor nutritive
calorigene din alimente:
 hidraţi de carbon
 lipide şi
 proteine

 Energia se eliberează prin metabolismul alimentelor

 Exprimarea cheltuielii de energie a organismului

 Tradiţional: kilocalorii (kcal) - unitate de exprimare a căldurii

 1 kilocalorie = cantitatea de căldură necesară pentru a creşte t°C unui litru de

apă distilată de la 14,5°C la 15,5°C, în condiţii de presiune constantă
 Kilocalorie = caloria mare (Cal) = 1000 calorii (cal.= caloria mică)
 Sistem Internaţional: kilojoul (kJ) - unitate de lucru mecanic
 1 kilojoule = cantitatea de energie cheltuită pentru deplasarea unei mase de 1
kg pe distanţa de 1 m cu o forţă de 1 Newton
 1Nw este forţa imprimată unei mase de 1 kg de către o acceleraţie de 1 m/s
 Echivalenţa între cele două unităţi:
 1 kcal = 4,184 kJ
 1 kJ = 0,239 kcal
 Furnizorii de energie

 = principiile nutritive calorigene.

 1g principiul calorigen kcal kJ

 HC 4 16,8
 Proteine 4 16,8
 Lipide 9 37,8
 Alcool pur 7 30
 Acizi organici 3 13
 Alcooli polivalenţi 2,4 10

 Valoarea calorică a unui aliment (fel de mâncare) - determinată de conţinutul

în macronutrienţi.
 Deşi:
 valoarea energetică a fiecărui nutrient - este cunoscută cu precizie,
 puţine alimente (uleiurile, zahărul) - conţin un singur principiu
nutritiv,
 cele mai multe alimente - amestec de proteine, HC şi lipide
 Calcularea valorii energetice

 se face funcţie de compoziţia chimică

Ex.: valoarea energetică a unui ou de mărime medie (50g):

 Proteine 13% x 50 g = 6,5g x 4 kcal/g = 26 kcal

 Lipide 12% x 50 g = 6,0g x 9 kcal/g = 54 kcal
 Carbohidraţi 1% x 50 g = 0,5g x 4 kcal/g = 2 kcal
Total 82 kcal

 Se evaluează astfel valoarea energetică a alimentelor şi a meniurilor

 Există tabele de compoziţie care cuprind conţinutul în principii nutritive şi

valoarea energetică a alimentelor
Exemplu de valoare enegetică al unui fel
de mâncare

(Mic dejun) “Lapte cu cacao şi pâine prăjită în ulei”

 calcularea aportului caloric - funcţie de alimentele consumate, respectiv de

conţinutul în macronutrienţi

Cantitatea Proteine Lipide HC Energie

[g] [g] [g] [g] [kcal]
Pâine 60 4,7 0,6 34,8 150
Ulei 15 - 15 - 135
Lapte 200 6,6 7,4 10 130
Pudră de cacao 10 1 0,8 6,7 36,4
Total 12,26 23,8 51,5 451,4

Programe de nutriţie
 Necesarul energetic al organismului

 FAO/OMS/ONU:
 Necesarul energetic al unui individ = nivelul de energie ce trebuie
acoperit prin ingestia de alimente pentru a asigura balanţa
energetică a organismului, astfel încât să se acopere cheltuiala de
energie individuală funcţie de:
 mărimea şi compoziţia corporală şi
 nivelul de activitate fizic desfăşurată,
în condiţiile păstrării unei stări de sănătate bune pe termen lung.

 depinde în principal de:

 cheltuiala de energie a organismului
 starea fiziologică
 condiţiile de mediu (climat)
 CHELTUIALA DE ENERGIE A ORGANISMULUI
UMAN ŞI COMPONENTELE SALE

 Organismul uman consumă energie prin:

 metabolismul bazal – MB (60 - 75 %)

 activitatea fizică (activitatea musculară) – AF (20 – 30%)

 efectul termic al alimentelor sau termogeneza produsă prin dietă –

ETA (10-15%)
 Metabolismul bazal (MB)

= cantitatea minimă de energie necesară pentru menţinerea funcţiilor vitale şi a

homeostaziei organismului aflat în repaus (REE - resting energy expenditure):

 activitatea organelor interne

 menţinerea temperaturii corporale

 menţinerea presiunii osmotice etc.

procese care nu se pot opri în nici un moment al zilei

 Metabolismul bazal (MB)

Cheltuiala aproximativă de energie necesară funcţionării organelor la

omul adult

organ % din MB

ficat 29
creier 19
inimă 10
rinichi 7
muşchi scheletici 18
restul 17

Total 100
 Metabolismul bazal (MB)

 Cheltuiala bazală de energie se exprimă prin:

 Indicele metabolic bazal - BMR (basal metabolic rate)

 Măsurarea BMR se face
 dimineaţa după trezire
 organismul în poziţia culcat
 stare completă de repaus fizic şi mental
 la 10-12 ore după mâncare
 în condiţii favorabile de microclimat

 Indicele metabolic în repaus - RMR (resting metabolic rate)

 se poate măsura în orice moment al zilei
 la 3-4 ore după ultima masă
Factori de care depinde cheltuiala de energie necesară MB

 mărimea corporală
 greutatea corporală,
 suprafaţa corporală

 compozitia corporală
 conţinutul în lipide al organismului

 vârsta,
 sexul,
 dezvoltarea musculaturii,
 statusul hormonal
 activitatea glandelor endocrine etc.
 Exprimarea MB
 MB se raportează
 funcţie de greutatea corporală (GC)
 funcţie de suprafaţa corporală (SC) şi
 MB se exprimă în kcal/unitate corporală/oră, respectiv în:
 kcal/kg corp/oră sau în
 kcal/m2/oră

 Atât GC cât şi SC exprimă mărimea ţesuturilor din corp care metabolizează

activ
 Ţesutul adipos
 mai puţin activ decât alte ţesuturi;
 cu toate acestea el contribuie la GC şi la SC la fel ca şi ţesuturile mai active
metabolic
  MB este influenţat de raportul masă musculară / ţesut adipos, proporţie
care variază în funcţie de:
 sex,
 vârstă şi
 dezvoltare musculară
 Influenţa proporţiei de ţesut adipos

 Sex: ex. la femei - masa musculară - însoţită de > ţesut adipos decât la bărbaţi
 MB < cu 5-10 % decât la bărbaţii cu aceeaşi statură şi aceeaşi GC.
 ! masa musculară egală  MB similar la femei şi bărbaţi.

 Vârsta: MB scade odată cu înaintarea în vârstă

 este mai mare în perioada de creştere rapidă, în principal în primii 2 ani de
viaţă (2-2,5 kcal/kg corp/oră) şi apoi în anii de pubertate,
 scade treptat la 1,5-1,7 kcal/kg/oră la adolescent,
 rămânând constant la 1 kcal/kg/oră între 25-45 ani
 modificarea proporţiei masă musculară / ţesut adipos odată cu vârsta este
însoţită de o diminuare de până la 2-3% a MB pt. fiecare decadă după 25
ani
 Dezvoltare musculară: persoane atletice (dezvoltare  a masei musculare) au
un MB > cu 5% faţă de persoane neatletice (masă musculară redusă)
 Alţi factori care influenţează MB

 Secreţiile unor glande endocrine influenţează MB.

 Hipertiroidism: duce la  MB până la 2x faţă de normal

 Stimularea SNS în stări emoţionale sau de stres:  activitatea celulară şi deci

MB.
 În stări febrile: MB  cu 13% pentru fiecare grad care depăşeşte tºC de 37ºC.
 În somn are loc  MB cu ~ 10% faţă starea de veghe, dat. relaxării musculare
şi scăderii activităţii SNS.
 La femei MB este > în perioada ciclului menstrual, în starea de graviditate şi
în perioada de lactaţie.
 ! Deşi MB variază între anumite limite la o anumită vârstă şi pentru un anumit
sex, fiecare individ are în particular un MB practic constant
 Dacă ar prezenta variaţii zilnice = în fiecare zi organele ar funcţiona cu o
viteză diferită în stare de repaus
 nu este fiziologic şi ar indica o stare patologică
 Calcularea MB

mai multe metode

 Ex. OMS recomandă ecuaţii – f. de sex, categorii de vârstă, GC
 Ex. Bărbaţi:
0-3 ani (60,9 x greutatea corporală) – 54
3-10 ani (22,7 x greutatea corporală) + 495
10-18 ani (17,5 x greutatea corporală) + 651
18-30 ani (15,3 x greutatea corporală) + 679....
 Calcularea MB la obezi
 mai dificil de realizat
 formulele de calcul ţin seama atât de greutatea reală cât şi de GC
ideală
 MB pentru o persoană adultă cu statură şi greutate normale
 cca. 1 kcal/kg GC/oră pt. bărbaţi şi
 0,95 kcal/kg GC/oră pt. femei
 un bărbat adult, GC = 70 kg - consumă în condiţii bazale ~
1680 Cal / 24 ore
 Activitatea fizică (AF)

 Contribuţia AF la cheltuiala totală de energie a organismului - extrem de

variabilă, funcţie de:

 tipul activităţii
 talia corporală şi
 eficienţa obiceiurilor de mişcare ale persoanei

 Se înregistrează o creştere a cheltuielii de energie:

 cu 10 % din valoarea MB pt. trecerea din poziţia culcat în cea şezând şi
 cu 50% în sport (atletism)
 AF: Activităţile profesionale

 Foarte uşoare: statul în picioare, pictatul, munca de laborator,

condusul maşinii
 Uşoare: mersul la nivel drept cu 4-5 km / oră, îngrijirea copilului,
golf
 Moderate: mersul la nivel drept cu 5,6-6,4 km / oră, mersul pe
bicicletă, tenisul, dansul şi
 Grele: mersul în pantă sau mersul cu bagaje, alergatul, înotul,
săpatul pământului.

 Activitatea mintală - nu afectează apreciabil necesarul energetic al

organismului
 Nu s-au constatat variaţii semnificative de consum energetic în stări
emoţionale şi în stres
Energia necesară pentru activitatea ne-ocupaţională

Activitatea din timpul liber

 foarte variabilă: activităţi f. diverse, de la citit, privit la televizor
până la sport, munci grele: lucrul în grădină etc.

 Femeia medie necesită < energie decât bărbatul mediu:

 activitatea fizică în mod normal este mai puţin intensă

 În valori medii, o femeie prezintă o cheltuială zilnică de energie de

2000-2300 kcal, din care:
  1200 kcal reprezintă MB,
 restul de 800-1000 kcal - AF
Estimarea energiei consumată prin activitatea fizică

Factori pentru nivelele de activitate fizică

PAL (Phisical activity level) - studii cu apă dublu marcată
Stilul de viaţă şi nivelul de activitate Factor PAL
Persoane imobilizate în scaun sau pat 1,2
Muncă sedentară, fără mişcare 1,4-1,5
Muncă sedentară cu puţină mişcare 1,6 – 1,7
Muncă în picioare (neextenuantă) 1,8-1,9
Activitate sportivă sau extenuantă + 0,3 (creştere)
Muncă extenuantă foarte activă 2,0 – 2,4

 Pentru copii - se consideră că înregistrează un consum zilnic de

energie de 1,7 – 2,0 ori mai mare decât în stare de repaus.
 Efectul termic al alimentelor (ETA)

Denumit şi:
 termogeneza indusă prin dietă, sau
 acţiunea dinamică specifică a alimentelor

 ETA = creşterea cheltuielii de energie a organismului asociată cu consumul

de alimente, respectiv

= energia necesară pentru

 digestia,
 absorbţia şi
 metabolismul nutrienţilor,
inclusiv sinteza şi depozitarea de proteine, lipide şi HC.
 Efectul termic al alimentelor (ETA)

 Factori care influenţează ETA

 Cantitatea de alimente consumate
 Compoziţia dietei
 Insulino-rezistenţa
 Activitatea fizică
 Vârsta

 Se deosebesc două tipuri de termogeneză:

 obligatorie şi
 adaptativă sau facultativă.
 Termogeneza obligatorie

 = energia necesară pentru

 digestia,
 absorbţia şi
 metabolismul nutrienţilor,
 inclusiv sinteza şi depozitarea de proteine, lipide şi HC

 Efectul acestei cheltuieli de energie:

 apare la  30’ după ingestia de alimente,
 atinge valoarea maximă la 21/2 - 3 ore, scade treptat şi dispare la 10 -
12 ore.
 Efectul termic al alimentelor (ETA)
Termogeneza adaptativa

 ETA se intensifică în anumite situaţii:

 când ingestia de alimente este urmată de exerciţiu fizic  ETA se
dublează.
 Condimentele cresc şi prelungesc ETA:
 alimentele cu chili şi muştar pot  ETA cu > 33% din MB faţă de
cele necondimentate
 efectul se poate prelungi cu mai mult de 3 ore
 După consum de cafeină şi de nicotină: ETA 
 o ceaşcă cafea (100 mg cafeină)  administrată la fiecare 2 ore
timp de 12 ore  ETA cu 8-11%
 Nicotina are un efect similar
 Efectul termic al alimentelor (ETA)
Influenţa nutrienţilor din dietă
 ETA - prin consum de:
 proteine - creşte până la 25% din valoarea MB
 HC şi lipide - creşte cu ~ 5 % din valoarea MB
 lipidele sunt metabolizate eficient cu o cheltuială de doar 4 – 5 %
 comparativ – HC dacă sunt convertiţi în lipide pentru stocare –
necesită o cheltuială de 25%

 Efectul individual al nutrienţilor

 este diminuat într-o alimentaţie mixtă şi echilibrată

 Determinarea ETA
 In practică, se calculează 10% din suma cheltuielii de energie
necesară pentru MB şi AF.
 STAREA FIZIOLOGICĂ

 Starea de graviditate
 pe parcursul sarcinii este necesar un aport energetic
suplimentar de ~80.000 kcal, repartizate între
 cca 0-150 kcal/zi în primul trimestru şi
 cca 300 kcal/zi în trimestrele 2 şi 3.
 Se va ţine seama şi de greutatea corporală - care trebuie să fie
între limitele fiziologice.

 Perioda de lactaţie
 aportul energetic se creşte cu cca 500 kcal/zi.
 CONDIŢIILE DE CLIMAT ŞI APORTUL
ENERGETIC

 Se consideră că:
 pentru fiecare scădere () cu 10°C a mediei termice anuale, este nevoie
ca aportul energetic să se crească cu 3%,
 pentru fiecare creştere () cu 10°C peste media de +10°C, raţia calorică
să fie diminuată cu 5%.

 Climatul reprezintă un factor minor al cheltuielii de energie:

 Omul se apără de variaţiile mari de temperatură prin:
 încălzirea locuinţelor, locurilor de muncă,
 îmbrăcăminte, încălţăminte adecvată etc.
 NECESARUL ZILNIC TOTAL DE ENERGIE AL
ORGANISMULUI

 se calculează prin însumarea:

 cheltuielii de energie reprezentată de MB cu

 energia necesară pentru AF
 la care se adaugă încă 10% din suma acestora, reprezentând ETA

şi se adaptează funcţie de climat, stare fiziologică...

 Calcularea consumului energetic estimat

MB cu formula Harris şi Benedict :

Pt. femei, în kcal: 655 + 9,56 x G(kg) + 1,85 Î (cm) – 4,68 x V (ani)
Pt. bărbaţi, în kcal : 66,5 + 13,75 x G(kg) + 5,0 x Î (cm) – 6,78 V (ani)

Ex. Femeie, 20 ani, înălţime 165 cm, greutate 55 kg, activitate în picioare
1). Se determină MB în repaus
2). Se adaugă factorul pentru activitate fizică : 1,8 în acest caz
3). Se adaugă ETA: 10% din (MB + AF)

1). MB = 655 + 9,56 (55) + 1,85 (165) – 4,68 (20) = 1.392,5 kcal
2). MB - se multiplică cu un factor (PAL) de 1,8 pentru AF  1.392,5 x
1,8 = 2.506,4 kcal
3). Se adaugă 10% pentru ETA, respectiv 250,6

 2506,4 + 250,6 = 2757 kcal / zi

 Stabilirea aporturilor energetice recomandate

 au semnificaţie doar pentru un grup de persoane,

 la nivel de individ se ţine seama de: vârstă, stadiul de dezvoltare, viteza

de creştere, activitatea fizică desfăşurată

 copii şi adolescenţi:
 necesarul energetic al sugarilor şi copiilor, exprimat în kcal sau kj / kg
GC / zi este mult > decât la adulţi;
 în perioada de pubertate, copiii de acelaşi sex şi de aceeaşi vârstă pot să
se găsească în stadii de dezvoltare foarte diferite - pubertatea neapărând
la aceeaşi vârstă  necesarul energetic diferit.
 există mari variaţii între indivizi de aceeaşi vârstă şi chiar variaţii la
aceeaşi persoană de la o zi la alta;
 RECOMANDĂRI: APORT DE NUTRIENŢI
CALORIGENI

 raporturi optime  din aportul caloric total al unei zile:

 10-15 % să fie acoperit prin proteine,

 30% prin lipide,
 55 - 60% prin HC.
 Aportul neadecvat de energie prin alimentaţie

 influenţează starea de sănătate:

 Subnutriţie - alimentaţia nu asigură aport suficient de energie

 organismul este obligat să elibereze energie din ţesuturile proprii - mai

întâi din grăsimea de rezervă, apoi din ţesutul muscular

  ritmul de creştere al copiilor şi adolescenţilor încetineşte,

 adulţii scad în greutate

 Prin scăderea aportului energetic  scăderea

 capacităţii de muncă,
 a rezistenţei organismului faţă de unii agenţi patogeni
microbieni sau
 faţă de acţiunea unor noxe din mediul ambiant.
 Aportul neadecvat de energie prin alimentaţie

 Aport energetic crescut - peste necesarul organismului

  surplusul de energie se tezaurizează sub formă de grăsime

  obezitatea

 se poate însoţi sau poate agrava alte maladii ca:

 dislipidemiile,
 ateroscleroza,
 HTA,
 diabetul,
 insuficienţa cardiacă,
 litiaza biliară etc.
Vă mulţumesc !