MODULUL 31:PUERICULTURA, PEDIATRIE SI NURSING SPECIFIC

CURS nr. 4 : MALNUTRITIA

1
 CUPRINS

1 .DEFINITIE

2.CLASIFICARE ETIOLOGICA

3.ETIOLOGIE

4.CRITERII DE APRECIERE A STARII DE NUTRITIE

5.CLASIFICARE CLINICA

6.DIAGNOSTIC

7.TRATAMENT

8.EVOLUTIE SI PROGNOSTIC

2
DEFINITIE

Malnutritia este o tulburare cronică a stării de nutriţie datorată insuficienţei

aportului nutritiv (caloric şi/sau proteic) specifică perioadei de sugar şi copilului
mic.

Se caracterizeaza printr-o incetinire sau o stationare a curbei ponderale

si/sau taliei , pe o perioada mai mare de o luna, cu o diferenta mai mare de
10% fata de valorile medii pentru varsta sau cu o abatere de 2 deviatii
standard fata de normalul varstei..

CLASIFICARE ETIOLOGICA (conform OMS)

D.p.d.v. etiologic, malnutritia se clasifica in:

1.Malnutritie protein – calorica (MPC) sau protein –energetica(MPE)

-reprezinta un deficit cronic de aport energetic si/sau proteic , care determina
in timp o stare de epuizare a tesutului adipos si a masei musculare.

2.Malnutritie proteica(M.P.)

MPC (MPE ) =poate fi :

 primara

 secundara

 acuta

 cronica,

 reversibila

 ireversibila.

3
Malnutritia primara

Este cauzata de un aport alimentar inadecvat pentru mentinerea starii de sanatate ;

ea rezulta din alterarea relatiei mama-copil , din carente educationale, saracie, diete
alimentare restrictive si tabu-uri alimentare (entice, religioase)

Malnutritia secundara este consecinta unei conditii patologice principale , care

impiedica aportul exogen al hranei si utilizarea sa , sau creste pierderile sau cererea
de energie si proteine , astfel incat factorii nutritionali din dieta sunt insuficienti
pentru acoperirea necesitatilor metabolice crescute.

Notiunea de distrofie este asimilata de unii autori celei de malnutritie protein

caloric , termeni prin care OMS desemneaza tulburarile de tip carente nutritionale
determinate de un aport nutritional insufficient caloric si/sau proteic .

ETIOLOGIE

1.Carente alimentare

Cantitative

 Hipogalactia materna

 Cantitati prea mici in alimentatia artificiala sau mixta

 Alimentatie hipocalorica-dilutii prea mari de lapte

 Anorexii psihogene

 Anorexii secundare unor boli cronice severe

 Discrepante aport/necesar crescut (hipercatabolism)

 Tulburari de deglutitie

 Atrofii ale mucoasei intestinale

 Sindroame de malabsorbtie

4
 Calitative

Proteice

 Dieta in exces/exclusiv cu fainoase

 Diversificare incorecta

 Regimuri vegetariene

 Carente proteice relative/pierderi excesive( enteropatii exsudative, sdr.

nefrotic congenital, etc)

 Carente selective din sdr. de malabsorbtie ( proteice, acizi grasi)

 Alimentatie hiperproteica-opreste cresterea

Glucidice

 Lapte de vaca neindulcit

 2.Boli infectioase acute si cronice

Infectiile acute cu caracter recurent, dar mai ales cele cronice , influenteaza
prin multiple mecanisme ( hipercatabolism asociat aportului scazut :
inapetenta, varsaturi, diaree, malabsorbtie) procesul normal de crestere.

3.Afectiuni cronice neinfectioase

 boli ereditare de metabolism
 unele cromozomopatii
 distrofiile musculare
 encefalopatiile cronice infantile
 bolile cronice cardiace, hepatice, pulmonare, renale
4.Carente de ingrijire—hospitalism(factori nefavorabili dezvoltarii normale a
sugarului si copilului):
-copil crescut in lipsa mamei
-incalcarea regulilor de alimentative corecta
-mediul in care creste ccopilul este nefavorabil unei ingrijiri corecte
-carente afective cornice
5
CRITERII DE APRECIERE A STARII DE NUTRITIE
Aprecierea starii de nutritie se poate face pornind de la standardele de
crestere determinate pentru copiii sanatosi.

Metode de apreciere a starii de nutritie:

1.Curbele standard de crestere ale taliei, greutatii, perimetrului cranian

in functie de varsta si sex.Deviatiile standard sau percentilele
desemneaza abaterile de la valorile medii pentru populatia standard .

2.Indicatori antropometrici
Gradul de severitate al malnutritiei (bilantul nutritional) se apreciaza
folosind mai multe criterii:
Indicele ponderal (IP)
IP=greutatea reala a copilului /greutatea ideala pentru varsta(percentila
50)
Dupa acest criteriu exista 3 grade de MPC:
 gradul I:IP=0,89-0,76;deficitul ponderal este de 10-25%
 gradul II: IP=0,75-0,61; deficitul ponderal este de 25-40%
 gradul III:IP=0,60;deficitul ponderal este de peste 40%.

Indicele statural (IS)

IS = talia reala / talie corespunzatoare varstei

Dupa acest criteriu exista 3 grade de MPC :

 gradul I = 90-95%;

 gradul II= 85-90%

 gradul III <85% -afectarea cresterii staturale este evidenta dupa 4 luni de
malnutritie pondrala.

Indicele de nutritie (IN)

IN=greutatea reala /greutatea corespuzatoare (percentila 50) taliei

6
Dupa IN ,malnutritia se clasifica in 3 grade:

 gradul I: IN=0,89-0,81

 gradul II :IN=0,80-0,71

 gradul III: IN=<0,70

Indicatorii utilizati in mod curent pentru stabilirea statusului nutritional sunt IS

indicator al denutritiei cronice si IN , indicator al denutritiei acute.Valorile
scazute ale ambilor indici denota o asociere subnutritie cronica cu deficite
nutritionale curente.

3.Alte metode antropometrice:

Perimetrul mediu al bratului - da relatii atat asupra dezvoltarii tesutului

adipos , cat si asupra masei musculare. Este recomandat ca unul dintre
indicatorii cei mai sensibili ai starii de nutritie dupa varsta de 1 an.
Perimetrul <13 cm, la varsta de >1an, reprezinta un semn de malnutritie.

Perimetrul cranian-este un indicator esential al cresterii in primii trei ani de

viata.In malnutritie, rata de crestere a PC se reduce , in concordanta cu
limitarea sau oprirea cresterii in lungime.

Raportarea se face la curba de normalitate pentru varsta corespunzatoare

taliei copilului, calculandu-se , in acelasi timp si si raportul
PC/PT,supraunitar pana la varsta de 1 an, subunitar dupa varsta de 1 an.

FORME CLINICE

In functie de severitatea carentei proteice si energetic, de varsta la care s-a

instalat, de durata carentei, de causzele si circumstantele producerii
deficitului nutritional, malnutritia poate imbraca mai multe forme clinice:

Gradul I

IP = 0,90-0,76; IN = 0,90-0,81, deficit ponderal mai mic de 25%;

-     Talie normala, curba ponderala stationara;

7
 -        Diminuarea tesutului adipos pe abdomen si torace, tegumente normal
colorate, aspect de “sugar slab”;

-        Apetent, toleranta digestiva normala;

-        Prognostic bun, reversibila.

Gradul II

-      IP = 0,75-0,60; IN = 0,80-0,71; deficit ponderal 25-40%;

-        Talie normala, curba ponderala descendenta in trepte;

-        Tesut adipos practic disparut pe torace si abdomen, diminuat la

nivelul membrelor, tegumente palide, sugarul este “foarte slab”;

-        Hipotonie musculara, toleranta digestiva scazuta, apetit diminuat;

-        Scaderea metabolismului si a rezistentei la infectii;

-        Prognostic favorabil, reversibila.

Gradul III

-        IP sub 0,60; IN sub 0,70; deficit ponderal peste 40%;

-        Talia scazuta, curba ponderala descendenta continuu;

-        Absenta generalizata a tesutului adipos (inclusiv “facies de

batran”);

-        Tegumente cu tulburari trofice (aspect de “punga tabacica”), eritem

fesier, escare, fata triunghiulara, baze subtiri, privire vioaie in contrast cu
starea generala, abdomen “de batracian”, uneori edeme;

-        Toleranta digestiva este compromisa (diareea “de foame” sau

infectioasa);

-        Hipotermie, bradicardie, tendinta de colaps;

-        Prognostic rezervat, greu reversibila.

8
 Malnutritia de gradul III poate fi:
a.    malnutritia protein-calorica severa (marasmul, atrepsia): IP este sub
0,60, din cauza unei carente globale, energetice si proteice. Tabloul clinic
descris anterior se amelioreaza destul de putin in primele 3-4 luni de tratament.
b.     malnutritia proteica acuta (kwashiorkor) este forma extrema si tipica a
malnutritiei proteice, prin insuficienta selectiva de aport sau prin infectii
recurente ori cronice. Apare in general in prima copilarie si se caracterizeaza
prin edeme, hepatomegalie (infiltrare grasa), modificari ale fanerelor, anemie,
hipocalcemie.
c. forme intermediare-forme de malnutritie secundare unei asocieri a crentei
nutritionale si a infectiilor recurente.
-deficit ponderal si al taliei
-edeme
-hepatomegalie
-modificari ale fanerelor asemanatoare cu cele din Kwashiorkor

DIAGNOSTIC

Diagnostic pozitiv

A.    Criterii clinice

 Anamneza urmareste determinarea cauzelor malnutritiei, atat in perioada

antenatala cat si dupa nastere. Se vor cauta eventualele evenimente
obstetricale, se va face anamneza dietetica si se vor cere informatii asupra
conditiilor psiho-sociale.

 Examenul clinic va cauta modificarile caracteristice diferitelor forme de

malnutritie si va fi completat cu determinarile antropometrice care permit
stadializarea.

B.    Criterii functionale

 Aprecierea tolerantei digestive. Aceasta este scazuta, ca urmare a atrofiei

intestinale, deficitului enzimatic si suprainfectiilor. Sunt caracteristice
prezenta diareei si reactiile paradoxale: alimentare (scaderea ponderala la
cresterea ratiei alimentare) si la foame (scaderea ponderala extrem de
accentuata in timpul dietei hidrice). Distroficul are varsta greutatii!

9
  Reactivitatea imunologica  este scazuta cu receptivitate crescuta la infectii,
care evolueaza grav, fara febra sau leucocitoza.

C.Examenele paraclinice -sunt importante mai ales sub aspectul

diagnosticului etiopatogenic al MPC.

a)Sdr. pluricarential biologic: anemie, hipoproteinemie,

hipoalbuminemie4, scaderea factorilor de coagulare, hipolipemie,
hipoglicemie, carente minerale.

b)Bilantul absorbtiei si a utilizarii unor substante nutritive: lipide, glucide,

bilanturi azotate.

c) Markeri ai inflamatiei, infectiei sau infestarii parazitare.

d) Statusul imunologic.

e) Functionalitatea unor organe frecvent afectate in MPC: ficat, pancreas.

f) Evidentierea unor afectiuni ce evolueaza cu perturbarea cresterii (

mucoviscidoza, HIV, celiachie).

TRATAMENT

PRINCIPII GENERALE DE TRATAMENT

1.Masuri profilactice:
-educatia populatiei
-existenta unei asistente sociale eficiente
-promovarea alimentatiei naturale a sugarului in primele luni de viata.
2.Masuri curative
tratament de urgenta
a)Dezechilibre hidroelectrolitice( SDA , hiponatremie, hipopotasemie,
hipomagneziemie, hipofosfatemie );
b) Dezechilibre acido-bazice: acidoza metabolica;
c) Anemii severe;
d) Hipoproteinemii severe;
e) Evolutia in paralel a unor infectii impune tratamentul energic al
acestora;
3)Tratamentul recuperator este dietetic.

10
 Principiile tratamentului recuperator in MPC.
1.Dieta hipercalorica:
- necesaruL caloric in MPC variaza intre 160-180 kcal/zi , putandu-se
ajunge la 200 kcal. /zi in functie de gradul MPC si de raspunsul terapeutic.
- crestere progresiva ,incepand cu 50 kcal/zi in primele 2-3 zile, cu crestere
de 35 kcal/zi la 2-3 zile in functie de toleranta digestiva
-revenirea la ratia calorica normala (110-120 kcal/zi) se face dupa atingerea
unui IN normal.

2.Dieta hiperproteica este eficienta pentru reluarea cresterii ponderale

numai daca se asociaza cu aport caloric crescut de 35-40kcal/1g proteina.
-se incepe de asemenea conform principiului progresivitatii cu 1 g de
proteina /kg in functie de toleranta, cresterea fiind de 1-1,5 g /kg/zi pana la
3-4 5 g/kg/zi( nu se dau mai mult de 5g/kg/zi).

3.Aportul glucidic ridica probleme specifice in MPC

- monozaharide in conc. de 5-10%
- polimeri de glucoza

4.Aportul lipidic

-preparatepartial degresate ( formule de clapte speciale la care sunt adaugate

industrial uleiuri vegetale sau preparate artizanale la care uleiul vegetal se
aduga dupa normalizarea scaunelor.(saptamana 1-2 de dieta)cu cresterea
progresiva a cantitatii in functie de toleranta.

5.Dieta trebuie sa aiba in vedere aportul optim de minerale.

6.Necesarul /24 h va fi fractionat intr-un numar corespunzator de mese.
7.Cazurile de MPC severe necesita internarea pentru corectarea tulburarilor
hidro-electrolitice si acido-bazice si a infectiilor si pentru monitorizarea
raspunsului la terapia de recuperare.

Criterii de stabilire a eficientei recuperarii in MPC.(6-8 saptamani)

1.Normalizarea scaunelor si a tranzitului intestinal.
2.Curba ponderala ascendenta (a 2-a sau a 3 –a saptamana de la
normalizarea scaunelor si atingerii valorilor optime calorice si proteice ale
ratiei3.Ameliorarea statusului imunologic are loc dupa prima luna de tratament.
4.Recuperarea neuro-motorie si psiho-afectiva.

11
 Complicatii
a)Precoce :
-rahitism carential, anemie carentiala, complicatii infectioase,
b) Tardive :
-deficit staturo-ponderal
-redistribuirea dizarmonica a tesutului muscular si adipos
- labilitate emotionala
-performante intelectuale reduse

Prognostic- favorabil in formele usoare si medii si grav in formele severe,

pana la deces.
Prognosticul favorabil depinde de :
-toleranta digestiva
-absenta episoadelor diareice
-factori socio –economici si educationali

Dispensarizare
- de catre medicul de familie

12