Ritmul creșterii :la naștere copilul are cam 48-50 de cm după care adaugă 3 cm la fiecare trei luni apoi

2 cm pe lună în următoarele trei luni. copilul în primul an ar trebui să aibă 65 de cm în primul an

Noțiunea de malnutrit înseamnă rău nutrit (rău nutrit nu înseamnă neapărat în minus). obezitatea este
o formă de malnutriție.
Definiție după OMS Malnutriția protein calorică este înțeleasă ca scăderea în greutate cu 10% sau
peste două deviații standard față de greutatea normală sau ideala vârstei. Deci oms se referă la nutriție
în minus nu și la exces ponderal.
terminologie:
1.atrepsie forma severă de malnutriție grad 3
2. malnutriție ar fi egal cu termenul de marasm nutrițional care se referă la o absență sau la o reducere
atât a caloriilor de rația alimentară cât și a proteinelor. El primește un aport caloric global apropiat de
necesarul normal dar este un dezechilibru intre glucide si proteine
3. malnutriției edemasă: bolnavul are o greutate corespunzătoare vârstei dar nu este alimentat cu
proteine absolut deloc și atunci el are edeme.Anamneza copil care mănâncă apă cu griș și cu 5% zahăr
care sunt hidrocarbonate și nu primeste lapte deloc .Acel copil creștea în greutate dar dezvolta
hipoproteinemie cu hiposerinemie cu creșterea presiunii oncotice și edem. Când se administrează
proteine scăderea în greutate este un parametru după care apare creștere în greutate.
clasificare:
1. severitate- După indici antropometrici-indicele ponderal pana la 3 ani
indicele ponderal reprezintă raportul între greutatea reală supra greutatea ideală a vârstei bolnavului
clasificarea Gomez întreg grade de matrițe
0,91-1 eutrofic
 malnutriția protein calorică de gradul 1: 0,90-0,76
 malnutritie protein calorică grad 2 : 0,75- 0,61
 malnutriție protein calorică de grad 3 atrepsie egal sau mai mic de 0,60
Sunt situații de bolnavi în care dacă facem aprecierea după indicele ponderal bolnavul poate să fie
marlnutrit dar clinic aspectul bolnavului nu are elemente specifice malnutriției. Medicul sesizează că
are o repartiție acest stratului celular subcutanat pe o talie mică
Categoriile de bolnavi la care nu putem să apreciem starea de nutriție sub vârsta de 3 ani prin indicele
ponderal:prematurii ,Gemenii, tripleții ,fostii pacienti(plan de tratament 3 luni) cu atrepsie de grad 3
care au trecut pentru etapă de tratament și din cauza gradului mare de malnutriție a incetinit cresterea
in talie
Când apreciem reluarea creșterii acestor bolnavi nu mai putem realiza aprecierea indicele ponderal și
folosim indicele nutrițional
Indicele nutrițional se definește ca raportul dintre greutatea reală a bolnavului supra greutatea ideală
ale bolnavului
Clasificarea Waterloo:
 malnutrit de gradul 1 când indicele ponderal este între de la 0 90 la 0 81
 malnutrit de gradul 2-in 0,80 0,71
 malnutrit de gradul 3 când indicele nutritional este sub 0,70
2. etilogie malnutriția protein calorică se împarte în trei subgrupe :
 malnutriție protein calorică exmorbio- prin boală: infecții respiratorii recidivante infecții
gastrointestinale recurente infecții de tract urinar pe substrat malformativ sau în absența
substratului malformativ etc alte boli determină perioade de inapetență până la anorexie la
vârstă mică și cu pierdere în greutate ce acel va transforma intr un copil distrofic
 malnutritie protein calorica exalimentatione: greșeli alimentare( În ce- alimentul cât- cantitate
pe prânz și concentrație și cum- modalitatea de administrare) exemple alimentație cu formule
 în care nu se respectă concentrația. In general familii cu mai mulți copii majoritatea
formulelor adaptate de lapte respectă o regulă de trei măsuri la de 5 g la 90 ml de lapte adică
concentrația 15 %; dacă este alimentat cu lapte de vacă -Laptele de vacă este un aliment
hiperproteic are 3,4 G pe suta de mililitri spre deosebire de formulă sau sân care au un gram
de proteine la suta de mililitri și este un element hipocaloric are 64 de kilocalorii pe suta de
mililitri spre deosebire de sân care are 68 până la 70 în formulele adaptate de kilocalorii pe
suta de mililitri. Copiii care mănâncă lapte de vacă sau formule care resuspendate ajung la
compoziția laptelui de vacă cum ar fi laptele praf Rarău sau lactosan.Laptele de vacă până la
vârsta de 6 luni trebuie diluat când sunt copii mici 10% 12,5% 14% în diluție 1 pe 2, apoi 2 pe
3 după care lapte integral la vârsta de patru cinci luni. Dacă dăm lapte integral la sugar
suprasolicităm intestinul suprasolicităm ficatul pentru metabolismul acestor proteine și
rinichiul pentru eliminarea lor pe un organism care are proces de maturare și dezvoltare încă
neîncheiat și apare patologia cu mobilitate gastrointestinală prin mediu hiperosmolar produce
diareea care produce malnutriție. Administrarea de lapte integral și neîndulcirea acestuia cu
zahăr în proporție de 5% este hipocaloric.( la 500 de ml de lapte fiert trebuie adăugat 5
lingurițe de zahăr). Prelungirea alimentației exclusiv la sân care se întâlnește cel mai des la
populațiile nomade (Mama poate alimentat copilul la sân până la vârsta de doi ani însă nu
exclusiv la sân)
prânz de diversificare exemplu piure de măr ras cu brânză calcică 180 de grame.
 Malnutriția protein calorică excuratione prin lipsă de îngrijire copilul nedorit. de exemplu
mame minore, familii cu mai mult de cinci membri,Copiii instituționalizați.
Manifestare clinică dominantă:
 malnutriție prin deficit mixte Protein energetic se mai numește marasm care este cea
mai frecvent întâlnită în zona noastră care apare și prin proteine mai puține și prin
calorii mai puține
 malnutriție cu edeme, malnutriția proteică, malnutritie kwashiorkor-Sunt copii
alimentați exclusiv la sân până la vârsta de cinci ani care fac tulburări de nutriție cu
modificări trofice modificări de colorația tegumentelor și cu edeme ascită abdomen
batracian. în țara noastră acesta forma de nutriție nu mai este întâlnită de 50 de ani
tabloul clinic este diferit și la apreciem după parametri clinici și somatometrice după clasificarea
Gomez:
1. Anamnesticoclinice
2. antropometrice
3. indici de maturitate
- în malnutritia protein calorică grad 1 după clasificarea Gomez indicele ponderal este sub 0,90
până la 0,76, curba ponderală este staționară țesut celular subcutanat este dispărut pe
membre dentiția este normală nu asociază infecții și poate fi recuperată la domiciliu
- malnutriția de gradul doi curba ponderală este descendent în trepte indicele ponderal este
0,76 0,61 talia este normală asociază infecții și tratamentul se efectuează la domiciliu dacă
bolnavul nu asociază diaree și în unități de nutriție specializate .Dacă bolnavul asociază
diaree țesut celular subcutanat este dispărut pe membre pe torace și abdomen dar Bula lui
bichat este prezentă
- Malnutritie de gradul 3: curba ponderală este brusc descendentă indicele ponderal este mai
mic de 60 are paloare cutaneo-mucoasa, țesut celular subcutanat este dispărut pe membre
torace abdomen și absența bunei lui bichat aspecte de maimuță faceți siman(la niv fesier
aspect punga de tabac) ,toleranță digestivă este prăbușită,bolnavi care intră într un cerc vicios
al morții( atrepsie favorizează infecția prin deficit immune infecția favorizează atrepsie)
recuperarea se face numai în secții de recuperare pediatrică
Criterii de laborator:
(CAPCANA GRILA) malnutritul poate să nu asocieze semne de rahitism -el este rahitic dar nu are
rahitismul în floare. distroficul nu are semne de rahitism, malnutriția protein calorică determină în
gradul 2 spre 3 diminuarea ritmului de creștere în talie. Datorită faptului că apare o încetinire a
ritmului de creștere în talie nu apar semne de rahitism deoarece, rahitismul carential este boala osului
în creștere accelerat. Deci chiar dacă face o profilaxie corectă a unui prematur care la 4 luni are 6.000
de g s-ar putea să găsim semne de rahitism pentru că trebuie adaptată doza de vitamina D la ritmul de
creștere a sugarului. Dacă sugarul își încetinește ritmul de creștere nu mai găsim semne de rahitism.
Ca să aflăm dacă un distrofic are semne de rahitism trebuie realizate explorări biologice fosfatază
alcalină sau nivelul seric al vitaminei D și de asemenea rx de pumn.
- Anemie hipocromă microcitara prin deficit de fier, HT scăzut, numărul de globule roșii
scăzute, proteinele din electroforeza pot fi modificate prin faptul că este un aport proteic
scăzut proteinele totale sunt sub 60 la litru cu hiposerinemie, hipogamaglobulinemie, dacă
Asociază tulburări digestive bolnavii pot avea anomalii ale ionogramei sodiu potasiu clor
anomalii ale echilibrului acidobazic fie acidoză metabolică fie acidoza respiratorie
metabolismul fosfocalcic este modificat calciu scăzut fosfor scăzut fosfatază alcalină ușor
crescută( ritm de crestere incetinit)
- dacă pacientul are rahitism trebuie realizat o radiografie de pumn unde se poate observa
alungirea mai metafize lor oaselor lungi aspect de cupa rahitica, întreruperea zonei de
osificare sau fracturi pe os patologic
Tratamentul malnutriție proteine calorice:
Obiective recuperarea deficitului nutrițional: aceasta se poate realiza la domiciliu sub supravegherea
medicului de familie în aproximativ o lună de zile
In malnutritia protein calorică de gradul 2 fără diaree recuperare se face tot la domiciliu și în
aproximativ o lună de dietă
In malnutritia de gradul 2 cu diaree și malnutriția de gradul trei a treia tratarea se realizează doar în
centre specializate de nutriție pediatrică (Pentru ca un prematur să fi externat acesta trebuie să aibă o
greutate de 2.500 de g) în minim trei luni se face recuperarea
2. durata lungă a recuperării de la 1 la 3 luni face ca planul de recuperare a ma nutriției să fie
individualizat la vârsta bolnavului la patologia pe care o asociază și la posibilitățile materiale și
etapizat ținând cont de următoarele principii :
Noul născut: 2,5 g de proteine pe kg corp
mai mare 1,5 g de proteine pe kilogram corp
simplificat: un sugar și copil mic pentru un ritm de creștere normal are nevoie de două grame de
proteine pe kilogram corp. Dacă unui Sugar ii trebuie normal două grame de proteine pe kilogram
corp în malnutriția de grad 1dam 2 plus 1 adică 3 grame de proteine pe kilogram corp necesar caloric
fiecare gram de proteine trebuie să fie îmbrăcat în 35- 40 kg calorii pentru fiecare gram de proteină. și
necesar lichide- această rație trebuie îmbrăcată într un număr de prânzuri așa încât să avem 150 până
la 200 pe corp fără a depăși 1000 1200 pe kilogram corp de mililitri de lichide în 24 de ore. 1 g de
proteine aduce ca și un gram de hidrocarbonat aduce 4K calorii pe gram. un gram sau 1 ml de lipid
aduce 9k calorii. dacă este un sugar sub patru luni trebuie să administrăm șapte mese dacă este peste
patru luni Șase mese dacă este peste cinci șase luni cinci mese de 200.( numărul de mese înmulțit cu
cantitate de lichid ).Distribuția prânzuri lor lapte plus cereale plus brânză de vaci sau brânză calcică
Știind că 100 de g de brânză calcică ca și carnea va aduce 18 20 de g de proteine iar 100 de ml de
lapte cu 5% cereale va duce 100 de kg calorii dar nu aduce nici un gram de proteine. In alimentația
sugarului când se dorește recuperarea unui grad de nutriție poți apela( proteinele în alimentație se pot
recupera ușor însă mai greu se recuperează kilocaloriile lipsă) putem adăuga mililitri de ulei de
floarea soarelui sau de ulei de măsline Care este forma de lipit acceptată la vârsta de Sugar nu lipid de
origine animală.
In malnutriția de gradul 2- 4 g de proteine de pe kilogram corp
Manutriția de gradul 3- 6 g de proteine pe kilogram corp- mulți nutriționiști recomandă a nu se
depăși 5 g de proteine pe kilogram corp pentru că alimentația hiperproteică la vârstă mică a
determinat obezitate la vârste mai mari
Uneori în mai ales în malnutritia de gradul 1 reușim recuperarea deficitului ponderal numai prin
colectarea alimentației deci putem utiliza și formula datate și semi adaptate sau sânul. Atenție acestea
sunt alimente cu proteine cu unu până la 1,8 grame pe suta de mililitri.In malnutriția de grad mare
unde necesarul de proteine este mare nu se recomandă recuperarea prin alimentația la sân sau a
formulelor adaptate și semi adaptate. se recomandă folosirea formulelor alimentelor medicament,
formule de lapte hiperproteice extensiv hidrolizate și de lactozate cum ar fi lactofortul.

Evoluția este favorabilă cu excepția atrepsiei Atrepsicul dezvoltă două reacții paradoxale: reacția
paradoxală la alimentație- nu primește alimentație, reacție paradoxală la foame- este flămând și nu
primește rația alimentară. în acest caz copilul primește nutriție enterală continuă pe sonda
nazogastrica, dacă dsociază diaree cronică alimentație parenterală sau în anumite situații gastrostoma.
mortalitatea în a Atrepsie este între 3 și 10 la sută
tratamentul Ideal este cel profilactic:monitorizarea greutății sugarului

Rahitismul carential
Rahitismul carential înseamnă un rahitism instalat prin deficit de vitamina D.
Rahitism vitamino d rezistente înseamnă că am dat vitamina D și dintr-o cauză vitamina D nu a ajuns
unde trebuie( sindrom de malabsorbție, Toate bolile hepatice cronice: autoimmune metabolice și
toxice, Toată patologia renală cronică: osteopenia și tulburările metabolismului fosfocalcic din boala
renală cronică)
definiție: rahitismul care inițial este boala osuluii în creștere( in general incorect profilaxia se
termină în general la un an și nu se continuă în perioada fără expunere solară)
patogenie crizei de tetanie
criza de tetanie : vitamina D- formata prin expunere solara odată formată la nivelul intestinului
favorizează absorbția calciului și fosforii din alimentație .dacă calciu din alimentație este insuficient
sau absent atunci vitamina d ia calciu din sânge și îl duce la cartilajul de creștere ca să mi le realizeze
cartilagiul de creștere care nu s-a terminat creșterea. atunci când nu există suficient calciu în sânge se
formează o stare de hiperparatiroidiecompensatorie pentru a se menține calcemia normală: forțează
intestinul la absorbție ca vitamina D și face economie de calciu la nivel renal cu eliminare de fosfor.
aceste mecanisme compensatorii sunt depășite și se instalează hipocalcemia cu instalarea
tetaniei( vitamina D ia calciul îl duce la nivelul cartilajului de creștere și determină hipocalcemie)-
cloroza tinerelor fete(calciu scazut in alimentatie si pierderea menstruatiei)
Fiziopatologie: nevoile zilnice de vitamina d sunt de 400 de unități pe zi la sugar după școala
franceză și 800 1.000 de unități internaționale pe zi după școala anglo saxona. Sursele de vitamină d
sunt endogene( sinteza cutanată prin transformarea unui precursor șapte di hidro colesterol în hidroxi
vitamina de sub efectul razelor UV), sursă exogenă vitamina D3 colecalciferol de origine animală sau
sub formă de vitamină de d2 ergocalciferol de origine vegetală. Alimentația naturală sau cu formule
de lapte sau alimentația artificială Nu aduce necesarul zilnic fiziologic pentru organismul în
creștere.Laptele uman conține 30 40 de unități de vitamină D la litru iar laptele de vacă are 20 de
unități la litru. Avantajul sânului este că raportul calciu fosfor este echilibrat favorabil absorbției
intestinale de asemenea utilizarea formulelor de lapte îmbogățite cu vitamina D a determinat ca unele
țări să renunțe la profilaxia rahitismului pe care noi încă o aplicăm.
 Metabolismul vitaminei d la nivel intestinal: la nivelul intestinului subțire este absorbită în prezența
sărurilor biliare și a lipazei. vitamina d este transportată în sânge de către o Alfa globulina. la nivel
hepatic are loc prima hidroxilare sub formă de hidroxi vitamina D după care ajunge la nivel renal
Unde are loc cea de a doua hidroxilare
cauze: insuficiență de aport și lipsa de expunere la lumina solară
copiii cu risc crescut de rahitism carential sunt: copiii din țări nordice, copiii din zonele urbane, copiii
cu piele pigmentată, copiii din mame carecarentate prematurii și Gemenii cu greutate mică la naștere

fiziopatologice: nu există sursă exogenă fără expunere la soare. scăderea vitaminei D ( care
acționează la nivelul intestinului cartilajului de creștere, și la nivel renal)-
faza 1vitamina d: determină absorbția calciului și fosforului însă în scăderea vitaminei D are loc o
scădere a absorbției calciului și a fosforului și apare scăderea calciului ( calciul scăzut fosfor normal
fosfataza alcalina normală)
faza2:apare hiperparatiroidismul compensator și în a doua fază apare normalizarea calciului cu din
demineralizarea oaselor și economizoare a calciului la nivel renal cu scăderea fosforului, creșterea
fosfatazei alcaline a pentru că parathormonul pentru a menține calcemia demineralizeaza osul iar
osteoblastele nu au calciu ca să se transforme în osteoclaste să mineralizeze osul și ele se multiplică
eliberând fosfatază alcalină
Faza 3 când este depășit hiperparatiroidismul compensator calciul prăbușit fosfatază alcalină extrem
de crecuta fosforul scazut.
Tablou Clinic: semne osoase semne musculo ligamentare semnele hipocalcemie semne respiratorii și
alte semne
poți să wheezing recurent pe semne de rahitism și atunci administrarea de vitamină de rezolvă
wheezing ul.
semne osoase sunt diferite în funcție de vârsta copilului
- la copilul sub patru luni cele mai des întâlnite sunt semnele osoase de la nivelul cutiei
craniene: craniotabes- senzație de minge de ping pong La apăsarea oaselor late de la nivelul
cutiei craniene, bose frontale și occipitale așa numitul craniu în treflă,Lărgirea Fontanelei
anterioare- rahitismul nu este boala fontanelei. rahitismul este boala osului în creștere- se
recomandă măsurarea perimetrului cranian care se Raportează la Talia. fontanela
punctiformă nu înseamnă întreruperea profilaxiei cu vitamina D
- la sugarul de peste patru și șase luni cele mai des întâlnite sunt semnele osoase de la nivelul
cutiei toracice:Atenție la defectele toracice congenitale pectum excavum și torace in Carena-
nu inseamna rahitism. datorită faptului că unii medici consideră că au rahitism și pot mări
Doza de vitamina D cauzând intoxicație cu vitamina D intoxicația cu vitamina D determină
convulsie. semne de rahitism mătăniile costale care înseamnă îngroșarea articulațiilor
condrocostale( sunt îngroșate pentru că are loc procesul de înmulțire auzite oblasti lor la
nivelul cartilagiului) aspect de mătănii pe ață, șanț Harrison sub mamelonar, torace evazat la
bază
- La sugar și la copilul mic care începe să meargă semnele osoase cele mai bine exprimate sunt
la nivelul membrelor inferioare și coloanei vertebrale: dubla maleolă îngroșarea articulației
radiocarpiene și se palpează dubla maleola datorită multiplicării la nivelul cartilagiului sau
brățara rahitică- se îngroșază cartilajului de creștere forma unei brățări la membrul
superior. dacă bolnavul a început să meargă la membre apare coxa vara genu valgum mai rar
iar în formele grave de rahitism fracturi în lemn verde la nivelul radiusului la nivelul tibiei la
nivelul femurului, coloana vertebrală poate să asocieze cifoză hiperlordoza coxa vara,
dentiția este întârziată sau Asociază distrofii dentare
În rahitism fosfatază alcalină crește prin multiplicarea la nivelul cartilagiului de creștere a osteoblaste
lor care necesită transformarea osteoclastelor pentru mineralizarea metafize osului. în rahitism nu ai
vitamină de Osteoblastele se multiplică foarte mult și eliberează fosfatază alcalină