1.

Regimul in bolile cardiace( insuficienta cardiaca)

Nutriţia copilului cu MCC

Dacă funcţia intestinală este adecvată, alimentaţia enterală este de preferat, fiind cea mai fiziologică,
sigură, mai accesibilă şi mai ieftină decât nutriţia parenterală. [48]

Strategia ce se aplică în aceste condiţii este creşterea densităţii calorice a alimentelor pentru a se apropia
de nevoile nutriţionale ale copiilor cu MCC. [48, 70]

La nou-născutul la termen raţia alimentară ar trebui să fie de 150 ml/kg/zi şi de 120 kcal/kg/zi la pacienţii
cu MCC (ex. ventricul unic). [50]

Laptele de mamă nu este suficient pentru creştere la aceşti copii, dacă se administrează singur. Sugarii
nealimentaţi la sân pot primi formule comerciale standard cu 60-70 kcal/100 ml. [48]

Valoarea calorică a LM sau a formulelor de lapte praf poate fi crescută prin adăugarea de mai mult lapte
pudră la apă sau prin fortificare cu ulei MCT sau supliment proteic pentru a asigura 80-90 kcal/100 ml cu o
toleranţă bună din partea pacientului. Formulele cu 100 kcal/100 ml se pot folosi, dar cu riscul de a nu fi tolerate
de sugar. [48]

Exemple de formule hipercalorice: Infatrini, utilizat de la naştere la 18 luni, asigură 150 kcal/100 ml;
Neocate (preparat pe bază de aminoacizi) utilizat de la naştere; Nutren junior - după vârsta de 1 an, resuspendat
în concentraţie crescută (10 măsuri la 180 ml apă), Nutrini (2-4-5 ani) - formulă nutriţională completă,
îmbogăţită cu proteine şi cu potenţial caloric crescut, Duocal (se foloseşte la pacienţii cu nevoi energetice
crescute dar cu restricţii de aport proteic sau de electroliţi), Protifar: produs hiperproteic, indicat în
hipoproteinemii şi situaţii cu nevoi proteice crescute

Îngroşarea alimentelor şi creşterea densităţii calorice este utilă în caz de RGE. La aceşti copii li se
asociază şi antiacide ca Ranitidina sau inhibitori de pompă protonică (Lansoprazol sau Omeprazol). [126]

Monitorizarea creşterii în greutate şi a toleranţei alimentare este foarte importantă.

Sugarii şi copiii cu ICC în condiţii de stess sau în condiţiile unei intervenţii chirurgicale au nevoi calorice
de peste 150 kcal/kg/zi. [48]

Într-un studiu (Boctor et all) s-a dovedit că sugarii alimentaţi din biberon au o creştere medie de 20 g/zi,
cei alimentaţi şi la sân şi cu biberon au o creştere de 5 g/zi, iar cei alăptaţi au o scădere de 49 g/zi. [48]

La sugarii mai mari şi la copii li se va creşte valoarea calorică a hranei prin administrarea de lapte integral
sau preparate enterale cu valoare calorică ridicată. Porţiile mici şi fluidificarea volumului pot îmbunătăţi ingestia.
Trebuie încurajat consumul de alimente cu conţinut crescut de proteine, carbohidraţi şi grăsimi. [48]

Nutriţia unui copil cu afecţiune cardiacă impune o muncă în echipă Nutriţia enterală ideală este cea orală
(PO). Există, totuşi, un număr mare de copii cu MCC care nu sunt capabili să-şi asigure prin alimentaţie orală
nevoile nutritive. [48, 70]

Dacă alimentaţi orală este insuficientă, asigurarea aportului nutriţional optim poate fi realizat prin tub de
alimentaţie nazogastric (de 6,5-8 Fr), mai sigur decât cel oral, ce poate fi menţinut până la 30 de zile.

Alimentaţia PO se administrează timp de 20-30 minute, urmat de alimentaţie pe sonda nazogastrică, cu o

durată totală (PO şi NG) nu mai mare de 60 minute, pentru a asigura golirea gastrică adecvată până la
următoarea masă. Dacă nevoile calorice sunt depăşite (îmbunătăţite) pentru 2 sau mai multe zile şi sugarul ia
peste 50% din volumul necesar (cu valoarea calorică aferentă), tubul NG poate fi scos pentru 24 ore.

Dacă sugarul este bine ulterior, cu bătăi cardiace regulate şi o fecvenţă de 130/minut, fără efort respirator,
tolerează alimentaţia PO şi creşte 10 g/zi timp de 2-3 zile, este capabil să primească zilnic 40 ml sau mai mult.

Apoi va primi alimentaţie la cerere sau ad libitum, maxim 20-30 minute, o masă la 2,5-3,5 h. Alimentaţia
se va monitoriza corect, se va ajusta cu diuretice, se va înlocui sonda NG cu un plan de alimentaţie orală. [48, 70]

Totuşi, sonda NG pare să fie preferată la bolnavii cu risc CV. [48]

Gastrostomia endoscopică percutană sau chirurgicală este o opţiune sigură în caz de imposibilitate a
alimentării PO sau alimentaţie prin tub penetrat prin gastrostomie. Adiţional se poate folosi şi alimentaţia
continuă jejunală dacă alimentaţia gastrică nu este tolerată.

Studiile efectuate arată că alimentaţia continuă timp de 24 ore necesită un consum energetic mai mic,
reprezentând o cale efectivă de a creşte aportul nutriţional şi de a îmbunătăţi statusul nutriţional.

La externare se poate folosi o alimentaţie gastrică în bolus pe timpul zilei în 4-5 mese şi alimentaţie
continuă nocturnă. [48, 70]

Alimentaţia jejunală trebuie dată continuu cu picătura şi pe mai multe ore, până la 24 ore/zi. Din când în
când se poate administra şi alimentaţie PO. [48, 70]

Prezenţa altor factori de risc la copiii cu MCC, incluzând anomalii genetice, prematuritate, anomalii
extracardiace, RGE, infecţii respiratorii recurente, pot să aibă impact asupra creşterii acestor pacienţi.

2. Regimul in sindromul nefrotic

Tratament igieno-dietetic

Modul de viaţă[37]

Va fi cât mai normal posibil, fiind nevoie de repaus doar în timpul puseului acut, al recurenţelor cu
oligurie şi edeme masive, deoarece activitatea fizică nu influenţează evoluţia bolii.

Şcolarizarea va începe cât mai repede, chiar sub corticoterapie sau sub imunosupresoare.

Bolile transmisibile şi vaccinările ridică probleme speciale: în cazul contagiunii cu rujeolă sau varicelă,
copilul va primi gamaglobuline specifice în max. 72 h de la contact; tuturor copiilor cu SN (dacă nu au fost
imunizaţi anterior) li se recomandă vaccinarea cu vaccin anti-pneumococic polivalent, administrat cînd este în
remisie sau sub corticoterapie în regim alternativ.

Vaccinarea cu vaccin antigripal se recomandă anual, vaccinarea antipolio şi BCG se efectuează numai
după ce s-a instalat o remisiune, imediat după întreruperea corticoterapiei şi la 6 luni după întreruperea
imunosupresoarelor.

Suport psihologic atât pentru părinţi cât şi pentru copil.

Regimul dietetic: [37]

 - regim hiposodat şi cu restricţie de apă în cazul edemelor severe, apoi hiposodat moderat (1-2 g/zi),
respectiv doar sarea adusă de alimente, fără suplimentare;
- regim izocaloric şi uşor hiperoproteic (regim modificat în funcţie de complicaţiile corticoterapiei);
- administrarea de Ca şi vitamina D, mai ales la copilul mic şi în cazul corticoterapiei prelungite.

3. Regimul in boala renala cronica

Aportul nutriţional adecvat este dificil de asigurat la copiii cu IRC, ceea ce se traduce prin creştere
nesatisfăcătoare, prin deteriorarea continuă a funcţiei excretorii, astfel că 50% din copiii cu IRC au înălţimea sub
limită la iniţierea tratamentului de substituire a funcţiei renale. Statura mică se asociază cu morbiditate şi
mortalitate crescută. [22]

Scopurile intervenţiilor dietetice la copiii cu IRC: [106]

- controlul simptomelor uremiei: aportul caloric insuficient din surse non-proteice va duce la utilizarea
proteinelor din dietă pentru livrarea energiei necesare, iar insuficienţa proteinelor va determina
catabolism tisular, ambele mecanisme determinând creşterea nivelului de uree plasmatică (şi de
potasiu);
- prevenirea complicaţiilor: boala osoasă de cauză renală (prin aport inadecvat de fosfat şi calciu);
- promovarea creşterii optime prin aprovizionare corespunzătoare cu energie, proteine, vitamine şi
minerale;
- conservarea funcţiei renale reziduale prin aport proteic adecvat, dar nu excesiv.

Anorexia şi vărsăturile (prin motilitate gastrică anormală şi evacu-are întârziată) sunt comune la copiii cu
IRC. Prevenirea/ tratamentul malnutriţiei sunt foarte importante în managementul bolii. Pierderea înălţimii
potenţiale este mai mare la sugari (perioada în care posibilitatea recuperării greutăţii este mai mare sub
intervenţii nutriţionale), dar se poate produce la orice vârstă. [106] Energia

Aportul oral spontan poate fi neadecvat. Într-o primă fază, un supliment energetic oral poate fi suficient,
dar dacă rata creşterii diminuează este necesară alimentarea enterală pe tub nazogastric sau de gastrostomie
pentru a atinge media necesarului estimat (ceea ce permite recuperarea greutăţii la copiii sub 2 ani şi aduce unele
beneficii la copiii mai mari).

Poate fi necesară creşterea aportului energetic pentru a acoperi pierderile prin vărsături. (Vărsăturile pot fi
controlate cu prokinetice orale, dar dacă răspunsul este absent, se poate lua în considerare fundoplicatura
Nissen).

Pacienţii supuşi dializei peritoneale absorb glucoză din dializat (8-12 kcal/kg greutate corporală pe zi),
aceasta luându-se în considerare la copiii care cresc excesiv în greutate. [106]

Proteinele

Proteinele la copiii cu IRC trebuie să acopere ANR, pe care mulţi pacienţi îl pot acoperi prin consumul
spontan.

Când rata filtrării glomerulare este sub 25 ml/min/1,73m2, poate fi necesară scăderea aportului de
proteine; scopul fiind păstrarea nivelului de uree plasmatică sub 20 mmol/l la sugari şi copii sub 10 ani şi sub 30
mmol/l la copiii mai mari cu albumina plasmatică în limite normale şi creştere adecvată. Primul pas este
asigurarea aportului energetic corespunzător. [106]

La copiii cu IRC ± dializă, iniţial se evaluează aportul dietetic, înălţimea, greutatea, PC şi stadiul
pubertăţii, repetându-se la fiecare control.
 Dacă aportul este inadecvat, dar rata de creştere este normală sugarii alăptaţi pot necesita suplimentare
nazogastrică, iar la copiii mai mari se vor administra alimente şi băuturi cu valoare calorică mare (cu adaos de
carbohidraţi)

Dacă rata de creştere scade sau sugarul/copilul refuză alimentele se va monta un tub nazogastric sau se
practică gastrostomie, ori se va administra alimentaţie enterală pe bază de zer sub 2 ani, hrană enterală cu
proteine integrale peste 2 ani, suplimentate cu grăsimi, carbohidraţi în ambele situaţii. [106]

Dacă ureea rămâne crescută, aportul proteic trebuie redus cu câte 0,2 g/kg până la ANR. Solidele de
înţărcare trebuie să fie sărace în proteine şi fosfat, de exemplu orez, fructe şi legume pasate. În timp ce sugarul
primeşte mai multe proteine din hrana solidă, cantitatea de proteine provenită din mesele de lapte trebuie
ajustată. Laptele de vacă şi derivatele ar putea necesita restricţionare. Cam 70% din proteine ar trebui să provină
din surse cu valoare biologică mare, precum carne, brânză, peşte, ou sau lapte (conţinutul de fosfat poate limita
consumul de brânză, ouă şi lapte). Restul de proteine poate proveni din surse cu valoare biologică redusă - pâine,
orez, cartofi, paste, biscuiţi - la liber, şi cu restricţie doar dacă ureea nu este controlată în ciuda aportului
energetic optim. [106]

În opoziţie, copiii sub dializă necesită creşterea aportului proteic pentru compensarea pierderilor prin
dializat, mai mari în dializă peritoneală, în particular la sugari şi după peritonite (la sugar 3-4 g/kg/zi, la
pubertate 2 g/kg/zi şi 1,5 g/kg/zi la postpunertate). Alimente dense în energie, cu peste 2 cal/ml pot fi folosite la
copiii aflaţi sub restricţie de lichide.

Potasiul

Nivelul plasmatic peste 6.0 mmol/l este de obicei rezultatul aportului energetic insuficient; aport care
trebuie optimizat. Dacă potasemia este peste 6,5 mmol/l sau hiperpotasemia persistă, o formulă cu conţinut redus
de potasiu şi fosfat poate fi amestecată cu alimentele. [106]

Fosfatul şi calciul

Controlul nivelului plasmatic de fosfat şi calciu este necesar pentru prevenirea bolii osoase de cauză
renală. Fosfatul din dietă poate necesita restricţii când RFG scade sub 50 ml/min/1,73m2

Absorbţia calciului poate fi mică prin hidroxilare neadecvată a vitaminei D la nivel renal şi poate creşte
prin administrarea de vitamina D în formă activă. [106]

Vitamine şi minerale

ANR este acelaşi la copiii sănătoşi şi la cei cu IRC, excepţie facând vitaminele A şi D, astfel: [106]

- excreţia renală a metaboliţilor vitaminei A este scăzută la copiii cu IRC, putând prezenta
hipercalcemie, anemie şi hiperlipemie;
- vitamina D este recomandată de obicei, dozele trebuind ajustate pentru a preveni osteodistrofia
renală;
- supliment de vitamine şi minerale.

Copiii cu dializă peritoneală necesită vitamina C, piridoxină şi acid folic.

În cazul IRC apare hiperhomocisteinemia şi este un factor de risc independent pentru boli cardio-
vasculare. Acidul folic reduce nivelul plasmatic de homocisteină, deci suplimentarea acestuia este benefică. [106]
 Concluzii:

 este necesară individualizarea recomandărilor dietetice;

 alimentaţia enterală se indică atât la sugari, cât şi la copiii mai mari când aportul oral este insuficient
menţinerii creşterii;
 recomandările dietetice variază în funcţie de severitatea bolii şi tipul de dializă;
 necesarul proteic este mai mare sub dializă peritoneală, în special post-peritonită;
 nu se vor utiliza preparate cu vitamine conţinând vitamina A. [106]

4. Nutritia in boala celiaca

Tratament

Baza tratamentului este regimul fără gluten, acesta şi proteinele similare (secolină, etc.) din orz, ovăz,
secară fiind clar implicate în patogeneza EGS. [48, 70]

Astfel, se evită pâinea, preparatele coapte, cerealele, prăjiturile, pastele, sau orice mâncare din carne,
brânză, etc dacă a fost preparată cu făină, proteinele hidrolizate, vinul alb, oţetul, alimentele distilate.

Sunt permise: [48, 70, 85, 128]

- cerealele şi făina din porumb, orez, cartof şi mei; pâinea din cartof, orez, porumb sau făină specială
fără gluten şi preparate din făină fără gluten (prăjituri, pişcoturi, biscuiţi, napolitane, etc).
- laptele, iaurtul fără gluten;
- carnea proaspătă de porc, viţel, pui, peşte, ouăle;
- brânza fără aditivi;
- legumele, fructele;
- sucurile naturale (fără aditivi);
- supele, ciorbele preparate fără făină.

Dieta trebuie să fie foarte strictă. Persoanelor cu celiachie trebuie să li se gătească în vase separate, pentru
că şi urmele de gluten sunt incriminate în recăderi. O dietă foarte strictă este dificilă, mai ales pentru adolescenţi
şi adulţii tineri, în călătorii sau la evenimente sociale; 45-65% din bolnavii cu EGS respectă o dietă strictă. [48, 70]

Majoritatea bolnavilor cu EGS au comun şi o intoleranţă la lactoză. Aceasta este secundară activităţii
scăzute a lactazei în condiţiile în care mucoasa intestinală este afectată. De aceea aceşti bolnavi vor evita şi
alimentele cu lactoză pe o perioadă de 3-6 luni de la iniţierea dietei stricte fără gluten, până la refacerea
mucoasei intestinale, când se va reintroduce glutenul, ei vor putea tolera raţia zilnică de lactate. [48]

Pacienţii care urmează o dietă strictă fără gluten au un aport redus de fibre, folaţi, vitamina A, B 12, B6, C,
D, E, acid folic, fier, homocisteină, motiv pentru care vor primi suplimente de multivitamine, fier şi calciu.
Regimul va fi uşor hipercaloric (+25%), cu un aport de proteine şi uleiuri vegetale. [48, 85]

Sub dietă simptomele dispar în 1-2 săptămâni, leziunile histologice (variabil după gradul

5. Regimul in boala diarerica acuta

Regimul dietetic[30, 48]

Recomandările de menţinere a tratamentului dietetic depind de vârstă şi pacient: sugarii alimentaţi natural
vor fi alăptaţi în continuare (PD apare rar la sugarii alimentaţi la sân), iar sugarii alimentaţi cu formule de
lapte continuă cu formula uzuală pentru a se asigura necesarul energetic şi de nutrienţi. Preparatele fără
lactoză sau hipolactozate nu sunt de obicei necesare, totuşi, pacienţii cu deshidratare severă se refac mai
repede când primesc formulă fără lactoză sau cu doar 5 g/kg lactoză. Alternativele de reducere a lactozei la
 copiii malnutriţi cu PD includ adăugarea de cereale în lapte şi înlocuirea laptelui dulce cu produse lactate
fermentate (iaurt).

Formulele pe bază de soia se pot utiliza, considerându-se că reduc numărul şi cresc consistenţa
scaunelor, scăzând, de asemenea, durata diareei induse de antibiotice.
Nu se justifică introducerea alimentelor diluate (1/2, 1/4), ci se administrează alimentaţia calorică
adecvată cât mai repede posibil.
La copiii care au primit alimente semisolide şi solide ar trebui continuată dieta lor uzuală şi în timpul
episodului diareic, însă trebuie evitate dulciurile concentrate şi alimentele bogate în grăsimi.
S-au încercat diete tip BRAT (banana, rice, applesauce, toast), dar s-au dovedit suboptimale.

Ghidurile ESPGHAN recomandă creşterea ulterioară aportului nutriţional (la două săptămâni după
episodul de diaree). Astfel, se suplimentează alimentaţia cu: ulei de cereale, alimente cu mare densitate
nutriţională, alimente apropiate de dietele nerestrictive, precum carbo-hidraţi, carne, iaurt, fructe şi legume.

Densitatea energetică a oricărei diete în PD trebuie să fie 1 kcal/g, cu aport de energie de minim 100
kcal/kg/zi şi aport proteic de 2-3 g/kg/zi (ex. preparate de orez, linte, folosite în Asia).

Suplimentarea cu micronutrienţi[30]

Copiii cu PD au deficit de micronutrienţi precum Zn, Fe, vitamina A, atât din cauza aportului slab, cât şi a
pierderilor enterale.

Se recomandă ca toţi copiii cu PD şi malnutriţie să primească:

– 100.000 UI vitamina A în doză unică la începutul tratamentului, apoi doze mult mai
mici;
– 3-5 mg/kg/zi Zn elemental.
Actualmente este recomandat ca toţi copiii cu diaree să primească zilnic 20 mg Zn, pentru 10-14 zile.

Urmărirea copiilor cu PD şi nutriţia de continuare

La majoritatea copiilor cu PD se asociază şi malnutriţia, de aceea este recomandat a se insista foarte mult
pe factorii de risc ce le produc, a institui măsuri preventive şi a administra o alimentaţie cât mai apropiată de cea
normală - alimentaţie naturală şi complementară.

6. Contraindicatiile si obstacolele alaptarii

II.4.1.A. Contraindicaţii materne pentru alăptare:

- unele tratamente medicamentoase (vezi mai jos Clasificarea produselor medicamentoase); [137]
- infecţii materne:
 herpes mamar;
 TBC evolutivă fără tratament;
 sifilis netratat;
 infecţie cu virus uman limfotropic T-cell tip I sau II;
- boli cronice grave: cardiopatii decompensate, anemii grave, DZ, tumori, hemopatii maligne,
insuficienţa hepatică, boli renale grave;
- epilepsie;
- psihoza de lactaţie;
- o nouă sarcină după luna a 6-a. [11, 15]
 În ţările în curs de dezvoltare cu populaţii cu risc crescut pentru alte boli infecţioase, deficienţe
nutriţionale şi mortalitate infantilă crescută, riscurile mortalităţii asociate cu hrănirea artificială pot depăşi riscul
posibil de dobândire a infecţiei HIV de la mama seropozitivă, de aceea acesta poate decide să alăpteze. [110, 138]

Clasificarea produselor medicamentoase[137]

1. Compatibile cu alăptarea
2. Compatibile cu alăptarea cu monitorizarea sugarului privind efectele secundare
- efecte secundare moderate apar ocazional; se opreşte medicaţia, sau se întrerupe alăptarea până
la finalul tratamentului (se vor goli sânii pentru menţinerea secreţiei lactate).
3. De evitat în măsura posibilităţilor. Monitorizarea sugarului privind efectele secundare
- efecte secundare pot fi serioase; dacă apar, se opreşte tratamentul sau se alimentează sugarul
artificial până la finalul tratamentului (cu păstrarea producţiei de lapte).
4. De evitat în măsura posibilităţilor. Poate inhiba lactaţia.
- pentru o scurtă perioadă de timp, nu necesită alimentaţie artificială; se poate evita posibila
scădere a producţiei de lapte prin alăptarea mai frecventă a copilului.
5. De evitat
- pot determina efecte secundare grave la sugar; dacă sunt esenţiale, se opreşte alăptarea pe durata
tratamentului; dacă sunt necesare á la long, sugarul va fi alimentat permanent artificial;
- includ preparatele anticanceroase şi substanţele radioactive.

II.4.1.B. Contraindicaţiile copilului pentru alimentaţia naturală

În ceea ce priveşte copilul, unica situaţie care containdică alăptarea este galactozemia. Alăptarea este
contraindicată la sugarii diagnosticaţi cu deficit de galactozo-1-fosfat uridil transferază, aceasta fiind o tulburare
metabolică genetică ce afectează capacitatea de a metaboliza în mod corespunzător galactoza. Singurul tratament
pentru galactosemia clasică este eliminarea lactozei şi galactozei din alimentaţie. Sugarii cu galactosemie clasică
nu pot fi alăptaţi la sân deoarece laptele matern conţine lactoză (sunt de obicei hrăniţi cu formule pe bază de
soia). [91]

II.4.2. OBSTACOLELE ALĂPTĂRII

II.4.2.A. Obstacole din partea mamei[25, 91]

a. Agalactia şi hipogalactia
Agalactia - lipsa completă a secreţiei lactate (extrem de rară).

Hipogalactia (relativ frecventă) - este primară, când secreţia lactată este de la început scăzută, şi
secundară, când secreţia lactată scade pe parcurs;

- se va stimula secreţia lactată prin supt frecvent, mama va avea o alimentaţie corespunzătoare,
suficiente lichide (chiar puţină bere); la nevoie se poate recurge la stimulente medicamentoase ale
secreţiei lactate: Clorpromazină, Metoclopramid.
b. Malformaţii ale mamelonului (mamelon scurt, ombilicat)
- încă din perioada prenatală se încearcă masaje;
- dacă totuşi copilul nu poate suge, se vor folosi adaptoare pentru a se forma mamelonul, sau
laptele muls se va da cu linguriţa.
 c. Fisurile, eroziunile profunde vor fi tamponate cu creionul de AgNO3 sau soluţie 5%, suspendându-se
suptul doar temporar.
d. Galactoforita şi mastita necesită antibioterapie şi uneori drenaj chirurgical, de aceea alăptarea directă
la sân va fi suprimată.

II.4.2.B. Obstacole din partea copilului[50, 91]

a. Malformaţiile gurii (gura de lup, buza de iepure, frenul lingual scurt, existenţa dinţilor
congenitali);
b. Prematuri, dismaturi, pentru că nu au forţă de sucţiune;
c. Sugarii ”leneşi” care necesită a fi stimulaţi prin ciupirea obrazului sau li se administrează cu 20-30
minute înaintea meselor soluţie de cofeină 0,5% - o linguriţă;
d. Rinite acute, rinofaringite, adenoidite, necesită dezobstrucţia naso-faringeană.

II.4.2.C. Obstacole în iniţierea şi continuarea alăptării[14, 120]

- educaţia prenatală insuficientă;

- politicile şi practicile discontinue în spital;
- externarea devreme din spital;
- lipsa controalelor periodice de rutină şi a urmăririi postpartum prin vizite la domiciliu;
- reluarea serviciului de către mamă, în condiţiile absenţei unor facilităţi şi a sprijinirii alăptării la locul
de muncă;
- lipsa suportului familiei şi societăţii;
- imaginile din mass-media ca hrănire normală a copilului cu sticluţa;
- promovarea în scop comercial a formulelor pentru sugari, prin distribuirea de pachete la externare,
cupoane de discount sau gratuite pentru preparate de lapte praf, unele reclame publicitare de
televiziune şi din reviste;
- dezinformarea;
- lipsa de orientare şi de încurajare de la profesioniştii din domeniul asistenţei medicale.

7. Principiile diversificarii
legea selectivităţii şi progresivităţii - se oferă sugarului alimente indicate, selectate, în mod progresiv,
începând cu cantităţi mici, pentru a evita anorexia, diareea;
alimentele noi se introduc atunci când sugarul este perfect sănătos;
nu se vor introduce două alimente noi în aceeaşi zi;
după ce s-a obişnuit cu un aliment nou se introduce altul;
primele alimente să fie lichide sau semilichide;
alimentele să fie pasate până apar primii dinţi, apoi triturate;
un supt de regulă este înlocuit într-o săptămână;
fiecare masă de solide se va completa cu laptele primit anterior în cazul în care nu ia toată raţia (LM
pentru sugarul alăptat, sau formulă de lapte în cazul alimentaţiei artificiale);
 prânzurile de diversificare trebuie să aibă valoare calorică mai mare decât masele de lapte care se
scot;
 se va adm. un singur aliment nou, la o singură masă, în cantitate mică (20-30 g) şi se va mări treptat
în zilele următoare, la aceeaşi masă, reducând proporţional laptele;
 noul aliment se dă înaintea suptului, la începutul mesei, când copilul este flămând;
 se hrăneşte cu linguriţa pentru a învăţa să mestece;
 la apariţia primelor tulburări digestive se suprimă alimentul respectiv timp de 1-2 săptămâni, până la
refacerea toleranţei digestive, apoi se va încerca reintroducerea acestuia, cu mai multă prudenţă (în cantităţi mai
mici);
 se evită folosirea precoce a făinurilor cu gluten (grâu, orz, secară) în favoarea celor fără gluten
(porumb, orez); evitând astfel manifestările precoce ale celiachiei, boală condiţionată genetic;
 hidratarea între mese cu lichide neîndulcite (ceai, apă de robinet fiartă şi răcită, apă "plată");
 nu se va insista excesiv în introducerea unui aliment nou, alimentul nou introdus va fi propus, şi nu
impus pentru a se evita anorexia psihogenă;
 copilul nu trebuie forţat să primească întreaga raţie oferită;
  nu se ignoră personalitatea şi preferinţele copilului;
 nu se vor face “compromisuri” pentru a nu se modifica gustul (lapte sau zahăr în piureul de legume,
zahăr sau banană în supe, etc);
 nu se va adăuga sare în timpul preparării alimentelor pentru a nu suprasolicita funcţia renală (nici
produse gen Delikat, Vegeta);
 în niciun caz nu se vor adăuga în alimentaţia copilului condimente;
 zahărul nu va depăşi concentraţia de 5%;
 nu se folosesc conservanţi;
 nu se administrează dulciuri concentrate;
 înţărcarea va fi progresivă, până la 2 ani (nu brusc pentru că se poate produce stare de şoc).

8. Formule de lapte speciale( delactozate, cele din alergia la proteinele laptelui de vaca)
La sugarii cu intoleranţe şi alergii alimentare[48, 62]se utilizează formule speciale pentru intoleranţe
alimentare, având în compoziţie proteine parţial hidrolizate, lipide anti-inflamatorii (DHA/ GLA) şi ulei cu
MCT, fără lactoză şi sucroză.

Indicaţii: regim dietetic în intoleranţe şi alergii alimentare.

Preparate: Alfaré.

La sugarii cu intoleranţă la lactoză[48] se utilizează formule delac-tozate.

Compoziţie: sursa proteinelor este LV (cu modificări), sursa de glucide este reprezentată de polimeri de
glucoză, maltodextrină, glucoză, fructoză ş.a. (nu lactoză), lipide exclusiv vegetale, cu adaos de MCT care nu
necesită activitate enzimatică pentru absorbţie, au conţinut echilibrat de minerale şi vitamine.

Indicaţii:

- intoleranţă primară sau secundară la lactoză;

- realimentare după boli diareice;
- după intervenţii chirurgicale pe intestin.
Contraindicaţii: galactozemia.

Preparate: Nan fără lactoză, Alfare (hipolactozat), Althera (hipolactozat), Humana HN, Milupa HN 25
(hipolactozat), Milupa SOM (delactozat), Milupa pregomin (delactozat), Novolac AD.

La sugarii cu intoleranţă la proteinele LV[48, 71, 99] se utilizează formule din soia, sursa proteinelor fiind
soia.

Indicaţii:

- diaree uşoară;
- intoleranţă la proteinele LV;
- intoleranţă la lactoză, fructoză;
- maldigestie, malabsorbţie, malnutriţie;
- celiachie;
- boală inflamatorie intestinală;
- sindrom de intestin scurt.
Preparate: Humana SL, Alsoy, Isomil, Pregomin, Pregomin AS, SOM.
 La sugarii cu alergie asociată la proteinele LV şi proteinele din soia [48, 125] se utilizează formule
extensiv hidrolizate, în care principalii macronutrienţi sunt incluşi în formă predigerată. Proteinele extensiv
hidrolizate au ca sursă cazeina hidrolizată enzimatic, glucidele sunt reprezentate de glucoză, iar lipidele provin
din ulei de porumb, soia sau nucă de cocos; conţin LC-PUFA.

Indicaţii: alergie la proteinele din LV şi din soia.

Contraindicaţii:

- intoleranţă la lactoză;
- malabsorbţie;
- malnutriţie severă;
- diaree cronică.
Preparate: Althéra (proteine inalt hidrolizate), Neocate (amino-acizi), Alfare (formula de lapte praf
folosită la tratarea malabsorbţiei cronice, a diareei sau a alergiilor severe).

La sugarii atopici[48, 84] se utilizează formule hipoalergenice, a căror compoziţie include proteine parţial
hidrolizate în cantitate optimă (Opti-pro), reducând riscul la alergie la proteinele LV; au prebiotice şi probiotice,
floră bifidogenă, conţin LC-PUFA şi au rol imunomodulator.

Indicaţii:

- istoric familial pozitiv pentru boli alergice;

- sugari cu teren atopic;
- alergii la proteinele LV.
Preparate: Nan HA 2, Alfaré, Humana HA 2, Milumil HA 2, Novolac HA 2.

La sugarii cu colici[48] putem administra formule speciale anticolici; compoziţia acestora include lactoză
- 30% din carbohidraţi, restul este reprezentat de maltodextrină şi alte glucide; fibrele solubile GOS/ FOS
(galacto-oligo-zaharide/ fructo-oligozaharide). După consumarea acestor formule, scade consistenţa scaunelor şi
creşte frecvenţa acestora.

Indicaţii:

- colicile abdominale la sugarii alimentaţi artificial;

- constipaţie la sugarii alimentaţi artificial.
Preparate: Nativa 1, Nativa 2, Lactogen 1, Lactogen 2, Novolac AC 1, Novolac AC 2.

La sugarii cu regurgitaţii[48] putem administra formule anti-regurgitare, care conţin amidon de porumb
sau făină de roşcove, determină îngroşarea omogenă a laptelui la nivel gastric, ceea ce împiedică regurgitarea;
aceste formule conţin lipide bogate în TG cu lanţ mediu, care ajută la evacuarea gastrică.

Indicaţii:

- sugari cu regurgitaţii;
- intoleranţă la gluten;
- intoleranţă la fructoză sau zaharoză.
Preparate: Humana AR, Novolac AR. [8]
 Alfaré este o formulă de lapte praf folosită la tratarea malabsorbţiei cronice, a diareei sau a alergiilor
severe.

9. Principii de alimentatie in obezitate

10.

Recomandări pt. nutriţia sugarilor

Promovarea alăptării

Evitarea fomulelor de lapte şi a alimentelor complementare foarte dulci

Evitarea administrării cu sticluţa a alimentelor dense în energie (maxim 70 kcal/ 100

ml)

11.
12.
13. Tabel XXI - Profilaxia obezităţii la copilul mic (adaptat după Hoppin)
14.

Recomandări pt. nutriţia copiilor mici (2-6 ani)

Mese la ore fixe - 3 mese principale, 2 gustări.

Oferirea unei largi varietăţi de alim. dense în subst. nutritive, cu accent pe legume şi
fructe; limitarea alim. dense în energie dar sărace în nutrienţi - snacks, îngheţată,
prăjeli, prăjituri, băuturi îndulcite.

Părinţii să accepte capacitatea copiilor de a-şi regla aportul energetic, în loc să insiste
să golească farfuria.

Porţii pe mărimea vârstei copilului.

Limitarea "ronţăielii" în timpul unor activităţi sedentare, de "plictiseală", interzicerea

utilizării băuturilor îndulcite în loc de gustări.

Orar regulat al meselor - în familie, pt. socializare şi modelul părinţilor legat de

alimentaţie - important pt. stabilirea preferinţelor copilului; părinţii pot fi modele
pozitive sau negative.

Recomandări pt. nutriţia copiilor şi adolescenţilor

Promovarea unui stil de viaţă activ.

Limitarea statului la TV.

Promovarea consumului de legume şi fructe.

Limitarea alimentelor dense în energie dar sărace în nutrienţi - snacks.

Limitarea consumului de băuturi răcoritoare îndulcite.

 Tabelul XXIII sintetizează măsurile necesare pentru schimbarea stilului de viaţă, ca mod de a preveni
obezitatea, iar în tabelul XXIV apar recomandările generale pentru profilaxie.

Tabel XXIII - Profilaxia obezităţii - modificarea obiceiurilor

(adaptat după Hoppin)

Recomandări pt. modificarea obiceiurilor copiilor

Mai multă activitate fizică în şcoli şi comunitate.

Crearea unor oportunităţi pt. interacţiune în familie (mese de familie).

Limitarea expunerii celor mici la practicile de marketing care promovează alimentele

dense în energie şi sărace în micronutrienţi.

Tabel XXIV - Profilaxia obezităţii - Recomandări generale

(adaptare după Hoppin)

Recomandări generale pt. toţi pacienţii şi pt. familii

Consumarea alimentelor după un program, recunoaşterea orei pt. gustări, definirea

perioadelor când nu se mănâncă.

Mâncatul, pe cât posibil - în familie sau în grup, ceea ce conferă satisfacţie la sfârşitul
mesei şi saţietate (psihologic).

Descurajarea alimentării în timpul privitului la TV, jocurilor video sau la calculator.

Alegerea alimentelor: cele integrale, crude, prepararea lor în casă; mai bine un măr
decât sucul acestuia.

Mâncatul încet.

Dietele tipice recomandate atât la adulţii cât şi la copiii cu obezitate constau în reducerea grăsimilor şi a
aportului energetic, deci o dietă hipocalorică.

Dieta ”semafor” [48, 128], structurată echilibrat, hipocalorică, într-un format simplu, este accesibilă
înţelegerii şi folosirii de către preşcolari şi pre-adolescenţi. Foloseşte o schemă de codificare prin culori şi
împarte alimentele în trei categorii:

- pentru consum liber (densitate calorică redusă) - culoarea verde;

- pentru consum moderat (densitate calorică medie, bogate în proteine) - culoarea galben;
- pentru consum limitat (densitate calorică mare, bogate în zaharuri şi/sau grăsimi concentrate) -
culoarea roşu.
Conţinutul caloric pentru această dietă este în general de 900-1.300 kcal/zi.
 Dieta de post modificată, săracă în proteine[48, 128] furnizează o cantitate redusă de proteine, dar de înaltă
calitate, limitând strict caloriile totale. Se foloseşte în tratamentul obezităţii severe în mai multe situaţii care
includ pacienţi spitalizaţi şi în intervenţiile şcolare.

Se utilizează în situaţiile în care se doreşte scăderea rapidă în greutate în termen scurt, dar urmărirea
comparativă a a cestor pacienţi cu cei care au folosit alte diete nu a evidenţiat modificări semnificative.

Tipic se începe cu o dietă hipocalorică de 1.200 kcal/zi, timp de două săptămâni înaintea începerii dietei
de post. Apoi o dietă cu 600-800 kcal/zi, timp de 12 săptămâni, constând în:

- proteine - 2 g/kg/zi, maxim 100 g/zi, aproximativ 50% din calorii, reprezentate de 350 g care slabă
sau substituenţi;
- grăsimi - 30-40% din calorii;
- carbohidraţi - 10-20% din calorii (legume sărace în amidon, poate include un fruct);
- ad libitum: ceai, bulion, murături, picanterii (muştar);
- 2 l de apă/zi;
- suplimente: multivitamine cu minerale - calciu, potasiu (după necesităţi).
Se continuă cu o dieta de menţinere timp de 36 săptămâni, cu 1.200 kcal/zi, echilibrată în micronutrienţi.

Complicaţii ale dietei sunt: pierderi proteice, hipopotasemie, aport inadecvat de calciu, colelitiază,
hipotensiune ortostatică. Oricum, restricţia calorică strictă poate determina serioase probleme metabolice.

Se mai pot folosi diete de modificare a macronutrienţilor. [48, 128]

Modificarea carbohidraţilor

- folosirea unei diete ad libitum cu glucide în cantitate mică - se poate aplica pe termen scurt la copiii
de 6-12 ani şi pe termen lung la adolescenţi;
- diete cu reducerea cantităţii de carbohidraţi - se pot folosi pentru reducerea greutăţii şi îmbunătăţirea
BMI pe termen scurt; nu se cunosc efectele pe termen lung.
Modificarea proteinelor - vezi dieta de post săracă în proteine.

Niciuna din diete nu este ideală şi fiecare are efecte adverse, de aceea se recomandă:

Recomandări specifice: [48, 70, 104, 128]

- stabilirea unui orar regulat al meselor;

- consumarea unor porţii mici la mesele principale şi gustări;
- prepararea alimentelor prin coacere, fierbere sau la grătar şi nu prăjite în grăsimi;
- porţii adecvate ca mărime;
- limitarea băuturilor şi mâncărurilor cu densitate calorică mare şi valoare nutriţională redusă
(incluzând băuturile dulci, alimentele pline de grăsimi şi dulciurile);
- alegerea produselor lactate sărace în grăsimi;
- alegerea alimentelor sărace în proteine: fructe, legume, cereale;
- consumarea unor cantităţi mai mari de apă şi băuturi fără zahăr;
- luarea mesei împreună cu alte persoane;
- evitarea mâncatului rapid.
 Terapie comportamentală: [48]

- stimularea controlului aportului alimentar de către familie;

- copilul va fi învăţat să recunoască foamea/ saţietatea;
- copilu NU trebuie forţat să mănânce;
- NU se vor folosi recompense alimentare;
- modificarea stilului de viaţă:
 monitorizare proprie a aportului de alimente;
 monitorizarea greutăţii;
 planificarea meselor;
 citirea etichetelor alimentelor la cumpărarea acestora.

Tratament medicamentos[48, 104, 128]

Opţiunile teapeutice curente pentru tratamentul obezităţii sunt limitate, dar pot avea multe utilităţi clinice.
În general medicamentele folosite de rutină au eficacitate redusă, dar efecte adverse minime.

10. Regimul in diabetul zaharat

Nutriţia[48, 70]

 trebuie să se furnizeze prin regimul alimentar acelaşi număr de calorii ca pentru un copil sănătos,
pentru a asigura o creştere armonioasă;
 trebuie evitate alimentele care produc creşterea rapidă a glicemiei (zaharurile simple), în special
sucroza (rapid absorbabilă) şi dulciurile concentrate (ciocolata, bomboane, suc de fructe, fructe
zaharisite, miere);
 înlocuirea îndulcitorilor cu aspartam, acesulfame K, zaharină şi sucraloză;
 evitarea consumului de alcool (la adolescenţi nu mai mult de 2 pahare/ zi).

Dieta colipului cu diabet zaharat are ca scopuri: [48]

- promovarea unei alimentaţii sănătoase pentru toată familia;

- să contribuie la optimizarea nivelelor glicemiei şi menţinerea unei Hb A1c (Hb glicozilată) de sub
7,5%, prevenind crizele hipo- şi hiperglicemice;
- să promoveze creşterea normală şi dezvoltarea;
- dieta trebuie să minimalizeze complicaţiile secundare bolii;
- îmbunătăţirea sănătăţii.

Principii generale de nutriţie[70]

Aport energetic (caloric):

- 1000 kcal/zi pentru nevoi bazale - la toţi copiii;

- + 125 kcal x vârsta în ani pentru băieţi;
- + 100 kcal x vârsta în ani la fete;
- + 20% kcal pentru copiii foarte activi.

În situaţia în care creşterea nu este optimă, dieta va fi revizuită şi se va verifica dacă copilul primeşte
cantitatea necesară de insulină, sau asociază una dintre afecţiunile: hipo- sau hipertiroidism, boală celiacă,
insuficienţă adrenală.

Repartiţia pe mese
 Bolnavii de DZ trebuie să respecte 3 mese principale şi 2 sau 3 gustări (ultima înainte de culcare).
Regimul alimentar trebuie să fie bogat în vitamine, minerale şi fibre vegetale.

Compoziţia regimului alimentar[48, 70, 85]

Pe plan mondial, cel mai corespunzător este considerat regimul alimentar sărac în lipide şi proteine, dar
bogat în carbohidraţi.

S-a renunţat la regimul hiperproteic, funcţia renală fiind perturbată de la începutul bolii, iar acest regim
grăbeşte apariţia insuficienţei renale.

Există tabele care cuprind conţinutul în glucide şi cel caloric al diverselor alimente; unele, mai vechi, sunt
în “echivalenţi pâine” (20 g pâine = 10 g glucide).

Aportul dietetic de referinţă (dietary reference intake-DRI) recomandat este:

- 45-50% carbohidraţi (dieta trebuie să includă carbohidraţi proveniţi din fructe şi legume, nerafinate,
fibroase; acestea trebuie consumate până la cinci porţii/ zi, cereale integrale şi produse lactate cu
conţinut scăzut de grăsimi);
- 10-35% proteine (din care 65-75% de origine animală, se ↓ cu vârsta) de 2-3 ori/zi;
- 20-35% lipide (50% de origine vegetală), (<10% saturate, <10% polinesaturate şi >10%
mononesaturate);
- fructe şi legume: 5 ori/zi.

Odată ce nutrienţii au fost prescrişi, proporţia de macronutrienţi poate fi modificată după necesar în
funcţie de glucoza sanguină, nivelul sanguin de lipide şi necesarul pentru creştere şi dezvoltare.

Numeroşi factori influenţează răspunsul glicemic la alimente: [37]

o tipul zaharurilor (glucoză, fructoză, sucroză, lactoză); glucidele simple cresc mai rapid glicemia,
comparativ cu cele complexe;
o natura amidonului (amiloză, amilopectină, amidon stabil)
o alimentele fierte sau prelucrate (astfel creşterea glicemiei după ingestie de paste este mai mică decât
după consum de pâine albă);
o structura alimentelor (grăsimile şi substanţele naturale ce încetinesc digestia - lectine, fitaţi, tanini,
fibre - duc la valori mai mici ale glicemiei).

Indexul glicemic (GI) este definit ca şi creşterea nivelului plasmatic al glucozei la 2 ore după consumul
unei cantităţi standard de carbohidraţi (50 g - o porţie).

Formula de lapte nutriţională folosită în diabet: Diasip (cu gust de vanilie, capuccino şi căpşuni), are
indice glicemic redus, este o formulă nutriţională completă, îmbogăţită cu fibre, cu valoare calorică de 100
kcal/100 ml.

Tabelul XXV prezintă indexul glicemic al unor alimente mai fecvent utilizate.

Tabel XXV - Indexul glicemic al celor mai comune alimente

 GI scăzut (sub 55) GI moderat (55-70) GI ridicat (peste 70)

măr/ suc de mere

banane

grapefruit

kiwi
ananas
mango
stafide
Fructe prtocale pepene verde
merişor
piersici
suc combinat
pere

prune

struguri

căpşuni

cereale integrale pâine albă

Cereale
cartofi dulci cartofi copţi

carne
Lactate/
lapte orez prăjit
carne
iaurt

11. Regimul in alergiile alimentare

Tratament [62, 84, 85]

- este eminamente dietetic, prin excluderea LV, a derivatelor sale şi alimentelor care îl conţin;
- folosirea formulelor cu soia (Humana SL, Nutry-Soy, Lactopriv, Alsoy, Isomil, Pregomin, Pregomin
AS, SOM.);
- formule sintetice de tipul: Althéra (proteine inalt hidrolizate), Neocate (aminoacizi), Alfare;
proteinele extensiv hidrolizate au ca sursă cazeina hidrolizată enzimatic, glucidele sunt reprezen-tate
de glucoză, iar lipidele provin din ulei de porumb, soia sau nucă de cocos; conţin LC-PUFA.
- completarea dietei cu carne (vită, pui), ulei vegetal, glucoză pt. aport caloric;
- rezultate bune se obţin prin realimentare cu LM;
- în forme severe - reechilibrare hidro-electrolitică parenterală, apoi dietă elementară sau alimentaţie
parenterală totală.

Profilaxia primară constă în promovarea alimentaţiei naturale. [57, 62]

La sugarii atopici se utilizează formule hipoalergenice, a căror compoziţie include proteine parţial
hidrolizate în cantitate optimă (Opti-pro), reducând riscul la alergie la proteinele LV; au prebiotice şi probiotice,
floră bifidogenă, conţin LC-PUFA şi au rol imunomodulator.
 Indicaţii:

 istoric familial pozitiv pentru boli alergice;

 sugari cu teren atopic;
 alergii la proteinele LV.
Preparate: Nan HA 2, Alfaré, Humana HA 2, Milumil HA 2, Novolac HA 2.

12. Regimul in boala de reflux gastro-esofagian

Tratament

Tratament igieno-dietetic

Terapia posturală, cu poziţie proclivă (la 30) a capului şi a trunchiului (“semişezândă”), la nou-născut şi
la sugarul mic, poziţia ventrală după mese, alimentaţia fragmentată, îngroşată; la 85% din sugari este autolimitat
(trecerea spre poziţia verticală şi “îngroşarea” alimentaţiei duce la încetarea refluxului). [128]

Agenţii de îngroşare şi formulele de lapte anti-regurgitare au fost raportate recent, în urma unei recenzii
Cochrane, a fi utile în reducerea simptomelor refluxului gastro-esofagian. [8, 48]

Agenţii de îngroşare a laptelui includ preparate din roşcove, carboximetilceluloză, o combinaţie de

pectină şi celuloză, cereale şi amidon din orez, cartofi, porumb, etc. [8]

Agenţii de îngroşare şi formulele de lapte anti-regurgitare (care conţin substanţe ce determină îngroşarea
la nivelul mediului intragastric) trebuie avute în vedere la copiii cu reflux simptomatic, ce determină alterarea
aportului de nutrienţi sau calitatea vieţii prin frecvenţa vărsăturilor, dar nu sunt necesare la copiii sănătoşi care
prezintă regurgitaţii. [8, 48]

Dintre agenţii de îngroşare amintim Carobel şi Nestargel; unii agenţi conţin surplus caloric şi nu sunt
adecvaţi pentru sugari. [8]

În ceea ce priveşte formulele anti-regurgitare, există tot atâtea compoziţii diferite - câte companii
producătoare există: unele cu predominanţa cazeinei, altele din hidrolizate proteice, etc. Amintim: Enfamil AR,
Humana AR, Novolac AR. [8]

13. Compozitia laptelui matern

. COMPOZIŢIA ŞI PROPRIETĂŢILE COLOSTRULUI

Colostrul este laptele produs de glandele mamare în primele zile după naştere. La început este secretat în
cantitate mică (uneori chiar antepartum), cantitatea devenind suficientă în ziua a 3-4 - a (la unele mame doar în
ziua a 10-12 - a). Treptat colostrul se transformă în lapte matur, cam la 15 zile de la naştere.

Este un lichid mai galben şi mai alcalin (pH: 7-7,7) decât laptele de mamă definitiv; este mai bogat în
proteine (mai ales globuline) şi în minerale (Na, K).

Este bogat în vitamine şi anticorpi, având un conţinut crescut în special de IgA (cu rol important în
protecţia mucoasei intestinale).

Are densitatea de 1.035 - 1.045 şi prezintă un efect laxativ, favorizând eliminarea meconiului.

Colostrul, prin compoziţia sa, cât şi prin valoarea calorică (580 kcal/l) este laptele ideal în perioada adaptării
digestive.
 COMPOZIŢIA ŞI PROPRIETĂŢILE LAPTELUI DE MAMĂ MATUR

Laptele de femeie (matur) este un lichid alb, cu densitate de 1.030, pH de 7 şi conţine la 1 litru: proteine
11 g, lipide 45 g, glucide 70 g, minerale 2 g. [36, 103]

II.1.2.a. Proteinele [80, 87, 107] sunt reprezentate de cazeină (40%) şi proteinele din lactoser/zer (60%) şi
peste 200 componente nitrogenice non-proteice (NPN).

Raportul dintre zer şi cazeină este de 90:10 în colostru şi conţine o concentraţie mai mare de factori de
creştere, proteine protective imune incluzând sIgA, lactoferina, lizozimul. În laptele matur raportul zer/ cazeină
este aproximativ 60:40.

 Cazeina este legată de calciu şi fosfor, sub acţiunea lab-fermentului coagulându-se în stomac în
flocoane fine, care sub acţiunea pepsinei se transformă în polipeptide şi acizi aminaţi, formă sub care se
absoarbe.
Cazeina găsită în laptele de mamă este de formă β (3-5 g/l) şi κ (1-3 g/l) şi este în cantitate mai mică decât
în laptele de vacă. Cazeina κ este înalt glicozilată în laptele de mamă.

 După coagularea cazeinei, în lactoser rămân proteinele din zer:

- alfa lactoalbumina, cu rol în sinteza mielinei, deci în dezvoltarea creierului; recent s-a descoperit
o variantă de α- lactoalbumină denumită HAMLET, care măreşte apoptoza celulelor tumorale;
- lactotransferina, proteina care permite absorbţia vitaminelor, fierului şi fixarea acestuia pe
hematii. (LM nu conţine beta-lactoalbumina, responsabilă de alergiile alimentare);
- imunoglobulinele sunt reprezentate de IgA (care protejează intestinul faţă de germenii patogeni
Gram negativi şi de virusuri), IgG, Ig M şi Ig E;
- albuminele serice, cu rol de lianţi; există albumine care leagă vitamina B12;
- lactoperoxidaza, lizozimul şi alte proteine ca haptocorina care au proprietăţi imunoprotective.
 Hormonii şi factorii de creştere constituie altă clasă de proteine bioactive şi peptide din lapte. Dintre
aceştia amintim: insulin-like growth factor I, factorul de creştere epidermală şi factorul α şi β de transformare a
creşterii. Aceştia au rol în supravegerea digestiei şi au efecte biologice asupra tractului gastrointestinal al nou-
născutului. [107]
 Enzimele au rol în digestie şi sunt reprezentate de: amilază, lipază, fosfatază, aldolază, catalază,
lipază, lizozim (acesta având rol bacteriostatic). Sărurile biliare stimulează lipaza şi îmbunătăţesc digestia şi
absorbţia lipidelor şi vitaminelor liposolubile, în timp de inhibitorii de proteaze ca α1-antitripsina şi
antichemotripsina limitează digestia unor proteine din lapte.
 Componentele nonproteice nitrogenice (NPN) reprezintă cam 20% din componentele laptelui de
mamă. Acestea reprezintă un grup heterogenic de 200 componente cuprinzând ureea, aminoacizii liberi ca
taurina, glutamina, peptide mici ce includ mulţi factori de creştere, acizi nucleici, poliamide, nucleotide şi
carnitina. Ureea N reprezintă 50% din NPN şi este utilizată în sinteza aminoacizilor neesenţiali. [108]

II.1.2.b. Lipidele variază înte 15-20 g/l în colostru şi între 35 şi 48 g/l în laptele matur. Conţin 97,5-98%
trigliceride şi mici cantităţi de fosfolipide, sfingolipide (0,7%) şi colesterol (0,5%). [74]

Acizii graşi esterificaţi la trigliceride reprezintă 88% din grăsimi, o cantitate foarte mică reprezentând
acizii graşi neesterificaţi. Acizii graşi sunt reprezentaţi de acizi graşi saturaţi (43%), cis- mononesaturaţi (37%)
1-7% trans- mononesaturaţi şi 20% polinesaturaţi. În laptele de mamă au fost identificaţi 160 acizi graşi, cei mai
importanţi fiind acidul palmitic (22%), stearic (7%), oleic (34%) şi linoleic (8%).

LM conţine cantităţi mici de acizi graşi cu lanţuri scurte de atomi de carbon (C4 - C8), dar cantităţi
semnificative de n-3 şi n-6 LC-PUFA, acid arahidonic (AA) şi acid docosahexaenoic (DHA). Nivelele de LC-
PUFA din plasma nou născutului, membrana eritrocitelor, ţesutul neural şi retinian este determinat de aportul lor
dietetic. Efectele benefice ale acidului arahidonic şi docohexaenoic sunt legate de dezvoltarea vizuală şi
cognitivă a copiilor. [12, 122]

În ceea ce priveste colesterolul, laptele de mama este mai bogat în acest constituent decât laptele de vacă
(fapt important deoarece dezvoltarea mecanismelor de control ale nivelului de colesterol sanguin depinzând mult
de cantitatea colesterolului alimentar). Cantitatea de colesterol scade de la 300-350 mg/l în colostru la 100-200
mg/l în laptele matur. [100]

LM mai conţine cantităţi mici de desmosterol şi fitosteroli.

Fosfolipidele sunt lipide bipolare reprezentate în principal de sfingomielină, fosfatidilcolina,

fosfatidiletanolamină, fosfatidilserină şi fosfatidilinositol. Colina, care este sintetizată din fosfatidilcolină şi
sfingomielină, este un constituient important al membranei celulare a ţesutului nervos cu rol esenţial în formarea
acetilcolinei. S-a subliniat recent rolul colinei în dezvoltarea hipocampului şi a memoriei. [108]

Conţinutul în grăsimi al laptelui variază sub aspect cantitativ şi calitativ în funcţie de concentraţia în
grăsimi a regimului femeii.

II.1.2.c. Glucidele. Din cele 70 g glucide, 60 g/l sunt reprezentate de lactoză (izomerul beta) şi 10 g/l de
oligozaharide.

Lactoza este nutrientul aflat în cantitatea cea mai mare în laptele de mamă şi cu compoziţia cea mai
stabilă, fiind un dizaharid alcătuit dintr-o moleculă de glucoză şi una de galactoză. Lactoza este scindată de către
lactază. Lactoza nedigerată este fermentată de microflora din colon şi participă la sinteza acizilor graşi cu lanţ
scurt. [80, 81]

Glucoza eliberată este folosită ca substrat energetic în procesele metabolice, iar galactoza participă la
sinteza cerebrozidelor creierului.

Oligozaharidele numeroase din laptele de mamă (peste 200) sunt prebiotice pentru dezvoltarea
bifidobacteriilor, pentru constituirea micro-biocenozei şi menţinerea ecosistemelor bacteriene ale nou-născutului
şi ale sugarului. Acidul sialic participă la structura gangliozidelor creierului, în sinapsogeneză şi în transmiterea
neuoronală. [81]

II.1.2.d. Mineralele (2 g/l). Laptele conţine atât macroelemente (Na, K, Ca, Mg, etc.) cât şi
oligoelemente (Fe, Cu, I, Zn, etc.) într-un raport echilibrat, care le determină o absorbţie optimă (ex. raportul
Ca/P = 2/1). Cantitatea de calciu este de 200-250 mg/l. Cantitatea de oligoelemente este: Fe 1-5 mg/l, Zn 1-3
mg/l, Se 8-12 mg/l, celorlalte elemente necunoscându-li-se exact concentraţia.

II.1.2.e. Vitaminele sunt în cantităţi optime, prezentând variaţii în raport cu alimentaţia mamei şi
perioada de lactaţie. Laptele de mamă asigură nevoile de vitamine A, E şi vitamine hidrosolubile în primele 6
luni, excepţie făcând vitaminele D şi K; acestea trebuiesc suplimentate medicamentos. [56]

II.1.2.f. Valoarea calorică a LM este de 700 kcal/l. [47, 112]

Variaţiile compoziţiei diferă de la o femeie la alta în raport cu paritatea şi vârsta mamei. Mai variază la
diferite supturi şi ore ale zilei, în funcţie de alimentaţie.
 II.2. SUPERIORITATEA ALĂPTĂRII EXCLUSIVE

Laptele uman are specificitate de specie. Niciun alt substitut nu atinge calităţile laptelui de mamă: [14, 49, 61-

2, 111]

- laptele de femeie este un aliment biologic activ (“viu”) având enzime, anticorpi, vitamine;
- este steril;
- colostrul favorizează eliminarea meconiului;
- laptele de mamă este perfect adaptat nevoilor nutritive şi posibilităţilor digestive ale sugarului, având
o proporţie echilibrată în proteine, lipide, glucide;
- asigură o bună toleranţă digestivă, previne infecţiile enterale;
- are valoare biologică ridicată datorită compoziţiei;
- permite un mod de alimentaţie simplu, previne greşelile alimentare;
- scade morbiditatea prin boli infecţioase, conţine Ig; [63]
- scade morbiditatea prin afecţiuni respiratorii şi spitalizarea pentru tratarea acestora; [18, 52, 55, 98]
- previne diabetul zaharat, obezitatea şi dezvoltarea hipertensiunii arteriale sau a dislipidemiilor; [35, 123,
127, 89, 90]

- conţine un factor de creştere pentru bacilul bifidus, care opreşte dezvoltarea altor germeni patogeni;
[59]

- are rol protector împotriva enterocolitei necrotizante; [92]

- previne apariţia anemiei feriprive (lactotransferina);
- favorizează dezvoltarea relaţiilor afective mamă - sugar;
- alăptarea ajută ca uterul mamei să revină la normal şi facilitează scăderea greutăţii corporale după
naştere; [88]
- contribuie la spaţierea naşterilor şi reduce riscul de cancer mamar; [38, 68, 83]
- la mamele care alăptează psihoza postpartum apare rar, şi chiar dacă apare, este puţin intensă.

Conform studiilor în domeniu, LM conferă protecţie împotriva a numeroase afecţiuni (vezi Tabel VIII);
[24, 29]
cele mai clare evidenţe în acest sens sunt înregistrate în privinţa protecţiei faţă de diareile infecţioase şi
otite. [27, 57, 105, 139]

14. Dezavantajele formulelor de lapte praf

b. Intoleranţa la laptele de vacă[71, 125]
Este un incident rar, survenind în 75% a cazurilor în primele două luni de viaţă şi se manifestă sub
diverse aspecte:
Şoc anafilactic, cu stare de şoc, colaps, vărsături explozive, diaree - uneori cu sânge, eritem
urticariform, edem facial

Fenomenele apar imediat după o ingestie de lapte de vacă sau după un interval liber (la a doua
administrare avem sensibilizare cu formare de anticorpi).

 Diaree după orice ingestie de lapte.

Se asociază cu vărsături, insuficienţa creşterii, colici abdominale.

În ambele cazuri se suprimă administrarea laptelui de vacă. Unii autori recurg la desensibilizare începând
cu doze mici (o picătură dintr-o soluţie de 1‰), dar cu dezavantajul că desenzibilizarea durează 1-2 luni.

 Intoleranţa la proteinele laptelui de vacă cu pierdere de sânge prin scaun, anemie.

 Alergia la LV, cu patologie complexă:
 respiratorie: rinite, bronşiolite, AB;
 imunologică: trombocitopenie, hemosideroza pulmonară (sindrom Heiner)
  sindromul morţii subite;
 dermatită eczematiformă.
III.3.3.b. Anorexia este destul de frecventă. Se administrează sucuri de fructe, laptele se acidulează, se
schimbă preparatul sau se grăbeşte diversificarea.

III.3.3.c. Colicile abdominale reprezintă consecinţa prezenţei lacto-globulinei în laptele de vacă.

III.3.3.d. Supraalimentaţia se produce prin administrarea unor preparate de lapte praf în concentraţii
mai mari decât este recomandată cantitativ şi calitativ.

III.3.3.e. Subalimentaţia este consecinţa diluării prea mari a laptelui de vacă, sau nerespectării
indicaţiilor din prospect.

Sugarii sunt agitaţi, curba ponderală este staţionară, au hipotermie, diaree de foame, scaune brune cu
aspectul zaţului de cafea.

III.3.3.f. Constipaţia apare prin digestia defectuoasă a cazeinei din laptele de vacă.

III.3.3.g. Rahitismul, malnutriţia, anemia carenţială şi bolile diareice sunt mai frecvente. [71, 125]