Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Nutritia in AVC
Pacientii cu AVC sufera tulburari importante ale
nutritiei, mai ales in perioada acuta si postacuta
precoce
Statusul nutritional are implicatii semnificative in
ceea ce priveste evolutia pacientului cu AVC si
prognosticul acestuia
Nutritia in AVC
Pacientul cu AVC trebuie evaluat precoce si repetat pentru
malnutritie, ca si pentru disfagie
Implicarea dieteticianului
Implicarea specialistului in recuperarea vorbirii/disfagiei
Risc de malnutritie
Aport alimentar (real sau presupus) redus sau
absent mai mult de 5 zile,
Reducerea capacitatii de absorbtie, pierderi de
nutrienti, cresterea necesarului nutritional
Malnutritia
Status in care deficitele de nutrienti proteine,
vitamine, minerale cauzeaza efecte adverse
cuantificabile asupra compozitiei sau functiei
tesuturilor sau a evolutiei clinice
Definitie:
IMC<18.5 Kg/m2,
pierdere in greutate de peste 10% in ultimele 3-6 luni
IMC< 20Kg/m2 SI pierdere in greutate de >5%
7
10
40 ml/kg
35 ml/kg
30 ml/kg
25-30 ml/kg
25 ml/kg
C Mobility
0 = yes 2 = no
E Neuropsychological problems
0 = CC less than 31
3 = CC 31 or greater
Prealbumina
Transferina
15
Nutritia in AVC
Probleme de administrare a alimentelor
Disfagia
Alte probleme
Factori care afecteaza capacitatea de a se alimenta
Deficite de perceptie vizuospatiale, pareza sau apraxia membrului superior
Afectare cognitiva cu modificarea comportamentului alimentar (deficit de
atentie-concentrare (uita sa manance, sa inghita, mesteca excesiv,
mananca prea repede sau prea lent)
Dezorientarea stanga dreapta, tulburari de schema corporala, tulburari
senzoriale, agnozii
Disfagia in AVC
peste 50% din pacientii cu AVC acut prezinta
disfagie in primele 72 ore (Kidd 1995, Smithard
1997, Mann 1999)
Majoritatea pacientilor evolueaza favorabil (pana la
87%), dar o proportie semnificativa mai prezinta inca
disfagie la 6 luni de la AVC (Mann 1999)
17
Fazele deglutitiei
Faza orala
Faza faringiana
Faza esofagiana
Tulburarile de deglutitie pot apare la oricare nivel
18
Faza orala
Doua etape
De pregatire
Mestecarea/amestecarea cu saliva
formarea bolusului
Complet sub control voluntar
De tranzit/propulsie
Faza faringiana
Declansarea reflexelor de deglutitie:
Faza esofagiana
Dupa trecerea bolusului de sfincterul esofagian
superior
Contractii secventiale ale esofagului, cu
deplasarea bolusului alimentar spre portiunea
inferioara si sfincterul esofagian inferior
21
Disfagia in AVC
Cresterea ratei mortalitatii
Cresterea ratei infectiilor toracice/ pulmonare
Pneumonia de 4 ori mai frecventa la adultii tineri si de 1,75
ori mai frecventa la varstnici (care aspira vs care nu aspira)
Asociere cu disabilitate crescuta
Cresterea duratei de spitalizare, probabilitate mai mare de a
necesita ingrijiri permanente intr-o institutie specializata
(Paciaroni 2004, Smithard 1996, 2007, Hamidon 2006, Reynolds 1998)
22
23
Disfagia in AVC
Identificarea corecta a pacientilor cu disfagie
Trebuie efectuata inainte de administrarea de
alimente/medicatie po
Disfagie faringiana
Disfagie esofagiana
26
Evaluarea disfagiei
Teste simple la pat
Evaluator experimentat
Nu evalueaza aspiratia silentioasa
Gugging Swallowing Screen (GUSS) (Trapl, 2007)
Videofibroscopia
Videofluoroscopia
Evaluarea disfagiei
Nu exista o scala/test acceptata universal
In general sunt evaluate
Manevre de reconstituire :
Igiena orala
Moduri alternative de nutritie
31
Disfagia in AVC
Limitarea abilitatii de a manca in public/societate fara a se inneca
sau a tusi poate duce la depresie la pacientii cu AVC si disfagie
Elementele de distragere in timpul mesei (vorbit, radio, TV) cresc
riscul de aspiratie si innecare
Simturile (vedere, miros, gust, pipait) ofera informatii despre
mediu si cresc siguranta si placerea resimtita la masa sunt utile
dispozitive adaptative care cresc stimularea senzoriala
Independenta in alimentatie este un obiectiv principal al
supravietuitorilor AVC, dependenta de un asistent fiind asociata
cu cresterea riscului de aspiratie, deshidratare si malnutritie
Multi pacienti cu AVC se pot hrani autonom daca mediul este
adaptat in functie de disabilitatea acestora
Echipa de recuperare poate asigura pozitionarea corecta, echipamentul
adecvat, pregatirea corecta a alimentelor,
32
Aportul proteic
38
39
Texturi alimentare
Alimente solide
Fluide
40
Enterostomie
Plasarea unui tub prin tehnici laparoscopice, chirurgicale,
percutane
43
Nutritia parenterala
Dificil de sustinut pe termen lung
Necesita urmarire mult mai precisa a substantelor
administrate si parametrilor biologici
Dificultati tehnice de administrare, intretinere
comparativ cu nutritia enterala
Scumpa
In AVC este utila in cazuri speciale, in general pe
termen scurt
46
Nutritia parenterala
Cateter subclavicular, jugular, iliaca externa,
vene cefalice
Varful cateterului trebuie sa se gaseasca in vena
cava, pentru a asigura diluarea rapida a solutiilor
hipertone
Nutritia parenterala
Determinarea necesarului energetic
Determinarea necesarului de proteine
Determinarea necesarului de fluide
Determinarea proportiei de calorii administrate
sub forma de grasimi
Cantitatea maxima de grasimi administrata
intravenos <2,5 g/kg/zi
48
Nutritia parenterala
25-50 ml/h, in 8-12 ore; pacient spitalizat in general pe durata a
24 de ore
Dextroza este sursa majora de calorii pentru solutiile de nutritie
parenterala
Proteinele sunt furnizate sub forma de solutii de aminoacizi
Calea pentru nutritie parenterala poate fi folosita pentru
administrare de medicamente in anumite situatii
nu se amesteca cu solutiile pentru NPE medicamente care necesita rata
precisa de administrare, medicamente care se administreaza intermitent
Nutritia parenterala
Asociere standard de electroliti pentru administrare
parenterala
Na
25 mEq
K
40,6 mEq
Ca
5 mEq
Acetat 33.5 mEq
Gluconat 5 mEq
Cl
40,6 mEq
Nutritia parenterala
Pachet standard cu vitamine pentru admininstrare
parenterala
Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina C
B1
B2
Niacina
B6
Acid pantotenic
Acid folic
Biotina
B12
3300 UI
200 UI
10 UI
100 mg
3 mg
3,6 mg
40 mg
4 mg
15 mg
400 microg
60 microg
5 microg
51
Nutritia parenterala
Asociere standard de microelemente pentru administrare
parenterala
Zinc
Cupru
Mangan
Crom
Seleniu
Iod
5 mg
1 mg
0,5 mg
10 microg
60 microg
75 microg
Sindrom de realimentare
In primele 4 zile dupa reinceperea alimentatiei la
pacientul malnutrit
Trecerea brusca de la grasimi la carbohidrati
Cresterea nivelului insulinei, se dezvolta tulburari
hidroelectrolitice, cu posibila insuficienta cardiaca
Potential fatal
Reechilibrare hidroelectrolitica, administrare de
vitamine, minerale
53
Suplimente nutritionale
Ghidul NICE (2008)
AVC prin patologie de vase mici este in general mai putin grav
Alta explicatie ar fi estrogenii?In acelasi timp asocierea unui IMC crescut, dar cu diabet si
hipertensiune creste mortalitatea post stroke.In concluzie obezitatea per se nu ar fi
incriminata ca factor de gravitate pentru un AVC.
efect protector al obezitatii la indivizii peste 70 ani in timp ce la tineri efectul efectul
este contrar (Towfighi 2009)
corelatie pozitiva la barbati intre extremele IMC peste 30 si sub 18.5 si la femei numai
pentru extrema superioara a IMC cu mortalitatea in stroke (Izumi 2006).
corelatie pozitiva a IMC cu mortalitatea prin stroke ischemic sau hemoragic (efect
accentuat de fumat si varsta de instalare a menopauzei mai mica de 50 ani) (SangWook et al Stroke 2009)
55
Concuzii
AVC este frecvent asociat cu fenomene de malnutritie
56