Sunteți pe pagina 1din 56

Nutritia pacientului cu AVC

Prof. dr. C. D. Popescu


UMF Gr. T. Popa Iasi
1

Impactul varstei asupra nutritiei


Diminuarea apetitului
Afectarea functiilor digestive reducerea
eficientei digestiei, absorbtiei, salivatiei, motilitatii
esofagiene
Modificari de perceptie a gustului
Afectarea dentitiei, abilitatii de a mesteca
alimentele
Efecte adverse ale medicatiei administrate
2

Nutritia in AVC
Pacientii cu AVC sufera tulburari importante ale
nutritiei, mai ales in perioada acuta si postacuta
precoce
Statusul nutritional are implicatii semnificative in
ceea ce priveste evolutia pacientului cu AVC si
prognosticul acestuia

Nutritia in AVC
Pacientul cu AVC trebuie evaluat precoce si repetat pentru
malnutritie, ca si pentru disfagie
Implicarea dieteticianului
Implicarea specialistului in recuperarea vorbirii/disfagiei

In situatia imposibilitatii alimentarii orale se recomanda


folosirea unui tub nazogastric

Daca acesta nu este tolerat sau este necesar pentru o perioada


foarte lunga de timp se recurge la plasarea unui tub enteral, de
obicei prin proceduri minim invazive

Nutritia parenterala este indicata la un numar redus de


pacienti

Risc de malnutritie
Aport alimentar (real sau presupus) redus sau
absent mai mult de 5 zile,
Reducerea capacitatii de absorbtie, pierderi de
nutrienti, cresterea necesarului nutritional

Impactul AVC asupra nutritiei


Pacientul acut
Pacientul cronic
Impactul disfunctiei neurologice asupra
statusului nutritional
Impactul statusului nutritional asupra pacientului
cu AVC si a evolutiei sale
6

Malnutritia
Status in care deficitele de nutrienti proteine,
vitamine, minerale cauzeaza efecte adverse
cuantificabile asupra compozitiei sau functiei
tesuturilor sau a evolutiei clinice
Definitie:

IMC<18.5 Kg/m2,
pierdere in greutate de peste 10% in ultimele 3-6 luni
IMC< 20Kg/m2 SI pierdere in greutate de >5%
7

Impactul AVC asupra nutritiei


Malnutritie preexistenta pacienti varstnici!
Perioade cu aport alimentar redus
Program intensiv de reabilitare pe termen lung
Persistenta unor deficite neurologice
Pierdere de 10% in greutate = malnutritie!
15 kg de la 150 kg
6 kg de la 60 kg
8

Impactul AVC asupra nutritiei


Procentul de pacienti cu malnutritie creste de la 12-16%
la internare la 22-35% la 1-2 saptamani (Axelsson 1988,

Davalos 1996, Sung Hee Yoo, 2008)

Peste jumatate dintre pacientii cu AVC sever si


spitalizare prelungita sunt malnutriti (Axelsson 1989)
50% dintre pacientii care necesita reabilitare sunt
malnutriti la 2-3 saptamani dupa AVC, si 19% la 2-4 luni
(Finestone, 1995)

Hipoalbuminemia si malnutritia s-au asociat cu rezultate


mai putin favorabile ale reabilitarii, mai multe complicatii
(Aptaker 1994, Finestone 1987)

Canadian Best Practice


Recommendations for Stroke Care
Statusul nutritional si de hidratare al pacientului cu AVC
trebuie evaluat de rutina in primele 48 de ore de la
internare, folosind un instrument de evaluare acceptat
Rezultatele evaluarii trebuie sa ghideze recurgerea la
sprijinul unui dietetician pentru evaluare suplimentara si
nevoile de management continuu al statusului
nutritional si de hidratare

10

Necesarul zilnic de lichide pentru adulti

Adult tanar, activ (16-30 ani)


Adult mediu (25 55 ani)
Varsta mijlocie (56-65 ani)
Varstnic (66-75)
Varstnic (>75 ani)

40 ml/kg
35 ml/kg
30 ml/kg
25-30 ml/kg
25 ml/kg

(Blackburn 1989, Food and Nutrition Board 1980)


11

Canadian Best Practice


Recommendations for Stroke Care
Pacientii cu AVC suspectati de deficite nutritionale/
deshidratare trebuie directionati spre dietetician pentru:
Recomandarea necesarului de nutrienti si fluide administrate oral,
eventual cu modificarea texturii alimentelor si consistentei
fluidelor in functie de opinia specialistului in recuperarea
vorbirii/disfagie sau a altui specialist
Luarea in considerare a nutritiei enterale in primele 7 zile de la
internare pentru pacientii care nu isi pot satisface pe cale orala
necesarul de fluide/nutrienti. Decizia trebuie luata in colaborare
cu ceilalti specialisti din echipa interdisciplinara, cu pacientul si
anturajul acestuia
12

RCP 2008 Guidelines intrumente de


screening nutritional
Evaluarea IMC
Cuantificarea pierderii neintentionate de greutate
Evaluarea perioadei in care a fost redus aportul
nutritiv
Evaluarea probabilitatii mentinerii unui aport
insuficient
13

Mini Nutritional Assessment


IF BMI IS NOT AVAILABLE, REPLACE QUESTION F1 WITH QUESTION F2. DO NOT ANSWER
QUESTION F2 IF QUESTION F1 IS ALREADY COMPLETED.
A Has food intake declined over the past 3
months due to loss of appetite, digestive
problems, chewing or swallowing difficulties?

0 = severe decrease in food intake


1 = moderate decrease in food intake
2 = no decrease in food intake

B Weight loss during the last 3 months

0 = weight loss greater than 3 kg (6.6 lbs)


1 = does not know
2 = weight loss between 1 and 3 kg (2.2 and 6.6 lbs)
3 = no weight loss

0 = bed or chair bound


1 = able to get out of bed / chair but does not go out
2 = goes out

C Mobility

D Has suffered psychological stress or acute


disease in the past 3 months?

0 = yes 2 = no

E Neuropsychological problems

0 = severe dementia or depression


1 = mild dementia
2 = no psychological problems

0 = BMI less than 19


1 = BMI 19 to less than 21
2 = BMI 21 to less than 23
3 = BMI 23 or greater

0 = CC less than 31
3 = CC 31 or greater

F1 Body Mass Index (BMI) (weight in kg) / (height


in m2)

F2 Calf circumference (CC) in cm

Screening score (max. 14 points)

12-14 points: Normal nutritional


status
8-11 points: At risk of malnutrition
0-7 points: Malnourished 14

Indicatori biologici pentru malnutritie


Albumina plasmatica

durata de viata de 21 zile


<36 g/l denutritie
< 30g/l denutritie severa

Prealbumina

durata de viata de 2 zile


<200mg/l denutritie
<150 mg/l denutritie severa

Transferina

15

Nutritia in AVC
Probleme de administrare a alimentelor
Disfagia

Alte probleme
Factori care afecteaza capacitatea de a se alimenta
Deficite de perceptie vizuospatiale, pareza sau apraxia membrului superior
Afectare cognitiva cu modificarea comportamentului alimentar (deficit de
atentie-concentrare (uita sa manance, sa inghita, mesteca excesiv,
mananca prea repede sau prea lent)
Dezorientarea stanga dreapta, tulburari de schema corporala, tulburari
senzoriale, agnozii

Tuburari ale apetitului, tulburari ale altor functii superioare cu


impact asupra alimentatiei
16
Refuzul alimentatiei (depresie, tuburari cognitive)

Disfagia in AVC
peste 50% din pacientii cu AVC acut prezinta
disfagie in primele 72 ore (Kidd 1995, Smithard
1997, Mann 1999)
Majoritatea pacientilor evolueaza favorabil (pana la
87%), dar o proportie semnificativa mai prezinta inca
disfagie la 6 luni de la AVC (Mann 1999)

17

Fazele deglutitiei
Faza orala
Faza faringiana
Faza esofagiana
Tulburarile de deglutitie pot apare la oricare nivel

18

Faza orala
Doua etape

De pregatire

Mestecarea/amestecarea cu saliva
formarea bolusului
Complet sub control voluntar

De tranzit/propulsie

adunarea bolusului in partea dorsala a limbii


Limba este deplasata in sus spre palatul dur
si deplaseaza secvential bolusul posterior,
spre orofaringe
19

Faza faringiana
Declansarea reflexelor de deglutitie:

Valul palatin se ridica si inchide nazofaringele


Laringele este ascensionat
Contractia muschilor constrictori ai faringelui
Ocluzionarea laringelui
Corzile vocale adevarate si false, epiglota
Apnee

Relaxarea m cricofaringian (sfincter esofagian


superior)
20

Faza esofagiana
Dupa trecerea bolusului de sfincterul esofagian
superior
Contractii secventiale ale esofagului, cu
deplasarea bolusului alimentar spre portiunea
inferioara si sfincterul esofagian inferior

21

Disfagia in AVC
Cresterea ratei mortalitatii
Cresterea ratei infectiilor toracice/ pulmonare
Pneumonia de 4 ori mai frecventa la adultii tineri si de 1,75
ori mai frecventa la varstnici (care aspira vs care nu aspira)
Asociere cu disabilitate crescuta
Cresterea duratei de spitalizare, probabilitate mai mare de a
necesita ingrijiri permanente intr-o institutie specializata
(Paciaroni 2004, Smithard 1996, 2007, Hamidon 2006, Reynolds 1998)
22

Impactul direct al disfagiei in AVC


Pneumonie de aspiratie
Malnutritie
Deshidratare
Fatigabilitate, astenie, depresie, apatie

Scaderea implicarii in procesul de recuperare

Imunosupresie, favorizarea infectiilor


Scaderea capacitatii de vindecare a plagilor/escarelor
(Hoffer 1999, Jeejeebhoy & Sole 2001, Scrimshaw 2003, Johansen 2004)

Cresterea duratei de spitalizare


Scaderea calitatii vietii

23

Pacienti cu AVC cu risc crescut de disfagie


Leziuni emisferice anterioare (asociate cu
afectareacontrolului motor al fetei si limbii)
Leziuni ale trunchiului cerebral
Disfunctii ale nervilor cranieni V, VII, IX, X, XII
Afectare cognitiva care influenteaza
deglutitia/alimentarea
AVC intinse, asocierea de comorbiditati
24

Disfagia in AVC
Identificarea corecta a pacientilor cu disfagie
Trebuie efectuata inainte de administrarea de
alimente/medicatie po

Pacientii care prezinta aspiratie la testele simple


Consult nutritionist/specialist in recuperarea
vorbirii/deglutitiei
Reevaluare instrumentala daca tulburarile persista
peste 3 zile
25

Semne si simptome de disfagie


Disfagie bucala

Salivatie excesiva, asimetrie faciala, acumularea de alimente


in interiorul obrazului, mobilitate redusa a limbii,
imposibilitatea ocluziei labiale corecte, cu scurgerea de fluide
din cavitatea bucala

Disfagie faringiana

Regurgitatie nazala, imposibilitatea de a inghiti, tuse


declansata de alimentare/hidratare, acuze de alimente
ramase in gat

Disfagie esofagiana

Eructatii sau indigestie, senzatie de nod in gat, gust rau


matinal

26

Evaluarea disfagiei
Teste simple la pat

Evaluator experimentat
Nu evalueaza aspiratia silentioasa
Gugging Swallowing Screen (GUSS) (Trapl, 2007)

Videofibroscopia

Evalueaza aspiratia prin reziduurile prezente in laringe/faringe

Videofluoroscopia

Dificil de efectuat la pacientul cu AVC acut


Standard de aur in evaluarea disfagiei si aspiratiei
Evaluarea eficientei metodelor terapeutice si a adaptarilor dietei
27

Evaluarea disfagiei
Nu exista o scala/test acceptata universal
In general sunt evaluate

Constienta, gradul de colaborare, asocierea altor


deficite (disartrie, afazie), simetria faciala, miscarile
limbii, prezenta tusei voluntare, abilitatea de
deglutitie a secretiilor
Test de deglutitie orala: se administreaza volume
mici de apa, si se urmareste aparitia semnelor de
disfagie
28

Test de deglutitie orala


Aprecierea reflexelor velopalatine si faringian
Se tenteaza administrarea de lichide

Aprecierea miscarilor planseului bucal si ascensiunea hioido-laringiana.


Absenta reflexului de voma faringian nu este specifica pentru o tulburare de
deglutitie.
Aparitia tusei este un marker de reflex de protectie al cailor respiratorii in
prezenta unpr tulburari de deglutitie.
Tusea poate apare pana intr-un minut de la terminarea deglutitiei( reactie de
tuse intarziata).
La pacientii obnubilati, cu tulburari de comunicare , absenta tusei nu semnifica
lipsa tulburarilor de deglutitie aspiratii silentioase.

Se urmaresc aparitia tusei, alterarea vocii, respiratiei, acumularea


sau scurgerea lichidului din cavitatea bucala, regurgitare nazala sau
orala
29

Tratamentul neinvaziv al disfagiei


prin recuperare logopedica/ ortofonie

Potrivit clasificarii WHO se impart in :


Manevre compensatorii de ameliorare a deglutitiei

postura: flexia gatului, intoarcerea gatului de partea deficienta in afectarea


unilaterala, apnee voluntara inainte de a inghiti
Pozitie la 90, eventual sprijin pentru asigurarea alinierii trunchiului si segmentului
cefalic (perne, guler)

Manevre de reconstituire :

intarire a musculaturii gatului, stimulare termica si termo-tactila in timpul deglutitiei


propriu-zise
Tehnici de deglutitie :deglutitia dubla, deglutitia supraglotica, deglutitia supersupraglotica, manevra Mendlesohn
30

Tratamentul neinvaziv al disfagiei


Manevre adaptative :
consistenta dieta, suplimente nutritive, nutritie
enterala/parenterala.
Modificari ale mediului inconjurator reducerea
zgomotului si factorilor de distragere potentiali

Igiena orala
Moduri alternative de nutritie
31

Disfagia in AVC
Limitarea abilitatii de a manca in public/societate fara a se inneca
sau a tusi poate duce la depresie la pacientii cu AVC si disfagie
Elementele de distragere in timpul mesei (vorbit, radio, TV) cresc
riscul de aspiratie si innecare
Simturile (vedere, miros, gust, pipait) ofera informatii despre
mediu si cresc siguranta si placerea resimtita la masa sunt utile
dispozitive adaptative care cresc stimularea senzoriala
Independenta in alimentatie este un obiectiv principal al
supravietuitorilor AVC, dependenta de un asistent fiind asociata
cu cresterea riscului de aspiratie, deshidratare si malnutritie
Multi pacienti cu AVC se pot hrani autonom daca mediul este
adaptat in functie de disabilitatea acestora
Echipa de recuperare poate asigura pozitionarea corecta, echipamentul
adecvat, pregatirea corecta a alimentelor,

32

Echipa de recuperare a disfagiei


Specialist in recuperarea vorbirii/deglutitiei
Dietician
Alti specialisti in recuperare (terapie
ocupationala, ergonomist, kinetoterapeut)
Asistenta specializata
Alti medici - chirurg, radiolog, ORL
33

Momentul inceperii alimentarii


enterale
Dificil de evaluat
Administrarea corecta a alimentelor nu suprima
riscul de reflux si aspiratie ulterioara
Modificarile metabolice induse de alimentarea
precoce pot avea influenta asupra evolutiei in focarul
sau zona de penumbra a AVC (hiperglicemie)

Initial hidratare si reechilibrare parenterala


Ulterior reluarea alimentarii enterale
34

Inceperea alimentarii enterale


Recomandarile NICE (2008)

Persoanele cu AVC incapabile de asigurarea nutritiei si aportului hidric oral


adecvat

Alimentare prin tub nazogastric instalat in primele 24 de ore de la internare


Trebuie luat in considerare un tub cu capastru sau gastrostomie daca pacientii nu
pot tolera tubul NG
Consultarea unui specialist in nutritie pentru evaluare si elaborarea unui plan
nutritional detaliat individualizat

Introducerea precoce a nutritiei

diminuare a mortalitatii si riscului infectios la pacienti cu boli acute de diverse


etiologii (Heyland,2009) (primele 48 h)
Scaderea mortalitatii cu 5,8% in AVC in introducerea precoce a nutritiei
enterale (precoce= mai putin de o saptamana) (studiul FOOD Lancet, 2005)
35

Inceperea alimentarii enterale


DAR
Studiile clinice nu demonstreaza clar diferente semnificative
in ceea ce priveste mortalitatea, morbiditatea, evenimentele
adverse, disabilitatea, calitatea vietii sau destinatia la
externare intre grupurile cu alimentare enterala precoce si
tardiva
Tubul NG a dus la rezultate functionale mai bune decat
gastrostomia (linia I in AVC acut); cresterea incidentei
hemoragiilor gastrointestinale la grupul cu tub NG cmparativ
cu PEG nu s-a reflectat in cresteri ale mortalitatii.
36

Aportul caloric in faza acuta a unui AVC


Aportul caloric - 140 % din nevoile normale (compensarea starii
de hipercatabolism cerebral)
IMC <30 aport caloric 25-30 kcal/kg/zi
IMC >30 se va calcula aportul caloric in functie de IMC ideal care este
IMC real/1.1
50% din ratia energetica

Aportul proteic

estimat la 1,2-2 g/kgcorp/zi (12% din ratia energetica).

Lipidele peferate sunt acizii grasi esentiali, importanti in sinteza


de PG si TX (10 grame /zi)
Atingerea obiectivelor nutritionale se face pornind de la un
necesar de 60% , cantitatea optima atingandu-se in aproximativ
10 zile.
37

Alimentatia pe tub nazogastric


Tubul NG nu afecteaza deglutitia
(Wang et al 2006, Dziewas et al 2008)

Reducerea duratei meselor

Folosirea unui capastru nazal


reduce incidenta inlaturarii
accidentale a tubului NG (Gunn, Early,
Zenati, et al JPEN 2009)

36% au inlaturat tubul NG fixat cu


banda adeziva, vs 10% din grupul cu
capastru nazal
Contraindicatii: pacienti foarte confuzi,
fracturi ale bazei craniului, afectiuni
ale septului nazal

38

Pozitia corecta de alimentare prin tub NG


30-45

39

Texturi alimentare
Alimente solide

Piureu consistenta groasa, omogena; asemanatoare cu budinca


Maruntit sau macinat usor de mestecat; fara texturi aspre, fructe sau legume crude (cu
exceptia bananei zdrobite)
Moale sau usor de mestecat alimente moi preparate fara ajutorul blenderului; carnea
maruntita in cuburi de 1 cm sau mai putin; fara piele, seminte, alimente dure, crocante,
fibroase
Dieta obisnuita modificata consistente moi preparate fara macinare sau taiere; fara nuci
sau alimente crocante

Fluide

Subtiri consistenta obisnuita, fara modificari


Consistenta nectarului suficient de fluide pentru a fi baute cu paiul, dar suficient de
consistente pentru a picura treptat de pe lingurita
Consistenta mierii se mananca cu lingurita; nu isi pastreaza forma, dar sunt prea
consistente pentru administrare cu paiul (iaurt, miere,suc de rosii)
Consistenta crescuta se mananca cu lingurita, isi pastreaza forma in lingurita (budinca)

40

Sonda nazogastrica versus PEG


Sonda nazogastrica (SNG) este considerata instrumentul de
electie in nutritia enterala in faza acuta a AVC
PEG

Pacienti care nu tolereaza sonda nazogastrica


in ingrijirea pe termen lung a pacientilor cu disfagie.

Trialul 3 din studiul FOOD (Nutritia in AVC ) a demonstrat o


crestere a mortalitatii si un prognostic mai defavorabil (la limita
de jos a semnificatiei statistice) in folosirea PEG versus SNG.
41

Enterostomie
Plasarea unui tub prin tehnici laparoscopice, chirurgicale,
percutane

Esofagostomie, gastrostomie (PEG), jejunostomie percutana


endoscopica, jejunostomie cu cateter pe ac, gastrostomie laparoscopica
chirurgicala, jejunostomie laparoscopica chirurgicala

Avantaje:poate fi folosita rapid , pentru durata lunga. Instalarea


percutana evita riscurile anesteziei generale; instalarea
laparoscopica permite externarea in aceeasi zi
Dezavantaje: necesita proceduri invazive; potential pentru
complicatii cronice ale plagii

Limitari in faza acuta a AVC: tromboliza, terapie antiagreganta sau


anticoagulanta, necesitatea de a evita hipotensiunea,relativa instabilitate
clinca dificultati la anestezie.
42

Selectarea alimentatiei enterice


Digerabilitatea si disponibilitatea nutrientilor,
vascozitatea, osmolalitatea, cost
Initial administrare continua, apoi in bolus (intermitent)
Se prefera administrarea orala a medicatiei
Medicamente care nu sunt disponibile in forme facil de
administrat
Solutiile hipertone pot produce iritatie gastrica, diaree
osmotica necesita diluare cu cantitati crescute de apa
Medicamentele se administreaza independent de solutiile
nutritive (interval de timp inainte si dupa, curatarea
cateterului)

43

Game de produse utilizate ca


supliment sau in exclusivitate
Alimentatie per os modificata : gama Ressource
Neste
Alimentatie enterala : gama Nutren si
Isosource/Fibersource Nestle ;Pivot si Perative
Abbot samd
Alimentatie parenterala : Oliclinomel Baxter,
Kabiven Fresenius samd.
44

Nutritie enterala versus parenterala


Calea de preferat este cea enterala.Folosirea caii parenterale
poate fi auxiliara celei enterale cand aportul optim caloric nu
poate fi asigurat numai pe cale enterala sau exclusiv cand nu se
poate folosi calea enterala. Datorita osmolaritatii crescute ,
majoritatea produselor de nutritie parenterala necesita o cale de
abord centrala.
S-a demonstrat o crestere a complicatiilor infectioase in varianta
parenterala, dar fara influentare a indicelui de mortalitate
(metaanaliza Heyland si metaanaliza Koretz gastroenterology
2001)
45

Nutritia parenterala
Dificil de sustinut pe termen lung
Necesita urmarire mult mai precisa a substantelor
administrate si parametrilor biologici
Dificultati tehnice de administrare, intretinere
comparativ cu nutritia enterala
Scumpa
In AVC este utila in cazuri speciale, in general pe
termen scurt
46

Nutritia parenterala
Cateter subclavicular, jugular, iliaca externa,
vene cefalice
Varful cateterului trebuie sa se gaseasca in vena
cava, pentru a asigura diluarea rapida a solutiilor
hipertone

Plasarea unui cateter central pentru alimentatie


parenterala NU ESTE NICIODATA URGENTA
47

Nutritia parenterala
Determinarea necesarului energetic
Determinarea necesarului de proteine
Determinarea necesarului de fluide
Determinarea proportiei de calorii administrate
sub forma de grasimi
Cantitatea maxima de grasimi administrata
intravenos <2,5 g/kg/zi
48

Nutritia parenterala
25-50 ml/h, in 8-12 ore; pacient spitalizat in general pe durata a
24 de ore
Dextroza este sursa majora de calorii pentru solutiile de nutritie
parenterala
Proteinele sunt furnizate sub forma de solutii de aminoacizi
Calea pentru nutritie parenterala poate fi folosita pentru
administrare de medicamente in anumite situatii
nu se amesteca cu solutiile pentru NPE medicamente care necesita rata
precisa de administrare, medicamente care se administreaza intermitent

Complicatii: deshidratare/hiperhidratare, tulburari ale echilibrului


acido bazic, electrolitic, osmotic, hiper/hipoglicemie, hipercarbie,
hiperamoniemie, colestaza, afectare hepatica
49

Nutritia parenterala
Asociere standard de electroliti pentru administrare
parenterala

Na
25 mEq
K
40,6 mEq
Ca
5 mEq
Acetat 33.5 mEq
Gluconat 5 mEq
Cl
40,6 mEq

Fosforul trebuie adaugat separat


50

Nutritia parenterala
Pachet standard cu vitamine pentru admininstrare
parenterala

Vitamina A
Vitamina D
Vitamina E
Vitamina C
B1
B2
Niacina
B6
Acid pantotenic
Acid folic
Biotina
B12

3300 UI
200 UI
10 UI
100 mg
3 mg
3,6 mg
40 mg
4 mg
15 mg
400 microg
60 microg
5 microg

51

Nutritia parenterala
Asociere standard de microelemente pentru administrare
parenterala

Zinc
Cupru
Mangan
Crom
Seleniu
Iod

5 mg
1 mg
0,5 mg
10 microg
60 microg
75 microg

Fierul nu face parte din pachetul standard, si este adaugat


separat; in general depozitele de fier sunt suficiente pentru a
acoperi operioada scurta de alimentatie parenterala
52

Sindrom de realimentare
In primele 4 zile dupa reinceperea alimentatiei la
pacientul malnutrit
Trecerea brusca de la grasimi la carbohidrati
Cresterea nivelului insulinei, se dezvolta tulburari
hidroelectrolitice, cu posibila insuficienta cardiaca
Potential fatal
Reechilibrare hidroelectrolitica, administrare de
vitamine, minerale
53

Suplimente nutritionale
Ghidul NICE (2008)

Nu se recomanda sumplimentarea nutritionala de rutina la pacientii cu AVC cu


status nutritional adecvat la internare
Pacientii cu risc de malnutritie trebuie sa primeasca suport nutritional adecvat
Suplimente nutritive
Evaluare de dietetician
Alimentare prin tub (NG sau enteral)

Nivelul de hidratare al pacientilor cu AVC trebuie evaluat la internare si


ulterior, pentru a permite mentinerea unui nivel normal

Exista date care sugereaza ca suplimentarea proteica a dietei


pacientilor cu AVC ar putea avea implicatii favorabile asupra unor
parametri neurologici atat la pacientii subnutriti (Rabadi, 2008), cat si
in general (Aquilani, 2008)
54

IMC poate influenta prognosticul


intr-un AVC ?
In AVC de faza acuta :

IMC este invers corelat cu mortalitatea post-stroke. (Olsen, 2008)


mortalitatea post-stroke e mai mica si AVC-ul mai putin grav cand valorile
colesterolului sanguin sunt mai mari.

AVC prin patologie de vase mici este in general mai putin grav
Alta explicatie ar fi estrogenii?In acelasi timp asocierea unui IMC crescut, dar cu diabet si
hipertensiune creste mortalitatea post stroke.In concluzie obezitatea per se nu ar fi
incriminata ca factor de gravitate pentru un AVC.

efect protector al obezitatii la indivizii peste 70 ani in timp ce la tineri efectul efectul
este contrar (Towfighi 2009)
corelatie pozitiva la barbati intre extremele IMC peste 30 si sub 18.5 si la femei numai
pentru extrema superioara a IMC cu mortalitatea in stroke (Izumi 2006).
corelatie pozitiva a IMC cu mortalitatea prin stroke ischemic sau hemoragic (efect
accentuat de fumat si varsta de instalare a menopauzei mai mica de 50 ani) (SangWook et al Stroke 2009)

In AVC faza tardiva :

ameliorarea scorului FIM (functional improvement measure ) si IMC sunt invers


corelate (Kalichman 2007)

55

Concuzii
AVC este frecvent asociat cu fenomene de malnutritie

Acestea trebuie identificate si tratate precoce, alfel fiind


asociate cu inrautatirea prognosticului functional si chiar vital

In faza acuta a AVC metoda de electi este tubul


nazogastric

Daca acesta nu este tolerat sau disfunctiile persista o durata


mai lunga se practica nutritie enterala prin PEG sau alta
metoda invaziva
In situatii speciale poate fi ncesara nutritia parenterala

Procentele de mortalitate si recidiva a AVC sunt


crescute in cazul unei nutritii deficitare

56