CAPITOLUL I

CADRUL NOSOLOGIC AL MUCOVISCIDOZEI

Definiie
Mucoviscidoza (MV) sau fibroza chistic este cea mai frecvent afeciune
monogenic autozomal recesiv, cu evoluie cronic progresiv, potenial letal
a populaiei de origine caucazian.
Istoric
Evoluia ideilor asupra MV ncepe n 1905, cnd Landsteiner (63) face
pentru prima dat legtura ntre ileusul meconial i suferina pancreatic. n
1936, Fanconi i colaboratorii (40) au descris o fibroz chistic de pancreas
congenital, nsoit de broniectazii, pe care o difereniaz net de boala
celiac, spunnd c este vorba de un sindrom foarte rar i cu evoluie fatal.
Prima descriere clar a MV o face Dorothy Andersen (4), morfopatolog de la
spitalul de copii din New York. n 1945 Farber (41) evideniaz tulburarea
generalizat a glandelor exocrine, tradus prin deficitul de clearence al
mucusului i introduce noiunea de mucoviscidoz, marcnd astfel o nou
etap n cunoaterea bolii.
Etapa urmtoare, marcat de descoperirea anomaliilor electrolitice ale
sudorii, va schimba concepia patogenic a bolii, artnd c i glandele care nu
produc mucus sunt afectate n aceeai msur. Primele observaii n acest sens
le fac Kessler i Andersen n 1951 (25, 59), remarcnd sensibilitatea particular
la cldur a bolnavilor cu MV. n 1953 Di Sant'Agnese (31) demonstreaz
anomaliile electrolitice din sudoarea copiilor cu MV, descoperind astfel testul
diagnostic patognomonic pentru aceast maladie testul sudorii. n 1957, Le
Roy Matthews a iniiat primul program privind tratamentul curativ i profilactic al
MV. n 1958 Shwachman i Kulicycki (121) public rezultatele lor privind
antibioterapia MV la peste 100 de bolnavi.
Ca urmare a rezultatelor impresionante obinute n urma tratamentului
iniiat de Le Roy Matthews, se organizeaz primele centre de MV (SUA 1955,
Canada 1959, Marea Britanie 1965). Asociaia Internaional de Fibroz
Chistic (Mucoviscidoz) a luat fiin n 1965 (73).

1
 De-a lungul anilor, cercetrile au fost focalizate n mai multe direcii, ce
au cutat explicaia complexitii mecanismelor patogenice ale bolii (149). Spre
sfritul anilor '90, graie dezvoltrii tehnicilor de genetic molecular s-au
realizat pai uriai n nelegerea mecanismelor etiopatogenice intime. Acestea
au culminat cu depistarea n 1989 a locusului specific al genei responsabile, pe
braul lung al cromozomului 7(110,135). Aceast adevrat revoluie n
cunoaterea unei maladii, obscur pn n urm cu 50 de ani, deschidea
perspectiva unei intervenii raionale n corectarea anomaliilor biochimice prin
metode farmacologice i ntr-un viitor nu foarte ndeprtat, intervenia radical
prin terapie genic (94). Beneficiile practice pentru pacieni sunt urmtoarele:
confirmarea diagnosticului, detectarea purttorilor genei patologice
(heterozigoi), diagnosticul antenatal i ameliorarea screeningului neonatal.
La ora actual, sperana de via i calitatea vieii bolnavilor cu MV s-a
ameliorat semnificativ, pe de o parte, datorit achiziiilor n cunoaterea bolii, iar
pe de alt parte, prin punerea la punct a unui sistem complex de tratament i
ngrijire a bolnavilor cu MV.
n ara noastr, MV este diagnosticat nc destul de rar, ceea ce nu
corespunde realitii. Primele studii organizate asupra MV au nceput la Clinica
de Pediatrie din Timioara n anii 1964 1965 i continuate din 1974 n cadrul
Clinicii II Pediatrie. Actualmente n Romnia, pentru copiii cu MV, exist o
infrastructur organizat - Centrul de Mucoviscidoz din Timioara (nfiinat n
1987 i care din 1997 devine Centru coordonator pe plan de ar) i ase centre
regionale nfiinate n 2005 (Bucureti, Braov, Cluj, Constana, Craiova, Iai).
Echipa complet a unui astfel de centru include obligatoriu: medic specializat n
problema MV, genetician, fizioterapeut specializat n patologie respiratorie
cronic, psiholog, nutriionist, asistent medical, asistent social.
Deoarece n cadrul managementului MV, tratamentul suferinei
respiratorii ocup un loc central, acesta constituind elementul principal n
evoluia i prognosticul bolii, este de la sine neles rolul important al
fizioterapiei.

2
 Epidemiologie
Frecvena clinic a mucoviscidozei
n mod clasic se recunoate n cazul MV o frecven de 1:2000 2500
nou-nscui, dar raportrile la scar naional sunt foarte largi (Tab I), n
general datorit posibilitilor de depistare diferite (70, 88).
Obinerea unor date ct mai apropiate de realitate necesit delimitarea
atent a populaiei studiate, la care se adaug datele oferite de screeningul
neonatal. Pn n prezent doar patru studii ndeplinesc toate cerinele, respectiv
cele efectuate n Olanda, Suedia, fosta Cehoslovacie i Marea Britanie (70)
n Romnia, un studiu pilot, singurul pn n acest moment, efectuat pe
parcursul anilor 80 n cadrul Clinicii II Pediatrie din Timioara, ce a vizat
screeningul neonatal n patru judee din vestul rii, a stabilit o frecven a bolii
de 1:2054 nou-nscui, apropiat de media european (93).

Tab. I Frecvena MV estimat minimal (nateri vii)

Anul i autorii ara Frecvena
1952- Goodman i Reed SUA 1/1000 1/1400
1958 Bauman Elveia 1/1400
1960 Roberts Anglia 1/1510
1962 Selander Suedia 1/8000 1/10 000
1963 Levin i colab Israel (populaia Ashkenazi) 1/5000
1965 Danks Australia 1/2450
1967 Hansteck i Vavrova Fosta Cehoslovacie 1/2600
1968 Wright i Morton SUA (Hawai) 1/90 000
1970-Antonneli i Donfrancesco Italia 1/2000 1/4000
1973 Gurswon i colab Turcia 1/3000
1974 - OReilly i colab Irlanda 1/2000
1974 Bockova i colab Fosta URSS 1/2500
1975 Kata L Olanda 1/3600
1981 Popa i colab Romnia (4 jud din vestul rii) 1/2054
1993 Dodge i colab Marea Britanie 1/2500

Sex raio
Sex raio la natere pare s fie n favoarea bieilor (70). Un studiu
efectuat n Marea Britanie a relevat o variaie anual cuprins ntre 104,8
106,1 biei pentru 100 fetie (83). Alte rezultate au evideniat un raport de 110
la 100. Nu este clar stabilit dac aceste diferene in de concepie, de rata
diferit a avorturilor spontane sau din alte motive.

3
 Sperana de via a populaiei cu mucoviscidoz
Creterea speranei de via n populaia general a fost raportat de
multe din naiunile lumii n ultimii zeci de ani. Acelai progres a fost realizat i la
bolnavii cu MV (37, 91). n anul 1938, la recunoaterea bolii, copiii cu MV nu
ajungeau la prima aniversare, iar n anii 60, doar 15% dintre nou-nscuii cu
MV atingeau vrsta de un an; la patru ani procentul era de 20%. n anii 70
sperana de via a crescut la 10-15 ani. n anii 80 sperana de via a ajuns la
25 de ani, iar de la descoperirea genei n 1989 sperana de via a crescut
continuu. Date actuale de epidemiologie relev o medie a supravieuirii de 37
de ani, iar copiii nscui n anii 2000 se ateapt s triasc peste 50 de ani.
(22, 37, 156).
Epidemiologia genei mucoviscidozei
Multe laboratoare din lume continu s descopere noi mutaii (alele).
Dei numrul total al acestora este de peste 1300, o serie de concluzii asupra
incidenei genotipurilor sunt posibile.
Pentru a se putea realiza o apreciere corect, trebuie luate n
considerare urmtoarele aspecte:
- frecvena genei defective pentru populaia de origine caucazian este
de 1:50, iar frecvena heterozigoilor este de 1:25;
- numrul diferitelor tipuri de alele este de peste 1300;
- mutaia cea mai frecvent, F508, este de aproximativ 67%, alte ase
alele, fiecare cu un procent de 3%, restul reprezentnd o medie de 0,5% (135);
aceasta ilustreaz raritatea multor genotipuri.
Studii efectuate n diferite centre de cercetare au relevat frecvena
aproximativ a mutaiilor, dar numai pentru cele care pot fi determinate. Doar
cnd structura genetic a unor largi populaii va fi stabilit, se vor putea trage
concluzii exacte asupra epidemiologiei genotipice.
n Romnia studiile genetice au fost iniiate din 1990 n Clinica II
Pediatrie, Timioara, n colaborare cu Unitatea Genetic a Spitalului Regal de
Copii din Manchester. Pn la ora actual au fost analizai un numr de peste
180 cromozomi (88, 93). Rezultatele au relevat pe de o parte o medie a mutaiei
F508 similar cu a rilor vecine.

4
 Genetica mucoviscidozei
MV este determinat de mutaiile produse la nivelul unei gene ce a fost
descoperit de ctre Tsui, Collins i Riordan n 1989. Identificarea genei MV a
reprezentat una din cele mai importante descoperiri ale geneticii moleculare din
a doua jumtate a secolului XX.
Gena MV este localizat pe braul lung al cromozomului 7 (7q31) i are o
lungime de 250 280 kb. Gena codific o protein numit regulator al
conductanei transmembranare (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance
Regulator - CFTR). CFTR este o protein membranar implicat n balana
transmembranar a NaCl i a apei i care n MV nu este funcional (135, 157).

Fig. 1. Panel 1 CFTR funcional normal, Panel 2 CFTR Nefuncional

La ora actual, au fost identificate peste 1300 mutaii i peste 300 alele
polimorfice. Cea mai frecvent mutaie este F508, cu o medie european de
70%. n Romnia frecvena alelei F508 este de 50-60% (96). Frecvena
mutaiilor nonF508 este foarte variabil n diferite populaii. Distribuia lor pare
s nu fie ntmpltoare, fiind legat de anumite grupuri populaionale i areale
geografice (W1282X la populaia Ashkenazi, 621+1G-T cu un procent mai mare
n populaia canadian). n Romnia s-au identificat dou mutaii noi raportate
la Consoriul de Analiz Genetic a Fibrozei Chistice i neanunate nc de
nici un alt grup de studiu (1717-2A-G, 457TAT-G) (88, 95,96).
Frecvena heterozigoilor este de aproximativ 1/25 (1/25 x 1/25 x 1/4
1/2500)
Din punct de vedere practic, cunoaterea structurii genetice permite:
- consultul genetic exact, implicit diagnosticul genetic prenatal;
- corelaia genotip-fenotip;
- dezvoltarea modelului animal;

5
 - terapia genic.

Tata purttor neafectat Mama purttoare neafectat

Neafectat 25% anse, Neafectai, dar purttori 50% anse, Afectat 25% anse
Fig. 2 MV afeciune monogenic autozomal recesiv (157)

Patogenia bolii pulmonare

Dei MV este o boal multiorganic, starea de bine i condiia fizic a
bolnavului depind n cea mai mare msur de gradul de afectare pulmonar.
Dou fenomene concur la instalarea suferinei respiratorii:
- obstrucia cilor respiratorii prin mucusul vscos i aderent ce nu poate
fi eliminat.
- instalarea infeciei cronice, n mod particular cu anumii germeni
(Pseudomonas aeruginosa, Stafilococus aureu, Haemophilus influenzae) i
care, odat instalat poate fi eradicat foarte greu.
Mecanismele prin care infecia cronic produce obstrucia cilor aeriene
i distrucia epiteliului i pereilor arborelui bronic reprezint aspectul decisiv al
patogeniei aparatului respirator. Secreiile pulmonare vscoase obstrueaz
cile respiratorii, favoriznd colonizarea bacterian, iar prin coninutul n
mediatori ai inflamaiei se accentueaz distrucia cilor aeriene i a esutului
pulmonar (Fig. 3,4)

6
 Agent microbian Proces inflamator local

Factori de virulen
Factori proprii de aprare Eliberarea de enzime
proteolitice

Persistena infeciei Alterarea rspunsului

imun local

Fig. 3. Schematizarea modului de alterare a mecanismelor locale de aprare (93)

Gena Proteina secreie Cl- Mucus

defectiv patologic absorbie Na+ deshidratat
(CFTR)

Obstrucie Infecie Inflamaie Broniectazii

bronic

Fig. 4 Cascada patogenic n suferin respiratorie din MV (93)

n acest context, fizioterapia aparatului respirator n MV are att un rol

terapeutic propriu-zis, ct i important rol profilactic, contribuind la meninerea
unei bune ventilaii pulmonare i a mobilitii toracice.

Tabloul clinic
Tabloul clinic n MV este extrem de complex, tradus printr-un polimorfism
al simptomelor, care practic reprezint o caracteristic a bolii, dar care n
acelai timp au un numitor comun, pornind de la defectul genetic unic (93)
Aparatul respirator
Suferina respiratorie constituie elementul principal n evoluia bolnavului
cu MV. Prima manifestare o constituie tusea, la nceput intermitent,
concordant cu episoadele infecioase, ulterior prelungindu-se n timp, cu

7
exacerbare nocturn i n special dimineaa la trezire. n evoluie tusea devine
productiv, paroxistic, cu sput abundent. Cronicizarea suferinei respiratorii
conduce la dezvoltarea i agravarea elementelor clinice tipice pentru
pneumopatia cronic obstructiv (109).
n general evoluia bolii este marcat de momentele infecioase, cnd
simptomatologia se exacerbeaz. Finalitatea o constituie hipoxia cronic,
hipertensiunea pulmonar, cordul pulmonar cronic i decesul (85). Alte aspecte
clinice legate de aparatul respirator sunt: polipii nazali, sinuzita i pansinuzita
cronic, etmoidita cronic i otita medie, manifestri ce apar n evoluie (30,68).
Complicaiile sunt multiple i pot aprea n orice moment n evoluia bolii (Tab. II).

Tab. II Complicaii ale aparatului respirator mai frecvent ntlnite n MV

Atectazii lobare i/sau segmentare (A) Corelate cu episoadele de exacerbare a
infeciei; A de lob superior drept la nou-nscut,
cu caracter fugace i recidivant sunt
caracteristice pentru MV
Pneumotoraxul Incidena crete cu vrsta; mai frecvent la
nivelul plmnului drept.
Hemoptizia Apare n general la vrstele mai mari, n 10%
din cazuri reprezint evenimentul terminal.
Infecia cu Aspergilus fumigatus Relevat de instalarea unui sindrom sever de
obstrucie pulmonar; sputa are o culoare
brun-ruginie, relativ caracteristic.
Hipocratismul digital Virtual prezent la toi bolnavii, cu instalare
rapid, din primii ani.
Osteopatia hipertrofic pulmonar Specific copilului mare i adultului (15%);
sunt interesate epifizele distale.
Simptomatologia include: durere, fragilitate
osoas, tumefacie, cldur local,
hidrartroz.
Pleurita Se potate ntlni, fr a fi comun n MV.
Cordul pulmonar cronic Se instaleaz n evoluie, odat cu progresia
insuficienei repiratorii.

Tractul gastrointestinal i glandele anexe

a) Glandele salivare i orofaringele: efectele clinice la nivelul glandelor
salivare, prin acumularea de secreii vscoase, similare cu cele din pancreas,
nu sunt n mod obinuit foarte severe. La examenul fizic se poate depista o
mrire de volum a glandelor parotide.
b) Refluxul gastroesofagian: se ntlnete la mai mult de o treime dintre
bolnavi (29). Tabloul clinic asociaz un complex de semne i simptome, multe

8
dintre acestea suprapunndu-se cu elementele clasice de suferin n cadrul
MV, contribuind astfel la accentuarea lor (Tab. III).

Tab. III Semne clinice asociate refluxului gastroesofagian

Pulmonare tuse, episoade de apnee, wheezing, infecii de tract
respirator, atelectazii, hipocratism digital
Gastrointestinale greuri, regurgitaii, vrsturi, dureri epigastrice, disconfort
abdominal, anorexie, malnutriie, falimentul creterii
Altele anemie feripriv, ruminaie

c) Ileusul meconial: constituie manifestarea cea mai precoce n MV. Este

raportat n procente variind ntre 10-15% (1,29,89) i se poate complica prin
volvulus, atrezie, perforaie i peritonit meconial. Se manifest prin:
ntrzierea eliminrii meconiului, vrsturi cu coninut bilios, distensie
abdominal. Tactul rectal determin eliminarea unor foarte mici cantiti de
meconiu.
d) Sindrom de obstrucie intestinal distal (echivalene de ileus
meconial): incidena este variabil n funcie de vrst, de la 2% la vrstele sub
5 ani, pn la 15% peste aceast perioad (112). Tabloul clinic asociaz dureri
abdominale, uneori sub form de crampe, de obicei n flancul i fosa iliac
dreapt, exacerbate de alimentaie. Examenul fizic deceleaz o mas de
consisten ferm n fosa iliac dreapt. Simptomatologia are un caracter
recurent. Se poate complica cu volvulus, invaginaie intestinal sau obstrucie
complet.
e) Gastrita, boala ulceroas i infecia cu Helicobacter pylori:
simptomatologia ulceroas poate avea ca substrat instalarea unui ulcer
duodenal, dei cel mai frecvent este urmarea refluxului gastro-esofagian. Unele
studii relev procente de pn la 8% a bolii ulceroase, n unele cazuri
constituind evenimentul terminal (72). n ceea ce privete gastrita cronic cu
Helicobacter pylori, datele din literatur sunt controversate privitor la frecvena
acesteia (107). n general se consider a avea aceeai frecven, sau chiar mai
sczut fa de populaia general .

9
 f) Suferina pancreatic exocrin (Tab. IV)
Tab. IV Semne clinice asociate suferinei pancreatice exocrine (2,52,144).
Simptome prezente n special sau exclusiv la Ileus meconial, diaree cronic cu steatoree,
bolnavii cu insuficien pancreatic hipovitaminoze A,D,E,K, anemie hemolitic (la
sugar), edeme hipoproteice, malnutriie,
falimentul creterii, prolaps rectal, tulburri de
motilitate.
Simptome prezente la bolnavii cu suficien Pancreatit
pancreatic (doar la o mic parte dintre
bolnavii cu MV, 10%, lipsesc semne ale unui
deficit enzimatic pancreatic)
Simptome comune Chisturi pancreatice, litiaz

g) Suferina hepatobiliar: implicarea ficatului n MV a fost remarcat n

urm cu peste 50 de ani, n special n urma studiilor post vitam (84,146).
Aspectele semnificative ale suferinei hepatobiliare din MV sunt:
- colestaza, secundar obstruciei biliare, poate constitui manifestarea
cea mai precoce a bolii, icterul neonatal prelungit constituind un aspect clasic
(42,90,92);
- infiltraia gras a ficatului: se poate constitui ntr-un aspect iniial tradus
prin distensia abdominal important (88,91); hepatosteatoza secundar
conduce la hipoglicemie i malnutriie;
- hepatita neonatal cu celule gigante, dei extrem de rar, constituie o
posibilitate n perioada de nou-nscut (146);
- ciroza biliar focal: se poate manifesta n orice moment evolutiv (18,
54, 100);
- colecistita i colelitiaza: frecvente n evoluia MV, n special la vrstele
mai mari i la aduli (146).
h) Diabetul zaharat nonautoimun: frecvena raportat pentru diabetul
zaharat sau numai pentru scderea toleranei la glucoz variaz ntre 21 75%
(45, 65, 66,147). Debuteaz prin pierderea progresiv a greutii i alterarea
funciei pulmonare, fr o legtur direct cu exacerbarea infeciei pulmonare.
Cetoacidoza, ca modalitate de debut, este extrem de rar n diabetul zaharat
din MV (131). Complicaiile la distan (retinopatia, nefropatia, neuropatia
diabetic) sunt raportate extrem de rar i n general la pacientul adult (66).
Glandele sudoripare
Implicarea glandelor sudoripare n MV constituie elementul cardinal n
diagnosticul bolii. Copiii cu MV, n mod clasic, prezint un gust srat al sudorii

10
sau chiar cristale ce impregneaz pielea, n condiiile unei transpiraii
abundente (febr, cldur excesiv). n aceste condiii, n special copilul mic
este predispus la episoade de depleie salin acut, cu hipocloremie,
hiponatremie i alcaloz (31, 32). Semnele clinice sunt: anorexie, letargie,
fenomene de oc hipovolemic; decesul poate survenii n absena unei intervenii
terapeutice de urgen.
Alte manifestri clinice
a) Tractul genito-urinar: mai mult de 95% din pacienii de sex masculin
sunt sterili, prezentnd alterarea structurilor ductelor wolfiene (60,122) n ceea
ce privete sexul feminin, fertilitatea este n general pstrat, dei sunt posibile
iregulariti ale ciclului menstrual - oligomenarh, cicluri anovulatorii (123).
b) Interesarea cardiac primitiv: reprezint un aspect rar raportat n
literatur, dei poate fi una din cauzele de moarte subit (100).
c) Sistemul osos: din punct de vedere clinic trebuie fcut distincia ntre
osteoartropatia hipertrofic pulmonar, n care se ncadreaz i hipocratismul
digital i episoadele de artrit (33,113).
d) Patologia malign: exist la ora actual diferite raportri care
subliniaz incidena mai crescut a patologiei maligne n MV. Acestea ar putea
fi sintetizate n dou categorii (80,119):
- afeciuni maligne intraabdominale: adenocarcinom de intestin subire i
pancreas, colangiocarcinom;
- afeciuni maligne extraabdominale: leucoze, neuroblastom, seminom,
astrocitom, tumor Wilms.
Fenotipuri atipice n MV
a) Absena congenital bilateral a vaselor deferente (ACBVD): virtual
este prezent n mod regulat la toi bolnavii de sex masculin. La ora actual,
este bine stabilit c ntre brbai avnd ACBVD, dar nici un simptom specific
bolii, o mare parte au MV, iar dintre acetia cei mai muli prezint o mutaie
specific - R117H (3).
b) Sindromul de deshidratare hipoton izolat: observaii ale ultimilor ani
au relevat o serie de mutaii traduse exclusiv prin deshidratare hipoton i
alcaloz metabolic, diagnosticul fiind pus n condiiile n care bolnavii au
evoluat cu oc de cldur. Aceste mutaii sunt: E92K (137), T3381 (69).

11
Diagnostic
Diagnosticul postnatal

a) Testul sudorii
Clasic, diagnosticul bolii pornete de la aspectele clinico-anamnestice i
este confirmat prin testul sudorii (Tab. V), care rmne gold standard pentru
confirmarea sau excluderea diagnosticului de MV.
Tab.V Elemente de alarm ce impun efectuarea testului sudorii (93)
Manifestri Manifestri digestive Altele
sinopulmonare
tuse cronic ileus meconial istoric familial de MV
wheezing recurent icter colestatic neonatal frai decedai ca nou-nscui
pneumopatii recidivante . diaree cronic cu steatoree sau sugari
hiperinflaie precoce i prolaps rectal recidivant gustul srat al sudorii
persistent vrsturi inexplicabile cristale de sare pe tegumente
atelectazie, cu caracter invaginaii recurente sau la staionare ponderal sau
fugace i recidivant la vrst atipic cretere foarte lent
nou-nscut sindrom dureros abdominal sindrom de pierdere de sare
broniectazii recurent (sindrom de oc de cldur
infecii respiratorii obstrucie intestinal diatez hemoragic
repetate i trenante (n distal) (hipoprotrombinemie neonatal)
special cu Stafilcoc pancreatit recurent edeme (hipoproteinemie)
aureus i Pseudomonas) ciroz i hipertensiune calcificri scrotale
polipoz nazal portal azoospermie obstructiv
sinuzite recidivante apendice mucoid impactat pubertate ntrziat
hipocratism digital

Ideal, testul sudorii trebuie fcut cnd pacientul este afebril, bine hidratat
i fr corticoterapie. Testarea trebuie fcut de ctre personal experimentat.
Sunt necesare minimum dou msurtori (53), iar interpretarea rezultatelor
trebuie fcut n funcie de vrsta bolnavului. Normal, n timpul primelor ore
dup natere, valorile electroliilor din sudoare pot fi tranzitor crescute. 5-10%
din adolescenii i adulii sntoi au valorile clorului peste 60 mM/l (53).
Valorile normale ale clorului i sodiului n sudoare sunt sub 40 mM/l, pozitive
peste 60mM/l i suspecte ntre 40-60 mM/l.
Singura procedur acceptat pentru testul sudorii este iontoforeza
cantitativ cu pilocarpin.

b) Testarea genetic
Identificarea celor dou alele la un bolnav constiuie confirmarea absolut
a diagnosticului de MV. Testul genetic negativ, n condiiile unui tablou clinic
12
caracteristic i a testului sudorii pozitiv, nu exclude diagnosticul de MV; intr n
discuie mutaii rare, nc neidentificate.

c) Msurarea diferenei de potenial transepitelial nazal (62)

Principiul metodei const n msurarea diferenei de potenial ntre
tegument i mucoasa nazal.

d) Screeningul neonatal
Depistarea unui bolnav cu MV prin screening neonatal, naintea apariiei
primelor simptome clinice, poate constitui o ans n plus pentru prelungirea
supravieuirii (28). Dealungul anilor au fost utilizate mai multe metode de
screening, toate avnd la baz alterarea metabolismului proteinelor:
- testele meconiale: se bazeaz pe estimarea albuminei meconiale,
printr-o reacie de culoare i care la nou-nscutul cu MV este crescut,
secundar insuficienei pancreatice (126); testul pozitiv este relevat de apariia
unei intense culori albastre;
- teste radioimune: principiul metodei are la baz relevarea unui nivel
crescut a tripsinei imunoreactive (TIR) n sngele nou-nscuilor cu MV (20).

Diagnosticul genetic prenatal

Constiuie o opiune important pentru cei care doresc s cunoasc riscul
i posibilitatea de a avea un copil cu MV. Odat cu clonarea genei, diagnosticul
este posibil cu certitudine de 100% (46, 93). Materialul biologic se obine prin
puncie amniotic transabdominal, utilizndu-se lichid amniotic sau prelevat
vilozitar.

Diagnosticul genetic preimplant

La ora actual este posibil diagnosticul genetic preimplant utiliznd o
singur celul. Astfel, prin fertilizare in vitro, n stadiul de 6-8 celule, o celul
pate fi extras pentru test genetic, fr a exista riscul afectrii zigotului. Dac
testul genetic este negativ, oul va fi implantat n uter, cu continuarea ulterioar a
sarcinii, n condiii obinuite (46).

13
 Diagnostic diferenial
MV poate fi uor recunoscut prin triada: tuse persistent, scaune
diareice cu steatoree, gustul srat al sudorii i este confirmat prin testul
sudorii. Avnd n vedere existena unor fenotipuri atipice, diagnosticul diferenial
intr n discuie n urmtoarele circumstane clinice:
- broniectazii asociate cu diskinezie biliar primitiv sau cu
hipogamaglobulinemie; manifestrile digestive sunt minime sau absente;
- sindromul Shwachman - insuficien pancreatic exocrin asociat cu
neutropenie ciclic (26);
- boala celiac, mai ales n condiiile asocierii acesteia;
- sindromul Young, ntlnit la sexul masculin, care asociaz broniectazii,
sinuzit i azoospermie, dar la care lipsesc fenomenele digestive.

Elemente de terapie
Tratamentul suferinei respiratorii

a) Ameliorarea clearanceului secreiilor bronice:

- fizioterapia: este indispensabil n tratamentul MV;
- agenii mucolitici: N-acetylcistein, dezoxiribonucleaz uman
recombinant (Pulmozyme), soluie de clorur de sodiu hiperton etc.
- bronhodilatatoare: folosite n special la bolnavii care prezint o
ameliorare semnificativ a funciei respiratorii dup administrarea acestora;

b) Controlul infeciei:
- antibioterapia: tratamentul antibiotic trebuie s fie viguros de la nceput,
dozele administrate sunt mai mari fa de ali bolnavi, curele de antibitice
trebuie s fie prelungite, 14-21 de zile, terapia este ghidat n funcie de
severitatea simptomatologiei i a germenului izolat;
- imunoterapia: datorit imposibilitii eradicrii infeciei cu
Pseudomonas, intr n discuie utilitatea imunoterapiei active (115); la bolnavii
deja infectai, imunoterapia pasiv (imunoglobuline standard) poate fi benefic
(148).

14
 c) Tratamentul antiinflamator
- corticorterapia: pn n acest moment este clar stabilit eficiena
corticoterapiei n aspergiloza bronhopulmonart alergic; pentru celelalte situaii
clinice specifice MV, datele actuale nu sunt unanime (102).
- antiinflamatoare nesteroidiene: ibuprofen, piroxicam, pentoxifilin (120,
124, 125);
- acizi grai eseniali polinesaturai: preparate pe baz de ulei de pete i
de msline (51);
- antiproteaze: alfa 1 antitripsin (76), inhibitorul leucoproteazei
secretorii.
d) Tratamentul transportului ionic
Are avantaj prin faptul c drogurile utilizate sunt la ndemn, bine
caracterizate din punct de vedere biochimic i cu efecte adverse cunoscute.
e) Transplantul cord-plmn: constiuie o obiune n centrele nalt
specializate.

Tratamentul suferinei digestive (11, 29)

a) Insuficiena pancreatic: tratament substitutiv cu enzime pancreatice
(Kreon)
b) Ileusul meconial: nlturarea obstruciei (clisme cu gastrografin sau n
caz de perforaie intervenie chirurgical)
c) Pancreatit: repaus digestiv total, blocani H2histaminici, nutriie
parenteral;
d) refluxul gastroesofagian: postur semidecliv, mese cu coninut n
alimente de consisten mai crescut, blocani H2histaminici sau de pomp de
protoni;
e) sindrom de obstrucie intestinal distal: ajustarea dozelor de enzime
pancreatice, hidratare corespunztore, acetylcistein 20%, lavaj intestinal.

Tratamentul suferinei hepatobiliare

Pe lng tratamentul clasic, similar oricrei hepatopatii cronice, o atenie
deosebit n cadrul MV este acordat terapiei cu acid ursodeoxicolic Ursofalk
(18,53). n ce privete interesarea cilor biliare extrahepatice, n special a

15
litiazei biliare, atitudinea chirurgical este aceeai cu a altor situaii patologice
ce evolueaz cu calculi biliari.

Tratamentul diabetului zaharat secundar nonautoimun

La ora actual, nc nu exist o opinie lrgit asupra tratamentului,
singura opiune aproape unanim este legat de necesitatea exclusiv a
insulinei (147). Dozele de insulin vor fi administrate n funcie de necesarul
energetic al bolnavului.

Terapia genic
Identificarea genei MV i descrierea proteinei pe care o codeaz a
deschis calea terapiei curative prin transferul unei copii normale a genei la
nivelul celulelor afectate. n ce privete celulele int, cercetrile actuale sunt
concentrate asupra epitelilui respirator, acesta avnd rol determinant n evoluia
bolii. Posibilitile de transfer ale genei normale sunt diverse, fiecare dintre ele
prezentnd avantaje, dar i o serie de inconveniente (43,35,129):
- vectori ADN (lipozomi, vectori virali, receptori mediatori ai endocitozei)
- cromozomii artificiali.

Prognostic
De-a lungul anilor au fost puse la punct mai multe sisteme de scoruri
care au avut ca scop o monitorizare ct mai exact a bolnavului cu MV. Cel mai
bine cunoscut este scorul Shwachman (121), care analizeaz activitatea
general, examenul fizic, statusul nutriional i imaginea radiologic. Unele
centre utilizeaz alte scoruri, precum scorul Cooperman, asemntor scorului
Shwachman sau alte scoruri mai simple cum ar fi scorul Taussig (130) sau
scorul radiologic Chrispin Norman (16). Pentru monitorizarea individual a
prognosticului sunt utli i ali parametrii: calitatea vieii, sexul, ileusul meconial,
evoluia dup un an de diagnostic, statusul nutriional, precocitatea
diagnosticului i tratamentului, nivelul seric al IgG, tipul de germeni care
colonizeaz tractul respirator, existena i tipul complicaiilor, genotipul
(55,57,75).

16
 Dispensarizare
Bolnavul cu MV trebuie s beneficieze de un program de dispensarizare
standardizat, efectuat n echip.
La ora actual, opiniile tuturor specialitilor (17,111) converg spre
necesitatea unor centre specializate, ca modalitate ideal de tratament i
urmrire a abolnavului de MV, dup un plan standardizat Tab. VI (58).
ngrijirea centralizat ofer multiple beneficii, finalitatea constituind-o
prelungirea supravieuirii cu mai muli ani fa de centrele nespecializate. n
funcie de grupul de bolnavi vizat, de experien i, nu n ultimul rnd de
entuziasm, pot fi mai multe niveluri de ngrijire a bolnavului (58, 78)

Tab. VI Planul de dispensarizare al bolnavului cu MV, pe nivele de specializare

Centrul local examinarea fizic de rutin, greutatea, indici
(policlinic, cabinet Lunar antropometrici, oximetria (), cultur din sput
specializat
oximetria, probe ventilometrice, cultur din sput,
Centrul regional 1-3 luni reevaluarea medicaiei i tehnicilor de fizioterapie
istoricul evenimentelor medicale din ntregul an,
examinare clinic complet, evalurea tehnicilor de
fizoterapie+ evalurea eficienei, aerosoloterapiei,
Centrul naional 6-12 luni probe ventilometrice, evalurea nutriional i a
aportului de enzime, consult psihologic, investigaii
biologice complete, cultur din sput, radiografie
cardiopulmonar + CT /HRCT, ECG, echografie
hepatic + Dopppler, TTGO (la toi bolnavii peste 10
ani), osteodensitometrie.
Cazurile nou diagnosticate sau bolnavii cu stare clinic general alterat vor fi examinai
mai frecvent.
Bolnavii cu fenotipuri uoare sau atipice pot fi examinai mai rar.

Aspecte psihosociale
Dat fiind complexitatea acestei maladii, se pune ntrebarea dac factorii
psihosociali pot contribui n mod substanial la evoluia bolii. Dintre cei implicai
n aceast adevrat btlie a MV, majoritatea susin rolul de necontestat al
psihosocialului (23, 67).
Aspectele psihosociale n MV vizeaz ca elemnte principale: copilul
bolnav, familia, adultul bolnav, tranziia de la adolescen spre vrsta de adult
(21).

17
 Copilul cu mucoviscidoz

a) Adaptarea psihosocial
O analiz a celor mai relevante studii sugereaz o adaptare a copilului cu
MV similar cu a copilului cu o alt boal cronic. Mai mult de att, aspectele
psihosociale ar fi chiar mai rare n MV, dat fiind grupul social lrgit cu care
copilul vine n contact mai des (medic, psiholog, kinetoterapeut, dietetician etc.)
i care prin atenia i grija acordat asigur un bun confort psihic. n general,
variabilele luate n considerare sunt: vrsta, sexul, severitatea bolii, coeficientul
de inteligen, factorii familiali.

b) Compliana
Zelttzer i colaboratorii (155) consider copiii cu MV ca avnd un grad de
complian mai mare fa de cei cu alte boli cronice. Non-compliana se pare c
este prezent la copiii ai cror prini ncearc s-i asume ntreaga
responsabilitate pentru implementarea tratamentului.

Familia bolnavului cu mucoviscidoz

Bluebond Langner (citat de 67) delimiteaz ase perioade n relaia
bolnav-familie:
- primul an ce urmeaz diagnosticului: acumulare de informaii privind
boala, redistribuire a sarcinilor pentru efectuarea terapiei i sprijinul celui
bolnav;
- perioada ntre prima examinare anual i primul moment de exacerbare
a simptomatologiei: se constat o tendin de a nu discuta deschis problema
bolii;
- perioada ntre momentul primei exacerbri i momentul n care crete
numrul spitalizrilor: se schimb concepia asupra bolii i se reanalizeaz
prioritile familiale;
- instalarea progresiv a complicaiilor: famila ncepe s contientizeze
apropierea inevitabilului;
- momentul deteriorrii severe: familia nu mai poate evita abordarea
direct a problemei;
- momentul terminal: focalizarea tuturor prioritilor spre cel bolnav.
18
 Adultul cu mucoviscidoz
La ora actual, n statele avansate economic, tot mai muli dintre bolnavii
cu MV ajung la vrsta de adult, perioad de timp n care pot aprea noi
probleme psiho-sociale. Problemele principale, zilnice ale adultului cu MV sunt
legate de relaiile de munc, cele sociale i problemele sexuale (91). Munca s-
a dovedit a fi o surs major de respect fa de sine la aceti bolnavi. Dei muli
aduli cu MV au un stil de via satisfctor, o mare parte sunt dependeni i
izolai din punct de vedere social. Dei adaptarea sexual poate fi complicat
prin ntrzierea maturizrii sexuale, majoritatea pacienilor peste 25 de ani se
cstoresc i reuesc s aib relaii normale.

Tranziia de la adolescen spre vrsta de adult

Crescnd, adolescentul se confrunt cu probleme noi, de natur
medical i social. Trecerea de la adolescen la vrsta adult este mai dificil
la aceti bolnavi cronici ntruct trebuie:
- s-i ctige independena afectiv i medical;
- s-i gseasc o cale profesional;
- s nfrunte realitatea inexistenei unui tratament radical.
Este de competena pediatrilor i internitilor ca toate aspectele acestei
tranziii s fie discutate i luate n considerare. Echipa de ngrijire pentru adultul
cu MV trebuie completat cu: pneumolog, gastroenterolog, chirurg, ginecolog,
endocrinolog (diabetolog).
Nivelele de ngrijire sunt aceleai ca i pentru copilul cu MV: centre
locale, regionale i naionale.
Transferul de la reeaua de pediatrie la cea de aduli, n jurul vrstei de
18 ani, trebuie s se fac ntr-o perioad optim (maturitate, accept, n afara
perioadelor de exacerbri).
Modelul de tranziie depinde de o serie de factori (56,78):
- politica sanitar naional i instituional;
- posibilitile financiare;
- proximitatea serviciilor de pediatrie i de aduli;
- colaborarea dintre serviciile de pediatrie i aduli.

19
a) Tranziia direct: poate avea implicaii afective severe pentru bolnav, nefiind
recomandat.
b) Suprapunerea pentru o perioad de timp a celor dou colective, pediatric i
pentru aduli, specialistul pediatru fiind coordonatorul celor dou grupuri (58).

20
 CAPITOLUL II

DATE ANATOMO- FIZIOLOGICE I FIZIOPATOLOGICE ALE

APARATULUI RESPIRATOR N MUCOVISCIDOZ

Anatomia funcional a aparatului respirator

Cutia toracic (132)
Cutia toracic este format din 12 vertebre toracale, 12 perechi de
coaste, stern i cartilaje costale. Posterior, coastele se articuleaz cu corpurile
vertebrale. Coasta ntia, a zecea, a unsprezecea i a dousprezecea se
articuleaz cu o singur vertebr. Celelalte coaste se articuleaz cu dou
vertebre prin intermediul discului intervertebral. Suprafaa articular de pe
tuberculul coastelor 1-10 se articuleaz cu apofizele transverse ale vertebrelor
corespunztoare numeric.
Anterior, primele apte perechi de coaste, numite coaste adevrate, se
articuleaz direct la stern prin intermediul cartilajelor costale. Celelalte cinci
perechi se numesc coaste false deoarece nu se ataeaz direct la stern.
Cartilagiile coastelor 8, 9 i 10 sunt articulate cu cartilagiul coastei superioare,
iar coastele 11 i 12 sunt libere anterior, ele fiind numite coaste flotante. Axul
de rotaie al coastei schimb progresiv n jos cutia toracic (fig. 5).

Fig.5 Reprezentarea axului de rotaie a coastelor (132)

Coastele superioare au o micare tip pump handle (biel-manivel) cu
captul anterior balansnd n sus i n afar. Coastele inferioare au o micare
tip bucket handle (piston), micndu-se lateral i n sus; coastele cele mai
de jos au o micare de caliper, cu ntreaga coast balansnd lateral. Aceste
combinaii de micri ridic cutia toracic i mresc diametrele anteroposterior
21
i lateral. De asemenea micarea crete diametrul transversal al cutiei toracice,
n special n partea sa inferioar i i mrete volumul. Este important de tiut
cum se mic coastele, pentru a putea nelege modalitatea prin care muchii
respiratori mresc cutia toracic n timpul respiraiei.

Muchii respiraiei (132)

a) Muchii inspiratori
Diafragmul este cel mai important muchi inspirator i are trei pri
principale: diafragma costal, diafragma crural i tendonul central.
Stimularea fibrelor costale cauzeaz o scdere a presiunii pleurale i
inflaia plmnilor. Presiunea abdominal crete i abdomenul se deplaseaz n
afar. Cutia toracic este de asemenea mpins n afar. Datorit rotaiei axiale
a coastelor, cutia toracic este mpins n sus i n afar. Stimularea fibrelor
crurale cauzeaz o scdere a presiunii pleurale, o cretere a presiunii
abdominale i deplasarea n afar a peretelui abdominal, dar n acest caz cutia
toracic nu se deplaseaz.

Fig.6 a,b,c Muchiul diafragm n inspir coboar, iar n expir urc (158)

Muchii intercostali externi sunt conectai adiacent coastelor i alunec n

jos i nainte. Cnd ei se contract, coastele sunt trase n sus i nainte,
rezultnd creterea att a diametrului toracic anteroposterior ct i a celui
lateral.

22
 Muchii accesorii. Principalii muchi accesorii sunt muchii scaleni, care
ridic primele dou coaste i muchii sternocleidomastoidieni, care ridic
sternul. Aceti muchi joac un rol minor n respiraia normal, linitit, dar au o
contribuie semnificativ n timpul creterii cerinelor ventilatorii, de exemplu n
timpul exerciiilor sau n bolile obsrtuctive ale sistemului respirator. Ali muchi
pot ajuta i ei inspiraia, de exemplu muchii aripioarelor nazale (dilat nrile i
reduc rezistena nazal), muchii mici ai capului i gtului (ajut la ridicarea
primei coaste), pectoralul mare (utilizat n stabilizarea cutiei toracice).
b) Muchii expiratori. Expiraia linitit este de obicei pasiv, dar n timpul
creterii cerinelor ventilatorii, expirul poate deveni un proces activ.
Muchii peretelui abdominal anterior. Contracia muchiului drept
abdominal, a muchilor oblici interni i externi i a transversului abdominal
conduc la creterea presiunii abdominale i peretele abdominal anterior se va
deplasa spre interior. n consecin, diafragmul este mpins n sus i expirul
este ajutat. Aceti muchi se contract puternic n timpul tusei, vrsturilor,
defecaiei.

Fig.7 Muchii abdominali

Muchii intercostali interni ajut expirul activ trgnd coastele n jos i

nuntru. De asemenea ei rigidizeaz spaiile intercostale i previn bombarea
lor n afar.

23
 Fig. 8 Respiraia diafragmatic; Cutie toracica mic=expiratie, Cutie toracic mare=inspiraie

Pleura (77,132)
Fiecare plmn este acoperit cu o membran seroas aranjat n forma
unui sac nchis denumit pleur. O parte a acestei membrane seroase (pleura
visceral) acoper suprafaa plmnului i cptuete fisurile dintre lobii si.
Restul membranei (pleura parietal) cptuete suprafaa intern a jumtii
corespunztoare a peretelui toracic, acoper o mare parte a diafragmului i se
rsfrnge deasupra mediastinului. ntre cele dou foie pleurale exist un spaiu
virtual, denumit spaiul pleural, coninnd o cantitate mic de lichid.
Dac n pelicula de lichid dintre plmni i peretele toracelui (spaiul
pleural) ptrunde aer, de exemplu prin ruperea sculeilor mai mici sau mai mari
din plmni sau prin rnirea plmnilor, se produce colapsul plmnului afectat
(pneumotorax).

Plmnii (77,132)
Cile respiratorii constau ntr-o serie de tuburi bronice care devin tot
mai nguste, mai scurte i mai numeroase pe msur ce ptrund tot mai
profund n plmn.Traheea se divide n dou bronii principale, stnga i
dreapta, care la rndul lor se divid n bronii lobare, bronii segmentare,
subsegmentare, bronii mici, broniole, broniole terminale, broniole
respiratorii, ducte alveolare i n final, alveole. Cile aeriene ncepnd cu
traheea (generaia 0) i pn la broniolele terminale (generaia 16) sunt
cunoscute sub denumirea de ci de conducere. Cile aeriene de la nivelul
broniolelor respiratorii (generaia 17-19) i ductele alveolare (generaia 20-22)
au un numr crescnd de alveole care nmuguresc din peretele lor i sunt
cunoscute sub numele de zon de tranziie, respectiv zon respiratorie.

24
Poriunea ce se afl distal de broniolele terminale formeaz o unitate
anatomic numit lobul primar sau acin.(fig. 9).
Schimburile gazoase au loc doar n interiorul acinilor nu i n interiorul
cilor de conducere. La adult volumul total din cile de conducere este de
aproximativ 150 ml. n timpul expirului 500 ml de aer sunt expulzate din acini
prin cile aeriene. Aproximativ 350 de ml din acest aer este evacuat pe gur i
nas ( mpreun cu cei 150 ml de aer din cile aeriene), dar 150 de ml de aer
rmn n cile aeriene de conducere.

Fig 9. Schematizarea arborelui traheobronic, pn la nivel alveolar. La

nivelul cilor aeriene (generaia 0-16) nu au loc schimburi gazoase, ele
contribuind la formarea spaiului mort (132)

Cu urmtorul inspir, 500 ml de aer sunt introdui n alveole, dar primii

150 de ml reprezint de fapt aerul rmas n cile de conducere la sfritul
expirului precedent. Astfel, doar 350 ml de aer atmosferic proaspt intr n
alveole la fiecare inspir. La sfritul inspirului 150 ml de aer proaspt umple
cile de conducere, dar nu poate participa la schimburile gazoase. Volumul
cilor de conducere este cunoscut sub numele de spaiul mort anatomic.
Raportul dintre volumul spaiului mort (Vsp) i volumul curent (VC), mpreun cu
frecvena respiratorie, definesc ventilaia alveolar, important pentru
schimburile gazoase. O scdere a VC fr o cretere corespunztoare a
frecvenei respiratorii (depresia respiratorie de cauz central) duce la scderea
ventilaiei alveolare. Similar, creterea Vsp (broniectazii ) poate de asemenea,
duce la hipoventilaie alveolar.

25
 Alveolele reprezint poriunea terminal a cilor aeriene. Aceste mici
caviti globulare ce msoar 0,1-0,3 mm sunt tapetate cu o substan de
suprafa tensioactiv (surfactantul alveolar) care, mpreun cu fibrele elastice
ce nconjoar alveolele, previne colapsul tisular la acest nivel. Alveolele sunt
deplin dezvoltate n jurul vrstei de 2 luni, dar noi alveole continu s se
formeze pn la vrsta de 8 ani. Ulterior se poate produce doar creterea lor n
volum. Alveolele sunt nconjurate de o reea fin capilar. Oxigenul care ajunge
n alveole cu aerul inspirat este preluat de eritrocite, iar CO2 este eliberat n
alveolele pulmonare (101).

esutul conjunctiv formeaz o reea de fibre de colagen i fibre elastice,

conectat adiacent cilor respiratorii i alveolelor. Aceste fibre sunt parial
responsabile pentru reculul elastic al plmnului, ajut la prevenirea colapsului
alveolelor i cilor respiratorii i promoveaz golirea omogen a plmnilor.

.
Fig. 10 Cutia toracic n seciune transversal

Fiziologia aparatului respirator (77)

Respiraia este funcia prin care se realizeaz schimbul de oxigen i
dioxid de carbon al organismului cu mediul nconjurtor i se asigur

26
homeostazia gazoas implicat n metabolismul celular. n linii mari, putem
deosebi doi poli :
- respiraia extern sau pulmonar;
- respiraia intern sau celular.
n cadrul respiraiei pulmonare se disting trei procese:
- ventilaia pulmonar;
- perfuzia capilarelor pulmonare
- difuziunea gazelor prin membrana alveolo-capilar.
Suportul structural al respiraiei pulmonare cuprinde trei componente:
1. un sistem de conducte aeriene reprezentat de cile respiratorii;
2. un sistem de transfer al gazelor respiratorii (esutul pulmonar);
3. un sistem mecanic de pomp toraco-pulmonar.
1. Sistemul de conducte aeriene

Fiziologia cilor respiratorii

Cile respiratorii asigur tranzitul bidirecional al aerului ntre mediul
extern i alveole. Concomitent au i funcia de a optimiza proprietile fizice ale
aerului inspirat i particip la realizarea unor funcii nerespiratorii (olfacia,
fonaia, procesele de aprare local).

a) Clasificarea funcional a cilor respiratorii

Din punct de vedere funcional, cile respiratorii se mpart n urmtoarele
segemente:
- cile aeriene superioare: de la cavitatea nazal pna la glot, unde se
realizeaz curirea aerului, nclzirea i umectarea acestuia;
- cile respiratorii inferioare centrale: de la laringe pn la bronhiile cu
diametrul de 2 mm, acestea din urm fiind considerate cele mai mici bronhii cu
cartilaj;
- cile aeriene inferioare periferice, constituite din bronhiile cu diametrul
sub 2mm i bronhiole.
Cile respiratorii mici se termin cu nite mici sculei pulmonari
(alveole). n ultimele sptmni de sarcin aceti sculei se maturizeaz.
nainte de a 28-a sptmn acetia sunt formai, dar incomplet, astfel nct
copiii nscui prematur au adesea probleme de oxigenare. La natere, plmnul
27
are pn la sistemul alveolar circa 7 - 10 poriuni, la aduli circa 15 - 18, adic
plmnul se dezvolt i formeaz alveole noi. Acest proces are loc n special n
primii ani de via, ncetinind pn la vrsta de 10 ani, dup care se produce
doar creterea volumului esutului pulmonar. Din acest motiv este foarte
important ca n primii ani de via s nu se produc afectarea poriunilor
pulmonare periferice; n caz contrar se pierde funcia pulmonar pe toat viaa.

Fig. 11 Cile respiratorii

Alveolele sunt caviti n form de fagure pn la form sferic cu un

diametru de 0,1 - 0,3 mm. Acestea prezint la suprafa o substan activ
(surfactant). mpreun cu fibrele elastice care nconjoar alveolele, surfactantul
mpiedic colapsul alveolelor n timpul expiraie. Datorit faptului c esutul
pulmonar este suspendat elastic de torace, alveolele pulmonare particip la
micrile respiratorii. Milioanele de alveole care sunt nconjurate de vase
sangvine foarte fine (vase capilare) formeaz o suprafa foarte mare (cam ct
un teren de tenis). Aceasta asigur un contact foarte strns ntre aer i snge,
acestea fiind separate doar de un strat de esut conjunctiv foarte subire cu o
grosime de circa 0,01 mm. Datorit presiunii pariale mai mari a oxigenului din
aerul inspirat, oxigenul ajunge n circuitul sanguin, unde presiunea este mai
mic, i invers, dioxidul de carbon care are o presiune mai mare n snge
difuzeaz n alveole unde presiunea este mai mic ajungnd n aerul exterior
prin expiraie.

28
 Fig. 12 Schimbul de gaze ntre snge i alveole

b) Filtrarea aerodinamic i transportul mucociliar

` n funcie de o serie de factori (dimensiuni, forma particulelor, masa
acestora, viteza, devierea curenilor de aer) particulele inhalate se depun la
nivelul cilor respiratorii prin diferite mecanisme:
- precipitara (ineria): particulele de peste 10 m sunt captate n cavitatea
nazal i n nazofaringe; particulele ntre 2 -10 m se depun la nivelul cilor
aeriene bazale mari;
- sedimentarea: este principalul mecanism de depozit pentru particulele
ntre 5 si 0,2 m; procesul ncepe la nivelul bronhiilor de generaia a patra i are
loc sub aciunea forei gravitaionale;
- difuzia (micarea brownian): este procesul prin care se depun
particulele sub 0,1 m n cile respiratorii periferice;
Evacuarea particulelor se realizeaz prin acte reflexe ale cilor aeriene:
tusea, strnutul.
Producia de mucus depinde de celulele caliciforme, glandele
seromucose, celulele bazale, alveocitele i transsudatul ntregii suprafee
bronhoalveolare. Transportul mucusului este asigurat de epiteliul ciliat. Prin
micarile cililor 90% din particulele depuse pe covorul mucociliar se elimin n
decurs de o or, epuraia complet realizndu-se n 6-12 ore (Fig. 13).

2. Sistemul de transfer al gazelor respiratorii - esutul pulmonar (vezi

anatomia funcional a aparatului respirator)

3. Sistemul mecanic de pomp toraco-pulmonar

29
 Fiziologia sistemului mecanic de pomp respiratorie toraco-pulmonar
(mecanica respiraiei)
Aparatul respirator poate fi asemuit unei pompe. Buna funcionalitate a
pompei implic mai multe aspecte:
- relaiile funcionale ale sistemului mecanic toraco-pleuro-pulmonar;
- volumele pulmonare, capacitile pulmonare statice i poziiile
ventilatorii;

Fig. 13 Filtrarea aerodinamic i transportul mucociliar (77)

- dinamica pompei pulmonare;

- performanele pompei pulmonare.

a) Relaiile funcionale ale sistemului mecanic toraco-pleuro-pulmonar

Corpul pompei (structura rigid), format din coloana vertebral, coaste i
stern este prevzut cu o singur cale de intrare i ieire a aerului reprezentat
de cile respiratorii. esutul conjunctiv i muchii asigur fermitatea i
mobilitatea cutiei toracice. Cutia toracic determin ptrunderea i ieirea
aerului n i din plmni prin modificri alternative i ritmice de volum, rezultat
al jocului combinat al coastelor i coloanei vertebrale, sub influena contraciei
musculaturii respiratorii, la care se adaug diafragmul. Coastele realizeaz, pe
de o parte, un grilaj rigid, care nu poate fi comprimat, iar pe de alt parte, prin
30
cele dou articulaii posterioare, cu un singur grad de libertate, asigur micri
n jurul axului ce permit modificarea volumului toracic. Coloana vertebral joac
rolul de punct fix al micrilor respiratorii. Diafragmul se contract n inspir, iar
viscerele abdominale sunt mpinse n jos i nainte. n acelai timp, pe masur
ce diafragmul se contract, cutia toracic este ridicat. n inspirul forat, muchii
intercostali externi se contract i deplaseaz cutia toracic n sus i n fa,
contribuind la creterea i mai mare a volumului toracic. Plmnii urmeaz
variaiile de volum ale cutiei toracice datorit stratului subire de lichid dintre
foia parietal i visceral a pleurei.
n ciuda marilor variaii fazice ale presiunilor, plmnii i modific relativ
puin volumul, prin intervenia unor factori frenatori:
- un mecanism tisular elastic care se opune hiperinflaiei pulmonare (n
inspir);
- un mecanism de suprafa tensioactiv surfactantul, care se opune
colabrii plmnului n expir.
Variaiile de volum i presiune nu sunt perfect uniforme, fiind teritorii
hipoventilate n zonele pulmonare paravertebrale, paramediastinale i apicale,
care nu particip integral la schimburi gazoase dect la volume pulmonare mari
(la nivelul capacitii pulmonare totale).
Adaptnd mecanismele descrise la practica fizioterapiei din
mucoviscidoz, ne intereseaz urmtoarele aspecte (109):

Inspirul i expirul. Se produc prin micrile ritmice ale aparatului

respirator (plmnul, cavitatea toracic cu musculatura, diafragmul i peretele
abdominal). esutul pulmonar elastic tinde s se contracte, n timp ce cavitatea
toracic tinde mai mult s menin poziia expiratorie extins.
n timpul inspirului, plmnii sunt destini prin intervenia musculaturii
inspiratorii (m. intercostali externi i diafragmul). Muchii intercostali externi
ridic i extind cavitatea toracic, iar diafragmul o coboar. Astfel, este
contracarat rezistena elastic a cutiei toracie i a plmnului i rezistena la
flux din interiorul sistemului tubular. Inspiraia este astfel un proces activ.
Expirul de repaus este un proces pasiv, n cursul cruia plmnul
expandat n timpul inspirului se contract, determinnd creterea presiunii n
bronii i alveole i orientarea fluxului de aer ctre exterior. n expirul forat

31
(important pentru fizioterapia MV), pe de o parte particip suplimentar anumii
muchi (m. abdominali, intercostali interni etc.), iar pe de alt parte intervine
modificarea comportamentului coloanei vertebrale toracice (care execut o
micare de flexie proporional cu profunzimea expiraiei). Diafragmul
ascensioneaz suplimentar, pe de o parte datorit aspiraiei create de
presiunea subatmosferic din torace, iar pe de alt parte, faptului c viscerele
abdominale sunt mpinse cranial prin contracia muchilor abdominali.
Expirul poate fi oprit de ctre buze, un proces important pentru
fizioterapia respiratorie.

Fig.14 Inspirul: plmnii se dilat, diafragmul se contract i coboar (159)

Fig.15 Expirul: plmnii se micoreaz, iar diafragmul se relaxeaz i urc (159)

Respiraia i broniile
Att broniile mari, ct i cele mici sunt elastice i deformabile. Ele se
destind n cursul inspirului i se contract n timpul expirului. Ele s-ar colaba n
timpul expirului dac nu ar fi sprijinite i meninute deschise de traciunea
radial a esutului pulmonar nconjurtor. Astfel, este mpiedicat colabarea
broniilor n timpul respiraiei de repaus.

32
 Variaiile diametrului bronic (variaiile de calibru bronic sincrone cu
respiraia) promoveaz transportul secreiilor. Tocmai pe aceste variaii de
calibru se bazeaz efectul celor mai multe tehnici respiratorii n MV.
Circumstanele sunt diferite n timpul expirului rapid fa de cel profund
(forat); de exemplu n timpul tusei, musculatura respiratorie de la nivelul
plmnului exercit o presiune aa de mare asupra broniilor nct broniile
mici sunt comprimate i strnse. Constricia la nivelul broniilor mari conduce la
creterea ratei fluxului i eliminarea secreiilor. Drept rezultat, crete rezistena
la flux i este necesar un efort mai mare al respiraiei pentru a o nvinge. n
timpul respiraiei, rezistena datorat elasticitii pulmonare, a cavitii toracice,
a musculaturii i a pielii trebuie contracarate. La acestea se adaug rezistenele
la flux din cile aeriene (trahee, bronii mari i mici), care de altfel sunt mai
importante.
Rezistenele din cile aeriene sunt influenate de:
- respiraia mai rapid (cum este n exerciiul fizic de expir forat) flux
de aer mai mare n bronii;
- obstrucia cilor aeriene prin: bronhospasm, dopuri de mucus
(obstrucie endobronhial), presiune pe broniile mari n cursul unui expir forat
(obstrucie exobronic);
- creterea turbulenei aerului n bronii (ex. edemaierea mucoasei
bronice i creterea formrii de mucus)
Cu ct rezistenele aeriene sunt mai mari, cu att efortul musculaturii
respiratorii trebuie s fie mai viguros. Organismul are nevoie de mai mult oxigen
i de mai multe calorii pentru aceasta.
Ameliorarea obstruciei i eliminarea secreiilor vscoase i aderente
reprezint obiectivul principal al fizioterapiei n MV.

b) Volumele pulmonare, capacitile pulmonare statice i poziiile

ventilatorii
Volumele i capacitile pulmonare (Fig.16) reprezint cantiti de aer
care exist n plamni la un moment dat; ele sunt mrimi anatomice statice care
variaz n funcie de vrst, dezvoltarea fizic, sex i ras.

33
 Volumele pulmonare sunt: volumul curent (VT), volumul inspirator de
rezerv (VIR), volumul expirator de rezerv (VER) i volumul rezidual (VR).
Primele trei volume (VT,VIR,VER) se determin direct, prin spirometrie
lent.(Fig.16). Volumul rezidual se determin numai prin metode indirecte:
pletismografie, metoda diluiei heliului, metoda splrii azotului.

Fig. 16. Volumele i capacitile pulmonare statice (9)

Capacitile pulmonare
Rezult prin nsumarea a dou sau mai multe volume: capacitatea
inspiratorie (CI), capacitatea vital (CV), capacitatea rezidual funcional
(CRF), capacitatea pulmonar total (CPT)
Poziiile ventilatorii
Plmnii se pot afla ntr-una din urmtoarele poziii:
- poziia de repaus respirator (poziia expiratorie de repaus): este poziia
spontan din repausul respirator i asigur CRF;
- poziia inspiratorie de repaus: asigur inspirul normal de repaus, sub
aciunea diafragmului, la care se adaug muchii intercostali externi;
- poziia inspiratorie maxim: asigur expansiunea plmnului pn la
CPT;
- poziia expiratorie maxim: asigur eliminarea CV, deci situarea
plmnilor la nivel de VR i este realizat sub aciunea integral a muchilor
expiratori (Fig.17).

34
 Fig.17 Reprezentare shematic a volumelor pulmonare statice i poziiile ventilatorii (9)

c) Dinamica pompei pulmonare

Dinamica pompei pulmonare (DPP) reprezint relaia dintre forele care
acioneaz asupra aparatului respirator n realizarea modificrilor de volum
toraco-pulmonar. Pentru realizarea mririi de volum a cutiei toracice contracia
muchilor respiratori dezvolt o for (PMUSC) care trebuie s depeasc o
serie de fore care iau natere n sistemul toracopulmonar i care se opun
acestei creteri de volum (36,77). Acestea sunt:
- presiunea elastic (PEL) sau elastana (presiunea de retracie elastic
sau reculul elastic): este generat de forele de retracie elastic din plmn i
torace (component toracal) i forele de retracie elastic de la suprafaa
alveolelor, sub aciunea surfactantului (componenta pulmonar); elastana se
opune variaiei volumului pulmonar, fiind deci un parametru dependent de
volumul sistemului.
- presiunea vscoas (PVS): este fora creat prin frecare n conductele
aeriene (componenta gazoas, rspunztoare de 80% din PVS ) i n structurile
neelastice ale plmnilor (componenta tisular, responsabil de 20% din PVS );
PVS depinde de viteza de micare a sistemului i implicit de viteza de circulaie
a aerului n sistem.
- presiunea inerial (PIN): este datorat rezistenelor generate prin ineria
sistemului i ia natere atunci cnd sistemul este pus n micare (dup apnee)
sau cnd micarea n curs i schimb viteza sau sensul (la trecerea din inspir
n expir).

35
 Pornind de la ideea c pentru a realiza funcia de pomp a sistemului
toraco-pulmonar, fora activ trebuie s nving totalitatea forelor opozante,
ecuaia micrii sistemului toraco-pulmonar este: PMUSC = PEL + PVS + PIN

Rezistenele create n sistemul toraco-pulmonar

Rezistena pulmonar total (RPT) este compus din sumarea
rezistenei cutiei toracice i a rezistenelor pulmonare. Acestea din urm sunt
reprezentate de rezistena esutului pulmonar i rezistenele cilor aeriene.
Rezistena opus de cile aeriene la fluxul de aer (rezistena la flux Raw)
implic:
- rezistenele cilor aeriene superioare unde se genereaz 40% din Raw;
- rezistenele generate n cile aeriene inferioare centrale (50% din Raw);
- rezistenele generate n cilor aeriene inferioare periferice (10% din
Raw)
Valoarea normal a Raw este de 0,3 3 cm H2O x 1-1 x s-1 . Variaz
direct proporional cu: mrimea fluxului, cu accentuarea caracterului turbulent al
regimului de curgere al aerului prin conducte, cu densitatea i vscozitatea
aerului. Variaz invers proporional cu diametrul cilor aeriene, cu volumul
pulmonar i reculul elastic. Raw ul se poate determina prin metoda
pletismografiei corporale.
Datorit rezistenelor opuse la fluxul de aer, presiunea care genereaz
curgerea aerului prin conducte scade continuu, pe msura progresiunii fluxului.
Punctul n care presiunea intrabronic i presiunea pleural sunt egale se
numete punctul de presiuni egale (PPE). PPE mparte conductele aeriene
intratoracice n dou segmente (Fig.18):
- un segment dilatabil, periferic, de la alveole la PPE;
- un segment comprimabil, central de la PPE la trahee

36
 Fig.18 Punctul de presiuni egale n timpul expirului forat (9)

La volume pulmonare mari (peste 75% din CV), PPE este situat n
trahee, care este relativ necompresibil. Ca atare, debitul este dependent de
efortul muscular realizndu-se debitul expirator maxim. La volume pulmonare
mici (sub 75% din CV), debitul fluxului de aer depinde numai de mrimea
recului elastic i de rezistena opus de cile aerine periferice.

.d) Performanele pompei pulmonare

Cinematica sau performaele pompei pulmonare se evalueaz prin:
- analiza frecvenei micrilor ventilatorii: frecvena de repaus (12-
18/min); la efort maximal frecvena eficace este de 80-90/min la un VT de 1/3
din CV;
- analiza vitezei de deplasare a aerului: viteza fluxului de aer este de
0,5m/sec n repaus i de pn la 10l/sec n respiraia forat;
- analiza debitului ventilator: ventilaia de reapus (debitul ventilator de
reapus) este de aproximativ 6l/min; ventilaia maxim este de 100-150l/min.

37
 Particulariti ale funcei respiratorii pulmonare la copil (4)
Creterea i dezvoltarea pulmonar reprezint un proces bine reglat n
raport cu creterea i dezvoltarea general a copilului, asigurnd desfurarea
normal a schimburilor gazoase n raport cu necesitile metabolice n continu
schimbare.
Volumele pulmonare
Date fiind dificultile de msurare a volumelor pulmonare la copil, exist
realtiv puine date privind dezvoltarea acestora post-natal. CRF este strns
corelat cu mrimea corporal, raportul CRF / greutate corporal avnd o
valoare medie de 35 ml x Kg -1 , fiind foarte apropiat de cea de la adult (38 ml x
-1
Kg ). Greutatea corporal poate fi msurat mai uor dect talia la sugar i
constituie un parametru solid pentru standardizarea volumelor pulmonare n
raport cu mrimea corporal.
Volumul curent (VT) crete progresiv de la natere pn la vrsta de
adult, n timp ce frecvena respiratorie scade progresiv.
Proprietile elastice ale sistemului toraco-pulmonar
La sugar, peretele toracic este att de compliant, nct elasticitatea
esutului pulmonar reprezint o component major a elasticitii totale a
sistemului. Astfel, pentru presiunea de recul elastic a plmnului, n condiii
statice i pentru un volum pulmonar dat (ex. 60% din CPT), s-a demonstrat o
cretere de la 4 cm H2O, pn la valorile maxime de 9 cm H2O la vrsta de 15
ani, cu scdere lent ulterioar pn la vrsta de adult.
Compliana pulmonar a fost msurat extensiv la sugar i s-a
demonstrat c ea crete pe msur ce valorile absolute ale volumelor
pulmonare cresc. Compliana specific (raportul complian / volum pulmonar
de repaus) are valori virtual constante n decursul copilriei ntre 0,06 0,08 cm
H2O x 1-1.
Rezistena la flux n cile aeriene
Fa de adult, la care sediul major al rezistenelor n cile aeriene este
situat la nivelul cilor inferioare, la copil, att cile aeriene inferioare, ct i cele
superioare contribuie n mod egal la rezistena la flux.
Conductana cilor aeriene (Gaw) care este reciproca Raw, crete pe
msur ce cile aeriene cresc n diametru, n decursul copilriei. Raportul ntre

38
Gaw i CPT (conductana specific, SGaw) rmne constant att la copil, ct i
la adult, cu excepia perioadei de sugar, cnd suprafaa cilor aeriene este mai
mare proporional cu volumul pulmonar total, deci i valorile SGaw sunt mai
mari la aceast vrst
Curba flux - volum
VEMS (FEV1) i CVF (FVC) sunt strns corelate cu talia copilului. Studiul
curbei flux maxim / volum, n care rata fluxului maxim este comparat
permanent cu volumele pulmonare, arat c valorile obinute sunt dependente
de talia copilului. Fluxul expirator forat (FEF 25-75) crete de asemenea
constant, n raport cu talia.

Explorarea funcional pulmonar

n funcie de mecanismul analizat, testele funcionale pulmonare se
clasific n: teste ale ventilaiei pulmonare, teste ale circulaiei pulmonare i
teste globale. Dintre acestea intereseaz n mod special testele ventilaiei
pulmonare care cuprind:
- determinarea volumelor pulmonare statice ( tab. VII);
- determinarea volumelor pulmonare dinamice: volum expirator maxim pe
secund (VEMS sau FEV1), debite medii expiratorii maxime (FEF25%-75%,
FEF75%-85%), debite instantanee maxime medii (FEFX) i de vrf (PEF);
- evaluarea proprietilor mecanice ale pompei toraco pulmonare
- teste de efort

a) Volumele pulmonare statice (vezi fig. 17)

b) Volumele pulmonare dinamice

VEMS-ul este volumul de aer expulzat din plmni n prima secund a
expiraiei maxime forate, care urmeaz unui inspir maxim. Mrimea VEMS-ului
depinde de fora de contracie a muchilor ventilatori, reculul elastic al
plmnilor i rezistena la flux opus de segmentul periferic al cilor aeriene.
Scderea VEMS-ului cu mai mult de 20% din valoarea ideal este considerat
patologic. nregistrarea grafic se prezint n modul urmtor (Fig. 19)
n MV determinarea VEMS-ului este important pentru: aprecierea
evoluiei suferinei respiratorii, verificarea eficienei fizioterapiei, recomandri
39
pentru aerosoloterapie cu Pulmozyme (VEMS 40%), stabilirea momentului
pentru transplant pulmonar (VEMS 30%).
FEF25%-75%: este un parametru ventilometric important deoarece scade
naintea valorilor VEMS n sindroamele obstructive, permind diagnosticul
precoce al sindromului obstructiv bronic distal. n MV, ca i n astm, suferina
respiratorie ncepe la nivelul cilor respiratorii distale.
FEV (PEF): reprezint debitul expirator maxim atins n timpul unei
expiraii forate, pornind de la o inspiraie complet. Depinde de efortul muscular
expirator, calibrul cilor aeriene mari i reculul elastic pulmonar. Obinerea
acestui vrf este un indicator al unei bune manevre expiratorii (test efectuat
corect) Fig. 20.

Fig. 19 Curba volum - timp (36) Fig. 20 Curba flux - volum (36)

40
 Teste de efort n mucoviscidoz (8,53)
Testele de efort se folosesc n primul rnd pentru a evalua capacitatea
de efort a bolnavilor cu MV. n plus, se determin desaturarea n oxigen,
bronhospasmul indus de efort i n dinamic, condiia fizic a bolnavului. La
bolnavii cu un VEMS 60% din prezis, desaturarea n timpul exerciiului este
foarte probabil. O scdere a saturaiei n oxigen mai mare de 4%, n timpul
testrii la efort, este considerat semnificativ.

Consideraiile practice pentru testarea la efort presupun:

testarea ar trebui fcut nainte de mas;
pacientul s fie ntr-o stare clinic stabil;
pacientul trebuie bine informat asupra procedurilor de testare;
cele mai multe teste necesit un spaiu adecvat;
monitorizarea saturaiei n oxigen se va face pe tot parcursul
testului cu un monitor portabil sau cel puin la nceputul i sfritul
testrii.

Metode de testare la efort (53)

n prezent exist o serie de exerciii test ce pot fi utilizate att la copiii ct
i la adulii cu MV . Din pcate nu exist nc un test care s fie simplu i
reproductibil pentru toi copiii. Urmtoarele teste sunt validate i pot fi utilizate:

a) Mers cronometrat - 2, 6, 12 min (118)

Aceast prob msoar distana maxim parcurs de pacient ntr-un
interval de timp prestabilit. Pacientul i fixeaz singur viteza, astfel nct la
sfritul probei s ating maximum de efort posibil. n timpul testrii acestuia i
se va permite s se opreasc de cte ori solicit. Pauzele trebuie notate de cel
ce supervizeaz efectuarea corect a testului. E necesar efectuarea a dou
probe, pentru a asigura acurateea i exactitatea rezultatelor. Acest test poate
fi executat in orice spaiu neaglomerat, nu necesit echipament special i
depinde foarte mult de motivaia bolnavului.
6 MWT Testul de mers 6 minute este cel mai utilizat fiind usor de
administrat, tolerat bine de copii, ct i de aduli. Este un test sub-maximal care

41
reflect activitile zilnice ale vieii (ADL). Este recomandat pacienilor cu
afectare pulmonar medie i sever, fiind un test extrem de util pre-transplant
pulmonar. Parcurgerea unei distane sub 400m n 6 minute este considerat a fi
un indicator spre transplant. Protocol: culoar de 25-30m, marcat din 5 n 5 metri,
cronometru, puls-oximetru, fia de nregistrare personal, Scala Borg pe
percepie a dispneei (0-10, 0 = nimic, 10 foarte, foarte sever). Pacientul merge
n ritmul sau pe durata celor 6 minute, putndu-se odihni i fiind ncurajat de
kinetoterapeut. Testul se oprete imediat atunci cnd: exist durere n piept,
dispnee sever, crampe musculare, cianoz sau SpO2<80%.

b) Testul de mers dus-ntors de 10 metri ( 118)

Testul are la baz mersul ritmat, impus prin semnale audio, cu creterea
progresiv a vitezei. Setarea obiectiv a vitezei prin aceste semnale audio,
duce la creterea reproductibilitii testului. Este necesar o singur prob.
Testul se desfoar astfel: pacientul merge ntre dou puncte, separate la o
distan de 10 metri, semnalul sonor fiind setat astfel nct o anumit distan
s fie parcurs ntr-un minut. Progresiv, pe parcursul unui minut, semnalele
sonore apar din ce in ce mai des, oblignd pacientul la parcurgerea unei
distane ntr-un interval din ce n ce mai mic. Pacienii se opresc atunci cnd
obosesc, sau sunt oprii de ctre medic dac saturaia n oxigen scade. Dac
pacientul poate alerga, nu se efectueaz acest test, fiind utilizat doar la
pacienii al cror mers este limitat.

c) Testul de alergat dus-ntors n suveic de 20 de metri (118)

Este un test ce estimeaz cosumul maxim de oxigen (VO2 ) n timpul
alergrii cu o vitez progresiv, prestabilit prin semnal sonor, la fel ca i la
testul de 10 metri de mers. Se difereniaz prin faptul c distana este de 20
metri i este parcurs n alergare, ceea ce l face neadecvat copiilor mici i
celor cu suferin respiratorie mai avansat (la care este recomandat testul de
10 metri)

42
 d) Testul de 10 metri modificat (modified 10 m shuttle test MST)
Testul asociaz mersul i alergatul, permind evaluarea longitudinal a
VO2 maxim, fr a ine cont de severitatea bolii. Distana este parcurs ntr-un
ritm dat de metronom sau beep, progresiv tot mai rapid. (19).

e) Testul scriei (3MST)

Testul scriei este uor de efectuat, rapid i reproductibil, fiind utilizat ca
i test screening pentru depistarea pacienilor cu desaturare n oxigen n timpul
efortului. Un test dureaz 3 minute i const n urcarea i coborrea unei
scrie de 15 cm la un ritm de 30 de pai pe minut.
Este un test sub-maximal ce urmarete determinarea capacitii de efort
la pacienii cu MV. Determin o cretere mai mare a frecvenei cardiace, a
dispneei i a desaturrii dect la efectuarea 6MWT.
Rezultatele 3MST sunt: frecvena cardiac maxim, saturaie n oxigen
minim, scor de dispnee. Tratamentul unei exacerbri acute determin
mbuntiri ale rezultatelor la acest test. Poate fi un test extrem de util la cei cu
disfuncie pulmonar medie i sever pentru a determina necesarul de
supliment de oxigen.
Protocol: scar/bancu 15cm nlime, cronometru, metronom setat la
120 bti pe minut, puls-oximetru, Scala Borg. Contraindicaii: ca i la 6MWT.

f) Testul cu srituri pe loc 6 minute

g) Testul cu bicicleta ergometric

Copiii efectueaz de obicei, spontan, exerciii fizice, mai intens dect
adulii. Studiile efectuate pn acum privind activitatea fizic remarc tendina
copiilor de a efectua activiti foarte intense, rapide, ce alterneaz cu perioade
de activitate mai redus. Majoritatea testelor fizice sunt progresive i focalizate
pe consumul de oxigen maxim, dar aceste teste nu mimeaz perfect activitatea
cotidian. Din acest punct de vedere, testul scriei este asemntor modelului
de exerciiu pediatric, astfel c un rspuns modificat la acest test sugereaz o
deteriorare a calitii vieii.

43
Exerciii test:

1. Exerciii test de laborator:

a) teste maximale aerobic cu - cyclo-ergometru (protocol Godfrey

determin VO2max cel mai bun index pentru fitness-ul aerobic;

- banda rulant (protocol Bruce i Blake)

b) teste maximale anaerobice protocolul Wingate determin trei

parametri peak power(PP), mean power(MP) i percent age fatigue

2. Exerciii test de teren:

a) Walking test 12 MWT i 6MWT (sunt teste submaximale)

-selectare pacienii transplant (sub 400m)

b) Step test (testul scriei)

c ) Shuttle test

d) Testarea forei musculare manual, dinamometre

e) Testarea performanei motorii (nivel de fitness)

Suferina respiratorie n mucoviscidoz

Defectul celular (132)
Defectul de baz n MV const n alterarea transportului transepitelial al
clorurilor la nivelul diverselor organe i sisteme, cu predilecie plmn,
pancreas, ficat, intestin, organe de reproducere. Ca urmare se acumuleaz
secreii vscoase, deshidratate, aderente, greu de eliminat, care conduc la
distrucie organic. La nivelul epiteliului respirator absena sau nefuncionarea
CFTR (canalul de clor) determin un influx crescut de sodiu i implicit de ap la
nivelul membranei apicale. n mod compensator cresc moleculele de Na-K
ATP-az, dependente de la nivelul seroasei i de asemenea de secreia de clor,
datorit capacitii crescute a canalelor alternative de clor (Cla) Fig. 21.

44
 Fig.21 Descrierea transportului ionic anormal
la nivelul epiteliului respirator din MV (132)

Elemente de patologie
n ce privete aparatul respirator, interesarea acestuia este responsabil
n cea mai mare parte de prognosticul i mortalitatea prin MV. Aspectele tipice
n boala pulmonar din MV sunt: dopurile de mucus din cile aeriene, hipertrofia
i hiperplazia elementelor secretorii, inflamaia i infecia cronic, n special cu
Stafilococul aureus i Pseudomonas aeruginosa, obstrucia progresiv a cilor
aeriene, cu formarea de broniectazii i insuficien respiratorie cronic. La
nou-nscuii care au decedat n primele zile de via, aparent, cile aeriene
preau normale (fr elemente de inflamaie, infecie sau prezena de dopuri de
mucus). Totui, au fost depistate dilataii ale glandelor submucoase, ceea ce
demonstreaz c alterarea secreiei acestor glande se produce devreme,
naintea instalrii inflamaiei i mai ales a infeciei cronice (132). Dilatarea
glandelor submucoase se produce fie prin creterea secreiilor, fie prin blocarea
canaliculelor excretorii prin mucusul vscos.

Clearance-ul mucociliar n mucoviscidoz

Suprafaa cilor aeriene de la cavitatea nazal pn la bronhiolele
terminale este cptuit de un fluid subire cu rol n funcionarea epiteliului ciliat

45
i n conducerea particulelor strine spre exterior. n MV, eficacitatea clearance-
ului mucociliar este afectat prin dou mecanisme:
- creterea vscozitii secreiilor prin modificarea coninutului n ap i
electrolii;
- alterarea proprietilor fizico-chimice ale secreiilor cilor respiratorii.
Mucusul vscos, modificat patologic, blocheaz schimburile gazoase din
alveole. O obstrucie parial a cilor aeriene mici poate conduce la distensie
marcat alveolar, iar obstrucia total poate determina distrucie tisular i
astfel s diminueze schimburile gazoase. Creterea acumulrii de mucus
accentueaz rezistena la flux i astfel cauzeaz un efort respirator mai mare
pentru pacient. Persistena colonizrii bacteriene induce frecvent inflamaia
peretelui bronic. Pe de o parte, aceasta conduce la acumularea de mucus cu
consecinele descrise anterior, iar pe de alt parte, inflamaia slbete peretele
bronic care poate colaba mai uor n expir (Fig.22 a,b).

a b.
Fig. 22 (a) Structura normal a cilor respiratorii mici; (b) obstrucia acestora de ctre un dop de mucucs (101)

Aceste modificri trebuie luate n considerare n aplicarea diverselor

tehnici de fizioterapie. Astfel, scopul fizioterapiei este de a contracara aceste
condiii i de a cura cile aeriene de mucus i de a mbunti ventilaia
pulmonar.

46
 Principii de aciune a tehnicilor de fizioterapie n scopul facilitrii
transportului secreiilor (161)
Problema principal la pacienii cu FC const n ndeprtarea dificil a
secreiilor foarte vscoase care se lipesc de epiteliul bronic. Adesea,
transportul secreiiilor este ngreunat suplimentar de obstacolele mecanice
(inflamaii ale mucoasei, bronhospasm, colaps bronic).
Urmatoarele principii de aciune stau la baza diferitelor forme de terapie,
separate sau combinate:
1. Oscilaii ale calibrului bronic sincrone cu respiraia
In timpul oricarui efort ce presupune intensificarea respiraiei (inspiraie i
expiraie profund) se produc oscilaii semnificative ale bronhiilor. Astfel,
secreiile se desprind mai bine de peretele bronic i pot fi transportate mai uor
spre cavitatea bucal. Acest principiu st la baza aciunii drenajului autogen.

2. Rezistena la expir
Prin utilizarea unei rezistene artificiale n timpul expirului, presiunea din
cile respiratorii centrale se menine i astfel este evitat colapul bronic. Acest
principiu se aplic n cazul respiraiei cu buzele strnse, PEP, VRP1 - Flutter i
RC-Cornet, Shaker, Acapella.

3. Oscilaii
Oscilaiile de presiune care se produc rapid una dup alta, aa cum se
ntmpl n cazul VRP1 Flutter, prin ridicarea i cderea unei bile metalice i
n cazul RC - Cornet, pe de o parte produc modificri rapide ale de calibrului
bronic n ritmul oscilaiilor; pe de alt parte, schimbul permanent ntre fluxul
laminar i turbulent "fenomenul Stop and Go conduce la o deplasare mai
uoar a secreiilor de-a lungul epiteliului bronic.

4. Modificarea poziiei corporale

Prin modificarea poziiei corpului, datorit gravitaiei se modific i
irigarea sangvin a plmnilor: prile inferioare se umplu cu snge mai mult
dect prile superioare. Ventilarea plmnilor are loc invers. Prin modificarea
poziiei corpului poate fi influenat ventilaia. n cazul secreiilor fluide

47
transportul secreiilor este mbuntit de gravitaie. La pacienii FC acest
aspect este limitat.

5. Mobilizarea
Exerciiile de mobilizare a toracelui sprijin mai ales tehnicile de
fizioterapie prin care sunt eliminate secreiiile i care au la baz oscilaiile
calibrului cilor respiratorii.

Evaluarea Kinetoterapeutic a pacientului (dupa 161)

- pentru a putea aprecia starea momentan a pacientului;
- rezistena organismului la efort;
- pentru a constata modificrile respiraiei, poziiei, formei toracelui, coloanei
vertebrale, a umerilor;
- pentru a alege din diversitatea tehnicilor de fizioterapie pe cele corecte i
pentru a le adapta individual.
Starea bun se manifest prin activiti zilnice (ADL-uri) i sportive de
agrement neafectate, culoare roz a feei i prezena apetitului.
Starea rea se recunoate, de exemplu, prin anorexie, letargie, oboseal
i lips de energie. Culoarea feei, corpului i membrelor se modific, acestea
pot deveni palide sau cianotice. Culoarea triunghiului gur nas buze devine
palid, uneori cianotic. Nrile se mic n cazul respiraiei ngreunate. Partea
superioar a corpului aezat drept n timpul somnului i o contracie evident a
muchilor la respiraie indic o expiraie ngreunat.
Rezistena la efort a copiilor este redus atunci cnd acetia nu mai
doresc s se joace afar, cnd urc mai ncet scrile sau realizeaz activiti
care presupun efort mediu ca dificultate. Sugarii dorm mult mai mult, nu mai ip
att de puternic iar cnd beau lichide fac pauze mai dese. Unii copii mici sunt
foarte nelinitii n timpul fazelor de respiraie afectat, sunt tensionai sau plng
i adorm foarte greu.
Poziia corpului se poate modifica cu timpul. Astfel, n cazul respiraiei
ngreunate umerii sunt trai n fa i n sus. Gtul se ntinde i pare mai scurt.
Forma toracelui se poate modifica, diametrul sagital mrindu-se. Are loc o
respiraie toracal superioar, superficial, cu frecven ridicat i nu una
ampl, abdominal.

48
 Fig. 23 A Torace dilatat Fig. 23 B Torace normal

Evaluarea semnelor care ne indica o respiraie momentan:

- Retracii i contracturi intercostale, inspiratorii la nivel supra-i sub-
clavicular, la nivel cervical sau toracal inferior. Acestea denot un efort mare
respirator..
- Redoare articular i rigiditatea toracelui cu amplitudini reduse n cele 3
diametre: sagital, longitudinal i transvers. Retraciile, contraciile precum i
lipsa mobilitii duc la apariia unui sindrom respirator restrictiv care bineneles
se asociaz cu cel obstructiv deja existent.
- Ridicarea umerilor i respiraia la nivel toracal nalt n loc de respiraia
corect abdominal / diafragmatic.
- Calea respiratorie de la nivelul nasului este adesea blocat. Astfel, pacientul
respir adesea i pe gur.
- Frecvena respiraiei poate fi crescut att la efort, ct i n repaus i
amplitudine respiratorie diminuat cu respiraii superficiale.
- Ritmul respiraiei poate fi neregulat (de exemplu, raportul dintre inspiraie i
expiraie; o dat rapid, o dat lent).
- Intervenia musculaturii respiratorii indic un efort crescut la respiraie. n
timpul inspiraiei, musculatura accesorie de la nivelul gtului devine vizibil,
muchii pieptului se contract.
Expirul, normal este un mecanism pasiv, dar la pacienii cu MV intervine
musculatura abdominal, att n repaus, ct i n efort.

49
Auscultaia (161)
Tusea poate fi productiv sau neproductiv. Pacientul trebuie
ndemnat s expectoreze (n cazul n care exist secreii) ntr-un borcan cu
capac i s noteze cantitatea i culoarea sputei, aspecte ce ar putea fi de folos
medicului i kinetoterapeutului. Ralurile pulmonare indic secreiile libere
deplasate de ctre aer. Wheezingul, uieratul care se aude n timpul
expiraiei, apare atunci cnd lumenul cilor respiratorii este ngustat i/sau
blocat de esutul inflamat i secreiile vscoase.
Localizarea secreiilor ntr-un plmn, lob, segment se poate face prin
auscultare sau prin examenarea examenului radiologic. Acestea au rolul de a
adapta terapia n vederea eliminrii intite a secretiilor.
n timpul vorbitului putem recunoate cantitatea disponibil de aer
(exemplu: vorbire sacadat i / sau foarte nceat). O voce presat indic lipsa
aerului. De asemenea, vorbitul n timpul efortului fizic ne indic o stare bun a
pacientului.
Un sugar care poate ipa tare, puternic i prelung nu are respiraia
semnificativ afectat.

Palparea prin aezarea minilor terapeutului pe torace

Aprecierea micrilor respiratorii n cele 3 diametre se poate face i
cu minile aezate pe torace. Un torace imobil poate fi apreciat mai bine cu
ajutorul minilor dect vizual. Totodat, msurarea circumferinei toracice ne
arat rigiditatea sau dimpotriv mobilitatea toracelui i supleea muscular.
Toracele i coloana vertebral reprezint o unitate funcional. Mobilitatea
redus a toracelui are ca urmare reducerea mobilitii coloanei vertebrale care
limiteaz funcionarea acesteia.Se palpeaz toate direciile de micare ale
coloanei vertebrale i ale toracelui pn la terminarea micrii. Musculatura
trunchiului i membrelor se testeaza n privina reducerii capacitii de ntindere,
precum i n privina forei i rezistenei la efort.
In timpul Drenajului Autogen secreiile mobile trebuie sa fie simite cu
ajutorul minilor aezate pe torace.

50
Evaluarea compoziiei corporale prin bio-impedanometrie multifrecven
In Body 720 (172)
Elementele fundamentale ale corpului omenesc sunt reprezentate de
ap, proteine, esut adipos i minerale. Cele patru elemente trebuie s se afle
ntr-o relaie de echilibru esenial pentru o stare optim de sntate.
Analizatorul de compoziie corporal InBody 720 msoar i cuantific
aceste elemente folosind frecvene ntre 1 kHz i 1 MHz

Fig.24 InBody 720

Contraindicaii:
-implanturi de dispozitive electrice (pacemaker, stimulator nervos);
-primele 12 sptmni de sarcin.

Recomandri privind testarea:

-s nu se consume alimente sau ap cu 3-4 ore nainte;
-nainte de exerciiul fizic;
-preferabil dimineaa, iar repetarea testului n condiii similare sau apropiate.

51
 Fig.25 Valori comparative ntre rezultatele testrii i media considerat normal (172)
Apa
In Body 720 msoar apa total din organism mprind-o n ap
intracelular i ap extracelular. Apa reprezint aproximativ 60% din greutatea
corpului. Apa intracelular reprezint apa din celule, respectiv muchi. Cu ct
masa muscular este mai mare, cu att valorile apei intracelulare sunt mai
ridicate. Nivelul apei intracelulare ne d informaii asupra gradului de hidratare
pe termen lung al acelei persoane sau al reteniei apei n organism.
Apa extracelular ne arat gradul de hidratare la momentul respectiv.

Proteinele
Lipsa proteinelor din organism implic o lips a masei musculare sau o
nutriie deficitar.

Mineralele
Se analizeaz dou grupe de minerale: osoase i non-osoase (prezente
n alte pri ale corpului). Mineralele osoase reprezint aproximativ 80% din
totalul mineralelor organismului.
Analizatorul 720 estimeaz cu precizie mineralele de natur osoas, fapt
validat de efectuarea testelor cu DEXA. Scderea mineralelor osoase este
asociat cu osteopenie sau osteoporoz.
esutul adipos
esutul adipos poate fi depozitat sub piele sau la nivel visceral.
Diferenele fa de normalitate sunt ncadrate la supraponderali / obezi sau
subponderali.

52
Greutatea
Greutatea= Apa corporal total + Masa de proteine + Masa mineral +
Masa esutului adipos

Fig.26 Comparaie ntre greutate, masa muscular scheletic i esutul adipos

Masa muscular scheletic (kg)

Masa muscular scheletic este calculat prin bioimpedantometrie i se
raporteaz la idealul calculat la greutatea standard pentru nlimea respectiv.
Masa muscular poate diferi de la o persoan sedentar la una antrenat.
esutul adipos (kg)
Dup calcularea greutii esutului adipos, se observ nivelul pacientului:
sub-, n- sau peste limitele normalitii.

IMC (Indicele de Mas Corporal, /)

IMC= Greutatea (kg) / Talia2 (m2).

Procentul de esut adipos (%)

Procentul de esut adipos (%) = Greutatea esutului adipos () /
Greutatea corporal () 100. Normalitatea PTA este cuprins la brbai ntre
10-20% i 18-28% pentru femei.

53
Repartizarea masei musculare

Fig.27 Repartizarea masei musculare la o pacient cu MV

n fia de compoziie corporal exist dou coloane pentru fiecare

segment corporal: membrul superior stng, drept, trunchi, membru inferior
stng i drept.
Cele dou grafice au semnificaii diferite. Numrul n kg din coloana de
sus reprezint masa esutului muscular a segmentului respectiv, iar dac
graficul atinge 100% nseamn c acea persoan are mas muscular ideal
pentru greutatea ideal. Dac coloana de jos atinge 100% nseamn c
persoana atinge idealul de mas muscular pentru actuala greutate. Totodat,
se pot observa asimetrii sau simetrii ntre musculatura unui hemicorp
comparativ cu cellalt sau nota deficiene n anumite segmente.
esutul adipos visceral
Acumularea masiv de esut adipos n regiunea organelor pentru o
perioad de timp ndelungat duce la creterea riscului de a dezvolta: afeciuni
cardiovasculare, diabet de tip 2, hipertensiune.
Controlul greutii
Greutatea ideal stabilit de InBody720 este diferit de greutatea ideal
stabilit prin raportarea clasic la nlime. Astfel, greutatea stabilit prin InBody
ia n calcul masa muscular i esutul adipos, ceea ce nseman c dou
persoane de aceeai nlime, dar cu procente de esut adipos i muscular
diferite, pot avea diferite greuti ideale.

54
Scorul de fitness:
Calcularea scorului de fitness se bazeaz pe punctele obinute dup
analiz procentelor de esut adipos i muscular. Este un instrument de evaluare
motivaional care poate varia de la o persoan antrenat i cu o compoziie
corporal apropiat de ideal, la o persoan sedentar, distrofic sau
supraponderal.
Tabel VII-Scorul fitness calculat prin bioimpedanometrie
Scorul Fitness Cauze
< 70 Lipsa musculaturii sau supraponderal
Necesit regim alimentar i exerciiu
fizic
70-80 Relativ sntos, media persoanelor
80-85 Persoane care respect un anumit
regim alimentar sntos i practic
exerciiul fizic
> 85 Persoan cu o condiie fizic foarte
bun i o mas muscular mare

55
Fig. 28 Exemplu de fi de compoziie corporal msurat prin bioimpedantometrie
multifrecvent Inbody 720

56
Dinamometrie digital Myotest Pro (173)
Se spune c nu poi mbunti ceea ce nu poi msura. De aceea,
pentru optimizarea rezultatelor n programele de recuperare a pacienilor cu
mucoviscidoz este esenial s msurm cu acuratee impactul i evoluia
programelor de antrenament individualizat. Evaluarea cu ajutorului sistemului
de dinamometrie digital Myotest Pro ne-a furnizat informaii despre vitez,
putere, for maxim, timpul de contact cu solul, reactivitatea i rigidatea
precum i ali parametri eseniali. Avnd acest feed-back am putut adapta i
particulariza antrenamentele intit spre scopul propus.
Sistemul Myotest Pro este format dintr-un:
-dinamometru digital;
-centura pentru plasarea dinamometrului;
-soft Myotest pentru procesarea computerizat a informaiilor;
-clip pentru fixarea pe bar.

Fig.29 Kit Myotest

Sistemul Myotest poate fi plasat pe aparate, corpul omenesc, greuti i
testeaz funcia muscular a pacientului, monitorizeaz progresul n timp,
asimetriile bilaterale, distribuia forelor.

57
Fig.30 Aparatul de dimensiunea unui MP3 Player

Fig.31 Testarea cu ajutorul Myotest

58
 Chestionarul de Evaluare a Calitii Vieii Pacienilor cu Mucoviscidoz
(174)

Chestionarul reprezint un instrument specific destinat evalurii sntii

generale, a calitii vieii de zi cu zi, a strii de bine percepute i a simptomelor
pacienilor cu mucoviscidoz. Cel folosit n cadrul studiului nostru cuprinde 52
de itemi mprii n 8 seciuni: funcia fizic, aspecte / limitri sociale, energie /
stare de bine, emoii, rol, imaginea despre sine, limitri ale vieii psiho-sociale
(Tabel VIII).

TABEL VIII - Chestionarul de Evaluare a Calitii Vieii Pacienilor cu

Mucoviscidoz

SECIUNEA I

1. Din cauza MV, n ultimele 2 sptmni, am dificulti n a

face lucruri fizice intense. De ex: s sap, s mut mobila, s
spl maina, s dau cu aspiratorul etc.

Tot timpul Niciodat

Cteodat Ocazional
Aproape O bun
tot timpul parte din
timp

2. n ultimele 2 sptmni, din cauza MV nu am putut iei din

cas pentru diferite treburi: s pltesc facturi, pot,
cumprturi uoare etc.

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat Ocazional
tot timpul timp

3. n ultimele 2 sptmni, din cauza MV, a fost dificil pentru

mine s fac treburi uoare prin cas. Ex: prepararea unei
gustri, splat, luat corespondena.

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Ocazional
tot timpul timp Cteodat

4. n ultimele 2 sptmni, a fost dificil prin cas datorit

MV:

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat
tot timpul timp Ocazional

5. n ultimele 2 sptmni, din cauza MV a fost dificil s m

mut din pat sau din scaun:

Tot timpul O bun

Aproape parte din Cteodat Ocazional
Niciodat

59
 tot timpul timp

6. n ciuda MV, n ultimele 2 saptmni am putut s m

mobilizez i s fac ceea ce imi place:

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Ocazional
tot timpul timp Cteodat

7. n cursul ulimelor 2 sptmni, sunt locuri unde mi-ar fi

plcut s merg dar nu am putut din cauza MV:

Tot timpul Niciodat

Aproape Cteodat Ocazional
tot timpul O bun
parte din
timp

8. MV a limitat tipul de sport i exerciiu fizic pe care l-am

putut face n ultimele 2 sptmni:

Tot timpul Aproape O bun Niciodat

tot timpul parte din Cteodat Ocazional
timp

9. n cursul ultimelor 2 sptmni, MV m-a fcut s ma simt

fr energie:

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat Ocazional
tot timpul timp

10. n cursul ultimelor 2 sptmni, mi-am dat seama c,

funcionalitatea fizic i mobilitatea mea, mi-au afectat
calitatea vieii, facnd-o mai puin plcut:

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Ocazional
tot timpul timp Cteodat

SECIUNEA II

11. Cnd am fost afar, n ultimele 2 sptmni m-am

comportat mai precaut dect mi-a fo dorit, din cauza
MV:

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat Ocazional
tot timpul timp

12. Din cauza MV, n cursul ultimelor 2 sptmni, am

avut tendina de a evita s-mi vizitez prietenii:

Tot timpul O bun Niciodat

parte din Cteodat Ocazional
Aproape timp
tot timpul

60
13. n ultimele 2 sptmni, am evitat s ies afar i s
socializez din cauza MV:

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat Ocazional
tot timpul timp

14. Gsesc c, modul n care MV mi afecteaz

socializarea, intervine cu plcerea general pe care o
am eu despre via:

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat Ocazional
tot timpul timp

SECIUNEA III

15. n ultimele 2 sptmni, am gsit tratamentele

mele (fizioterapie, enzime etc) s fie foarte
consumatoare de timp:

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Ocazional
tot timpul timp Cteodat

16. n cursul ultimelor 2 sptmni, tratamentele

mele au intervenit cu alte lucruri pe care am dorit s
le fac.

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat
tot timpul timp Ocazional

17. n ultimele 2 sptmni, am gsit c tratamentele

mele au intervenit cu bucuriile vieii mele.

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat
tot timpul timp Ocazional

18. n cursul ultimelor 2 sptmni am gsit dispneea

a fi i mai dificil.

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat Ocazional
tot timpul timp

19. n ultimele 2 sptmni, am gsit ca tusea mea s

fie i mai dificil.

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Cteodat Ocazional
tot timpul timp

20. n ultimele 2 sptmni, am gsit ca tusea mea s

fie stnjenitoare.

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Ocazional

61
 tot timpul timp Cteodat

21. Pentru mine, n cursul ultimelor 2 sptmni,

dispneea/tusea mi-au fcut viaa mai puin plcut.

Tot timpul O bun Niciodat

Aproape parte din Ocazional
tot timpul timp Cteodat

SECIUNEA IV

n ultimele 2 sptmni, am gsit c MV m-a fcut s m simt:

22. Plin/ de resentimente:

Tot timpul Aproape O bun Niciodat

tot timpul parte din Cteodat Ocazional
timp

23. Furios/oas:

Tot timpul Aproape O bun Niciodat

tot timpul parte din Cteodat
timp Ocazional

24. Stnjenit/:

Tot timpul Aproape O bun Niciodat

tot timpul parte din Cteodat
timp Ocazional

25. Irascibil/:

Tot timpul Aproape O bun Niciodat

tot timpul parte din Cteodat Ocazional
timp

26. Att de nemulumit/, c nimic nu m

poate nveseli:

Tot timpul Aproape O bun Niciodat

tot timpul parte din Cteodat Ocazional
timp

27. Anxios/oas:

Tot timpul Aproape O bun Niciodat

tot timpul parte din Cteodat Ocazional
timp

28. Frustrat/:

Tot timpul Aproape O bun Niciodat

tot timpul parte din Cteodat Ocazional
timp

29. Modul n care MV m face s m simt dpdv

emoional, intervine cu calitatea vieii mele:

62
 Tot timpul Aproape O bun Niciodat
tot timpul parte din Cteodat Ocazional
timp

SECIUNEA V

30. M preocup faptul c a putea s nu

am/mai am copii.

Foarte de acord De acord Puin de Nu ntr- Nu sunt Nu sunt deloc de

acord att de de acord acord
acord

31. M preocup ca a putea fi evaluat/

pentru un transplant de cord-plmn

Foarte de acord De acord Puin de Nu ntr- Nu sunt Nu sunt deloc de

acord att de de acord acord
acord

32. Posibilitatea necesitii unui transplant

de cord-plmn m ngrijoreaz:

Foarte de acord De acord Puin de Nu ntr- Nu sunt Nu sunt deloc de

acord att de de acord acord
acord

33. M ngrijoreaz c MV mi scurteaz

viaa.

Foarte de acord De acord Puin de Nu ntr- Nu sunt Nu sunt deloc de

acord att de de acord acord
acord

34. Gndindu-m, n general, la viitor m

face s m simt preocupat/ / ngrijorat/:

Foarte de acord De acord Puin de Nu ntr- Nu sunt Nu sunt deloc de

acord att de de acord acord
acord

35. ngrijorrile care le am despre viitor fac

viaa mai puin plcut.

Foarte de acord De acord Puin de Nu ntr- Nu sunt Nu sunt deloc de

acord att de de acord acord
acord

SECIUNEA VI

36. ntemeierea unor relaii/ prietenii noi este dificil

din cauza MV:

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

63
37. Gsesc c prietenii mei nu neleg ntotdeauna
limitele pe care MV le pune asupra mea.

Foarte de acord De Puin Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord de acord att de sunt de acord
acord acord

38. Din cauza MV mi este dificil s ntemeiez relaii

initime.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

39. Datorit MV mi este dificil s ntrein relaii

intime.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

40 Gsesc c MV m mpiedic s am o via sexual

satisfctoare

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

41. Gsesc ca MV m face s m simt diferit/ fa de

alte persoane de vrsta mea.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

42. MV m face s m simt izolat/ de ali oameni.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

43. Sunt preocupat/ c MV este stresant pentru cei

care mi sunt apropiai.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

44. M ingrijorez faptul c, din cauza MV, nu voi

putea duce niciodat o via independent.

Foarte de acord De Puin Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord de acord att de sunt de acord
acord acord

45. Faptul cum MV mi afecteaz relaiile cu ali

oameni, intervine cu calitatea vieii mele prin a face
viaa mai puin plcut.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord

64
 acord acord

SECIUNEA VII

46. Cred c MV m-a fcut prea mic/

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu sunt Nu sunt deloc de

acord acord att de de acord acord
acord

47. Cred c din cauza MV sunt prea subire.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu sunt Nu sunt deloc de

acord acord att de de acord acord
acord

48. Felul n care MV m-a fcut s art din cauza

nlimii/greutii mele, face viaa mai puin
plcut.

Foarte de acord De acord Puin de Nu ntr- Nu sunt Nu sunt deloc de

acord att de de acord acord
acord

SECIUNEA VIII

49. MV mi face/mi-a fcut dificil gsirea unei

coli/meserii adecvate.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

50. Meninerea unui curs colar/job a fost/este

dificil din cauza MV.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

51. Acum sunt incapabil/ s merg la coal/job din

cauza MV.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

52. Gsesc c MV intervine cu cariera/facultatea sau

viaa colar n aa msur, c face viaa mai puin
plcut.

Foarte de acord De Puin de Nu ntr- Nu Nu sunt deloc de

acord acord att de sunt de acord
acord acord

65
Observarea n timpul i dup efortul fizic i ntreruperea efortului dac:
-frecvena respiratorie este foarte crescut;
-frecvena cardiac crescut i saturaia n oxigen <80%;
-aspectul cianotic al buzelor sau al vrfurilor degetelor i decolorarea
triunghiului gur nas;
-crampe musculare;
-transpiraie abundent;
-durere n piept;
-dispneea sever: se recomand Scala Borg (Tab. IX);

Scala Borg de apreciere a efortului 1-10

0 Deloc
1 Foarte uor
2 Uor
3 Moderat
4 Oarecum greu
5 Sever / Greu
6
7 Foarte greu
8
9
10 Foarte, foarte greu / Maxim

Tab. IX Scala Borg

Complicaii musculoscheletale n mucoviscidoza

Pe fondul creterii duratei de via a pacienilor cu MV apar i manifestrile
musculoscheletale caracterizate prin dureri acute sau cronice ca i rezultat al
problemelor de mineralizare osoas, mecanicii respiratorii deficitare, ct i
dezechilibrului muscular secundar bolii pulmonare. (160)

66
 Manifestrile musculoscheletale compromit:
-calitatea vieii:
-longevitatea;
-determin deficit respirator restrictiv, ca urmare a stereotipilor respiratori
disfuncionali.

Cele mai des ntlnite forme de complicaii sunt:

-durerea;
-scaderea densitii minerale osoase;
-pensri vertebrale;
-fracturi de coaste;
-for muscular sczut;
-lungime sczut a musculaturii;
-reducere a mobilitii articulare i supleei musculare.

Durerea
Ratele raportate de populaia cu MV n ceea ce privete durerile la nivelul
coloanei vertebrale cervicale, toracale i lombare sunt mari. Prevalena
variaz ntre 64%-94%, semnificativ mai ridicat dect la populaia fr
aceast afectiune. Studiile arat c durerea crete la cei cu disfuncie
pulmonar sever, nefiind direct proporional cu hiperinflaia pulmonar.
(162)

Durerea este asociat cu:

-scderea calitii vieii;
-tulburri de somn;
-anxietate, depresie;
-scderea abilitii de a executa Tehnicile de Clearance Respirator i
Exerciiile Fizice;

Kinetoterapeutul poate scdea sau elimina durerea prin:

-masaj blnd decontracturant;
-stretching;
-exerciiu fizic (cel mai bun antiinflamator!);

67
-programe specifice: exemplu Programul Williams;

Scderea densitii minerale osoase

Factorii de risc care determin o mineralizare osoas inadecvat i

duc la osteopenie i osteoporoz sunt:
-nutriie deficitar;
-insuficien pancreatic i malabsorbie;
-deficit de Calciu i Vitamina D;
-lipsa activitilor fizice, mai ales cu greuti;
-pubertate ntrziat;
-diabet;
-infecii cronice;

Kinetoterapie i exerciiu fizic:

-evitarea sedentarismului;
-exerciii de impact mediu;
-exerciii cu greuti, dar n siguran;
-de evitat flexia-extensia-rotaia brusc a coloanei vertebrale;
-la pacienii cu osteoporoz sunt de preferat exerciiile la aparatele cu
scripei n care micarea este controlat, dect exerciii cu greuti
mari i micri necontrolate;
-la durere micarea se ntrerupe;

Pensri vertebrale i fracturi costale

Scderea densitii minerale osoase, osteoporoza i consumul
cronic de steroizi crete semnificativ riscul de fracturi la persoanele cu
MV (160)
Se recomand evitarea exerciiilor de impact mare, a sporturilor ce
presupun contact, a micrii necontrolate i a transportului de greuti
mari.

68
 Tulburrile de postur (81,133)
Tulburrile posturale reprezint o alt categorie de anormaliti, fiind vicii
comune la bolnavul cu MV.
n mod obinuit ele sunt tulburri posturale, care, atunci cnd nu sunt
corectate la timp devin fixe (structurale). O cutie toracic fix este asociat cu
rigiditatea articulaiilor costovertebrale. Aceti doi factori reduc mobilitatea
coastelor i abilitatea de a dezvolta o presiune intrapleural normal necesar
expansiunii plmnilor, care pot avea drept repercursiuni (81, 133):
- durerea toracic, care deseori poate mima durerea pleural;
- redoarea articular toracic;
- contracturi musculare;
- hipotonii musculare.
Cele mai frecvente tulburri de postur sunt: cifoza, scolioza, toracele n
butoi.
Toracele n butoi se datoreaz hiperinflaiei pulmonare cauzat de
retenia aerului n cile aeriene i constituie un indiciu al suferinei pulmonare
cronice. Din acest motiv, exerciiile fizice au efect minor sau chiar nul asupra
acestei deformri (53). n schimb, cifoscoliozele posturale pot fi influenate cu
ajutorul unor exerciii fizice specifice. n cele structurale, prin exerciiile fizice se
urmrete diminuarea repercursiunilor (durere, redoare etc).

Postura corect
ntr-o postur corect o linie vertical plasat n faa subiectului cade n
faa mijlocului nasului, brbiei, sternului, ombilicului i a simfizei pubiene (fig. 33
a,b)

.
Fig. 33 a,b Postura corect din fa (133)

69
Privind din profil, linia vertical unete lobul urechii, umrul i partea anterioar
a trohanterului mare (fig34 a,b)

Fig. 34 a,b Postura corect-profil (133)

Aliniamentul corect al coloanei vertebrale presupune cifoza sacrat, lordoza

lombar, cifoza toracal i lordoza cervical, n unghiuri fiziologice (fig. 35).

Fig. 35 Aliniamentul corect al coloanei vertebrale (133)

Tulburrile de static din mucoviscidoz

Persoanele cu MV prezint risc crescut pentru deformri ale coloanei
vertebrale i acest risc crete odat cu vrsta.

70
 a) Hipercifoza dorsal
Cifozele sunt deviaii ale coloanei vertebrale, n plan sagital (antero-
posterior), prin exagerarea curburilor normale ale acesteia, cu
convexitatea curburii orientat posterior.
O accentuare anormal a cifozei dorsale determin aceast modificare
ilustrat n fig.36 (a,b).

Fig. 36 a,b Hipercifoza dorsal (133)

Gradul concavitii anterioare( unghiul lui Cobb) poate fi msurat pe
radiografia toracic din profil (fig.37 a,b).

Fig. 37 a,b Msurarea unghiului Cobb (133)

71
 Un unghi Cobb mai mare de 35-40 indic n mod obinuit o hipercifoz
dorsal, dei nu exist un consens unanim privid aceasta msurtoare.Exist
dou forme clinice de hipercifoz dorsal: cifoz postural i cifoz structural.
Cifoza postural se datoreaz unei posturi vicioase i retraciei musculare i
apare n unele afeciuni respiratorii cronice. Poate fi corectat cu ajutorul unor
exerciii fizice specifice. Cifoza structural necesit realinierea vertebrelor,
deformarea osoas este ireversibil i nu poate fi tratat prin exerciii fizice.
Cifoza structural este de asemenea mai frecvent la persoanele cu MV (15-
22% ) dect la populaia general ( 6%). Prin alterarea biomecanicii coloanei
vertebrale, hipercifoza poate cauza dureri de spate. Se deschid spaiile
posterioare dintre vertebre cauznd tensiuni excesive n anumite structuri
(ligamente, articulaii) i turtete corpurile vertebrale. Hipercifoza dorsal
afecteaz ntreaga coloana vertebral, celelalte curburi ajustndu-se pentru a
compensa deformaia dorsal. n MV durerea de spate este frecvent asociat
cu hipercifoz postural i cu o vizibil deformare a vertebrei a doua toracal.
Oricum, gradul cifozei dorsale nu se coreleaz cu severitatea disfunciei
respiratorii la bolnavii cu MV.

Tratament kinetic:
-ameliorarea / autocorectarea posturii;
-exerciii de tonifiere paravertebral (extensii);
-exerciii de respiraie / creterea diametrelor toracale;
-masaj decontractant dorsal;
-asuplizarea centurii scapulare, a rahisului dorsal i a ischio-
gambierilor;
-relaxare n decubit dorsal pe plan dur;
-tratament ortopedic: corset sau intervenie chirurgical n cazul n
care tratamentul conservator nu d rezultate.

b) Scoliozele
Scolioza este o deformaie tridimensional a coloanei vertebrale i
indirect a cutiei toracice, cauzat de rotaia anormal i deviaia coloanei.
Curbura laterala gibozitatea (n plan frontal) d denumirea direciei scoliozei
(dextroconvexa sau sinistroconvexa), iar rotaia vertebral este spre partea
72
concavitii. Din punct de vedere al curburilor pot exista scolioze n C sau S,
iar localizarea poate fi toracal sau/i lombar.
Gravitatea este dat de gradul scoliozei : uoare sub 25 de grade, medii
25-45 de grade i grave peste 45 de grade.Tratamentul trebuie sa fie precoce,
iar kinetoterapia singura de cele mai multe ori nu poate stopa evoluia
scoliozei.Tratamentul kinetic trebuie completat de purtarea corsetului la
scoliozele sub 45 de grade, iar la cele de peste 45 de grade operaia este
indicat alturi de celelalte 2 metode. Atenie, corsetul far kinetoterapie
atrofiaza musculatura ceea ce va duce la agravarea scoliozei.
Prevalena scoliozei la bolnavii MV este asemntoare cu cea a
populaiei generale, dar ea crete cu vrsta. Astfel, la persoanele cu MV peste
15 ani, prevalena scoliozei este de 12% fa de 1,9% la populaia general. n
formele severe de hipercifoz i scolioz sunt notate modificri ale funciei
respitatorii, n timp ce consecinele funciei respiratorii la formele uoare i
moderate nu sunt clar definite.

Obiectivele n cazul scoliozelor urmresc :

a) ameliorarea posturii;
b) creterea flexibilitii coloanei vertebrale;
c) creterea forei musculare;
d) ameliorarea respiraiei.

a) Exerciii pentru ameliorarea posturii:(1)

a.1. Posturi fixe meninute ( corectoare sau hipercorectoare):
cifoz:
- n ortostatism, bolnavul i ndreapt trunchiul, trage umerii
uor n spate i contract uor musculatura abdominal (Fig.
38 a,b)

73
 Fig.38a postura cifotic Fig.38b postura corectat

- decubit dorsal cu pern rigid sub coloana toracic;

- eznd cu spatele drept i umerii trai napoi, lipii de sptar;
scolioz:
- decubit ventral sau dorsal, cu membrul superior de partea
concavitii, ntins pe lng ureche (Fig. 39).

Fig. 39 Postur fix hipercorectoare

a.2. Exerciii de corectare postural:

reducerea cifozei coloanei dorsale:
- prin exerciii de ntindere a coloanei (din poziia eznd sau
ortostatism, bolnavul urmrete n oglind alungirea trunchiului i gtului n ax,
contientiznd poziia de a sta drept); fizioterapeutul aplic bolnavului o uoar
presiune pe cretetul capului.

74
 - poziia patruped: se flecteaz braele ct mai mult posibil, cu
privirea nainte; se execut n timpul expirului (Fig. 40).
scderea curburii scoliotice:
- din ortostatism bolnavul nclin lateral trunchiul de partea
convexitii ( Fig. 41).

Fig. 40. Poziia patruped

Fig. 41.nclinare lateral-trunchi

b) Exerciii pentru creterea flexibilitii coloanei vertebrale i pentru
asuplizarea muscular (1)
cifoz:
- mers n patru labe cu mna i piciorul opus , apoi cu mna i piciorul
omolog ( mersul cmilei).
scolioz:
- tehnicile Cotrel:
- poziia n decubit ventral cu membrele inferioare ntinse,
membrele superioare ntinse pe lng urechi; extensia cu arcuire a
trunchiului i membrelor; pentru corectarea curburii, membrul superior de
75
 partea convexitii se duce napoi spre old, iar cellalt membru superior
rmne ntins pe lng ureche.( Fig 42);
- din genunchi, cu fesele pe taloane, trunchiul aplecat nainte,
braele ntinse i palmele pe sol, se face nclinarea lateral, minile
pind cu degetele spre partea convexitii (Fig. 43).

Fig. 42 Tehnica Cotrel

Fig. 43 Tehnica Cotrel

c) Exerciii pentru creterea forei musculare

Noi am folosit exerciiile comune att pentru scolioz, ct i pentru cifoz.
c.1. Tonifierea musculaturii abdominale:

76
 - din decubit dorsal, cu genunchii ndoii i minile la ceaf, se fac
ridicri de trunchi, tinznd ca fruntea s ating genunchii (pentru drepii
abdominali); completarea micrii cu torsiunea trunchiului se realizeaz pentru
tonifierea oblicilor (Fig. 44).

Fig. 44 Tonifierea drepilor abdominali

- din poziie patruped se retract puternic abdomenul n expir,

timp de 3-5 secunde (pentru tonifierea transversului) Fig. 45.

Fig. 45. Tonifierea transversului

c.2. Tonifierea fesierilor:
- din poziie patruped se ridic alternativ cte un membru
inferior, cu genunchiul flectat, prin extensia copasei pe bazin (Fig. 46).
77
 Fig. 46 Tonifierea fesierilor

c.3. Tonifierea i echilibrarea musculaturii paravertebrale:

- din decubit ventral se ridic trunchiul, capul, umerii i membrele
superioare pentru tonifierea musculaturii dorsale, bilateral (Fig. 47)

Fig. 47 Tonifierea musculaturii paravertebrale dorsale

d) Exerciii pentru ameliorarea respiraiei:

d.1. Asuplizarea toraco-vertebral pentru scderea travalilului ventilator
i sporirea ventilaiei diafragmatice (exerciii de respiraie abdominal);
d.2. Creterea randamentului pompei musculare respiratorii:
- exerciii de translare a ventilaiei spre VER: n poziie eznd,
bolnavul inspir linitit, apoi expir lung i accentuat, cu contracia

78
 concomitent a musculaturii peretelui abdominal (n principal
transversul);
- exerciii de cretere a forei musculaturii respiratorii: bolnavul n
eznd inspir profund pe o nar, cealalt fiind obstruat; se repet n
reprize de 10-15 ori cu fiecare narin.

Obiective ale kinetoterapiei i exerciii asimetrice n scolioza

dextroconvexa toraco-lombar-exemplu:

a) Ameliorarea poziiei coloanei;

-posturi fixe meninute corecte sau hipercorectoare se execut n
pauzele tratamentului kinetic sau ct mai des n timpul zilei. Poziionarea
membrelor superioare sau inferioare este folosit n cadrul hipercoreciei, iar
contientizarea poziiei corecte n oglind este de asemenea util.
Exemplu : ridicarea braului stng din eznd, ortostatism, decubit
ventral, dorsal, lateral sau extensia piciorului stng.

-Exerciii de corectare postural :

1. Mers pe vrfuri, braul stng ridicat iar dreptul cobort
2. Idem + extensia trunchiului i arcuire la fiecare pas.
3. Mers cu baston la spate apucat asimetric : stnga sus, dreapta jos.
Extensia trunchiului i rsucire spre stnga.
4. Din stnd, ridicarea braului stng sus, rsucire spre stnga, extensia
piciorului stng i adductia acestuia.
5. Lateral fa de scara fix, piciorul drept sprijinit pe ipca 5-7 a scrii
fixe, braul stng ridicat, aplecri lateral ale trunchiului.
6.n patrupedie, ridicarea braului stng i a piciorului stng cu adducie.
7. n genunchi cu fesele pe taloane , trunchiul oblicizat spre dreapta.
8.Idem, dar trunchiul se oblicizeaz treptat spre dreapta prin ducerea
braelor ntinse progresiv spre dreapta.
9. Pe genunchi, cu piciorul stng ntins napoi, aplecarea trunchiului
nainte cu braul stng sus, cel drept jos i oblicizare spre dreapta.
10.Atrnat cu faa la scara fix, mna stng apuc de sus, dreapta de
jos, balans lateral al picioarelor spre dreapta.

79
 11. Atrnat cu spatele la scara fix, mna stng sus, dreapta jos,
piciorul stng sprijinit, proiectarea bazinului nainte cu indoirea genunchiului
drept.
12. Din fandat lateral pe piciorul stng, ridicarea braului stng i
aplecarea trunchiului spre dreapta, rsucirea lui spre stnga.

b) Creterea flexibilitii coloanei;

1. Patrupedia Klapp : din 4 labe mers bra stng, picior drept.
Revenire cu membrele paralele, apoi se reia pirea.
2. notul.
3. n genunchi, cu fesele pe taloane , trunchiul oblicizat spre
dreapta.
4. Stnd cu latura dreapt spre scara fix, braul stng deasupra
capului, mana stng apuc ipca corespunztoare, ndoirea
trunchiului spre dreapta cu ducerea bazinului spre stnga.
5. Acelai exerciiu, dar n timpul arcuirii ndoirea genunchiului
lateral.

c) Creterea forei musculaturii abdominale, paravertebrale fesiere i a

pieptului;
Abdominale :
1. din decubit dorsal cu genunchii flectai, ridicarea braului stng
concomitent cu ridicarea trunchiului i rsucirea trunchiului spre stnga.
2. din decubit dorsal, ridicarea braelor ntinse i lipite sus cu ridicarea
simultan a trunchiului.
3. din atrnat cu mna stng pe ipca de sus, ridicarea genunchilor la
piept.
4. din decubit lateral pe partea stng, ridicarea alternativ sau
simultan a trunchiului i/sau picioarelor.
Paravertebrale :
1. din decubit ventral extensia trunchiului, ridicarea braului stng, braul
drept pe langa corp.
2. din decubit ventral extensia simultana a trunchiului si a braului stng
i piciorului stng.

80
 3. din ortostatism, aplecarea trunchiului nainte, ducerea braului stng
ntins spre nainte i a braului drept spre napoi.
A fesierilor :
1. Din patrupedie, ridicarea piciorului stng flectat.
2. Idem ntins piciorul.
3. Din atrnat cu mna stng mai sus, extensia piciorului stng.
Pectorale
1. Flotri la perete cu palma stng deasupra palmei drepte ;
2. Flotri din patrupedie cu braul stng naintea braului drept ;
3. Flotri din patrupedie cu palmele pe hemispera (lucru proprioceptiv) la
acelai nivel.

d) Ameliorarea respiraiei : contra disfunciei ventilatorii restrictive

1. Respiraie abdominal : se inspir bombnd abdomenul. Rezistena e
dat de palma pacientului, a terapeutului sau de sculei cu nisip.
2. Respiraie costal (reeducarea hemitoracelui stng). Din decubit
dorsal, aplecarea trunchiului spre dreapta se execut inspir-expir. Mna
terapeutului plasat pe hemitoracele stng opune rezisten la inspir.
3. Exerciii de cretere a timpului expirator : suflare n baloane de sapun,
aburire geamuri, minge de tenis de mas.

ncheiere : meninut atrnat la spalier cu spatele la scara fix i apoi cu

faa la spalier.

c) Toracele n butoi
Toracele n butoi, frecvent observat la bolnavii MV, este n acest caz un
indiciu al suferinei pulmonare i se datoreaz hiperinflaiei pulmonare cauzat
de retenia aerului n cile aeriene. Scderea accentuat a presiunii inspiratorii
maxime i o scdere a forei muchilor respiratori a fost observat n MV
asociat cu hiperinflaie pulmonar. Scderea parametrilor respiratori asociai
cu hiperinflaia poate fi atribuit , n parte, scurtrii diafragmului care pune acest
muchi ntr-o situaie dezavantajoas din punct de vedere mecanic. Exerciiile
de postur au efect minor asupra acestei deformaii.

81
 Din cauza formei modificate a toracelui i a ntinderii coloanei vertebrale,
n zona coloanei cervicale, apare o hipercifoz compensat ulterior de o
hiperlordoz a coloanei lombare (Fig.48 )

Fig. 48 Retenia aerului cauzeaz hiperinflaia pulmonar

5. Scderea forei musculaturii i a lungimii acesteia

Scderea forei musculare, a lungimii acesteia au fost demonstrate la

pacienii cu MV (163). Totodat, studiile din cadrul proiectului nostru au artat,
pe baza evalurii compoziiei corporale, o scdere a masei musculare fa de
subieci de aceeai vrst fr MV, asociat cu decondiionare fizic:
anduran, for i putere sczute.
Principalele 3 micri n care pacienii cu MV sunt cu cel puin 45% mai
puin flexibili dect grupul de control sunt:
-retracia scapular;
-extensia trunchiului;
-mobilitatea cutiei toracice (expansiunea ei).

82
Exerciiul fizic specific trebuie s urmreasc:
-creterea forei i puterii musculare, n special a extensorilor spatelui i
stabilizatorilor scapulei;
-limitarea flexiei toracice;
-corectare postural;
-hipertrofierea muscular;
-creterea lungimii fibrei musculare prin stretching i contracii excentrice;
Antrenamentul cu greuti i consecinele fiziologice (Tab. X)

Repetri Serii Intensitatea (%

din 1 RM)
Hipertrofiere 8-12 3-6 75
muscular
For 4-8 2-5 80-90
Anduran muscular 12-20 3-4 50-75
Putere 2-5 3-5 70-95
Recuperare activ 10-12 3 30-50
Tab. X

6. Artropatiile asociate MV

Afectarea articular cauzeaz suferin i disconfort. Cele mai frecvente

forme sunt monoartritele, poliartritele, osteoartropatia hipertrofic pulmonar
i artritele datorate reaciilor la medicamente. De obicei, durerile articulare
apar n 24 de ore i dureaz 4-7 zile, iar ntre episoade pacientul este
asimptomatic.

Msuri kinetoterapeutice:
-testingul articular ce ne ofer date despre: amplitudinea de micare,
stabilitatea, redoarea sau laxitatea articulaiei;
-meninerea amplitudinii i forei prin exerciii cu scderea intensitii,
duratei i greutii;
-modificarea programului n caz de durere (mers n loc de alergare sau
jocuri);
-tonifierea (izometrica) a musculaturii din jurul articulaiei;
-n caz de durere mare se impune repaus i aplicare de ghea;
-masaj relaxant eventual cu unguent antiinflamator non-steroidian.

83
 CAPITOLUL III

KINETOTERAPIA N MUCOVISCIDOZ

Generaliti
Afectarea pulmonar cronic reprezint prima cauz de morbiditate i
mortalitate la bolnavii cu MV, infecia i inflamaia cronic ducnd invariabil la
insuficien respiratorie progresiv. Secreiile pulmonare vscoase i aderente
obstrueaz cile respiratorii, favoriznd colonizarea bacterian, iar prin
coninutul n mediatori ai inflamaiei accentueaz distrucia cilor aeriene i a
esutului pulmonar (151).
n acest sens, fizioterapia aplicat consecvent este cel mai important
factor n prevenirea infeciei i alturi de antibioterapie contribuie la eradicarea
acesteia (142,152).
Fizioterapia trebuie inclus n mod obligatoriu n programul de
management al oricrui bolnav cu MV (53). Ea trebuie nceput imediat dup ce
s-a pus diagnosticul i trebuie efectuat zilnic, att n absena, ct i n prezena
exacerbrilor infecioase, cnd numrul edinelor crete. Scopul fizioterapiei
este de a menine plmnii curai, pe ct posibil fr secreii i, n felul acesta,
s previn suprainfecia cu diferii germeni (99).
Tehnicile de fizioterapie se vor alege n funcie de:vrsta bolnavului,
statusul clinico-evolutiv, compliana i preferinele bolnavului, experiena
fizioterapeutului, nivelul socio-economic i cultural al familiei (30).

Kinetoterapia modern a bolnavului cu MV cuprinde (1):

Tehnici de clearance respirator;
Exerciii fizice;
Terapie inhalatorie (aerosoloterapie);
Tehnici incitative;
Educaie continu.

84
 Tehnici de kinetoterapie modern i utilizarea acestora n conformitate cu
vrsta pacientului (Tab. XI)

Tehnica Sugar Copil Copil colar Adolescent Adult

(0-12 mic (3-6
luni) (1-3 ani)
ani)
1. Drenaj postural sau
drenaj postural modificat
2. Percuii i vibraii
toracice
3. Poziii facilitatorii ale
respiraiei
4. Exerciii de influenare a
respiraiei
5. Tehnici de relaxare
6. Aerosoloterapie
7. Ciclul Activ al Tehnicilor - - -
Respiratorii
8. Drenaj autogen -
9. PEPO-VRP1-Flutter - - -
10. PEPO-Acapella - - -
11. PEPO-RC-Cornet - - -
12. Compresiune toracic
de nalt frecven HFCWO
13. Vibraii percusive
intrapulmonare IPV
14. PEP de nalt Presiune - - -
15. Sticla PEP - -
16. Dispoziotivul Jamil
17. Oscilaii orale de nalt - -
frecven
18. Hiperinflaia manuala
19. Respiraia de contact
20. Compresiunea toracic
21. Aspirarea secreiilor
22. Tusea asistat
23. Exerciii fizice, sport,
exerciii sub form de joc,
stretching
24. Tehnici incitative - -
25. Educaie continu

Legend:
nvarea tehnicii;
Folosirea intensiv i eficient a tehnicii la aceast vrst
Tehnica poate fi folosit i la aceast vrst sau n situaii speciale (161)

85
 Introducere
Bolnavii cu MV au plmnii normali la natere. Cei mai muli ns
dezvolt n scurt timp o suferin pulmonar cronic care este cauza major a
morbiditii i mortalitii prin aceast boal. Exist variaii considerabile n ceea
ce privete tabloul clinic, precum i n funcia pulmonar la o anumit vrst, iar
rata acestor variaii funcionale nu poate fi prezis (91).
Boala pulmonar n MV ncepe n cile aeriene periferice (mici), ntr-o
zon greu de investigat mai ales la sugarii i copiii mici, la care testele
funcionale pulmonare sunt dificil de executat, iar rezultatele greu de interpretat.
La copiii mai mari de 5 ani, cele mai precoce shimbri n funcia
pulmonar sunt semnele de obstrucie a cilor aeriene mici (scderea FEF25
75) i hiperinflaia progresiv (creterea raportului volum rezidual / capacitate
pulmonar total VR/CPT). Volumul maxim expirator / secund (VEMS sau
FEV1) descrete mai trziu, iar fluxurile expiratorii descresc de - a lungul ntregii
viei a bolnavului (130).
n acest context, metodologia de lucru trebuie conceput n funcie de
grupele de vrst ale bolnavilor i n raport cu tehnicile de fizioterapie acceptate
pe plan internaional de diferitele grupuri de fizioterapie (53, 99,105, 108).

1. Drenajul postural i drenajul postural modificat (1,14, 103,

141,151)
Drenajul postural introdus pentru prima dat pentru tratamentul MV n
1950, a rmas pn n 1980 principala metod de fizioterapie. n ara noastr
rmne o tehnic din pcate foarte utilizat i la grupe de varst la care se
recomand alte tehnici active.
Drenajul postural const n aezarea bolnavului ntr-o poziie care s
permit gravitaiei s ajute la drenajul mucusului dinspre periferie spre centrul
plmnului. De obicei se folosesc ntre 6 i 12 poziii de drenaj n funcie de
lobul sau segmentul care trebuie drenat. Fiecare bolnav necesit un program
individual, care poate fi modificat odat cu progresia bolii sau schimbarea
simptomelor. Toate poziiile pot fi modificate dac sunt ru tolerate sau produc
unele inconveniente.
Tapotamentul se utilizeaz ca i adjuvant al drenajului postural i se va
efectua pentru 3-10 minute pentru fiecare poziie (Fig. 49) Se recomand ca

86
numrul de poziii de drenaj pentru fiecare edin s fie limitat la dou sau trei.
Tratamentul se mparte n 2-3 edine zilnice (17,26,27).

Fig. 49 Poziia corect a minii n timpul tapotamentului

n ce privete eficacitatea drenajului postural, unii autori au artat c

drenajul postural i percuia reprezint metode eficace de eliminare a secreiilor
n exces la bolnavii cu MV (12,14). Alte studii au demonstrat c bolnavii cu
boal pulmonar sever pot prezenta hipoxie n timpul drenajului postural i
percuiei (64). La bolnavii cu MV i reflux gastroesofagian, plasarea ntr-o
poziie de drenaj postural, cu capul mai jos poate agrava refluxul i se poate
produce aspiraia pulmonar (14). Din aceste motive se recomand Drenajul
postural modificat n care poziia corpului este paralel cu solul i nu nclinat n
jos. Studiile arat c eficiena este aceeai, dar se elimin disconfortul i
efectele negative ale plasrii capului i trunchiului n jos (164).
Dezavantajele sunt legate de consumul de timp, de necesitatea
asistenei altei persoane i de posibilitatea de a crea disconfort bolnavului
(complia de numai 40%). Datorit acestor dezavantaje i a efectelor adverse,
drenajul postural i percuia au fost nlocuite n multe ri cu alte metode de
fizioterapie. Astzi, sunt utilizate n principal n tratamentul sugarilor cu MV sau
la cei care sunt necooperani la alte metode de fizioterapie. Unele ri prefer
drenajul autogen sau masca PEP chiar i la sugar (86).

87
 Plmnul drept (dupa 166)

Fig.50 Vedere lateral i medial a plmnului drept

Lobul superior drept

Segmentul apical (1)

Segmentul posterior (2)

Segmentul anterior (3)

Lobul mijlociu drept

Segmentul lateral (4)

Segmentul medial (5)

88
Lobul inferior drept

Segmentul superior (6)

Segmentul bazal anterior

(7)

Segmentul bazal lateral

(8)

Segmentul bazal posterior

(9)

Segmentul bazal medial

(10)

Plmnul stng (dup 166)

Fig.51 Vedere lateral i medial a plmnului stng

89
Lobul stng superior

Segmentul apical posterior

(11,12)

Segmentul anterior (13)

Lobul superior stng

Segmentul superior (14)

Segmentul inferior (15)

Lobul inferior stng

Segmentul superior (16)

Segmentul bazal posterior

(17)

Segmentul bazal lateral

(18)

Segmentul bazal antero-

medial (19)

90
 Drenajul postural la copii:
Copiii trebuie plasai ntr-o poziie care s permit gravitaiei s ajute la
drenajul mucusului din plmni. Poziionrile sunt stabilite n funcie de lobul
pulmonar afectat. n general se folosesc 5 poziii de baz pentru acest grup
de vrst: decubit ventral, decubit dorsal, decubit lateral stng, decubilt lateral
drept i n poziie eznd (1, 12, 64,)
Pentru lobul superior drept se dreneaz segmentele anterior i apical,
segmentul posterior neputnd fi drenat datorit meteorismului abdominal
prezent la aproape toi bolnavii.
Pentru lobii inferiori folosim drenajul postural modificat (tot datorit distensiei
abdominale) al segmentelor laterobazal drept i stng. Aceast poziie const
n culcat pe o parte (stnga sau drepta, n funcie de situaie) peste un sul.
Scopul acestei poziionri este de a elonga partea afectat i pentru a produce
o uoar nclinare.
Distensia abdominal accentuat ar putea produce diferite grade de
detres respiratorie, motiv pentru care bolnavii nu tolereaz anumite poziii,
cum ar fi cea cu capul n jos.
Percuia peretelui toracic produce o und energetic care se transmite
pn la nivelul cilor aeriene. Acest efect mecanic poate desprinde mucusul de
pe pereii bronici. De asemenea percuiile au rol i n stimularea tusei.
Pentru acest grup de vrst se recomand percuia cu ajutorul vrfului
degetelor (buricul degetelor) de la o singur mn.
Vibraiile constau din scuturri ale peretelui toracic n timpul expirului.
Ambele tehnici trebuie executate cu blndee pentru a nu produce durere
sau rnirea tegumentului.
La bolnavii cu saturaie sczut n oxigen fizioterapia se realizeaz cu
capul sugarului introdus ntr-o izolet cu aer umidificat i mbogit n
oxigen(144).
Aa cum se subliniaz n literatura de specialitate (12,13,14), pentru a
se evita oboseala bolnavilor, n special n episoadele de exacerbare a suferinei
respiratorii, se recomanda diferite poziionri, astfel nct la sfritul zilei, fiecare
din cele 5 poziionri clasice s fie realizate cel puin odat. n general
dimineaa sunt drenate segmentele apicale ale lobilor superiori, segmentul
lateral al lobului inferior drept i lobul mijlociu drept. Seara sunt drenate

91
segmentele anterioare ale lobilor superiori, segmentul lateral al lobului inferior
stng i lingula.
Poziia i durata drenajului postural se adapteaz la starea clinic a
pacientului.

Fig. 52 Drenaj postural, decubit dorsal Fig. 53 Drenaj postural, decubit ventral

Fig. 54 Drenaj postural, seznd Fig. 55 Drenaj postural, decubit lateral

92
 Fig. 56 Fig. 57

Fig. 58
Fig. 56,57, 58 Drenaj postural la sugar i copil mic efectuat pe minge de cauciuc Pezziball

Fig.59 Drenaj postural clasic Fig.60 Drenaj postural modificat

Observaii n cazul drenajului postural:

-drenajul se face nainte de masa sau la aproximativ 2 ore dup mas;
- se execut de mai multe ori pe zi, cea mai important sedin dimineaa;
- zonele cele mai ncrcate se dreneaz primele;
- dup fiecare poziie pacientul va respira de cateva ori profund apoi va tui
ncercnd s expectoreze;

93
- este de preferat ca drenajul s se execute dup administrarea de
bronhodilatatoare.

Contraindicaiile drenajului de postur:

- hemoptizii (eliminare pe gur de snge ca urmare a ruperii unui vas sanguin);
- pneumotorax (efuziune de aer n pleur);
- reflux gastroesofagian;
- insuficien cardiac;
- corp strin intrabronhic;
- embolie pulmonar (obstrucie a unui vas datorat embolului);
- edem pulmonar (invadare a alveolelor de ctre plasma sanguin);
-dureri sau alte tulburri care impiedic colaborarea pacientului;
-drenaj din poziii modificate, atunci cnd pacientul este foarte dispneic, exist
suferine cardiace, pacieni obezi, pacieni de vrste naintate, reflux
gastroesofagian, pacienti imediat dup intervenia operatorie.

n ce privete eficacitatea drenajului postural, unii autori au artat c

drenajul postural i percuia reprezint metode eficace de eliminare a secreiilor
n exces la bolnavii cu MV. Alte studii au demonstrat c bolnavii cu boal
pulmonar sever pot prezenta hipoxie n timpul drenajului postural i percuiei.
La bolnavii cu MV i reflux gastroesofagian, plasarea ntr-o poziie de drenaj
postural, cu capul mai jos poate agrava refluxul i se poate produce aspiraia
pulmonar.
Dezavantajele sunt legate de consumul de timp, de necesitatea
asistenei altei persoane i de posibilitatea de a crea disconfort bolnavului
(complian de numai 40%). Datorit acestor dezavantaje i a efectelor
adverse, drenajul postural i percuia au fost nlocuite n multe ri cu alte
metode de fizioterapie menionate mai sus. Astzi, sunt utilizate n principal n
tratamentul sugarilor cu MV sau la cei care sunt necooperani la alte metode de
fizioterapie. Unele ri prefer drenajul autogen sau masca PEP chiar i la
sugari.

94
2. Percuiile i vibraiile (1)
Percuia peretelui toracic produce o und energetic care se transmite
pn la nivelul cilor aeriene. Acest efect mecanic poate desprinde mucusul de
pe pereii bronici. De asemenea, percuiile au rol i n stimularea tusei.
La sugar si copilul mic se foloseste percuia cu ajutorul vrfului degetelor
(buricul degetelor) de la o singur mn.
Vibraiile constau din scuturri ale peretelui toracic n timpul expirului.
Vibraiile toracice au ca scop mobilizarea secreiilor. Mna fizioterapeutului
plasat pe torace produce vibraii n timpul expirului. Aceast tehnic poate fi
combinat cu compresiuni toracice.
Ambele tehnici trebuie executate cu blndee pentru a nu produce durere
sau rnirea tegumentului.
La sugar sau copilul mic, pentru percuii dintre prini, au folosit diferite
percutoare, dei superioritatea lor nu a fost dovedit fa de percuia clasic
(101).
Toracele copiilor de 3-6 ani este mai dezvoltat dect la copiii mici, de
aceea percuia este executat cu mna inut sub form de cup, astfel nct
s se formeze o pern de aer ntre mn i suprafaa percutat. Mna
fizioterapeutului se deplaseaz pe toat suprafaa toracelui evitndu-sa baza,
deoarece plmnii neajungnd pn la acest nivel, percuia poate crea un grad
de disconfort.
Schimbarea tonalitii vocii copilului n timpul percuiei i/sau vibraiilor
este un semn care ne arat c procedeele sunt aplicate corect i eficient,
frecvena fiind optim.

Fig. 61 Vibraii n timpul expirului, pacientul n decubit ventral

95
 Fig.62 Vibraii toracale n decubit dorsal

3. Poziii de facilitare a respiraiei (1)

Posturarea are un rol foarte important n cadrul tratamentului bolnavilor
cu mucoviscidoz, indiferent de gravitatea strii clinice, o respiraie corect
neputndu-se efectua dect ntr-o poziie relaxat.
Copiii n timpul jocului, sportivii dup efort sau bolnavii respiratori adopt
instinctiv n momentele de dispnee, oboseal, tuse, anumite poziii care le
uureaz respiraia.
Majoritatea posturilor facilitatorii au n comun aplecarea trunchiului spre
nainte. Aceast postur determin relaxarea muchilor abdominali, scade
presiunea viscerelor pe diafragm, determinnd diafragmul s urce n expir i s
coboare n inspir cu mare uurin. Astfel, crete ventilaia pulmonar i dispare
hipertonia musculaturii inspiratorii din zona gtului, umerilor, toracelui superior,
reflexele proprioceptive de la aceti muschi nemaitransmind impulsuri de
tensiune inadecvat.
Poziia ortostatic facilitatoare este: spatele rezemat de perete, coloana
cifozat; trunchiul aplecat spre nainte, umerii relaxai, membrele superioare
atrn n faa corpului; membrele inferioare uor flectate din genunchi. Aceast
poziie relaxeaz abdomenul, permind o respiraie abdominal mai uoar.
O alt postur facilitatoare este n ortostatism cu faa la perete, un
membru inferior uor flectat, trunchiul semiflectat, capul sprijinit la perete,
membrele superioare flectate, capul se sprijin pe palme.

96
 Fig.63 Postura facilitatoare n ortostatism la perete Fig. 64 Aplecarea trunchiului

n decubit dorsal, partea rabatabil a patului, ridicat la 45 de grade,

capul pe o pern mic (umerii nu sunt pe pern), braele n abducie 30-40 de
grade, antebraele stau sprijinite pe 2 perne de o parte i alta a corpului; sub
coapse i genunchi o alt pern, care flecteaz uor oldurile i genunchii;
picioarele cu degetele n sus se sprijin pe un suport. Este postura cea mai
relaxant care se aplic bolnavilor gravi n insuficient respiratorie manifest.

Poziia abdominal suspendat (101)

Posturile facilitatorii se impun pacientului pentru a depune ct mai puin
efort muscular sau s respire mai uor i s se poat odihni dup efort.
n cazul sugarului, acesta va fi aezat n decubit ventral, cu un sul plasat
sub regiunea pelvin i altul sub axile i poriunea superioar a toracelui (Fig
65). n felul acesta micrile abdomenului sunt libere.

Fig. 65 Poziie de facilitare a respiraiei la sugar (preluat dup 101)

97
 Fig. 66 Poziie de facilitare cu abdomenul relaxat pe genunchii mamei (dup 161)

Fig. 67 Relaxare n braele mamei (dup 161)

Copilul mai mare se va spijini pe clcie. Braele flectate sunt plasate pe

podea sau pe o pern. Capul ntors ntr-o parte se odihnete confortabil pe
mini, iar spatele este uor arcuit. Genunchii sunt uor deprtai pentru a nu
mpiedica micrile abdomenului (Fig. 68 )

Fig. 68 Poziie de facilitare a respiraiei la copil (dup 101)

98
 Alte poziii de facilitare a respiraiei (17)
Decubit nalt
Bolnavul st culcat pe o parte, pe trei sau patru perne plasate n plan
nclinat fa de capul patului i o alt pern ntre axil i talie pentru a mpiedica
alunecarea din pat. Perna de sus trebuie aezat deasupra umerilor suportnd
capul i gtul. Membrul superior liber se va odihni pe pern la nivelul taliei, iar
antebraul de dedesubt va fi aezat sub perna de sub cap sau se va odihni pe
pat sub perna de la nivelul taliei. Genunchii vor fi uor ndoii i piciorul de
deasupra plasat n faa celui de dedesubt (Fig. 69).

Fig. 69
Poziie eznd -relaxat
Bolnavul st pe un scaun, aplecat nainte, cu antebraele odihnindu-se
pe coapse, pumnii i minile complet relaxate (Fig. 70).

Fig. 70
Poziia n picioare-relaxat
Bolnavul n picioare este aplecat nainte din bazin, cu antebraele
odihnindu-se pe un suport de nlime convenabil (ex: pervazul unui geam
Fig. 71)

99
 Fig. 71

4. Exerciii de influenare a respiraiei

Exerciiile de influenare a respiraiei sunt tehnici active care reprezint
un prerechizit pentru nvarea altor tehnici precum Ciclul Activ al Tehnicilor
Respiratorii, Drenajul Autogen, Tehnici de Presiune Expiratorie Pozitiv.
Aceste tehnici, pe care le execut copilul singur sub form de joac
determin:
-dirijarea aerului n cile respiratorii superioare;
-tonifierea musculaturii respiratorii;
-reeducarea respiraiei costale i abdominale;
-mobilizarea i eliminarea secreiilor;
-creterea profunzimii respiraiei i mbunatirea ventilaiei;
-coordonarea i controlul respiraiei;
-reglarea ritmului i fluxului respirator.

Influenarea respiraiei la nivelul cilor respiratorii superioare (nas,

cavitate bucal, faringe, laringe).Cile respiratorii superioare regleaz viteza de
deplasare i presiunea coloanei de aer (114).
Modaliti de tonifiere a musculaturii inspiratorii:
-inspir pe nas (modalitatea fiziologic de antrenare a musculaturii toracale a
copilului);
-inspir pe o nar, cealalt presat cu degetul;
-inspiruri ntrerupte (mirosul unei flori);
-suflat baloane de sapun (Fig.72);

100
 Fig.72
-suflat erveele de hrtie pe mas sau n faa copilului (Fig.73);

Fig.73

-vorbit, recitat, cntat, fluierat;

Fig. 74 Instrument de suflat

101
-strigtul de indian;

Fig. 75 Strigtul indianului

-aburit geamul sau oglinda-prerechizit pentru nvarea expirului forat huff-ul ;

Fig. 76 Huff prin tubul de plastic Fig.77 Expir cu glota deschis

Suflatul n oglind are un efect optic interesant pentru copii, efect ce

poate fi accentuat prin realizarea unui desen pe suprafaa aburit.
-suflat cu paiul n apa din pahar;
-suflat spre luminri i meninut flacra aplecat;

Fig. 78 Expir prelung cu aplecarea alternativ a lumnrilor

102
-suflat mingea de tenis de mas;

Fig. 79 Joc incitant de sut la poarta printr-un expir lung

-inspiruri presnd ritmic aripile nasului;

-umflat baloane (Fig.80).

.
Fig. 80
Inspirul se recomand a se realiza pe nas i expirul pe gur pentru
diminuarea rezistenei la flux. Expirul cu buzele apropiate, prelungit, regleaz
presiunea la ieirea n atmosfer mpiedicnd colapsul bronhic expirator.
n cadrul tehnicii de dirijare a aerului n cile respiratorii superioare,
cntatul din gur sau la instrumente de suflat determin un foarte bun
antrenament respirator. Astfel, prin stimulii acustici copilul percepe o legtur
direct ntre respiraie i tonul generat.
Trebuie avut n vedere faptul c exerciiile respiratorii trebuie alternate cu
pauze deoarece pot determina alcaloza.

Reeducarea respiraiei costale

Sistemul toraco-pulmonar i asigur variaia de volum prin cele 3
diametre:

103
-sagital, datorat coastelor;
-transversal, datorat coastelor;
-craniocaudal, datorat diafragmului.
Tehnica reeducrii: costale reprezint, n primul rnd, contientizarea
subiectului asupra micrilor analitice a principalelor zone toracale:
-inferioar;
-medie;
-superioar.

Fig.81 Respiraie costal cu rezisten pe inspir

Aceast tehnic se nva prin plasarea minilor kinetoterapeutului sau
pacientului pe zona ncrcat de secreii i care se dorete a fi ventilat, cu
degetele de-a lungul coastelor. Inspirul se face cu o contrarezisten dat de
mna kinetoterapeutului sau pacientului care va determina creterea tensiunii
musculaturii interesate.Pe parcursul inspirului presiunea dat de terapeut va
scdea i va deveni nul la finalul acestuia. Se pot astfel reeduca: vrfurile,
zona axilar, zona costal inferioar i medie, posterioar i hemitoracele.

Fig. 82 Respiraie toracal cu reeducarea hemitoracelui stng

104
 nclinarea lateral a trunchiului nchide hemitoracele homolateral i l
deschide pe cel heterolateral, favoriznd inspirul i expirul pe partea deschis
(114) Flexia trunchiului favorizeaz expirul, dar extensia trunchiului nu mrete
inspirul, ci din contr, l reduce deoarece blocheaz micarea diafragmului.

Reeducarea respiraiei abdominale sau diafragmatice:

Tehnica reeducrii respiraiei diafragmatice este de fapt educarea unei
respiraii abdominale care, prin jocul presiunii intraabdominale, s faciliteze
mobilizarea ampl a cupolelor diafragmului, tiut fiind faptul c diafragmul
coboar n inspir i urc n expir (114).
Poziia de baz i tehnica reeducrii : decubit dorsal, capul flectat sprijinit
de o pern scoate muchii accesori inspiratori din funcie, genunchii flectai
pentru a relaxa musculatura abdominal. n inspir pacientul ridic abdomenul,
putnd contientiza prin plasarea unei mini pe abdomen sau a unei greuti.
Expirul se execut concomitent cu scobirea abdomenului, tracionnd peretele
abdominal spre coloan.

Fig. 83. Respiraia abdominal

5. Tehnici de relaxare
Relaxarea reprezint primul pas spre succesul terapiei. Pacientul venit
pentru prima dat n cabinetul de kinetoterapie trebuie s se simt confortabil i
relaxat. Este ncurajata prezena prinilor att pentru crearea sentimentului de
securitate, ct i pentru nvarea tehnicilor i consiliere. Prima sedin este
destinat de obicei apropierii dintre terapeut i pacient.

Relaxarea determin:
-scderea nevoii de oxigen ct i producia de dioxid de carbon ;
-ameliorarea strii psiho-emoionale a pacientului ;

105
-reechilibreaz tonusul muscular de la hipertonie la normotonie;
-scade hipereactivitatea emoional care determin bronhospasm, dispnee i
tuse ;
-ncredere i colaborare sporit ntre terapeut i pacient ;
-determin plcere n execuia tehnicilor ;
-nvarea mai rapid a tehnicilor de respiraie.

n literatur se descriu dou tipuri de relaxare :

a) extrinsec ;
b) intrinsec.
a). n cadrul relaxrii extrinseci recomandm masajul de relaxare cu
efect sedativ, meloterapia, aromoterapia. Aceste terapii se pot efectua la orice
varst.
Masajul
Masajul manual este forma cea mai veche i eficace de prelucrare a
prilor moi ale corpului n scop fiziologic sau curativo-profilactic. Desigur, exist
i masajul mecanic cu aparate din ce n ce mai sofisticate, dar totui mna
rmne cel mai valoros aparat de masaj.
Principala form de masaj indicat n mucoviscidoz face parte din
procedeele fundamentale de masaj i se numete netezirea sau efleurajul.
Tehnica este relativ simpl i implic alunecri uoare i ritmice aplicate cu
minile pe suprafa corpului. Aciunea de mpingere sau tragere a minilor pe
suprafea pielii, cu faa palmar sau dorsal a minilor, cu palmele sau
degetele, poate fi de intensitate redus, medie sau profund.

Fig.84 Netezirea cu faa palmar

106
 Efectele netezirii :
-stimularea circulaiei sanguine i accelerarea circulaiei limfatice ;
-scderea durerilor i contraciilor musculare ;
-linitirea iritabilitii nervoase cu efect calmant ;
-prin asociere cu vibraiile, determin relaxare profund ;
-scderea ncordrii psihice ;
-favorizeaz funciile esuturilor i organelor ;
-ndeprtarea rezidurilor toxice ;
-combaterea oboselii.
Astfel, prin efectele de relaxare psihic i mai ales muscular, luptm
mpotriva sindromului respirator restrictiv, asociat celui deja existent, obstructiv.
Acest sindrom restrictiv poate aprea des n mucoviscidoz datorit
contracturilor, durerilor i redurilor musculo-articulare.
b). Relaxarea intrinsec permite o relaxare la nivel nalt i se poate
nva la o vrst mai mare. Ea presupune tehnici de meditaie, Tai Chi, Qi
Gong, Yoga, Zen, Jacobson. Spre exemplu, curentul fiziologic introdus de
Edmunt Jacobson are la baz relaxarea progresiv pe baza crerii antitezei
dintre contracia muscular i lipsa contraciei.Se execut contracii-decontracii
la nivelul diverselor grupe musculare. Contracia trebuie s aib for 3 din
testingul muscular (segmentul s fie ridicat antigravitaional).Progresiunea
const n desprinderea segmentului la nceput, att mental ct i fizic,
ajungndu-se, n final, la contracia gndit fr desprindere. Decontractarea se
face prin concentrare maxim de relaxare care determin scderea liber a
segmentului. Se inspir pe contracie i se expir pe relaxare.

Alte tehnici de relaxare utilizate :

- Legnatul, cntatul, inutul n brae pentru sugari i copiii mici ;
- Rularea pe minge Pezziball ;
- Acoperirea cu anumite materiale sau scufundarea n bazinul
cu bile ;
- Camera snoezelen ;
- Meditaie ;
- Exerciii de respiraie ;
- Antrenamentul Schultz ;

107
 - Stretching pasiv.

Fig. 85 Camera Snoezelen Fig.86 Meditatie Fig. 87 Stretching pasiv

Fig. 88 Relaxare n patul cu apa Fig. 89 Posturare n hamac

6. Aerosoloterapia (Terapia inhalatorie)

Aerosoloterapia reprezint o metod important de administrare a
medicamentelor n unele boli pulmonare cronice (astm, MV, BPOC, displazia
bronhopulmonar).
Cuvntul aerosol provine din limba greac, aero (aer) i sol (soluie) i
descrie, n mod figurativ, o suspensie de particule fine, de dimensiunei destul
de mici pentru a rmne n aer un timp considerabil.
Depozitarea particulelor se face prin (49,77):
- impact inerial: depozitarea particulelor mari la locul de schimbare a
direciei cilor respiratorii (preponderent cile respiratorii centrale)
- sedimentare: particule mici la nivelul cilor respiratorii periferice
- difuziune: particule foarte mici (0,1-0,5m)
Factorii care cresc depozitarea: respiraie normal la volum curent,
asigurarea unui timp optim pentru depozitarea particulelor n plmni, utilizarea
corect a piesei bucale, poziie eznd confortabil, nebulizarea aerosolilor n

108
relaie corect ca timp cu tehnicile de clearance, caracteristicile medicamentului
(diametrul, forma, densitatea), gradul de higroscopicitate, tensiunea de
suprafa (9).
Factorii care scad depozitarea: obstrucia cilor aeriene, utilizarea
mtii, volum curent mic, tehnic incorect, rata fluxului inspirator prea rapid.

Sistemele de administrare:
- inhalatoare cu aerosoli dozai (p MDI-metered doze inhalers):
particulele de 2-3m sunt dizolvate sau suspendate n propellant sub presiune
(CFC-clorfluorcarbon, i mai nou n HFA-hidrofluoralkan); o valv dozeaz
volumul de medicament i de propellant eliberat. O inspiraie lent (optimal)
crete penetrabilitatea particulelor. n plus, folosirea camerelor de nebulizare
(babyhaler, volumatic) aduce avantaje suplimentare (nu necesit coordonare,
particulele rmn n suspensie 10-20 secunde, scade biodisponibilitatea
sistemic, reduce depozitarea n faringe, crete penetrabilitatea i depozitarea
pulmonar). Alte sisteme numite breath-actuated pMDIs-BA-pMDI (Autohalere
sau Easi-Breathe), ncorporeaz un mecanism care activeaz dispozitivul n
timpul inspirului.
- inhalatoare cu pudr uscat (DPI- dry powder inhalers) : sunt activate
de respiraie i nu necesit coordonarea inspirului cu momentul declanrii puff-
ului; efortul inspirator la folosirea acestor inhalatoare trebuie s fie maxim i
amplu pentru a reduce tendina de agregare a particulelor a cror dimensiune
este de 2-3 microni. Se cunosc mai multe sisteme - cu turbin
rotativ(Spinhaler), cu canale spiralate(Turbohaler), diskus, diskhalere (136).
- nebulizatoarele - sunt de mai multe tipuri (150):

Nebulizator cu jet (fig, 80) funcioneaz pe principiul Bernoulli (jetul de aer

trece printr-un orificiu ngust. Sub orificiu se produce vacuum cu aspirare i
rupere a coloanei de lichid generndu-se picturi de diferite mrimi.

109
 Fig.90 Principiul de generare a aerosolilor
prin nebulizatorul cu jet (dup 49)

- Avantaje: pre de cost sczut, posibilitatea administrrii unei cantiti

mici de medicament, se poate nebuliza orice tip de lichid.
- Dezavantaje: voluminos, zgomotos, volumul rezidual este de aproape
50%, prin atomizare poate distruge partea activ a unor produse
.
Nebulizator ultrasonic (vibraiile unui cristal piezoelectric produc turbulene la
suprafaa lichidului de nebulizat). Exist dou tipuri de nebulizatoare
ultrasonice: standard (medicamentul este n contact direct cu cristalul piezo
electric) i nebulizatoare cu interfa apoas.
- Avantaje: silenios, debit crescut, dimensiuni reglabile n funcie de
frecvena vibraiilor.
- Dezavantaje: voluminos, scump, volum rezidual peste 50%, nu
nebulizeaz orice lichide (suspensii, lichide cu vscozitate sau cu tensiune
superficial crescut).

Nebulizatoare care se bazeaz pe tehnica mesh au fost recent introduse pe

pia Sunt de dou tipuri: statice (Micro air E-U22V) i vibratorii(AeronebGo,
Aeroneb Pro, Eflow rapid)
- Avantaje: silenioase, portabile, nu degradeaz substana activ a
medicamentului, pot funciona cu baterii, sunt eficiente.
- Dezavantaje: nu nebulizeaz orice lichide (suspensii, lichide cu
vscozitate sau cu tensiune superficial crescut), unele nu pot fi sterilizate prin
autoclavare, trebuie schimbate la 6-12 luni, sunt strict personale.
Medicamentele folosite sub forma de aerosoli n MV:

110
 Antibioticele: Rolul tratamentului antibiotic precoce i agresiv n MV
este bine cunoscut. Antibioticele n aerosoli au un mare avantaj fa de cele
administrate sistemic (concentraie mare la nivelul plmnilor, doar o cantitate
mic se absoarbe n circulaie, efecte secundare minime ) Trebuie tiut, ns, c
substanele inhalate pot aciona ca i iritante sau alergene i pot produce
inflamaie, edem i bronhospasm. Teoretic, orice antibiotic care se poate
dizolva se preteaz la nebulizare:
Colistinul se folosete la bolnavii infectai cronic cu Pseudomonas
aeruginosa (muli dintre bolnavi pot prezenta bronhospasm dup inhalarea
colistinului).
Tobramicina se folosete n terapia inhalatorie ncepnd cu anii 80 ,
intermitent de dou ori pe zi. Recent un tratament de o lun este folosit pentru
eradicarea primo- infeciei cu Pseudomonas la copiii cu vrsta ntre 6 luni i 6
ani.
Aztreonamul este un alt antibiotic folosit n tratamentul infeciei
cronice cu Pseudomonas aeruginosa.
Alte antibiotice cum ar fi Amikacina sunt n studiu.
Amphotericina-B folosit n aerosoli s-a experimentat la un numr mic
de bolnavi care prezentau aspergiloza bronhopulmonar alergic(ABPA).
Rh Dnasa (Pulmozyme) amelioreaz clearance-ul mucociliar prin
hidrolizarea ADN-ului extracelular, prezent n cantiti mari n secreiile cilor
respiratorii. Studiile multicentrice au demonstrat c un tratament cronic cu
Pulmozyme, reduce numrul exacerbrilor, crete calitatea vieii, mbuntete
funcia pulmonar.
Antibioticele i pulmozymul se administreaz cu ajutorul nebulizatoarelor
cu jet.

Fig. 91 Administrarea independent a aerosolilor la vrsta de 3 ani

111
 Alte medicamente folosite inhalator la bolnavii cu MV sunt corticoizii
(CSI) i bronhodilatatoarele. Pentru administrarea lor se folosesc MDI i DPI.
Avantajele administrrii topice a medicamentelor: efect mai rapid,
evitarea unor efecte sistemice, doze mai mici n aerosoli comparativ cu calea
sistemic, index terapeutic mai mare.
Instruirea bolnavului se face individual, innd cont de dispozitivul de
inhalare utilizat (127).

Ordinea administrrii medicamentaiei sub form de aerosoli n raport cu

tehnicile de clearance respirator. Tabel XII

Medicament nainte de TCR Dup TCR

Bronhodilatatoare sau DA (sau n timpul TCR) X
soliie hipertonic salin
Antibiotice X DA
Mucolitice DA X
Alfa dornaza DA (30 min nainte) DA

Alfa dornaza poate s fie administrat cu 30 de minute nainte de

efectuarea tehnicilor de clearance respirator sau dup efectuarea acestora.
Studiile recente arat c eficiena este asemntoare, iar modul de
administrare ar putea sa respecte preferinele individuale Tabel XIII(162).
Tabel XIII
Medicament inhalat Aciune
Mucolitice Reduce vscozitatea secreiilor
Bronhodilatatoare Dilatarea bronhiilor
Corticosteroizi Reduc inflamaia
Soliie hipertona salin: 3%, 6%, 7% Crete mobilitatea ciliar
Alfa dornaza (pulmozyme) Scade vscozitatea i secreiile
purulente

112
7. Ciclul Activ al Tehnicilor Respiratorii (CATR)
Mobilizeaz i elimin secreiile bronice n exces. Componentele
acestuia sunt: controlul respiraiei, exerciiile de expansiune toracic, tehnica
expirului forat
Controlul respiraiei (CR)
Este o parte esenial a ciclului activ, n care pauzele sunt destinate
odihnei i prevenirii creterii obstruciei curentului de aer. Mrimea pauzei
depinde de semnele individuale ale apariiei fenomenului obstructiv. CR const
dintr-o respiraie normal (la volumul curent), uoar, utiliznd toracele inferior,
cu relaxarea regiunii toracale superioare i a umerilor (142,143). Termenul de
respiraie diafragmatic sau abdominal este deseori folosit pentru a descrie
aceast tehnic.
Practic, bolnavul sau fizioterapeutul plaseaz mna n poriunea
superioar a abdomenului pentru a simi uoara bombare a acestuia n timpul
inspirului i retragerea lui n expir. Bolnavul este atenionat c trebuie s simt
mai mult micrile la nivelul prii inferioare a toracelui i mai puin la nivelul
toracelui superior .

Fig. 92 Controlul respiraiei

113
 Fig, 93 Controlul respiraiei

Exerciiile de expansiune toracic (EET)

Sunt exerciii de respiraie profund, cu o accentuare a inspirului i un
expir uor, neforat. Crescnd volumul pulmonar, rezistena la flux prin canalele
colaterale este redus, permind trecerea aerului n spatele secreiilor, fiind
astfel facilitat mobilizarea acestora. La unii bolnavi, o apnee post inspiratorie
de 3 secunde poate s amplifice acest efect. Trei sau patru exerciii de
expansiune toracic pot fi combinate cu tapotament sau scuturarea toracelui,
fiind urmate de controlul respiraiei.
Not: n formele moderate i severe de suferin respiratorie, utilizarea
tapotamentului fr expansiune toracic poate duce la desaturare (106).

Fig. 94 a, b. EET cu comprimarea toracelui

114
 Tehnica expirului forat (TEF): huff + CR
Se tie c tehnica expirului forat ca parte a CATR, este o metod
eficace de mobilizare a secreiilor din plmni. Aceast tehnic se poate aplica
n momentul n care copilul este n stare s neleag diferena ntre inspir i
expir, s tueasc la cerere i s expire forat (huff).
Tehnica Expirului Forat este un mod eficace de a mobiliza
secreiile din plmn pn ntr-un punct de unde pot fi expectorate. Iniial se
utilizeaz pentru TEF (huff) un tub de carton prin care copiii au suflat ferm, dar
fr violen. Pentru a realiza o mai bun complian se pot folosi alte metode
cum ar fi suflatul prin tub ntr-un pahar cu ap, cu bule de spun sau aburirea
oglinzii.
La nceput, copiii nva tehnica TEF separat, ulterior, ei efectueaz un
ciclu ntereg de clearance.
Are ca scop mobilizarea secreiilor din cile aeriene mici spre cele mai
mari, astfel nct plmnii s devin curai. TEF const din una sau dou
expiruri forate (huffs), combinate cu perioade de control al respiraiei. Un huff
este un expir forat, dar nu violent (cu gura larg deschis, nu suflat). Dac este
corect executat, bolnavul trebuie s-i simt musculatura abdominal
contractat. Pentru desprinderea secreiilor din periferie huff-ul trebuie ajustat
n funcie de localizarea lor, de la volume medii, spre volume pulmonare mici.
Expirnd la volume pulmonare mici, se favorizeaz mobilizarea i eliminarea
secreiilor situate la periferie. Huff-ul i CR se repet pn ce secreiile pot fi
simite n partea superioar a toracelui. Cnd secreiile ajung la cile proximale
(mai largi), bolnavul inspir adnc i printr-un huff sau prin tuse le elimin la
exterior. Durata huff-ului i fora de contracie a muchilor expiratori vor fi
folosite pentru a mri clearance- ul secreiilor (30).
Conceptul de punct de presiuni egale, cu colapsul i compresiunea cilor
respiratorii n aval (spre gur), explic mecanismul eficacitii manevrei de expir
forat i respectiv, al unui acces de tuse n clearance-ul cilor aeriene (Fig. 95)

115
 a

Fig.95 Schematizarea mobilizrii mucusului prin expir forat (dup 132)

a - punctul de ngustare mobilizeaz i mpinge mucusul napoi;
b mucusul este reinut n punctul de ngustare;
c fluxul expirator forat mpinge mucusul prin zona ngustat.

Fig 96 TEF folosind tubul de carton)

116
 Fig. 97 Fig. 98
TEF prin aburirea geamului (fig. 97) i suflat cu formare de baloane de spun (fig.98)

Fig 99 TEF asociat cu drenaj postural i percuii

Aspecte practice privind CATR:

- Poate fi introdus ca exerciiu de expiraie n jurul vrstei de 3-4 ani
(exerciii de suflat n balon, de aburire a oglinzii etc. pot fi utile la aceast grup
de vrst), iar de la 8-9 ani, copilul poate s-i asume responsabilitatea pentru
tratamentul su, devenind progresiv independent;

117
 - Nu trebuie s devin obositor sau neconfortabil, iar expirul nu trebuie s
fie niciodat violent;
- Poate fi aplicat n orice poziie, n funcie de necesitile bolnavului.
Poziia eznd este indicat dac volumul secreiilor este minim, sau dac o
poziie decliv asistat este contraindicat. Dac este efectuat n asociere cu
drenajul postural, numrul poziionrilor este limitat la 2 sau 3 la fiecare edin;
- Se repet pn cnd expirurile au o sonoritate clar i sunt
neproductive, sau dac este necesar o pauz;
- Durata total a tratamentului este de 15-30 minute / edin;
- Regimul este flexibil, adaptat fiecrui bolnav n parte, putnd s varieze
de la o zi la alta (Fig. 100).

Controlul
respiraiei

Tehnica Ex. de expansiune

expirului forat toracic

Controlul Controlul
respiraiei respiraiei

Ex. de
expansiune
toraci

Fig. 100 Schematizarea CATR (dup 53)

n timpul CATR majoritatea bolnavilor folosesc tapotamentul i/sau

scuturrile toracice. La aceast vrst tapotamentul poate fi realizat de bolnavul
nsui sau de unul din prini. Aceste manevre se execut n timpul exerciiilor
de expansiune toracic ajutnd n plus la mobilizarea i eliminarea secreiilor .

118
 Exemplificarea diferitelor scheme ale CATR este redat n fig. 101.

EET EET
CR CR

HUFF
HUF FFF
F
CR
HUFF
CR

CR
CR

EET
HUFF

CR
CR

HUFF
EET

CR

Fig 101 Flexibilitatea regimului CATR (108)

119
 n timpul CATR la majoritatea bolnavilor am folosit i tapotamentul toracic
i/sau scuturrile toracice. La aceast vrst tapotamentul poate fi efectuat de
bolnavul nsui sau de unul dintre prini. Scuturrile sunt foarte agreate de
prini i se execut n timpul exerciiilor de expansiune toracic n faza de expir
relaxat. Att percuiile (tapotamentul), ct i scuturrile ajut n plus la
desprinderea i mobilizarea secreiilor (Fig. 102, 103).
Anumii pacieni consider util s-i completeze tehnicile de mai sus cu
autocompresiuni ale peretelui toracic n timpul unui huff sau a unui expir forat.
Compresiunile sunt n mod deosebit utile cnd este necesar drenajul lobilor
inferiori.

Fig. 102 Tapotamentului n timpul CATR

Fig. 103 Scuturrile n timpul CATR

120
 Am avut grij ca la bolnavii cu disfuncii ventilatorii moderate sau
severe, tapotamentul s fie efectuat doar n asociere cu exerciii de expansiune
toracic. Folosirea tapotamentului fr expansiune toracic poate duce la
desaturare important n oxigen i poate agrava suferina respiratorie (86, 101).

8. a) Drenajul Autogen DA (14, 15, 25,116).

Este o tehnic individualizat n cadrul TCR, dezvoltat n Belgia i
descris pentru prima dat n 1980. Se poate efectua n poziie eznd sau n
poziie de decubit dorsal. Utiliznd fluxul expirator, la volume pulmonare diferite
(joase, medii sau nalte, n funcie de localizarea periferic, mijlocie sau central
a mucusului), se mobilizeaz secreiile din ntreg arborele bronic. Ajustnd
respiraia la diferite volume pulmonare i doznd corect fora expirului, se va
determina doar o cretere minim a rezistenei bronice i se va menine
compresia aerului alveolar la valori sczute, astfel mpiedicndu-se coplapsul
precoce al cilor aeriene. De asemenea, uureaz eforturile expiratorii i scade
riscul apariiei respiraiei paradoxale.
Tehnica Drenajului Autogen (Fig. 104). Const n alegerea unei poziii
care stimuleaz respiraia (eznd sau culcat), urmat de curirea cilor aeriene
superioare (nas, gt). Fiecare respiraie cuprinde (53,108):
- inspirul: se inspir uor pe nas, la volumele pulmonare joase, mijlocii
sau nalte (n funcie de localizarea mucusului), meninnd cile aeriene
superioare deschise;
- apnee postinspiratorie de 3-4 secunde, timp n care toate cile aeriene
superioare sunt meninute deschise, favoriznd umplerea uniform a tuturor
zonelor pulmonare. n timpul acestei faze, un volum suficient de aer ajunge n
spatele obstruciei;
- expirul: se realizeaz pe nas sau pe gur, deschis pe jumtate. Fora
expiratorie va fi astfel dozat, nct suflul expirator s ating nivelul cel mai
ridicat, fr a determina obstrucia cilor aeriene. Este un expir accelerat, dar
nu violent. Expirnd corect, mucusul poate fi auzit clar i poate fi simit punnd
mna pe regiunea toracic superioar. Frecvena vibraiei mucusului, ne ofer o
apreciere asupra cantitii de mucus. Tusea trebuie evitat pe ct posibil.

121
 Fig. 104 Drenajul autogen (preluat dup 108) Legend: TV (vol. curent);
VC (capacitatea vital); ERV (vol. expirator de rezerv); RV (vol. rezidual).

Din punct de vedere practic, iniial bolnavul trebuie ndrumat de un

fizioterapeut, necesitnd un timp mai ndelungat pentru a-i dezvolta anumite
abiliti proprioceptive legate de detectarea nivelului secreiilor i implicit a
nivelului volumelor pulmonare necesare.
Avantajele acestei tehnici sunt urmtoarele: consumul energetic al
bolnavului este mai mic fa de alte metode, inducerea bronhospasmului este
mai rar, odat nsuit DA poate fi efectuat de bolnavul nsui, fr ajutorul
altei persoane(15).
Dezavantajul major este legat de timpul mai lung necesar pentru
efectuare.

Derularea unei edine de drenaj autogen (DA)

Am ales aceast tehnic de clearance deoarece are o larg accepiune
n Europa (106, 114). Tehnica are urmtoarele avantaje:
- consumul energetic al bolnavului este mai mic fa de alte tehnici;
- inducerea bronhospasmului este mai rar;
- poate fi efectuatat de bolnavul nsui, fr ajutorul altei persoane.
Dezavantajul major este legat de timpul mai lung necesar pentru
efectuare.
Drenajul autogen poate fi privit ca o modificare a TEF, principalul scop al
acestei tehnici fiind de a determina un flux expirator individual ideal care s fie
destul de nalt pentru mobilizarea i transportul secreiilor , dar suficient de jos,

122
sub o valoare a presiunii transtoracice pozitive care s determine colabarea
bronic.
Derularea edinei:
- Plasm bolnavul ntr-o poziie ct mai confortabil (eznd sau
culcat);
- Bolnavul i cur cile respiratorii superioare;
- ncepe s respire la volume pulmonare joase (spre volumul expirator
de rezerv);
- Odat ce secreiile sunt mobilizate, se cresc volumele respiratorii care
fac ca secreiile s fie colectate n cile aeriene centrale;
- Bolnavul respir apoi la volume i mai mari, spre volumul inspirator de
rezerv;
- Bolnavul elimin apoi secreiile printr-un expir forat (huff);
- Dup fiecare inspir bolnavul face o scurt pauz (apnee postinspiratorie
de 3-4sec.), iar expirul este efectuat cu gura i glota deschis. Bolnavul
este atenionat s evite manevre expiratorii forate i tusea;
- Ciclul se repet, pn ce plmnul devine curat,sau maximum
40 de minute (53, 99).
Pentru ca bolnavul i prinii s neleag mai bine modul de efectuare
practic a D.A. am conceput o schem care s reuneasc principalele
momente ale acestei tehnici de clearance (Fig 105)

123
 Start

Et. de mobilizare Respiraie la Pn ce bolnavul simpte

a secreiilor volume joase c secreiile se mobilizeaz

Oprirea voluntar a tusei

Et. de colectare Respiraie la Secreiile se mobilizeaz
volume mijlocii spre broniile mari

Et. de evacuare Respiraie la Secreiile sunt evacuate cu o

volume nalte tuse simpl sau prin huff
la volume pulmonare mari.

8. b) Drenajul Autogen Modificat - DAM (101,108)

DAM este o tehnic de autoterapie pentru ndeprtarea mucusului din
cile aeriene. Dezvoltat de un grup de lucru belgian, a fost adaptat de un grup
german n 1984. Ulterior a fost mbuntit i modificat n cooperare cu
profesorul Lindemann de la Spitalul de Copii al Universitii din Giessen (101).
Tehnica DAM const din inspir pe nas, pauz, expir pe nas sau gur i implic
dou momente:
- pasiv: iniial un flux aerian rapid, fr utilizarea
muchilor respiratori;
-activ: flux aerian ncetinit la sfritul expirului, cu
suportul atent al muchilor respiratori (Fig. 106)

Fig. 106 Tehnica DAM (dup 108)

124
 Durata expirului este determinat de cantitatea i poziia mucusului din
cile aeriene; de exemplu: cu ct este mai puin mucus n cile aeriene mari, cu
att expirul va fi mai lung i invers.
n caz de hiperreactivitate bronic, se va expira contra unei rezistene
pentru a evita un colaps sau un spasm bronic.
Aspecte practice
- Se poate executa n eznd sau culcat folosind respiraia diafragmatic;
- Minile sunt aezate pe piept i n regiunea epigastric pentru a
monitoriza respiraiile i progresiunea mucusului, identificat prin prezena unui
freamt la nivelul cilor aeriene mari i a traheei;
- De ndat ce mucusul ajunge n laringe, poate fi eliminat printr-o tuse
uoar sau la nevoie printr-o tuse contra unei rezistene;
Eficacitatea tehnicii DAM
Respiraiile profunde produc o modificare a diametrului bronic,
determinnd mobilizarea mucusului. Efectul de recul al plmnilor i broniilor
n timpul expirului pasiv transport mucusul spre gur, mpotriva forei
gravitaionale. Un expir activ efectuat atent, mpinge mucusul dinspre cile
aeriene mici spre cele mai mari.

Presiunea Expiratorie Pozitiv PEP (44,47,108)

Tehnica a fost dezvoltat n Danemarca la sfritul anilor 70 i a fost
larg acceptat. Este un mijloc de autoadministrare a TCR pentru tratamentul
MV, dar de asemenea are o anumit indicaie i n alte condiii patologice n
care exist secreii endobronice abundente (39).
Sistemul PEP este format dintr-o masc i o valv unidirecional la care
pot fi ataai rezistori pentru expir de diferite dimensiuni. ntre valv i rezistori
se poate ataa un manometru pentru determinarea nivelului corect al PEP.
Diametrul rezistorului utilizat n tratament se determin pentru fiecare bolnav n
parte n scopul obinerii unei PEP stabile, n mijlocul perioadei de expir. Aceast
presiune stabil trebuie meninut n timpul expiraiei doar cu ajutorul unor
expiruri uoare.
Tehnica PEP
- Poziionarea bolnavului i alegerea echipamentului (Fig. 107)

125
 Fig 107 Masca PEP i seria complet de rezistori
- Se familiarizeaz bolnavul cu tehnica, respirnd iniial prin masc, fr
nici o rezisten;
- Se instruiete pacientul n utilizarea rezistorilor permindu-i-se cel puin
30 secunde pentru fiecare rezistor. Inspirul ar trebui s fie puin mai mare dect
volumul curent, iar expirul puin mai activ. n timp ce rezistena crete, expirul
devine mai lung. Nu se permite bolnavului s se uite la manometru pentru a nu
influena voluntar alegerea rezistorului.
- Rezistorul corect permite un pattern respirator bun (meninut pentru
dou minute consecutiv) la o presiune de 10 -20 cm H2O. O presiune mai mic
de 10 cm H2O poate fi acceptat, dac pattern-ul respirator este bun.
- Cu o tehnic corect acul manometrului atinge lent presiunea, rmne
la acest nivel n timpul unui expir uor i revine tot lent la sfritul expirului.
- Un pacient care a nsuit bine tehnica nu va mai avea nevoie de
manometru pentru control.
Aspecte practice
- Tratamentul se efectueaz n poziie eznd, spatele drept, coatele se
odihnesc pe mas, iar masca este inut strns pe fa; sugarii se vor ine n
brae;
- Frecvena i durata edinelor se adapteaz individual;
- O edin de tratament const din perioade de expir cu PEP urmate de
tuse sau de TEF.
- Durata: 10-15 minute (maximum 40 minute, de 2 ori/zi)
Este o tehnic atractiv constituind o metod de clearance a cilor
respiratorii care nu presupune un interval de timp lung pentru aplicare; o edin

126
cu masca PEP nseamn pe jumtate din timpul necesar pentru o sesiune
convenional de fizioterapie toracic (53,153).
Datele din literatur sunt controversate n ceea ce privete superioritatea
sau inferioritatea terapiei cu masca PEP comparativ cu alte tehnici de
clearance.(98, 132,134).
n ultimul timp se folosete sistemul PEP I care favorizeaz adunarea
secreiilor, facilitnd asfel curirea plmnilor i prevenirea colapsului bronhial.
Se folosete n dou moduri: montat la nebulizator, combinnd inhalaia cu
fizioterapia sau fr nebulizator, doar pentru fizioterapie (Fig. 108) Sistemul
PEP II are n plus un manometru care ajut la setarea rezistenei la expiraie.

Fig. 108 Sistem PEP I

Desfurarea propriu-zis a unei edine de fizioterapie folosind

ca tehnic de clearance masca PEP
- Bolnavul este plasat n poziie eznd, spatele drept, cu coatele
sprijinite pe mas;
- Masca PEP este fixat etan, dar confortabil peste gur i nas (Fig.
109).

127
 Fig 109 Utilizarea mtii PEP
- Iniial bolnavul respir prin masc fr rezistor, pentru a se familiariza
cu ea.
- Bolnavul este instruit s respire prin intermediul rezistoarelor de diferite
diametre pentru a putea alege pe cel potrivit.
- Inspir apoi la un volum puin mai mare dect volumul curent.
- Urmeaz un expir uor activ, dar nu forat, care devine mai lung, n timp
ce rezistena crete
- Nu se permite bolnavului s se uite la manometru, pentru a nu influena
alegerea rezistorului.
- Rezistorul corect este acela care permite un patern respirator bun
(meninut 2 minute) la o presiune de 10 -20 cm H2O.
- Se scoate masca pentru executarea huff-ului i pentru controlul
respiraiei.
- Secvenele respiraiei prin masca PEP se repet pn ce plmnul
rmne curat (Fig. 110).

128
 Start

10-12 respiraii prin masc, cu

o uoar activare a expirului

ndeprtarea mtii pentru

huff i controlul respiraiei

Tuse pentru expectorarea

secreiilor

Fig 110 Ciclul de utilizare a mtii PEP

- Un bolnav care i-a nsuit corect tehnica, nu va mai avea nevoie de

manometru pentru control.
- Durata unei edine este de 10-15 minute, de dou ori/zi.

9. PEP oscilant VRP1 Flutter (61,71,106,108)

Flutter-terapia ncearc s combine tehnica PEP i terapia prin oscilaii
orale de nalt frecven. Se realizeaz printr-un dispozitiv de buzunar (Flutter
VRP1) care genereaz o presiune pozitiv oscilant, controlat, producnd
ntreruperi ale fluxului expirator n momentul cnd se respir prin el. Scopul su
este de a mbunti ventilaia pulmonar i de a uura respiraia.
Aparatul este format dintr-o pies bucal, un con de plastic, o bil de oel
i un capac perforat (Fig. 111 )

Fig.111 Flutter VRP 1

129
 n timpul expirului prin dispozitiv, mingea de oel este repetat mpins de
presiunea aerului. Aceasta determin vibraii interne n sistemul respirator al
bolnavului care sunt declanate de variaiile repetate ale fluxului de aer expirat
i de oscilaiile endobronice. Flutterul VRP1 are dou caracteristici principale:
- genereaz o presiune pozitiv oscilant controlat automat; bolnavul
este astfel protejat mpotriva colabrii cilor respiratorii, ca i mpotriva oricrei
presiuni crescute prelungite care poate apare dac nu se respect instruciunile
de utilizare;
- permite o modulare a presiunii i a frevenei oscilatorii a fluxului aerian
(de obicei ntre 6 i 26 Hz); astfel bolnavul induce maximul de vibraii ale
pereilor bronici care vor favoriza clearance-ul cilor aeriene mici.

Tehnica flutter- terapiei (Fig. 112)

- Bolnavul trebuie s stea confortabil, s in dispozitivul flutter VRP1
orizontal, s efectueze un inspir maxim, apoi s introduc aparatul n gur, s-i
in respiraia timp de 3 secunde, innd buzele strnse n jurul piesei bucale i
s expire normal i profund, innd obrajii supi i ncordai, utiliznd metoda
expirului abdominal neforat, cu relaxarea muchilor toracelui superior. Se
repet inspirul pe nas i expirul prin flutter.
- Dup folosiri repetate se poate nclina dispozitivul uor n sus (la
presiuni i frecvene mai mari), sau n jos (presiuni i frecvene mai joase), cu
cteva grade, pn ce bolnavul simte efectul plin al vibraiilor la nivelul
abdomenului n prima etap a expirului, concordant cu frecvena de rezonan a
plmnilor. Nu este necesar efectuarea unui expir complet de fiecare dat cu
acest dispozitiv.
Aspecte practice
- O edin uzual cu flutter VRP1 const din 10-15 respiraii, urmate de
expectoraie de mucus, care se repet pn cnd bolnavul simte c a
expectorat tot mucusul.
Pe durata celor 10-15 respiraii tusea trebuie reinut pn cnd se
ajunge la ultimul expir. Acest lucru trebuie s induc n mod automat o tuse
urmat de expectoraie de mucus.
- Frecvena i durata fiecrei edine trebuie adaptat pentru fiecare
bolnav n parte.

130
 - Dispozitivul VRP1 este un dispozitiv de buzunar care poate fi utilizat de
bolnav n orice moment.

Fig. 112 Tehnica flutter terapiei (preluat dup 108)

Desfurarea propriu-zis a unei edine de fizioterapie folosind

ca tehnic de clearance flutterul VRP1
- Bolnavul este aezat n poziie eznd, ct mai confortabil,
innd flutter-ul n poziie orizontal (Fig. 113);
- Inspir pe nas ct mai adnc;
- Introduce flutter-ul n cavitatea bucal;
- Pauz postinspiratorie de 3-5 secunde (pentru a permite
aerului inspirat s se distribuie omogen n plmni i n spatele mucusului din
cile aeriene mici);
- Expir adnc, utiliznd metoda expirului abdominal neforat, n
timp ce musculatura toracelui superior este relaxat;
- Dup 10 15 cicluri (timp n care tusea trebuie reinut) se cere
pacientului s inspire la capacitate pulmonar total i s expire ct mai
puternic i ct mai lung pentru a stimula tusea.

131
 Fig. 113 a, b, c Utilizarea flutter-ului VRP1 la presiuni i frecvene varite

- Pentru a respira la presiuni i frecvene mai mari, dispozitivul se nclin n sus,

iar pentru presiuni i frecvene mai joase, flutter-ul se nclin cu cteva grade n
jos (vezi schem partea general); bolnavul poate simi astfel efectul complet al
vibraiilor la nivelul abdomenului, n prima etap a expirului.
- Durata unei edine este de 10-15 minute, de dou ori / zi.

Fig. 114 Utilizarea Flutter-ului n timpul efortului

10. PEP oscilant Acapella (160)

Acapella combin principiile fluxului oscilant de nalt frecven i terapia
prin Presiune Expiratorie Pozitiv folosind o manet de control i un magnet. n
timpul expirului, aerul trece printr-un con, care este intermitent blocat de o muf
ataat la mner. Este posibil reglarea frecvenei, amplitudinii i presiunii
medii a aerului ce trece prin aparat.

132
 Este cunoscut faptul referitor la caracteristicile similare ale Acapella cu
Flutter, dar totui nu sunt suficiente studii clinice n ceea ce privete eficiena.
Acapella produce PEP ntre 7-35 cmH2O i o frecven a oscilaiilor
fluxului de aer ntre 0-30 Hz. Ajustarea aparatului n sensul acelor de ceasornic
crete rezistena orificiului vibrant, ceea ce-i permite pacientului s expire la o
rat a fluxului mai joas i o presiune expiratorie pozitiv mai nalt. Acapella
poate fi folosit din orice poziie.
Tehnica Acapella:
Mustiucul se plaseaz n gur inut strns bu buzele. Pacientul inspir la
aproximativ , din capacitatea pulmonar total. La sfritul inspirului
pacientul st n apnee 2-3 secunde, apoi expir activ, dar nu forat prin Acapella
pentru 3-4 secunde. Secvena se repet 10-20 de ori fiind urmat de huff sau
tue. Pacientul trebuie s nving senzaia de a tui nainte de a termina ciclul.

Fig. 115 Dispozitivul Acapella

11. PEP oscilant RC-Cornet

RC-Cornet este un instrument modern utilizat n fizioterapia MV i a altor
afeciuni pulmonare cronice: emfizem, broniectazii, BPOC, bronita tabagic
etc. (Fig. 116). Este format dintr-o pies bucal, o valv conectat la piesa
bucal, un tub curbat i un amortizor de zgomot.
Principiul de funcionare const n PEP oscilant care mobilizeaz
mucusul , iar vibraiile supraadugate ajut la fluidificarea acestuia (48).
Tehnica:
RC Cornet poate fi utilizat din orice poziie, dar se folosete mai ales din
eznd sau culcat. Pacientul inspir la aproximativ , din capacitatea
pulmonar total, apoi expir prin dispozitiv. Secvena se repet de 8-10 ori
nainte de expirul forat (huff) sau tuse. Pacientul trebuie s nving senzaia de

133
a tui inainte de a termina ciclul. Ciclul complet de tratament dureaza
aproximativ 15 minute sau pana cand s-a realizat o buna curatare a secretiilor.

Fig. 116

12. Terapia prin compresiune toracic de nalt frecven (87, 132)

A fost introdus i dezvoltat recent. Se aplic cu ajutorul unui sistem
care const dintr-o vest special gonflabil care acoper n ntregime torsul
bolnavului i care are un sistem special de distribuire pulsatil a aerului (Fig. 117).
Acest aparat aplic compresii toracice de nalt frecven pentru a mobiliza
secreiile. Se crede c cele mai bune frecvene de compresiune sunt acelea
care asociaz rata cea mai nalt a fluxului expirator i cele mai nalte volume
expiratorii.

Fig. 117 Echipament pentru compresiune toracic de nalt frecven

Aceste frecvene sunt determinate prin msurarea fluxului i volumului la

gur n timpul volumului curent, n timp ce bolnavului i se aplic compresiuni
toracice de nalt frecven (ntre 5 i 22 Hz). Unii autori au gsit aceast
tehnic nou superioar tehnicilor convenionale de fizioterapie la bolnavii cu
MV. Alte studii au artat c att tehnicile convenionale, ct i aceast tehnic
nou sunt la fel de eficace n mbuntirea funciei respiratorii i n creterea
cantitii de sput expectorat la bolnavii spitalizai. Un inconvenient n

134
aplicarea practic a acestei tehnici este costul deosebit de mare al
echipamentului.
Tehnica:
Vesta de diferite mrimi se conecteaz la compresor i se ncepe terapia
la presiuni i frecvene joase, apoi se ajusteaz spre optimul de terapie i ct
tolereaz pacientul. Terapia prin compresiune toracic de nalt frecven se
oprete la aproximativ fiecare 5 minute pentru a realiza expirul forat (huff) sau
tusea.
Contraindicaii:
- Osteoporoza/osteopenie;
- Embolie pulmonar;
- Hemoptizii;
- Instabilitate hemodinamic;
- Fracturi costale;
- Traumatisme cervicale;
- Dureri toracice.

Precauii:
- Boala n stare avansat;
- Distensie abdominal;
- Bronhospasm;
- Intervenie chirurgical recent esofagian.

Fig. 118 Vesta portabil pentru compresiune toracic de nalt frecven

135
13. Ventilaia intrapulmonar percusiv (Intrapulmonary Percussive
Vibration IPV) (167)
Ventilaia intrapulmonar percusiv combin terapia inhalatorie cu
percuiuni toracice interne. Se realizeaz cu ajutorul unui aparat electric care
ajut la eliminarea secreiilor restante.
Definiie: Ventilaia intrapulmonar percusiv este o tehnic ce utilizeaz
ventilaia oscilatorie de nalt frecven pentru a produce percuii endotraheale
cu ajutorul unui dispozitiv numit Percussionator. Percussionator este o adaptare
a ventilatorului pneumatic de nalt frecven n care jeturi de flux nalt sunt
eliberate n cile aeriene de ctre ntreruptorul de flux Phasitron.
Activarea sistemului venturi n cadrul Phasitron creeaz explozii de gaz
la frecvene ntre 100 i 300 explozii/minut n cadrul unui regim de eliberare
controlat de gaz i expir pasiv. Relaia ntre exploziile de gaz i expir
determin presiunea intrapulmonar de pan. Aceasta determin mobilizarea
optim i eliminarea secreiilor pulmonare. IPV are rol att n tratamentul
afeciunilor pulmonare, ct i n prevenirea apariiei secreiilor la nivel pulmonar.

Obiective:
- Mobilizarea secreiilor;
- mbuntirea eficienei i distribuiei ventilaiei;
- Sistem alternativ de livrare a bronhodilatatoarelor;
- Determin percuii i vibraii intratoracale;
- Ofer un sistem alternativ de livrare a presiunii expiratorii
pozitive n plmni;
Phasitron poate fi declanat manual n timpul terapiei IPV la pacienii
care nu sunt intubai sau poate fi setat pentru percuii continue la cei intubai.
Aplicarea IPV se poate face printr-o pies bucal, masc sau ventilator.
Sistemul IPV este folosit n Europa doar n centrele care dispun de
resurse financiare datorit costurilor ridicate.

136
 Fig. 119 Sistemul IPV Phasitron

14. Presiunea Expiratorie Pozitiv nalt PEP I (108,131,142)

Dezvoltat n Austria la nceputul anilor 80, presupune manevre de expir
forat mpotriva rezistorului mtii de PEP. Asemntor tehnicii daneze, PEPI
poate fi folosit la bolnavii cu MV sau la alte boli respiratorii cronice cu secreii
bronice excesive. Presupune dou faze:
- faza de mobilizare: efectul terapiei cu presiune nalt pe masc cu PEP
este explicat de creterea fluxului aerian colateral, n zonele subventilate; aerul
expirat din acele zone va mobiliza secreiile obstruante. n plus, un expir forat,
mpotriva unei sarcini rezistive marcate, va scoate aerul pendulant din zonele
hiperinflate n cele neobstruate i atelectatice. Mobilizarea dopurilor de mucus
este realizat prin dilatarea cilor aeriene realizat de efectul presiunii
retrograde.
- faza de transport: la fel ca n TEF, deplasarea punctului de presiune
egal spre gur datorit expirului forat i ncorporarea progresiv a cilor
aeriene periferice, n segmentul comprimat din aval, reprezint dovada
eficacitii metodei.
Tehnica PEPI
- Instrumentul utilizat n aceast tehnic este acelai ca cel descris la
PEP, dar echipat cu un alt manometru pentru a monitoriza presiunile mai mari;
- Respiraia cu PEP se efectueaz de 8-10 ori folosind un volum
inspirator n cretere, apoi bolnavul inspir la nivelul capacitii pulmonare totale
i efectueaz o manevr de expir forat mpotriva stenozei (rezistor). Astfel, se
reuete mobilizarea secreiilor, de obicei, prin manevre de tuse, la volume
pulmonare joase;

137
 - Dup expectorarea sputei se repet aceleai manevre pn ce nu se
mai elimin secreii;
- Trebuie avut grij s nu se opresc expirul forat pn nu este atins
volumul rezidual; se obin presiuni expiratorii susinute la valori ntre 40 i 100
cm H2O;
- Dimensiunea rezistorului este determinat individual printr-o metod
spirometric. Pentru acest scop masca PEP este conectat la un spirometru i
bolnavul efectueaz manevre de expir la capacitatea vital forat prin
intermediul rezistorilor cu diferite diametre;
- Rezistorii sunt alei pe baza principiului de omogenizare maxim a
comportamentului expirator a diferitelor segmente pulmonare, aa cum rezult
din aspectul curbei flux volum (Fig. 120)

Fig. 120 Grafic ce reprezint curbele flux volum

la seria complet de rezistori (dup 108)

Aspecte practice
- Bolnavul eznd cu coatele rezemate pe o mas i umerii ridicai spre
gt pentru a susine vrfurile pulmonare, respir printr-o masc PEP conectat
la un spirometru;
- Se efectueaz o curb flux-volum bazal;
- Se repet curba flux-volum prin masc utiliznd seria ntreag de
rezistori;
- Rezistorul ales va fi acela care va produce un grafic cu CVF maximal,
sub form de platou i nu curb.

138
15. Sticla PEP (160, 169)
Sticla PEP reprezint un tratament incitant i eficient pentru copiii cu
mucoviscidoz sau pentru cei care au dificulti n eliminarea mucusului vscos.
n timpul tratamentului copilul este ncurajat s expire prin tub / apoi n paharul
umplut 10 cm cu ap cu spun. Inspirul este realizat pe nas, iar expirul trebuie
s fie ct mai lung pe gur, copilul amuzndu-se la vederea baloanelor de
spun. Tehnic distractiv creeaz o presiune pozitiv care accelereaz fluxul
respirator avnd ca rezultat mobilizarea secreiilor din plmni n cile aeriene.

Fig. 121 a.Utilizarea sticlei PEP b. Construcia sticlei PEP acas

Datorit faptului c mediul umed este propice dezvoltrii bacteriene,

trebuie avut n vedere controlul infeciei. Se impune schimbarea apei din sticl
dup fiecare edin de kinetoterapie, iar sticla trebuie sterilizat i uscat..
Echipament:
- Sticl de plastic de 1-2 litri;
- Tub / pai de aproximativ 20-30 cm lungime i 5 mm diametru;
- Sticla umplut ntre 3.5-10 cm adncime, n funcie de starea
clinic a pacientului;
- Colorant sau spun adugat n ap pentru participare i
cooperare din partea copilului.

16. Dispozitivul Jamil (79)

Este primul aparat care asigur o veritabil mecanoterapie a respiraiei.
Este format dintr-o centur lat care nconjoar abdomenul i toracele inferior,
manevrat printr-un sistem pneumatic. Centura asigur cicluri de presiune-
decompresiune controlabile n timp i intensitate. Aparatul acioneaz asupra

139
peretelui toracic, plmnului i a diafragmului. Efectele dispozitivului Jamil sunt:
ameliorarea expirului i inspirului, rectigarea elasticitii peretelui toracic i
implicit creterea VEMS-ului i scderea VR. Avantajele sunt legate de
concepia simpl i robust, funcia dubl pentru acelai aparat (reeducare
respiratorie i asisten ventilatorie extern), realizarea tapotamentului mecanic,
utilizare simpl i comod la domiciliu, n vacane (portabil), efectul imediat i la
distan. Trebuie utilizat cu precauie n emfizemul bulos, hernia hiatal sau
diafragmatic, fragilitatea costal.

17. Terapia prin oscilaii orale de nalt frecven

Terapia prin oscilaii orale de nalt frecven face parte din tehnicile noi
de clearance (87,132) i derivat, s-a dezvoltat din ventilaia oscilatorie de nalt
frecven. Diafragma unui difuzor produce unde oscilatorii sinusoidale care se
suprapun unei respiraii normale. Oscilaiile pereilor cilor aeriene se consider
c mobilizeaz secreiile. Unele studii au artat c la bolnavii cu MV aceast
tehnic a fost eficient n creterea cantitii de sput, n timp ce alte observaii
nu remarc acest lucru.

18. Hiperinflaia manual

Este folosit la bolnavii care sunt ventilai mecanic. Eficiena i sigurana
acestei tehnici depind de: mrimea burdufului, rata de flux a gazului, nivelul
presiunii inspiratorii, utilizarea presiunii pozitive la sfritul expiraiei.

19. Respiraia de contact (161)

Mna kinetoterapeutului este plasat pe torace pacientului avnd un
contact bun i nentrerupt. Terapeutul urmeaz micrile respiratorii ale
pacientului. Pacientul respir mai nti incontient acolo unde el simte mna
fizioterapeutului. Fizioterapeutul poate impune micarea respiratorie a
pacientului, la frecvena i ritmul respiraiei dorit. Aceast tehnic se
efectueaz o perioad mai lung pe o anumit regiune a toracelui i, de cele
mai multe ori, se utilizeaz n combinaie cu drenajul postural sau cu tehnica de
compresiune toracic. Aceast tehnic este plcut i relaxant pentru pacient.
Utilizarea regulat a respiraiei cu contact este necesar pentru obinuirea
copilului la acest tip de terapie.

140
 Prin aceast tehnic urmrim:
- reducerea frecvenei respiraiei;
- mrirea amplitudinii micrilor respiratorii;
- reducerea eforului respirator;
- mobilizarea i transportul secreiilor;
-contientizarea ritmului respirator corect;
- mbuntirea valorilor gazelor sangvine prin ventilarea mai bun a plmnilor;
-ameliorarea mobilitii toracelui;
-relaxarea pacientului.

Fig.122 a, b Contactul minii terapeutului nsoete micrile inspiratorii i expiratorii

20. Compresiunile toracice

Ca i suport pentru expirul bolnavului, compresiunile toracice sunt
folosite pentru mobilizarea i transportul secreiilor. La bolnavii mai mari, braele
terapeutului nconjoar i comprim toracele sau face compresiuni la nivelul
sternului, prilor inferioare laterale ale cutiei toracice sau amndou. La sugar
toracele este comprimat de una sau ambele mini la sfritul expirului, iar
inspiraia ulterioar poate fi suportat de expansiunea toracic. Terapeutul
urmrete micarea respiratorie a sugarului sau copilului i comprim toracele
determinnd o accelerare a fluxului de aer cu efect n mobilizarea i eliminarea
secreiilor. Dat fiind faptul c frecvena respiratorie a copilului este ridicat,
terapeutul necesit experien, iar micarea de comprimare urmeaz micarea
normal a coastelor, presiunea fiind prograsiva i adaptat vrstei.
141
Atenie!
Evacuarea secreiilor va fi uurat de un flux expirator crescut datorat
compresiunii toracice, iar fluxul inspirator s fie lent pentru a evita reinspirarea
secreiilor.
Fluxul expirator trebuie s ating un prag minim al vitezei de flux,
aceast vitez fiind direct proporional cu volumul de aer expirat i invers
proporional cu suprafaa de seciune bronhic.
Uneori, n cazul compresiunilor toracice se poate produce desaturare, iar
la volori sub 90% SpO se impune administrarea de oxigen, n cazul sugarilor
sub izolet.
Compresiunile toracice se pot realiza din decubit dorsal, lateral, ventral i
eznd.
La pacienii cu tonus muscular sczut la nivelul muschiilor expiratori,
ndeosebi abdominalii, aceast tehnic reprezint un real ajutor pentru
creterea eficienei expirului forat (huff-ul).

Fig.123 Compresiuni toracice din decubit dorsal la sugar

142
 Fig.124 Compresiuni toracice din eznd

Fig. 125 Compresiuni toracice asociate cu aplecarea trunchiului n timpul huff-ului

Fig. 126 Administrarea de oxigen sub izolet

143
21. Aspirarea (suciunea) secreiilor
Prezena secreiilor nazale poate compromite respiraia nazal care este
extrem de important la vrsta de sugar i copil mic. n acest scop se
recomanda aspiraia nazofaringian cu mare atenie, care pe lng
ndeprtarea secreiilor nazofaringiene are i efect n stimularea reflexului de
tuse. Se utilizeaza n acest scop un cateter introdus pn n faringe pentru
maximum 15 secunde, cu retragere uoar i aspirare intermitent. Atenie, s
nu se introduc cateterul mai jos de hipofaringe pentru a evita spasmul
laringian.
Este o metod utilizat i la bolnavii cu ci aeriene artificiale la care
transportul secreiilor este mpiedicat de tubul endotraheal sau de canula de
traheostomie. n plus, condiiile bolii de baz (vscozitatea mucusului),
medicaia concomitent sau ambele pot reduce reflexul de tuse. n aceste
cazuri, suciunea trebuie s substituie tusea.
Cateterul este introdus pe calea respiratorie artificial, nu mai mult de
1cm. Suciunea se aplic n timp ce cateterul este rotit i retras. Efectuarea
corect a seciunii este esenial pentru minimalizarea efectelor secundare.
Pentru o tehnic corect urmtoarele aspecte trebuie avute n vedere:
preoxigenarea, instilarea de soluii saline nainte de suciune, utilizarea unui
cater cu diametru corespunztor mrimii traheei, controlul presiunii negative
aplicate, durata procedurii n sine, hiperinflaia manual sau mecanic aplicat
dup suciune.

22. Tusea asistat (161, 162)

Tusea reprezint o modalitate important de curare al plmnilor fiind
un reflex vital de protecie al tractului respirator.Ea este declanat de
stimularea fibrelor nervoase sensibile din esutul de acoperire (epiteliu) al
laringelui, traheii i bronhiilor mari i mici.

Stimulii declanatori ai tusei sunt:

- corpurile strine;
- secreiile (stimuli mecanici);
- modificrile mucoasei produse de inflamaii sau alergii;
- aerul rece (stimul termic);

144
 - gaze (stimul chimic),;
- factorii psihogeni (stres).

Tusea reprezint evacuarea voluntar sau involuntar, produs brusc i

intermitent a aerului din cile respiratorii i din plmni, de cele mai multe ori
combinat cu expectoraie. Contracia musculaturii respiratorii determin
creterea presiunii intratoracice si intraabdominale (pn la 300 mm Hg), iar
prin deschiderea brusc a glotei se produce o expiraie cu o vitez a fluxului
respirator de pn la 300 m / secund. Spre cile respiratorii mici, viteza fluxului
respirator se reduce rapid, din acest motiv nu este posibil eliminarea secreiilor
prin tuse direct din cile respiratorii adnci. Aceasta denot importana
mobilizrii secreiilor inainte de a fi evacuate.
n cazul cilor respiratorii modificate de procesele inflamatorii, care au
pereii slbii (instabili), tusea poate produce din cauza presiunii ridicate din
torace (presiune intratoracal) un colaps al acestora i, astfel, o ntrerupere a
fluxului de aer expirator. Transportul secreiilor spre gur este ntrerupt, iar
acestea stagneaz i nu pot fi eliminate prin tuse. Din acest motiv, scopul
diverselor tehnici respiratorii este de a transporta secreiile vscoase mai nti
din cile respiratorii profunde n bronhiile mai mari, de unde acestea pot fi
eliminate prin tuse (161).
Tusea productiv se numete tusea prin care secreiile sunt
transportate din bronhii i eliminate prin tuse.
Tusea neproductiv apare prin iritarea mucoasei cilor respiratorii fr
producia de secreii (stadiul incipient al unei inflamaii, alergie, corpuri strine i
ali stimuli).
Deoarece tusea poate presa (comprima) uor cile respiratorii cu pereii
slabi n cazul inflamaiilor cronice, tusea trebuie suprimat ct mai mult timp,
pn cnd secreiile ajung n trahee, de unde acestea sunt eliminate prin tuse.
Dac tusea este executat prea devreme are loc ntreruperea transportului
secreiilor i devine ineficient.
De ndat ce secreiile se gsesc n zona laringelui, respectiv n zona
superioar a traheii, pacientul tuete fie cu buzele nchise, fie aplicnd etan
mna pe gur pentru ca secreiile s fie transportate spre gur prin ci
respiratorii ct mai deschise (Fig. 127 a,b).

145
 Fig. 127 a,b

Tehnica Expirului Forat sau Huff-ul const din una sau dou expiruri
forate (huffs), combinate cu perioade de control al respiraiei. Un huff este un
expir forat, dar nu violent (cu gura larg deschis, nu suflat). Dac este corect
executat, bolnavul trebuie s-i simt musculatura abdominal contractat.
Pentru desprinderea secreiilor din periferie huff-ul trebuie ajustat n funcie de
localizarea lor, de la volume medii, spre volume pulmonare mici. Expirnd la
volume pulmonare mici, se favorizeaz mobilizarea i eliminarea secreiilor
situate la periferie. Huff-ul i CR se repet pn ce secreiile pot fi simite n
partea superioar a toracelui. Cnd secreiile ajung la cile proximale (mai
largi), bolnavul inspir adnc i printr-un huff sau prin tuse le elimin la
exterior. Durata huff-ului i fora de contracie a muchilor expiratori vor fi
folosite pentru a mri clearance- ul secreiilor (30).
Tehnica nu trebuie aplicat la copiii cu vrsta sub 2 ani, deoarece cile
respiratorii se pot ngusta prea mult.
n caz de clearance mucociliar deficitar, tusea rmne singurul
mecanism compensator pentru transportul secreiilor. De obicei, bolnavul
tuete spontan atta timp ct secreiile au putut fi mobilizate. Un fizioterapeut
poate ajuta manual toracele bolnavului n timpul tusei.
Frecvent, modificrile de presiune produse de percuiile toracice, vibraii
sau amndou pot, de asemenea, activa reflexul de tuse. Un fizioterapeut
experimentat poate induce tusea prin aplicarea unei presiuni digitale uoare la
nivelul traheei, suprasternal.

146
23. Exerciiile fizice

Fig.128 Srituri pe trambulina elastic

Exerciiile fizice constiuie o parte esenial n fizioterapia bolnavului cu

mucoviscidoza. Exerciiile fizice alturi de Tehnicile de Clearance Respirator,
Terapia Incitativ, Aerosoloterapie i Educaia Continu fac parte din
kinetoterapia modern n mucoviscidoz (44, 162, 163, 164, 165)
Importana exerciiului fizic n meninerea unui regim de via sntos
este recunoscut att n perioada de boal, ct i de sntate. Studii pe termen
scurt a programelor de antrenament prin exerciiu fizic n mucoviscidoz au
demonstrat beneficii terapeutice considerabile, dar i dorina pacienilor de a le
include n auto-ngrijirea zilnic.Toi pacienii pot practica exerciii: pacienii cu
forme uoare sau moderate ale bolii (FEV1 >55% ) pot exersa la acelai nivel
de efort ca i colegii lor far aceast boal. Cei cu forme mai severe ale bolii
(FEV1 <50%) vor necesita evaluare atent prin testarea la exerciiul fizic i
programe de exerciii supervizate. Programele de exerciii trebuie
individualizate, bazate pe severitatea boli, nivelul de fitness i preferinele
pacientului. Capacitatea de efort a pacientului trebuie s fie evaluat pentru a
stabili nivelul de fitness i a oferi o ghidare n ceea ce priveste sigurana
practicri exerciiilor.

147
 Exerciii fizice recomandate:
Exerciiul fizic ideal sau sportul perfect pentru pacienii cu mucoviscidoz
nu a fost stabilit. Att antrenamentele de tip aerob (exerciii de anduran), ct
i antrenamentele n regim anaerob (antrenamentele cu greuti sau de scurt
durat i de intensitate nalt) au efecte pozitive asupra funciei respiratorii i
cresc nivelul de fitness.
Totui, putem diferenia sporturile ce presupun intensificarea respiraiei,
jocuri de stimulare psihologic i relaxare, exerciii fizice pentru prevenirea
sau/i tratarea tulburrilor de static.
n literatura anglo-saxon, capacitatea motric are ca echivalent
termenul de fitness. Toat lumea este n cutarea fitness-ului, ca element
fovorizant al creterii calitii vieii. Astzi, fitness-ul trebuie s fac parte
integrant din stilul de via al pacientului cu mucoviscidoz, care apreciaz
valoarea activitiilor fizice.
Fitness-ul este un concept i nu o activitate fizic specific. Cuvntul
fitness desemneaz:
activitate fizic regulat i complet care dezvolt: andurana,
fora, viteza, coordonarea, mobilitatea, echilibrul, lateralitatea,
schema corporal, memoria;
alimentaie sntoas i echilibrat ntr-un regim de via, de
asemenea, echilibrat.

Componentele fitness-ului sunt urmtoarele:

fora,
mobilitatea-supleea,
rezistena cardio-vascular,
rezistena muscular,
compoziia corporal.
Aceste 5 componente sunt dependente de starea de sntate, ceea ce
nseamn c orice individ i poate mbunti aceste caliti, chiar dac nu are
aptitudini sportive.
Studiile arat c nivelul de fitness este direct proporional cu nivelul
calitii vieii pacienilor cu mucoviscidoz, iar de aceea prin exerciiile specifice
sau/i sporturile alese trebuie s dezvoltm aceste caliti psiho-motrice.

148
 Beneficiile exerciiilor fizice: (7,8,114) :
Cresc fitness-ul cardiorespirator;
Menin o bun condiie fizic;
Cresc capacitatea de anduran a muchiului;
Scad perioadele de dispnee;
Determin clearance-ul de sput;
mbuntesc imaginea corpului prin creterea masei musculare i a
forei muchiului;
Cresc sau menin supleea muscular i mobilitatea articular;
Cresc moralul;
Scad susceptibilitatea la infecii;
Determin o mai o bun integrare n colectivitate;
mbuntesc calitatea vieii.

Tipuri de exerciii:
Un program de exerciii trebuie s combine antrenamentul prin exerciii
de anduran i for;
Exersarea anduranei are ca scop creterea capacitii de a performa
exerciii fizice fr disconfort. Exemplele pot include: mersul, mersul nordic,
notul, alergarea, ciclismul, sriturile, aerobicul, step-aerobicul, trambulina;
Antrenamentul de for are rolul de a mbunti masa muscular i
fora. Exemplele pot include antrenamente cu greuti i de sprint;
Antrenamentul cu intervale poate fi util pentru pacienii care nu sunt
capabili s susin efortul pe perioade lungi. Repetri scurte ale exerciiilor la
intensitate ridicat vor determina un rspuns adecvat de antrenament. Poate fi
n beneficiul acelor pacieni cu perioade prelungite de desaturare;
Exerciiile cu greuti pot fi folositoare pentru a preveni sau ntrzia
pierderea de densitate mineral a osului;
Antrenamentul ventilator muscular. Evidena pentru antrenamentul
muscular inspirator este neconcludent i datele nu arat peste tipul de
antrenament al prii superioare a corpului;
Stilul de via. Un regim de via sntos cu mese regulate i

149
echilibrate caloric i nutriional specifice mucuviscidozei i tipului/duratei
efortului asociate cu perioade de odihn/lucru, fr excese, pot contribui la o
via calitativ superioar. Este important de stabilit, nc de la diagnosticare,
importana contribuiei exerciiului fizic spre o via sntoas i s ncurajeze
participarea ntregii familiei.

Programe de exerciii:
Programul trebuie s includ exerciii efectuate cu o suficient
intensitate, frecven i durat pentru a mbunti fitness-ul cardiorespirator.
Nu exist informaii specifice n ceea ce privete dozarea efortului, fiind
recomandat dozarea ca i populaia sntoas. Intensitatea va deriva din
rezultatele testrii. n linii mari folosim:
50% din maximum capacitii de munc;
50-60% din VO2 max;
70-85% din maximum frecvenei cardiace;
Oboseala fr suferin.

Frecvena i durata:
Se ncepe cu o durat tolerabil i se progreseaz la 20-30 minute, 3-5
zile pe sptmn.
Copiii nu sunt miniaduli. Ei au capaciti diferite i moduri de adaptare
diferite la exerciii. Sunt diferii n relaia cu creterea, musculatura i grsimea.
Copiii au frecvene respiratorii i cardiace mai mari, mecanisme de rcire
inferioare, pierderi energetice crescute i metabolism lipidic crescut. Toi aceti
factori au implicri importante pentru copiii cu mucoviscidoz.
Antrenamentul de for nu este neaprat contraindicat la copii, dar este
realizat mai slab, antrenamentul neplanificat i efectuat peste puteri este
periculos att pentru aduli ct i pentru copii. Oasele de cretere sunt
sensibile la stress, n special ncrcturile repetate putnd produce accidentri
nainte ca i creterea s fie complet. Este important s se ofere un program
variat.
n ceea ce privete programele pentru copii, ele trebuiesc efectuate:
-3-5 zile / sptmn;
-10-45 minute pe sesiunea de antrenament;
150
 -exerciii de impact moderat-nalt: srituri la coard, plurisalturi cu
greutatea proprie, srituri la trambulin;
-sporturi ce presupun schimbri rapide de direcie: volei, baschet, fotbal,
dans;
-exerciii cu greuti mici;
-sporturi de anduran: not, cros, ciclism, orientare turistic;
-exerciii de stretching pentru creterea flexibilitii.

Precauii
Nu exist contraindicaii absolute, dar unele sporturi pot avea un risc
medical i trebuie avut grij n urmatoarele circumstane:
Exacerbri acute;
Artropatii;
Exerciii care induc astm;
Obstrucii intestinale;
Cezarian;
Pacieni cu hipoxie;
Pneumotorax;
Hemoptizii severe;
Intervenii chirurgicale;
Febr.

Unele sporturi pot avea riscuri medicale:

Sporturi de contact i bungee jumping pentru pacienii cu hipertensiune i
mrire semnificativ a splinei i ficatului;
Pacienii diagnosticai cu densitate mineral sczut a osului au un risc
crescut de fractur ;
Scufundrile pentru pacienii cu boli de sinus ;
Exerciii aerobice i anaerobice efectuate la altitudine cu pacieni
hipoxici.

Toi pacienii care efectueaz sporturi de anduran trebuie s fie hidratai

bine i pot necesita tablete suplimentare de sare.

151
Exersarea la pacienii cu boal n faz avansat
Nu exist nici o eviden a faptului c exersarea constituie un dezavantaj i ei
nu trebuie exclui de la programul de antrenament.Pentru pacienii cu forme
severe de boal i pentru cei care ateapt transplant, meninerea mobilitii
este crucial.
Testul exerciiilor maximale va defini limitele;
Exerciiile de anduran i for vor continua;
Oxigenul poate fi folosit pentru a diminua simptomele de dispnee i a
mbunti performana;
Pentru pacienii care sunt dependeni de ventilaia prin presiune pozitiv
intermitent nazal, exerciiile trebuie de asemenea, executate folosind
echipament. Antrenamentul cu greuti poate fi realizat din eznd, iar
cel de mers n ortostatism, pe band rulant;
Este esenial s meninem mobilitatea i o evaluare grijulie este de dorit
pentru a asigura un nivel confortabil de exersare fr a induce dispnee,
cu sau fr oxigen.

Exerciii test
Testele clinice prin exerciii pot fi maximale sau submaximale. Tipurile de
teste progresive maximale includ: band rulant, cicloergometrul i naveta.
Testele submaximale includ: band rulant, cicloergometrul i step-test (testul
de pire). Testele de for utilizeaz dinamometrul isokinetic, dinamometrul
isometric sau greutatea maxim care poate fi ridicat confortabil.

Valoarea exerciiilor de testare este de a:

evalua capacitatea funcional i limitele;
determina nivelul de fitness;
asigura sigurana i de a permite exersarea efectiv recomandat;
asigura punctul de plecare pentru testriile viitoare;
monitoriza progresul;
evalua calitatea interveniei terapeutice.

152
Alegerea protocolului depinde de:
Informaiie necesare;
Facilitile disponibile;
Starea clinic a pacientului.

Tolerana la exerciii:
teste de efort, teste de performan n condiii reale (field tests), for,
flexibilitatea, postur;
jurnal personal;
activiti obinuite, activiti cotidiene;
monitorizarea activitilor;
exacerbri respiratorii;
spitalizri;
vizite la spital n ambulator;
timpul de lucru / la coal.

Simptome:
dispneea (scala visuala analogic, sala Borg), tusea, sput, creterea /
pierderea n greutate;
calitatea vieii;
teste psihologice.

Recomandri:
Exerciiile trebuie incluse ca i parte a procesului terapeutic;
Testrile prin exerciiu fizic sunt folositoare pentru a evalua capacitatea
funcional, pentru a determina impactul bolii asupra funciilor zilnice,
pentru a monitoriza progresul i a asigura sigurana exersrii;
Exerciiile de testare sunt recomandate a fi efectuate anual conform CF
Trusts Standards;
Programele de exersare trebuie individualizate n funcie de severitatea
bolii, nivelul de fitness i preferinele pacienilor;
Suplimentarea cu oxigen pe parcursul efortului poate fi necesar pentru
a preveni desaturarea i simptomele de dispnee induse de efort.

153
 Motivaia practicrii exerciiilor fizice
De ce practic exerciii fizice persoanele fr MV?

Motive fizice:

-prevenirea bolilor;

-managementul greutii;

-mbuntirea forei, rezistenei;

-creterea fitness-ului;

Motive psihologice:

-creterea imaginii de sine;

-managementul stressului;

-socializare;

154
De ce este activitatea fizic important n MV?

Motive fizice:
-capacitii aerobe;
-clearance-ul respirator;
-forei musculare;
-managementul greutii;
-efecte anti-inflamatoare;
- posturii;
- densitii minerale osoase;

Motive psihologice:

- stimei de sine;

-socializare;

-evitarea rolului de persoan bolnav;

- imaginii corporale ;

- depresiei;

- oboselii.

De ce persoanele cu MV nu sunt active?

-timp redus;

-efortul depus este considerat prea mara/ disconfort;

-nesiguran: imaginea de sine proast, nencrederea, teama;

-lipsa accesului la faciliti sportive;

-lipsa specialistului;

-factori ce in de boal: dispnee, nevoia de oxigen suplimentar, probleme

musculo-scheletale, excluderea de ctre ceilali.

155
 De aceea este foarte important creterea motivaiei nainte de
nceperea programului de exerciii prin explicarea beneficiilor acetor activiti
(exemple):
Beneficii: persoanele FIT au anse mai mari s supravieuiasc mai
mult, iar riscul infeciilor la persoanele sedentare este mult mai mare;
Vom alege exerciiile n funcie de preferinele pacientului;
Programe i activiti ce ofer plcerea micrii, dezvolt creativitatea i
socializarea.

Recomandri in activitatea fizic

60 min de AF moderat spre viguroas (submaximal) efectuat
zilnic la copiii cu MV;
30 min de AF moderat efectuat de 5 ori/sptmn la adulii cu MV
sau
20 de min de AF viguroas efectuat de 3 ori/spt la aduli;
AF ce presupun alternarea antrenamentelor aerobe, anaerobe, de
for, flexibilitate, coordonare i relaxare.

Creterea capacitii aerobe

activitate continu;
utilizarea unor grupe mari de muchi;
20-30 min / edin;
3-5 ori / sptmn;
50-70% VO2 max sau 70-80% FC max;
mers, mers viguros, nordic walk, biciclet, alergare, patinaj, not.
Pedometrul: feed-back, simplu, risc sczut de accidentri;
Se recomand la adolesceni i aduli (structurare mai bun a
programului);

Imbuntirea capacitii anaerobe

Lucrul cu intervale: se lucreaz de la 30 sec-2 min la intensitate mare
(peste 80%), apoi perioade de pauz activ cu exerciiu fizic la 40%
intensitate din max;
156
 Dac timpul total de lucru este &gt;30 min, putem mbunti i VO 2
max;
Ex: pedalare la biciclet 30 sec, Intensitate=80% maxim, apoi
pedalare 30 sec, Intensitate= 40% din maxim; (Exemplu: Frecvena
cardiac maxim = Intensitatea maxim pentru un adolescent de 20
de ani este: Imax (FC max)=220-vrst, adic 220-20=200, deci 80%
reprezin 160 de bti pe minut, iar 40% =80 bti pe minut.
Majoritatea slilor dispun de sisteme de monitorizare a frecvenei
cardiace.)
Se recomand la copii sau la pacienii cu funcie ventilatorie limitat;

Creterea forei musculare

Lucrul cu greuti;
>60% intensitate
(Intensitatea maxim denumit i 1RM=1 Repetare Maxim se determin prin
efortul maxim singular de a ridica, trage, mpinge. Exemplu: pot s execut o
singur genuflexiune cu o greutate de 100kg, deci 1RM=100kg, iar 60%
intensitate=60kg)
3 serii;
6-12 repetri;
Exerciii efectuate n circuit pentru principalele grupe musculare:
picioare, abdomen, spate, brae, piept;
Dup antrenamente repetate i la o condiie fizic bun putem
introduce antrenamentele doar pentru 2 grupe musculare. ( Exemplu
Luni: Piept i Brae, Miercuri: Membre inferioare, Vineri: Umeri i
Spate).
De la grdini se ncepe cu: genuflexiuni, flotri, roab, transport de
greuti, exerciii cu band elastic, apoi de la 8 ani exerciii pe
aparate;
Exerciiile trebuie efectuate n siguran, sub supraveghere, fr
ncrcturi maximale;
Exerciiile trebuie s respecte regul progresivitii: de la simplu la
coplex, de la uor la greu;

157
 S nu fie uitate exerciiile de stretching executate minim 3 zile pe
sptmna, posturile meninute la limita durerii, 15-20 de secunde-
vezi programul de stretching)
Auto-controlul posturii.

Programul de exerciii fizice- principii- CF Trust Guideliness

1. Trebuie s includ exerciii efectuate cu o suficient intensitate, frecven i durat

pentru a mbunti fitness-ul cardiorespirator
2. Se efectueaz exerciiu-test: la bolnavii cu VEMS < 50% (pentru a identifica bolnavii
care necesit suplimentare de oxigen)
3. Se selecteaz tipul de exerciii: ar trebui s includ componente programului aerobic,
anaerobic i program flexibil, individualizat , n funcie de nevoile bolnavului
4 FIT Frecven; Intensitate; Durata (timp):
- frecvena: - 3-5 ori/sptmn
- intensitate: - oboseala far suferin (pleasantly tired), la o scal de 10
- 70-85% din FC max. proprie.
- durata: - 30 minute - I sptmna -10 min.
- II sptmna -12 min.
- II Isptmna -14min., etc
5. Exerciii in anotimpul cald : suplimentare de lichide i electroliti.
Exerciiile fizice se pot realiza ca parte a terapiei de clearance a cilor respiratorii
sau n asociere cu TCR.

158
 Practicarea exerciiilor fizice n situaii speciale

Densitate mineral osoas sczut

Incidena osteoporozei la adulii cu MV este cuprins ntre 10-30%, iar

79% dintre acetia au osteopenie (170). Scderea densitii minerale osoase se
asociaz cu scderea indicelui de mas corporal i cu practicarea redus a
exerciiului fizic. Factorii de risc incriminai sunt: malabsortia, deficien de
calciu i vitamina D, diabetul, infeciile cronice, corticosteroizii, sedentarismul.

-exerciii cu greuti, dar efectuate n siguran;

-de evitat flexia-extensia-rotaia brusc a coloanei vertebrale;

-de preferat exerciiile la aparatele cu scripei care ofer o micare continu,

controlat, dect exerciiile cu greuti mari i micri necontrolate;

-la durere micarea se ntrerupe;

-continuitate n practicarea exerciiului fizic.

Indicele de mas corporal sczut

-numrul de calorii pierdut crete datorit consumului din timpul exerciiilor;

-creterea masei musculare dup perioade de antrenament nseamn creterea

Ratei Metabolice Bazale i deci a numrului de calorii consumat / zi;

-totui !!!! exerciiul crete apetitul;

-exerciiul fizic practicat moderat este cel mai bun anti-inflamator determinnd
astfel scderea proceseleor inflamatorii care consum foarte multe calorii;

-consultul nutritionistului n vederea unei alimentaii corecte, echilibrate i

hipercalorice.

159
 Deshidratarea / pierderea de electrolii

-pacienii cu MV pierd electrolii mai mult dect cei fr aceast afeciune, n

timpul efortului, iar corpul nu simte nevoia s bea ap n condiiile unui nivel al
electroliilor sczut;

-trebuie crescut aportului hidric i de electrolii (buturi izotonice nainte de

nceperea exerciiilor i n timpul desfurrii acestora, hipertonice dup efort
adaus de minerale n ap sau mncare) n perioada cald sau n timpul
exerciiilor ndelungate;

-consultat dieteticianul;

-recomandat exerciiile cu un partener i accesorii ce permit purtarea sticlei cu

ap i electrolii;

-hidratare constana nainte, n timpul i dup efort;

-monitorizarea culorii urinei care, n mod normal, la o hidratare bun trebuie s fie
alb i nu galben sau roiatic.

Precauii:
SPO2 s nu fie sub 90;
Aport suplimentar de O2;
Media FC n effort s fie ajustat a.. SPO2 >90;
EF ventilaia se efectueaz nainte de TCR i are rol bronhodilatator i
mucolitic.

160
 Action Plan de aciune sau intervenie terapeutic

1. Stabilirea obiectivelor comune pe baza evalurii;

2. Menionarea importanei exerciiilor fizice i beneficiilor;
3. Descriere acetora: Cum? Unde? Ce? Cnd? Frecvena? Durata? Intensitatea?
Complexitatea?
4. Identificarea barierelor i soluionarea lor (Team, lipsa fondurilor, sporturi
preferate, nencredere...)
5. nceperea programului supervizat apoi individual dup consiliere i evaluare
periodic.

Programe de antrenament n mucoviscidoz

1.Exerciiile fizice la sugar i copilul mic

Fiecare copil are ritmul lui propriu de dezvoltare intelectual i motric,
dar prin oferirea unui mediu securizat i care permite stimularea psiho-motric
putem optimiza dezvoltarea potenialului copilului.
Exersarea supravegheat i nvarea prin descoperire mpreun cu
antrenamentul intit ce presupune o solicitare corporal determin:
- mobilizarea mbuntit a secreiilor;
- facilitarea eliminrii secreiilor;
- stimularea ventilaiei cilor respiratorii;
- mbuntirea oxigenrii;
- dezvoltarea mobilitii toracelui;
- tonifierea muscular n general, iar n special cea a posturii i cea
respiratorie;
- amelioreaz rezistena organismului;
- scade anxietatea;
- asigur plcerea micrii;
- crete imunitatea i rezistena pacientului;
- stimularea ncrederii n sine i asigurarea independenei;
- scade predispoziia la infecii i numrul de exacerbri i spitalizri.

161
Precautii:
La muli sugari, copii mici sau adolesceni cu mucoviscidoz s-a observat
o tendin spre sedentarism cu reducerea experienelor motrice. Aceast se
datoreaz hiperprotectiei prinilor care neleg uneori c, avnd un copil afectat
de mucoviscidoz, acesta trebuie s fie ferit de efort i joc n colectivitate.
Total greit, activitiile fizice i fizioterapia trebuiesc ncurajate a fi
practicate zilnic. Bineneles, dozarea efortului trebuie fcut dup evaluarea de
ctre medic i kinetoterapeut i testarea la efort.

Exemple de activiti

Obiective:
- tonifiere muscular;
- mbuntirea extensibilitii toracelui i a prilor moi;
- ameliorarea supleei musculare i a mobilitii articulare;
- dezvoltarea musculaturii abdominale i a diafragmei;
- micri respiratorii profunde;
- mobilizarea i eliminarea secreiilor;
- mbuntirea ventilaiei pulmonare;.
- mobilizarea, mai bun, a secreiilor prin schimbarea poziiei corporale i prin
respiraia profund.

Fig.129 a, b. Copilul ntins pe spate, cu faa spre adult

Aceste exerciii ajut la:

- drenaj postural modificat;

162
 - permite ca minile copilului s se ntind pentru a ajunge la
adult, s ating corpul i jucriile;
- dezvoltarea muchilor abdominali;
- dezvoltarea mobilitii scapulo-humerale.

Fig. 130 Copilul n poala adultului

Aceste exerciii ajut la:
-dezvoltarea musculaturii abdominale;
-dezvolt flexibilitatea trunchiului;
-creterea flexibilitii muchilor de la picioare;
-drenaj postural pentru lobii superiori.

Fig.131 Copilul n eznd, sprijinit de perne

Acest exerciiu ajut la:
- asigurarea stabilitii n eznd;
- mbuntirea tonusului muchilor spatelui;
- drenaj postural pentru lobii superiori, segmentele apicale;
- postura facilitatorie respiratorie.

163
 Fig.132 Copilul stnd pe pieptul printelui/terapeutului

Aceste exerciii ajut la:

- dezvoltarea controlului i musculaturii capului;
- dezvoltarea muchilor braelor i ai umerilor;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- nvarea copilului s accepte s fie pus pe burt;
- drenaj postural modificat.

Fig.133 Copilul stnd pe pieptul printelui/terapeutului

Aceste exerciii ajut la:
- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muchilor braelor i ai umerilor;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- prin plasarea antebraului terapeutului sub axila copilului, favorizeaz
micarea liber a M.S.

(
Fig.134 Copilul n decubit ventral cu un prosop sub axile

164
Aceste exerciii ajut la:
- dezvoltarea controlului capului;
- dezvoltarea muchilor M.S. i centurii scapulo-humerale;
- dezvoltarea musculaturii spatelui.

Fig.135 Copilul ntinzndu-se dup jucrii n timp ce st pe burt

Aceste exerciii ajut la:

- dezvoltarea controlului capului i a trunchiului;
- dezvoltarea muchilor braelor i ai umerilor cnd copilul se mpinge n sus i
se ntinde dup jucrii;
- dezvoltarea musculaturii spatelui;
- dezvoltarea abilitii de a schimba greutatea corpului cnd se ntinde dup
jucrii sau prinde obiecte.

Fig.136 Roaba
Aceste exerciii ajut la:
- dezvoltarea controlului capului, trunchiului;
- crete tonusul musculaturii spatelui;
-copilul nva s repartizeze greutatea pe M.S., un prerechizit pentru
patrupedie;
-intensific respiraia;
-asigur mobilizarea i eliminarea secreiilor.

165
 Fig.137 Copilul n decubit lateral, sprijinit cu prosoape
Acest exerciiu ajut la:
- dezvoltarea contactului vizual cu minile i jucriile;
- ducerea minilor pe linie median i atingerea lor sau inerea unei jucrii;
-drenaj postural modificat hemitorace;
- relaxarea contracturii hemicorpului afectat sau a corpului.

Fig.138 Copilul crndu-se nuntrul i n afara unei cutii sau a unui bazin cu mingi
Acest exerciiu ajut la:
- dezvoltarea muchilor braelor, umerilor, minilor, oldurilor i picioarelor cnd
copilul se mpinge n sus i se mic nainte;
- ameliorarea coodonrii M.S.-M.I.
- dezvoltarea echilibrului n patrupedie.

Fig.139 Copilul eznd n poala printelui

166
 Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea controlului capului i trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului n eznd;
- eliberarea braelor pentru joac.

Fig.140 Copilul stnd ntr-o parte

Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea musculaturii trunchiului, spatelui i oldurilor;
- dezvolt controlul motor la M.S. care sprijin corpul;
- dezvolt mobilitatea prin disociarea centurilor: scapulo-humerala i pelvin;
- nva copilul cu poziia asimetric i s suporte greutatea corpului pe o parte;
-este punct de plecare pentru realizarea transferurilor viitoare:
ezndpatrupedie, genunchi, ortostatism.

Fig.141 Copilul eznd de-a lungul picioarelor tale, cu sprijinul tu

Exerciiul ajut la:
-dezvoltarea controlului capului i trunchiului;
- dezvoltarea echilibrului n eznd;
- stretching-ul muchilor ischio-gambieri i tricepsului sural.
167
 Fig.142 Copilul stnd n genunchi sprijinit de piciorul tu
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea muchilor M.I., oldurilor i trunchiului;
- dezvoltarea controlului echilibrului n sprijin pe genunchi;
- eliberarea braelor pentru joac sau pentru a redresa, reechilibra trunchiul;
- permite copilului s accepte s stea n genunchi, n poziie vertical, poziie
intermediar necesar pentru realizarea ortostatismului;
- ntinderea muchilor flexori ai oldurilor (ilio-psoas) i extensori ai genunchilor
(cvadriceps).

Fig.143 Copilul stnd n picioare pe podea, sprijinit de picioarele tale

Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea musculaturii M.I., a oldurilor i trunchiului;
-ameliorarea echilibrului antero-posterior sau latero-lateral n ortostatism
bipodal;
- permite copilului s suporte greutatea corpului pe picioare;
- eliberarea braelor pentru joac sau pentru a susine corpul.

168
 Fig.144 Copilul stnd n picioare pe podea, inndu-se de canapea
Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea controlului echilibrului prin deplasarea alternativ n lateral;
- prin presiune de la nivelul bazinului nspre sol ce asigur stabilitatea copilului;
- permite copilului s experimenteze mutarea greutii corporale de pe un picior
pe altul.

Fig.145 Copilul mergnd n timp ce se ine de o coad de matur sau de un prosop

Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea controlului echilibrului n corp i picioare;
- dezvoltarea coordonrii picioarelor pentru a pi;
- nvarea copilul s mute greutatea corpului de pe un picior pe altul;
- dezvoltarea capacitii de a sta n picioare i de a merge singur, fr ajutor.

Fig.146 a,b Copilul nvnd s se rostgoleasc de pe spate n lateral

169
 Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea muchilor drepi i oblici abdominali;
- ntinderea musculaturii spatelui.;
- dezvoltarea coordonrii n vederea rostogolirii n D.L.

Fig.147 a, b, c Transferul din poziia pe genunchicavaler servantortostatism

Exerciiul ajut la:
- dezvoltarea abilitii de a transfera greutatea corpului pe picioare att pe
orizontal, ct i pe vertical;
- dezvoltarea coordonrii M.I. i dezvoltarea echilibrului n ortostatism.

Fig.148 a, b Mersul din atrnat alternnd micarea braelor i sritura la final

Exerciiul ajut la:
- mbuntirea mobilitii scapulo-humerale;;
- dezvoltarea coordonrii corpului;
- dezvoltarea puterii musculare i a rezistenei musculare;
- furnizeaz o varietate de experiene senzoriale;
- determin o varietate de micri ale corpului;
- dezvolt curajul i ncrederea n forele proprii.

170
 Fig.149 ntindere spre jucarie
Exerciiul ajut la
- mbuntirea mobilitii scapulo-humerale;
-deschiderea hemitoracelui.

Fig.150 Rostogolire spre nainte

Exerciiul ajut la:
-tonifierea muscular a braelor;
-ntinderea musculaturii spatelui;
-coordonare, incredere, bucurie..

Fig.151 Aplecri laterale ale trunchiului

171
 Exerciiul ajut la:
-dezvoltarea mobilitii toracale.

Fig.152 Pe spate, pe mingea Pezzi

Exerciiul ajut la:
-ntinderea coloanei vertebrale i a musculaturii paravertebrale;
-ntinderea musculaturii abdomenului;

Fig.153 Din decubit dorsal ducerea genunchilor ndoii stg-dr

Exerciiul ajut la:
-decoaptarea vertebrelor;
-disocierea centurilor;
-relaxarea musculaturii abdomenului;

Fig.154 Atrnat la spalier-ridicarea alternativ a genunchilor la piept

172
 Exerciiul ajut la:
-tonifierea musculaturii abdominale;
-ntinderea coloanei;
-ntrirea musculaturii umerilor i braelor;
-contientizarea posturii corecte cu 3 puncte de sprijin: occipital-
omoplai-sacrat.

Recomandri:

Exerciiile fizice trebuie executate de mai multe ori pe zi sub form de

joac i poveste la copii. Exemplu: combinarea exerciiilor de stretching, for,
rezisten sub form de joc prin implicarea prinilor i prin succesiune de
exerciii ca inpoveti: Alb ca Zpada, Cenureasa, Rapunzel, Alb ca Zpada
i cei apte pitici. Fr s-i dea seama, copilul va efectua exerciiile cu plcere.
Alt dat putem scrie sau desena exerciiile pe bilete pe care la
amestecm i le punem ntr-o cutie. Copiii sunt rugai s extrag cteva biletele
n care se spune ce au de efectuat. Totul devine mai distractiv, compliana i
eficiena exerciiilor crescnd.

Exerciiile fizice se pot realiza ca parte a terapiei de clearance a cilor

respiratorii sau n asociere cu TCR (108).

Exerciiile fizice ca parte a terapiei de clearance a cilor respiratorii

Sunt folosite pentru mobilizarea mucusului i sunt o combinaie a
antrenamentului de for, rezisten i mobilitate pentru torace, coloan, gt i
umeri, adaptate fiecrui bolnav n parte. n funcie de zona ce trebuie ventilat,
exerciiile se pot realiza n diferite poziii.
De ndat ce a fost mobilizat, mucusul trebuie transportat i evacuat; ca
urmare, exerciiile vor alterna cu manevre de drenaj autogen, expiruri forate i
tuse controlat. Care dintre acestea vor fi folosite depinde de stabilitatea
individual a cilor respiratorii, tendina de a dezvolta bronhospasm i abilitatea
de a le nsui.
Acest tip de exerciii fizice pot fi folosite la fiecare edin de fizioterapie,
la una din edinele zilnice sau cel puin de 3-4 ori pe sptmn.
173
 Exerciiile fizice n asociere cu terapia de mobilizare a secreiilor
Efectuate n asociere, trebuie s conin exerciii de for, rezisten, n
funcie de scop, de cel puin 3-4 ori pe sptmn, iar cele de mobilitate zilnic.
Exerciiile de rezisten i for nu se vor face n timpul exacerbrilor.

Exerciii fizice recomandate pentru copiii mai mari: (82,108,151)

n sprijinul fizioterapiei: srituri cu coarda, la trambulin sau salteaua
elastic, exerciii la sol, toate sporturile ce presupun intensificarea respiraiei.

minitrambulina sau salteaua elastic:

Avantaje:
- este acceptat cu plcere de copii, motiv pentru care, de regul se foloseste la
nceputul programului;
- contribuie la meninerea unei posturi corecte;
- favorizeaz mobilizarea secreiilor i stimuleaz reflexul de tuse (Fig.155).

Fig 155 Srituri pe salteaua elastic

diferite exerciii de gimnastic: roaba, rostogoliri pe covor, pentru

mobilizarea secreiilor, meninerea elasticitii cutiei toracice (Fig.156).

174
 Fig.156 Jocul de-a roaba

sritura cu coarda sau pe loc: n special pentru drenajul lobilor

superiori i pentru creterea rezistenei;

Fig.157 Plurisalturi
diferite jocuri cu mingea: pentru creterea rezistenei i clirea
organismului;

175
 Fig.158 Antrenament cu mingea Pezzi pentru cresterea mobilitii n regim de rezisten

bicicleta: pentru rezisten i antrenarea sistemului cardio-vascular i

muscular.
Exerciii care promoveaz stretching-ul al cutiei toracice; astfel nct
cile aeriene rmn dilatate, diafragmul devine mai activ, iar expirul devine mai
uor (101,114,154)

Fig.159 Stretching n ax al coloanei vertebrale

poziia de urub: decubit lateral, mebrul inferior de dedesubt ntins,

cellalt este ndoit cu clciul atingnd genunchiul; partea superioar a corpului
este rsucit napoi mpreun cu capul, iar membrele superioare sunt ntinse n
sus. Bolnavul rmne n aceast poziie timp de 6-7 respiraii, dup care se

176
odihnete n decubit dorsal, iar cu mna i controleaz micrile abdominale
(Fig 160).

Fig 160 Poziia surub

poziia girafei: bolnavul este n genunchi, partea superioar a

corpului este rotit pn ce degetele minii drepte sau stngi ating clciul
opus; cealalt mn este ntins n sus. Se odihnete stnd pe clci (Fig 161).

Fig.161 Poziia girafei

poziia lumnare modificat: din ezut copilul se las pe spate

i n acelai timp i ridic ezutul pn ce genunchii se apropie de urechi; se
menine n poziie cu ajutorul braelor i mnilor fixate pe lombe. Se odihnete
n poziie de decubit dorsal (Fig 162).

177
 Fig 162 Poziia lumnare modificat

2. Antrenarea sistemului cardio vascular i muscular: alergri, not,

plimbri cu bicicleta, patine cu rotile, bicicleta ergometric.

Fig 163 Antrenament pe bicicleta ergometric

Fig. 164 Antrenament de for/rezisten prin plurisalturi

178
 3. Exerciii de clire: exerciii n aer liber i ap, drumeii, jocuri cu
mingea (ex: fotbal, volei, baschet), notul.

Fig 165 a, b Obinuirea cu apa, pre-not

4. Exerciii de stimulare psihologic i relaxare: tenis de mas, de cmp,

mini golf.

Fig.166 Monitorizarea n timpul efortului cu pulsoximetre

Fig.167 a, b Monitorizarea, nregistratrea i setarea intit a frecvenei cardiace n timpul

efortului

179
 5. Exerciiile fizice n tulburri de static

Fig.168 a, b Exerciii pentru corectarea cifozei toracale

Au rolul de a tonifia musculatura slbit i alungit a spatelui i de a

ntinde musculatura anterioar a cutiei toracice. Dei fiecare tulburare de
postur este specific i necesit o evaluare individual pentru optimizarea
tratamentului, exist anumite exerciii de baz pentru mbuntirea posturii i
creterea mobilitii cutiei toracice. Se recomand ca aceste exerciii s fie
efectuate de 3-4 ori pe sptmn.

180
 Antrenamentul sportiv in mucoviscidoz

Antrenamentul sportiv este un proces pedagogic desfurat sistematic i

continuu gradat de adaptare a organismului omenesc la exerciiile fizice n
scopul obinerii de performane superioare. Exist mai multe componente ale
antrenamentului:
-biologic, prin efectele asupra dezvoltrii funcionale i adaptative ale
organismului;
-psiholog, prin implicaiile morale, emoionale asupra caracterului i
personalitii practicantului;
-sociologic, n ceea ce privete participarea la activiti sportive de grup
i integrarea n mediul social;
-etic, cu idealuri de respect, fair-play, corectitudine n antrenament,
concurs i via de zi cu zi;
-igienic, prin respectarea unui regim de via sntos: odihn,
alimentaie, via activ;
-estetic, prin armonia, frumuseea i complexitatea micrilor;
-de recuperare, prin efectele benefice induse asupra aparatelor i
sistemelor organismului.

Gimnastica aerobic n mucoviscidoz (2)

1.Introducere
Aerobicul a devenit o ramur de sport foarte apreciat n rndul
populaiei, dar mai ales a tinerilor datorit efectelor pozitive induse ntregului
organism. Muzica sau stilul muzical utilizat este de natur a favoriza implicarea
optim n efort dezvoltnd simul estetic, plcerea micrii, ritmului i dansului.
Aceste exerciii s-au numit aerobice deoarece s-a pus accent pe
oxigenarea sistematic a organismului pe tot parcursul exerciiului fizic.
Componenta a fitness-ului, gimnastica aerobic utilizeaz exerciiile n
regim preponderent aerob, exerciii care se adreseaz organismului n
ansamblul su, dar i anumitor zone.Prezena obligatorie a acompaniamentului
muzical regleaz tempoul i ritmul conferind atractivitate, accesabilitate i bun
dispoziie, ceea ce asigur o stare psihic favorabil activitii.

181
 Coninutul exerciiilor de gimnastic aerobic se traduce n efectele
benefice asupra organismului, respectiv:
ameliorarea funciei cardio-vasculare;
ameliorarea funciei respiratorii i a clearance-ului;
mbuntirea echilibrului;
mbuntirea coordonrii;
creterea tonusului muscular;
dezvoltarea supleii musculare i a mobilitii articulare;
favorizeaz dezvoltarea schemei corporale;
crete concentrarea i capacitatea de memorare;
regleaz echilibrul metabolic;
dezvolt capacitatea de autocunoatere i de relaxare a unor
grupe musculare;
menine greutatea n limite normale;
dezvolt simul estetic i de creaie;
asigur plcerea micrii ritmate i a dansului;
ajut organismul la o mai bun adaptare la efort i la gestiunea de
energie;
asigur relaxarea psihic.

2. Sistemul aerob
La baza antrenamentului aerobic st sistemul energetic care cere
prezena oxigenului, dar aceasta nu nseamn c celelalte sisteme: sistemul
ATP-PC (adenosintrifosfat-fosfocreatin) i sistemul glicolitic anaerobic nu
acioneaz (mai ales la nceputul programului) pe durate scurte.
Exerciiul aerobic scoate organismul din starea de repaus i-l introduce
n efortul fizic avnd ca i consecin imediat o cretere energetic care
nseamn VO 2 crescut, dar i deeuri (dioxid de carbon i acid lactic) n
cantitai mari, precum i cldur crescut la nivelul musculaturii n aciune.Toate
acestea cer rapid o adaptare a sistemului circulator care s aduc oxigen i
substane nutritive ctre celulele musculare n activitate i s preia deeurile
metabolice ca i excesul de caldur local. Modificrile metabolice locale
determinate de trecerea celulelor musculare de la starea de repaus la cea de

182
activitate susinut reprezint rspunsul adaptativ la starea nou creat a
sistemelor cardio-vascular, respirator, hormonal, neural i metabolic general.
Sursele de energie a sistemului aerob sunt multiple: glicogen, acizi grai,
proteine, tocmai pentru c acesta este sistemul care furnizeaz energie
musculaturii n activitiile prelungite.
Capacitatea sistemului aerobic este foarte mare (90 moli ATP), puterea
maxim fiind ns mic (1 mol ATP/min), ceea ce ne arat limita intensitii
efortului, dar i posibilitiile de durat ale lui.
Sistemul energetic aerob intr n funcie i devine predominant ncepnd
cu al 2-lea minut al activitii fizice, dup arderea produs de primele 2
sisteme: ATP-PC i cel glicolitic anaerobic.

3. Rspunsuri fiziologice la exerciiul aerobic

Modificrile metabolice locale determinate de trecerea celulelor
musculare de la starea de repaus la cea de activitate susinut reprezint de
fapt semnalul ctre toate sistemele organismului (respirator, cardio-vascular,
hormonal, neural, metabolic general).
Astfel, avem rspunsuri:
metabolice celulare locale, n care mrimea consumului de oxigen
este direct proporional cu vascularizaia muchiului, numrul
mitocondriilor, prezena enzimelor oxidative;
rspunsul cardio-vascular: debit cardiac i for de contracie
crescut, vasoconstricie generalizat, creterea presiunii arteriale
sistolice i a fluxului arterial, creterea F.C. pn la valoarea
dorit i meninerea acesteia la nivelul dorit;
rspunsul respiratoriu: creterea ventilaiei alveolare necesare
asigurrii noului nivel al schimburilor gazoase i adaptarea
ventilaiei n perioada de steady-state;
modificri sanguine: creterea Hb, scderea colesterolului,
scderea fibrinogenului;
modificri constituionale: profilul lipidic depinde de intensitatea,
durata, frecvena exerciiilor aerobice, dar i de regimul alimentar.
modificri de aclimatizare cu efect n ameliorarea performanei sau
a toleranei la efort ntr-un mediu cald sau rece;

183
 modificri metabolice: exerciiile aerobice previn osteoporoza i
apariia diabetului tip II.

4.Tehnica exerciiilor aerobice (2)

Trebuie fcut o separare categoric ntre travaliul aerobic care nu
declaneaz i nu determin n timp reacii nici adaptri fiziologice, de travaliul
aerobic care determin astfel de schimbri.
Nivelul de fitness nu poate fi schimbat dect de un anumit travaliu
aerobic care depinde de: intensitate-durat-frecven.
Intensitatea: este cel mai important parametru care trebuie avut n
vedere atunci cnd se alctuiete un program de exercitii aerobice. Practica a
artat c n aprecierea gradului de efort ne putem baza pe valoarea maxim a
ritmului cardiac i pe VO2 max. Ca o medie orientativ ar fi antrenamentul la o
valoare de 70-85% din ritmul cardiac maxim sau 60-80% din VO2 max.
Durata: exerciiul aerobic trebuie s pstreze ntotdeauna un raport ntre
intensitatea i durata lui. Astfel, la o durat medie de 60 de minute a leciei de
gimnastic aerobic, intensitatea variaz ntre 60-80% din F.C.
Frecvena: reprezint numrul de edine de antrenament pe
sptmn. n general, programele de fitness se repet de 3-4 ori pe
sptmn, dar numrul lor va ine seama de vrst, starea de sntate, nivelul
de fitness.
Tehnicile aerobice cunoscute i propuse n mucoviscidoz sunt:

Low impact aerobic, cu un ritm de 130-155 Bpm;

High impact aerobic, cu un ritm de 140-160 Bpm;
Hi-low, cu un ritm de 140-160 Bpm;
Cardio-training, cu un ritm de 140-170 Bpm.

Low impact aerobic utilizeaz exerciii cu efect minim de impact asupra

sistemului osteo-articular la o F.C. de 135-150 BTM ceea ce determin o
bun activitate cardio-vascular. Recomandat celor cu probleme musculo-
skeletale deoarece nu solicit articulaiile.
High impact aerobic: F.C. este n medie 140-160 BTM, determinnd un
efort cardio vascular de nalt intensitate i presupunnd existena unui

184
 sistem osteo-articular bine dezvoltat capabil s ntrein alergari i srituri
repetate. Recomandat copiilor i celor antrenai.
Cel mai apropiat obiectivelor urmarite este HI-LOW impact aerobic ce
presupune o combinare interesant cu efecte cardio-vasculare importante i
limitarea contactului puternic cu solul ceea ce poate avea repercusiuni
nedorite. Recomandat pacienilor cu o condiie fizic medie.

5.Factori care condiioneaz coninutul programelor de gimnastic aerobic

vrsta participanilor: practicanii vor fi mprii pe grupe de vrst
cronologic, dar i biologic;
statusul clinic i prezena sau absena infeciilor;
condiia fizic la momentul dat: depinde de starea de sntate, nivelul
pregtirii fizice obinut dup evaluarea capacitii de adaptare cardio-
respiratorie la efort prelungit, experiena motric.;
prioriti privind prelucrarea preferenial a anumitor zone: n funcie de
structura colectivului (masculin, mixt, feminin) se va insista asupra unor
zone prefereniale, dozri speciale, exerciii libere sau cu ngreuieri,
contracii diferite.

6.Condiii pentru practicarea n siguran a gimnasticii aerobice

evaluarea capacitii de adaptare cardio-respiratorie la efort
prelungit: exemplificare prin Testul Ruffier-Dickson;
Proba Ruffier este o prob de efort submaximal care se bazeaz pe
msurarea frecvenei cardiace n perioada de recuperare dup efort.

Descrierea probei :
- se msoar pulsul n poziie eznd, notnd valoarea cu P1.
- se execut 30 de genuflexiuni; n primele 15 secunde dup ncetarea
efortului, subiectul fiind n clinostatism, se msoar pulsul i se noteaz
valoarea cu P2.
- se determin numrul de pulsaii dupa 1 minut de repaus n clinostatism,
notnd valoarea obinut cu P3.
- se calculeaz Indicele Ruffier dup urmtoarea formul: (P0 +P1 +P2)-
200/10;

185
 0 sau mai puin excelent;
0-5 -foarte bine;
5-10 -bine;
10-15 -mediu;
15-20 -slab.
controlul frecvenei cardiace i al saturaiei n oxigen n timpul
efortului i observarea semnelor de oboseal: cefalee, alterarea
coordonrii, tremurat, roea, paloare, transpiraie excesiv,
dispnee.

Durata total a unui program de gimnastic aerobic recomandat n

mucoviscidoz este ntre 30 i 60 minute. Exerciiile utilizate au o anumit
succesiune, dar n funcie de obiectivele propuse la nivelul prii
fundamentale pot aprea unele modificri sau particularizri. Astfel, lecia de
gimnastic aerobic cuprinde (2, 171):
partea de nclzire (warm up);
partea principal de exerciii aerobice;
partea de revenire i refacere (cool down).

Partea de nclzire
Reprezint minutele iniiale ale antrenamentului n care se face pregtirea
organismului pentru stressul reprezentat de programul de lucru propriu-zis.
Din punct de vedere fiziologic, aceast peioad ar acoperi zone de
decalaj ntre momentul de ncepere al programului i momentul instalrii
modificrilor la efort al organismului. Aceast perioad i bazeaz efectele
de pregtire pe creterea temperaturii musculare i mai ales centrale.
Aceast parte a leciei are urmatoarele obiective :
- de a crete frecvena cardiac la aproximativ 60% din frecvena
cardiac maxim;
- de a crete cldura intern a muchiului pentru a favoriza o mai
bun elasticitate i putere muscular;
- de a crete fluxul sanguin muscular;
- de a crete reaciile metabolice tisulare;
- de a crete rentoarcerea venoas;

186
 - instaleaz aerobioza, minimaliznd eventualitatea deficitului de
oxigen al unui nceput anaerob i reducnd formarea acidului
lactic;
- diminueaz riscul apariiei leziunilor musculare.
nclzirea trebuie s fie progresiv, complet i specific (exerciiile
trebuie s fie adaptate parii principale a leciei).
Durata perioadei de inclzire este variabil putnd ajunge pn la 5-10
minute, n funcie de intensitatea exerciiilor i de nivelul de efort care
urmeaz s fie realizat n perioada de lucru propriu-zis.
Se folosesc exerciii cu caracter dinamic sau static executate de pe loc
sau cu deplasri, cuprinznd variante de mers, de alergare, pai de dans,
executate concomitent cu micri la nivelul trenului superior. Aceste exerciii
sunt alternate cu micri pentru creterea flexibilitii musculare.
n concluzie, nclzirea este format din 2 pri :
1. activarea cardio-vascular, muscular i articular;
2. stretching .
Frecvena cardiac recomandat 110-125 BPM.

Partea principal de exerciii aerobice

Reprezint perioada care urmeaz s determine adaptri cardio-
vasculare, pulmonare, musculare, articulare i ameliorarea sistemului
circulator. Alte obiective sunt : tonifierea muscular, o mai bun anduran
la efort, creterea mitocondriilor i reelelor capilare. Exerciiile acestei
perioade deosebit de variate trebuie s se situeze peste pragul care va
aduce schimbrile de debit cardiac i VO2 max s fie sub nivelul de efort
care declaneaz semnele clinice nedorite.
Exerciiile acestei perioade trebuie s fie:
- submaximale;
- ritmice ;
- repetitive;
- dinamice;
- s angreneze ct mai multe grupe musculare.

187
 Exerciiile propuse sunt :
1. exerciii cu caracter dinamic : mers, alergri, srituri, pai de dans,
coordonate cu micri ale membrelor superioare ;
2. exerciii cu caracter de prelucrare selectiv a zonelor corporale executate
din stnd, cu caracter de for, ntindere i relaxare;
3. exerciii cu caracter de prelucrare selectiv a zonelor corporale executate
la sol;
4. exerciii speciale pentru dezvoltarea supleii musculare i mobilitii
articulare;
Durata prii principale este cuprins ntre 20-40 de minute.

Perioada de ncheiere
ntre efort i repaus trebuie introdus un scurt interval de activitate
muscular de aproximativ 5 minute pentru a permite diferitelor sisteme
solicitate de a reveni progresiv la o stare fiziologic apropiat de starea de
repaus.
De asemenea, se previne apariia unor semne neplcute datorate
scderii brute a debitului cardiac i circulaiei cerebrale prin blocarea
ntoarcerii venoase.
Perioada de refacere grbete oxidarea deeurilor metabolice rezultate
n perioada efortului. Totodat, aceast perioad urmrete obinerea
relaxrii fizice i psihice i antrenarea capacitii de autorelaxare.
Frecvena cardiac coboar la 110-120 BPM , exerciiile utilizate :
- alergare uoar, mers combinat cu exerciii de respiraie;
- pai de dans;
- pai aerobici;
- stretching.

7.nregistrarea frecvenei cardiace si a saturaiei n oxigen

nregistrarea frecvenei cardiace se poate face prin ceasuri speciale,
centuri toracice de monitorizare cardiac sau prin plasarea degetelor la
nivelul carotidei. Pulsoximetrele ofer date despre SpO2 care nu trebuie s
scad sub 90%..

188
 Low impact aerobic

180
160
140

F.C. (batai/min)
120
100
Low impact aerobic
80
60
40
20
0

14

21

28

35

42

49

56
0

7
timp (minute)

Diagrama 1. Reprezentarea evoluiei frecvenei cardiace n timpul leciei de aerobic

impact redus

High impact aerobic

180
160
140
F.C.(batai/min)

120
100
High impact aerobic
80
60
40
20
0
0

14

21

28

35

42

49

56

timp(minute)

Diagrama 2. Reprezentarea evoluiei frecvenei cardiace n timpul leciei de aerobic impact

puternic

8.Tehnici specifice de aerobic

Low impact aerobic

L.I.A. nseamn aerobicul care se produce printr-un contact uor al
membrelor superioare cu solul. Acest impact corespunde undei de oc care se
repercuteaz asupra sistemului osteo-musculo-articular n timpul execuiei
pailor de baz. Aceast und de oc este uoar n cazul mersului, fiind mrit
n cazul alergrilor i sriturilor.
Fiind puin traumatizant la nivel articular i vertebral, ea rmne o
tehnic foarte eficace pe plan cardio-respirator.
Exist o multitudine de denumiri ale L.I.A., n funcie de genul i stilul
muzical ales. Astfel avem L.I.A. dance: salsa, latino, funk, regge.
Principala caracteristic a L.I.A. const n faptul c practicantul trebuie
ntotdeauna s menin un picior n contact cu solul. Exist doar deplasri din
189
mers, asociate de micarea membrelor superioare, nefiind permise srituri sau
jogging. Aceast caracteristic permite limitarea micro-traumatismelor osteo-
tendinoase i este indicat pacienilor decondiionati fizic, cu un sistem
musculo-articular precar.
Pasul de mar n aceast tehnic trebuie s fie ritmat prin muzic, ludic
iar deplasrile s fie variate.
Mersul
Deplasarea de baz care se efectueaz att nainte ct i napoi, dar i
n alte direcii. Cel mai adesea sunt folosii doi sau patru pai nlnuii.

Fig. 169 a, b, c Mersul pe loc: postur tonic, coordonare bra-picior opus

Knee up sau ridicarea genunchiului

Micare pe loc sau n deplasare, cu sau fr schimbarea direciei,
deseori asociat cu micarea membrelor superioare.

190
 Fig.170 a, b Ridicarea genunchiului la piept

Heel up sau pendularea gambei napoi

Fig. 171 Flexia gambei pe coaps

Heel up side sau pendularea gambei napoi dinspre

lateral
Pas folosit n timpul pregtirii organismului pentru efort, fiind vizat
ntinderea ilio-psoasului i este ntlnit n paii de baz i n schimbrile de
direcie.

191
 Fig.172 Pendularea gambei napoi dinspre lateral

Step touch
Pasul este utilizat n nlnuiri coregrafice dar i n timpul explicaiilor i al
odihnei active.

Fig.173 a, b Pas lateral

Squat, plie sau genuflexiune

Este o derivat din step touch cu o flexie important i o durat de
realizare variabil. n timpul genoflexiunii cu deplasare lateral sunt solicitate
intens coapsele.

192
 Fig.174 Genuflexiune

Lunge side sau pas lateral

Pasul lateral cu revenire n poziia de ortostatism este folosit n
schimbarea direciilor, nlnuiri de pai dar i pentru tonifierea abductorilor.

Fig.175 a,b Pas lateral cu aplecarea trunchiului i abducia M.S.

Lunge back sau fandarea napoi

Din poziia de ortostatism se duce un membru inferior spre napoi (ntins,
semiflectat sau flectat), iar membrul inferior dinainte se flecteaz. Este utilizat
n combinaii de pai, avnd rolul de tonifiere a coapselor i feselor.

193
 Fig.176 a,b Fandare spre napoi

V step sau pas n V

Este un pas utilizat att n aerobicul pe suprafa plat, ct i n step
aerobic. Pasul const n deplasarea alternativ oblic nainte a membrelor
inferioare din poziia de ortostatism cu revenire n poziia de plecare. Se poate
executa cu membrele inferioare ntinse sau flectate, cu sau fr micarea
membrelor superioare.

194
 Fig.177 a,b,c,d Pas n V asociat cu micarea M.S.

Kick sau lovitur de picior

Este utilizat din mers n L.I.A. sau din alergare n H.I.A. (High Impact
Aerobic). Tehnica este urmtoarea: din stnd se flecteaz gamba pe coaps iar
apoi se flecteaz simultan coapsa pe trunchi i se extinde gamba pe coaps.

195
 Fig.178 a,b Lovitur nalt de picior

Leg kick
Asemntor cu lovitura de picior, singura deosebire constnd n faptul c
lovitura de picior se face cu membrul inferior ntins i fr flexia gambei pe
coaps. Necesit o bun suplee muscular i mobilitate articular. Se tonific
musculatura coapsei anterioare.

High and Low Impact Aerobic

Tehnica denumit i Hilo combo utilizeaz combinarea micrilor cu
impact sczut, fr srituri i alergare cu micrile de impact important prin
execuii de srituri i alergri.
Practicarea acestei tehnici ofer posibilitatea de a solicita sistemul
cardiovascular i respirator ntr-o manier mai intens dect L.I.A. Ameliorarea
condiiei fizice se face mai rapid dar presupune existena unui sistem musculo-
articular sntos, capabil s suporte ocurile. De asemenea, este necesar
existena unui echipament de sport corespunztor (n principal, pantofi de sport
care s amortizeze ocurile). Se recomand reechilibrarea hidro-electrolitic,
att n timpul efortului ct i dup efort prin ingestia de lichide cu sruri minerale
i vitamine. Pacienii cu mucoviscidoz care sunt antrenai i far afeciuni
musculo-scheletale pot efectua aceasta tehnic.

196
 Jogging sau alergare
Alergarea i variaiile de deplasri prin alergare sunt folosite n toate
prile leciei (nclzire, partea principal, revenire dup efort) dar la intensiti
diferite. Combinaiile de alergare pe loc sau din deplasare cu micrile braelor
amelioreaz coordonarea.

Fig.179 a,b,c,d Alergare pe loc

Jog knee up sau alergare cu genunchii sus

Variant a alergrii care solicit sistemul cardiorespirator, dar i
muscular (coaps, abdomen) executat pe perioade scurte de timp n partea
principal a leciei.

197
 Fig.180 Alergare cu genunchii sus pe loc

Poney sau srituri de pe un membru inferior flectat pe

cellalt
Este o variant a step touch ului prin sritur.

Srituri din apropiat n deprtat

Fig.181 a,b Sritur din stnd apropiat n deprtat

198
 Fandare n lateral cu sritur

Fig.182 a,b,c Fandare lateral cu sritur

Pendulul
Din stnd sau din alergare se deprteaz un membru inferior ntins.
Amplitudinea i numrul repetrilor variaz n funcie de gradul de pregtire.

199
200
 Fig.183 a-g Pendulul. Abducia alternativ a unui membru inferior cu/fr sritur

Jumping Jack
Este cel mai utilizat i cel mai cunoscut pas din High Impact Aerobic.
Tehnica este simpl: punctul de plecare este din stnd, picioarele ntinse,
sritur cu picioarele flectate, revenire la poziia iniial. Dificultatea este
elementar la un numr minim de repetri, dar aceasta crete prin repetri
multiple, deplasri diverse i asociere cu micrile membrelor superioare.

201
 Fig.184 a,b,c Jumping Jack
Lovitur nalt de picior
Micarea este executat din alergare, piciorul i corpul fiind bine ntinse.
Necesit o nclzire i o bun pregtire fizic anterioar.Se poate executa cu
sau fr sritur.

Fig.185 Lovitur nalt de picior.

Step aerobic
Step-ul sau mersul la nlime reglabil a aprut ca i form de
practicare a aerobicului la sfritul anilor ,80.
Antrenamentul pe stepper (banca de pire) trebuie s fie nainte de
toate simplu, accesibil, adaptat i ludic. Reglarea n nlime a platformei, care

202
este cptuit cu o suprafa antiderapant, permite modularea intensitii
efortului n timpul leciei i asigur accesabilitatea cursanilor indiferent de nivel.
Practicarea step aerobic-ului:
- solicit ndeosebi membrele inferioare (fesieri, cvadricepi, ischio-
gambieri, triceps sural, tibial anterior);
- dezvolt capacitatea aerob;
- mbuntete funcia cardio-respiratorie;
- dezvolt echilibrul dinamic i coordonarea;
- mbuntete concentrarea i memoria;
- utilizeaz resursele energetice: glucide i lipide;
- ajut la meninerea greutii n limite normale;
- detensioneaz i relaxeaz.

Prin raportarea corpului la banca de pire, exist cinci poziii distincte

de pire:
1. - dinspre nainte
2. - dinspre lateral
3. - de sus
4. - nclecat
5. - din col

Fig.186 Poziiile din care se poate ncepe pirea

Cu ajutorul imaginaiei i prin prisma poziiilor distincte de pire, putem
crea o infinitate de nlnuiri. De asemenea, pot exista combinaii ntre paii pe
sol i paii pe banc, n general propui n patru timpi. Se recomand nceperea
micrilor prin alternan cu membrul inferior drept i apoi stng.

203
Program de exerciii aerobice propus pacienilor cu mucoviscidoz:

Mers pe loc

Fig.187 a,b Mersul pe loc. Se execut 30 sec., respiraii ample.

Pas lateral pe vrful piciorului, ridicare a umrului de aceiai parte

Fig.188 a-d Pas lateral. 10 pai laterali pentru fiecare M.I. cu ridicarea umrului.

204
 Flexia gambei pe coaps

Fig.189 a-d Pendularea alternant a gambei pe coaps. Durata 1 minut.

Extensia simultan M.I.-M.S. opus

Fig.190 a,b 20 de repetri n diagonal.

205
 Pas n V asociat cu ducerea M.S. nainte ntinse

Fig.191 a-e Pas n V. 10 repetri ncepnd cu M.I. stg, apoi cu M.I. dr.

Pas n V cu ducerea alternativ a M.S. sus

206
 Fig.192 a-f Variant pas n V. 10 repetri pe fiecare parte.

Pas lateral cu abducia M.S. de aceiai parte cu M.I. deplasat

207
 Fig.193 a-d Pas lateral. Se execut 1 serie x 10 repetri pe fiecare parte.Exerciiul crete
mobilitatea articular la nivelul centurii scapulo-humerale i coxo-femurale i tonific abductorii
M.I. fandat, flexorii M.I. de sprijin i muchii umrului M.S. abdus (n special deltoidul)

Pas lateral cu ducerea M.S. ntins nainte de aceiai parte cu M.I.

deplasat

Fig. 194 a-d Pas lateral-variant. Se execut 1 serie x 10 repetri pe fiecare parte.

208
 Fandare spre nainte

Fig.195 a-d Fandri spre nainte. ntre 10-20 de repetri pe fiecare M.I.

Ridicarea genunchiului la piept i coborrea simultan a M.S.

Fig. 196 a,b Ridicri ale genunchiului la piept. 20-30 repetri M.I. stg, apoi M.I. dr.Se tonific
flexorii coapsei pe bazin, n special ilio-psoasul i abdominalii inferiori.

209
 Ridicarea genunchiului lateral i coborrea simultan a M.S.

Fig.197 a,b Ridicarea genunchiului n lateral. 20 de repetri M.I. stg, apoi M.I. dr.Se tonific
flexorii coapsei pe bazin i abductorii M.I.

Combinarea pasului lateral cu fandarea spre napoi

Fig.198 a-d Pas lateral-fandare napoi. 10-20 de repetri pentru fiecare M.I.Se tonific simultan
musculatura M.I. i a M.S. (cvadriceps, mare fesier, adductor mare, deltoid, triceps sural)

210
 Alergare pe loc

Fig.199 a-d Alergare. 45-60 sec. Pregtete organismul pentru efort i tonific ntreg membrul
inferior.
Pendularea gambei napoi

Fig. 200 a,b,c Pendularea gambei napoi. 20 de flexii ale gambei pe coaps pentru fiecare
M.I.Se tonific bicepsul femural, fesierul mare)

211
 Srituri din apropiat n deprtat

Fig.201 a,b Srituri n deprtat. 10-20 de repetri.Se tonific musculatura M.I. (triceps sural,
adductori, abductori)
Pendulul

212
Fig. 202 a-f Pendulul. Exerciiu complex care necesit coordonare, echilibru, mobilitate n regim
de for a musculaturii abductoare a membrului inferior i a membrului superior.Repetri ntre 5-
20 pentru fiecare membru, n funcie de gradul de pregtire.

Jumping Jack

Fig. 203 a,b Jumping Jack. 10-30 de repetri, solicitante pentru membrele inferioare.

213
 Variant pas n V ncruciat

Fig.204 a-e Variant cu ncruciare a pasului n V. 10-15 repetri pentru M.I. stg.Idem pentru
M.I. dr.

214
 Abducia-adducia M.I.

Fig. 205 a,b,c Abducia-adducia M.I. Se tonific abductorii i adductorii M.I.Echilibrul unipodal
trebuie meninut ntre 10 -20 de repetri.

Deplasri ale M.S. i oldului lateral opus

Fig. 206 a,b,c Aplecri succesive laterale. 20-40 de repetri.Tonific musculatura de la nivelul
oldului.

215
 Genuflexiuni cu deprtarea M.S. flectate de corp

Fig. 207 a-d Genuflexiuni. 20 de repetri ce vor solicita musculatura pectoral i a M.I.

Flexia-extensia antebraului pe bra asociat cu genuflexiune

216
 Fig.208 a-d Variant genuflexiune. 20 de repetri ce vor dezvolta musculatura bicepsului
brahial, a tricepsului brahial, a adductorilor M.I., cvadricepsului, bicepsului femural, marelui
fesier.
Fandri spre napoi, coborrea M.S. flectate

Fig. 209 a,b Fandri. 10 repetri pentru fiecare M.I.Tonific complex M.I. i specific M.S.:
trapez, deltoid.
Fandri laterale

217
Fig. 210 a-d Fandri laterale. 10 repetri pentru fiecare M.I. Se tonific musculatura extensoare
i flexoare a genunchiului, se dezvolt mobilitatea articulaiei coxo-femurale i supleea
musculatirii posterioare a M.I.

ndoiri laterale de trunchi

218
 Fig.211 a-d ndoiri laterale ale trunchiului. Din stnd deprtat, M.S.pe lng corp, 10 ndoiri
laterale spre dreapta cu ducerea M.S. drept ntins lateral. Idem pentru partea stng. Tonifiem
oblicii externi ai abdomenului.

Din stnd ducerea simultan a cotului la genunchiul opus.

Fig.212 a,b Cot-genunchi opus. ntre 10 i 20 de repetri M.I.-M.S opus.Exerciiul tonific

musculatura abdominal: drepii i oblicii, ilio-psoasul i determin creterea mobilitii coloanei
vertebrale.
Extensia M.I. din patrupedie

Fig.213 a,b Extensia M.I. din patrupedie. 20-30 de repetri.Se tonific paravertebralii inferiori,
fesierii i bicepsul femural.

219
 Flexia gambei pe coaps din patrupedie.

Fig.214 a,b Flexia gambei pe coaps din patrupedie. 20-30 de flexii ale gambei pe coaps
solicit deopotriv fesierii i bicepsul femural.

Abducia M.I. flectat sau extins.

Fig.215 a-c Abducia M.I. din sprijin pe palme i genunchi. 20 de deprtri i apropieri ale M.I.

220
 Sprijin pe palme i genunchi.Ridicarea M.I. ntins lateral

Fig.216 a,b Ridicarea M.I. ntins lateral. 20 de repetri. Se tonific abductorii i fesierii.

Din patrupedie extensia simultan a M.I.-M.S. opus

Fig. 217 a,b Extensia M.I.-M.S. opus. 10-20 de repetri. Se tonific musculatura paravertebral.

ntinderea-stretching 10 sec. a trunchiului, M.S. sau M.I.

Fig.218 a,b ntinderea trunchiului.

221
 Flotri din sprijin pe palme i genunchi

Fig.219 a,b Flotri. 10-15 coborri ale trunchiului i ridicri prin extensia M.S.Exerciiul
determin tonifierea musculaturii braelor i pieptului.n funcie de poziionarea palmelor
(deprtat, apropiat, nainte, napoi) se tonific zone specifice ale musculaturii enumerate.

Din sprijin pe genunchi coborrea alternativ a ezutei lateral

Fig.220 a-d Coborrea alternant a ezutei. 10-20 de repetri pentru fiecare parte.

222
 Din culcat lateral, ridicarea M.I. heterolateral

Fig.221 a,b Abducia M.I. 20-30 de repetri.Tonifiem musculatura abductoare a M.I. i cretem
mobilitatea coxo-femural.
Din culcat lateral, susinerea M.I. de deasupra i abducia M.I. opus

Fig.222 a,b Ridicarea M.I. 20 de repetri pentru tonifierea abductorilor M.I.

Din culcat lateral, susinerea M.I. de deasupra: coborrea i
ridicarea lateral a M.I.

Fig.223 a-c Tonifiere fesierii i abductorii M.I., 20 de repetri.

223
 Din culcat lateral, ridicarea M.I. ntinse i apropiate; ridicarea
trunchiului; ridicarea simultan a trunchiului i M.I.

Fig. 224 a,b,c Abdomene laterale. 10-20 de repetri fiecare exerciiu.Se tonific oblicii externi
abdominali.

Din culcat dorsal, genunchii flectai, palmele la nivelul cefei,

ridicarea trunchiului

Fig.225 a,b Clasicul abdomen. 20-30 de repetri n vederea tonifierii drepilor abdominali.

224
 Din culcat dorsal, genunchii flectai, M.S. ntinse nainte, ridicarea
trunchiului

Fig.226 a,b Ridicarea trunchiului cu M.S. ntinse. 20-30 de repetri n vederea tonifierii drepilor
abdominali superiori.

Din culcat dorsal, ridicarea trunchiului cu ducerea cotului la

genunchiul opus sau ducerea minii la vrful piciorului

Fig.227 a,b Ridicri simultane M.I.-M.S. opus. 20 de repetri pentru fiecare parte i fiecare
exerciiu.Se tonific oblicii abdominali.
Ridicarea M.I. ntinse i apropiate din culcat dorsal

225
 Fig 228 a-c Ridicarea M.I. din culcat dorsal. Ridicarea iniial a M.I. la aprox. 45 de grade: 10
repetri.Ridicarea M.I. la vertical i revenire n culcat dorsal: 10 repetri.Se tonific abdominalii
inferiori.
Din culcat dorsal, M.I. la vertical, abducia-adducia M.I.

Fig.229 a,b Abducii-adducii ale M.I. 20 de deprtri-apropieri ale M.I. ntinse n vederea
tonifierii abductorilor i abdominalilor.

Ridicri la vertical ale unui M.I. din culcat dorsal

226
Fig.230 a-d Ridicri ale M.I. la vertical din culcat dorsal. 20 de repetri pentru fiecare M.I. n
vederea tonifierii abdominalilor inferiori i a musculaturii anterioare a piciorului.

Din culcat dorsal cu genunchii flectai i deprtai

Fig.231 a,b Extensia bazinului. 20-30 de ridicri i coborri ale ezutei n vederea
tonifierii fesierilor i paravertebralilor inferiori.

Din culcat dorsal cu genunchii flectai i deprtai, extensia oldului

Fig.232 a,b 20 de apropieri i deprtri ale genunchilor meninnd oldul extins.

227
 Culcat dorsal, clciul pe genunchiul opus, extensia trunchiului

Fig.233 a,b Ridicri ale ezutei n vederea tonifierii muchilor fesieri de partea piciorului cu
sprijin pe sol. 10-20 de repetri.

Culcat dorsal, M.I. flectate, meninute la vertical, ridicarea

trunchiului, palmele la ceaf

Fig.234 a,b. Bricege. 15-20 de repetri pentru tonifierea drepilor abdominali inferiori i
superiori.
Sprijin ventral pe vrfurile picioarelor i antebrae

Fig.235 a,b Placa. Meninerea poziiei drepte, izometrie 5-10-15 sec.Tonifiere general
necesar meninerii poziiei. Ateni la respiraie! Nu rmnei n apnee, ci inspirai i expirai
amplu.

228
 Culcat lateral, sprijin pe maleola extern i antebra

Fig.236 a,b Placa lateral. Meninerea poziiei drepte, izometrie 5-10-15 sec. Tonifiere general
necesar meninerii poziiei.

eznd deprtat, aplecarea trunchiului lateral i atingerea/prinderea

piciorului cu mna opus

Fig.237 a-d Aplecri la fiecare M.I. 10 repetri i/sau meninere 10 sec. Exerciiul crete
supleea musculaturii feei posterioare a M.I. (ischio-gambieri, triceps sural)

229
 eznd cu M.I. ntinse, flexie dorsal a picioarelor, spatele drept,
M.S. ntinse, palmele napoia nivelului umerilor

Fig.238 Intindere meninut 15-20 de secunde ce determin corectarea cifozei toracale i

creterea supleii musculaturii M.I.

Aplecarea trunchiului din eznd ntins i ducerea minilor la vrful

picioarelor

Fig.239 Stretching 10-15 secunde la nivelul ischio-gambierilor i tricepsului sural.

230
 Culcat dorsal, genunchii flectai, flexia unui M.I. ntins pe bazin i
meninere

Fig.240 a,b Stretching 10-15 secunde la nivelul fesierilor, ischio-gambierilor i tricepsului sural.

231
 Dezvoltarea mobilitii articulare i supleii musculare la pacienii cu
mucoviscidoz
1. Introducere

Supleea muscular i mobilitatea articular sunt caliti motrice care dau

eficacitate actului motric. Starea de sntate este exteriorizat prin micare,
prin flexibilitate muscular.
n corpul uman exist trei feluri de muchi:
1. muchi striai, scheletici, somatici-voluntari;
2. muchi netezi, viscerali-involuntari;
3. muchiul cardiac.

Fig.241 Muchi striat Fig.242 visceral Fig.243 cardiac

Corpul uman este alctuit din peste 400 de muchi striai/ scheletici
voluntari, denumii astfel deoarece ei pot fi comandai voluntar de ctre subiect
permind mobilizarea scheletului osos (prin opoziie cu muchiul cardiac sau
muchii viscerali).
Muchii striai reprezint aproximativ 25 40% din greutatea total a
corpului, n funcie de nivelul de antrenament i vrst. La sugar, reprezentarea
musculaturii striate este de 20%..

Muchii striai:
1. genereaz fora asupra oaselor determinnd micarea;
2. produc fora necesar meninerii posturii;
3. asigur procesele de inspir-expir profund contribuind la ventilaia
plmnilor, precum i la mobilizarea i eliminarea secreiilor n
exces;
4. asigur termogeneza producnd cldura necesar organismului n
timpul expunerii ndelungate la frig, asigurnd meninerea
temperaturii interne.

232
Muchiul corpului Fig. 244

233
 Factorii interni care determin scderea mobilitii articulare i supleei
musculare n mucoviscidoz
Modificri structurale articulare datorate artropatiilor;
Retracturile musculo-tendinoase, depunerile de calcare, fibrozarile
scad elasticitatea muscular i apoi flexibilitatea;
Elasticitatea redus a structurilor conjunctive inflamate: tendoane,
ligament, capsul;
Mas muscular redus: poate crete amplitudinea pasiv, dar
limiteaz micarea activ;
Contracii musculare la nivelul cutiei toracice datorate unei
respiraii incorecte, superficiale i de frecvena crescut
diminueaz capacitatea de relaxare i ntindere muscular;
Contraciile musculare pe fondul durerilor musculo-articulare
limiteaz micarea;
Oboseal: n condiiile unei oboseli premature sau unei refaceri
incomplete prin neeliminarea acidului lactic, celulele sunt
intoxicate de reziduurile metabolice, iar supleea musculo-
articular este redus;
Gradul de hidratare de multe ori sczut scade flexibilitatea.

Evaluarea amplitudinii articulare

Evaluare amplitudinii articulare sau bilanul articular const n aprecierea
gradului de mobilitate ntr-o articulaie, prin msurarea analitic a unghiurilor de
micare, pe direciile anatomice posibile, n planurile i axele corespunztoare.
Posibilitile de apreciere ale unghiurilor maxime de micare sunt
numeroase, dar goniometria rmane cea mai uzitat. Goniometrele sunt de
diferite modele i mrimi, adaptate dimensiunilor segmentelor de studiat.
Valorile obinute, n urma msurtorilor, se exprim n grade de la 0 la
180, deoarece orice micare se ncadreaz ntre aceste limite, iar nregistrrile
se noteaz n diferite sisteme de tabele. n cazul articulaiilor membrelor
interpretarea se face n comparaie cu unghiul aceleiai micri, efectuat cu
segmentul opus i/sau cu valorile standard ale amplitudinii maxime de micare.

234
 Unele articulaii se preteaz mai greu (coloana vertebrala) sau nu se
preteaz (sterno-costo-claviculare i intercostale) evalurilor cifrice precise a
amplitudinilor de micare. Acestea se vor evalua cu ajutorul micrilor test, prin
studiul radiografiei n poziii extreme.
Amplitudinile articulare pot fi afectate n caz de redoare sau ankiloz.
Redoarea definete un deficit de amplitudine, indiferent de mecanismul
su.
Ankiloza este definit prin absena total, a oricrei micri la nivelul
unei articulaii, ceea ce nu corespunde realitii din punct de vedere mecanic
decat n fuziunea osoasa.

Stretching

Cuvntul stretching provine de la stretch, care n limba englez

nseamn ntindere. Metoda poate fi definit ca un sistem de exerciii care
implic meninerea ntr-o anumit poziie a unui segment, pe o durata scurt de
ordinul secundelor, n scopul ntinderii treptate a unui muchi i a pregtirii lui
pentru un efort specific la care va fi supus.
Exerciiile folosite n cadrul acestei metode, acionnd asupra muchilor,
influeneaz pozitiv mobilitatea articular, de fapt aparatul locomotor n
ansamblul su. Exerciiile se folosesc n ncalzirea pacientului, avnd, printre
altele, ca efect controlul asupra posturii corecte a corpului, stimularea
profunzimii actului respirator i implicit asigurarea confortului general fizic i
psihic al organismului.

Obiective generale ale stretching-ului (3)

Stretchingul are un rol preventiv foarte important:

Tehnicile de ntindere pregtesc musculatura pentru efort, favorizeaz

recuperarea i permit evitarea anumitor accidentri:
- tendinopatiile: tendinitele, tendinozele, ntinderile i rupturile
ligamentare i ale tendoanelor;
- problemele musculare n care exist leziuni anatomice
importante cum ar fi: rupturile pariale sau totale sau leziuni

235
 anatomice microscopice cum ar fi crampele sau contracturile
musculare;
- problemele articulare prin evitarea redorii i anchilozei
articulare.

Tehnicile de ntindere permit dezvoltarea optim a mobilitii articulare

i supleii musculare. Amplitudinea articular crete iar redoarea articular se
reduce.

ntinderile specifice au i un rol anti-stress i mbuntesc

starea de bine:
- ele regleaz tonusul postural diminund tensiunile existente pe
anumii muchi i elibernd pacientul de redoarea psihic;
- starea de bine se manifest ca urmare a eliberrii de endorfine
n timpul exerciiilor dar i ca urmare a obinerii unei lejeriti n
micare.
ntinderile mbuntesc schema corporal dnd informaii mai
exacte asupra poziiei membrelor n raport cu trunchiul i a
corpului n raport cu exteriorul.

ntinderile mbuntesc gestul tehnic ducnd la realizarea unei

respiraii efiiente i a unei lejeriti n cadrul activitiilor zilnice.

Tehnici utilizate n stretching (3)

ntinderea activ

Definiie: este o combinaie de ntindere muscular (inferioar

posibilitilor maxime) cu o contracie static a grupului muscular urmat
dup relaxare de o faz dinamic.
Cnd se efectueaz: nainte de efort.
Poziii de efectuare: ortostatism.
Durata ntinderii: 6 8 secunde de ntindere contracie urmat de faza
dinamic: joc de glezne, pendularea gambei napoi, alergare cu genunchii sus,
srituri.

236
 Fig.245 a, b Succesiunea fazelor n cadrul ntinderilor active

ntinderea pasiv

Definiie: reprezint o ntindere lent a unui grup muscular n cutarea

ctigului de amplitudine. Se utilizeaz greutatea propriului corp.
Cnd se efectueaz: dup efort (accelernd recuperarea) sau cu mult
timp nainte de nceperea efortului.
Poziii de efectuare: eznd, decubit, uneori ortostatism. Se
efectueaz n vestiar i pe teren, sal.
Durata ntinderii: 20 30 secunde de ntindere.

Fig.246 ntindere pasiv a musculaturii posterioare a M.I.

ntinderea activo pasiv

Definiie: reprezint o nlnuire a unei ntinderi active urmat de o

ntindere pasiv, adic ntinderea musculaturii cu amplitudine sczut urmat
de contracie static iar apoi ntindere pasiv dup relaxare.

237
 Cnd se efectueaz: ntre eforturi, probe, reprize, n vederea
meninerii musculaturii active i la un optim de suplee.
Poziii de efectuare: eznd, decubit, ortostatism.
Durata ntinderii: ntindere contracie de 10 secunde urmat de
ntindere pasiv 25 de secunde.

Fig.247 a, b ntindere activ urmat de ntindere pasiv i contracie izometric

ntinderea postural

Definiie: reprezint ntinderea mai multor grupe musculare prin exerciii

de ntindere contracie n vederea realizrii posturilor dorite.
Cnd se efectueaz: edin specific n vederea eliminrii
tensiunilor musculare.
Poziii de efectuare: se execut n locuri linitite, din: ortostatism,
decubit, eznd, patrupedie.
Durata ntinderii: posturile dorite vor fi meninute 15 20 de secunde.

Fig.248 Streching i contracii al mai multor grupe musculare n scopul meninerii

posturii corecte

238
 Recomandri

Trebuie evitate ntinderile pasive naintea eforturilor intense deoarece

un muchi ntins prea mult prin tensiune pasiv devine un muchi mai puin
eficace.
ntinderile pasive trebuie evitate la cei cu hiperlaxitate ligamentar sau
la persoanele care prezint fragilitate articular.
Sunt interzise ntinderile brute, realizate fr nclzire prealabil.
ntinderile peste limita fiziologic sunt nocive i pot determina rupturi
musculare.
ncrcturile prea mari (presiuni ale partenerului) sunt periculoase i
pot produce microleziuni.
Repetarea ntinderilor brute sau timpii de resort nu mbuntesc
extensibilitatea muchiului ci determin dezvoltarea redorilor.

Exerciii de stretching a propuse persoanelor cu mucoviscidoza

Fig.249 Dezvoltarea supleii musculaturii posterioare a M.I. stg. i a mobilitii articulaiei coxo-
femurale a M.I. dr.
Fig. 250 ntindere pasiv a ischio-gambierilor i tricepsului sural din D.D.

Fig.251 Stretching pe adductorii M.I. cu meninerea rectitudinii coloanei vertebrale

Fig.252 Variant-aplecarea trunchilului

239
 Fig 253 ntinderea ischio-gambierilor, tricepsului sural Fig.254 Stretching cvadriceps

Fig.255 Contracie izometric 10 sec a M.I. din ortostatism Fig 256 ntindere triceps sural

Fig. 257 Alergare pe loc 3-4 minute pentru nclzirea intern optim a muchiului
Fig.258 Stretching activ cvadriceps nainte de efort

240
 Fig.259 Izometrie adductori Fig. 260 Contracie izometric a cvadricepsului i
fesierilor+stretching adductori

Fig.261 Contracie izometric a cvadricepsului i abductorilor

Fig.262 Fandare lateral, ntindere adductori Fig.263 Variant cu aplecarea trunchiului

Fig.264 Fandare i meninere n izometrie Fig.265 Fandare nainte i ntindere a

cvadricepsului i regiunii inghinale

241
 Fig.266 ntinderea pectoralilor Fig.267 Aplecri ale trunchiului i contracia pectoralilor.

Alternana: ntindere pasiv-ntindere activ pentru a menine cldura

intern a muchiului, tonusul i mobilitatea se realizeaz n pauzele dintre
repetri, seturi.

Fig.268 ntindere pectoralilor Fig.269 Contracia acestora

Fig.270 Cotul drept spre zenit, ntindere triceps brahial Fig.271 Vedere din spate

242
 Fig.272 ntindere hemitorace drept Fig.273 Idem, vedere din fa

Fig.274 ntindere pasiv-de evitat nainte de efort Fig.275 ntindere pasiv a

musculaturii posterioare a coapsei recomandat dup terminarea efortului

Fig 276 ntindere a ischio-gambierilor n poziie neutr Fig.277 ntindere a ischio-gambierilor

externi cu rotaia intern a piciorului

243
 Fig.278 ntindere a ischio-gambierilor interni cu rotaia extern a piciorului

Fig. 279 M.I.dr flectat nainte (clci spre genunchi opus) M.I. stg. Flectat napoi (talon spre
fes)
Fig.280 Coborrea trunchiului progresiv meninnd bazinul sus

Fig.281 Variant: poziia decubit dorsal 20-30 sec meninut Fig.282 ntinderea ntregii
musculaturi posterioare a M.I.

244
 Fig.283 ntindere bilateral ischio-gambieri i spate
Fig.284 Corectarea cifozei prin traciunea umerilor napoi i contracia musculaturii trunchiului

Fig.285 Stretching activ 20 sec., unghi de 90 ntre trunchi i M.I.

Fig. 286 ntindere postural: M.S. n prelungirea corpului

Fig.287 Idem- vrfurile picioarelor spre tavan

245
 Fig.288 nlctarea bazinului pentru evitarea hiperlordozei
Fig. 289 Traciunea umerilor napoi i aplecare pe antebrae
Fig.290 ntinderea cvadricepsului prin coborrea umerilor pe sol

Fig.291 ntindere fesieri piramidali dup efort Fig.292 Presiunea cotului pe genunchiul
opus i accentuarea ntinderii asupra pelvi-trohanterienilor

246
Fig.293 Exerciiu de suplee adductori i atitudine corect a trunchiului prin retracia umerilor
Fig.294 Exerciiu de suplee combinat: adductori i paravertebrali

Fig.295 Meninere 20-25 sec, ntindere pasiv a musculaturii spatelui

Fig.296 ntindere-contracie paravertebrali pe diagonal

Fig.297 ntindere-contracie paravertebrali pe diagonal opus

Fig.298 Poziie ce determin creterea supleei musculaturii posterioare a M.I. i

mobilitatea coloanei vertebrale

247
Fig.299 ntindere dup efort a abdominalilor Fig.60 ntindere accentuat a abdominalilor i
cvadricepsului 20-25 sec.

Fig.300 ntindere dup efort 20-25 sec. epitrohleeni (extensie i supinaie)

Fig.301 ntindere epicondilieni (flexie i pronaie)

Fig.302 ntindere deltoid M.S. dr. Fig.303 ntindere deltoid M.S. stg.

Fig.304 Srituri repetate i meninerea activ a posturii de genuflexiune i ntindere a

M.S.

248
 Fig.305 Stretching activ 20 sec. Echilibrarea posturii fandat nainte i apsare cu braele
spre nainte M.S. dr. i napoi M.S. stg.

Fig.306 Sprijin unipodal, ntindere fesier piramidal M.I. stg.

Fig.307 Abducie activ a M.I. dup ridicri repetate

Fig.308 Aplecarea trunchiului pe M.I.-ntindere unilateral ischio-gambieri

Fig.309 Coborrea ezutei pe clcie determinnd un plus de ntindere pe fesieri, paravertebrali

249
 Fig.310 Stretching activ din culcat dorsal cu ntindere axial i contracia ntregii
musculaturi

Fig.311 Ctig de amplitudine de micare la nivel lombo-sacrat

Fig.312 Idem pe partea opus

Fig. 313 Relaxare n paziie de abducie maxim a M.I.

Fig.314 ntindere dubl: axial a trunchiului i M.S. i a adductorilor M.I.

Fig.315 Amplitudine de lux la nivel coxo-femural Fig.316 Vedere din fa cu ntinderea

adductorilor

250
 Fig.317 ntindere bilateral a musculaturii spatelui i ischio-gambierilor
Fig.318 Accentuare a ntinderii prin atingerea solului cu picioarele

Fig.319 Traciunea M.S. dr de ctre M.S. stg i ntinderea tricepsului brahial

Fig.320 Idem cu cellalt M.S.

Fig.321 Contracia sternocleidomastoidianului mpotriva rezistenei minii urmat de ntindere

Fig.322 Idem de partea opus

251
 Fig.323 Contracie-ntindere musculatura pericervical, rezisten la nivelul cervical
Fig.324 Contracie-ntindere musculatura pericervical, rezisten la nivel frontal

Fig.325 Aliniere perfect: cap-umeri-ezut-talon i izometrie 10 sec.Fig.326 Aliniere din decubit

lateral i ntindere M.S.
De reinut:

ntinderile pasive permit ctigarea amplitudinii pierdute i se execut

dup efort.
ntinderile active permit nclzirea muchiului n profunzime i se execut
nainte de un efort intens.
ntinderile activo-pasive permit ctigarea unui plus de amplitudine i se
execut ntre eforturi sau ntre edinele de antrenament.
ntinderile posturale permit mobilizarea ntregii musculaturi, au efect trofic
i determin eliminarea stress-ului i relaxarea. Se execut n edine specifice.

252
 Antrenamentul de rezisten

Rezistena reprezint capacitatea organismului de a performa efort fizic

de lung durat la o anumit intensitate i fr scderea eficienei. Antrenarea
tuturor factorilor fiziologici, volitivi i coordonativi duce la obinerea unei
rezistene superioare generale sau specifice.
La copii, rezistena la eforturile ciclice i prelungite este mai sczut
deoarece se observ o incapacitate de coordonare a micrilor ce duce la o
dispersia de energie i oboseal prematur. Prin exerciii repetate i prin
dezvoltarea coordonrii putem obine efectuarea de eforturi medii la vrst de
4-7 ani.
Adaptarea la efort prin antrenamente sistematice de rezisten (mers,
alergare, biciclet, not, patinaj) duce la progrese extraordinare la aceast
grupa de vrst. Creterea toleranei la efort are efecte benefice asupra
creterii calitii vieii, dar i a scderii infeciilor i spitalizrilor.

Metode pentru dezvoltarea rezistenei:

metode de lucru continuu;
metoda Fartlek;
antrenamentul cu intervale pentru creterea rezistenei;
metode de lucru cu repetri;

Metoda lucrului continuu include exerciii efectuate cu o vitez constant,

dar cu intensiti i durate variabile n funcie de starea clinic a
pacientului, vrst i sex. Exerciiile pot fi sub form de mers, mers
nordic, vslit, patinaj cu roile sau pe ghea, ski fond, not, ciclism. Este
indicat s existe o alternan ntre eforturile executate cu braele i
picioarele. Plimbrile, drumeiile cu familia i/sau prietenii sunt mijloace
excelente de a ameliora rezistena la orice vrst ntr-um mod extrem de
plcut. Intensitatea efortului poate varia, cuantificarea realizndu-se prin
nregistrarea frecvenei cardiace cu valori ntre 90-150 BPM., aproximativ
60-80% din Frecvena Cardiac Maxim. Saturaia n oxigen trebuie s
fie mai mare dect 90 fiind nregistrat cu pulsoximetrele. Volumul
realizat zilnic poate fi exprimat prin durata sau prin numrul de pai.

253
 Recomandm purtarea pedometrelor care ne ofer informaii asupra
numrului de pai efectuai zilnic i crearea unei baze de date prin
nregistrarea antrenamentelor n timp.

Tabel XIV Diferite activiti pentru dezvoltarea rezistenei prin metoda continu la pacienii
cu mucoviscidoz
Activitate Durat Frecven SpO2 FC
Plimbare 15 min-90 min 2-7ori / spt >90% 60%FCmax
Nordic walking 20 min-90 min 2-3 ori / spt >90% 70%FCmax
Alergare 20 min-60 min 2- ori / spt >90% 70-80 %
FCmax
Ciclism 20 min-60 min 2-5ori / spt >90% 60-80 %
FCmax
not 20min-45 min 2-3 ori / spt >90% 70-85 %
FCmax
Gimnastic 45 min-70 min 2-3 ori / spt >90% 60-80 %
aerobic FCmax

Ca i dezavantaj al metodei putem spune c sunt angrenate n micare un

numr mare de grupe musculare, ceea ce duce la oboseal. De aceea durata i
frecvena este mai mic n activitiile ce presupun implicarea unui numr mai
mare de grupe musculare, ct i coordonare sporit. Fiind vorba de activiti
prelungite, trebuie acordat atenie la hidratarea nainte, n timpul i dup efort
i reechilibrarea nivelului de sruri minerale i vitamine. De asemenea, trebuie
suplimentate numrul de calorii.

Metoda Fartlek reprezint o metod eficient de dezvoltare a rezistenei

n care pacientul parcurge o anumit distan sau timp n condiiile
stabilite de terapeut. Alternarea tempourilor de mers, alergare, not,
pedalare se stabilesc n funcie de gradul de pregtire, statusul clinic al
pacientului, vrst. La pacienii neantrenai, activitile fizice la tempouri
nalte, de intensitate mai mare vor corespunde distane mai scurte sau/i
timp mai scurt, fiind alternate de distane mai lungi la tempouri mici.

254
 Ideal, ar trebui ca durata s fie cuprins ntre 30-60 de minute cu
activiti la intensiti diferite.

Tabel XV cu exemple de activiti i tempouri prin alternare n cadrul metodei Fartlek

Activitate Distan total Distan tempou Distan tempou
mediu / ridicat uor
Mers / 1 km 50 m x 6 rep 100m x 7 rep
Alergare
Ciclism 4 km 200m x 5 rep 600m x 5 rep
Patinaj 2 km 100m x 5 rep 300m x 5rep
not 400 m 25m x 6 rep 50m x 5 rep

n tabelul de mai sus sunt prezentate variante pentru metoda Fartlek n

care, spre exemplu, pacientul merge 100 de metri, apoi alearg 50 de metri,
iar ciclul se reia pn parcurge 1 kilometru.
Toate distanele i tempourile se individualizeaz dup efectuarea
evalurii pacientului de ctre medic i kinetoterapeut!

Antrenamentul cu intervale pentru creterea rezistenei

n cadrul acestei metode terapeutul planific perioadele de efort cu
cele de odihn. Astfel, apar intervalele de odihn care nu sunt folosite
pentru o refacere complet. Frecvena cardiac trebuie s ajung la 120-
130 BTM n momentul nceperii urmtorului efort. Vitezele / tempourile
de execuie sunt n general mai mari n cadrul acestei metode. Tabelul
alturat (XVI) prezint exemple de antrenament cu intervale, dar i
raportul efort / odihn. Tabel XVI
Activitate Efort Odihn Intensitate Durata/ Numar Raport
efort Nr de de efort /
repetri serii odihn
Alergare 7s 23 s 80% 4 min / 8 3 1/3
Stepper 15 s 45 s 80% 4 min / 4 4 1/3
Biciclet 30s 30s 75% 6 min / 12 2 1/1
Canotaj 1min 2 min 70% 12 min / 4 1 1/2

255
 Spre exemplu, pacientul X alearg 7 secunde la o intensitate de 80% din
maximul sau pe o distan de 35 de metri i se odihnete dup parcurgerea a 7
secunde n acel loc, timp de 23 de secunde. Efectueaz acest ciclu avnd
raportul efort / odihn 1/3,28 de 8 ori n 4 minute. Dup fiecare serie se
odihnete timp de 4 minute, apoi completeaz nc 2 serii.
Nu exist diferene semnificative n ceea ce privete valoarea
antrenamentelor de rezisten prezentate. Cu toate acestea, antrenamentul cu
intervale se recomand pacienilor mai decondiionai, atunci cnd
antrenamentul continuu de durat sau cel Fartlek nu sunt posibile. ncrctura
este mai mare n cadrul antrenamentelor cu intervale, dar datorit pauzelor este
mai uor de suportat de ctre pacieni. Progresivitatea se face prin creterea
vitezei de deplasare i/sau micorarea pauzelor de lucru. Ventilaia este mai
redus la antrenamentul cu intervale dect n cadrul celorlalte metode.
Capilarizarea se realizeaz cel mai bine n cadrul efortului de lung durat.

256
 Antrenamentul de for / putere

Fora muscular este capacitatea omului de a nvinge o rezisten

extern sau s se opun acesteia printr-un efort muscular intens. Fora maxim
este fora cea mai mare pe care muchiul / grupul de muchi o poate nvinge
printr-o contracie unic 1RM. For n regim de rezisten este capacitatea
organismului de a lucru mecanic la nivel nalt pe o perioad de timp
ndelungat. Fora n regim de vitez, adic puterea sau deten, reprezint
lucrul mecanic raportat la timp.

Rolul antrenamentul de for:

- Dezvolt mas muscular scheletic;
- Optimizeaz lungimea muscular;
- Rol important n controlul posturii corecte;
- Amelioreaz activitile vieii cotidiene;
- mbuntirea speranei de via i a calitii acesteia;
- Creterea / optimizarea densitii minerale osoase;
- mbuntete funcia pulmonar;
- Scade dispneea;
- Previne / corecteaz deficienele fizice;
- Mijloc de socializare i de mrire a ncrederii n sine.

Tabel XVII descriptiv cu indicaii asupra numrului de repetri, serii, intensitatea

efortului, viteza de execuie i timpul de refacere n cadrul antrenamentului de cretere
a forei
Specificitate Numr de Numr de Intensitate Viteza de Pauza de
repetri serii din 1 RM % execuie refacere
Fora 3-5 3-5 85-100% mic 2-5 min
Putere 5-8 3-5 60-85% mare 4-6 min
Fora- 12-20 3-4 50-75% mic 30-60 sec
rezisten
Hipertofiere 8-12 3-6 75-80% mic 2-3 min
Recuperare 12-15 3-4 30% medie 2 min
activ

257
 Dup cum se poate observa n tabelul de mai sus, putem modifica
specificitatea antrenamentului de for adaptnd:
-intensitatea;
-numrul de repetri;
-numrul de serii;
-vitez de execuie;
-timpul de refacere ntre serii;
-frecvena sptmnal a antrenamentelor.

Antrenamentul copiilor de mici trebuie s se bazeze pe exerciii ce

utilizeaz greuti mici, greutatea propriului corp i exerciii medii sau intense de
impact gen: srituri pe salteaua elastic, la trambulin, la coard, plurisalturi i
srituri pe un picior i sporturi complementare exerciiilor propriu-zise de for
precum baschet, volei, dans, fotbal.
C i mijloace de antrenare a forei la copii se pot folosi: sculeii cu
nisip, ganterele mici i benzile elastice.
Antrenamentul forei maxime la copii pn la 13-14 ani este interzis. n
aceast perioad a creterii recomandm dezvoltarea puterii, adic a forei-
vitezei prin intermediul micrilor naturale, a greutii proprii i a
rezistenelor/greutilor mici i medii.
Pentru copiii mici se recomand 2-3 serii a cte 4-8 repetri la 40-70%
din posibilitiile individuale. La copiii cu vrste de 10-14 ani recomandm 4
serii, 6-8 repetri, 60-90% intensitate.
Programele de antrenoment le recomandm a fi executate sub form de
CIRCUIT n care s fie alternate:
- Exerciiile pentru membrele inferioare;
- Exerciiile de mpingere pentru trenul superior;
- Exerciiile de tras pentru trenul superior;
- Exerciiile de stabilizare core pentru tonifierea n special a
muchilor abdominali i paravertebrali;
- Exerciii pentru profilaxia / corectarea deficienelor coloanei
vertebrale;
Pentru pacienii cu un nivel de fitness mediu se recomand 3 serii a cte
5-8 repetri pentru fiecare exerciiu de 2-3 ori pe sptmn.

258
 Exerciiile la aparatele cu cabluri / scripei ofer micri controlate i sunt
indicate celor cu un nivel de fitness sczut i celor cu densitate osoas sczut,
pentru a nu determina fracturi osoase sau rupturi musculare.

Exemplu de antrenament pentru copii 3-6 ani

nclzire:
1. Mers pe vrfurile picioarelor, braele ntinse sus balerina sau uriaul 3 x
10 m;
2. Mers pe clcie, braele napoi in un baston 3 x 10 m;
3. Mersul piticului 2 x 5 m ;
4. Alergare uoar n cerc 2-10 min ;
5. Stretching activ, ntinderi ale muchilor imitnd animale, psri, peti,
personaje;
Partea principal:
1. Srituri pe trambulin 30 secunde x 6 repetri, pauz 30 de secunde ntre
repetri ;
2. Culcat pe spate ducerea genunchiului stng la piept 3 x 10 repetri;
3. Culcat pe spate ducerea genunchiului drept la piept 3 x 10 repetri;
4. Culcat pe spate ducerea genunchilor la piept 3 x 5 repetri;
5. Srituri pe dou picioare peste obstacole la nlimi mici 6 x 5 repetri;
6. Din picioare, flotri la perete 8 x 3 serii
7. Rotarea braelor spre napoi, la articulaia fiecrei mini punem un scule de
nisip de aprox. 100-200 de grame;
8. Ridicarea braelor ntinse prin nainte sus, sculei de nisip de aprox. 100-
200 de grame;
9. Ridicarea braelor ntinse prin lateral sus, sculei de nisip de aprox. 100-200
de grame;
10. Decubit ventral (culcat pe burt) cu o pern sub abdomen, ridicarea
trunchiului-extensia 4 x 5 repetri;
11. Meninut n atrnat la scar fix sau la bar 3 serii / 2 -30 de secunde;
Partea de ncheiere:
1. Aburirea geamului cu glot deschis, tehnic expirului forat 3 x 3 serii;
2. Pedalare uoar la triciclet ergometric 5 minute sau Dans;

259
 Exemplu de antrenament de putere pentru copii 6-12 ani
nclzire
1. Mers la band 5 minute;
2. Srituri la coard 5 minute (n cazul n care nu poate copilul se execut 30 de
secunde srituri / 30 de secunde pauz timp de 5 minute);
3. Stretching activ 4 minute (fiecare ntindere pentru un grup de muchi se
menine 6-8 secunde).

Partea principal:
nainte de fiecare exerciiu din program, se nva tehnica exerciiului i se
execut o serie de 8 repetri cu greutate foarte mic. Pauza dintre serii este de 2
minute.
1. Genuflexiuni cu greutatea, corpului 8 repetri x 3 serii;
2. Srituri broscue pete anumite obstacole 10 repetri x 3 serii;
3. Ridicri ale trunchiului din sazand-abdomene 10 x 3 serii;
4. Din atrnat la scar fix ridicri ale genunchilor la piept 5 x 4 serii;
5. Din patrupedie, flotri 5 x 3 serii;
6. Flotri 4 x 4 serii;
7. Din decubit ventral (pe burt), extensii ale trunchiului 8 x 3 serii;
8. Din stnd cu braele ntinse nainte, ducerea braelor lateral contra rezistenei
date de band elestica 5 x 4 serii.

Fig. 327 Srituri n lungime broscue Fig. 328 Abdomene-ridicri ale trunchiului

260
 Fig. 329 Flotri din patrupedie Fig. 330 Stretching hemitorace stng

Partea de incheiere:
1. Tehnica expirului forat huff-ul;
2. Pedalare la bicicleta ergometric 5 minute, intensitate 30%;
3. Demonstrarea i exersarea posturii corecte seznd avnd 3 puncte de contact
ntre spate i perete (sptar): la nivel occipital, al omoplailor i sacrat.
4. Stretching pasiv, aproximativ 20 de secunde pentru fiecare muchi / articulaie.

261
 Exemplu de antrenament de putere pentru copii 9-14 ani

nclzire:
1. Pedalare la biciclet sau alergare la band 8 minute;
2. Exerciii de respiraie din mers: dirijarea aerului n cile respiratorii superioare;
3. Srituri la coard 5 minute;
4. Stretching activ: membre inferioare, trunchi, membre superioare, cap.

Partea principal:
nainte de fiecare exerciiu din program se nva tehnica exerciiului i se
execut o serie de 8 repetri cu greutate foarte mic. Pauz dintre serii 2-3 minute.
1. Genuflexiuni cu mingea medicinal de 3-6 kg inut n mini deasupra capului
sau inut n minile ntinse nainte 6-8 repetri x 3 serii
2. Fandri spre nainte cu gantere de 2-5 kg n mini 8 x 3 sets
3. Din decubit dorsal (culcat pe spate), ridicarea picioarelor ntinse la 90 de grade
3 x 10 repetri;
4. Din decubit dorsal (culcat pe spate), ridicarea trunchiului la 90 de grade 3 x 10
repetri;
5. Din atrnat la scar fix, ridicri ale picioarelor ntinse, 8 x 4 serii
6. Flotri cu picioarele mai sus dect palmele (sprijinite pe mingea de gimnasic,
scaun) 8 x 3 serii;
7. ndoiri laterale ale trunchiului stnga-dreapta avnd n mini gantere-2-3 kg, 10
x 3 serii;
8. Din stnd sau eznd, ridicarea braelor prin lateral-sus cu ganterele de 2-3 kg
n mini 10 x 3 serii;
9. Din picioare, cu braele ntinse pe lng corp, se execut complexul: biceps-
triceps cu ganterele;
10. Traciuni la bar fix, 4-8 repetri x 3 serii;
11. Din decubit ventral (pe burt), extensii ale trunchiulu cu ganterele de 1 kg n
minii, 8 x 3 sets

Partea de ncheiere:
1. Pedalare la biciclet ergometric sau alergare 7 minute, intensitate 30%;

262
2. Din culcat, pe spate, exerciii de respiraie abdominal (inspir pe nas cu
umflarea abdomenului i expir pe gur) 2 x 10 repetri;
3. Stretching pasiv, aproximativ 20 de secunde pentru fiecare muchi / articulaie;
4. Tehnica expirului forat huff-ul 5 x 3 serii.

Fig. 331 Srituri la coard Fig. 332 Extensii ale trunchiului

Fig. 333 Ducerea braelor ntinse prin lateral-sus Fig. 334 Stretching activ

263
Fig. 335 Genuflexiuni cu mingea Pezzi n mini Fig. 336 Aplecri laterale ale trunchiului

264
 Exemplu de antrenament de putere pentru copii peste 15 ani i aduli
nclzire:
1. Pedalare la bicicleta clasic sau eliptic sau alergare la band 10
minute;
2. Exerciii de respiraie din mers;
3. Stepper 5 minute;
4. Stretching activ: membre inferioare, trunchi, membre superioare, cap.

Partea principala: Intensitate 70% din 1RM

nainte de fiecare exerciiu din program se nva tehnica exerciiului i
se execut o serie de 8 repetri cu greutate foarte mic. Pauza dintre serii 2-3
minute.
1. Genuflexiuni cu bar, 6-8 repetri x 3 serii
2. mpins culcat cu bar fix, 6 x 3 serii;
3. Din picioare ridicarea braelor prin nainte sus cu ganterele, 6 X 3 serii;
4. Din aplecat, ridicarea lateral a braelor cu ganterele, 6 x 3 serii;
5. Traciuni cu priz larg, 6 x 3 serii;
6. Ridicri pe vrfurile picioarelor cu ganterele n mini, 6 x 3 serii;
7. Din eznd, ridicarea umerilor cu ganterele, 8 x 3 serii;
8. Oblicii abdominali. Din decubit, lateral (culcat pe o parte) ridicarea
picioarelor ntinse i lipite, 10 repetri, apoi ridicarea trunchiului, 10 repetri
x 3 serii.

Fig. 337 a, b Exerciii simetrice i asimetrice, cu gantere i banda elastic

265
 Fig.338 a, b Exerciii asimetrice cu gantere, pentru corectarea scoliozei

Fig.339 a, b Exerciii simetrice, cu gantere pentru corectarea cifozei toracale

Partea de ncheiere:
1. Pedalare, la bicicleta ergometric, sau alergare 5 minute, intensitate 30%;
2. Stretching pasiv, aproximativ 20 de secunde pentru fiecare muchi / articulaie;
3. Box, cu ganterele de 500g-1kg, 4 x 30 de secunde;
4. Tehnica expirului forat, huff-ul, 5 x 3 serii.

266
 Exemplu de antrenament de for utiliznd micri controlate i relativ
uniforme scripei
nclzire:
1. Pedalare la biciclet clasic, 10 minute;
2. Exerciii de respiraie din mers: dirijarea aerului n cile respiratorii
superioare;
3. Stepper 5 minute;
4. Stretching activ: membre inferioare, trunchi, membre superioare, cap;

Partea principal: Intensitate 60% din 1RM

nainte de fiecare exerciiu din program se nva tehnica exerciiului i se
execut o serie de 8 repetri cu greutate foarte mic. Pauz dintre serii, 2-3 minute.
1. Din eznd, la aparat, extensia gambei pe coaps, 8 x 3 serii;
2. Din culcat, pe burt la aparat, flexia gambei pe coaps, 8 x 3 sets;
3. Flexiuni ale braelor la helcometru 6 x 3 serii;
4. Ramat din eznd la aparat, 6 x 3 serii;
5. Biceps la hecometru, 8 x 3 serii;
6. Triceps la helcometru, 8 x 3 serii;
7. Tras la ceaf, la helcometru, 7 x 3 serii;
8. Abdomene de pe spate: 5 serii x 10 ridicri ale genunchilor la piept.
9. Antrenament proprioceptiv, sprijin unipodal, 2 x 30 secunde.

Fig. 340 a, b Abdomene din culcat pe spate

267
 Fig.341 Tras la ceaf Fig.342 Flexii ale gambei pe coaps

Fig. 343 Extensii ale gambei pe coaps Fig. 344 Fandri spre nainte

Partea de ncheiere:
1. Pedalare la biciclet ergometric sau mers la band 5 minute,
intensitate 30%;
2. Stretching pasiv, aproximativ 20 de secunde pentru fiecare muchi /
articulaie;
3. Tehnica expirului forat huff-ul, 5 x 3 serii.

268
 Exemple de antrenament de for pe grupe musculare pentru cei foarte
antrenai i cu o condiie fizic bun

Antrenament 1

PIEPT I BRAE 1 - 70% Intensitate

1. mpins culcat cu ganterele, 3x 10 rep;

2. Biceps cu ganterele, 3x 10 rep;

3. Triceps, 3x 10 rep;

4. mpins culcat din nclinat cu ganterele, 3x 10 rep;

5. Biceps cu bara Z, 3x 10 rep;

6. Triceps din aplecat, 3x 10 re;

7. Flotri cu greutatea corpului, 3x 10 rep;

8. Abdominali ridicri ale picioarelor la 90 de grade, 20 de repetri x 4 serii.

Antrenament 2

MEMBRE INFERIOARE 1- 70% Intensitate

1. Genuflexiuni cu ganterele n mini,3 x 12 rep;

2. Ischio-gambieri, 3 x 12 rep;

3. Ridicri pe varfuri, 3 x 12 rep;

4. Extensia gambei pe coaps la aparat-Cvadriceps, 3 x 12 rep;

5. Ischiogambieri clciele pe mingea Pezzi, 3 x 12 rep;

6. Presa de picioare, 3 x 8 rep;

7. Gianage decubit dorsal, 3 x 30 sec;

8. Abdominali din culcat pe spate, meninere n izometrie a picioarelor ntinse la 30

de grade, 20 de secunde x 4 serii.

269
 Fig. 345 Gainage de pe spate Fig. 346 Izometrie M.I. ntinse -abdomen

Antrenament 3

SPATE I UMERI 1- 70% Intensitate

1. Tras la ceaf, 3 x 12 rep;

2. mpins din eznd, 3 x 12 rep;

3. Traciuni cu priz larg, 3 x 12 rep;

4. Umeri din eznd, cu ganterele, 3 x 12 rep;

5. Fluturri, din aplecat, cu ganterele, 3 x 12 rep;

6. Ridicri ale braelor, prin nainte sus, cu ganterele, 3 x 12 rep;

7. Ramat la bar, 3 x 12 rep;

8. Abdominali din atrnat la bar fix, ridicarea genunchilor la piept, 10 x 4 serii.

Antrenament 4

PIEPT I BRAE 2- 65% Intensitate

1. mpins culcat din nclinat, 3 x 10 rep;

2. Traciuni, 3 x 10 rep;

3. Triceps din eznd, 3 x 10 rep;

4. mpins la aparat din eznd, 3 x 10 rep;

5. Triceps la aparat cu sfoara, 3 x 10 rep;

6. Cu o singur mn, biceps la helcometru cu sfoara, 3 x 10 rep;

270
7. Flotri la pernele proprioceptive, 3 x 20 rep.

8. Abdominali de pe spate, ridicri ale palmelor la varful picioarelor, 30 de

secunde x 4 serii;

Antrenament 5

MEMBRE INFERIOARE 2- 65% Intensitate

1. Genuflexiuni cu bara, 3 x 12 reps;

2. Fandri cu ganterele n mn, 3 x 12 reps;

3. Adducii i abducii ale membrelor inferioare, 3 x 12 reps;

4. Ridicri alternative cu un picior pe banca cu haltera, 3 x 12 reps;

5. Srituri la cutii la diferite nlimi, 3 x 10 reps;

6. Abdominali de pe spate, ridicri n lumnare cu meninere 2-3 secunde 10 x 4

serii.

Antrenament 6- 65% Intensitate

SPATE I UMERI 2

1. Umeri cu ganterele din eznd, 3 x 10 reps;

2. Ramat din eznd, 3 x 10 reps;

3. Rotri ale discului deasupra capului, 3 x 10 reps;

4. Ridicri ale umerilor cu ganterele n mini, 3 x 10 reps;

5. Adducii ale braului la scripete cu cablul, 3 x 10 reps;

6. Flotri cu ramat, 3 x 10 reps;

7. Transvers abdominal din patrupedie (sprijin pe palme i genunchi), inspir i

ducerea abdomenului spre coloan i meninere 2-3 secunde, 8 x 3 serii.

271
 Fig. 347 Tonifiere transvers abdominal

Ziua 7- pauza

Reechilibrarea hidro-electrolitic
Apa este sursa vieii!

Un factor important i deloc de neglijat pentru un echilibru general al

pacientului, ce produce rezultate pozitive n timp, l reprezint hidratarea i
reechilibrarea cu sruri minerale. Hidratarea trebuie realizat nainte de efort, n
timpul efortului i dup efortul fizic n cantiti care depind de gradul de
deshidratare.

Calitatea apei este i ea foarte important. Astfel, apa structurat,

prezent n Romnia prin sticla Flaska, contribuie foarte mult la:
- Subierea i fluidizarea mucusului;
- Reactivarea i mbuntirea metabolismului, detoxifiind organismul,
- Reglarea presiunii sngelui i prevenirea deshidratrii zilnice;
- Controlul greutii corporale potrivite;
- ntrirea imunitii , detoxifiere;
- O bun igien a cilor respiratorii;
- O hidratarea n profunzime, la nivel de celul, cu ap structurat ;
- Reducerea genotoxicitii apei bute cu 45%, astfel reducei i prevenii,
n timp, apariia multor boli influenate de genotoxicitatea din ap.

272
 n doar 5 minute, apa din sticl Flaska va fi o ap cu o structur a
clasterelor moleculare reorganizat i mbuntit, o ap bun la gust, cu
ph-ul mai mare, aciditatea redus, plin de energie, o ap pe care o vei
simi.
Sticla portabil pentru ap Flaska este testat i certificat n ntreaga lume
fiind ergonomic, uor de utilizat i de ntreinut, mbuntind calitatea apei.

Fig.348 a, b Sticla Flaska

Apele minerale sunt clasificate dup coninutul lor n minerale: ape foarte
puin mineralizate (mai puin de 50 miligrame pe litru), ape puin mineralizate
(de la 50 la 500 miligrame pe litru) i ape foarte bogate n sruri minerale (mai
mult de 1500 miligrame pe litru). Apele minerale pot fi plate sau gazoase.
nainte de nceperea efortului i n timpul efortului se recomand a se consuma
apla plat, iar dup efort apa parial decarbogazeificat, pentru o recuperare
mai rapid.

Vitaminele i mineralele

Fig.349 Surse de vitamine

273
- Vitaminele sunt necesare dezvoltrii normale a organismului, asigurnd
funcionalitatea optim i starea de sntate. Majoritatea vitaminelor nu
pot fi sintetizate de ctre organism, deci ele trebuie obinute din
alimentaie sau prin suplimente nutritive. Persoanele cu mucoviscidoz
au nevoie de suplimente de vitamine pentru o sntate bun.
- Aportul suplimentar al vitaminelor hidrosolubile nu este necesar la
persoanele cu mucoviscidoz atta timp ct nu exist o diet lipsit de
aceste vitamine (complexul de vitamine B i vitamina C). Vitaminele
hidrosolubile absorbite la nivelul intestinului subire, trecnd n circulaia
portal i sunt eliminate prin urin. Vitaminele liposolubile n grsimi
pot fi pstrate ca rezerv n organism i sunt toxice cnd sunt luate n
exces. Principalele vitamine liposolubile care necesit suplimentare mai
ales la pacienii cu insuficient pancreatic sunt:
- Vitamina A are multiple roluri n meninerea strii de sntate: ntreine
vedere bun i sntatea pielii, ajut la formarea i consolidarea oaselor
i a dinilor, determin creterea imunitii i funcionarea optim i
multiplicarea celulelor. Principalele alimente n care se gsete sunt:
morcovi, ardei kapia, ardei gras, sfecl roie, spanac, varz roie,
tomate, salat verde, unt, brnz, ou, lapte, urzic.
- Vitamina D ajut la formarea i ntrirea osoas. Lipsa aportului de
vitamina D duce la rahitism, osteomalacie, fragilitate osoas. Pacienii cu
mucoviscidoz au un risc mare de a dezvolta osteopenie sau / i
osteoporoz i de aceea este important suplimentarea zilnic cu
vitamina D. Alimente care aduc un aport crescut de vitamina D: glbenu
de ou, unt, lapte de vac.
- Vitamina E este un antioxidant care apr organismul de efectele
duntoare ale unor molecule denumite "radicali liberi", care se
acumuleaz n organism. Vitamina E lupt mpotriva infeciilor i
menine sntatea intestinelor. Totodat, ajut la buna funcionalitate a
celulelor. Sunt ntlnite n alimente precum: roii. ulei de germeni de
porumb, ulei de germeni de floarea soarelui, semine de floarea soarelui,
alune, spanac, pine neagr, unt, cartofi prjii, fin de gru, varz, ou.
- Vitamina K numit i antihemoragic, ce intervine n procesul de
coagulare a sngelui. Este alctuit din dou componente naturale:

274
 vitamina K1, (fitochinon) i vitamina K2 (farnochinon). Lipsa vitaminei
K din organism conduce la apariia tulburrilor de coagulare. Acest lucru
se traduce prin sngerri, hemoragii, hematoame, epistaxis (scurgeri de
snge din nas), menstruaie abundent. Aciunea principal a vitaminei K
const n coagularea normal a sngelui; ea are de asemenea un rol
aparte n calcifierea normal a oaselor. Folosirea ndelungat a
antibioticelor distruge flora bacterian din colon, rspunztoare de
sinteza unei pri din necesarul zilnic de vitamina K i astfel apare
carena de vitamina K. n mod special, la pacienii cu mucoviscidoz,
unde antibioticele sunt des folosite, se recomand suplimentarea
vitaminei K. Alimente care aduc aport crescut: spanac, salat verde,
urzici, roii, mazre, cereale, uleiuri vegetale, ou, lactate.
- Calciul este mineralul prezent n cantitatea cea mai mare n corpul
uman, 99% n oase i dini i 1% n snge, muchi i fluidele
intercelulare. Calciul are mai multe funcii importante n organism, fiind
necesar pentru contracia muscular, funcionarea vaselor de snge,
secreia hormonilor i enzimelor, precum i n transmiterea semnalelor
prin sistemul nervos.
- Fierul este un alt element esenial n numeroase reacii chimice i
permite ndeosebi transportul oxigenului prin hemoglobin globulelor roii
de la plmni n organism. Lipsa de fier, sau carena marial, provocat
de o cretere a pierderilor printr-un efort excesiv sau, n cazul
mucoviscidozei, printr-o malabsorbie, poate antrena o anemie feripriv.
Prezena reaciilor inflamatorii n cadrul mucoviscidozei, face ca
macrofagele (celulele de aprare ale organismului), s stocheze n mod
anormal fierul circulant, diminund astfel fraciunea disponibil pentru
globulele roii. Astfel, n cazul inflamaiilor cronice, apare fenomenul
anemiilor determinate de globulele roii de mrime mic.
- Clorura de sodiu sau sarea intervine, alturi de potasiu, n reglarea
echilibrului hidrosalin, influennd astfel, direct, valorile tensiunii arteriale
i volemia, i participnd, n mod activ, la meninerea homeostaziei
mediului intern. De asemenea, sodiul are rol n meninerea la parametrii
normali a activitilor musculare i nervoase. Din cauza faptului c
persoanele cu mucoviscidoz pierd mai mult sare prin transpiraie dect

275
 persoanele fr aceast afeciune, trebuie suplimentat aportul de sare n
buturi i mncare, n special n timpul activitilor fizice sau n cazul
temperaturilor nalte i la umiditate crescut.
- Zincul are o multitudine de beneficii terapeutice n viaa de zi cu zi, de la
procesele de cretere i vindecare pn la reglarea apetitului. Zincul
regleaz nivelurile de vitamina A i cantitatea n care aceast este
eliberat de ficat. De asemenea, pancreasul este o alt gland care
utilizeaz zincul. Majoritatea zincului obinut din alimentaie provine din
produsele de origine animal: carnea macr, ficatul, oule, cerealele
mbogite i fructele de mare.
- Antioxidanii: stresul oxidativ este crescut la pacienii cu mucoviscidoz.
Creterea aportului de antioxidani este asociat cu mbuntirea
funciei pulmonare. Se recomand suplimentarea cu vitamina C, beta
caroten, vitamina E.
-

De reinut:

nainte de administrarea vitaminelor sau mineralelor trebuie evaluate

nivelele acestora (anual) pentru a preveni hipovitaminoza sau
hipervitaminoza.

276
Recomandri privind antrenamentele:
TOI pacienii trebuie ncurajai s se antreneze n ciuda limitrii capacitii
de efort a acestora;
MOTIVAIA trebuie crescut nainte de nceperea antrenamentelor;
Exerciiul fizic trebuie privit ca i PARTE a tratamentului;
Nu exist UN singur tip de exerciiu considerat CEL MAI BUN;
Este OBLIGATORIE EVALUAREA pacientului pentru:
- stabilirea nivelului de fitness;
- crearea programelor de antrenament individualizate;
- cuantificarea progresului i rspunsului la antrenament;
- identificaarea potenialilor factori de risc la efortul indus de exerciiu;
Exerciiile trebuie alese dup PREFERINELE pacientului;
Trebuie NVAT tehnica fiecrui exerciiu nainte de a se mri ncrctura;
ECHIPAMENT sportiv potrivit;
S se EVITE exerciiile cu ncrcturi mari, micri de torsiune pe coloana
vertebral i eforturile foarte lungi sau intense;
Exerciiul fizic reduce anxietatea i mbuntete CALITATEA VIEII;
Un program NUTRITIONAL DE SUPORT trebuie s nceap n paralel cu
programul de exerciii fizice;
NCLZIREA nainte de efort, ct i REVENIREA dup efort sunt la fel de
importante ca i antrenamentul;
HIDRATAREA I REECHILIBRAREA ELECTROLITIC trebuie s fie
NAINTE, N TIMPUL I DUP EFORT;
PROGRESIVITATE n ceea ce privete Intensitatea, Durata, Frecvena i
Complexitatea antrenamentelor;
OPRIREA activitii n cazul semnelor de oboseal excesiv, durere, crampe
musculare, saturaie sczut n oxigen;
Exerciiul fizic i sportul trebuie s ofere PLCERE.

277
24. Tehnici incitative
Ideea Antrenamentului Muchilor Respiratori prin tehnici incitative nu
este nou, fiind studiat de peste 20 de ani, dar nu a fost acceptat i
recunoscut n totalitate pn de curnd.

Fig. 350 Terapia incitativ folosind dispozitivul TrainAir

TRAINAIR este un dispozitiv de nalt tehnologie, bazat pe tehnica

incitativ cu ajutorul cruia ne putem mbunti capacitatea respitratorie, tonifia
musculatura respiratorie i crete nivelul de fitness (171).
Muchii respiratori, ca i ceilali muchi striai ai corpului, pot fi antrenai
prin exersare contra unei rezistene. Beneficiul inspirului contra unei rezistene
nu este maxim dect dac s-a realizat un expir complet urmat de un inspir
complet destul de puternic. Specialitii (171) au demonstrat c inspirul trebuie
realizat la 80% din maxim pentru a produce modificri fiziologice la nivelul
muchilor inspiratori i totodat pentru a nu deveni foarte obositor.
Inspirul este realizat prin piesa bucal care ofer rezisten msurabil i
ajustabil de TrainAir, oferind individualizarea efortului. Expirul se execut uor.

278
 Fig. 351 Piesa bucal a TrainAir

Protocol:
Dup efectuarea expirului complet se realizeaz un inspir complet
controlat de TrainAir la 80% din maximul individual. Se execut la nceput 6
repetri cu pauz de 60 de secunde ntre rapetri, apoi alte 6 repetri cu pauze
de 45 de secunde, ulterior la acelai numr de repetri pauzele fiind de 30, 15,
10 respectiv 5 secunde. n total ar trebui executate 36 de repetri n sesiunea
de antrenament, dar majoritatea persoanelor nu pot realiza acest lucru. Tot ce
conteaz este ca pacientul s se strduiasc s realizeze ct mai multe
repetri. n general, un antrenament dureaz ntre 15 i maxim 30 de minute.
Pentru un efect maxim, antrenamentul cu TrainAir trebuie realizat de 3
ori pe sptmn, cu pauz de 48 de ore ntre antrenamente, timp de 8
sptmni. Elementul incitant este dat de softul calculatorului care, de exemplu,
n timpul inspirului este reprezentat de un balon cu aer care trebuie s treac
peste un munte. Dup cele 8 sptmni de antrenament se pot efectua 1-2
edine/ sptmn.

279
 Fig. 352 Presiune Inspiratorie Maxim Susinut MIP' (Sustained Maximum Inspiratory
Pressure) (dup 171)

Fig. 353 Reprezentarea incitativ a balonului peste munte n timpul inspirului

FLOW-BALL
Flow-ball este un dispozitiv care face parte din categoria tehnicilor incitative.
Prin Flow-ball se efectueaz exerciii respiratorii n joac, la copii fiind foarte
apreciat i util pentru nvarea dirijrii aerului n cile respiratorii superioare.
Dup introducerea tubului n gur, se realizeaz un inspir complet pe nas, apoi
urmeaz un expir constant, lung, pe gur. Acest expir determin ridicarea mingii
de polistiren n aer. Cu ct este mai lung i puternic expirul, cu att este

280
ridicat i inut mingea mai mult i mai sus n aer. Exerciiul este un foarte bun
prerechizit pentru nvarea Ciclului Activ al Tehnicilor Respiratoirii.
Dup 8-15 repetri se finalizeaz cu expir forat (huff) i expectoraie.
Flow-ball determin:
Exerciii respiratorii efectuate n joac;
Exerseaz o coloan de aer constant n momentul expiraiei;
Antrenament al muchilor expiratori;

Fig. 354 Dispozitivul Flow-ball

POWERBREATHE KH1

KH1 este destinat pentru antrenamentul musculaturii respiratorii.

Dispozitivul are ataat o valv unidirecional, permind inspirul numai dup
atingerea unei presiuni-prag la nivelul gurii. Este recomandat s utilizai
POWERbreathe, 15 minute, de dou ori pe zi, timp de 12 sptmni. ntr-o a
doua etap, de ntreinere, este suficient un antrenament, de trei ori pe
sptmn.

Rol:

-antrenament al muchilor respiratori;

-reduce dispneea;

-favorizeaz mobilizarea i eliminarea secreiilor;

-mbuntete calitatea vieii.

Caracteristici :
Auto-optimizarea tehnologiei IMC - evalueaz puterea muchilor
respiratori;

281
 Selectarea intensitii de antrenament;
Afiarea sesiunii de antrenament;
Sistem Power;
Mod de testare (S- Index);
Rezultatele de antrenamet (T- Index);
Poate fi utilizat de mai multe persoane;
Testarea musculaturii respiratorii;
Valva detaabil pentru o curare uoar;
Design ergonomic a piesei bucale, adecvat pentru uilizarea la copii,
adolesceni i aduli;

Fig. 355 Powerbreathe KH1

SpiroTiger Medical

Dispozitivul STMedical, un sistem mobil pentru terapia muscular

respiratorie, ajut pacienii cu capacitate respiratorie limitat.

STMedical este primul dispozitiv din lume pentru terapia sistemului

respirator, care este bazat pe principiul respiraiei forate cu controlul
remprosptrii de CO2. Dispozitivul a fost creat special pentru aplicaii
medicale n terapia respiratorie i poate fi folosit numai cu recomandarea unui
specialist. Este singurul dispozitiv care lucreaz muchii aparatului respirator
att pe inspiraie ct i pe expiraie. Dispune de un sac de respiraie care poate
fi ajustat n funcie de volumul respirator personal.

282
 Fig. 356 Spirotiger

Principiul de funcionare al SpiroTiger se bazeaz pe hiperpneea

izocapnic ( a nu se confunda cu hiperventilaie = respiraie profund i rapid
cu scderea concomitent a concentraiei de CO2 n snge).

Hiperpnee = creterea ritmului respiraiei;

Izocapnic = concentraie constant de CO n snge;

Dispozitiv medical clasa I

4 utilizatori
Afiarea pe display a procesului de respiraie, a respiraiei optime, a
frecvenei de respiraie;
Presetrile pentru profunzimea inspiraiei pot fi ajustate individual numai
sub supraveghere medical;
Durata (min): 1-99;
Frecvena respiratorie (min-1): 15-60;
Dimensiune sac (L): 0.5 3.5;
Ciclu-Timing (in / ex): 1/1 - 1/2;
nregistreaz pn la 20 sesiuni de antrenament.

283
 Inspiraie Expiraie

O albastru CO rou
Fig. 357 Hiperpneea izocapnic

Beneficii:
mbuntirea funciei pulmonare i a capacitii fizice;
Mobilizarea i eliminarea secreiilor bronice;
mbuntirea nucleului de stabilitate;
Reducerea dispneei;
Creterea calitii vieii;
Creterea semnificativ n secreia expectoraiei;
mbuntirea semnificativ a indicilor ventilometrici;
Reducerea tratamentului intravenos cu antibiotice;
mbuntirea funciei muchilor repiratori i a capacitii de rezisten;

STMedical este format din:

Dispozitiv;
Sac pentru respiraie;
Piesa bucal;
Software;
Cablul de conectare la PC;

284
 Fig. 358 Elementele componente ale SpiroTiger

Kitul bucal i sacul pentru respiraie sunt individuale pentru fiecare utilizator.n
cazul mai multor utilizatori, se recomand achiziionarea kit-ului personal (piesa
bucal + sac):
Sac pentru respiraie din silicon: 0.5l ; 1.0l ; 1.5l ; 2.0l ; 2.3l ; 3.0 l ;
Sac pentru respiraie din latex: 3.5 l; 5.0l ;
Piesa bucal.
Expiraia este n mare msur pasiv, prin urmare, mai puin vulnerabil.
Totui, dac muchii respiratori sunt slbii sau exist obstrucii, se poate
ajunge la o performan optim a muchilor expiratori absolut esenial (de
exemplu eliminarea sputei).

Fig.359 Exersare prin SpiroTiger

285
25. Educaia continu
Educaia continu sau permanent reprezint un concept de baz pentru
toi specialitii care lucreaz n mucoviscidoz (i nu numai) cuprinznd toate
aspectele actului educaional pe toat durata vieii, ct i studierea continu a
materialului bibliografic, dar i profesarea n centrele de specialitate.
Participarea activ a specialitilor la cursuri de perfecionare constituie
trepte spre succesul terapiei.
Prin explicarea i demonstrarea de ctre specialiti a tehnicilor i
modului de acionare, prinii trebuie s devin co-terapeuii care s poat
organiza tratamentul be baza cunotinelor acumulate.
Prin educaia continu aflm rspuns mai multe ntrebri referitoare la
scopul i obiectivele tratamentului, acest lucru fiind valabil pentru terapeui,
prini, ca i pentru pacieni. Cunotinele pot crete motivaia, i astfel i
educaia pacientului. De exemplu, transmiterea cunotinelor despre anatomie,
fiziologia respiratorie, alegerea tehnicilor de clearance respirator, practicarea
unui sport sau utilizarea aparatelor de aerosoloterapie reprezint o elemente
extrem de utile n terapie. Pe baza materialelor de pregtire accesibile, pot fi
transmise informaii conform vrstei i stadiului bolii.
Apariia unor tehnici sau dispozitive terapeutice noi este de apreciat, dar
nu tot ce este nou este i adecvat pentru toi pacienii. Astfel alegerea tehnicii
sau nebulizatorului adecvat trebuie studiat cu atenie i adaptat individual de
ctre terapeut-printe-pacient.

286
 NCHEIERE

Kinetoterapia este recunoscut ca i parte integrant a managementului

bolnavului cu mucoviscidoz. Constituie unul din obiectivele tratamentului care
contribuie la creterera calitii vieii acestor bolnavi. Alturi de exercitiul fizic,
tehnicile incitative i terapia inhalatorie, kinetoterapia ajut la mobilizarea
secreiilor bronice, ameliorarea dispneei i mbuntirea toleranei la efort.
Ea trebuie nceput imediat dup ce s-a pus diagnosticul i trebuie
efectuat zilnic, att n absena, ct i n prezena exacerbrilor infecioase,
cnd numrul edinelor crete. Scopul kinetoterapiei este de a menine
plmnii curai, pe ct posibil fr secreii i, n felul acesta, s previn
suprainfecia cu diferii germeni.
Kinetoterapia trebuie aplicat nc din perioada de sugar, chiar dac
secreiile bronice sunt n cantitate redus sau absente. Ea trebuie s devin o
parte a tratamentului zilnic, s intre n rutina cotidian de la aceast vrst,
compliana ulterioar fiind mult mai bun dect la cei la care tratamentul a fost
introdus mai trziu.
Stimularea plcerii de a face micare trebuie s devin un obiectiv
important n tratamentul copiilor mici iar influena prinilor n acest sens este
covritoare.
Succesul fizioterapiei depinde de realizarea unei bune colaborri ntre
kinetoterapeut familie (ambii prini, fraii mai mari) bolnav. Tehnicile vor fi
alese n funcie de: vrsta bolnavului, starea clinic, compliana pacientului,
experiena fizioterapeutului, nivel socio-economic i cultural, preferinele
bolnavului.
Tratamentul modern n MV cuprinde: tehnici de clearance respirator,
exercitii fizice, terapia inhalatorie i terapii incitative. Tratamentul pacientului cu
fibroz chistic (mucoviscidoz) este de durat i poate avea succes numai
dac exist o bun relaie ntre kinetoterapeut i pacient. Obiectivul urmrit
trebuie stabilit n comun, iar tratamentul trebuie adaptat n funcie de activitatea
zilnic, astfel nct pacientului s i rmn i timp liber. Terapia poate fi
integrat n viaa de zi cu zi, iar la copii trebuie efectuat astfel ncat s fie parte
a jocului i nu corvoad.

287
 Sportul, mobilizarea toracelui i micarea zilnic devin din ce n ce mai
importante. Efectele pozitive ale sportului i activitatea corporal general au
fost demonstrate ntre timp de ctre numeroase studii.
Astfel, antrenamentele fizice trebuie adaptate posibilitilor individuale
(volum, intensitate, frecven, complexitate) i trebuie s in cont de
preferinele pacientului.
Manifestrile muscolo-scheletale care implic dureri, dezechilibre
musculare, scderea densitii minerale osoase i deficiene de postur i care
compromit calitatea vieii necesit o abordare prompt i corect din punct de
vedere kinetoterapeutic.
Tehnicile active sunt de preferat, dar n anumite situaii trebuie apelat la
tehnicile pasive.
Kinetoterapia modern nseamn individualizarea i personalizarea
programelor de terapie respiratorie, aerosoloterapie i efort fizic !

288
 BIBLIOGRAFIE

1. Almjan-Gu Bogdan.: Ameliorarea calitii vieii copiilor cu mucoviscidoz

(fibroz chistic) prin fiziokinetoterapie, Ed.Mirton, Timioara, 2006
2.Almajn-Gu Bogdan,: Gimnastica aerobic, Ed. Politehnica, Timioara,
2008.
3.Almjan-Gu Bogdan et all,: Compendiu de educaie fizic n nvmntul
superior, Ed. Politehnica, Timioara, 2011
4.Andersen D.H.,: Cystic fibrosis of the pancreas and it s relation to celiac
disease , a clinical pathology study,. Am J. Dis Child, 1938, 56, 344-399.
5. Ayres S M, Kozam RL, Lukas D S: The effects of intermittent positive
pressure breathing on intrathoracic pressure, pulmonary mecanics and the work
of brething, Am Rev. Resp. Dis., 1963, 87, 370-379.
6. Barak A;Wexler ID; Efrati O; Bentur L; Augarten A; Mussaffi H; Avital A; Rivlin
J; Aviram M;Yahav Y; Kerem E: Trampoline use as physiotherapy for cystic
fibrosis patients, Pediatr Pulmonol 2005 Jan;39(1):70-3
7. Barker M; Hebestreit A; Gruber W; Hebestreit H: Exercise testing and training
in German CF centers, Pediatr Pulmonol 2004 Apr;37(4):351-5 (ISSN: 8755-
6863)
9.Borsje P, de Jongste JC MoutonJW, TiddensHA> Aerosol therapy in Cystic
Fibrosis: a survez of 54 centers. Pediatric-Pulm. 2000, 30: 368-378
8. Biescu M.L.: Ghid de explorri funcionale ventilatorii, Ed. Risoprint, Cluj-
Napoca, 2003
10 Bradley J; Moran F: Physical training for cystic fibrosis, Cochrane Database
Syst Rev 2002;(2):CD002768
11.Brady M. S., Rickard K., Yu P. L. and Eigen H: Effectivness og enteric
coated pancreatic enzymes given before meals in reducing steatorrhea in
children with cystic fibrosis, J. Am. Diet. Assoc., 1992,92, 813-817.
11a. Braun A. T, Farrell P. M, Ferec C, Audrezet, Laxova A., Li.Z, Kosorok M.
R.,Rosenberg M. A. , Gershan W. M .Cystic fibrosis mutations and genotype-
pulmonary phenotipe analysis, J of Cystic Fibrosis, 2006,Jan., Vol 5, 1, 27-33
12. Button BM; Heine RG; Catto-Smith AG; Olinsky A; Phelan PD; Ditchfield
MR; Story I: Chest physiotherapy in infants with cystic fibrosis: to tip or not? A
five-year study, Pediatr Pulmonol 2003 Mar;35(3):208-13
13. Button BM; Heine RG; Catto-Smith AG; Phelan PD; Olinsky A: Chest
physiotherapy, gastro-oesophageal reflux, and arousal in infants with cystic
fibrosis, Arch Dis Child 2004 May;89(5):435-9
14. Button B.M., Heine R.G., Calto-Smith A.G. et al, Postural drainage and
gastro-oesophageal reflux in infants with CF. Archives of Disease in Childhood
76(2): 18-150, 1997.
15. Chevallier J.: Autogenic drainage. In Lawon D., editor: Cystic fibrosis
horizons, John Wiley&Sons, New York, 1984, p.235.
16. Chrispin A. R. And Norman A. P.: The systematic evaluation of the chest
radiograph in cystic fibrosis, Pediatr. Radiol., 1974, 2, 101-106.
17 *** Clinic Standards Advisory Group.Cystic fibrosis: access to and availability
of specialis services, 1993, London,HMSO.
18. Colombo C., Setchell K. D., Podda M. et al: The effect of ursodeoxycholic
acid treatment in liver disease associated with cystic fibrosis, J. Pediatr., 1990,
117, 482-489.

289
19. Cox N., Follett J., McKay K., Selvadura H.: Comparison of the Modified
Shuttle Test (MST) and 20 m Shuttle Test in children with CF, J Cystic Fibrosis,
2005, 4, supp.1, S97
20. Crossley J. R., Elliot. R. B., and Smith P. A.: Drird blood spot screening for
cystic fibrosis in the newborn, Lancet, 1979, 472-474.
21. Cuninngham J.C., Taussig L.M.: A Guide to Cystic Fibrosis for Parents and
Children, Biomedical Communications Arizona Health Sciences Center, Tucson
Arizona,1989
22.Cystic Fibrosis Foundation. Patient registry 2000 annual data report.
Bethesda MD: Cystic Fibrosis Foundation 2001;
23. DANGELO S., Fosson A. and McAnnich C.:The adjustement of children
with CF : a meta- analysis of empirical studies ,Pediatr.Pulmonol., Suppl. 1991,
7, 287.
24. Dakin CJ, Numa AH, Wong H, Marton JK, Vertzyas CC, Henry R
Inflammation, infection and pulmonary function in infants and young children
with cystic fibrosis Am J. Respir. Crit. Care Med. 2002 165 904-1000
25. David A., Autogenic drainage- the German approach Respiratory Care.,
Churchill Livingstone London 65-78, 1991
26. Davis P B., Drumm M. And Konstan MW.. Cystic Fibrosis, Am. J., Respir.
Crit. Care Med., 1996,154, 1229-1256.
27. Davis P. B., Drumm M. and Konstan M. W.: Cystic fibrosis,Am. J. Respir.
Crit. Care Med., 1996,154,1229-1256.
28. Dankert/Roelse J.E., Meerman G.J., Knol K. and Ten Kate L.P.: Effect of
screening for czstic fibrosis on the influence of genetic counselling, Clin.Genet.,
1997, 32, 271-275.
29.Davidson A.G.F.: Gastrointestinal and pancreatic disease in in Cystic
Fibrosis. (red. Margeret E.Hodson and Duncan M.Geddes), Chapmann and Hall
Medical, London 1995,260-280
30. Davidson KL: Airway clearance strategies for the pediatric patient, Respir
Care 2002 Jul;47(7):823-8
31.Di Sant` Agnese P. A., Darling R.C., Rerera A., , Shea E., : Abnormal
electrolyte composition of sweat in cystic fibrosis of the pancreas, Paediatrics,
1953, 12, 549-563
32.Di Sant` Agnese P.A. and Talmo R.C., : Pathogenesis and physiopathology
of CF of the pancreas, N.Engl.J.Med., 1967, 277, 1287-1294.
33. Dixey J. , Redington A. N., Butler R. C. et al : The arthropathy of cystic
fibrosis, Ann. Rheum. Dis., 1988, 47, 218-223.
34. Dolovich M,Influence of inhalation technique on response and compliance
,Eur, Respir. Rev,vol. Nr.28,pp166-169,1993
35. Drumm M. L,. Pope H. A., Cliff W. H. Et al: Correction of cystic fibrosis
defect in vitro by retrovirus-mediated gene transfer,Cell, 1990, 62, 1227-1233
36. Duu S., Jienescu Z.: Ghid de investigaii funcionale respiratorii, Ed.
Medical, Bucureti, 1997.
37. Elborn JS et al: Cystic fibrosis: current survival and population estimates to
the year 2000, Thorax, 1991, 46, 881-885
38. Etches P.C., Scott B.: Chest physiotherapy in the newborn: effect on
secretions removed, Pediatrics 62:713-715, 1996
39. Falk M., Mortensen J., Kelstrup M., Lanng S., Larsen L., Ulrik C.S.: Short
trem effects of positive expiratory pressure and the forced expiratory

290
techniques on mucus cleareance and lung function in CF, Pediatr. Pulmonol.
(supp 9): 268, 1993.
40.Fanconi G., Uehlinger e., Knouer C., Das Coeliakiesyndrome bei
angeborener cystischer Pankreatisfibromatose und Bronchiektasien, Wien Med
Wochenschr; 1936, 86, 753-756.
41. Farber S., Pancreatic function and disease in early life.Pathologic changes
associated with pancreatic inssufficiency in early life: Arch. Pathol. 1944, 37,
238-250
41 a Fitzgerald DA, Hilton J., Jepson B, Smith L A crossover, randomized,
controlled trial of dornase alfa before versus after physiotherapy in cystic
fibrosis Chest;2005, 128: 2327-2335
42. Furuya K. N., Roberts E. A., Canny G. J. and Philips M. J.,: Neonatal
hepatitis synddrome with paucity of interlobular bile ducts in cystic fibrosis, J.
Paedr. Gastroenterol. Nutr. 1991, 12, 127-130.
43. Gao X. And Huang L.: A novel cationic liposome for efficient transfection of
mammalian cells, Biochem.. Biophys. Res. Commun., 1991, 179, 280-285.
44. Gaskell D., Webber B.A.: The physical treatment of cystic fibrosis
Physiotherapy Department, Brompton Hospital, London, 1987.
45. Geffner M.E., Lippe B.M, Kaplan S.M, et al: Carbohydrate tolerance in cystic
fibrosis is closley linked to pancreatic exocrine function, Pediatr.Resp., 1984,
18, 1107-1111.
46. Goodchild M.C and Watson E. : Diagnostic methods and screening, cap. in
Cystic Fibrosis, ( ed. Margaret E Hodson and Duncan M. Geddes), Chapman
and Hall Medical, 1th ed.London, 1995, 179-211.
47. Groth S., Stafanger G., Dirksen H., Andersen J.B., Falk M., Kelstrup M.:
Positive expiratory pressure (PEP mask) physiotherapy improves ventilation
and reduces volume of trapped gas in cystic fibrosis, Bull Eur Physiopathol.
Respir. 21:339-343, 1985.
48 Haidl P; Rickert G; Cegla UH; Kohler D: Einfluss eines oszillierenden
Physiotherapiegerates (RC-Cornet(R)) auf die regionale Verteilung der
pulmonalen Aerosoldeposition bei Patienten mit COPD Pneumologie 2002
Aug;56(8):498-502
49. Hambleton G., Hung J.C., Super M.: Nebulizers in cystic fibrosis, J. Royal
Soc Med., 1996, 89, supp 27
50. Harris A. And Super M:Cystic Fibrosis the Fact, 2th edition,Oxford,
University Press, 1995.
51.Henderson W. R., Astley S. J., McCready M. M.et al: Oral absorbtion of
omega-3 fatty acids in patients with cystic fibrosis who have panccreatic
insufficiency and in healthy controll subjects, J. Pediatr., 1994, 124, 400-408.
52.Hernanz-Shulman M., Teele R.L., Perez-Atayde et al: Pancreatic cystosis in
czstic fibrosis, Radiology, 1986, 158, 629-631.
53. Hill C.M.: Practical Guidelines for Cystic Fibrosis Care, Churchill
Livingstone, 1998
54. Hoffman A. F.: Bile acid hepatotoxicity and the rationale of UCDA therapy in
chronic cholestatic liver disease: some hypotheses, cap. in Strategies for the
Treatment of Hepatobiliary Disease(eds. G. Paumgartner et al), Kluwer
Academic,1990, Dordrecht, The Netherlands,13-33
55. Hudson D., Phelan P: Are sex , age at diagnosis, or mode of presentation
prognostic factors for cystic fibrosis Pediatr. Pulmonol., 1987, 3, 288-297.

291
56 Joint WHO/ICF(M)A Meeting on Implementation of CF Services in
Developing Countries, Manama, Bahrain, 1995
57. Kerem E., Corey M., Kerem B. S. et al: Clinical and genetic comparasion of
patients with cystic fibrosis, with or without meconiumileus, J. Pediatr., 1989,
114, 767-773.
58. Kerem et al: Standards of care for patients with cystic fibrosis: a European
consensus, Journal of cystic Fibrosis, 2005, 4, 7-26
59. Kessler W.R; Andersen D.H, : Heat protation in fibrocystic disease of the
pancreas and other conditions, Paediatrics, 1951, 8, 648-655
60. Koch C. Lanng S. : Other organ system, cap. in Cystic Fibrosis, (eds.
Margaret E. Hodson and Duncan M. Geddes), Chapman and Hall Medical, 1st
ed. , London, 1995, 295-314.
61. Konstan M.W, SternR.C., Doershuk C,F.: Efficacy of the flutter device for
airway mucus cleareance in patients with cystic fibrosis, J. Pediatr. 124:689-
693, 1994.
62. Labbe G., Bellon M. C., Heraud M. C. Et al: Determination des differences
de potentiel transepithelial nasal dans la mucoviscidose, Arch. Fr. Pediatr..,
1991, 48, 617-620
.63. Landsteiner K, Darmeverschlu durch eingediktes Mekonium Pancreatitis,
Zentralb Pathol., 1905, 16, 903-907.
64. Lannefors L, Button BM, McIlwaine M: Physiotherapy in infants and young
children with cystic fibrosis: current practice and futere developmentes J R
Soc Med (England), 2004, 97 Supp 44 1-18
65. Lanng S., Thorsteinsson B., Erichsen G., et al: Glucose tolerance in cystic
fibrosis, Arch.Dis.Child., 1991, 66,612-616.
66. Lanng S., Thorsteinsson B., Nerup J., et al: Influence of the developement
of diabetes on clinical status in patients with cystic fibrosis, Eur.J. Pediatr.,
1992, 151, 684-687.
67. Lask B.:Psychological aspects of cystic fibrosis, cap. in Cystic fibrosis, (ed.
Margaret E Hodson and Duncan M. Geddes), Chapman and Hall Medical, 1th
ed.London, 1995, 315-327).
68.Ledesma-Medina J., Osman M.Z., and Girdanz B.R.: Abnormal paranasal
sinuses in patients with cystic fibrosis of the pancreas, Pediatr. Radiol., 1980,
9,61-64
69. Leoni G.,Pitzalis s., Podda R. Et al. : A specific cystic fibrosis mutation
(T3381) associated with the phenotipe of isolated hypotonic dehydration, J.
Pediatr.,1995,127,281-283.
70. Lewis P.A. The epidemilogy of Cystic fibrosis, cap. In Cystic fibrosis (red
M.Hodson and Geedes) Chapmann and Hall, 1995.
71. Lindemann H., Kieselmann R., Boldt A.: Phzsiotherapy in the treatmentof
Cystic Fibrosis Acta Univ Carol med, 1990, 36, 210-212
72.Littlewood J.M.: Gastrointestinal complications in cystic fibrosis, J.R.,
Soc.Med., 1992, 85, Sup. 19,13-19
73. Littlewood J.: Looking back over 40 years, Cystic Fibrosis Worlawidw
Newsletter, 2004,4, 39-47.
74. Main E; Prasad A; Schans C: Conventional chest physiotherapy compared
to other airway clearance techniques for cystic fibrosis, Cochrane Database
Syst Rev 2005;(1):CD002011

292
75. Maurage C., Lenaerts C., Weber A. et al.: Meconium ileus and its equivalent
as a risk factor for the developement of cirrhosis: an autopsy study in cystic
fibrosis, J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr., 1989,9, 17-19.
76.McElvaney N. G., Hubbard R. C., Birrer P. Et al: Aerosol alpha I antitrypsin
treatment for cystic fibrosis, Lancet, 1991, 337, 392-394
77 Mihalas G et al, Fiziologia aparatului respirator, ed. Eurobit, 1999
78.Nasr S. Z. et al: Transition program from pediatric to adult care for cystic
fibrosis patients, J adolescc Health, 1992, 13, 682-685; 2. Abadale B et al:
evaluation of patient with the transition from pediatric hospitasl to an adult
centre, Pediatr. Pulmonol, 1994, Supp, 10, 291-292;
79. Nau J.Y.: Prendre en charge un patient atteint de mucoviscidose, Medicine
and Hygiene, 4, 2003, 429-428
80. Neglia J. T., Wielinski C. L. And Warwick W. J . :Cancer risk among
patients with cystic fibrosis, J. Pediatr., 1991, 119, 764-766.
81 Neme I. D. A., Drgoi M., Totorean Alina, Ghia Andreea, Metode de
evaluare i tratament n deviaiile axiale ale coloanei vertebrale, n
Kinetoterapie Lucrri practice, ed. Orizonturi Universitare, 2003, Timioara, pp
9-40
81a. Neme I.D.A: Metode de explorare i evaluare n kinetoterapie, Ed.
Orizonturi Universitare, Timioara, 2001
82 Nixon PA; Orenstein DM; Kelsey SF: Habitual physical activity in children
and adolescents with cystic fibrosis Med Sci Sports Exerc 2001 Jan;33(1):30-
5
83. ***Office of Populations Consensus and Surveys(1981):Review of the
Register General on birth patterns of family building in England and
Wales(1980), Series. F.M. 1, No.7, London
84.Oppenheimer E. H. and Esterly J. R.: Hepatic changes in young infants with
cystic fibrosis: possible relation to focal cirrhosis, J. Paediatr.., 1975, 86. 683-
689.
85.Oppenheimer E.H., and Esterly J.R., :Pathology of cystic fibrosis review of
the literature and comparison with 146 autopsied cases, Perspect . Pediatr.
Pathol., 1975, 2, 241-278.
85a Paul K., Rietschel M., Ballmann M., Griesse D., et al: Effect of treatment
with dornase alpha on airway inflammation in patients with cystic fibrosis, A..J.
Respir. Crit. Care Med., 2004, 169, 6, 719-725.
86. Peebles A.: Physiotherapy. In Hill M.C.: Practical Guidlines for cystic fibrosis
care, Churcill Livingstone, London, 1998, pp 41-63
87. Phillips GE; Pike SE; Jaffe A; Bush A: Comparison of active cycle of
breathing and high-frequency oscillation jacket in children with cystic fibrosis,
Pediatr Pulmonol 2004 Jan;37(1):71-5
88.Pop L.: Contribuii la studiul mucoviscidozei n Romnia, Teza de doctorat,
UMF Timioara, 1997
89.Popa I.,: Mucoviscidoza(fibroza chistica) cap in Actualiti n Pediatrie, (sub
red. Sebastian N., Popa I.), Ed. Helicon, 1983, 201-238.
90. Popa I.., Potencz E., Nicolau S., Popa Z., Moga D., Gaza S,: The
cholestasis syndrome and the hepatoblilary involvment, 17th European
Conference, Copenhagen, Danemark, 17-21 June, 1991, vol.. rez., 152, 108.
91. Popa I., Pop L., : Aspecte ale mucoviscidozei la adult, capitol n Actualit
i n Medicina Intern (sub red Gh.Gluhovsci ) Ed Helicon, Timioara, 1993,
486-508.

293
92. Popa I.., Potencz E., Popa Z., Pop L., Gaza S: Hepatobiliary implication in
the CF children: Zilele Medicale Balcanice, Satu Mare, 1995, vol. rez. 140.
93. Popa I,Pop L, Popa Z,Fibroza Chistic ( Mucoviscidoz), Editura Viaa
Romneasc,1998.
94. Popa I., Pop L., Mucoviscidoza(fibroz chistic) , capitol n Pediatria,
Tratat, editia I, sub redacia, Ciofu E.P., Ciofu. C., Ed,Medicala, 1388-1405
95. Popa I, Pop L, Zagorca Popa, Laura Dracea, Paula Grigorescu Sido, Mirela
Filip, Benga Gh, Frenescu L, Schwarz M, Popa Z.L: The epidemiology og CF
gene in Romania: Journal of Cystic Fibrosis, 2002, 1, supp, 92
96. I.Popa, L.Pop, I.Popa, G.Benga, M.Schwarz, L.Tamas-Epidemiology of CF
gene in Romania, European Human Genetics Conference , 2005, P1024
97. Popa Zagorca: Fizioterapia n mucoviscidoz, Lucrare de diplom, UMF
Timioara, 2003
98. Popa Z, Pop L, Popa I: Fizioterapia n mucoviscidoz (fibroz chistic), Ed
Mirton, Timioara, 2003
99. Porter A.E., Young C.S.: The physiotherapy managemnet of cystic fibrosis
in children, Physiotherapy, 75:193-194, 1991
100. Potencz E. , Alexandru E. , Popa I., Vlduceanu D. : Unele aspecte
morfopatologice ale mucoviscidozei la sugar, Timioara Medical, 1972, XVII,
345-353.
101. ***Physiotherapie bei Mukoviszidose Deutsche Gesellschaft zur
Bekmppfung der Mukoviszidose unter Mitarbeit von Wolfgang Kuhlmann,
Kerler Kommunication, Winnenden, 1987.
102. Price J. F., Greally P.: Corticosteroid treatment in cystic fibrosis, Arch. Dis.
Child., 1993, 68, 719-721.
103. Pryor J.A., Parker R.A., Webber B.A.: A comparison of mechanical and
manual percussion as adjunct to postural drainage in the treatment of cystic
fibrosis in adolescents and adults, Physiotherapy 67:140-141, 1981.
104. Pryor J.A., Webber B.A., Hodson M.E., Batten J.C.: Evaluation of the
forced expiration technique as adjunct to postural drainage in treatment of cystic
fibrosis,Br.Med.J.2:417-418, 1979.
105. Pryor J.A., Webber B.A.: Physiotherapy for cystic fibrosis: which
techniques? Physiotherapy, 78:105-108, 1992 (review).
106. Pryor J.A., Webber B.A., Hodson M.E., Warner J.O.: The flutter VRPI as
an adjunct to chest physiotherapy in cystic fibrosis, Respir. Med. 88:677-681
1994,
107. Przyklenk B., Bauesfeind A., Bertele-Homes R. M. And Harms K, H. : The
Significance of Helicobacter pyloris in patients with cystic fibrosis, 17th
European CF Conference, 1991,85.
108. ***Psysiotherapy in the Treatment of Cystic Fibrosis: IPG / CF, 2002
109. Ramsez B. And Marshall S. :Respitatory System,-Pediatrics in Cystic
Fibrosis. (red. M. E.Hodson and D. M.Geddes), Chapmann and Hall Medical,
London 1995,216-236.
110. Rommens J.M, Iannuzi M.C., Kerem B.S., Drumm M.L, Melmer G., Hidaka
N., Zsiga M., Buchwald M., Riordan J.R., Tsui L-C., Collins F.S., : Identification
of Cystic Fibrosis Gene : Chromosome Walking and Jumping: Science , 1989,
1059-1065.
111.*** Royal College of Physicians: Cystic fibrosis in adult; recommendations
for the care of adults in the United Kingdom, 1990,London, RGCP.

294
112.Rubinstein S., Moss R. And Lewiston N., : Constipation and meconium
ileus equivalent in patients with cystic fibrosis, Pediatrics, 1986, 78, 473-479.
113. Rush P. J., Shore A., Coblentz C. et al: The musculoskeletal
manifestations of cystic fibrosis, Semin. Arthritis Rheum, 1986, 15, 213-225.
114. Sbenghe T: Recuperare Medicala a Bolnavilor Respiratori,Editura
Medicala,1993.
114a Sbenghe T, Kinetologie profilactic, terapeutic i de recuperare, Ed.
Medical, Bucureti, 1987
115. Schaad U. B., Rudeberg A. And Wedgwood J. : Anti-Pseudomonal
Prevention and Treatment in Cystic Fibrosis, 21st European Cystic Fibrosis
Conference. Davos, Switzerland, 1997, June, ext. Abst., 75-81
116. Schni M.M.:Autogenic drainage: a modern approach to physiotherapy in
cystic fibrosis, J. Roy. Soc. Med. 82(supp.16): 32-37, 1989 (review)
117. Selvadurai HC; Blimkie CJ; Meyers N; Mellis CM; Cooper PJ; Van Asperen
PP, Randomized controlled study of in-hospital exercise training programs in
children with cystic fibrosis, Pediatr Pulmonol 2002 Mar;33(3):194-200
118. Selvadurai HC, Cooper PJ, Meyers N, et al: Validation of shuttle tests in
children with cystic fibrosis, Pediatr Pulmonol 2003 Feb;35(2):133-8
119. Sheldon C. D., Hodson M. E. Carpenter Lm., Swerdlow A. J.: A cohort
study of cystic fibrosis and malignancy, Br. J. Cancer,1993, 68,1025-1028.
120. Shimanski T., Nakamura R. M., Dizereg G. S.: Modulation of leukotaxis by
ibuprofen: a quantitative determination in vivo, Inflammation, 1985, 9, 285-295.
121. Shwachman H. And Kulicycki L. L.: Long term study of 105 patients with
cystic fibrosis : studies made over a 5-14 years period, Am. J. Dis. Child., 1958,
96, 6-15.
122. Shwachman H. and Hosclaw D. : Examination of the appendux at
laparatomy as a diagnostic clue in cystic fibrosis, N. Engl. J. Med., 1972,
286,1300-1301.
123. Shwachman H. , Kowalski M., Khaw K. T.: Cystic fibrosis: A new outlook,
Medicine (Baltimore) 1977, 56,129-134.
124. Sordelli D. O., Cerquetti M. C., Fontan P. A.,Meiss R. P.: Piroxicam
treatment protects mice from lethal pulmonary challenge with Pseudomonas
aeruginosa, J.Infect.Dis.,1989,159, 232-238.
125. . Sordelli D. O., Macri C. N., Maillie A. J. and ., Cerquetti M. C.: A
preliminary study on the effect of anti-inflammatory treatment in cystic fibrosis
patients with Pseudomonas aeruginosa lung infection, Int. Immunopathol.
Pharmachol., 1994, 7, 109-117.
126. Stephan V., Busch E. W., Kolberg H., and Heilsing K.: Cystic Fibrosis
detection by means of a test strip ,Pediatrics, 1975, 55, 35-38.
127. Stoicescu P, Mirion R,Puscariu C, Ionescu A A, Studiul erorilor comise in
practica folosirii aerosolilor la bolnavii cu afectiuni obstructive Pneumoftiziologie,
vol.XLII, NR.1- 2, pp7-10,199334
128. Sukumalchantra Y, Park S.S. Williams M.H. , The effect of intermittent
positive pressure breathing (IPPB) in acute ventilatory failure. American Review
of Respiratory Disease 92: 885-893, 1965.
129. Taylor K. M. and Farr S.J.:Liposomes for pulmonary drug delivery, cap. in
Liposome in drug delivery, (eds.Gregoriadis H. M. Patel and A. T. Florence),
Harwood, 1993, London, 95-109.

295
130. Taussig L. M., Kattwwinkel J., Friedwald W. T. and Di Sant Agnese P. A: A
new prognostic score and clinical evaluation system for cystic fibrosis, J.
Pediatr., 1973, 82, 380-390.
131. Taussig R.M., :Cystic fibrosis, Thieme-Stratton Inc., New York, 1984.
132. Taussig M, Landau L, Pediatric Respiratory Medicine, Mosby,1999
133 Tattersall R, Walshaw MJ: Posture and cystic fibrosis., J R Soc Med
(England), 2003, 96 Suppl 43 p18-22
134. Tonnesen P., Stovring S.: Positive expiratory pressure (PEP) as lung
physiotherapy in cystic fibrosis: a pilot study, Eur. J. Respir. Dis. 65:419-422,
1984.
135.Tsui L-C., : The spectrum of cystic fibrosis mutations, Tren Genet., 1992, 8,
392
136. Tudorache V, Astmul bronsic, Editura Mirton ,1997
137.Tummler B.L.:Atypical CF, 19th European Cystic Fibrosis Conference, 29
may-3 june,Bruxelles,vol.rez.L25
138 Turchetta A; Salerno T; Lucidi V; Libera F; Cutrera R; Bush A: Usefulness
of a program of hospital-supervised physical training in patients with cystic
fibrosis. Pediatr Pulmonol 2004 Aug;38(2):115-8
139. Warwick WJ; Wielinski CL; Hansen LG: Comparison of expectorated
sputum after manual chest physical therapy and high-frequency chest
compression, Biomed Instrum Technol 2004 Nov-Dec;38(6):470-5
140 Warwick W.J., Hansen L.G.: The long-term effect of high frequency chest
compression therapy on pulmonary complications of cystic fibrosis, Pediatrics,
1996, 62, 720-725
141. Webber B.A., Hofmeyr J.L., Morgan M.D.L., Hodson M.E.: Effects of
postural drainage: incorporating the forced expiration technique, on pulmonary
function in cystic fibrosis, Br. J. Dis. Chest 80:352-359, 1986.
142. Webber B.A, Physiotherapy.In Margaret E. Hodson, Duncan M. Geddes,
Cystic Fibrosis, Chapman&Hall, London, 1995, pp 349-356.
143. Webber B.A, Pryor J.A.: Physiotherapy skills: techniques and adjuncts. In
Webber B.A., Pryor J.A., Physiotherapy for respiratory and cardiac problems,
Edinburg, 1993, Churcill Livingstone, pp 113-171.
144. Webber B.A. Hodson M.E. Effect of chest physiotherapy on oxygen
saturation in patients with cystic fibrosis Thorax, 1990, 45-77
145.Weiss A.A, Greig J.M, and Fache S.: Lithotrpsz of pancreatic stones in a
patient with cystic fibrosis : successful treatement of abdominal pain,
Can.J.Gastroenterology, 1991, 6, 25-28.
146. Westaby D.: Liver and Biliary Disease in Cystic Fibrosis, in Cystic
Fibrosis,( eds. M E. Hodson and D.M. Geddes), Chapman and Hall Medical, 1st
ed.,London,1995, 281-293.
147. Wilmshurt E.G., Soeldner J.S., Holsclaw D.S., et al: Endogenous and
exogenous insilin responses in patients with cystic fibrosis, Paediatrics, 1975,
55, 75-82.
148. Winnie G. B., Cowan R. G. and Wade N. A.: Intravenous immune globulin
treatment of pulmonary exacerbation in cystic fibrosis,J. Pediatr., 1989, 114,
309-314.
149. Wood R. E., Boat T. F and Doershuk C. F : Cystic Fibrosis, Am. Rev.
Respir.Dis., 1976, 113, 833-878

296
150. Wood J., Nebulization, Practical guidelines for the use of nebulizers in
cystic fibrosis. Association of Charted Physiotherapists with an interest in CF
and CF Nurse Specialists Group, 1996.
151. Zach M.S. , Oberwaldner B., Chest Physiotherapy. In Taussig M. Lynn,
Landau I. Louis, Pediatric Respiratory Medicine, Mosby, St. Louis Missouri,
1999, pp 299-309.
152. Zach M.S., Oberwaldner B., Chest physiotherapy: the mechanical
approach to antiinfective therapy in cystic fibrosis, Infection, 15:381-384, 1987
(review).
153. Zach M.S., Oberwaldner B.: Effect of positive expiratory pressure
breathing in patients with cystic fibrosis in Thorax 47:66-67, 1992.
154. Zach M.S., Oberwaldner B., Husler F.: Cystic fibrosis: physical exercise
versus chest physiotherapy, Arch. Dis. Child 57:587-589, 1982.
155. Zeltzer L., Ellenberger L and Rigler D.: Psichological effects of illness in
adolescents, J.Pediatr., 1980, 97, 132-137.
156. http://cysticfibrosis.about.com/od/cysticfibrosis101/f/lifeexpectancy.htm
157.http://en.wikipedia.org/wiki/Cystic_fibrosis
158. http://davidmcgettigan.ie/2011/07/breathe-with-me-a-focus-on-the-
diaphragm/
159. http://www.google.ro/search?q=breathing+in+and+out
160. The Thoracic Society of Australia and New Zealand : Physiotherapy for
Cystic Fibrosis in Australia:a consensus statement, 32-33, 2012
161.Mukoviscidoze: Manual de fizioterapie: Arbeitkreis Physiotherapie des
Mukoviscidose s.V., 2012
162.35th European Cystic Fibrosis Conference: IPG/CF Advanced Airway
Clearance Techniques Course, Dublin, 2012
163. 34th European Cystic Fibrosis Conference: IPG/CF Exercise in Cystic
Fibrosis, Hamburg, 2011
164. 31st European Cystic Fibrosis Conference: IPG/CF Airway Clearance
Techniques, Prague, 2008
165. 25th Annual North American Cystic Fibrosis Conference: Yoga and Pilates
Techniques for Individuals with CF Across the Lifespan, Anaheim, 2011
166. http://www.cysticfibrosismedicine.com/
167.http://clinicalcenter.nih.gov/ccmd/cctrcs/pdf_docs/Bronchial%20Hygiene/03
Intrapul.Percussive.pdf
168.http://www.ecfs.eu/files/webfm/webfiles/File/Physiotherapy%20WebPages/
blue%20booklet%202009%20website%20version%20+1.pdf
169.http://www.cincinnatichildrens.org/default/?uir=h1
170.36th European Cystic Fibrosis Conference: IPG/CF Physiotherapy Short
Course, Lisbon, 2013
171. http://www.trainair.co.uk/
172.http://derwenthealthcare.com/assets/files/products/biospace/interpretation/7
20%20Interpretation%20Sheet.pdf
173. http://www.myotest.com
174. http://qol.thoracic.org/sections/instruments/ae/pages/cfq-cfq-r.html

297