Principii de baz n nutriia

clinic

ensiva

(pre)Istorie ?

Animalul bolnav se ascunde, zace si nu mananca.

Insa animalele slabe mor, doar cele puternice
supravietuiesc
deoarece au rezerve mai bune,
convalescenta sunt mult mai slabe

dar

dupa

Cuprins
Definitia nutritiei clinice (artificiale)
Recunoasterea patologiei asociate subnutritiei si
consecintele acesteia
Importanta suportului nutritional (SN) in prevenirea si
tratamentul patologiei asociate subnutritiei
Indicatiile nutritiei clinice (identificarea pacientilor care
beneficiaza de nutritie clinica)
Clasificarea si compararea diferitelor cai de
administrare a SN
Importanta monitorizarii stricte a aportului si a
utilizarii substratelor, pentru a preveni aparitia
complicatiilor legate de SN

Malnutritia in spital - Consecinte

Malnutritia este un factor de risc independent pt.
ratei complicatiilor
duratei spitalizarii
costurilor
mortalitatii
Consecintele malnutritiei devin evidente doar in
stadiile avansate ale bolii

Suportul nutritional-elemente de baza

Cum este statusul nutritional?
Exista deficite specifice? Exista nevoi crescute?
Ce substrat este necesar imediat?

Cat de mult poate manca

pacientul?

Ce organ este la risc?

Situatia metabolica?
Utilizarea substratelor?
Functia intestinala?

Substrate Doze Ruta

Modificat dupa H. Lochs, 2003

Algoritm de aplicare a suportului nutritional

Identificarea pacientilor la risc :
malnutritie, afectiuni acute/cronice
Calcularea/estimarea necesarului energetic
Stabilirea momentului de initiere a SN
Alegerea rutei de administrare :
enteral, parenteral, mixt
Alegerea formulei: standard/ adaptata
Stabilirea ratei de administrare
Monitorizare si reevaluare

Metode de evaluare a necesarului

caloric

Estimare prin ecuatii:

Harris-Benedict (BEE) multiplicat cu factorul
de stress (1,1 1,7) - REE
B: 66,47+(13,75xG)+(5x)-(6,76xV)
F: 665,1+(9,56xG)+(1,85x )-(4,67xV)

Magic number
Calorimetrie indirecta - ideal

- BMI normal: greutatea actuala

- malnutrit: greutatea actuala, apoi se creste progresiv
- obez: greutatea ideala + 25% din greutatea actuala

Cte calorii?
Pacient stabil, non-acut:
Estimativ, folosind formula Harris-Benedict
multiplicat cu factorul de stress (1.1 1.3)
pacient la pat : 20 25 kcal/kg/zi
pacient mobil: 25 35 kcal/kg/zi

Substrate nutritionale
proteine
Macronutrienti:

carbohidrati
lipide
apa si electroliti

Micronutrienti:

vitamine
oligoelemente

% din
energia
totala

Proteine

CHO

Lipide

15-20

40-60

30-50

Continut
de
energie
/g

4 kcal
= 16.7 kJ

4 kcal
= 16.7 kJ

9.1 kcal
= 38 kJ

Calea de administrare

C
R

Cantitate
Parenteral

Enteral

aminoacizi,
dipeptide

proteine,
polipeptide,
oligopeptide, rar
aminoacizi

glucoza

polizaharide
dizaharide
rar
monozaharide

trigliceride
LCT,MCT

trigliceride
LCT, MCT,
ulei de
peste

(g/kg/zi)

0.8

0.7

11,5
max. 2

24
max. 5

0,8-1,2
max 1,5

Apa si electrolitii
Fluide

20 40 ml/kg/zi

Natriu

0.5 1.5 mmol/kg/zi

Potasiu

0.3 1.0 mmol/kg/zi

Fosfat

0.7 1.0 mmol/kg/ zi

Magneziu

0.1 0.3 mmol/kg/ zi

Calciu

0.3 0.5 mmol/kg/ zi

Pacientul acut (critic)

Energie

20 25 kcal/kg/zi

Proteine

1 1.5 g/kg/zi

Glucoza

2 4 g/kg/zi

Lipide

1,0 1,5 g/kg/zi

(30-50% din totalul
caloriilor)

Vitamine,
oligoelemente

necesitati crescute !!

Fluide, electroliti

nonstandardizat !!

Metabolismul glucidic
la pacientul critic

Diabetul de stress
hiperglicemia
glicozuria
alterarea tolerantei la glucoza
capacitatea maxima de oxidare a glucozei = 350 g/zi
rata maxima de oxidare a glucozei la 2-2,5 mg/kg/min

Nivelul optim al glicemiei

Normoglicemia (< 110 mg/dl) la pacientul critic
amelioreaza evolutia si scade mortalitatea.
(G. V.d.B., 2001)

Aportul zilnic de glucoza: 2-4 g/kg

Rata de infuzie : 5 mg/kg/min

Administrarea excesiva de glucoza la pacientul critic

Steatoza hepatica, colestaza acuta, simptome de
hepatita acuta
Productie excesiva de CO2

Cand trebuie inceput SN?

Pacienti critici
Malnutritie severa
Chirurgie electiva

Cat de devreme posibil !!! (oral,enteral)

Rata de Administrare
uzual: in prima zi din necesarul energetic
estimat
cresterea progresiva in urmatoarele zile
parenteral 2-3 zile
enteral 3-5 zile
- malnutritie severa
- post prelungit
- hipercatabolism

Calea de administrare a SN

Orala
Sondagastrica/PEG
Sondanazo-jejunala/jejunostomie
Nutritieenteralaminima+NP
TPN

Nutritie Enterala vs. Parenterala

EN
= prima alegere =
fiziologica
mentine integritatea
tractului intestinal
bine tolerata
usor de administrat
complicatii mai reduse
raport cost- eficienta
mai bun

TPN
= ultima alegere =
invaziva
risc de complicatii legate
de cateter
dezechilibre
metabolice(hiperalimenta
rea)
riscului de complicatii
infectioase (disfunctie
intestinala)
pret ridicat

If the gut works, use it !

Indicatiile nutritiei enterale

Ori de cite ori calea orala este insuficienta/imposibila:
anorexie
boli neurologice
obstructie prin compresie interna/externa a
tractului digestiv superior
subnutritie severa
perioada perioperatorie

Contraindicatiile nutritiei enterale

Nu exista contraindicatie absoluta!
Relative:
disfunctia intestinala (intestinul de soc)
ischemia mezenterica
obstructie intestinala
fistula intestinala cu debit mare (> 1,500 ml/day)
consideratii etice

Ci de administrare a NE
Gastrica: nazogastrica, PEG
Duodenala
Jejunala: de electie la pacientul critic
Nazojejunala
Jejunostomie (chirurgicala a la Witzel, pe cateter,
PEJ, laparoscopica)

Moduri de administrare a NE
Continuu
celmaifolositinSTI
jejunal/gastric
seincepecu20ml/h(10
25ml/h)sisecreste
progresivinurmatoarele
3-4zile

Bolus
exclusivintragastric!
setesteazatolerantacuun
bolusde50ml,apoise
adm.200ml(max.500
ml)la4-6ore
duratadeadministrarea
fiecaruibolus:30min

Monitorizarea tolerantei prin masurarea aspiratului

gastric zilnic (< 400ml/zi) !

Nutritia enterala minima

Feed the gut and not the patient!

Administrareaunorcantitatimicidenutritieenterala
(250-500kcal/zi)lapacientiicritici(disfunctie
intestinala,MOF)
Mentineintegritateamucoaseiintestinalesiprevine
translocatiabacteriana.

Sonde de alimentatie enterala

Material: PVC, poliuretan, silicon
Dimensiuni: lungime (80-100 cm - nazogastrice, 120
140 cm - nazojejunale);
Uni- sau multilumen
sonda trilumina (nutritie jejunala si decompresie
gastrica):

disfunctie intestinala,
postoperator (rezectie Bilroth II), fistule de bont
duodenal, etc.
pancreatita acuta severa

Ce tip de formula?
Standard

indicata in majoritatea
situatiilor
contine un raport normal de
protein / glucide / lipide
enteral: contine necesarul
zilnic recomandat de
micronutrienti, fibre ()
parenteral: de regula este
necesara suplimentarea de
micronutrienti

Speciala (Adaptata)

specifice pt. anumite boli:

diabet, insuficienta hepatica,
insuficienta renala,
hipercatabolism, disfunctie
intestinala
adaos de imunonutrienti
(glutamina, arginina, ARN,
PUFA - 3) sau antioxidanti
farmaconutrienti: pre-,
probiotice
scumpa

Atentie
Formule standard de EN / solutii de PN
De obicei se impune suplimentarea de fluide !

Trebuie luat in calcul si aportul de electroliti

din solutiile cristaloide/ coloide !!
In caz de TPN trebuie suplimentate vitaminele si
oligoelementele !!!

Formule pentru nutritia enterala

Polimerice, oligomerice, elementale

Normocalorice: 1 kcal/ml
Hipercalorice: 1,3 kcal/ml, 1,5 kcal/ml
fibre
Compozitie: 40-60 % CHO, 30-50 % L, 18-20 % P
Speciale (adaptate): diabet, insuficienta hepatica,
renala, cancer, pediatrie, imunonutritie,
farmaconutritie

Solutii de nutritie parenterala

Individuale: glucoza 10, 20%, aminoacizi, lipide (LCT,

amestec: LCT, MCT, PUFA-3, lipide structurate
Pungi bi/tricamerale: AA+glucoza, 3-in-1
Necesita suplimentare de vitamine si oligoelemente,
eventual fluide

Monitorizarea utilizarii substratelor

Glicemia 80 - 110 mg/ dl (4.4 - 6 mmoli/l)
daca este mai mare:
infuziei de carbohidrati (rata/ cantitate
totala)
administrarea de insulina (4 UI/h in faza
acuta, max 10- 20 UI/ h)
Trigliceride 350 mg/dl (4 mmoli/l)
daca trigliceridemia creste- infuzia de lipide
(rata / cantitate totala)
BUN cresterea zilnica < 30 mg/ dl (10 mmoli/l)
daca se depaseste aceasta valoare:
se exclude o boala renala apoi
aportul de proteine

Faza acuta:
Test

> 2 / zi

Glicemia

K, fosfati

Gaze arteriale, lactat

1/zi

Na, Cl, Ca, Mg

Trigliceride

BUN, creatinina

Urina

2 / sapt

Hemograma, coagulare

AST, ALT, GGT, LDH, Bil, NH3,

lipaza, amilaza

Albumine, proteine totale,

prealbumina, transferina

1 / sapt

Faza postacuta(stabila) :
Test

1 / zi

Glicemia

K, fosfati

Gaze arteriale, lactat

2 / sapt

Na, Cl, Ca, Mg

Trigliceride

BUN, creatinina

Urina

1 / sapt

Hemograma, coagulare

AST, ALT, GGT, LDH, Bil, NH3,

lipaza, amilaza

Albumina, proteine totale,

prealbumina, transferina

1 / luna

Incidente si complicatii nutritia

enterala
Incidente

crampe abdominale
distensie abdominala
greturi, varsaturi
diaree

Complicatii
necroza acuta
intestinala
sindrom de aspiratie
pulmonara
legate de calea de
administrare (PEG,
jejunostomie)

Aspiratul (reziduul) gastric

400 ml/zi
400 800 ml/zi
prokinetice
adminstrare continua (intragastrica)
scaderea ratei de administrare

800 1200 ml/zi prokinetice, scaderea dozei totale +

combinatie cu nutritie parenterala

1200 1500 ml/zi nutritie enterala minima + NP

> 1500 ml/zi - TPN

Combaterea dismotilitatii

Distensie abdominala, greturi, varsaturi:

se trece la administrarea pe cale jejunala, sau se poate
administra continuu intragastric
se scade ritmul de administrare
prokinetice: eritromicina, lactuloza, fortrans
oprire temporara a nutritiei enterale, TPN

Diaree:
scaderea ritmului de administrare
schimbarea formulei enterale (oligopeptide)
Smecta, loperamid (Imodium)

Masuri de igiena si intretinere a

sondelor

Igiena: se monteaza cu manusi sterile, se

manipuleaza cu manusi; sondele de PVC necesita
schimbare frecventa (1-2 zile)

Intretinere: se spala cu 50 ml apa inainte si dupa

fiecare administrare (nutritie, medicamente)

Metode de dezobstructie:

suc de ananas (solutie alcalina)

niciodata nu se foloseste mandren (risc de perforatie

intestinala)

Complicatiile TPN
Mecanice

emulsii lipidice + calciu + heparina

precipitate !!!

Infectioase
Metabolice

hiperglicemia
colestaza
sindrom de realimentare
refeeding syndrome

Colestaza asociata TPN

Frecventa pana la 20 % in TPN pe termen lung
cu aparitie precoce: reversibila, steatoza
cu aparitie tardiva: ireversibila, fibroza, ciroza
Preventie: trecerea la nutritie enterala, evitarea
depasirii dozelor maxim admise de carbohidrati si
lipide, scaderea ratei de infuzie, glutamina (?),
pre/probiotice
H. Lochs, 2003

Colestaza asociata TPN

crestere excesiva bacteriana
pierdere de acizi biliari (circuitul entero-hepatic)
supradozarea:
Glucoza
fitosteroli?
lipide?
Mangan
deficiente:
Acizi grasi esentiali
Carnitina
Colina

Vitamine (antioxidanti)
Seleniu
Taurina
Glutamina
H. Lochs, 2003

Sindromul de realimentare
"Refeeding syndrome "
malnutritia severa
anorexia nervosa
neoplazii

Factori de risc:

post prelungit
greva foamei
perioada
perioperatorie
alcoolism acut/ cronic

Sd. de realimentare
Tulburari metabolice semne clinice

hipofosfatemia insuficienta respiratorie acuta,

letargie
hipokalemia aritmii cardiace, stop cardiac
hipomagnezemia aritmii, stop cardiac
depletie acuta de vitamina B1 acidoza lactica

Prevenirea sd. de realimentare

identificarea pacientilor la risc
prudenta la initierea SN (parenteral)
cresterea lent progresiva a aportului
monitorizare stricta a parametrilor de laborator
(cateva ori/zi)
urmarirea semnelor clinice
!!! suplimentare agresiva concomitenta a K, Mg,
fosfat si tiamina

Concluzii I
Suportul nutritional (SN) este o parte esentiala a
tratamentului, un drept de baza al pacientului.
SN deficitar duce la aparitia sau agravarea
subnutritiei.
Subnutritia agraveaza prognosticul, prelungeste
spitalizarea, creste mortalitatea si costurile.
Un plan adecvat de aplicare a SN trebuie sa inceapa
cu identificarea pacientilor la risc, stabilirea
necesarului caloric, a compozitiei, rutei si ratei de
administrare.

Concluzii II
Nutritia enterala reprezinta prima alegere in
instituirea suportului nutritional, fiind cea mai
apropiata de calea fiziologica.
La pacientul critic, mentinerea unui flux continuu de
nutrienti intraluminal previne insuficienta intestinala si
MOF.
Monitorizarea atenta a utilizarii de substrate previne
dezvoltarea complicatiilor specifice si permite
tratamentul precoce al acestora.