Epidemiologie nutrițională

Conf. univ. dr. Lidia Iuliana Arhire

Nutriție comunitară
Health is a state of complete physical, mental and social well-being
and not merely the absence of disease or infirmity.
 Principalele domenii ale
sanatatii publice
• Biostatistica
• Demografia
• Epidemiologia
• Etica
• Legislatia si dreptul
• Aplicarea stiintelor sociale si comportamentale la sanatate
• Conducerea seviciilor medico-sociale
“dovadă”
“…fapte, circumstanţe şi informaţii disponibile, care indică dacă un anumit
lucru este adevărat, relevant sau nu.”
“DEX ED.Tehnica”

Medicina bazată pe dovezi

 “Medicina bazată pe dovezi este folosirea în cunoştinţă de cauză, explicită şi
judicioasă ale celor mai relevante dovezi, în luarea deciziilor legate de
îngrijirea pacienţilor.
 Practicarea medicinii bazate pe dovezi înseamnă îmbinarea experienţei
clinice a practicianului cu cele mai bune dovezi clinice oferite din exterior
graţie activităţii sistematice de cercetare.”
Sackett, DL et al, 1996
Medicina bazată pe dovezi: ce este şi ce nu este, BMJ 312, (7023), pp.71-72.
Sănătatea publică / Epidemiologie
• Taxonomia bolilor
• Descrierea tabloului real (istoriei naturale) a bolilor în
colectivitate
• Determinarea frecvenței factorilor de risc
Nivele de intervenție
VIAŢA

Pre-natal

Mama/nou născut Fizic

Social
Structural Status
Copilărie
Psihologic nutriţional
Adolescenţă Genetic

Familie

Vârsta mijlocie

Vârstnic

Galbally, 1992
• Problema de sănătate – absenţa stării de sănătate
• Nevoia de sănătate
Corespunde unei deficienţe sau lipsei de sănătate
Evaluată pe baza criteriilor biologice sau epidemiologice
Implică – măsuri cu caracter preventiv, tratament, control

Sursa:
Metode utilizate în monitorizarea stării de sănătate publică – Bucureşti, 2002
Indicatorii stării de sănătate
• Speranţa de viaţă
• Mortalitatea
• Morbiditatea
• Calitatea vieţii
- DALY (Disability-adjusted Life years)
- QALY (Quality Adjusted Life Years)
Indicatori direcţi sau pozitivi
• Dezvoltarea psiho-intelectuală a populaţiei – sănătate
mintală, dezvoltare neuro-psihică, IQ, integrare psiho-socială
• Starea de nutriţie: legătura sănătate – consum alimente
• Capacitatea de muncă
• Ponderea populaţiei sănătoase (anchete de prevalenţă)
• Durata de supravieţuire fără incapacitate parţială sau totală
• Condiţii ecologice – sănătatea mediului ambiant
• Dezvoltarea şi amploarea serviciilor de sănătate
Indicatori indirecţi sau negativi
• Morbiditate
• Invaliditate: deficienţă, incapacitate, handicap
(morbiditate, accidente, congenitale)
• Mortalitate
• Consumul anual, per capita: alcool, tutun, droguri
Indicatori sintetici, globali, multicriteriali
• Utilizează, au la bază, aspecte variabile ale stării de
sănătate
• Se bazează, în general, pe scalarea diferitelor stări,
în funcţie de gradul de severitate a acestora
• Au la bază criterii diferite: perceperea subiectivă a
sănătăţii sau a bolii; incapacitatea funcţională;
adaptarea la mediu
Indicele dezvoltării umane - IDU
• Speranța de viață
• Educația
• PIB/loc

• dezvoltat de laureatul indian al premiului Nobel Amartya Sen și

economistul pakistanez Mahbub ul Haq, cu ajutorul lui Gustav
Ranis de la Universitatea Yale și Lord Meghnad Desai de la
London School of Economics, și a fost folosit în continuare
pentru a măsura dezvoltarea țării de către Programul Națiunilor
Unite pentru Dezvoltare.
 Morbiditatea - Definiţie

• Morbiditatea reprezintă fenomenul de masă al îmbolnăvirilor

apărute într-o populaţie definită, într-o anumită perioadă de
timp (în general un an). Scopul analizei morbidităţii este de a
cunoaşte cât mai complet frecvenţa bolii în populaţie şi
tendinţele de evoluţie ale acesteia. Datele pentru analiza
morbidităţii sunt, în general, mai greu de obţinut comparativ
cu datele pentru mortalitate sau natalitate.
Morbiditatea - Generalităţi
• Prin consens internaţional, din morbiditate fac parte şi
traumatismele/ otrăvirile accidentale sau voluntare
(omucideri, sinucideri), precum şi rănirile, traumatismele şi
arsurile cauzate de războaie.
 Morbiditatea - Generalităţi

• Manifestările morbide de masă au purtat şi poartă amprenta

particularităţilor social-economice specifice epocii actuale, a
nivelului atins de ştiinţa şi practica medicală, dar şi de
posibilităţile concrete ale societăţii de a asigura sănătatea
populaţiei.
• Analiza morbidităţii reprezintă o parte componentă,
obligatorie, a monitorizării stării de sănătate a unei populaţii
sau comunităţi, având o importanţă deosebită în luarea
deciziilor în cadrul unui sistem de sănătate.
 Morbiditatea – Tipuri de morbiditate
• morbiditatea reală, care include, teoretic, toate cazurile de
îmbolnăvire existente într-o populaţie;
• morbiditatea diagnosticabilă, care se referă la cazurile de
îmbolnăvire existente în comunitate, dar pentru care tehnicile
cunoscute în acel moment nu permit stabilirea diagnosticului (se
menţionează exemplul clasic al maladiei HIV/SIDA, care a putut fi
cunoscută după descoperirea tehnicilor de diagnosticare);
• morbiditatea diagnosticată care cuprinde cazurile de îmbolnăvire
ce beneficiază de diagnostic datorită tehnicilor existente;
• morbiditatea resimţită, care se referă la îmbolnăvirile percepute
de populaţie
• Co-morbiditatea este definită
de D. Ruwaard ca fiind
„ orice combinare a două sau
mai multe boli/deficienţe
apărute la acelaşi individ”
Utilitatea studiului morbidităţii
• controlul bolilor într-o populaţie;
• elaborarea şi implementarea măsurilor de prevenţie;
• planificarea îngrijirilor de sănătate;
• analiza şi interpretarea factorilor socio-economici şi de mediu cu
determinism asupra stării de sănătate populaţională;
• estimarea importanţei economice a bolii (costurile bolii);
• comparaţii naţionale şi internaţionale legate de incidenţa şi
prevalenţa bolilor;
• cercetări privind etiologia şi tabloul clinic al bolii.
 Monitorizarea stării de sănătate pentru o populaţie sau pentru grupuri
specifice dintr-o populaţie - scopuri

►descrierea stării de sănătate pentru comunitatea

respectivă, punând în evidenţă factorii de risc/protecţie cu
impact important pentru starea de sănătate.
►descrierea în dinamică a modelului de morbiditate, oferind,
în ultimă instanţă, o evaluare a informaţiilor colectate în
sistem integrat, identificând inegalităţile în starea de
sănătate.
Surse de informaţii
• Documentaţia medicală (registre consultaţii, F.O.)
• Registre de boală (cancer, BCV, malformaţii)
• Screening
• Anchete medicale
• Chestionare
• Fişe de declarare a bolilor transmisibile majore
 Morbiditatea – indicatori de măsurare

• Incidenţa
• Prevalenţa
• Morbiditatea spitalizată
• Morbiditatea individuală
• Incapacitatea de activitate
• Măsurarea factorilor de risc care sunt precursori bolii (Raynald
Pineault) – relaţia de cauzalitate
Incidența / incidența generală
• Incidenţa = fenomenul de masă ce măsoară frecvenţa de
apariţie a cazurilor noi de boală într-o populaţie definită şi
într-o perioadă de timp (1 an calendaristic).  cazurile noi
de îmbolnăvire specifică bolilor acute.
1. Incidenţa generală (anuală, globală).
Număr cazuri noi de boală
 1000
Populaţia la 1 iulie
Incidența specifică
2. Ponderea (structura) cazurilor noi de îmbolnăvire printr-o anumită cauză.
Ponderea (structura )
Numar cazuri noi de imbo ln avire prin BCV
cazurilor noi de  x 100
Numar cazuri noi de toate cauzele
imbolnavir e prin BCV

3. Densitatea incidenţei - viteza de propagare a bolii în populaţie.

• Unitatea de măsură este reprezentată de perioada de timp în care fiecare
persoană din populaţia studiată este expusă la risc înainte de apariţia bolii.
• Perioada de expunere poate fi exprimată
Nr. cazuri în din
noi de boala luni, ani sauobservata
perioada toată viaţa. n
Densitatea incidentei  x 10
Nr. persoane  ani expunere (observare )
Incidența cumulativă

4. Incidenţa cumulativă

Nr. cazuri noi de imbolnavir e din

perioada respectiva
Incidenta cumulativa  x 1.000
Nr. de persoane fara boala din populatia
la risc la inceputul studiului

• Populaţia la risc = nr. persoane care vor face cu o frecvenţă mai mare boala.
utilă pentru a compara riscul pentru sănătate în populaţii diferite
Factorii care influenţează variaţia incidenţei
• Apariţia unor noi factori de risc/protecţie (contraceptive orale)
• Modificarea stilului de viaţă
• Modificarea virulenţei factorilor incriminaţi în producerea bolii
• Eficacitatea tratamentelor sau a programelor de intervenţie
• Migraţia
• Evoluţia temporală a bolii
• Metode noi de diagnostic a bolii
• Modificări apărute în clasificarea bolilor
• Modificări în structura pe grupe de vârstă a populaţiei
 Prevalența
• P = frecvenţa cazurilor de boală existente (noi + vechi) într-o populaţie definita la un
moment dat - P de moment - sau într-o perioadă de timp - P de perioada.
• Dacă incidenţa se referă la apariţia bolii, prevalenta se referă la prezenţa bolii în
populaţie, măsoară „povara" bolii în populaţie.
• Prevalenta este un indicator specific studiului morbidităţii prin boli cronice.
• Unitatea de observaţie = cazul nou şi vechi de îmbolnăvire şi nu bolnavul.
Caz vechi = caz de boală diagnosticat şi cunoscut în serviciile de sănătate.
• Prevalenta de moment
Arată situaţia la un moment dat, indiferent de data debutului bolii.
Nr. cazuri noi  vechi existente la un moment dat
Prevalenta de moment  x 100
Nr. persoane examinate (investiga te)

Prevalenţa este utilizată în:

• evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate.
• planificarea serviciilor de sănătate
• formularea programelor de sănătate.
Prevalenţa
• Prevalenţa este un bun indicator al descrierii bolilor
cronice şi indică povara bolii în populaţie

• Utilă în:
• Evaluarea nevoilor de îngrijiri de sănătate
• Planificarea serviciilor de sănătate
• Formularea programelor de sănătate
Factorii care determină creşterea prevalenţei
• Imigrarea bolnavilor
• Plecarea persoanelor sănătoase
• Apariţia a noi cazuri de îmbolnăvire
• Puţine vindecări
• Îmbunătăţirea tehnicilor diagnostice
• Letalitate scăzută
• Mortalitate scăzută
• Durata mare a bolii
Factorii care determină scăderea prevalenţei
• Emigrarea bolnavilor
• Intrarea persoanelor sănătoase
• Puţine cazuri noi diagnosticate/depistate
• Mai multe cazuri vindecate
• Mortalitate crescută
• Rata de fatalitate crescută
• Durata scurtă a bolii
Relaţia incidenţă - prevalenţă
Când “condiţiile” de îmbolnăvire sunt constante, iar
unitatea de timp în care se desfăşoară
studiile/observaţiile este aceeaşi ca şi dimensiune:

Prevalenţa = Incidenţa x Durata bolii

Disability adjusted life year (DALY)

„Disability adjusted life year” (DALY) este o unitate

folosită pentru a măsura atât ponderea globală a bolii, cât şi
eficacitatea intervenţiei, aşa cum rezultă din reducerea
consecinţelor bolii. Exprimarea se face în valoarea
prezentă a anilor viitori de viaţă sănătoasă care sunt
pierduţi ca urmare a deceselor premature sau a
îmbolnăvirilor survenite într-un an anume.
DALY
anii de viaţă ajustaţi (corectaţi) după incapacitate măsoară
povara globală a bolii în populaţie
 anii de viaţă pierduţi prin deces prematur
 anii trăiţi în incapacitate
 un DALY reprezintă un an de viaţă sănătoasă pierdut.
 ia în consideraţie doar două caracteristici:
• vârsta
• Sexul
 ca predicţii pentru anul 2020 la nivel mondial se aşteaptă ca primele cauze ale poverii bolii să fie
determinate de:
• boala ischemică
• depresie unipolară
• accidente de trafic
• boli cerebro-vasculare
• BPOC
• infecţii ale tractului respirator inferior
• TBC
• afecţiuni cauzate de războaie
 OMS defineşte următorii termeni care exprimă
consecinţele bolii:

• deficienţa ("impairment", "déficience") - "este devierea de la normalitate prin orice

pierdere sau anormalitate a structurii sau funcţiei anatomice, fiziologice şi psihologice“
• incapacitatea ("disability", "incapacité"): "este orice restricţie sau lipsa posibilităţii de a
desfăşura o activitate într-o manieră considerată ca fiind normală pentru un individ.
Incapacitatea reprezintă o deviere de la normele performanţei obişnuite a individului,
caracterizată prin deficienţe ale comportamentului sau activităţilor considerate ca fiind
socialmente corespunzătoare “
• handicap ("handicap", "désavantage"): "este o inegalitate socio-profesională a unei
persoane, care limitează îndeplinirea rolului acesteia în societate (în funcţie de vârstă, sex,
categorie socio-profesională, nivel de educaţie)." Dezavantajul trebuie evaluat în funcţie
de normele sau performanţele socio-culturale, astfel că o persoană poate fi considerată ca
fiind cu handicap întru-un anumit grup socio-cultural, dar nu şi în alt grup.
Global Burden of Disease - GBD

Raportul asupra dezvoltării globale foloseşte indicatorul

GBD-Global Burden of Disease - exprimat prin ponderea
globală a bolii. Acest indicator a fost calculat pentru
principalele regiuni economice ale lumii, inclusiv fostele
ţări socialiste din Europa. GBD a fost dezvoltat în
colaborare cu OMS, pentru a cuantifica pierderile din
durata de viaţă datorate îmbolnăvirilor, măsurate în „ani de
viaţă pierduţi”.
 Dimensiunile calitatii vietii
(dupa OMS)
• Reducerea simptomelor maladiilor
• Inlocuirea anxietatii si a descurajarii prin influxuri de stare de
bine si de optimism
• Mentinerea unor retele de interactiuni sociale pozitive
• Conservarea aptitudinilor cognitive
• Aptitudinea de a munci si de a pastra un nivel de trai si de
munca suficient
 QALY (QUALITY ADJUSTED LIFE-YEARS)
ani de viaţă corectaţi după calitate
• Metodă de măsurare a calităţii vieţii utilă în evaluarea
economică de tip cost-utilitate
• Accentul se pune pe valoarea pe care o dă o persoană propriei
sale sănătăţi
• Ia în calcul modificările referitoare la rata de supravieţuire şi
calitatea vieţii pacienţilor, pentru a evalua beneficul pe care îl
aduce de ex. un tratament
• În evaluarea cost-utilitate, costul total al unei intervenţiei se
raportează la numărul de QALY obţinuţi prin aplicarea acelei
intervenţii, obţinându-se un cost/QALY.
 Analiza cost-utilitate este folosită atunci când:
1. Calitatea vieţii reprezintă principalul /unicul rezultat
- apreciază modalitatea în care aplicarea diferitelor programe de sănătate aduce
îmbunătăţiri stării de sănătate a unui pacient
2. Calitatea vieţii este considerată un rezultat important
- în evaluarea unei anumite unităţi medicale considerându-se importantă nu numai
supravieţuirea ci şi calitatea acestei supravieţuiri
3. Când aplicarea unui program de sănătate are impact asupra mortalităţii şi
morbidităţii dintr-un teritoriu
- administrarea de estrogeni în menopauză îmbunătăţeşte calitatea vieţii datorită
faptului că:
ameliorează simptomatologia şi prin acest lucru scade disconfortul
scade mortalitatea produsă datorită fracturii de şold
creşte mortalitatea din cauza complicaţiilor care pot apărea: hemoragie
uterină, cancer de endometru
 4. Atunci când se compară mai multe programe de sănătate,
decidentul în sănătate trebuind să aleagă care este cel mai bun pentru a
creşte calitatea vieţii şi a putea fi finanţat:
- programe de sănătate cu caracter preventiv (fluorizarea apei, imunizări)
- extinderea unei unităţi de terapie intensivă – boli cardiovasculare
- program de screening pentru depistarea la nivel populaţional a cancerului
de col uterin
- program privind planificarea familială şi utilizarea mijloacelor
contraceptive.
5. Pentru a compara un anumit program pentru care a fost stabilită
deja analiza cost-utilitate
Anii Potenţiali de Viaţă Pierduţi (APVP)
(Indice Pyll)
• Definiţie: Suma anilor pe care i-ar fi trăit cel decedat dacă nu ar fi
murit printr-o serie de decese evitabile şi înaintea împlinirii vârstei de
70 ani (speranţa de viaţă la naştere pentru România).
• Reprezintă o selecţie pe cauze de deces care este strâns legată de
intervenţia serviciilor de sănătate.
• Indicator sensibil al stării de sănătate al unei populaţii şi un mijloc de
stabilire şi de comparare în ceea ce priveşte eficienţa sistemelor de
sănătate.
• Se referă la conceptul de mortalitate evitabilă ca indicator al calităţii
asistenţei medicale (decese evitabile)
Anii Potenţiali de Viaţă Pierduţi (APVP)
(Indice Pyll)
• Criteriu de evaluare a unui program de prevenţie
• Măsură cantitativă a mortalităţii premature
Reflectă tendinţele de mortalitate pentru grupele de vârstă tinere prin
luarea în considerare nu numai a cauzelor medicale de deces ci şi a grupelor
de vârstă (vârsta la care survine decesul)
• Poate fi calculat şi pentru un factor de risc specific cum ar fi consumul de
alcool sau de tutun
• Când acest indicator este analizat în timp şi pentru diferite colectivităţi, se
calculează ca o rată la %o de locuitori – reflectând impactul decesului
prematur asupra întregii populaţii.
 Anii Potenţiali de Viaţă Pierduţi (APVP)
(Indice Pyll)
Este utilizat pentru a evidenţia impactul pe care îl exercită APVP asupra a cinci cauze de deces
premature:
- boli cardiovasculare
- accidente
- bolile aparatului respirator

-neoplazii

- bolile aparatului digestiv

Conceptul se bazează pe faptul că, pentru unele boli, cunoştinţele sunt atât de avansate, la fel şi
tehnologiile, încât ele nu trebuie să conducă la deces.
Aceste decese ar putea fi complet evitate dacă măsurile de prevenţie primară şi secundară ar
fi aplicate corect şi la timp. În general se acordă o importanţă crescută îngrijirii medicale
propriu-zise şi mai puţin aspectului preventiv, pierzând din vedere faptul că printr-o profilaxie
eficientă s-ar putea reduce substanţial mortalitatea şi s-ar putea adăuga un număr important de
ani la speranţa de viaţă.
 Cauze de deces evitabile recomandate pentru
Europa Centrală şi de Est
• Indicatori ai asistenţei medicale
(prevenţie secundară)
• Un tratament şi profilaxie secundară
inadecvate atrag după sine o
mortalitate crescută la anumite
grupe de vârstă.
• Se referă la măsuri care trebuie să
vizeze evitarea consecinţelor bolii
(durată, incapacitate, cursul
nefavorabil al evoluţiei bolii).
 TBC şi efectele târzii ale TBC (5 – 64 ani)
 Cancer de sân (15 – 54 ani)
 Tumori maligne de col şi corp uterin (15 – 64
ani)
 Boala Hodgkin (5 – 64 ani)
 Cardiopatia reumatismală cronică (5 – 44
ani)
 Toate bolile aparatului respirator (1 – 14 ani)
 Astm bronşic (5 – 44 ani)
 Apendicită (5 – 64 ani)
 Hernie abdominală (5 – 64 ani)
 Colelitiază şi colecistită (5 – 64 ani)
 HTA şi AVC (35 – 64 ani)
 Decese materne toate cauzele
 Mortalitate perinatală (nr. decese 0-6 zile +
nr. născuţi morţi/nr.n.vii x 1000)
 Niveluri de intervenție – tipuri de prevenție
Preventie primordiala

• Preventia primordială Factori de risc

(modificarea distributiei
factorilor de risc in populatie) Preventie primara
• Preventia primară (evitarea
aparitiei bolii Ia nivel de Boala
individ)
• Preventia secundară (dg. Preventie secundara
precoce pt. evitarea cursului
nefavorabil si consecintelor Complicatii
bolii)
Preventie tertiară
• Preventia terțiară (reinsertia
socio profesionala) Deteriorarea calității vieții
Deces
 Strategii preventive
• Strategie: Un set de măsuri esențiale de prevenție considerate suficiente
pentru a controla o problemă de sănătate.

• Prevenția : cuvânt care întruchipează obiectivele medicinii: de promovare a

sănătății, pentru păstrarea sănătatii, pentru a restabili sănătatea atunci când
este afectată, și pentru a minimiza suferința și stresul

Last M, 1995: Dictionary of epidemiology.

Indicatori ai stiluli de viață
• Consumul de tutun
• Consumul de droguri
• Consumul de alcool
• Dieta
Indicatori ai condiţiilor de viaţă şi muncă
• Rata de angajare
• Condiții la locul de muncă
• Indicatori ai condițiilor de locuit
• Indicatori ai mediului înconjurator
Riscul
Definiţie
- indice de cuantificare a apariţiei unui eveniment într-un interval de
timp determinat
- Expresie a probabilităţii cuprinsă între 0 (eveniment imposibil) şi 1
(eveniment sigur)
Clasificare
- risc general
- risc de grup
- risc individual
Scop
- prognostic
- decizie terapeutică
Riscul absolut
• Riscul absolut este riscul de aparitie a unei boli într-un anumit interval de
timp. Riscul absolut (RA) cardiovascular exprimă probabilitatea pentru un
individ dat (sau o populaţie dată) de a face un accident cardiovascular într-o
perioadă dată. El se exprimă în % (numărul «şanselor» dintr-o sută) pentru o
perioadă care de obicei este de 10 ani. Estimarea RA se poate face în diferite
moduri care au în comun faptul că iau în calcul mai mulţi factori de risc, mai
ales dintre cei mai importanţi. Reducerea RA prin intervenţii se poate exprima
în 4
• termeni de pacienţi care trebuie trataţi pentru a preveni un eveniment
cardiovascular – NNT („number needed to treat‖).
Riscul relativ
• Este o măsură a legăturii între o boală şi prezenţa unui
factor de risc, presupus a influenţa apariţia bolii
• Deoarece se măsoară în funcţie de riscul la cei expuşi şi
riscul la cei neexpuşi, trebuie ştiut ce înseamnă aceste două
riscuri
- Riscul la cei expuşi este probabilitatea ca un individ expus, sa facă boala
- Riscul la cei neexpuşi este probabilitatea ca un individ neexpus, sa facă boala

• Riscul Relativ, este raportul dintre riscul la cei expuşi, şi

riscul la cei neexpuşi.
• Riscul relativ (RR) se exprimă printr-un raport dintre riscul unui individ
dat (sau a unei populaţii date) împărţit la riscul unui individ (sau
populaţii) de referinţă. De exemplu, riscul de apariţie a unei boli în grupul
expus FR raportat la riscul în grupul neexpus. Reducerea RR descrie
beneficiile reducerii unui anumit factor de risc

• Risc rezidual - riscul care rămâne după controlul mono sau multifactorial
aplicat corect (ex. riscul rezidual pentru microangiopatie şi pentru
macroangiopatie).

• Riscul pe termen lung (lifetime risk) este riscul de apariţie a bolii

cardiovasculare sau a diabetului zaharat tip 2 pe parcursul vieţii unei
persoane sau riscul de mortalitate datorat bolii curente în următorii 30 de
ani
 Riscuri
• Riscul la cei expuşi este
probabilitatea ca un individ expus, sa
facă boala
• Se calculează pe un lot cum este cel
din exemplul din tabel, ca raportul
dintre numărul celor care au făcut
boala fiind expuşi (48), şi numărul
tuturor celor expuşi (200)
• Deci, în tabel, riscul la cei expuşi este
de 48 /200, adică de 0,24 sau 24 %
 Riscuri
• Riscul la cei neexpuşi este probabilitatea ca
un individ neexpus, sa facă boala

• Se calculează pe un lot cum este cel din

exemplul din tabel, ca raportul dintre numărul
celor care au făcut boala fiind neexpuşi (36),
şi numărul tuturor celor neexpuşi (2000)

• Deci, în tabelul de mai jos, riscul la cei

neexpuşi este de 36 /2000, adică de 0,018 sau
1,8 %
Riscul relativ
• Riscul Relativ, este raportul dintre riscul la cei expuşi, şi
riscul la cei neexpuşi.
• Cum riscul la cei expuşi este 24%, riscul la cei neexpuşi este
1,8%
• Riscul relativ este 24/1,8=13,3
• Riscul la cei expuşi: Re = a/(a+b)
• Riscul la cei neexpuşi: Rn = c/(c+d)
• Riscul relativ RR=Re/Rn, sau R=(a*(c+d))/(c*(a+b))

Riscul relativ ne spune de câte ori este mai mare probabilitatea de a face boala când
eşti expus decât atunci când eşti neexpus.
În tabelul de mai sus, riscul relativ fiind 13,3, înseamnă că cei expuşi au
probabilitatea de a face boala de 13,3 ori mai mare decât cei neexpuşi
Interpretare
• În general, valori ale riscului relativ apropiate de 1 arată aproximativ aceeaşi probabilitate de a
face boala, atât la expuşi, cât şi la neexpuşi, şi trebuie considerat că factorul de risc respectiv nu
are o influenţă reală asupra apariţiei bolii
• Dacă riscul relativ are valori mult mai mari ca 1, este o indicaţie că între factorul de risc şi boală
este o legătură de corelaţie care, de obicei este interpretată ca fiind CAUZALĂ, deşi nu este
chiar obligatoriu ca factorul de risc să fie CAUZĂ pentru apariţia bolii
• Observatii
• Există cazuri în care riscul relativ are valori subunitare (mai mici ca 1), caz în care este asimilat cu un factor
PROTECTOR.
• În aceste cazuri, este mai MIC riscul de a face boala la cei expuşi, decît la cei neexpuşi.
• Riscul atribuibil este diferenţa dintre riscul la cei expuşi şi riscul la cei neexpuşi.
• Este mai puţin utilizat în practică.
• Are avantajul că se exprimă în procente.
Ex.: RA=24%-1.8%=22.2%
Odds Ratio
• Nu are traducere consacrată în limba română
• Se foloseşte termenul de “Raportul cotelor”, sau mai puţin
inspirat, “Raportul şanselor”
• Vom folosi denumirea în limba engleză = Odds Ratio (OR)
Ce este “cota”
• Deoarece este raportul a două “cote”, trebuie întâi înţeles ce
înseamnă cotă
• În Anglia şi alte ţări, cotele se folosesc de exemplu la casele de
pariuri. O cotă de 3 la 2 pentru un eveniment, înseamnă că la acea
casă de pariuri se consideră că sunt 3 şanse pentru şi 2 şanse contra ca
evenimentul să se întâmple
• De exemplu, cota echipei României la CM de fotbal a fost într-un an de 1 la 32,
adică o şansă pentru, şi 32 contra
• Atenţie, nu e corect să se spună “o şansă din 32…..”. Corect este 1 pentru şi 32
contra
 50 150 200

40 1960 2000

90 2110 2200

În tabelul de mai sus, cotele de îmbolnăviri sunt:

• La cei expuşi 50/150, adică o cotă de 1 la 3
• La neexpuşi de 40/1960, adică o cotă de 1 la 49
• Raportul celor două cote, adică Odds Ratio, este raportul dintre 1/3 şi 1/49, adică 49/3=16.3
Odds Ratio
• Odds Ratio este raportul între cota de îmbolnăviri la cei expuşi şi cota
de îmbolnăviri la cei neexpuşi.
• Cota de îmbolnăviri la cei expuşi este raportul dintre numărul celor
expuşi la care boala este prezentă şi numărul celor expuşi la care
boala este absentă
• Cota de îmbolnăviri la cei neexpuşi este raportul dintre numărul celor
neexpuşi la care boala este prezentă şi numărul celor neexpuşi la care
boala este absentă
• Cota de îmbolnăviri la expuşi Ce =a/b
• Cota de îmbolnăviri la neexpuşi Cn =c/d
• Odds Ratio OR=(a*d)/(b*c)
Interpretare
• Valori apropiate de 1, arată cote asemănătoare, ceea ce înseamnă că
expunerea nu influenţează prezenţa bolii
• Valori mult peste 1, arată o tendinţă de corelaţie între expunere şi
boală, corelaţie care este considerată de obicei ca fiind CAUZALĂ,
deşi nu totdeauna este cazul
• Valori mult sub 1 arată tot o corelaţie, dar în acest caz, expunerea
este considerată un factor de PROTECŢIE
• În toate cazurile, încrederea cu care interpretăm valoarea lui OR, este
mai mare dacă numărul de pacienţi cuprinşi în tabel este mare
 Factori / determinanți de risc
• În epidemiologie, un factor sau determinant de risc este o variabilă asociată cu un risc crescut de
boală sau infecție. Din cauza lipsei de armonizare între discipline, determinantul, în sensul său
științific mai larg acceptat, este adesea folosit ca sinonim.
Diferente
• In medicină (practica clinică) riscul este condiție/ obicei sau alt factor care care crește șansele unei
persoane de a dezvolta o anume boală. De ex. fumatul este un factor de risc pentru cancerul
pulmonar, iar obezitatea este un factor de risc pentru boli de inima; ingestia scăzută de surse
alimentare de vitamina C este un factor de risc cunoscut pentru dezvoltarea scorbutului.
• In sănătatea publică. un determinant este un risc pentru sănătate care este general, abstract, legat de
inegalități și dificil de controlat de către un individ. De exemplu, sărăcia este cunoscută a fi un
factor determinant al standardului de sănătate al unui individ.
Tipuri de factori de risc

Factorii de risc pot fi

• comportamentali (fumatul, consumul excesiv de alcool, alegeri nutriționale
inactivitate, sex neprotejat etc)
• fiziologici (ovezitate, HTA. Hipercolesterolemie etc)
• demografici (varsta, sex)
• de mediu (poluare, lipsa apei potabile etc)
• genetici
The Cardiovascular Continuum

Dzau & Braunwald (1991)

 Tromboza coronariană

Ischemie IMA
miocardică
Pierdere masă Aritmii
musculară
AVC BCI MS

Remodelare
Ateroscleroza
HVS Dilatare VS

ICC
Factori de risc
Diabet, lipide, obezitate, HTA, fumat ICC
Inflamaţie (?) refractară
Dzau V, Braunwald E. Am Heart J, 1991
Factori de risc în ateroscleroză
Modificabili
- de stil de viaţă Nemodificabili
 Dietă - Ereditate
 Fumat - Sex
 Sedentarism - Vârstă:
- Fiziologici  > 55 ani bărbat
 HDL colesterol
 > 65 ani femeie
 LDL colesterol
- - manifestări personale
 TA
de ateroscleroză
 Glicemie
 Obezitate
 Factori procoagulanţi
Studiul Framingham

Thomas Dawber, M.D William B. Kannel, MD

• Factori de risc tradiţionali sau convenţionali pentru cei care au fost între primii descrişi
(hipertensiunea arterială, hipercolesterolomia, fumatul, diabetul zaharat),

• Factorii de risc noi sau non-tradiţionali (obezitatea abdominală, microalbuminuria, anemia,

sindromul metabolic, biomarkerii). Între cele două categorii nu există o delimitare clară.

• Biomarkerii reprezintă parametri biologici sau biochimici care pot fi măsuraţi obiectiv, sunt asociaţi
cu o boală şi prezintă cel puţin una din următoarele caracteristici :

- pot prezice/stratifica riscul la persoane simptomatice sau asimptomatice;

- prezenţa lor este necesară pentru diagnostic;
- sunt utili în monitorizarea progresiei bolii;
- prin măsurarea lor se poate monitoriza răspunsul la o intervenţie terapeutică;
- sunt predictivi pentru eficienţa/siguranţa tratamentului.
 Studiul Framingham
• 1960 Cigarette smoking found to increase the risk of heart disease
• 1961 Cholesterol level, blood pressure, and electrocardiogram abnormalities found to increase the risk of heart
disease
• 1967 Physical activity found to reduce the risk of heart disease and obesity to increase the risk of heart disease
• 1970 High blood pressure found to increase the risk of stroke
• 1970 Atrial fibrillation increases stroke risk 5-fold
• 1976 Menopause found to increase the risk of heart disease
• 1978 Psychosocial factors found to affect heart disease
• 1988 High levels of HDL cholesterol found to reduce risk of death
• 1994 Enlarged left ventricle (one of two lower chambers of the heart) shown to increase the risk of stroke
• 1996 Progression from hypertension to heart failure described
• 1998 Framingham Heart Study researchers identify that atrial fibrillation is associated with an increased risk of
all-cause mortality.
• 1998 Development of simple coronary disease prediction algorithm involving risk factor categories to allow
physicians to predict multivariate coronary heart disease risk in patients without overt CHD
 Studiul Framingham
• 1988 High levels of HDL cholesterol found to reduce risk of death
• 1994 Enlarged left ventricle (one of two lower chambers of the heart) shown to increase the risk of stroke
• 1996 Progression from hypertension to heart failure described
• 1998 Framingham Heart Study researchers identify that atrial fibrillation is associated with an increased risk of
all-cause mortality.
• 1998 Development of simple coronary disease prediction algorithm involving risk factor categories to allow
physicians to predict multivariate coronary heart disease risk in patients without overt CHD
• 1999 Lifetime risk at age 40 years of developing coronary heart disease is one in two for men and one in three for
women
• 2001 High-normal blood pressure is associated with an increased risk of cardiovascular disease, emphasizing the
need to determine whether lowering high-normal blood pressure can reduce the risk of cardiovascular disease.
• 2002 Lifetime risk of developing high blood pressure in middle-aged adults is 9 in 10.
• 2002 Obesity is a risk factor for heart failure.
 Studiul Framingham
• 2004 Serum aldosterone levels predict future risk of hypertension in non-hypertensive individuals.
• 2005 Lifetime risk of becoming overweight exceeds 70 percent, that for obesity approximates 1 in 2.
• 2006 The National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) of the National Institutes of Health announces a new genome-wide
association study at the Framingham Heart Study in collaboration with Boston University School of Medicine to be known as the
SHARe project (SNP Health Association Resource).
• 2007 Based on evaluation of a densely interconnected social network of 12,067 people assessed as part of the Framingham Heart
Study, network phenomena appear to be relevant to the biologic and behavioral trait of obesity, and obesity appears to spread
through social ties.
• 2008 Based on analysis of a social network of 12,067 people participating in the Framingham Heart Study (FHS), researchers
discover that social networks exert key influences on decision to quit smoking.
• 2008 Discovery by Framingham Heart Study and publication of four risk factors that raise probability of developing precursor of
heart failure; new 30-year risk estimates developed for serious cardiac events.
• 2009 Framingham Heart Study cited by the American Heart Association among the top 10 cardiovascular research achievements of
2009, "Genome-wide Association Study of Blood Pressure and Hypertension: Genome-wide association study identifies eight loci
associated with blood pressure".
• 2009 A new genetic variant associated with increased susceptibility for atrial fibrillation, a prominent risk factor for stroke and
heart failure, is reported in two studies based on data from the Framingham Heart Study.
 Studiul Framingham
• 2009 Framingham Heart Study researchers find parental dementia may lead to poor memory in
middle-aged adults.
• 2009 Framingham Heart Study researchers find high leptin levels may protect against Alzheimer's
disease and dementia
• 2010 Sleep apnea tied to increased risk of stroke
• 2010 Framingham Heart Study researchers identify additional genes that may play a role in Alzheimer's disease
• 2010 Framingham Heart Study finds fat around the abdomen associated with smaller, older brains in middle-
aged adults
• 2010 Framingham Heart Study finds genes link puberty timing and body fat in women
• 2010 Having first-degree relative with atrial fibrillation associated with increased risk for this disorder
• 2009-2010 Framingham Heart Study researchers contribute to discovering hundreds of new genes underlying
major heart disease risk factors—body mass index, blood cholesterol, cigarette smoking, blood pressure and
glucose/diabetes
• 2010 First definitive evidence that occurrence of stroke by age 65 years in a parent increased risk of stroke in
offspring by 3-fold
Epidemiologie nutrițională

Cercetarea disciplinează gândirea clinică

Metodologia cercetării oferă siguranţă

Selecţia critică a informaţiei ştiinţifice creşte calitatea actului

medical
 Nutritia in cadrul sanatatii publice

“There is no such thing as bad food,

only bad diets”
• Epidemiologia nutriţională = aplicarea tehnicilor epidemiologice la înţelegerea cauzalităţii
bolilor în populaţiile în care există expunere la unul sau mai mulţi factori nutriţionali

Scopurile epidemiologiei:
- descrierea distribuţiei şi evoluţiei bolilor în populaţie
- elucidarea etiologiei bolilor
- furnizarea informaţiilor necesare pentru gestionarea şi
planificarea serviciilor de prevenire şi control a bolilor

•Epidemiologia nutriţională – axată pe - elucidarea cauzelor bolilor cronice, în special bolilor de

metabolism, BCV şi cancere

(Sursa: Nelson M, Beresford SAA, Kearney JM. Nutritional Epidemiology, 2004)

 Medicina bazata pe dovezi
Sackett DL, Richardson WS, Rosenberg W: Evidence-based medicine: haw to practice and teach EBM, edit. London, Churchill, Livingstone, 1997

“… utilizarea conştientă, judicioasă şi explicită a celor mai bune dovezi actuale despre îngrijirea
pacientului.

A practica Medicina Bazată pe Dovezi înseamnă a integra experienţa clinică individuală cu cea mai bună
experienţă clinică externă disponibilă prin cercetarea sistematică a literaturii

Prin experienţa clinică individuală se întelege priceperea şi judecata dobândite de clinician prin practica
zilnică, la patul bolnavului

Prin cele mai bune dovezi clinice externe se întelege cercetarea clinică relevantă, îndeosebi din cercetarea
clinică centrată pe pacient privind acurateţea şi precizia testelor diagnostice, puterea markerilor
prognostici şi eficacitatea sau siguranţa regimurilor preventive, terapeutice şi de reabilitare”
Epidemiologia clinică
“disciplina care se adresează creatorilor de studii ştiintifice, cercetătorilor, învăţându-i metodologia ce
trebuie aplicată astfel încât rezultatele studiului să fie valide “

( Cristian Băicuş – Dicţionar de Epidemiologie Clinică şi Medicină Bazată pe Dovezi, Edit. Medicală, Bucureşti, 2002)
‘’Epidemiologia nutriţională aduce dovezi prin studiile referitoare la aportul
nutriţional şi apariţia bolilor în populaţie’’
(Ruth Patterson , Fred Hutchinson Cancer Research Center, Seattle, Washington)
 Particularitati ale epidemiologiei nutritionale
• Adevărata provocare pentru evaluarea expunerii
(expunerea = multitudine de factori [alimente, medicamente, radiaţii solare] care acţionează asupra individului
risc de boală)
• Dificultăţi importante în cuantificare şi evaluare (ex: aportul nutriţional)
• fumat vs. vitamina C în general fumătorii consumă o dietă cu un nivel scăzut de antioxidanţi şi fumatul
însuşi creşte necesarul de substanţe cu efect antioxidant
• Cercetările din ultimii 20 de ani – identificarea alimentelor şi/sau constituenţilor alimentari ca factori de
risc/factori protectori ai bolii
• Metodele şi mijloacele epidemiologiei nutriţionale sunt adaptate pentru a lua în considerare :
• intervalul până la manifestarea bolii (incubaţia îndelungată)
• natura multifactorială a bolilor cronice în relaţie cu caracteristicile nutriţionale
• cercetarea în populaţie a fenomenului : factor nutriţional cauză – boala efect
 Exemple de expuneri relevante în epidemiologia
nutriţională
(după B.K.Amstrong, Oxford.Univ.Press, 1994)
Expunere Exemplu legat de nutriţie Alte exemple

Agentul care poate cauza/proteja Consumul de fibre (protecţie cancer de colon) Activitatea fizică

Factori constituţionali Predispoziţia genetică (boli de nutriţie) Vârstnicii predispuşi pentru boli
cronice

Alţi factori care ţin de individ Preferinţele alimentare care determină alegerea alimentului Adulţii cu un nivel educaţional
ridicat au o depistare precoce

Factori care pot schimba relaţia Corelaţia dintre constituenţii alimentari (dietă bogată în Fumatul reduce probabilitatea
factor-boală fructe şi legume - saracă în grăsimi) efectuării activităţii fizice

Factori care pot modifică efectele Dieta bogată în fructe şi legume protejează faţă de riscul de Consumul de alcool creşte riscul de
altor factori cancer bronhopulmonar la fumători cancer bronho-pulmonar la
fumători

Factori care declanşează debutul Malnutriţia Tratamentul medicamentos

bolii
 1. Incubaţia în bolile cronice şi momentul expunerii

• Interval mare de timp între expunerea nutriţională şi apariţia bolii (ex: dietă cotidiană, pe termen lung,
conţinând carne şi legatura cu cancerul de colon)

• Dificultăţi în studiul relaţiei factor nutriţinal – boală cronică (cancer)

• instrumentele de evaluare ale factorilor nutriţionali fişe chestionar, liste de verificare a dietei (“food
checklist” - subiectul bifează alimentul sau băutura de câte ori o consumă), “inventarul cântărit” (subiectul
cântăreşte toate alimentele şi toate băuturile la momentul consumului lor)
• evaluarea cu caracter retrospectiv (studii caz-martor, cohortă, trialuri în care datele culese în chestionarele
privind alimentaţia sunt din antecedente – luna anterioară, sezonul anterior sau anul anterior)
 2. Caracteristicile multifactoriale ale bolilor cronice
• Factorii nutriţionali asociaţi şi altor factori: constituţionali (predispoziţia genetică);
comportamentali (fumatul etc.)

• Inducerea unor probleme metodologice pentru stabilirea factorilor de risc reali vs.factorii
de confuzie
(ex: dieta poate fi un marker pentru alţi factori comportamentali cum ar fi activitatea fizică
care sunt factorii de risc puternic asociaţi cu boala )
 3. Cercetarea în populaţia umană
• Limite semnificative ale cercetării nutriţionale în populaţia sănătoasă deoarece indivizii
sănătoşi nu pot fi :
• expuşi unei diete potenţial periculoase;
• nu este posibil impunerea unei diete “rigide” sau lipsită de gust ;
• nu pot fi supuşi unor proceduri riscante (ex: puncţia biopsie hepatică)
• Sunt necesare principii pentru măsurarea expunerii
• măsurarea dietei : pe termen lung, consumată cu mult anterior debutului bolii (chestionarele de
frecvenţă ale alimentaţie ≠fişele de alimentaţie zilnică)
• FFQs (Food Frequency Questionnaires) = instrument util în aplicaţiile din Epidemiologia
nutriţională (secţiuni : întrebări de acomodare, lista alimentelor, întrebări rezumative)
• evaluarea aportului suplimentar de vitamine/minerale
• utilizarea biomarkerilor cu rol critic în estimările nutriţionale
 Categorii de studii

• Studii experimentale
- Atribuirea expunerii controlate se face de catre investigator
- Adesea limitat de contringeri etice
- Studii terapeutice, studii de interventie (evaluarea unei campanii de depistare sau de
preventie)
• Studii observationale
- Analizeaza o realitate observata pe care investigatorul nu a ales-o si asupra careia nu
poate interveni
- 2 tipuri : epidemiologie descriptiva
epidemiologie analitica sau etiologica
 Studii obsevationale

• Epidemiologie descriptiva
- Statistici care permit cunoasterea starii de sanatate a unei populatii, evolutia sa…
- 2 tipuri de ancheta : studiu transversal → ancheta de prevalenta
studiu longitudinal → ancheta de incidenta
• Epidemiologie analitica sau etiologica
- Studiaza legatura dintre expunere (E) la un factor si aparitia unei boli (B) sau probleme de sanatate
- 3 tipuri de ancheta : studiu de cohorta;
studiu caz – martor;
studiu transversal (colectarea simultana de informatii despre expunere si despre
boala) →
Alegerea unui studiu din cele 3 se face in functie de contringerile impuse de obiective, de erorile
potentiale ale studiului si de timpul disponibil
 Studii de epidemiologie nutrițională

STUDII DESCRIPTIVE LANSAREA IPOTEZELOR

( observationale transversale )

Cazuri raportate
Serii de cazuri
Studii ecologice (de corelaţie)
Studii de prevalenţă

STUDII ANALITICE DEMOSTRAREA IPOTEZELOR

(obsrevaţionale etiologice)
Caz-martor
Cohortă retrospectivă / prospectivă

(intervenţionale)
Trialuri clinice

METAANALIZA VERIFICAREA IPOTEZELOR

STUDII DE ANALIZA DECIZIEI APLICAREA ÎN PRACTICĂ

 Măsurarea asocierii
• cea mai frecventă metodă (asociere aport alimentar-boală)

măsurarea RR
• RR estimează forţa asocierii şi indică probabilitatea de apariţie a bolii în grupul celor expuşi la
o anumită dieta vs. grupul de ne-expuşi
• RR este utilizat pentru a verifica cauzalitatea iar RA (riscul atribuibil populaţional) estimează
impactul unei expuneri în SP
• inerpretare :
RR=1 – incidenţa bolii va fi aceeaşi în ambele grupuri (dieta = factor indiferent)

RR>2 – probabilitatea este de 2 ori mai mare în grupul celor cu o anumită dietă (ex: bogată în grăsimi) de a dezvolta boala (ex: cancer de colon)
comparativ cu cei care au un alt tip de dietă (săracă în lipide)
• Epidemiologia nutriţională - RR rar depăşeşte valoarea de 3 (explicaţie : gradul de eroare
privind aportul alimentar)

• RR are o interpretare completă numai împreună cu valoarea Intervalului de Confidenţă

(IC)
(ex: RR=2; IC95% = 1,3-2,9)
• gradul de încredere pentru rezultatele studiului este pentru un IC de 95% corespunzător unei
semnificaţii statistice de 0,05 (α=5%)
• un IC care nu include valoarea 1 este prin definiţie semnificativ statistic pentru p=0,05
• întinderea IC furnizează informaţii despre variabilitatea punctului estimat care este în funcţie de
mărimea eşantionului
(IC larg şi variabilitatea măsurării mare ; cu cât mărimea eşantionului este mai mică şi încrederea că punctul estimat este cel
adevărat estimat este mai mică )
Sinteza studiilor de Epidemiologie nutriţională
Medline 2001-2011
OBEZITATE
• Studii descriptive = 6002
• Studii analitice observaţionale
• caz-martor = 3989
• cohortă = 7569
• Studii analitice intervenţionale – trialuri clinice =5349
• Meta-analize = 9141
• Studii de cost-eficienţă = 117
• Studii de analiza deciziei = 180
• Studii de calitatea vieţii = 1581
 Vitamine
• Studii descriptive = 1870
• Studii analitice observaţionale
• caz-martor = 2776
• cohortă = 4049
• Studii analitice intervenţionale – trialuri clinice =5511
• Meta-analize = 6207
• Studii de cost-eficienţă = 998
• Studii de analiza deciziei = 119
• Studii de calitatea vieţii = 2999
 Malnutritie
• Studii descriptive = 766
• Studii analitice observaţionale
• caz-martor = 811
• cohortă = 1476
• Studii analitice intervenţionale – trialuri clinice =1208
• Meta-analize = 1743
• Studii de cost-eficienţă = 330
• Studii de analiza deciziei = 38
• Studii de calitatea vieţii = 1166
Microelemente
• Studii descriptive = 118
• Studii analitice observaţionale
• caz-martor = 179
• cohortă = 304
• Studii analitice intervenţionale – trialuri clinice = 59
• Meta-analize = 4
• Studii de cost-eficienţă = 10
• Studii de analiza deciziei = 0
• Studii de calitatea vieţii = 4
Mediu natural Laborator

Mai puţină precizie şi acurateţe Mai multă precizie şi acurateţe

Mai puţin control, mai mare Mai mult control, mai puţin natural
relevanţa ecologică

Studii în “cadru natural” Studii cu intervenţii Studii de laborator

Mediu natural Mediu natural Mediu artificial

Comportament mai puţin Comportament deranjat Artefacte comportamentale
deranjat
Manipulări necontrolate Manipulări controlate Manipulări bine controlate
Mediu variabil Mediu variabil Mediu constant
Sesizarea Clasificarea Obiective Generarea de
problemei cauzelor - identificarea soluţii alternative
costrângerilor - posibilităţi de
acţiune

Monitorizare Evaluarea
Control INFORMAŢIA
soluţiilor
Revizuire

Acţiune Comunicarea + Planificare şi Selecţia celei

propriu-zisă motivarea acţiunii raportare în mai bune
timp a acţiunilor soluţii
Screeningul
Sir Austin Bradford Hill
(8 July 1897 – 18 April 1991)

Proceedings of the Royal Society of Medicine,

58 (1965), 295-300.

The Environment and Disease:

Association or Causation?
By Sir Austin Bradford Hill CBE DSC FRCP (hon)
FRS
(Professor Emeritus of Medical Statistics,
University of London)
 Hill’s criteria
1.Strength- The strength of an association can be supportive of a true underlying causal
relationship. If a proposed cause for a disease is associated with the disease itself only
sporadically or unpredictably, this is weaker evidence for its causal role than if it is
reliably present in conjunction with the disease. As always, Dr. Hill cautioned that “we
must not be too ready to dismiss a cause and effect hypothesis merely on the grounds that
the observed association appears to be slight,” but the strength of an association is a
relevant factor in evaluating its significance.
2. Consistency - An association between cause and effect should be robust enough to be
demonstrable in multiple studies by different investigators. This is key to understanding
the fallacy of presenting a single study as definitive evidence for or against a disease
etiology or treatment effect. The preponderance of the evidence as it accumulates is more
meaningful than the results of particular studies, though the quality as well as quantity of
the evidence must also be considered.
Hill’s criteria
3. Specificity - If a putative cause is associated with a very specific set of symptoms, or a treatment with very
specific effects, this supports a causal relationship. If the cause is present with a wide variety of different
clinical presentations or the results following a treatment are highly variable, this argues against a causal
relationship. As always, Dr. Hill correctly cautions against excessive rigidity in the application of this
criterion, pointing out that many diseases are multifactorial and may not exhibit great specificity of association
with a single causal factor. As he puts it, “if specificity exists we may be able to draw conclusions without
hesitation; if it is not apparent, we are not thereby necessarily left sitting irresolutely on the fence.”
4. Temporality - Causes by definition precede their effects, so if a potential causal agent is observed after the
condition it is speculated to be causing, this argues strongly against a true etiologic relationship. The obverse
of this is, of course, the post hoc ergo propter hoc fallacy, perhaps the most intransigent and troublesome
reasoning error in medicine. The observation that one thing precedes another is not in any way evidence for a
causal connection because of the myriad of alternative explanations that often turn out to dictate the order of
precedence. Unfortunately, precedence is very compelling as proof of causality despite being unreliable.
 Hill’s criteria
5. Biological Gradient - Also known as a dose-response curve, this relationship is
common in biological systems and is strongly supportive of a causal/effect
relationship. If the amount of a drug given or the intensity of an exposure to a
potential cause of disease is correlated with the likelihood or severity of the resultant
effect or the disease, this supports a conclusion of causation. If, however, a little bit
is as good (or bad) as a lot, the hypothesis of causation should be questioned.
6. Plausibility - Dr. Hill was less convinced of the reliability of this criterion
because, as he correctly observed, “What is biologically plausible depends upon the
biological knowledge of the day.” However, as he explains in discussing his
subsequent criterion, a proposed relationship which contradicts well-established
understandings in biology or other areas of knowledge should be viewed as less
likely to be correct, and less worthy of implementation or investigation, than a
relationship consistent with such understandings
Hill’s criteria
7. Coherence - In contrast to his caution regarding the criterion of plausibility, Dr. Hill
states, “On the other hand, the cause-and-effect interpretation of our data should not
seriously conflict with the generally known facts of the natural history and biology of the
disease.”
A proposed mechanism, such as that underlying homeopathy, which requires overturning
well-established principles in biology, chemistry, and physics must face a far greater burden
of proof to be accepted as valid than a hypothesis consistent with established knowledge.

8. Experiment - Clearly, the results of controlled laboratory, animal model, or clinical trial
studies are critical in drawing firm conclusions about the causation of disease or the effects
of medical interventions. Contrary to the stereotype sometimes promulgated by CAM
advocates, scientific medicine does not rely solely on this criterion, but it can be a very
powerful tool for confirming or invalidating proposed relationships
Hill’s criteria

9. Analogy - This is perhaps the weakest of Hill’s criteria, though it is

popular because of the simplicity and apparent clarity of arguments by
analogy. While toxins may cause illness, for example, not all illness
should be attributed to toxins. Likewise, while infection may cause a
fever, not all fevers are due to infection. Analogies are most useful for
suggesting possible relationships, which should then be confirmed or
disproven by application of more rigorous criteria.
 Screening
• Definiţie
Screeningul este examinarea iniţială, aplicată “în masă”, care constă în aplicarea
unui ansamblu de procedee şi tehnici de investigaţie unei populaţii, în scopul
identificării prezumtive a unei boli, anomalii sau a unor factori de risc.
• Obiectivul
Dezideratul major al acţiunii de screening este descoperirea precoce a bolilor,
evidenţierea lor într-un stadiu incipient,
• pentru ca eficacitatea şi eficienţa intervenţiilor să fie mai mare.
• tratamentele efectuate în stadiile precoce ale bolii să fie mai ieftine şi mai
eficace.
• detectarea bolii neaflată sub tratament !
 Screening
Ipoteza de lucru
Screeningul pleacă de la ipoteza că într-o populaţie există boli şi bolnavi necunoscuţi datorită unor nevoi
• neresimţite,
• neexprimate sau
• nesatisfăcute.
Testul screening nu are ca scop fixarea unui diagnostic:
•persoanele ale căror teste sunt pozitive urmează să fie supuse unor examinări medicale complete în
vederea stabilirii unui diagnostic pozitiv.
Alternative
•În funcţie de mărimea colectivităţii căreia i se adresează sau de mijloacele de investigare utilizate,
screeningul, sau depistarea, poate fi:
• în masă,
• selectiv sau ţintit,
• multiplu.
 Tipuri de screening

• Screeningul în masă constă în folosirea unor mijloace de mare anvergură care se

adresează unor grupuri mari de populaţie.
• A fost mult practicat în trecut, dar s-a dovedit neeconomic şi parţial
ineficient, motive pentru care în prezent a fost abandonat.

• Screeningul selectiv sau ţintit se adresează grupurilor de populaţie expuse unor

factori de risc,
• este considerat astăzi cel mai eficace şi eficient mijloc de depistare, atât din
punct de vedere medical cât şi din punct de vedere economic.
Screening selectiv

• Menţionăm importanţa screeningului selectiv pe grupe de vârstă pentru

descoperirea unor afecţiuni precum:
• cardiopatia ischemică,
• diabetul zaharat,
• bolile pulmonare cronice nespecifice etc.

• O altă formă de screening selectiv este cel efectuat în mediul profesional

• îi pune în evidenţă pe cei expuşi noxelor specifice profesiunii lor.
Screening multiplu

• Screeningul multiplu (multifazic) constă în aplicarea simultană a două sau

mai multe teste unei colectivităţi restrânse.
• Exemplu:
• se efectuează concomitent glicemia, colesterolemia, se măsoară
greutatea, valorile tensiunii arteriale etc.
• Necesită un personal mai numeros şi o dotare tehnică superioară.
 Scopurile screeningului
• menţinerea sănătăţii şi prevenirea bolii,
• depistarea factorilor de risc;
• depistarea precoce a bolilor;
• determinarea prevalenţei unor boli sau factori
de risc;
• diagnosticul stării de sănătate a unei
colectivităţi;
• evaluarea unor acţiuni, a unor programe;
• determinarea prezenţei unor asociaţii.
Tipuri de boli vizate
Boli transmisibile acute (Rubeola)
Boli transmisibile cronice
(Tuberculoza, hepatita C)
Boli netransmisibile acute
(Intoxicaţia cu plumb)
Boli netransmisibile cronice
(Glaucomul)
Screeningul este urmat de două faze:

• faza de diagnostic

• în care cei probabil bolnavi sunt supuşi unui test diagnostic

pentru confirmarea bolii suspectate;

• faza terapeutică şi de supraveghere medicală

 Criteriile de alegere a bolilor care să facă
obiectul unui screening
• boala să constituie o problemă de sănătate;
• boala să fie decelabilă în etapa de latenţă sau de debut asimptomatic;
• să existe probe capabile să evidenţieze afecţiunea;
• testul screening să fie acceptat de populaţie;
• boala să fie bine cunoscută şi înţeleasă;
• să existe servicii disponibile pentru cei care sunt depistaţi că ar avea boala;
• tratamentul să fie acceptat de bolnavi;
• costul acţiunii să nu fie prea mare;
• înţelegerea de către medici a faptului că un examen de sănătate reprezintă începutul unui lung
proces de supraveghere a celor bolnavi;
• boala şi strategia de tratament şi supraveghere să fie agreate de administraţia sanitară.
 Principiile screeningului

• să fie întotdeauna însoţit de diagnostic, tratament şi dispensarizare;

• orice test să fie verificat înainte de utilizare prin experimentarea sa pe un lot a
cărui stare de sănătate este cunoscută sau pe un lot pilot;
• să nu fie folosită prea des în aceeaşi colectivitate;
• rezultatele ei să fie comunicate cât mai repede persoanelor investigate;
• periodic să se facă o evaluare a acţiunii de depistare prin aprecierea efectelor
asupra morbidităţii şi mortalităţii populaţiei examinate.
Pentru ca testele folosite în acţiunea de screening să fie
eficiente, ele trebuie să îndeplinească următoarele condiţii:

• să nu facă rău
• să poată fi aplicate rapid
• să aibă cost redus
• să fie simple
• să fie acceptate de populaţie
• să aibă o valabilitate corespunzătoare
• să fie fiabile
• să aibă randament mare
• să aibă o valoare predictivă bună
Valabilitatea (validitatea) unui test

• capacitatea unui test de a identifica corect ceea ce este presupus că

trebuie să identifice
• reprezintă frecvenţa cu care rezultatele probei sunt confirmate
prin procedee diagnostice mai riguroase;
• se exprimă şi se măsoară prin sensibilitate şi specificitate.
 Sensibilitatea şi Specificitatea
• Sensibilitatea reprezintă abilitatea unui test de a detecta subiecţii pozitivi dintr-o
populaţie, probabilitatea de a avea un test pozitiv (anormal) atunci când subiecţii
prezintă afecţiunea investigată.

• Specificitatea reprezintă abilitatea unui test de a depista valorile negative dintr-o

populaţie, probabilitatea de a avea un test negativ sau normal când subiecţii nu
prezintă afecţiunea.

• Un test clinic este cu atât mai valoros cu cât pacienţii real bolnavi şi cei real
sănătoşi, sunt diagnosticaţi de test ca pozitivi, respectiv negativi
Sensibilitatea unui test

• capacitatea unui test de a-i identifica în mod real pe cei care au boala;

• exprimă proporţia rezultatelor pozitive în rândul celor bolnavi;

• este o probabilitate condiţionată

• probabilitatea de a fi depistat, cu condiţia de a fi bolnav.

Specificitatea unui test

• capacitatea unui test de a-i identifica corect pe cei care nu au boala;

• exprimă proporţia rezultatelor negative în rândul celor sănătoşi;

• este o probabilitate condiţionată

• probabilitatea de a fi negativ, cu condiţia de a fi sănătos.

Limitele testului screening

• dacă o metodă de examinare este prea puţin sensibilă, vor scăpa evidenţei prea
multe cazuri de boală;

• dacă metoda de examinare este prea puţin specifică, numărul fals-pozitivilor

este prea ridicat

• persoane sănătoase sunt considerate ca fiind bolnave şi îndrumate apoi în

mod inutil la examinări diagnostice.
• în studiile epidemiologice se urmăreşte specificitatea unui test;
• în cazul examinărilor în masă se pune accentul mai mult pe
sensibilitate,
• deoarece dorim să ne scape cât mai puţin bolnavi.
• Alegerea testului şi determinarea validităţii sale se fac înainte de
declanşarea depistării.
• Validitatea se determină prin aplicarea testului pe un eşantion mic
(100-200 de persoane), cunoscându-se anterior care sunt pacienţii
care urmează să fie devoalaţi.
 Tabelul de contingenţă "2x2":
a
Sensibilit atea   100
ac

d
Specificit atea   100
bd
Tabele de incidenţă - exemplu

O modalitate de a aprecia legătura dintre doi factori (tendinţa de interdependenţă, de a apare în tandem) este de a
urmări care este raportul dintre numărul indivizilor la care avem potrivire -ambii factori sunt prezenţi sau
ambii sunt absenţi- şi numărul indivizilor la care nu avem potrivire - un factor este prezent iar celălalt absent -
Criteriul Diagonal.

CD = (a+d) / (b+c)
CD
=(48+1964)/(152+36) =
2012/188=10.7

pozitiv 48 152 200

Test clinic
negativ 36 1964 2000

84 2116 2200

Acurateţea unui test (sau CP – criteriul procentual) reprezintă raportul dintre

numărul de indivizi catalogaţi corect şi numărul total de indivizi testaţi:
Acc (CP) = (a+d)/(a+b+c+d) = (48+1964)/2200 = 91.45%
• Sensibilitatea nu este complementară cu specificitatea:

• când sensibilitatea creşte, specificitatea scade, dar nu în aceeaşi

măsură;

• sensibilitatea este complementară cu proporţia fals-

negativilor (c/a+c),
iar
• specificitatea este complementară cu proporţia fals-
pozitivilor (b/b+d).
Ratele probabilităţilor (Likelihood Ratio - LR)

• reprezintă o modalitate de a uni sensibilitatea şi

specificitatea unui test într-o singură unitate de măsură;

• sunt independente de prevalenţa unei boli în cadrul

populaţiei.
LR+ (a unui test pozitiv)

• ne arată performanţa testului prin compararea situaţiei când boala este prezentă
cu situaţia când boala este absentă.

• Cel mai bun test pentru a confirma o boală este cel cu valoarea cea
mai mare a LR+.

• Raportul de probabilitate (rată) pentru un rezultat pozitiv al testului

(likelihood ratio+) este:

LR+ = sensibilitate /(1 – specificitate)

LR- (a unui test negativ)

• ne arată performanţa testului prin compararea situaţiei când boala este absentă
cu situaţia când boala este prezentă.

• Cel mai bun test pentru a exclude o boală este cel cu valoarea cea
mai mică a LR-.

• Raportul de probabilitate (rată) pentru un rezultat negativ al testului

(likelihood ratio-) este:

LR – = (1 – sensibilitate) /specificitate
 Valoarea predictivă pozitivă
(valoarea predictivă a unui rezultat pozitiv)

• abilitatea unui test de a identifica acele persoane care au cu

adevărat boala (real pozitivi) în efectivul celor al căror test este
pozitiv:
a
Valoarea predictivă pozitivă  100
ab

 Creşte cu prevalenţa bolii, ceea ce face ca populaţiile cu risc

crescut să fie medii mai bune pentru programele screening.
 Valoarea predictivă pozitivă (VPP)
VPP=B+/ P
•Ne arată proporţia de persoane bolnave(B) din totalul de
subiecţi care au obţinut un rezultat pozitiv.
•Poate fi interpretată ca fiind probabilitatea de a fi bolnav
dacă testul este pozitiv (P) şi reprezintă abilitatea unui test de
a identifica acele persoane care au cu adevărat boala.
 Valoarea predictivă negativă
(valoarea predictivă a unui rezultat negativ)

• abilitatea unui test de a identifica acele persoane care cu adevărat nu au

boala (real negativi) în efectivul celor al căror test este negativ:

d
Valoarea predictivă negativă   100
cd
 Scade cu prevalenţa bolii.
Valoarea predictivă negativă

VPN=S-/ N
•Ne arată proporţia de persoane sănătoase (S) din totalul de
subiecţi care au obţinut un rezultat negativ.
•Poate fi interpretată ca fiind probabilitatea de a fi sănătos
dacă testul este negative (N) şi reprezintă abilitatea testului
de a identifica persoanele cu adevărat sănătoase.
• Când un test are o sensibilitate foarte mare, rezultatul negativ exclude diagnosticul
• Exemplu: dispariţia pulsaţiei venei retiniene în hipertensiunea intracraniană:
• un rezultat negativ (prezenţa pulsaţiei) exclude diagnosticul de
hipertensiune intracraniană
• Când un simptom are o specificitate ridicată, un rezultat pozitiv decide efectiv
diagnosticul
• Exemplu: semnul valului în ascită negativ:
• un rezultat pozitiv decide efectiv diagnosticul de ascită
Exemplu de screening : Diabetul zaharat

• Scopuri:

- depistarea cazurilor de diabet

- depistarea persoanelor la risc de a dezvolta diabet

- identificarea persoanelor cu risc crescut de patologie macrovasculară

- evaluarea riscului adiţional datorat diabetului/hiperglicemiei

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

The National Screening Committee screening
criteria
• Afecţiunea trebuie să reprezinte o importantă problemă de sănătate publică
da
• Epidemiologia şi istoria naturală a afecţiunii trebuie să fie bine cunoscute şi
să fie un factor de risc detectabil, marker al bolii şi o perioadă latentă
da
• Toate intervenţiile de prevenţie primară cost-eficiente ar trebui să fie
implementate cât mai precoce
pentru DZ da/pentru STG, GBM nedemonstrat

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

The National Screening Committee screening
criteria
• Dacă, secundar screening-ului, este identificat un purtător al mutaţiei,
istoria naturală a afecţiunii trebuie să fie bine cunoscută
nu se aplică
• Trebuie să existe un test de screening simplu, sigur, precis şi validat
da
• Distribuţia valorilor testului în populaţia ţintă trebuie să fie cunoscută şi
trebuie definit şi acceptat un anumit interval de normalitate
da
• Testul trebuie să fie acceptabil pentru populaţie
da

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

The National Screening Committee screening
criteria
• Trebuie să existe un algoritm acceptat privind investigaţiile diagnostice
ulterioare necesare în cazul unui test pozitiv
da
• Dacă testul se referă la o mutaţie, criteriile utilizate pentru a selecta
subsetul de mutaţii necesar a fi acoperite prin screening trebuie să fie clar
stipulate
nu se aplică
• Trebuie să existe un algoritm de management şi de tratament eficient a
persoanelor identifcate prin detecţie precoce, cu dovezi ale rezultatelor
superioare atunci când se iniţiază tratamentul precoce vs tardiv
da

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

The National Screening Committee screening
criteria
• Trebuie să existe dovezi cu privire la tipul de individ ce trebuie tratat şi
schema de tratament individualizată
da
• Managementul clinic al afecţiunii şi rezultatele tratamentului trebuie
optimizate la toate nivelurile de îngrijire, înainte de includerea în programul
de screening
nu
• Trebuie să existe evidenţe din studii controlate randomizate potrivit cărora
programul de screening este eficient în ceea ce priveşte reducerea
mortalităţii şi morbidităţii
nu

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

The National Screening Committee screening
criteria
• Trebuie să existe dovezi potrivit cărora programul de screening este
acceptabil din punct de vedere clinic, social şi etic, atât pentru cadrele
medicale cât şi pentru populaţie
da
• Beneficiile rezultate din programul de screening trebuie să depăşească
posibilele efecte negative fizice sau psihologice (determinate de testare,
procedurile diagnostice sau terapeutice)
incertitudine
• Costul unui program de screening trebuie să fie echilibrat economic în
relaţie cu costurile pentru sănătate la nivel general
da

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

The National Screening Committee screening
criteria
• Trebuie să existe un plan de management şi de monitorizare a programului
de screening precum şi un set de standarde de calitate acceptate
nu se aplică
• Trebuie să fie disponibile facilităţile adecvate pentru testare, diagnostic şi
tratament, înainte de iniţierea programului de screening
nu
• Trebuie să fi fost luate în considerare toate celelalte opţiuni de
management a afecţiunii respective pentru a fi siguri că este cea mai bună
alegere din punct de vedere cost-eficienţă
incertitudine

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

The National Screening Committee screening
criteria
• Trebuie să fie disponibile potenţialilor participanţi informaţii valide, bazate
pe dovezi ştiinţifice, cu privire la consecinţele testelor, investigaţiilor şi
metodelor terapeutice
da
• Trebuie anticipată presiunea publicului de a lărgi criteriile de eligibilitate,
de a reduce intervalul de screening, de a creşte sensibilitatea testelor
incertitudine
• Dacă screening-ul este pentru o mutaţie, programul trebuie să fie acceptabil
pentru persoanele identificate ca şi carrier dar şi pentru alţi membri ai
familiilor
nu se aplică

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

The National Screening Committee screening
criteria
• Din cele 22 de criterii, penru diabetul zaharat:

- 12 sunt îndeplinite
- 3 nu sunt îndeplinite
- în 3 cazuri există încă incertitudini
- 4 nu sunt aplicabile

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

The clinical stages relevant to screening in the natural history
of type 2 diabetes

Engelgau MM et al, 2000

Model structure.* Matched patients in screening and ‘no screening’
model.

Health Technology Assessment 2007;vol.11:17.

Screening-ul Diabetului Zaharat şi Prediabetului
Se va lua in considerare testarea dacă o persoană prezintă:
• Suprapondere sau obezitate cu factori de risc adiţionali pentru diabet
• Vârsta mai mare sau egală cu 45 ani

Testul utilizat: A1c sau glicemia à jeun sau glicemia la 2 ore în cadrul
TTGO (75g glucoză )
Testarea trebuie repetată la fiecare 3 ani dacă rezultatele sunt normale

La pacienţii cu risc crescut, trebuie identificaţi şi trataţi alţi factori de risc
cardiovasculari

American Diabetes Association. Diabetes Care 2010; 33;(Suppl1).

 Screening-ul populaţiei asimptomatice
1. Evaluarea glicemiei ar trebui efectuată la toate persoanele cu vârsta ≥ 45 ani. Mai ales la cei cu
un IMC ≥ 25 kg/m2* şi trebuie repetată testarea la fiecare 3 ani dacă rezultatul este normal

2. Evaluarea glicemiei trebuie luată în considerare la persoanele mai tinere supraponderale (IMC ≥
25 kg/m2*) şi cu factori de risc adiţionali:
• sedentarism
• au rude de gradul I cu diabet zaharat
• aparţine unei etnii cu risc crescut de a dezvolta diabet zaharat
• a fost diagnosticată cu DZ gestaţional sau a născut un copil cu o greutate mai mare de 4 kg
• are HTA (140/90 mmHg)
• are HDL –C < 35 mg/dl şi/sau TG > 250 mg/dl
• are diagnostic de ovar polichistic
• la testări anterioare a fost diagnosticat cu intoleranţă la glucoză sau IFG
• are alte condiţii clinice asociate cu insulino-rezistenţă (ex, ovar polichistic sau acanthosis
nigricans)
• are istoric de boală vasculară

ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, Diabetes Care - 2012