MEDICINA SOCIALA.

CARACTERISTICI GENERALE Medicina social este o ramur a medicinii i o parte a sntii publice; ea se bazeaz pe constatarea conform creia factorii sociali au o influen determinant asupra fenomenului de sntate i boal. Obiectul medicinii sociale este studiul strii de sntate a populaiei n corelaie cu factorii ce o influeneaz (diagnosticul strii de sntate a populaiei i factorii etiologici). Sntatea public reprezint ansamblul cunotinelor, deprinderilor i atitudinilor populaiei orientat spre meninerea i mbuntirea sntii. Obiectul sntii publice l reprezint grupurile umane. Hanlon a definit sntatea public ca fiind tiina protejrii oamenilor i a sntii, a promovrii redobndirii sntii prin efortul organizat al societii. Scopul sntii publice este s reduc: disconfortul, boala, incapacitatea (invaliditatea, handicapul), decesul prematur. O definiie concis a sntii publice dat de Organizaia Mondial a Sntii, 1997, este: arta i tiina prevenirii mbolnvirilor, prelungirea vieii i promovrii sntii prin mijloace de aciune organizat ale societii ; acest lucru are ca premis faptul c sntatea este un proces care angajeaz resurse sociale, fizice, mentale i spirituale. Deci, sntatea public este tiina i arta care se preocup cu : prevenirea mbolnvirilor prelungirea vieii promovarea sntii prin efortul organizat al comunitii sanitaia i mediu educaia pentru sntate organizarea sistemului de sntate astfel nct s permit accesul la un pachet de servicii de baz pentru ntreaga populaie. n consecin noul concept al Organizaiei Mondiale a Sntii de sntate public include organizarea tuturor resurselor umane i a instituiilor pentru furnizarea de servicii de sntate n vederea promovrii sntii, prevenirii bolilor, diagnosticului i tratamentului bolilor i reabilitrii fizice, sociale i profesionale, dup ce au fost identificate nevoile de sntate ale populaiei. Scopurile principale ale medicinii sociale sunt: creterea speranei de via sntoas pentru populaie; prevenirea deceselor evitabile sau premature; mbuntirea calitii vieii pentru persoanele cu boli cronice pe termen lung sau disfuncii; ameliorarea strii de sntate prin intermediul prevenirii. Medicina sociala este un domeniu interdisciplinar n care se regsesc elemente din diferite discipline precum: epidemiologia, biostatistica, demografia, ecologie, igien, etic, sociologia, dreptul, managementul i organizarea serviciilor de sntate. Sntatea este un drept fundamental al omului ; este o resurs esenial pentru individ, pentru comunitate i pentru societate n ansamblu. Exist o diversitate de definiii ale sntii pentru care se folosesc multiple criterii . Cele utilizate cel mai frecvent sunt : bunstarea funcional capacitatea organismului de a se adapta la condiiile variate da via i de munc condiia uman care l face pe individ creativ. Organizaia Mondial a Sntii a definit sntatea individual starea de bine din punct de vedere fizic, mintal i social i nu numai absena bolii sau a infirmitii. 1

Sntatea grupurilor umane ar putea fi definit ca fiind o sintez a sntilor individuale apreciat ntr-o viziune sistemic, global. Diagnosticul strii de sntate a populaiei Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti se face dup un raionament similar cu cel pe care l face medicul aflat n faa unui bolnav . n ambele situaii trebuie parcurse, n mod obligatoriu, anumite etape, metodologia diagnosticului fiind practic aceeai. Trebuie tiut, ns, c nu se poate face o extrapolare de la diagnosticul individual al unui bolnav la starea de sntate sau boal a unei ntregi comuniti. Prezentm mai jos dup D.Enchescu, M.Marcu (1997) o paralel ntre diagnosticul strii de sntate a individului i diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti. Diagnosticul strii de sntate a unui individ -Identificarea persoanei (nume, sex, vrst, ocupaie) Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti Identificarea grupului (distribuia pe vrste i determinarea vrstei medii care reprezint vrsta grupului; distribuia pe sexe cu determinarea proporiei sexului masculin, respectiv feminin, distribuia n funcie de alte variabile ca de exemplu: ocupaie, grad de colarizare, etc. Culegerea de informaii n condiii ct mai standardizate, prelucrarealor, calculndu-se indici valori medii i / sau valori relative i compararea rezultatelor obinute, cu anumite modele de referin. - Diagnosticul sntii comunitii - Determinarea cauzelor probabil implicate - Tratamentul sub forma unui program de intervenie aplicat colectivitii care vizeaz factorii cauzali, de risc (de ex: modificarea comportamentelor) , sau boala a crei frecven a fost determinat. - Control prin monitorizarea strii de sntate a colectivitii.

- Anamneza - Examenul clinic - Examenul paraclinic - Compararea informaiilor obinute cu modelele tiute pentru diferite afeciuni - Diagnosticul sntii sau bolii individului - Determinarea etiologiei bolii - Tratamentul bolii ( etiologic, patogmetic, simptomatic , etc.) - Control

Sntatea public este privit ca un concept multifactorial fiind condiionat de mai muli factori . Factorii care influeneaz starea de sntate a unei populaii pot fi grupai, dup Lalonde n factori biologici, comportamentali (stil de via), factori socio-economici (factori ambientali) care intervin n proporie de 90% n determinarea sntii i asistena medical, indifferent de tipulsistemului de sntate n procent de 10%. - Factorii biologici reprezint zestrea biologic a fiecrui individ ereditatea. Ei cuprind i caracteristicile demografice ale populaiei. - Factorii ambientali se refer la: - factorii mediului fizic - factorii sociali - factorii economici - factorii culturali - factorii educaionali - Factorii comportamentali stilul de via depinde de comportamente care, la rndul lor, sunt condiionate de factori sociali. Stilul de via este deci rezultatul factorilor sociali i al comportamentelor, el se refer att la obiceiuri alimentare ct i la riscurile profesiei i cele din timpul liber. 2

- Serviciile de sntate sunt de trei categorii : curative preventive recuperatorii Dup Dever, aceti factori se constituie n modelul epidemiologic al factorilor care determin starea de sntate (prezent n figura) Sisteme interne complexe Maturizare i mbtrnire Social Psihic Mediul Fizic Riscuri profesionale Stil de via Obiceiuri alimentare i consum Figura 1 - Modelul epidemiologic al factorilor determinani ai strii de sntate (dup Dever) Msurarea strii de sntate Msurarea strii de sntate se realizeaz cu ajutorul unor indicatori, cei mai obinuii fiind grupai astfel : (dup D. Enchescu, M.Marcu, 1997 ) : A. Indicatori de nivel (ca rezultat al aciunii factorilor care influeneaz starea de sntate) 1. Demografici: natalitate, fertilitate, mortalitate - de frecven - probabiliti, riscuri 2. Morbiditate : - clasici - consecine ale bolii (deficiene senzoriale, somatice sau psihice, incapacitate, invaliditate) - gravitate - combinai 3. Globali ai sntii: bazai pe incapacitatea funcional bazai pe perceperea sntii/bolii B. Indicatori de factori : - biologici - mediu - comportamente - servicii de sntate ( disponibilitate, utilizare) C. Compleci Biologie uman Factori genetici Recuperare Sistemul sanitar Prevenie Riscuri n timpul liber

Starea de sntate

Terapie

Sanatatea publica este o parte din sistemul global de sanatate si cuprinde mai multe domenii principale cum sunt demografia, epidemiologia, dreptul medical, etica si deontologia medicala. Este nevoie de o corelare pemanenta a datelor demografice, a indicatorilor de morbiditate si de dezvoltare fizico-psihica cu factorii complecsi ai mediului ambiant, fie naturali fie sociali precum si cu a datelor de eficienta a activitatii medicale pentru a cunoaste starea de sanatate a populatiei.

NOIUNI GENERALE DE DEMOGRAFIE Termenul provine din limba greac: demos = popor i graphos = descriere. Demografia este tiina care studiaz populaia uman din punct de vedere al dimensiunii, structurii, evoluiei i caracterelor generale. Demografia este tiina social care studiaz structura i dinamica fenomenelor, evenimentelor ce se desfoar ntr-o populaie definit. Statistica demografic este o ramur a statisticii economico sociale care are ca scop culegerea, analiza i interpretarea informaiilor care caracterizeaz evenimentele i fenomenele care au loc ntr-o populaie. Obiectul demografiei este populaia uman. Demografia opereaz cu trei noiuni fundamentale: - eveniment demografic cazul observat purttor de informaii demografice (nscut viu, nscut mort ) - fenomen demografic ansamblul evenimentelor demografice care apar ntr-o populaie ntr-o perioad de timp (natalitatea , mortalitatea ) - indicator demografic raportul care msoar aceste fenomene. Din punct de vedere al demografiei istorice societile premoderne s-au caracterizat printr-o natalitate i mortalitate crescut (stare de echilibru relativ). A urmat o a doua etap caracterizat printr-o natalitate crescut i o scdere a mortalitii (prin ameliorarea calitii vieii). n a treia etap (de planificare, de limitare a dimensiunilor familiei) natalitatea scade, morbiditatea rmnnd staionar. A. Statica populaiei studiaz numrul i structura populaiei. Dinamica populaiei ( micarea populaiei ) are dou componente : - micarea natural - micarea mecanic Populaia reprezint ansamblul de locuitori dintr-un anumit teritoriu. Tipuri de populaie - Populaia local - populaia care are domiciliul legal ( nregistrat n cartea de identitate ) n localitatea respectiv. - Populaia stabil populaia legal i populaia care locuiete de un numr de luni n localitate , elevii i studenii venii pentru studii. - Populaia deschis populaia afectat de migraia extern. - Populaia nchis populaia neafectat de migraia extern. Populaia staionar este populaia stabil care are o rat de cretere zero i o structur pe vrste constant . Numrul populaiei poate fi cunoscut prin: - recensmnt este o nregistrare global , la un moment dat , a unei populaii cu principalele caracteristici. - actualizarea datelor recensmntului prin date ce provin de la starea civil. 4

Densitatea populaiei reprezint raportul dintre numrul de locuitori i suprafaa terenului pe care locuiesc. Dispersia este gradul de mprtiere a populaiei n colectiviti constituite. Structura populaiei are importan pentru studiul sntii publice i al ocrotirii sntii. Structura populaiei pe diferite caracteristici, cum ar fi sexul, vrsta, mediul urban sau rural, profesia, ocupaia, nivelul de instruire etc. este de o importan decisiv din punct de vedere al ocrotirii sntii, dar i din punct de vedere socio-economic, cultural, etc. Starea de sntate a populaiei este mult difereniat pe sexe, grupe de vrst, mediul urban sau rural, ocupaii etc, din care cauz OMS a introdus termenul de dispariti, iar n domeniul demografiei sau a morbiditii termenul de supramortalitate sau supramorbiditate. De exemplu morbiditatea i mortalitatea sunt mai mari la copii sub un an i la vrstnici, numrul de nscui vii de sex masculin este mai mare, morbiditatea la grupele adulte de vrst este mai mare la sexul feminin. De asemenea, natalitatea i mortalitatea infantil sunt mai mari n mediul rural, la fel i mortalitatea general n cele mai multe ri, n special n cele n curs de dezvoltare. Toate acestea i au explicaii plurifactoriale. innd seama de aceste aspecte, un studiu tiinific nu poate s se adreseze la populaia luat global ci trebuie s analizeze fenomenele pe toate caracteristicile eseniale pentru a depista disparitile i cauzele acestora. - structura populaiei pe sexe In general exista o egalitate intre numarul populatiei de sex masculin si numarul populatiei de sex feminin, la natere, raportul este n favoarea sexului masculin ; proporia se schimb n favoarea sexului feminine n jurul vrstei de 35 de ani datorit supramortalitii masculine. Caracteristic pentru specificitatea de sex este existena unei supramorbiditi feminine i supramortalitatea masculin . Structura pe sexe este diferita in mediul urban de mediul rural. Structura pe sexe prezinta interes in cunoasterea riscurilor si a frecventei bolilor la populatia masculina fata de cea feminina. Indicele (rata) de masculinitate este raportul ce se obine prin divizarea populaiei de sex masculin la cea de sex feminin, media pe total vrste fiind subunitar respectiv 100%, la grupele de vrst tinere fiind ns peste 1,0 respectiv peste 100%. Inversul acestui indice este rata de feminitate. Im%= Lm/Lf x 100 If%= Lf/Lm x 100 Im, If = indice de masculinitate sau de feminitate Lm si Lf = populatia de sex masculine si feminin - structura populaiei pe medii mediul de via i pune amprenta asupra modelului de morbiditate i de mortalitate, repartiia populaiei pe medii depinznd de structura economic a rii, si de politica de dezvoltare economica a tarii respective. Cauzele acestor diferenieri rezid i din condiiile diferite de via i de munc ale populaiei din cele dou medii, nivelul de colarizare, accesibilitatea la asisten medical, condiii igienico-sanitare, cultura general, etc. - structura populaiei pe grupe de vrst - msurarea i descrierea structurii populaiei pe grupe de vrst prezint interes pentru sistemul de sntate deoarece tabloul morbiditii i al mortalitii difer de la o grup la alta. n alegerea grupelor de vrst trebuie s se in seama de esena fenomenelor, de frecvena evenimentelor specifice grupei respective de vrst. 5

Repezentarea grafica tipica pentru structura populatiei pe grupe de varsta este piramida populatiei (piramida varstelor). Piramida vrstelor este o reprezentare grafic a repartiiei populaiei pe vrste, constituit din dou histograme una pentru populaia masculin, alta pentru populaia feminin dispus pe axa ordonatelor ca baz ( numrul populaiei de fiecare vrst sau grup de vrst ) i pe axa abciselor perpendicular valorile vrstei

Principalele modele de piramid a vrstelor sunt: modelul care mbrac forma de triunghi , cu baz larg ; se ntlnete n rile cu natalitate mare , indicele de reproducere net fiind supraunitar ; modelul este caracteristic rilor n curs de dezvoltare; modelul n clopot unde baza este relativ larg , iar , ca urmare a creterii nivelului de trai , crete i durata vieii , deci se acumuleaz mai muli vrstnici ; este un model de tranziie, caracteristic rilor rapid industrializate; modelul n urn caracteristic rilor dezvoltate cu natalitate sczut i longevitate mare ; modelul n trefl se deosebete de modelul n urn prin baza care este mai larg , ca urmare a unor schimbri aprute n unele ri dezvoltate , n special tendina uoar de cretere a natalitii ;Piramida varstelor poate avea aspecte diferite ca urmare, in principal, a raportului natalitate/mortalitate.

- structura populaiei pe profesii - profesia i ocupaia influeneaz n mare msur starea de sntate a populaiei .

Profesia este specialitatea sau meseria dobndit prin studii, calificri sau practica la locul de munc. Ocupaia este activitatea social util depus de o persoan. n funcie de acestea se deosebesc: populaia activ populaia ocupat totalitatea persoanelor care au loc de munc la data recensmntului populaia neocupat persoanele care nu au loc de munc populaia inactiv cuprinde persoanele care nu exercit o activitate aductoare de venituri i care, n majoritatea cazurilor se afl sub limita de munc ( copii, tineri ) sau peste limita de munc (btrni). populaia inactiv Raportul de dependen = x 100 populaie activ - structura populaiei dup felul colii absolvite caracterizeaz nivelul instructiv educativ al populaiei. Situaia populaiei, nivelul de educaie i instruire se cunoate cu ocazia recensmntului. nr. de locuitori ce au terminat instrucia elementar Indicele nivelului elementar de instruire = x 100 nr. de locuitori la vrsta terminrii instruciei elementare Tendinele demografice ale Europei n ultimele decenii s-au constatat : un declin al fertilitii cu scderea numrului copiilor de rang mare ntrzierea apariiei primului copil scderea nupialitii creterea divorialitii creterea rolului femeii n societate are consecine favorabile asupra strii de sntate: scderea numrului de copii nedorii eficacitatea mijloacelor contraceptive a facilitat uniunile consensuale i reducerea numrului de copii nedorii echilibrul instalat ntre numrul de nscui vii i numrul de decese determin un spor natural sczut. Consecina este mbtrnirea populaiei. n 2025 se prevede o cretere a persoanelor de 65 ani i peste la un procent 18%. Ca urmare apare o schimbare a raportului de dependen.

B. DINAMICA POPULAIEI. MICAREA NATURAL A POPULAIEI

Micarea natural a populaiei sau reproducerea populaiei reprezint domeniul central al demografiei, cu mare interes pentru medic. Reproducerea populaiei are dou componente: natalitatea i mortalitatea. B.1 NATALITATEA SI FERTILITATEA Definiiile evenimentelor demografice i ale unor noiuni utilizate n studiul natalitii i al fertilitii sunt : Nscutul viu este produsul de concepie expulzat sau extras complet din corpul mamei, indiferent de durata sarcinii din care acesta provine i care prezint un semn de via: respiraie, activitate cardiac, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi voluntar. Nscutul mort este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin de peste 28 de sptmni i care dup separarea complet de corpul matern nu manifest nici un semn de via. Avortul este produsul de concepie care provine dintr-o sarcin cu o durat mai mic de 28 de sptmni i care dup extragerea complet din corpul matern nu manifest nici un semn de via. Produsul de concepie este rezultatul fecundrii unui ovul de ctre un spermatozoid care a parcurs perioada de gestaie i care se soldeaz prin natere sau avort. Naterea este evenimentul expulzrii unui produs de concepie dup o perioad a sarcinii mai mare de 28 de sptmni. Rangul naterii exprim a cta natere (cu nou nscut viu sau mort) a mamei n cauz. Rangul nscutului exprim al ctelea nscut viu sau mort este nscutul n suita celor pe care i-a nscut mama. Intervalul protogenezic este durata medie dintre cstorie i naterea primului copil. Intervalele intergenezice sunt duratele medii care separ ntr-o populaie naterile de rang succesiv (durata medie ntre prima i a doua natere, a doua i a treia, .a.m.d.). Natalitatea reprezint fenomenul demografic al frecvenei nscuilor vii ntr-o populaie dintr-un anumit teritoriu i o anumit perioad. Msurarea natalitii se face prin indicele (rata) de natalitate care se calculeaz raportnd numrul de nscui vii la numrul mediu de locuitori ai perioadei considerate. numr de nscui vii N= X 1000 Nr. mediu de locuitori ai perioadei considerate Perioada de timp la care se refer indicatorul este de un an, iar numrul de locuitori este fie numrul mediu anual, fie numrul de locuitori la mijlocul anului calendaristic. Fertilitatea Indicele de natalitate nu caracterizeaz corect intensitatea fenomenului deoarece se raporteaz nscuii vii la ntreaga populaie. Indicele fertilitii corecteaz aceast eroare de calcul considernd populaia feminin ntre 15 49 de ani. Astfel, fertilitatea reprezint un indicator mai sensibil dect natalitatea, deoarece se raporteaz la populaia feminin i nu la ntreaga populaie. numrul de nscui vii Fg = X 1000 numrul femeilor n vrst de 15 49 ani

Fg rata general a fertilitii nr. nscuilor vii de femei n vrst de x ani Fx = Nr. femeilor n vrst de x ani Fx rata specific pe vrste a fertilitii ntregul comportament reproductiv este sintetizat n numrul mediu de descendeni de sex feminine pe care o femeie i nate n perioada fertil. n practic se folosete frecvent indicele brut de reproducere care reprezint numrul mediu de fete pe care le-ar nate o generaie de femei care nu ar fi supus riscului mortalitii (de la natere pn la vrsta de 50 de ani) i care ar avea la fiecare vrst (ntre 15 i 49 de ani) fertilitatea specific observat n perioada considerat. Indicele de reproducere net este bazat pe acelai principiu de calcul dar cu luarea n consideraie a mortalitii femeilor ntre vrsta de 15 i 49 ani. Descendena final (numrul urmailor) se obine prin reducerea la unitate a fertilitii brute = 1/1000 fertilitate brut. Se apreciaz ca in prezent descendenta medie finala in Romania are valori de 2,2-2,4 copii si ca indicele brut de reproducere are valori cuprinse intre 1,15-1,2. Factorii care influeneaz fertilitatea: A. Factorii demografici: -distributia pe sexe; -structura populatiei, in special a populatiei feminine pe grupe de varsta; -nuptialitatea si divortialitatea. B. Factorii medico-biologici: -sterilitatea feminina primara si secundara; -sterilitatea masculina; -patologia genitala, inclusiv consecintele medicale ale avorturilor; -igiena sexuala. C. Factori sociali: -prelungirea scolarizarii; -gradul de angajare a femeilor in activitatile socio-economice; -apartenenta la o anumita categorie sociala si mobilitatea intre aceste categorii. D. Migratia populatiei - ca fenomenul de masa determinat de factorii politici, economici, sociali sau culturali. E. Factori legislativi: -prevederile Codului muncii si Codului familiei; -sistemul de alocatii pentru copii; -programe de protectie materno-infantila; -politica de planificare familiala inclusiv legislatia privind avorturile. F. Factorii subiectivi: pot fi inglobati in notiunea complexa de de planificare familiala (atitudinea constienta a cuplului fata de reproducerea sa). -atitudinea fata de copii,existenta sau lipsa unei atitudini constiente fata de numarul copiilor doriti si realizati si fata de cresterea copiilor realizati; -numarul de copii doriti; -numarul de copii realizati; -metodele si mijloacele contraceptive; -motivatiile subiective ale comportamentului demografic. x 1000

G. Factorii locali-traditionali legati de specificul dezvoltarii istorice a zonei, nivelul cultural, obiceiuri locale, religie. Toti acesti factori au actionat in general coborand nivelul reproducerii, prin interventia voluntara a cuplurilor asupra conceptiei. Un efect opus, dar de o importanta mai mica, l-ar juca statusul familial. Sub acest raport fertilitatea este favorizata daca: casatoriile se produc la varsta maxima de fecunditate a femeii (sau cu putin inainte) deci varsta la casatorie nu este avansata; proportia de femei casatorite in randul femeilor din contingentul fertil este ridicata, cu alte cuvinte daca intensitatea casatoriilor sau nuptialitatea este mare; familia este stabila, ceea ce in demografie se traduce printr-o frecventa mica a divorturilor (divortialitate mica). Indicatori indirecti ai reproducerii populatiei:

- care exprima intensitatea casatoriilor la 1000 de locuitori pe an. - care exprima intensitatea desfacerilor casatoriilor la 1000 de locuitori pe an. varsta medie la prima casatorie. Dupa date aproximative, ea este de 24,2 ani la femei si 27,1 la barbati. intervalul protogenezic (durata medie care separa casatoria de nasterea primului nascut viu). Dupa unele sondaje facute in diferite zone ale tarii rezulta ca el se situeaza in jurul valorii de 22-23 luni, prezentand insa mari variatii in raport cu mediul, cu ocupatia, cu nivelul de instruire si cu alte caracteristici ale femeii; intervalele intergenezice (durata medie care separa nasterea primului nascut viu de cel deal doilea,. a celui de-al doilea de cel de-al treilea, etc.). Intre nasterea primului copil si a celui de-al doilea trece de obicei o perioada mai indelungata decat intervalul protogenezic. La noi aceasta perioada este cuprinsa cam intre 3 si 3 ani si jumatate. Aproape la fel de lungi sunt perioadele intergenezice dintre al doilea si al treilea precum si dintre al treilea si al patrulea nascut viu;

Acest indicator informeaza asupra potentialului de reproducere a masei de femei in varsta fertila, aratand cate sarcini apar in cursul unui an la 1000 femei intre 15-49 ani. Datele privind numarul total al sarcinilor rezulta din insumarea nascutilor vii cu nascutii morti si cu avorturile. MASURAREA FERTILITATII INDICATORI Rata bruta a natalitii Rata generala a fertilitii

Rata specifica a fertilitii

Descendenta la 1000 de femei

10

Rata totala a fertilitii (suma naterilor reduse) (descendenta medie finala)

Indicele brut de reproducere

Indicele net de reproducere

Rata fecunditii

MORTALITATEA Mortalitatea reprezint componenta negativa a micrii naturale, fiind fenomenul demografic al deceselor intr-o populaie data si intr-o perioada data de timp (de obicei un an). Evenimentul demografic al acestui fenomen este decesul. Decesul este evenimentul dispariiei definitive a oricrui semn de viata in orice moment dup nregistrarea strii de nscut viu. Importanta studiului mortalitii rezulta din faptul ca: mortalitatea reprezint un fenomen demografic cu implicaii in creterea numerica a populaiei si in structura pe grupe de vrsta a populaiei, in realizarea unui echilibru in structura populaiei pe grupe de vrsta; mortalitatea reprezint unul din indicatorii demografici utilizai in msurarea strii de sntate a populaiei; permite identificarea problemelor de sntate si stabilirea prioritarilor in aciunile de sntate; permite stabilirea de obiective in cadrul programelor de sntate; servete in procesul de planificare sanitara a resurselor; permite evaluarea eficacitii activitii sistemului de servicii sanitare. Mortalitatea este un fenomen puternic dependent de dezvoltarea economico-sociala si de caracteristicile unei societati. Dezvoltarea economico-sociala a determinat scderea mortalitii si creterea longevitii si a calitii vieii. In general, in lume s-a nregistrat un declin al mortalitii ca urmare a aciunilor complexe viznd sntatea si dezvoltarea economica. La nceput declinul s-a manifestat in tarile in curs de dezvoltare; in aceste tari dup ce iniial mortalitatea generala a sczut, s-a nregistrat o stagnare in evoluia fenomenului nsoita chiar si de o scdere a duratei medii a vieii. Aceeai situaie s-a nregistrat si in Romnia. In tarile dezvoltate s-a consemnat o deteriorare a ctigului in ani poteniali de viata, fenomen imputat imbatrinirii populaiei. Aceasta situaie explica de ce programele de sntate din aceste tari vizeaz, pentru vrstnici, nu scderea mortalitii, ci scderea invaliditii, adic ameliorarea calitii anilor de viata. Relaia dintre dezvoltarea economico-sociala si starea de sntate poate fi sintetizata prin corelaia care exista intre venitul naional brut pe cap de locuitor si durata medie a vieii ca indicator sintetic al mortalitii si al strii de sntate. Aceasta corelaie este de tip direct: creterea venitului naional brut pe cap de locuitor este nsoita de o cretere a duratei medii a vieii. 11

Factorii care influeneaz mortalitatea exprimata prin sperana de viata la natere sunt: factorii economici; distribuia venitului naional; ali factori; structura pe grupe de vrsta a populaiei; factori ce in de calitatea mediului; stocul de cunotine si tehnologii. Experiena mondiala arata ca impactul cel mai mare asupra societarii o au educaia, bugetul alocat pentru alimentaie, bugetul alocat pentru asistenta primara, bugetul alocat pentru mediul ambiant. Factorii care au limitat scderea mortalitii pe plan mondial. 1. Strategii de dezvoltare care nu au avut in vedere sntatea. 2. Ponderea redusa acordata ocrotirii snatatii in structura bugetului, prin necorelarea sa cu interesele sanatatii, cu nevoile strii de sntate si creterea calitii asistentei medicale. 3. Structuri neadecvate ale sistemului de sntate, cu dezvoltarea dezechilibrata a ngrijirilor de specialitate si spitaliceti fata de cele primare si extraspitalicesti neadaptate nevoilor si particularitilor naionale si locale, o folosire neraionala a resurselor. Au fost preluate modele din tarile dezvoltate si translatate in tarile in curs de dezvoltare. 4. Tehnologii de sntate neadecvate problemelor specifice. In ultimii 10 ani s-a observat: scdere a mortalitii prin boli cardiovasculare, scdere care nu a fost anticipata; scdere a mortalitii infantile sub nivelul ateptat in tarile dezvoltate creterea riscului de deces la barbati datorita unui stil de viata specific; inechitati in distribuia mortalitii pe zone geografice sau pe categorii socio-profesionale.

MASURAREA, DESCRIEREA SI ANALIZA MORTALITATII Sursele de informaii nregistrrile totale si continui ale deceselor la serviciul de stare civila de pe lng primarii, pe baza certificatului medical constatator al morii, completat de medicul care a constatat decesul; informaii privind numrul populaiei si structura populaiei in funcie de o serie de variabile (sex, vrsta, mediu de rezistenta, etc.). Metode de analiza In analiza mortalitii exista doua modalitati de abordare: transversala: analiza mortalitii intr-un an calendaristic sau o perioada anumita de timp; longitudinala: prospectiv sau retrospectiv, in care analiza mortalitii este o analiza de cohorta sau generaie. Indicatori utilizai in msurarea mortalitii 1. Rata de mortalitate generala (indicele brut de mortalitate) care msoar frecventa deceselor la 1000 de locuitori. M= nr. decese / nr. mediu de locuitori x 1000

12

2. Ratele specifice de mortalitate (pe sexe, pe grupe de vrsta, medii de rezidenta, cauze medicale de deces), care msoar frecventa deceselor in subpopulaii. - pe sexe: Mm,f= nr. decese de sex M sau F / nr. mediu de populaie de sex M sau F x 1000 - pe grupe de vrsta: M (specifica pe o vrsta)= decesele vrstei respective/populaia de aceeai vrsta x 1000 - pe cauze de deces: Mcauza = nr. decese de o anumita cauza/nr. total de locuitori x 100000 - pe medii: MU/R = nr. decese din mediul U sau R / nr. locuitori din mediul U sau R x 1000 3. Mortalitatea proporionala (letalitatea), care reprezint ponderea deceselor de o anumita categorie din totalul deceselor. Mprop = nr. decese de o anumita cauza / nr. total decedai x 100 4. Rata standardizata a mortalitii. Standardizarea mortalitii reprezint modalitatea de eliminare a influentei pe care o exercita structura diferita pe grupe de vrsta a populaiei asupra mortalitii. Ea permite compararea corecta a nivelurilor mortalitii nregistrate in doua sau mai multe populaii diferite din punct de vedere structural. 5. Raportul standardizat de mortalitate (RSM) - reprezint raportul dintre numrul de decese observate si numrul de decese ateptate. El msoar excesul de mortalitate nregistrat intr-o populaie fata de un model standard de mortalitate specifica. 6. Funciile biometrice din tabelele de mortalitate. Tabela de mortalitate - reprezint o metoda de msurare, analiza si comparare a mortalitii. Permite calcularea unor indicatori numii funcii biometrice si care sunt urmtorii: numrul de supravietuitori - lx sau Sx numrul de decese - dx - reprezint numrul de decese nregistrate in generaia fictiva de 100.000 daca aceasta generaie ar fi fost supusa riscurilor de deces din modelul de mortalitate nregistrat in anul de calcul; probabilitile de deces - qx probabilitile de supravieuire - px sperana de viata la diferite vrste - ex Sperana de viata la natere (durata medie a vieii) - e0 reprezint un indicator sintetic al mortalitii si in acelai timp al strii de sntate. Este numrul mediu de ani pe care o persoana spera sa-l triasc in condiiile caracteristicilor modelului de mortalitate pe grupe de vrsta a populaiei din care provine persoana, pentru un anumit an. Principalele cauze de deces in tara noastr sunt : bolile cardiovasculare tumorile maligne accidente, traumatisme , otrviri bolile aparatului respirator bolile aparatului digestiv 13

MORTALITATEA INFANTILA SI JUVENILA Mortalitatea infantila: este definita ca fenomenul demografic al deceselor 0-1 an nregistrate in populaia de nscui vii, intr-o perioada data de timp si intr-un teritoriu. Reprezint un indicator specific de msurare si descriere a strii de sntate a copiilor si in acelai timp este considerata ca un indice sintetic al strii de sntate al unei populaii, pentru ca in determinarea nivelului fenomenului sunt implicai o multitudine de factori, reflectnd astfel aciunea concomitenta asupra snatatii copilului 0-1 an, att a factorilor economico-sociali si de mediu, cit si a celor care in de sistemul de servicii de sntate. Mortalitatea infantila este un indicator al calitii vieii si al expresiei eficacitii sistemului de servicii de sntate. Asupra sanatatii copilului 0-1 an, acioneaz att factori economico-sociali si de mediu cat si factori ce in de sistemul de sanatate. Principalii indicatori utilizai in msurarea mortalitii infantile 1. Rata de mortalitate infantila = nr. decedai sub un an/nr. nscui vii x 1000 2. Mortalitatea infantila pe grupe de vrsta: - mortalitatea neonatala = nr. decedai in prima luna de viata (0-27 zile)/nr. nscui vii x 1000 - mortalitatea neonatala precoce = nr. decedai in prima saptamana de viata (0-6 zile)/nr. nscui vii x 1000 - mortalitatea neonatal tardiv = nr. decedai in perioada 7-27 zile/nr. nscui vii x 1000 - mortalitatea postneonatala = nr. decedai in perioada 1lun 11luni/nr. nscui vii x 1000 - mortalitatea perinatala = (nr. nscui mori + nr. decese 0-6 zile) / nr. nscui vii x 1000 3. Mortalitatea infantila pe sexe M M/F = nr. decese 0-1 an M, F /nr. nscui vii M, F x 1000 4. Mortalitatea infantila pe medii M U/R = nr. decese 0-1 an U, R /nr. nscui vii U,R x 1000 5. Mortalitatea infantila pe cauze de deces = nr. decese 0-1 an datorate unei cauze intr-o perioada/ nr. nscui vii in acea perioada x 1000 6. Mortinatalitatea (mortalitatea fetala tardiva) = nr. nscui mori in perioada analizata / (nr. nscui vii in aceeai perioada + nr. nscui mori din perioada in cauza) x 1000 Factorii de risc ai mortalitii infantile 14

1.Biosistemul mama-copil: Factori endogeni: - care in de mama: - vrsta (sub 19 ani, peste 35 ani); - paritate; - avorturi in antecedente; - patologie generala si obstetricala; - accidente in timpul naterii; - intervenii obstetricale. - care in de copil: - greutate mica la natere; - sexul masculin; - rangul nou-nscutului; - vrsta (primul trimestru); - handicapuri biologice (malnutriie, rahitism, anemie, malformaii, infecii in interferenta cu factori exogeni). Factori exogeni: - intoxicaii; - accidente; - factori de mediu (inclusiv asistenta medicala). 2.Factorii care in de familie: - starea civila a mamei (mama celibatara); - familie dezorganizata; - nivelul sczut de instrucie; - venitul familiei; - condiii de locuit nesatisfctoare; - familii cu domiciliul nestabil; - alcoolismul; - vagabondajul; - tinerele familii in primul an de la constituirea lor. 3.Factori demografici: - variaii in evoluia natalitii si a fecunditii; - planificarea familiala. Pentru Romnia, pentru o perioada de 55 ani, coeficientul de corelaie a rangurilor intre mortalitatea infantila si rata bruta de natalitate a artat o corelare destul de stinsa (r=0.54). 4.Factori economico-sociali si de mediu. Mortalitatea primei copilrii (mortalitatea juvenila) reprezint fenomenul deceselor nregistrate in subpopulatia copiilor in vrsta de 1-4 ani. Este un indicator de evaluare a strii de sntate nu numai la aceasta grupa de vrsta ci si la ntreaga populaie de copii, exprimnd nivelul de educaie al prinilor si standardul de viata al familiilor, eficienta serviciilor medicale si a masurilor generale de ocrotire a copiilor. MORBIDITATEA Morbiditatea reprezint totalitatea mbolnvirilor cunoscute la un moment dat sau ntr-o anumit perioad ntr-o populaie dintr-un teritoriu bine delimitat . Morbiditatea populaiei reprezint alturi de mortalitate fenomenele de baz ale studierii strii de sntate a populaiei .

15

Morbiditatea general cuprinde mai multe tipuri de indicatori n funcie de momentul apariiei mbolnvirii sau gravitatea cazurilor. Incidena se refer la frecvena cazurilor de mbolnvire nou nregistrate ntr-un anumit teritoriu i o anumit perioad . Formulele de calcul sunt : Indicele de inciden total ; boli nou depistate (bn) It = L(nr.mediu de locuitori) Nivelul incidenei morbiditii depinde de adresabilitate , accesibilitate , calitatea diagnosticului iniial . Este util n special n studiul bolilor acute . Indicele de inciden specific de o anumit cauz i vrst : Is = bn (nr. de cazuri nou depistate de o anumit boal i la o anumit vrst / nr. mediu de locuitori de acceai vrst x 100.000 Prevalena morbiditii cuprinde totalitatea bolilor care exist la un moment dat (prevalena de moment) sau ntr-o anumit perioad (prevalena de perioad). Se refer la toate mbolnvirile existente indiferent de data depistrii . Prevalena se calculeaz separat pe boli . boli nou depistate + boli cunoscute anterior Pv = Nr. mediu de locuitori Calculul prevalenei trebuie fcut i pe grupe de vrste. boli nou depistate + boli cunoscute anterior la anumite vrste Prevalena la anumite vrste = Nr. mediu de locuitori la anumite vrste Cunoaterea exact a prevalenei morbiditii necesit un examen medical de mas care urmrete identificarea de prezumie i / sau stabilirea real a bolilor sau a altor caracteristici biologice sau comportamentale ntr-o populaie . Dup OMS , un examen medical de mas poate fi efectuat n patru moduri : - examinri de mas n scop curativ i preventiv pentru diagnosticul precoce al bolilor cornice . - examinri de sntate de mas pentru cunoaterea nivelului i dinamicii strii de sntate a populaiei . - examinri pentru cunoaterea factorilor de risc . - examinri pentru scopuri terapeutice imediate . Condiiile pentru realizarea unui examen medical de mas : - s reprezinte o nevoie real - formularea clar a scopurilor 16 X 100 000 X 100000 x 1000

evidenierea resurselor disponibile sau care pot fi obinute stabilirea prioritilor n funcie de resurse stabilirea criteriilor de evaluare stabilirea metodologiei organizarea n detaliu a aciunii pregtirea prealabil a populaiei

Morbiditatea succesiv reprezint studiul longitudinal ( succesiv n timp ) care permite identificarea legturilor de cauzalitate n apariia, agravarea complicaiilor, asocierea i concomitena mai frecvent a bolilor . Ea const att din studiul cazurilor nou depistate n cursul unui an ct i din studiul agravrilor (acutizri, recidive ) a bolilor cronice depistate anterior. Se urmrete n dinamic morbiditatea pe cauze, sexe , grupe de vrst ; se poate astfel stabili dac n mod real morbiditatea ntr-o regiune sau alta este mai mare . Morbiditatea pe contingente studiaz ponderea indivizilor care prezint afeciuni dintr-o colectivitate precum i plurimorbiditatea individual. Morbiditatea pe contingente este mai mare n mediul urban dect n cel rural i este mai mare la sexul feminin comparativ cu cel masculin . Morbiditatea cu incapacitate temporar de munc ( I.T.M.) studiaz aspecte ale morbiditii la populaia activ ocupat . Se refer doar la mbolnvirile ce determin incapacitate temporar de munc i nu la orice mbolnvire. Cuprinde att cazurile de mbolnvire nou depistate ct i agravrile bolilor cronice deja cunoscute. Morbiditatea cu I.T.M. se studiaz pe baza certificatului medical doveditor de mbolnvire i incapacitate ( certificat de concediu medical ) . Pe baza datelor privind I.T.M. se calculeaz urmtorii indicatori: - indicele de frecven raporteaz numrul certificatelor iniiale la numrul mediu al personalului angajat ; - indicele de gravitate raporteaz numrul de zile de I.T.M. ( certificate iniiale + n continuare ) la numrul mediu al personalului angajat . Studiul corect al morbiditii cu I.T.M. se face calculnd indicele de gravitate separat pe sexe i separat pe grupe de vrst att n cazul comparrii n dinamic a indicilor ct i comparaii pe judee. Morbiditatea spitalizat - Se studiaz pe baza listei clasificrii internaionale a bolilor OMS. Reprezint studiul frecvenei mbolnvirilor ce au necesitat spitalizarea. Nr. de bolnavi aflai n spital la nceputul perioadei de referin + bolnavi nou spitalizai n per. respectiv Frecvena spitalizrii = x 100 Nr. mediu de locuitori Morbiditatea spitalizat nu poate caracteriza morbiditatea real a populaiei deoarece depinde de gradul de accesibilitate i adresabilitate n spitale, precum i prin faptul c n toate bolile necesit spitalizare.

17

METODE EPIDEMIOLOGICE IN MEDICINA SOCIALA Epidemiologia este un liant care se gsete la intersecia dintre medicina clinica, medicina preclinica si medicina sociala.

Poate servi oricare din aceste trei domenii, slujind, probabil, mai mult medicina sociala si utilizeaz metode mprumutate de la toate trei. Definiie: studiul distribuiei si determinanilor strilor si evenimentelor din populaii diferite, precum si aplicarea rezultatelor la controlul problemelor de sntate. Obiectul preocuprilor epidemiologiei Grupurile populaionale si nu individul constituie obiectul preocuprilor epidemiologiei. Acestea pot fi: - populaie inta, de referina (de exemplu, populaia care locuiete intr-un teritoriu delimitat); - grup particular de bolnavi (epidemiologia clinica); Obiectivele epidemiologiei 1.Descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc in populaiile umane. 1.1.Descrierea distribuiei bolilor sau a factorilor de risc in funcie de caracteristicile personale ale indivizilor grupului uman luat in studiu 1.2.Descrierea tendinelor sau a evoluiei temporale a bolilor sau factorilor de risc in populaie. 1.3.Descrierea distribuiei geografice (spaiale) a bolilor sau factorilor de risc. 2.Explicarea etiologiei bolilor sau a modului de transmisie a acestora. Dovedirea existentei unor relaii dintre factorii explicativi si rezultatele pe care le genereaz aceti factori (factor de risc boala). 3.Predictia in legtura cu numrul probabil al bolilor dintr-o populaie data si cu caracterul distribuiilor bolilor in acea populaie. 4.Fundamentarea programelor de prevenire si combatere a bolilor intr-o populaie data, sau de ameliorare a serviciilor de sntate destinate populaiei. Cercetarea epidemiologica este difereniata pe doua nivele: I. Nivelul cunoaterii (explicaiei) (cercetarea fundamentala) II. Nivelul interveniei (aciunii) (cercetarea aplicativa) Epidemiologia se adreseaz unui proces de apariie a bolii care are: - o prima etapa iniierea procesului etiologic 18

- a doua etapa iniierea procesului patologic ca urmare a aciunii factorilor etiologici. Procesul patologic evolueaz ajungndu-se la starea de boala, care poate fi depistata clinic sau prin examene de laborator; - o a treia etapa depistarea clinica a boli; - o a patra etapa supravegherea bolii.

Posibilitatea de intervenie in funcie de istoria naturala a bolii Primele trei etape reprezint perioada de latenta, perioada care in cazul bolilor cronice e mai mare dect in cazul bolilor transmisibile. Nivelul interveniei are trei componente (se difereniaz pe trei etaje): - profilaxia primara evitarea iniierii si declanrii procesului patologic; - profilaxia secundara evitarea depistrii tardive a bolii; - profilaxia teriara evitarea urmrilor nefaste ale bolii (incapacitate, invaliditate, handicap, deces). DOMENIILE DE APLICARE ALE EPIDEMIOLOGIEI Doua domenii de aplicare: - in sntatea publica; - in medicina clinica (epidemiologia clinica) Aplicarea epidemiologiei in sntatea publica 1.Taxonomia bolilor (clasificarea bolilor). 2.Descrierea tabloului real al bolii in populaie. 3.Determinarea frecventei factorilor de risc. 4.Descrierea si explicarea modelelor de morbiditate si mortalitate. 5.Depistarea si supravegherea de masa a bolilor. 6.Prevenirea si controlul comunitar al bolilor. 7.Planificarea sanitara si promovarea aciunilor de sntate. 8.Evaluarea aciunilor, procedeelor si serviciilor de sntate. Aplicarea epidemiologiei in medicina clinica 1.Descrierea istoriei naturale a bolii. 2.Determinarea valorilor normale. 3.Completarea tabloului clinic si identificarea de sindroame noi. 4.Studiul etiologiei bolilor. 5.Ameliorarea perspectivei clinice (ameliorarea eficacitii interveniei prin evaluarea procedeelor diagnostice si terapeutice). 6.Evaluarea tehnologiilor medicale vechi si noi. 7.Studiul prognosticului bolii. 8.Citirea critica a literaturii de specialitate. Metode utilizate in epidemiologie: - sistemul curent de informaii sanitare; - biostatistica; 19

- metode speciale de definire si determinare a loturilor de studiu; - tehnici de msurare a riscurilor; - tehnici de msurarea a supravieuirii; - standardizarea, etc. NOTIUNILE DE BAZA ALE EPIDEMIOLOGIEI Epidemie: Apariia unui numr de evenimente cu o frecventa superioara frecventei ateptate. Asociaia epidemiologica: Relaia dintre doua categorii diferite de evenimente, in care o categorie este reprezentata de aa-numiii factori de risc, iar alta o constituie boala. Deci, asociaia epidemiologica: relaia dintre factorii de risc si boala. Factorii de risc: orice condiie care poate sa fie descrisa si dovedita ca se asociaz unei frecvente crescute a bolii. Factor de protecie: orice factor care prin prezenta sa asigura o stare de sntate mai buna unei populaii. Riscul: este o probabilitate care exprima in cifre frecventa apariiei unei boli la o populaie a crei expunere este definita. Pe baza investigaiilor epidemiologice se fac inferene (generalizri) de tip cauzal. Pentru ca inferena sa fie valabila este necesar sa se respecte anumite procedee de alegere a subiecilor si de culegere a informaiilor. Tipurile de anchete epidemiologice obiectul investigaiei epidemiologice: - descriptive; - analitice; - experimentale. Studiile descriptive si analitice sunt investigaii de tip observaional.

A. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE DESCRIPTIVE Anchetele descriptive descriu populaia inta (sau de referina) din punct de vedere al unor caracteristici. Acestea pot fi grupate in: 1.Caracteristici personale ale membrilor colectivitii (vrsta, sex, categorie sociala, TA sistolica, colesteromie, etc.). 2.Caracteristici temporale: distribuia temporala a bolilor si a factorilor de risc. 3.Caracteristici spaiale: distribuia spaiala a bolilor si a factorilor de risc. Aplicaii ale anchetelor epidemiologice descriptive: 1.Evaluarea strii de sntate a populaiei. 2.Monitorizarea strii de sntate. 3.Planificarea resurselor necesare in domeniul sntii populaiei. 4.Elaborarea unor programe (aciuni). 5.Formularea unor ipoteze epidemiologice. 6.Descrierea istoriei naturale a bolilor. 7.Descrierea spectrului bolii pentru o anumita afeciune.

20

1. Descrierea distribuiei bolilor i factorilor de risc n funcie de caracteristicile personale ale membrilor populaiei inta: 1.a.Varsta - vrsta produce modificri metabolice; - odat cu naintarea in vrsta apar fenomene de uzura ; - vrsta aduce schimbri sub raportul receptivitii (sau rezistentei) organismului. Msurarea distribuiei bolilor (deceselor) in funcie de vrsta se face in optica transversala. Rezultatul acestei msurtori este influenat, insa, de efectul unor factori care acioneaz asupra unor generaii care, de fapt, compun populaia investigata transversal. Prin efect de cohorta se nelege efectul pe care-l poate exercita o generaie asupra distribuiei transversale pe grupe de vrsta a unui anumit atribut. Astfel se pot explica unele fenomene observate. De exemplu: daca se msoar nivelul de cunotine in optica transversala , s-ar observa ca nivelul intelectual scade cu vrsta. Daca am compara nivelul intelectual al persoanelor de 50-55 de ani de azi, cu cel al persoanelor de aceeai vrsta in urma cu 10 ani si cu cel in urma cu 20 de ani, am constata ca de fapt nivelul intelectual creste. 1.b.Sexul Diferenele in distribuie observate pe sexe i pot gsi explicaii in: - biologia diferita; - rolul si statutul social difereniat al brbailor si femeilor; - expunerea diferita la factorii de risc. De exemplu: - la femei mai frecvente sunt: - la brbai: - bolile endocrine; - boala ulceroasa; - diabetul zaharat; - herniile; - afeciuni ale colecistului; - accidentele; - calculoze; - arteroscleroza; - tumori benigne. - cancerul bronhopulmonar. 1.c.Caracteristici sociale personale 3.1.Locul naterii emigranii poarta timp de o generaie modelele de morbiditate din tara lor. 3.2.Modelele culturale, obiceiuri dictate de anumite cerine. 3.3.Categoria sociala propriu-zisa: ocupaia, nivelul de instruire, starea civila. 3.4.Starea civila, etc. 2. Descrierea distribuiei frecventei bolilor sau a factorilor de risc n funcie de caracteristicile spaiale - prezint interes pentru ca este posibil sa se identifice zone cu o frecventa neateptata a bolilor sau diferene intre regiuni. 2.a.Frontierele naturale (ruri, muni, mari) prezint interes pentru ca: - delimiteaz zone cu anumite caracteristici ecologice favorabile dezvoltrii unor boli sau, dimpotriv proteciei (de exemplu: gua endemica, etc.); - izoleaz populaiile, grupurile umane, cu obiceiurile si comportamentele lor caracteristice; - definesc zone cu o structura economica relativ omogena; - circumscriu regiuni cu anumite caracteristici din punct de vedere al accesibilitii la asistenta sanitara; - nu se au in vedere limite administrative. 2.b.Frontierele politico-administrative creeaz facilitai de investigare si raportare a datelor (de exemplu: informaiile disponibile despre morbiditatea si mortalitatea dintr-un jude). 21

Prezint interes identificarea teritoriilor tangente in sau intre judee cu modele asemntoare ale morbiditii si mortalitii, demonstrnd ca boala nu se oprete la limita judeului si face posibila elaborarea unor ipoteze ecologice. Frontierele naionale constituie barierele pentru bolile transmisibile supuse declarrii obligatorii. In foarte multe tari exista modele caracteristice ale morbiditii si mortalitii determinate de anumii factori economico-sociali si culturali care influeneaz starea de sntate a populaiei. 3. Descrierea distribuiei bolilor i a factorilor de risc n funcie de caracteristicile temporale 3.a.Trendul reflecta schimbri ale modelelor distribuiei bolilor (deceselor) in evoluia lor seculara. Trendul arata daca tendina frecventei unor boli este in cretere sau descretere sau, daca apar prbuiri sau vrfuri in evoluie care prezint interes pentru explicaiile trendului. Pot apare erori de interpretare a trendului legate de: - diagnosticarea bolilor care este mai corecta azi dect in urma cu zeci de ani; - modificarea factorilor care condiioneaz unele boli; - schimbri in clasificarea bolilor; - schimbri in compoziia populaiei cu rol foarte important in modele morbiditii si mortalitii si asupra structurii serviciilor sanitare. 3.b.Variatiile ciclice (evoluii sinusoidale) reprezint creteri sau descreteri in evoluia frecventei unor boli sau decese. Identificarea lor prezint importanta in organizarea asistentei medicale si planificarea resurselor. Fluctuaiile ciclice sunt ntlnite mai ales in cazul bolilor infecioase, dar si in cele cronice. 3.c. Evoluii neateptate B. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE ANALITICE B. 1. ANCHETELE DE COHORTA B. 2. ANCHETELE CAZURI-CONTROL Anchetele analitice, anchete epidemiologice de tip observaional, investigheaz relaiile dintre doua categorii de evenimente diferite (factori de risc si boala) si permit inferene de tip cauzal. Indiferent de tipul de ancheta analitica, trebuie studiat de la nceput: - care este obiectivul investigaiei; - care este populaia; - care sunt variabilele de cercetat. Variabilele studiate intr-o ancheta sunt de doua feluri: - expunerea ; - rezultatul. Expunerea: orice factor incriminat a fi cauzal (sau efector) sau responsabil de un anumit rezultat. Expunerea poate fi: - activa, atribuita de investigator (administrarea unei anumite diete, a unui anumit reactiv, etc.); - pasiva (vrsta, sexul, etc.). Expunerile pot fi: 22

- naturale; - cu variabila intrinseca (TA, greutate); - comportamentale (de exemplu : fumat, sedentarism); - tratamente prescrise de medic acceptate sau nu de persoane; - tratamente impuse de investigator (mai ales in studiile experimentale). Rezultatul: efectul considerat ca s-ar datora unei anumite expuneri. Rezultatul care se obine poate fi msurat in mod diferit prin: - deces; - probabilitatea de supravieuire; - dimensiunile tumorii; - intensitatea durerii; - calitatea vieii, etc. Axele care definesc investigaiile epidemiologice 1.Relatia poate fi: - transversala: expunerea si rezultatul se observa si se msoar concomitent; - de cohorta: investigaia se face de la expunere spre rezultat; - caz-control: investigaia pornete de la rezultat spre expunere. 2.Realizarea in timp: - istorica: expunerea a fost fcuta nainte de declanarea investigaiei; - concomitenta (simultan): expunerea si rezultatul se studiaz simultan; - mixt. 3.Selectia subiecilor se face: - in funcie de expunere (anchetele de cohorta); - in funcie de rezultat (anchetele caz-control); - alte selecii (nici in funcie de expunere, nici in funcie de rezultat). B.1. ANCHETELE DE COHORTA Scopul: - de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaii epidemiologice - de a efectua inferene epidemiologice de tip cauzal; - de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaii clinice, a lecturii, sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevrata sau falsa. Natura: - Sunt studii observaionale, care, uneori, se realizeaz intr-o maniera experimentala deoarece direcia acestor investigaii este de la factorul de risc spre boala. Alte denumiri: - studii de ateptare - studii de urmrire - studii etiologice - studii de incidenta Modelul de ancheta difer in funcie de modul de alegere a eantionului: Eantionul poate fi: - reprezentativ pentru toata populaia; - reprezentativ pentru doua cohorte (cohorta expusa la risc si cea neexpusa la risc). Modelul de tip 1 Se constituie un eantion reprezentativ pentru populaia inta care se autodivide in doua loturi: unul expus la factorul de risc, celalalt neexpus la factorul de risc. Apoi investigatorul urmrete persoanele expuse si neexpuse ateptnd apariia bolii sau a decesului.

23

Se ateapt ca frecventa bolii (deceselor) sa fie mai mare la cei expui la factorul de risc dect cei neexpui. Acest model este indicat a fi utilizat cnd factorul de risc este relativ frecvent in populaie. Daca factorul de risc este rar, modelul nu mai este eficient sub aspectul efortului investigaiilor, eantion ales ar trebui sa fie mult mai mare. Modelul de tip 2 Se aleg 2 eantioane : unul cuprinznd subiecii expui la risc (lotul test), cellalt pe cei neexpui (lotul martor), fiecare eantion fiind reprezentativ pentru cohorta respectiva. Apoi investigatorul urmrete cele doua loturi ateptnd apariia bolii sau a decesului.

Acest model este indicat cnd frecventa factorului de risc in populaie este mica. Avantaje: - in momentul proiectrii anchetei rezultatele nu sunt cunoscute, ele apar dup aciunea factorului de risc, ceea ce confer studiului un caracter calitativ crescut; Limite: - necesita o perioada lunga de urmrire (mai ales in cazul bolilor cronice); TIPURI DE ANCHETA DE COHORTA 1.Anchetele propriu-zis prospective in care boala (decesul) e vzuta ca un rezultat al expunerii pe care o precede. 2.Anchetele de tip retrospectiv in care datele despre factorul de risc si despre boala sunt culese in trecut (fie ca se gsesc in fisa de consultaie sau in registre, fie sunt cutate de investigator). 3.Anchete de tip istoric-retrospective (ambispective) in care expunerea si rezultatul expunerii la risc au aprut in trecut, dar se urmrete in continuare apariia altor rezultate datorate aceleiai expuneri (de exemplu: studiul efectelor iradierii de la Hiroshima, urmrirea riscului de cancer pulmonar la soldaii expui iperitei). Cohortele luate in studiu pot fi: - fixe, cnd nu se mai admite intrarea nici unei persoane dup declanarea studiului; - dinamice, cnd pe parcursul urmririi se ataeaz alte persoane. B.1.1. ANCHETELE PROPRIU-ZIS PROSPECTIVE Prezint avantajul ca permit identificarea mai multor boli care se asociaz aceluiai factor de risc. Loturile selecionate trebuie examinate iniial pentru a elimina persoanele bolnave si pentru a evidenia factorul de risc si alte variabile care pot influenta rezultatul. 1.Selectionarea loturilor: Alegerea lotului de test Alegerea se poate face: 24

- in funcie de susceptibilitatea de a face boala (o asemenea selecionare este posibila mai ales in cazul bolilor transmisibile, ea fiind mult mai greu de realizat in cazul bolilor cronice); - in urma unui studiu de prevalenta (examen medical de masa); - populaii captive (colari, militari); - grupuri profesionale expuse la un anumit risc profesional. Alegerea lotului de comparare (lotul martor) Lotul martor este alctuit din persoane neexpuse la factorul de risc. El poate fi: - grup intern, grup care s-a autoformat din interiorul aceluiai eantion - grup extern, care nu provine din eantionul iniial, ci din alta populaie - grup mixt, mai multe loturi de comparare, util atunci cnd dorim sa msuram cu un rafinament mai mare relaia dintre factorul de risc si boala; - metoda perechilor 2.Culegerea informaiilor Informaiile in legtura cu expunerea se pot obine: - direct prin: observare; examen clinic, paraclinic; interviu; - indirect prin: - culegerea de date individuale din diverse nscrisuri (foaia de observaie, fisa de consultaie); - culegere de date din nscrisuri colective care se refera la expunerea colectiva la un anumit factor de risc. Informaiile pot fi culese din: - certificatele constatatoare de deces, folie de observaie, fisele de consultaie, concediile medicale sau registre speciale, examinarea periodica a cohortelor urmrite, 3.Urmarirea subiecilor Supravegherea trebuie sa se fac prin aceleai procedee (metode) si pentru expui si pentru neexpui. Durata urmririi depinde de frecventa ateptata a bolii in populaie, de numrul cazurilor ateptate. In timpul perioadei de urmrire a subiecilor apar pierderi care se datoreaz unor factori sociali sau medicali. 4.Masurarea si analiza datelor Pe baza datelor obinute din ancheta se msoar: - frecventa bolii sau deceselor; - fora asocierii epidemiologice; - impactul aciunii factorului de risc in populaie. Datele rezultate din ancheta se introdu intr-un tabel de contingenta de tipul 2x2: Factor de risc + Total Boala + a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d Total unde: a = persoanele care fac boala din expui; b = persoanele care nu fac boala din expui; c = persoanele care fac boala din neexpui; d = persoanele care nu fac boala din neexpui; a+b = totalul expuilor; c+d = totalul neexpuilor; a+c = totalul bolnavilor; b+d = totalul nonbolnavilor; cei cei cei cei

25

- riscul bolii (decesului) la expui

- riscul bolii (decesului) la cei neexpui

- riscul relativ care arata de cate ori este mai mare riscul bolii (decesului) la expui fata de neexpui:

- riscul atribuibil: - arata cu cat este mai mare riscul la cei expui fata de neexpui; - msoar excesul riscului la expui adic partea din risc care se datoreaz factorului de risc. Acest lucru se poate exprima si printr-o fracie: - fraciunea riscului atribuita la expui care arata cat la suta din riscul expuilor se datoreaz factorului de risc. Fora asocierii epidemiologice se msoar cu riscul relativ. Riscul relativ poate lua valori: - egala cu 1: nu exista nici o asociaie intre factorul de risc si boala, pentru ca riscul este la fel si la expui si la neexpui; - mai mare dect 1: exista o asociaie intre factorul de risc si boala pentru ca riscul este mai mare la expui. Cu cat este mai mare dect 1 cu att asociaia este mai puternica; - mai mic dect 1: factorul studiat nu este un factor de risc, ci de protecie, pentru ca riscul bolii la expui este mai mic fata de neexpui. Pentru ca asociaia epidemiologica dintre factorul de risc si boala sa fie dovedita, riscul relativ trebuie sa fie mai mare dect 1 si semnificativ statistic Impactul aciunii factorului de risc in populaie se msoar prin riscul atribuibil in populaie (fraciunea atribuibila in populaie a riscului):

unde : Rp incidenta bolii in populaie (sau Rp mortalitatea prin boala respectiva in populaie) sau

unde: RR = riscul relativ Pe = prevalenta factorului de risc in populaie RR 1 = puterea cu care acioneaz factorul de risc in populaie. Analiza rezultatelor - se efectueaz conform schemei: Risc relativ RR > 1 RR = 1 Risc atribuibil RA > 0 RA = 0 Concluzia factor de risc factor indiferent 26

RR < 1

RA < 0

factor de protecie

B.2. ANCHETELE CAZURI-CONTROL Scopul: - de a dovedi existenta sau inexistenta unei asociaii epidemiologice; - de a verifica daca o ipoteza epidemiologica, formulata in urma unor observaii clinice, a lecturii sau in urma unei anchete epidemiologice descriptive, este adevrata sau falsa. Natura Sunt studii observaionale. Direcia realizrii investigaiei este retrospectiva: se pornete de la efect spre cauza, deci, factorul de risc este observat si nregistrat dup apariia bolii. Alte denumiri: - studii retrospective; - studii anamnestice (factorul de risc este cutat anamnestic). Modelul Fiind anchete analitice sunt necesare 2 loturi: - lotul cazurilor (bolnavi cu o anumita afeciune) care reprezint lotul test; - lotul de comparare (non-bolnavi) care reprezint lotul martor. In ambele loturi se caut anamnestic factorul de risc.

Se ateapt ca proporia expuilor in rndul cazurilor sa fie mai mare dect proporia expuilor in rndul nonbolnavilor. Ele permit studiul asociaiei mai multor factori de risc cu aceeai boala, mai ales ca in bolile cronice sunt incriminai mai muli factori de risc. 1.Selectionarea loturilor Alegerea lotului test (lotul cazurilor) Prima si cea mai importanta operaiune, nainte de alegerea cazurilor este formularea unor criterii de diagnostic. Pentru anumite boli exista criterii unanim acceptate (criterii elaborate de experii OMS); pentru alte boli aceste criterii nu exista si atunci ele trebuie formulate de investigator astfel incit sa nu fie interpretabile (discutabile). De asemenea, este necesara delimitarea in timp si spaiu (de unde se selecioneaz cazurile). Baza de selecie (eligibilii) trebuie sa fie mai numeroasa pentru a obine numrul cazurilor necesare. Lotul test poate fi constituit din: - bolnavi spitalizai; - populaia inta, ceea ce ar creste reprezentativitatea anchetei; - formele bolii ntlnite in populaia generala ar putea fi diferite de cele care ajung in spital 27

- categorii special selecionate (anumite boli profesionale). Alegerea lotului de comparare (lotului control) Reprezint partea critica a anchetelor cazuri-control. Lotul de comparare trebuie sa fie similar lotului de cazuri cu excepia bolii respective (suspectata a se asocia factorului de risc). Important este sa eliminam factorii de risc care, e posibil, sa fie comuni att cazurilor cit si martorilor. Asemnarea dintre cele 2 loturi se asigura foarte frecvent prin metoda perechilor, dup stabilirea unor criterii de similitudine (vrsta, sex, categorie sociala). Baza de selecie pentru lotul control poate fi: - bolnavii internai in spital pentru alt diagnostic; - un eantion din populaia generala. 2.Culegerea informaiilor In culegerea informaiilor este necesara ndeplinirea a 2 condiii: - folosirea acelorai metode si pentru lotul cazurilor si pentru lotul control; - acurateea informaiilor sa fie cit mai mare. Informaiile pot fi culese: - din foile de observaie; - prin examinarea directa sau interviu. 3.Masurarea asociaiei Datele obinute in urma efecturii anchetei se introduc in tabelul de contingenta 2x2: Factori risc + Total de Boala + a c a+c b d b+d a+b c+d a+b+c+d Total

Loturile cu care se pleac sunt a+c si b+d si se caut a si b, respectiv frecventa expunerii la bolnavi si respectiv martori: - frecventa factorului de risc in lotul cazurilor

- frecventa factorului de risc in lotul control

Fora asociaiei se msoar cu riscul relativ (vezi anchetele de cohorta):

In ancheta cazuri-control, riscul relativ nu se poate calcula direct pentru ca nu se poate msura riscul bolii la expui si la neexpui. Dovada forei de asociaie se poate se poate face cu riscul relativ estimat (odds ratio, raportul cotelor) care reprezint raportul intre 2 probabiliti:

28

Odds ratio este similar riscului relativ. Cnd boala este rara, se poate demonstra ca a/(a+b) si c/(c+d) sunt nite valori foarte mici si riscul relativ poate fi estimat de OR:

Riscul atribuibil:

Impactul aciunii factorului de risc in populaie se msoar cu riscul atribuibil in populaie:

unde: P0=prevalenta expunerii la martori (lotul control) P =prevalenta expunerii in populaia generala Chiar daca prevalenta expunerii in populaia generala nu este cunoscuta, riscul atribuibil se poate msura deoarece deosebirea intre P0 si P nu este prea mare (P0 P). 4.Analiza si interpretarea rezultatelor Pentru comparare se determina intervalul de ncredere pentru raportul cotelor (OR). Se determina riscul relativ rezumativ (sinteza riscului relativ) atunci cnd au fost luai in studiu mai muli factori de risc. Avantajele anchetelor cazuri-control: - realizarea anchetei este mai facila; - sunt ieftine; - perioada de observare este mai mica (realizarea mai rapida); Limitele anchetelor cazuri-control: - nu permite o estimare directa a riscurilor i a forei de asociaie - pot induce distorsiuni de selecie, de informaie, de confuzie; C. ANCHETELE EPIDEMIOLOGICE EXPERIMENTALE SI OPERATIONALE Principalele domenii de aplicare a acestor tipuri de anchete epidemiologice sunt: 1.Evaluarea eficacitii vaccinurilor noi in protecia populaiei mpotriva bolilor transmisibile. 2.Experimentarea in vederea introducerii in practica medicala a unor medicamente noi, dup ce acestea au fost verificate in laborator si pe animale de experiena. Anchetele epidemiologice experimentale si operaionale prezint deosebiri eseniale fata de anchetele analitice: a. In epidemiologia experimentala factorul de risc este controlat de ctre epidemiolog. Acesta constituie un lot martor si un lot test asemntor. Lotului test i se administreaz factorul de risc (sau de protecie cel mai frecvent). Lotului martor i se administreaz un preparat in aceeai forma de prezentare si cu acelai mod de administrare, din care insa lipsete partea activa (un aa numit placebo). b. Alctuirea lotului martor si a lotului test este mult mai uoara in epidemiologia experimentala dect in cea analitica. In anchetele analitice populaia s-a preselectat prin expunere la factorul de risc, iar expunerea la factorul de risc nu este ntmpltoare. 29

Administrarea factorului de risc sau de protecie se poate efectua direct, experimentatorul si loturile fiind ncunostiinate la acest fapt. In metoda orb sau cum mai este denumita simplu orb se lucreaz cu 2 loturi identice, crora li se administreaz produsul activ si respectiv placebo-ul. Experimentatorul cunoate care din cele 2 produse este activ si care inactiv, dar persoanele din cele 2 loturi nu tiu acest lucru. Pot apare 2 grupuri de erori: - atenia cu care experimentatorul urmrete cele 2 loturi difer, in sensul unei atenii mai mari fata de lotul test, care pe de o parte poate fi sesizata de persoanele din cele 2 loturi, iar pe de alta parte poate face ca experimentatorul sa nu sesizeze anumite aspecte care apar in lotul martor (considerat de ctre acesta mai puin interesant); - modul de redactare si comunicare al rezultatelor obinute in cele 2 loturi este incontestabil influenat de faptul ca experimentatorul tie care este produsul activ si tie la ce efecte sa se atepte din partea lui In experimentul dublu orb, nici loturile si nici experimentatorul nu cunosc care este produsul activ si care este placebo-ul. Experimentatorul primete produsele in ambalaje identice, dar care au numere de serie diferite. In momentul cnd comunica rezultatele, indica si numrul de serie al produsului administrat, si numai conductorul experimentului este in msura sa separe fisele cazurilor care au primit produsul activ de cele ale cazurilor crora li sa administrat placebo-ul. Rezulta ca schema generala a unei anchete epidemiologice experimentale este urmtoarea: 1.se aleg 2 loturi de subieci cit mai asemntoare intre ele; 2.se administreaz lotului martor un produs cu caracteristici similare, dar fara componenta activa (placebo); 3.se administreaz unui lot (lotul test) produsul activ (factor de risc, factor de protecie); 4.administrarea este de preferat sa se efectueze dup metoda dublu orb, dar se poate folosi si metoda orb sau chiar formula simpla cu cunoaterea de ctre subieci a factorului activ; 5.se consemneaz rezultatele aprute si se calculeaz (dup metodologia prezentata la anchetele analitice), riscul bolii (decesului) la expui, riscul bolii (decesului) la nonexpusi, riscul relativ si riscul atribuibil si se face analiza si interpretarea acestor valori (vezi exemplul 1); 6.se efectueaz testarea statistica a deosebirilor constatate 7.se efectueaz inferena epidemiologica SCREENINGUL Definiie: examinare de masa care consta in aplicarea unui ansamblu de procedee si tehnici de investigaie asupra unui grup populaional in scopul identificrii de prezumie a unei boli, anomalii sau factori de risc. Screeningul a fost la moda in anii 60, dar apoi a nceput sa scad interesul fata de el pentru ca s-a dovedit ca examenele de screening nu au eficienta mare. Astzi, screeningul se practica doar pentru anumite boli, unde i s-a dovedit eficacitatea. Ipotezele care stau la baza practicrii screeningului: - intr-o populaie exista boli si bolnavi necunoscui datorita unor nevoi nesimite, neexprimate sau nesatisfcute; - identificarea bolii in perioada ei de latenta face ca eficacitatea si eficienta interveniilor sa fie mare; - tratamentele efectuate in stadiile precoce ale bolii sunt mai ieftine si mai eficace (boala nu se agraveaz, s-ar preveni decesele premature). 30

Scopurile screeningului 1.Mentinerea sntii si prevenirea bolii in ipoteza in care scopul screeningului este depistarea factorilor de risc. 2.Depistarea precoce a bolilor. 3.Determinarea prevalentei unei boli sau factor de risc. 4.Diagnosticul strii de sntate a unei colectiviti. 5.Evaluarea unei aciuni, a unor programe. 6.Determinarea prezentei unei asociaii. Modelul general al unui examen de screening Din populaia inta se alege un eantion care, in urma aplicrii unui test de screening se va mpari in 2 loturi: unul alctuit din persoane probabil bolnave (persoanele din eantion la care rezultatul testului a fost pozitiv) si celalalt alctuit din persoane probabil sntoase (persoanele din eantion la care rezultatul testului a fost negativ). Screeningul este urmat de 2 faze: Faza de diagnostic in care cei probabil bolnavi trec printr-un test diagnostic pentru confirmarea bolii suspectate. Faza terapeutica si de supraveghere medicala Testele de screening trebuie sa fie att de bune incit sa ofere posibilitatea de a detecta cit mai muli bolnavi din toata populaia examinata. Criteriile de alegere a bolilor care sa fac obiectul unui screening 1.Boala sa constituie o problema de sntate 2.Boala sa fie decelabila in etapa de latenta sau in formele sale de debut asimptomatic. 3.Sa existe probe capabile sa deceleze boala. 4.Testul de screening sa fie acceptabil din punctul de vedere al populaiei. 5.Istoria naturala a bolii sa fie cunoscuta si neleasa. 6.Sa existe facilitai (servicii) disponibile pentru cei care sunt depistai ca ar avea boala. 7.Tratamentul sa fie acceptat de bolnavi. 8.Boala si strategia de tratament si supraveghere sa fie agreate de administraia sanitara. 9.Costul aciunii sa nu fie exagerat de mare. 10.Intelegerea de ctre echipa de medici ca un examen de sntate constituie debutul unui proces lung de supraveghere medicala a celor bolnavi. Modaliti de realizare a unui screening 1.Anchetele prin interviu sau prin chestionar completat de ctre persoana investigata. Sunt indicate, in special, pentru screeningul care vizeaz comportamentele si in anchetele fcute in gospodarii. Limite: - sunt supuse unor distorsiuni care in de memoria celor chestionai (de aceea, perioada recurenta nu trebuie sa fie mai mare de 2-4 spt.) si de intervievatori. 2.Anchetele medicale: efectuarea unui examen clinic, paraclinic sau combinat (interviu, examen clinic si paraclinic). Condiii: - examenul sa fie standardizat; - probele sa fie simple, ieftine; - examenul sa inteasc mai multe boli. Calitile probelor de screening: - sa nu fac ru; - sa poat fi aplicate rapid; - sa aib cost redus; - sa fie simple; - sa fie acceptate de ctre populaie; 31

- sa aib o validitate corespunztoare; - sa aib o reproductibilitate (fiabilitate) care sa ofere o consistenta buna; - sa aib randament mare; - sa aib o valoare predictiva buna. Validitatea reprezint capacitatea unei probe de a identifica corect ceea ce este pusa sa identifice (frecventa cu care rezultatele probei sunt confirmate prin procedee diagnostice mai riguroase). Se exprima si se msoar prin sensibilitate si specificitate. Sensibilitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care au boala. Exprima proporia rezultatelor pozitive in masa bolnavilor. Este o probabilitate condiionata: exprima probabilitatea de a fi pozitiv cu condiia de a fi bolnav. Specificitatea: capacitatea unei probe de a identifica corect pe cei care nu au boala. Exprima proporia rezultatelor negative in masa nonbolnavilor. Este o probabilitate condiionata: exprima probabilitatea de a fi negativ cu condiia de a nu fi bolnav. Reproductibilitatea sau consistenta unei probe este gradul de stabilitate al acesteia, care poate fi dovedit cnd o msurtoare se repeta in condiii identice (capacitatea probei de a da rezultate asemntoare atunci cnd este aplicata in condiii asemntoare, in aceeai populaie, de ctre persoane diferite). Tendine actuale in screening: - folosirea examenelor automate; - controlul periodic de sntate al celor la risc nalt (vrste nodale). Nu s-a renunat la examenele periodice de sntate in cazul bolilor care reprezint risc crescut la diferite grupe si vrste. Boli majore asimptomatice decelabile prin screening: - anemia prin sngerare; cancer de sin; cancer de col; ciroza hepatica; cancer de colon si rect; surditate; glaucom; HTA; osteoporoza; sifilis; cancer testicular; TBC; infecie urinara. Examene profilactice de masa 1.Pentru cunoaterea strii iniiale de sntate; 2.La intrarea intr-o colectivitate organizata; 3.Examene profilactice periodice; 4.Examene profilactice speciale. Dispensarizarea - aciune de supraveghere medicala activa de masa; - vizeaz supravegherea activa, medicala si individualizata a unor grupe de persoane, bolnave sau sntoase. Etape: 1.Depistarea; 2.Stabilirea planului terapeutic, stabilirea de obiective; 3.Control activ; 4.Evaluare periodica si finala. In bolile cronice se urmrete evitarea unor complicaii, reducerea consecinelor bolii. Criterii de selecionare a cazurilor: - natura afeciunii; - vrsta persoanelor; - profesia; - numrul persoanelor (nu mai multe de 80-100).

32

PROMOVAREA SANATATII SI PREVENIREA BOLILOR Conceptul de profilaxie, dei este un concept foarte vechi (de peste doua milenii) a cunoscut in ultimele decenii o reactualizare, devenind o preocupare dominanta a multor societi si guverne din rile dezvoltate. Factorii care au condus la aceasta reactualizare au fost: 1.Observatia ca tehnologiile medicale noi, de vrf, dezvoltarea unei medicini supraspecializate nu au avut efectul scontat in mbuntirea strii de sntate a populaiei. 2.Cheltuielile pentru ocrotirea sntii au crescut mult, intr-un ritm mai mare dect produsul naional brut al tarilor, iar rezultatele in domeniul sntii nu au fost pe msura investiiilor. rile nu mai puteau face fa creterii cheltuielilor datorate mbtrnirii populaiei, creterii supravieuirii bolnavilor cu afeciuni cronice, factori care au dus la creterea volumului ngrijirilor medicale care au devenit si mai costisitoare. 3.Unele ameliorri ale strii de sntate au aprut nainte de introducerea in practica a unor tehnologii foarte scumpe(rolul altor factori dect cei sanitari in ameliorarea strii de sntate). 4.Inechitati ale strii de sntate intre diferite populaii definite geografic sau socioeconomic, medicina moderna neavnd o influenta satisfctoare. Prin profilaxie se nelege ansamblul masurilor luate de individ, familie, societate si stat (ca putere) care au drept scopuri: - s promoveze sntatea; - s ocroteasc sntatea; - s previn bolile; - s reduc consecinele acestora (incapacitatea, invaliditatea); - s evite decesele premature. Conceptul de profilaxie este aplicabil att in medicina clinica (ntlnit si sub numele de medicina preventiva) ct si in sntatea publica. OBIECTIVELE PRINCIPALE IN MEDICINA PREVENTIVA Ernest Winder definete drept obiectiv principal al medicinii preventive: "S faci populaia sa decedeze ct mai trziu posibil, dar valid". R.Doll definete doua obiective: - prelungirea vieii prin creterea longevitii (a duratei medii a vieii); - scderea incapacitii. O varianta a celor doua obiective enunate mai sus ntlnim n strategia european privind "Sntatea pentru toi pn in anul 2000", si anume sunt formulate 3 obiective: 1.A da viata anilor (prin masuri de control al morbiditii si incapacitii); 2.A da sntate vieii (prin promovarea sntii); 3.A da ani vieii (prin reducerea numrului deceselor premature si prin creterea duratei medii a vieii). 33

Modificrile sociale nregistrate in ultimul secol in tarile dezvoltate (schimbri in domeniul nutriiei, in dimensiunea familiei, creterea nivelului de educaie, asimilarea de ctre populaie a unor cunotine tiinifice in domeniul medicinii) si aplicarea unor masuri preventive in practica au condus la nregistrarea unor succese importante in promovarea sntii, succese marcate prin scderea mortalitii la tineri (sub 45 ani), ca de exemplu in Anglia unde ponderea deceselor nregistrate la vrste mai mici de 45 ani a sczut de la 48% la 4-6% sau prin excesul mortalitii la vrste mai mari de 75 ani. In condiiile cunotinelor actuale, medicina i poate propune creterea duratei medii a vieii pn in jurul vrstei de 85 ani prin reducerea deceselor la vrste cuprinse intre 55-74 ani. Reducerea incapacitii, al doilea obiectiv principal al strategiilor preventive, este importanta pentru ca ea va face sa scad povara sarcinilor pe care le are societatea in condiiile creterii longevitii, deoarece creterea longevitii duce si la creterea diferitelor grade de incapacitate. Rezulta necesitatea dezvoltrii unor servicii noi. MODELE DE ABORDARE A PROMOVARII SANATATII SI PREVENIRII BOLILOR Exista 3 modele posibile de abordare a promovrii sntii si prevenirii bolilor: 1.Modelul bazat pe nelegerea etiologiei bolilor. 2.Modelul epidemiologic. 3.Modelul etapelor vieii. 1.Controlul bolilor bazat pe nelegerea etiologiei bolilor. Trebuie precizat ca acest demers al controlului bolilor include in factorii etiologici si factorii de risc. McKeown a grupat bolile in 4 grupe mari: a. Bolile prenatale care sunt determinate la fecundare. Sunt incluse aici defecte si afeciuni ale unei singure gene, ce produc aberaii cromozomiale, independente de mediul ambiental si comportament. Aceste boli nu pot fi in mod practic influenate. Dei numrul entitilor acestor afeciuni nu este mic, frecventa lor este insa rara, de unde faptul ca nu prezint o preocupare majora din punct de vedere al sntii publice; ele nu pot fi prevenite ci doar interceptate. b. Bolile determinate prenatal, dar dup fecundare, de factori ce apar in perioada intranatal (nidarea oului si primele faze de multiplicare) prin interferarea acestor faze cu unii factori infecioi, toxici, fizici (rubeola, talidomida, iradiere, fumat, unele droguri despre care nu se tie prea mult, carenta de iod care este tot mai frecvent citata in literatura, etc.); rezulta ca unele afeciuni din aceasta grupa pot fi controlate. c. Bolile determinate postnatal ca urmare a unor carente sau agresiuni a factorilor de risc din mediu. Aici se regsesc cele mai multe afeciuni ce domina modelul de morbiditate din tarile in curs de dezvoltare si in rile in care nivelul de dezvoltare socio-economic si cel al serviciilor sanitare tinde sa ajung la modelul tarilor dezvoltate. Aici intra: - bolile nutriionale-malnutriia; - bolile infecto-parazitare; - bolile legate de carente igienice. Controlul se poate realiza prin: - masuri cu caracter socio-economic; - masuri de sanitaie. Cele 2 categorii de masuri necesita intervenia statului. d. Boli postnatale determinate de defecte de adaptare a organismului, a populaiei la modelul de viata nou, caracteristic tarilor dezvoltate, model de viata determinat de tehnologia noua,

34

cerine sociale noi, incapacitatea adaptrii organismului la viteza cu care societatea absoarbe tehnologii noi. Apar modificri de comportament si bolile legate de stilul de viata. In modelul actual al morbiditii din tara noastr se rentlnesc toate cele 4 grupe de boli. 2.Modelul epidemiologic. Modelul tradiional este modelul epidemiologic al bolilor transmisibile (agent cauzalefect). Masurile de intervenie se vor adresa fie receptorului prin creterea rezistentei specifice si/sau nespecifice, fie vectorului, prin ntreruperea cailor de transmitere. Acest model este valabil pentru un numr limitat de boli. Modelul valabil pentru cea mai mare parte a bolilor care domina tabloul morbiditii actuale este modelul epidemiologic multifactorial. Acesta abordare are in vedere frecventa bolilor si factorii care condiioneaz fiecare clasa de boli (factori biologici, de mediu, stil de viata, servicii de sntate). Masurile de intervenie vor fi luate in funcie de aceti factori. Se poate admite ipoteza unor aciuni orientate asupra mai multor factori de risc comuni mai multor boli FACTORI DE RISC ASOCIATI PRINCIPALELOR CAUZE ALE PIERDERII DE ANI POTENTIALI DE VIATA A. Bolile inimii C. Cancerul D. Accidente de E. Alte - fumatul - fumatul circulaie accidente - HTA - alcoolul - alcoolul - alcoolul - hipercolesterolemia - dieta - viteza - proiectarea de - diabetul comportamentul proiectarea produse - sedentarismul sexual autovehiculului riscurile - comportamentele - radiaia solara - drumurile domestice - radiaia ionizanta - medicamente - disponibilitatea B. Bolile vasc. - riscurile locului de armelor de foc cerebrale munca -HTA contaminanii mediului - medicamente - ageni infecioi F. G. Ciroza H. Gripa- I. Diabetul Sinucideri/omucideri - alcoolul pneumonia - obezitatea - alcoolul - hepatitele - starea vaccinala - armele - rezistenta sczuta - drogurile - fumatul - stresul MODELUL STRATEGIEI BAZATE PE MULTOR BOLI Factor de BCV AVC Cancer risc Fumat * * * Alcool * Colesterol * * * HTA * * Dieta * * * Obezitate * * * Sedentarism * * Stres * * FACTORI DE RISC COMUNI MAI BPOC * Diabet * * * * * * * * * Ciroza Malf. * * *

* *

35

Droguri * * * * Profesie * * * * * * * Mediu * * * * * Mediu (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) social 3.Modelul etapelor vieii. Este modelul la care se face tot mai mult apel, fiind adaptat problematicii actuale a strii de sntate si nu celei tradiionale. Ideea de la care s-a pornit a fost urmtoarea: elementele nefavorabile apar aleator, dar cu o probabilitate diferita in diferitele momente ale vieii, in funcie de condiiile biologice, ocupaionale, medicale, etc. Aceasta abordare permite elaborarea unor pachete de servicii preventive specifice pe grupe de vrsta. SERVICII PREVENTIVE PENTRU SANATOSI (SUA-FIELDBERG) Examene si 20-39ani 40Examene si proceduri 2040proceduri 59ani 39ani 59ani greutate si nlime * ** colesterolemie * aprecierea dezvoltrii VDRL * TA * ** Babes-Papanicolau * auzul ** culturi gonococ vzul ** rubeola - titrul * vorbirea glicemie ** screenig scolioza hematocrit * tegumente * ex. urina (proteine, germeni) ** ex. sin ** hemoragii oculte ** ex. rectal * ECG * mamografie(>50 ani) * Legenda *cte o vizita la 25, 30, 35, 40, 45, 50, 55 ani **o data intre 2 examinri STRATEGII PREVENTIVE 1.Strategia bazata pe demersul individual in care aciunile se adreseaz individului cu boala sa. Aceasta strategie aparine exclusiv sectorului clinic. ntrebrile pe care si le pune medicul cnd are bolnavul in fata: "De ce a fcut boala?" "De ce a fcut-o acum?" "Ce-ar fi trebuit sa fac bolnavul ca boala sa nu fi aprut?" Este strategia in care, in fiecare moment, in mintea medicului apare ideea riscului relativ ca expresie a forei asociaiei epidemiologice. Este o strategie importanta pentru practica medicala individuala. 2.Strategia populaionala, care se bazeaz pe populaie, in care intereseaz nu boala individului, ci incidenta bolii in populaie. Cauzele bolii sunt diferite de cauzele incidentei. Factorii genetici pot explica susceptibilitatea individului fata de boala, dar nu explica frecventa bolii. Factorii genetici explica deci heterogenitatea intraindividuala, nu pe cea interindividuala. Frecventa bolii este explicata prin factori ambientali. Strategia populaionala intereseaz medicul colectivitii (de sntate publica). Ea poate fi imaginata sub 2 forme: 2.a.Strategia riscului nalt, bazata pe populaia la risc nalt. 36

Pentru a fi neleasa sunt necesare conceptele epidemiologiei. Prima operaie in cadrul acestei strategii este identificarea persoanelor la risc nalt, deoarece "filosofia" strategiei este: cel la risc nalt este cel mai susceptibil sa fac boala; de unde si nevoia de masuri adecvate de prevenire si combatere a bolii sau decesului. Prin persoane la risc nalt se neleg persoanele care vor face cu o probabilitate mai mare boala. Deci aceasta strategie trece prin screeningul populaiei, pentru a fi reinute persoanele la risc nalt. Identificarea acestor persoane se poate realiza si fr screening cnd, cunoscndu-se factorii de risc, se pot identifica susceptibilii fr a mai fi examinai (ex.:sugarii, muncitorii care lucreaz in medii cu noxe, etc.). Avantaje: - intervenia serviciilor de sntate este adecvata intereselor individului, cci cel cu factori de risc este mai interesat sa adopte masuri preventive; modelul este apropiat raionamentului clinic; - motivaia individului de a participa este mai mare; la fel si cea a medicului; - raportul cost/eficacitate este favorabil, cci investiia se limiteaz la persoanele la risc nalt; - raportul beneficiu/risc este favorabil pentru ca sunt supui eventual "efectelor secundare" numai cei susceptibili, nu si ceilali. Limite: - dificultile si costurile screeningului, cnd este necesara efectuarea lui; - efectele vor fi paleative si temporare, durata lor fiind egala cu durata interveniei exercitate asupra grupului la risc nalt. Deci este protejat doar grupul identificat iniial, persoanele noi la risc nalt care vor apare pe parcurs fiind ignorate; - efectele pozitive ale unei asemenea intervenii sunt limitate la cei care fac obiectul interveniei si nu la toata populaia; - limite de ordin comportamental, psihologic, deoarece se face o segregare etica, protejnd numai o parte a populaiei; - intr-o populaie data numrul indivizilor la risc nalt este mic (de aici avantajul economic), in timp ce persoanele la risc mic sau moderat, care sunt cele mai numeroase, rmn neprotejate. 2.b.Strategia ecologica (care se adreseaz ntregului grup populaional) Aceasta strategie ncearc sa modifice cauzele care produc incidenta, adic sa determine scderea incidentei prin scderea nivelului mediu al factorilor de risc in populaia generala, deci sa modifice distribuia factorilor de risc in populaie. Avantaje: - abordarea nu mai este paleativa, ea adresndu-se distribuiei factorului de risc in populaie; - potenial mare (de ex. studiul epidemiologic Framingham a artat ca o scdere cu 10 mmHg a TA sistolice va avea drept consecina o scdere cu 30% a mortalitii datorate HTA); - este o strategie adecvata din punct de vedere comportamental, psihologic, deoarece nu face nici o discriminare; - beneficiile la nivelul populaiei sunt foarte mari. Limite: - prezint avantaje mici pentru cei la risc nalt; - motivaia este insuficienta pentru individ si medic; - presupune un alt mod de abordare a serviciilor sanitare, neobinuit; - raportul beneficiu/risc nu mai este aa de mare ca la strategia riscului nalt. Este vorba de "paradoxul prevenirii", masurile preventive care aduc mari beneficii pentru populaia generala, dar beneficii mici pentru indivizii la risc nalt.

37

Conduita optima ar fi reprezentata de combinarea celor 2 strategii pentru ca strategia riscului nalt si strategia ecologica nu sunt competitive ci complementare. Intervenia la nivelul populaiei generale se poate realiza la 3 nivele: - profilaxie primara; - profilaxie secundara; - profilaxie teriara. Profilaxia primara se adreseaz oamenilor sntoi, in dorina de a rmne sntoi, de a nu face boala. Profilaxia primara urmrete: - evitarea apariiei bolii la nivelul individului; - scderea incidentei bolii la nivelul populaiei prin schimbarea factorilor de risc in populaie. Se poate realiza la nivelul medicinii preventive, aplicata de medic si la nivelul sntii publice (masuri luate si de alte sectoare, nu numai medicale). Metode (mijloace) de profilaxie primara: - imunoprofilaxie; - chimioprofilaxia TBC; - fluorizarea apei; - igiena; - educaie sanitara pentru schimbarea comportamentelor nefavorabile sntii; - identificarea cazurilor la risc nalt; - utilizarea unor tratamente (de ex. tratamente hormonale). Alte sectoare trebuie sa instituie masuri de sanitaie privind mediul (aerul, apa, solul), alimentaia, medicina ocupaionala. Problemele actuale ale strii de sntate in de poluarea chimica, fizica (radiaiile ionizante), iatrogenii, stres, responsabilitile revenind att serviciilor sanitare cit si altor sectoare. Profilaxia secundara are drept scopuri: - depistarea precoce a bolii (deci se adreseaz eecului masurilor profilaxiei primare), pentru a evita consecinele bolii (durata, incapacitate, etc.); - sa controleze evoluia bolii, sa previn consecinele, schimbnd cursul nefavorabil al evoluiei bolii la nivelul individului. Aplicate la nivelul grupurilor omogene de bolnavi duc la scderea prevalentei bolii prin vindecare si reducerea duratei bolii, deoarece prevalenta este rezultatul produsului dintre incidenta si durata bolii. In cadrul profilaxiei secundare, sntatea publica este interesata prin faptul ca aici se plaseaz screeningul, dispensarizarea, controlul periodic. Profilaxia teriara cuprinde o serie de masuri care urmresc: - evitarea handicapului; - recuperarea medicala, profesionala, sociala; - evitarea incapacitii complete prin stabilizarea morfo-functionala ca urmare a aplicrii masurilor terapeutice; - asigurarea unei autosatisfactii a vieii si a unei autosuficiente in dezvoltarea unor activiti cu caracter social. Astzi insa se recurge la combinarea strategiilor la risc nalt cu strategiile globale. De asemenea, se pune tot mai mult accent pe "strategia" deceselor evitabile. D.D.Rutstein mpreuna cu un grup de specialiti (SUA) au ntocmit o lista cu evenimentele santinela care semnalizeaz carente in activitatea serviciilor sanitare. EDUCATIA PENTRU SANATATE A.PROMOVAREA SANATATII 38

1.Definitie: strategia de mediere intre persoane si mediul lor (ecosistem), care sintetizeaz alegerea personala si responsabilitatea societii fata de sntate. 2.Principiile promovrii sntii: 2.1.Implica populaia ca un ntreg, ceea ce impune necesitatea ca populaia sa fie informata. 2.2.Este orientata asupra determinanilor sntii, adic asupra celor 4 grupe de factori care influeneaz sntatea: biologici, ambientali, mod de viata, servicii de sntate. 2.3.Foloseste metode/abordri diferite, complementare, deoarece sectorul sanitar nu poate singur sa promoveze sntatea. 2.4.Urmareste asigurarea participrii publice, deoarece promovarea sntii este posibila numai daca indivizii i transforma cunotinele dobndite in comportamente, contribuind astfel toi la promovarea sntii. 2.5.Implicarea cadrelor medico-sanitare in promovarea sntii, mai ales la nivelul serviciilor primare. 3.Domenii de interes 3.1.Accesul la sntate. 3.2.Dezvoltarea unui mediu sanogenetic: - tarile din vestul Europei au elaborat politici in care starea de sntate este o componenta, iar procesul general de dezvoltare economico-sociala include si sntatea sau este subordonat intereselor care vizeaz sntatea; - acest model obliga ca atunci cnd celelalte sectoare economico-sociale i proiecteaz dezvoltarea, ele trebuie sa favorizeze sntatea. 3.3.Intarirea reelelor sociale si a sprijinului social. 3.4.Promovarea comportamentelor favorabile sntii. 3.5.Dezvoltarea cunotinelor privind sntatea. 4.Masuri posibile pentru promovarea sntii: 4.1.Dezvoltarea serviciilor personale: persoanele trebuie informate, convinse de eficacitatea anumitor metode de promovare a sntii. 4.2.Dezvoltarea resurselor comunitii: astfel incit celelalte resurse ale comunitii (agricultura, comerul, nvmntul) sa susin si sa potenteze un program de alimentaie raionala. 4.3.Dezvoltarea structurilor organizatorice favorabile sntii: - tarile din vestul Europei au dezvoltat comisii parlamentare menite sa promoveze sntatea; - stimularea coparticiprii factorilor de rspundere si a populaiei (structuri de stat, grupuri sociale formale sau ad-hoc); - dezvoltarea reelei de "orae sntoase" cu rol in a deveni structuri demonstrative pentru promovarea sntii prin cooperare intersectoriala; - dezvoltarea reelei de "scoli sntoase": in care componente de igiena personala, igiena colara si a procesului de nvmnt, comportament sanogenetic si cunotine favorabile sntii sunt integrate intr-un efort comun al elevilor, prinilor, scolii si comunitii. 4.4.Reglementari de ordin socio-economic, legislativ. B.EDUCATIA PENTRU SANATATE Definiie: educaia pentru sntate este un sistem care include: contiina strii de sntate, procesul de predare/nvare, participare. Educaia pentru sntate are urmtoarele scopuri: - ridicarea nivelului de cunotine medicale al populaiei in principal in domeniul sanogenezei, proteciei mediului si preveniei bolilor; - formarea si dezvoltarea unor deprinderi corecte care sa promoveze sntatea;

39

- crearea unei poziii active fata de sntatea individuala si fata de problemele sntii publice, in sensul atragerii si capacitrii maselor la participarea activa in realizarea consolidrii sntii. Educaia pentru sntate este diferita de educaia sanitara care vizeaz igiena personala. Elementul fundamental al educaiei pentru sntate este comunicaia. Educaia pentru sntate nonformala vizeaz acele componente din conduita indivizilor care se formeaz prin experiena sau imitaie (socializarea primara a individului). Nu necesita efort cu caracter de educaie, de transmitere a cunotinelor. Educaia pentru sntate formala este rezultatul unui proces planificat de transmitere de experiene, cunotine, ce vizeaz toata populaia (socializare secundara a individului, cu efort de predare/nvare). Necesita educatori. In cadrul educaiei pentru sntate comportamentala se disting: - o educaie pentru sntate comportamentala conform normelor sociale (considerate ca valabile) pentru sntate; - o educaie pentru sntate comportamentala care vizeaz dezvoltarea sntii, care sa influeneze sntatea, defavoriznd comportamentele nefavorabile si promovnd pe cele favorabile sntii. Obiective educaionale: - dezvoltarea cunotinelor; - dezvoltarea de aptitudini (ndemnri); - dezvoltarea atitudinilor, convingerilor ce vizeaz sntatea. ABORDARI POSIBILE IN EDUCATIA PENTRU SANATATE 1.medicala; 2.educationala; 3.orientata spre individ (personalizare); 4.schimbarea sociala. 1.Abordarea medicala Medicul este cel ce pune diagnosticul de boala sau incapacitate, deci el este cel ce prescrie masuri cu caracter preventiv sau de control si le realizeaz prin persuasiune sau prin autoritatea de care dispune fata de bolnav. Medicul urmrete formarea la pacient a unor atitudini, comportamente conforme cu principiile sale pentru sntate. Avantaje: - medicul are mai multe cunotine dect bolnavul; - medicul rspunde de decizia luata att fata de bolnav cit si in fata legii; - bolnavul este liber sa aplice sau nu recomandarea medicului. Limite: - tine de opinia medicului: pot exista mai multe opinii in aceeai problema; - medicul i impune pn la urma punctul de vedere pentru ca pacientul este ignorant, e pus sa aleaga intr-un domeniu in care nu se pricepe; - bolnavul este de vina?; - pot sa apra reacii adverse. 2.Abordarea educaionala Transmite cunotine asupra unor comportamente favorabile sntii sau defavorabile sntii. Cel ce primete informaii este liber sa fac ceea ce dorete, sa aleag. Faciliteaz adoptarea unor decizii comportamentale, nu impune un anumit comportament. Acesta abordare tine insa de condiiile socio-economice care favorizeaz un anumit comportament. 3.Abordarea orientata spre individual (personalizare) 40

Rolul profesionistului (educatorului) este de a explica, de a transmite persoanei care dorete sa tie, pentru a adopta o anumita decizie. 4.Abordarea ce necesita o schimbare de mediu Medicul transmite cunotine, individul nelege, dar societatea nu-i favorizeaz schimbarea sau alegerea comportamentului. Bariere in comunicaie Elementul esenial in comunicaie este de a te convinge ca cei ce te asculta neleg mesajul transmis. Barierele de comunicaie in de: - deosebirea socio-culturala intre educator si client; - receptivitatea sczuta a audientului (handicap mintal, bolnav, obosit, lipsa de valoare pe care o da pacientul sntii fiind preocupat de alte valori pe care le considera mai importante); - atitudine negativa fata de medic (experiena anterioara proasta, exemplu prost dat de medic, nu vrea sa afle ce spune medicul, nu are ncredere in instituia respectiva); - nelegere limitata (dificulti de limba, utilizare de jargoane, etc.); - mesaje contradictorii (ce ii spune educatorul este diferit de ceea ce tie de la familie, coala; educatorul i schimba opinia pentru ca citete lucruri noi, etc.). Cum se pot depi barierele? - educatorul sa vorbeasc rar si clar; - sa repete noiunile importante asupra crora are dubii in legtura cu nelegerea lor de ctre auditor; - sa foloseasc cuvinte si propoziii simple; - intr-o edina numrul de informaii sa nu fie prea mare; - sa fie transmise informaiile intr-o succesiune logica; - utilizarea de tehnici pedagogice adecvate; - atitudinea, mimica, gesturile educatorului participa la transmiterea informaiilor. In practica medicala, foarte frecvent se folosesc grupurile mici care pot fi omogene (cel mai eficace) sau neomogene. Obiectivele comunicaiei in grupuri mici: - contientizarea participanilor privind importanta sntii; - explorarea valorilor si a atitudinilor lor cu privire la sntate; - sa fie ajutai sa decid singuri; - sa fie ajutai sa-si schimbe comportamentul. Tehnici utilizate in cadrul transmiterii active in cadrul grupului de lucru "Tehnica brainstorming"- tehnica provocatoare ce urmrete sa mobilizeze participanii pentru gsirea unor soluii, pentru identificarea unor nevoi. "Tehnica brainwriting"- fiecare persoana este pusa sa-si exprime in scris si cit mai concis posibil ideile care se refera la nevoile educative intr-o problema definita, sau cile pentru a modifica un comportament; ideile consemnate se triaz si se aduc la cunotina grupului. "Tehnica grupului nominal"- fiecare persoana i exprima cte o prere in legtura cu o problema, iar educatorul grupeaz ideile comune. "Tehnica Delphi"- care nu este folosita in educaia pentru sntate (mai multe runde de ntrebri cu prelucrarea si sinteza rspunsurilor; aceasta sinteza se va trimite fiecrei persoane anchetate dup fiecare runda). Metodele educaiei pentru sntate Metodele educaiei pentru sntate pot fi clasificate in funcie de calea de transmitere a mesajului educativ astfel: - mijloace auditive(sau orale): convorbirea individuala, convorbirea de grup, lecia, conferina, radioemisiunea; 41

- mijloace vizuale: - cu rol dominant textul: lozinca, articolul, broura, formele beletristice; - cu rol dominant imaginea: afiul, pliantul, plana, diapozitivul, macheta, expoziia; - mijloace audiovizuale: filmul, emisiunea TV, teatrul. Clasificarea mijloacelor educativ-sanitare se poate face si in funcie de adresabilitate. Se disting: - mijloace individuale: sfatul medicului; - mijloace de grup: convorbirea de grup, lecia, instructajul; - cu un grup omogen in raport cu pregtirea generala (colari, muncitori, militari, etc.); - cu un grup omogen in raport cu interesul fata de subiect (bolnavi de o anumita boala, gravide sau mame); - mijloace de larga informare: conferina, filmul, emisiunea TV sau radiofonica, tipriturile. De asemenea se mai pot distinge: - mijloace directe in care mesajul educativ sanitar este transmis ca o informaie nemediata; - mijloace indirecte care utilizeaz o cale de transmitere ce presupune o forma artistica si care capteaz interesul prin ea nsi, dar care urmrete, in fapt, acelai scop. Etapele planificrii si evalurii educaiei pentru sntate 1.Identificarea si caracterizarea consumatorilor. 2.Identificarea nevoilor si ierarhizarea lor. 3.Formularea de scopuri si obiective strategice, tactice. 4.Identificarea resurselor pentru a forma un comportament favorabil sntii. 5.Elaborarea coninutului si alegerea metodelor de folosit. 6.Actiunea propriu-zisa de influenare, de formare de atitudini, comportamente. 7.Evaluarea rezultatelor procesului.

PROBLEMATICA MEDICO-SOCIALA SANATATEA FAMILIEI SI PLANIFICAREA FAMILIALA Conform definiiei date de OMS, familia reprezint o persoana sau un grup de persoane care triesc mpreuna si au legturi de snge, prin cstorie sau adopiune. In societatea contemporana familia continua sa reprezinte un grup biosocial foarte important. Din punct de vedere social, familia este puin studiata si cunoscuta, dei ridica probleme importante pentru ca: 1.Modelul actual de culegere a datelor in sistemul de sntate nu are in centru familia. Datele se culeg pe persoane separate, fr unificarea lor la nivelul familiei. 2.Exista ambiguiti in ceea ce privete termenii utilizai pentru definirea conceptului de sntate a familiei. Medicii vorbesc de sntatea familiei in timp ce sociologii vorbesc de sntatea funciilor familiei. Utilizarea conceptului de sntate a familiei pornete de la faptul ca o persoana in dezvoltarea sa somatica, psihica si sociala este puternic influenata de mediul familial. Conform definiiei OMS, sntatea familiei nseamn mult mai mult dect suma sntii individuale a persoanelor componente ale familiei; sntatea familiei exprima interrelatiile ce se stabilesc in cadrul acestui grup social. 42

OMS recomanda patru grupe de indicatori pentru msurarea sntii familiei: 1.demografici 2.medicali 3.sociologici 4.economici 1.INDICATORI DEMOGRAFICI 1.1.Structura familiei, in funcie de caracteristicile personale ale membrilor familiei, cei mai importani pentru msurarea si descrierea sntii familiei sunt: - numrul de persoane ce compun familia; - vrsta; - nivelul de instruire; - ocupaia. Importanta are, de asemenea, descrierea structurii familiei in funcie de caracteristicile personale ale membrilor familiei in raport cu capul familiei (starea clinica, gradul de rudenie). 1.2.Marimea medie a familiei Ca urmare a tendinei de scdere a natalitii (in tarile dezvoltate, fenomen nregistrat si in Romnia), numrul de copii pe familie a sczut si a crescut numrul familiilor fura copii. Pe plan internaional se nregistreaz tendina creterii mrimii medii a familiei si a numrului de familii formate dintr-o singura persoana (de obicei btrni). In Romnia, dup datele recensmntului din 2000, mrimea medie a familiei este de 3 membri, fata de 5 membri dup datele recensmntului din 1930. Numrul mediu de membri ai unei familii este mai mare in mediul rural dect in urban. Dup datele recensmntului din 1977, raportul vduve/vduvi a fost de 4:1. 1.3.Tipul de familie Tipul clasic de familie este familia lrgita. Tipul modern familia nucleara. In 1984 un grup de experi OMS a descris 4 tipuri de familie: a. familia nucleara compusa din so + soie copii; b. familia lrgita pe verticala :so + soie copii + prinii unuia din soi; c. familia lrgita pe orizontala compusa din so + soie copii + frate/sora a unuia din soi; d. familia lrgita pe orizontala si verticala :so + soie copii + prini + frate/sora. Tendina este de cretere a numrului familiilor nucleare. In 1984, in Romnia, familiile nucleare deineau o pondere de 94%. Consecinele pe plan medical ale tendinelor actuale in ceea ce privete mrimea medie a familiei si a tipului familiei sunt: - deplasarea centrului de greutate a solicitrilor medicale din domeniul materno-infantil spre cel al persoanelor vrstnice; - restructurarea sistemului de asistenta medicala cu accent pe serviciile sociale destinate ngrijirii btrnilor; - necesitatea colaborrii serviciilor de sntate cu grupuri/organisme sociale (voluntari, case de caritate, etc.). 1.4.Ciclul de viata al familiei Acest concept a aprut in anii 1930-1940. Ideea de la care s-a pornit a fost aceea ca familia, din momentul formarii ei (cstoria) pn la dispariia ei (deces, divor), trece printr-o serie de stri ce determina modificarea funciilor sale att in sens favorabil cit si defavorabil. Daca luam in considerare principalele evenimente demografice semnificative pentru familie, etapele ar fi urmtoarele: Etapa Evenimentul Formarea Cstoria 43

Extensia Extensia completa Contracia Contracia completa (cuib prsit) Dizolvarea

Naterea primului copil Naterea ultimului copil Cstoria primului copil si prsirea prinilor Cstoria ultimului copil si prsirea prinilor Moartea unuia dintre soi

Modelul simplificat al ciclului de viata, in funcie de etapele vieii femeii ar fi, pentru tarile dezvoltate: - vrsta la cstorie 22 ani - vrsta naterii primului copil 23 ani - vrsta naterii ultimului copil 29 ani - vrsta la cstoria primului copil 45 ani - vrsta la naterea primului nepot 46 ani - vrsta la cstoria primului nepot 68 ani - vrsta la naterea primului strnepot 69 ani - vrsta la deces 75 ani Ciclul de viata al familiei este influenat de 1.Factori demografici: - natalitate; - mortalitate; - nupialitate; - divorialitate. 2.Factori socio-economici: - nivelul de dezvoltare socio-economica a tarii; - venitul mediu / membru al familiei; - nivelul de urbanizare si industrializare. 3.Factori culturali: - nivelul de instruire; - nivelul cultural al populaiei respective. Tendinele actuale in evoluia ciclului de viata al familiei sunt: - ca urmare a scderii mortalitii, factorul demografic cel mai important care influeneaz evoluia ciclului de viata, este creterea numrului de supravieuitori api pentru cstorie si creterea numrului de supravieuitori la vrste naintate; - datorita scderii mortalitii, durata medie a ciclului de viata a familiei a crescut fata de valoarea nregistrata la nceputul secolului cu aproximativ 13 ani; - daca la nceputul secolului dizolvarea familiei se fcea in special prin decesul soiei (cauza principala de deces fiind complicaiile legate de sarcina, natere si luzie), astzi, dizolvarea familiei se face prin decesul soului. Principalele caracteristici ale ciclului de viata a familiei in Romnia: - durata medie a ciclului de viata a familiei este de 42 de ani; - vrsta medie la cstorie a femeilor este de 21-22 ani; - modelul de fertilitate este de tip precoce; - fenomenul de divorialitate creste, ceea ce duce la scderea duratei ciclului de viata a familiei. 1.5.Conditiile de mediu si de viata ale familiei 2.INDICATORI MEDICALI Din aceasta grupa de indicatori fac parte: - prevalenta factorilor de risc in familie; 44

- prevalenta bolilor in familie; - agregarea bolilor in familie; - identificarea familiilor cu risc crescut de mbolnvire. Cunoaterea prevalentei factorilor de risc si a mbolnvirilor in familie permite planificarea si organizarea serviciilor de sntate precum si orientarea nvmntului universitar si postuniversitar in funcie de problemele specifice ale familiei si comunitii. 3.INDICATORI SOCIOLOGICI (abordarea sociologica a sntii familiei) Pe baza celor 5 ntrebri, la care variantele de rspuns sunt: - aproape ntotdeauna 2 pct. - cteodat 1 pct. - niciodat 0 pct. s-a stabilit un scor APGAR al familiei, numrul maxim de puncte fiind de 10: 1.Sunt satisfcut ca pot apela la ajutorul familiei atunci cnd ceva este in neregula. 2.Sunt satisfcut ca familia abordeaz si mparte problemele cu mine. 3.Sunt satisfcut ca familia accepta si susine dorinele mele de a ntreprinde noi activiti. 4.Sunt satisfcut ca familia rspunde strilor afectiv-emoionale (dragoste, suprare, mnie). 5.Sunt satisfcut ca in cadrul familiei exista un mod plcut de a petrece timpul liber. Clasamentul ar fi: - familie sntoasa: 8-10 pct. - familie cu probleme 6-7 pct. - familie cu risc <6 pct. 4.INDICATORI ECONOMICI Abordarea economica a sntii familiei prezint interes pentru medic in msura in care factorii economici pot sa o influeneze. Doua aspecte economice principale au fcut obiectul a numeroase studii: costul bolii pentru familie si impactul bolii asupra familiei. PLANIFICAREA FAMILIALA Definiie: determinarea contienta de ctre familie a numrului de copii si a ealonrii in timp a naterilor. Definiiile recente ale acestui concept include si tratamentul sterilitii. Sinonime: planificarea naterilor, controlul naterilor, limitarea naterilor. Toate aceste sinonime se suprapun numai pe prima parte a definiiei: determinarea contienta de ctre familie a naterilor. In dezvoltarea conceptului exista 2 momente. Primul moment: societatea si cei ce se ocupau cu dezvoltarea sociala si a sistemului de sntate au constatat ca numrul populaiei creste excesiv de mult, cretere care exercita presiuni mari asupra societii si a familiei. Au aprut astfel, primele tendine in planificarea familiala: reducerea numrului de copii in familie, deci ealonarea naterilor. Acest aspect reprezint in primul rnd o problema a societii si in al 2-lea rnd o problema a familiei. Al 2-lea moment: tratamentul sterilitii pentru a da posibilitatea familiei sa aib numrul de copii dorit. Acest aspect este in primul rnd o problema a familiei si in al 2-lea rnd o problema a societii. Planificarea familiala reprezint un drept fundamental al populaiei, al cuplurilor. Fiecare familie are dreptul sa-si stabileasc numrul de copii dorit si cnd ii dorete. In acelai timp, fiecare familie trebuie sa fie contienta de obligaiile si rspunderile pe care le are fata de copii.

45

Pornind de la criteriul atitudinii familiei fata de planificarea familiala, familiile se pot clasifica in: - familii de tip malthusian: familii care aplica planificarea familiala; - familii de tip nemaltusian: familii care nu aplica planificarea familiala. OMS a elaborat un model ce cuprinde principalii factori care influeneaz atitudinea fata de planificarea familiala si interrelatiile acestor factori. Introducerea planificrii familiei este importanta pentru ca poate exercita influente asupra strii de sntate a femeii si a copilului: a. pe de o parte prin influentele sarcinilor asupra sntii femeii si a copilului; b. pe de alta parte, ele se manifesta prin consecinele utilizrii de ctre femei a diverselor tehnici de planificare familiala. a. Cercetrile ce au analizat relaiile dintre numrul de nateri si sntatea femeii si a copilului au artat ca: - vrsta la natere a femeii mai mica de 20 ani sau mai mare de 35 ani prezint un factor de risc pentru starea de sntate a copilului; - aproximativ 20% din decesele materne s-au nregistrat la femei in vrsta de peste 35 ani, dei aceste femei nu dau natere dect la 5% din totalul nscuilor vii; - un interval intergenezic mai mic de 2 ani reprezint un factor de risc major att pentru starea de sntate a femeii cit si pentru calitatea biologica a produsului de concepie; - un interval intergenezic optim, de 4 ani, are un efect favorabil asupra mortalitii infantile si a mortalitii materne, determinnd reducerea nivelurilor acestora; - combinarea factorilor de risc: intervalul intergenezic mai mic de 2 ani cu numrul mare de nateri determina creterea riscului matern prin risc obstetrical. Deci planificarea familiala previne cel puin 3 tipuri de sarcina cu risc crescut: - sarcini la vrste mai mici de 20 ani; - sarcini la vrste mai mari de 35 ani; - sarcini la un interval intergenezic mai mic de 2 ani. In Romnia, planificarea familiala a intrat in drepturile sale din anul 1990, metoda de planificare familiala cea mai acceptata fiind insa avortul (ntreruperea cursului normal al sarcinii). Informaii privind avorturile si mortalitatea materno-infantila nregistrate in Romnia, in anii1989-1998, sunt prezentate in tabelul urmtor: 1989 1992 1998 Mortalitatea materna ( nscui vii) 1.7 0.60 0.45 - prin risc obstetrical 0.22 0.22 - prin avort 1.48 0.38 Avorturi incomplete 109819 70847 ntreruperi de sarcina 193048 691863 270930 Avorturi/1000 nscui vii 522.5 2656.9 1141.7 Mortalitatea infantila ( nscui vii) 26.9 23.4 20.5 MIJLOACE CONTRACEPTIVE Contraceptivele orale OMS a efectuat studii epidemiologice de cohorta si caz-control pentru a evidenia posibila influenta a contraceptivelor orale asupra strii de sntate a femeilor, respectiv posibila asociaie epidemiologica dintre utilizarea contraceptivelor orale si cancerul de sin. Astfel, o serie de studii retrospective de tip caz-control au artat ca riscul de apariie al cancerului de sin la persoanele care utilizeaz medroxiprogesteron este de 1,21, valoare nesemnificativa statistic. Dar s-a ajuns la concluzia ca utilizarea medroxiprogesteronului 46

favorizeaz apariia cancerului de sin la persoanele cu tumori preexistente, ceea ce impune necesitatea unui examen clinic atent al femeii nainte de prescrierea contraceptivului ce urmeaz a fi utilizat. 40 de anchete epidemiologice caz-control si 7 studii prospective, care au studiat aceeai asociaie epidemiologica, au artat ca, dei riscul relativ al apariiei cancerului de sin este mic (1,06), asociaia dintre durata utilizrii si vrsta la care s-a nceput utilizarea contraceptivului cresc riscul de apariie a cancerului de sin. Contraceptivele orale constituie un factor de risc pentru apariia cancerului de sin in perioada de premenopauza si la persoanele care au nceput sa le utilizeze de la o vrsta mai mica de 25 de ani. Alte studii epidemiologice au artat ca utilizarea contraceptivelor favorizeaz tulburri ale metabolismului lipidic (obezitate, dislipidemii) si glucidic si apariia flebitelor si a trombo-flebitelor, mai ales daca persoanele au varice la membrele inferioare. In 1991, OMS a publicat rezultatele unei anchete efectuate in 1987 in 92 de tari cu privire la utilizarea mijloacelor contraceptive, rezultate prezentate in tabelul de mai jos: Zona Total Sterilizare Pilula Dispozitiv Prezervativ % % intrauterin % Femei Brbai % % % ntreaga lume 51 13 5 8 9 5 Tari puin 45 15 5 6 10 3 dezvoltate Africa 14 1 5 2 0.5 Tari dezvoltate 70 7 4 13 6 13 S-a artat ca numrul persoanelor care recurg la planificarea familiala a crescut : 20% pentru tarile puin dezvoltate si 10% pentru tarile dezvoltate. PLANIFICAREA FAMILIEI IN ROMANIA Dup 1989 planificarea familiala a fost reinuta de Ministerul Sntii si de experii Bncii Mondiale ce participa la restructurarea sistemului de sntate din Romnia, ca o problema importanta de sntate. Programul naional de planificare familiala este fundamentat pe 2 elemente principale: - relaia existenta intre avortul ilegal si un nivel ridicat al morbiditii si mortalitii la femei, precum si numrul mare de copii abandonai si handicapai; - recunoaterea dreptului familiei de a stabili numrul de copii pe care-l dorete. Direcii de aciune 1.Formarea unui personal sanitar apt pentru a desfura programul de planificare familiala cu stabilirea atribuiilor specifice pentru fiecare categorie de personal medico-sanitar. 2.Importarea de materiale contraceptive si punerea acestora la dispoziia populaiei. 3.Identificarea metodelor educaionale adecvate nivelului cultural, cunotinelor, experienelor si atitudinii populaiei fata de metodele de planificare familiala, in sensul mutrii centrului de greutate de la avort spre contracepia orala sau alte mijloace. POPULATIA VIRSTNICA mbtrnirea populatei este un fenomen ireversibil, comun tuturor tarilor. Acest fenomen a devenit perceptibil in Europa in anii 1960. Creterea numrului absolut al populaiei vrstnice si a ponderii ei in cadrul populaiei totale este consecina: - scderii natalitii; 47

- creterii speranei de viata ca urmare a scderii mortalitii infantile si a mortalitii generale precum si a succeselor medicinii mpotriva bolilor, in special a celor acute. Ritmul de cretere a numrului populaiei vrstnice depete cu mult pe cel al creterii numrului populaiei in general. In anii 1990 populaia in vrsta de 65 ani si peste reprezenta aproximativ 4% din totalul populaiei in tarile in curs de dezvoltare si de aproximativ 12% in tarile dezvoltate. Proieciile demografice ONU pentru anul 2005 estimeaz ponderea vrstnicilor in tarile dezvoltate la aproximativ 18%, iar pentru anul 2020 la aproximativ 20%. Grupa de vrsta cu cel mai accelerat ritm de cretere numerica este de 80 ani si peste. Atenia deosebita acordata populaiei vrstnice este motivata nu numai de ritmul de cretere numerica, ci si de faptul ca populaia vrstnica: - este o populaie mare consumatoare de prestaii medicale; - este mai vulnerabila la diversele stresuri din mediul fizic si social. La acestea se mai aduga modificrile nregistrate in structura familiei, in sensul ca in prezent familia se ocupa din ce in ce mai puin de vrstnici, in special daca sunt si bolnavi, si prefera sa fie ngrijii in uniti speciale pentru vrstnici. In literatura de specialitate nu exista nc un consens in ceea ce privete limita de vrsta de la care se socotete o persoana ca fiind vrstnica. Se folosesc 2 criterii: biologic si cronologic, ultimul fiind cel mai frecvent utilizat dei stabilete arbitrar o limita. Exista diferene intre tari. De exemplu, daca luam criteriul vrsta la pensionare, la brbai, in Italia este de 60 ani, in Romnia si Spania de 65 ani, Danemarca, Norvegia si Suedia de 67 ani. La femei, in Romnia, Belgia vrsta de pensionare este de 60 ani, 62 ani in Elveia, 65 in Suedia. In anul 1964 OMS a recomandat ca limita de vrsta de 60 ani. In anul 1985, Adunarea Generala ONU a recomandat urmtoarea clasificare a persoanelor in funcie de vrsta: - aduli 45-59 ani; - persoane vrstnice 60-64 ani; - persoane btrne 65-90 ani; - persoane foarte btrne >90 ani. Astzi ONU recomanda vrsta de 65 ani drept limita de la care se considera o persoana ca fiind vrstnica. Metode de msurare a mbtrnirii populaiei 1.Determinarea ponderii populaiei vrstnice din totalul populaiei. 2.Virsta medie a populaiei. 3.Raportul dintre numrul vrstnicilor si numrul copiilor. 4.Indicele de dependenta care reprezint raportul dintre numrul persoanelor inactive si numrul persoanelor de vrsta activa. Caracteristici pentru Romnia ale mbtrnirii populaiei Procesul de mbtrnire a populaiei a nceput in Romnia cu 4-5 decenii mai trziu dect in celelalte tari din vestul Europei, deoarece fenomenul demografic de tranziie a nceput mai trziu. In ultimele 6 decenii mbtrnirea populaiei Romniei s-a accentuat, numrul vrstnicilor aproape dublndu-se (15,4% in 1989 fata de 7,4% in 1930). In prognozele demografice elaborate pentru anul 2007, se estimeaz ca populaia de peste 65 ani va ajunge la aproape 3,2 milioane. Fenomenul de mbtrnire este mai accentuat la sexul feminin (17,2% femei fata de 13,5% brbai in 1989). Distribuia in profil teritorial a acestui fenomen nu este uniforma, zonele din Romnia cu populaia cea mai mbtrnita fiind Banatul (16,4%), municipiul Bucureti (16,1%) si Oltenia (15,7%). Starea de sntate a populaiei vrstnice

48

In ultimele decenii, in aprecierea strii de sntate a vrstnicilor se insista tot mai mult pe metodele epidemiologice si pe autoevaluarea strii de sntate capacitatea intervievatului de a-si evalua starea funcionala si determinarea raportului dependenta / independenta a persoanei vrstnice in legtura cu activitatea vieii zilnice. Studiile ntreprinse au artat existenta fenomenului de supramorbiditate la vrstnici, si anume existenta, in medie, a 2-3 afeciuni cronice pe persoana vrstnica, dup unele studii; dup altele, care au utilizat tehnici de diagnostic foarte sensibile, 10 afeciuni pe persoana in vrsta de 75 ani si peste. Problemele ridicate de diagnosticarea afeciunilor la aceasta populaie sunt: - tendina de supradiagnostic, ceea ce determina un consum medical crescut; - serviciile medicale primare, care se bazeaz pe adresabilitatea persoanelor vrstnice, subevalueaz morbiditatea; - serviciile medicale primare cunosc doar 50-60 % din problemele de sntate ale vrstnicilor, pentru ca acestea depind de gradul de adresabilitate si accesibilitate fizica (prezenta unor defecte sau incapacitatea). Principalele cauze de mbolnvire a vrstnicilor in tarile dezvoltate sunt: - cderi si fracturi consecutive; - osteoporoza; - tulburri de vedere; - tulburri de auz; - dementa senila; - probleme de incontinenta. Pentru Romnia nu exista date concrete. Mortalitatea persoanelor vrstnice In primul rnd, probabilitatea de deces creste pe msura ce se nainteaz in vrsta, deci ea este mai mare la vrstnici. In al 2-lea rnd, modelul de mortalitate pe cauze medicale de deces difer de la o grupa de vrsta la alta. La populaia vrstnica principalele cauze de deces difer de cele ntlnite la alte grupe de vrsta, precum si de cele care definesc modelul mortalitii populaiei generale. A. In Romnia, principalele cauze de deces in populaia generala sunt: - bolile aparatului C-V; - tumori; - bolile aparatului respirator. B. La populaia vrstnica, principalele cauze de deces sunt: - bolile cerebro-vasculare; - bolile circulaiei pulmonare; - cardiopatiile ischemice; - HTA; - bronita cronica. CONSECINTELE IMBATRINIRII POPULATIEI PENTRU SANATATEA PUBLICA 1.Consecinte demografice: - creterea numrului persoanelor vrstnice; - creterea numrului familiilor fr copii si a celor alctuite din persoane vrstnice. 2.Consecinte medicale: - polimorbiditate (mai multe boli la aceeai persoana); - creterea foarte mare a consumului medical. Conform datelor OMS, dintre subiecii tineri, doar 10% au o afeciune, in timp ce la vrstnici doar 2% sunt sntoi. 3.Consecintele sociale decurg din: - pierderea autonomiei persoanelor vrstnice; 49

- apariia incapacitii funcionale pariale sau totale ceea ce necesita servicii sociale adecvate. PROBLEMATICA PERSOANELOR VIRSTNICE IN TARILE DEZVOLTATE 1.Organizarea serviciilor de sntate specifice persoanelor vrstnice Vrstnicii, ca parte integranta a ntregii populaii, au dreptul la servicii de sntate corespunztoare. Dar serviciile pentru vrstnici ridica o serie de probleme specifice, ceea ce impune organizarea unei game variate de servicii geriatrice specifice. Serviciile medicale pentru vrstnici sunt foarte costisitoare iar resursele lor financiare sunt reduse. Se insista pe pstrarea cit mai ndelungata a vrstnicilor in familia proprie. In concluzie, vrstnicii au dreptul la servicii medicale si sociale, fiind de dorit sa rmn cit mai mult in familiile proprii. Strategii 1. Reea de servicii sanitare si de ocrotire acordate la domiciliu. 2. Realizarea unor programe de screening pentru identificarea vrstnicilor care pot sa rmn acas, integrai in familiile lor si a celor care trebuie ngrijii in instituii speciale. 3 .Imaginarea unor facilitai comunitare, un ajutor suplimentar acordat familiilor ce au in ngrijire un vrstnic cu probleme sociale. 4. Organizarea de centre de ngrijire de zi. 5. Organizarea de centre de ngrijire de noapte. 6. Organizarea de instituii de ngrijiri pe termen lung unde sa se acorde asistenta medicala si sociala persoanelor vrstnice cu afeciuni cronice, dependente. Pentru tarile Europei de vest, 20% din vrstnici sunt internai in acest tip de uniti, restul sunt ngrijii in familie sau la propriul lor domiciliu. 7. Organizarea de uniti de ngrijire terminala. 8. Organizarea de servicii de stomatologie specifice vrstnicilor. 2.Institutiile sociale pentru vrstnici Au aprut ca urmare a modificrilor funciei tradiionale a familiei si a solidaritii umane fata de vrstnicii cu probleme. Sarcinile instituiilor sociale 1.Ingrijirile oferite trebuie sa fie ntrerupte, in sensul ca aceste ngrijiri trebuie acordate sub aspectul procurrii hranei, asigurrii ajutorului menajer, a ajutorului in autongrijirea proprie. 2.Oferirea de stimulente materiale familiei sau altor persoane cu obligaia acestora de a ngriji un vrstnic la domiciliu. 3.Ingrijiri de tip nursing de cadre cu pregtire medie ce se deplaseaz la domiciliul vrstnicilor asigurnd asistenta medicala si sociala. 4.Integrarea vrstnicilor in viata comunitii. Sntatea vrstnicului este legata direct de bunstarea sociala si de modul in care este integrat in comunitatea in care triete. Integrarea vrstnicului se poate realiza pe mai multe cai: - ncurajarea vrstnicului de a rmne in propria locuina; - sprijinirea structurii de viata tradiionala a comunitilor; - stimularea implicrii vrstnicului in diverse activiti culturale comunitare. Programe specifice de prevenire a mbolnvirilor si de meninere a unei stri de sntate corespunztoare, prin prelungirea cit mai mult posibil a independentei si capacitaii de autongrijire Scopuri: 1.Stimularea capacitaii vrstnicilor de a se adapta la noile situaii. 2.Dezvoltarea de programe educaionale, sanitare, preventive, in special pentru problemele de sntate ale vrstnicului: prevenirea cderilor, accidentelor, depistarea precoce si tratamentul tulburrilor de vz si aur.

50

Pentru cointeresarea medicilor in astfel de programe s-a propus instituirea unor stimulente financiare si formarea unui personal auxiliar care sa se ocupe in special de vrstnici. O atenie deosebita trebuie acordata problemelor financiare ale vrstnicului deoarece resursele lui materiale sunt reduse, in schimb el are nevoie de multe ngrijiri medicale care sunt foarte costisitoare. Se impune necesitatea de a lua masuri pentru susinerea financiara a vrstnicilor prin asigurarea unui venit minim si preluarea de ctre un ter (stat, sistemul de asigurri sociale, societi de caritate) a costului ridicat al ngrijirilor medicale acordate vrstnicilor. Vrstnicul trebuie sa fie considerat ca o resursa umana si nu numai ca un consumator. Prin pregtirea sa, prin experiena sa de viata, vrstnicul poate fi antrenat in diverse aciuni de educaie sanitara, in realizarea unor programe de aciuni umanitare (lupta mpotriva drogurilor, munca cu handicapai, aciuni de ajutorare a copiilor in cadrul unor asociaii precum Crucea Roie, UNICEF), in programe culturale. Pe plan internaional, se pune problema organizrii unor orae, cartiere si tipuri de locuine specifice pentru vrstnici. S-a pornit de la observarea faptului ca vrstnicul necesita un stil de viata compact: serviciile medicale, serviciile sociale si locuina trebuie sa se afle la distanta minima intre ele pentru a facilita deplasarea. Locuinele trebuie sa fie adecvate innd cont de faptul ca abilitatea funcionala a vrstnicului este sczuta si de faptul ca ei au o serie de handicapuri care limiteaz deplasarea. O alta problema care exista este problema pregtirii medicilor si cadrelor medii auxiliare in domeniul gerontologiei si al geriatriei. Dei pe plan mondial gerontologia si geriatria sunt recunoscute ca specialiti, ele sunt foarte puin reprezentate in specialitatea medicilor si a cadrelor auxiliare. In programa facultilor de medicina, doar 16% din problematica vrstnicilor este abordata. Gerontologia si geriatria beneficiaz de cele mai puine programe subvenionate de stat. Programele in domeniul gerontologiei si geriatriei ar trebui sa includ obiective legate de problemele specifice vrstnicului si de ngrijirile vrstnicului la domiciliu. Aceste obiective ar trebui incluse si in programa de pregtire a medicilor si a cadrelor auxiliare. De asemenea, ar trebui avuta in vedere si o pregtire a ntregii populaii si a persoanelor aflate naintea retragerii din activitate pentru a le pregti psihic pentru momentul pensionarii o persoana ajunsa la pensie se degradeaz rapid pentru ca se considera inutil si o povara.

SANATATE PENTRU TOTI SI INGRIJIRILE DE SANATATE PRIMARE OMS este o organizaie specializata, nfiinata in perioada 1947-1949 prin aderarea statelor membre ale ONU. Conform statutului OMS, admiterea unui stat se face la cererea si cu acordul celorlalte pri. Apartenena la OMS nu este condiionata de apartenena la ONU. Hotrrile OMS au caracter de recomandare, deci nu este o organizaie suprastatala care sa ia masuri, sa controleze, etc. Sprijin statele membre in scopul promovrii sntii prin dobndirea cunotinelor si practicilor medicale. Intr-un fel, este un organism internaional ce apra in mod obiectiv interesele celor 3 principali actori dintr-un sistem sanitar: 1.producatorii de servicii de sntate; 2.consumatorul (utilizatorul) acestor servicii; 3.administratia de sntate: - terul pltitor; - organizaiile pentru mediere intre 1 si 2. 51

Intre 1, 2 si 3 apar conflicte de interese a cror rezolvare nu se poate face mereu in mod obiectiv. De fapt, toate fenomenele economice au o evoluie oscilatorie. De exemplu, in Germania (fosta RDG) existau centre in fiecare localitate si raion, si bolnavilor li se ddea tratament gratuit. Actualmente aceste centre au fost desfiinate. Toate sistemele sociale creeaz grupe sociale avantajate si dezavantajate. Pentru echilibrarea balanei cerere-oferta se fac 3 demersuri: - stabilirea prioritilor; - evaluarea serviciilor si a activitilor; - planificarea. Sistemul ocrotirii sntii nu se poate dezvolta in dizarmonie cu sistemul socialeconomic. STRATEGIA SANATATII PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000 Istoric 1977 Adunarea generala OMS a stabilit ca in perioada urmtoare scopul principal pn in anul 2000 este ca toi oamenii lumii sa aib o stare de sntate care sa le permit sa beneficieze de o viata productiva din punct de vedere social si economic. 1978 Consftuirea de la Alma-Ata. S-au formulat un numr de ipoteze pentru sntate. 1981 Adunarea generala OMS. Strategia Sntii pentru toi pentru fiecare din cele 6 regiuni (Romnia este inclusa in regiunea Europa). Socializarea strii de sntate (Canada): comunitatea te obliga sa plteti pentru asigurri de sntate. 1984 Fiecare regiune si-a stabilit un numr de obiective: 38 de obiective pentru Europa. 1991 Lisabona, s-au revizuit obiectivele. In anul 1975, Directorul general al OMS, Dr.Halfdan Mahler, care, cu un an nainte subliniase ca starea de sntate a populaiei influeneaz dezvoltarea economica si este influenata la rndul ei de ctre aceasta, este in sine un element de condiionare a dezvoltrii, a lansat conceptul Sntatea pentru toi pn in anul 2000, propunnd: O aciune urgenta pentru a realiza in cei 25 ani ai unei generaii, ceea ce nu s-a realizat deloc pn acum. In acelai an, dup publicarea crii Soluii alternative in satisfacerea nevoilor de sntate de baza (Djukonovic si Mach, 1975), s-a adoptat prima rezoluie referitoare la ngrijirile primare de sntate, ele reprezentnd o strategie pentru atingerea obiectivului sntii pentru toi pn in anul 2000. Diferitele activiti desfurate in aceasta direcie au culminat cu organizarea unei ntlniri internaionale de ctre UNICEF si OMS la Alma-Ata, in 12 sept. 1978, la care au participat reprezentani a134 guverne si 67 organizaii internaionale. Documentul fundamental al conferinei a fost Declaraia de la Alma-Ata. DECLARATIA DE LA ALMA-ATA Conferina internaionala asupra ngrijirilor primare de sntate, inuta la Alma-Ata la 12sept.1978, exprima necesitatea unei aciuni urgente din partea tuturor guvernelor, a tuturor lucrtorilor din domeniul sanitar si al dezvoltrii si a comunitii mondiale pentru promovarea sntii tuturor popoarelor lumii; face urmtoarea declaraie: I Conferina afirma ca sntatea, care este o stare de completa bunstare fizica, mentala si sociala si nu numai absenta bolii sau infirmitii, este un drept fundamental al omului si ca atingerea celui mai nalt nivel posibil al sntii este unul dintre cele mai importante obiective sociale pe plan mondial, a crui realizare necesita aciunea mai multor sectoare economice si sociale in afara sectorului sanitar. II

52

Inegalitile flagrante existente in starea de sntate a populaiei din tarile dezvoltate si in curs de dezvoltare precum si din cadrul aceleiai tari sunt inacceptabile din punct de vedere politic, social si economic, si deci reprezint o grija comuna pentru toate tarile. III Dezvoltarea economica si sociala bazata pe noua ordine economica internaionala, are o importanta eseniala in atingerea pe deplin a sntii pentru toi si in reducerea prpastiei fata de starea de sntate din tarile dezvoltate. Promovarea si protejarea sntii populaiei este eseniala pentru dezvoltare economica si sociala susinuta si contribuie la o mai buna calitate a vieii si a pcii mondiale. IV Oamenii au dreptul si datoria sa participe att individual cit si colectiv la planificarea si implementarea ngrijirilor de sntate. V Guvernul poarta responsabilitatea sntii poporului, care poate fi mplinita numai prin pstrarea unei stri de sntate adecvata si prin masuri sociale. Un obiectiv social principal al guvernelor, organizaiilor internaionale si al ntregii comuniti mondiale in viitoarele decenii ar fi atingerea de ctre toi oamenii lumii, pn in anul 2000, a unui nivel al sntii care sa le permit sa duca o viata productiva din punct de vedere social si economic. ngrijirile primare de sntate reprezint cheia atingerii acestui obiectiv, ca parte a dezvoltrii, in spiritul dreptii sociale. VI ngrijirile primare de sntate sunt ngrijiri sanitare eseniale bazate pe metode si tehnologii practice, pertinente din punct de vedere tiinific si acceptabile din punct de vedere social, fcute sa fie accesibile in mod universal indivizilor si familiilor din comunitate, prin totala lor participare si, la un cost pe care comunitatea si tara poate sa i permit sa l menin in fiecare stadiu al dezvoltrii lor in spiritul ncrederii in sine si al autodeterminrii. Formeaz o parte integranta a sistemului de sntate al tarii, pentru care reprezint att funcia centrala cit si problema principala, dar si a dezvoltrii globale sociale si economice a comunitii. Reprezint primul nivel al contactului dintre indivizi, familie si comunitate cu sistemul de sntate naional, ncercnd sa apropie pe cit mai mult posibil, activitatea din domeniul sntii de mediul de viata si de munca al oamenilor, constituind primul element al unui proces continuu de ngrijire a sntii. VII ngrijirile de sntate primare: 1.reflecta si rezulta din condiiile economice si din caracteristicile socio-culturale si politice ale tarii si comunitilor sale si se bazeaz pe aplicarea rezultatelor relevante ale serviciilor de cercetare sociala, biomedicala si sanitara si pe experiena din domeniul sntii publice; 2.cuprind principalele probleme legate de sntate in cadrul comunitii, furniznd servicii de promovare, preventive, curative si de recuperare corespunztoare; 3.include cel puin: educaia privind problemele de sntate predominante si metodele de prevenire si control a lor; promovarea unei alimentaii corecte; asigurarea cu apa potabila printr-o cantitate adecvata si o sanitaie de baza; ngrijirile acordate mamei si copilului, inclusiv planning familial; imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore; prevenirea si controlul bolilor endemice cu caracter zonal; tratamentul adecvat pentru bolile curente si vtmri; asigurarea cu medicamente eseniale; 4.implica, in afara sectorului sanitar, toate sectoarele legate de acesta si aspecte ale dezvoltrii naionale si comunitare, in special agricultura, zootehnia, industria, educaia, construciile de locuit, lucrrile publice, comunitile si alte sectoare si cer un efort coordonat din partea tuturor acestor sectoare; 53

5.cer si promoveaz din partea indivizilor si a comunitii, o autodeterminare si participare la planificarea, organizarea, conducerea si controlul ngrijirilor de sntate primare, utiliznd la maximum resursele locale naionale, precum si alte resurse disponibile; in acest scop dezvolta printr-o educaie corespunztoare capacitatea de participare a comunitilor; 6.ar trebui sa fie susinute de sisteme de referina integrate, funcionale, ducnd la o mbuntire progresiva a unor ngrijiri de sntate cit mai cuprinztoare, dnd prioritate celor ce au cea mai mare nevoie; 7.se bazeaz la nivel local si de referina pe lucrtorii sanitari, inclusiv medici, infirmiere, moae, personal auxiliar, dar este nevoie si de practicieni tradiionali, pregtii in mod adecvat din punct de vedere tehnic si social pentru a lucra in echipa si pentru a rspunde nevoilor de sntate exprimate de ctre comunitate. VIII Toate guvernele ar trebui sa formuleze politici naionale, strategii si planuri de aciune pentru a organiza si susine ngrijirile de sntate primare ca parte a unui sistem naional de sntate cuprinztor si in coordonare cu alte sectoare. In acest scop, este necesar sa se manifeste dorina politica de mobilizare a resurselor tarii si de folosire raionala a resurselor externe disponibile. IX Toate tarile ar trebui sa coopereze in spiritul parteneriatului cu scopul de a asigura ngrijirile de sntate primare pentru toi oamenii, deoarece obinerea strii de sntate de ctre oamenii dintr-o tara privete in mod direct si este benefica pentru orice tara. In acest context, raportul OMS / UNICEF asupra ngrijirilor primare de sntate constituie o baza sociala pentru funcionarea si dezvoltarea in continuare a ngrijirilor primare de sntate in lume. X Pn in anul 2000 se poate obine un nivel acceptabil al sntii pentru toi oamenii printr-o utilizare mai completa si mai buna a resurselor mondiale, din care o parte considerabila este cheltuita acum cu armamentul si conflicte militare. O politica reala de independenta, pace, destindere si dezarmare ar trebui sa elibereze resursele suplimentare, care ar putea fi destinate unor scopuri panice si in special accelerrii dezvoltrii sociale si economice, din care ngrijirile primare de sntate reprezint o parte eseniala, trebuind sa li se repartizeze un volum corespunztor. Rezultatul acestei ntlniri l-a constituit, de asemenea, formularea a 22 recomandri care se bazau pe definirea ngrijirilor primare de sntate din declaraia conferinei. Sursele care au condus la definirea ngrijirilor primare de sntate au fost: - modificarea teoriilor asupra dezvoltrii, care au condus la realizarea unor legturi intre sntate si alte sectoare, subliniind necesitatea echitaii accesului si furnizrii serviciilor de sntate; - problemele ridicate de creterea numrului populaiei, care au susinut necesitatea dezvoltrii serviciilor destinate mamei si copilului; - noua abordare tehnologica a bolilor si a serviciilor medicale care nu ia suficient in considerare aspectele sociale, economice si politice ale vieii; - succesele nregistrate in domeniul sanitar in unele tari, in special China, ca urmare a implicrii comunitii in aciunile medicale. Din aceste surse a evoluat definiia ngrijirilor primare de sntate, concept politic mult mai cuprinztor dect descrierile anterioare ale ngrijirilor primare de sntate, susinnd serviciile de prim contact in cadrul a 5 principii de baza: 1.Distributia echitabila: tarile ar trebui sa gseasc cai de a permite tuturor accesul la servicii. 54

2.Implicarea comunitii: implicarea indivizilor in promovarea propriei lor ngrijiri este eseniala pentru viitoarea bunstare a comunitii. 3.Concentrarea asupra activitii de prevenire: dobndirea unor cunotine prin educaie pentru sntate si / sau mobilizarea comunitii pentru imunizare si rolul comunitii in luarea deciziilor legate de alocarea resurselor spre prioritile sanitare. Deoarece prevenirea este vitala pentru rezolvarea problemelor comunitii pe termen lung dar nu este ntotdeauna rspunsul la probleme individuale, serviciile preventive trebuie sa existe mpreuna cu cele curative. 4.Tehnologie corespunztoare: ea trebuie sa fie acceptata, eficienta din punct de vedere al costului, ieftina si disponibila pe plan local. 5.Abordarea multisectoriala: starea de sntate este influenata att pozitiv cit si negativ de o serie de factori cum sunt: condiiile de locuit, transportul, producia de alimente, irigaiile si rezerva de apa. Toate acestea in de diferite sectoare guvernamentale, dar toate pot afecta bunstarea globala a comunitii. In cadrul acestor principii, componentele de baza ale ngrijirilor primare de sntate sunt: 1.Educatia referitoare la problemele de sntate, prevenirea si controlul lor. 2.Promovarea unei alimentaii corecte. 3.Asigurarea cu apa potabila in cantitate adecvata si o sanitaie de baza. 4.Ingrijirea mamei si a copilului, inclusiv planning familial. 5.Imunizarea mpotriva bolilor infecioase majore. 6.Prevenirea si controlul bolilor endemice, cu caracter zonal. 7.Tratamentul adecvat al bolilor curente si vtmrilor. 8.Asigurarea cu medicamente eseniale. Furnizarea acestor servicii de ctre lucrtorii auxiliari din domeniul sanitar, cu nivel de pregtire diferit si integrarea practicienilor tradiionali in serviciile de sntate reprezint o problema de baza a ngrijirilor primare de sntate. STRATEGIA SANATATE PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000 PENTRU REGIUNEA EUROPEI Strategia europeana pentru realizarea sntii pentru toi a fost aprobata de reprezentanii statelor membre ale regiunii cu ocazia celei de-a 13-a sesiuni a Comitetului Regional ce a avut loc la Fez in 1980. 2 elemente de baza au definit cadrul acestei strategii: 1.Nivelul sntii populaiei europene mai sczut dect ar fi trebuit, innd cont de resursele financiare destinate serviciului sanitar si de dezvoltare a unor noi medicamente si tehnologii medicale din ultimii 30 ani. 2.Existenta de inechiti in domeniul sanitar, in ciuda unui nivel general nalt de dezvoltare in regiune, precum si a nivelului tiinific, economic si educaional al celor mai multe tari. Strategia regionala a delimitat 4 mari domenii de activitate: - modul de viata si sntatea; - factorii de risc ce afecteaz sntatea si mediul; - reorientarea sistemului de ngrijiri sanitare; - factorii de susinere politici, manageriali, tehnologici, umani si de cercetare, necesari realizrii schimbrilor in primele 3 domenii. Obiectivele regionale sunt destinate sa ajute statele membre sa-si stabileasc in cadrul politicii naionale propriile obiective, obiective care sa reflecte nevoi specifice, prioriti si valori. In acest spirit, obiectivele strategiei europene urmresc: - sa propun mbuntiri in starea de sntate a oamenilor, pentru a realiza sntatea pentru toi pn in anul 2000; 55

- sa indice momentul in care este nevoie de aciune, extinderea efortului colectiv corect si direciile spre care trebuie orientat; - sa furnizeze un instrument pentru tari si pentru regiune pentru a controla progresul spre obiectiv si pentru revizuirea cursului aciunii acolo unde este necesar. Obiectivele stabilesc un minim de progres pe care tarile europene trebuie sa-l fac in domeniul ameliorrii sntii si a problemelor legate de sntate pn in anul 2000. Pentru a face posibile controlul si evaluarea progresului nregistrat de ctre fiecare stat membru si de ntreaga regiune, s-a stabilit un set de indicatori care vor fi folosii de fiecare tara la raportarea din 2 in 2 ani, ctre OMS a progreselor fcute. S-a elaborat si un plan de aciune, cuprinznd etapele majore prin care trebuie sa treac statele membre si OMS pentru a realiza aceste schimbri. Principiile strategiei europene ale sntii pentru toi. 1.Sanatatea pentru toi implica echitate. Aceasta nseamn ca trebuie reduse pe cit posibil inechitile ce apar in domeniul sntii intre tari si in cadrul aceleiai tari. 2.Telul este de a da oamenilor un sens pozitiv al sntii astfel incit ei sa-si poat folosi la maximum capacitile lor fizice, mentale si emoionale. Accentul principal ar trebui sa se pun pe promovarea sntii si pe prevenirea bolilor. 3.Sanatatea pentru toi va fi realizata de ctre oameni. O comunitate bine informata, bine motivata si care participa in mod activ, reprezint un element cheie in atingerea obiectivului comun. 4.Sanatatea pentru toi necesita o aciune coordonata din partea tuturor sectoarelor implicate. Autoritile sanitare pot rezolva numai o parte din probleme, cooperarea multisectoriala reprezint singurul mod de asigurare a premizelor pentru starea de sntate, prin promovarea unor politici sanitare si reducerea riscurilor ce apar in mediile fizic, economic si social. 5.Sistemul de sntate trebuie sa-si concentreze atenia asupra ngrijirilor primare de sntate acoperind nevoile de sntate de baza ale fiecrei comuniti, furniznd servicii la locul de munca si de viata al oamenilor, accesibile pentru toi si bazate pe o deplina participare a comunitii. 6.Problemele legate de sntate depesc frontierele naionale. Poluarea si comerul cu produse duntoare sntii reprezint exemple de probleme a cror soluionare necesita o cooperare internaionala. OBIECTIVELE STRATEGIEI EUROPENE SANATATE PENTRU TOTI PINA IN ANUL 2000 I. Starea de sntate 1.Pina in anul 2000, diferenele actuale in starea de sntate care exista intre tari, intre grupurile din cadrul aceleiai tari, vor trebui sa fie reduse cu cel puin 25% prin mbuntirea nivelului strii de sntate a naiunilor si grupurilor dezavantajate. 2.Pina in anul 2000, oamenii ar trebui sa aib condiii minime pentru a-si dezvolta si folosi propriul potenial sanitar cu scopul de a duce o viata satisfctoare si mplinita din punct de vedere social si economic. 3.Pina in anul 2000, persoanele cu handicap ar trebui sa aib condiii fizice, sociale si economice care sa le permit sa duca cel puin o viata mplinita din punct de vedere social si economic si creativa din punct de vedere mental. 4.Pina in anul 2000, numrul mediu de ani pe care oamenii l triesc fr sa contacteze o boala majora sau un handicap sa creasc cu cel puin 10%. 5.Pina in anul 2000, ar trebui sa nu mai existe pojar, poliomielita, tetanos neonatal, rubeola congenitala, difterie, sifilis congenital sau malarie in regiune. 6.Pina in anul 2000, sperana de viata la natere in regiune trebuie sa fie de cel puin 75 ani. 56

7.Pina in anul 2000, mortalitatea infantila in regiune ar trebui sa fie mai puin de 20 pentru 1000 nscui vii. 8.Pina in anul 2000, mortalitatea materna in regiune ar trebui sa fie mai mica de 15 la 100000 nscui vii. 9.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata unor boli ale sistemului circulator, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa se reduc cu cel puin 15%. 10.Pina in anul 2000, mortalitatea in regiune, datorata cancerului, la persoane sub 65 ani, ar trebui sa fie redusa cu cel puin 15%. 11.Pina in anul 2000, decesele datorate accidentelor in regiune ar trebui reduse cu cel puin 25% printr-un efort intens de reducere a accidentelor prin traficul rutier si a accidentelor de munca si din gospodrie. 12.Pina in anul 2000, tendina actuala de cretere a numrului de sinucideri si a tentativelor de suicid trebuie eliminata. II. Stilul de viata 13.Pina in anul 1990, politicile naionale din cadrul tarilor membre trebuie sa asigure mecanismele legislativ, administrativ si economic sa furnizeze un suport intersectorial larg si resurse pentru promovarea unui mod de viata sntos si sa asigure participarea oamenilor la toate nivelele la care se elaboreaz asemenea politici. 14.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aib programe speciale care sa ntreasc rolul major jucat de familie si alte grupuri sociale in dezvoltarea si susinerea unui mod de viata sntos. 15.Pina in anul 1990, programele educaionale din toate statele membre ar trebui sa ntreasc cunoaterea, motivaia si ndemnarea oamenilor in obinerea strii de sntate. 16.Pina in anul 1990, in toate statele membre ar trebui sa se nregistreze o cretere semnificativa a comportamentului sanitar pozitiv, aa cum este o nutriie echilibrata, lipsa fumatului, activitatea fizica corespunztoare si evitarea stresului. 17.Pina in anul 1995, in toate statele membre ar trebui sa fie reduceri semnificative ale comportamentului duntor sntii, aa cum este: abuzul de alcool si produse farmaceutice, folosirea medicamentelor ilicite, substanelor chimice periculoase si comportamentului social violent. III. Mediul 18.Pina in anul 1990, statele membre ar trebui sa aib politici multisectoriale care sa protejeze in mod efectiv mediul uman de factorii imprevizibili ce acioneaz asupra sntii, care sa asigure contientizarea comunitii si implicarea acesteia si sa susin in mod efectiv eforturile internaionale de reducere a factorilor imprevizibili ce afecteaz mai mult de o singura tara. 19.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aib echipament adecvat pentru controlarea, evaluarea factorilor de mediu imprevizibili care reprezint o ameninare la adresa sntii umane, incluznd substanele potenial toxice din punct de vedere chimic, radiaiile, bunurile de consum duntoare si agenii biologici. 20.Pina in anul 1990, toi oamenii din regiune ar trebui sa aib rezerva adecvata de apa potabila si pn in 1995 poluarea rurilor, lacurilor si marilor ar trebui sa nu mai prezinte o ameninare la adresa sntii umane. 21.Pina in anul 1995, toi oamenii din regiune ar trebui sa fie aprai in mod efectiv mpotriva factorilor de risc ce provin din poluarea atmosferica. 22.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa reduc in mod semnificativ factorii de risc ce provin din contaminarea hranei si sa aib implementate masuri in scopul protejrii consumatorilor de aditivele duntoare. 23.Pina in anul 1995, toate statele membre ar trebui sa fi eliminat toi factorii de risc majori cunoscui ce pot fi asociai cu reziduurile nocive ce pot dauna societii. 57

24.Pina in anul 2000, toi oamenii din regiune ar trebui sa aib posibilitatea sa locuiasc in case si aezri care sa constituie un mediu de viata sntos si lipsit de factori de risc. 25.Pina in anul 1995, toi oamenii din regiune ar trebui sa fie protejai in mod efectiv mpotriva accidentelor de munca. 26.Pina in anul 1990, toate statele membre, printr-o reprezentare comunitara efectiva, ar trebui sa-si dezvolte sisteme de ngrijiri medicale bazate pe ngrijiri primare si susinute de ctre ngrijirile secundare si teriare, aa cum s-a subliniat la Conferina de la Alma-Ata. 27.Pina in anul 1990, in toate statele membre infrastructurile sistemelor de prestare a serviciilor ar trebui organizate astfel incit sa fie distribuite potrivit nevoilor, iar serviciile sa asigure o accesibilitate fizica si economica si o accesibilitate culturala pentru populaie. 28.Pina in anul 1990, sistemul de ngrijiri primare din toate statele membre ar trebui sa furnizeze o gama larga de servicii de promovare a sntii, curative, de recuperare si de susinere pentru a acoperi nevoile sanitare de baza ale populaiei si pentru a acorda o atenie speciala indivizilor si grupurilor supui unor factori de risc, vulnerabile si subservite. 29.Pina in anul 1990, in toate statele membre, sistemele de ngrijiri de sntate ar trebui sa fie bazate pe cooperare si pe lucrul in echipa intre personalul sanitar, indivizi, familie si grupurile comunitare. 30.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa aib mecanisme prin care serviciile furnizate de ctre sectoarele legate de sntate sa fie coordonate la nivel comunitar in cadrul sistemului de ngrijiri primare. 31.Pina in anul 1990, toate statele membre ar trebui sa construiasc mecanisme efective in scopul asigurrii calitii ngrijirilor acordate pacienilor in cadrul sistemelor de sntate. IV. Cercetare 32.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa formuleze o strategie de cercetare in scopul stimulrii investiiilor care mbuntesc aplicarea si dezvoltarea cunotinelor necesare pentru susinerea strategiilor naionale Sntatea pentru toi. V. Susinerea dezvoltrii sntii 33.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa asigure ca politicile si strategiile lor sanitare sa fie coordonate cu principiile strategiei Sntatea pentru toi si ca legislaiile, regulamentele naionale sa fac implementarea lor efectiva in sectoarele societii. 34.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aib procesul managerial pentru dezvoltarea sntii orientat spre atingerea Sntii pentru toi, implicnd in mod activ comunitile si toate sectoarele relevante pentru sntate si in concordanta cu acestea sa asigure alocarea prefereniala a resurselor ctre prioritile dezvoltrii sntii. 35.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa aib sisteme informaionale in domeniul sanitar capabile sa susin strategiile lor naionale pentru Sntatea pentru toi. 36.Inainte de 1990, in toate statele membre planificarea, pregtirea si formarea personalului sanitar ar trebui sa fie in concordanta cu politica Sntii pentru toi cu o atenie speciala acordata ngrijirilor primare. 37.Pina in anul 1990, in toate statele membre procesul de pregtire ar trebui sa furnizeze personal pentru sectoarele legate de sntate care sa aib informaii adecvate asupra Sntii pentru toi si asupra aplicrii sale practice in propriile lor sectoare. 38.Inainte de 1990, toate statele membre ar trebui sa stabileasc un mecanism formal pentru evaluarea sistematica a folosirii corespunztoare a tehnologiilor medicale, a efectivitii, a eficientei, siguranei, acceptabilitii precum si pentru reflectarea politicilor sanitare naionale si restriciilor economice. Politica "Sntate pentru toi n secolul 21" Comunitatea Mondial a adoptat n mai 1998 politica "Sntate pentru toi n secolul 21", care are ca scop realizarea aspiraiei sntii pentru toi prin eliminarea disparitilor i 58

inechitilor n accesul la sntate a populaiei mondiale. Aceast politic stabilete prioritile globale pentru primele dou decade a secolului 21 precum i cele 10 scopuri ce vizeaz crearea de condiii necesare pentru ca oamenii de pretutindeni s realizeze i s menin cel mai nalt nivel de sntate. Este necesar susinerea tiinific a dezvoltrii sntii i realizarea unui proces ce s conduc la o mbuntire progresiv a sntii publice, realizarea acestui deziderat depinznd de contientizarea i considerarea sntii ca un drept fundamental al omului. Sntatea global pentru sigurana tuturor, ca politic a secolului 21, ar trebui s aib rezultate datorit strategiilor i politicilor naionale i regionale coroborate, iar Heath 21 este rspunsul Regiunii Europene a Organizaiei Mondiale a Sntii la acest deziderat. Obiectivele politicii "Sntate global n secolul 21" sunt: 1. Solidaritate n favoarea sntii n Regiunea European, care cuprinde: dreptate, echitate i solidaritate puternic pentru dezvoltarea sntii internaionale prin colaborare eficient a statelor membre a Regiunii Europene i realizarea unei echiti n accesul la sntate pentru grupurile defavorizate din fiecare ar; micorarea diferenelor de sntate ntre ri. Srcia este o cauz major de mbolnvire i de apartenen social. O treime a populaiei din partea de est a Regiunii, 120 milioane de oameni, triesc n extrem srcie. Sntatea a avut mult de suferit acolo unde dezvoltarea economic a fost incapabil s asigure venituri adecvate pentru toi, unde sistemul social este n colaps i unde resursele naturale au fost prost folosite. Aceste diferene sunt clar demonstrate de discrepana marcat n starea de sntate a populaiei ntre rile din Vestul i Estul Europei. Pentru a reduce aceste diferene este nevoie de un mare efort comun al instituiilor internaionale donatoare de fonduri destinate i mbuntirii strii de sntate n rile defavorizate, care au mai multe nevoi. 20 % din asistena total de dezvoltare trebuie alocat activitilor din sectorul social, iar suportul extern trebuie mai bine integrat n programele guvernamentale naionale de dezvoltare, preconizndu-se c 20 % din P.I.B. trebuie destinat dezvoltrii serviciilor sociale de baz. 2. Echitate n materie de sntate. Srcia este factorul de risc cel mai important pentru sntate, a crei extindere reprezint o nedreptate, deprivarea financiar ducnd la prejudicii i excludere social, cu o cretere a ratei violenei. Exist diferene i n sntatea brbailor i a femeilor, iar nivelul educaional produce un gradient de risc pentru sntate similar cu cel produs de clasa sociala. O strategie cheie ar fi ndeprtarea barierelor financiare, culturale i de alt natur ce mpiedic accesul egal la educaie. Aceasta s se aplice n special pentru femei, dar i pentru copiii sraci i alte grupuri populaionale defavorizate. Toate sectoarele societii trebuie s-i asume responsabilitatea pentru reducerea diferenelor sociale i mbuntirea influenei lor n starea de sntate. Perioadele de schimbare critic, copilria, trecerea de Ia coala primar la un grad mai ridicat de educaie, nceputul muncii, prsirea nucleului familial, cu formarea propriei familii, schimbarea locului de munc i posibilele accidente au influen marcat n sntate. O baz important a sntii adultului o reprezint viaa prenatal i copilria precoce. 3. Un nceput sntos n via. Consultul genetic i alimentaia echilibrat, o graviditate fr fumat i o ngrijire prenatal adecvat vor preveni naterile cu fei subponderali i anomaliile congenitale. Politica trebuie s creeze un suport adecvat familiilor cu copii dorii i faciliti pentru creterea i ngrijirea acestora ntr-un mediu social care s protejeze drepturile copiilor, iar serviciile de sntate i cele sociale trebuie antrenate n cunoaterea i tratarea cazurilor de abuz asupra copiilor. 4. Sntatea oamenilor tineri. Pe de o parte se tinde la reducerea accidentelor, efectului drogurilor i sarcinilor nedorite, pe de alt parte politica de sntate trebuie s ajute 59

copiii i oamenii tineri ca alegerea pentru sntate s fie o alegere uoar. Politica educaional i de munc trebuie s fac posibil ca oamenii tineri s profite de cea mai bun educaie i de cea mai productiv munc. Educaia pentru sntate i suportul acordat oamenilor tineri va reduce riscul de sarcini neplanificate i al bolilor cu transmitere sexual, incluznd infecia HIV. Trebuie luate msuri hotrte pentru a promova un mediu de lucru mai sntos, prin legislaie i tehnologizare mai bune. ntreprinderile trebuie s adopte o campanie de sntate, concept cu trei elemente: promovarea sntii prin stalurile lor; produsele lor s nu duneze sntii; s-i asume responsabiliti sociale suportnd programele comunitare pentru sntate. 5. mbtrnire sntoas: pn n anul 2020 populaia de peste 65 de ani s aib posibilitatea s-i exercite ntregul potenial de sntate i s joace un rol social activ. 6. mbuntirea sntii mentale: pn n 2020 populaiei s i se ofere servicii complete i accesibilitate total Ia acestea. 7. Reducerea bolilor transmisibile: diversele efecte ale bolilor infecioase s fie diminuate substanial prin aplicarea programelor sistematice de eradicare, eliminare sau control al efectelor acestora n sntatea public. In particular, poliomielita s fie eradicat n toate rile Regiunii Europene pn n 2003, tetanosul neonatal - pn n 2005, infecia urlian pn n 2010. Pn n anul 2010 se preconizeaz controlul , prin programe adecvate de imunizri, pentru rubeola congenital, hepatita B, tuea convulsiv, i bolile cauzate de Haemophilus influenzae; pn n 2015 fiecare ar s implementeze programe de prevenire i tratament pentru tuberculoz, malarie, infecia cu HIV i alte boli cu transmitere sexual. 8. Reducerea bolilor netransmisibile: pn n 2020 morbiditatea, invaliditatea i mortalitatea prematur datorate bolilor cronice majore trebuie s fie reduse, ct mai mult posibil, n ntreaga Regiune. Bolile cardio-vasculare, cancerul, diabetul, bolile obstructive cronice i astmul bronic creeaz cele mai mari probleme de sntate n Regiune. O mare parte din aceste probleme pot fi eliminate dac se organizeaz, la nivel de ar sau de comunitate, programe pentru reducerea factorilor de risc comuni acestor boli, cum sunt: fumatul, nutriia nesntoas, sedentarismul, folosirea alcoolului, stresul 9. Reducerea patologiei datorate violenei i accidentelor: prin mbuntirea serviciilor de urgen i o mai bun cunoatere a msurilor de prevenire, inclusiv a accidentelor domestice i a celor datorate consumului de alcool. 10. Realizarea unui mediu ambiant sntos i sigur: prin programe naionale i internaionale de evitare a polurilor accidentale a apei, aerului i solului. 11. Adoptarea unor moduri sntoase de via: prin programe privind alimentaie sntoas, activitate fizic, obiceiuri sexuale. 12. Reducerea efectului duntor al alcoolului, drogurilor i al fumatului: prin reducerea consumului cu 80 % la populaia adult i cu 100 % la copii. 13. Asigurarea unui cadru favorabil sntii: prin crearea oportunitilor de a tri ntr-un mediu fizic i social sntos acas, la coal, la locul de munc i n locuri publice, inclusiv prin educaie pentru sntate adecvat. 14. Responsabilitate multisectorial pentru sntate: pn n 2020 toate sectoarele trebuie s recunoasc i s accepte responsabilitatea lor pentru asigurarea sntii. Statele membre trebuie s dezvolte mecanisme de evaluare a impactului n starea de sntate, a diverselor sectoare, i a efectelor politicilor i aciunilor acestora. 15. Integrarea sectorului de sntate: pn n 2010 s creasc accesul ntregii populaii la ngrijirile primare de sntate orientate spre familie i comunitate, susinute de un sistem de ngrijiri secundare i teriare flexibil i responsabil. Echipele multidisciplinare de sntate i asisten social vor fi implicate activ n realizarea sntii comunitare. 16. Management axat pe ngrijiri de calitate: pn n 2010 statele membre ale Regiunii vor asigura un management al sectorului de sntate prin programe bazate pe 60

nevoile comunitare i individuale, innd cont de satisfacia pacienilor fa de serviciile oferite, de msurarea impactului n starea de sntate i de cost-eficacitate, cost-eficien. 17. Finanarea serviciilor de sntate i alocarea resurselor: pan m 2010 toate statele vor dezvolta mecanisme de finanare i de alocare a resurselor pentru sntate bazate pe principiile echitii n accesul la serviciile de ngrijiri de sntate, ale costurilor adecvate eficienei i eficacitii, ale solidaritii i ale calitii optime. 18. Dezvoltarea resurselor umane pentru sntate: pn n 2010 toate statele membre s aib asigurai profesioniti n sntate i n alte sectoare, care s fi dobndit cunotine, atitudini i aptitudini specifice proteciei i promovrii sntii. 19. Cercetarea i cunotinele pentru sntate: pn n 2005 toate statele vor avea cercetare n sntate, sisteme de informare i comunicare ca suport efectiv al utilizrii i difuzrii cunotinelor de suport ale sntii pentru toi. 20. Recrutarea i mobilizarea partenerilor pentru sntate: pn n 2005 se vor implementa politicile pentru sntate pentru angajarea individual, de grup i a organizaiilor din sectoarele private i publice, i a societii civile, n aliane i parteneriate pentru sntate. 21. Politici i strategii pentru "Sntate pentru toi": pn n 2010 toate statele membre ale Regiunii Europene a O.M.S. vor avea i vor implementa politici pentru sntate n toate rile, la nivel regional i local, susinute de infrastructuri instituionale, de procese manageriale i conducere novatoare. n Sntatea public, prin accentul deosebit care se pune pe ngrijirile primare de sntate, n corelaie cu realizarea unui mod de via sntos i cu creterea calitii vieii se consider c obiectivele "Sntii pentru toi" sunt realizabile. Lupta concertat mpotriva tabagismului, a consumului de alcool, de droguri, alimentaia sntoas, activitatea fizic, combaterea factorilor de risc datorai modului de via, este posibil n cadrul politicilor intersectoriale, naionale i internaionale, de putere public angajat n favoarea sntii.

61