Sunteți pe pagina 1din 85

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

I. Indicatori demografici semnificaii medico-sociale

1) Natalitatea (N)
Natalitatea, ca indicator demografic, se definete prin raportul dintre numrul de nscui vii nregistrai ntr-o perioad definit de timp i numrul de locuitori ai teritoriului n care s-a produs acest fenomen. Natalitatea ca fenomen demografic reprezint suma unor evenimente demografice (naterea de fei vii), produse ntr-o perioad bine determinat (semestru, an, deceniu) i ntr-o populaie bine definit (cea care a generat evenimentul demografic). De obicei se utilizeaz natalitatea anual, a crei valoare este semnificativ pentru analiza exact a amplorii fenomenului demografic respectiv. Natalitatea # [Numr de nscui vii/Numrul de locuitori ] x 1000 Nscutul viu este definit, conform Organizaiei Mondiale a Sntii, ca fiind produsul de concepie extras sau expulzat din corpul mamei, indiferent de vrsta sarcinii, care dup separare prezint cel puin unul din urmtoarele semne de via: respiraii spontane, bti ale cordului, pulsaii ale cordonului ombilical sau contracia unui muchi supus voinei, indiferent dac placenta a fost expulzat sau nu i indiferent dac cordonul ombilical a fost secionat sau nu *). Naterea este asistat n instituii medicale specializate n asistena gravidei i nou-nascutului (materniti) i doar n cazuri excepionale (natere precipitat, imposibilitatea gravidei de a se adresa spitalului, calamiti naturale care mpiedic accesul) la domiciliu sau n servicii medicale de prim linie (dispensare medicale). n aceste situaii, personalul medical care acord ngrijiri gravidei n aceste circumstane (medicul generalist i/sau moaa) este obligat sa ia legtura cu serviciile de ambulan pentru trimiterea n condiii de siguran a mamei i copilului la maternitatea cea mai apropiat. Internarea n serviciile specializate de obstetric-ginecologie se impune datorit evoluiei naturale imprevizibile a strii de sntate a mamei i nou-nscutului precum i pentru realizarea unor manopere medicale preventive (vaccinare etc.). Recent, Ministerul Sntii din Romania a adoptat o serie de norme privind nsemnele de
Aceast definiie are importan medico-legal i medico-social, delimitnd clar fa de situaia unui nscut mort (ft mort nainte de nceperea travaliului) sau a naterii unui ft care la inceputul travaliului avea via dar care a murit n timpul naterii, inainte de separarea de corpul mamei. De asemenea, situaiile incerte, ambigue, cnd moartea unui ft imediat dup separarea de mam era considerat ca fiind natere a unui ft mort pe motiv c moartea s-a produs nainte de terminarea ultimei etape a naterii (expulzarea/extragerea placentei i ligaturarea cu secionarea cordonului ombilical) sunt clarificate prin aceast definiie.
*

225

Rzvan MIFTODE

identificare ale nou-nscuilor imediat dup natere. Potrivit acestora, nou-nscutul va fi identificat imediat dup natere, nainte de secionarea cordonului ombilical, prin ataarea unei brri pe antebraul acestuia (culoare roz pentru fetie i albastr pentru biei). Pe aceste brri vor fi scrise numele mamei, numrul foii de observaie, sexul nou-nscutului, data i ora naterii. Mamei i se va ataa o brar identic, cu aceleai nscrisuri. Brrile vor fi ataate de medicul/moaa care a asistat naterea. Acealei reguli se vor aplica i n seciile de neo-natologie, precum i n situaia cnd copilul s-a nscut la domiciliu/dispensar. Unitatea medicala n care s-au acordat ngrijiri la natere elibereaz certificatul constatator al naterii, unde se va face meniunea de nscut viu. Pe baza acestui act, tatl copilului (sau mama, n cazul copilului cu tat necunoscut) este obligat s nregistreze copilul la oficiul de stare civil pe raza cruia domiciliaz. nregistrarea se face n termen de 14 zile de la natere.

Valori nregistrate n Romania i pe plan mondial


n Romania. Cele mai recente date oferite de Centrul naional de Statistic (Romania) (iulie 2004) arat o tendin de cretere a natalitii comparativ cu anul precendent, i anume 9,7 n primul trimestru 2004 fa de 9,5 n aceeai perioad a anului trecut. Mai multe nateri s-au nregistrat n mediul rural dect n mediul urban. De asemenea, se menin valorile mai ridicate ale natalitii n zonele din nord-estul rii (Botoani, Iai, Vaslui), judeul Iai fiind singurul unde natalitatea a depit 12. Cea mai sczut natalitate s-a nregistrat n judeul Teleorman (7,4). n Capital, natalitatea a fost de 8,1. Valorile acestui indicator au nregistrat o scdere important fa de 1991, de la 11,9 (1991) la 9,7 n 2003. Dup o perioad de cretere, nregistrat n perioada 1996-2000 (10,4 10,5), din 2001 natalitatea a sczut la sub 10. Dei nivelul natalitii se menine mai ridicat n mediul rural fa de urban, evoluia din ultimii ani nregistreaz o tendin de cretere n urban i de diminuare n mediul rural (posibil n paralel cu procesul mai accentuat de mbtrnire nregistrat n acest mediu). Pe plan mondial. Valorile natalitii nregistrate n perioada 1995-2000 sunt redate n tabelul nr. 1. La nivel global, n perioada 1995-2000 natalitatea a fost de 22,3, cu variaii considerabile ntre regiunile slab dezvoltate economico-social (25,5) i regiunile avansate economic (11,3). n Europa natalitatea a fost de 10,2 pentru aceeai perioad, nregistrndu-se diferene ntre regiunile europene: cele mai mici nivele ale natalitii constatndu-se n Europa de Est. Romania (10,4) a prezentat un nivel al natalitii peste media european i peste media regional.

226

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Factorii care influeneaz fenomenul natalitatii ntr-un teritoriu


a) proporia populaiei feminine de vrst fertil (15-49 ani); b) vrsta medie a femeilor la cstorie; o vrst medie ridicat scade ansele fertilitii maritale. c) Tradiiile culturale, morale i religioase ale populaiei; d) Educaia populaiei feminine fertile; se constat o rata a natalitii mai ridicat la populaia feminin cu educaie medie sau bazal; e) Gradul de ocupare a populaiei feminine n activiti sociale, educaionale, de formare profesional, de promovare pe scala social; f) Frecvena utilizrii metodelor contraceptive de ctre populaie; g) Rata avorturilor (spontane, terapeutice sau la cerere) h) Rata nupialitii (numrul de cstorii). n mod tradiional, natalitatea este un fenomen consecutiv nupialitii, n sensul c naterea este rezzultatul concepiei copilului n cadrul unei familii. Exist de asemenea situaia naterii copilului nafara unei familii ntemeiate oficial (concubinaj sau mame singure necstorite i neangajate ntr-o relaie de concubinaj). Se constat c naterile n familii oficializate civil i religios sunt cele mai numeroase. i) Comportamentul demografic specific populaiei respective. Un comportament demografic natural (fr utilizarea metodelor contraceptive) asigur o rat ridicat a natalitii, comparativ cu comportamentul demografic contient (utilizarea de metode contraceptive) care determin un numr sczut ne nateri. j) Gradul de dezvoltare socio-economic a regiunii/rii. O societate dezvoltat economic asigur instrumente de stimulare a natalitii prin servicii medico-sociale de calitate pentru mam i copil, mijloace fianciare de susinere (ajutoare, premii pentru mame, indemnizaii pentru copii i natere), faciliti legislative i administrative privind asigurarea cu locuine, protecie a locurilor de munc, faciliti educaionale etc.). Paradoxal, actualmente se constat o rat a natalitii mult mai ridicat n regiunile slab dezvoltate economic (25,5 fa de 11,3 n rile dezvoltate) (Tabel 1), cu valori peste medie n ri confruntate n ultimul deceniu cu catastrofe politice, economice i sociale (Irak 37,3, Rwanda 44,5, Somalia 52,4). Aceast situaie poate fi explicat att prin tradiia religioas, cultural a regiunilor respective, ct i prin proporia relativ ridicat a populaiei tinere, asociat cu o durat medie de via redus i cu o supramortalitate a populaiei adulte i vrstnice; k) Politica demografic a statului. Exist ri cu politic demografic antinatalist, explicat prin explozia demografic dublat de o limitare a resurselor financiare, medicale i de asigurare a hranei (India, China), exist ri cu politic pronatalist (ex. Frana, Italia, Germania, Austria, Suedia) justificat prin raiuni demografice i economice, precum i ri fr o politic natalist bine definit (politic natalist indiferent).

227

Rzvan MIFTODE

Tabel 1: Natalitatea nregistrat n diferite regiuni ale lumii (sursa: Organizaia Mondial a Sntii) REGIUNE/AR Mondial Regiunile cele mai dezvoltate Regiunile cel mai puin dezvoltate America de Nord America Latin i Caraibe Africa Asia Oceania Europa Europa de est Europa de Nord Europa de sud Romania Bulgaria Ungaria Moldova Serbia i Muntenegru Turcia Rusia Bosnia-Heregovina Frana Germania Italia Iran Irak Rwanda Somalia NATALITATEA () (1995-2000) 22,7 11,3 25,5 14,4 23,3 38,8 22,4 18,7 10,2 9,3 11,9 10,1 10,4 8 9,9 11,9 12,4 23 8,9 10,5 12,6 9,5 9,2 19,5 37,3 44,5 52,4

Natalitatea reprezint un indicator demografic important, a crei valoare are nultimple semnificaii, att din punct de vedere social, economic ct si medical.

Semnificaia social a indicatorului Natalitate


Dei nu se poate realiza o paralela ntre gradul de dezvoltare economico-sociala i a serviciilor comunitare i rata natalitaii, totui nivele diferite ale acesteia din urm ofer conductorilor societaii indicii cu valoare de prognoz asupra resurselor de care

228

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

grupul populaional respectiv (local, regional, popor, naionalitate, naiune) va beneficia n viitor. n prezent, nu exist o relaie direct proporional ntre dezvoltarea unei societi i rata natalitii nregistrat n populaia respectiv. n rile dezvoltate economic se constat nivele reduse ale natalitii (Frana 12,6, Germania 9,5, Italia 9,2), comparativ cu rile lumii a 3-a unde natalitatea foarte ridicat reprezint o surs continu de probleme foarte greu de soluionat. Se remarc nivele foarte ridicate ale natalitii n ri confruntate att cu probleme economice aproape insurmontabile ct i cu probleme politice, rzboi, foamete, epurare etnic (Rwanda 44,5, Somalia 52,4, Irak 37,3). Pe de alt parte, se estimeaz c rile dezvoltate se vor confrunta n viitorul apropiat cu un deficit al forei de munc care va adnci deja actuala criz a sistemului de pensii i a politicii emigraiei, n timp ce pentru rile subdezvoltate natalitatea crescut, luat ca fenomen socio-demografic ca atare, nu va reui singur s rezolve problemele grave de dezvoltare uman, economic i educaional cu care se confrunt n prezent.

Semnificaia economic
O natalitate ridicat asigur o ntinerire a populaiei, fenomen benefic pentru dezvoltarea economic general prin asigurarea forei de munc, primenirea potenialului creator i lucrativ al naiunii, scderea cheltuielilor pentru sntate, handicap, asisten social sau pensii. Pe de alt parte, o natalitate ridicat n contextul unei societi napoiate economic, cultural-educativ, social i politic reprezint o problem mpovrtoare, dificil n a fi asistat i soluionat. Creterea populaiei tinere atrage dup sine o serie de cheltuieli importante necesare pentru asistena mamei prenatal i postnatal, asisten medical preventiv i curativ a copilului, asisten social, aezminte pentru educaie (cree, coli, licee) precum i probleme sociale necesar a fi prognozate (locuri de munc n viitor, asigurarea accesului la studii superioare etc). O societate srac va face fa cu greu cerinelor ridicate de o asisten a copilului conform normelor internaionale, iar problemele sociale, educaionale i medicale grave ar putea fi lsate nerezolvate n acest context. Se impune, mai ales n regiunile/rile cu astfel de probleme, intervenia administraiei centrale pentru reglarea ratei naterilor i adoptarea unei politici nataliste adecvate obiectivelor de dezvoltare viitoare, problemelor curente sau dificultilor prognozate.

Semnificaia medical
Natalitatea ridicat impune rezolvarea unor probleme specifice din punct de vedere medical/sanitar. O populaie tnr numeroas necesit o serie de servicii medicale particulare, cum ar fi activitatea preventiv (vaccinri-imunizri, profilaxia rahitismului, a bolilor endocrine sau nutritionale medicina copilului, medicina colar) i curativ (servicii de pediatrie la toate nivelele), precum i servicii specializate

229

Rzvan MIFTODE

(asistena medical a copiilor cu handicap neuro-motor, a copiilor orfani sau abandonai, a copiilor cu cancer sau HIV pozitivi). Aceste activiti presupun fonduri mari dar absolut necesare pentru respectarea standardelor internaionale. Subfinanarea acestor domenii are repercursiuni grave asupra meninerii unei stri de sntate bune a copiilor i adolescenilor i pentru meninerea sub control a unor boli infecto-contagioase severe.

2) Fertilitatea
Este un indicator mult mai specific al fenomenului naterilor, raportnd numrul de nscui vii la numrul populaiei feminine de vrst fertil (15 49 ani). Fertilitatea general # [Nr. Nscui vii/Nr. Femeilor fertile] x 1000 Fertilitatea specific pe grupe de vrst raporteaz numrul de nscui vii din mame de o anumit vrst la numrul mamelor de vrsta respectiv. Fertilitatea specific (pentru grupa de vrst 20-24 ani) # [Nr.nscui vii din mame de vrsta 20-24 ani/Nr.femeilor de 20-24 ani] x 1000 De exemplu, fertilitatea specific pentru grupa de vrst 20-24 ani se calculeaz raportnd numrul de nscui vii din mame n vrst de 20-24 ani la numrul total al femeilor cu vrsta cuprins ntre 20-24 ani. Astfel se poate evalua mai exact care grupe de vrst au fertilitatea cea mai mare (respectiv cea mai mic), i, n consecin, care ar putea fi explicaiile unor astfel de rezultate. Se pot face aprecieri asupra fertilitii la adolescente sau la femeile >35 ani precum i n funcie de anumite caracteristici socio-profesionale i educaionale (femei celibatare, femei cu studii medii sau superioare, femei cu ncadrare profesional sau casnice etc.). n funcie de amploarea fenomenului la aceste categorii populaionale, serviciile de asisten social pot pune n aplicare programe de sprijin, asisten i consiliere destinate acestora (consiliere pentru adolescentele gravide, pentru femeile singure sau fr venituri). De asemenea, pot fi dezvoltate servicii de planificare familial, intite pe aceste categorii de populaie feminin, cu scopul de evitare a sarcinilor nedorite sau de spaiere adecvat a sarcinilor n timp. Aceste msuri se impun avnd n vedere i situaia concret la unele categorii populaionale feminine cu risc (Raportul Naional de Dezvoltare Uman 2001-2002): - 1% din copii au fost nscui din mame sub 16 ani; - procentul mamelor singure a ajuns, n 1999 la 24 % - peste 1/3 din familiile cu 3 copii i aproape 45% din familiile cu 4 copii triesc n srcie.

230

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Tabel 2: Servicii sociale pentru categorii populaionale cu risc Categoria cu risc Tipuri de servicii de asisten comunitar - Asistena social a copilului i mamei - Reinseria socio-profesional a mamei - Reinseria n procesul de educaie/calificare - Evitarea abandonului copilului - Planning familial - Asistena economic a mamei i copilului - Protecia mamei - Asistena juridic - Asisten profesional (de protecie a locului de munc) - Planning familial - Asisten financiar a mamei - Asigurarea locuinei pentru mam i copil - Inseria social i profesional a mamei - Planning familial

Mame adolescente

Femei singure (celibatare/divorate)

Femei fr venituri

Naterea prematur
Naterea prematur reprezint o problem major de sntate public, fiind asociat cu mortalitate perinatal, morbiditate neonatal i handicap. Incidena naterii premature este n legtur cu asistena medical a femeilor de vrst fertil i modul de nregistrare a naterilor, n ultimii 15 ani s-a constatat o cretere a incidenei naterilor premature, n special nainte de 28 sptmni de sarcin. Factorii de risc asociai sunt sarcinile aprute prin terapie reproductiv asistat, ovulaie indus medicamentos, nateri multiple, vrsta mamei > 34 ani, stressul i stilul de via. Pe de alt parte, mbuntirea asistenei medicale n sfera neonatologiei a permis creterea ratei de supraveuire a nscuilor prematur, n special n ultimii 15 ani. Pe de alt parte, se suspicioneaz implicarea infeciei puerperale n declanarea prematur a naterii. Infecia la femeia gravid pare a determina un risc crescut nc din primele luni de sarcin (infecia ar favoriza instalarea unor anomalii ale produsului de concepie, defecte n jonciunea feto-placentar etc.). Exist 3 situaii principale de natere prematur: naterea indus medical (iatrogen declanarea este recomandat de echipa medical 25% din total), ruptura prematur a membranelor (25% din total) i declanarea spontan prematur a naterii (50% din cazuri). Naterea prematur este clasificat n: - naterea prematur foarte precoce (< 28 sptmni de sarin) (asociat cu mortalitate i morbiditate neonatal foarte ridicate)

231

Rzvan MIFTODE

- natere prematur precoce (28 31 sptmni) - natere prematur propriu-zis (32 36 sptmni). Studii recente apreciaz c naterea prematur foarte precoce este determinat n special de infeciile puerperale, cea precoce de stress i de stilul de via al mamei, iar cea tardiv de asocierea dintre factorii de risc menionai.

3) Avortul
Definiie Avortul reprezint extragerea sau expulzia din corpul mamei a produsului de concep]ie, n primele 22 sptmni de sarcin. Dac nu se poate aprecia corect vrsta sarcinii, ntreruperea cursului acesteia este considerat avort dac produsul de concepie expulzat (extras) a avut o greutate mai mic de 500 grame. Aceast definire a avortului este diferit de cea recomandat de OMS n urm cu aproximativ 2 decenii (i n care se considera avort ntreruperea cursului sarcinii nainte de 28 saptmni sau eliminarea unui produs de concepie cu greutatea mai mic de 1000 grame i talia < 35 cm). Noua definiie deriv din observaiile nregistrate n serviciile de obstetric i neo-natologie care au certificat viabilitatea produsului de concepie expulzat nainte de vrsta de 28 sptmni a sarcinii sau avnd o greutate corporal sub 1000 grame.

Clasificarea avortului
1. Avortul spontan 2. Avortul provocat: a. avortul terapeutic b. avortul la cerere c. avortul ilegal 3.1. Avortul spontan Definiie: Avortul spontan reprezint o ntrerupere spontan, independent de voina mamei sau a unei tere persoane, a sarcinii nainte de termenul de viabilitate a produsului de concepie. Riscul unui avort spontan la o femeie, care nu prezint antecedente, este de 15%. La femeile care au prezentat un avort spontan n antecedente, riscul unui AS repetat este de 20%, iar dac a prezentat dou AS consecutive acest risc ajunge la 35%.

232

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Boala abortiv: succesiune de avorturi spontane Exist mai multe forme clinice ale avortului spontan: iminena de avort, avortul spontan incipient, n evoluie, incomplet sau complet. Conform termenului de gestatie cnd s-a produs avortul, deosebim AS: precoce (nainte de 12 saptamni de gestatie) i tardiv (ntre 13 si 22 saptamni). Ereditatea are o pondere important n apariia riscului de avort: s-a observat c avortul este mai frecvent la femeile ale cror mame au avut la rndul lor avorturi. De asemenea, istoricul personal al femeii este relevant n augmentarea riscului de producere a avortului: femeile cu antecedente de avort spontan prezint un risc mai mare de repetare a acestui eveniment. Incidena avortului spontan este mare: din numarul total de sarcini uterine, circa 10% se termin prin avort.

Cauze
a) Materne: afeciuni uterine (anomalii anatomice ale uterului, endometritele, insuficiena istmicocervical, modificri anatomice ale miometrului); afeciuni anexiale (inflamaii sau tumori ale anexelor uterine), cauze generale (boli infecioase sau endocrine materne, factori imunologici). b) Externe: carenele alimentare, intoxicaiile exogene, traumatismele. Factori de risc - antecedente personale, afeciunile inflamatorii ale uterului, chiuretajele cavitii uterine n antecedente, evoluia complicat a perioadei de luzie sau post-avort. Tabel 3: Cauzele avortului spontan; factori de risc boli uterine (tumori, inflamaii, infecii, malformaii) anomalii ereditare boli anexiale i ovariene boli generale (infecioase, endocrine, metabolice) intoxicaii exogene traumatismele carene alimentare antecedentele personale (de AS) chiuretajele uterine repetate sarcini anterioare cu risc

Cauze materne

Cauze externe

Factori de risc

233

Rzvan MIFTODE

3.2 Avortul provocat Reprezint ntreruperea voit a cursului sarcinii, prin voina mamei sau dictat de raiuni medicale, morale sau bioetice. Se deosebesc 3 tipuri de avort provocat: a. avortul provocat la cerere b. avortul terapeutic c. avortul provocat ilegal

a. Avortul la cerere
Se realizeaz prin intervenia medicului, la cererea mamei. Motivaiile care stau la baza unei astfel de opiuni sunt n principal de natur psiho-afectiv, fiind consecina unui comportament sexual neprotejat i a unei neglijri a regulilor planificrii familiale/ lipsei unei conduite contraceptive. Tabel 4: Cauzele avortului la cerere Cauz Particulariti - relaie perturbat cu partenerul - lipsa instinctului matern - lipsa unei casnicii (sarcin din flori) - tulburare afectiv - status socio-profesional instabil, nesigur - educaie profesional n derulare - planificare profesional anterioar - dificulti socio-profesionale ale consortului - resurse financiare limitate - omaj/pauperizare - femeie singur - adulter - sarcin n afara cstoriei - avortul ca metod de planificare familial

Psiho-afectiv

Socio-profesional

Economic

Moral Planificare familial

b. Avortul terapeutic
Const n ntreruperea cursului sarcinii n urmtoarele circumstane: - continuarea sarcinii pune n pericol evident sntatea sau viaa mamei (sarcina agraveaz boli pre-existente ale mamei sau declaneaz afeciuni grave a cror evoluie este exacerbat prin meninerea n continuare a sarcinii);

234

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

exist indicii solide c sarcina se poate solda cu naterea unui produs de concepie neviabil sau cu malformaii grave (date certe despre incidente cu potential teratogen n cursul sarcinii prezente: infecii virale, expunerea la substane nocive, expunere la radiaii etc. precum i teste pre-natale elocvente pentru o anomalie genetic sau malformaie congenital); sarcina este consecina unui viol, incest sau abuz sexual fa de o minor sau o femeie lipsit de discernmnt

c. Avortul provocat ilegal


Avortul presupune o intervenie chirurgical, cu toate regulile de siguran aferente. Realizarea avortului n afara acestor reguli mbrac caracter ilegal. n practic, se consider un avort ca fiind ilegal: a. dac este practicat de ctre o persoan care nu are calificarea de medic ginecolog b. dac este practicat n afara serviciilor medicale specializate (de obstetricginecologie) Existena a cel puin uneia din aceste situaii certific caracterul ilegal al manevrei. Altfel spus, un avort este considerat ilegal chiar dac este, de exemplu, efectuat de ctre un medic ginecolog, dar n condiii improprii care pot pune n pericol viaa femeii; n aceeai msur, o manevr abortiv efectuat de ctre o persoan necalificat ntr-o unitate specializat de obstetric-ginecologie este considerat ilegal. Manevra abortiv trebuie s fie considerat o manoper chirurgical, n consecin trebuie respectate toate regulile i protocoalele aferente unei astfel de intervenii. Avortul provocat trebuie s fie efectuat ntr-o unitate medical prevzut inclusiv cu serviciu de terapie intensiv i anestezie, echip de medici, aparatur i instrumente de asisten medical de urgen. Chiar efectuate n serviciile specializate, manopera abortiv este grevat de o serie de riscuri. Din acest motiv, trebuie insistat ca aceast manevr s fie fcut numai n serviciile specializate (spitale de obsteric-ginecologie). nclcarea acestor reguli transform manopera ntr-un act ilegal, de gravitate penal. n cele ce urmeaz se citeaz extrase din Codul Penal referitor la avortul provocat ilegal.
Art. 185. (1) ntreruperea cursului sarcinii, prin orice mijloace, svrit n vreuna dintre urmtoarele mprejurri: a) n afara instituiilor medicale sau cabinetelor medicale autorizate n acest scop; b) de ctre o persoan care nu are calitatea de medic de specialitate; c) dac vrsta sarcinii a depit patrusprezece sptmni, se pedepsete cu nchisoare de la 6 luni la 3 ani. (2) ntreruperea cursului sarcinii, svrit n orice condiii, fr consimmntul femeii nsrcinate, se pedepsete cu nchisoare de la 2 la 7 ani i interzicerea unor drepturi.

235

Rzvan MIFTODE

(3) Dac prin faptele prevzute n aliniatul (1) i (2) s-a cauzat femeii nsrcinate vreo vtmare corporal grav, pedeapsa este nchisoare de la 3 la 10 ani i interzicerea unor drepturi, iar dac fapta a avut ca urmare moartea femeii nsrcinate, pedeapsa este nchisoarea de la 5 la 15 ani i interzicerea unor drepturi. (4) n cazul cnd fapta prevazut n aliniatul (2) i (3) a fost svrit de medic, pe lng pedeapsa nchisorii, se va aplica i interdicia exercitrii profesiei de medic. (5) Tentativa se pedepsete. (6) Nu se pedepsete ntreruperea cursului sarcinii efectuat de medic: a) dac ntreruperea cursului sarcinii era necesar pentru a salva viaa, sntatea sau integritatea corporal a femeii nsrcinate de la un pericol grav i iminent i care nu putea fi nlturat altfel; b) n cazul prevzut n aliniatul (1) litera c), cnd ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispozitiilor legale; c) n cazul prevzutin aliniatul (2), cnd femeia nsrcinat s-a aflat n imposibilitatea de a-i exprima voina, iar ntreruperea cursului sarcinii se impunea din motive terapeutice, potrivit dispoziiilor legale.

Date statistice
Romnia deine un nedorit loc frunta n topul rilor cu rata cea mai mare a avorturilor. Dup Revoluia din decembrie 1989 s-a ridicat interdicia de efectuare a avortului la cerere. n consecin, n anul 1990 s-au nregistrat peste 1 milion de avorturi la cerere. Dup aceast dat, se constat o scdere progresiv a amplorii acestui fenomen, proporional cu creterea eficienei aciunilor de educaie sanitar i planificare familial, implementrii unei noi conduite demografice (comportament demografic contient) i apariiei de generaii tinere de femei, mai puin dispuse s apeleze la astfel de metode. Dac n prima parte a deceniului trecut rata avorturilor s-a meninut la valori mari, peste 50.000 anual, din 1996 numrul avorturilor a sczut permanent, n 2000 ajungnd la 250000. Cu toat aceast scdere impresionant, ara noastr se menine nc n topul rilor cu cea mai mare rat a avorturilor. Explicaiile acestei stri de fapt pot fi urmtoarele: - existena nc a unei slabe educaii sanitare a populaiei feminine (contientizarea nc insuficient a riscurilor manevrei, a repercusiunilor asupra sntii fizice, psihice i reproductive etc.) - receptivitatea redus a populaiei feminine la mesajele educaiei sanitare, stare de fapt care este n strns legtur cu nivelul precar al cunotinelor n acest domeniu. - slaba instruire n ceea ce priveste regulile planificrii familiale - accesibilitatea redus la metode contraceptive moderne, datorit costurilor ridicate, persistenei unei mentaliti nc tradiionale n ceea ce privete utilizarea lor, nencrederii n eficiena acestora etc. Spre exemplificare, citm din Raportul Naional de Dezvoltare Uman 2001 2002, ntocmit sub patronajul OMS:

236

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

numrul femeilor care utilizeaz metode contraceptive este de numai 30% 9% din cupluri utilizeaz prezervativul 8% din femei utilizeaz pilula contraceptiv

Mortalitatea matern prin avort, dei a sczut comparativ cu perioada de pn n 1989 (1,5 decese la 1000 femei), se menine nc ridicat. Interesant este comparaia cu anul 1965, n care s-a nregistrat o mortalitate mater rpin avort de numai 0,17 decese la 1000 femei. Explicaia const n creterea exploziv, dup 1966, a avorturilor efectuate ilegal, consecin a interzicerii avorturilor la cerere i a instituirii unei prohibiii fa de alte metode contraceptive. Numrul mare de avorturi nregistrat n ara noastr poate fi judecat i prin prisma comportamentului demografic al populaiei feminine. Am citat anterior cauzele afinitii sczute a romncelor fa de mijloacele contraceptive. Acest lucru se reflect i n nivelul prevalenei contracepiei la nivelul populaiei feminine de vrste fertil (tabel 5). Tabel 5: Prevalena contracepiei REGIUNE Mondial Regiunile cele mai srace Regiunile cele mai bogate America de Nord America Central i Caraibe Africa Asia Europa Europa de Est Bulgaria Frana Italia Germania Moldova Romnia Serbia Turcia Ukraina Ungaria Marea Britanie SUA Iran Irak PREVALENA CONTRACEPIEI (%) 61,9 60,2 70,4 76,2 68,8 25,2 65,6 70,1 63,2 85,9 74,6 60,2 74,7 73,7 63,8 55 63,9 67,5 77,4 82 76,4 72,9 13,7

237

Rzvan MIFTODE

Numai 63,8% din femeile de vrst fertil din Romnia au utilizat n cursul unui an o metod de contracepie, nivel mai mic dect media european (70,1%) i chiar fa de rile nvecinate (Bulgaria 85,9%, Moldova 73,7%, Ukraina 67,5%, Ungaria 77,4%).

Consecinele avortului
a) Consecine fizice - la nivelul aparatului reproductor: leziuni ale organelor genitale (sinechii uterine, leziuni ale mucoasei i peretelui uterin, inflamaii cronice, infecii locale, hemoragii) - generale: sterilitate secundar, hemoragii masive cu oc, infecii generalizate septicemii) b) Consecine psiho-afective i familiale - femeia poate dezvolta un sindrom post-avort, caracterizat prin tulburri de somn, de afectivitate, stri depresive cu grade variate de intensitate (mergnd pn la tendine suicidare), tulburri de alimentaie. Aceste manifestri pot influena ntr-att calitatea vieii, nct s fie necesar intervenia psihologului sau a psihiatrului pentru rezolvarea acestei probleme. Se impune, de asemenea, consilierea pre- i post-avort. - Afectarea relaiilor n cuplu; un avort efectuat fr consimmntul partenerului (care totui nu este obligatoriu!) poate determina o criz conjugal conducnd chiar la ruptur afectiv. Acest risc trebuie abordat n cadrul consilierii pre-avort. - Avortul mpiedic dezvoltarea familiei i limiteaz dimensiunile ei; - Relaia cu ceilali copii. Avorturile repetate determin o perturbare a sentimentelor materne, astfel nct n timp se poate dezvolta la femeia respectiv o aa-numit stare de anestezie afectiv manifestat specific asupra copiilor. Dac avortul (avorturile) nu au fost precedate de naterea unui copil, exist riscul ca femeia respectiv s nu mai dezvolte ulterior dorina de a procrea (disiparea instinctului matern). c) Efectele asupra societii - avortul implic cheltuieli suplimentare din bugetul familiei si al sistemului sanitar. Indiferent de motiv, ntreruperea sarcinii presupune manopere medicale care cost. Chiar dac, de exemplu, avortul la cerere se pltete, tariful este mult mai mic dect costurile pe care le implic (aici excludem responsabilitatea medicului, care oricum nu poate fi cuantificat n bani). Complicaiile care apar necesit, lafel, mari cheltuieli.

238

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

O rat mare a avorturilor determin un spor natural redus al populaiei, implicit un retard n procesul de ntinerire, creterea ponderii populaiei vrstnice, o criz viitoare a forei de munc i a sistemului de pensii.

TEME: Evaluai impactul medico-social pe termen scurt i mediu al creterii/scderii natalitii n Romnia. Listai mijloacele de ncurajare a natalitii, specific pentru ara noastr. Stabilii mijloacele cele mai eficiente de scdere a ratei avorturilor provocate n Romnia. Evaluai consecinele pentru ara noastr a meninerii unei rate ridicate a avorturilor. Realizai o analiz pro- i contra- a fertilizrii artificiale.

239

Rzvan MIFTODE

II. Morbiditatea

Prin morbiditate se nelege fenomenul mbolnvirilor nregistrat ntr-o populaie dat. n evaluarea fenomenului mbolnvirii, neleas ca o nrutire a strii de sntate a unui individ, se utilizeaz 2 repere: boala i persoana bolnav. O boal se poate instala, evolua i vindeca fr urmri (de obicei-bolile infecioase, traumatismele uoare sau moderate), sau dimpotriv, poate evolua pn la decesul persoanei afectate (este cazul bolilor cronice: boli cronice cardiace, digestive, pulmonare, cancerul i diabetul zaharat). Frecvena mbolnvirilor n populaie este calculat i n funcie de caracterul evolutiv precum i de existena strii de vindecare. Serviciile de sntate public utilizeaz n principal 2 instrumente n aceast evaluare: Incidena mbolnvirilor: reprezin cazurile noi de mbolnvire aprute n populaia unui teritoriu ntr-o perioad de timp bine definit; Prevalena mbolnvirilor: cazurile existente de mbolvire ntr-o populaie dat, la un moment dat sau ntr-o perioad de timp.

Incidena bolilor se poate calcula att pentru bolile acute care se vindec complet, ct i pentru bolile care o dat aprute nu se vindec (bolile cu evoluie cronic). Prevalena bolilor, semnificnd persistena mbolnvirii n populaia respectiv, nu poate lua n calcul dect bolile cronice; prevalena nu se poate aplica n cazul bolilor acute, care dispar dup o anumit perioad de timp (bolnavul sevindec). Incidena mbolnvirilor # (Nr. Cazuri noi de mbolnvire/populaia teritoriului) x 100 Prevalena mbolnvirilor # [Nr. cazurile existente de boal (noi, vechi)/populaia teritoriului)]x100 Cazul nou de mbolnvire este evenimentul nou aprut i nregistrat o singur dat pe toat perioada de evoluie a sa. Din punctde vedere al succesiunii i persistenei unei anumite boli, se identific: - boli a cror apariie se repet de-alungul vieii, dup ce s-a vindecat prima apariie: infecii, traumatisme etc; - boli care, o dat aparute, nu se mai repet, deoareceprima mbolnvire nu s-a vindecat (boli cronice).

240

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Incidena general a tuturor mbolnvirilor se calculeaz raportnd suma tuturor cazurilor noi nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie la numrul populaiei respective. Incidena specific a unei boli se calculeaz raportnd numrul de cazuri noi de mbolnvireprintr-oanumit boalla numrul populaiei respective. Incidena general a mbolnvirilor # (Nr. total de cazuri noi de boal nregistrate/nr.populaiei generale) x 1000 Incidena specific pentru o boal # (Nr.cazuri noi de o anumit boal/populaia general\) x1000 De exemplu, Incidena specific a virozelor respiratorii # (Nr.cazuri noi de viroze nregistrate ntr-un an/Numrul populaiei ) x 1000. Cazul existent de mbolnvire reprezint cazul de mbolnvire aprut i rmas nevindecat la momentul evalurii sau ntr-o perioad de timp, i se evalueaz prin prevalen. ntr-o perioad de timp dat, o persoan se poate mbolnvi de mai multe ori, uneori prin aceeai cauz (ex.virozele respiratorii, pneumonii, traumatisme), fiecare episod vindecndu-se tot n acest interval. Se explic valorile supraunitare ale incidenei unei boli care pot fi nregistrate lao persoan sau chiar la o populaie. n alte situaii,cum ar fi bolile cronice (care nu se vindec), incidena lor n populaie este subunitar (nu toat populaia dezvolt n aceeai perioad de timp boala respectiv), la fel i prevalena (nu toat populaia are, de exemplu, hipertensiune). Dac ne referim la prevalena tuturor bolilor n populaie, este posibil ca valoarea acesteia s fie supraunitar (numrul total de boli cronice dintr-o populaie este mai mare dect numrul populaiei respective). La analiza pe grupe de vrste a incidenei i prevalenei, se constat: - incidena mbolnvirilor este mai ridicat la grupele extreme de vrst (copii i vrstnici); - prevalena mbolnvirilor crete proportional cu naintarea n vrst; prevalena la vrstele nintate este de regul supraunitar (fenomenul de acumulare a patologiilor). n populaia general, cea mai mare inciden o au: bolile infecioase respiratorii i digestive, bolile parazitare la copii, infeciile genito-urinare, bolile dermatologice, caria dentar, traumatismele, accidentele i intoxicaiile, alergiiile Prevalena general este dominat de bolile cronice cardio-vasculare i cerebro-vasculare, bolile digestive cronice, tumorile, dislipidemiile i alte boli de metabolism (diabet zaharat).

241

Rzvan MIFTODE

Se pot calcula valorile specifice ale incidenei i prevalenei, n funcie de grupa de vrst, sex, boal, ntotdeauna lund n calcul populaia creia i se adreseaz evaluarea.

TEME: Stabilii cauzele care favorizeaz morbiditatea crescut n rndul romnilor. Stabilii principiile i coninutul unei aciuni de educaie sanitar destinate tinerilor. Evaluai importana pentru serviciile de sntate public a cunoaterii exacte a tabloului morbiditii pe grupe de vrst.

242

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

III. Mortalitatea

Mortalitatea reprezint, ca fenomen demografic, suma tuturor deceselor (evenimente demografice) nregistrate ntr-o perioad de timp ntr-o populaie dat. Unitatea de msur a mortalitii este decesul, care a fost definit de specialitii medico-legali i de sntate public ca fiind ncetarea definitiv a oricrei evidene a vieii, n orice moment de timp dup ce a avut loc naterea vie (V.Rugin). Termenul de moarte se refer la dispariia semnelor vitale independent de momentul sau de existena naterii (cuprinde att moartea antenatal -avortul i nscutul mort ct i moartea postnatal -decesul).

1. Mortalitatea general
Mortalitatea general reflect frecvena deceselor ntr-o populaie dat, ntr-o perioad de timp bine definit. Se calculeaz raportnd numrul total de decese ntr-o populaie la numrulo populaiei respective. Mortalitatea general # (Numrul total de decese/ Numrul populaiei) x 1000 Mortalitatea general ia n calcul toate decesele nregistrate ntr-un teritoriu, indiferent de vrsta la care s-a produs, sex, cauze ale morii. Mortalitatea general depinde de: - structura pe vrste a populaiei: cu ct populaia este mai tnr, cu att mortalitatea general este mai redus; - tipul de morbiditate nregistrat n populaia respectiv. Prevalena ridicat a bolilor cronice degenerative predispune la un nivel mai ridicat al mortalitii generale. - nivelul de dezvoltare socio-economic a populaiei respective; rile dezvoltate au o mortalitate general mai redus, n ciuda ponderii importante a populaiei vrstnice; - gradul de dezvoltare a serviciilor medicale de urgen i al ngrijirilor la domiciliu; - nivelul de educaie i instruire a populaiei. n funcie de mediul social, mortalitatea este mai ridicat la populaia din rural, situaie explicat prin ponderea mare a populaiei vrstnice, nivelul de trai i gradul de asisten medical.

243

Rzvan MIFTODE

2. Mortalitatea specific pe sexe, grupe de vrst i cauze ale morii


Se apreciaz c sexul masculin are o mortalitate specific mai mare dect sexul feminin; supramortalitatea masculin se evideniaz nc din primul an de via. Aa cum s-a afirmat anterior, mortalitatea este mai mare n rndul populaiei vrstnice. Analizndu- se evoluia mortalitii pe grupe de vrst, se constat c valorile cele mai mari sunt ntlnite la grupele de vrst extreme (0 5 ani i respectiv > 60 ani). Mortalitatea specific prin cauz de deces se calculeaz raportnd numrul de decese determinate de ctre o anumit boal/situaie (accident, intoxicaie etc.) la numrul populaiei n care s-a nregistrat fenomenul. Mortalitatea specific prin boli cardiace # (Nr. decese produse prin boli cardiace/Nr. populaiei) x 1000

Mortalitatea specific 50-59 ani # Nr. decese la populaia 50-59 ani/ Nr. populaiei x1000 Cele mai multe decese n Romnia sunt produse prin boli ale aparatului circulator (cardiovasculare i cerebrovasculare), boli respiratorii cronice, digestive, accidente i intoxicaii, boli metabolice i boli infecioase. n continuare prezentm 2 tipuri de mortalitate specific, care au o semnificaie particular pentru stadiul actual de dezvoltare economico-social i a serviciilor de sntate.

3. Mortalitatea infantil
Mortalitatea infantil reprezint numrul de decese nregistrate la copiii 0 1 an raportat la numrul de nascui vii ntr-o perioada de timp determinat (semestru, an, deceniu). n mod obinuit, pentru evaluare se utilizeaz MI anual. Mortalitatea infantil (MI) # (Nr. Decese 0-1an/Nr. nscui vii) x 1000 Mortalitatea infantil (MI) este unul dintre cele mai semnificativi indicatori medicali i demografici pentru aprecierea gradului de dezvoltare socio-economic i a serviciilor medicale a unei populaii/regiuni/ri. Alturi de indicatorii mortalitate matern, speran de via la natere i durata de via cu sntate deplin, MI poate oferi chiar la o analiz sumar indicii apropiate de certitudine a strii sistemului de asisten socio-medical dintr-o ar.

244

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Deoarece cauzele care determin decesul nou-nscutului sau sugarului sunt ntructva diferite la diverse vrste cuprinse n intervalul 0 1 an, n practica medical i statistic se apeleaz la sub-indicatori ai MI, specifici perioadelor de vrst din intervalul 0 1 an, i anume: a. Mortalitatea infantil precoce (MIp) reprezint numrul de decese ale nounscuilor n primele 6 zile de via; b. Mortalitatea infantil neo-natal (Min) reprezint numrul de decese ale copiilor cu vrsta ntre 7 28 zile; c. Mortalitatea infantil post-neonatal (Mipn) reprezint numrul de decese ale sugarilor ntre 1 12 luni de via. Formulele de calcul sunt prezentate mai jos. MI precoce # (Decese nou-nscui 0-6 zile/Nr. Nscui vii) x 1000

MI neo-natal # (Nr. Decese nou-nscui 7-28 zile/ Nr. Nscui vii) x 1000

MI post-neonatal # (Nr.decese sugari 1-12 luni/Nr.nascui vii)x1000 Valorile acestor indicatori specifici ai MI variaz n funcie de zona geografic i gradul de dezvoltare general a societii. Astfel, n rile europene din Uniunea European, cele mai mari valori le prezint MI precoce (decese 0-6 zile), urmnd n ordine descresctoare MI neo-natal, pentru ca cele mai mici valori s se nregistreze n cazul MI post-neonatale. n Romania, nivelul MI precoce este asemntor celui nregistrat n rile dezvoltate, n schimb MI neo-natal i MI post-neonatal nregistreaz valori mai ridicate. Pentru MI precoce, cauzele deceselor sunt aceleai (cauze genetice, malformaii congenitale, complicaii obstericale); n cazul MI neo-natale i mai ales postneonatale (cuprinznd perioada de timp n care sugarul este ngrijit la domiciliul prinilor sau n uniti de ocrotire a copilului), valorile ridicate se datoreaz i existenei unor factori favorizani: ngrijiri deficitare din partea prinilor, situaie economic i educaional precare ale acestora, dezvoltare defectuoas a reelei de asisten medical pediatric i de urgen prespitaliceasc, lipsa de educaie i atitudine preventiv a adulilor fa de accidentele, intoxicaiile i otrvirile n mediul domestic, dezordinea n regimul de eliberare a medicamentelor, persistena tradiiilor de medicina popular dar percepute i aplicate deformat, proliferarea aa-zisei medicine alternative etc. Mortalitatea infantil n Romania Mortalitatea infantil n ara noastr a cunoscut o scdere treptat n anii de dup Revoluia din 1989, dar continu s se menin la nivelele cele mai ridicate din Europa (inclusiv fa de rile candidate la aderarea la UE).

245

Rzvan MIFTODE

n anul 2003 rata MI n Romania a fost de 16,1 la 1000 nscui vii, conform datelor raportate de Centrul Naional de Statistic i Ministerul Sntii. n comparaie, n 2002, MI a fost de 17,3. Valorile cele mai ridicate s-au semnalat n judeele Vaslui (24 la mie), Constana (23,8 la mie) i Ialomia (23,4 la mie), iar cele mai sczute au fost nregistrate n judeele Cluj (8,2 la mie), municipiul Bucureti (10,0 la mie), Ilfov (10,2 la mie) i Olt (10,4 la mie). n anul 2003, rata mortalitatii neonatale (din prima luna de viata) a depit 50% din structura mortalitii infantile. Acest fenomen s-a datorat ponderii ridicate (aproximativ 47%) a copiilor nscui prematur din totalul copiilor decedai sub 1 an. Principalele cauze de deces le-au constituit: bolile respiratorii, cauzele perinatale (malformatii i defecte genetice precum i prematuritatea* sau dismaturitatea**. Analizele efectuate de Ministerul Sntaii arat c majoritatea deceselor < 1 an s-au petrecut n mediul spitalicesc (70%), iar 25,3% s-au produs la domiciliul copilului. Decesul sugarului la domiciliu este un fenomen frecvent i ngrijortor, cauzele identificate fiind legate de evoluia supraacut a bolii (53,5% din cazuri), accidente soldate cu decesul subit al copilului (10,1%), lipsa de adresabilitate a prinilor la serviciile medicale, tratamentul iniiat de prini sau binevoitori fr consultul unui medic. O pondere alarmant o reprezint accidentele domestice crora le caz victim inclusiv sugarii ( intoxicaie cu monoxid de carbon mai ales n mediul rural, incendii, asfixie prin inhalare de corpi strini sau cu obiecte, traumatisme soldate cu contuzii grave etc.). Judeele unde s-au semnalat cele mai multe decese 0-1 an la domiciliu, au fost, n anul 2002: Brila, Giurgiu, Iai, Bacu, Ialomia i Constana. Mortalitatea nregistrat la domiciliu este favorizat n primul rnd de lipsa de educaie i de prevedere a prinilor sau persoanelor care au n ngrijire pe sugari, lipsa unei culturi sanitare solide,utilarea defectoas, primitiv chiar a multor locuine (n special n mediul rural), nivelul de trai foarte sczut, alcoolismul i violena prinilor. n al doilea rnd, accesibilitatea redus la serviciile medicale n unele localiti rurale constituie, de asemenea, o cauz a acestui fenomen. n primul semestru al anului 2004 s-a constatat o cretere a MI, i anume 19,3, fa de 17,6 n aceeai perioad a anului 2003 (1006 decese fa de 908 decese). MI a fost i se menine mai crescut n mediul rural (22,7) comparativ cu mediul urban, unde s-a nregistrat o MI de 15,8 (date valabile pentru semestrul 1 2004). Aceeai surs relev c singurele judee la care se constat o valoare a MI <8

246

copilul nscut prematur: copilul nscut nainte de data estimat a naterii la termen (38 42 saptamani de sarcin) ** copilul nscut dismatur: copilul nscut la termen dar care are o greutate la natere mai mic dect 2500 grame (considerat greutate minim normal)

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

sunt Giurgiu i Ilfov. La polul opus se situeaz Covasna i Ialomia, cu valori ale MI >30. n sud-estul rii se constat valori peste media naional. n ceea ce privete indicii specifici ai MI, se constat creteri la toi cei 3 indicatori utilizai i anume: MI precoce a crescut de la 5,5 la 6,9, MI neo-natal de la 8,6 la 9,5%, iar MI post-neonatal de la 8 la 8,8. Mortalitatea infantil pe plan mondial n perioada 1995-2000, la nivel mondial n s-a nregistrat o MI de 61 , cu variaii mari ntre continente i regiuni: n Europa (10) i America de Nord (7) s-au nregistrat nivele mici ale MI, n timp ce Africa (97) i Asia (60) au prezentat valori foarte ridicate ale MI. Nivele ridicate s-au nregistrat i n Oceania (29) i America Latin i Caraibe (36). Tabel 6: Mortalitatea infantil n diferite regiuni ale globului, nregistrat n perioada 1995-2000 (OMS) Regiune/ar Mondial Regiunile cele mai dezvoltate Regiunile cel mai puin dezvoltate America de Nord America Latin i Caraibe Africa Asia Oceania Europa Europa de est Europa de Nord Europa de sud Romania Bulgaria Ungaria Moldova Serbia i Muntenegru Turcia Rusia Bosnia-Heregovina Frana Germania Italia Iran Irak Rwanda Somalia Mortalitatea infantil () (1995-2000) 61 8 67 7 36 97 60 29 10 15 6 8 20 15 10 20 15 47 17 15 6 5 6 41 95 121 133

247

Rzvan MIFTODE

Un raport al Consiliului Europei arat c pe continentul european MI a sczut n ultimii ani, dar cu toate acestea variaz ntre limite largi, de la 2,7 n Islanda la 39,4% o n Turcia. Majoritatea rilor europene occidentale au MI <5, n timp ce majoritatea rilor din Europa Central i de Est valorile sunt ntre 5-10 (Tabel 6). Comparativ cu perioada 1995-2000, n 2003 s-a constatat o scdere a MI per ansamblul rilor europene, inclusiv n Romania, Turcia i rile din fosta URSS. Cu valorile nregistrate n ultimii ani, Romania se situeaz printre rile cu o MI ridicat n Europa, alturi de Federaia Rus, Moldova, Ucraina, Belarus i trile din zona Caucazului. Cauzele Mortalitii infantile n Romnia: bolile aparatului respirator leziunile obstetricale, boala hemolitic a noului nscut, anomaliile congenitale bolile infecioase i parazitare (enteritele i alte boli diareice, dizenteria, septicemiile) bolile aparatului digestiv boli ale sistemului nervos central (meningite) accidente, otrviri, intoxicaii

Factorii de risc de deces n primul an de via sunt redai n Tabel 7: Tabel 7: Factorii de risc de deces n primul an de via Factori de risc Caracteristici - Vrstele extreme ale mamei (<18 i > 35 ani) - Rangurile extreme ale naterii (prima i > a 4-a natere) - Bolile mamei (diabet, TBC, sifilis) - Medicamente utilizate n sarcin - Carene alimentare - Accidente obstetricale - Operaia cezarian - Vrsta copilului - Sexul masculin - Greutatea copilului la natere (prematuritatea i dismaturitatea) - Factori de mediu (radiaii, temperaturi sczute/excesiv de ridicate, bacterii, virusuri, substane chimice etc.) - Factori socio-economici: - Familie dezorganizat - Locuin insalubr - Educaie precar a prinilor

Endogeni

Exogeni

248

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

4. Mortalitatea copilului mic (Child mortality) (MCm)


Definiie: Mortalitatea copilului mic reprezint numrul deceselor la copiii cu vrsta sub 5 ani. Se calculeaz raportnd decesele copiilor sub 5 ani la numrul populaiei 0 5 ani. Este corelat cu probabilitatea decesului la copiii mai mici de 5 ani, (riscul ca un copil s moar nainte de a 5-a aniversare). Mortalitatea copilului mic # (Nr. Decese copii 0-5 ani/Nr. populaiei 0-5 ani) x 1000 MCm se calculeaz separat pentru sexul masculin i feminin. Se constat valori mai mari la sexul masculin fa de cel feminin, numai n cteva ri (Cipru 7/7, Spania 5/5, Italia 5/5, Luxemburg 5/5) constatndu-se valori egale la cele 2 sexe. Valorile MCm confirm existena unei supramortaliti la sexul masculin, care se semnaleaz ncepnd cu primul an de via i confirmat de mortalitatea general i sperana de via la natere (durata medie de via). Se constat valori foarte ridicate nregistrate n unele ri din fosta URSS (Azerbadjan, Tadjikistan, Kyrgystan, Turkmenistan Armenia. n Tabelul 8 sunt redate valorile Mortalitii copilului sub 5 ani pe plan mondial, pe regiuni i ri. Tabel 8: Mortalitatea copilului < 5 ani Regiune/ar Mortalitatea copilului < 5 ani (la 1000 nateri) (1995-2000) Masculin Feminin 79,6 79,4 22 19 18 16 10 8 31 23 17 13 44 42 21 16 20 15 5 4 5 4 5 5 42 32 119 110

Mondial Romania Bulgaria Ungaria Moldova Serbia i Muntenegru Turcia Rusia Bosnia-Heregovina Frana Germania Italia Iran Irak

249

Rzvan MIFTODE

Cauzele mortalitatii copilului < 5 ani: - boli infecioase acute grave (infecii pulmonare, digestive, meningite, septicemii); - neoplazii; - acccidente, traumatisme, intoxicaii involuntare; - malformaii congenitale grave. Msuri pentru scderea mortalitii copilului 1) mbuntirea asistenei medico-sociale pentru femeia gravid necesit msuri: a) de ordin legislativ in sfera proteciei sociale, a medicinei muncii, a concediilor medicale i prenatale, definirea clar a responsabiliilor ce revin angajatorilor i serviciilor de asisten sociale locale fa de femeia gravid, definirea clar a obligaiilor femeii gravide fa de propria sntate etc. b) de ordin medical creterea performanei asistenei medicale primare n acordarea ngrijirilor i urmrirea femeii gravide, dezvoltarea reelei de asisten medical de specialitate (obstetric), creterea accesibilitii gravidelor la aceste servicii, promovarea de ghiduri de practic bazate pe dovezi tiinifice, destinate att medicilor de familie ct i specialitilor obstetricieni, formarea uni corp profesional nalt calificat de moae; c) de ordin social msuri de ocrotire a femeii gravide prin programe cu finanare guvernamental i privat, dezvoltarea unui sistem de asisten social calificat n aceast problem, creterea ajutoarelor financiare, sprijin acordat n situaii particulare: gravide singure, gravide aflate n conflict marital, adolescente gravide etc. 2) optimizarea asistentei medico-sociale a copilului prin: a) msuri legislative: - ntrirea legislaiei privind ocrotirea copilului (msuri de prevenire a maltratrii, neglijrii sau lipsei de ocrotire a copilului); - implicarea direct a autoritilor statului n prevenirea i rezolvarea problemelor sus menionate; - definirea prin lege a obligaiilor printeti/tutoriale precum i a obligaiilor statului privind ocrotirea, sprijinirea i asistena multilateral acordate copiilor; b) msuri medicale: - creterea performanei serviciilor primare de sntate precum i a serviciilor specializate de neo-natologie i pediatrie; - dezvoltarea depistrii precoce a anomaliilor congenitale, defectelor genetice, creterea accesibilitii gravidelor fa de aceste investigaii; - dezvoltarea de ghiduri de practic pentru ngrijirea sugarului i a copilului prescolar; - programe naionale de educaie sanitar destinate familiilor cu copii; - ncurajarea alptrii la sn;

250

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

prevenia malnutritiei (distribuire de lapte praf la femeile care nu pot alapta, de suplimente nutritive i vitamine pentru copii din medii defavorizate etc.); - ntrirea sistemului de supraveghere epidemiologic i preventiv (vaccinri, imunizri, igien prescolar, igienamediului). c) msuri educaionale: educaia sanitar a femeii, instruirea prinilor sau altor persoane adulte care au n grij copii, sensibilizarea asupra situaiilor care pun n pericol sntatea sau viaa copilului etc.

5. Mortalitatea matern
Definiie (OMS): Decesul unei femei n timpul sarcinii sau ntr-o perioad de 42 zile dup terminarea sa, oricare ar fi durata sau localizarea ei, prin orice cauz determinat sau agravat de sarcin sau de ngrijirile pe care le-a solicitat, dar nici accidental, nici ntmpltoare Mortalitatea matern se calculeaz raportnd numrul de decese mam nregistrate ntr-o perioad de timp definit (semestru, an, deceniu) la numrul total de nateri (vii i mori) nregistrat n aceei perioad de timp. n mod obinuit, mortalitatea matern se calculeaz la nivelul unui an. Tabelul 9 arat nivelul mortalitii materne nregistrat n diverse regiuni ale lumii (Sursa:OMS) Tabel 9: Mortalitatea matern (1995-2000) Regiune Mondial America Central i Caraibe Africa Asia Europa Bulgaria Frana Italia Germania Moldova Romnia Serbia Turcia Ukraina Mortalitatea matern Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri) 529000 400 22000 190 251000 830 253000 330 1700 24 20 32 120 17 25 5 55 8 20 36 110 49 15 11 1000 70 140 35

251

Rzvan MIFTODE

Regiune Ungaria Marea Britanie SUA Iran Irak

Mortalitatea matern Nr. Decese mam % (la 100.000 nateri) 15 16 85 13 660 17 1200 76 2000 5

n perioada 1995-2000, nivelul mortalitii materne n Romnia a fost de 49 decese la 100000 nateri (0,49), cu mult peste media european (0,24) i chiar fa de rile nvecinate. n 2002, indicele de mortalitate matern a fost de 0,22, numrul de decesemam fiind de 75. Mortalitatea prin avort s-a meninut la valori mari, Romnia ocupnd, mpreun cu Rusia i Letonia, primele 3 locuri. Cauzele mortalitii materne: a) cauze obstetricale directe (generate de complicaiile obstetricale survenite n sarcin, natere,lehuzie, secundare interveniilor medicale, omisiunilor sau tratamentului incorect); aceast categorie cuprinde inclusiv decesele prin avort. Exemple: hemoragii uterine, apoplexia utero-placentar, distocii severe, embolia amniotic, tromboflebita, septicemia postpartum/abortum etc. b) cauze obstetricale indirecte,reprezentate de boli preexistente sarcinii sau aparute n cursul sarcinii (dar fr s fie determinate de cauzele obstetricale directe) i care au fost agravate prin efectele fiziologice ale sarcinii. Exemple: hipertensiunea arterial, insuficiena cardiac cronic, diabetul zaharat, insuficiena renal cronic, astmul bronic etc. Consecinele mortalitii materne: - pierderea prococe de persoane tinere, cu efecte asupra natalitii, sporului natural i duratei medii de via; - traume familiale majore - risc sporit de instituionalizare a copiilor orfani TEME Care este semnificaia mortalitii infantile crescute Ce domenii ar trebui vizate ntr-un posibil program naional de scdere a mortalitii materne

252

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

IV. Indicatorii de apreciere a strii de sntate a populaiei

Starea de sntate a unei colectiviti umane se analizeaz apelnd la o sum de indicatori care vizeaz diferite componente ale acesteia: gradul de sntate fizic, psihic, reproducerea, confortul social i economic, relaiile inter-umane etc. Evoluia uman are att laturi pozitive, care in de procesul de dezvoltare general a organismului (att fizic, psiho-afectiv ct i cognitiv) dar i negative, care in de apariia suferinei, instalarea unei boli, handicap sau invaliditi. Se poate concluziona c analiza complex a sntii populaiei necesit evaluarea att a indicatorilor pozitivi (natalitate, fertilitate, gradul de dezvoltare a organismului, perioadele din via cu sntate, dezvoltarea psihic i intelectiv a individului), ct i negativi (morbiditatea general i specific, invaliditatea i handicapul, mortalitatea general, infantil i matern, avortul, sterilitatea etc). Aceti indicatori sunt analizai pe grupe de vrst i sexe, cauze, teritoriu, prin comparaie cu indicatorii corespunztori de la nivel continental i mondial. O parte din aceti indicatori au fost analizai n cadrul acestui capitol (natalitatea, fertilitatea, avortul, morbiditatea i mortalitatea). In cele ce urmeaz, vor fi amintii ali indicatori care vin s completeze caracteristicile strii de sntate a unei populaii.

1. Sperana de via la natere (durata medie de via)


Definiie:

Sperana de via la natere (SVN) (durata medie de via) (DMV) reprezinta durata medie prognozat a supraveuirii unei persoane care ar fi supus riscurilor de mbolnvire i deces evaluate pentru anul naterii sale.
Sperana de via la natere este prognozat n fiecare an, valoarea acesteia avnd semnificaie numai pentru generaia nscut n anul respectiv. Altfel spus, fiecare persoan are o speran de supraveuire dup natere stabilit n anul naterii sale. Valorile prognozate ale SVN (DMV) calculate n anii care urmeaz naterii persoanei respective nu pot fi valabile pentru aceasta, deoarece riscurile de deces variaz de la an la an.

253

Rzvan MIFTODE

Tabel 10: Sperana de via la natere, n unele ri europene ara Ungaria Bulgaria Romania Serbia Bosnia Frana Germania Italia Afganistan Irak Iran Somalia Rwanda Sperana de via la natere masculin (ani) 68,4 68,7 68 69,7 69,3 75,9 75,6 76,8 41,9 59,1 66,5 43 41,9 Sperana de via la natere feminin (ani) 76,8 75,3 75 74,9 76,4 83,5 86 82,5 43,4 63,1 71,7 45,7 46,8

Se observ valori apropiate ale SVN n ri din Europa de Est i Balcani, n schimb exist decalaje importante fa de rile din Europa de Vest. Comparativ cu aceste valori, indicatorii SNV n ri din Asia i Africa se situeaz la nivele reduse semnificativ. Aceste diferene se explic att prin decalajele n ceea ce privete dezvoltarea general (Est versus Vestul Europei) ct i prin grave probleme sociale, politice i economice (exemplul rilor citate din Orientul Mijlociu ct i din Africa). Referitor la diferenele nregistrate la cele dou sexe, cu o supraveuire medie mai mare pentru sexul feminin, pot exista mai multe explicaii: - configuraia morbiditii, specific fiecrei grupe de sex; dei morbiditatea general este mai mare la populaia feminin, mortalitatea general este mai redus. Acest fapt nu reprezint n mod obligatoriu un paradox, ci explic de ce femeile supraveuiesc mai mult dect brbaii: ele se prezint mai des la medic, n acest fel riscul descoperirii precoce de noi boli este mai mare (morbiditate ridicat); n acest fel, instituindu-se un tratament precoce, scad riscurile de apariie a complicaiilor i cresc ansele de vindecare. - caracteristicile genetice, care par a proteja femeia fa de dezvoltarea unor boli degenerative grave ct i fa de complicaiile grave ale unor boli cronice cu evoluie ndelungat; - adresabilitatea mai mare a populaiei feminine ctre serviciile medicale, conduita preventiv dovedit la aceast categorie populaional (rata mai sczut a alcoolismului i tabagismului la femei, controale preventive mai dese); - specificul profesiei la cele dou sexe: brbaii sunt angrenai mult mai des n munci i profesii dificile, periculoase, generatoare de accidente de munc,

254

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

intoxicaii cronice sau boli profesionale (minerit, siderurgie, trnasporturi, poliie, serviciul militar etc.). Se poate afirma c acest indicator reprezint un bun reper de evaluare a nivelului general de dezvoltare a societii respective (nivel de trai, venituri, infrastructur, sistem medico-sanitar, legislaie, educaie i cultur).

2. Sperana de via cu sntate deplin (SVSD)


Definiie:

Sperana de via la natere cu sntate deplin (SVNS) deriv din indicatorul Sperana de via la natere dar include ajustrile corespunztoare duratei de timp cu sntate deteriorat.
Acest indicator msoar numrul echivalent de ani cu sntate deplin pe care un nou-nscut I-ar putea tri n condiiile expunerii la riscuri asociate mortalitii i prevalenei mbolnvirilor caracteristice populaiei din care provine. Tabel 11: Sperana de via cu sntate deplin ara Ungaria Bulgaria Romania Serbia Bosnia Frana Germania Italia Sperana de via cu sntate deplin masculin (ani) 61,5 62,5 61 62,7 62,3 71 70 70,7 Sperana de via cu sanatate deplin feminin (ani) 65,6 66,3 65 64,4 65,1 74,7 74 74,7

Se observ valori aproape egale ale acestui indicator att pentru rile din Estul Europei, ct i pentru cele din Vest. De asemenea, decalajul nregistrat ntre cele dou regiuni la indicatorul SVN se menine i n ceea ce privete sperana de via cu sntaate deplin (9-10 ani diferen). Explicaia trebuie cutat att n ceea ce privete gradul de dezvoltare a serviciilor medicale din cele dou regiuni, dar i diferenele privind nivelul de trai, calitatea serviciilor de medicina muncii, caracteristicile locurilor de munc, i nu n ultimul rnd, diferenele de educaie referitoare la atitudinea persoanei fa de propria sntate.

255

Rzvan MIFTODE

3. Estimarea la natere a anilor cu sntate deplin pierdui (ASDP)


Definiie: acest indicator se calculeaz prin diferena ntre valoarea indicatorului SVN (sperana de via la natere) i SVSD (sperana de via cu sntate deplin), valoarea rezultat reprezentnd estimarea numrului de ani cu sntate deplin pierdui de ctre un individ care triete n condiii de risc care nu-I permit pstrarea unei stri complete de sntate.

ASDP # SVN - SVSD

Tabel 12: Estimarea la natere a anilor cu sntate deplin pierdui de-a lungul vieii ara Ungaria Bulgaria Romania Serbia Bosnia Frana Germania Italia Anii cu sntate deplin pierdui masculin (ani) 6,9 6,2 7 7 7 6,6 5,9 6 Anii cu sntate deplin pierdui feminin (ani) 8,6 8,5 10 10,1 10 8,8 7,6 7,8

Apar decalaje ntre rile care fac parte din Europa de Est (exemplu Ungaria i Bulgaria versus Romania, Serbia si Bosnia). Valorile mai mari ale indicatorului, nregistrate la populaia de sex feminin se explic prin sperana de via la natere, care este n mod constant mai ridicat la acest grup populaional, posibilele argumente fiind deja enumerate.

4. Proporia de persoane sntoase


Unitatea statistic a indicatorului este persoana considerat sntoas. Indicatorul raporteaz numrul de persoane sntoase la 100 persoane examinate. Modalitile practice de evaluare a acestui indicator sunt: Anchetele medicale efectuate n populaia unui teritoriu sau n unele colectiviti: grdinie, coli, uniti militare, uniti economice etc. (cuprinznd toat populaia sau numai un eantion). Aceste anchete se pot realiza retrospectiv (n urm), transversal (la un moment dat) sau prospectiv (n evoluie).

256

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Examenele medicale realizate la grupuri populaionale specifice: - La copii, la intrarea n colectiviti (cree, grdinie, coli) - La studeni - Cu ocazia ncorporrii pentru cadrele militare - La ncadrarea n munc - Cu ocazia cstoriei controalele medicale periodice efectuate de ctre medicii de familie

5. Dezvoltarea fizic i neuro-psihic a copiilor i adolescenilor


Semnific o nsumare a efectelor factorilor endogeni (ereditari) i exogeni (de mediu, social-economici) asupra sntii acestei categorii populaionale. Nu n ultimul rnd, reprezint i o certificare a eficienei msurilor preventive luate de-a lungul timpului (asistena mamei i copilului mic, programele naionale de combatere a unor boli la copii rahitism, anemie, malnutriie etc.). Se utilizeaz: - indicatori somatometrici - indicatori fiziometrici - indicatori ai dezvoltrii neuro-psihice Indicatorii somatometrici sunt: nimea (talia), greutatea corporal, circumferina toracelui, circumferina cutiei craniene, lungimea membrelor superioare i inferioare etc. Se urmrete constatarea unei proporii armonioase ntre diverse segmente ale corpului, gradul de dezvoltare a masei musculare, etc. Se pot face comparaii cu indicatorii somatometrici la generaiile anterioare stabilindu-se evoluia, stagnarea sau involuia generaiei studiate la momentul respectiv. Indicatorii fiziometrici (dezvoltarea funcional): - capacitatea respiratorie - fora muscular - frecvena cardiac - tensiunea arterial - prima menstruaie la fetie (menarha) - constante biologice sanguine i urinare Aceti indicatori sunt colectai cu ocazia controalelor medicale periodice, a anchetelor medicale n colectiviti, pe eantioane, pe vrste, pe sexe sau mediu de provenien. Indicatorii dezvoltrii neuro-psihice a) pentru copiii mici: vrsta la care ncepe s in capul, la care st n ezut, la care ncepe s articuleze primele cuvinte, primii pai, dezvoltarea echilibrului ortostatic etc. b) pentru copiii mari: teste de inteligen, personalitate, afectivitate, sintez, analiz, observaie, memorare etc.

257

Rzvan MIFTODE

6. Proporia de supraveuitori la diferite vrste


Se refer la proporia persoanelor rmase n via din numrul iniial de nscui dintr-o generaie la diverse aniversri (la 5, a0, 20, 30 ani, etc). Se analizeaz comparnd cu rezultatele specifice altor generaii i n contextul factorilor de risc de mbolnvire sau deces caracteristici generaiei respective.

TEME: Care sunt semnifiaiile indicatorului sperana de via la natere Care sunt problemele medicale cu impact social major fa de care ar trebui s se iniieze controale medicale periodice

Bibliografie 1. Virgil ora, Ilie Hristache, C-tin Mihescu, Demografie i statistic social, Bucureti, Ed. Economic, 1996. 2. Vasile Miftode, Fundamente ale asistenei sociale, Bucureti, Ed. Eminescu, 1999. 3. Holt Romnia, Consilierea gravidei i a tinerilor mame, Iai, Ed. Lumen, 2002. 4. Vasile Miftode, Populaii vulnerabile i fenomenul de auto-marginalizare, Iai, Ed. Lumen, 2002. 5. Ctlin Zamfir, Politici sociale n Romnia, Bucureti, Ed. Expert, 1999 6. Valeriu Rugin, Curs de Medicin Social, 1986, Litografia UMF Iai. 7. Ancel PY, Lelong N, Papiernik E, Saurel-Cubizolles MJ, Kaminski M, History of Induced Abortion as a Risk Factor for Preterm Birth in European Countries: Results of the EUROPOP Survey, EUROPOP, Hum Reprod 2004; 19:734-40 (Epub 2004 Jan 29). 8. Salihu HM, Shumpert MN, Slay M, Kirby RS, Alexander GR, Childbearing Beyond Maternal Age 50 and Fetal Outcomes in the United States, Obstet Gynecol 2003;102(5 Pt 1):1006-1014. 9. Weiss JL, Malone FD, Vidaver J, et al; Threatened Abortion: A Risk Factor for Poor Pregnancy Outcome, a Population-Based Screening Study, FASTER Consortium, Am J Obstet Gynecol 2004;190:745-750. 10. Friese K, The Role of Infection in Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol 2003; 110 (Suppl 20): 52-54. 11. Burguet A, Kaminski M, Abraham-Lerat L, et al., The Complex Relationship Between Smoking in Pregnancy and Very Preterm Delivery. Results of the Epipage Study EPIPAGE Study Group, Br J Obstet Gynaecol 2004;111:258-265.

258

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

12. Hedderson MM, Ferrara A, Sacks DA, Gestational Diabetes Mellitus and Lesser Degrees of Pregnancy Hyperglycemia: Association With Increased Risk of Spontaneous Preterm Birth, Obstet Gynecol 2003;102:850-856. 13. Ehrenberg HM, Dierker L, Milluzzi C, Mercer BM. Low Maternal Weight, Failure to Thrive in Pregnancy, and Adverse Pregnancy Outcomes, Am J Obstet Gynecol 2003;189:1726-1730. 14. Smith GC, Pell JP, Dobbie R, Interpregnancy Interval and Risk of Preterm Birth and Neonatal Death: Retrospective Cohort Study, BMJ 2003;327:313. 15. Neggers Y, Goldenberg R, Cliver S, Hauth J, Effects of Domestic Violence on Preterm Birth and Low Birth Weight, Acta Obstet Gynecol Scand 2004;83:455-460. 16. Moutquin JM, Socio-Economic and Psychosocial Factors in the Management and Prevention of Preterm Labour, Br J Obstet Gynaecol. 2003;110(Suppl 20):56-60. 17. Saurel-Cubizolles MJ, Zeitlin J, Lelong N, Papiernik E, Di Renzo GC, Breart G, EUROPOP Group Employment, Working Conditions, and Preterm Birth: Results From the EUROPOP Case-Control Survey, J Epidemiol Community Health 2004;58:395-401. 18. Lumley J, Defining the Problem: the Epidemiology of Preterm Birth, Br J Obstet Gynaecol 2003;110(Suppl 20):3-7. 19. Moutquin JM, Classification and Heterogeneity of Preterm Birth, Br J Obstet Gynaecol 2003;110(Suppl 20):30-33. 22. WHO Statistical Information System (WHOSIS).

259

Rzvan MIFTODE

V. Relaia dintre dezvoltare i sntate

Starea de sntate a comunitii este dependent de o sum de factori care pot fi grupai n 3 categorii: factori de mediu (externi) factori interni (care in de individ) factori socio-economici

1. Factorii de mediu (externi)


sunt factori puin modificabili, ei reprezentnd agenii fizici, chimici, biologici, climatici, geografici caracteristici mediului n care triete individul, care, acionnd asupra acestuia, induce modificarea mai mult sau mai puin vizibil a principalilor parametri fiziologici i biochimici. Sub aciunea lor are loc influenarea strii de sntate a individului, cu ameliorarea sau degradarea strii fizice, psiho-afective i/sau social-profesionale a acestuia. a. factorii fizici: lumina, temperatura, presiunea atmosferic, radiaiile solare/ cosmice. b. factorii chimici: totalitatea substanelor chimice care intr n contact cu individul (ingerare, inhalare sau contact cu pielea i mucoasele). c. factorii biologici: 1) microorganisme virusuri, bacterii, parazii, ciuperci; 2) macroorganisme: animale, psri, insecte, nevertebrate, flora slbatec i agricol, etc. Factorii biologici sunt att cauze ct i vectori ai bolilor infecto-contagioase, unele dintre acestea fiind probleme de maxim urgen pentru ntreaga lume. d. factorii climatici: gradul de luminozitate solar, gradul de umiditate atmosferic, curenii de aer, variaiile de temparatur (ntre anotimpuri sau zi-noapte), fenomene meteorologice etc. e. factorii geografici: cursuri de ap, forme de relief, altitudine, zona continental/litoral, munte/es/deal.

2. Factorii interni
sunt factori caracteristici individului; ei sunt prezeni din momentul concepiei (factori genetici), n timpul sarcinii sau ulterior n decursul vieii individului. Sunt factori nemodificabili, iar influena lor asupra sntii nu poate fi modificat dect n unele situaii.

260

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

a. factori genetici (ereditatea) factorii genetici, mpreun cu factorii de mediu, intervin n mod direct n dezvoltarea fiinei umane, implicit n stabilirea unor caracteristici ale strii de sntate. Zestrea genetic personal este stabilit n momentul concepiei, prin participarea aceluiai numr de cromozomi (cte 23 22 autosomi i 1 cromozom sexual, X de la mam i X sau Y de la tat) din partea ambilor prini. Multe boli generale au probabil o determinare genetic mai mult sau mai puin evident. n acelai timp, factorii de mediu pot interveni i schimba caracteristicile calitative ale produsului de concepie, n mod negativ n imensa majoritate. De exemplu, expunerea la radiaii ionizante determin modificri calitative la nivelul genelor produsului de concepie care iniial avea o zestre genetic perfect transmis de prini. Este mprejurarea cea mai obisnuit despre cum o structur genetic perfect (favorabil dezvoltrii unui individ perfect sanatos) poate fi alterat ireversibil prin intervenie din exterior. b. sexul c. constituia d. vrsta

3. Factorii socio-economici
caracterizeaz particularitile comunitii respective i i pune amprenta asupra evoluiei sntii membrilor ei de la nastere pn la moarte. Sunt factori modificabili, depinznd de nivelul de dezvoltare general a societii respective, dictat la rndul ei de trsturile politice, de ornduire social, de politica economic i sanitar, cultural i educaional. Un raport al OMS (2004) evalueaz relaia ntre dezvoltarea general i situaia socio-economic i politic pe de o parte i starea de sntate la nivel global pe de alt parte. Se consider c anual milioane de oameni din pturile cele mai srace mor din cauze care ar putea fi prevenite sau tratate (boli infecioase cum ar fi SIDA, tuberculoza sau malaria, complicaii ale sarcinii sau perinatale, boli infecto-contagioase la copii, boli determinate de tutun sau malnutriie). De asemenea, mortalitatea la copiii mici < 5 ani a atins nivele foarte ridicate, majoritatea deceselor fiind determinate de boli care ar fi putut fi prevenite i tratate; n anul 2000, 11 milioane de copiii sub 5 ani au decedat prin astfel de cauze, din care peste 8 milioane au fost copii sub 1 an (iar din acetia, peste jumatate au murit n prima lun de via). Majoritatea deceselor au fost produse de un numar mic de infecii, factorul predispozant fiind malnutriia (n 60% din decese). OMS apreciaz c mortalitatea infantil ridicat poate fi considerat un factor predictiv asupra falimentului unui stat, alturi de lovitura de stat, razboiul civil sau alte schimbri neconstituionale de regim politic. O soluie pentru reducerea mortalitii infantile este de a scade rata naterilor i

261

Rzvan MIFTODE

de a impulsiona dezvoltarea economic general. O alt concluzie a studiului OMS subliniaz pericolul prezentat de pandemia HIV/SIDA, considerat a fi o catastrof de ne-egalat prin dimensiunea uman i implicaiile pentru dezvotarea economic. Se apreciaz c n 2002 erau 42 milioane de oameni infectai cu HIV (virusul imundeficienei umane, responsabil de apariia SIDA), din care aproape in Africa subsaharian. De asemenea, tuberculoza rezistent la tratamentul antibiotic obinuit devine o problem din ce n ce mai dificil de rezolvat inclusiv n trile dezvoltate economic. O alt problem semnalat de raportul citat se refer la numarul mare de decese prin violen (accidente, rzboaie, calamiti naturale sau sociale etc.) care reflect accesul foarte sczut al majoritii populaiei din regiunile foarte srace la serviciile medicinei de urgen. Morbiditatea i mortalitatea prin violen determin costuri economice i sociale enorme, reflectate prin pierderile de viei, cheltuielile necesare pentru asistena medico-social a supraveuitorilor, recuperarea fizic i psihic a victimelor supraveuitoare, impactul profund negativ asupra bugetelor familiilor respective. Concluziile finale pentru starea prezent s-ar putea rezuma astfel: 1. bolile dezechilibreaz grav att economia ct i ntreg sistemul politic. Stabilitatea global impune un efort la scar planetar de lupt contra bolii i de asigurare a accesibilitii la nivel satisfctor pentru servicii medicale a pturii celei mai srace a populaiei mondiale.; 2. nu mai exist frontiere sigure n calea rspndirii bolilor contagioase; pandemia HIV/SIDA este un astfel de exemplu, aceast boal afectnd att rile bogate ct i cele srace, att pturile bogate i cele srace. Noile provocri reprezentate de SARS (sindromul respirator acut sever), febrele hemoragice (EBOLA, febra de West-Nile, Hassa) sau tuberculoza multi-rezistent la tratamentul antibiotic nu reprezint n momentul de fa o patologie specific numai unei regiuni geografice, ci, n contextul globalizrii i al dezvoltrii fr precedent a migraiei umane i a transporturilor, tind s devin o ameninare mondial. 3. Mortalitatea infantil are nivele foarte ridicate n rile slab dezvoltate economic; n aceste ri se semnaleaz i o rat foarte ridicat a natalitii, fenomen considerat a fi o contrapondere la fenomenul mortalitii infantile, a mortalitii generale ridicate i a speranei la natere reduse semnalate n aceste zone. Pe de alt parte, numrul foarte ridicat de nscui vii necesit eforturi financiare, logistice, de personal calificat pe care aceste societi nu reuesc s le asigure. n plus, numrul mare de copii/familie reduce posibilitatea familiilor respective de a asigura resurse financiare de investit n sntatea, educaia i viitorul fiecrui copil. Foarte interesante i n acelai timp ngrijortoare sunt prognozele pentru viitorul apropiat. Se apreciaz c dezvoltarea cercetrii, a tiinelor i tehnologiei

262

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

asociat cu punerea rezultatelor n slujba omenirii ar putea evita milioane de decese anual. Deja se semnaleaz progrese importante n ceea ce privete tratamentul SIDA i al complicaiilor acesteia, tuberculoza, infeciile respiratorii, bolile cronice cardiovasculare i cerebro-vasculare, boala diareic i malaria. Punerea la punct a unui program mondial de lupt contra principalelor maladii care sunt responsabile de aanumita mortalitate precoce ar putea evita 8 milioane de decese n fiecare an, pn n anul 2010. Amnarea unei astfel de lupte ar perpetua ns problemele medicale i de sntate public ale generaiei actuale la generaiile viitoare. Specialitii OMS accentueaz n special pe importana msurilor de medicin preventiv comunitar, cum ar fi vaccinrile, lupta contra vectorilor unor boli grave infecioase, educaia omului sntos, combaterea polurii, msuri care ar avea rezultate benefice n primul rnd la nivel comunitar (nu numai un individ beneficiaz, ci toi). De asemenea, investiiile n domeniul ocrotirii mamei i copilului, a sntii reproducerii, pediatria i obstericaginecologia precum i ntrirea rolului medicinei primare n aceste aciuni, se impun a fi msuri de prim impact n transformarea strategiilor n realitate. mbuntirea principalilor indicatori de sntate presupune ns implicarea pe un front larg a unor resurse financiare, umane i manageriale uriae, imposibile fr asigurarea unui trend al dezvoltrii ridicat i fr schimbarea viziunii despre sntatea comunitar a factorilor de conducere a comunitii respective. Experii OMS aduc dovezi, de exemplu, c pentru creterea cu numai 10% a speranei de via la natere (durata medie de via) necesit o cretere economic de 0,3% 0,4% pe an. Interesant este i evaluarea beneficiilor pe viitor ale investiiilor n domeniul sntii: o cretere a investiiilor cu 66 miliarde $ anual (fa de cheltuielile din prezent) ar aduce beneficii de cel puin 360 miliarde $/an. Jumtate din acest profit ar rezulta din ctigurile economice directe: populaia va tri mai mult, va avea o durat de via cu sntate deplin mai lung, va fi capabil s munceasc mai mult. Beneficiile indirecte ar fi datorate creterii i mbuntirii productivitii individuale. n ceea ce privete bugetul alocat per locuitor/an de ctre rile srace, se apreciaz c acesta ar trebui s fie de minim 30-40 $ pe an pentru o persoan, sum considerat a fi suficient pentru acoperirea nevoilor de baz n domeniul asistenei medicale. n momentul de fa se aloc in medie, pentru aceste regiuni defavorizate, numai 13 $/locuitor/an, ceea ce este total insuficient. Chiar n perspectiva unei mobilizri de anvergur a fondurilor destinate sntii, se consider c nevoile pentru controlul unor proleme grave, amenintoare (inclusiv pandemia SIDA) depesc cu mult posibilitile actuale, chiar n rile cu dezvoltare economic medie (dar care se confrunt cu astfel de probleme). Un aspect important al asistenei medicale n rile defavorizate l constituie rezolvarea problemei nregistrrii i analizei datelor epidemiologice. Experii OMS consider c investiia n acest sector ar putea favoriza evaluarea mai exact a nevoilor generale de asisten medical n aceste regiuni i gsirea unor soluii fiabile financiare i manageriale n aceast direcie. Nu n ultimul rnd, se impune o cretere a accesibilitii populaiei din regiunile defavorizate la medicamente moderne descoperite

263

Rzvan MIFTODE

n ultima perioad, al cror pre este prohibitiv pentru majoritatea bolnavilor; la acest aspect se adaug lipsa oricrei dezvoltri a industriei farmaceutice n aceste regiuni (unele ri import pn la 100% din necesarul de medicamente i materiale sanitare). O soluie ar fi ncurajarea industriei farmaceutice pentru producia de generice, mpreun cu suportarea unei pri importante a preului de ctre rile dezvoltate, urmnd ca populaia beneficiar s acopere doar costurile marginale ale acestor produse.

1. Bolile cardiovasculare
Romnia ocup locul I n Europa n ceea ce privete numrul de decese prin boli ale aparatului cardio-vascular. Mortalitatea specific prin boli cardio-vasculare a fost, n 2003, de 670 decese la 100.000 locuitori, comparativ cu 240-250 decese la 100.000 locuitori n rile Uniunii Europene. Practic, bolile cardio-vasculare reprezint aproape 60% din patologia ntlnit la populaia din Romnia, n comparaie cu de exemplu 0,01% ct reprezint tuberculoza, SIDA sau decesele 0-1 an. Bolile cardio-vasculare, mpreuna cu bolile cerebro-vasculare, determin cel mai mare numr de decese n Romnia, ara noastr situndu-se pe un nedorit loc I la nivel mondial. La barbatii intre 45 74 ani, cea mai frecventa cauz de deces este reprezentat de patologia coronarian (conform datelor prezentate de American Heart Association). Pe plan mondial, bolile cardiovasculare provoac aproximativ 17 milioane decese, reprezentnd aproape 30% din totalul deceselor, conform statisticilor OMS pentru anul 2003. Din acestea, aproape 80% s-au nregistrat n rile cu dezvoltare slab sau medie, i se prognozeaza ca pentru anul 2010, ele s constituie principala cauz de deces n aceste ri. Prin incidena i prevalena crescute, prin numrul mare de decese produse i prin costurile imense necesitate de tratamentul i recuperarea supraveuitorilor accidentelor cardiace i cerebrale (complicaiile cele mai de temut ale bolilor vasculare), precum i prin costurile derivate din medicaia, urmrirea i asistena medical de urgen impuse, bolile cardio- si cerebro-vasculare reprezint o problem major pentru ntreaga lume. Dei sunt considerate boli ale civilizaiei moderne, afeciunile vasculare nu mai reprezint de mult timp apanajul rilor dezvoltate; n momentul actual, 86% din incidena total se nregistreaz n rile subdezvoltate sau mediu dezvoltate.

Principalele boli cardio-vasculare includ:


1. 2. 3. 4. 5. 6. boala ischemic coronarian accidentul vascular cerebral hipertensiunea arterial insuficiena cardiac arteriopatiile obliterante periferice cardiopatia reumatismal

264

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Cauzele care determin apariia acestei patologii deriv att din caracteristicile
individului (ereditate, constituie fizic, comportament, personalitate, sex, boli asociate) ct i din trsturile societii n care triete acesta (religie, tradiii, sistem socioeconomic i politic, sistem educaional i cultural). Majoritatea factorilor de risc implicai n geneza bolilor cardiovasculare sunt modificabili, adic pot fi controlai, ameliorai sau chiar suprimai de ctre intervenia contient a individului.

Factorii de risc pentru bolile cardio-vasculare ar putea fi clasificai n 3 categorii:


I. factori de risc biologici: a. ereditatea* b. sexul* c. vrsta* d. creterea tensiunii arteriale i boala hipertensiv e. supraponderalitatea i obezitatea f. nivel crescut al lipidelor n snge (hiperlipidemii) g. diabetul zaharat II. factori de risc comportamentali a. sedentarismul b. alimentaia c. fumatul d. consumul de alcool e. stressul negativ prelungit f. suprancarcarea activitii profesionale i lipsa perioadelor de odihn g. atitudinea fa de propria sntate i educaia pentru sntate III. factori de risc ambientali/de mediu a. industrializarea* b. urbanizarea* c. dezvoltarea economic d. globalizarea pieei alimentare e. gradul de dezvoltare a serviciilor medicale, inclusiv adresabilitatea i accesibilitatea la servicii medicale f. traditiile* g. modelul familial al vietii domestice
*) reprezinta factori de risc nemodificabili, independeni de intervenia individului

I. Factorii de risc biologici Cuprind att factori nemodificabili (ereditatea, sexul, vrsta) ct i modificabili (HTA, hiperlipidemiile) cu condiia s fie desoperii precoce. Diabetul zaharat poate fi considerat factor de risc nemodificabil n sensul ca aceast boal odat aparut nu se

265

Rzvan MIFTODE

vindec, dar complicaiile vasculare specifice acestei boli pot fi prevenite prin conduit terapeutic adecvat.

Ereditatea exist un risc potenial ca un descendent al unei persoane cu BCV s


dezvolte la rndul su o astfel de patologie. Antecedentele heredo-colaterale au propria lor semnificaie n evaluarea unei persoane cardiace: existena unor boli cardiovaculare sau a unor accidente acute, dramatice la rudele de gradul I (IMA, accidente vasculare, moarte subit) modific n sens negativ prognosticul la persoana n cauz. Este dovedit transmiterea ereditar a riscului n cazul HTA, aterosclerozei, sau malformaiilor cardiace. De asemenea, unele boli considerate ca fiind factori de risc majori pentru BCV (diabetul zaharat, dislipidemiile) au un determinism ereditar. Trebuie subliniate i caracteristicile rasiale: populaia de culoare este mai predispus la BCV i complicaii acute ale acestora comparativ cu populaia alba: HTA apare mai frecvent la negri (32%) fa de albi (23%), de asemenea morbiditatea i mortalitatea sunt mai mari la aceast categorie. (Merck Manual p. 1655).

Sexul brbaii sunt mai predispui la dezvoltarea BCV i mai ales a HTA i
cardiopatiei ischemice acute (infarct miocardic acut, moarte subita sau aritmii cardiace severe). Aceast predispoziie se poate manifesta ncepnd cu vrstele tinere; n Romnia mortalitatea la tineri prin HTA i IMA este de 3-5 ori mai mare la sexul masculin fa de sexul feminin (Tabel 1). Anomaliile congenitale cardio-vasculare reprezint cauza cea mai frecvent a deceselor prin IMA la aceast categorie de vrst (P. Godeau, Traite de Medecine, 1992). Femeile de vrst fertil (pn la menopauz) sunt mai puin vulnerabile fa de BCV, datorit proteciei asigurate de hormonii feminini (estrogeni si progesteron). Pe de alt parte exist i ali factori care protejeaz femeia fa de dezvoltarea precoce a unei suferine cardiace: adresabilitatea mai mare la servicii medicale (comparativ cu barbaii), rata mai redus a tabagismului i alcoolismului, alimentaia srac n lipide i glucide. Dup instalarea menopauzei, exist o tendin de egalizare a morbiditii i mortalitii prin BCV la ambele sexe.

Vrsta BCV se manifest, n marea majoritate a cazurilor, la vrsta adult, ns


procesele fizio-patologice i morfopatologice incriminate se instaleaz mult mai devreme. Sunt opinii care afirm c procesul de aterogeneza (formarea plcii de aterom pe peretele arterial) ar incepe nc din primul an de via, fiind influenat ulterior de regimul alimentar al copilului i adolescentului dar i de o anumit predispoziie ereditar. La vrsta adultului tnr, pe lng alimentaia bogat n grsimi, sare i glucide, intervin i tabagismul, alcoolismul, stresul socio-profesional i afectiv care augmenteaz procesele patologice determinante pentru BCV.

266

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Nivelul lipidelor n snge hiperlipidemia predispune la apariia i dezvoltarea


aterosclerozei i implicit a BCV. Exist corelaii direct proporionale ntre nivelul constant crescut al grsimilor n snge i incidena/prevalena BCV i a complicaiilor acute ale acestora (IMA, angor pectoral). Nu toate grsimile sunt periculoase pentru sistemul circulator: exist o fracie a lipidelor, numit HDL (high density lipoprotein) (colesterol bun) care are rol protector cardio-vascular, spre deosebire de alte fracii lipidice cum ar fi LDL (low density lipoprotein) (colesterolul ru) sau trigliceridele care sunt implicate direct n procesul de aterogenez i de producere a acccidentelor acute vasculare (miocardice sau cerebrale). Nivelul colesterolului este determinat att de factori ereditari ct i de mediu (alimentaia are un rol important). Sunt studii care constat deterioraarea nivelului lipidelor (i n special a colesterolului) la persoane anterior sntoase dar care au emigrat n zone cu prevalen ridicat a BCV i care au mprumutat multe din obiceiurile alimentare locale. Fumatul, sedentarismul i obezitatea sunt ali factori care perturb echilibrul lipidic n snge, favoriznd scderea colesterolului bun i creterea nivelului de colesterol ru.

Creterea tensiunii arteriale i boala hipertensiv. Valorile constant crescute


ale tensiunii arteriale determin n timp instalarea sindromului de hipertensiune arteriala sistemic (HTA), o entitate patologic cu numeroase complicaii la nivel vascular cardiac, cerebral i renal. HTA ne-depistat i netratat precoce reprezint principala cauz a bolii ischemice cronice a inimii (cardiopatia ischemica cronic) complicat n special cu angina pectoral i infarctul de miocard, a insuficienei cardiace cronice i acute, a accidentelor cerebrovasculare (hemoragia cerebral i accidentul ischemic cerebral) i a insuficienei renale cronice.

Obezitatea reprezint un factor independent de risc pentru dezvoltarea BCV, n


special a cardiopatiei ischemice i HTA. Se asociaz frecvent cu hiperlipidemiile i cu diabetul zaharat de maturitate. Scderea greutii corporale reprezint una din msurile igienice eseniale pentru controlul valorilor tensionale, creterea toleranei la efort i reducerea atacurilor de angin pectoral. n acelai timp, scderea greutii corporale regleaz nivelul lipidelor n snge i ine sub control valorile glicemiei la pacienii cu diabet zaharat. Obezitatea nchide un cerc vicios, reprezentat de hiperlipidemie, HTA cu angina pectorala i sedentarism; obezitatea determin scderea toleranei la efort a persoanei, acentund tendina la sedentarism; sedentarismul favorizeaz creterea colesterolului rau, care la rndul su precipit crize anginoase frecvente. n acest sens trebuie subliniat necesitatea controlului greutii corporale, ca msur de baz pentru creterea calitii vieii persoanei i prevenirea unor complicaii majore.

267

Rzvan MIFTODE

Diabetul zaharat (DZ) att DZ insulino-dependent ct i cel non-insulinodependent (clasificare care ine cont de necesitatea sau nu de a administra insulina pentru controlul valorilor glicemiei) reprezint un factor major de risc pentru apariia unor boli grave cardio- i cerebro-vasculare, renale, nervoase i metabolice asociate. n ntreaga lume se constat creterea alarmant a diabetului de tip 2 (neinsulino-dependent): 150 de milioane de persoane sunt afectate, iar aceast cifr s-ar putea dubla pn n 2005. Acelai lucru se poate spune pentru strile prediabetice, caracterizate prin creterea toleranei la glucoz (glicemie anormal pe nemncate), ca i pentru sindromul metabolic. Acest sindrom este de aproximativ 4 ori mai frecvent dect DZ tip I i asociaz o obezitate central (obezitate de tip troncular cu creterea circumferinei abdominale, o rat anormal de ridicat de lipide (ndeosebi a trigliceridelor) i hipertensiune arterial. Sindromul metabolic are drept origine excesul de grsime, ndeosebi la nivelul abdomenului, larg favorizat de modul de via sedentar i o alimentaie inadecvat, la care se adaug o anumit susceptibilitate genetic. Datorit multiplelor complicaii i a prognosticului cu totul rezervat, apariia DZ la o persoan a fost comparat n gravitate cu instalarea unui infarct miocardic la o persoan aparent sanatoas.

II. Factorii de risc comportamentali Departe de a reprezenta o fatalitate, factorii comportamentali pot fi depistai, nlturai sau tratai, asigurndu-se astfel un mod de via sntos, protectiv fa de dezvoltarea BCV. Fumatul crete riscul cardio-vascular la persoanele predispuse. Fumatul determin vasoconstricie periferic i la nivelul arterelor cerebrale i miocardice accentund ocluzia existent dat de ateroscleroz. De asemenea, crete vscozitatea sanguin, crete capacitatea de coagulare a sngelui, ceea ce favorizeaz apariia de trombi (cuiburi de celule figurate sanguine) n interiorul arterelor i producerea unei ocluzii i ischemie. Riscul de complicaii cardio- i cerebro-vasculare este direct proporional cu numrul de igri fumate i cu vechimea tabagismului. De asemenea, fumatul pasiv este periculos pentru persoanele expuse. Actualmente, tabagismul este responsabil pentru 1/3 din totalul bolilor cardiovasculare, determinind 4 milioane de decese anual. Daca rata tabagismului nu se va reduce n viitorul apropiat, el va determina aproximativ 10 milioane de decese anual. n Romnia se estimeaza c 21% din populaia n vrst de peste 15 ani fumeaz zilnic. Cea mai mare pondere o au persoanele ntre 2554 ani; aproximativ jumatate din fumtori au nceput s fumeze n tineree (la vrsta

268

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

de 1524 ani), iar 50% din barbaii fumtori au nceput fumatul pn la vrsta de 19 ani. Se constat de asemenea creterea prevalenei fumatului dup 1989, de la 25,9% la 365 n 2000. Creterea cea mai mare s-a observat la populaia feminin, numrul femeilor fumatoare crescnd de 1,2 ori fa de 1989. Cei mai muli fumtori sunt nregistrai n mediul urban. Alimentaia alimentaia modern, bazat pe produse preparate industrial (conservate, cu amelioratori de gust, aspect etc.), bogat n grsimi animale i glucide, constituie sursa principal a dereglarilor metabolice i vasculare aflate la originea BCV. Dietele srace n fibre vegetale, vitamine, sruri minerale, produsele preparate termic, meniurile tip fast-food contribuie i ele la apariia multor boli n sfera cardiovascular. Excesul de buturi carbogazoase de tip cola au un aport caloric nejustificat care completeaz un tip de meniu cu totul nesntos pentru organism. Nu n ultimul rnd, cafeaua, n ciuda calitilor ei n prevenirea unor boli degenerative nervoase, consumat n exces produce palpitaii, creterea ritmului cardiac i implicit creterea nevoilor de oxigen ale inimii. Cafeaua asociat cu fumatul i consumul de alcool reprezint un obicei care trebuie suprimat. Consumul exagerat de alimente srate (conserve, afumturi, mezeluri, brnzeturi srate) predispune la creterea tensiunii arteriale i favorizeaz rezistena la tratamentul medical al HTA i insuficienei cardiace. De asemenea, lipsa unui orar al meselor, cu instituirea aa-numitei mese principale servite seara la intoarcerea de la lucru, constituie un factor favorizant pentru obezitate i diabet (factori majori de risc pentru BCV), precum i a unor complicaii cardiace acute n cursul nopii. Consumul de alcool. Alcoolul, consumat n mod constant, este incriminat n apariia n timp a unor boli cardiovasculare redutabile (cardiomiopatia alcoolic, fibroza miocardiac, tulburri ale ritmului cardiac). Dei sunt studii care demonstreaz efectul benefic asupra sistemului circulator al consumului unor cantitati mici de alcool, totui riscurile unei astfel de conduite preventive depesc eventualele beneficii. Este cunoscut n lumea medicala aanumitul paradox francez; n Frana s-a constatat c, dei prevalena bolilor cardio-vasculare este asemntoare cu cea nregistrat n alte ri europene, totui mortalitatea cardio-vascular este mai mica dect n rile comparate. Acest paradox a fost atribuit tradiiei culinare franceze care include (nu n mod obligatoriu) consumul zilnic al unei cantiti modice de alcool (mai ales vin rou de calitate superioar). Acest consum zilnic ar scade riscul apariiei unor complicaii acute miocardice (IMA sau angor pectoral) prin efectul coronaro-dilatator i fluidifiant sanguin al alcoolului coninut n vinul rou. n plus, s-a constatat, la persoanele care consum moderat acest tip de butur alcoolic, o meninere a principalelor valori lipidice la nivele normale, i n plus, creterea nivelului colesterolului bun.

269

Rzvan MIFTODE

Pe de alt parte ns, efectele distructive ale consumului de alcool (cronic sau acut) aasupra sistemelor i esuturilor (n special asupra muchiului cardiac, a celulelor nervoase, ficatului i pancreasului, tubului digestiv) ncarc cu un risc major eventualele recomandri de alcooloterapie n prevenia accidentelor cardiace majore. Altfel spus, riscurile consumului oricrei buturi alcoolice depesc cu mult beneficiile poteniale. Sedentarismul. S-a constatat c lipsa activitii fizice regulate comport un risc major de instalare i dezvoltare a BCV. Activitatea fizic, chiar cea obinuit (mers pe jos, grdinrit, transportul unor greuti mici) dar i cea educat n cadrul unor ore de antrenament (exerciii aerobice,mers pe biciclet, not, creterea forei musculare prin utilizarea unor greuti) are efecte benefice asupra circulaiei sanguine periferice i miocardice, prin meninerea unei irigaii eficiente la aceste nivele, scderea rezistenei periferice, consumul excesului de glucoz din snge i limitarea nivelului lipidelor sanguine. n plus, exerciiul fizic este componenta de baz n terapia obezitii (ajut la pierderea surplusului ponderal, alturi de dieta hipocaloric). Stressul. Stresul psihic constituie sursa multor boli,inclusiv a unor boli CV grave. Sunt cunoscute cazuri de accidente coronariene acute grave (infarct miocardic sau moarte subit) survenite pe fondul unui stres psihic cronic/acut sever. Starea de ncordare nervoas, angoasa, spiritul de competiie constituie trsturile cele mai cunoscute ale candidatului la infarct. Unele profesii, prin stresul major pe care-l pot provoca n mod repetitiv, sunt cu un risc deosebit pentru persoanele suferinde de BCV sau pentru persoanele predispuse. Piloii de avioane, astronauii, marinarii, medicii, conductorii auto i feroviari, poliitii, personalul din serviciile de urgen, reprezint categorii profesionale cu o mare ncrctur de stress. Starea de stres produce o cascad de fenomene fiziologice care ns, aprute brusc sau repetate frecvent in timp, pot avea rezultate dramatice asupra funcionrii normale a aparatului circulator. n condiii de stres (pericol iminent, veste dramatic, triri emoionale intense i prelungite concediere, omaj, decesul unei rude apropiate), glandele endocrine secret n exces adrenalina, care are numeroase aciuni la nivel metabolic i al circulaiei: mobilizeaz depozitele de glicogen hepatic cu creterea glicemiei, crete colesterolul sanguin, accelereaz ritmul cardiac, crete necesarul de oxigen al inimii, crete tonusul muscular. Altfel spus, modificrile fiziologice legate de stres au ca rol punerea organismului n stare de alarma total, n special a sistemului circulator, muscular i nervos central, care devin astfel capabile de a nlatura pericolul, de a se apra i de a gsi soluiile pentru rezolvarea crizei. Existena unui teren vascular afectat deja, cu plci ateromatoase, cu HTA sau sensibil la hipersimpaticotonie crete riscurile ca, n caz de stres cu hiperadrealinemie, adaptarea la noile cerine metabolice i de oxigen s se

270

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

fac insuficient, precipitnd apariia crizelor de HTA, angor pectoral, sau mai grav a ocluziei coronariene acute cu infarct miocardic. Hipersimpaticotonia concomitent strii de stres poate precipita tulburri acute de conducere i ritm ale inimii, nsoite de alterri hemodinamice, unele foarte grave (oc cardiogen, moarte subit). Atitudinea fa de propria sntate. Se inelege prin aceasta att conduitele adoptate de-a lungul vieii i care pot constitui ele nsele riscuri pentru sntate (alimentaie greit, alcoolism, tabagism, lipsa odihnei, spiritul de competiie) ct i adresabilitatea pe care o are individul pentru serviciile medicale preventive i curative. Aceast adresabilitate este rezultatul att al educaiei pe care persoana a primit-o din familie, a modelului motenit i asumat contient de atitudine parental fa de serviciile medicale, ct i al informaiei oficiale oferite de sistemul de asisten sanitar, a politicii medicamentului, a cooperrii i comunicrii cu instituiile medicale. Individul trebuie sa fie format n ideea ca el insui este responsabil pentru propria sntate i ca reglementrile privind medicina muncii i asigurrile medicale l oblig la o conduit preventiv. n momentul de fa sistemul asigurrilor de sntate din ara noastr este axat n principal pe finanarea actului medical curativ i ntr-o msur mai mic a activitilor preventive. Exist un dezechilibru ntre bugetul de cheltuieli pentru spitalizri, tehnici diagnostice i terapeutice de mare anvergur (dar i extrem de costisitoare pentru etapa actual), medicamente, i bugetul de cheltuieli pentru programe de prevenie, educaie sanitar a pacienilor, informare medical. Acest dezechilibru poate fi totui explicat prin morbiditatea peste medie nregistrat la principalele boli cronice degenerative, a accidentelor, bolilor infecto-contagioase, a patologiei copilului i a femeii. De asemenea, prevalena ridicat a bolilor cronice la categoriile defavorizate de populaie (vrstnici, pensionari) impune n acest moment cheltuieli mai mari n sfera medicinei curative. III. Factorii de risc ambientali / de mediu Autorul consider c industrializarea, urbanizarea, gradul de dezvoltare economic, globalizarea pieei alimentare, nivelul de dezvoltare a serviciilor medicale, inclusiv accesibilitatea la servicii medicale, tradiiile i modelul familial al vietii domestice constituie factori care pot modifica n timp prevalena BVC. n ceea ce privete factorii care in de progresul social i economic (industrializarea, dezvoltarea urban, nivelul tezaurului unei societi/comuniti), trebuie subliniat de la nceput c acetia au un rol benefic n general asupra calitii vieii individului. Pe de alt parte ns, exist un revers materializat prin modificri ale ritmului vieii cotidiene, a circulaiei pe piaa forei de munc, a resurselor care trebuie

271

Rzvan MIFTODE

gestionate n spiritul legilor economice i echitii sociale. Progresul social i economic presupune, pe lng facilitile de netgduit asigurate de avuiile acumulate, i rigori, reglementri din ce n ce mai precise, care trebuie respectate de toi. Un exemplu concludent l constituie perioada de tranzitie din ara noastr, n care societatea face eforturi de a trece de la un sistem social, economic si politic la altul, diametral opus. Aceast tranziie nu se poate finaliza fr o adaptare din mers la cerinele democraiei i ale economiei de pia. Efortul de adaptare colectiv este perceput de muli conceteni ca pe o surs acut si agresiv de stres. Stresul de adaptare poate produce, la persoanele mai puin antrenate n managementul schimbrii, o serie de disfuncii, disconforturi materializate prin dezechilibre psiho-somatice, unele dintre cele mai preocupante. Se discut despre existena n Romnia a aa-numitei patologii a tranziiei, dominat de dereglrile psiho-afective i bolile cardiovasculare. omajul, pensiile i salariile mici, creterea preurilor i scumpirea general a coului zilnic constituie cauzele stressului psihic recepionat profund negativ de persoanele n cauz. Veniturile mici pun n imposibilitate persoanele suferinde s i asigure medicaia modern (dovedit a fi eficient) care este ns n unele cazuri foarte costisitoare. La aceast stare de fapt se adaug imposibilitatea practic a sistemului social de asigurri de sntate s acopere mcar parial aceste costuri, datorit presiunilor financiare multidirecionale la care este supus. Date epidemiologice Din cele aproximativ 17 milioane decese anual determinate de bolile vasculare, 7,2 milioane sunt produse de boala ischemic miocardic, 5,5 milioane de bolile cerebrovasculare i aproape 4 milioane de hipertensiunea arterial sau alte boli cardiace. n Romnia mortalitatea prin boli cardiovasculare i cerebro-vasculare este prezentat n Tabelul 1. Se observ o supramortalitate masculin la grupele de vrst pn la 74 ani; la grupele de vrst >75 ani, mortalitatea este mai mare la sexul feminin, situaie explicat prin durata medie de via mai mare la aceast categorie de populaie. La grupele de vrst 30-44 ani, mortalitatea prin BCV la sexul masculin este de 3 ori mai mare fa de sexul feminin, iar la grupele de vrst 20-29 ani i 45-59 ani mortalitatea la brbai este de 2-2,5 ori mai mare dect la femei. Pe grupe de boli, insuficiena cardiac (IC) determin cele mai multe decese (55474 decese la ambele sexe), urmat de infarctul miocardic (IMA) (21855 decese) i hipertensiunea arterial (HTA) cu 13414 decese. Brbaii mor mai frecvent ca urmare a complicaiilor acute ale HTA sau prin IMA; supramortalitatea femini prin Insuficiena cardiac s-ar putea explica prin faptul ca aceast boal are evoluie ndelungat, afectnd n special femeile dup vrsta de 69 ani, coroborat fiind i cu numrul mai mare de

272

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

femei care supraveuiesc dup aceast limit (care reprezint limita medie de supravieuire la brbai). Referitor la sexul masculin, atrage atenia mortalitatea prin IMA la vrste tinere, comparativ cu femeile: de 3 ori mai mare la grupa 20-24 ani, de 4 ori mai mare la grupele 30-34 ani i 40-49 ani i de 5 ori mai mare la grupele 25-29 ani respectiv 35-39 ani. Tabel 1: Mortalitatea specific prin boli cardiovasculare (BCV) la sexul masculin i feminin (1998) (sursa: Buletinul informativ OMS) Mortalitatea specifica (decese la 100.000 locuitori) Boli Hipertensiune Infarct miocardic Insuficien cardiovasculare arterial acut cardiac M F M F M F M F 525,81 366,03 35,11 32,92 92,03 38,75 165,5 128,04 Numr de decese pe grupe de vrst i sex Grupa de vrst 0-1 an 1- 4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-19 ani 20-24 ani 25 29 ani 30 34 ani 35 39 ani 40 44 ani 45 49 ani 50 54 ani 55 59 ani 60 64 ani 65 69 ani 70 74 ani 75 79 ani 80 84 ani > 85 ani Total M 18 6 4 14 29 67 187 294 642 1595 2596 3064 4967 8215 11112 13969 12418 9077 12559 80833 F 18 2 6 9 28 27 95 105 190 526 959 1352 2450 4792 8047 13330 16700 14592 22145 85375 M 0 0 0 0 0 1 2 9 19 56 112 124 246 483 798 1079 1000 735 875 5539 F 0 0 0 0 0 2 1 1 12 23 58 95 188 414 750 1376 1686 1399 1870 7875 M 0 0 0 2 2 23 76 130 281 662 1015 1095 1473 1910 2122 2019 1371 731 736 13648 F 0 0 0 0 1 7 15 34 55 150 249 280 518 820 1129 1466 1441 874 874 8207 M 0 0 2 2 5 9 47 58 134 364 643 867 1594 2892 3945 4970 4282 2758 3315 25887 F 0 0 0 4 8 4 34 34 68 181 389 531 1010 1982 3268 5214 6027 4642 6191 29587

Acest tabou al morbiditii argumenteaz ceea ce specialitii semnalau de mai mult timp, i anume ntinerirea populaiei afectat de BCV; faptul c, n prezent, pacienii tineri cu HTA sau IMA nu mai reprezint nite cazuri neobinuite, oblig

273

Rzvan MIFTODE

corpul medical n totalitate i specialitii n medicin prezentiv n mod particular s acorde o atenie mai mare descoperirii i cercetrii i a altor factori de risc potenial a fi implicai n geneza BCV, n afara celor consacrai (ateroscleroza, hipercolesterolemia, creterea valorilor tensiunii arteriale, diabetul zaharat). Factorii de mediu, alimentari sau comportamentali ar putea accelera procesul de deteriorare vascular care st la baza apariiei BCV; de asemenea, stresul negativ,unele obiceiuri duntoare (fumat, alcool, droguri, auto-medicaia), adresabilitatea precar la serviciile medicale sunt factori care, adaugai celor deja mentionai, ar favoriza apariia precoce a mecanismelor fiziopatologice responsabile pentru disfunciile i leziunile n sfera cardio-vascular. Tabel 2: Mortalitatea specific prin boli cerebro-vasculare n Romnia Mortalitatea specific prin boli cerebrovasculare (nr. Decese/100.000 locuitori) Accidentul ischemic Boli cerebro-vasculare Hemoragia cerebral cerebral M F M F M F 165,5 128 27,17 20,75 ,75 5,25 Mortalitatea specific pe grupe de vrst i sex M F M F M F 0 0 2 2 5 9 47 58 134 364 643 867 1594 2892 3945 4970 4282 2758 3315 25887 0 0 0 4 8 4 34 34 68 181 389 531 1010 1982 3268 5214 6027 4642 6191 29587 0 0 2 2 5 7 21 29 57 150 229 273 410 582 656 702 497 251 237 4110 0 0 0 4 8 3 12 15 37 80 179 196 305 463 610 761 737 431 454 4268 0 0 0 0 0 0 1 3 4 18 28 47 79 120 150 218 196 103 95 1062 0 0 0 0 0 1 2 3 4 5 15 21 35 99 145 243 264 170 205 1212

Grupa de vrst 0-1 an 1- 4 ani 5-9 ani 10-14 ani 15-19 ani 20-24 ani 25 29 ani 30 34 ani 35 39 ani 40 44 ani 45 49 ani 50 54 ani 55 59 ani 60 64 ani 65 69 ani 70 74 ani 75 79 ani 80 84 ani > 85 ani Total

274

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Se observ o supramortalitate a sexului feminin, att per total (29587 decese/an la femei fa de 25887 decese anual la barbai), ct i specific pe tip de accident vascular. Att n cazul hemoragiei cerebrale ct i al ischemiei cerebrale (infarctului cerebral), mortalitatea este mai mare la femei. Aceast constatare general trebuie ns analizat i prin compararea mortalitii specifice pe grupe de vrst. Se constat astfel o supramortalitate masculin la majoritatea grupelor de vrst, particular a grupelor de vrst activ (de la 20 ani pn la 64 ani) precum i a vrstei de grani coinciznd cu perioada pensionrii (64-69 ani). Dup aceast vrst, raportul de inverseaz dominnd supramortalitatea feminin. Explicaia const probabil n numrul mai mare de femei care supraveuiesc dup vrsta de 69 ani, comparativ cu populaia masculin (conform valorilor duratei medii de via, care la barbati se situeaza n jurul vrstei de 68 ani), mrindu-se proporional riscul acestora de deces prin accidente vasculare cerebrale. Mijloace de prevenie Activitatea medical i educaional preventiv la nivel individual trebuie s aib ca obiective: 1. Reducerea cantitii de lipide de origine animal (bogate in colesterol ru) cu lipide de origine vegeta sau de pete (bogate in grsimi nesaturate, protectoare ale sistemului circulator). 2. Dieta bazat pe legume, fructe, cereale, nuci, pete, lactate dietetice; 3. reducerea consumului de sare i a glucidelor rafinate sau concentrate; 4. activitate zilnic regulat de minim 30 minute; 5. renunarea la fumat; 6. controlul greutii corporale; 7. inerea sub control a valorilor glicemiei (glucoza din snge), i a lipidelor (colesterolul i trigliceridele), precum i tratamentul eficient al diabetului zaharat instalat sau a hiperlipidemiilor; 8. adoptarea unui mod de via profesional riguroas, utilizarea programului zilnic, sptamnal, lunar pentru planificarea activitilor. 9. Pregtirea pentru pensionare (incluznd i asigurarea veniturilor necesare acestei perioade). Pe plan colectiv, politica sanitar n acest domeniu se poate axa pe cteva direcii principale, i anume: a. strategia terapeutic destinat att persoanelor cu factori de risc majori care nu au suferit o complicaie acut amenintoare (IMA, AVC) ct i persoanelor care au prezentat n trecut astfel de accidente i crora trebuie s li se asigure accesibilitatea la mijloacele moderne de tratament. La ambele grupe, 3 categorii de medicamente sunt utile n acest moment (n asociere) i anume statinele i fibraii (pentru controlul hiperlipidemiilor i al procesului de

275

Rzvan MIFTODE

ateroscleroz coronarian i cerebral), medicaia antihipertensiv i aspirina (pentru meninerea fluiditii sanguine i evitarea riscului de tromboz arterial). n acest sens, programe naionale pot fi utile n sensul creterii accesibilitii la aceast terapie a populaiei defavorizate care prezint un risc major pentru complicaiile bolilor cardio i cerebro-vasculare. n Romnia se deruleaza n prezent un astfel de program numit Inimi pentru inimi, sub patronajul Ministerului Sntii i Casei Naionale de Asigurri de Sntate, prin intermediul cruia zeci de mii de suferinzi cardiaci au beneficiat de medicaie modern la costuri minime (s-a asigurat accesibilitate pentru toi pacienii care au beneficiat de aceste faciliti). b. Promovarea unei politici nutriionale cu riscuri minime pentru sntate. Caracterul industrializat al alimentaiei prezint unele avantaje n aceea ce privete controlul calitii produselor i a compoziiei acestora. Industria alimentar poate oferi consumatorilor produse dietetice, cu coninut foarte redus n grsimi animale, glucide, sare. De asemenea, implicarea productorilor de alimente n programe de promovare a unui stil alimentar sntos, facilitarea de ctre guvern, case de asigurri medicale i companii de asigurri generale a unei publiciti i educaii sanitare destinate publicului larg, implicarea sistemului primar de ngrijiri medicale n aceste activiti preventive, pot avea efecte dintre cele mai benefice. Astfel de msuri sunt deja luate n unele ri ale lumii. De exemplu, n Marea Britanie, un program guvernamental a promovat scderea cantitii de sare la mai mult de din totalul buturilor i produselor alimentare. n Mauritius, guvernul a promovat reducerea grsimilor saturate (periculoase) din compoziia uleiului de palmier sau soia. n Koreea, s-a promovat intens reabilitarea buctriei tradiionale, a alimentelor locale, mai dietetice dect produsele sau buctria de import. Un program derulat n Japonia i care a avut ca mijloace de aciune scderea srii din alimentaie coroborat cu aplicarea unei terapii antihipertensive optime a avut ca rezultat scderea valorilor TA la populaia int; rata accidentelor vasculare cerebrale a sczut cu 70%. Rezultate foarte bune s-au obinut n Finlanda, mai precis n regiunea Karelia de Nord, caracterizat cu un deceniu n urm printr-o rat foarte ridicat a bolilor cardiovasculare. Un program mbinnd educaia pentru sntate i alimentaia raional a avut rezultate spectaculoase, n momentul actual, aceast regiune avnd o rat a bolilor cardiace cu mult sub media continental. Intervenii asemntoare au fost semnalate i n Noua Zeeland i Statele Unite ale Americii (date suplimentare pot fi obinute prin studierea site-ului WHO). c. Incurajarea educaiei fizice, a combaterii tabagismului i consumului excesiv de alcool. Micarea fizic organizat, cu dozarea corespunztoare a efortului depus, este benefic pentru sntatea psihic i fizic a oricrei persoane, indiferent de vrst. Educaia fizic n unitile de nvmnt

276

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

trebuie s fie adaptat potenialului fizic mediu al copiilor i adolescenilor i necesitilor de dezvoltare armonioas a organismului. Intervenia guvernamental n acest domeniu poate fi benefic, cu att mai mult cu ct fondurile necesare pentru dezvoltarea culturii fizice nu pot fi acoperite cel puin deocamdat din alte fonduri dect cele publice. n ceea ce privete tabagismul, acesta continu s fac milioane de victime anual; politica statului trebuie s fie de descurajare permanent a acestui obicei, att prin prghii economice (accize crescute, combaterea contrabandei) ct i legislative (interzicerea publicitii, interzicerea comercializrii la minori) sau educaionale (programe de promovare a beneficiilor renunrii la fumat, educaie general pentru sanatate, ncurajarea medicilor de familie i a pediatrilor de a se implica organizat n aciuni de instruire i informare a tinerei generatii i nu numai). Din pcate, dei s-au luat multe astfel de msuri, rata tabagismului pe plan mondial i n Romnia continu s creasc, dei n unele zone ale planetei, astfel de aciuni susinute au avut succes (exemplu S.U.A., unde rata consumatorilor de tutun a sczut constant n ultimile decenii; foarte recent, Guvernul S.U.A. a declanat un adevrat razboi mpotriva marilor concerne productoare de tutun). O problem grav i cu implicaii dezastruoase n sntate o constituie consumul de alcool. i n acest caz, factorii decizionali ai societii trebuie s intervin prin mijloace economice, juridice, legislative i educaional-informaional pentru stpnirea acestui fenomen. n Romnia nu se cunoate exact consumul de alcool anual, deoarece exist nc o mare producie n gospodriile particulare, care nu poate fi dect estimat, i care nu poate fi introdus n evaluarea acestui fenomen. Pe lng acest aspect de ordin statistic, producia particular de buturi alcoolice scap controlului calitii unor astfel de produse, cel mai adesea ele fiind de calitate inferioar, foarte duntoare sntaii. Din nefericire, inclusiv massmedia nu particip la efortul de educaie pentru sntate, tolernd o publicitate agresiv att n jurnale ct mai ales, la televiziune. La nceputul mileniului 3, O.M.S. a demarat un program pentru monitorizarea i prevenia bolilor cardiovasculare. Principalele boli avute n vedere sunt HTA, boala coronarian, boala cerebrovascular, bolile arterelor periferice, insuficiena cardiac, cardita reumatismal (reumatismul articular acut), bolile cardiace congenitale i cardiomiopatiile (boli care afecteaz direct muchiul inimii). Acest program s-a bazat pe o serie de evidene, dintre care se enumer: 1) 1/3 din decesele le plan mondial n 1999 s-au datorat bolilor cardiovasculare; 2) rile subdezvoltate i cele cu dezvoltare medie au generat mai bine de 78% din nr. total de decese prin BCV; 3) estimarea c n 2010 n aceste ri BCV vor fi principala cauz de deces. Se subliniaz c n zonele srace, pe lng factorii de risc tradiionali cum ar fi tabagismul, sedentarismul i dieta alimentar nesntoas, au aparut noi factori de risc greutatea sczut la natere, deficitul de acid folic i infeciile aprnd cel mai frecvent

277

Rzvan MIFTODE

la populaia foarte srac a planetei. n acelasi timp, costurile pentru ngrijirile medicale sunt foarte ridicate, deturnnd o mare parte din deja att de sracele resurse destinate sntii din aceste zone. Din punct de vedere social, situaia morbiditii cardiovasculare din aceste zone defavorizate se rsfrnge dramatic i asupra structurii i funcionalitii populaionale. Bolile cardiovasculare afecteaz n principal populaia de vrst medie, activ nc. Apariia i dezvoltarea BCV la aceast populaie are drept consecin dislocarea din mediul muncii a unui procent important al forei de munc, cu efecte economice dezastruoase asupra individului i a membrilor familiei sale. Ca instrumente de lucru pentru scderea prevalenei complicaiilor BCV n aceste zone defavorizate, programul OMS prevede: msuri de scdere a factorilor de risc i a consecinelor economice i sociale determinate de acetia, dezoltarea de standarde medicale axate pe raportul cost/eficien n managementul BCV, aciuni globale de cretere a capacitii rilor de a face fa criteriilor de calitate n asistena BCV; supravegherea i evaluarea factorilor de risc i, nu n ultimul rnd, dezvoltarea unor reele intestatale, interregionale i globale de cooperare i control a acest maladii.

2. Bolile pulmonare cronice


Bolile pulmonare cronice reprezint o problem important de sntate public, att prin incidena i prevalena situate la cote nalte, ct i prin numrul mare de invaliditi determinate. Bolile pulmonare cronice se situeaz pe locul al treilea drept cauz de deces (dup bolile cardiovasculare i cancer). Managementul general n bolile pulmonare cronice interfer adesea cu domeniul polurii atmosferice, noxelor industriale i tabagismului. Cele mai frecvente i grave afeciuni pulmonare cu evoluie cronic sunt reprezentate de boala obstructiv cronic pulmonar (BPOC) (chronic obstructive pulmonary disease COPD), astmul bronic i pneumoconiozele.

Boala pulmonar obstructiv cronic


Prevalena BPOC este evaluat la 7-8% din populaie (circa 800000 persoane); se apreciaz ns c aceast boal este subdiagnosticat, numai 35-40% din pacieni fiind n evidenele naionale. n SUA prevalena BPOC n 1993 era cu 60% mai mare comparativ cu 1982, nregistrndu-se la acea dat aproximativ 100000 decese (dublu fa de 1979) (Mrk). Se constat c prevalena, incidena i mortalitatea prin BPOC crete cu vrsta; de asemenea, renunarea precoce la fumat scade prevalena i incidena, dar dac acest factor este ndeprtat tardiv, mortalitatea nu este influenat dac boala s-a instalat deja.

278

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Brbaii sunt cel mai afectai de aceast patologie; cei mai expui riscului sunt muncitorii necalificai care depun eforturi fizice grele n anumite profesii, mediul profesional poluat, fumatul. BPOC este o boal invalidant, n stadiile avansate manifestndu-se printr-un sindrom de insuficien respiratorie asociat cu suferina multi-organic (cerebral, cardiac, digestiv), decesul survenind de obicei printr-o complicaie (infecie pulmonar, insuficiena cardiac acut, hipoxie cerebral cu stop cardio-respirator, pneumotorax). Managementul BPOC genereaz mari cheltuieli (circa 2000 miliarde lei prin spitalizri, tratamente, invaliditate temporar sau permanent etc.). Cauzele BPOC sunt multiple. Se suspicioneaz att o component genetic (predispoziie pentru dezvoltarea n timp a unei afeciuni pulmonare ca parte a acestui sindrom de obstrucie pulmonar) ct i numerosi factori externi: fumatul (n primul rnd), poluarea atmosferic, mediul de munc, noxele industriale, infeciile bronhopulmonare repetate i tratate incorect). Fumatul. n SUA, fumatul asociat cu vrsta adult reprezint riscuri cumulate pentru mai mult de 85% din cazurile de BPOC. Alterarea funciei respiratorii de ctre fumat a fost dovedit prin numeroase studii, fumtorii prezentnd n plus mai frecvent simptome respiratorii suprtoare (tuse, expectoraie trenant, respiraie dificil). De asemenea, declinul parametrilor respiratori (explicabil prin naintarea n vrst) este mai accelerat la fumtori comparativ cu nefumtorii. Poluarea aerului. Dei este un factor important de risc, ponderea sa n deteriorarea funciei respiratorii este mai redus dect implicarea fumatului. Poluarea poate avea mai multe surse: ncalzirea ncperilor cu combustibil solid n asociere cu o ventilaie nesatisfctoare, mediul de munc poluat cu vapori sau pulberi (siliciu, praf), poluarea prin gazele de eapament etc.

Astmul bronsic
Reprezint un sindrom care apare la persoane cu susceptibilitate genetic, caracterizat prin crize paroxistice de dispnee (respiraie dificil) reversibile spontan sau sub tratament. Prevalena AB n populaie este ridicat: n Romnia se estimeaza c ntre 7 i 8 % din populaie sufer de diverse forme clinice de astm (circa 1 milion de persoane); n SUA, 12 milioane de oameni au astm bronic; aceast boal reprezint principala cauz de spitalizare a copiilor i de absenteism colar. Dei mijloacele terapeutice s-au dezvoltat i au devenit mult mai eficace, totui mortalitatea prin AB prezint o cretere permanent. Acest fapt se datoreaz n primul rnd opiunilor inadecvate de terapie i n doze ineficace, atitudini favorizate de evoluia

279

Rzvan MIFTODE

discontinu a astmului (perioade cu exacerbri urmate de perioade de ameliorare a simptomelor) care induce pacientului o fals impresie de vindecare a bolii. Implicaiile personale, profesionale i sociale ofer acestei boli cronice dimensiunile unei probleme majore de sntate public. n Romnia nu se cunosc cu exactitate costurile pentru asistena medical a pacienilor astmatici; spre comparaie, n SUA se cheltuie anual peste 2 miliarde $ pentru spitalizarea acestor pacieni, iar cheltuielile totale pentru ngrijirea lor se ridic la peste 6 miliarde $ anual. Cauzele apariiei AB: - factori alergeni (polen, acarieni, pene) - infeciile virale - utilizarea de medicamente antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina) - afeciunile ORL (rinita, sinusita) Factorii care favorizeaz declanarea crizelor de astm sunt doar n parte cunoscui: expunerea la cantiti masive de alergeni sau poluani, infeciile acute ale cilor respiratorii, emoiile, efortul fizic sau factori psihologici care determin reacii exteriorizate (rs, plns, ipt etc.). Crizele de astm sunt grevate de o serie de complicaii care pot amenina viaa bolnavului: distrucia esutului pulmonar cu apariia pneumotoraxului (acumulare de aer n cavitatea pleural), a atelectaziei pulmonare (colabarea pulmonului, secundar distruciei de esut pulmonar i ptrunderii aerului n cavitatea toracica), insuficiena cardiac acut etc. Pe termen lung, pacienii cu astm bronsic prezint o serie de deficiene care le modific rolul lor social i profesional: - handicap fizic: astmaticii trebuie s-i limiteze mult activitatea fizic pentru a preveni declanarea unei crize de astm; sportul este contrandicat la aceti pacieni, cu excepia notului sau a ciclismului. - handicap profesional: pacienii cu astm trebuie s evite locuri de munc cu risc pentru sntatea lor (agricultur, sere, biblioteci, fabrici de produse chimice, industria medicamentelor, produselor biologice de uz uman sau veterinar, zootehnie, apicultur, locuri de munc poluate etc); - handicap educaional: astmul bronsic determin prin exacerbrile sale, absenteism colar important; - handicap social: pacienii cu astm se pot considera marginalizai n unele situaii (profesional, educativ, sportive etc.) ceea ce impune o asisten psihologic i ocupaional-profesional. Este evident c pentru un management de calitate al acestor pacieni este necesar intervenia unei echipe de profesioniti (medic de familie, medic pneumolog, psiholog, asistent social, jurist) care s identifice i s rezolve fiecare din problemele aprute.

280

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Pneumopatiile ocupationale
Sunt afeciuni legate direct de inhalarea unor substane prezente n mediul profesional (Merck Manual 2002). Substana incriminat poate fi de natur solid, lichid, gazoas, solubil sau insolubil; sediul cantonrii acestor substane este reprezentat de cile respiratorii superioare (nas, faringe) sau inferioare (alveole pulmonare). Efectele penetrrii i nmagazinrii substanelor din mediul profesional sunt multiple i de gravitate variabil: - rinite cronice - cancer nazal - cancer faringian - cancer pulmonar sau pleural - pneumoconioze (pneumopatii determinate de inhalarea i depozitarea substanelor strine la nivel pulmonar) Nu toate persoanele care sunt expuse acestor substane dezvolt o boal profesional respiratorie. Riscul este variabil de la persoan la persoan, cele mai expuse avnd un deficit prealabil de epurare alveolo-bronsica a subsantelor strine inhalate.

3. Bolile digestive cronice


Aparatul digestiv are un rol esenial pentru dezvoltarea i viabilitatea organismului uman. Este alctuit din tubul digestiv (format din cavitatea oral, faringe, esofag, stomac, intestin subire i colon) i organele anex, reprezentate de ficat, pancreas i vezicula biliar. La nivelul tubului digestiv alimentele ingerate sunt prelucrate pentru aciunea de absorbie a nutrimentelor, care se realizeaz tot la acest nivel. Ficatul i pancreasul intervin prin secreiile exocrine n realizarea acestei funcii. n acelai timp, aceste dou organe (care, departe de a fi doar anexe ale tubului digestiv), sunt eseniale pentru organism ficatul are funcie de sintez a unor enzime, elemente de structur, iar pancreasul intervine decisiv n metabolismul glucidelor, prin sinteza celor 2 hormoni care menin echilibrul glucidic: insulina cu rol hipoglicemiant, i glucagonul cu rol hiperglicemiant. Patologia aparatului digestiv este cunoscut, n mod tradiional, mai mult prin bolile acute infecioase (boala diareic acut, parazitoze, hepatita acut), i mai puin prin bolile sale cronice. Bolile cronice digestive, reprezentate n mod special de boala ulceroas, hepatopatiile cronice, colopatiile cronice, pancreatitele cronice, se detaeaz prin frecvena lor n populaia general, etiologia complex i variat, influenarea calitii vieii i

281

Rzvan MIFTODE

prognosticul de multe ori dramatic al unora dintre acestea. Unele mbrac forme severe, necesitnd spitalizri repetate i uneori intervenii chirurgicale. Caracterul cronic i invalidant genereaz un numr important de concedii medicale sau pensionri survenite la vrstele cele mai productive (se constituie ntr-o adevarat patologie a vrstelor active) i produc pierderi premature de viei omeneti (mortalitatea specific ocup, de exemplu, locul al 4-lea n cadrul mortalitii generale n ara noastr). Factori cauzali Pentru cele 4 categorii mari de boli digestive cronice (ulcerul, hepatopatiile, colopatiile i pancreatitele) factorii cauzali sunt multipli; unii sunt comuni acestora, alii sunt specifici fiecrei categorii de boal, iar altele sunt consecina existenei anterioare a unei alte boli n sfera digestiv sau a altui organ (de exemplu, insuficiena cardiac dreapt se insoete n timp de afectarea ficatului, cu apariia cirozei cardiace). Factorii cauzali pot fi grupai: - factori ereditari - factori imunitari - factori toxici - factori infectioi - factori provenii din mediul de via sau profesional - factori iatrogeni (medicamente, intervenii diagnostice sau terapeutice etc.). Aceti factori rareori acioneaz izolat; de cele mai multe ori, n patogeneza unei boli digestive cronice se ntlnesc mai muli factori cauzali, acionnd sinergic sau cumulat. Pentru boala ulceroas, n prezent se apreciaz c 2 factori sunt ncriminai n producerea acesteia: infecia cronic cu Helicobacter pylori i utilizarea de antiinflamatorii nesteroidiene (aspirina, indometacin, diclofenac, fenilbutazona etc.) i chiar a obinuitului paracetamol. n cazul gastritelor cronice, n afara celor 2 factori mentionai mai sus, se adaug factorii fizici (iradierea i substanele corozive), parazii (nematode), alcoolul i fumatul. De asemenea exist o corelare cu alte boli care favorizeaz apariia unei gastrite de nsoire (anemia prin deficit de vitamina B12, unele boli de sistem: sarcoidoza, amiloidoza, tuberculoza). n producerea gastritelor i a ulcerului gastro-duodenal, s-au incriminat, ca factori favorizani: ingestia de alimente fierbini/reci, alimentele acide, picante, condimentele, prjelile, afumturile, consumul exagerat de legume sau fructe proaspete, dulciurile concentrate, aluaturile proaspete. Alcoolul poate produce i ntreine suferina gastro-intestinal. Enteropatiile cronice sunt determinate de o serie de factori cauzali sau favorizani: greeli alimentare, dieta vegetarian, parazitozele digestive cronice, intolerana la glucide, inflamaiile cronice ale mucoasei intestinale, disfuncii pancreatice. Hepatitele cronice sunt produse n special de infecia cronic cu virusuri hepatitice (B, C, D etc.), toxice (medicamente, toxice industriale), alcool etc.

282

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Hepatita viral cronic Exist unanimitate de preri c aceast patologie reprezint un mare pericol pentru viaa populatiei. Conform datelor anunate de Institutul de Boli Infecioase Matei Bal, incidena infeciilor cu virus B i C n Romnia a fost, n anul 2003, de 7% pentru virusul B i de 6,57% pentru virusul C. n comparaie, n anul 1990, incidena a fost de 13% (pentru virusul B) i ntre 3,544% pentru virusul C. Exist diferene prognostice n ceea ce privete evoluia n viitor a celor 2 tipuri de infectie hepatic viral. Dac pentru virusul B, pentru care exist deja un vaccin eficient, sunt sanse apreciabile de limitare a rspndirii acestuia,n ceea ce privete virusul C, situaia rmne preocupant. Ca urmare a declanrii, n 1995, a vaccinrii contra virusului hepatitic B, incidena acestei infecii a sczut. n schimb, infecia cu virusul hepatitic C greu de stpnit, i n consecin, imposibil de sintetizat un vaccin eficace contra lui prezint o inciden din ce n ce mai mare (att n Romania, ct i pe plan mondial). Se consider c din totalul celor infectai cu virus C, 80 % devin purttori i numai 20% se debaraseaz de virus (se vindec). Din totalul purttorilor, 60% dezvolt o boal cronic de ficat, 40% evolueaz ctre ciroz i 15-20% ctre cancerul hepatic. Calea de transmitere a acestei infecii este multipl: contactul sexual (1-10%), utilizarea instrumentarului chirurgical sau cosmetic contaminat, preparate de snge, contactul cu snge contaminat etc. Persoanele expuse riscului contaminrii sunt: rudele infectailor, personal medical, utilizatorii de droguri injectate, personalul de ngrjire din cminespital, aziluri, instituii pentru copii etc. Multe hepatite apar n urma consumului unor medicamente (izoniazid, nitrofurantoinul, acetaminofenul). n alte cazuri, mecanisme autoimune sunt incriminate (organismul atac structurile hepatice prin anticorpi sintetizati contra acestora), iar in alte cazuri, etiologia ramne necunoscut/ Ciroza hepatic. Se apreciaza ca la populatia intre 4565 ani, ciroza constituie a 3-a cauza de deces in tarile industrializate (bupa bolile cardiovasculare si cancer). Majoritatea sunt secundare abuzului de alcool. In Africa si Asia, ciroza secundara infectiei cronice cu virus hepatitc B constituie o cauza majora de deces. Cauzele cirozei: infectii cronice virale sau parazitare, expunerea la toxice, boli hepato-biliare (obstructia cailor biliare prin malformatii, calculi, tumori), boli cardiovasculare, metabolice (hemocromatoza, boala Wilson etc). Factori favorizanti sunt si diabetul zaharat sau malnutritia. Factori din mediul de via Sunt multipli si asociati, participind la aparitie si intretinerea bolilor digestive cronice. Ritmul neregulat al alimentatiei (determinind dezordine in functionarea tubului digestiv), stresul, consumul de alimente alterate sau netolerate, alimentele cu potential alergenic (unele fructe sau legume, condimente, amelioratori, coservani), pregtirea culinar neadecvat, nesntoas (prjeli, copturi, tocturi, rntauri), trecerea brusc de

283

Rzvan MIFTODE

la un tip de alimentaie la altul, excesul de buturi alcoolice i cafein, alimente la temperaturi neobinuite pentru organism (prea calde sau prea reci), constituie elemente care ntrein bolile din sfera gastro-duodenal, enteritele, hepatitele, colopatiile cronice. Tulburrile psihice Tulburrile psihice se definesc prin existena unor tulburri de afectivitate i/sau comportament social. Reprezint o problem important de sntate public, att prin incidena i prevalena lor, ct i prin multiplele probleme sociale generate (handicap, pensionri precoce). Tulburrile psihice genereaz suferina individului i a familiei, dezinserie social i profesional, handicap psihic i intelectual. Se consider c dezechilibrele psihice pot fi i la originea unor flageluri sociale cum ar fi alcoolismul, tabagismul, toxicomania i delincvena. Se apreciaz c n prezent 1/3 din internri sunt motivate prin tulburri mentale, iar peste 10% din oameni consum regulat un medicament psihotrop (pentru stri depresive, angoas, tulburri de somn). Trebuie facut o difereniere ntre boala psihic i retardul mintal. ntrzierea mintal (retardul mintal) reprezint existena unei capaciti intelectuale (de memorare, nelegere, analiz) reduse sub limita inferioar a normalului, cu origini n perioada copilriei. Bolnavul psihic are un nivel de inteligen/intelectiv normal, dei prezena suferinei poate diminua performanele acestuia. Cauzele suferinelor psihice nu sunt pe deplin elucidate. 1. Un anumit determinism genetic a fost incriminat, fr a se aduce argumente solide n favoarea acestei supoziii. Exist totui date din literatura de specialitate care constat o anumit agregare a bolilor psihice n cadrul unor familii, fie la aceleai generaii sau la generaii succesive (prinicopiinepoi). Unele psihoze pot avea o cauz genetic. 2. Au fost incriminate de asemenea tulburri biochimice produse la nivelul sistemului nervos central, n special n cazul depresiilor. 3. Nu n ultimul rnd, factorii familiali, sociali, profesionali pot fi inclui n rndul circumstanelor favorizante sau cauzale pentru unele dezechilibre psihice. n psihiatrie sunt cunoscute depresiile reactive (aprute n urma unor evenimente nefericite, tragice din viaa persoanei suferinde: decesul unei rude apropiate, divorul, concedierea, falimentul, prizonieratul sau detenia etc.) sau manifestrile nevrotice aprute pe fondul unei suferine fizice (somatice). Boala psihic trebuie abordat ca orice alt boal, fr a incrimina pacientul sau al cataloga ntr-un fel diferit de ali bolnavi. Pacientul cu probleme psihice beneficiaz de terapie complex, condus de un specialist n domeniu. n rare situaii persoana n cauz se poate re-echilibra prin proprie voin i educaie, apelndu-se la terapie; cel mai adesea ns, ea are nevoie de ajutorul societii i al medicilor. Lipsa interveniei

284

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

terapeutice poate conduce la consecine dintre cele mai grave pentru pacient i anturaj: agravarea suferinei, decompensri frecvente, alterarea comportamentului cu apariia de conduite antisociale, degradarea continu a statutului social si profesional etc. Trebuie subliniat c terapia crete ansele de recuperare i reinserie a pacientului psihic, cu condiia ca cel n cauz s respecte regulile de dispensarizare, de prevenie a recidivelor i prin abordarea unui mod de via adecvat. Categorii populaionale cu risc Orice om poate dezvolta, de-a lungul vieii, o suferin psihic. Fiecare etap a vieii prezint factori care pot favoriza dezechilibre psiho-afective de intensitate i durat variabile. Copiii i adolescenii sunt categorii vulnerabile la factorii nocivi din exterior (familiali, colari, afectivi), putnd dezvolta uor diferite forme de suferin psihic. n special conflictele familiale, divorul sau decesul unuia din prini, modificrile hormonale, a nfirii, influena grupului, pot produce devieri comportamentale i de caracter la aceste vrste. Adulii prezint riscul de a dezvolta tulburri psihice, datorit presiunilor exercitate de responsabilitile majore care le revin, problemele legate de profesie, de somaj, conflictele familiale, prsirea cminului de ctre copii etc. Vrstnicii sunt o categorie foarte expus pentru aceast grup de boli; factorii care favorizeaz aceast vulnerabilitate in de modificrile intervenite n structura familiei i a relaiilor familiale, n statutul profesional, dar i deteriorarea progresiv a funciilor organismului (pierderea treptat a autonomiei, a funciilor organelor de sim, a activitii cerebrale). Tabelul 2 rezum factorii care favorizeaz tulburrile mintale. Tabel 2: Factori favorizani pentru tulburrile mintale Categoria populaional Factori favorizani Probleme familiale: - disoluia familiei - un singur printe (mama) - supraveghere rigid - carene educative: o educaie prea liber, absena imaginii tatlui sau o imagine devalorizat a acestuia - carene afective: lipsa de comunicare cu prinii, abuz fizic sau sexual Frica de viitor (frica de omaj, de viaa adult) Eecul colar, rigorile educaiei

Copii i adolesceni

285

Rzvan MIFTODE

Categoria populaional Aduli Vrstnici Clasificare: Singurtatea

Factori favorizani

Dificulti financiare grave Dinamica vieii profesionale i sociale Lipsa perioadelor de recreere, concedii, petrecere a timpului liber Condiii grele de lucru: presiunea ierarhic, responsabiliti importante, munca slab remunerat Climat de insatisfacie Alcoolism, consum de droguri stupefiante naintarea n vrst Boli grave (cardiace, cancer, artropatii) mbtrnirea Scderea autonomiei personale (deplasare, organe de sim) Scderea funciilor cognitive Dificulti financiare (creterea cheltuielilor pentru boal, recuperare, proteze) Relaiile cu familia: copii, consort Vduvia

I. Tulburrile nevrotice: corespund tulburrilor de comportament de care pacientul este contient i le relateaz la teri (inclusiv la medicul curant). Constituie exemple ale nevrozei depresia persistent, angoasa profund i prelungit, senzaia de ru general, comportamentul obsesional, tulburrile relationale. La copil se traduc prin tulburri de adaptare colar i/sau tulburri de vorbire. II. Tulburrile psihotice: sunt mult mai severe dect nevrozele, manifestndu-se printr-o pierdere a contactului cu realitatea. Pacientul nu este contient de boala sa, negnd chiar diagnosticul. III. Tentativa de suicid i suicidul. Considerat o suspendare acut a instinctului de conservare, suicidul survine n cele mai multe situaii pe fondul unor probleme psihice cronice, mai mult sau mai puin exteriorizate, sau ca reacie la o situaie de criz fa de care autorul nu gsete rezolvare. IV. Tulburrile mentale de origine organic. Corespund unei atingeri a funciei cerebrale secundare unui traumatism, boli infecioase (meningita, encefalita) sau maladii degenerative (boala Alzheimer). Pot apare i suferine somatice, strns legate de boala psihic (exemple: ulcerul peptic de stress, angorul pectoral etc.).

286

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Probleme legate de tulburrile mentale 1. Creterea morbiditii prin boli psihice Se semnaleaz o cretere a numrului persoanelor care consult serviciile medicale (medicina de familie, psihiatru) sau care se interneaz pentru o suferin psiho-afectiv care-i afecteaz viaa familial sau profesional. Se contureaz cteva cerine de dezvoltare a reelei de asisten psihiatric, cu accent pe serviciile preventive i curative de pedo-psihiatrie (orientate ctre asistena copilului i adolescentului cu probleme psihice) i respectiv geronto-psihiatrie (necesare avnd n vedere creterea duratei medii de via i implicit a incidenei/prevalenei bolilor psihice la aceast categorie de vrst). 2. Creterea consumului de medicamente psihotrope Datorit stresului cotidian i altor factori citai anterior i care au adesea o aciune convergent, multe persoane apeleaz frecvent la medicamente cu aciune pe sistemul nervos central. Se nregistreaz o cretere continu a cererii de medicamente psihotrope, implicit a consumului. Aceast stare de fapt ridic numeroase probleme care in att de efectele secundare serioase ale acestor medicamente ct i de costul foarte ridicat al unei astfel de terapii. Chimioterapia psihiatric s-a dezvoltat foarte mult n ultimile decenii, descoperndu-se ageni chimioterapici destinai unei palete largi de suferine psihice: - antidepresivele (pentru nevroze depresive) - anxiolitice (pentru strile de angoas, anxietate, atacuri de panic) - somnifere pentru tulburri de somn - neurolepticele (pentru strile de agitaie sau delir). O problem important o reprezint accesul la aceste medicamente. Avnd n vedere domeniul limitat de utilizare a acestora, este de preferat ca terapia s fie iniiat i condus sub control strict de specialitate. n plus, unele dintre aceste medicamente pot avea efecte paradoxale, accentund starea pentru care au fost prescrise (unele antidepresive pot accentua starea de depresie, producnd chiar tendine suicidare). 3. Suicidul n Romnia, n anul 2002, sinuciderile au reprezentat 31% din totalul morilor violente, respectiv 3486 decese, conform datelor furnizate de Reeaua de Medicin Legal. Rata sinuciderilor este mare la persoanele ntre 15-25 ani i >55 ani. La categoria 15-25 ani, moartea produs prin suicid a reprezentat a doua cauz de deces, dup accidente. Se constat c rata suicidului este mai ridicat la celibatari, brbai, categorii socio-profesionale defavorizate.

287

Rzvan MIFTODE

4. Impactul social important Bolile psihice determin: - costuri importante pentru bugetul asigurrilor de sntate (consultaii medicale, spitalizri, tratament n ambulatoriu) i al asigurrilor sociale (indemnizaii de concedii medicale, pensionri nainte de termen, invaliditate, costurile reinseriei sociale). - necesitatea finanrii unui dispozitiv specializat extins i difereniat (pe categorii de vrst, cauze, probleme sociale) i a unui personal numeros; - costuri ridicate prin efecte colaterale: accidente de circulaie, domestice sau de munc determinate de efectele secundare ale medicaiei psihotrope sau de lipsa tratamentului. 5. Asocierea cu atitudini antisociale Unele tulburri psihice sunt strns legate de adoptarea unui comportament antisocial. Se pot enumera asocierile cu alcoolismul, consumul de droguri, violen, generarea de accidente sau fapte premeditate, omucideri, violuri etc. Subliniem c nu putem generaliza aceste aspecte la totalitatea suferinzilor psihici, dar aceast asociere exist i trebuie amintit.

4. Cancerul
Cancerul reprezint una din cele mai redutabile boli cunoscute n medicina modern. Aceast boal afecteaz aproape orice organ sau esut al organismului uman, fundamentul morfopatologic constituindu-se n nmultirea fr control a celulelor, care capt caractere anormale, pierzndu-i n acelai timp funcia lor iniial. Se produce n timp o nlocuire a esutului normal, funcional, cu un conglomerat de celule atipice, afuncionale i cu nmulire accelerat, cunoscut sub denumirea generic de tumor. Procesul patologic evolueaz iniial local, n interiorul organului afectat, ulterior producndu-se fenomenul de metastazare, adic de dispersie i localizare a celulelor canceroase n tot organismul. Tumora canceroas (malign) trebuie difereniat de tumora benign, care dei reprezint tot o proliferare anormal a celulelor nu are evoluia agresiv a tumorii maligne i nu determin metastazare, avnd, n consecin, o evoluie mult mai puin periculoas. n prezent noiunea de cancer este utilizat pentru mai mult de 100 maladii, incluznd tumori maligne localizate n diferite esuturi i organe, cum ar fi snul, creierul, stomacul, colonul, plmnul, pielea, cavitatea bucal, organele genitale, sistemul osos, ficatul i pancreasul. Tot n cadrul bolilor maligne sunt incluse proliferrile maligne ale celulelor figurate ale sngelui (leucemii) precum i transformrile maligne ale celulelor sistemului limfatic (sarcoame, limfom malign Hodgkin sau non-Hodgkin).

288

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Factori determinani. Factori de risc Boala apare n principal ca urmare a expunerii ndelungate la ageni carcinogenici din mediul extern (inhalai, ingerai sau aflai n contact prelungit i repetat cu pielea i mucoasele), sau ca urmare a unei predispoziii genetice (exist boli maligne a caror determinare genetic este dovedit, de exemplu cancerul mamar i genital la femei). Factorii genetici Creterea i proliferarea celulelor maligne pot fi favorizate de anomaliile (mutaiile) genice. Exist o serie de gene care prin activitatea lor pot induce apariia de celule anormale cu evoluie i nmulire rapid. Aceste gene sunt cunoscute ca oncogene (forme anormale ale genelor care regleaz creterea celular). Alte gene au rol n suprimarea dezvoltrii tumorale (gene supresoare tumorale). Disfuncia sau anomaliile aprute la aceste gene favorizeaz scoaterea de sub control a proliferrii tumorale i n consecin poteneaz dezvoltarea tumorii. Anomaliile cromozomale se ntlnesc n unele cancere umane (unele leucemii, limfoame, tumori solide ale plmnului, uterului, rinichilor, testicol, esut nervos, osos). De exemplu, n leucemia mieloid cronic, se poate identifica un cromozom anormal cromozomul Philadelphia. Se apreciaz c existena anomaliilor cromozomale, n cazul unui cancer, modific n mod negativ prognosticul bolii. O tumor canceroas la care nu se identific anomalii cromozomale are o evoluie mai favorabil dect n cazul co-existenei defectelor genetice. Factorii de mediu I. Agenii infecioi a) Virusurile. Unele virusuri sunt incriminate n producere unor neoplazii la om. Se pot enumera papilomavirusurile umane (incriminate n apariia cancerului de col uterin), citomegalovirusul (sarcomul Kaposi), virusul Epstein-Barr (incriminat n producerea unei infecii acute de tip viroz respiratorie mononucleoza infecioas dar i n producerea unor limfoame neoplazii ale sistemului limfo-ganglionar i cancer nazofaringian). Virusul hepatitei B poate fi la originea cancerului hepatic. Retrovirusurile umane (din care face parte i virusul HIV rspunztor de apariia SIDA) pot determina limfoame sau leucemii (leucemia cu celule proase). De asemenea, bolnavii cu SIDA pot dezvolta n decursul acestei boli diverse forme de cancere (ex. Sarcomul Kaposi sau limfoame) produse de infecii virale.

289

Rzvan MIFTODE

b) Bacteriile. Dei nu sunt dovezi ferme, se pare c Helicobacter pylori, bacteria cauzatoare a ulcerului gastro-duodenal, ar putea fi incriminata n apariia, la pacienii cu gastrit cronic, a unor forme de cancer gastric. c) Parazii. Sunt puine date tiinifice care s incrimineze implicarea paraziilor n apariia unor cancere la specia uman. Sunt citate Schistosoma hamatobium, care produce o cistit cronic cu inflamaie i fibroz, asociat n timp cu neoplasmul de vezic urinar, i Opisthorchis sinensis, asociat cu cancerul de pancreas i de ci biliare. II. Agenii chimici Agenii chimici cu potenial carcinogenic pot aciona izolat sau asociai (mai multi ageni n acelai timp). Riscul de apariie a cancerului, dup expunerea la ageni chimici periculoi, depinde ns de timpul de expunere (risc direct proporional cu durata expunerii), vrsta, statusul endocrin, starea sistemului imunologic, tipul de alimentaie, ali factori predispozani (alcoolism, tabagism, alte boli subjacente). Multitudinea de ageni chimici carcinogeni determin cancere cu localizare diferit. Astfel, cancerul pulmonar poate apare n urma expunerii la vopseluri, gaze de eapament, fibre minerale, nichel, asbest i arsenic. O diversitate etiologic prezint i cancerul cutanat (expunere la funingine, uleiuri minerale, arsenic) i cancerele din sfera ORL (nichel, formaldehid). Benzenul este incriminat n apariia leucemiei, clorul n unele forme de leucemie precum i n aplazia medular iar clorura de vinil n cancerul hepatic. Trebuie amintit i aciunea potenial neoplazic a unor medicamente. De exemplu, dietilstilbestrolul predispune la cancer hepatic sau cancer vaginal, unele preparate estrogenice sunt incriminate n dezvoltarea cancerului mamar la femeie, preparatele cu testosteron n cancerul de prostat (la barbai), unii agenti alchilanti n apariia leucemiei etc. III. Agenii fizici Radiaiile ultraviolete (RUV) componente ale radiaiilor solare, sunt bine cunoscute n geneza cancerului cutanat. Radiaiile ionizante (rezultate din activitile centralelor nucleare, laboratoarelor de cercetare, extraciilor miniere, serviciilor de radio-terapie sau explorare radiologic medical, ori n urma unor experimente militare cu armament nuclear), au, de asemenea, potenial cancerigen. Istoria ofer exemple numeroase care vin n sprijinul acestor afirmaii. Supravieuitorii de la Hiroshima i Nagasaki, populaia expus norului radioactiv degajat n urma accidentelor de la centralele nucleare din Three Mile Island (1979, Pennsylvania SUA) sau Cernobl (1986, Ucraina) populaiile din zonele limitrofe terioriilor unde se efectueaz experiente militare cu arme nucleare, etc. au prezentat i mai prezint o inciden a bolilor canceroase mult mai mare dect alte

290

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

populaii. n medicin este cunoscut aa-numita boal acut de iradiere, caracterizat prin manifestri cerebrale, digestive i sanguine. Efectele la distan ale expunerii la doze mari de radiaii constau i n apariia unor forme de cancer: leucemia, cancerul tiroidian, cutanat sau osos. Traumatismele pielii i mucoselor. Iritaia cronic a pielii determin apariia unei dermatite cronice, i rar a unui cancer cutanat. Traumatizarea cronic a mucoasei bucale sau linguale (dentiie deficitar, substane iritante, fumul de igar sau alcoolul concentrat) predispune la dezvoltarea unui cancer n aceast regiune. Modul de via. Consumul de alcool predispune la cancere ale tubului digestiv (bucal, esofagian i gastric) iar fumatul cancer cerebral, cancer oro-faringian, pulmonar, esofagian i al vezicii urinare. Alimentaia srac n fibre alimentare vegetale predispune la neoplazii ale colonului,iar alimentaia bogat n grsimi animale la cancer al snului. Fumatul este responsabil de aproape 30% din totalul deceselor prin cancer. De asemenea, supraponderalitatea i obezitatea constituie factori de risc pentru cancer. Se consider c alimentaia bogat n fructe, legume poate reduce riscul de cancer, iar cea bogat n carne conservat sau carne roie ar crete acest risc. Experii OMS consider c modificrile n diet precum i intensificarea exerciiilor fizice ar fi factori protectori fa de aceast maladie. Boli interne cu potenial carcinogenic Pacienii cu deficite imunologice (prin medicaie imunosupresoare sau prin infecie HIV) au un risc foarte ridicat de dezvoltare a unor boli neoplazice (limfoame, sarcom Kaposi). De asemenea, pacienii cu boli auto-imune (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoid, sindromul Sjogren) au risc ridicat pentru apariia unor plasmocitoame. Unele boli interne constituie adevarte anticamere ale cancerului sau stri precanceroase. Gastrita atrofic cu hipoclorhidrie i infecie cu H. Pylori poate evolua n timp ctre un cancer gastric. Ciroza hepatic cu virus B sau C se poate transforma n cancer hepatic. O stomatit cronic traumatic sau iritativ poate degenera n cancer al cavitii orale. Nevii pigmentari melanocitari (aluniele) se pot transforma n cazul expunerii la raze ultraviolete sau traumatisme, n cancer cutanat (melanom malign). Se cunosc de asemenea o serie de sindroame sau simptome care sunt asociate frecvent cu o neoplazie nc nedepistat. Acestea sunt sindroamele paraneoplazice, a caror identificare poate orienta medicul ctre o posibil maladie neoplazica subteran. O hipoglicemie matinal repetat sau un sindrom diareic persistent poate sugera un cancer de pancreas (insulinom), o hipertensiune arterial neexplicat de vrst, antecedente sau factori de risc poate atrage atenia asupra unei tumori de gland suprarenal. De asemenea, anemia, unele manifestri nervoase (miastenia, unele neuropatii periferice, degenerescena cortical subacut), febra neexplicat de alte cauze,

291

Rzvan MIFTODE

osteoatropatia hipertrofic, unele menifestri dermatologice se pot constitui de asemenea n sindroame paraneoplazice. Date epidemiologice generale Conform datelor Organizaiei Mondiale a Sntii, cancerul provoac anual peste 7 milioane de decese (12,5% din totalul deceselor). Aproape 20 milioane de oameni sufer de cancer, prognozndu-se o cretere a numrului acestora n urmatorii 20 ani, pn la 30 milioane de cazuri. Anual sunt diagnosticate 10 milioane de cazuri noi; se apreciaz c incidena va crete pn n anul 2020 la 15 milioane de cazuri noi/an. Aproape 60% din pacienii cu neoplazii provin din rile n curs de dezvoltare sau rile srace. Se consider c aproximativ 1/3 din totalul cazurilor noi diagnosticate anual ar putea fi prevenite. Referitor la organele afectate primar de acest proces, OMS semnaleaz o cretere a cancerelor digestive (de colon i rect), cancerul de sn i prostat, n timp ce se constat o inciden din ce n ce mai scazut a cancerului gastric. Exist o corelaie ntre incidena cancerului i statutul socio economic: o inciden crescut la clasele sociale cele mai defavorizate i cu o educaie precar. De asemenea, rata supraveuirii este mai scazut la aceste categorii de persoane. Metode de prevenie Sunt semnalate corelaii i cu tipul de diet alimentar sau cu gradul de solicitare fizic. Obezitatea ar fi asociat cu o cretere a incidenei cancerului esofagian, colorectal, de sn, uter sau rinichi. O dieta bogat n fructe ar avea rol protector fa de riscul unui cancer oral, esofagian, gastric sau colorectal. De asemenea, controlul greutii corporale i evitarea regimului alimentar bogat n grsimi animale i glucide pot constitui mijloace eficiente dovedite pentru scderea riscului apariiei cancerului. Exerciiile fizice regulate ar reduce riscul de cancer de sn sau colorectal. n schimb, consumul regulat de alcool ar mri riscul de apariie a cancerului cavitii orale, laringelui, ficatului i snului. Conduita preventiv trebuie s conin i renunarea la fumat, evitarea excesului de alcool, evitarea contactului cu noxe cu potenial carcinogen (hidrocarburi, solveni, vopseluri, clor etc.), nlturarea factorilor poluani. O alimentaie bazat pe produse proaspete, neconservate, cu legume i fructe n cantiti suficiente, o bun vitaminizare, evitarea regimului exclusiv vegetal, constituie de asemenea o atitudine preventiv eficace. Tabelul 3 ofer o orientare n ceea ce privete msurile generale care pot fi luate pentru scderea riscului de cancer.

292

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Tabel 3: Legtura ntre diet/efortul fizic i riscul de cancer Nivelul dovezii Semnificativ Risc sczut Activitatea fizic (pentru cancerul de colon, sn) Risc crescut Supraponderalitatea si obezitatea (cance de esofag, colorectal, sn, uter, rinichi Carne conservat (cancer colorectal), alimente conservate prin sare (stomac); alimente foarte fierbini (cavitate oral, faringe, esofag) Grsimi animale, hidrocarburi policiclice aromate, nitrozamine

Probabil

Fructe i legume (pentru cancerul oral, stomac, colorectal) Fibre vegetale, pete, acizi grai nesaturai, vitamine B2, B6, B12, acid folic, calciu, zinc, seleniu, flavonoide

Posibil/insuficient

Conduita preventiv intereseaz att medicul ct i pacientul (subiectul predispus riscului de a dezvolta o form de boal canceroas). Orice persoan care are n familie rude suferinde de cancer, sau este expus la locul de munc unor factori nocivi, urmeaz tratamente care scad aprarea imunitar sau prezint boli interne complexe, trebuie sa se adreseze serviciilor medicale i s solicite explorri suplimentare. De asemenea, orice persoan trebuie sa fie sensibilizat asupra unor simptome sau semne care por constitui semnale de alarma (asa numitele red flaggs) pentru o boal neoplazic cu evolutie subclinic. Am aminitit anterior de sindroamele paraneoplazice. Ele sunt descoperite de ctre medic, pacientului revenindu-i misiunea de a descoperi i semnala manifestrile a caror evaluare i semnificaie le poate analiza el nsui. Exist simptome generale, care pot fi ntlnite n aproape orice boal intern cu evoluie cronic. O stare de oboseal ne-explicat (prin efort susinut sau lipsa concediilor de odihn), scderea ponderal de asemenea nejustificat de un regim alimentar restrictiv autoimpus, febra, transpiraiile nocturne, tusea, eliminarea de snge prin tuse, scaun sau urin, durerea persistent de organ, sunt manifestri ntlnite n multe boli interne, nu n mod obligatoriu numai n neoplazii. O evaluare atent a lor poate releva ns o boal neoplazic necunoscut pn n acel moment. Exist ns manifestri care atrag atenia unui medic antrenat i sensibilizat n acelai timp, manifestri care pot reprezenta partea vizibil a unui iceberg neoplazic. Tabelul 4 enumer cteva din principalele semne i simptome care trebuie s atrag atenia oricrei persoane.

293

Rzvan MIFTODE

Tabel 4: Semne i simptome de alarm Semne/Simptome Tusea persistent Hemoragia genital (falsa menstruaie) Sngerare vaginal post-coital Prurit persistent de cauz nedecelabil Leziune cutanat persistent, sngernd, rezistent la tratament Alunia (nev pigmentar) care-i modific caracterele (stare de agitaie) Tuse cu snge Sngerare rectal Alternana constipaie/diaree Modificri mamare (noduli, deformarea snului, retracia mamelonului) Urina cu snge Condiii particulare Brbat >40 ani, fumtor Femeie n postmenopauz Femeia cu activitate sexual, indiferent de vrst Orice vrst Semnificaie posibil Cancer pulmonar Cancer al corpului uterin Cancer de col uterin Leucemii, limfoame

Orice vrst

Cancer al pielii

Orice vrst

Melanom malign

Adult, vrstnic Lipsa unei cauze decelabile Adult

Cancer pulmonar Neoplasm colo- rectal Neoplasm colo-rectal

Sex feminin

Neoplasm mamar

Adult

Durere osoas localizat, Orice vrst persistent, recidivant

Neoplasm vezica urinara Neoplasm renal Cancer osos Leucemie

Pacientul i medicul au la dispoziie o serie de explorri care ajut la descoperirea precoce a cancerului. Exist protocoale de urmrire a pacienilor cu risc, dar i a populaiei generale pe perioade determinate de timp, materializate sub forma screening-urilor. Acestea au o serie de avantaje legate de descoperirea relativ precoce a unei boli neoplazice, dar prezint i unele dezavantaje, legate de costuri, rezultate falspozitive sau negative, dificultile legate de alegerea populaiei int etc. American Cancer Society recomand o serie de investigaii n scopul depistrii precoce a principalelor tipuri de cancer. Cteva recomandri: - pentru cancerul mamar: se recomand autoexaminarea snului de catre femeie, lunar, dupa vrsta de 18 ani; examinarea snului de catre medic, la

294

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

fiecare 3 ani (ntre 18-40 ani), dupa care anual; mamografie (o examinare de referin ntre 35 40 ani, dup care la 1-2 ani ntre 40 49 ani i anual dup vrsta de 50 ani) - cancerul de col uterin: testul Papanicolau, recomandat anual, la femeile ntre 18 65 ani; - pentru toate tipurile de cancer genital: examinare ginecologic la 1-3 ani ntre 18 40 ani, apoi anual; - cancer pulmonar: nu se recomand de rutin radiografia pulmonara sau examenul sputei; - pentru cancerul de prostata: tueul rectal i test pentru antigenul prostatic specific (PSA) anual dup 45 ani; - pentru cancerul colo-rectal: testul de depistare a hemoragiilor oculte, anual dup vrsta de 40 ani. Cu cteva excepii, toate testele de screening sunt destul de costisitoare, astfel nct punerea n aplicare a screeningului ar presupune suportarea de ctre beneficiari a acestor costuri sau de catre organizatori sau instituia tutelar (minister, Guvern, DSP, Case de asigurri). n unele cazuri, de exemplu, pentru cancerul pulmonar s-a renuntat la realizarea unor screeninguri datorit evoluiei infauste a acestei maladii, chiar n condiiile unei descoperiri i terapii precoce. La polul opus se situeaz screeningul pentru cancerul mamar, cancerul de col uterin, cancerul cutanat sau cancerul de prostat, care i-au dovedit eficiena. n alte cazuri, cum ar fi cancerul gastric, chiar dac o aciune de screening s-a dovedit eficiena, costurile sunt att de mari nct poate fi aplicabil doar n sistemele socialeeconomice foarte bogate. Consecinele asupra pacientului i sistemului de asisten medico-social Cancerul este o boal cu evoluie cronic, n marea majoritate a situaiilor. Chiar dac tumora a fost extirpat prin metode chirurgicale, pacientul trebuie supus unor manopere i protocoale post-diagnostice i post-chirurgicale adesea greu de urmrit i greu de suportat. Chimioterapia i/sau radioterapia post-operatorie se nsoesc de reacii adverse greu de combtut, care pun n dificultate hotarrea pacientului de a continua. De asemenea, aceste intervenii terapeutice (absolut necesare pentru asigurarea unor anse mai mari de vindecare) necesit mare rigurozitate din partea pacientului i mult determinare. Uneori pacienii, exasperai de disconfortul trit la fiecare edin terapeutic, au tendina de a renuna la aceste tratamente (iar unii chiar renun), anulnd n acest fel tot ce s-a ctigat pn n momentul respectiv, i diminundu-i n acelai timp ansele de supraveuire.

295

Rzvan MIFTODE

Aflarea diagnosticului reprezint un moment de mare dificultate pentru pacient, acesta percepnd boala ca o mare ameninare pentru viaa sa. Se consider c 1/3 din pacieni dezvolt, dup aflarea diagnosticului, diverse forme de anxietate i depresie. Efectele bolii asupra statutului su profesional i a strii sale economice nu sunt de neglijat. Unele forme de cancer (n special cele descoperite n faze avansate sau care necesit extirpri chirurgicale mutilante) impun pensionarea temporar sau definitiv a suferindului, diminundu-i ctigurile i statutul social. n multe cazuri, terapia adjuvant sau terapia de nsoire (prevazut n protocoalele terapeutice post-operatorii) necesit cheltuieli mari din partea pacientului i familiei sale, n special n rile unde sistemul de asigurri de sntate este precar sau pacientul nu este asigurat i pentru astfel de situatii. Asistena pacientului cu cancer presupune, n fazele avansate ale bolii, eforturi mari financiare i umane inclusiv pentru ngrijirile zilnice care se impun. Pacientul i pierde cu timpul autonomia, iar necesitile de ngrijire (alimentaie, igien, consiliere psihologic, etc.) devin tot mai complexe. Se poate afirma c asistena medico-social a pacientului cu cancer este extrem de costisitoare pentru orice sistem de asigurri, orict de dezvoltat ar fi acesta. n rezumat, cancerul determin o serie de complicaii care accentueaz suferina pacientului: dureri, grea, scderea apetitului alimentar, scdere ponderal pn la caexie, astenie marcat (epuizare), insuficiena de organ sau disfuncii amenintoare pentru funciile vitale etc. Practic, n stadiile avansate, se pot ntlni suferine ale mai multor organe: sistem nervos central (compresii, metastaze cerebrale), rinichi, inima (insuficien cardiac), hematologic (sufocarea maduvei hematogene de catre celulele neoplazice metastazante la acest nivel), disfuncii respiratorii (prin metastaze multiple la acest nivel sau prin revrsatele pleurale care pot apare). Durerea este un simptom redutabil, care trebuie combtut cu toate mijloacele. Ea este datorta n general existenei metastazelor osoase, organice, sau compresiei exercitate de tumor catre esuturile din jur. Terapia anti-algic va fi adaptat pragului de sensibilitate al pacientului, putndu-se ajunge pn la utilizarea de opiacee (morfin sau produse de sinteza, nrudite). Efectele imobilizrii la pat trebuie contracarate printr-un program standardizat de exerciii, mobilizare parial, fizioterapie, recuperare i gimnastic medical. Aceste ngrijiri mpiedic i posibilele complicaii din partea sistemului musculo-articular i cutanat (artroze i anchiloze, emacierea maselor musculare, escarele de decubit). Suferina psiho-afectiv trebuie tratat obligatoriu, pentru a mpiedica pe de o parte capitularea pacientului n faa bolii i pe de alt parte, pentru a mbunti calitatea vieii acestuia. Se pot aplica tehnici de psiho-terapie, consiliere, meninerea ntr-o activitate lucrativ a pacientului (dac este posibil), meninerea strns a legturilor cu familia i alte persoane apropiate, i nu n ultimul rnd, utilizarea unei medicaii antidepresive.

296

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Terapia de nsoire (chimioterapia, radioterapia i terapia hormonal) trebuie respectat n scopul creterii anselor de supraveuire. Pacientul trebuie convins de utilitatea acestor metode terapeutice, dar pe care trebuie sa le accepte n deplina cunotin de cauz. Pacientul poate refuza din diverse motive tratamentul recomandat. Rolul serviciilor de asisten medico-social n prevenirea i managementul bolilor neoplazice Cancerul reprezint o problem major de sntate public, i este de neles implicarea important a diverselor componente ale sistemului de asisten medicosocial n managementul acestui grup de afeciuni. Aceste componente trebuie s acioneze att prin metode generale (prin educaie sanitar, programe de igien a mediului, a muncii, a alimentaiei, a construciilor, ecologizarea industriei poluante, legislaie specific etc.) ct i prin metode adresate direct populaiei cu risc (instruire, educaie pentru sntate, depistarea precoce a factorilor de risc, depistarea precoce a mbolnvirilor, asigurarea resurselor pentru terapia curativ a bolilor, asigurarea resurselor pentru dispensarizarea acestor bolnavi i pentru rezolvarea problemelor sociale aprute). n mod concret, n managementul bolii neoplazice trebuie s se implice att serviciile publice de medicin preventiv (sub tutela Guvernului), ct i serviciile medicale primare (medicii de familie) sau secundare i teriare (ambulatorul de specialitate i spitalul sau institutele naionale de profil); la acestea trebuie s se alature serviciile de psihologie i psihiatrie, serviciile de asisten social i consiliere, autoritile locale primrii, consilii locale i judeene, prefecturi). Un bun management al pacientului suferind de cancer nu nseamn doar o terapie adecvat i o dispensarizare optim, ci necesit n plus aciuni suplimentare n sfera social, familial i profesional. Orict de performant ar fi un sistem medical, el nu poate rezolva toate problemele pe care un pacient confruntat cu o astfel de boal le ntmpin. Efectele benefice ale unei operaii sau terapii medicale pot fi anulate de perpetuarea unor probleme extra-medicale (lipsa de ngrijire la domiciliu, lipsa familiei, lipsa fondurilor, condiii precare de locuit, lipsa unei alimentaii adecvate, a unei terapii de suport, deficienele n consiliere sau asisten sociala etc.). Tabel 5: Instituiile i rolul lor n managementul pacientului cu boal malign Instituie Rol - aciuni de prevenie la nivel comunitar: educaie sanitar, controlul alimentelor, monitorizarea polurii mediului; - programe de screening - educaia populaiei pe teme specifice: autocontrol, control medical periodic, identificarea factorilor de risc etc.

Serviciile de medicin preventiv

297

Rzvan MIFTODE

Instituie

Medicul de familie

Ambulatorul de specialitate i spitalul

Serviciile de psihologie/psihiatrie

Asistena social

Primriile, Consiliile locale, Prefecturile

Rol - educaia pentru sntate a asigurailor proprii; - controlul periodic a anual - identificarea persoanelor cu risc crescut - depistarea precoce a bolii i consilierea pacientului - dispensarizarea pacienilor diagnosticai i tratai; - consilierea pacientului i familiei - asistena pacientului la domiciliu (ngrijiri comune sau ngrijiri paliative) - diagnosticul exact i instituirea terapiei - monitorizarea evoluiei pacientului - comunicarea i cooperarea cu medicul de familie - raportarea cazurilor la DSP i Ministerul sntii - dezvoltarea serviciilor de ambulator pentru dispensarizarea de specialitate a pacienilor cu cancer - realizarea de protocoale, ghiduri si scrisori metodologice destinate ealoanelor primare sau serviciilor de aceai nivel - cooperare interdisciplinar - dezvoltarea serviciilor de asisten oncologic - dezvoltarea serviciilor de asisten de profil pentru pacieni i familiile lor - consiliere si psihoterapie - protocoale de conduit fa de pacientul cu neoplazie maligna - identificarea problemelor pacientului i familiei sale - consiliere profesional, familial, de re- integrare sociala - soluii pentru depirea dificultilor materiale - asisten a serviciilor domestice (nsoitori, personal de sprijin i ngrijire etc.) - sprijinirea periodic a pacienilor cu situaie material precar dezvoltarea unor servicii sociale performante i specializate n asistena persoanelor cu handicap, dizabiliti i a pacienilor cu boli maligne invalidante - sprijinirea proiectelor locale de dezvoltare a serviciilor medicale oncologice; - dezvoltarea serviciilor de ngrijiri la domiciliu - acordarea de asisten juridic, administrativ pentru persoanele cu cancer

298

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Concluzionnd: - odat cu apariia terapiei radiologice i chimioterapice, cancerul i-a pierdut aura de maladie incurabil i echivalent a morii; - exist forme de cancer cu evoluie limitant sub tratament (chiar curabile), exist ns i forme de cancer cu evoluie rapid ctre deces; - aciunea preventiv i de depistare precoce rmne modalitatea cea mai ieftin de limitare a fenomenului; - pacienii cu cancer reclam probleme multiple care trebuie soluionate n cadrul unei echipe interdisciplinare.

5. Accidentele, traumatismele i otrvirile. Patologia dezastrelor


Dup natura lor i tipul de agent cauzal, accidentele, otrvirile i traumatismele (AOT) produc: - leziuni traumatice de diverse fome i grade de gravitate - arsuri sau degerturi - otraviri i intoxicaii n funcie de cauzele externe ntlnite, se deosebesc: - acciente de transport - accidente de munc - accidente casnice - dezastre i calamiti - accidente prin foc sau electrocutie - cderi, nec - sinucideri/omucideri/agresiuni din mediul extern (mucturi de animale, reptile, nepturi de insecte, otrviri cu plante toxice) Consecine: - alterri ale sntii de intensitate i consecine variabile (de la cele simple la cele care pun n pericol viaa/funcionarea unui organ) - consecine personale (infirmitate, incapacitate, mutilare permanent) - implicaii familiale, profesionale, sociale i economice: - absenteism profesional - desocializare - disfuncii familiale - consum medical i financiar - mortalitate prematur (AOT scurteaz sperana de via la natere cu circa 2 ani)

299

Rzvan MIFTODE

Accidentele se pot produce n orice mediu (mediul casnic, coli, pe strad etc.), survin n general n circumstane bine definite i au ageni cauzali mai uor de identificat. Cele mai frecvente sunt: - accidentele de circulaie (rutier, feroviar, aviatice) - accidentele casnice (rniri, arsuri, electrocuii) - accidentele de munc (de exemplu, 85% din populaia activ a rilor dezvoltate ESTE expus la cel puin un accident n decursul vieii active). - accidente n agricultur (mecanice, chimice, rniri provocate de animale, insecte, reptile) - cderi de la nlime - intoxicaii/otrviri involuntare Evenimente tragice semnalate n ultimile decenii au condus la apariia i dezvoltarea unei noi seciuni a medicinei de urgen i anume asistena medical n caz de dezastre i calamiti naturale. Calamitile naturale cuprind: - cutremurul de pmnt, alunecrile de teren, cderile de corpuri cereti. Cutremurul de pmnt i impactul cu asteroizi/meteorii pot produce adevarate cataclisme naturale. - uragane, taifunuri, furtuni puternice - seceta prelungit/inundaiile devastatoare (produse indirect i prin intervenia/lipsa de intervenie a omului) - modificri climaterice: nclzire global (favorizat i de intervenia omului) - distrugerea stratului de ozon i creterea efectelor nocive ale radiaiilor solare - deertizarea (favorizat de lipsa de intervenie a omului) Dezastrele sunt produse de calamiti naturale (neinfluenate sau puin influenate de intervenia omului) sau prin intervenia direct a omului. Dezastrele produse prin intervenia direct a omului (DIDO) sunt reprezentate de: - conflicte armate cu arme convenionale sau neconvenionale (arme nucleare, chimice, biologice) - actele teroriste - dezastrele ecologice (poluarea atmosferic, a apei si solului) - accidente nucleare si chimice - inundaii (defriri masive, modificri ale formelor de relief) Date din Romnia - anual se nregistreaz peste 250000 cazuri noi de traumatisme i otrviri; ponderea cea mai mare o au cderile, accidentele de munc i transport, incendiile, accidentele casnice;

300

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

- decesele prin traumatisme i otrviri ocup locul 3 n cadrul mortalitii n spital i locul al 4-lea n cadrul mortalitii generale, cu peste 14000 decese anual (dup cauzele cardio-vasculare i cerebro-vasculare, tumori, boli respiratorii); - sunt afectate practic toate vrstele i ambele sexe (frecvena cea mai mare ntre 25 65 ani, la sexul masculin i populaia rural); - determin un procent ridicat de infirmitate cu invaliditate (vrstele naintate i sexul masculin); - pe vrste, situaia este urmatoarea: - ntre 0-4 ani: numr de decese mai mare dect cel semnalat n rile europene (intoxicaii, accidente de circulaie, arsuri, sufocri) - mortalitatea crete o dat cu vrsta > 15 ani; - ocup primul loc la mortalitatea ntre 14-44 ani (datorit n special accidentelor de circulaie, casnice, traumatismelor din industrie) n special la sexul masculin (se constat o supramortalitate masculin). Moartea violent Mortalitatea prin violen n Romania are numeroase cauze. Tabelul 6 ofer datele furnizate de Reeaua de Medicin Legal, n 2002. S-au nregistrat 3471 sinucideri, 2600 mori prin accidente rutiere, 2475 decese prin accidente diverse, 873 omucideri, 641 decese prin accidente casnice, 477 prin accidente de tren, 304 decese prin accidente de munc, 83 pruncucideri etc. Tabel 6: Moartea violent n Romnia 2002 (date furnizate de Reeaua de Medicin Legal) Cauze ale morilor violente Sinucideri Accidente rutiere Omucideri Accidente casnice Accidente feroviare Accidente de munc Alte accidente de trafic Pruncucideri Erori medicale Alte mprejurari % 31 23 8 6 4 3 1 1 0,1 23

Mecanismele prin care se produc morile violente cuprind o palet larg (Tabel 7); datele sunt extrase din raportul Reelei de Medicin Legal din Romnia. Predomin

301

Rzvan MIFTODE

agresiunea cu un corp dur,asfixiile mecanice (sugrumare, sufocare, spnzurare, submersie, compresie toraco-abdominal etc.), intoxicaiile, electrocuii etc. Tabel 7: Mecanismele de producere a morilor voiolente Mecanisme de producere a morilor violente Lovire cu corp dur Asfixie mecanic Intoxicaii Arsuri nghe Electrocuie Lovire cu corp ascuit mpucare Explozii Alte mecanisme % 37,5 35 11 3,1 2,6 2,3 2,2 0,5 0,2 4

n ceea ce privete omuciderile, conform datelor INML, acestea au cunoscut o scdere ntre anii 2000 2002 (de la 1024 la 873), scdere apreciabil fa de 1992 (cnd s-au nregistrat 1237 omucideri). Media naional a fost de 3,9 cazuri/100.000 locuitori. Sunt zone unde se nregistreaz ns valori mai mari (Iai 8,85, Vaslui 8,15, Craiova 6,72). Ca mecanisme de producere predomin loviturile cu obiecte dure. n ceea ce privete dinamica sinuciderilor (analizate ca surs de mortalitate violent), datele sunt cuprinse n tabelul 8. Tabel 8: Dinamica sinuciderilor (19962002) (Reeaua Naional de Medicin Legal) An 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 Nr. sinucideri 2933 3174 3318 3541 3967 3120 3486

Se observ o evoluie ascendent n perioada 19962000 (de la 2933 la 3967 sinucideri n 2000), o scdere n 2001 pentru ca n 2002 numrul de sinucideri s creasc din nou.

302

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

Accidentele de munc Definiie: orice accident survenit cnd victima se afl sub responsabilitatea angajatorului (la locul de munc, cu ocaza deplasrii n timpul lucrului sau pe traseul de la locul de munc la domiciliu). Sunt din ce n ce mai numerose i mai grave, determinnd un numr apreciabil de decese, numeroase cazuri de handicap, numeroi rnii. n consecin, accidentele de munc genereaz un cost economic foarte ridicat. n mod obinuit, instituiile publice medico-sanitare i companiile de asigurri trebuie s plateasca cheltuielile legate de prevenie, tratarea victimelor, pensiile de invaliditate, indemnizaiile de concedii medicale; economia pierde, de asemenea, numeroase zilemunc, ceea ce scade productivitatea. n Romnia s-au nregistrat n anul 2002 304 decese prin accidente de munca. Acest nivel este mai sczut dect cel nregistrat n anii precedeni (445 decese in 1994, 479 decese in 1996). Aceast tendin poate fi explicat prin reconversia industriei grele i extractive, care n mod constant furnizau numrul cel mai mare de decese prin accidente la locul de munc. Cauze principale: - utilizarea unor maini periculoase (uzate, lipsa dispozitivelor de securitate) sau n cazul efecturii unor munci periculoase (minerit, construcii etc.) - condiii grele de munc: ritm prea mare, zgomot, temperatur excesiv, intemperii; - cauze umane: necunoaterea pericolelor datorit inexperienei, neinstruirii sau nerespectrii normelor de protecia muncii, oboseal, neatenie, alcoolism (acesta cauzeaz circa 15% din accidentele de munc). Categoriile profesionale cele mai expuse: - construcii (mari antiere), metalurgie, transporturi, minerit, industria forestier; - muncitori necalificai; - muncitori sezonieri, stagiari sau ucenici; - personalul muncitor tnr. Soluii pentru limitarea accidentelor de munc: 1. instituirea unei reparaii particulare morale i economice din partea asigurrilor sociale n cazul accidentelor de munc i bolilor profesionale (care n mod normal ar trebui finanate exclusiv prin cotizaiile patronale): - gratuitatea ngrijirilor medicale - indemnizaii de ntrerupere a muncii, din prima zi a invaliditii pn la reluarea lucrului; - ajutor de invaliditate sau deces

303

Rzvan MIFTODE

2. Ameliorarea legislaiei n materie de igiena muncii i condiiile de munc: - dispozitive de siguran pe unele maini sau unelte; - protecie individual: mti, casc, ochelari, salopete; - igiena locului de munc: temperatur, zgomot, noxe, pulberi, curenie; - condiii de munc: ritm, durata lucrului, ture de noapte sau prelungite, respectarea pauzelor etc. - necesitatea apariiei inspectorilor de munc, care s viziteze, s constate i s sancioneze deficienele constatate. 3. Ameliorarea preveniei: a) prin informarea i sensibilizarea muncitorilor: - informarea asupra importanei accidentelor la locul de munc, consecinele umane i economice; - dezvoltarea spiritului de securitate prin intermediul afielor, conferinelor etc.; b) prin depistarea muncitorilor inapi de a ocupa un post la locul de munc respectiv; c) existena a cel puin un serviciu medical cu cel puin un medic de medicina muncii, care s controleze periodic starea de sntate a muncitorilor, aptitudinile lor pentru postul respectiv i de asemenea pentru depistarea celor bolnavi. d) contribuia ntreprinderilor la asigurrile de accident Accidentele de circulaie (AC) Definiie: traumatismele provocate de ctre un vehicol cu motor pe o cale rutier public (se exclud cele provocate de tren, vapor, avion). Istoria automobilului dureaz de peste un secol, la fel evoluia accidentelor rutiere. Primele accidente de autovehicol au fost semnalate Anglia (1896) i SUA (1899); n prezent, acestea determin peste 10 milioane de rnii i peste 1 milion de decese anual. n SUA ele sunt de 2 ori mai frecvente dect bolile infecto-contagioase; ntre 1900 si 1964, aceast adevarat epidemie rutier a provocat de 52 ori mai muli rnii i de 2,6 ori mai multe decese dect razboaiele. Conform datelor OMS, citate de Dana G. Minc i colab. (UMF Bucuresti), la nivel mondial se nregistreaz zilnic 3000 decese datorit accidentelor rutiere. De asemenea, sursele OMS plaseaz accidentele rutiere pe locul al 10-lea n clasamentul cauzelor de deces (mortalitatea specific prin AC reprezint 2,2% din mortalitatea global). Se apreciaz c meninerea ritmului actual de producie i comercializare a automobilelor n paralel cu intensificarea circulaiei urbane va determina o cretere i mai mare a numrului AC, ajungndu-se ca, n 2020, acestea s devin o adevarat

304

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

pandemie, constituindu-se n a 3-a cauz de invaliditate permanent (dup accidentele ischemice coronariene i bolile sistemului nervos). Spre deosebire de alte patologii, mrimea i aria de cuprindere a acestei epidemii este direct proporional cu nivelul de dezvoltare a societii respective. Accidentele de circulaie sunt mai frecvente n rile dezvoltate, n rile cu obiective turistice, regiunile de tranzit pentru mari rute de transport. n rile dezvoltate economic participanii la trafic beneficiaz ns de legislaie adecvat, ci de rulare moderne i spaioase, un parc auto din ce n ce mai performant i instituii i instrumente eficiente de prevenie. Un loc important l ocup programele guvernamentale de prevenie, educaie civic, de civilizare a comportamentului rutier. Toi aceti factori fac ca, dei evenimentele rutiere s se menin la nivele ridicate, mortalitatea i invaliditatea permanent s scad continuu. Pe de alt parte, cile rutiere nedezvoltate, degradate, disproporionate fa de amploarea traficului, caracteristici specifice rilor nedezvoltate, sunt factori care favorizeaz nmulirea evenimentelor dramatice n aceste arealuri. La aceti factori se adaug lipsa unei legislaii rutiere moderne i adaptate specificului local, lipsa educaiei rutiere, comportament rutier riscant, calitatea precar a parcului auto. Accidentele sunt de o mare varietate, ca gravitate, amploare i forme de leziuni. Pot fi accidente izolate, n care este implicat un singur vehicol, sau se pot produce adevarate catastrofe rutiere, atunci cnd sunt implicate mijloace mari de transport sau mai multe vehicole. Date generale - riscul de a deceda prin accidente rutiere este, pentru vrstele active, de 3 ori mai mare dect prin alte evenimente. - decesele prin AC a vrstelor ntre 20 30 ani reprezint 2/3 din totalul accidentelor mortale i 1/3 din totalul deceselor la aceast categorie de vrst; - sexul masculin deine o frecvena dubl i o mortaitate tripl; - n rile dezvoltate pietonii sunt din ce n ce mai puin implicai n AC, comparativ cu pasagerii sau conductorii auto; - n Romnia mortalitatea prin AC este de 12,81/100.000 locuitori, comparativ cu media european de 10,23/100000 locuitori i n condiiile unei nzestrri mai srace a parcului auto (motorizare mai mic). Accidentele de circulaie produc 25% din totalul deceselor nregistrate prin accidente. - cele mai multe AC se produc n lunile de var toamn, n week-end i n orele amurgului. - AC sunt mai frecvente n mediul urban. - judeele cu cele mai multe decese datorate AC sunt: Iai (18,8), Ialomia (17,7), Sibiu(16,5). Pe de alt parte Harghita, Covasna, Gorj nregistreaz cele mai puine decese prin AC.

305

Rzvan MIFTODE

- conform datelor Poliiei Rutiere Romne, accidentele grave de circulaie scad de la an la an; de exemplu n primele 9 luni ale anului 2003 s-au inregistrat 4512 accidente grave (cu 481 mai puine dect n 2002), producndu-se 1456 decese i 3815 rnii grav (comparativ cu 1712 decese i respectiv 4117 rnii grav n 2002).Per ansamblu, n anul 2003 decesele prin AC au fost de 2235, numrul de rnii grav de 5538 iar numrul total de accidente grave a fost de 6654 (date citate de Dana G.Minc si colab.). - pe vrste i sexe situaia este urmtoarea: 75% din decesele prin AC se nregistreaz la brbai; peste 10% din decese se nregistreaz la copiii 0-14 ani. - 241 de copii de vrst 0-14 ani au decedat ca urmare a acccidentelor rutiere n 2001 i 253 n anul 2000. 75 % din decesele prin accidente rutiere se produc la brbai. Din totalul deceselor prin accidente de toate cauzele, decesele prin accidente de circulaie au o pondere de 25%. Cauzele AC sunt legate de participantul la trafic (oferi, pietoni, pasageri), de calitatea drumului i caracteristicile automobilului. Participantul la trafic este principalul responsabil de producerea AC (peste 80% sunt provocate de om). Cei mai predispui la a produce AC sunt: - persoanele cu diverse boli: cardio-vasculare sau cerebro-vasculare, psihoneurologice, diabeticii, persoanele cu deficiene oculare; - persoanele aflate sub tratament cu medicamente care influeneaz atenia, concentrarea, reflexele, unele simuri (vz, echilibru): unele medicamente n sfera cardio-vascular, tranchilizantele, sedativele, hipnoticele, hipoglicemiantele n special insulina, antialergicele, analgezicele opioide, salicilaii - persoane cu un anumit tip comportamental: tulburri de personalitate, anxietate, spirit de competiie exagerat, emotive, ideaie deficitar; - experiena personal: lipsa de educaie rutier, lipsa calificrii, experiena insuficient (oferii nceptori), lipsa de ndemnare sau deprinderi n a conduce autovehicolul etc.; - unele situaii particulare: - neatenia i imprudena - convalescena - consumul excesiv de cafea i alte stimulente ale sistemului nervos central - consumul de alcool - starea de ebrietate non-alcoolic Consumul de alcool reprezint cea mai frecvent cauz de producere a AC. Se apreciaz c oferii i pietonii aflai sub influena alcoolului produc >50% din totalul AC. De asemenea, necunoaterea regulilor de circulaie i nendemnarea sau neatenia modific comportamentul n trafic. Neacordarea prioritii, nesemnalizarea

306

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

schimbrii direciei de rulare, ne-asigurarea la traversarea strzilor sau a interseciilor, depirile interzise sau neconcordarea vitezei cu situaia concret din trafic reprezint circumastanele cele mai frecvente n care se produc aceste accidente. Caracteristicile drumului Calea de rulare poate oferi condiii favorabile de producere a unor accidente: interseciile periculoase, panta lung i accentuat, curbele periculoase, vecintatea cu terenurile agricole, spaiile publice sau instituii cu trafic pietonal intens (universiti, coli, spitale, stadioane etc.), lipsa dotrii cu spaii de parcare sau refugii sigure, lipsa de vizibilitate. Nu n ultimul rnd, meninerea accesului pe drumurile extra-urbane a biciclitilor, atelajelor cu traciune animal, a pietonilor sau a animalelor, lipsa sistemelor de avertizare-semnalizare, monotonia drumului, lipsa serviciilor de siguran rutier etc. sunt factori care cresc la rndul lor pericolul i riscul de accidente. Se apreciaz c aceste caracteristici produc ntre 5- 15% din totalul AC Autovehicolul Este implicat n pn la 5% din AC. Cauze: - defeciuni ale sistemelor de frnare, semnalizare, rulare i direcie (defeciuni tehnice grave) - lipsa nzestrrii cu mecanisme de protecie: air-bag-uri, centuri de siguran, structura de rezisten a prilor frontale, laterale i a capotei, sistemele de frnare asistat (antiderapaj); - lipsa reviziilor tehnice anuale n momentul de fa productorii de automobile tind s ofere din ce n ce mai multe nzestrri de siguran pentru autovehicole (airbag pentru toi pasagerii, ABS etc.), cu riscul creterii preurilor i scderii numrului potenialilor cumprtori. Pe de alt parte, aceste sisteme de siguran sunt absolut necesare dac privim prin prisma numrului mare de mori i rnii grav din rndul oferilor i pasagerilor. Este evident c un parc auto re-nnoit, modern, nzestrat cu sisteme de siguran scade riscul producerii accidentelor grave i a pierderilor materiale. Nu trebuie neglijat nici n acest punct factorul uman, care, aa cum am artat, este principalul responsabil de producerea AC. Un automobil performant poate constitui, sub controlul unui ofer imprudent, ne-educat i cu grave probleme de comportament i discernmnt, o arm extrem de periculoas, cauzatoare de adevrate carnagii rutiere. nzestrarea automobilului cu mijloace performante de siguran, puterea motorului i acceleraia rapid se pot transforma n adevarai precursori ai producerii accidentului, mai ales la o persoan needucat, cu grave carene de caracter.

307

Rzvan MIFTODE

Metode de prevenie Tabel 9: Metode de prevenie a accidentelor de circulaie Subiect Metode de prevenie - control psihologic periodic, att pentru obinerea permisului de conducere ct i pe parcurs - controlul strii generale de sntate (evidenierea bolilor sau strilor care nu permit conducerea autovehicolelor) - educaia rutier periodic (cursuri, seminarii) inclusiv la coli; - informare rutier i sensibilizare prin mas-media asupra riscurilor de accident - nsprirea pedepselor pentru nclcarea regulilor de circulaie i a comportamentului riscant la volan (inclusiv pentru consumul de alcool, droguri, existena unor boli grave sau cu evoluie imprevizibil) - modernizarea oselelor (semnalizare, carosabil, linii de centur sau ocolire a centrelor populate) - limitarea vitezei maxime admise - interzicerea accesului pietonilor, biciclistilor, caruelor pe oselele cu trafic intens/drumuri naionale - servicii de siguran rutier - controlul strii tehnice - accesorii i mbuntiri privind sigurana (semnalizare, centura de siguran, limitatoare de vitez, airbag-uri i sisteme antiderapaj etc.

Conductorul auto/Pieton

Calea de rulare

Autovehicolul

Accidentele n mediul casnic Au cauze dintre cele mai variate: consumul de alcool, violena n familie, pauperizarea, nzestrarea srac a locuinelor, neatenie, lipsa comportamentului preventiv, i nu n ultimul rnd, lipsa de instruire. Practic, fiecare persoan, incepnd cu primii ani de via, trebuie instruit pentru a evita producerea de accidente n mediul casnic. Importana problemei este subliniat de numrul mare de rniri, invaliditi (temporare sau permanente) i decese (6% din totalul morilor violente n 2002 s-au produs prin accidente casnice). O atenie particular trebuie acordat urmatoarelor situaii: - instalaia electric a locuinelor, dependinelor i utilizarea aparatelor electrice; - instalaia de gaze naturale, sobe, couri de evacuare a fumului - balustrade, balcoane, ferestre prevenirea defenestrrii accidentale - pardoselile prevenirea alunecrii i cderii

308

Medicina social i asistena social a persoanelor cu boli cronice i HIV/SIDA

- boilere electrice sau pe gaze, centrale termice utilizarea cu pruden a apei calde; - cile de acces n locuin: securizarea trotuarelor, a scrilor (pentru prevenirea cderilor); - animalele domestice: cini, pisici, animale de traciune; - animalele slbatice sau din afara gospodriei - focarele de insecte (albine, viespi) - muncile agricole i mnuirea uneltelor domestice mecanice sau electrice (unelte ascuite, tioase, ferstraie electrice, maini de gurit, aparate de sudur etc.); - sursele de ap de adncime sau suprafa (securizarea fntnilor, rezervoarelor, piscinelor etc.); - asigurarea substanelor inflamabile (combustibil solid i lichid) - punerea n siguran a substanelor chimice (otrav, insecticide, ngrminte chimice, medicamente); Principalele mecanisme prin care se produc accidente casnice sunt: arsurile, electrocuia, necul, asfixia, sufocarea, cderea, rni prin nepare sau tiere, agresiuni ale animalelor (mucturi, contuzii), insectelor i reptilelor.

309