DEFINITIA SANATATII SI FACTORII DETERMINANTI AI STARII DE SANATATE Definiia sntii: Sntatea este starea complet de bine fizic, mental

i social, nu numai lipsa bolii (OMS, 1948); aceast definiie nu a suferit modificri n perioada ulterioar emiterii sale, ca dovad a caracterului sintetic,laconic pe care l are. Sntatea este o resurs pentru viaa de zi cu zi, nu obiectivul vieii; este un concept pozitiv, care evideniaz disponibilitile sociale i personale alturate celor fizice. Sntatea poate fi privit ca o stare de echilibru ntre oameni i factorii fizici, biologici i sociali aimediului de via, compatibil cu o perfect funcionalitate a fiinei umane. Se apreciaz c o persoan este sntoas n msura n care ea este capabil s activeze fizic, emoional i social fr ajutor din partea sistemului de asisten a sntii. Factorii determinani ai sntii pot fi grupai ca aparinnd, funcie de specificul lor, la: a - Biologia uman. b - Mediul ambiant. c - Stilul de via i comportamentul (obiceiurile). d - Sistemul de asisten medical. a. Factorii biologici umani cu rol definitoriu n determinismul strii de sntate sunt: fondul genetic individual, creterea i mbtrnirea. b. Mediul ambiant intervine potenial asupra strii de sntate prin principalele sale componente: alimentele, apa, aerul, poluarea, reziduurile, microorganismele, accidentele i violena, urbanizarea, sau din contra izolarea,alienarea i/sau stresul. c. Stilul de via i comportamentul pot avea influen asupra sntii prin decizii, aciuni i condiii de via specifice unui individ sau unei comuniti. Astfel de factori sunt fumatul, excesul de alimente, abuzul de medicamente, alcoolismul, promiscuitatea, conducerea nesigur a mainii, relaiile sexuale nesigure, sedentarismul, oboseala excesiv, stresul etc. d. Sistemul de asisten medical, adic organizarea acelor servicii n care profesionitii din domeniul sntii i ali specialiti ndrumai de primii acioneaz n scopul promovrii,meninerii, supravegherii sau refacerii sntii. Aceste servicii includ nu numai personalul de specialitate, ci i msurile pentru protecia i promovarea sntii i prevenirea bolilor: legislaia i practica medical, existena i aplicarea conceptului de nursing,modul de organizare al spitalizrii, existena i folosirea diferitelor tipuri de sanatorii, funcionalitatea asistenei stomatologice, asigurarea de medicamente, structurarea i derularea asistenei psihiatrice, alte servicii pentru sntate. Starea de sntate se poate menine, consolida sau - dimpotriv - altera ca o consecin amodificrii a unul saumaimuli factori condiionali. n mod natural, cea mai mare parte a populaiei este sntoas i doar o proporie variabil nu dispune de sntate. Distribuia strilor de sntate n populaie se studiaz funcie de timp, loc i persoan (populaie), deoarece ntotdeauna exist variaii ale distribuiilor n timp, la diferite grupe de vrst etc. ngrijirea sntii presupune att activitile profesionale ale specialitilor din reeaua de profil, ct i autongrijirea sntii de ctre fiecare individ n parte. Modificarea strii de sntate trece prin o etap subclinic, cu diferite forme de alterare progresiv a sntii, urmat de etapa clinic a bolii manifeste. Dup aceasta poate urma refacerea sntii parial sau total, temporar sau definitiv, cu sau fr sechele sau dimpotriv, evoluia poate fi nefavorabil, spre deces. Starea de sntate este protejat de diferitele msuri medicale i nemedicale de promovare a sntii, de profilaxie, de serviciile de medicin preventiv i sntate public. Evoluia bolii constituite depinde de asistena medical acordat (depistarea precoce n primul rnd) i de efectele terapiei disponibile prescrise i apoi urmat de pacient. Noiunea de comunitate sau populaie desemneaz un grup de indivizi organizai unitar sau avnd trsturi sau interese comune. Cantitativ, poate fi vorba de un grup restrns, de populaia unei localiti, regiuni sau chiar de o naiune. Diversitatea i tendinele de dezvoltare ale populaiei, reflectate de structura, creterea i micarea populaiei, constituie preocuparea demografiei. Datele demografice sunt utilizate n contextul studierii strilor de sntate ale populaiei de ctre epidemiologie.

De noiunea de comunitate se leag termenii de medicin comunitar i cel de sntate comunitar. Termenul de comunitate se leag obligatoriu de ecologia comunitar i de organizarea comunitar. Ecologia comunitar desemneaz interrelaia dintre populaia uman i mediul n care ea triete. Mediul de via uman intervine asupra strii de sntate prin cele trei componente eseniale: factorii fizici (ex. clim, aer, ap, sol, zgomot, poluare, reziduuri etc.), factorii biologici (ex. hran, nutriie, cretere i dezvoltare, efecte fiziologice, microorganisme, vectori etc.) i factorii sociocomportamentali i organizaionali (structura social, mobilitatea populaiei, educaie, cultur, comunicare, consum, factori economici, stres etc.). Medicina comunitar se ocup cu studiul sntii i mbolnvirilor ntr-o anumit comunitate. Ea urmrete s identifice problemele i necesitile de sntate din populaia respectiv, s identifice mijloacele prin care acestea pot fi abordate i consecutiv s evalueze msura n care serviciile de sntate se confrunt cu ele. Se accept termenul de medicin comunitar i n sensul de practic medical legat de comunitate (sau de anumite populaii), incluznd cele de mai sus plus organizarea i furnizarea asistenei strii de sntate la nivel comunitar sau populaional. Integrarea medicinii comunitare cu asistena primar a strii de sntate a indivizilor creeaz tabloul conceptului de asisten primar a strii de sntate orientat comunitar. Metodele sntii publice n promovarea, pstrarea sau refacerea sntii (mediu sntos, creterea imunitii, influenarea comportamentului, nutriie adecvat, nou-nscui sntoi, asigurarea unei asistene medicale prudente). Promovarea, pstrarea sau refacerea sntii sunt posibil de realizat prin mai multe metode, aplicate singure sau combinat. * Mediul ambiant sntos: mediul ambiant poate influena sntatea prin factorii si fizici, biologici i sociali. Riscurile biologice infecioase par a fi n principiu sub control, cu cteva excepii (SIDA, bioterorismul). n schimb, persist riscurile fizice (ex. iradierea UV periculoas dac va scdea excesiv stratul protector de ozon din jurul Globului). Factorii sociali sunt deosebit de compleci i uneori prea puin nelei n ntreaga lor complexitate (ex. Excesul de zgomot produs de emisiunile RTV). * Creterea imunitii: imunoprofilaxia a nceput odat cu Jenner n urma cu dou secole, vaccinarea fiind cel mai mare succes tiinific individual n medicina preventiv. Numeroasele vaccinuri disponibile azi sunt insuficiente cantitativ i calitativ. Dintre necesitile presante n acest domeniu trebuie amintite vaccinul antimalaric i anti-SIDA. *Modificarea comportamentului: bolile legate de aa-numitul mod de via includ cardiopatiile ischemice, bolile maligne i benigne produse de fumat, accidentele de circulaie acestea fiind primele trei cauze de deces prematur n rile dezvoltate. Controlul lor presupune schimbri ale unor aspecte particulare n comportament care de regul sunt plcute sau profitabile sau ambele.Din pcate, nu s-a gsit ncmodalitatea optim prin care s se realizeze aceste schimbri de comportament la nivel populaional. * Starea de nutriie adecvat: pe plan mondial predomin lipsa de hran, care antreneaz deficiene nutriionale. Aceasta duce la creterea susceptibilitii fa de infecii, care la rndul lor vor accentua carenele metabolice, constituindu-se un cerc vicios. n rile bogate exist o disponibilitate alimentar excesiv, care este semnificativ rspunztoare decazurile de obezitate, cardiopatie ischemic, diabet, unele cancere. * Nou-nscui sntoi: calitatea nou-nscuilor este cu att mai important cu ct natalitatea este tot mai mic. De aici rolul extraordinar de important al sfatului i consultului genetic i al asistenei prenatale a femeii gravide, incluznd planificarea familial i evitarea expunerii fetale la substane nocive (tutun, alcool, droguri). * Asistena prudent a strii de sntate: n medicina curativ (mai puin n cea preventiv) au existat i exist excese i mod: amigdalectomia, naterea prin operaie cezarian etc., care adesea sau dovedit dac nu duntoare cel puin lipsite de eficiena scontat.Riscurile recunoscute actualmente aparin n primul rnd utilizrii tehnologiilor de vrf n investigarea i tratarea bolnavilor. Prevenirea mbolnvirilor presupune o strategie, al crei coninut i aplicare este strns legat de istoria natural a bolilor respective.Cu alte cuvinte, prevenirea unei boli include att msuri care se iau n perioada de sntate a individului sau populaiei, ct i msuri recomandate nmomentul expunerii la factori cauzali sau dup aceea.Urmnd desfurarea dinamic a evenimentelor, se difereniaz patru etape ale profilaxiei:

profilaxia primordial, care urmrete prevenirea apariiei i consolidrii n populaie a unor factori etiologici sau de risc inexisteni anterior. profilaxia primar urmrete pstrarea sntii prin prentmpinarea expunerii populaiei la un factor etiologic sau de risc existent n comunitate. Cu alte cuvinte, se urmrete scderea incidenei cazurilor. profilaxia secundar se bazeaz pe depistarea timpurie a abaterilor de la starea de sntate i corectarea lor prin tratament curativ precoce. Se urmrete deci scderea prevalenei bolii i a incapacitii temporare de activitate. Aceasta se realizeaz prin screening i sfat (counseling). profilaxia teriar urmrete ameliorarea suferinei prin tratament paleativ i simptomatic, precum i recuperarea capacitilor funcionale afectate de boal prin tratament recuperator la bolnavul la care etapele precedente de profilaxie au euat sau nu s-au aplicat. Se adreseaz bolnavilor n perioada de stare, mai ales cronici, precum i sechelarilor.

EPIDEMIOLOGIA DEFINIIE, SCOPURI, DOMENIIDEAPLICARE.METODA EPIDEMIOLOGIC

Termenul de epidemiologie are origine greac: epi = deasupra, peste + demos = popor, populaie + logos = tiin. Altfel spus, epidemiologia este tiina care studiaz procese la nivel populaional. Rdcinile epidemiologiei sunt nfipte n solul rodnic al istoriei cu mai bine de dou milenii n urm, primele elemente de epidemiologie gsinduse n Biblie i n scrierile lui Hippocrate. Hippocrate afirma n aforisme i nMiasme, ape, locuri c apariia mbolnvirilor este influenat de factori aparinnd mediului de via al colectivitilor umane. n secolul XVII John Graunt pune bazele aplicrii statisticii n medicin. Prima aplicaie de mare amploare a epidemiologiei n sntatea public este reprezentat de lucrarea lui Frank asupra fundamentrii politicii de sntate din Imperiul Habsburgic (sec. XVIII). De abia la mijlocul secolului XIX s-a nregistrat reluarea ampl a ideii printelui medicinei, caracterizat prin determinri ale distribuiei mbolnvirilor n anumite grupuri de populaie uman. Studiile lui John Snow asupra epidemiei de holer din Londra n perioada 18521853 au demonstrat corelarea riscului de holer cu consumul de ap improprie. Cercetrile lui Snow marcheaz nceputurile epidemiologiei moderne i ele au certificat necesitatea implicrii studiilor fizice, chimice, biologice, sociologice i politice n epidemiologie. Contemporanul lui Snow, William Farr, realizeaz prima clasificare a bolilor (1885). Epidemiologia modern recunoate nc un moment fundamental n dezvoltarea sa, reprezentat de studiile lui Doll i Hill din anii 50 privind corelaia dintre fumatul de igarete i cancerul pulmonar. Ele au marcat i nceputurile epidemiologiei bolilor cronice. Destul de repede s-au acumulat tot mai multe date care demonstreaz indubitabil,c foarte multe boli recunosc un mare numr de factori cauzali, dintre care unii sunt absolut necesari pentru producerea bolii respective, pe cnd alii doar i mresc riscul de apariie. Epidemiologia bolilor transmisibile rmne n actualitate, mai ales n rile subdezvoltate, unde persist o serie de boli infecioase foarte grave ca: malaria, tuberculoza, schistosomiaza, diareile acute, lepra, poliomielita, etc. n rile dezvoltate, actualitatea epidemiologiei bolilor transmisibile este asigurat cel puin prin apariia unor noi boli infecioase cum sunt SIDA i legionelozele. Oricum, ntre epidemiologia bolilor transmisibile i a celor netransmisibile nu se pot delimita granie de netrecut. Epidemiologia definiie, scopuri, domenii de aplicare Epidemiologia este tiinamedical care se ocup cu studiul distribuiei i determinanilor strilor sau evenimentelor legate de sntate n anumite populaii, cu aplicarea rezultatelor acestui studiu n controlul problemelor de sntate (dup J. Last, 1988). Unitatea de studiu n epidemiologie este populaia. Termenul de populaie se poate defini fie n termeni geografici, fie n ali termeni (de ex. grup de bolnavi spitalizai). Prin populaie se pot desemna toi locuitorii unei anumite regiuni geografice. n acelai timp, noiunea de populaie se poate

referi i la orice alt grup de persoane, care au cel puin o caracteristic prezent la toi membrii grupului. n eantioane, populaia poate fi reprezentat de persoane sau de instituii, evenimente, date n numr reprezentativ pentru ntreaga populaie din care a fost extras respectivul eantion. Scopurile epidemiologiei fundamentale pot fi rezumate astfel: a. explicarea principiilor cauzale ale mbolnvirilor, cu accent pe factorii de mediu variabili; b. stimularea aplicrii epidemiologiei n prevenirea bolilor i n promovarea strii de sntate att a populaiei, ct i a mediului i ocupaional; c. pregtirea specialitilor din profesii conexe cu cea medical pentru a cunoate ct mai multe aspecte ale strii de sntate i pentru a asigura utilizarea optim a resurselor existente n vederea asigurrii strii de sntate; d. ncurajarea unei activiti clinice practice de bun calitate, prin introducerea i aplicarea conceptelor de epidemiologie clinic; e. stimularea interesului continuu asupra epidemiologiei. n domeniul larg al sntii publice, epidemiologia are mai multe domenii poteniale de utilizare: 1. Cercetri asupra etiologiei bolilor transmisibile. Motivaia acestei aplicri este identificarea i promovarea metodelor profilactice, prin precizarea agentului etiologic. n epidemiologia bolilor infecioase se realizeaz o sintez a datelor oferite de tiinele medicale etiologice, patologice (fizio- i imuno-patologice), clinice i profilactice. Epidemiologia bolilor transmisibile studiaz legile apariiei, existenei i rspndirii bolilor infecioase n populaie i pe aceast bazstabilete msurile necesare prevenirii, combaterii i controlului pn la eradicarea acestor boli; n perspectiv, caut s precizeze atitudinea necesar pentru a preveni apariia i consolidarea n populaie a unor noi boli infecioase. Prin aceasta se confirm nc o dat c epidemiologia este o tiin fundamental n medicin, care urmrete ameliorarea strii de sntate a populaiei. n unele domenii particulare ale epidemiologiei, cum sunt epidemiologia mediului i cea ocupaional, accentul principal cade pe studiul asupra populaiilor cu anumite tipuri de expunere ambiental. 2. Cercetarea istoriei naturale a bolilor, la nivel individual i populaional. 3. Studiul strii de sntate a populaiei. Rezultatele acestui tip de studiu servesc drept informaie fundamental autoritilor sanitare pentru utilizarea optim a unor resurse economice (de obicei limitate), astfel nct s se rspund prin programe de prevenie i tratament unor probleme de sntate public, identificate ca fiind prioritare. 4. Aplicarea principiilor i metodelor epidemiologice n studiul problemelor ntlnite curent n practica medical, n cadrul epidemiologiei clinice. 5. Evaluarea eficienei i eficacitii serviciilor de sntate (de ex. stabilirea duratei optime de spitalizare pentru o anumit boal, valorile tensiunii arteriale care necesit terapie, eficiena msurilor igienice n controlul diareilor acute infecioase, impactul reducerii compuilor de plumb din benzin asupra sntii publice .a.) 6. Alte domenii de aplicare a epidemiologiei: elaborarea de algoritmuri diagnostice i terapeutice, analiza managerial a deciziilor clinice folosind arborele decizional etc. Rezult c epidemiologul se confrunt nu numai cu boala, infirmitatea sau decesul, ci i cu starea de sntate i cumijloacele de ameliorare ale acesteia. Prin mijloacele i scopurile sale, epidemiologia se evideniaz ca unul din pilonii fundamentali, att n medicina preventiv, ct i n medicina clinic. Bazele epidemiologiei practice Aplicarea n practic a metodei epidemiologice se face prin diferite mijloace: 1. Supravegherea. Este sistemul de culegere activ, sistematic, analiz i interpretare a datelor de sntate eseniale pentru planificarea, aplicarea i evaluarea msurilor de sntate public, strns legate de difuzarea periodic a acestor date celor interesai. Finalitatea supravegherii este aplicarea datelor n prevenirea i controlul mbolnvirilor. Supravegherea se bazeaz pe informarea descriptiv, analiza tendinei temporale, estimarea indicatorilor de sntate, iar n final - trimiterea rezultatelor acestui fel de analiz ctre personalul medicosanitar din comunitate de la care s-au obinut datele iniiale i ctre forurile cu putere de decizie n politica de sntate.

2. Investigarea epidemiologic a unei probleme de sntate (acut sau cronic) se declaneaz n urma unei informaii oferit de supraveghere sau de pres sau a unei sesizri din partea reelei medicale sau primit din alte surse. 3. Analiza epidemiologic a datelor se bazeaz pe observarea i descrierea atent i amnunit a fenomenelor de sntate studiate. Descrierea se concentreaz pe persoanele influenate de fenomenul de sntate, mediul lor de via, factorii de risc semnificativi, posibilii factori cauzali. Observaiile trebuie s fie cuantificabile. Analiza se face comparativ. 4. Evaluarea epidemiologic se face pentru probleme bine definite i presupune aprecierea msurii n care problema este rezolvat (ex. Aciunea unui medicament sau a unui vaccin, a unei msuri de depistare sau de controletc.). Problema de rezolvat i aciunea/aciunile care se sper s o rezolve trebuie cunoscute detaliat. 5. Alte obiective eseniale: - Comunicarea informaiei epidemiologice ctre corpul medical, oficialiti i publicul general. - Management: abilitile manageriale sunt ntotdeauna necesare n munca de epidemiolog, incluznd schematic planificarea, alctuirea echipei, conducerea i evaluarea managerial final. - Consultarea cu ali colegi de diverse specialiti sau cu alte grupuri de persoane. Necesit capaciti i metode de comunicare adecvate situaiilor concrete. Presupune uneori adunarea unor informaii, discuii, chiar se poate suprapune cu o prezentare. - Mijloace de prezentare a datelor epidemiologice n faa altor grupuri profesionale i a populaiei. Prezentarea este adesea unica ocazie de discutare i prezentare a problemei epidemiologice n faa unui public mai larg n aa fel nct s aib impactul necesar i scontat. - Relaiile umane complexe, implicate n realizarea tuturor obiectivelor anterioare. 6. Relaiile cu alte specialiti din domeniul sntii publice: biostatistic (compararea datelor, eantionarea, analiza, interpretarea etc.), laborator (identificarea agenilor cauzali sau de risc etc.), politica de sntate i managementul serviciilor de sntate (alctuirea unor standarde, a unor scheme de aplicare etc.).

SUPRAVEGHEREA STRIIDE SNTATE A POPULAIEI

Definiie: Supravegherea este termenul folosit n sntatea public pentru a desemna sistemul de culegere activ sistematic, analiz i interpretare a datelor referitoare la sntate i care sunt eseniale pentru planificarea,aplicarea i evaluarea msurilor de intervenie n sntate public, strns legate de difuzarea periodic a acestor date celor interesai. Last definete supravegherea drept procedura continu de analiz, interpretare i feedback a datelor culese sistematic, folosind metode caracterizate prin caracterul lor practic, uniform i rapid, precum i exact i complet. n termeni juridici, supraveghere nseamn supravegherea sau pzirea unei persoane suspecte sau deinute; n cazul bolilor infecioase, suspectul este boala infecioas. Finalitatea supravegherii este aplicarea rezultatelor n prevenirea i controlul mbolnvirilor. Termenul este de origine francez i a definit iniial activitatea de observare a tuturor aspectelor legate de apariia i rspndirea unei anumite boli, prin culegerea sistematic, prelucrarea matematic, analiza i apoi difuzarea sistematic a tuturor datelor relevante referitoare la acea boal. Supravegherea este un tip de studiu observaional caracterizat drept o aciune cu caracter dinamic, de actualitate, cu scop bine precizat i cu rezultat concret reprezentat de o intervenie de sntate public nou sau ameliorat,avnd eficien sporit comparativ cu situaia preexistent. Supravegherea este esenial pentru un control prompt i eficient asupra unei boli i pentru prevenirea ei. Chiar dac adesea este o activitate de rutin, supravegherea poate deveni o urgen n momentul apariiei unei probleme noi de sntate public. S-a ajuns pn la supravegherea sntii populaiei n contextul realizrii unor concentrri populaionale nsemnate ocazionale, cum sunt cele prilejuite de marile trguri internaionale sau de concursuri sportive de mare anvergur tip campionate mondiale de fotbal. n astfel de situaii a fost creat un sistem santinel naional automat implicat n supravegherea mbolnvirilor cu participarea zilnic a medicilor de medicin general.

Trebuie fcut diferena ntre noiunea de supraveghere in sntatea public, definit ca mai sus, i termenul de supraveghere medical, care se refer specific la supravegherea contacilor de boli infecioase pe perioada incubaiei maxime a bolii, instituit cu scopul de a depista precoce apariia semnelor de boal la cei n cauz. Termenul de supraveghere nu este identic celui de cercetare epidemiologic, de care se deosebete prin caracterul oportun, prin identificarea problemelor de cercetat, prin difuzarea rezultatelor i prin legtura cu aciunea de sntate public. De asemenea, supraveghere nu este identic cu monitorizare, care este evaluarea dinamic a proceselor de control sau management; tehnicile de supraveghere sunt necesare unei monitorizri eficiente. Sistemele de supraveghere pot fi descrise ca bucle informaionale, cu informaii care provin de la sistemul de culegere a datelor i se rentorc la cei care au nevoie de ele. Bucla este complet cnd informaia este aplicat n practic. Bucla tipic de supraveghere ncepe s se constituie odat cu apariia sau constituirea unui eveniment de sntate sau cu decelarea lui; urmeaz declararea ctre o autoritate sanitar (cu transferul succesiv al informaiei de la nivel local spre central), analiza i interpretarea datelor reunite, diseminarea rezultatelor avnd loc n final. Istoric Folosirea datelor de morbiditate i mortalitate n luarea unor decizii privind sntatea comunitar dateaz de secole. Astfel, pandemia de cium de la mijlocul secolului al XIV-lea a fcut autoritile veneiene s angajeze trei gardieni de sntate public pentru a controla i ndeprta din port corbiile avnd bolnavi de cium la bord. Conceptul de carantin s-a nscut la sfritul sec. XIV nceputul sec. XV, prin reinerea n observaie timp de 40 de zile n porturile Marsilia, respectivVeneia, a cltorilor venii aici din zone atinse de cium. Mult timp, termenul de supraveghere s-a folosit limitat exclusiv la activitatea de urmrire a contacilor cu bolnavi de cium sau de sifilis pe durata incubaiei maxime a acestor boli. Principiile supravegherii au fost elaborate n prima lor form de englezul William Farr, superintendent al departamentului de statistic al serviciului naional de stare civil din Londra n perioada 1839 1870, prin publicaii devenite clasice referitoare la cauzele deceselor i publicate n 1885 sub titlul Vital Statistics. n 1946 s-a introdus termenul de supraveghere n S.U.A., n legtur cu activitatea C.D.C. de a supraveghea starea de sntate a veteranilor dup rentoarcerea lor din zone endemice de boli infecioase. Cu ocazia epidemiei de poliomielit secundar folosirii vaccinului antipoliomielitic inactivat (aanumitulincident Cutter), eveniment considerat la acea dat un dezastru naional, supravegherea a fost folosit deosebit de intens. n 1957 a fost pus sub supraveghere pandemia de grip asiatic; acest program de supraveghere a permis ulterior recomandarea formulei antigenice optime productorilor vaccinului antigripal. Alte boli intrate sub regim de supraveghere n S.U.A sunt salmonelozele i hepatitele acute virale la nceputul anilor 60. Langmuir (1963) introduce i definete noiunea i activitatea de supraveghere la C.D.C. n conceptul actual. C.D.C public rezultatele supravegherii a peste 49 de boli,din care majoritatea sunt cu regimde raportare sptmnal, n Morbidity and MortalityWeekly Report (MMWR), accesibil i pe Internet (http:www.cdc.org). In 1988, Institutul de Medicin al SUA a definit cele trei funciieseniale ale supravegherii: evaluarea sntii comunitilor; dezvoltarea politicii de sntate pe baza diagnosticului comunitar i prognoza strii sntii publice; documentarea furnizrii de servicii sanitare necesare, supravegherea fiind o modalitate de msurare a impactului programelor. O.M.S. introduce termenul de supraveghere n 1948, ca urmare a iniiativei i experienei naionale a lui Karl Raka, pentru a defini activitatea centrelor pentru grip. ncepnd din anii 50, supravegherea s-a aplicat tot mai larg n domeniul bolilor acute infecioase, fie ca rspuns la necesiti naionale (de ex. evaluarea amplorii problemei, informarea autoritilor competente sau responsabile de aplicarea msurilor de control, evaluarea eficienei acestor msuri etc.), fie consecutiv problemelor create de marile epidemii. O.M.S. codific supravegherea n 1968 pe baze globale. La O.M.S. exist unitatea de Supraveghere Epidemiologic a Bolilor Transmisibile ..n mod curent, patru boli sunt sub supraveghere internaional permanent:holera, ciuma i febra galben (variola a trecut la istoria medicinii), crora li saadugat SIDA din 1981 raportat internaional de majoritatea rilor lumii.

Utilizarea supravegherii ca metod de lucru n medicin s-a extins la multe alte probleme de sntate cum sunt imunizrile, bolile cronice (boli maligne, boli cardio-vasculare, boli de nutriie etc.), riscurile ambientale i ocupaionale, obiceiurile i deprinderile cu influene asupra sntii, accidentele, asigurarea asistenei sntii, tehnologiile medicale cu rol preventiv, distribuia produselor biologice .a. Majoritatea rilor lumii au programe naionale de supraveghere a unor boli. Definiia prescurtat a conceptului de supraveghere este informaie pentru aciune sugernd aspectul pragmatic, concret, realist al conceptului de supraveghere. 1. Concret, etapele supravegherii sunt: - culegerea datelor; - prelucrarea datelor; - interpretarea datelor; - difuzarea concluziilor. 1o. Concret, etapele supravegherii sunt: - culegerea datelor; - prelucrarea datelor; - interpretarea datelor; - difuzarea 2. Domeniile de utilizare a supravegherii pot fi foarte diferite: n mod generic, prin supravegherea bolilor infecioase se urmresc tendinele evoluiei bolii funcie de timp, loc i persoan. a. Cunoaterea aprofundat a unor probleme de sntate: - stabilirea istoriei naturale a unei boli, inclusiv descrierea apariiei acesteia funcie de timp, loc i persoan, pentru a decela modificri brute n apariia i distribuia bolii supravegheate; - descrierea modului de manifestare populaional a procesului epidemiologic al bolii respective; - identificarea unor modificri suferite de organismul gazd (de exemplu: comportamente cu risc) sau de un agent etiologic (de exemplu: rezistena la antibiotice, chimioterapice, dezinfectante etc.).; -modificri n practica asistenei strii de sntate prin adoptarea unor msuri noi de profilaxie i/sau control a unor mbolnviri (ex. purtarea mnuilor de cauciuc n timpul executrii manoperelor parenterale). b. Realizarea legturii dintre cunoaterea epidemiologic a strii de sntate a populaiei i intervenia de sntate public: - stabilirea i ierarhizarea prioritilor bugetare n soluionarea unei probleme de sntate; - stabilirea unor msuri de prevenire i/sau control (chimioterapie sau/ i chimioprofilaxie, intervenii asupra infrastructurii, alocarea de resurse, formare de personal etc.); - evaluarea unei strategii noi de prevenire i control; - prognozarea viitorului mod de apariie i a tendinelor evoluiei populaionale a unei boli n scopul anticiprii cerinelor viitoare ale serviciilor de sntate. c. Alte obiective posibile ale supravegherii: - verificarea pe plan tiinific a unor ipoteze cauzale sau demonstrarea necesitii executrii unor studii i/sau obinerii unor date suplimentare n acest scop; - depozitarea arhivistic a datelor privind manifestarea populaional a unei boli. Supravegherea global a factorilor de risc este considerat ca fiind o aciune de perspectiv din mai multe motive: 1. Factorii de risc intervin n determinismul bolilor infecioase i cronice n acelai timp; cunoaterea factorilor de risc ajut la mai buna cunoatere i evaluare a msurilor de profilaxie i control a mbolnvirilor i a strategiilor de promovare a sntii. 2. Factorii de risc pot fi transferai dintr-o ar n alta, la fel ca n bolile infecioase: obiceiuri culinare, practici igienice, comportament etc. Globalizarea comercial i informaional antreneaz i globalizarea factorilor de risc, ca de ex. invazia pieelor asiatice de ctre alimentele vestice, extinderea sistemului comercial i de reclam al tutunului dinspre rile dezvoltate spre cele subdezvoltate. O.M.S. dezvolt o strategie global de supraveghere a factorilor de risc pentru a asigura culegerea standardizat a datelor i capacitatea rilor de a asigura supravegherea factorilor de risc.

Cu alte cuvinte, supravegherea poate fi folosit pentru descrierea i supravegherea fenomenelor de sntate, pentru stabilirea prioritilor n domeniul sntii comunitare, ca i pentru planificarea, aplicarea i evaluarea programelor i interveniilor de sntate public. Cei implicai n realizarea supravegherii urmeaz a fi inclui ntr-un circuit informaional al datelor necesare i utile supravegherii: populaie reea de asisten a sntii instituia care realizeaz supravegherea populaie. Feedback-ul informaional trebuie s ajung la toi componenii acestui circuit, dar i alte persoane, organizaii sau autoriti trebuie s aib acces la aceste date. Dei cercetarea nu constituie o component esenial a supravegherii, supravegherea poate facilita cercetarea. Riscul terorismului biologic i al rzboiului biologic cresc n contextul n care microorganismele ce pot deveni arm biologic sunt tot mai multe, costurile lor de producie scad i exist grupuri teroriste doritoare a le folosi. Consolidarea activitilor de supraveghere a bolilor infecioase noi presupune i capacitatea de a diferenia izbucnirile epidemice aprute natural de cele intenionate. Pentru factorul intenional se analizeaz cteva criterii: proporia personalului combatant la risc de infecie, aspectele temporale ale debutului focarului, numrul cazurilor, tabloul clinic, tulpina sau varianta de agent etiologic, impactul economic, localizarea geografic, morbiditatea / mortalitatea, spectrul de antibioticorezisten, sezonalitatea, potenialul zoonotic, infeciozitatea / toxicitatea rezidual, potenialul terapeutic / profilactic, modalitatea de transmitere / expunere, condiiilemereo-climatice, perioada de incubaie, concurena cu activitile beligerante ale adversarilor poteniali. Supravegherea nu se limiteaz la problemele de sntate public pentru care exist mijloace eficiente de intervenie. Necesitatea supravegherii este cel puin egal n problemele de sntate mai puin cunoscute sau mai puin controlate. 3. Caracteristicile sistemului de supraveghere * simplitate: Simplitatea sistemului implic conceperea i folosirea unor formulare simplu de completat, proceduri nerestrictive, programe de calculatorprietenoase uor de folosit, posibilitatea de a putea menine culegerea datelor la un nivel minim necesar etc. * sensibilitate: Sensibilitatea sistemului de supraveghere reflecta masura n care poate identifica toate evenimentele de sntate n populatia int. Este acceptabila o sensibilitate sczuta daca ea este meninuta constanta pe toatdurata supravegherii si evenimentele decelate sunt reprezentative.Impactul unei probleme de sntate poate fi evaluat numai folosind un sistem foarte sensibil. * credibilitate: Este vorba despre credibilitatea informatiilor descriptive personale cum ar fi caracteristicile demografice, tipul clinic de boal,expunerea potenial culese prin completarea formularelor folosite pentru culegerea lor. * flexibilitate: Flexibilitatea sistemului reflect posibilitile de a-l modifica din mers pentru a decela noi probleme sau aspecte, de a-l adapta oricnd la standardele de moment ale diagnosticului sau asistenei medicale. * acceptabilitate: Acceptabilitatea reflect masura n care participanii la un sistemde supraveghere l accept, fiind convini de sistem i de utilitatea sa. * promptitudine: Programarea n timp util a supravegherii se refera la ntregul ciclu al fluxului informaional, de la culegerea pna la diseminarea informatiilor. Este o necesitate impusa de caracterul de urgen al problemei si de tipurile de intervenie necesare i disponibile. * reprezentativitate: Reprezentativitatea denota masura n care evenimentele decelate prin sistemul de supraveghere se refer la persoane care au caracteristica de interes n populatia int, justificnd si atrgnd resurse pentru supraveghere. * cu mare valoare predictiv pozitiv: dac sistemul de supraveghere a permis depistarea unei persoane ca avnd starea de sntate supravegheat, acea persoan trebuie s prezinte respectiva stare de sntate cu foarte mare probabilitate i n momentul actual. Cu alte cuvinte, este vorba despre msura n care cazurile raportate sunt cazuri reale, iar schimbrile msurate prin supraveghere reflect real evenimente din comunitate. Sistemele de supraveghere const n reele de persoane i activiti care, la diferite nivele, ntrein funcionalitatea procesului, de regul n cadrul unor instituii publice care au sarcina de a ghida prevenirea i controlul bolilor transmisibile. 5. Sursele datelor: OMS enumer urmtoarele surse de date necesare sau utile pentru realizarea supravegherii:

1. Datele de mortalitate reprezint cel mai vechi tip de raportare a datelor despre mbolnviri. Au avantajul de a fi oficial cerute i a fi printre cele mai complete n majoritatea rilor. Astfel de date pot fi extrase din evidenele serviciilor de stare civil, de medicin legal, de evidena populaiei, ale cimitirelor i oficiilor de cult, din informaii de la populaie etc. Moartea reprezint pentru epidemiolog cea mai semnificativ expresie a unei stri de sntate necorespunztoare. Certificatul de deces este un document oficial de importan extraordinar. Precizarea cauzei decesului poate fi influenat de nivelul de cunotine profesionale medicale, interesele medicale,percepii, filozofii. Deficienele apar datorit carenelor de diagnostic (corectitudine, nregistrare, raportare) sau din cauza situaiilor n care decesul are cauze multiple neierarhizate n ordinea importanei medicale.Adesea datelede mortalitate sunt sistematizate i publicate cu ntrziere (sptmni, luni).Mortalitatea reflect incidena bolilor care au fatalitate crescut: rabiai alte encefalite, SIDA, febra de Lassa, unele febre hemoragice .a. Mortalitatea nu este util n estimarea frecvenei de apariie a bolilor cu fatalitate sczut. Un exemplu ilustrativ privind utilitatea datelor de mortalitate n supravegherea evoluiei populaionale a unei boli infecioase este cel amortalitii prin pneumonie i grip n sezonul preepidemic i epidemic. Cnd dispunem doar de datele de mortalitate pentru o anumit boal ca unic surs de date necesare supravegherii, se poate estima morbiditatea cu aproximaie cunoscnd indicele de fatalitate al bolii n cauz.. 2. Fertilitatea este reflectat de certificatele de natere. Ajut la aprecieri privind indicii de graviditate, malformaii, mortalitatea perinatal,neonatal i infantil. 3. Datele de morbiditate constituie responsabilitatea principal a medicului fiecrui pacient i ele pot proveni din: - raportrile oficiale asupra strilor de sntate, conform reglementrilor n vigoare n majoritatea rilor lumii; - date de laborator (multe incluse n raportrile obligatorii ale bolilor); - evidenele spitaliceti (ex. pentru supravegherea unor infecii dobndite comunitar sau a unor infecii nosocomiale, malformaii, accidente, urgene produse de efectele secundare ale unor medicamente etc.); - evidene medicale primare; - evidene speciale existente (ex. registrul de cancer, registrele de efecte medicamentoase secundare, evidena bolilor profesionale etc.). Folosirea n supraveghere a datelor de morbiditate au o serie de avantaje: datele provin din surs autorizat (medical), uneori diagnosticul este confirmat i prin laborator, de regul exist un sistem oficial de nregistrare i raportare a datelor care are o funcionalitate prompt i simpl. Exist i dezavantaje: lipsa nregistrrii i raportrii obligatorii a unor boli infecioase (mai ales virale), subraportarea cazurilor din motive de ordin funcional (motivaie redus, probleme secretariale, timp insuficient), incertitudinea diagnosticului bolii infecioase (mai ales n lipsa datelor de laborator), variabilitatea eficienei raportrii ntotdeauna mai crescut n timpul epidemiilor (cel mai ilustrativ exemplu variola). Meticulozitatea cu care se face raportarea cazurilor trebuie corelat cu incidena bolii supravegheate. n cazul bolilor rare sau care de regul lipsesc dintr-o regiune, se impune o raportare a tuturor cazurilor. n cazul bolilor comune nu este esenial raportarea a 100%din cazuri, deoarece eficiena sistemului de supraveghere nu va fi afectat semnificativ de subraportarea cazurilor acestor tipuri de boli. Modificrile n tendina evoluiei populaionale a bolii vor reflecta realitatea evoluiei sale naturale, nu variaiile sistemului de supraveghere.Aceasta cu condiia ca s nu se schimbe metodele de obinere a datelor folosite n supravegherea acelei boli la un moment dat i pentru o anumit perioad de timp, iar datele culese s reprezinte un eantion reprezentativ a cazurilor aprute. Orice schimbare a metodologiei de culegere a datelor i/sau a metodologiei de raportare a datelor referitoare la incidena apariiei bolii poate duce la interpretri eronate ale tendinelor evoluiei incidenei bolii. 4. Raportarea unor epidemii. Cele mai bune raportri sunt cele din izbucniri epidemice de grup, cazurile individuale scpnd adesea raportrii. Chiar i n contextul epidemiilor, cazurile uoare, atipice i subclinice risc s fie pierdute pentru statistic. Exist situaii n care epidemiile recunoscute

la nivel naional nu sunt raportate internaional de teama consecinelor socio-economice complexe secundare acestei situaii (afectarea turismului, comerului etc.). 5. Raportarea unor date de laborator. Identificarea agentului etiologic al unui caz de boal infecioas prinmetode diagnostice de laborator este teoretic obligatorie, eventual cu excepia acelor entiti clinicoepidemiologice extrem de caracteristice (rujeol, varicel, scarlatin etc.). Pe lng identificarea agentului cauzal, laboratorul poate furniza date caracteristice microorganismului respectiv (chimiosensibilitate, caracteristici antigenice, serotipare, genotipare, fenotipare). Diagnosticul serologic poate aduce indirect date utile pentru diagnosticul exact al bolii, dar are dezavantajul duratei impuse de obinerea i analizarea a dou probe pereche de seruri de la bolnav recoltate la interval de una dou sptmni. Diagnosticul de laborator necesit personal special calificat i resurse materiale (tehnice i financiare) adecvate, mijloace de protecie specifice n laboratoare, ap de calitate, sistem corespunztor de refrigerare a probelor, posibiliti de sterilizare specifice. Colaborarea strns i continu dintre epidemiolog i microbiolog este esenial n supravegherea bolilor infecioase, ca i n investigarea i controlul focarelor sau epidemiilor sau n utilizarea vaccinurilor.Diagnosticul de laborator are o importan primordial att n supravegherea pe plan naional, ct i la scar internaional. 6. Rapoartele asupra investigrii unor cazuri individuale (anchete epidemiologice) se folosesc n cazul apariiei unei boli semnificative ca problem de sntate public ntr-un loc n care boala nu a existat anterior, n supravegherea bolilor rare, a cazurilor particulare ale unor boli comune, a bolilor deosebit de periculoase epidemiologic i care impun depistare rapid i precoce pentru intervenie oportun, precum i a persoanelor care vin din zone endemice. 7. Rapoartele asupra investigaiilor in focar. Investigaiile n focare se impun n orice izbucnire epidemic, coerent corelate cu boala respectiv. Echipa de investigatori trebuie s includ cel puin un epidemiolog i un microbiolog, dispunnd demijloacele tehnice necesare recoltrii i transportrii corecte a probelor diagnostice, cooperarea dintre cele dou specialiti fiind sine qua non pentru un raport corect i complet asupra focarului. 8. Studiile speciale care ofer date despre prevalena unei boli (ex. internrile n spitale i foile de observaie clinic a bolnavilor din spitale, studii serologice, studii privind profilul strii de sntate al unei colectiviti etc.). 9. Supravegherea unor indicatori ai bolii: a. Informaiile asupra unor animale rezervoare de infecie sau a unor vectori sunt importante n supravegherea zoonozelor active i pasive, facilitnd decizia diagnostic, profilactic sau terapeutic. Supravegherea acestui fel de boli infecioase impune realizarea unor echipe complexe (epidemiolog, veterinar, entomolog). b. Date demografice i de absenteism. Aici se includ date despre sex, vrst, profesiune, domiciliu, standard economico-socio-cultural i alte date personale utile n cunoaterea mai bun a bolii. Incidena cazurilor poate fi exprimat doar cnd se cunoate corect populaia la risc de a face boala (numitorul) i din care provin cazurile identificate (numrtorul). n folosirea absenteismului ca indicator n supravegherea unei boli, trebuie inut seama de vrsta specific la care apare boala i de structura acelei populaii pe grupe de vrst. Dac sistemul de asigurri de sntate este funcional, datele privind absenteismul pot fi obinute i de aici. c. Datele de mediu au importan mai ales n cazul bolilor a cror apariie se coreleaz cu variaii calitative i/sau cantitative ale unor factori de mediu. Aici se include standardul sanitar, calitatea apei i hranei, locuina, prezena artropodelor vectoare etc. d. Consumul de produse terapeutice sau profilactice (medicamente, vaccinuri etc.) trebuie cunoscut, datele respective avnd semnificaii complexe n ceea ce privete monitorizarea apariiei bolii: aprecierea gradului de acoperire imuno-profilactic a populaiei din zon,creterea frecvenei cazurilor care se auto-trateaz din proprie iniiativ i la domiciliu nainte de creterea morbiditii raportate de unitile medicale. e. Informaii furnizate de pres pot fi adesea primele care atrag atenia asupra unei izbucniri epidemice. Mijloacele de informare nmas pot juca un rol important n atragerea ateniei populaiei asupra epidemiei izbucnite, mrind ansele raportrii unor cazuri care altfel ar rmne neraportate i nenregistrate.

10.Corelarea documentelor legate de viaa unei persoane. Asamblarea diferitelor documente medicale referitoare la via a unui individ (natere, mariaj, divor, deces) poate duce la realizarea unui tablou complet i complex asupra strii sale de sntate, a dinamicii ei i a factorilor care au influenat-o. Rezumatul datelor indivizilor dintr-o populaie este un tabel statistic ce reflect aceleai aspecte la nivel populaional. Pentru toate acestea este necesar o metodologie unitar pentru identificarea fiecrui individ chiar dac i schimb numele, pentru abstractizarea i depozitarea informaiilor, precum i o tehnic de nregistrare fr greeli i pentrumult timp a informaiilor acumulate.

STUDIUL CAUZALITII
Istoric ncercarea aprecierii relaiei cauz-efect reprezint o condiie a existenei umane care ne permite tuturor dezvoltarea unor explicaii asupra lumii nconjurtoare. Selma Fraiberg (1959) scrie n cartea sa Themagic years c fiecare copil este un om de tiin foarte ocupat n ndeplinirea misiunii de a stabili structuri logice pentru evenimentele i obiectele care reprezint universul su. Prinii asist cu admiraie la etalarea delicioaselor ipoteze cauzale i la meticuloasa chiar exasperanta testare a acestora. Cnd descoper ceva (apsarea unui buton aprinde lumina electric), copilul va repeta experimentul de nenumrate ori pentru a depi orice ndoial c asocierea cauzal este real. Dincolo de ideaia fiecruia, noiunea de cauzalitate a preocupat filozofii i oamenii de tiin de milenii, ei au realizat c viziunea sau nelegerea lumii dincolo de elemente conjuncturale este foarte dificil. n secolul XVI, Francis Bacon este unul dintre primii filozofi care introduce metoda induciei (metoda colectrii de observaii i experimente) n procesul tiinific de studiu a cauzalitii. Validitatea metodei este contestat la sfritul secolului XVIII de ctre David Hume pe motivul c observaia empiric nu reprezint o fundamentare tiinific a legilor naturii. Cu toate descoperirile tiinifice i tehnologice impresionante din ultimele 2 secole, comentariul lui Hume pstreaz mult adevr chiar dac poziia pragmatic a celormaimuli filozofi i oameni de tiin este de a adopta o viziune probabilistic, acceptnd c legile tiinifice nu pot fi stabilite de vreme ce nu exist sigurana observaiilor viitoare. n secolul XX, Karl Popper propune o alternativ la metoda induciei, critica lui era c observaiile care par s fundamenteze teoria deriv n esen din teorie (cunoatere) fiind desemnate s testeze i s susin teoria. Teoria lui Popper era bazat pe negarea adevrului refutation, adic legile tiinifice trebuie testate nu prin acumulare de observaii empirice, ci prin design experimental de negare a ipotezei tiinifice emise. De aici s-au pus bazele testrii ipotezei, trecndu-se de la noiunea adevrului absolut la noiunea adevrului relativ care i pstreaz poziia pn ce este demonstrat a fi fals. O alt influen important n filozofia cauzalitii a avut-o istoricul Thomas Kuhn i ali sociologi, care susineau c cercetarea tiinific este efectuat cu scopul adiionrii de informaii la paradigmele existente. Dup Kuhn, paradigmele sunt construcii tiinifice dominante care se menin pn la apariia altora care le iau locul; de exemplu, n fizic, paradigma newtonian a fost nlocuit de teoria relativitii a lui Einstein. Paradigmele sunt considerate actualmente teorii specifice pe discipline care reprezint o modificare conceptual esenial n sensul cunoaterii tiinifice. Filozofia actual este preocupat de relativitatea paradigmelor, adic exist mai multe adevruri n nelegerea i interpretarea observaiilor, n timp ce o poziie extrem a acestei accepiuni este c paradigmele nu au valoare i nu exist adevruri. Cauzalitatea din epidemiologie nu poate fi separat de contextul sntii publice (care include numeroase discipline din biologie, tiine sociale i matematice) i de paradigmele care au contribuit sau continu s contribuie la abordarea conceptului de cauzalitate. Una din importantele paradigme n medicin a fost cea infecioas (germ theory) fa de care profilaxia include vaccinri, izolri, carantin i tratamente antibiotice. n secolul XIX mai muli medici i oameni de tiin au demonstrat c microorganismele erau prezente n esuturile bolnave. S-a emis paradigma c fiecare boal are o cauz specific, adic un anumit agent infecios determin inevitabil o anumit boal, este cauz suficient i implicit necesar pentru efect. n 1880, Robert Koch izoleaz bacilul tuberculos de la mai muli pacieni cu tuberculoz i sugereaz c bacilul este cauza bolii. Criteriile de cauzalitate pe care le propune n 1882 devin postulatele Koch-Henle. 1. Microorganismul trebuie s fie prezent n fiecare caz de boal i n asemenea circumstane nct s justifice modificrile histopatologice i evoluia clinic a bolii. 2. Agentul infecios nu trebuie s fie gsit la nici un bolnav cu alt boal.

3. Microorganismul trebuie s fie izolat i cultivat n cultur pur repetat i s fie capabil s reproduc boala la animale de experien. Aplicarea postulatelor lui Koch a avut o excepional valoare n ciuda criticilor care li s-au adus. nainte de Koch se considera c mai multe bacterii determin o anumit boal. Aplicarea postulatelor a adus ordine n cauzalitatea infecioas i a permis validarea unor descoperiri importante ulterioare (boala legionarilor descoperit n 1977 a fost confirmat etiologic cu ajutorul postulatelor lui Koch). Critica postulatelor lui Koch se justific prin aceea c pentru multe boli infecioase cauzalitatea nu poate fi astfel stabilit cci ar nsemna c o boal are numai o anumit cauz i o cauz determin o anumit boal. Postulatele lui Koch se aplic pentru cauze necesare (proxime i dominante) care au potenial de transmisibilitate. Ilustre controverse au fost consemnate n istoria medicinii n cadrulaceluiai concept al cauzalitii din bolile infecioase. Prof. Oliver Holmes, profesor de anatomie i fiziologie la Harvard Medical School, public n 1843 o lucrare asupra obiceiului splrii minilor de ctre obstetricieni i febra puerperal concluzionnd: Boala denumit febr puerperal este contagioas i este frecvent transmis de la pacient la pacient de ctre nurse i medici. Rspunsul prestigiosului Prof. Meigs, eful serviciului de Obstetric la Jefferson Medical College: Prefer s atribui febra puerperal accidentului sau Providenei asupra crora mi pot forma o concepie, dect contagiozitii asupra creia nu am idei clare, cel puin nu n aceast boal. Holmes i Meigs au fost confruntai cu aprecierea relaiei cauz-efect care a fost considerat cert de ctre primul (nesplarea minilor obstetricienilor ntre nateri a determinat apariia bolii), dar neconvingtoare pentru cel de-al doilea, deoarece nu cunotea mecanismul patogenezic prin care nesplarea minilor determin o boal atunci mortal. Cauzele multiple n epidemiologie n a doua jumtate a secoluluiXX rile dezvoltate economic au trecut prin tranziia epidemiologic de la patologia infecioas predominant la ceaprin boli cronice care nu preau s fie monoetiologice. Tot mai mult efort s-a fcut n ncercarea de identificare a factorilor de risc multipli, a interac iunii dintre ei i a mecanismelor de producere a bolilor. Paradigma multicauzal a devenit teoria dominant a cauzalitii n epidemiologia contemporan i statueaz: un factor cauzal al unei anumite boli este orice factor care are rol esenial n producerea bolii. n acest accepiune o singur cauz nu este suficient pentru producerea unei boli ci maimuli factori acioneaz concurent n producerea bolii. Mai mult dect att, un complex de factori cauzali se asociaz mai multor boli. Astfel, fumatul este asociat cu 25 de boli, de la riduri pn la cancer pulmonar, iar cardiopatia ischemic are multiple cauze: fumatul,hipercolesterolemia, HTA etc. Ultima paradigm propus de epidemiologiimoderni (Pears, Susser, McMichael) subliniaz, n esen, influena factorilorsociali, o rentoarcere la epidemiologia secolului XIX, cu accent pe globalizare. Opoziia actual este de orientare invers, individualist, cu accent pe paradigma genomic, factorii genetici care ne stabilesc amprenta morbid cu abordare profilactic i terapeutic genetic. Cum se vor reconcilia cele dou poziii diametral opuse contureaz perspectiva n cauzalitatea din medicin. Evaluarea factorilor de mediu, comportamentali, genetici, se poate face prin studii epidemiologice, pe baza evidenelor epidemiologice culese din viaa de zi cu zi de la indivizi care se constituie n populaii. Cercetarea epidemiologic este n principal observaional (considerente etice i deontologice), o mai mic parte dintre studii fiind experimentale. Studiile epidemiologice observaionale aduc evidene directe asupra factorilor cauzali i de asemenea vin cu msuri profilactice. Identificarea factorilor cauzali a solicitat cercettorilor o susinere a dovezilor epidemiologice, cu demonstraii din partea tiinelor fundamentale, n ncercarea de identificare a factorilor cauzali dincolo de orice ndoial rezonabil. Experimentul pe animal nu este suficient n delimitrile cauzale datorit diferenelor specifice de specie n rspunsul la factorii implicai. Faptul c pluricauzalitatea diminu ansa stabilirii factorului cauzal critic sau a mecanismului patogenetic nu constituie o limit absolut a cercetrii epidemiologice, cci suficient experien profilactic benefic dovedete c incompleta cunoatere nu mpiedic profilaxie valoroas.Din antichitate leproii au fost expulzai din orae, n epidemiile de cium incinerarea s-a dovedit salutar, declinul obiceiului fumatului, controlul valorilor tensiunii arteriale i reducerea consumului de grsimi au permis reducerea important amortalitii prin boli cardiovasculare n SUA dup 1970. Definiii

Cauza poate fi definit ca ceva care determin un efect sau rezultat (Websters Dictionary). O definiie mai complet i acceptat de epidemiologi este: evenimentul antecedent, condiia sau caracteristica necesar apariiei bolii la momentul n care survine considernd c alte condiii sunt fixe. Cu alte cuvinte, cauza unei boli este condiia sau caracteristica ce precede boala i fr intervenia ei boala nu ar fi aprut sau ar putea apare numai la un reper temporal mai ndeprtat. Rezult din definiie c n realitate nici o condiie, caracteristic nu sunt suficiente n sine pentru a produce boala. Totui, definirea cauzei suficiente i a cauzei necesare este util, sunt dou repere fa de care se poate delimita conceptul de cauzalitate. Cauz suficient declaneaz boala inevitabil i implic un mecanism cauzal complet n care un set minimal de condiii sau evenimente produc boala inevitabil. Termenul minimal implic faptul c toate condiiile sunt necesare. Cauza necesar este definit de absena bolii n absena cauzei. Completarea cauzei suficiente se realizeaz la debutul patologic al bolii i nu la cel simptomatic. Multe din componentele cauzei suficiente rmn necunoscute. Se tie c fumatul este cauz a cancerului de plmn dar n sine, nu este cauz suficient, numai 10% dintre marii fumtori vor face cancer pulmonar, ceea ce contureaz o constelaie de factori care acioneaz alturi de fumat pentru a produce cancer pulmonar. Simplificnd, n ncercarea de ierarhizare relativ a componentelor cauzei suficiente se pot delimita 4 tipuri de relaii: 1. Cauz necesar i suficient extrem de rar i mai ales n patologia infecioas survine determinismul absolut al bolii n prezena unei cauze unice. Chiar n patologia infecioas n prezena unei aceleiai expuneri nu toi vor dezvolta boala, relaia absolut expunere boal survine excepional. Factorul A Boala 2. Cauz necesar dar nu suficient Mycobacterium tuberculosis este cauz necesar pentru tuberculoz, dar sunt implicai i ali factori n apariia bolii (factori de mediu, de gazd sau din partea agentului infecios, cum sunt: imunosupresia tranzitorie, alimentaia carenat, habitatul precar, expuneri repetitive,sau carcinogeneza este un proces cu mai multe etape care impliciniiere dar i propagare). Factorul A + Factorul B + Factorul C Boala 3. Cauz suficient, dar nu necesar factorul poate produce boala, dar i ali factori pot, acionnd singuri. Expunerea la benzen poate produce leucemie acut fr intervenia altor factori, dar chiar i aici nu toi cei expui la benzen dezvolt leucemie. Ca i pentru tipul 1 de relaii cauzale, criteriul de suficient este rareori ntrunit de un singur factor. Factorul A sau Factorul B = BOALA sau Factorul C 4. Cauz nici suficient nici necesar Modelul etiopatogenetic este complex i este ntlnit n majoritatea bolilor cronice. Factorul A + Factorul B sau Factorul C + Factorul D = BOALA sau Factorul E + Factorul F Studiul cauzalitii presupune cunoaterea etiopatogeniei sau a mecanismului apariiei bolii ceea ce permite o clasificare a factorilor cauzali n raport cumomentul dezvoltrii efectului i cu etapele patogenetice. Factorii ndeprtai, care acioneaz mijlocit, sunt denumii factori de risc iar cei cauzali sunt proximi efectului i l induc direct.

Factori implicai n cauzalitate 1. Factori predispozani pregtesc, sensibilizeaz sau creeaz o stare n care organismul tinde s reacioneze specific. Ex.: sex, vrsta, boli asociate,boli antecedente.

2. Factori favorizani (permisivi) faciliteazmanifestarea bolii sau invaliditii sau, dimpotriv, pstrarea sntii, respectiv vindecarea. De exemplu: nutriia, habitatul i asistena medical. 3. Factori precipitani (acceleratori) - sunt asociai apariiei bolii, accidentului, rspunsului comportamental. Expunerea proxim i notabil la noxe infecioase sau neinfecioase le confer calitatea de factori necesari i frecvent sunt uor de recunoscut. 4. Factori complementari (consolidani) contribuie la perpetuarea sau agravarea bolii, invaliditii, agraveaz aadar, o boal deja constituit, sau dimpotriv, consolideaz o stare de sntate bun preexistent. Sunt reprezentai de expuneri repetitive sau persistente, iar calitatea lor poate fi de noxe proxime, dar nivelul expunerii nu este cel descris la factorii acceleratori. Efectul mai multor factori implicai n cauzalitate este adesea sinergic i nu adiional. Interaciunea (modificarea efectului) survine cnd asocierea dintre expunere i boal difer funcie de expunerea la un alt factor. Interaciunea este o important proprietate a relaiei dintre doi factori implicai n determinismul unei boli. Factorii modificatori de efect trebuie cunoscui i descrii n detaliu. De exemplu, fumatul este unmodificator de efect important prin asocierea la contraceptivele orale crescnd riscul infarctului de miocard la femei de peste 35 de ani cu mult peste valoarea sumat a celor doi factori menionai. Testarea ipotezelor cauzale Cunoaterea biologic asupra ipotezelor epidemiologice este deseori modest, iar ipoteza cauzal se valideaz n consecine vagi i greu de testat. De exemplu, exerciiul fizic i bolile cardiovasculare reprezint o situaie n care epidemiologii accept ipoteza nul, adic expunerea nu se leag cauzal de boal. n consecin, orice observaie epidemiologic de asociere permite respingerea ipotezei nule, cu condiia ca factorii de distorsiune s fie abseni. Dac relaia cauzal este suficient de specific, observaia epidemiologic testeaz ipotezele alternative, adic exist asociere cauzal ntre expunere i efect, alegnd ntre ipotezele emise. De exemplu, sindromul de oc toxic asociat menstruaiei s-a demonstrat pornind de la ipotezele: - substan chimic existent n tampon astfel nct uzul tampoanelor determin direct boala i - tamponul este mediu de cultur pentru stafilococii endogeni productori de toxin. Ambele ipoteze explicau sindromul de oc toxicmenstrual, dar predicia bolii era cu totul diferit; pentru prima ipotez, schimbarea frecvent a tampoanelor cretea expunerea la toxicul din tampoane i riscul apariiei bolii, n timp ce pentru a doua ipotez schimbarea frecvent a tampoanelor reducea ansa producerii de toxin stafilococic, adic apariia bolii. Teoria toxicului chimic a fost respins pentru c cercetarea epidemiologic a demonstrat c schimbarea tampoanelor la intervalemari se asociaz cu sindromul de oc toxic. Relaia cauz efect Abordarea cauzalitii se face n practic pe baza modelului inductiv i se concretizeaz n mai multe strategii: 1. Abordarea prin stabilirea mecanismului patogenezic a bolii Elucidarea mecanismului patogenezic al bolilor are o valoare excepional n cunoaterea medical. Cauza determin un efect fie direct i deseori specific (factori cauzali), fie puin specific (factori de risc - de mediu, genetici sau comportamentali).Necunoaterea factorilor implicai n cauzalitate nseamn c mecanismul bolii este insuficient cunoscut dar acesta nu exclude msuri eficiente de profilaxie i control. De exemplu, profilaxia hepatitei B i a consecinelor ei prin vaccinare are un impact populaional semnificativ n ciuda cunoaterii incomplete a patogenezei bolii hepatice acute i cronice. Interaciunea cauzelor multiple face elucidarea cauzei dificil (particip mai muli factori), dar impactul asupra sntii individuale i populaionale poate fi marcat prin schimbarea unui singur factor implicat, aa cum s-a demonstrat prin reducerea fumatului n boala coronarian i cancerul pulmonar. 2. Abordarea prin studii pe indivizi n medicina clinic este greu de demonstrat relaia cauzal dincolo de orice ndoial, se poate crete ns convingerea ntr-o anumit relaie cauzal pe baza evidenelor empirice pn la punctul n care cauza este stabilit i invers, evidena mpotriva unei cauze poate fi urmrit pn cnd relaia cauzefect devine neplauzibil. Principiile sunt adevrate pentru aplicaiile clinice ale examinrilor de

laborator cu valoare cert. Dei cele mai sigure sunt observaiile fcute n laborator, n condiii controlate, mecanismul patogenezic stabilit astfel nu se potrivete cu ceea ce se ntmpl n condiii reale, deoarece mecanismul studiat n laborator este dominant i minimalizeaz intervenia altor mecanisme necunoscute i neincluse n protocolul de studiu. Relaia cauzal trebuie apreciat la om n condiii reale sau ideale i se cere a fi abordat n ct mai multe modaliti posibile. 3. Abordarea prin studii populaionale n studiile epidemiologice ecologice (corelaionale) aprecierea expunerii se face numai la nivel de grup, nu i individual (eroarea ecologic nu exist corelaie la nivel individual, ci numai la nivel de grup), ceea ce reprezint una din limitele acestui tip de studiu n testarea ipotezei cauzale emise. La aceasta se adaug participarea factorilor de confuzie, adic a unor explicaii alternative pentru efectul atribuit n ntregime expunerii n cauz. Totui, studiile ecologice, simple i sugestive, reprezint o baz incitant de generare a ipotezei cauzale (consumurile naionale de igarete i ratele de cancer pulmonar evaluate tot la nivel naional). Seriile temporale sunt studii epidemiologice populaionale transversale care se execut lamaimult de dou momente i permit o mai bun susinere a relaiei cauzale, deoarece msurnd efectul n mai multemomente nainte i dup intervenia cauzei, se poate aprecia c exist relaie cauz-efect dac efectul se modific n sensul ateptat (de exemplu scoaterea de pe pia a tampoanelor superabsorbante s-a asociat cu reducerea sindromului de oc toxic stafilococic menstrual i la fel apariia bolii a urmat introducerii variabile n timp, n diverse state americane a acestor tampoane). Un alt exemplu vine din introducerea unei atitudini profilactice. Cauza se introduce n diferite grupuri, la anumite repere temporale (de exemplu stabilirea eficacitii screening-ului Papanicolau la femei din diverse grupe de vrst introdus la momente precizate temporal), urmat de msurarea efectului n aceeai secven temporal pentru a stabili dac efectul apare n aceeai secven temporal cu cauza. Dac efectul apare regulat consecutiv cauzei, exist o eviden puternic a relaiei cauz-efect fiind puin probabil o participare a unui factor neluat n seam care s intervin cu aceeai ritmicitate ca i cauza (reducerea mortalitii prin cancer de col uterin a urmat regulat dup introducerea screening-ului Papanicolau). Concluzia a fost c screeningul reduce mortalitatea prin cancer uterin. 4. Abordat prin asocierea cauz-efect Asocierea este obligatorie pentru a defini relaia cauz X efect Y, deoarece nu orice relaie poate fi considerat cauzal. Pentru a avea ncredere n asocierea considerat cauzal sunt necesare: evaluarea erorilor sistematice, a ntmplrii, a factorilor de confuzie i ierarhizarea tipului de studiu epidemiologic utilizat pentru stabilirea relaiei cauz-efect. Cele mai valoroase dovezi vin din partea studiilor experimentale, trialul clinic randomizat, urmate de studiile de cohort i cele caz-martor. Studiile observaionale nu sunt cu necesitate mai slabe dect cele experimentale. Diferena ceamai important ntre un studiu observaional bine condus i unul experimental este constituirea grupelor de comparat conformunei intenii din partea experimentatorului (n cazul trialului randomizat) (Hill, 1953). Ghidul de cauzalitate al lui Doll i Hill Dei nu exist un set de criterii suficiente pentru cauzalitate, lista emis de epidemiologul Sir Austin Graham Hill care include criteriile de cauzalitate a devenit un adevrat ghid n acest dificil domeniu. Numele lui Sir Richard Doll este mereu asociat, cci studiul asupra fumatului i cancerul pulmonar condus de el este considerat de referin. Nici unul dintre criterii luat singular nu este absolut, dar ca set de criterii este posibil afirmaia c relaia cauzal estimat este probabil. 1. Relaia temporal, Este evident, cauza precede efectul. Relaia temporal se poate aprecia cel mai bine n trialuri clinice randomizate i studii de cohort prospective. Poate fi evaluat i n studii ecologice longitudinale (epidemia de decese prin boli respiratorii i cardiace la vrstnici rezideni n Londra - decembrie 1952 - dup expunerea la fum i cea). Este mai modest evaluarea relaiei temporale n studiile care apreciaz simultan cauza i efectul (studii de prevalen sau unele studii caz-martor). 2. Puterea asocierii Este evaluat prin riscul relativ (RRsauOR) i cu ct este mai puternic asocierea, cu att este mai probabil relaia de cauzalitate. Un RR mare aa cum este cel din cancerul pulmonar la fumtori (RR = 4 - 14) sau cel din carcinomul hepatic primar la infectaii cu virusul hepatitei B (RR = 60 - 300)

susin relaia cauzal, n timp ce, fumatul este asociat modest cu cancerul de vezic urinar (RR = 1,1 1,6). Asocierile cauzale slabe pot fi explicate alternativ prin intervenia unor erori sistematice cu mai mult probabilitate dect cele puternice. Aceast explicaie este rezonabil dar pe de alt parte, asocierile slabe nu exclud cauzalitatea. Cel mai obinuit exemplu este cel al fumatului i bolile cardiovasculare (RR < 2). Explicaiile sunt mai multe dar una dintre ele este c marea frecven a bolii cardiovasculare face ca orice raport de msurare a efectului s fie mic n comparaie cu bolile rare. Asocierea cauzal puternic permite eliminarea ipotezei c asocierea este n ntregime datorat unui factor de confuzie slab i neluat n considerare sau altor surse de erori sistematice, de asemenea modeste. 3. Relaia doz-efect sau gradientul biologic se refer la relaia monoton doz - efect. Dac este prezent, gradientul biologic susine relaia cauzal, iar asocierea cu un RRmare sunt o bun eviden a relaiei cauz-efect. Relaia doz-efect nu exclude participarea factorilor de confuzie care, n fapt, pot induce i ei un asemenea gradient. Relaiile de tip litera J sunt dificil de interpretat i exemplul clasic al alcoolului i a bolilor cardio-vasculare pare s in mai mult de dificultile de apreciere a pragului consumatormoderat / crescut, n prezena attor tipuri de buturi alcoolice cu variate concentraii de alcool. 4. Reversibilitatea. Un factor este mai probabil cauzal dac dup ndeprtarea lui scade incidena bolii. De exemplu, dac se abandoneaz fumatul, scade i riscul de cancer pulmonar sau de boal coronarian. Nu se exclude participarea factorilor de confuzie. Dac datele privind expunerile sunt disponibile pot susine relaia cauzal (de exemplu, eozinofilia mialgic aprut epidemic n 1989 n SUA asociat unor preparate cu coninut de L - triptofan a sczut dramatic dup scoaterea de pe pia, la nivel naional, a preparatelor respective). Exist ns situaii n care procesul patogenezic este ireversibil dup iniierea lui chiar dac expunerea dispare n timp. Emfizemul nu dispare dup abandonul fumatului dar progresia bolii este ncetinit. 5. Concordana. Maimulte studii efectuate n diverse locuri i grupuri de indivizi, toate demonstrnd aceeai concluzie, susin relaia cauzal cci este puin probabil ca aceeai factori de confuzie i erori sistematice s survin la fel. Diverse tipuri de design cu aceeai concluzie susin relaia cauzal. Rezultatele discordante ntre mai multe studii nu exclud validitatea unui singur studiu de calitate. Lipsa de concordan ntre diverse populaii poate reflecta absena asocierii sau diferene notabile n prevalena altor factori cauzali (Toxoplasma gondii i encefalita la persoane cu deficite imune). 6. Plauzibilitatea biologic Asigur greutate n aprecierea cauzalitii dac plauzibilitatea biologic a relaiei cauz-efect este concordant cu cunotinele asupra mecanismului bolii la un moment dat. Mecanismul febrei puerperale n zilele lui Meigs era lipsit de plauzibilitate. Plauzibilitatea este deseori expresia unor convingeri preexistente fr a fi bazat pe logic sau date precise. Plauzibilitatea prezent susine relaia cauz-efect iar absena ei, cnd relaia cauzal pare evident, poate reflecta limitele cunoaterii. Teoria bayesian n inferena cauzal ncearc s soluioneze problema prin cuantificarea, pe o scal a probabilitilor (de la 0 la 1), a siguranei n vechile certitudini ca i n noua ipotez. Aceast cuantificare etaleaz dogmatismul i deschiderea analistului ntr-o modalitate public cu valori de certitudine apropiate de 1 sau de 0 demonstrnd ncercarea serioas a acestuia de a fi pentru sau mpotriva ipotezei. 7. Specificitatea Acest criteriu cere ca o cauz s fie specific unui tablou clinic.Valabil doar n unele boli infecioase (cele declanate de patogenii ceri cum este tetanosul) sau metabolice (guta), este lipsit de semnifica ie n relaia cauz unic - efecte multiple, cel mai bun exemplu fiind fumatul implicat n 25 de boli. Specificitatea nu confer validitate aprecierilor cauzale orientnd eronat sau cel puin inutil.

8. Analogia Relaia cauz-efect este susinut de asocieri cauzale clar definite, analoge cu cea luat n considerare. Adic, dac virusul rujeolic induce panencefalita sclerozant subacut i prionii pot induce boala

Kreutzfeld-Jacob i alte encefalopatii degenerative. n esen, analogia permite elaborarea de ipoteze noi; absena analogiei reflect lipsa imaginaiei sau a experienei i nu falsitatea ipotezei. 9. Interpretarea dovezilor de cauzalitate depinde de tipul de studiu epidemiologic. Cele mai valoroase sunt trialurile clinice randomizate respectnd randomizarea de tip orb (blind), pe un numr suficient demare de indivizi, urmrii cu aceleaimetode de msurare a evenimentelor de interes i analizai adecvat. Sunt considerate cele mai valoroase pentru c rspund criteriului specificitii, cauz unic (atitudine profilactic sau terapeutic) evaluat printr-un un efect principal. Investigatorii urmresc s menin comparabilitatea celor dou grupuri dup randomizare n toat perioada studiului. Studiile de cohort prospectiv confer cel mai bun design pentru un studiu observaional reuind s minimalizeze cele mai grave surse de distorsiune aa cum sunt erorile sistematice de msurare, selecie i factorii de confuzie. Mai puin valoroase sunt considerate studiile caz - martor supuse numeroaselor erori sistematice. In concluzie, aprecierea cauzalitii nu poate atinge sigurana deduciilor logice, fapt acceptat de filozofi i epidemiologi, incluzndu-l pe Hill. Dei termenul de criterii ar trebui s conduc la un scor definitoriu, setul de criterii rmne un ghid orientativ n dificila sarcin a evalurii cauzalitii n medicin.

NOIUNI DE EPIDEMIOLOGIE CLINIC

Termenul de epidemiologie clinic (EC) a fost definit n mai multe modaliti fie pornind de la termenul de clinic fie de la cel de epidemiologie. Prima orientare definete epidemiologia clinic - studiul bolilor i a altor evenimente de sntate din perspectiva sntii publice iar cea de-a doua ca aplicarea metodelor i principiilor epidemiologice la problemele din medicina clinic. n esen, strategia adoptat este identic cu cea din epidemiologia fundamental i const n observaia evenimentelor de sntate care survin la grupuri de indivizi reunii pe baza unor trsturi comune, comparaia observaiilor ntre grupurile studiate i aprecieri asupra cauzelor diferenelor constatate. Epidemiologia clinic studiaz caracteristici ale unui grup de indivizi care pot fi: simptome, semne de boal, boala, o procedur diagnostic sau un tratament folosind pentru acest scop metoda epidemiologic. Epidemiologia clinic difer de alte tiine medicale prin aceea c evenimentele de interes pot fi studiate direct pe om i nu pe animale sau esuturi, celule, hormoni etc. Scopul EC este de a dezvolta i aplica metodele de observaie clinic ce pot conduce la concluzii valide practice i valoroase n asistena medical individual sau de grup. Esteo tiin fundamental care trebuie cuprins ntre cunotinele fundamentale ale oricrui clinician, aa cum sunt anatomia, fiziologia...etc.

Medicin clinic + Epidemiologie = Epidemiologie clinic.

Medicina clinic Medicina clinic este preocupat de fiecare bolnav, cu particularitile lui. Fiecare caz este individualizat prin istoricul bolii, are un anumit profil fizic i responsabilitatea medical este direct i profund fa de pacientul n cauz. n medicina clinic studiul este orientat pentru nelegerea mecanismelor bolii prin abordarea tiinelor fundamentale i clinice conturnd convingerea c a cunoate boala pacienilor ca individualiti nseamn cunoatere medical iar scopul final este alegerea tratamentului potrivit. Medicina clinic tinde s particularizeze atitudinea fa de pacient,motivat de responsabilitatea direct fa de acesta imai puin s utilizeze probabilitatea n decizia clinic (includerea ntr-o categorie de risc, de diagnostic i tratament). Implicaia practic este stabilirea diagnosticului, predicia evoluiei bolii i aplicarea tratamentului necesar bazat pe cunoaterea mecanismelor bolii. De exemplu, n faa unui bolnav cu hepatit acut viral se aplic un sumar de examinri clinice, biologice i intervenii medicale. efecte clinice: decesul, insuficiena hepatic, hepatomegalia, icterul. efecte biologice: creterea ALAT, a bilirubinei, apariia anticorpilor specifici. intervenii: administrare de hepatotrope, repaus la pat. Studiile de fiziopatologie i morfopatologie au permis nelegerea patogenezei bolii i sunt importante n msura n care se reflect n efectele menionate. Epidemiologia

Epidemiologia a fost deja definit i studiaz distribuia i determinanii bolii n populaie. Interesul epidemiologiei este direcionat populaional, implic urmrirea nu numai a aspectelor de boal ci n general caracteristicile grupurilor de indivizi utiliznd probabilitatea i mai puin particularizrile, cu includerea indivizilor n categorii care pot prea grosolane n accepiunea medicinii clinice. Epidemiologii utilizeaz categoriile de fumtori/nefumtori, persoane cu sau fr infarct miocardic, indiferent de expresia individual foarte variabil. Includerea indivizilor n categorii, n ciuda diferenelor individuale, nu reprezint o clasificare grosier dac numascheaz alte variabile care nu sunt de interes fa de problema evaluat i dac se evit interpretrile legate de ans. Mecanismul patogenetic este mai puin interesant sau abordabil direct de ctre epidemiologi, cunoaterea lui servete la formularea i testarea ipotezelor cauzale la nivel populaional. Cum observaiile sunt populaionale, biostatistica asigur interpretarea adecvat. Epidemiologia clinic Iniial toi epidemiologii au fost clinicieni iar interrelaia rmne necesar i evident chiar dac s-a produs segregarea disciplinelor de studiu: epidemiologie i medicin clinic, motivat de: sub aspect individual diagnosticul, tratamentul i prognosticul sunt nesigure, deci se exprim ca probabiliti, probabilitatea la nivel individual este cel mai bine estimat prin raportare la grupuri similare de indivizi cercetate anterior, intervenia interpretrilor eronate n observaia clinic sunt numeroase, judecata personal absolut depinde de: profesionalism, prejudeci, abiliti diagnostice etc, reducerea interpretrilor eronate se poate face prin observaii populaionale bine conduse care permit limitarea erorilor sistematice, a ntmplrii i factorilor de confuzie, aceste principii sunt la fel de importante i pentru clinicieni care trebuie s fie ct mai siguri n judecata clinic tot aa cum sunt pentru cercettorii care realizeaz studii epidemiologice. Principiile fundamentale ale epidemiologiei clinice Epidemiologia clinic opereaz cu metode de observaie i interpretare care conduc la concluzii valide.Acesta implic alegerea corect a eantioanelor de studiu, reducerea participrii ansei (ntmplrii), a erorilor sistematice (bias) i a factorilor de confuzie. Validitatea corespunde cu adevrata stare a fenomenului studiat, adic observaia nu este supus erorii sistematice i nici ansei. Validitatea intern nivelul la care rezultatele asupra unor observaii sunt corecte n grupul n care au fost studiate. Cu alte cuvinte, dac studiul este bine efectuat, cu limitarea tuturor factorilor de distorsiune (ntmplare, erori sistematice, confuzie) reflect realitatea la nivelul grupului studiat. Reprezint o condiie necesar dar nu suficient pentru asigurarea validitii externe. Validitatea extern (generalizarea) - nivelul la care rezultatele asupra unor observaii sunt corecte i n alte grupuri iar practic se traduce: Dac rezultatele sunt adevrate n grupul studiat sunt ele aplicabile pentru pacientul meu ? Un studiu cu validitate intern foarte bun poate s orienteze eronat n ncercarea de generalizare a rezultatelor dac grupul studiat difer net de alte grupuri, aa cum se ntmpl n studiile efectuate pe pacieni spitalizai.Acetia reprezint un grup selectat de pacieni, prin severitatea bolii (care necesit spitalizare) i prin convergena factorilor de risc iar rezultatul este supraevaluarea fenomenului studiat. Evenimentele clinice de interes major n EC sunt cele privind aspectele patologice posibile ale strii de sntate (cei 5 D): sunt evenimente pe care clinicienii i epidemiologii caut s le neleag, s le prevad, s le interpreteze i s le modifice. Aspectele patologice ale strii de sntate (cei 5 D)
DISSATISFACTION

- neplcere Stri emoionale i mentale ca : agitaie, tristee,furie .a.

DISCOMFORT - disconfort, deranj Simptome care deranjeaz: durere, grea,ameeal, acufene, oboseal etc. DISABILITY - incapacitate,invaliditate Stare funcional care permite individului striasc fr a fi dependent, realizndu-i activitile cotidiene acas, la serviciu sau n concediu altfel dect n mod normal.

DISEASE - boal-

Combinaie caracteristic de semne, simptome i date de laborator. DEATH - moarte Punct final al strii de sntate, problema fiind cea a oportunitii.

Epidemiologia clinic studiaz istoria natural a mbolnvirilor, testele screening i diagnostice, delimiteaz anormalitatea, diagnosticul, prognosticul i tratamentul i i aduce aportul la stabilirea asocierilor cauzale, cu interes deosebit i pentru abordrile profilactice. I. ANORMALUL Clinicienii sunt deseori confruntai cu aprecierea anormalitii, ceea ce este evident uor n strile foarte ndeprtate de la normal, aa cum este starea de com. Dar exist numeroase condiii de grani care fac foarte dificil ncadrarea n normal sau anormal. De exemplu, este un suflu sistolic poate fi inocent sau patologic, numeroase condiii psiho-sociale sunt sau nu ncadrabile n responsabilitatea juridic individual. Decizia este dificil in afara spitalului cci procesul de selecie prin spitalizare presupune anormalitatea, aadar, anormalul are o probabilitate maxim la grupuri selectate prin procesul de trimitere ctre servicii medicale superioare nivelului medical primar. Problema este demare dificultate la nivel de asisten medical primar unde pacientul se prezint pentru manifestri subtile i se amestec neplceri cotidiene cu afeciuni potenial severe: dureri abdominale apendicit sau o simpl indigestie? valoarea tensiunii sistolice de 140 mm Hg are semnificaie ? Fr s existe o soluie ideal, elementul cheie n delimitarea normal - anormal este separarea situaiilor care implic aciune medical imediat de cele care sunt nerelevante iar realizarea deciziei clinice tinde a fi optimizat prin aplicare de algoritmuri decizionale (rezultat al cercetrilor de epidemiologie clinic) mai ales n serviciile care implic o atitudine medical radical, aa cum sunt cele de chirurgie, terapie intensiv. Criterii in aprecierea anormalitii Sunt acceptate cteva criterii de delimitare care depind de msurtorile fenomenelor biologice i de distribuia lor n populaie. Ideal, msurtorile ar trebui s fie i valide (de acuratee) i reproductibile (precise sau de ncredere). Msurtorile sunt valide dac reflect realitatea sau exprim realitatea ca medie a valorilor obinute nmaimulte determinri, iar precizia sau reproductibilitatea se refer la abilitatea msurtorii de a cdea pe valori asemntoare la msurtori repetate. Condiiile sunt complementare i obligatorii. Plastic spus, inta trebuie atins n aria central, cu o minim dispersie a observaiilor n jurul valorii ideale msurate care este centrul intei. Exist ns numeroase dificulti n asigurarea msurtorilor fidele realitii care depind de variaia biologic, de variaiile n msurare, de tipul msurtorilor, de populaia studiat i de distribuia unor parametri pe subgrupe populaionale. 1. Normalul ca obinuit sau anormalul ca evenimente rare Intuitiv, ceea ce survine frecvent pare normal i invers. Esteo definiie statistic bazat pe frecvena caracteristicii ntr-o anumit populaie. Cel mai frecvent referirea se face la o populaie sntoas (constantele antropometrice) sau mai rar la indivizi care nu sunt sntoi (este normal s ai dureri postoperator). Aceast abordare evaziv poate fi optimizat n termeni matematici. Pragul arbitrar ales pentru separarea normalului de anormal este c anormalul reprezint toate valorile care se afl dincolo de dou deviaii standard fa de media observaiilor. Dac distribuia valorilor este normal sau gaussian, normalul reprezint 95%din totalul valorilor iar cele 2,5%valori de la cozile curbei sunt considerate anormale. Normal = x 2s (deviaia standard s = S (xi-x)2/ N-1, unde x este media valorilor, iar N este numrul observaiilor) Exist situaii n care aceast definiie a normalitii este adecvat dar cum majoritatea caracteristicilor biologice nu se dispun distribuiei normale, ele nu pot fi evaluate corect n acest mod. Soluia este de a descrie valorile neobinuite ca percentile, cu stabilirea frecvenei valorilor anormale fr aprecierea formei curbei de distribuie a msurtorilor. O alt critic adus acestei delimitri este c dac 5% din observaii sunt anormale rezult c pentru orice variabil sau boal prevalena este de 5%. Nu exist o delimitare statistic a anormalitii care s corespund perfect cu boala clinic manifest. Pentru unele boli, normalul se situeaz mult peste

95% ajungnd la 99%: de exemplu, dei o valoare sub 12 g/dl a hemoglobinei este anormal, nu exist manifestri clinice notabile la valori uor sczute i nici tratamentul nu aduce beneficii dar valorile net sczute sunt nsoite de manifestri clinice iar tratamentul este necesar. n contrast, exist boli nsoite de manifestri clinice dar care nu sunt relevate, cel puin, prin teste uzuale: spasmofilia normocalcemic sau glaucomul cu presiune ocular normal. i mai exist situaii divergente, n care anormalul este asociat cu condiii clinice blnde la o extremitate a valorilor i severe la cellalt capt al scalei. Este preferabil s ai colesterolul seric sub 160 mg/dl (dei este anormal) dect s fie de 320 mg/dl sau hipotensiunea este preferabil hipertensiunii. 2. Anormalul asociat cu boala O mai bun abordare a anormalului este de a considera anormale acele observaii care sunt cel mai frecvent asociate cu boala, decesul, invaliditatea. Boala se poate exprima direct prin semne, simptome i date de laborator sau prognoza pe baza unor caracteristici care se asociaz puternic cu boala (nivelul seric al acidului uric de peste 9 mg/dl se asociaz puternic cu guta) Testul diagnostic se practic la indivizi care prezint simptomatologie i scopul este de a obine informaie suficient pentru a permite o decizie diagnostic i terapeutic. Alegerea pragului normal-anormal (cut-off) este dependent de nivelul la care merit s stabileti anormalul din punct de vedere profilactic i/ sau terapeutic. Este un criteriu important pentru delimitarea valorilor normale ale parametrilor biologici. 3. Anormalul ca tratabil Multe condiii anormale nu se definesc ca boal fie pentru c nu exist un tratament benefic, fie pentru c nu creeaz neplceri. Este anormal ca un adult s fie purttor sntos de AgHBs (adic fr manifestri clinice, fr modificri biochimice i frmarkeri asociai replicrii virale) dar majoritatea purttorilor de AgHBs nu sunt bolnavi i nici nu exist un tratament disponibil i eficient. Dac nivelul de colesterol crescut al unui adult nu se asociaz cu ali factori de risc, efectul dietei i al hipolipemiantelor este deseori modest i pasager iar riscul cardiovascular major nu se amelioreaz considerabil sub tratament. Tratamentul cu preparate de fier este lipsit de beneficii (chiar nociv) n anemia intrainfecioas. Aadar, anormalul care sub tratament se asociaz cu efect benefic merit a fi descoperit.Considerentele etice au i ele importan cci etichetarea unei persoane a fi bolnav n absena unui tratament benefic este cinic i lipsit de raiune. Evident, ceea ce este sau nu tratabil depinde de progresele medicale i abordarea bolii prin prisma tratamentului este n continu schimbare. II. DIAGNOSTICUL Testele diagnostice sau screening-ul se aplic pentru a se obine informaii pe baza crora operatorul n sntate public sau clinicianul trebuie s ia o decizie terapeutic sau profilactic.Testele aplicate persoanelor sntoase sunt de tip screening iar cele aplicate persoanelor simptomatice sunt diagnostice. Indiferent de tipul de test (diagnostic sau screening) raiunile care le susin pentru a fi aplicate sunt aceleai: asupra cror persoane se vor efectua, clasificrile normal - anormal bune sau eronate, costurile testelor, a personalului, a tratamentului, considerente etice.Un test anormal la o persoan simptomatic este urmat de introducerea tratamentului i invers, un test normal l exclude. Testul diagnostic, ca i testul screening, pot fi reprezentate de: semne clinice, teste de laborator (cel mai frecvent) sau proceduri iar uneori chiar i de ntrebri asupra factorilor de risc. Criterii de interpretare ale testelor diagnostice 1. Simplificarea rezultatele exprimate nominal, ordinal sau pe intervale se simplific cu scopul de a reduce categoriile de indivizi care se ncadreaz n anormal, n scopul unei mai uoare abordri terapeutice sau profilactice. De exemplu, un copil care intr la coal este testat pentru nivelul seric al Pb i va primi tratament chelator numai dac nivelul este peste un anumit prag (nu toi cei care au valori peste normal). Tratamentul hipertensiunii ncepe la valorile prag pentru care au fost demonstrate rezultate bune. Istoria tratamentului antihipertensiv a demonstrat beneficiile tratamentului; pragul ini ial ales a fost de 95 mmHg pentru presiunea arterial diastolic iar cel actual este de 85 mm Hg (care beneficiaz de tratament).Un semn important n cardiologie clasificat ca variabil ordinal suflu cardiac cu VI grade -, se reduce la prezent/absent n acelai scop al simplificrii, cu completare investigaional i atitudine terapeutic numai pentru o categorie de pacieni.

2.Acurateea rezultatului testului - reprezint nivelul la care persoana cu sau fr boala n studiu este corect inclus n categoria creia i aparine. Diagnosticul de infarct miocardic stabilit numai pe baza examinrii clinice de la prezentare ntr-un serviciu de urgen a unei persoane cu acuze cardiace are o sensibilitate de 90% (persoane corect diagnosticate cu infarct miocardic) i o specificitate de 69% (persoane corect identificate fr infarct miocardic). Aprecierea acurateei testului se face relativ la o altmodalitate sigur de aprecierea prezenei sau absenei bolii (autopsia, modificrile EKG, enzimele serice, mrimea infarctizrii apreciat prin angiografie). Dac facem referire la tabelul de contingen (prezentat n detaliu la capitolul Screening), acurateea testului reprezint toate rezultatele corecte (pozitive sau negative) raportate la total, adic proporia rezultatelor real pozitive i real negative fa de toate rezultatele. Acurateea = RP + RN / RP + RN + FN + FP. Standardul de aur, adic de acuratee i precizie se alege nu numai prin performana testului dar i pe criterii deontologice i de fezabilitate: se prefer radiografia i examenul de sput i nu puncia biopsie transtoracic pentru diagnosticul unei pneumonii comunitare 3. Absena criteriilor standardizate pentru o boal dat Exist boli pentru care criteriile de diagnostic sunt clare i simple. Aa este angina pectoral unde anamneza corect nu este depit n performan de enzime (CPK, LDH), anormaliti EKG, modificri angiografice, care ns au rolul de a obiectiviza sindromul i sunt frecvent anormale la cei cu diagnosticul clinic de angin. Dar nici unul nu este specific sindromului clinic care va fi considerat de referin adic exist sau nu. Validitatea testului diagnostic utilizat pentru confirmare este stabilit prin compararea rezultatelor lui cu diagnosticul clinic (anamnez i examen obiectiv). Odat introdus, un nou test diagnostic (verificat pentru acuratee) poate fi utilizat pentru validarea diagnosticului clinic. Astfel, manometria a fost introdus pentru validarea diagnosticului clinic de sindrom de colon iritabil. 4. Sensibilitatea i specificitatea, alegerea testelor sensibile sau specifice n principiu, testul sensibil este util pentru depistarea bolii i este cel mai valoros cnd este negativ, adic infirm diagnosticul. Testul specific este util pentru confirmarea diagnosticului sugerat de alte date i teste preliminare i este cel mai valoros cnd este pozitiv, adic asigur confirmarea diagnosticului. III. ISTORIA NATURAL A MBOLNVIRILOR Studii asupra istoriei naturalea mbolnvirilor sau a altor stri anormale permit evaluarea apariiei lor la persoane care nu sunt sub tratament. Cele mai valoroase date provin din partea studiilor de cohort, termenul de cohort desemnnd un grup de persoane care mprtesc cel puin o experien sau condiie comun (cohort de copii cu aceeai perioad a datei naterii, cohort de fumtori etc). Cel mai frecvent se urmresc dou cohorte, una prezentnd o anumit expunere, cealalt fiind neexpus sau de referin iar comparaia efectelor n cele dou cohorte permite i evaluarea asocierilor cauzale. Pentru bolile infecioase sau neinfecioase emergente, istoria natural se contureaz pe msur ce supravegherea, cercetarea etiologic i epidemiologic aduce noi date. Istoria natural a infeciei i encefalitei cu virusulWest Nile, considerat emergent dup apariia epidemiilor din Romnia - 1996 i SUA - 1999, este actualmente bine descris att etiologic, entomologic, a spectrului de gazde vertebrate, a agentului infecios, a evoluiei temporale a bolii, ct i a msurilor de supraveghere, prevenire i control aplicabile. Dinamica unei boli infecioase include: momentul abordrii susceptibilului de ctremicroorganism, urmeaz incubaia, debutul i perioada de stare a bolii care se finalizeaz prin vindecare (imunitate), deces, infecie persistent (sau portaj) i uneori prin amorsarea altei boli (neinfecioase) n care dei dispare agentul infecios mecanismele patogenetice se deruleaz n continuare (reumatismul articular survine dup ce infecia streptococic se vindec). n multe infecii perioada simptomatic rmne silenioas conturnd infecia inaparent. Terminologia difer n epidemiologia bolilor neinfecioase. Debutul patologic este imprecis (muli factori implicai) iar perioada de laten corespunde perioadei asimptomatice pn la apariia perioadei simptomatice care se finalizeaz cu vindecare, deces sau cu vindecare cu sechele, recderi etc. Dup ce boala se manifest clinic, studiul ei se poate face prospectiv sau retrospectiv dar tot n absena tratamentului.De exemplu, un studiu efectuat n Suedia ncepnd din 1970 a inclus brbai cu tumori bine localizate de prostat care nu au primit nici un fel de tratament i au fost urmrii timp de 10 ani,

cu aprecierea unei rate de supravieuire relative de 87% (supravieuirea ajustat la alte condiii de deces) (Johansson, 1992). Studiile caz -martor reprezint un design alternativ pentru aprecierea istoriei naturale a mbolnvirilor utilizat cu precdere n definirea subgrupelor de pacieni cu o anumit boal care au un risc modificat de evoluie a acesteia. Aa au fost evaluai pacienii cu infecie cu HIV inclui n categoria celor cu evoluie ndelungat (reprezentnd cazurile), n comparaie cu infectaii cu HIV cu progresia obinuit a bolii (martori), similari ca moment infectant, vrst i sex, n ncercarea de identificare a unor factori explicativi (genetici, nutriionali, virali etc). IV. PROGNOSTICUL Reprezint prognosticul cursului bolii iar abordarea acestui domeniu n epidemiologia clinic are ca scop aprecierea ctmai aproape de certitudine a evoluiei bolii atunci cnd este posibil, evitnd o predicie vag dar fr a uita ct de dificil este aceast sarcin i ct de duntoare este ncercarea de a o preciza cu orice pre. Factorii de risc (incluznd pe cei cauzali) i prognostici intervin n determinismul i n evoluia bolii, sunt evaluai prin studii de cohort, cuantificai prin indicatori specifici i pot fi difereniai prin cteva elemente importante. Factorii de risc sunt asociai cu riscul crescut al bolii n timp ce factorii prognostici sunt implicai n evoluia bolii. Indiferent de momentul interveniei lor fac parte din dinamica apariiei i evoluiei bolii i pot fi diferii sau aceiai, uneori cu participare divergent n determinismul bolii. Pentru infarctul miocardic, sexul i vrsta sunt factori de risc i n acelai timp prognostici pentru evenimentele negative ulterioare infarctului. Prognosticul este apreciat mai sever n studiile efectuate pe bolnavi spitalizai fa de cele efectuate populaional cci intervine selecia celor mai grave cazuri de boal (bias de selecie) i implic supraevaluare. Indicatorii folosii uzual n aprecierea prognosticului se supun formulei generale de calcul a incidenei definit ca evenimente ce survin n ntr-o perioad de timp definit, ntr-un grup de indivizi (pacieni). 1. Supravieuirea la 5 ani - proporia indivizilor care supravieuiesc 5 ani dup un anumit moment (cheie) n cursul bolii. 2. Indicele de fatalitate - proporia deceselor printr-o boal raportat la numrul de mbolnviri incidente prin aceeai boal. 3. Rata de rspuns la tratament - proporia indivizilor care demonstreaz ameliorare n urma unei intervenii. 4. Rata de remisiune proporia pacienilor care ajung ntr-o faz a bolii n care nu mai este detectabil. 5. Recurena sau recidiva - procentul de bolnavi la care se constat reapariia bolii dup un interval liber. Toate componentele frecvenelor amintite se descriu exact: timpul de urmrire (suficient de ndelungat pentru ca evenimentele posibile s poat fi decelate), populaia sub urmrire, definiia evenimentului. Exprimarea prognosticului sub form de frecvene este acceptat i necesar dar deseori simplific exprimarea prognostic n dauna informaiei. Astfel, indicele de supravieuire la 5 ani descrie proporia supravieuitorilor fr a preciza dac majoritatea deceselor survin imediat (postoperator pentru anevrism disecant de aort) sau survin n declin liniar cu rate anuale aproximativ egale (leucemii cronice). Pentru depirea acestor inconveniente se poate analiza supravieuirea prin aprecierea evoluiei fiecrui pacient pe baza curbelor de supravieuire care exprim probabilitatea supravieuirii cumulative n intervalul anterior. Evaluarea se face tot printr-un studiu de cohort (reprezentat de pacienii cu o boal dat), observai de la un anumit moment cheie din cursul bolii (de exemplu, nceperea unui tratament). Cohorta se va reduce n timp prin apariia evenimentului considerat final (deces, invaliditate etc). Supravieuirea evaluat astfel trebuie ajustat la pierderile din urmrire i la decesele de alte cauze. Aadar, apariia i evoluia bolii este apreciat prin studii de cohort sau trialuri clinice randomizate, acestea din urm implicnd tratament. V. TRATAMENTUL Tratamentul este un domeniu de maxim interes n epidemiologia clinic. Dogmele medicale, rezultatul observaiilor terapeutice empirice sunt demolate de studiile epidemiologice experimentale de tipul trialurilor clinice randomizate. Acestea presupun alocarea pacienilor n dou sau mai multe grupuri crora li se aplic diferite msuri terapeutice. ansa este cea care asigur alocarea unui pacient la un anumit grup (conferindu-le comparabilitate), fiecare pacient este apoi monitorizat pentru apariia evenimentelor de interes iar tratamentele introduse ncearc prevenirea acestor evenimente negative. Trialurile clinice

randomizate aduc rezultate relativ uor de interpretat i msurabile, stabilesc eficacitatea tratamentului. Termenii folosii curent n acest domeniu al epidemiologiei clinice sunt: Eficacitate - msoar efectele benefice n condiii ideale, adic cele care se realizeaz n cadrul unui trial clinic randomizat, Eficien - msoar efectele benefice n condiii obinuite, cele care se aplic n populaia creia i se indic tratamentul, Compliana - msura n care pacienii urmeaz indicaiamedical, dependent de numeroi factori cum sunt, nivelul economic i educaional, reacii adverse, convingeri etc. Evaluarea rezultatelor benefice terapeutice este marcat de numeroi factori de distorsiune. Efectul placebo, efectul Hawthorne (tendina ca pacienii s-i schimbe comportamentul pentru c sunt sub urmrire, pentru c se atept de la ei s aib rezultate pozitive) cresc artificial beneficiul real adus de tratament. Aadar, ameliorarea sub tratament este o sum de efecte favorabile (efectele tratamentului + ameliorarea spontan + efectul placebo + efectul Hawthorne). Interpretarea efectelor terapeutice se face pe baza riscului relativ, la fel ca n studiile de cohort, adaptnd-o la expunerea particular care este reprezentat de tratament i deci RRsub valoarea neutr de 1 semnific beneficiu terapeutic (pentru c riscul evenimentului negativ la expui este riscul la cei tratai i este mai mic dect la cei netratai). Riscul relativ: RR = Riscul (decesului) la tratai / Riscul (decesului) la cei netratai. Ex: RR = 0,15/ 0,20 = 0,75 Reducerea absolut a riscului: RAR = R netratai - R la tratai. Ex.RAR = 0,20-0,15 = 0,05 sau 5% Reducerea riscului relativ: RRR = 1- RR Ex. RRR = 1- 0,75 = 0,25 sau25% Numr de indivizi necesar de tratat pentru evitarea unui eveniment negativ: NNT = 1/ RAR Ex. NNT = 1/0,05 = 20 indivizi. De exemplu,hipolipemiantele au efecte benefice la NNT de aproximativ 25, adic tratnd 25 de persoane se evit un accident coronarian major.