Sunteți pe pagina 1din 94

HTA SECUNDARA RENALA

Prof.dr.Eugen Mota
UMF Craiova

Pathological consequences of hypertension

William T Cefalu, Cristopher P Canon Atlas of CARDIOMETABOLIC RISK,2007

Risk factors for CKD


Non-modifiable

Modifiable

Age

Diabetes

Gender

Hypertension

Ethnicity

Cigarette smoking

Family history

Inflammation
Anaemia
Adapted from Levin NDT 2001

Diabetes and Hypertension The Most Common Causes of ESRD


Primary Diagnosis for Patients Who Start Dialysis
No. of dialysis patients (thousands)

Other

10%

700

Glomerulonephritis
13%
Hypertension
27%

Diabetes
50.1%

600

No. of patients
Projection
95% CI

500

400
520,240

300
281,355
200
243,524

100
0

r2=99.8%

1984

1988

1992

1996

2000

2004

2008

United States Renal Data System. Annual data report. 2000.

The number of adults with


hypertension in 2025 was
predicted to increase by about
60% to a total of 1.56 billion.

Lancet, 2005;365: 217

HTA secunara renala


HTA renoparenchimatoasa
HTA reno-vasculara
Retentie primitiva de sodiu:
- sindromul Liddle
- sindromul Gordon
Tumori secretante de renina

HTA renoparenchimatoasa

Clasificarea hipertensiunii
Categoria

Sistolic

Optim
Normal
Normal nalt
HTA grad 1
HTA grad 2
HTA grad 3
HTA sistolic
izolat

< 120
120-129
130-139
140-159
160-179
180
140

Diastolic
i
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i/sau
i

< 80
80-84
85-89
90-99
100-109
110
<90

Stratificarea riscului
Tensiunea arterial (mm Hg)
Ali factori de
risc, leziuni
organice
subclinice sau
afeciuni

TA normal
TAs 120-129
sau TAd 8084

TA normal
nalt
TAs 130-139
sau TAd 8589

HTA grad 1

HTA grad 2

HTA grad 3

TAs 140-159
sau
TAd 90-99

TAs 160 -179


sau
TAd 100109

TAs > 180


sau TAd >
110

Nici un alt factor


de risc

Risc mediu

Risc mediu

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc
adiional
nalt

1-2 factori de risc

Risc adiional
sczut

Risc adiional
sczut

Risc adiional
moderat

Risc adiional
moderat

Risc
adiional
foarte nalt

3 sau mai muli


factori de risc,
sindrom
metabolic,
leziuni
organice
subclinice sau
DZ

Risc adiional
moderat

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc adiional
nalt

Risc
adiional
foarte nalt

Boal
cardiovascular
sau renal
constituit

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc adiional
foarte nalt

Risc
adiional
foarte nalt

HTA renoparenchimatoasa
Cauze de HTA renoparenchimatoasa:

Glomerulonefrite acute si cronice


Nefropatia diabetica
Pielonefrita cronica
Uropatia obstructiva
Neoplasm renal
Traumatism renal
Boala polichistica renala
Nefrita de iradiere

Boli renale acute cu HTA


renoparenchimatoasa
Glomerulonefrite acute
Sclerodermie (criza renala sclerodermica cu
HTA accelerata si IRA)
Sindrom hemolitic uremic (trombocitopenie,
anemie hemolitica, HTA severa, IRA)
Vasculite renale (PAN, granulomatoza Wegener,
sdr. Churg-Strauss)

Sindromul nefritic sau glomerular


Sindromul nefritic sau glomerular reprezint un
complex de manifestri clinicobiologice cu etiologie
multipl avnd drept substrat o inflamaie a
parenchimului renal, ndeosebi glomerular, caracterizat
prin:
- proteinurie
- hematurie
- cilindrurie -> cilindrii: - hematici
- granuloi
- edeme la membrele iriferioare
- HTA cu/fr IR

Hipertensiunea arterial, mai ales diastolic, cu valori


moderate, poate surveni n trei circumstane diferite:

poate fi contemporan semnelor urinare, ca n


sindromul nefritic acut

poate succede semnelor urinare la mai multe


luni luni sau ani, ca n GN membrano - proliferative

poate surveni la mai muli ani dup dispariia


semnelor urinare ale unei GN acute, semnificnd
cronicizarea

Nefropatii cronice cu HTA


renoparenchimatoasa
Glomerulonefrite cronice
Nefropatia diabetica
Pielonefrita cronica
Boala polichistica renala

HTA renoparenchimatoasa
Cea mai frecventa cauza de HTA secundara la adult (25% din totalul HTA)
Afectarea renala care determina HTA poate fi:
- unilaterala (hipernefrom, traumatism, nefropatie de reflux)
- bilaterala (GNA ,GNC, nefropatia diabetica, boala polichistica
renala)

Proteinuria asociata cu hematurie si cilindrurie este


sugestiva pentru nefropatiile glomerulare
HTA se asociaza, in general, cu reducerea tranzitorie (in
GNA) sau persistenta (in GNC, PNC etc) a RFG.

HTA renoparenchimatoasa
Nefromegalia bilaterala sugereaza boala
polichistica renala
Prezenta proteinuriei la un pacient cu diabet
zaharat cu evolutie de peste 10 ani, complicat, cu
retinopatie diabetica proliferativa sugereaza
nefropatia diabetica
Problema principala in evaluarea pacientilor
hipertensivi cu suspiciune de HTA secundara
renoparenchimatoasa, o reprezinta stabilirea
relatiei de cauzalitate dintre HTA si boala renala

Tensiunea arterial (mmHg)


Ali factori de risc,
afectarea
organelor int
sau boal

Nici un alt factor


de risc

Normal

nalt normal

TAs 120-129
sau
TAd 80-84

TAs 130-139
sau
TAd 85-89

Fr intervenii
asupra TA

Fr intervenii
asupra TA

Schimbarea stilului
de via

Schimbarea stilului
de via

Schimbarea stilului
de via

Schimbarea stilului
de via i luarea n
considerare a
tratamentului
medicamentos

Diabet zaharat

Schimbarea stilului
de via

Schimbarea stilului
de via
+
Tratament
medicamentos

Boal
cardiovascular
sau renal
stabilit

Schimbarea stilului
de via
+
Tratament
medicamentos
imediat

Schimbarea stilului
de via
+
Tratament
medicamentos
imediat

1-2 factori de risc

3 factori de risc,
sindrom metablic
sau afectarea
organelor int

Hipertensiune
grad 1

Hipertensiune
grad 2

TAs 140-159
sau
TAd 90-99

TAs 160-179
sau
TAd 100-109

TAs 180
sau
TAd 110

Schimbarea stilului de
via pentru cteva
luni i tratament
medicamentos dac TA
nu e controlat

Schimbarea stilului de
via pentru cteva
sptmni i tratament
medicamentos dac TA
nu e controlat

Schimbarea stilului de
via
+
Tratament
medicamentos imediat

Schimbarea stilului de
via pentru cteva
sptmni i tratament
medicamentos dac TA
nu e controlat

Schimbarea stilului de
via pentru cteva
sptmni i tratament
medicamentos dac TA
nu e controlat

Schimbarea stilului de
via
+
Tratament
medicamentos

Schimbarea stilului de
via
+
Tratament
medicamentos

Schimbarea stilului de
via
+
Tratament
medicamentos imediat

Schimbarea stilului de
via
+
Tratament
medicamentos imediat

Hipertensiune
grad 3

Schimbarea stilului de
via
+
Tratament
medicamentos imediat
Schimbarea stilului de
via
+
Tratament
medicamentos imediat
Schimbarea stilului de
via
+
Tratament
medicamentos imediat

Schimbarea stilului de
via
+
Tratament
medicamentos imediat

Condiii care sugereaz folosirea


anumitor clase de antihipertensive
Diuretice tiazidice
Hipertensiune sistolic
izolat (vrstnici)
Insuficien cardiac
Hipertensiune la negri

Beta-blocante
Angin pectoral
Postinfarct de miocard
Insuficien cardiac
Tahiaritmii
Glaucom
Sarcin

Antagoniti de calciu
(dihidropiridinici)
Hipertensiune sistolica
izolat (vrstnici)
Angin pectoral
Hipertrofie VS
Ateroscleroz
carotidian/coronarian
Sarcin
Hipertensiune la negri

Antagoniti
de
calciu
(verapamil/diltiaze
m)
Angin pectoral
Ateroscleroz
carotidian
Tahicardie
supraventricular

Inhibitori ECA
Insuficien cardiac
Disfuncie VS
Posinfarct de miocard
Nefropatie diabetic
Nefropatie non-diabetic
Hipertrofie VS
Ateroscleroz
carotidian
Proteinurie/microalbumi
nurie
Fibrilaie atrial
Sindrom metabolic

Blocani de receptori de
angiotensin
Insuficien cardiac
Postinfarct de miocard
Nefropatie diabetic
Proteiurie/microalbumi
nurie
Hipertrofie VS
Fibrilaie atrial
Sindrom metabolic
Tuse
provocat
de
IECA

Diuretice
(antialdosteron)
Insuficien cardiac
Postinfarct de miocard

Diuretice de ans
Boal renal
terminal
Insuficien
cardiac

Hexagonul terapiei antihipertensive


2003

Diuretice

Betablocante

2007

Sartani

NU, in doze medii-mari

Diuretice

NU, in combinatie cu BB
DA, in doze mici

ACCa++

Alfa-blocante

Betablocante

Sartani

IECA

Guidelines Committee. J Hypertens 2003; 21: 1011-1053

ACCa++

Alfa-blocante

IECA
Mancia G, De Baker D et al., 2007 Guidelines for the
Management of AHT. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187

Inhibarea
receptorului
AT1

Controlul valorilor TA
Obiectivul terapiei antihipertensive (TA
int) conform JNC 7 :
HTA cu proteinurie <1g/zi are TA int sub 130/85
mmHg;
HTA cu proteinurie >1g/zi are TA int sub 120/75
mmHg;
HTA la pacientul cu diabet zaharat are TA int sub
120/75 mmHg.

Controlul valorilor TA
Greu de realizat la pacientul cu BCR, chiar cu
asocieri terapeutice - peste 3 clase de medicamente
antihipertensive n doze mari.
Dintre clasele de medicamente antihipertensive de
prim intentie sunt:
- un inhibitor de enzim de conversie a angiotensinei
(IECA) sau
- un blocant de receptor de angiotensin (ARB) n
special la pacienii cu proteinurie.

Controlul valorilor TA
IECA i ARB asigur nefroprotecie prin:
reducerea TA sistemice i a hipertensiunii
intraglomerulare
reducerea microalbuminuriei /proteinuriei

ncetinirea ratei de progresie a BCR


( de scdere a RFG).

Controlul valorilor TA
Blocantele sistemului renin angiotensin
aldosteron (SRA) sunt eficiente n special n
nefropatiile proteinurice (proteinuria
rezidual - factor de risc independent pentru
progresia BCR).
Blocada dual a SRA (IECA + ARB) este util
la pacientul cu nefropatie diabetic sau
nefropatie non-diabetica cu HTA necontrolat.

Controlul valorilor TA
Limitele utilizrii IECA i ARB:
- agravarea disfunciei renale n caz de
hipovolemie, stenoz bilateral de arter renal,
boal polichistic renal, AINS, sepsis.
- hiperpotasemie (cu risc de aritmii ventriculare)
- tuse rebel (IECA).

Controlul valorilor TA
Diureticele poteneaz efectul IECA/ARB i
scad riscul de hiperpotasemie al acestora. De
obicei se folosesc diuretice de ans
furosemid / torasemid la o creatinin seric
de peste 2 mg%.
Blocante de calciu non - dihidropiridinice
(verapamil /diltiazem) scad TA i asigur
nefroprotecie prin efectul antiproteinuric
(sunt indicate n special la pacienii cu diabet
zaharat).

Controlul valorilor TA
Beta-blocante sunt indicate la o frecven
cardiac > 84 b/min i TA necontrolat cu
IECA + diuretic + blocant de calciu. Se
folosesc doze mici de metoprolol.
Terapia cu un alfa-beta blocant (carvedilol)
scade proteinuria, nu modific profilul
lipidic i nu influeneaz tolerana la
glucoz.

Cauze de HTA necontrolat


FACTORI CARE IN DE PACIENT:

FACTORI CARE IN DE MEDIC:

Acces limitat la serviciile de sntate

Lipsa de informaii despre recomandri

Lipsa asigurrii de sntate


Lipsa unui furnizor de servicii medicale regulat

Susceptibilitate crescut la hipertensiune


Vrst avansat
Obezitate

Lipsa de complian la tratament


Lips de informaii
Costul medicaiei
Scheme de tratament complicate
Efecte nedorite
Comunicare deficitar medic-pacient
Lipsa suportului social

Hipertensiune rezistent (mai puin


frecvent)
Cauze secundare

Nivele prag ale TA


Hipertensiunea sistolic izolat
Nivele prag la pacienii diabetici
Utilizarea monoterapiei la pacienii la care TA
este greu de controlat

Supraestimarea complianei la
recomandri

Lipsa de consens a recomandrilor


Hipertensiunea sistolic izolat
ngrijorri legate de curba J

ngrijorri legate de efectele nedorite


ale medicaiei
Prerea c TA msurat la cabinet are
tendina s fie mai mare dect TA
msurat la domiciliu

Adaptat dup: Wang TJ. Circulation. 2005;112:16511662.

TA este necontrolata la majoritatea diabeticilor


Proportia diabeticilor tratati, cu TA
controlata si necontrolata
< 130/80 3.0%

< 140/90
14.9%
> 140/90
85.1%
n = 2491

Mancia G et al., J Hypertens 2005; 23: 1575-1581

Rata controlului tensiunii arteriale in


lume
Canada
16.0

USA
27.4

Scoia
17.5
Anglia
6.0

Finlanda
20.5 Germania
22.5

Frana
27.0

Spania
15.5

Zair
2.5

India
9.0
Italia
23.4

Australia
7.0

JNC-VI. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2446. Burt VL. Hypertension. 1995;26:60-69. Mancia G.
Eur Heart J. 1999;(suppl L):L14-L19.

HTA reno-vasculara

Hipertensiunea renovasculara (RVHT)


Stenoza de artera renala (SAR) este cauza majora de
hipertensiune renovasculara si este intalnita la 110% din cele 50 de milioane de
persoane
hipertensive din Statele Unite ale Americii.
Incidenta este mai mica de 1% in cazurile de HTA
mica pana la moderata. Cu toate acestea, creste pana
la 10 - 45 %, la pacientii cu hipertensiune acuta (sau
crestere acuta a unei hipertensiuni cronice), severa
sau refractara.

Hipertensiunea renovasculara (HTRV)


Hipertensiunea renovasculara (HTRV) denota
hipertensiune non-esentiala in care exista o
relatie cauzala intre boala arteriala ocluziva
evidenta anatomic si presiunea arteriala crescuta.
HTRV este consecinta clinica a activarii
sistemului
renina-angiotensina-aldosteron
ca
rezultat a ischemiei renale.

STENOZA DE ARTERA
RENALA(SAR)
SAR - cauza importanta de boal renal
cronic i boal renal n stadiu terminal.

Studiile sugereaza ca nefropatia ischemica


din SAR poate fi responsabila pentru 5-22%
din cazurile de boala cronica renal in stadiu
avansat, la toi pacienii de peste 50 de ani
n SUA.

Cauzele SAR
Ateroscleroza Aceasta este cauza de SAR in
> 2/3 din cazuri. Afecteaz n primul rnd
brbaii peste 45 de ani i, de obicei, implic
orificiul aortic sau artera principala renala
proximala.
Displazia fibromusculara n comparaie cu
ateroscleroza, displazia fibromusculara
afecteaz cel mai adesea femeile tinere i
implic de obicei, artera principal renala
distala sau ramuri intrarenale.

Cauzele SAR
Alte cauze mai putin comune de SAR includ:
Vasculitele (Arteriata Takayasu)
Disectia arterei renale
Boala trombembolica
Anevrism sau coarctatie de artera renala
Compresiune extrinseca
Leziuni post iradiere

Fiziopatologie
SAR aterosclerotica
Iniiatorul disfunctiei endoteliale nu este clar identificat; cu
toate acestea, dislipidemia, hipertensiunea arterial,
fumatul, diabetul zaharat, infeciile virale, deficitul
imunitar i creterea nivelului homocisteinei pot contribui
la disfunctia endoteliala.
La nivelul leziunii aterosclerotice, permeabilitatea
endoteliului la macromoleculele plasmatice (de ex. LDL)
crete, turnoverul celulelor endoteliale i a celulelor
musculare netede i macrofagelor de la nivelul intimei
crete.

Fiziopatologie
Displazia fibromusculara (DFM):
asociata cu modificari histologice ce pot afecta circulatia
carotidiana precum si arterele viscerale si periferice.
Imaginea radiologica clasica in DFM este sub forma de
sirag de margele
DFM, ca si cauza a SAR afecteaza in mod uzual adultii
tineri, in special femei, dar poate fi intalnita si in cazul
tinerilor.
Displazia fibromusculara este un tip rar de angiopatie

Fiziopatologie

Fiziopatologie
Secretia crescuta de renina accelereaza
conversia angiotensinei I in angiotensina II
care sporeste eliberarea suprarenaliana de
aldosteron.
Angiotensina II determin vasoconstricia att
arteriolelor aferente cat i eferente, cu un efect
preferenial pe a. eferenta. n condiii
fiziologice, tonicitatea eferenta este eseniala
in meninerea presiunii intraglomerulare.

Fiziopatologie
ntr-un rinichi ischemiat de SAR, cu un flux
sangvin
aferent
redus,
presiunea
intraglomerulara i filtrarea glomerulara
sunt meninute de vasoconstricia eferenta
mediata de angiotensina II. ndeprtarea
efectului de vasoconstricie eferenta blocand
angiotensina (de exemplu, prin utilizarea
IECA) poate reduce RFG prin scderea
presiunii intraglomerulare.

Demografie
Rasa: Displazia fibromusculara este mai puin
frecvent la pacienii afro-americani:
- 27-45% la albi,
- 8-19% la afro-americani.
Sex: Incidena DFM aterosclerotice este
independent de sex

Demografie
Varsta:
Incidenta SAR creste cu varsta.
La peste 70 de ani, 62% au avut SAR severa.

Context clinic
Dificultatea de a controla hipertensiunea in ciuda
tratamentului medicamentos adecvat
Hipertensiune accelerata sau maligna
Hipertensiune severa (TA diastolica >120 mm Hg)
sau hipertensiune rezistenta
Hipertensiune cu rinichi asimetrici (imagistic)
Instalarea hipertensiunii la pacientii sub 30 de ani
sau peste 50 de ani.
Manifestari de boala aterosclerotica sistemica

Context clinic
Modificari avansate la ex. fund de ochi

Zgomote abdominale sistolo-diastolice, asociate cu


hipertensiune, sunt sugestive pentru HTRV
Boala cronica de rinichi inexplicabila la varstnici

Insuficienta cardiaca congestiva cu un control scazut


al hipertensiunii si boala cronica de rinichi in
absenta unei FE scazute semnificativ.

Context clinic
Antecedente heredo-colaterale negative de HTA.

Fumatul sau utilizarea altor produse pe baza de tutun


Boala cronica de rinichi tratata cu IECA. O crestere
a creatininei serice de peste 15% este puternic
asociata cu o incidenta crescuta a DFM.
Edem pulmonar recurent

Factorii de risc asociati bolii


ischemice renale

Afectare carotidiana
Afectare coronariana
Diabet zaharat
Hipertensiune
Obezitate
Varsta inaintata
Boala arteriala periferica (boala vasculara a
extremitatilor)
Fumatul
Istoric familial pozitiv de HTRV

Analize de laborator
Creatinina serica si eRFG.
Proteinuria / 24ore: Boala renala vasculara este
asociata cu proteinurie minima-moderata
Hematuria
Teste serologice pentru LES sau vasculita (ex:
anticorpi antinucleari, C3, C4, anticorpi
citoplasmatici antinucleari).
Masurarea activitatii reninei plasmatice:
Activitatea reninei plasmatice este crescuta la 5080% din pacientii cu HTA renovasculara.

Analize de laborator
Testul la Captopril: Masurarea cresterii activitatii
bazale a reninei plasmatice la 1 ora dupa
administrarea a 25-50 mg de IECA (captopril)
poate creste activitatea bazala a reninei plasmatice
estimata. Pacientii cu SAR au o crestere exagerata
a activitatii de baza a reninei plasmatice.
Raportul de renina in vena renala 1.5 intre
rinichiul stenotic/ contralateral are o valoare
considerabila in determinarea leziunilor importante
functional si in indicarea terapiei.

Teste imagistice
Sens.
Doppler
U/S
Renografie
cu
Captopril

RMN

90-95%

83-91%

88-95%

Spec.

Cost Limitare
Dependenta de operator, 1020%

60-90%

$117

87-93%

Medicamente, acuratete
redusa la pacientii cu boala
cronica de rinichi, lipsesc
$968 informatiile anatomice; bun
predictor pentru raspunsul
TA

95%

Fals pozitiv artifacte


$572 respiratorii, peristaltica, vase
sinuoase; cost

Standard
Standard
de aur
Angiografie
de aur

Invaziv, nefrotoxicitate,
valoare scazuta in prezicerea
raspunsului TA

Explorari imagistice
Ecografie:
Ecografia renala poate evidentia:
- Asimetrie renala semnificativa in ceea ce priveste
dimensiunile (ex. diferente de >1.5 cm).
- in plus, US poate fi utila in identificarea prezentei unui
rinichi unic.
Ecografia Doppler pulsat este o tehnica de diagnostic
non-invaziva care combina imaginea ecografica in modul B
cu pulsul Doppler pentru a obtine date despre viteza
fluxului.

Explorari imagistice
Renografie cu Captopril:
Este o metoda ieftina si noninvaziva de a evalua fluxul
sangvin renal si functia extretorie.
Cand captopril este administrat (in special la SAR
unilaterala), RFG rinichiului stenotic scade cu aprox.
30% si rinichiul normal prezinta o crestere a RFG.
Azotemia semnificativa si SAR bilaterala afecteaza
negativ acuraterea testului facandu-l nepotrivit in astfel
de situatii.

Explorari imagistice
Angiografia CT (Spiral CT): Aceasta
tehnica implica folosirea substantei de
constrast iodate iv si permite reconstruirea de
imagini 3D ale arterelor renale. CT Spiral este
o tehnica folositoare care evita cateterizarea
arteriala si produce imagine exacte ale
anatomiei arteriale renale.

Explorari imagistice
Angiografia

rezonanta

magnetica:

Angiografia rezonanta magnetica (ARM) este o


tehnica noninvaziva foarte buna, capabila sa
demonstreze anatomia vasculara renala sisa
vizualizeze direct leziunile arterei renale fara
substanta de constrast iodata.
Limitarile ARM tin de costul ridicat si de
contraindicatiile la pacientii cu proteze metalice,
pacemakere, dispozitive intraoculare sau alte
implanturi.

Angiograma rezonanta magnetica cu gadolinium


arata artere renale normale.

ARM & Angiografie de constrast

Explorari imagistice
Arteriografia renal: Aceast tehnic rmne
standardul de aur pentru confirmarea si identificarea
ocluziei arterei renale la persoanele cu IRD.

Specialitii pot efectua arteriografie renal prin


aortografie convenionala, angiografie prin
substractie intravenoasa, angiografie cu substractie
digitala intra-arteriala (DSA), sau angiografie cu
dioxid de carbon.

Aortografie cu substractie digitala la un barbat normotensiv


de 77 de ani arata stenoza importanta de artera renala stanga
si ateromatoza aortica difuza. Pacientul s-a prezentat acuzand
claudicatie intermitenta a membrelor inferioare.

Aortograma cu substractie digitala la un barbat de 83 de ani


cu hipertensiune moderata arata ocluzie completa a arterei
renale stangi; doar un segment foarte mic din artera poate fi
vizualizat. A se observa placa difuza de la nivelul aortei.
Pacientul acuza claudicatie intermitenta a membrelor
inferioare.

Aortografia unui copil de 4 ani cu hipertensiune


renovasculara cauzata de stenoza arterei renale stangi.

Aortografie la un barbat de 32 de ani cu hipercolesterolemie


familiala si dificultati de a controla hipertensiunea.
Radiografia arata ocluzie completa a arterei renale drepte si
stenoza importanta a arterei renale stangi.

Stanga: Aortografie la un barbat de 63 de ani cu


hipertensiune arata stenoza importanta de artera renala
dreapta si ocluzie completa de artera renala stanga. A se
observa placa intinsa de aterom la nivelul aortei si arterelor
iliace.
Dreapta: nefrografie ce arata un rinichi stang semnificativ
mai mic cu o nefrograma palida.

Selectia testelor diagnostice


Cand istoricul bolii este inalt sugestiv si nu exista risc
pentru injuria renala acuta indusa de substanta de
contrast, angiografia cu substractie digitala intraarteriala
(DSA) sau angiograma conventionala reprezinta testul
initial potrivit.

CT spiral, ARM, sau ecografie Doppler (in functie de


disponibilitatea si de experienta locala) sunt indicate in
caz suspiciune medie de boala renovasculara.

Diagnosticul diferential al
hipertensiunii renovasculare
Glomerulonefrita cronica

HTA maligna care produce boala cronica de rinichi


HTA esentiala sau de alta cauza cu boala cronica de rinichi

Prognosticul hipertensiunii
renovasculare
Prognosticul
pacientilor
cu
hipertensiune
renovasculara este dificil de estimat si variaza cu
dimensiunea fenomenului ocluziv, sensibilitatea
individuala la terapia antihipertensiva si eficienta
interventiei chirurgicale si/sau angioplastiei.
Hipertensiunea renovasculara in contextul ischemiei
renale cronice si a disfunctiei renale consecutive are
un prognostic nefavorabil.

Tratamentul hipertensiunii
renovasculare
Este crucial sa nu uitam ca nu in toate cazurile HTA
in prezenta SAR anatomica este HTA renovasculara.
Multi pacienti normotensivi si cei cu HTA esentiala
pot avea SAR in diverse grade si nu necesita
revascularizare.

Care sunt tintele terapeutice pentru


SAR-HTA renovasculara?
Controlul hipertensiunii
Suport in managementul medical
Prevenirea deteriorarii functiei renale:

Tratamentul hipertensiunii
renovasculare

Interventiile potrivite pentru pacientii cu SAR/HTA


renovasculara pot include:
Terapie medicala
Angioplastie percutanata transluminala (PTA) cu
sau fara amplasare de stent
Revascularizare chirurgicala
Ecografie intravasculara-aterectomie ghidata

Terapia medicamentoasa in
hipertensiunea renovasculara (1)
Tratamentul cu agenti antihipertensivi este indicat si
obtinerea unui control optim al presiunii arteriale
este esential.
IECA ar trebui evitati.
BCC, beta blocante si multe alte clase de
medicamente pot fi folosite in siguranta. La multi
pacienti, tensiunea arteriala poate fi bine controlata
cu terapie medicamentoasa.
Alti factori de risc care nu trebuie neglijati include:
ateroscleroza, fumatul si hiperlipidemia.

Angioplastia percutanata
transluminala (PTA) (1)
PTA a devenit o procedura de electie in
tratamentul
stenozelor
simptomatice.
Datorita rezultatelor excelente obtinute cu
angioplastia renala, ea este cea mai utilizata
procedura in SAR simptomatica.

Angioplastia percutanata
transluminala (PTA) (2)
Succesul tehnic este obtinut la mai mult de 90%
dintre pacienti
Restenozarea ce necesita angioplastie repetata a
fost raportata la mai putin de 10% dintre pacientii
cu DFM si la 8-30% dintre cei cu stenoza
aterosclerotica.
O rata de succes de 83% a fosr raportata cu PTA
in SAR asociata transplantului renal.

Stanga: Angioplastie: Un balon de


cateterizare este observat in situ la
nivelul stenozei arterei renale stangi.
Dreapta: Dupa angioplastie a fost
obtinut un rezultat anatomic (si
functional) excelent.

Stenoza de artera renala stanga

Dupa PTA

Amplasarea de stent vascular


Stentul vascular este considerat complementar PTA.
Acum sunt disponibile multe stenturi vasculare care pot fi
fie auto-expandabile fie expandabile prin intermediul unui
balon.
Sunt disponibile si stenturi cu eliberare de substante active.
Stenturile intravasculare plasate in timpul angioplastiei pot
fi utile in prevenirea restenozarii.

Revascularizare chirurgicala (1)


In prezent, revascularizarea chirurgicala este
rezervata pacintilor la care:
- artera renala principala pare a fi complet
ocluzionata si
- parenchimul renal restant este vascularizat prin
colaterale.
- stenoza ostiala e prezenta cu placi de aterom
de ambele parti ale ostimului.

Revascularizare chirurgicala (2)


O potentiala complicatie a chirurgiei este
eliberarea de emboli de colesterol (ateroembolism)
in timpul interventiei; ceea ce poate produce
insuficienta renala; totusi, 80-90% dintre pacientii
operati pentru SAR aterosclerotica se vindeca sau
prezinta o imbunatatire.
Rata de mortalitate perioperatorie e mai mica de
5%.

Protectie distala in boala


renovasculara : o oportunitate
Majoritatea SAR sunt cauzate de boala ateromatoasa
Ateroembolismul a fost mult timp considerat un
factor de risc major / complicatie a interventiei
percutanate a arterei renale.

Protectia impotriva ateroembolismului


Tehnica meticuloasa fara atingere
Folosirea de catetere cu profil mic, atraumatice
Manipularea limitata a cateterului
Stentarea per primam acolo unde este fezabil
Antagonisti GP 2b3a
Dispozitive distale de protectie

DISPOZITIVE FILTRU
Cordis

DISPOZITIVE OCLUZIVE

Protectia ateroembolica

Percusurge Guardwire
A. Traverseaza
B.

Umfla

C.

Intervine

D. Embolectomizeaza

Sumar HTRV
- Boala renovasculara este adesea o cauza nerecunoscuta

pentru:
Hipertensiune arteriala necontrolata
Expansiune volemica
Boala cronica de rinichi
- Tehnologiile noi au extins sfera pacientilor eligibili pentru
interventii percutanate si ajuta la limitarea riscului
procedural de revascularizarea renala.
- Dispozitivele de protectie distala ateroembolica vor fi
indispensabile in viitorul apropriat.
- Medicina vasculara permite si necesita cooperare si
colaborare interdisciplinara.

Retentie primitiva de sodiu


- Sindromul

Liddle

- Sindromul Gordon

Sindromul Liddle
Sindromul Liddle este o anomalie autozomal dominanta
rara a transportului epitelial renal
Clinic se aseamana cu aldosteronismul primar, cu
hipertensiune si alcaloza metabolica hipokalemica cu
nivele crescute ale reninei plasmatice si aldosteronului.

Sindromul rezulta din cresterea mostenita a activitatii


canalelor de Na membranare luminale care accelereaza
resorbtia de Na si secretia de K in tubul colector.

Sindromul Liddle
Diagnosticul
este
sugerat
de
prezenta
hipertensiunii la pacientii tineri, in special la cei cu
istoric familial pozitiv.
Na urinar scazut (< 20 mEq), niveluri nornale ale
reninei plasmatice si aldosteronului, si raspunsul la
tratamentul empiric sunt, de obicei, suficiente
pentru a formula diagnosticul.
Diagnosticul definitiv poate fi formulat prin
testarea genetica

Sindromul Gordon

Mutatiile recent identificate ale WNK1


si WNK4 (membre ale familiei de
serin-threonine
kinaze)
au
fost
identificate a determina boala familiala
autozomal dominanta rara, sindromul
Gordon
(cunoscut
drept
pseudohipoaldosteronism tip II).

Sindromul Gordon
Genle salbatice WNK1 si WNK4 inhiba cotransportorul Na-Cl sensibil la tiazidaNa-Cl
de la nivelul tubului distal. Mutatiile acestor
proteine sunt asociate cu o crestere a
activitatii co-transportorului, reabsorbtie
execesiva a clorului si sodiului si
expansiune volumica.

Sindromul Gordon
Acest sindrom este caracterizat de
statura mica, retard intelectual, anomalii
dentare, atrofie musculara, hipertensiune
severa incepand cu a 3-a decada de
viata, excretie scaduta a sodiului,
acidoza metabolica hipercolesterolemica
si nivele scazute ale reninei si
aldosteronului.

Sindromul Gordon
Hiperkalemia, alta caracteristica a
acestui sindrom, poate fi rezultatul
livrarii insuficiente de sodiu la nivelul
tubului colector cortical reabsorbtia
sodiului asigura energia pentru excretia
potasiului, care este mediata de canalul
de potasiu de la nivel medular ROMK.

Tumori renale secretante de


renina (reninoame)

Va multumesc pentru atentie!